MERS-Co junio 2015 - Ficheros del Portal de Infomedfiles.sld.cu/sars/files/2015/07/instructivo-del... · tarde en el curso de la enfermedad. Prueba no concluyente: • Una prueba

MERS-CoV

ACTUALIZACIÓN

Dra. Susana BorrotoDra. Belsy Acosta

Síndrome Respiratorio del Oriente MedioMiddle East Respiratory Syndrome (MERS)

• Enfermedad respiratoria altamente letal. • Causada por el nuevo betacoronavirus RNA (MERS-CoV).• Primer reporte en un paciente que falleció de una enfermedad

respiratoria severa en hospital de Jeddah, Saudi Arabia, junio de 2012.

• En este paciente se aisló un coronavirus no reconocido previamente (MERS-CoV).

• Era similar al coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV), que causó una epidemia en 2002–03.

• Estudios retrospectivos identificaron brote con 13 pacientes en abril, 2012, en Zarqa, Jordán.

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Tomado de: http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/mers-2012-2015-global-situation-2015-07-13.png

MERS-CoV: ActualizaciónHasta 13 de julio de 2015: 26 países habían reportado 1375 casos 489 fallecidos

Región País No. Casos confirma-

dos

No. Fallecidos

Oriente Medio

Arabia Saudita 1037 417

Emiratos Árabes Unidos

76 10

Qatar 14 4

Jordania 18 5

Omán 6 3

Irán 6 2

Kuwait 3 1

Túnez 3 1

Yemen 1 1

Argelia 2 1

Turquía 1 1

Líbano 1 0

Egipto 1 0

Total 1169 476

Región País No. Casos confirma-

dos

No. Fallecidos

Asia Rep. Corea 185 36

Filipinas 2 0

Tailandia 1 0

Malasia 1 1

R.P. China 1 0

Europa Reino Unido 4 3

Alemania 3 1

Francia 2 1

Holanda 2 0

Grecia 1 1

Italia 1 0

Austria 1 0

Américas USA 2 0

Total 206 43

Los coronavirus tienen altas tasas de mutación y

recombinación.

Tienden a cruzar entre diferentes especies de

hospederos.

Tanto MERS-CoV como SARS-CoV se unen a una

enzima ectopeptidaza para entrar en las células.

No ocurre infección en ausencia de estos receptores

específicos.

MERS-CoV

• El MERS-CoV es más sensible al Interferón 1 que el

SARS-CoV.

• Es estable en heces y orina a temperatura ambiente

hasta por 1-2 días.

• A temperaturas mayores de 56 °C el virus se inactiva

rápidamente y pierde su capacidad de infección cuando

se expone a desinfectantes y fijadores comunes.

MERS-CoV

MERSEtiología:

Virión del Coronavirus MERS(A) Micrografía electrónica de

MERS-Co en grandes vesículas de membrana y en la periferia de la célula.

(B) Proteínas estructurales del RNA viral: espícula (S), envoltura (E), matriz (M) y nucleocapside (N).

(C) Células de vías aéreas humanas infectadas con MERS-CoV (inmunofluorescencia). Verde: células positivas a MERS-CoV. Azul: tinción del núcleo.

(D) Ciclo de vida del virus(E) El genoma del virus consiste en

11 ORFs que codifican para la maquinaria de replicación del virus y las mayoría de las proteínas estructurales.

• Se desconocen la fuente y el modo exacto detransmisión del MERS-CoV.

• Puede haberse transmitido originalmente de murciélagos a camellos y otros animales (aún no identificados) como hospederos intermediarios.

• El virus ha circulado en camellos en Africa y la península Arábica durante al menos 20 años.

• En 2012 se diseminó hacia poblaciones humanas, con los camellos como la fuente más probable.

• Existen varias posibles vías de diseminación de camellos a humanos: respiratoria directa (gotitas), contacto, y quizás por respiratoria indirecta.

MERS-CoV: TRANSMISIÓN

• La ausencia de contacto con camellos en la mayoría de los casos humanos aumenta la posibilidad de que la transmisión sea primariamente de persona a persona o de otro hospedero intermediario y que algunas infecciones en camellos resulten de transmisión de persona a camello.

