MIEMBRO SUPERIORDr. SANTOS CORREA TINEOREGION AXILAR.- La axila es un espacio de forma de pirmide cuadrangular, el vrtice esta dirigido hacia la base del cuello y presenta a la cara superior de primera costilla. hacia adelante ;y hacia afuera est la clavcula

La base se extiende desde el borde inferior del pectoral mayor y hacia atrs formado por dos msculos redondo mayor y dorsal ancho. Hacia adentro.

Se orienta de arriba a abajo, de adentro hacia afuera

Presenta cuatro paredes:

A.- La pared anterior.- Distribuido en 6 planos anatmicos como sigue:

Primer plano ,de la pared anterior de la axila , la piel , describir sus caractersticas , Segundo plano el tejido celular sub-cutneo, la vena ceflica y a la arteria deltoidea ( del tronco acromio torxico) elementos que se encuentran en el surco deltopectoral. Se realizan las flebotomias, Tercer plano la aponeurosis superficial del pectoral mayor , forma la aponeurosis del hueco de la axila . cuarto plano se encuentra el pectoral mayor , . funciones : aduce el brazo y hace rotacin medial del brazo , flexiona el brazo, las fibras claviculares tambin flexionan el brazo.al trepar cuando los brazos estn fijos este msculo impulsa el cuerpo hacia arriba. quinto plano se encuentra la segunda celda adiposa en el espacio interpectoral , observar la presencia los ganglios interpectorales de Rotter. En el sexto plano msculo pectoral menor ,funcin lleva el hombro hacia abajo y adelante , cuando est fijo el hombro y eleva las costillas en que se origina. Es aductor del brazo. Identificar a la aponeurosis clavi-pectoro-axilar que se extiende desde la clavcula hasta la aponeurosis del hueco de la axila ; identificar sus partes : clavipectoral que se extiende desde la clavcula hasta el borde superior del pectoral menor es perforado por la vena ceflica antes de desembocar a la vena axilar, tambin es perforado por la arteria deltoidea , acromial y la art. Del pectoral mayor ramas del tronco acromio torxico o tracoacromial. tambin es perforada por el nervio pectoral lateral o del msculo pectoral mayor. La segunda parte es la aponeurosis propia del pectoral menor con su hoja anterior y posterior, la tercera parte de la ap. Clavi-pctoro-axilar es ligamento suspensorio de la axila o ligamento suspensorio de Gerdy. Que se forma luego que termin de cubrir al pectoral menor y se extiende desde el borde inferior de este y llega a insertarse con la aponeurosis del hueco de la axila ,

B.- Pared posterior de la axila .- formado por los msc. Subescapular .formando el manguito de los rotadores , inervado por el nervio sub escapular superior e inferior C5, C6. Dorsal ancho .- aduce y rotador medial del brazo . y redondo mayor. se inicia en el tercio inferior del borde lateral de la escpula hasta el labio medial de la corredera bicipital. Inervado por el nervio sub escapular inferior del tronco secundario posterior. Accin extiende, aduce y es rotador medial del brazo.

C.- Pared medial de la axila .- Por los espacios intercostales, 4 a 5 primeras costillas cubiertos por el msc. Serrato mayor o anterior Es abeductor del brazo y extensor del brazo .La lesin del nervio del serrato origina a la escpula alata, al no haber accin del msculo serrato entonces la escpula se dirige hacia atrs .D.- Pared lateral .- formado por el hmero , msc cracobraquial y porcin corta del bceps. Y la articulacin escpulo humeral.

CONTENIDO DEL HUECO DE AXILA.

Los alumnos deben de disecar e identificar al contenido de la axila que son: arteria y vena axilar . plexo braquial, en sus cordones (troncos) secundarios y sus ramas. ganglios axilares, tejido graso abundante. ARTERIA AXILAR .- Es la continuacin de la arteria subclavia, se inicia en el borde anterior de la primera costilla y termina hacia el borde inferior del redondol mayor , identificar sus tres porciones con respecto al pectoral menor: primera porcin desde el borde anterior de la primera costilla al borde superior del pectoral menor (antes que cruce al pectoral menor) da la rama torxica superior se dirige al vrtice de la costilla e irriga la el primer espacio intercostal. La segunda porcin esta cuando esta cruzando al pectoral menor o sea de borde superior al inferior del pectoral menor las ramas que da son: tronco acromio torxico que perfora a la aponeurosis clavi pectoral y da las ramas deltoidea que va por el surco delto pectoral junto con la vena ceflica , rama sub clavicular, acromial, que se dirige a irrigar la articulacin escpulo humeral anastomosndose con la arteria circunfleja posterior, otra rama para el pectoral mayor . y la otra rama es la mamaria externa o torxica inferior o lateral se dirige a la pared interna de la axila cerca al quinto espacio intercostal. La tercera porcin se encuentra debajo del borde inferior del pectoral menor hasta el borde inferior del redondo mayor da tres ramas: La arteria sub escapular o escapular inferior que se dirige a la pared posterior de la axila pegado al msc. dorsal ancho , da una rama que se dirige a la parte posterior la arteria circunfleja escapular que se dirige hacia el tringula omo tricipital formado : arriba el redondo menor, abajo el redondo mayor y afuera la porcin larga del triceps. y termina en la fosa infra espinosa siguiendo el borde lateral de la escpula y termina anastomosandose con la arteria escapular posterior que sigue al borde medial de la escpula hasta el ngulo inferior. La otra rama sigue descendiendo hasta el ngulo inferior de la escpula y se llama arteria del dorsal ancho o traco- dorsal. Otra rama es la arteria circunfleja anterior es ms delgado y pasa por la parte anterior del cuello quirrgico. La otra rama es la circunfleja posterior ms gruesa y va por detrs del cuello quirrgico junto con el nervio axilar o circunflejo hacia el cuadriltero hmero tricipital. Formado : arriba redondo menor, abajo redondo mayor, adentro porcin larga del bceps, afuera el hmero ,irriga al deltoides y a la articulacin acromioclavicular anastomosndose con la rama acromial del tronco acromiotorxico. Identificar la vena axilar .-Su formacin es por la fusin de las dos venas humerales y la vena baslica. Describir los afluentes que presenta: venas ceflica que luego de cruzar la aponeurosis clavipectoral, vena subescapular, vena mamaria externa, y vena torxica superior . Establecer las relaciones que tiene con la arteria axilar y el plexo braquial que se encuentra por delante de stas.

