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Introducción al análisis de eficiencia y a los métodos de
evaluación económica en salud
Cristian MoralesFinanciamiento y Economía de la Salud, HSS/HS
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Eficiencia
• Eficiencia de asignación– Rinde cuenta de cuan bien se adecuan los recursos movilizados por el sistema de salud
para alcanzar sus objetivos finales e intermediarios. La eficiencia de asignación se asocia en general con la idea de hacer lo correcto, en el lugar y momento adecuado.
• Eficiencia técnica– Representa la relación entre el costo de los recursos movilizados para producir una
intervención y la capacidad para obtener resultados de salud. En general, la eficiencia técnica se asocia con la idea de hacer más con menos.
• Eficiencia dinámica– Refiere a la flexibilidad del sistema de salud para innovar e introducir nuevas tecnologías
(por ejemplo, nuevos medicamentos, nuevos procedimientos), nuevos programas y nuevas formas de organización para alcanzar en forma mas adecuada las necesidades de la población y de los pacientes con los mismos recursos (o menos). En general se asocia con la idea de promover la innovación adecuada. Ocupa indicadores de eficiencia técnica y de asignación en una perspectiva temporal.
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100%
100%100%
0%
EQUIDAD LIBERTADES INDIVIDUALES
EFICIENCIA TECNICA / CALIDAD
Eficiencia de Asignación
Plan de calidad
Canadá
EE.UU.
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PRODUCTVIDADEFICIENCIA TÉCNICA
EFECTIVIDAD
∑ RECURSOS x PRECIORecursos = COSTOS = ∑ SERVICIOS x PRECIOServicios
RESULTADOS
RISS/APS
5 |
Introducción al análisis de eficiencia (ISM, 2010)
Fuente: ISM, 2010, OMS
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Introducción al análisis de eficiencia (ISM, 2010)
Fuente: ISM, 2010, OMS
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• Cambiando el eje de los servicios desde modelos de atención centrados en hospitales y enfermedades hacia modelos centrados en las personas y las comunidades y organizados en RISS/APS
• Controlando las fugas, desperdicios de recursos y la corrupción
• Mejorando la gestión de los hospitales e instituciones de salud y entregando atenciones hospitalarias mas eficientes
• Motivando y re-asignando a los RHS
• Asegurando una mezcla adecuada de prevención, promoción y rehabilitación; y, entre los niveles de atención
• Haciendo un uso racional y mejor regulado de medicamentos y otras tecnologías de salud
Reduciendo ineficiencias
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Específicamente… Como?
Fuente: ISM, 2010, OMS
9 |Fuente: ISM, 2010, OMS
10 |Fuente: ISM, 2010, OMS
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Campo de la investigación
Campo de la evaluación
Evaluación Normativa
EVALUACIONES ECONÓMICAS
InvestigaciónEvaluativa
Investigación
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Pb de salud
Intervención A
Consecuencias de la intervención A
Consecuencias de no hacer nada
Pb de salud
Intervención B
Consecuencias interv B
Consecuencias deno hacer nada
AP Contandriopoulos 2000
tiempo
Estado de salud
tiempo
Estado de salud
• Costo de oportunidad: El costo de una actividad, de un programa, de una intervención, corresponde al valor de la mejor opción alternativa que pudo haber sido realizada con los mismos recursos
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EXPLICACIÓN DEL PROBLEMA
DETERMINACIÓN DE LAS OPCIONES CONCURRENTES PLAUSIBLES
IDENTIFICACIÓN DE LOS COSTOS
VALORACIÓN DE LOS COSTOS
CALCULOS PREVIOS (ACTUALIZACIÓN, …)
ANÁLISIS (CALCULO DE LOS CRITERIOS DE DECISIÓN)
RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DE DECISIÓN
IDENTIFICACIÓN DE LAS CONSECUENCIAS DE CADA OPCIÓN
VALORACIÓN DE LAS CONSECUENCIAS
Las etapas de la Evaluación Económica
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INTERVENCIÓN
DE SALUD
Recursos consumidos
Mejoría en el estado de salud
COSTOS• directos• indirectos• intangibles
EFECTOS• efectos de
salud en unidades naturales
UTILIDADES• efectos de
salud en años ajustados por la calidad de vidaBENEFICIOS
• beneficios económicos directos, indirectos e intangibles
Fuente: Drummond et al (1996:2).
