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La función de rectoría en salud y el fortalecimiento institucionalde las autoridades sanitariasnacionales y subnacionales

1. El escenario Regional

La reforma del Estado y la descentrali-zación de la vida política, económica ysocial de los países, han vuelto priorita-ria, en la Región de las Américas, la re-definición de los roles institucionales alinterior del sector de la salud, a fin degarantizar el pleno ejercicio de la auto-ridad sanitaria y de fortalecer el papelrector del Estado en el desempeño delsistema de salud y en los procesos de re-forma sectorial.1

Las responsabilidades fundamentalesdel Estado en materia de salud experi-mentan transformaciones importantes a

la luz de los cambios generales en losequilibrios entre Estado, Mercado y So-ciedad Civil. Ello se expresa en la ten-dencia a la separación de funciones delsistema: rectoría, financiamiento, asegu-ramiento compra y provisión de servi-cios, así como en su adjudicación, segúnel caso de cada país, a uno o múltiplesactores y/o agencias públicas o privadas.Tales circunstancias demandan, en con-secuencia, una profundización de la ca-pacidad institucional de conducción, re-gulación y desarrollo de las funcionesesenciales de salud pública por parte dela autoridad sanitaria.

Los ministerios nacionales de salud delos países de las Américas se enfrentanhoy a nuevas realidades de la organiza-ción sectorial, agudizadas por los proce-sos de reforma del sector salud que seestán produciendo. De ello surge la ne-cesidad de definir, con agilidad y pronti-tud, las mejores formas de fortalecer suscapacidades para ejercer el nuevo papelrector sectorial que les corresponde.

El avance de la descentralización del Es-tado y del sector, así como el surgi-miento de nuevos actores sectoriales pú-blicos y privados, están determinandoque la provisión de servicios, sobre todolos que tienen que ver con la atención alas personas, tiendan a dejar de ser unaresponsabilidad directa de los ministe-rios nacionales de salud. De modo simi-lar acontece con la provisión de serviciosde salud pública y la ejecución de accio-nes de regulación sanitaria, en donde lasinstancias intermedias del Estado, y aveces las locales, han asumido la respon-sabilidad de dichas atribuciones, en gra-dos variables, según la redistribución decompetencias y de reordenación territo-rial que el país haya definido.

En la medida en que muchos procesosde reforma del sector en los países de laRegión han ido avanzando en la separa-ción de funciones sectoriales, se han idodesagregando institucionalmente las ac-ciones de rectoría, financiamiento, ase-guramiento, compra y provisión de ser-

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1 OPS/OMS. La rectoría de los ministeriosde salud en los procesos de reforma sectorialdocumento CD 40/13. XL Reunión delConsejo Directivo de la Organización Pan-americana de la Salud, XLIX Reunión delComité Regional de la Organización Mun-dial de la Salud, Seción del 23 de julio de1997, Tema 5.2 del Programa Provisional,Washington, D.C., Septiembre de 1997.

vicios. Sin embargo, aún predominan lassituaciones en que las cinco funcionesestán concentradas en una sola institu-ción, o en un pequeño conjunto de ins-tituciones que adolece de problemas desegmentación de la población, en razónde su inserción laboral y de su capacidadcontributiva, con el consiguiente es-quema diferencial de coberturas de ase-guramiento y provisión de servicios.

A esta situación se suman otros impor-tantes factores que se vienen arrastrandodesde mucho tiempo atrás. Los serviciosde salud no han logrado alcanzar ungrado de desarrollo armónico, equita-tivo, de calidad y eficiente. Hay falta de coordinación, duplicaciones y vacíos,principalmente de cobertura de los ser-vicios personales y no personales en lasáreas rurales y en la población marginalde las grandes ciudades.

La exclusión en salud y el otro lado dela moneda, la falta de protección socialen salud alcanzan vastas proporcionesen el continente. El sector salud en mu-chos de los países de la Región no hasido capaz de dar una cobertura total eintegral a todos los ciudadanos. La exis-tencia de grupos postergados, sin accesoa los servicios básicos de salud, se pre-senta en prácticamente todos los países.Al mismo tiempo existen, en los centrosurbanos, servicios de alta calidad, demuy alto costo, con limitada accesibili-dad para la mayoría de la población.