PLEXO BRAQUIAL.

El origen del plexo braquial desde C5, C6,C7,C8,D1, la fusin de C5 con C6 para formar el tronco primario superior desde donde salen directamente dos nervios: nervio supraescapular que se dirige hacia la regin escapular para pasar por la escotadura coracoide por debajo del ligamento coracoides y llega a la regin supraespinosa inerva al musc. Supraespinoso continua su descenso pasando por el espacio espinoglenoideo ( cerrado por el ligamento del mismo nombre) hacia la regin infra espinosa donde inervar al musc. Infraespinoso. Tambin sale el nervio subclavio ( C5 y C6 ) para el msculo subclavio.

C7 solo conforma el tronco primario medio y C8 con D1 forman el tronco primario inferior.

Debe establecerse que los nervios C5, C6, y C7 dan ramas para el origen del nervio del serrato mayor o torxico largo o de Charles Bell. llamado tambin pectoral lateral que sale por el hiato inte escalnico posterior para luego dirigirse hacia el msculo serrato mayor.

Cada tronco primario se divide en dos ramas anterior y posterior.

Las ramas anteriores del tronco primario superior se une con la rama anterior del tronco primario medio para formar el tronco secundario anter-lateral ( lateralmente a la arteria axilar) que origina a los nervios msculo-cutneo que generalmente cruza al msculo coraco braquial, nervio del pectoral mayor y la raz lateral para formar el nervio mediano . Tronco secundario antero-medial (o cordn medial) se encuentra medialmente a la arteria axilar y origina a los nervios cubital, braquial cutneo interno y accesorio del braquial cutneo interno , y la raz medial del nervio mediano y la rama para el pectoral menor Tronco secundario posterior ( o cordn posterior) se encuentra posterior a la arteria axilar y origina a los nervios: circunflejo o axilar ( C5 y C6 ) que se dirige hacia el cuadriltero hmero tricipital., el nervio radial que se dirige al canal de torcin en el tringulo radial o de Avelino Gutirrez o tringulo hmerotricipital, salen tres nervios sub escapulares : El superior ( C5 y C6) para el dorsal ancho y msculo sub escapular , sub escapular medio o traco dorsal para el dorsal ancho.y el sub escapular inferior para el redondo mayor y musc. Sub escapular. identificar la pinza arterial que se produce entre la arteria axilar y las races del mediano .

GANGLIOS LINFTICOS DE LA AXILA. : 6 grupos ganglionares

1.- Grupo anterior o pectoral ( pegado a la pared anterior de la axila) localizados a lo largo del borde inferior del pectoral mayor, recibe la linfa de los cuadrantes laterales superior e inferior de la mama y parte de la pared antero lateral del abdomen por encima del ombligo.

2.- Grupo posterior o subescapular , se encuentran por delante del msculo sub escapular y reciben vasos linfticos superficiales del dorso hasta el nivel de las crestas iliacas.

3.- Grupo lateral o braquial: se encuentran a lo largo del borde medial de la vena axilar recibe la mayor cantidad de los vasos linfticos del miembro superior.

4.- Grupo Central o intermedio ., es el que tiene mayor cantidad de linfonodos , se encuentra el la grasa de la axila y recibe la linfa de los tres grupos linfticos anteriores ( anterior, posterior y lateral).

5.- Grupo infraclavicular: no son estrictamente axilares por que estn fuera de la axila en el surco delto pectoral donde est la vena ceflica y recibe vasos linfticos superficiales de la parte lateral de la mano, antebrazo y brazo..

