HOSPITAL UNIVERSITARIO“Dr. José E. González.”

CURSO DE MIEMBRO SUPERIOR.

FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL Y DE ESCÁPULA.

Dr. Ricardo Salinas.

Dr. Guadalupe Mendoza.

Dr. Ricardo González Alcocer R2

HISTORIA

460 a.C. Hipócrates describió primer fractura proximal de humero

1896 Kocher clasificación anatómica.

1934 Codman clasificación en 4 partes basicas.

1949 Widen colocación clavo IM.

1955 Neer prótesis metálica.

1970 Neer clasificación más usada.

ANATOMIA

Porción proximal de húmero -Cabeza humeral, troquín, troquiter

y tercio proximal de diáfisis.

Cuello anatómico.

Cuello quirúrgico.

ANATOMIA

Troquín: cara anterior de húmero, sitio de inserción del subescapular.

Troquiter: parte posterior y superior de diáfisis, inserción del supra e infraespinoso, redondo menor.

Corredera bicipital.

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

Manguito de rotadores, tendón bíceps.

Subescapular: depresor de cabeza humeral y rotador interno.

Infraespinoso y redondo menor son rotadores externos.

Supraespinoso:Estabilizador inferior

Deltoides y pectoral mayor.

ANATOMIA

ANATOMIA

Irrigación:- Arteria circunfleja humeral anterior.

- Arteria circunfleja humeral posterior.

- Artreria supraescapular, subescapular, toracoacromial y suprahumeral.

IRRIGACION

IRRIGACION

ANATOMIA

ANATOMIA

Inervación:- Nervio axilar (C5,6), redondo

menor y deltoides.- Nervio supraescapular (C5,6);

supraespinoso e infraespinoso.

- Nervio musculocutáneo (C5,6,7)

INERVACION

MECANISMO DE LESIÓN

Trauma indirecto: mecanismo más común, caida de su altura con mano extendida.(osteoporosis)

Trauma directo: alta energía.

Fractura patológica.

CLASIFICACION

Kocher (1896)-no admite

fracturas múltiples.- no distingue

entre fracturas desplazadas y no desplazadas.

CLASIFICACION

Codman (1934)-clasificación en

cuatro partes.

CLASIFICACION

Fracturas por impresión de superficie articular, según porcentaje afectado.

Dehiscencia de cabeza: si se fracciona la superficie articular.

CLASIFICACIÓN DE AO

Tipo A: extracapsular, no aislamiento vascular, afecta dos segmentos.

Tipo B: parcialmente intracapsular, aislamiento parcial, afecta tres segmentos.

Tipo C: intracapsular, aislamiento vascular total, afecta cuatro segmentos.

AO

INCIDENCIA

Frecuencia del 4-5% de todas las fracturas.

En húmero son las más frecuentes (45%).

Adultos mayores 40a, aumenta hasta 76%.

Osteoporosis.

Mujeres 2:1.

CUADRO CLINICO

Dolor, edema, hipersensibilidad del hombro.

Equimosis hasta las 24-48 horas.

Evaluación neurovascular.

Neumotórax.

Fracturas luxaciones.

EVALUACION RADIOGRAFICA

Serie de trauma de hombro:- AP de hombro, lateral de escapula

y proyección axilar.

TAC.

TRATAMIENTO

Fracturas con desplazamiento mínimo:- férula en U: permite supinación,

pronación y flexión de codo.- vendaje de Velpeau.

Estable: movimientos a los 10 días.

TRATAMIENTO

Fracturas en dos partes de cuello anatómico:

- rara, pocas publicaciones.- jóvenes: reducción abierta

con fijación interna.- ancianos: prótesis primaria.

TRATAMIENTO

Fractura en dos partes de cuello quirúrgico: - desplazadas son de tres tipos: desplazadas, angulada impactada y conminuta.

- mayor parte tratamiento cerrado.- desplazamiento medial de diáfisis

por pectoral mayor.- reducción cerrada: tracción,

flexión y adución del brazo.

TRATAMIENTO

Estable: vendaje o férula.

Inestable: colocación de clavos percutáneos, dos hacia proximal y el tercero en parte superior de troquiter hacia distal.

Clavos AO roscados 2.5 mm.

TRATAMIENTO

Reducción abierta y fijación interna- acceso deltopectoral largo.- hilo de sutura no absorbible.- alambre en ocho.

Fracturas conminutas se refuerzan con clavos de Enders IM en superficie no articular.

TRATAMIENTO

Fractura en dos partes del troquiter- desplazamiento mayor de

5mm: reducción abierta.

Incisión superoanterior de hombro.

Sutura no absorbible.

Reparar desgarro del manguito.

Ejercicios al segundo día postope.

TRATAMIENTO

Fractura de dos partes del troquín:- desplazadas son raras.- fragmento pequeño se

inmoviliza con vendaje y se inicia rehabilitación.

Fragmento grande que bloquea rotación medial requiere reducción abierta y fijación interna.

TRATAMIENTO

Fracturas de tres partes:- inestables y difícil reducción cerrada.

Pacientes activos: reducción abierta y fijación interna.

Vía deltopectoral.

Fijación con material no absorbible o alambre.

calidad ósea deficiente: prótesis primaria.

TRATAMIENTO

Fractura de cuatro partes:-tratamiento de elección: prótesis.- alta frecuencia de necrosis

avascular(13-34%).

Prótesis de Neer.

Vía deltopectoral larga.

Cemento óseo mejora estabilidad.

Ejercicios activos hasta 6ta semana.

TRATAMIENTO

Fractura-luxación en 2 partes:- reducción cerrada.- inmovilización con vendaje -

posteriores requieren inmovilización en neutro o rotación externa.

