SEMY SEINELDINEx - Profesor Adjunto de Cirugía. Fac. de Medicinade Rosario. U.N.R.Jefe del Departamento de Cirugía - Hosp. Provincialde Rosario

CARLOS SEINELDINDocente de Cirugía. Facultad de Medicina de Rosa-rio. U.N.R.Cirujano de Tórax del Hospital Provincial de Rosa-rio.

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CÁNCER DE ESÓFAGO

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El cáncer de esófago es una enfermedad angustiantepara el paciente por su obstáculo deglutorio, preocupan-te para el médico por la complejidad de la terapéutica yde aflicción para el entorno familiar por el pronóstico in-cierto y el deterioro nutricional progresivo.Hasta hace 40 años, su diagnóstico significaba una sen-

tencia de muerte en un plazo relativamente limitado pe-ro en las últimas décadas los avances logrados en el trata-miento de la enfermedad han permitido esbozar un cier-to optimismo.En ese contexto, indudablemente han influido los

complejos métodos de exámenes existentes, una mejorevaluación y estadificación, el apoyo de los equipos de re-cuperación y la mejor adecuación de los procedimientosquirúrgicos empleados. Pero, en el intento emprendidopara dominar o, al menos, enfrentar a este desagradablepadecimiento, el esfuerzo invertido no fue compensadopor una supervivencia anhelada. Una variedad de facto-res se complementan y potencian imposibilitando unasolución integral y permanente por lo que en la actuali-dad los resultados continúan siendo decepcionantes paramuchos y desafiante para algunos. Súmase en esta pro-blemática a la particular estructura anatómica del esófa-go en los sectores cervical, torácico y abdominal y porcontactar estrechamente con estructuras vitales paranuestra existencia. Además, por su relación con el medioambiente, aloja en su interior a un sinnúmero de cepasmicrobianas virulentas, aeróbicas y anaeróbicas, lo queinduce a considerarlo como un órgano potencialmenteconflictivo cuando su integridad parietal es comprometi-da. El obstáculo a la ingesta alimenticia por el proceso es-tenosante repercute consecuentemente sobre la calidadde vida del portador. La pérdida de su peso corporal esostensible y en esa situación inmodificable, intenta ocul-tar su problema aislándose del entorno familiar y de loscompromisos sociales. Y es ese paciente debilitado, conreacciones inmunológicas limitadas y alterado emocio-nalmente el que deberá afrontar terapéuticas complejas,agresivas e inciertas en sus resultados.

EPIDEMIOLOGÍA

La caracterización epidemiológica de esta enfermedadla diferencia de cualquier otro neoplasma conocido.Existe una variación geográfica en su incidencia y en di-ferentes áreas de la misma región. A esta especial carac-terística, se le asocia una desigualdad de presentación en-tre grupos étnicos cercanos o vecinos, lo que permite su-poner que una identificación causal responsable no es ac-tualmente admisible3.En los últimos treinta años, su frecuencia ha aumentado

en términos absolutos y relativos, indiscutiblemente debi-do a los mejores recursos diagnósticos pero además, por elincremento de la variedad adenocarcinoma que se relacio-na con el reflujo gastroesofágico por el incremento de laobesidad y de los cambios en los hábitos alimenticios. En1999, en EE.UU. se reportaron 12.500 nuevos casos acre-centándose los índices de defunción que fueron variandodesde 5,1% cada 100.000 habitantes en la séptima décadaal 6,3% en el último decenio del siglo pasado. En el marco de la patología maligna y con ciertas ex-

cepciones, no es un tumor prevalente por su frecuenciade presentación. Globalmente, su ubicación varía entreel séptimo u octavo lugar precedido por el cáncer depulmón, mama, colon y recto, próstata, útero, estómagoy orofaringe. En EE.UU. representa el 1,5 al 2% de to-dos los cánceres y aproximadamente entre el 5 y 7% delos tumores del sistema digestivo.

INCIDENCIA GEOGRÁFICALa distribución geográfica exhibe una llamativa e inusual

incidencia lo que lo diferencia del resto de las enfermeda-des malignas. Si se analiza su frecuencia en base al núme-ro de habitantes por países, aparentemente las diferenciasno permiten valorar la desigualdad existentes por regioneso en selectas poblaciones de los mismos (Cuadro 1). Cuando en cada uno de estos países se identifican es-

pecíficos lugares o poblaciones, se observa que la inci-dencia presenta notorias diferencias a pesar de que entrealgunas regiones no existe una evidente distancia que lassepare. Ha sido descripto como "el cinturón asiático delcáncer del esófago" a un área que se extiende desde el

SEINELDIN S y SEINELDIN C; Cáncer de esófago.Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-184, pág. 1-19.

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Mar Caspio al oeste hasta el norte de China en el este,donde esta neoplasia se presenta como una verdadera hi-perendemia involucrando a poblaciones de Irán, Turk-menistan, Uzbekistan, Afganistán, noroeste de China yMongolia (Fig. 1 ).

En Mazardarán, al oeste de Irán, la incidencia es de 206casos por 100.000 habitantes con la particularidad que elíndice es superior en el sexo femenino que en el masculino.En contraste, hacia el este, en la provincia de Galán, decre-ce drásticamente al 31/100.000. En continuidad con esteterritorio, en ciertas áreas tribeñas de Turkenistán y Ka-zashkián, la incidencia se eleva a 111 por 100.000 hom-bres. Existen escasa referencias estadísticas de Afganistánpero en donde la problemática fue mejor evaluada ha sidoen tres provincias norteñas de China, Henan, Hebei yShanxi que cuentan con una población superior a los50.000.000 de habitantes. Lo llamativo es la discrepanciadentro del mismo territorio provincial. En Hebei, coexis-ten áreas donde los índices varían desde 140 a 1.5 cada100.000 habitantes.En Europa, la región de Normandía, Bretania y Loire, son

las que presentan la más elevada frecuencia que se estima en56/100.000 habitantes mientras que en África, específica-

mente en Sudáfrica, Kenia y Zimbawe, la incidencia ha au-mentado significativamente en los últimos 60 años desde un16 en 1970 a 40/100.000 habitantes en la actualidad (Cua-dro 2).

EDADEl carcinoma de esófago es un neoplasma de prevalen-

cia significativa entre 55 y 70 años pero en los últimosaños se ha documentado su aparición en edades mástempranas. Su frecuencia aumenta con cada década y enbase a estos hallazgos se insinuó en un principio que eraposible explicarlo por un mejor diagnóstico de la enfer-medad. En la actualidad, no es infrecuente observarlo enpacientes de la cuarta edad e, incluso, aunque con mayorrareza, en la tercera década de vida. En las series más ex-tensas reportadas, la malignidad en las personas de me-nor edad, acontece en el sexo femenino como así tam-bién en los ancianos que superan los 80 años (Cuadro 3).

SEXOEl sexo masculino es afectado con mayor frecuencia con

respecto al femenino en todas las áreas geográficas, peroexisten diferencias inexplicables en algunas regiones parti-culares15. En Francia, la relación hombre/mujer es de 9:1mientras que en el norte de ese país, llega a 17:1. En

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Fig. 1. Incidencia geográfica del carcinoma de esófago

Cuadro Nro. 2. Incidencia por regiones

Cuadro Nro. 3. Distribución por edades del carcinoma de esófago

Cuadro Nro. 1. Incidencia por países

EE.UU, varía entre 3,7:1 a 2,1:1, contrastando con las ob-servaciones en portadores de adenocarcinomas que es de13:1. En las áreas de alta prevalencia en China, la relaciónes casi similar pero esta proyección se invierte en el litoralcaspiano de Irán. En su explicación, se destaca que son fac-tores extrínsecos las causales de esta enfermedad.

RAZANo es claro el predominio de una raza o etnia sobre

otra cuando conviven en la misma región. En EE.UU laprevalencia siempre correspondió a los descendientes deanglo-sajones pero en los últimos años se ha notado unincremento en los afroamericanos con una incidenciaaproximada de 5:1. En Sudáfrica, un alto riesgo de desa-rrollo de cáncer se observa en los habitantes negros porsobre los blancos para el tipo epitelial, lo que se contra-dice con las estadísticas de Brasil en que en la poblaciónblanca es notoriamente superior que en la de negros omulatos. En contraste, el adenocarcinoma que en la ac-tualidad presenta un incremento sostenido, aparenta co-rresponder a una patología de la raza blanca.