6.- Grupo apical.- Se encuentran en el vrtice de la axila en el borde lateral de la primera costilla , reciben los vasos linfticos eferentes de todos los linfonodos de la axila.

Como el grupo apical recoge la linfa de toda la axila este drena finalmente al tronco linftico sub clavio, el del lado izquierdo drenar en el conducto torxico y el derecho en la gran vena linftica.

Los ganglios axilares tambin se dividen en tres niveles con relacin al msculo pectoral menor, los que estn por fuera o por debajo del borde lateral delpectoral menor es el nivel I o nivel axilar bajo donde se encuentran mayor cantidad de linfonodos que corresponden a los grupos de la axila ant, post, lateral y el ingraclavicular que se encuentra en la vena ceflica en el surco deltopectoral y el central donde drenan todos los anteriores, el nivel II, axilar medio se encuentra por detrs del pectoral menor es decir los que incluyen entre los bordes lateral y medial del p< contiguos a la vena axilar, este nivel tambin incluye a los ganglios interpectorales de Rotter, el nivel III o axilar alto se encuentra por fuera del borde lateral del pectoral menor con menor cantidad de ganglios corresponden al grupo apical. Este apical que recoge toda la linfa de toda la axila drenar al grupo supraclavicular ( ya no es de la axila es del cuello) y este a su vez drenar al conducto torxico en el izquierdo y a la gran vena linftica en el derecho.

REGION DELTOIDEA.

VAN que est llegando al propio msc. Desde el cuadriltero hmero- tricipital. nervio circulflejo o axilar ( cordn posterior) El deltoides por sus fibras anteriores que provienen del tercio lateral del borde anterior de la clavcula producen flexin y rotacin medial del brazo . Las fibras posteriores realiza extensin del brazo hasta 45 y tambin es rotador lateral. Las fibras medias del deltoides tiene la funcin de abduccin del brazo ayudado por el supra espinoso que es el que inicia la abduccin y sostiene la cabeza del hmero contra la cavidad glenoidea y as permite la funcin del deltoides. La elevacin del brazo arriba de la cabeza se efecta girando la escpula, lo que se logra por la contraccin de los msculos trapecio y serrato mayor o anterior. La inervacin sensitiva del mun del hombro hacia adelante esta dado por el nervio supra acromial del plexo cervical superficial , el propio mun hacia abajo por el nervio axilar o circunflejo, y la parte posterior del hombro lo que sigue al trapecio esta inervado por el nervio supraescapular. La parte medial entre la columna y el borde medial de la escpula est inervado por las ramas posteriores de los nervio raqudeos dorsales.

BRAZO:

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El primer plano ; piel . Muchas veces se puede ver el trayecto de la vena ceflica. Segundo plano del tejido graso, debe identificarse aqu : hacia afuera a la vena ceflica acompaada de ramas del nervio msculo- cutneo pasando por el canal bicipital externo que est por fuera del borde del bceps., hacia adentro a la vena baslica acompaada por el nervio accesorio del braquial cutneo interno. En el canal bicipital interno que est en el borde medial del bceps. Discutir la importancia de estas venas en las flebotomias.

Tercer plano es la aponeurosis braquial que divide al brazo en un compartimiento braquial anterior y posterior .

En el compartimiento braquial anterior grupo muscular conformado por : biceps porcin corta medialmente y porcin larga lateralmente observar sus inserciones: la porcin larga pasa por la corredera bicipital cubierto por delante por el tendn de insercin del pectotal mayor en el labio anterior y por detrs por el tendn del redondo mayor en el labio posterior; tambin se relaciona con el tendn del gran dorsal. el tendn asciende y penetra a la cpsula articular de la articulacin escpulo humeral, pasa por encima de la cabeza del hmero y se dirige hacia el tubrculo supra glenoideo.. La funcin del bceps es primero supinador del antebrazo, es flexor del antebrazo sobre el brazo. El msculo craco - braquial , forma la pared interna de la axila. se inserta desde el tercio superior y parte interna del hmero y se inserta en la apfisis coracoides junto con la del pectoral mayor. Tiene como funcin aducir el brazo, rotador interno, y flexor del brazo, observar una caracterstica de est msculo que es perforado por el nervio msculo cutneo. El msculo braquial anterior: se encuentra por detrs del bceps y se inserta en los 2/3 inferiores de la cara anterior del hmero y hacia abajo cruza la articulacin del codo y se dirige a la base de la apfisis coronoides Tiene como funcin principal de flexionar el antebrazo sobre el brazo. Forma la base de la fosa cubital. Insistir en describir las caractersticas del tendn de la porcin larga del bceps con relacin a la articulacin del hombro.

Los tres msculos de la regin braquial anterior estn inervados por el nervio msculo cutneo.