• Pudieran estar involucrados algunos otros hospederos intermediarios. Se ha aislado un coronavirus relacionado con el MERS-CoV en erizos de Europa.

• Estos resultados juntos sugieren que, aunque muchos detalles sobre la trasmisión camello-persona no están claros, esta es la única fuente zoonótica confirmada para la infección humana.

• Los datos epidemiológicos y genómicos son más consistentes con transmisión persona-persona, acompañada por reintroducción periódica del virus.


• La transmisión persona-persona del MERS-CoV se ha confirmado en estudios de casos asociados con brotes hospitalarios y familiares.

• En un brote hospitalario que ocurrió en abril-mayo de 2013 en Al-Hasa, Arabia Saudita, 23 pacientes en hemodiálisis o en UCI fueron infectados con una única especie de virus, con una mortalidad de 65%.

• Se asume que la transmisión ocurrió por vía respiratoria directa (gotitas) y por contacto, aunque no se excluyó la posibilidad de transmisión respiratoria indirecta o por fómites.

• La mayoría de las infecciones resultaron de la diseminación persona a persona, enfatizando la importancia de apropiadas precauciones de contacto y respiratorias para prevenir la transmisión a otros pacientes, trabajadores sanitarios y familiares.


Tomado de : www.thelancet.com Published online June 3, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60454-8

MERS-CoV: Ecología y transmisión

MERS-CoV: EpidemiologíaIndicador MERS SARS

Periodo de incubación 5,2 (1,9–14,7) 4,6 (3,8–5,8)

Rango de días 2-13 2-14

Número básico de reproducción <1 2–3

Características de los pacientes

Adultos 98% 93%

Niños 2% 5–7%

Rang edad (años) 1–94 1–91

Promedio edad (años) Mediana 50 Media 39,9

Tasa Sexo (masc/fem) 64,5% / 35,5% 43% / 57%

Letalidad general 40% 9,6%

Letalidad en pacientes con comorbilidades

60% 46%

Inicio de síntomas –soporte ventilatorio Mediana 7 días Media 11 días

Inicio de síntomas – muerte Mediana 11,5 días Media 23,7 días


MERS-CoV: Definición de casos

Caso Confirmado:

Persona con confirmación por laboratorio de la infección

con MERS-CoV, independientemente de los síntomas y

signos clínicos.

La confirmación de laboratorio puede hacerse por:

• Detección de ácido nucleico viral

• Serología

Interim case definition 14 July 2014 http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case_definition/en/


Caso probable:Definición 1• Una enfermedad respiratoria aguda febril con evidencia

clínica, radiológica, o histopatológica de enfermedad del parénquima pulmonar (por ejemplo. neumonía o síndrome de distress respiratorio agudo);

y• Vínculo epidemiológico directo con un caso confirmado

de MERS-CoV; y• No hay pruebas para MERS-CoV disponibles, o son

negativas en una sola muestra inadecuada o no son concluyentes.


Muestra inadecuada: • Hisopado nasofaríngeo sin una muestra respiratoria baja

acompañante. • Muestra que ha tenido un manejo inapropiado, considerado como

de mala calidad por el laboratorio, o que fue tomada demasiado tarde en el curso de la enfermedad.

Prueba no concluyente :• Una prueba positiva sobre un solo blanco de PCR-RT sin

confirmación adicional.• Evidencia de sero-reactividad por una sola muestra de suero de

convaleciente idealmente tomada al menos 14 días después de la exposición por un ensayo de ELISA o IFA y un ensayo de neutralización, en ausencia de confirmación molecular de muestras respiratorias.


Caso probable:Definición 2• Una enfermedad respiratoria aguda febril con evidencia

clínica, radiológica, o histopatológica de enfermedad del parénquima pulmonar (por ejemplo. neumonía o síndrome de distress respiratorio agudo);

Y• Persona que reside o viajó por el Medio Oriente, o en

países donde se sabe que está circulando el MERS -CoV en camellos o donde han ocurrido recientemente infecciones humanas;

Y• Las pruebas para MERS-CoV son no concluyentes.


