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“Influencia de la movilización rítmica del plexo sacro sin componentes adicionales en la marcha de pacientes neurológicos" “Influence of the rhythmical mobilization of the sacral plexus, without additional components, on the gait of neurological patients”
UNIVERSIDAD GIMBERNAT CANTABRIA
Grado en Fisioterapia
Autor: Patricia Del Río Fernández
Director: Carlos Rodríguez López
Fecha de entrega: 9 de Junio de 2014
2014
2
ÍNDICE
RESUMEN ............................................................................................................. 4
ABSTRACT ............................................................................................................ 5
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 6
1.1. Definición de Daño Cerebral Adquirido .......................................................... 6
1.2. Descrip. de la marcha del paciente después del daño cerebral adquirido ..... 10
1.3. Sistema nervioso y movimiento ................................................................... 14
1.4. Daño cerebral adquirido: Situación actual ................................................... 18
2. HIPÓTESIS .......................................................................................................... 19
3. OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS ..................................................................... 20
3.1. General ....................................................................................................... 20
3.2. Específicos ................................................................................................... 20
4. METODOLOGÍA .................................................................................................. 20
4.1. Tipo de estudio ............................................................................................ 20
4.2. Ámbito de estudio ....................................................................................... 21
4.3. Periodo del estudio ..................................................................................... 21
4.4. Sujetos de estudio ....................................................................................... 21
4.4.1 Criterios de inclusión ............................................................................ 21
4.4.2 Criterios de exclusión ........................................................................... 22
4.5. Cálculo del tamaño muestral y Procedimiento de muestreo ........................ 23
4.5.1 Tamaño muestral ................................................................................ 23
4.5.2 Procedimiento de muestreo ................................................................ 25
4.6. Realiz. de la técnica según el diagrama de movimiento de Maitland ............ 30
3
4.6.1 Realización de la técnica de movilización del plexo sacro .................... 33
4.7. Variables del estudio ................................................................................... 34
4.7.1 Variable independiente ....................................................................... 34
4.7.2 Variables dependientes....................................................................... 34
4.8. Recogida y análisis de datos ........................................................................ 36
4.9. Aspectos éticos ............................................................................................ 37
4.10.Limitaciones del estudio ............................................................................. 38
5. RESULTADOS ...................................................................................................... 38
6. DISCUSIÓN ......................................................................................................... 49
7. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 52
8. ANEXOS .............................................................................................................. 56
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RESUMEN Y PALABRAS CLAVE
Palabras clave: neurodinámica, sistema nervioso periférico, hemiparesia, marcha.
Resumen
Introducción: En la actualidad la incidencia de la patología neurológica está adquiriendo
mayor importancia en el mundo de la investigación, debido a la gran repercusión
económica en el sistema socio sanitario. Esto ha llevado a un grado más alto de
especialización en campo de la fisioterapia neurológica a la hora de mejorar los niveles de
actividad y performance.
Objetivos: Analizar mediante test y escalas las alteraciones de la marcha en pacientes con
daño cerebral adquirido y clínica de hemiparesia, que han sido tratados con una técnica
de movilización rítmica de una parte del plexo sacro en comparación con un tratamiento
de fisioterapia convencional, y sin la realización de movilización del sistema nervioso.
Material y Métodos: Se plantea un ensayo clínico aleatorio. A un grupo se les aplicó la
movilización rítmica del plexo sacro, y al otro se realizó técnicas de relajación de la
musculatura hipertónica del miembro afecto a través de inhibición y estiramientos
pasivos. Antes y después del tratamiento se realizó en ambos una valoración analítica
para evidenciar diferencias entre tratamientos, y para observar si habíamos incidido en el
sistema nervioso obteniendo como resultado las mejoras en la velocidad de la marcha.
Resultados: Mediante el programa estadístico PSPP se observa que la movilización rítmica
del plexo sacro no es más efectiva para mejorar la marcha que el trabajo del miembro
inferior con fisioterapia convencional. Sin embargo se observan mejores resultados en el
grupo experimental que en el grupo control.
Discusión: Este estudio ha intentado objetivar la utilidad de una herramienta más dentro
del razonamiento clínico en la fisioterapia neurológica. Por lo que podemos considerarlo
como una puerta abierta para futuros trabajos en esta dirección.
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SUMMARY AND KEYWORDS
Keywords: neurodynamics, peripheral nervous system, hemiparesy, gait.
Abstract
Introduction: Incidence of neurological disease is gaining importance as research topic
due to its big economic impact on the healthcare system. This has led to a higher level of
specialization in the field of neurological physiotherapy in order to improve levels of
activity and performance.
Objectives: To analyze using scales and test gait disorders in patients with acquired brain
injury and hemiparesy who have been treated with a technique of rhythmical movement
of part of the sacral plexus, compared to conventional physiotherapy treatments which
do not involve nervous system mobilization.
Equipment and Methods: A randomized clinical test is proposed. Rhythmical movement
of the sacral plexus was applied to the treatment group. The control group was treated
with relaxation techniques (inhibition and passive stretching) in the affected hypertonic
muscles. An analytical evaluation of both groups was performed before and after
treatment in order to identify differences between the two treatments and to check if the
nervous system had been affected obtaining as a result improvements in gait speed.
Results: Statistical analysis performed using PSPP statistical program shows that the
rhythmical movement of the sacral plexus is not more effective than conventional
physiotherapy on improving the gait. Nevertheless better results are observed in the
experimental group than in the control one.
Discussion: The aim of the study was to check empirically the usefulness of a tool coming
from clinical reasoning in neurological physiotherapy. It can be considered an
encouragement for further research on that direction.
6
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Definición de Daño Cerebral Adquirido
Se entiende como daño cerebral adquirido (DCA) el conjunto de lesiones cerebrales, que
aparecen como consecuencia de diferentes procesos patológicos externos e internos que
afecten al cerebro. Según la Organización Mundial de la Salud, este síndrome clínico
presumiblemente de origen vascular, se caracteriza generalmente por el desarrollo rápido
de signos de afectación neurológica focal, que duran más de 24 horas o que llevan a la
muerte. Actualmente está aumentando en nuestra sociedad y junto con ella las
limitaciones a nivel de la actividad y la participación en el individuo (1).
Los déficits que produce son muy variados y repercute principalmente en cuatro áreas,
en las que destacan: las funciones y estructuras corporales, y la actividad y participación;
por lo que estas consecuencias son altamente discapacitantes dependiendo del grado y
zona de afectación. Por otra parte, en cuanto a la población, afecta a cualquier individuo,
independiente de sus características individuales (genero – edad – raza - clase social,
etc.)(2)(3).
Asimismo, la etiología lesional de este síndrome puede venir provocada por una
afectación externa o traumática representada por un Traumatismo Craneoencefálico
(TCE) e interna o vascular, que se manifiesta como un Accidente Cerebrovascular (ACV);
dentro de ella podemos encontrar la isquémica y hemorrágica causada principalmente
por trombosis – embolias – hemorragias - aneurismas cerebrales - tumores cerebrales y
en menor medida anoxias - enfermedades infecciosas - enfermedades metabólicas, e
intervenciones quirúrgicas sobre el cerebro (4)(5).
7
Con lo que respecta al daño cerebral adquirido proveniente de un traumatismo
craneoencefálico, este se manifiesta de manera más global en el funcionamiento del
sistema nervioso, por lo que sus secuelas son mucho más generales y severas que el
accidente cerebrovascular. En general en los de índole vascular, sus alteraciones por
isquemia se ven más focalizadas hacia las áreas cerebrales, frente a las hemorrágicas que
comprometen a zonas más extensas del cerebro, y sus manifestaciones clínicas muestran
por lo tanto, una alteración más global y severa (4)(6).