Otras características importantes agra-van la situación: las instituciones delsector presentan un bajo grado de efi-ciencia; la capacidad de gerencia ado-lece de debilidades estructurales queplantean la imperiosa necesidad de unmayor grado de desarrollo institucionalen materia de gestión sanitaria; los cos-tos de la atención son altos, muchasveces asociados a intervenciones de baja

o nula efectividad y con tendencia alcrecimiento; la calidad de los servicioses limitada y la satisfacción de los usua-rios es percibida como insuficiente. Hayproblemas emergentes como el SIDA, yotros reemergentes como la tuberculo-sis, el cólera, la malaria y el dengue, y seincrementan las patologías crónicas y dela población de edad avanzada que de-mandan y requieren una atención máscompleja y frecuente que consume unvolumen considerable de recursos. Laspoblaciones comienzan a tener mayoresexpectativas sobre los servicios de salud.Demandan mayor calidad y uso de tec-nologías novedosas de alto costo. Todoello genera la necesidad de que el Es-tado ejerza funciones de regulación,control y vigilancia sobre estos aspectosy no siempre esta dotado de la organi-zación institucional, la masa critica derecursos humanos y los recursos finan-cieros necesarios para poder hacerlo.

La región muestra hoy un incremento dela población que se combina con el es-tancamiento del crecimiento econó-mico, el aumento del desempleo, el cre-cimiento de la economía informal, elrecrudecimiento de la pobreza en térmi-nos absolutos y relativos y la profundiza-ción de las disparidades en la distribu-ción del ingreso. Todo ello lleva a que elproblema de la exclusión económica, so-cial, étnica y cultural adquiera propor-ciones cada vez más serias. Por su parte,los mecanismos existentes de protecciónsocial en salud que tendrían que garanti-zar a la población una serie de prestacio-nes en virtud de medidas de carácter pú-blico, ya sea por la vía de los ministeriosde salud o a través de la instituciones deseguridad social, resultan insuficientespara dar respuesta a los nuevos proble-mas que se presentan en este ámbito.

La situación que viven hoy muchos paí-ses de la Región, especialmente en

América Latina y el Caribe, es de altavolatilidad económica y social, de res-quebrajamiento de la gobernabilidad yde crecimiento pasmoso de la pobreza yde la iniquidad. Ello hace necesario elplantearse, mas que nunca, la necesidadde que los cambios que se introduzcanen los sectores sociales, entre ellos el dela salud, contribuyan a la construcciónde sociedades incluyentes de todos susciudadanos y no a la profundización dela exclusión de la marginación y de lafalta de protección social incluida la pro-tección en salud.

En el umbral del nuevo milenio los paí-ses de la Región enfrentan un enormedesafío de proporciones crecientes: ga-rantizar a todos sus ciudadanos ungrado básico de protección social en ma-teria de salud que contribuya a eliminarlas desigualdades en el acceso a serviciosbásicos de calidad para todas las perso-nas y que proporcione a los grupos so-ciales hasta ahora excluidos la oportu-nidad de recibir atención integral conmiras a la satisfacción de sus necesidadesy demandas de salud, sin que su capaci-dad de pago sea un factor restrictivo.

Ante estos desafíos resulta imperativofortalecer el papel rector de los ministe-rios nacionales de salud al interior delsector, así como el liderazgo del sectoren su conjunto para abogar por la saludy negociar con otros sectores. Se nece-sita un liderazgo que permita mantenerrumbos firmes en pro de la salud de laspersonas en el medio de los procesos dereforma sectorial.

A este proceso de fortalecimiento de lacapacidad rectora del sector salud, lodebe guiar, en última instancia, el pro-pósito de reducir las iniquidades en lascondiciones de salud en el marco de undesarrollo humano integral y sostenibley de abatir las desigualdades injustas

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tanto en lo concerniente al acceso a losservicios personales y no personales desalud como en la carga financiera quesupone el poder acceder a ellos.

2. Las tareas queconforman el ejercicio de la rectoría sectorial porparte de las autoridadessanitarias

Los aspectos señalados en la sección an-terior plantean claramente la necesidadde redimensionar y adecuar la respon-sabilidad y funcionamiento de la auto-ridad sanitaria, especialmente de losministerios nacionales de salud, parafortalecer su capacidad rectora, defi-niendo las competencias sustantivas quele son propias e indelegables.