ETIOLOGÍA

Una serie de factores han sido esgrimidos, algunos deellos teóricos, otros probables pero ningún agente ha si-do puntualmente identificado en las áreas endémicas.Presuntamente todos ellos, de acuerdo a las regiones,tendrían una participación activa o quizás se comple-mentarían entre varios para que la enfermedad se origineo progrese, pero si hubiese algún consenso al respectotambién se desconoce el tiempo de latencia requerido pa-ra la transformación3-11-15(Cuadro 4).Las nitrosamidas es un potente agente carcinogenético

en las ratas de laboratorio y mediante la inyección de lasmismas se ha logrado desarrollar neoplasmas esofágicosepiteliales, con patrones histológicos e índice de duplica-ción tumoral casi análogos al del ser humano. Investiga-da en ciertas poblaciones de China, particularmente enlas Provincias de Henan y Linxian, donde la incidenciadel cáncer es significativamente elevada, se demostraronaltos niveles de contaminación en el medio ambiente, enlos alimentos y en el agua que consumen, así como en lasaliva y en el jugo gástrico de sus habitantes. Estos ha-llazgos contrastaron por el escaso contenido de los pre-cursores cuando el muestreo se realizó en la Provincia deFanxian en que la incidencia es extremadamente baja ocuando las mismas investigaciones se realizaron en zonasde alta incidencia de Irán. La contaminación fungoide yel déficit de zinc actuaron como aceleradores de la sínte-sis de los precursores mientras que la vitamina C in-fluenciaba inhibiendo a los mismos. El tabaco, a través del sinnúmero de factores carcino-

genéticos detectados e independientemente del hábito em-pleado, por aspiración del humo de cigarrillos, cigarros opipas o directamente masticando la hoja seca de la planta,irrita crónicamente a las estructuras orgánicas revestidaspor epitelio epidermoide. Numerosos estudios han docu-mentado el riesgo y, por el contrario, otros no han encon-trado relación con el desarrollo de los adenocarcinomas. Enla opinión actual, se considera que el desarrollo neoplásicoen fumadores se potenciaría con el elevado consumo de al-cohol y que esta sinergia contribuiría a las mutaciones al in-crementar la proliferación epitelial, la vulnerabilidad celu-lar y la permeación de carcinógenos que alteraría las mito-sis en las células basales del revestimiento superficial.Estudios epidemiológicos implicaron al alcohol inde-

pendientemente del tabaco. En el oeste de Francia y enciertos trabajadores en EE.UU, por su exposición ocupa-cional (mozos, obreros de destilerías de bebidas, catado-res ), se ha observado una prevalencia de neoplasmas. Losdeshechos aceitosos, el contenido de benzopirenos y denitrosamidas volátiles, contaminan habitualmente a lasbebidas alcohólicas y han sido esgrimidos como factoresposibles, pues en varios ellos se comprobó su acción car-cinogenética en animales de laboratorio.Sin embargo, el consumo de alcohol y tabaco, no logra

explicar la elevada incidencia de carcinoma en las pobla-ciones musulmanas de Irán y de los países sureños lin-

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Cuadro Nro. 4. Factores carcompgeméticos

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dantes con Rusia donde por preceptos religiosos, ambosvicios están prohibidos.Ocasionales casos han sido comunicados de degenera-

ción maligna en estenosis preexistentes de origen pépti-co o por ingestión de cáusticos. Aparentemente, para lasprimeras, existiría una relación con la metaplasia muco-sa y con respecto a las por cicatrices de quemaduras,podría inculparse a las continuas y forzadas maniobras dedilatación. En la cronicidad de la acalasia, el desarrollo deun carcinoma ha sido reportado más frecuentemente, in-cluso con incidencia muy variables. En esta patología dedismotilidad desconocida, el contacto mucoso prolonga-do con agentes cancerígenos ingeridos y la putrefacciónde los alimentos retenidos, han sido propuestos comoposibles factores predisponentes hacia la malignidad.La tylosis es una rara condición de queratosis palmar y

plantar debido a un cromosoma autosómico dominante.Esta nosología es familiar y la asociación con un carcino-ma esofágico es muy frecuente.El desarrollo de la genética molecular ha permitido ela-

borar algunos conceptos que permitan comprender el de-sarrollo y la progresión de un carcinoma7. El gen p53, lo-calizado en el cromosoma 17, es el agente mutante identi-ficado en la mayoría de las neoplasias humanas, pero sumecanismo de transformación continúa controvertido. Enlas metaplasias mucosas, las investigaciones han demostra-do su transformación cuando coexistía un adenocarcinomaconstatándose a la vez, una menor frecuencia cuando noexistía evidencia de cáncer. Este gen mutante aparenta serindependiente del desarrollo de una displasia y en el con-cepto actual, algunos datos relevantes tienden a sugerir uncierto paralelismo de su presencia con un selectivo creci-miento y progresión tumoral mientras que otras investiga-ciones lo identifican exclusivamente como un marcador in-dependiente de riesgo neoplásico. Nuevas observacionestratan de evaluar su correlato con el control cíclico celularposterior al daño en su DNA y apoptosis de las mismas enbase a las terapéuticas a instituir o utilizadas.El cambio más dramático que ha ocurrido en la epide-

miología del carcinoma de esófago en los últimos 20 años,es el incremento de la incidencia del adenocarcinoma en lospaíses occidentales. Si bien se considera que aún no han si-do reconocidos los mecanismos intrínsecos que originan latransformación neoplásica, la mayoría de las investigacio-nes lo relacionan con la metaplasia mucosa de tipo intesti-nal. En la actualidad, en los centros del norte, su inciden-cia ha superado al tipo carcinoma epidermoide. En los pa-trones diferenciales, se documenta que no existen las cau-sales etiológicas posibles que se esgrimen en estos últimos,que la raza blanca y el sexo masculino son prevalentes y losportadores pertenecen socialmente a una clase media o al-ta, con sobrepeso y con historia de abuso de ingestión al-cohólica pero sin diferencia en el hábito tabáquico con elresto de la población (Cuadro 5).

Numerosas controversias ha suscitado la asociación en-tre metaplasia de Barrett y adenocarcinoma de las cualesla incidencia de su transformación y la importancia de ladisplasia severa son las más relevantes. La prevalencia ennúmero de casos del adenocarcinoma en grupos de pa-cientes con metaplasia, es reportado por diferentes inves-tigaciones con rangos variables entre 8,6 al 46%. Estamarcada disimilitud podría ser relacionada a la carac-terística del servicio donde fue realizada la experienciapor sobre los parámetros de selección. Con respecto a la displasia de alto grado, el concepto

de predictor fue sostenido durante muchos años e, in-cluso, se la relacionó casi con la inminencia o presenciade un adenocarcinoma (Cuadro 6). En la actualidad, ob-servaciones fidedignas de su espontáneo retroceso o per-

sistencia en el tiempo sin cambios degenerativos, hanobligado a reconsiderar su secuencia evolutiva. Conside-rando que correspondería a un mismo proceso, el controlcercano con exámenes periódicos endoscópicos permi-tiría contemporizar con la indicación de resecciónquirúrgica. Pero, si sus transformaciones son indepen-dientes del proceso metaplásico, la posición que se tratade una entidad diferente, adquiere cierto consenso (Cua-

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Cuadro Nro. 5. Esófago de Barrett. Estudios evolutivos.

Cuadro Nro. 6. Displasia severa. Secuencia

dro 7).PATOGENIAAnte el desconocimiento de una causa específica que

explique la eventual formación de un carcinoma, diver-sos mecanismos hipotéticos han sido propuestos en re-lación a los agentes carcinogenéticos5.

1 - Aumento de la exposición: Se produciría por el con-tacto de la mucosa ante la ingestión de sustancias poten-cialmente inductoras de la transformación neoplásica. Enlos individuos con hábito tabáquico, se produce inevita-blemente una deglución de ciertos derivados tóxicos queactuarían sobre estructuras celulares no habituadas a supresencia o sin capacidad de resistencia intrínseca. 2 - Incremento de la susceptibilidad: La mucosa, ante

ciertos agentes nocivos como el alcohol, reaccionaría conuna irritación celular permitiendo la difusión de los mis-mos hacia las capas profundas donde incitarían al desarro-llo descontrolado de mitosis. Las deficiencias nutriciona-les o ferrosas actuarían también por este mecanismo.2 - Predisposición individual: Correspondería a los

individuos con defectos congénitos o con inflamacióncrónica del esófago. Las estenosis cáusticas, tylosis o elpapilovirus humanos, serían los ejemplos.

PATOLOGÍA

La estructura histológica del esófago esta conformada pornumerosos elementos y cada uno de ellos puede originarun blastoma con características particulares2 (Cuadro 8).

CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICASEn nuestro medio, la mayor parte de los cánceres de

esófago cuando se realiza el diagnóstico, presentan entre4 y 5 cms. de extensión, comprometen casi o totalmentela circunferencia del órgano y en profundidad, penetrantodas sus capas anatómicas. Particularmente, se descri-ben tres tipos macroscópicos de lesiones: - Vegetante: Las mamelones neoplásicos proliferan hacia

el interior de la luz, adquiriendo un gran tamaño. Su basede implantación es amplia, con bordes bien definidos pero

raramente ocupa la totalidad de la circunferencia esofágica.Una presentación pedicular es altamente improbable aun-que múltiplas pequeñas excrecencias polipoides son habi-tuales en los márgenes. Los focos de necrosis son frecuen-tes en las superficies de los mamelones, originando cráteresde distintas extensiones y profundidad.- Ulcerado: Por lo general, su extensión es menor que

el tipo vegetante. Toma la forma de una úlcera con susbordes gruesos, evertidos e irregulares. El fondo del crá-ter es a menudo hemorrágico y escarpado. Todo el espe-sor de la pared puede ser atravesado por el crecimientotumoral y el diámetro mayor de la ulceración se orientasiempre sobre el eje longitudinal del esófago.- Infiltrativo: Este tipo de presentación y la ausencia

de toda masa tumoral, es casi exclusivo del esófago. Ca-racterizado por un abundante estroma fibroso, infiltratodo el espesor de la pared, en ocasiones, en islotes dis-continuos, relativamente poco extendidos pero, a menu-do, circunferenciales. El calibre exterior del sector com-prometido se encuentra escasamente alterado o sin mo-dificaciones. La mucosa denota una pérdida de su elasti-cidad y su superficie se muestra elevada por finas verru-cosidades. La severa estenosis resultante es por el engro-samiento parietal y la retracción del tejido tumoral. A pe-sar de su aspecto fibroso, estos tumores suelen presentaruna evolución muy desfavorable y sin relación algunacon su extensión o con el compromiso parietal.