Así mismo en cuanto a sus repercusiones a nivel físico, podemos encontrar que en el
accidente cerebrovascular la afectación sensitivo motora es de mayor grado en el
hemicuerpo contralateral a la lesión, lo que podemos denominar a esta manifestación
clínica como hemiparesia. Mientras que en el traumatismo craneoencefálico, lo que nos
encontramos es una tetraparesía, la que podemos definir como la afectación de los dos
hemicuerpos. No obstante, en ambas situaciones nos hallamos ante una problemática
similar de afectación, pero que aun así podemos clasificar según el nivel de alteración
que presente (4):
Alteración músculo esquelética: Hace referencia a la alteración en el tono postural
durante el acto motor voluntario, en lo que respecta al control de la postura y en
su actividad refleja. Este hecho, es un indicador de la complejidad de la acción de
los centros nerviosos motores. Por lo que aquí es posible encontrarnos con
hipotonía, espasticidad, hiperreflexia, alteración agonista-antagonista, sinergias,
cocontracción y reacciones asociadas.
8
Alteraciones sensoriales: Las sensibilidad extereoceptiva y propioceptiva estarán
disminuidas, alteradas o aumentadas. Por lo que debido a estas alteraciones
sensitivas, es posible observar cómo influye en la ejecución motora del individuo.
Alteraciones perceptivas: Hay varias controversias dentro del tema percepción. La
discusión principal esta alrededor de lo que es y de lo que no es un trastorno de la
percepción. Sin embargo, luego de varios estudios se puede considerar como la
capacidad que nos permite el reconocimiento del torrente continuo de la
información sensitiva. La capacidad de procesar informaciones múltiples y
complejas de los sentidos, para poder percibir el color, la forma, tamaño,
reconocer objetos y caras de personas, y hacer una estimación de la ubicación,
profundidad y distancia (7).
Alteraciones del equilibrio y la coordinación: Es común en estos pacientes
encontramos con reacciones posturales disminuidas, inexistentes o anómalas.
Ahora bien, se puede presentar de esta forma como resultado de esto,
alteraciones de la coordinación espacio-temporal y movimientos involuntarios al
momento de la deambulación.
Cambios adaptativos: Se producen como consecuencia directa de las alteraciones
musculoesqueléticas, y se instaurarán con el tiempo si no son controlados a través
de un tratamiento especializado de fisioterapia. Esto quiere decir, que a pesar de
que en un principio el origen de la afectación puede ser un hemicuerpo, esto
puede instaurarse como repercusión también en el hemicuerpo menos afecto
como consecuencia de estos cambios, ya que como veremos más adelante el
cuerpo funciona de una manera global. Por lo que podemos darnos cuenta del
9
porque muchas alteraciones que inicialmente se presentan como hemiparesias se
comportan finalmente como tetraparesias.
Así pues, podemos encontrarnos con muchas afectaciones como resultados de
estos cambios: como aumento del tono – rigidez - deformidades – anquilosis -
limitación de recorridos articulares – contracturas - compensaciones y debilidad
muscular.
Cambios a nivel fisiológico: A nivel fisiológico se puede observar menor flujo
sanguíneo, así mismo, mayor producción de lactato, o encontrarnos también con
una capacidad oxidativa disminuida, con mayor predominio de fibras tipo 1 y una
marcada atrofia de fibras tipo 2. Todo esto contribuye a tener pacientes con alto
grado de fatiga, con un estado aeróbico deficiente y una resistencia muscular baja.
Como resultado de estos cambios a nivel fisiológico, se crea también un círculo
vicioso producido por la falta de actividad, que trae como consecuencia un
aumento de tejido conectivo (pérdida de agua) y su acumulación que favorece la
rigidez. Al mismo tiempo, la inmovilidad produce a largo plazo una alteración en
la longitud y numero de sarcómeros en el músculo. Así bien, un músculo sin
alternancia en la tensión longitudinal no crece y, por tanto, al permanecer
acortado pierde capacidad contráctil y elástica. Este cambio en la mecánica y la
elasticidad de los tejidos blandos ralentizan su crecimiento y producen
contracturas, lo que retrasa o limita el desarrollo óseo, que a la larga trae como
resultado la aparición de deformidades óseas y articulares tales como las que
presentan generalmente los pacientes neurológicos (7) (8).
10
De acuerdo con la definición de este síndrome se pueden extraer cinco criterios para que
un caso sea catalogado como DCA (2):
La lesión producida debe afectar a la totalidad o a parte del encéfalo.
El inicio clínico de la lesión es agudo (se produce en un período de segundos a
pocos días).
Presencia de una deficiencia como consecuencia de la lesión, objetivable a través
de la prueba diagnóstica o una exploración clínica.
Esta deficiencia produce un deterioro del funcionamiento y de la calidad de vida
de la persona respecto a la situación previa.
Se excluyen las enfermedades hereditarias y degenerativas, así como las lesiones
ocurridas en los períodos de gestación y perinatales.
1.2 Descripción de la marcha en el paciente después del daño cerebral adquirido
Como hemos visto anteriormente, la marcha del paciente con daño cerebral adquirido
dependerá de la severidad de la afección, y de los movimientos que el paciente necesite
realizar para compensar los déficits que emplee al caminar. La capacidad ambulatoria
generalmente se recupera en mayor ó menor medida, pero los defectos residuales que
producen estos patrones de movimiento, son muchas veces ineficaces, y con un elevado
coste energético.
11
Un rasgo que se observa frecuentemente, son las alteraciones en el reparto del peso en
los pacientes hemipléjicos o que presentan clínicamente una hemiparesia.
Habitualmente, la fase de apoyo en el lado más afecto es considerablemente más corta;
esta pierna solo es un sostén momentáneo, el paciente da un paso corto y rápido para
reducir al mínimo la restricción de la propulsión impuesta por el tendón de Aquiles
generalmente acortado (9).
Estos cambios implican también a la extremidad menos afecta, ya que esta debe realizar
una carga mayor trabajo cuando la otra extremidad no puede realizar las diferentes fases
de la marcha de una manera fisiológica y permitiéndole utilizar el mínimo gasto de
energía (Basmajian 1967) (10).
Se ha comprobado con el empleo de plataformas dinamométricas que el periodo de
oscilación de la pierna menos afecta es mayor que el de la pierna afecta en una
proporción de 0.6 y que el periodo de doble apoyo es mayor en los pacientes
hemipléjicos que en los individuos sanos (11)(12).
Esslen 1968 comprobó a través de un análisis de la marcha, que durante los movimientos
de flexoextensión de la rodilla del lado sano había una actividad refleja de estiramiento
con actuación sincrónica entre los músculos agonistas y antagonistas, mientras que en el
lado afecto se daba una superposición de las fases entre los agonistas y antagonistas. Así
mismo, también señala que los patrones de actividad de la pierna afecta son parecidos a
los de la pierna sana en cuanto a su morfología, pero presentan una disminución de la
amplitud, lo que representa tan sólo el 40% del trabajo efectivo (13).
Además de ello, como hemos visto anteriormente, hay dos problemas motores
principales que se manifiestan en la mayor parte de los pacientes con hemiparesia, y que
afectan indiscutiblemente a la marcha. Por una parte, es que presentan reacciones lentas
12
a nivel de los grupos musculares para adaptarse a los cambios; a través de la lentitud en
la elevación y descenso del tono muscular. Asimismo, la pérdida del control
musculoarticular selectivo durante el movimiento voluntario es sustituido inicialmente
por patrones de movimiento estereotipados denominados sinergias (14). Dentro de
dichas sinergias, podemos encontrarnos con la sinergia flexora, que incluye la flexión de
cadera, abducción y rotación externa; flexión de la rodilla, y flexión dorsal e inversión del
tobillo y el pie. Por otra parte, la sinergia extensora combina extensión, aducción y
rotación interna de la cadera; extensión de la rodilla, y flexión plantar e inversión. Estos
patrones patológicos no se presentan nunca en la marcha normal, por lo que tratarlos se
ha comenzado a instaurar a nivel más formal de especialización por parte de la
fisioterapia.
De esta manera, estas asimetrías traen como consecuencia, entre otras, la disminución de
la velocidad, como también de la longitud de la zancada, de la frecuencia del paso y la
menor duración del ciclo completo de marcha. Todo esto tomando como referencia que
la velocidad media es de 0,2 m/s – 0,7 m/s frente a 1 – 1,2 m/s de la población normal
(13).