Ramas de la arteria humeral: : humeral profunda o colateral externa que se dirige al canal de torsin junto con sus venas y el nervio radial, luego aparece en la parte externa del 1/3 inferior del brazo para salir entre los msculos vasto externo y supinador largo y luego su divisin en ramas anterior para unirse con la art. Recurrente radial anterior, y la rama posterior que se une con la recurrente radial posterior para formar el circuito arterial periepicondileo. Art.colateral interna superior , colateral interna inferior, ambas se unen y luego dan ramas anterior que se unir a la recurrente cubital anterior y una rama posterior que se unir con la recurrente cubital posterior formando el circuito periepitroclear. Ramas musculares para los msculos del compartimiento anterior , y rama nutricia para el hmero

venas humerales 02 que ascienden pegadas a la arteria que luego se juntan con la baslica para formar la vena axilar

Identificar las ramas terminales del plexo braquial: Nervio msculo- cutneo ( C5-6-7-) mixto, perfora e inerva al msc. Craco braquial , identificar las ramas motoras para los msculos braquial anterior y bceps; observar una de las ramas que se dirige delante del braquial anterior , por detrs del bceps se dirige hacia fuera y aparece por la parte lateral del bceps, para ingresar al canal bicipital externo y este es la rama cutnea que se extender hasta la parte ms distal del antebrazo en la arte externa donde dar inervacin sensitiva a la mitad externa del antebrazo.

Las races medial y lateral para formar al nervio mediano ( C5-6-7-8-D1 ) mixto , que no emite rama alguna en el brazo y se dirige al antebrazo. Describir la relacin que existe entre el nervio mediano y la arteria humeral : en el tercio superior el nervio mediano se encuentra por fuera de la arteria, en el tercio medio el nervio cruza a la arteria por delante, en el tercio inferior el nervio se encuentra por dentro de la arteria y es as como se encuentra en el canal bicipital interno .

Nervio Radial ( C5-6-7-8-D1) mixto transcurre pegado al msculo dorsal ancha y se dirige hacia la parte posterior del hmero y pasa por el canal de torsin junto a los vasos humerales profundos e inerva al msc. tricps Tambin, observar a la salida de la arteria humeral profunda o colateral externa que luego que pas el canal de torcin tambin aparece por la parte externa del brazo entre el vasto externo y el supinador largo all se dividir en dos ramas anterior para anastomosarse con la recurrente radial anterior, y otra rama posterior para anastomosarse con la recurrente radial posterior.

Nervio circunflejo o axilar ( C5-6-7-8D1 ) mixto , al nacer del tronco secundario posterior desciende muy pegado al msculo sub escapular y se dirige hacia fuera y hacia atrs para pasar por rodea por detrs al cuello quirrgico del hmero y se dirige hacia el cuadrilatero hmero- tricipital y llegar al msc. Deltoides. Adems da un rama motora para el msculo redondo menor.

Nervio Cubital o Ulnar (C8-T1 ) mixto que transcurre por el borde medial del brazo en la mitad posterior ms posterior cubierto por tejido aereolar y graso y en la mitad inferior se hace ms superficial dirigindose hacia al canal epitrocleo-olecraneano , no deja ninguna rama en el brazo.

Nervio Braquial cutneo interno y el accesorio o antebraquial cutneo nterno ( C8-T1 ) en la mitad inferior se observa a este nervio pegado a la vena baslica. Recordar que el accesorio del braquial cutneo interno da inervacin sensitiva a la mitad interna del brazo , La rama braquial cutneo interna va hasta el antebrazo cruza el codo por su parte interna y se divide en dos a tres ramas que se extienden hasta la parte interna del antebrazo para darle la inervacin sensitiva.

La flexin del antebrazo sobre el brazo estarn dados por los siguientes msculos: el principal es el braquial anterior, seguido por el bceps, supinador largo, palmar mayor, pronador redondo.

REGION BRAQUIAL POSTERIOR

msculo triceps y sus tres porciones, porcin larga eo, vasto lateral y vasto medial El trceps est inervado por el nervio radial. Tiene como funcin de extender el antebrazo. Reconocer al tringulo radial o hmero tricipital o de Avelino Gutierrez, determinar sus lmites por dentro la porcin larga del triceps, por fuera el vasto externo arriba el redondo mayor. El contenido es el nervio radial, la arteria y venas humerales o braquiales profundas, estos justamente estn pasando por el canal de torsin. Luego saldrn por la parte externa del brazo: la arteria humeral profunda y sus venas salen entre el vasto externo y el supinador largo, el nervio radial entre el supinador largo y el braquial anterior para dirigirse al canal bicipital externo.

La inervacin sensitiva de la regin braquial posterior est dado por el nervio radial.

CODO

fosa cubital, y sus lmites: afuera supinador largo , adentro pronador redondo, en el piso el msc. Braquial anterior cuando se dirige a insertarse en la base de la apfisis coronoides . Hacia arriba por una lnea que va de la epitroclea al epicndilo . tendn del biceps interpuesto en la fosa cubital y determinando un surco interno o canal bicipital interno: entre pronador redondo y tendn del biceps , conteniendo al nervio mediano por fuera y la arteria humeral medialmente es decir pegado al tendn del bceps y algunos casos la media baslica. El surco externo o canal bicipital externo entre: el tendn del bceps y el msc. Supinador largo conteniendo a los nervio radial con su rama superficial que es sensitiva y la rama profunda , rama superficial o sensitiva de nervio msculo-cutneo que se dirigir a la mitad externa del antebrazo, la arteria recurrente radial anterior, y cuando existe la media ceflica ms superficialmente.ANTEBRAZO

Pulso radial que anatmicamente se encuentra en el canal del pulso entre los tendones del palmar mayor y supinador largo en el fondo estar el hueso radio importante porque all puede punzarse la arteria radial para extraer sangre arterial para dosaje de gases arteriales.