CARCINOMAS TEMPRANOSEn occidente, el carcinoma de esófago es reconocido

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Cuadro Nro. 8. Tipo de neoplasia de acuerdo a la estructura histológica

Cuadro Nro. 7. Displasia severa - Conceptos actuales

Cuadro Nro. 9. Consideraciones macroscópicas de los tumores esofágicos

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muy raramente en sus primeras etapas lo que no aconte-ce en las regiones endémicas por los programas de detec-ción existentes.Estas tempranas lesiones, habitualmente pequeñas, pue-

den evidenciarse como una erosión inespecífica o como unaplaca de queratosis o como una imagen polipoide. El tipomás común observado es la placa o la forma erosiva y en elmomento de su observación, la mucosa y submucosa se en-cuentran generalmente invadidas. Por el contrario, el tipopapilar que es el menos frecuente, puede llegar a compro-meter a la capa muscular en el tiempo de su diagnóstico.

LOCALIZACIÓNCon la intención de precisar la localización de un tu-

mor, el esófago ha sido convenientemente dividido en 5

sectores13 (Cuadro 10) (Fig. 2).En una extensa recopilación de aproximadamente

15.000 casos, el 50% de los tumores asentaban en el terciomedio, entre el 30% y 35% en el inferior y el 1 % en el su-

perior. El tipo vegetante es excepcional en el tercio superiormientras que en el segmento medio e inferior pueden pre-sentarse en las tres variables. En cuanto al contacto con losórganos adyacentes, los del tercio inferior, en ocasiones ex-tensos y voluminosos, no comprometen su integridad porencontrarse rodeado el esófago en el mediastino inferiorpor abundante tejido celulo-adiposo. Por el contrario, loslocalizados en los tercio medio y superior, son limitados porla columna vertebral, el cayado aórtico, la traquea y losbronquios fuentes y esta vecindad explica el compromisocasi precoz con estas estructuras.

HISTOLOGÍA

El esófago se origina en una invaginación del ectoder-mo durante el desarrollo embrionario, por lo que su epi-telio es del tipo pavimentoso estratificado. Consecuente-mente, la variedad más frecuente de presentación es el ti-po epidermoide o escamoso, con una incidencia variableentre el 93,7% y el 78,5%. Esta diferencia es debida aque en los últimos decenios, el adenocarcinoma ha in-crementado su frecuencia de presentación en los paísesdel norte occidental en forma paulatina y constante. Ensu evaluación, los criterios de selección varían de acuer-do a su reconocimiento como originario estrictamentede las paredes del esófago o si se trata de una infiltración

cefálica de un tumor gástrico (Cuadro 11). Carcinoma epidermoide - Presenta variables patrones

microscópicos. En la categorización "bien diferenciada",las imágenes de queratización central y de cierta organi-zación celular, evocan a la estructura histológica normaldel órgano. Su incidencia es muy escasa. Alrededor de lamitad de estas neoplasias pueden ser definidas como"moderadamente diferenciadas", por una identificaciónmuy parcializada de los elementos. Pero el mayor núme-ro corresponden al tipo "pobremente diferenciado" en elque un pleomorfismo celular, con hipercromatismo nu-clear y elevado número de mitosis, no permite asegurarsu carácter epidermoide.En el fusiforme o pseudosarcomatoso, variante del epi-

dermoide, las células muestran un aspecto de huso simi-

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Cuadro Nro. 10. Divisiones del esófago por sectores

Cuadro Nro. 11. Criterios de selección del adenocarcinoma primario de esófago

Fig. 2. División sectorial del esófago

lar a los sarcomas de otras localizaciones.Adenocarcinoma - Habitualmente se origina en áreas

de metaplasia intestinal o, menos frecuentemente, en is-lotes ectópicos de mucosa gástrica. Una rara variante in-cluye a los tipos mucoepidermoide y adenocístico concaracterísticas similares a la de las glándulas salivares.Indiferenciado y de células pequeñas - Se presentan

como islotes de pequeñas células con núcleos obscuros eirregulares. En sus aspectos asemejan a los tumores bron-quiales anaplásicos. Ciertos autores los consideran comovariantes del tipo epidermoide.

PROGRESIÓN

- Intraesofágica:El tumor primario del esófago puede ex-tenderse distalmente por células microscópicas embolizadasa través de los plexos linfáticos submucosos, incluso antesque el mismo provoque la obstrucción de la luz. Esta parti-cular progresión no es detectable en la palpación y puedeevidenciarse endoscópicamente cuando emerge como otralesión neoplásica a partir de los 2 cms. del margen tumoral,separado del primitivo por mucosa de aspecto normal. Es loque se reconoce como "metástasis resurgentes". Por observaciones en piezas resecadas, pudo compro-

barse que en dirección cefálica la imperceptible vehiculi-zación microscópica, en el 64% de los casos se extiendehasta los 3 cms., en el 22% hasta los 6 cms., en el 11%hasta los 9 cms. y más allá de los 10.5 cms. en el 3% delos pacientes. Por el contrario, en sentido caudal, la pro-gresión no es tan elocuente y raramente sobrepasa los 2 o3 cms. del margen inferior del tumor.

- Extraesofágica:- Directa: En su inicio en la mucosa, las células

neoplásicas inmediatamente comprometen el tejido sub-mucoso pero la capa muscular las contiene como una efi-caz barrera. En un tiempo variable, esta es invadida si-

guiendo las vainas de los pedículos vasculares y al no en-contrar una estructura serosa en su progresión externa, sedisemina por los espacios celuloadiposos o hacia las es-tructuras de la vecindad.Los cánceres del tercio medio e inferior permanecen

aislados durante bastante tiempo y excepcionalmentecomprometen al pericardio o a la columna dorsal. Supredilección son los pilares diafragmáticos y ambas pleu-ras, fundamentalmente la izquierda por su mayor apro-ximación. En la localización cardial, la propagación espreferencial hacia el espacio retroperitoneal casi en con-tacto con la aorta y no es común que invada al lóbulo iz-quierdo del hígado.Las neoplasias del tercio superior, a diferencia de las

precedentes, rápidamente se difunden y adhieren a losórganos adyacentes. No es habitual el compromiso ra-quídeo, ni la invasión de los hilios pulmonares o delparénquima respiratorio. La adventicia aórtica resistebastante tiempo por lo que en ciertos estadíos avanzadosun clivaje sin dificultad es posible. El problema mayor escuando invade a la delicada pared membranosa de la tra-quea o de los bronquios fuentes, especialmente el iz-quierdo y se fistuliza en su luz. El nervio recurrente iz-quierdo, el conducto torácico y la vena ázigos son otrasestructuras pasibles de invasión. La fistulización en elmediastino es extremadamente rara y en la mayoría delos casos, produce un abceso localizado. En los cánceres del esófago cervical, el tejido neoplási-

co puede comprometer la tráquea, laringe, uno o ambosrecurrentes, la glándula tiroides y la adventicia de los va-sos carotídeos.

- Linfática: La dirección del flujo linfático en la exten-sa red submucosa del esófago es predominantementelongitudinal con mínimo drenaje transversal y segmen-tario. Esta observación explica las escasas respuestas cu-rativas obtenidas con las resecciones limitadas. Los vasoslinfáticos en esta capa pueden recorrer considerables dis-

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Fig. 3. Transformación del epitelio pavimentoso en columnar

Cuadro Nro. 12. Clasificación histológica de los tumores esofágicos

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tancias en sentido cefálico o caudal antes de penetrar lacapa muscular y adventicial. Basándose en conceptosembriológicos y en observaciones clínicas, el flujo bidi-reccional podría tener su punto de partida a nivel de labifurcación traqueal. Por observaciones en una extensaserie de pacientes, cuando el tumor asienta en ese lugar,las adenopatías torácicas superiores e inferiores presentanuna incidencia similar, mientras que si la neoplasia seubica en el tercio superior o inferior, la prevalencia deadenopatías comprometidas es mayor en sentido

proximal o distal, respectivamente6 (Fig. 4).Los ganglios linfáticos del esófago han sido descriptos co-

mo conformando tres sectores paralelos e interconectadosentre sí8. El primero o paraesofágico, corresponde a las ade-nopatías situadas sobre su propia pared. Entre ellos, se in-cluye a los cervicales, torácico superior, medio, inferior yparacardiales. El sector periesofágico comprende los gan-glios situados sobre estructuras adyacentes al esófago, losque incluyen a las adenopatías cervicales profundas, supra-claviculares, paratraqueales, subcarinales, del mediastinoposterior o paraaórticas, diafragmáticas, de la cadena coro-naria estomáquica y del tronco celíaco. Por último los nó-dulos del denominado sector lateral se ubican distante deestos, incluyendo a los de la región cervical lateral, de los hi-lios pulmonares, suprapilórico, de la arteria hepática y de lacurvatura mayor del estómago (Fig. 5 ). Sanguínea: Es una tardía y poco común manifestación

del cáncer del esófago. La mayoría de los pacientes notratados o solamente paliados fallecen en pocos mesespor caquexia y neumonías por aspiración consecutivas alproceso obstructivo. En un 50% de los casos fatales esposible reconocer metástasis en diferentes órganos pero,en nuestra opinión, las mismas son más frecuentes deobservar posteriormente a la resección de la neoplasiacuando el paciente ha sobrevivido por un tiempo signifi-

cativo (Cuadro 13).CLÍNICA

SINTOMATOLOGÍA

La disfagia o sensación de obstáculo al pasaje del bolo ali-menticio en la deglución, es considerada como el síntomapuntual inicial de un desarrollo neoplásico pero, desde otraóptica, también es reconocida como una manifestacióntardía. Presente en el 93% de los pacientes, su referenciaacontece cuando 2/3 o el 75% de la circunferencia del ór-gano se encuentra comprometida por el tumor. Algunas características son importantes destacar. En su

condición de lesión orgánica, la misma es recogida delinterrogatorio como permanente, selectiva, progresiva yque el paciente localiza casi con precisión la ubicaciónque el alimento es detenido en el esófago. Permanenteporque es diaria su sensación; selectiva porque se iniciacon los bocados sólidos hasta dificultar finalmente el pa-saje líquido; progresiva porque la obstrucción a los varia-dos comestibles comienza de acuerdo a la consistencia yal volumen del bocado que se intenta ingerir. Pero, parallegar a este estadío, su evolución inicial contempla cier-tas irregularidades que es importante conocer. Como pri-