A propósito de lo anterior, diversos autores dan mucha importancia al deficiente
momento flexor de cadera de la extremidad afecta, mecanismo de control previo a la
extensión de la extremidad para el inicio del despegue, como factor condicionante de la
menor velocidad de marcha en pacientes hemipléjicos (13). Además se postula que es
debido a la menor capacidad para la generar los movimientos articulares selectivos, a la
menor longitud de zancada y al deficiente control del equilibrio (14).
En consecuencia con lo expuesto anteriormente, se observa que las alteraciones en la
longitud del paso, la duración de las fases de apoyo, el tiempo de oscilación y doble
13
apoyo, influyen directamente en la velocidad (15). Así bien, estas asimetrías, son
características de la marcha del hemipléjico y pueden explicarse con la velocidad para
evaluar el gasto energético que les supone a estos pacientes (10) (15).
Lo cierto es que, debemos abordar la marcha de forma conjunta, a través de su
interacción con la postura y el tono. No se puede tratar de manera aislada, sin tomar en
cuenta la importancia de la relación de estos componentes. Así mismo, las alteraciones
del tono afectan a la postura y al movimiento voluntario, y por tanto a la marcha. Según
Berta Bobath, el tono postural normal es aquel que es lo suficientemente alto para
contrarrestar la fuerza de la gravedad, y al mismo tiempo lo suficientemente bajo como
para permitir el movimiento (Esquema 1).
Así pues, para lograr la correcta ejecución del acto motor, el sistema músculo esquelético
debe responder adecuadamente a los estímulos eferentes y aferentes que produce el
sistema nervioso, para que sea de forma adecuada, ordenada y económica (16).
Esquema 1: Tono postural normal
14
1.3 Sistema nervioso y movimiento
Debido al interés del mundo de la fisioterapia por conocer las repercusiones de la
patología neurológica, se ha visto en la necesidad de incluir la búsqueda de evidencia
científica en sus tratamientos. Es por esto que hoy en día se incluye en el abordaje del
paciente neurológico, no solo las técnicas a nivel local, si no que se actúa a través de un
proceso de conocimiento profundo de la fisiología y fisiopatología, para que a través de
este proceso poder realizar un tratamiento basado en razonamiento clínico y la
diferenciación estructural a la hora de determinar la posible causa de dolor o alteración
funcional.
Así pues, como se ha mencionado anteriormente, tras las disfunciones que manifiestan
en la clínica los pacientes con daño cerebral, se observa que no acontecen
exclusivamente en los componentes musculoesqueléticos, sino también, en el nervioso y
conectivo. Y como David Butler señala en su libro “Movilización del sistema nervioso”
donde hace referencia a la continuidad del sistema nervioso, y donde señala que todo
está relacionado, y que no podemos tratarlos como sistemas diferentes (17).
Siguiendo con Butler, se ha de considerar como un único órgano al sistema nervioso
central y periférico, por lo que es de esperar que una lesión que atañe al SNC tenga
repercusiones en el SNP debido a sus relaciones (17).
En condiciones fisiológicas normales el tejido nervioso posee la propiedad de adaptarse al
estrés físico que supone mantener determinadas posturas o al movimiento del cuerpo
(17) (18). Las cargas de tensión, compresión o fricción producirán respuesta de tensión,
deslizamiento o modificación transversal en el sistema nervioso. Sin embargo, estas
propiedades de adaptación están disminuidas en el paciente neurológico, trayendo como
consecuencia la disminución del deslizamiento neural y por consiguiente la limitación del
15
grado de movimiento. Por otra parte, este esfuerzo que supone al sistema nervioso
periférico durante el movimiento, se trasmite también al sistema nervioso central, por las
relaciones de continuidad anteriormente señaladas (19) (20) (21).
El movimiento de deslizamiento del nervio se produce en relación al tejido que lo rodea,
el que es denominado interfaz mecánica, este puede ser cualquier estructura cercana al
nervio, como tendón, hueso, fascia, músculo, discos intervertebrales y vasos sanguíneos
(18)(20). La dirección de este deslizamiento esta explicada a través de un fenómeno
llamado convergencia, el que significa que cuando se elonga el lecho nervioso al
producirse un movimiento, el nervio se desliza en dirección hacia la articulación que está
moviéndose, y posteriormente se va propagando a segmentos más alejados si el
movimiento continua (18) (22). En cualquier caso, se debe tener presente que el sistema
nervioso periférico está sometido constantemente a estos cambios, por lo que le es
imprescindible mantener sus propiedades viscoeslasticas para soportar este estrés físico.
Así bien, una vez integrado todos estos conceptos de la importancia del sistema nervioso
periférico en las repercusiones que sufren los pacientes con daño cerebral adquirido, es
cuando estos autores comienzan a utilizar el término “Neurodinámica”, para la
movilización del sistema nervioso.
En 1995, Shacklock define el concepto Neurodinámica. Al mismo tiempo, en su libro
“Neurodinámica Clínica” analiza las propiedades biomecánicas y fisiológicas del sistema
nervioso periférico así como la interrelación entre ellas. Así mismo, acuñe al termino
patoneurodinámica haciendo referencia a aquellos casos en los que hay una alteración a
nivel de alguna de estas propiedades (18).
16
Una de las maneras para movilizar el sistema nervioso es a través de los test
neurodinámicos, que pueden ser así mismo utilizados como una herramienta de
valoración y tratamiento de las estructuras nerviosas periféricas según sea el caso.
Estos test antiguamente recibían el nombre de test de tensión neural, sin embargo, esta
nomenclatura ha sido más tarde descartada por Shacklock (18) (20) y posteriormente por
Butler (17), quienes consideran que la tensión es sólo uno de los factores a manejar en la
alteración de un nervio. Otro motivo por la que este término podría estar mal empleado,
es porque la aplicación de una tensión en el nervio al realizar el test puede resultar
perjudicial para el paciente, al aumentar la carga de tensión neural, siendo mucho más
recomendable realizar maniobras de deslizamiento o de descarga de tensión (23) (24).
Son muchos los estudios realizados que ponen en evidencia lo que ocurre en el sistema
nervioso tras realizar una movilización, como los estudios realizados por Butler o Shaklock
donde hablan acerca de la restitución de las funciones fisiológicas del nervio; como la
disminución del edema intraneural, la mejora de la vascularización y recuperación del
flujo axoplasmático (17) (25). Por otra parte, se han realizado estudios con cadáveres
donde también demuestran una dispersión del fluido intraneural en el nervio tíbial tras
una movilización neurodinámica (26).
Relación entre las propiedades mecánicas y
fisiológicas del nervio. Shacklock 1999.
17
Por otra parte, también se han realizado estudios en donde han comprobado a través de
un análisis electromiográfico la disminución del aumento del tono, a través de la
reducción de la actividad eléctrica del músculo diana tras la realización de la movilización
nerviosa (27) (28).
De esta forma, se puede determinar que mediante la aplicación de una técnica de
neurodinámica, se puede influenciar en la reestructuración del sistema nervioso (25) (26).
Debido a que, como hemos señalado anteriormente existe una continuidad en el sistema
nervioso, y de esta forma través de la movilización distal, se puede influir en la zona
dañada (20) (24).
Así pues, ya son numerosos los autores que señalan los beneficios de la movilización del
sistema nervioso periférico en los pacientes con patología neurológica, y que siguen
innovando sus tratamientos a través del razonamiento clínico, para lograr de esta forma
un abordaje terapéutico holístico necesario para este tipo de pacientes.
Basándonos en el razonamiento clínico, en donde destaca el concepto Maitland, se puede
comentar trabajos más actuales como los realizados por Nora Kern en Alemania y Carlos
Rodríguez en España, quienes han tenido gran influencia en este concepto, y han
desarrollado el concepto INN (Integración de Neurodinámica en Neurorehabilitación). El
concepto abarca además de la neurodinámica en pacientes neurológicos, aspectos del
concepto Maitland, el concepto Bobath, la terapia manual, y el modelo de Affolter. Por lo
que podemos tener una referencia de cómo la fisioterapia neurológica se está abriendo a
un nivel de especialización mayor para ayudar en la funcionalidad del paciente con daño
cerebral adquirido.