Ello supone desarrollar la capacidad ins-titucional en materia de conducción delas acciones sectoriales, de regulación yfiscalización de bienes y servicios relacio-nados con la salud, de aplicación de lasfunciones esenciales de salud pública, demodulación del financiamiento, de vigi-lancia del aseguramiento, de supervisiónde la compra y de armonización de lascondiciones de provisión de servicios,para garantizar el acceso universal yequitativo a la atención a la salud concriterios de calidad.

La evolución que ha experimentado laorganización de los sistemas de salud y la naturaleza del quehacer del sectorsalud, así como la conciencia crecientede la importancia del papel que jueganotros sectores en el mejor estado desalud de las personas, ha ido caracteri-zando, cada vez más claramente, unaserie de tareas fundamentales, bien dife-renciadas, cuyo conjunto constituye laacción rectora sectorial. Hay una ten-dencia creciente a no concentrar todas

esas tareas en una sola institución que laslleve a cabo, como solía suceder en el pa-sado, sino más bien a crear mecanismosinstitucionales diversos, complementa-rios, que de manera especializada y porseparado lleven a cabo las atribucionesdiferenciadas.

Pueden adoptarse diversas clasificacio-nes de dichas tareas, las cuales siempreestarán sujetas a agrupamientos distintosy a lecturas alternativas. Lo que conti-nuación se plantea es una de las muchasmaneras de establecer una taxonomía detareas de la rectoría sectorial en la que seagrupa el quehacer en este campo en seisgrandes apartados (figura No. 1).

Cabe aclarar que según el peso que tengala responsabilidad pública en salud,según el grado de descentralización delas acciones sectoriales, y en razón de las características de la separación estruc-tural de atribuciones que asuma la orga-nización institucional en cada país, co-rresponderá al ministerio nacional desalud un mayor o menor espectro decompetencias.

Algunas veces se trata de atribucionespreviamente existentes en la práctica odefinidas en códigos, leyes o reglamen-tos. Otras veces se trata de nuevas com-

petencias, para las cuales las institucio-nes necesitan fortalecer y muchas vecesadecuar su funcionamiento, su estruc-tura organizacional y el perfil profesio-nal de su personal directivo, técnico yadministrativo.

2.1 Conducción sectorial

La conducción de la acción sectorialconsiste en la capacidad de los entes rec-tores de formular, organizar y dirigir la ejecución de la política nacional desalud mediante procesos de definiciónde objetivos viables y metas factibles, deelaboración y puesta en marcha de pla-nes estratégicos que articulen los diver-sos esfuerzos, tanto de las institucionespúblicas y privadas del sector como deotros actores sociales, del establecimientode mecanismos participativos y cons-trucción de consensos y de la moviliza-ción de los recursos necesarios para lle-var a cabo las acciones planteadas.

Para poder cumplir con esos cometidos,los ministerios nacionales de salud ne-cesitan desarrollar y/o fortalecer su ca-pacidad institucional para las siguientesacciones:

a) Análisis de la situación en salud ysus determinantes, con énfasis en la

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Conducción

Autoridad SanitariaRegulación

Ejecución de las

funciones esenciales

de salud pública

Modulación de la

financiación de la

atención en salud

Vigilancia del

aseguramiento

Armonización

de la provision

de servicios

Figura 1 Las tareas de la rectoría sectorial por parte de laautoridad sanitaria

identificación de las iniquidades enlas condiciones de salud y en el ac-ceso a los servicios así como en elimpacto sobre las demandas y ne-cesidades actuales y futuras de lapoblación;

b) Evaluación periódica del funciona-miento sectorial, de la operación desus instituciones y del desempeñodel sistema, muy especialmente enlo concerniente al seguimiento yevaluación de los efectos y la diná-mica de los procesos de reformasectorial;

c) Desarrollo de métodos y procedi-mientos para el establecimiento deprioridades en materia de proble-mas de salud, poblaciones vulne-rables, programas e intervenciones,con base en criterios de efectividad,costo y externalidades positivas;

d) Formulación, análisis, adecuación yevaluación tanto de las políticas pú-blicas que influyen sobre la saludcomo de las políticas sectoriales;