Caso probable:Definición 3

Una enfermedad respiratoria aguda febril de cualquiergravedad;

Y• Vínculo epidemiológico directo con un caso confirmado

de MERS-CoV;Y• Las pruebas para MERS - CoV son no conclusivas.


Vínculo epidemiológico directo con un paciente de MERS-CoVconfirmado puede incluir:• La exposición asociada a atención médica, incluyendo el suministro

de cuidados directos a pacientes con MERS-CoV, trabajar con trabajadores de la salud infectados con MERS-CoV, visitar a pacientes o permanecer en el mismo ambiente cercano a individuos infectados con MERS-CoV.

• Trabajar junto a, o próximo a, o compartir la misma aula con personas infectadas con MERS-CoV.

• Viajar junto a personas infectadas con MERS-CoV en cualquier tipo de vehículo.

• Vivir en el mismo hogar con personas infectadas con MERS-CoV.

El vínculo epidemiológico puede haber existido dentro de un períodode 14 días antes o después del inicio de la enfermedad del caso enestudio.

Desde infección asimtomática hasta neumonía severa con SDRA, shock séptico y fallo multiórgano con muerte.

MERS-CoV: características clínicas

Manifestación clínica MERS SARS

Fiebre (>38°C) 98% 99–100%Tos 83% 62-100%Hemoptisis 17% 0-1%Cefalea 11% 20-56%Mialgias 32% 45-61%Malestar general 38% 31-45%Disnea 72% 40-42%Náuseas 21% 20-35%Vómitos 21% 20-35%Diarreas 26% 20-25%Dolor de garganta 14% 13-25%Rinorrea 6% 2-24%


MERS-CoV: características clínicasCaracterísticas MERS SARS

Co-morbilidades 76% 10-30%

Resultados laboratorioAnormalidades Rx 90-100% 94-100%Leucopenia 14% 25-35%Linfopenia 32% 68-85%Trombocitopenia 36% 40-45%LDH elevada 48% 50-71%TGO elevada 11% 20-30%TGP elevada 14% 20-30%Factores asociados con severidad o muerte

Obesidad, DM, Enf. Cardiaca, enf. Pulmonar, infección concomitante, albúmina baja, ≥ 65 años.

Ancianidad, sexo masculino, alta LDH inicial , neutrofilia, comorbidilidades, CD4 y CD8 bajos.


Rayos X el día del IngresoFuente: Zaki et al New Engl J Medicine 2012

Rayos X segundo día del Ingreso

Caso índice: hombre de 60 años, hospitalizado en Arabia Saudita en la primavera 2012, con diagnóstico de neumonía bilateral con un cuadro clínico severo.

Fuente: Zaki et al New Engl J Medicine 2012

MERS-CoV: características clínicas

MERS-CoV: Diagnóstico

• Debe colectarse las muestras para diagnósticosiguiendo los criterios incluidos en las definiciones decaso probable y hasta 14 días después del inicio de lossíntomas.

• Muestras clínicas respiratorias: exudado nasofaríngeo,esputo, aspirado traqueal y aspirado bronquial paraaquellos pacientes ventilados y muestras de tejido depulmón en el caso de los fallecidos.

Colección de muestras y envío al LNR del IPK

MERS-CoV: DiagnósticoColecta de las muestras clínicas de Cov-MERS

El transporte de las mismas se realizará siguiendo lo establecido por el Sistema Nacional de Transporte de Muestras del MINSAP en período no mayor de 24 horas a partir de su colecta.

ARN de la muestra lista

Extracción Automática

de la muestra clínica

Diagnóstico molecular laboratorio BSL-2 Plus

Aislamiento en Laboratorio Nivel 3 (BSL‐3)

PCR en Tiempo Real FAST 7500 (APPLIED BIOSYSTEM) 16 virus Virus Respiratorios incluyendocoronavirus MERS

Informe de resultados al MINSAP.