18
1.4 Daño cerebral adquirido: Situación actual
El daño cerebral adquirido, configura hoy en día una realidad con una demanda
sociosanitaria de magnitud creciente y de complejidad extrema. Por lo que requiere una
intervención intensa y cada vez más especializada. Así mismo, el daño cerebral adquirido
proveniente de traumatismo craneoencefálico (TCE) y de accidente cerebrovascular
(ACV) constituye la causa más frecuente de discapacidad motora en nuestro país, y ha
aumentado considerablemente en los últimos años.
En España, concretamente, residen 420.064 personas con Daño Cerebral Adquirido. De
acuerdo con la Encuesta “Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de
Dependencia 2008”, el 78% de estos casos se debe a accidentes cerebrovasculares, y se
infiere que un 22% corresponde a otras causas (traumatismos craneoencefálicos, ictus,
tumores, etc.) (29)
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se prevé que la prevalencia
aumente alrededor de un 18% hasta 2020 y que afecte, principalmente, a ciudadanos
jóvenes afectados por traumatismos craneoencefálicos y a mayores víctimas de
accidentes cerebrovasculares (1) (29).
Esto trae como consecuencia una importante repercusión sociosanitaria, que será mayor,
cuanto mayor sea su frecuencia, más joven la población afectada, y más graves las
deficiencias. De acuerdo con estos factores, se puede establecer un orden de importancia
según la etiología del daño cerebral. En donde podemos destacar el Ictus, este es uno de
los trastornos más frecuentes y que presenta un mayor porcentaje de pacientes con
19
discapacidad moderada o grave. En la siguiente tabla podemos observar las repercusiones
sociosanitarías de las principales causas de daño cerebral (2) (6).
Según el Instituto Nacional de Estadística (INE) en el 2010 el 12,3% de los pacientes
consultó con un fisioterapeuta, siendo esta proporción algo mayor entre los 25 y los 64
años para ambos sexos. Por lo que está siendo una finalidad el optimizar el uso de los
recursos de neurorrehabilitación (29).
2. HIPÓTESIS
-Hipótesis nula (H0): La movilización rítmica del plexo sacro no es más efectiva para
mejorar la marcha que el trabajo del miembro inferior con fisioterapia convencional.
-Hipótesis alternativa (H1): La movilización rítmica del plexo sacro es más efectiva para
mejorar la marcha que el trabajo del miembro inferior con fisioterapia convencional.
Tabla II. Porcentaje de pacientes que consultaron con un fisioterapeuta. Según datos del INE 2010.
Tabla I. Factores determinantes de la repercusión sociosanitaria de las principales causas de daño cerebral
adquirido.
20
3. OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS
3.1 General:
El presente trabajo pretende constituye un ensayo clínico analítico, que pretende
determinar la repercusión y evaluar la eficacia de la movilización rítmica del plexo sacro, a
través de la utilización del test SLR (Straight Leg Raise) estandarizado, con el fin de
mejorar la marcha en pacientes con patología del Sistema Nervioso Central. En relación
con la utilización de fisioterapia convencional. Asimismo, contribuir a mejorar el abordaje
del sistema nervioso periférico en el paciente neurológico.
3.2 Específicos: Entre estos objetivos están:
- Conocer la influencia de la movilización rítmica del plexo sacro, en la velocidad de
la marcha y actitud postural del paciente neurológico.
- Comparar el resultado de los registros obtenidos del grupo experimental con los
del grupo control, antes y después del tratamiento, durante el tiempo de
seguimiento.
- Dar énfasis a la importancia de la valoración del SNP como una herramienta más
dentro del razonamiento clínico a la hora de elaborar protocolos de tratamiento
en la patología neurológica.
4. METODOLOGÍA
4.1 Tipo de estudio: Se diseñó un ensayo clínico experimental, a simple ciego, analítico,
aleatorizado y controlado. Para determinar los resultados obtenidos de los pacientes del
grupo experimental, en comparación con los del grupo control.
21
4.2 Ámbito de estudio: El estudio se ha llevado a cabo el Centro de Día de
Neurorehabilitación de Daño Cerebral Adquirido “Caminando” de Maliaño. Además, se ha
contado con la colaboración del “Centro Entre nos mains” y del Hospital de Oloron Sainte
Marie de Francia.
4.3 Periodo del estudio: Este estudio se ha aplicado en tres semanas de tratamiento,
durante el mes de Febrero de 2014; una vez seleccionado a los pacientes y estandarizado
todos los procesos.
4.4 Sujetos de estudio:
4.4.1 Criterios de inclusión: Se han incluido en el estudio a todos los sujetos con
daño cerebral adquirido, diagnosticado de ictus o de traumatismo
craneoencefálico, independiente del origen de la lesión, que cumplan como
requisito tener la capacidad de desplazarse 3 metros, sin la importancia de
utilización de ayudas técnicas.
Asimismo, como parte de la evaluación, ha sido necesario que todos los
participantes del estudio fueran capaces de permanecer durante unos segundos
en bipedestación sin ayuda; para la realización de las mediciones a nivel postural.
Ya que, como parte de los objetivos específicos de este trabajo, se encuentra
conocer la influencia de la postura y la marcha en el paciente neurológico.
Por otra parte, en ambos grupos debían ser mayores de edad, cuyos rangos van de
entre los 18 y los 72 años.
22
4.4.2 Criterios de exclusión: Se determinó ciertos criterios para prevenir posibles
interferencias en la obtención de los resultados. Igualmente, se procuró la
prevención de otras patologías o su agravamiento en caso de que existiesen.
Debido a que, al tratarse de un tratamiento de movilización nerviosa se debe
tener especial cuidado en su manejo.
Así bien, dentro de estos criterios se ha incluido como precauciones los siguientes:
Todo tipo de proceso inflamatorio activo o reciente como meningitis,
encefalitis, esclerosis múltiple en fase aguda, reumatismo, enfermedad de
Betcherew o sida.
Ser menor de edad.
Tumores, cáncer o cualquier tipo de proceso neoplásico.
Infecciones bacterianas recientes.
Cualquier tipo de enfermedades metabólicas con influencia en el sistema
nervioso; (ej.: diabetes).
Primeros meses de embarazo
Osteoporosis.
La persona debe tolerar estar en decúbito supino durante el tiempo que se
esté realizando el test o valoraciones, y en bipedestación durante las
pruebas especificas.
Restricciones de movimiento, producidos con anterioridad como
consecuencia de procesos fibróticos o restrictivos que dificulten la
aplicación del test.
23
Finalmente dentro de los criterios de exclusión, se considera que la única
contraindicación real para movilizar el sistema nervioso es una fractura
reciente de la zona a movilizar.
4.5 Cálculo del tamaño muestral y Procedimiento de muestreo
4.5.1 Tamaño muestral: Este trabajo ha contado con la participación de 18
pacientes, con edades comprendidas entre los 32 y 72 años de edad, con una edad
media de 53,06 años, y una desviación estándar de 10.79. La distribución por sexo
de los pacientes que han participado en el estudio ha sido de 8 hombres (45%) y
10 mujeres (55%).
De todos ellos la etiología lesional es la siguiente: 3 traumatismos
craneoencefálicos, 7 ACV hemorrágicos, 5 ACV isquémicos, y 3 tumores.
(Grafico 1)
16%
39%28%
17%
Etiología lesional de los sujetosTraumatismo craneoencefálico
ACV hemorragico
ACV isquemico
Tumor
Grafico 1. Porcentaje de la etiología lesional de los participantes en el estudio.
24
El tiempo de evolución media de la patología es de 3,38 años, con una desviación
estándar de 2,31. La tabla III muestra la caracterización de la muestra objeto de
estudio, detallando según la edad, tiempo de evolución desde que se ha sufrido el
DCA, y patología de origen.