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Fig. 5. Grupos linfáticos del esófago.

Fig. 4. Dirección del flujo linfático del esófagoCuadro Nro. 13. Metástasis del Ca. de esófago

mera acción defensiva del paciente, en su interpretaciónculpabiliza al alimento, por lo común carne y lo suspen-de de la dieta, notando de inmediato que su preocupan-te síntoma desaparece. Lo reemplaza con farináceos overduras trituradas hasta que dos a tres semanas después,reaparecen sus molestias. En esa repetitiva situación, a suobstinación se le suma el temor y como postrera medidautiliza un vehículo líquido para que las escasas partículasfibrosas puedan traspasar el obstáculo. En el retardo diagnóstico existen otras dificultades que

son importantes soslayar. En lo referente al profesionalconsultado, debe prevalecer el concepto de que toda dis-fagia de menos de 1 año de evolución, se debe a la pre-sencia de una neoplasia hasta que no se demuestre locontrario. Un tratamiento con antiespasmódicos por lasospecha de tratarse de una patología funcional o con es-pecíficos para neutralizar la secreción ácida gástrica noson inusuales y su prescripción solamente puede admi-tirse después de exigir como mínimo un estudio radioló-gico contrastado (Cuadros 14 y 15). Si bien, entre el tiempo de inicio de la disfagia que el pa-

ciente puede precisar con exactitud y el de la consulta mé-dica, en el 80% de los casos el intervalo es de aproximada-mente 3 meses, un 15% manifiesta un período de 6 meseso de casi 12 meses en el 5% restante. Su explicación podríacorresponder para estas últimas observaciones a la lentitudparticular del crecimiento por el bajo grado de malignidadde ciertas neoplasias o por su característica particularmen-te infiltrativa o por la necrosis de los mamelones exofíticos.

Destacamos para esta última eventualidad, que el pacientepercibe una mejoría inmediata en su deglución lo que noimplica que el profesional actuante minimice en importan-cia al cuadro obstructivo previo.Con la intención de descubrir incipientemente a la en-

fermedad, antes de la consulta por disfagia, numerososautores han investigados por los síntomas premonitores.Algunos pacientes han relatado una serie de anormalida-des o sensaciones previas pero la superficialidad de losmismos y su reconocimiento, no han justificado puntua-

lizar en la búsqueda (Cuadro 16). Por lo común, el carcinoma esofágico es una neoplasia

de crecimiento lento y que metastatiza tardíamente, porlo que no existe una correlación entre la duración de lossíntomas, el grado de lesión y su resecabilidad. Pero, ensu progresión local pueden presentarse otras manifesta-ciones que clínicamente son importante conocer. Algu-nas se corresponden a la asociación obstrucción-estasis,otras son repercusión del cuadro de desnutrición y cier-tas manifestaciones permiten suponer su exteriorización. La regurgitación del alimento retenido se correlaciona

con un grado severo de disfagia y su presentación es másostensible cuando más proximal es el segmento esofágicocomprometido. La retención de saliva y de algunos res-tos del sustento deglutido, acumulado por arriba de la le-sión, pueden ser silenciosamente aspirados al árbol bron-quial durante las horas de sueño. El pulmón derecho,siempre es el más afectado, especialmente en sus seg-mentos posteriores debido al mayor grosor de su bron-quio fuente y a la continuidad anatómica con la traquea.Los episodios de aspiración irritan en un principio al epi-telio respiratorio ocasionando persistentes episodios deaccesos tusígenos, incluso sofocantes. Si el cuadro no serevierte, el compromiso afecta a los bronquiolos termi-nales con el desarrollo de neumonitis, atelectasias y, ex-cepcionalmente, derrame pleural. La capacidad respira-toria se resiente y si previamente el portador era un bron-coenfisematoso crónico o presentaba algunas secuelas deotras enfermedades anteriores, la desnutrición asociadaincrementa al cuadro obstructivo y restrictivo pulmonar.

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Cuadro Nro. 14. Disfagia. Conceptos básicos.

Cuadro Nro. 15. Diagnóstico diferencial entre disfagia orgánica y funcional

Cuadro Nro. 16. Síntomas predisfágicos

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Al contrario de lo acontece con el carcinoma gástrico, elportador de un neoplasma esofágico conserva su apetitopero su imposibilidad de aporte de nutrientes alimenticios,inevitablemente ocasiona una pérdida de su peso corporal.Cuando la anorexia comienza a ser referida, usualmente in-dica la exteriorización del proceso y si una anemia es detec-tada, su origen es más probable que corresponda a un san-grado solapado de una ulceración tumoral por sobre la re-ducción de sustentos por la infranqueable obstrucción. Elhallazgo de sangre oculta en las materias fecales corrobo-raría el origen. La hematemesis o melena son excepcionalessi su origen es neoplásico porque los vasos sanguíneos dellecho no presentan un diámetro significativo.En nuestro medio, el dolor no es un síntoma frecuente

que precede o acompañe a la evolución del tumor en susprimeros estadíos. Si se presenta exclusivamente en elinstante de la deglución, su origen es esofágico, pero si espermanente nos obliga a sospechar una progresión extra-adventicial. En estas últimas circunstancias, cuando esmanifestado en el tórax con proyección hacia las regionesinterescapular o preesternal, es posible el compromiso deestructuras neuronales o sectores sensibles. Si en las loca-lizaciones inferiores, es referido sobre el abdomen supe-rior o más precisamente el epigastrio, pueden estar invo-lucrados el retroperitoneo, el páncreas o el hígado.La parálisis recurrencial, preferentemente del nervio

laríngeo inferior izquierdo, es asociado a una compresióndel mismo por una adenopatía metastática en la ventanaaorticopulmonar y menos frecuentemente a una inva-sión tumoral directa. Su expresión es la voz bitonal o áfo-na y una laringoscopía indirecta o el mismo examen en-doscópico permitirán corroborar la parálisis de la cuerdavocal así como la exclusión de una laringitis asociada a laaspiración bronquial crónica.La complicación más dramática, imprevisible y desilu-

sionante de la patología del esófago es la fistulización deun tumor del órgano en el árbol respiratorio. El neoplas-ma del tercio superior, en su progresión extraadventicialanterior, adhiere firmemente a la pared membranosa dela traquea o del bronquio fuente izquierdo y por necrosisde su interior se produce una comunicación libre entre

ambas estructuras. La presión negativa en las vías respi-ratorias, aspira a la saliva retenida o a los líquidos ingeri-dos provocando accesos tusígenos repetitivos, inefectivosy fatigantes que imposibilitan un período de sueño repa-rador. El curso natural de la enfermedad se acelera y elpaciente se enfrenta a una evolución angustiosa ante laescasa posibilidad de medidas terapéuticas que puedanmitigar su padecimiento.

EXAMEN FÍSICO

Usualmente el profesional consultado prescinde delexamen corporal al considerar que como el esófago es unórgano ubicado en las profundidades del cuerpo huma-no, los datos que pueda extraer del mismo serán nulos oescasos. Pero, consideramos que es imprescindible que lorealice, sea para obtener ciertos detalles propios del cua-dro obstructivo, algunas manifestaciones de una progre-sión avanzada o solamente como corresponde a todo exa-men médico y de contención psicológica del paciente.La desnutrición puede ser manifiesta ante la observa-

ción clínica pero no así una aparente deshidratación. Laconstante expulsión de saliva implica la severidad delcuadro obstructivo.En el examen facial, la detección del signo de Claudio

Bernard Horner o más raramente, el de Poufour de Petit,traduce un compromiso de la cadena simpática, particu-larmente en el primer ganglio dorsal. En el cuello, el exa-men de las fosas supraclaviculares es mandatorio. La pal-pación de adenopatías en una o ambas implica un com-promiso extraparietal así como un estadío avanzado.Idéntica aseveración acontece con la percepción de un es-tridor traqueal que generalmente, cuando la compresiónes manifiesta, se asocia a bradipnea y tiraje supraesternaly supraclavicular.La evaluación semiológica del tórax puede revelar evi-

dencias de un estado catarral de las vías aéres, neumoni-tis aspirativas, condensaciones neumónicas o compromi-so pleural. El aliento fétido corresponde a la putrefacciónpor descomposición de alimentos retenidos por el obstá-culo esofágico pero si se acompaña de tos con expectora-ción purulenta, la sospecha de un absceso pulmonar ad-quiere prevalencia. En la auscultación o, en ocasiones, lapercepción audible extratorácica de un roncus localizadoen un hemitórax, con o sin la disminución de la entradadel aire, sugiere una compresión o invasión tumoral.En el abdomen, el hígado es fácilmente evaluado por

palpación y en circunstancias, su compromiso metastási-co es detectado fehacientemente. El dolor dorsal perma-nente es signo de compresión del plexo celíaco y eldiagnóstico clínico es casi patognomónico, aunque no lodescarta, si mejora o desaparece con el paciente en decú-bito ventral o en cuclillas.