Primer plano : piel

segundo plano : el tejido celular subcutneo donde transcurren las venas superficiales ya descritas. Disecar a los nervios cutneos ( sensitivos ) : msculo-cutneo , braquial cutneo interno. Reconocer la inervacin sensitiva del antebrazo en la cara anterior en la mitad externa por el nervio msculo cutneo, la mitad interna por el nervio braquial cutneo interno. La cara posterior: por el nervio radial que sale por debajo del supinador largo y se dirige hacia atrs y termina por varias ramas en el dorso de la mano

Tercer plano : aponeurosis del antebrazo formando un estuche anterior, lateral y posterior que incluyen a los grupos musculares del antebrazo. Identificar:

Cuarto plano: El plano muscular: estuche anterior los 4 planos musculares dispuestos de la siguiente manera .

primer plano : pronador redondo, palmar mayor , palmar menor , cubital anterior. Segundo plano :

Flexor comn superficial de los dedos :. Hacia abajo los tendones pasan por el tnel carpiano por debajo del ligamento anular anterior del carpo por delante de los tendones del flexor comn profundo termina a los bordes de la segunda falange de los cuatro ltimos dedos. La funcin es doblar la segunda falange sobre la primera accesoriamente flexiona la mano sobre el antebrazo.

Tercer plano :

Flexor comn profundo de los dedos: Tiene doble inervacin motora , los fascculos externos por el nervio interseo rama del mediano los que se dirigen a los dedosmedio e ndice. los fascculos internos por el nervio cubital. Tendones que van al cuarto y quinto dedo

Flexor propio largo del pulgar: La accin que tiene es de flexionar la falange distal sobre la proximal, y accesoriamente la primera falange sobre el primer metacarpiano . Inervado por el nervio interseo rama del mediano.

Cuarto plano :

Pronador cuadrado : Inervado por el nervio interseo rama del mediano. Realiza pronasin del antebrazo.

En el estuche lateral : msculos supinador largo , primer radial externo , segundo radial externo , supinador corto.

Estuche posterior : Plano superficial se encuentra el , extensor comn de los dedos , extensor propio del meique, cubital posterior y ancneo. En el plano profundo : Abeductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar , extensor largo propio del pulgar , extensor propio del ndice . Deben conocer y dominar las inserciones , inervacin y funciones de los msculos mencionados.

Los nervios del antebrazo . El nervio radial con su rama anterior sensitiva acompaa en su trayecto a la arteria radial , la rama posterior es la ms gruesa que es motora e inerva a todos los msc. Del estuche externo y posterior. Origina el nervio radial al nervio interseo posterior que perfora previamente al msc. pronador redondo

Nervio cubital ingresa al codo entre los dos fascculos de origen del msculo cubital anterior epitroclear y olecraneano transcurre y luego se le junta la arteria cubital por debajo del msc. Cubital anterior a quien lo inerva al igual que a los fascculos internos del flexor comn profundo de los dedos. Se dirigen hacia la mueca para pasar por el canal de Guyon.

El nervio mediano luego que dio las ramas intersea anterior, desciende entre los msculos flexor comn superficial y profundo de los dedos pegado sobre todo al flexor comn superficial de los dedos dirigiendose hacia el canal del carpo.

MUECA. Ligamento anular anterior del carpo, o retinculo flexor grueso de 3-4 cm de altura que se inserta por dentro en el hueso pisiforme y en la apfisis unciforme del hueso ganchoso y por fuera en los tubrculos del escafoides y del trapecio. Reconocer que el ligamento anular anterior del carpo emite un tabique fibroso por su cara profunda en sentido sagital y se fija en la cara anterior del escafoides y el trapecio. Reconocer que canal del carpo est dividido en dos conductos osteofibrosos , uno externo pequeo para el tendn del palmar mayor y otro interno ms grande por donde pasa el nervio mediano y los tendones de los flexores comn superficial y profundo. , flexor propio largo del pulgar. Canal de Guyon y su contenido :arteria y nervio cubital .

Tabaquera anatmica: Afuera los tendones del abeductor largo y extensor corto del pulgar, medialmente el tendn del extensor propio largo del pulgar. Observar que pasa la arteria radial debajo de este los tendones de los dos radiales externos y en el fondo el escafoides.

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MANO

Conocer en la regin anterior la Anatoma de superficie de la mano. La regin palmar externa o tenar , palmar media , regin palmar interna o hipotenar.

En la regin posterior se observa el plexo venoso dorsal del carpo y los tendones de los extensores de los dedos .