Grupo Experimental (A): Los grupos han sido designados al azar por un
fisioterapeuta del Centro de rehabilitación, externo al trabajo para evitar
posibles sesgos en el estudio. Esta muestra está formada por 10 pacientes, de
los cuales 5 son hombres y 5 mujeres, con edades entre 37 y 67 años, con una
media de 52,2 años y una desviación estándar de 7,88. De ellos, 2 presentan
traumatismo craneoencefálico, 1 tumor, 3 ACV isquémico, y 4 ACV
hemorrágico. (Grafico 2)
Grupo Control (B): Este grupo está conformado por 8 pacientes, de los cuales
3 son hombres y 5 mujeres, con edades entre 52 y 72 años, con una media de
60,5 y una desviación estándar de 8,81. De ellos, 1 presenta traumatismo
craneoencefálico, 2 tumores, 2 ACV isquémico, y 3 ACV hemorrágico.
Tabla III. Datos de los participantes.
25
Analizando los datos, se observa que el tiempo de evolución de la patología en
el grupo A es de 4,2 de media, con una desviación estándar de 2,71. En cuanto
al grupo B, presenta un tiempo de evolución de 2,37 de media, y una
desviación estándar de 0,99. (Tabla IV)
4.5.2 Procedimiento de muestreo: En el estudio se ha utilizado diferentes
medidas y test en ambas extremidades, con el fin de evaluar la eficacia de la
técnica. Por lo que el procedimiento realizado en ambos grupos ha sido el
siguiente:
Timed Up and Go (TUG):
A través del Timed up and Go, se medio la habilidad de los pacientes en la
realización de diferentes tareas locomotoras que incluyen levantarse, andar y
girar. Está basada en la prueba de Get up and Go, descrita por primera vez en
1986 (30). En ella el paciente se incorpora desde una silla, camina tres metros
Grafico 2. Porcentaje de la etiología del DCA según los grupos.
Tabla IV. Datos de los participantes de los grupos A y B.
26
en línea recta, gira, vuelve y se sienta. Se evalúa por medio de una escala de 5
puntos, en función de los fallos, al intentar levantarse o sentarse,
inestabilidades y giros defectuoso. Sin embargo, en el TUG, con el fin de
objetivar los resultados introduce también el tiempo cronometrado de
duración como parámetro objetivo de la evaluación y fácilmente reproductible.
Por tanto, en la práctica clínica, el TUG es de gran utilidad para valorar el
equilibrio y la velocidad de la deambulación en los pacientes. Con en el fin de
obtener resultados más interesantes y objetivos se ha procedido a grabar la
realización del test, obteniendo de esta forma la duración en segundos, y el
número de pasos realizados (30)(31).
Medición de la distancia de las espinas iliacas postero superior (EIPS):
Se utilizó para observar la situación en el plano transversal de la pelvis. Se mide
la distancia entre las EIPS, y se evalúa si es que hubiera una modificación en la
rotación de la pelvis, debido a que generalmente los pacientes se encuentran
con rotación interna de cadera. Para esto, paciente se coloca de pie, y se le
palpa con los pulgares ambas espinas desde caudal, luego se procede a medir
con una cinta métrica la distancia entre ambas EIPS (32).
Medición del tono muscular a través de la Escala de Ashworth Modificada:
Para establecer el tratamiento fue necesario realizar una valoración de la
espasticidad, por lo que se decidió utilizar la escala de Ashworth Modificada
debido a su gran fiabilidad y reproducción. Esta escala es una mejora de la
Escala de Ashworth, desarrollada en la década de 1960 por Bryan Ashworth,
27
que gradúa el tono de 0 (sin aumento del tono) hasta 4 (extremidad rígida en
flexión o extensión. En 1987, Smith y Bohannon añadieron el grado "1+"
quedando en 5 puntos, a fin de aumentar la sensibilidad de la medida y facilitar
la puntuación. Es la herramienta de medición del tono muscular más utilizado
en la actualidad, para medir la resistencia al movimiento pasivo, y posee una
alta fiabilidad interobservador al igual que una buena reproducibilidad, si se
mide siempre en las mismas condiciones (O’ Sullivan, 2007). Por lo que con
estos datos se procedió a evaluar parte de los músculos más frecuentemente
implicados en la afectación de la marcha en el paciente neurológico. Estos han
sido: Isquiotibiales – cuádriceps - tibial anterior y tríceps sural; a través del
movimiento de flexión y extensión de rodilla, flexión de cadera, flexión dorsal y
plantar del pie (33) (34) (35).
Medición con goniómetro del rango articular:
A través del Test de la pierna estirada estandarizado o SLR (Straight Leg
Raising), se midió con goniómetro los grados de flexión de cadera, en los que
aparecen las resistencias R1 y R2 según el concepto Maitland. Con el fin de
determinar los grados de la movilización del plexo sacro a través de la técnica
Neurodinámica. Estos componentes se explicaran específicamente más
adelante. El objetivo de este test fue valorar las características biomecánicas y
fisiológicas del plexo sacro.
28
Medición de la elevación de la pelvis a través de láser:
Con el fin de observar si influye la movilización rítmica del plexo sacro en la
elevación de la pelvis de los sujetos, se procedió a diseñar un cinturón con láser
ajustable a las espinas iliacas posterosuperiores (EIPS). Para esto se coloco en la
pared dos reglas milimetradas, con una separación de 15 cm. Por otra parte en
el suelo se coloco una herradura donde el paciente debía colocar ambos pies,
con 30 cm de separación de la pared. Así mismo, la distancia para situar cada
pie fue de 2,5 cm, por lo que la herradura media en total 5 cm. Una vez
colocado el paciente en la herradura del suelo, y con los láseres ajustados a sus
EIPS se procedió a realizar una fotografía de la dirección que marcaban los
láseres, y centímetros que marcaba cada uno de ellos. De esta forma
podríamos observar si es que había una diferencia entre la elevación de cada
hemipelvis, o si podría haber una horizontalidad en caso de que hubiera alguna
diferencia entre ellas al principio de nuestro estudio (Figuras. 1,2,3).
Fig. 1
Aplicación del Test SLR :
Se ha utilizado el test SLR (Straight Leg Raising) anteriormente mencionado,
debido a que como David Butler señala en su libro “The sensitive nervous
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3 Fig. 1,2,3. Instrumento diseñado para la medición de la elevación de la pelvis de los pacientes a través
de la prueba de los laser. Fig. 1
29
system”) es el test más sensible para pacientes que han sufrido un daño en el
SNC (36).
Para la realización del test ha sido necesario estandarizar la postura del
paciente para evitar la influencia de otras estructuras corporales en el resultado
del test, debido a que en la realización de pruebas de neurodinámica cualquier
interferencia puede modificar la obtención de los resultados; de esta forma se
ha procedido a: La ubicación del paciente decúbito supino con la mayor
alineación posible y tolerable, en una posición relajada de miembros superiores
e inferiores, y lo más cerca del borde de la camilla. Luego de los parámetros
anteriormente señalados, se procede a realizar una presa a nivel del tendón
calcáneo un poco más arriba de su origen, y otra a nivel del platillo tíbial. En
esta última, se realiza una fuerza ventral en dirección a la camilla produciendo
la retropulsión de la tibia hasta el tope, con esto nos aseguramos de incidir más
en el plexo sacro, debido a que sensibiliza mucho mas al ejercer la presión
sobre la tibia. Una vez estabilizados ambos componentes se continua con la
flexión de cadera, asegurándonos de no perder en ningún momento la
retropulsión de la tibia, la extensión de rodilla, y los demás componentes que
se encuentran en posición media, ya que cualquiera de estos podría aumentar
o evadir tensión al plexo sacro. Así mismo, al continuar el test se procede a
apuntar los grados en los que aparece las resistencias según el concepto
Maitland (37).
30
Es muy importante destacar que el test debe ser interrumpido si nos
encontramos ante:
La pérdida de alguno de los componentes anteriormente señalados.
Que el paciente presente una reacción dolorosa que nos impida
continuar con el test.
Que el paciente note tirantez al realizar la maniobra.