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Cuadro Nro. 17. Síntomas del carcinoma de esófago

Por último, fracturas espontáneas, nódulos subcutáne-os, alteraciones motoras sectoriales, son infrecuentes ha-llazgos de un estadío avanzado, porque la relevancia delcuadro obstructivo y su progresión local interfieren en eltiempo requerido para su presentación.

LABORATORIO

Habitualmente, cuando el portador de un carcinomade esófago consulta después de 3 meses de disfagia, losexámenes de sus humores presentan variaciones dentrode los parámetros normales pero esta subjetividad no im-plica que las funciones hematológicas, renales y hepáticasdeban omitirse en su evaluación.La deshidratación altera los valores sanguíneos propen-

diendo a una pseudoelevación del volumen globular. Laconcentración de la urea permite valorar la recuperaciónrenal con un correcto aporte hidrosalinoproteico así co-mo la normalización de los valores humorales. El funcionalismo hepático merece un exhaustivo análisis

cuando existe antecedentes de ingestión crónica de alcoholy, entre ellos, los factores de coagulación así como el dosajede albúmina, adquieren relevancia. A su vez, una elevaciónde la fosfatasa alcalina, en principio indicaría la posibilidad

de compromiso metastático de la glándula (Cuadro 18). 1 - Rx de tórax: Actualmente es considerado como un

examen de rutina previo a cualquier terapéutica y a pesarde su normalidad en una elevada incidencia de ocasiones,no excluye la posibilidad de una invasión de los tejidosadyacentes ni la presencia de adenopatías. El esófago es un órgano invisible en las radiografías sin

contraste pero en ciertas circunstancias, cuando la obs-trucción es casi total, un nivel hidroaéreo paravertebralpuede ser objetivado en el perfil. El engrosamiento de lapared posterior de la traquea es otro signo indirecto de su

presencia cuando la localización es superior. En los es-tadíos avanzados, es posible detectar un aumento del hi-lio pulmonar por una grosera adenopatía o la elevaciónde un hemidiafragma por compromiso frénico o un des-plazamiento o compresión de la traquea.Pero donde los hallazgos adquieren relevancia es en la

evaluación de los campos pulmonares o de la siluetacardíaca. Imágenes de abscesos, de condensacionesneumónicas, derrames pleurales, infiltraciones intersti-ciales basales, broncoenfisema o secuelas de padecimien-tos anteriores como tuberculosis, resecciones parenqui-matosas, empiemas tratados, se constituyen en factoresque pueden influir en la elección de la conducta quirúr-gica o en la selección de los pacientes. Lesiones costalessospechosas de secundarismo o nódulos diseminados deprobable origen metastáticos, son de observación excep-cional.

2 - Estudio contrastado esofagogástrico: A pesar deser catalogado como el procedimiento inicial de corro-boración del diagnóstico, en la actualidad la tomografíacomputarizada a comenzado a desplazarla en las prefe-rencias de los exámenes clínicos. En nuestro concepto, elesofagograma baritado es conveniente realizarlo previo ala instrumentación endoscópica pues ciertos aspectos delinterior de órgano que harán a la seguridad de este últi-mo método es más fácilmente detectado en el examencontrastado que en las imágenes sagitales. El cuestiona-miento ha sido originado por las limitadas informaciónque se extrae de la evaluación de los estudios por con-traste. Si bien, nos permite observar el tipo y grado delobstáculo, la localización del mismo y su extensión, ex-cluye a la profundidad de la lesión neoplásica y el com-promiso de órganos vecinos. Así también, debemos des-tacar que las lesiones incipientes no tienen una traduc-ción imaginológica por este método como el obtenidopor la visualización endoscópica.En los pacientes sintomáticos, el examen baritado do-

cumentará imágenes que corroboran la presencia de unalesión maligna en la mayoría de los casos. En sus con-ceptos básicos, estas características radiográficas son la deun segmento estrechado con irregularidad de la mucosa, variando de acuerdo al tipo morfológico de la lesión. Sila neoplasia corresponde al tipo infiltrativo, la estenosises severa, el desfiladero irregular, angulado o tortuosomientras que el segmento esofágico supraestrictural mos-trará un aumento de su diámetro por dilatación com-pensadora. Cuando la lesión corresponde a la variedadexofítica, el bario se desplaza lentamente por un trayectoirregular dibujando numerosas imágenes contorsionadasque modifican el eje de la progresión de acuerdo al gra-do de compromiso de la circunferencia del esófago y quecorresponderían a ulceraciones de los mamelones neo-formativos. Menos comúnmente, sin evidencias de una

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Cuadro Nro. 18. Exámenes básicos evaluatorios

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obstrucción de la luz y de acuerdo a las rotaciones que serealicen durante el examen, es posible objetivar una irre-gularidad circunscripta y marginal de la mucosa, usual-mente de 2 a 3 cms. de longitud, con una cierta proyec-ción hacia el mediastino y que puede suponer el tratarsede un proceso polipoideo benigno o de un neoplasma ex-

traesofágico o de una compresión por un tumor de la ve-cindad (Fig. 6). En los casos avanzados, el estudio puede mostrar imáge-

nes de invasión de órganos vecinos a través del pasaje delcontraste por una fístula originada por necrosis tumoral. Lacomunicación más sintomática es con el árbol traqueo-bronquial. Inmediatamente a la ingesta baritada, la sustan-cia penetra en la traquea delineando las ondulaciones de loscartílagos en su vehiculización distal. Otras veces, con me-nor frecuencia o por insuficiente detección, compromete almediastino adyacente conformando una pseudocavidad enla propia estructura invasora tumoral o en pleno tejido me-diastinal.Dos situaciones particulares deben ser destacadas. La

primera es referida al desarrollo de una neoplasia en unmegaesófago. En esta patología, por el diámetro de la di-latación, la disfagia es referida en las fases tardías y no essencillo documentar la irregularidad parietal por la am-plitud obvia de la dilatación. Pero el dilema es mayorcuando un cancer infiltrante y circunferencial del esófa-go terminal presenta aspectos radiológicos similares al deuna acalasia con un trayecto infundibuliforme, más omenos regular y sin variantes en las diversas exposiciones.En estas circunstancias, incluso con el apoyo de la en-doscopía y de la histopatología, un error de interpreta-ción es posible (Fig. 7).

3 -Tomografía Axial Computarizada: Es conjuntamentecon el estudio endoscópico, el procedimiento más solici-tado en la evaluación diagnóstica de esta patología. Pre-vio a la utilización de este recurso, la invasión extraparie-tal de la neoplasia podía ser sospechada pero su docu-

mentación era prácticamente inexistente14. El esófago torácico y abdominal normal se observa co-

mo una fina línea circular con aire en su interior y rode-ado de un plano de tejido graso que lo delimita de las es-tructuras mediastinales circunvecinas. La presencia de un carcinoma altera la pared del esófa-

go engrosándola irregularmente, comprometiendo su luzpor el crecimiento intraluminal y en los distintos nivelesde exposición, documentando la sinuosidad o una obs-trucción completa del trayecto. En los primeros análisissobre la utilidad del método en la estadificación tumoral,adquirió relevancia la visualización del plano adiposoque por contraste, normalmente lo individualiza de la ve-na ázigos, de la traquea y los bronquios, la aorta, el peri-cardio y los hilios pulmonares. En los casos que las imá-genes no detectaban la separación, el criterio de invasiónextraadventicial adquirió prevalencia pero experienciasposteriores corroboraron que su desaparición podría co-rresponderse a la obvia pérdida del peso corporal del por-tador. La sensibilidad de este estudio permite observarademás, la presencia de adenopatías mediastinales, inter-traqueobronquiales, cardiales e, incluso, retroperitonea-les, así como el compromiso de las glándulas adrenales,hígado y, eventualmente, pulmonares. La pared mem-branosa traqueal es casi perfectamente valorada cuandocontacta con un neoplasma del tercio superior del esófa-go, permitiendo a través de las distintas imágenes se-cuenciales, conocer el grado de compromiso entre ambosórganos (Fig. 8).Pero, algunas limitaciones es posible destacar sin la pre-

tensión de desvalorizar al método. La ventana aortopul-monar no es sencilla de investigar para comprobar o des-cartar la presencia de adenopatías o tejido neoplásico in-filtrativo previo al acto quirúrgico o ante la inexplicablepresencia de una parálisis recurrencial izquierda. Asítambién se esgrimen falacias en la interpretación delcompromiso de adenopatías cuando estas superan elcentímetro que la caracteriza como normal. No es posi-

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Fig. 6. Estudios contrastados de esófago con distintos tipos tumorales.