e) Construcción de consensos nacio-nales sobre el desarrollo estratégicodel sector tendientes hacia la cons-trucción de políticas de Estado enmateria de salud;

f ) Establecimiento de objetivos sani-tarios nacionales y subnacionales,tanto relacionados con procesoscomo con resultados en salud, quesirvan de base para articular la ac-ción de los diferentes actores públi-cos y privados del sector y para tra-zar directrices a los esfuerzos demejoramiento de la practica de lasalud publica;

g) Dirección, concertación y/o movi-lización de recursos y actores secto-riales y de otros sectores que ejerceninfluencia en la formulación de po-líticas nacional de salud y en el de-sarrollo de acciones en favor de lasalud;

h) Abogacía en favor de la salud;

i) Aliento de la participación social ensalud;

j) Coordinación de los aportes técni-cos, económicos y de políticas quepuedan brindar los organismosmultilaterales y bilaterales dedica-dos a la cooperación técnica y/o fi-nanciera en salud a la formulacióne implementaron de políticas y es-trategias nacionales de salud;

k) Participación política y técnica enlos organismos e instancias de coor-dinación política e integración eco-nómica, regional y subregional, quesean de interés para el sector salud,con el propósito de promover unmejor tratamiento de los interesesde la salud de la población y del sec-tor salud en estos foros y ámbitospolíticos.

2.2 Regulación sectorial

En lo que respecta a las tareas de regula-ción sectorial que forman parte del ejer-cicio de la función rectora se cuentan lassiguientes:

a) Desarrollo y perfeccionamiento dela legislación nacional de salud, asícomo su necesaria armonizacióncon la legislación de salud de lospaíses participantes en los procesosde integración regional;

b) Análisis, regulación sanitaria y fis-calización de mercados básicos rela-cionados con la salud, tales comoseguros públicos y privados desalud, insumos para la producciónde servicios (como son los medica-mentos, los equipos y los dispositi-vos médicos), tecnologías sanitarias,comunicación social relacionadacon bienes y servicios que guardanrelación con la salud, bienes de con-sumo que tienen relación con lasalud así como las condiciones sani-tarias de establecimientos públicosy del ambiente;

c) Análisis, regulación técnica y fisca-lización de la prestación de servi-cios de salud, de la certificación ydel ejercicio de las profesiones desalud, así como de los programas deformación y educación continua enciencias de la salud;

d) Establecimiento de normas básicasy formas pautadas de atención a lasalud; desarrollo de programas degarantía de calidad; formulación yaplicación de marcos de acredita-ción, certificación y licenciamientode instituciones prestadoras de ser-vicios; y evaluación de tecnologíasen salud.

Buena parte de dichas tareas se ejercenen alguna medida, pero requieren serperfeccionadas y amplificadas para al-canzar plenamente los objetivos de velarde modo eficaz por el bien publico ensalud. Por otra parte, las estructuras ins-titucionales no cuentan siempre con elpleno desarrollo de las capacidades nicon la adecuada dotación de recursosque permita una plena ejecución de lasmodalidades de regulación y fiscaliza-ción arriba señaladas.

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2.3 Desarrollo de las funciones esenciales de saludpública propias de la autoridad sanitaria

Si hay un ámbito de actuación en la rec-toría sectorial que no puede ser sos-layado es el del ejercicio de las FESPpropias de la autoridad sanitaria, sobretodo de aquellas que tienen altas exter-nalidades positivas sobre la salud de laspersonas y/o que constituyen bienes pú-blicos en materia sanitaria.

El ejercicio de la capacidad rectora ensalud incluye tareas sustantivas e indele-gables por parte de la autoridad sanita-ria, sea esta nacional o subnacional. Estaobligación es primordial para el queha-cer de los ministerios de salud como ór-gano responsable, dentro de la estruc-tura del Estado, de velar por el bienestarpúblico en materia de salud. Esta res-ponsabilidad puede ser delegada o com-partida por varios niveles e institucionesdentro del aparato del Estado, pero lamisión fundamental de los ministeriosnacionales de salud es asegurar que estasfunciones sean cumplidas de la formamás efectiva posible.