Primer plano : La piel que es gruesa , muy sensible que generalmente presenta tres lneas cutneas.

Debajo del tejido graso la identificacin del tercer plano que es la aponeurosis que cubre a las regiones , tenar , hipotenar son delgadas, en la regin hipotenar est el msc. Palmar cutneo. En la regin palmar media es gruesa y de forma triangular, se inserta el tendn del msculo palmar menor..

Msculos de la regin tenar en un primer plano al abeductor corto y flexor corto del pulgar, en un segundo plano al oponente y el aductor del pulgar :Inervado por el nervio mediano excepto el aductor que es inervado por el cubital

Los msculos de la regin hipotenar distribuidos en un primer plano al abeductor o aductor del meique , flexor corto y oponente son inervados por el cubital.

En la regin palmar media estn los msculos lumbricales que flexionan las 4 ltimas primeras falanges, inervados los dos primeros por el mediano y los dos ltimos por el cubital,

Los msculos interseo palmares e interseos dorsales inervados por el cubital.

La inervacin sensitiva . Palma de la mano: el nervio mediano inerva a ambos borde del primer al tercer dedo, y solo el borde externo de cuarto dedo, el nervio cubital inerva a la mitad medial del cuarto dedo y a ambos bordes del quinto dedo.

El dorso de la mano: quinto dedo ambosbordes el cubital, cuarto dedo borde medial cuital, borde lateral radial y mediano, tercer, segundo hasta la falange proximal ambos borde por el radial y ambos borde de las 2 ltimas falanges por el mediano, y el dorso del pulgar ambos borde por el radial.

MIEMBROS INFERIORES Dr. SANTOS CORREA TINEO

AGUJERO CIATICO O ISQUIATICO MAYOR.- Se forma por la escotadura citica mayor y el ligamento sacro tuberoso o sacro citico mayor y el sacro espinoso o sacro citico menor y salen: nervios: isquitico o citico mayor ( L4,L5,S1,S2,S3), cutneo posterior del muslo o fmoro cutneo posterior S1, S2,S3 , glteos superior ( L4,L5,S1), glteo inferior o citico menor , para el obturador interno ( L5,S1)y para el cuadrado femoral o crural ( L5, S1), y el nervio pudendo .

Arterias: gltea superior, inferior y pudenda interna. Todas ramas extra plvicas de la hipogstrica o iliaca interna.

AGUJERO ISQUITICO MENOR: Formado por la escotadura citica menor y los ligamentos sacro tuberoso y sacro espinoso o sacro citico menor. Pasan el msculo obturador interno, el nervio del pudendo interno( L5 y S1) y el ingreso arteria y vena pudenda interna y nervio pudendo.

REGION GLUTEA.

Primer plano: la piel ,

En el segundo, plano tejido graso.

En el tercer plano se describe la extensin de la aponeurosis desde la cresta iliaca al glteo mayor.

En el cuarto plano el plano muscular: En el primer plano se encuentra el msc. Glteo mayor . Est inervado por el glteo inferior ( L5,S1,S2).y La accin que tiene son: extiende el muslo y rota en sentido lateral la articulacin de la cadera; a travs del ligamento iliotibial ayuda a mantener la articulacin de la rodilla en extensin. por lo general es un extensor del tronco sobre el muslo.

En el segundo plano muscular se encuentra el glteo mediano Inervado por el nervio glteo superior ( L4,L5,S1). tercer plano muscular desde arriba hacia abajo se encuentran: glteo menor . Inervado por el nervio glteo superior. La accin de los glteos mediano y menor iguales, son abductores potentes del muslo sobre la articulacin de la cadera adems ambos son rotadores mediales del muslo. Msculo piramidal de la pelvis ( eje de diseccin) . Inervado por los nervios ramas anteriores del primer y segundo nervio sacro. Debajo se encuentran los msculos pelvitrocantereos como el gmino superior y es inervado por el nervio del obturador interno ( L5,S1) del plexo sacro., msculo obturador interno , inervado por el nervio del obturador interno (L5,S1) del plexo sacro. Msculo gmino inferior ( L4,L5,S1) . Inervado por el nervio cuadrado femoral (L5,S1) procedente del plexo sacro. Msculo cuadrado crural r. La funcin de los msculos pelvitrocantereos son : rotadores laterales del muslo sobre la articulacin de la cadera.

Elementos vsculo-nerviosos de la regin gltea que salen por encima del msculo piramidal son: La arteria gltea superior o mayor que es una rama extraplvica de la Art. Hipogstrica o iliaca interna dos ramas; una superficial que transcurren entre los msc. glteo mayor y mediano, y la rama profunda que van entre los msc. glteo mediano y menor. nervio glteo superior que es rama del plexo sacro e inerva a los msculos glteo mayor .

elementos que salen por debajo del msculo piramidal : Los vasos pudendo interno y nervio pudendo), que sales por la parte ms inferior y medial de la escotadura citica mayor pegado a la espina citica dirigindose a la escotadura citica menor por encima del msculo obturador interno hacia la fosa isquiorectal y solo pasa por la regin gltea. Identificar a la arteria gltea inferior o isquitica tambin es rama de la Art. Hipogstrica acompaado del nervio glteo inferior , el nervio citico mayor ( L4,S1-2-3 ) generalmente sale por debajo del msc. Piramidal,

Deben identificar como el nervio citico mayor est pasando por el canal isquiotrocantereo formado por los msculos: Gmino superior, obturador interno, gmino inferior y cuadrado crural y observar las relaciones con los msculos. Pelvitrocantereos que se encuentran por debajo.