Fig. 7. Carcinoma de la unión esofagogástrica simulando acalasia.

ble identificar micrometástasis en pequeños ganglios co-mo tampoco una hiperplasia reaccional en un nódulo os-tensiblemente aumentado de volumen. Por otra parte,los tumores incipientes no tienen una traducción certeraasí como las infiltraciones submucosas del esófago car-dial. Sin embargo, la tomografía computada presenta unalto índice de aceptabilidad en lo referente al reconoci-miento de metástasis alejadas. En el secundarismo hepá-tico, su confiabilidad alcanza rangos del 90%.

4 - Resonancia Magnética: En evaluaciones comparati-vas con la TAC, las escasas comunicaciones no han repor-tado ventajas evidentes en la valoración del tumor prima-rio, de los ganglios linfáticos mediastinales o de las metás-tasis distales. Quizás existiría una superioridad en la com-probación de invasión del árbol traqueobronquial18.

5 - Endosonografía: El método combina a la tecno-logía ultrasónica con el acceso endoscópico y es quizás,uno de los mayores avances de la gastroenterología inva-siva en los últimos años17. Su utilidad, al contactar cerca-namente con la pared esofágica, permite obtener una se-rie de imágenes del espesor de sus distintas capas así co-mo de las estructuras adyacentes. Normalmente, cincocírculos hiperecoicos son identificados como líneas pre-cisas correspondientes a la mucosa, submucosa, muscu-laris mucosa, muscular propiamente dicha y la adventi-cia, mientras que las adenopatías se transducen como es-tructuras circulares u ovaladas, distinguibles de los órga-nos vecinos aunque sin precisar su benignidad o malig-nidad. En el consenso actual, se le reconoce una sensibi-lidad superior en la estadificación tumoral cuando se lacompara con la tomografía computarizada.La imagen de una neoplasia se proyecta como una lesión

irregular, hipoecoica que altera a las arquitectura parietal yen los estadíos III y IV, la extensión extraadventicial es diag-nosticada con fidelidad. Su rendimiento ha sido tambiénpuntualizado para detectar un residuo posterior a un trata-

miento médico del neoplasma esofágico ante la ausencia delesiones endoscópicas y biopsias negativas (Fig. 9). En las objeciones al método se destaca que la presencia

de una estenosis maligna severa dificulta el paso deltransductor por lo que la evaluación de la lesión puedequedar incompleta en aproximadamente 20% de los pa-cientes. En estas ocasiones, una dilatación forzada no esrecomendable por la posibilidad de una efracción tumo-ral con perforación hacia el mediastino. En los portadores de esófago de Barrett que por su ele-

vado riesgo exigen un control periódico, la sensibilidad dela fibroendoscopía es relativizada pues un adenocarcinomaincipiente no es fácilmente detectado y su descubrimien-to, en variadas ocasiones, es logrado por tomas biópsicassobre una mucosa aparentemente normal o por alteracio-nes groseras de la misma. Con la endosonografía se obtie-nen imágenes de alta resolución y ha sido sugerido su em-pleo precisamente para el diagnóstico de los cánceres tem-pranos en pacientes con metaplasia mucosa y displasia dealto grado pero, el análisis de varias casuísticas, han de-mostrado que no es un predictor confiable para estas cir-cunstancias (Cuadro 20). Por último, otra significativa limitación que se le atri-

buye al método es que es un operador-dependiente. Úl-timamente, la combinación con aspiración a través deuna aguja de un nódulo subyacente ha incrementado laagudeza diagnóstica y experiencias recientes han sido re-portada sobre sus posibilidades en la detección de metás-

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Fig. 8. TAC. Carcinoma de esófago.Fig. 9. Aspecto normal y de los distintos estadios neoplásicos por endosonografía.

Cuadro Nro. 19. Tomografía Axial Computada - Observaciones de estadio avanzadodescriptos

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tasis hepáticas19.6 -Tomografía por emisión de positrones (PET): Es unreciente método no invasivo que permite detectar lesio-nes primarias, adenopatías adyacentes y distantes así co-mo metástasis distales al captar el radiotrazador por suelevado metabolismo glúcido. Comparada su agudeza con las imágenes obtenidas por

la tomografía axial computarizada, demostró una preva-lencia del 76% contra el 45% respectivamente, en el re-conocimiento del compromiso ganglionar. A su vez, alevaluar el procedimiento con la endosonografía, en lostumores en estadío T1 y con las adenopatías circunveci-nas, se recogieron datos falsos negativos en el 33% dis-cordante del 89% de esta última. Presumiblemente, el rol más importante que puede ser

sustentado con este método es el reconocimiento de lasmetástasis distantes no detectadas por ningún otro pro-cedimiento9. Para esta evaluación, su eficacia es del 91%,con una sensibilidad y especificidad del 88 y 93% (Fig.10). En lesiones menores a los 10 mms. la captación delradiotrazador no ofrece seguridad sobre la presencia deuna lesión maligna o sobre su verdadera causa.En la actualidad, se requiere de nuevas experiencias pa-

ra que este estudio se encuadre dentro de las evaluacionesde rutina y aparentemente se lo calificaría como un com-plemento de la endosonografía.

ENDOSCOPÍA

1 - Esogagastrofibroscopía - Es el estudio convenien-te, casi obligado para todos los trastornos de la degluciónpor los detalles que proporciona de la luz del esófago.Cuando el examen es realizado en un paciente con dis-

fagia evidente, la lesión maligna es usualmente sencillade reconocer. Una vez franqueado el cricofaríngeo, unacúmulo de secreción salivar espumosa y restos alimenti-

cios recubren, al ser aspirados, a una masa exofítica, fria-ble, sangrante espontáneamente y con el contacto con elendoscopio, recubierta irregularmente por una capaamarillenta y con una distorsión y estrechamiento de laluz que impide el pasaje de los alimentos. Menos común-mente, el carcinoma se evidencia como una úlcera conbordes sobreelevados y con un fondo granulado, desni-velado en sectores, revestido por un sedimento sanioso ycon islotes remanentes de coágulos sanguíneos. En la minuciosa exploración del esófago, el método ha

resultado significativamente irreemplazable en la detec-ción de los carcinomas incipientes. Una anomalía locali-zada de la mucosa objetivada por una modificación de lavascularización o por un engrosamiento mucoso o unárea rígida o un pliegue consistente, son situaciones queun endoscopista avezado no dejará de biopsiar y docu-mentar en la sospecha. Pero, la identificación de un car-cinoma en sus períodos tempranos continúa siendo undesafío y preocupación por la dificultad en la interpreta-ción de las lesiones mucosas o por los resultados negati-vos de las muestras obtenidas. El número de casos inde-tectados puede oscilar entre 75 y 89%, por lo que se de-duce que, ante la sospecha, una nueva evaluación esmandatoria. Pero existen algunas limitaciones que son imprescindi-

bles destacar. En la región cardial, ciertas neoplasias sub-mucosas probablemente iniciadas en el fondo de criptasglandulares, pueden progresar sin alterar la mucosa o conuna ligera sobreelevacion y friabilidad de esta y si unabiosia con citología que a menudo son negativas com-plementan el estudio, un equívoco diagnóstico puedemotivar una actitud contemporizadora indeseada. Otrasituación peculiar es cuando se examina un megaesófago.En la bolsa dilatada, el contenido retenido obliga a fre-cuentes aspiraciones no favoreciendo una exploraciónendoscópica exhaustiva y por los pliegues y acodaduraspropios del proceso, un carcinoma de escasa magnitudpuede ser involuntariamente inadvertido.

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Fig. 10. Tomografía por emisión de positrones. Carcinoma esofágico.Cuadro Nro. 20. Endosonografía esofágica - Ventajas y desventajas.

Indudablemente, es el examen histológico el que con-firma el diagnóstico. Pero, el edema perilesional o la ex-tracción en sectores de tejido necrótico o la limitada to-ma de las pinzas extractoras, no permiten que por estemétodo se alcance una certificación estadísticamente ab-soluta. De acuerdo a diversas experiencias, la negatividadalcanza valores oscilantes entre un 25 y 8%, resultadosque logran ser mejorados cuando simultáneamente se re-alizan cepillados de la superficie tumoral y se asocia unapunción aspirativa de la lesión. Algunos autores preconi-zan una segunda evaluación endoscópica y la obtenciónde un número mayor de tomas tisulares ante la ausenciade un diagnóstico certero previo. En las metaplasias mucosa tipo intestinal o con displa-

sia de alto grado o con estenosis y úlceras persistentes, larecomendación es el examen periódico del esófago por laincidencia de transformación maligna pero al respecto,en las indicaciones prioritarias de resección, aún existencontroversias por las disímiles opiniones. En pacientes con mínima sintomatología o en aquellos

con alto riesgo de desarrollar un adenocarcinoma, la cro-moesofagoscopía ha sido empleada con dispar acepta-ción. Varias sustancias colorantes, algunas de ellas absor-vidas por el tejido tumoral como el azul de toluidina o demetileno o deshechadas como la solución de Lugol, per-miten por la diferencia tincional, dirigir el muestreobiópsico hacia sectores puntuales. La manipulación endoscópica de un esófago neoplási-

co exige cautela para evitar accidentes durante el proce-dimiento. La perforación del tumor por el endoscopio odurante la biopsia especialmente en la región cercana alcardias o al pretender una dilatación forzada de la masaneoplásica para poder avanzar el instrumento, es posiblepor la frialdad del tejido. Normalmente, el contacto conel instrumento provoca una discreta exsanguinación quecede espontáneamente pero si esta es excesiva obstaculi-zando la visualización a pesar de una eficiente aspiración,la perforación es casi segura.