No se entra en mayor detalle en esteapartado ya que el grueso de este libro,en sus partes subsiguientes, esta dedi-cado a los fundamentos conceptuales ymetodológicos que ha llevado a definirun consenso regional en torno a oncefunciones esenciales de salud publicapropias del quehacer de la autoridad sa-nitaria nacional, a la medición del de-sempeño de las mismas en cuarenta y unpaíses y territorios de la Región y a laslecciones que de ello se desprenden paraemprender acciones de fortalecimientode la practica de la salud publica y de re-

forzamiento de la infraestructura que lahace posible.

2.4 Tareas en materia de financiamiento sectorial

La separación estructural de funcionessectoriales que caracteriza a los procesosde reforma del sector en la Región mues-tra, en el aspecto del financiamiento, tresgrandes tendencias.

La primera tiene que ver con la creaciónde fondos nacionales autónomos separa-dos de los ministerios de salud, que con-centran: las aportaciones públicas pro-cedentes de los impuestos generales; lastributaciones específicas para propósitosde salud, cuando estas existen; y, lasaportaciones de trabajadores y/o emplea-dores, cuando se han dado los pasos parafusionar los regímenes contributivos deseguridad social en salud a las asignacio-nes generales del Estado para este propó-sito. Esto puede estar ligado tanto a unesquema único de aseguramiento de ca-rácter público como a esquemas múlti-ples de aseguramiento que pueden adop-tar modalidades públicas y privadas, seanestas competitivas o complementarias.

La segunda se refiere al incremento de laproporción del financiamiento sectorialpúblico que proviene de las instanciasintermedias y locales del Estado, proce-dentes de recaudaciones tributarias pro-pias de cada una de estos niveles de laadministración pública y/o de los recur-sos del situado fiscal nacional, que lesson transferidos en bloque por las ad-ministraciones centrales y que se desti-nan a acciones en salud.

La tercera está relacionada con la cre-ciente participación en la composicióndel financiamiento sectorial global en

algunos países de la Región, de los segu-ros privados de salud, y de algunas mo-dalidades de servicios prepagados que sesufragan con recursos propios de los be-neficiarios, y/o de sus empleadores, almenos en lo relativo a algunas cobertu-ras que complementan los planes obli-gatorios que establece el Estado.

La combinación de estos tres elementos,en aquellos países que han dado pasospara superar la segmentación del asegu-ramiento y la provisión de servicios aque dan lugar los esquemas de financia-miento diferenciados (servicios públicosno ligados a contribuciones específicas,seguros contributivos de salud de carác-ter obligatorio del tipo de los segurossociales, las mutuales o las obras socia-les, y esquemas privados de seguro desalud o de prestación de servicios prepa-gada), plantean nuevos retos y atribu-ciones a los ministerios de salud en loconcerniente a la ordenación del finan-ciamiento sectorial.

Esta evolución del financiamiento sec-torial hace que recaiga sobre el minis-terio de salud la responsabilidad de: a) establecer las políticas necesarias paragarantizar que las diversas modalidadesde financiamiento tengan la comple-mentariedad necesaria para permitir elacceso equitativo a los servicios de saludde calidad para todos los habitantes; b)modular y corregir las desviaciones quepueda experimentar el financiamientosectorial, y c) desarrollar una capacidadde vigilancia del proceso de financia-miento sectorial.

2.5 Responsabilidades enmateria de aseguramiento

Los países de la Región están inmersosen intensos procesos de cambio de la or-

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ganización institucional del sector de lasalud, de las modalidades de organiza-ción para la prestación de servicios y delos esquemas para su financiamiento, alos que se ha dado en denominar proce-sos de reforma sectorial en salud. Hayun espacio de oportunidad que se abreen la puesta en marcha de estas agendasde cambio que puede permitir avanzaren la construcción del acceso equitativoa la atención de la salud. Pero para elloes necesario consolidar la coberturaefectiva de los grupos excluidos, parti-cularmente de los pertenecientes al sec-tor informal de la economía y a los gru-pos marginados por razones culturalesétnicas y/o geográficas.