Reevaluación:
Se reevaluó todos los procedimientos anteriormente señalados, después de la
realización de las técnicas de tratamiento. Así bien, el orden de realización de
el procedimiento fue; test up and go, medición con de la distancia de las
espinas iliacas, medición con láser, medición del tono a través de la escala de
Ashworth Modificada, medición con goniómetro de las resistencias
encontradas, la técnica terapéutica de elección, y finalmente la reevaluación
siguiendo el mismo orden de realización. Todo esto se registró en una tabla de
datos como la que se muestra a continuación en anexos. (Anexo 1)
4.6 Realización de la técnica según el diagrama de movimiento de Maitland:
Para documentar este trabajo se ha recurrido al diagrama de movimiento de Maitland,
por ser considerado por muchos expertos en la materia como un sistema efectivo de
estructurar las percepciones y la disposición analítica del operador durante la
movilización pasiva, de tal manera que, podemos determinar en qué grados de
movilización se debe realizar la maniobra, para de esta manera no provocar una tensión
del SNP que pueda provocar un excesivo aumento del tono muscular (38). Gracias a los
31
diagramas podemos obtener indicios para la selección del tratamiento y su dosificación
por medio de la representación grafica de la resistencia (R). Por lo que se puede
considerar, que es un método científico de abordaje de un cuadro clínico especifico, que
además aporta el paradigma de diagnóstico y tratamiento (valorando el movimiento y
tratando el movimiento), que establece un sistema estructurado de recogida de datos y
de técnicas de tratamiento empleadas para lograr resultados reproducibles y
científicamente constatables entre los profesionales (37) (38).
Para obtener estos datos se comienza en un principio con la identificación de las
resistencias, para esto, al realizar la elevación de la pierna es posible percibir una primera
resistencia (R1) qué es la primera parte del rango articular que se apunta en el diagrama
(grados de movimiento), esta primera resistencia es solamente advertida por el
examinador y puede o no coincidir con la segunda resistencia. Posteriormente se
continúa con el movimiento pasivo, hasta constatar la segunda resistencia (R2), y en el
diagrama apuntamos también los grados de flexión de cadera en que apareció esta
última. Puede ocurrir que la segunda resistencia no sea advertida, o que venga dada
como: sensación de dolor que lo apuntaremos como (P1), síntomas sensitivos (parestesia,
quemazón), o síntomas vegetativos.
Así mismo, en un caso de que el paciente continúe con el dolor, refiriendo un dolor
máximo que limite el movimiento, terminamos el test y lo apuntaremos como (P2), de
esta forma (L) sería igual a (R2), Y marcaría el límite de movimiento entre los que se
realizaría la movilización nerviosa del plexo sacro (37). (Figura 4)
Figura 4. Ejemplo de diagrama de movimiento de Maitland.
32
Continuando con el concepto Maitland una vez establecidas las resistencias, se ha
procedido a determinar el grado de movimiento en que se realizara la movilización
nerviosa. Según estos principios este concepto diferencia cinco grados de movimiento
(37):
Grado I: Movimiento pasivo de pequeña amplitud al principio del movimiento permitido
sin resistencia.
Grado II: Movimiento pasivo de gran amplitud, sin resistencia. Si no abarca todo el
recorrido articular disponible antes de la resistencia se clasifica como II-, y si lo abarca
entero II+.
Grado III: Movimiento pasivo de gran amplitud con resistencia hacia el final del grado de
movimiento. Se realiza dentro de la región en la que se aprecia resistencia o rigidez, y en
el recorrido articular anterior a ella.
Grado IV: Movimiento pasivo de pequeña amplitud con resistencia hacia el final del grado
de movimiento. Se clasifica de la misma manera que el grado III, la única diferencia es la
amplitud del movimiento oscilatorio.
Grado V: Movimiento de pequeña amplitud en el límite del rango de movimiento.
Presenta los mismos movimientos que el grado IV pero a alta velocidad (Figura 5).
Fig. 5. Grados de movimiento según Concepto Maitland
33
4.6.1 Realización de la técnica de movilización del plexo sacro:
Para la realización de la movilización se ha elegido el grado III de movimiento según el
Concepto Maitland. Porque al ser un movimiento de gran amplitud, nos movemos lejos
del límite del paciente y es muy difícil producir algún daño (40) (41).
Se ha dispuesto a realizar la movilización de tal forma que en un principio tengan los
mismos componentes del test, salvo por ciertas modificaciones: Se lleva la pierna del
paciente con flexión de cadera hasta la dentro de los limites medidos anteriormente, pero
esta vez con flexión de rodilla y sin la retropulsión de la tibia, una vez en esa posición se
procede a realizar 3 series de 20 repeticiones rítmicas de extensión de rodilla dentro del
grado III y los límites medidos anteriormente.
Luego de esta movilización se procedió a la reevaluación de los parámetros. Cabe
considerar, que posterior a las sesiones se continuó con la evaluación de las incidencias
ocurridas durante el tratamiento como lo son: movimientos evasivos, la modificación de
las resistencias, o el dolor, para de esta manera tenerlos en cuenta en nuestro análisis
(38).
Estas movilizaciones se realizaron 3 veces por semana en el grupo estudio, lunes,
miércoles y viernes, con una duración de un mes de tratamiento, a excepción de algunos
participantes que por algún motivo de consulta médica no se le pudo realizar el test el día
indicado, se le procedió a realizar otro día, pero intentando siempre que fuera 3 veces por
semana.
34
4.7 Variables del estudio:
4.7.1 Variable independiente: Movilización rítmica del plexo sacro en
pacientes con afectación de la marcha.
4.7.2 Variables dependientes:
o Variable 1: “Velocidad”. Corresponde a la velocidad que tarda en
recorrer 3 metros según el test up and go, concretamente en el
momento de la evaluación y la intervención.
o Abreviatura: Velocidad
o Intervalo: 11-50
o Unidad de medida: Tiempo
o Variable 2: “Distancia”. Determina la distancia entre ambas espinas
iliacas posterosuperiores (EIPS), antes y después de la intervención.
o Abreviatura: Distancia
o Intervalo: 9-15
o Unidad de medida: Centímetros
o Variable 3: “Tono”. Expresa el tono muscular de la musculatura de la
pierna afecta, según la escala de Ashworth Modificada.
o Abreviatura: Tono
o Intervalo: 0-3
o Unidad de medida: Grados según la escala
35
o Variable 4: “Medición con láser de la basculación de la pelvis”.
Determina la altura en que se encuentra la hemipelvis del lado afecto
en relación a la horizontal y a su lado sano, antes y después de la
intervención.
o Abreviatura: Pelvis
o Intervalo: 0-5
o Unidad de medida: Centímetros
o Variable 5: “test SLR pre-intervención lado afecto”. Determina el
resultado del test SLR, antes de la intervención, en la pierna afecta.
o Abreviatura: SLRB afecto
o Intervalo: 20-65
o Unidad de medida: Grados
o Variable 6: “test SLR pre-intervención lado sano”. Determina el
resultado del test SLR, antes de la intervención, en la pierna sana.
o Abreviatura: SLRB sano
o Intervalo: 25-90
o Unidad de medida: Grados
o Variable 7: “test SLR pos-intervención lado afecto”. Determina el
resultado del test SLR, después de la intervención, en la pierna afecta.
o Abreviatura: SLRL afecto
o Intervalo: 20-80
o Unidad de medida: Grados
36
o Variable 8: “test SLR pos-intervención lado sano”. Determina el
resultado del test SLR, después de la intervención, en la pierna sana.
o Abreviatura: SLRL sano
o Intervalo: 25-90
o Unidad de medida: Grados
Tabla V. Variables del estudio
4.8 Recogida y análisis de datos
Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables estudiadas. Para las
variables cuantitativas se obtiene la media y la desviación estándar. Las variables
cualitativas se expresan mediante frecuencias absolutas y relativas. Los datos se
han expresado mediante tablas de frecuencia y gráficos. Con el fin de comprobar
si existen diferencias entre los grupos antes y después de la intervención se utilizó
el test t-Student. Para todos los contraste se ha considerado un nivel de
significación de 0,05. El programa estadístico utilizado en el estudio ha sido el
programa PSPP (versión libre del programa SSPS).
37
4.9 Aspectos éticos
El proyecto de investigación se presentó a comienzos de año 2014 al comité de
ética del Centro de Neurorehabilitación, el cual aprobó la realización de la
investigación dentro de la institución.