MERS-CoV: Diagnóstico de laboratorio

MERS-CoV: Tratamiento

• No existe tratamiento específico con drogas para el MERS.

• Manejo está basado en tratamiento de soporte.

• MERS-CoV es inhibido fácilmente en células de cultivo por

los interferones tipo 1 (IFN-α y especialmente IFN-β), y el

IFN-α2b combinado con ribavirina puede disminuir la lesión

del pulmón cuando se administra a macacus rhesus dentro

de 8 h de la inoculación del virus.

• Esta combinación fue probada en varios pacientes graves,

mostrando una mejoría en la sobrevivencia, no así si se

administra en estadios avanzados de la enfermedad. Tomado de : www.thelancet.com Published online June 3, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60454-8

Búsqueda activa de casos adicionales:Los esfuerzos para identificar casos adicionales más allá de los contactos cercanos son críticos para la prevención y control de la infección y para determinar la extensión total de la transmisión en la comunidad.

La búsqueda activa de casos en el área de pesquisa debe enfocarse en:

• Los pacientes hospitalizados de las comunidades donde fue hallado el caso confirmado de MERS-CoV. Cualquier pcte ingresado con IRAG debe ser considerado para diagnóstico de MERS-CoV. • Los trabajadores sanitarios de la comunidad; deben interrogarse sobre casos recientes con neumonía inexplicada y deben notificar de inmediato cualquier paciente con síntoma y signos que cumplan la definición de casos. Estos deben ser estudiados para MERS-CoV.• Los fallecidos de una enfermedad inexplicada consistente con la definición de casos deben ser estudiados para infección por MERS-CoV si se dispone de muestras clínicas apropiadas.

MERS-CoV: estudio de casos y contactos

Cuestionario inicial en pacientes sospechosos


Fuente: WHO guidelines for investigation of cases of human infection with MERS-CoV. http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/index.html

1. INFORMACION DEL PACIENTENombre y apellidos _____________________________________________________

1.1 # de identificación del caso _________________________1.2 Dirección _______________________________________________________1.3 Clasificación del caso � Bajo

investigación� Caso

probable� Caso

confirmado1.4 La persona que responde el

cuestionario es:� El paciente �Familiar

(Especificar relación):___________

�Conocido

1.5 Sexo: � Masculino � Femenino

1.6 Edad (años): _________1.7 Fecha de la entrevista: (dd/mm/aaaa) __/__/____1.8 Fecha de inicio de los síntomas: (dd/mm/aaaa) __/__/____

1.9 ¿Es el paciente un contacto cercano de un caso(s) confirmado (si se conoce)?

�Si �No � Se Desconoce

En caso de SI, provea el # de identificación e iniciales del contacto:__________________



Cuestionario inicial en pacientes sospechosos2. INFORMACIÓN SOBRE EL HOGAR2.1 Tipo de vivienda:

�Apartamento � Casa separada � Otra (especificar) _________________

2.2 ¿Cuántas personas viven en su hogar con usted?

No. Total: ____________

No. de niños < 18 años: ____________

No. de adultos ≥ 18 años: ____________

2.3 En los 14 días antes del inicio de los síntomas, ¿permaneció usted en algún lugar que no fuera su hogar habitual?� SI � NO � Desconoce

Si la respuesta es afirmativa, describa dónde y las fechas: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.4 ¿Existe algún animal o granjas de aves de corral, tiendas, mercados, zoológicos, carreras de animales o instalaciones con animales cerca de su hogar?

� SI � NO � Desconoce

Si la respuesta es afirmativa, describa lugar y ubicación: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. ACTIVIDADES DIARIAS3.1 ¿Cuál es su ocupación? ___________________________________________

3.2 ¿Dónde trabaja o estudia? ________________________________________

3.3 Describa sus actividades diarias en el trabajo/escuela (en la mañana, tarde, y noche) durante los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.4 ¿Ha asistido a alguna reunión social (culto, evento deportivo, cultural u otro) durante los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas?� SI � NO � Desconoce

Si la respuesta es afirmativa, describa cuál, cuándo y dónde:_____________________________________________________________________________