Identificar al nervio glteo inferior o citico menor (L5,S1,S2) rama posterior del plexo sacro e inerva a los msc. Glteos: mayor . Dar mas ramas perineales hacia el escroto, ramas femorales para la cara `posterior del muslo y se extiende hasta la piel de la parte posterior y superior de la pierna.

ANASTOMOSIS ARTERIAL TROCANTRICA: Formado por las arterias: arteria gltea superior, gltea inferior, femoral circunfleja medial y femoral circunfleja medial. Irrigan bsicamente a la cabeza del fmur.

ANASTOMOSIS CRUCIFORME.- Se ubica a la altura del trocnter menor. Junto con la anastomosis trocnterica proporcionan una conexin entre las arterias iliaca interna y femoral y son las arterias: gltea inferior, femoral circunfleja medial, femoral circunfleja lateral y la primera arteria perforante de la femoral profunda.

MUSLO Se divide en dos regiones femorales anterior y posterior.

REGIN FEMORAL ANTERIOR.-.

En el primer plano anatmico ; la piel , conocer que la inervacin sensitiva est dado en la zona medial por los nervios : obturador interno , gnitocrural, abdominogenital y msculo cutneo medial. Lateralmente est inervado por ramas del fmoro cutneo y del msculo cutneo lateral.

En el segundo plano el tejido celular sub-cutneo con dos fascia aereolar y laminar; entre ambos transcurren los vasos y nervios superficiales. Identificar en la parte medial del muslo anterior desde la cara medial de la rodilla a la vena safena interna junto con rama del nervio safeno interno, llega al agujero oval hasta llegar a la vena femoral . Identificar en el cayado de la safena las venas aferentes formando la estrella venosa de Scarpa : Sub cutnea abdominal, epigstrica superficial, circunfleja iliaca superficial, pudenda interna superior e inferior .

Identificar en el tercer plano la aponeurosis femoral anterior

Identificar en el cuarto plano a los msculos de la regin femoral anterior que forman dos tringulos femorales externo e interno o de Scarpa. Delimitar al tringulo femoral lateral: afuera el tensor de la fascia lata, adentro el sartorio, abajo el lmite inferior del muslo. El contenido es el msc. Cuadriceps crural ( vasto interno , vasto externo , recto anterior, y crural o vasto intermedio: El recto anterior se inserta por dos tendones :directo a la espina iliaca antero inferior, tendn reflejo al reborde de la ceja cotiloidea.

Tringulo femoral interno o de Scarpa o trgono fremoral: Hacia fuera el sartorio, adentro el aductor mediano o largo, arriba el ligamento inguinal. En la profundidad o el piso son los msculos de afuera a dentro. Psoasiliaco, pectneo y aductor largo o mediano .El techo est formado la fascia cribiforme y la piel. Contenido el V.A.N femoral y el cayado de la safena interna, y linfonodos inguinales profundos.

Identificar otros msc. De la regin femoral anterior:

Recto interno o gracilis.- , aductor menor y aductor mayor.

Conducto de Hunter o conducto de los aductores por el msc. Aductor mayor o tercer aductor al insertarse en el fmur , mide de 5-10 cm la pared anterior est por encima del anillo del tercer aductor, dos o tres orificios pequeos por donde pasan las ramas perforantes de la anastomtica mayor.

tringulo de Scarpa que se originan en el arco crural entre el ligamento inguinal y el borde anterior del iliaco por donde sale de afuera adentro : nervio fmoro-cutneo , msc. Psoas-iliaco, se encuentra el anillo crural por donde salen de afuera adentro: (N.A.VE.GA). nervio femoral o crural , arteria femoral, vena femoral y ganglio de Cloquet.

Arteria femoral se origina en el anillo crural hasta el anillo del tercer aductor cuando se convierte en arteria popltea . el msc. Satlite de la arteria femoral es el sartorio.

Identificar las ramas que dan : Sub cutnea abdominal , pudenda externa superior e inferior, Art. Femoral profunda que nace en la parte posterior de la Art. Femoral , en su trayecto emite tres perforantes, termina como la tercera perforante que pasa hacia atrs pro agujero que deja el tercer aductor. Otras ramas : Art. Circunfleja interna, Art. Del cuadriceps que recorre entre el recto anterior y los dos vastos, anastomtica magna ( a nivel del conducto de Hunter ) y es la ltima rama de la femoral.

El sistema venoso profundo. A cada arteria acompaan dos venas, excepto la vena femoral que es nica .

