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La Cascada de Atención en VIH
Jesús Casillas.
Medicina Interna / VIH.
Clínica Especializada Condesa
Declaración de Conflictos de Interés
• Speaker
– Abbvie
– Stendhal
– Roche
• Director Médico.
Clínica Especializada Condesa.
SSP. DF.Octubre 2014
Agenda
• Epidemiología local
• Componentes de la cascada de atención
• La cascada de atención en México (D.F.)
• Prevención de alta eficacia
• conclusiones
• El VIH es una padecimiento
–Emergente
–Mortal
–Transmisible
–Prevenible
Conoce tu Epidemia. México Tiene una Epidemia Concentrada
Prevalencia:
0.8% Global; 0.4% Am. Lat. 0.24% México
Poblaciones Clave:
HSH HTS Población Transgénero
Usuarios de Drogas
MTS Indígenas
12.16% a 16.99%
18.24% 15.21% a 20%
5.6% 0.67% 0.25%
http://reddeacceso.org/contexto-de-la-epidemia-del-vih-en-mexico-numeralia-2013.html
• Estudio Transversal de 8800
HSH en 24 ciudades
• Prevalencia General de 17%
• >2/3 desconocen su estatus
de VIH
Mujeres
(n=319)
Hombres
(n=1438)
Educación: 6 años o menos 38% 10%
Educación: 9 años o menos 70% 26%
Educación: 10 años o más 30% 72%
Estatus Civil: soltera 34% 73%
Estatus civil: Casada/Pareja
estable41% 23%
Estatus Civil: viuda 17% 0.5%
Hijos 82% 12%
Lengua indígena 11.7% 6.8%
Salario Promedio Último
mesUSD $175 USD $399
Migración 2.6% 11.8%
Identidad Sexual90%
Hetero81% Homo
Trabajo sexual 3.9% 19.4%
Nunca usan condón 69.2% 49.9%
Infectado por su pareja
estable69.6% 44.0%
Mujeres viven en un contexto de alta vulnerabilidad social y económicaHombres tienen mayores comportamientos de riesgo sexuales. Ambos sexos enfrentan desventajas sociales significativas y estigma.
En México, el 47,1% de las mujeres ha experimentado alguna forma de violencia por parte de su pareja, el 29,9% física o sexual.
Fuente: Sergio Bautista-Arredondoa, Edson Servan-Moria, Fenella Beynona, Andrea Gonzalezb, Patricia Volkowc La descripción de dos epidemias: Diferencias de género en características socio-demográficas y actividades sexuales de riesgo en personas con VIH en la Ciudad de México. México, D.F 2012.aINSP bPrograma de VIH/Sida de la Ciudad de México c INCAN
Las 2 epidemias
A veces no me cuadran los números
… luego me acuerdode los datos de CENSIDA y se me pasa
Vía de Atención para Pacientes con VIH
Sin Atención
Sin Atención
VIH
EscrutinioVIH
Atención Pre-TAR Atención en TAR
Prueba VIH
Evaluación deEligibilidad deTratamiento
CD4C Viral
Inicio TAR
Seguimiento y Tx de por Vida
Retención enPre-TAR hastaelegible
Elegible
No Elegible
Kranzer K, et al. Journal of the IAS. 2012;15:17383
La Cascada.
Herramienta de análisis:
diagnóstico situacional
rendimiento de programas
puntos de oportunidad
planeación de estrategias
Gardner, E. M., McLees, M. P., Steiner, J. F., del Rio, C., & Burman, W. J. (2011). The Spectrum of Engagement in HIV Care and its Relevance to Test-
and-Treat Strategies for Prevention of HIV Infection. Clinical Infectious Diseases, 52(6), 793-800.
Etapas de la Atención del VIH
Gardner, E. M., McLees, M. P., Steiner, J. F., del Rio, C., & Burman, W. J. (2011). The Spectrum of Engagement in HIV Care and its Relevance to Test-
and-Treat Strategies for Prevention of HIV Infection. Clinical Infectious Diseases, 52(6), 793-800
http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0042-96862008000100016&script=sci_arttexthttp://kff.org/report-section/integrating-physical-and-behavioral-health-care-promising-medicaid-models-issue-brief/
Primera Cascada de los CDC(Datos de 2008, publicada en 2011)
Fuente: Cohen, S. M., Van Handel, M. M., Branson, B. M., Blair, J. M., Hall, H. I., Hu, X., . . . Valleroy, L. A. (2011, December 2). Vital Signs: HIV
Prevention Through Care and Treatment — United States. MMWR 60 (47), 1618-1623.