Cuello anatómico: prótesis.

Cuello quirúrgico: reducción abierta y fijación interna.

TRATAMIENTO

Fractura-luxación en tres partes:- reducción abierta con fijación

interna.

- cuidar plexo braquial y arteria axilar.

- hilo de sutura no absorbible.

TRATAMIENTO

Fractura-luxación de cuatro partes

-prótesis humeral

-fragmento flota

TRATAMIENTO

Fractura por impresión y dehisencia de cabeza:

- tratamiento varía según tamaño de defecto y momento diagnóstico.

-20% y 2-3 sem: reducción cerrada.-20-45% asociado a luxación

posterior: reducción abierta.-45% y más de 6 meses: prótesis.

TRATAMIENTO

Dehiscencia de cabeza:- prótesis.- jóvenes: reducción abierta con

fijación interna- alta frecuencia de fracasos.

COMPLICACIONES

Lesión vascular:- rara, pero es grave.

- lesión de arteria axilar representa el 6% del trauma arterial.

- lesión vascular más común en éste tipo de fracturas.

- puede ser en fracturas desplazadas o con mínimo desplazmiento.

COMPLICACIONES

El sitio de lesión es proximal al origen de arteria circunfleja anterior.

Signos de lesión: hematoma expansivo, palidez de extremidad y parestesias.

Diagnóstico: angiografía.

Tratamiento: exploración.

COMPLICACIONES

Lesión del plexo braquial.- Frecuencia del 6.1%- Puede ser aislada o del nervio axilar.- Comprobar sensibilidad cutánea y fuerza motora.- Diagnóstico: EMG y conducción nerviosa.- Sin mejoría en 3 meses: exploración.

COMPLICACIONES

Necrosis avascular:- no es rara en fracturas de 3 y 4 partes.- del 3-14% en fracturas de 3 partes.- del 13-34% en fracturas de 4 partes.

Articulación rígida, dolorosa, con unión defectuosa y disminución de movilidad.

Tratamiento: prótesis de cabeza humeral

COMPLICACIONES

No unión:- no común.- acompaña a fracturas desplazadas.- tratamiento difícil por tipo de paciente. -

requiere cirugía si: dolor intenso, pérdida de función y deformidad.

Reducción abierta y fijación interna más injerto óseo.

NO UNION

COMPLICACIONES

Hombro congelado:- debido a rehabilitación o

reparación quirúrgica insuficiente.- requiere programa progresivo

de ejercicios.- no hay mejoría: liberar

adherencias.

COMPLICACIONES

Unión defectuosa:-Consecuencia de reducción cerrada incorrecta o falla en reducción abierta.-Difícil de corregir por exceso de tejido cicatrizal y desplazamientos.

Miositis osificante:- Rara en fractura sin complicaciones.- Más frecuente en fractura-luxación

crónica no reducida.

FRACTURAS DE ESCAPULA

Mecanismo de lesión:- trauma indirecto: carga axial.- trauma directo: golpe o caída.- trauma directo en punta de hombro.

Causa de lesión:- accidentes automovilístico (50%).- accidentes en motocicleta (11-25%).

CUADRO CLINICO

El paciente sostiene el brazo en aducción.

Hipersensibilidad local, aspecto del hombro es aplanado.

Equimosis es leve.

Dolor a la inspiración.

Abducción dolorosa.

LESIONES CONCOMITANTES

Del 35-98% de los pacientes tienen otras lesiones graves.

Fracturas costales ipsilaterales 27-54%.

Contusión pulmonar (11-54%).

Fractura de clavícula (23-39%).

Lesión supraclavicular del plexo braquial (5-13%).

LESIONES CONCOMITANTES

Lesiones arteriales hasta en 11%.

Fractura de cráneo 24%.

Traumatismo craneoencefálico 20%.

RADIOLOGIA

Serie de trauma incluye radiografía AP verdadera, proyección axilar, lateral de escápula.

Tomografía convencional no obtiene concepto tridimensional de fractura.

CLASIFICACION

Zdravkovic y Damholt:- tipo I- fracturas del cuerpo.- tipo II- fractura de apófisis

(coracoides y acromion).- tipo III-fracturas del angulo lateral

superior (cuello y glenoides).

TRATAMIENTO

FRACTURAS DE GLENOIDES:- Si es fragmento grande

desplazado, se realiza reducción abierta y fijación con tornillo canulado.

- Movimientos pasivos a los 7 días.- Articulación de hombro estable,

reducción cerrada.

CLASIF. DE FRACTURAS DE GLENOIDES.

Según Idelberg:- I: borde glenoideo.- II: transversal a través de fosa

glenoidea.

- III: oblicua a través de glenoides.- IV: horizontal.- V: tipo IV con separación de mitad

inferior de glenoides.

TRATAMIENTO

FRACTURA DE CUELLO GLENOIDEO:- No se necesita reducir fractura extraarticular desplazada.- tratamiento de acuerdo a sintomatología

- ejercicios pasivos.- si hay fractura de clavícula, ésta se inmoviliza con placa.

TRATAMIENTO

FRACTURAS DE CUERPO Y ESPINA:-Tratamiento sintomático.- Inmovilización con cabestrillo.- Medios físicos.- Ejercicios de estiramiento.

TRATAMIENTO

FRACTURAS DE ACROMION:- La mayoría no se desplazan.- Ejercicios activos y pasivos.- Fijación se realiza con alambre con banda de tensión dorsal.

TRATAMIENTO

FRACTURA DE CORACOIDES:- reducción abierta y fijación con clavo de Steinmann -transacromioclavicular, es la luxación acromioclavicular asociada a fractura coracoidea desplazada.