Antes de realizar el estudio con los pacientes, se realizó una explicación acerca del
programa, a cada paciente o tutor responsable, se le solicitó la firma del
consentimiento informado por escrito, para participar voluntariamente en el
estudio, siguiendo las normas del comité de ética del centro.
Se les aclaró que al rechazar su participación en el estudio, en cualquier momento
del desarrollo del mismo, quedarían inmediatamente excluidos sin comprometer
la calidad dentro del programa integral de rehabilitación. Por otra parte, se les
aseguró una estricta confidencialidad de la información personal de los sujetos
participantes hasta el final del estudio. Tras recibir esa información, todos
firmaron el modelo de consentimiento informado que se adjunta en apartado
anexos. (Anexo 2)
Los datos de los sujetos presentes el estudio no serán publicados ni dados a
conocer, salvaguardando así la LOPD (ley de protección de datos) (42).
Se seguirán siempre los términos expuestos en el informe del comité de ética de
España sobre el proyecto del decreto de bioética de ensayos clínicos.
38
4.10 Limitaciones del estudio
Al tratarse de un ensayo clínico sería aconsejable que la muestra de pacientes
fuese mayor para poder encontrar resultados estadísticamente significativos. Así
mismo, debido a la acotación del tiempo para la realización del mismo, no es
posible observar los resultados de la intervención a medio y largo plazo.
5. RESULTADOS
Se ha realizado un análisis descriptivo de las principales variables del estudio. Se ha
utilizado el programa PSPP para el registro y análisis de los datos, cuyo resultado se
muestra a continuación en tablas y gráficos.
La distribución en función del género nos señala que en el estudio han participado un
44% de hombres y un 56% de mujeres.
Tabla VI – Grafico 3. Distribución por género en ambos grupos.
39
En relación a la edad de los participantes del estudio, esta se sitúa en torno a los 55 años
de media, con una desviación estándar de 9,55, con un rango de edad de 37 años de
mínima y 73 de máxima.
Tabla VII –Grafico 4. Distribución por Edad
En cuanto al test up and go que mide la velocidad de la marcha podemos apreciar que
conforme la capacidad motora aumenta, mejora la velocidad de la marcha, disminuyendo
de esta forma el tiempo que se tarda en realizar este test. Esto queda representado en los
gráficos de la primera y última evaluación, donde se aprecia la diferencia de velocidades
antes, después del tratamiento y su incremento. La velocidad de la marcha en los sujetos
del grupo estudio ha contado con un incremento de 0,032 (m/s) de media, con una
desviación estándar de 0,020 (m/s).
Grafico 5. Primera evaluación de la velocidad antes y después del
tratamiento.
40
Por otra parte en el grafico 7 podemos observar que en la última evaluación se ha
incrementado considerablemente la velocidad de la marcha en relación a las otras
evaluaciones. Esto nos daría un indicio de cómo influye la movilización del sistema
nervioso en la velocidad de la marcha, y como a medida que aumenta el tiempo estos
parámetros mejoran.
En relación al grupo control las velocidades se han mantenido generalmente sin
variaciones, salvo en la última evaluación que presenta un incremento de la marcha de
0,018 (m/s). (Grafico 8)
Grafico 6. Ultima evaluación de la velocidad antes y después del
tratamiento.
Grafico 7. Incremento de la velocidad de la marcha grupo estudio.
41
En relación al incremento de la velocidad de ambos grupos podemos observar que en
ambos se produce un aumento de la velocidad, e incluso hay algunas zonas del grafico en
que se cruzan tales incrementos. Pero sin embargo, el grupo estudio refleja una
diferencia, marcada principalmente en el pico de la última evaluación.
Aun así se ha comparado estos resultados en la velocidad de los grupos, para esto
utilizamos la t Student mediante el programa PSPP, tomando como referencia alfa = 5% =
0,05. El resultado del análisis muestra una significación p= 0,46, siento este valor mayor al
asociado a á =0,05. Lo cual podemos concluir que al ser p>0,05 la hipótesis nula (H0)
quedaría como no rechazada.
Grafico 8. Incremento de la velocidad de la marcha grupo control.
Grafico 9. Incremento de la velocidad de la marcha ambos grupos.
42
-Hipótesis nula (H0): No rechazada. La movilización rítmica del plexo sacro no es más
efectiva para mejorar la marcha que el trabajo del miembro inferior con fisioterapia
convencional.
-Hipótesis alternativa (H1): Rechazada. La movilización rítmica del plexo sacro es más
efectiva para mejorar la marcha que el trabajo del miembro inferior con fisioterapia
convencional.
En relación a la distancia de las espinas iliacas del grupo estudio, los resultados muestran
que el porcentaje de sujetos que presentaron cambios en la rotación de la pelvis fue del
80%, de ellos el 60% tuvo cambios mínimos y el 20% cambios significativos. La media fue
de 2 con una desviación estándar de 0,67.
En relación a la distancia de las espinas iliacas del grupo control, los resultados muestran
que el porcentaje de sujetos que presentaron cambios en la rotación de la pelvis fue solo
el 37,5%, de ellos el 25% tuvo cambios mínimos y el 12,50% cambios significativos. La
media fue de 1,5 con una desviación estándar de 0,76.
Tabla VIII. Valores estadísticos de ambos grupos.
Tabla IX. Porcentaje cambios en la pelvis grupo estudio.
43
Tabla X. Porcentaje cambios en la pelvis grupo control.
Con respecto al tono del grupo estudio, medido a través de la escala de Ashworth
Modificada el resultado de los análisis muestran que solo el 10% de los sujetos estudiados
no presenta variación en el tono, el 60% presenta una pequeña variación y el 30%
presenta gran variación. La media es de 2,20 con una desviación estándar de 0,63.
Tabla XI. Porcentaje cambios en el tono grupo estudio.
Con respecto al tono del grupo control, el resultado de los análisis muestra que el 37,50%
de los sujetos estudiados no presenta variación en el tono, el 50% presenta una pequeña
variación y solo el 12,50% presenta gran variación. La media es de 1,75 con una
desviación estándar de 0,71.
Tabla XII. Porcentaje cambios en el tono grupo control.
44
En relación a la medición de la basculación de la pelvis con láser, en el grupo estudio el
resultado de los análisis muestra que el 80% de los sujetos estudiados presenta una
variación en el plano frontal de la distancia entre ambas espinas iliacas posterosuperiores
(EIPS), de ellos en el 50% hubo una variación de 1 cm, en el 20% de 2 cm, y el 10% de 3
cm. Con una media de 2,20 y una desviación estándar de 0,92.
Tabla XIII. Porcentaje cambios en la basculación de la pelvis grupo estudio.
En cuanto a la medición del grupo control los resultados de los análisis muestran que solo
el 50% de los sujetos estudiados presenta una variación en el plano frontal de la distancia
entre ambas espinas iliacas posterosuperiores (EIPS), de ellos en el 25% hubo una
variación de 1 cm y en el 25% de 2 cm. Con una media de 0,75 y una desviación estándar
de 0,89.
Tabla XIV. Porcentaje cambios en la basculación de la pelvis grupo control.
45
En el grafico 10 podemos observar como estas variaciones entre la distancia de ambas
espinas iliacas posterosuperiores va mejorando, conforme pasan las sesiones del
tratamiento mucho más en el grupo estudio en comparación que en el grupo control.
En relación al test SLR pre intervención de la pierna afecta, en el grupo estudio el 60% de
los sujetos presento una diferencia entre R1 y R2 de 10°, el 30% de 20°, y el 10° de 30°.
Con una media de 15 y una desviación estándar de 7,07.
Tabla XV. Porcentaje test SLR pre-intervención grupo estudio.
Grafico 10. Relación distancia EIPS en ambos grupos
Grafico 11. Porcentaje test SLR pre-intervención grupo estudio
46
En relación al test SLR post intervención de la pierna afecta, en el grupo estudio el 20%
de los sujetos presento una diferencia entre R1 y R2 de 10°, el 40% de 20°, el 30% de 30°,
y el 10% de 50°. Con una media de 24 y una desviación estándar de 11,74.