2 -Traqueobroncofibroscopía - Es conveniente indicarlacuando un carcinoma compromete el tercio superior delesófago, segmento donde este órgano contacta estrecha-mente con la pared membranosa posterior de la traquea ydel bronquio fuente izquierdo pues en su crecimiento ven-tral, el tumor puede comprimir, desplazar, infiltrar o fistu-lizar la delgada estructura. Otro aspecto pero que competea cualquier ubicación del neoplasma es el análisis de la ca-rina que por metástasis de los ganglios linfáticos subyacen-te, puede mostrar un engrosamiento con fijeza a los planosprofundos. Por último, diversos autores preconizan en pa-cientes de alto riesgo y con localizaciones tumorales en ca-beza y cuello, su empleo sistemático desde la cavidad oro-faríngea para descartar un desarrollo sincrónico o metacró-

nico de un carcinoma que por las similares característicasmucosa su presencia puede ser completamente asintomáti-co en el tiempo del primer examen endoscópico digestivo.Algunas estadísticas informan del desarrollo de un segundotumor con índices variables entre el 10 y 30%. En la práctica actual, las imágenes del trayecto traque-

obronquial obtenida por la Tomografía Axial Computa-rizada en las neoplasias esofágicas ha sustituído a estapráctica pero no ha quedado exenta de un empleo com-plementario cuando se requiera eliminar las secrecionesde la luz respiratoria así como obtener material para uncultivo bacteriológico.

Biopsia preescalénica - La palpación en una o ambasfosas supraclaviculares de groseras adenopatías firme-mente adheridas a los planos profundos, excluye casi conseguridad la posibilidad de una resección esofágica por laextralimitación de la neoplasia y su confirmación puederespaldarse incluso prescindiendo de la comprobaciónhistológica. Por el contrario, pequeñas adenopatías nosiempre significan que son manifestaciones de un proce-so inoperable y, ante esta situación, si es requerida unaevaluación confiable, la extracción quirúrgica previa delas mismas puede ser indicada.

BIOLOGÍA MOLECULAR

Es un método en investigación. Es posible que pacien-tes con aparente enfermedad localizada y con ganglios re-secados negativos presenten a escasos meses o a un año dela operación lesiones distantes metastáticas. Teóricamen-te, las causas podrían obedecer a una incompleta resec-ción ganglionar durante la intervención o una inadecua-da evaluación por el patólogo o a nódulos ocultos que so-lamente podrían ser detectados por técnicas especiales. Esta innovación, empleando antígeno carcinoembriona-

rio específico podría demostrar la presencia de lesionesocultas o de micrometástasis en evaluaciones histológica-mente negativas a través de marcadores histopatológicos re-activos6.

ESTADIFICACIÓN

El reconocimiento de una neoplasia del esófago re-quiere de una completa evaluación e hipotéticamente,del conocimiento del estadío prequirúrgico de la enfer-medad (Cuadros 21 y 22) (Fig 11). Como su incidencia se incrementa en cada década, la

necesidad de lograr adecuados tratamientos exige de con-sensos basados en informaciones obtenidas de acuerdo auna uniformidad de criterios. La estadificación habitual-mente utilizada es de índole clínica no invasiva y se basa

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en los datos recogidos fundamentalmente por la tomo-grafía axial computada con el complemento, en ciertasocasiones, de la endosonografía. Pero, estos exámenes,salvo imágenes indiscutibles, no permiten asegurar sobrela verdadera situación intratorácica. La agudeza del com-promiso parietal con la EUS es de 85 a 90%, comparán-dola con el 50 a 80% de la obtenida por la TAC. A su vez,la agudeza de las adenopatías regionales es de 70 a 80%

para la endosografía y del 50 a 70% para la TAC20. Com-plementando al primer método con punciones con agu-ja fina guiadas, los estudios retrospectivos reportan un93% de sensibilidad y 100% de especificidad, aunque serequiere de mayor experiencia al respecto. El métodomás reciente, la tomografía por emisión de positrones(TEP), aparenta haber logrado una mayor aceptación,pero los falsos negativos cuando la lesión es menor a 10mm. y el acceso restringido a un vasto sector de la po-blación, dificultan su empleo rutinario. Conceptualmen-te, se evalúa en la actualidad, como un examen útil en ladetección del estadio IV9.A pesar de los diversos procedimientos utilizados, indi-

vidualmente o en tratamientos multidisciplinarios ran-domizados o aleatorios, los resultados obtenidos no hanpermitido incrementar significativamente la superviven-cia de los pacientes portadores de carcinoma epidermoi-de o adenocarcinoma cuando, de acuerdo a la estadifica-ción por tomografía axial computada con o sin el com-plemento de la endosonografía, fueron comparados conlos obtenidos con el tratamiento quirúrgico. Investigaciones recientes recomiendan el empleo de

marcadores moleculares para predecir la resistencia a laquimioterapia y a la radioterapia al observarse la ausen-cia de respuestas en grupos tratados con la combinaciónde ambos métodos. Estos nuevos conocimientos permi-tirían seleccionar al paciente "respondedor" inhibiendo orevirtiendo la potencial desventaja e, indudablemente,previendo la indicación de una terapéutica ineficaz.Por ciertas características del órgano, que es una vísce-

ra elongada, que compromete a tres sectores, rodeado deórganos vitales o por la propia enfermedad, con su parti-cular anarquía ganglionar, metástasis resurgentes y sulenta progresión, es posible considerar, con ciertas excep-ciones, que la verdadera evaluación solamente se logra através del abordaje quirúrgico y del examen histopatoló-gico de los fragmentos tisulares extraídos. El advenimiento de la cirugía mininvasiva exploratoria

de los sectores torácicos y abdominal, por su irrelevantemorbimortalidad, permitió justipreciar a Luketich y co-lab.10 que este método era superior en la detección de

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Cuadro Nro. 21. Clasificación TNM (1)

Cuadro Nro. 22. Estadificación grupal

Fig. 11. Estadíos del Carcinoma esofágico.

Mucosa

Submucosa

Muscular

Advenlicia

Ganglios N1

ESTADIO 0 I IIA IIB III IV

adenopatías comprometidas que los exámenes habitualesy que a través de esta técnica, una estadificación más con-fiable era posible. En su experiencia reportando los re-

sultados obtenidos al reevaluar 45 pacientes previamen-te examinados por TAC y EUS, observaron una coinci-dencia en 20 de los mismos; en 11 casos les fue conside-rado un estadío menor y en los restantes, los hallazgosevidenciaron una mayor progresión (Cuadro 24). En conclusión, un tratamiento racional del carcinoma

de esófago requiere de una completa evaluación y estadifi-cación preoperatoria de la enfermedad. Pero, no es senci-llo en base a los métodos existentes actualmente lograr unaadecuado conocimiento de las condiciones intracorpóreas,por lo que una estrategia óptima no ha sido posible im-plementar. En base a la experiencia acumulada, todos losmétodos conocidos pueden ser catalogados como alterna-tivas que nos permiten valorar con cierta imprecisión el es-tado de la enfermedad por lo que, a nuestro criterio, la op-ción quirúrgica diagnóstica o terapeútica, debe prevalecerante cualquier incertidumbre. Es lógico suponer que lapermanente renovación tecnológica no invasiva, posibili-

tará en un futuro obtener imágenes diagnósticas de un va-lor inestimable para la toma adecuada de decisiones oquizás, a través de la biología molecular, actualmente enetapa de investigación, podamos discernir con seguridaduna situación que hasta el presente es incierta.

TUMORES ESOFÁGICOS INFRECUENTES

Corresponden al 2% de todos los tumores del esófagoy su origen se relaciona con las distintas estructuras queintegran la pared de este órgano2 (Cuadro 25). Carcinosarcoma - Su característica es la combinación

de elementos histológicos tipo carcinoma y sarcoma. Sepresenta como una masa sólida, variable entre 2 y 15cms., pediculada que se proyecta hacia la luz y que rara-mente invade los planos profundos. Su ubicación prefe-rencial es el tercio medio o inferior y sus metástasis pue-den corresponder a la forma carcinomatosa o sarcomato-sa. Existen varias teorías al respecto: 1 - que ambos tu-mores nacen muy cercanamente y al crecer se entremez-clan; 2 - que el carcinoma primario causa un sarcoma se-cundario por una reacción exagerada del estroma; 3 - quese trata de un carcinoma primario con una metaplasia re-accional pero benigna del estroma; 4 - que el mismo car-cinoma origine una variedad distinta de células epitelia-les. Su clínica es similar a los carcinomas epidermoidesasí como la localización de sus metástasis, aunque en lasobrevida postquirúrgica prevalece sobre aquel.