Número de personas infectadas por el VIH que participan en las distintas etapas de atención
Source: Cohen, S. M., Van Handel, M. M., Branson, B. M., Blair, J. M., Hall, H. I., Hu, X., . . . Valleroy, L. A. (2011, December 2). Vital Signs: HIV
Prevention Through Care and Treatment — United States. MMWR 60 (47), 1618-1623.
Porcentaje de Personas Ligadas a Atención –Estados Unidos
Hall et al, IAS, July 27, 2012
Porcentaje de Personas Ligasas por Raza/Etnia –Estados Unidos
Hall et al, IAS, July 27, 2012
Fuentes de Información
CASCADA. CDC 2012 2ª versión.
Centers for Disease Control and Prevention. (2012, July). HIV in the United States: The Stages of Care CDC Fact Sheet. Atlanta: CDC.
Establecer DEFINICIONES OPERACIONALES
Hay que hablar de lo mismo…
Parámetros y fuentes de información
Etapa Parámetro de estimación Fuente de información
Personas viviendo con VIH/SIDA
Estimación alta de personas viviendo con VIH/SIDA en México, publicada por ONUSIDA para el 2012.
UNAIDS. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2013. Disponible en: http://www.unaids.org
Diagnosticadas con VIH Conteo ajustado de las personas diagnosticadas con VIH o SIDA que estaban vivas al 31 de diciembre de 2012.
Secretaría de Salud. Dirección General de Epidemiología. Base de datos del Registro Nacional de Casos de VIH/SIDA.
Retenidas en Atención Proyección nacional de los pacientes con VIH que no están en tratamiento ARV, tomando como base la información del SALVAR (que representa el 59% del total de pacientes del país)
CENSIDA. Sistema de información SALVAR.
En tratamiento ARV Registro de las personas que reciben tratamiento ARV contra el VIH/SIDA, reportado al CONASIDA por las distintas instituciones del país.
CONASIDA. Comité de Monitoreo y Evaluación. Grupo de Información Sectorial. Boletín de Información Sectorial # 10. Datos al 31 de diciembre de 2012.
Con carga viral indetectable
Proyección nacional de personas que tienen carga viral indetectable, tomando como base la información del SALVAR (que representa el 59% del total de pacientes del país).
CENSIDA. Boletín Salvar # 19. Disponible en: http://www.censida.salud.gob.mx
Magis C et al. La Atención Médica de las PVVS: La cascada en México.
La Cascada en México. CENSIDA 2012.
Magis C et al. La Atención Médica de las PVVS: La cascada en México.
De las 210 mil personas que viven con VIH,
el 26% tienen carga viral indetectable.
Detección y Diagnóstico integral de VIH
Detección en comunidad•VIH•VIH y Sífilis
Unidad especializada en VIHDiagnóstico Integral• ELISA• Western Blot• Carga viral• CD4
• Casos Incidentes en poblaciones con prevalencia mayor a 5%
• Dx TbGeneXpert
Acceso a servicios
Servicios a todas las poblaciones• Sífilis• Detección de Hepatitis B
Servicios a poblaciones más expuestas• Atención ITS (manejo Sindromático
de Clamidia, Gonorrea y lesiones de
VPH)Promoción de Servicios•Grupos
focalizados
Acceso a servicios
Ingreso a Tratamiento
Detección de VIH, Sífilis y Hepatitis B
Reactiva
Prueba rápida de VIH
(Diagnóstico presuntivo en minutos con certeza
mayor al 99%)
• Inmunoanálisis para determinar Ac/Ag p24 del VIH• Confirmación del perfil de anticuerpos al VIH o WB (mientras la
norma lo requiera)
• CD4 (indica la condición inmunológica) y Carga viral de VIH (confirma el Dx en casos dudosos Ej: WB indeterminado),
• Anti-TP (en los positivos → V.D.R.L.) y • HBsAg (en los positivos prueba confirmatoria).