minC:
C-E:
C-U:
C-B:
intervenciones que producen un mismo efecto de salud
intervenciones con efectos de salud diferentes
intervenciones con efectos de salud diferentes pero ajustados por la calidad de vida (QALY)
intervenciones con efectos diferentes pero medidas en $
• medicamentos• programa de detección• intervención quirúrgica• vacunación• etc.
Tipos de evaluación económica: Rendimiento de la intervención
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Tipos de ev. econ… Min. de costos
• Cuando es apropiado su uso?
• Que información se necesita?
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Tipos de ev. econ… CE
• Cuando es apropiado su uso?
• Que información se necesita?
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Cantidad de vida
Calidadde vida
Tipos de ev. econ… CU
• Cuando es apropiado su uso?
• Que información se necesita?
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Tipos de ev. econ… CB
• Cuando es apropiado su uso?
• Que información se necesita?
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Problema de salud: EMBARAZO
Intervención AAtenciones de salud a través de redes integradas basadas en APS
Intervención BAtenciones usuales con oferta en estanco pero con mas inversión en RRHH y tecnología
Consecuencias de no hacer nada: deterioración acelerada de la salud y aumento de la tasa de mortalidad y morbilidad
Consecuencias de atenciones integradas en red: Manejo de emergencias obstétricas y partos normales con un efecto de salud de 200 vidas salvadas de 355 perdidas (ej. Con tasa MM de 60 / 100 mil nacidos vivos y 591 mil nacidos vivos)
Consecuencias de no hacer nada: deterioración acelerada de la salud y aumento de la tasa de mortalidad y morbilidad
$5.000/paciente
$3.000/paciente
Minimización de costos
Consecuencias de atenciones integradas en red: Manejo de emergencias obstétricas y partos normales con un efecto de salud de 200 vidas salvadas de 355 perdidas (ej. Con tasa MM de 60 / 100 mil nacidos vivos y 591 mil nacidos vivos)
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La intervención (B) –servicios de salud habituales
(fragmentados) con mejor inversión en RRHH y
tecnología- debiera ser recomendad porque produce ahorros de 1,18 billones de $
anuales.(a notar el análisis
incremental)
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Intervención A: tratamiento en vigor (costo=$250.000)
CE Problema de salud: Nueva molécula para luchar contra el cáncer de mamas
22 vidas salvadas anualmente
Consecuencias de no hacer nada
10 vidas salvadas anualmente
Intervención B: nueva molécula (costo=$600.000)
Consecuencias de no hacer nada
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La mecánica del ACE
CE A = 250.000 $ / 10 = 25.000 $ x cada año de vida salvadoCE B = 600.000 $ / 22 = 27.270 $ x cada año de vida salvado
Debe existir equivalencia entre las fuentes de costo y las fuentes
de efectividad (homogeneidad en la medida)
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ZONA DOMINANTE (-)“- efectividad / + costos”
ZONA DOMINANTE (+)“+ efectividad / - costos”
A
B
22-10 (=12)
600.000-250.000(=350.000)350.000/12
$29.170(por c/u de los 12
a. de vida suplementario)
• se debe asumir un costo de $29.170 por cada año de vida salvado suplementario al implementar la intervención B (mas costosa) en lugar de la intervención A (menos costosa).