Parte importante de estos procesos decambio sectorial en salud está referida alas reformas del alcance y de las modali-dades de la seguridad social en salud.Esta dimensión del cambio sectorial nosiempre ha permitido alcanzar a los gru-pos de la población más desfavorecidos.Por ello, se presenta una oportunidadmuy grande de dar un giro de timón eneste campo si se avanza en el diseño, lapuesta en marcha y la evaluación de me-canismos innovadores de ampliación dela cobertura de la seguridad social ensalud, dirigidos hacia los grupos que noestán insertos en el sector formal de laeconomía ni tienen capacidad contribu-tiva para afiliarse a los regímenes habi-tuales de la seguridad social en salud.

Se torna necesario apelar a nuevas fór-mulas que se apoyen en mayor grado enel capital social de los grupos excluidos,que se dirijan a racionalizar la regresivi-dad del gasto de bolsillo en salud quehoy supone una mayor carga financierapara los hogares y para las personas másdesfavorecidas, que aprovechen mecanis-mos comunitarios de organización coo-

perativa para encontrar respuestas com-plementarias a la protección social ensalud que hoy se ofrece mediante los es-fuerzos de intervenciones del Estado y delos distintos mecanismos de seguridadsocial en salud, los cuales desafortunada-mente no llegan a todos los ciudadanos.

Dependiendo del grado de desarrollo dela seguridad social en salud en cada país(y no solo del número o la cobertura delos seguros sociales) existe o no una res-ponsabilidad del Estado de tutelar laprestación de un conjunto de prestacio-nes o plan garantizado de cobertura deservicios de salud para todos los habi-tantes, o para ciertos grupos especialesde la población (pobres, ancianos, etc.).Ello genera, cuando está presente, unaatribución, habitualmente correspon-diente a los ministerios de salud, o aalguno de sus organismos desconcentra-dos, de actuar como ente garante delaseguramiento que haya sido definido.Para tal fin es necesario contar con losmecanismos que hagan posible en lapráctica la observancia de un mandatosocial, muchas veces contenido en laspropias constituciones nacionales.

Un segundo elemento que influye en laconfiguración de esta dimensión de larectoría sectorial es el que tiene que vercon el que los proveedores de los servi-cios contenidos en los planes obligato-rios de cobertura sean prestadores pú-blicos, prestadores privados o una mezclade ambos.

En razón de lo anterior, los ministeriosde salud de aquellos países en los queeste grado de separación de funcionesestá en marcha o ha sido consolidado,tienen necesariamente que desarrollar elandamiaje institucional que requiere eldesempeño de esta tarea. En este sentido

requieren ampliar su espectro de capaci-dades de modo tal que resulte posible:

a) Definir los contenidos de los planesgarantizados de cobertura básica,que tengan carácter obligatorio paraaquellos ciudadanos amparados bajoel o los esquemas de seguridad so-cial en salud que sean de responsa-bilidad pública;

b) Vigilar el cumplimiento de dichosplanes de cobertura, tanto por enti-dades públicas como por parte delas entidades privadas de asegura-miento y/o provisión de servicios(directamente o a través de superin-tendencias u organismos similares),garantizando que ningún beneficia-rio de los planes obligatorios de se-guridad social en salud sea excluidode los esquemas de aseguramientopor situaciones de riesgos etáreos ode patologías preexistentes;

c) Desarrollar cuando se trate de mo-dalidades de aseguramiento públicola capacidad de compra de serviciospúblicos y/o privados de atención alas personas mediante fórmulas depago agregadas, de manera que sepueda dar cumplimiento a los con-juntos de prestaciones o planes ga-rantizados de cobertura contenidosen los esquemas de seguridad socialen salud que estén vigentes.

Estos tres aspectos relacionados con el ejercicio de la rectoría en materia deaseguramiento suelen estar poco desa-rrollados en los ministerios de salud de los países de la Región, o en sus ór-ganos territoriales desconcentrados, locual plantea una particular necesidad deintensificar las acciones que permita suavance y consolidación.

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2.6 Tareas en cuanto aprovisión de servicios

La provisión de servicios de salud es,posiblemente, la función del sistema desalud que ha experimentado los cam-bios más pronunciados, en las últimasdos décadas, en los países de la Región.Esto ha ocurrido como consecuencia dedos fenómenos que han acontecido demanera concomitante. Por un lado,como consecuencia de los procesos dedescentralización y/o desconcentraciónde las acciones del sector, particular-mente de aquellas que están referidas ala provisión de servicios de salud pú-blica y de atención a las personas. Porotra parte, a causa de la participacióncreciente del sector privado en la pres-tación de servicios de atención a laspersonas, ya sea para instrumentar losplanes garantizados de cobertura los se-guros públicos o los seguros sociales ensalud, o bien para responder a los es-quemas de aseguramiento privado o decompra de servicios por pago directodel bolsillo.