Sólo en población con prevalencia mayor a 5%• Pooles de 4-5 muestras para Inmunoanálisis Ac/Ag p24 del VIH,
Anti-TP y HBsAg. • Anti-TP positivo → V.D.R.L.• HBsAg positivo → prueba confirmatoria (neutralización)• Se detectan infecciones por VIH muy recientes, sífilis y
portadores de VHB• En todos los casos los resultados estarán disponibles en un
máximo de 5 días
Prueba rápida de VIH
o
VIH + Sífilis• Dos pruebas de VIH de diferente plataforma • Toma de muestra de sangre 4ml.• Envío de muestras reactivas y serodiscordantes al laboratorio• Programación al servicio en Unidad especializada en VIH
Detección en comunidad
Unidad especializada en VIH
Definiciones operativas
Diagnóstico integral de VIH Es la detección y confirmación de la presencia del VIH en una persona, así como la determinación de la condición inmunológica y virológica que presenta al momento del diagnóstico
Detección oportuna Infección por VIH y conteo de linfocitos CD4 igual o mayor a 350 células por μl de sangre
Detección No oportuna Infección por VIH y conteo de linfocitos CD4 entre 200 y 350 células por μl de sangre
Detección tardíaInfección por VIH y conteo de linfocitos CD4 menor a 200 células por μl de sangre
Detección de VIH en Embarazo
2850 2691
3450
6398
8820
12029
15746
19644
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
20,000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Pruebas VIHFuente: Sistemas de Información de la Clínica Especializada Condesa• Datos 2010: Suma de pruebas realizadas a Hombres y Mujeres entre el total de Positivos. Abstract THPE0288 “Toward real time HIV/STI diagnosis in the
HIV/AIDS program of Mexico City (HIVPMC”. L. Juárez-Figueroa; J. Arellano; P Iracheta; A. González. XVIII AIDS Conference.• Datos 2011 y 2012: Laboratorio Especializado Condesa
Total de pruebas de VIH realizadas en la Clínica Especializada Condesa
11.5%Prevalencia de VIH en 2010* La prevalencia en México de
VIH en adultos de 15-49 años es de 0.38%
11.6%Prevalencia de VIH en 2011*
15.6%Prevalencia de VIH en 2012*
13.9%Prevalencia de VIH en 2013*
Pruebas realizadas de enero a octubre 2013
Hombres Trabajadores Sexuales
• n=280 noviembre 2011 a febrero 2013.
• 35.7% de prevalencia de VIH
• 80% de prevalencia de cualquier ITS (incluido VIH).
Mujeres Transgénero
• n=647 atendidas desde 2010.
• 32% de prevalencia de VIH.
Usuarios de Drogas
• n=3124 pruebas 73 centros
• 16 marzo 2012 – 30 julio 2013
• 29 positivos 0.9% en consumidores de alto riesgo
Prevalencias de VIH de grupos atendidos en CEC y razón de pruebas de VIH por paciente detectado 2013
Clínica Especializada Condesa
Tipo de población Prevalencia de VIHRazón
VIH+ / # de pruebas
Mujeres Transgéneron= 1,100
32% 1 en 3
Hombres Trabajadores Sexualesn= 627
37% 1 en 2.5
HSHn= 15,547
19% 1 en 5
Mujeres Parejas de hombres VIH positivos*n= 7,110
3% 1 en 33
Hombres privados de su libertad*n= 33,000
1% 1 en 100
Mujeres privadas de su libertad*n= 3,000
1.1% 1 en 91
Mujeres embarazadas - D.F.Clínicas del metro n= 6,096
Clínicas de jurisdicciones sanitarias n= 8,173Pruebas de detección n= 14,269
0.22% 1 en 455
Mujeres en México (ENSANUT 2012**)0.07%0.23%
1 en 1,4281 en 435
*Prevalencia del Proyecto “Ponte a Prueba” 2010-2014.