Tabla XVI. Porcentaje test SLR post-intervención grupo estudio.
En el grafico 12 podemos observar los resultados del análisis del test SLR antes y después
de la intervención del grupo estudio.
Grafico 12. Análisis del test SLR antes y después de la intervención
En cuanto al test SLR pre intervención de la pierna afecta, del grupo control el 62,50% de
los sujetos presento una diferencia entre R1 y R2 de 10°, el 25% de 20°, y el 12,50° de 30°.
Con una media de 15 y una desviación estándar de 7,56.
Tabla XVII. Porcentaje test SLR pre-intervención grupo control.
47
En relación al test SLR post intervención de la pierna afecta, el grupo control presento en
el 25% de los sujetos una diferencia entre R1 y R2 de 10°, el 62,50% de 20°, y el 12,50° de
30°. Con una media de 18 y una desviación estándar de 6,41.
Tabla XVIII. Porcentaje test SLR post-intervención grupo control.
En el grafico 13 podemos observar los resultados del análisis del test SLR antes y después
de la intervención del grupo control.
Grafico 13. Análisis del test SLR antes y después de la intervención.
Como resultados finales podemos observar la diferencia del resultado de los análisis
entre ambos grupos, antes y después de la intervención, no obstante podemos observar
que al principio del tratamiento ambos se comportan de igual forma antes de la
intervención, pero que finalmente los resultados finales muestran una diferencia
significativa en los resultados del grupo estudio.(Grafico 14)
48
Grafico 14. Resultado de los análisis para ambos grupos
Por otra parte en cuanto a la evolución de ambos grupos, se muestra que ambos han
seguido una evolución ascendente en relación al resultado de las mediciones. Pero sin
embargo, el grupo estudio marca una diferencia de 62% en relación del grupo control que
ha tenido una evolución del 38% y se mantiene más estable.
Grafico 15. Evolución para ambos grupos.
49
6. DISCUSIÓN
Respecto al parámetro de la velocidad y en base a los datos recogidos podemos observar
que los sujetos del grupo estudio, sometidos a la movilización rítmica del plexo sacro han
obtenido un incremento en la velocidad de 0,032 m/s, en comparación con el resultado
del análisis de la velocidad en el grupo control, donde el incremento ha sido solo de 0,018
m/s. Sin embargo, esta diferencia no es estadísticamente significativa. Probablemente,
esto puede ser debido en cierta medida al pequeño tamaño muestral de los grupos.
En un intento de dar una explicación satisfactoria para tal situación, hay que tener
presente todas las posibilidades que, intuitivamente, puedan justificarlo. La clave de esta
paradójica discrepancia puede deberse a muchos factores, entre ellos está el tiempo de
evolución tras la instauración del ictus, lo que podría influir en la mejora del patrón de
marcha. Por otra parte el número limitado de pacientes, y el tiempo de duración del
tratamiento, no nos dejan ver un análisis claro de los efectos. Esto podría deberse a que
el sistema nervioso necesita más tiempo para su adaptación, y que el tiempo de
tratamiento y número de sesiones debería ser superior en estos pacientes.
Por otra parte resulta interesante destacar, que podría haber también una influencia en
cuanto a la mejora de la velocidad de marcha, conforme nos encontremos con
hemiparesia derecha o izquierda. Esta afirmación es acorde al análisis efectuado por
Olney y cols (1994) en el que demuestran la influencia para la velocidad, mediante un
análisis discriminante de estos factores (43).
Tras el examen de los demás datos hemos comprobado que en relación con la distancia
de las espinas iliacas posterosuperiores, en el grupo estudio el 80% de los sujetos obtuvo
una rotación de la pelvis, en comparación con los sujetos del grupo control que solo fue
50
de 36,5%. Esto podría darnos un indicio de que si afecta la movilización del plexo sacro
también en la posición de la pelvis en el espacio. Pero sin embargo, al ser una muestra tan
pequeña no es estadísticamente significativa, por otra parte haría falta mediciones mas
especificas para permitirnos asumir estos valores.
Los resultados del análisis del tono medido a través de la escala de Ashworth Modificada,
nos señala que solo el 10% de los sujetos del grupo estudio no presenta variación del
tono, luego de la aplicación de la técnica neurodinámica, en comparación con el grupo
control que el 37,50% de los sujetos no presenta variación del tono. Esta diferencia
queda ya reflejada en muchos estudios que relacionan el sistema nervioso con el tejido
que lo rodea y su respuesta al movimiento articular, por lo que podría ser una influencia
directa del sistema nervioso periférico en la musculatura que se ha valorado.
En cuanto a los resultados obtenidos en la medición con láser de la basculación de la
pelvis, comprobamos que tanto en la técnica realizada en el grupo estudio, como en la
técnica utilizada en el grupo control, se produjo una modificación del ascenso de la pelvis
en el plano frontal, en relación a su elevación o descenso. Lo que significa que ambos
tratamientos son eficaces. Sin embargo, esto podría haber caído en errores, debido a que
es un sistema de medición artesanal y llamativo, que al ser confeccionado por la
investigadora muchos pacientes hayan querido colaborar en su utilización. Cabe destacar,
que este método de medición solo se utilizo con la intención de observar si es que había
una influencia en la postura de los pacientes tras la realización de las técnicas, y no como
un aparato de estudio científico, por lo que su validez es solo subjetiva.
Con respecto al resultado de los análisis del test SLR (Straight Leg Raising) antes y después
de la intervención, observamos que en ambos grupos se produjo una variación entre las
51
resistencias R1 y R2. Sin embargo, el grupo estudio llego a tener una diferencia de hasta
50° entre estas resistencias, en comparación con el grupo control que solo llego a haber
una diferencia de hasta 30°. Es destacable que la técnica de neurodinámica mejora los
resultados en el test en mayor medida que el tratamiento convencional, de lo que puede
concluirse que la movilización rítmica del plexo sacro influye positivamente en los
resultados obtenidos.
Tras la realización de este estudio comprobamos también a través de los videos
realizados, que la marcha de los pacientes de la muestra se caracteriza no solo por la
disminución en la velocidad de la marcha, sino también por una mayor fase de apoyo,
mayor base de sustentación, anchura del paso y por el asimétrico reparto de cargas entre
ambas extremidades.
En lo que se refiere a este trabajo, se ha intentado objetivar la utilidad de una
herramienta más dentro del razonamiento clínico en la fisioterapia neurológica. A nivel
teórico y clínico, en pacientes ortopédicos existe mucha evidencia de la importancia del
sistema nervioso periférico a la hora de valorar y tratar las diferentes patologías. Si
tenemos en cuenta el aspecto de continuidad del sistema nervioso mencionado parece
importante tener en consideración el sistema nervioso periférico.
A pesar de que los resultados no hayan sido estadísticamente significativos en este
estudio creo que puede ser una puerta abierta para futuros trabajos en esta dirección.
52
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56
8. ANEXOS
8.1 Tabla evaluación pacientes
57
8.2 Consentimiento informado
C O N S E N T I M I E N T O I N F O R M A D O
D/Dña.…………………………...…………………………………………..………con DNI……………………., paciente del
Centro de Día Caminando, Asociación de daño cerebral sobrevenido.
DECLARA
Que ha sido informado/a de las actuaciones que se han de llevar a cabo con los datos de
su historia clínica y de las pruebas aplicadas.
Que el tratamiento de los datos de la historia clínica reflejados en los informes,
grabaciones y pruebas aplicadas en el tiempo de intervención, realizado por el personal de dicho
servicio, puede ser usado con fines de diagnóstico, intervención, docencia e investigación.
Los terapeutas a cargo de la intervención se comprometen a que dichos datos no serán
utilizados con otro fin que el especificado en los párrafos anteriores.
Atendiendo a lo anteriormente expuesto:
CONSIENTE
A la utilización de los datos con tales fines y dentro de los parámetros explicados en los
párrafos precedentes.
D/Dña.……………………………. D/Dña.: …………………………….
El paciente Fisioterapeuta responsable
En Torrelavega, a….De……………. de 20….
58