Los ministerios de salud estaban habi-tuados a administrar directamente, conmayor o menor grado de desconcentra-ción, la prestación de acciones de saludpública y de atención a las personas através de los establecimientos hospitala-rios y ambulatorios de su propia red deservicios. Actualmente, los ministeriosestán delegando o han delegado ya esaresponsabilidad en virtud de que dichascompetencias han sido parcial o total-mente transferidas a los niveles interme-dios (estados, departamentos o provin-cias) y/o locales (municipios o cantones)del Estado, o a organismos descentrali-zados regionales de carácter autárquicoque se ocupan exclusivamente de la pro-visión de servicios.

El ejercicio de la rectoría plantea porconsiguiente el desafío de poder orques-tar adecuadamente a los múltiples pres-tadores públicos y privados a fin de quesu capacidad instalada sea aprovechadade manera racional y complementaria yde establecer condiciones básicas de ca-lidad de los servicios que permitan a losusuarios tener un grado razonable degarantía de los servicios que reciben.

3. El desarrollo institucionalde las autoridades sanitariasnacionales y subnacionalespara el ejercicio de la funciónrectora

De la revisión de tareas que se hace en lasección anterior se desprenden múltiplesdesafíos. Hay una considerable falta deadecuación entre las nuevas funcionesque atañen a los ministerios nacionales ylas estructuras, competencias y perfilesprofesionales con los que cuentan estosorganismos. Lo que esta disponible co-rresponde mucho más a las funcionesque hoy desempañan las instancias in-termedias, locales o regionales que seocupan de gestionar la provisión de ser-vicios personales y no personales y dellevar a cabo algunas funciones de auto-ridad sanitaria.

Ante estas tendencias descentralizado-ras, desconcentradoras o privatizadoras,que hoy caracterizan a la organizacióndel sector, los ministerios de salud nece-sitan desempeñar un conjunto de nue-vas tareas que pueden resumirse comosigue:

a) Definir los criterios de asignaciónde recursos que deben ser adjudica-dos a los organismos y/o estableci-mientos públicos de provisión de

servicios personales y no personalesque estén descentralizados o des-concentrados. Es importante queesto ocurra con base en criterios denecesidad, desempeño e impacto.Para ello pueden ser utilizadas lastransferencias directas del ministe-rio de salud o la asignación de re-cursos por parte de los ministeriosde economía, finanzas o haciendacon base en definición de criteriosbien definidos;

b) Armonizar los planes de acción y losmodelos de gestión de los distintosorganismos públicos descentraliza-dos o desconcentrados de provisiónde servicios de salud en el país;

c) Definir los contenidos de los servi-cios básicos de salud pública queson responsabilidad del Estado ydefinir con criterios de comple-mentariedad la distribución decompetencias y recursos entre losdistintos ámbitos de la gestión pú-blica (central, intermedio y local)que deben asumirlos;

d) Brindar cooperación técnica a losentes descentralizados o desconcen-trados de provisión de servicios paragarantizar un proceso fluido en latransferencia de competencias, asícomo el desarrollo de las capacida-des institucionales requeridas para laplena ejecución de sus atribuciones;

e) Definir mecanismos redistributivosdel gasto corriente y del gasto de in-versión, a fin de compensar las ini-quidades que puedan ser generadaspor los procesos descentralizadores;

f ) Establecer mecanismos de contratoo de compromisos de gestión de

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servicios que sirvan de base para laasignación de recursos frente a unaserie de medidas de desempeño ex-presadas tanto en término de pro-cesos como de resultados.

Lo anterior sitúa a los ministerios nacio-nales de salud como armonizadores de lagestión de los distintos organismos pú-blicos descentralizados o desconcentra-dos de prestación de servicios y no comoadministradores directos de la provisiónde servicios, lo cual demanda el desarro-llo acelerado de nuevas capacidades ins-titucionales para tal efecto.