Coriocarcinoma - Dentro de su rareza, la mayoría delos tumores reportados asentaban primitivamente en elestómago, aunque la localización esofágica ha sido co-municada. Numerosas teorías han sido debatidas y lapresumiblemente más aceptada es que su origen procedede un adenocarcinoma con alteraciones en su transfor-mación o durante su evolución metaplásica. La hemate-mesis o melena son los cuadros predominantes y en la

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Cuadro Nro. 24. Confiabilidad de estadificación según procedimiento empleado

Cuadro Nro. 23. Métodos opcionales según estadificación

Cuadro Nro. 25. Tumores infrecuentes del esófago

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observación endoscópica el tumor se objetiva como unamasa friable muy sangrante al contacto con el instru-mento. Su agresividad es ostensible y en las autopsias re-alizadas la mayoría de los órganos se mostraron compro-metidos. La respuesta al tratamiento quimioterápico esmuy escasa.Carcinoma adenocístico - Habitualmente conocido

como cilindroma, carcinoma de células basales o carci-noma de esófago con adenocística diferenciación. Seconsidera que puede nacer de restos traqueobronquialesen la superficie esofágica pues ambos órganos tienen sumismo origen ectodérmico o en glándulas con aparien-cia similar a las salivares. El síntoma clásico es una disfa-gia de muy corta duración provocada por su desarrolloexofítico o infiltrante. Presenta una mayor tendencia ametastatizar en órganos alejados que a progresar por lospedículos linfáticos. A pesar que ha sido considerado eltratamiento actínico, la resección es aconsejada. La qui-mioterapia no está definida.

Tumor carcinoide - Se origina en la lámina basal delepitelio escamoso, lugar donde ha sido posible detectarcélulas argentófilas. Puede crecer como una forma pe-dunculado o vegetante con y sin invasión de la capa mus-cular. En los casos comunicados, ningún paciente pre-sentó el síndrome carcinoide. Es una tipología agresiva,quirúrgica y por lo general con una evolución similar alcarcinoma epidermoide en su presentación, progresión y

evolución.

Carcinoma mucoepidermoide - Su nomenclatura havariado pues era conocido como adenoacantoma o carci-noma adenoescamoso. Probablemete se origina en lasglándulas mucosas tubuloalveolar de la submucosa y sediferencia del adenocístico en que este provendría de losconductos de estas glándulas. Se presenta como una for-mación ulcerada o como una induración de la pared concobertura epitelial. Tiende a la invasión locoregional y adiseminarse distalmente. La opción quirúrgica se consi-dera la más apropiada.

Carcinoma de células pequeñas -Más frecuente en elaparato respiratorio, el esófago se constituye a pesar de surareza, en el sitio más común de presentación extrapul-monar. En su sinonimia era conocido como "oat cell car-cinoma", carcinoma anaplásico o neuroendócrino. Sedesarrolla como exofítico en los dos tercios inferiores delesófago con rápida invasión de las estructuras vecinas. Laincidencia es casi similar por sexo. Es una neoplasia su-mamente agresiva con pronóstico severo. La mayoría delos autores concuerdan que la quimioterapia es el trata-miento de elección pero por los datos recogidos, en pa-cientes seleccionados, la combinación de resección y qui-mioterapia ofrece una relativa mayor supervivencia.

Enfermedad de Hodgkin - Lo habitual es que la pato-logía mediastinal comprometa en su extensión al esófagoy lo original es que la enfermedad fuese primaria de esteórgano. Para considerarla como exclusiva debería presen-tar los caracteres histológicos de la enfermedad de Hodg-kin, encontrarse restringida al esófago sin adenopatíasadyacentes y por las evaluaciones clínico-patológicas noexistir otras localizaciones distantes de la enfermedad. Eltratamiento de elección es la radioquimioterapia.

Linfoma no - Hodgkin - Los tipos histológicos comu-nicados en la literatura fueron los de pequeñas célulaslinfocíticas, grandes células, el inmunoblástico y el de cé-lulas T. Como en la variante anterior, no es frecuente lalocalización primaria. La terapéutica es similar a la de loslinfomas.

Plasmocitoma - Por sus características histológicas conpredominio de células plasmáticas, se asemeja al mielo-ma múltiple. Es extremadamente inusual y se presentacomo un tumor submucoso con epitelio intacto. Su na-turaleza extramedular se confirma si existe ausencia deproteína de Bence Jones en la orina, la electroforesis esnormal, no se detectan localizaciones secundarias en hí-gado y huesos, ni alteraciones estructurales óseas.

Melanoma - Se origina en melanoblastos ectópicos en la

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Fig. 12. Imagenología del carcinosarcoma

Fig. 13. Pieza de resección carcinosarcoma corresponde al mismo paciente de Fig. 12.

mucosa y ha sido descripto como tumor primario del esó-fago15. El hallazgo de melanocitos en la pieza de resecciónes esencial para descartar una localización secundaria. Eltumor es polipoide y en la macroscopía la pigmentaciónocasionalmente hace sospechar que se trata de este parti-cular neoplasma. Es importante destacar que el melanomamaligno primario presenta un crecimiento amplio lateraly la extensión del tumor es a menudo subestimada cuan-do se contempla la resección. El origen dérmico es muchomás frecuente y en su diseminación tiene tendencia a me-tastatizar en la submucosa esofagogastrointestinal, inclusocomo pólipos, por lo que en pacientes con desconoci-

miento de la localización primaria, esta característica exigeuna interpretación pormenorizada.

Sarcoma - La mayor frecuencia dentro de su rareza co-rresponde a la variedad conjuntiva pero otros tipos comoleiomiosarcoma, fibrosarcoma, rhabdomiosarcoma, li-posarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma, hemangiope-ricitoma y sarcoma sinovial han sido descriptos en la li-teratura. Aproximadamente, el 50% de los pacientes sepresentan con un tumor polipoide, de lento crecimientoo con una lesión ulcerada con focos de hemorragia y denecrosis. Ocasionalmente, el cuadro es de una perfora-

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BIBLIOGRAFÍA

1. American Joint Commite on Cancer, AJJC: Cancer StagingManual, 5th Ed.. Philadelphia, Lippincot-Rovey. 1997, pag65.

2. BURT M.: Unusual malignancies. En: PEARSON,G. and ot-hers: Esophageal surgery. Churchill Livingstone, Nueva York.1995 - Pag.629-47.

3. DE MEESTER T, LEVIN B: Cancer of the esophagus. Grune& Stratton,Inc. , EE.UU. 1985.

4. FLAMEN P, VAN CUTSEM E, LERUT A y colab.: Positronemission tomography for assessment of the response to induc-tion radiochemotherapy in locally advanced oesophageal can-cer. Ann Oncol, 2002;13:361-8.

5. GAMLIEL Z: Incidence, epidemiology, and etiology of esop-hageal cancer. Chest Surg Cl N Am, 2000;10:441-50.

6. JIAO X; ESLASMI A, IOFFE O y colab.: Immunohistoche-mistry analysis of micrometastasis in pretreatment lymph no-des from patients with esophageal cancer. Ann Thorac Surg2003;76:996-1000.

7. HATTORI K, KAJIYAMA Y, TSURUMARU M: Mutation ofthe p53 gene predicts lymph node metastases in Japanese pa-tients with esophageal carcinoma: DNA and immunohisto-chemical analyses. Dis Esophagus 2003;16:301-6.

8. LIEBERMANN-MEFFERT D: Anatomy, embriology andhistology. En:PEARSON, G. and others: Esophageal surgery.Churchill Livingstone, Nueva York. 1995, Pag. 1-25.

9. LUKETICH J, FRIEDMAN D, WEIGEL T y colab.: Evalua-tion of distant metastases in esophageal cancer: 100 consecuti-ve positron emission tomography scans. Ann Thorac Surg1999;68:1133-7.

10. LUKETICH J, SCHAUER P, LANDRENAU R y colab.: Mi-mimally invasive surgical staging is superior to endoscopic ul-trasound in detecting lynph node metastases in esophagealcancer. J Thorac Cardiov Surg, 1997;114:817-21.

11. MANNELL A: Carcinoma of the esophagus. Curr Probl Surg1982;19:555.60.

12. MILLER C: Carcinoma of thoracic oesophagus and cardia: Areview of 405 cases. Br J Surg 1962;49:507-11.

13. PATEL A, BUENAVENTURA P: Current staging of esopha-geal carcinoma. Surg Clin N Am 2005;85:555-67.

14. RANKIN S: The role of computed tomography in the stagingof esophageal carcinoma. Clin Radiol 1990;42:152-53.

15. SHIELDS TH, LO CICERO J, PONN,R: General ThoracicSurgery. Lippincott -Williams & Wilkins , EE.UU. 2000.Pag. 1905-18.

16. SUGERBAKER D, JAKLITSCH M, LIPTAY M: Thoracos-copy staging and surgical therapy for esophageal cancer. Chest,1995;107:2189-2239.

17. VAN DAM J: Endosonographic evaluation of the patient withesophageal carcinoma. Chest Surg Cl 1994;4:269-89.

18. TAKASHIMA S, TAKEUCHI N, SHIOZAKI H: Carcinomaof the esophagus: CT vs. MR imagen in determining resecta-bility. AJR 1991;156:297-302.

19. VAZQUEZ-SEQUEIROS E, NORTON I, CLAIM J y colab.:Impact of EUS-guide fine needle aspiration on lymph nodestaging in patients with esophageal carcinoma. GastrointestinalEndosc, 2001;53:751-7.

20. ZUGLER K, SANFT C, ZEITZ M y colab.: Evaluation of en-dosonography in TN staging of esophageal cancer. Cut,1991;32:16-20.