3.5 Describa todas las otras actividades fuera de su trabajo/escuela con lugar y fechas (incluyendo recreación/deportes al aire libre/otros entretenimientos) en los que ha participado durante los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.6 ¿Ha estado usted involucrado en alguna actividad que no forma parte de su rutina habitual en el trabajo/escuela/casa durante los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas?� SI � NO � Desconoce

Si la respuesta es afirmativa, describa cuál, cuándo y dónde:_____________________________________________________________________________



Cuestionario inicial en pacientes sospechosos4.3 EXPOSICIÓN A ALIMENTOS

Las siguientes preguntas están enfocadas en la exposición a alimentos en los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas

4.3.1 ¿Dónde usted adquiere normalmente sus alimentos (Ej: almacén, mercado, mercado de animales vivos, o finca)? Por favor, especifique tipo(s) y localización(es): ____________________________________________________________________________________________________________________________

4.3.2 ¿Ha adquirido usted alimentos de otras fuentes que no sean las especificadas antes o ingerido algún nuevo tipo de alimento? SI respuesta afirmativa, especifique tipo de alimento, localización de la fuente y fecha(s): __________________________________________________________________________________________________________________________

4.3.3 ¿Ha ingerido usted algún alimento o bebida que piensa ha sido no segura o que le haya enfermado? SI la respuesta es afirmativa, por favor descríbalo:____________________________________________________________________________________________________________________________

4.3.4 ¿Ha ingerido usted alguno de los siguientes alimentos?:

Vegetales o frutas crudas: � SI � NO � DesconoceSi la respuesta es afirmativa, especifique cuál y la fuente:______________________________________________________________________________________________________________________Carne o huevos no cocinados: � SI � NO � DesconoceSi la respuesta es afirmativa, especifique cuál y la fuente:_____________________________________________________________________________________________________________________Leche o productos lácteos crudos/no pasteurizados � SI � NO � DesconoceSi la respuesta es afirmativa, especifique cuál y la fuente:_____________________________________________________________________________________________________________________

4.3.5 ¿HA usted sacrificado un animal o manejado su carne cruda en la preparación de una comida? : � SI � NO � DesconoceSi la respuesta es afirmativa, especifique detalles y fuente:__________________________________________________________________________________

4.3.6 ¿Ha ingerido usted frutas secas o nueces? : � SI � NO � DesconoceSi la respuesta es afirmativa, especifique cuál y la fuente:________________________________________________________________________________

4.3.7 ¿Ha tomado usted alguna medicina tradicional o usado algún remedio casero?� SI � NO � DesconoceSi la respuesta es afirmativa, especifique detalles (incluyendo si de animal o planta) y la fuente:_______________________________________________________________________________________________________________________________

4.4 EXPOSICIÓN HUMANALas siguientes preguntas están enfocadas en la exposición humana durante los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas

4.4.1 ¿Ha tenido Ud. Contacto con alguien que pueda haber tenido una enfermedad contagiosa mientras aún estaba enferma? � SI � NO � DesconoceSI respuesta afirmativa, por favor, describa quién es la persona, el tipo de contacto, duración y cuándo ocurrió:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.4.2 ¿Ha tenido usted contacto con persona(s) que están en contacto estrecho con animales debido a su trabajo? �SI �NO �DesconoceSi respuesta afirmativa, describa el estado de salud de esa persona, tipo de contacto, lugar y fecha:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.4.3 ¿ Ha tenido usted contacto con alguna persona con enfermedad respiratoria/ diarrea/ vómitos? �SI �NO �DesconoceSi respuesta afirmativa, describa el estado de salud de esa persona, tipo de contacto, lugar y fecha:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.4.4 ¿Ha visitado o cuidado a alguna persona enferma? �SI �NO �Desconoce

Si la respuesta es afirmativa, describa tipo de contacto, lugar y fecha:______________________________________________________________________________

4.4.5 ¿Ha tenido usted contacto con los fluidos corporales de esa persona, como orina, sangre, esputo o heces fecales? �SI �NO �Desconoce Si la respuesta es afirmativa, describa tipo de contacto, lugar y fecha:__________________________________________________________________________________