Se requiere, además diseñar e implantartransformaciones ambiciosas y comple-tas de las estructuras y funciones de losministerios de salud, a fin de adaptar lacapacidad técnica y la experiencia acu-mulada de sus funcionarios, en todoslos niveles, a las nuevas demandas y rea-lidades. Es sobre la base de un análisisde los productos y de los procesos quelos ministerios de salud de los paísespodrán iniciar y llevar adelante la trans-formación de la función rectora ensalud que demanda la reforma sectorial.

Pero para encabezar las acciones desti-nadas a gestionar la mejora de la salud,y convertirse en plenos adalides de lasuma de las competencias de las autori-dades sanitarias nacionales y subnacio-nales, los ministerios de salud necesitanconsolidar su capacidad institucionalpara ejercer la función rectora de ma-nera efectiva.

Esto no es solamente un tema de gober-nabilidad sanitaria, aunque ello tengaque tomarse en cuenta para entender la economía política de ejercicio de larectoría sectorial y hasta cierto puntopara desarrollarla. Es un asunto com-

plejo que requiere de una voluntad clarade actuación, respaldada por los manda-tos y los poderes públicos.

La rectoría en materia de salud precisade una construcción imaginativa porparte del Estado, en profundo dialogocon la Sociedad Civil, que se traduzcaen medidas concretas que ayuden adarle direccionalidad a la marcha delsector y a corregir las imperfecciones delos sistemas de salud; que permitan al-canzar los objetivos fundamentales deproteger y mejorar la salud de las perso-nas y que garanticen el acceso equitativoa los servicios de salud sin que la capa-cidad de pago sea un factor restrictivo.

Todo esto necesita de una buena orga-nización que muchas veces entraña unaprofunda reingeniería de los actualesMinisterios nacionales de Salud y unadecuado financiamiento del nivel deesfuerzo necesario para cumplir, a caba-lidad, las tareas fundamentales que hansido descritas en el apartado anterior.

Muchas veces se da por sentado quetodo este quehacer existe o tiene queexistir sin reparar en que, detrás de ello,tiene que haber una capacidad de orga-nización, una masa critica de recursoshumanos formados para tal efecto y unconjunto de recursos financieros y deinfraestructura de salud publica que lohagan posible.

Finalmente, cabe plantearse un par dereflexiones con relación al ejercicio de la rectoría por parte de las autoridadessanitarias.

La primera se refiere al hecho de que larectoría moderna en salud no es única-mente un desarrollo de liderazgo delMinisterio de Salud tanto en los asuntos

sectoriales como en la abogacía anteotros sectores para involucrarlos en elquehacer de la mejora de la salud. Hoypor hoy tiene que pensarse como un li-derazgo compartido entre los diferentesniveles de Estado que tienen responsabi-lidad sobre la salud, sobre todo en paísesfederales o en anfictionías de comunida-des autónomas. Mas y más se trata depactos sanitarios de Estado cuyo corre-lato tiene que ser la ordenación territo-rial y coordinación de competencias delas autoridades sanitarias locales, inter-medias y centrales tanto de jure comode facto.

La segunda reflexión tiene que ver conel hecho de que no es concebible unarectoría neutra. Detrás del acto de regir,de dirigir los esfuerzos del sector y deconducir las acciones de salud constru-yendo consensos entre el Estado y laSociedad Civil, hay valores sociales quetrazan el rumbo. Estos valores no sonindividuales sino públicos y colectivos;tienen que ver con lo que la sociedaddemanda de los poderes públicos legiti-mados y constituidos. En este sentido y sobre todo en el marco de las profun-das iniquidades sociales y económicasque caracterizan a nuestro continente,es muy difícil pensar en una rectoríasanitaria eficaz que no se proponga con-tribuir a mejorar la cohesión social, queno se fije como meta la reducción de lasiniquidades en el acceso a la atención ala salud, en las cargas financieras quetienen que sobrellevar las personas paraacceder a los servicios y en las condicio-nes de salud de los habitantes. Es muydifícil concebir un ejercicio de la recto-ría que no tenga una función redistri-butiva, anclada en la solidaridad, diri-gida a combatir la pobreza y encaminadaa alcanzar las metas de desarrollo delmilenio.

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