• En otras palabras, cada uno de los 12 años extra necesitan una inversión de $29.170
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• La Utilidad corresponde a la intensidad de preferencias por un estado de salud dado (por convención 0 representa la muerte y 1 un estado de salud óptimo)
• El objetivo de medir la intensidad de preferencias es obtener AVAC
• Las medidas de la calidad de vida pueden usarse para:• Describir estados de salud• Discriminar entre opciones de
tratamiento diferentes según categorías de diagnósticos o categorías de pronósticos
• Predecir estados de salud futuros
Costo Utilidad
Utilidad que entrega el estado de salud
Años de vida
1
0
-1
(perfecta salud)
(muerte)
(peor que la muerte)
AVAC (QALY) positivos = utilidad x cantidad de vida
AVAC negativos=desutilidad x cantidad de vida
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• Diversos autores allanan argumentos éticos para oponerse a que se le otorgue un valor monetario a la vida humana y por lo tanto se oponen a este tipo de evaluación« La mayor desventaja del marco coste-beneficio es el requisito de tener que valorar las vidas humanas y la calidad de vida en unidades monetarias. Muchos responsables de tomar decisiones lo encuentran difícil o falto de ética, o no confían en los análisis que dependen de este tipo de valoraciones (Weinstein y Fineberg, 1980, p.240) » « Formarse en medicina, enfermería u otra de las disciplinas… para luego toparse con algún economista cabezota, desalmado, poniendo valores monetarios a la vida y al sufrimiento humano es, para muchos un anatema (Mooney, 1992) »
CB: El Valor de la vida humana
Lo que muchas veces se pasa por alto es que la sociedad hace transacciones –a menudo implícitamente- entre salud y otros objetivos
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• Capital Humano… consecuencias de salud son valorizadas en términos $ a partir del aporte que los individuos hacen (o pueden potencialmente hacer a la producción nacional)
• Arreglos institucionales… consecuencias de salud son valorizadas en términos $ a partir, por ejemplo, de los diferenciales de salarios por trabajos similares pero que implican mas o menos riesgo, o, por lo estipulado por las cortes de justicia en caso de indemnización por accidentes de transporte
• Revelación directa e indirecta de la voluntad de pagar… cuestionarios en entrevista cara a cara que permiten llevar el individuo a revelar su capacidad de pago a través de situaciones hipotéticas
Enfoques para valorizar $ las consecuencias
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• Valor de una vida para la sociedad = producción potencial futura= Valor esperado de los salarios ajustados por la participación esperada en el mercado del
trabajo
• Para el calculo se necesita información sobre:• Cuadros de mortalidad• Cuadros de ingresos individuales• Salarios brutos (ingresos no salariales se excluyen del
análisis)• Identificación de la tasa de actualización social
El Enfoque del Capital Humano. Pérdidas de producción
T
tt
t
i
L
)1(T = esperanza de vida restanteLt = Ingreso bruto de trabajoI = Tasa de actualización social
*Fuente: Landefeld y Seskin, AJPH, June 1982, 72(6), p.560.
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• Suponga que:1. se desea implantar un programa para detectar mas precozmente un
tipo de cáncer2. en la sala hay dos personas a quienes se les pudiera detectar el cáncer
si el programa se implanta y así evitar que mueran en los próximos 10 años como va a ocurrir en caso de que el programa no se apruebe
3. la edad promedio en la sala es de 30 años (y la edad de la jubilación es de 65 años)
4. el ingreso promedio es de $8.000/mes (incluidos beneficios y meses suplementarios)
5. La tasa esperada promedio de participación en el mercado del trabajo de quienes están en la sala es de 96% (cesantía=4%)
6. Los costos para el sistema de salud del tratamiento contra el cáncer es de bsf90.000 si el cáncer se detecta en su fase terminal un mes antes del fallecimiento (cuidados paliativos a $3.000/dia)
• Pregunta: según el método del capital humano, cual seria el monto máximo que se debiera pagar por el programa?
El Enfoque del Capital Humano. Pérdidas de productividad
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1. Se considera que $1 ganado hoy vale lo mismo que otros ganados en el futuro (hay técnicas para traer a valor presente costos y consecuencias que ocurren en el futuro, se llama actualización)
2. Para conocer cuanto es el máximo que la sociedad debiera pagar por el programa de detección es necesario tener datos sobre la prevalencia y letalidad del cáncer en la población general
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¿Porqué es necesario hacer una lectura crítica de la evaluación económica?