4.4.6 ¿Ha sido usted tratado ambulatoriamente o internado en algún hospital? :�SI �NO �Desconoce Si la respuesta es afirmativa, describa lugar, enfermedad tratada y fecha del tratamiento u hospitalización:________________________________________________________________________________________________________________

4.4.7 ¿Por favor, liste usted todas las personas que han estado en contacto con usted desde que inició los síntomas (incluyendo aquellas con las que trabaja, comparte un hogar, cuidaron de usted o lo visitaron en el hospital) en la línea de contactos del Apéndice 1



Cuestionario inicial en pacientes sospechosos

5 HISTORIAL MÉDICO

5.1 ¿SI es del sexo femenino, está embarazada? � SI � NO � Desconoce

5.2 ¿Tiene usted alguna de las siguientes enfermedades de base? Enfermedad Renal Crónica �SI �NO �Desconoce

Si la tiene, ¿está con diálisis? �SI �NO �Desconoce

Sistema inmunológico debilitado: �SI �NO �Desconoce(por cáncer, quimioterapia, radiaciones, medicamentos inmunosupresores, VIH, trasplante de órganos)Si lo tiene, por favor especifique:_____________________________________________

Diabetes Mellitus �SI �NO �Desconoce

Enfermedad Pulmonar Crónica (EPOC) �SI �NO �DesconoceAsma Bronquial �SI �NO �DesconoceEnfermedad Cardiaca �SI �NO �DesconoceSi la tiene, por favor especifique:_____________________________________________

Enfermedad hepática �SI �NO �DesconoceSi la tiene, por favor especifique:_________________________________________Otra enfermedad �SI �NO �DesconoceSi la tiene, por favor especifique:_________________________________________

5.3 ¿ Es usted fumador actualmente? �SI �NO Si lo es, ¿que fuma? (tabaco, cigarro, pipa) :_________________________________Especifique cantidad diaria y duración (años)_________________________________Si no lo es, ¿Alguna fue fumador? �SI �NO Si lo es, especifique cantidad diaria y duración (años) y cuántos años hace que lo dejó:_____________________________________________________________________

5.4 ¿Consume usted alcohol? � SI � NOSi lo hace, especifique la cantidad diaria y duración (años)_______________________________________________________________________________________

5.5 ¿Liste todos los medicamentos que usted toma regularmente:________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6 IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADOR Y EL ENTREVISTADONombre del entrevistador: _____________________________Organización y título: _____________________________Nombre del entrevistado: _____________________________Datos verificados por el entrevistado: _____________________________

(Firma)

Fecha de la entrevista (dd/mm/aaaa) __/__/____

Precauciones estándar para el cuidado de todos los pacientes. Precauciones respiratorias (uso de máscara si <1 metro del paciente) Precauciones de contacto (uso de delantal, espejuelos protectores o máscara facial y guantes para entrar a las habitaciones de pacientes y removerlos a la salida). La protección debe usarse cuando los trabajadores de la salud cuidan pacientes probables y confirmados.

MERS-CoV: control de infecciones

MERS-CoV: incertidumbresTres años después del descubrimiento del MERS-CoV, varias interrogantes importantes sobre su epidemiología, vías de transmisión, patogénesis y tratamiento permanecen sin respuesta:

Aunque la fuente zoonótica del virus es la más probable, la vía de transmisión podría ser tanto a través del contacto directo como indirecto, o por el consumo de alimentos contaminados.

Aunque varios estudios han mostrado posibles vínculos entre casos humanos de MERS y la transmisión desde camellos, se desconocen los orígenes, distribución geográfica, modo exacto de transmisión y relaciones entre el MERS-CoV y las infecciones similares al MERS-CoV en murciélagos, camellos, otros animales y los seres humanos.

La naturaleza esporádica de muchos casos de MERS ha retrasado los estudios profundos de casos y controles y la investigación de las tasas de transmisión secundaria, incluyendo el papel de la infección subclínica en la transmisión persona-persona.

MERS-CoV. Actualización - junio 2015

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