**Seroprevalencia de VIH en población mexicana de entre 15 y 49 años: resultados de la Ensanut 2012. Artículo revista Salud Pública de México / vol. 56, no. 4, julio-agosto de 2014
Objetivo: Consejería y seguimiento a pacientes NUEVOS, enrolamiento en atención y adherencia. Prevenir presentadores tardíos
Contacto telefónicoConsejería de paresSesiones grupalesTalleres Psicoafectivos
38
108
1,985
0 500 1000 1500 2000
Transgénero
Mujeres
Hombres
Pts atendidos de Ene-Dic 2013
Contacto Telefónico a pacientes que no recibieron pruebas
confirmatorias
Respaldo uno-uno para ligarse a
atención
Intervenciones Grupales para pacientes NUEVOS
Proceso Psicoafectivo:
1. HVIH & Sexualidad 2. Sestigma y
3. Auto-exclusión
Nuevo Diagnóstico
AS-PAR. Consejería y Acompañamiento
Retención: 68.3%
Retención: 84.3%
Seguimiento al Diagnóstico CEC. 2230 nuevas infecciones 2012
0
20
40
60
80
100
120
Nuevos Dx CV/CD4 Valorados Apertura Exp Inicio Terapia
100 100 98.6
69.46 66.3
85.5
Referidos a IMSSISSSTE- estados
En 2010-2011, la proporción de ingresos a atención / resultados positivos fue de 56.1% (no se registró el dato de referencias a otras instituciones)
NUEVAS DETECCIONES1
2300
Con >500 CD4 21%
Con <500 CD4 79%
Con <350 CD4 59%
Con <200 CD4 34%
EstatusLIBRES
8747
pacientes
Seguimiento
594 pt (6.7%)
En Tratamiento
8153 pt (93.2%)
13.60%
14.40%
25.50%
43.20%
2.60%
<200 (81)
200-350 (86)
350-500 (152)
>500 (257)
sin CD4 (16)
CD4
28.0%Incremento en Tx a
95.1%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
>6 meses en tratamiento
<40 copias
>40 copias
<200 copias
>200 copias
>1000 copias
82.4
n= 7151 en tratamiento >6 meses *último
CD4 analizado
17.5
90.7
9.36.7
Fuente: SALVAR 14062014
Tiempo Promedio para llegar a Indetectabilidad en CEC. 2009 - 2013
11.2
9.8
6.9
5.5
4.2
0
2
4
6
8
10
12
2009 2010 2011 2012 2013Fuente: Base de datos SALVAR al 31/Oct/2013. Sistemas de Información de la Clínica Especializada Condesa
Pacientes atendidos* en la CEC 2008-2018
3,870
5,3595,381
7,2668,021
9,043
10,064
11,085
12,106
13,126
14,148
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Estimación regresión lineal r = 0.95
*Se incluyen pacientes VIH positivos en control sin ARV, y pacientes que reciben tratamiento antirretroviral. Estimación con base a los datos del 31 de octubre de 2013.Fuente: Sistema SALVAR. Sistemas de Información de la Clínica Especializada Condesa
Los pacientes crecerán a una tasa anual del
14%
De Enero a Octubre 2013 se
han atendido 8,995 pacientes
Monitoreo Marcadores Subrogados CEC.
Pacientes en Tratamiento CEC. (n= 8963)
0
20
40
60
80
100
120
Pacientes Sin Terapia CEC. (n=612)
0
10
20
30
40
50
60
70
< 200 < 350 < 500 > 500
FUENTE: Base de datos SALVAR. Ingresado 24 oct 2014.
1.58%
99.2% 98.41%86%
17%
34.9%
58.98%
40.84%
Prevención de Alta Eficacia
…el amor en los tiempos del ébola
Coates et al., Lancet 2008
Qué es Prevención Combinada?
Test and Treat
VIH Neg
VIH No Dx
VIH + Nuevos
VIH + Crónicos
Diagnóstico Atención Tratamiento Indetectable
http://www.bmj.com/content/338/bmj.b1649 http://ycopub.wordpress.com/lukesscienceblog/treatment-as-prevention
La Carga Viral es clave en la Infectividad
Comunitario
Poblacional
En Atención
Monitoreada
En AtenciónCV Indet.
En AtenciónCV Det.
En Atención
No CV
DiagnosticadoNo en At´n
No Diagnosticado
Potencial de Transmisión
Calidad de Atención
~23% 70-80% 10%
3-4 m 10+ años 10-19 mCo
nce
ntr
ació
nd
e V
iru
s e
n e
l L
íqu
ido
Extr
ace
lula
ro
Pla
sm
a (
Co
pia
s/m
l)
PLoS Med 2012;9(7)e1001258
Guidance on Community VL. CDC Aug 2011TheLancetInfect 2013;13:459-464)
Fuqua et al 2010
La Carga Viral y su Papel en la Transmisión del VIH.