• La meta de una evaluación económica es producir información válida y pertinente para quienes toman decisiones (las evaluaciones económicas no se hacen solamente para los economistas)– Pertinente
• las evaluaciones económicas deben hacerse en intervenciones capaces de responder a los problemas que conciernen realmente a quienes toman decisiones (Decisiones de la autoridad sanitaria y laboratorios)
– Válida • las evaluaciones económicas tienen que poder medir
los efectos que realmente están al centro de lo que se pone en juego por la intervención
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¿Cómo hacer una lectura crítica de una EE?
• Existen múltiples listas de chequeo propuestas en la literatura para guiar una lectura crítica… La gran mayoría se basan en de Drummond y col (1997).– La idea es contar con listas en las que se responde por SÍ
o un NO, y así hacerse una idea de la calidad recogiendo una visión general sobre la EE concentrándose en sus fortalezas y debilidades
• Algunos elementos mínimos que han de considerarse son:– ¿Cuáles son los objetivos de la EE?, ¿Qué comparaciones
se hicieron?– El método que se eligió (minC, CE, CU, CB) debe estar
dictado por los objetivos del estudio así como por los directivos a quienes la EE está destinada
– Los criterios de inclusión o exclusión de los pacientes que participan en el estudio son fundamentales para determinar la validez externa de la EE
– La perspectiva del estudio debe dictar qué costos y consecuencias se consideraron o no
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RESULTADOS+++++++
Fuente: Champagne F “The use of scientific evidence by managers”, N99-01, GRIS, UdeM, 1999
Utilización de evidencia y
conocimientos
Calidad de las
decisiones++
Calidad de las acciones,
programas, intervenciones implantadas+
++
35 | TIEMPOT-1 T0 T1 T2
(calidad de las)
decisiones
(calidad de las)
Acciones implemen-
tadas
RESULTADOS++++
Utilización instrumental de la evidencia y los conocimientos
científicos- deliberada- política- táctica
Utilización no-instrumental de la evidencia y de los
conocimientos científicos RESULTADOS- - - - - -
Utilización de- conocimientos prácticos
- datos anecdóticos- conocimientos intuitivos- razonamiento experto
(reconocimiento de los modelos, …)
Características de las decisiones
- temas en juego- actores et
stakeholders- procesos
Características de los datos
- conocimientos científicos
- herramientas de información
Características de la evidencia
científica- disponibilidad- accesibilidad
- validez- credibilidad- pertinencia
Paradigma de producción de
los conocimientos
Fuente: basée sur Champagne F « The use of scientific evidence by managers », N99-01, GRIS, UdeM, 1999
Comunicación y abogacía
Investigación patrocinada
Característicasorganizacionales
y contextosistémico
- Especialización- Formalización- Lugar de la gestión- Cultura- Colaboración inter organizacional
Características de los tomadores de
decisión- valores
- actitudes/motivaciones- habilidades
- alfabetismo científico
36 | Fuentes: Dunning (1992); Evans et al, (1994c); Saltman (1997).
EFICIENCIA
LIBERTAD INDIVIDUALEQUIDAD
..
.
ATENCIONES ACEPTADAS
¿Se trata de atenciones pertinentes para resolver los problemas de la población?
¿Está probada su efectividad?
¿Se trata de servicios o atenciones necesarias?
¿Producen externalidades?
¿Existen alternativas equivalentes?
EVALUACIÓN ECONÓMICA
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Aspectos Éticos
Marco Legal
Autorización de
Mercado(Calidad,
Seguridad, Eficacia)
Gestión de Medicamentos y otras Tecnologías
en SaludUtilización
de Servicios
de Salud
Conjunto Universal de Prestaciones Garantizadas
Seguimiento post-incorporación
Desinversión
Monitoreo post-mercado
Guías de practica clínicaCapacidades
Operacionales
Evaluación de las necesidades
ETS
Toma de
Decisiones de
Cobertura
de Salud
Modelo de Atención centrado en la persona
Selección de Medicamentos
Traducción del conocimiento
Evaluación Económica e
Impacto Presupuestario
Evaluación de Efectividad
Estrategia de Uso
Racional
Participación Social
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Aspectos Éticos
Marco Legal
Autorización de
Mercado(Calidad,
Seguridad, Eficacia)
Gestión de Medicamentos y otras Tecnologías
en SaludUtilización
de Servicios
de Salud
Conjunto Universal de Prestaciones Garantizadas
Seguimiento post-incorporación
Desinversión
Monitoreo post-mercado
Guías de practica clínicaCapacidades
Operacionales
Evaluación de las necesidades
ETS
Toma de
Decisiones de
Cobertura
de Salud
Modelo de Atención centrado en la persona
Selección de Medicamentos
Traducción del conocimiento
Evaluación Económica e
Impacto Presupuestario
Evaluación de Efectividad
Estrategia de Uso
Racional
Participación Social
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Aspectos Éticos
Marco Legal
Autorización de
Mercado(Calidad,
Seguridad, Eficacia)
Gestión de Medicamentos y otras Tecnologías
en SaludUtilización
de Servicios
de Salud
Conjunto Universal de Prestaciones Garantizadas
Seguimiento post-incorporación
Desinversión
Monitoreo post-mercado
Guías de practica clínicaCapacidades
Operacionales
Evaluación de las necesidades
ETS
Toma de
Decisiones de
Cobertura
de Salud
Modelo de Atención centrado en la persona
Selección de Medicamentos
Traducción del conocimiento
Evaluación Económica e
Impacto Presupuestario
Evaluación de Efectividad
Estrategia de Uso
Racional
Participación Social
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Aspectos Éticos
Marco Legal
Autorización de
Mercado(Calidad,
Seguridad, Eficacia)
Gestión de Medicamentos y otras Tecnologías
en SaludUtilización
de Servicios
de Salud
Conjunto Universal de Prestaciones Garantizadas
Seguimiento post-incorporación
Desinversión
Monitoreo post-mercado
Guías de practica clínicaCapacidades
Operacionales
Evaluación de las necesidades
ETS
Toma de
Decisiones de
Cobertura
de Salud
Modelo de Atención centrado en la persona
Selección de Medicamentos
Traducción del conocimiento
Evaluación Económica e
Impacto Presupuestario
Evaluación de Efectividad
Estrategia de Uso
Racional
Participación Social
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Basándose exclusivamente en los criterios de calidad de una EE, no se puede juzgar acerca de la efectividad y eficiencia de la EE… Para esto se debe analizar su credibilidad y su pertinencia
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Conclusiones
• De ahora en adelante debiera ser posible de entender un poco mejor las paradojas a las que se enfrenta la EE– Su justificación depende de su capacidad para mejorar la asignación de recursos– Sin embargo, diferentes actores pueden tener diferentes percepciones a cerca
de los resultados que produce– Hacer una EE no implica necesariamente que las decisiones serán tomadas
teniendo en cuenta la evidencia– En el mismo sentido, la EE no puede ser un SUBSTITUTO al proceso de toma de
decisiones– Cuando los directivos y decidores eligen una intervención, deben incluir
criterios de eficiencia, pero necesitan también saber cuales serán los impactos de equidad de la intervención así como en qué medida la intervención aumentará o disminuirá el nivel de libertad de elección de los usuarios
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Conclusiones…
• Las EE debieran no ser tanto para 1. guiar el proceso de toma de decisiones sobre principios de
racionalidad sino que, un poco más también, para
2. ayudar y apoyar los actores del sistema de salud a desarrollar una cultura democrática entregándoles información basada en evidencia simple de entender y rigurosamente producida
• Consecuentemente, la EE debe dejar de ser una herramienta de poder de un grupo de actores para volverse un instrumento de liberación para criticar, apreciar y ayudar a transformar el sistema de salud