Nivel de ExposiciónPoblacional
Infectividad Individual por CV Redes de Contactos entre Poblaciones
> 1000 copias=Alto riesgo
NO contactos de riesgo = No VIH
La Carga Viral es Importante, pero NO es lo Único
NO
IN
FEC
TAN
TEIN
FEC
TAN
TE
↓50% concurrencia, ↓ incidencia 6.0% en hombres2
Reducción de prácticas de Riesgo3
↑ Uso de Condón4
HPTN052: 96% Reducción de Transmisión1
Concurrencia
Actividades de Riesgo
Uso de Condón
Tratamiento ARV
Inf Transm Sexual
Enfermedades Ulcerativas 5
1N Engl J Med 2011; 365:493-505
2Sex Transm Dis 2012;39(6):407-413
3Promoting Partner Reduction USID/fhi360;2012
4Sex Transm Infect 2007;83:510-516
5Sexually Transmitted Diseases 2008;35(6):558-565
El riesgo de Transmisión – Adquisición NO es igual para tod@s.
Estimación Probabilidad Adquirir VIH/tipo de Exposición1
Tipo de Exposición Riesgo (por c/10K exposiciones)
Transfusión 9,250
Madre a hijo (s/tx) 2,255
Compartir agujas 63
Exposición Sexual
Sexo anal receptivo 138
Sexo anal insertivo 11
Sexo vaginal receptivo 8
Sexo vaginal insertivo 4
Sexo oral receptivo Muy bajo
Sexo oral insertivo Muy bajo
Factores Relacionados con Menor Transmisión2
Factor Relacionado Reducción del Riesgo (%)
Inicio Tx Temprano vs Tardío 96%
Tomar TARV (vs no Tomar) 92%
Uso Preservativo 80%
PrEP
Parejas Heterosexuales 71%
Parejas HSH 44%
Usuarios Drogas Iny. 48%
Circuncisión
P/Pareja Masc (Hetero) 50%
P/pareja Fem (Hetero) 20%
HSH: miembro insertivo 73%
HSH: miembro receptivo Ligero ↑ riesgo (20% >)1Patel P, et al. AIDS. May 6, 2014. 2Lasry A, et al. AIDS. May 6, 2014
Concurrencia: Monogamia es la excepción, no la regla1
1 http://www.irinnews.org/report/90801
/hiv-aids-concurrency-debate-heats-up
2 M Morris et al. AIDS 1997;11:641-648.
Diferente intensidadpoblaciones y regiones2
Clinical Care Protocol of Acute/Recent HIV infection in CEC
ART naïve*
Simptomatic or
Asymptomatic
Previous Negative
HIV test
Patient Care Protocol – Follow up
* One case PEP (non-ocupational)
Weeks Months
Dx BL 1 2 3 4 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
VL
CD4
Genotype
Start ART
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
E
Wb
HB
HC
Medical Care
Esp. Laboratory
Mental Health
Routine Lab
Med. Specialities
Other Services
Intervenciones no
AtendidasCosto por nueva infección prevenida (rango)
Pruebas en Servicios Clínicos 51,293 (3)
Servicios Adicionales 99,105 (7)
Ligados a Atención 114,644 (8)
Retención en Atención 75,665 (5)
Adherencia a TAR 42,753 (2)
Intervenciones Atendidas HAR UDI HSH
Pruebas en Servicios NO
Clínicos866,272 (12) 53,935 (4) 17,965 (1)
Intervenciones de
Comportamiento en VIH+594,796 (10) 700,005 (11) 97,410 (6)
Intervenciones de
Comportamiento en VIH-15,642,127 (14) 2,931,406 (13) 327,210 (9)
Modelo en Filadelfia EEUU. Costo de la Implementación
TAR, Terapia Antirretroviral
HAR, Heterosexuales de Alto Riesgo
UDI, Usuarios de Drogas Inyectadas
HSH, Hombres que tienen Sexo con
Hombres
Sansom et al, CDC Grand Rounds August 21, 2012
Conclusiones
• Es necesario sistematizar la información para tener un diagnóstico situacional
• Cada etapa de la cascada necesita atención específica y estrategias diferentes
• Se requieren recursos humanos y materiales acordes al estado de la epidemia
• Trabajo cotidiano y voluntad política
El orden y la simplificación son los primeros pasos hacia el dominio de un tema, el enemigo real es lo desconocido.
Thomas Mann
La Cascada de Atención en VIH
Jesús Casillas.
Medicina Interna / VIH.
Clínica Especializada Condesa