Identificar los nervios de la regin femoral anterior: Fmorocutaneo lateral ( cerca de la EIAS) , gnito crural, ramas de n. Obturador , ramas del crural.

Identificar a los nervios profundos: El nervio crural o femoral que emite las siguientes ramas: N . msculo cutneo interno (msc. Pectneo y aductor mediano ) . N. Msculo cutneo externo ( sartorio ), N. Del cuadriceps ( Msc. Cuadriceps ) . N. Safeno interno que desciende por la parte central del tringulo de Scarpa y en la parte ms inferior penetra en la vaina de los vasos femorales y acompaa a la arteria femoral pegado a su cara anterior hasta pasar el anillo del tercer aductor y termina en la parte interna de la rodilla . N. Accesorio del n. Safeno interno, rama del n . msculo-cutneo externo que acoGmpaa paralelamente al n. Safeno interno hasta el anillo del tercer aductor.

REGION FEMORAL POSTERIOR.

Primer plano: La piel , ms gruesa que la regin anterior y abundantes vellos.

segundo plano : tejido graso de igual caractersticas que la anterior y hay continuidad entre ambas.

Tercer plano ,la aponeurosis.

Cuarto plano , plano muscular: En la parte lateral al bceps crural, porcin larga por fuera ( desde la tuberosidad isquitica ) y la porcin corta por dentro . Ambos abajo forman un solo tendn que se inserta en la cabeza del peron. Medial mente estn los msculos semitendinoso y semimembranoso por debajo, es ancho en su parte inferior y membranoso en la parte superior;

MUSCULOS FLEXORES DEL MUSLO:

SARTORIO.

ILEOPSOAS.

PECTINEO.

PORCION DIRECTA DEL RECTO ANTERIOR.

MUSCULO EXTENSOR DEL MUSLO: GLUTEO MAYOR: los dos juntos ponen de pie.

ROTADORES LATERALES DEL MUSLO:

GLUTEO MAYOR.

ADUCTOR MAYOR.

PIRIFORME.

GEMINO SUPERIOR.

OBTURADOR INTERNO.

GEMINO INFERIOR.

CUADRADO CRURAL.

OBTURADOR EXTERNO..

SARTORIO.

ROTADORES MEDIALES.

GLUTEO MEDIANO.

GLUTEO MENOR.

ILEOPSOAS.

ADUCTORES DEL MUSLO.

PECTINEO.

GRACILIS.

ADUCTOR MEDIANO O PRIMER ADUCTOR.

ADUCTOR MENOR O SEGUNDO ADUCTOR.

ADUCTOR MAYOR O TERCER ADUCTOR..

ABEDUCTORES DEL MUSLO:

GLUTEO MEDIANO.

GLUTEO MENOR.

SARTORIO.

RODILLA

Es una articulacin troclear, o trocleoartrosis.

La sensibilidad de la piel anterior est dado por los nervios: safeno interno, cutneo peroneo, msculo cutneo lateral. La piel de la regin popltea est inervada por ramas del n. citico poplteo interno y externo.

Segundo plano: el T.C.S.C. El panculo adiposo es escaso en la cara anterior, pero abundante en la regin popltea que adems contiene a grupos ganglionares. Reconocer en la parte medial de la rodilla a la vena safena interna, y en la parte posterior a la vena safena externa entrando al hueco poplteo .

Tercer plano la aponeurosis anterior que cubre al tendn del cuadriceps. En la regin popltea la aponeurosis es delgada dependiente de la que cubre a los msculos flexores del muslo.

Cuarto plano a los msculos: Lateralmente en la cabeza del peron al bceps crural, en el cndilo lateral de la tibia, al msc. Peroneo lateral largo y tibial anterior, tendn del cuadriceps, ( tendn pre rotuliano ) se inserta en la cara anterior de la epfisis superior de la tibia. Identificar a la pata de ganso en el cndilo medial.

Cartlagos articulares llamados meniscos articulares, el interno en forma de C y el externo en forma de O. los meniscos sus dos circunferencias , la externa es gruesa y la interna delgada y cortante. Adems estn adheridos a la tibia por sus extremos o astas, el menisco interno por su asta anterior por su ligamento anterior hacia el borde anterior de la meseta tibial y por el asta posterior por el ligamento posterior a la superficie retroespinal.

El menisco externo por su asta anterior en la superficie pre espinal y por el asta posterior por el ligamento posterior al tubrculo interno de la espina de la tibia, hacia delante estn unidos por el ligamento transversal o yugal de Lushka

Describir la articulacin tibioperonea superior (artrodia) ambas superficies articulares planas se mantienen en contacto por una cpsula fibrosa reforzada por dos ligamentos, anterior muy resistente y otro posterior. Solo realizan simple movimientos de deslizamiento poco extenso y poco evidente.

REGION POPLITEA.

identificar al hueco poplteo, los relieves y a su ves los lmites dados por los tendones de los msculos bceps crural por fuera, semitendinoso por dentro. Observar los pliegues transversales de la piel, identificar la cabeza del peron, el relieve de los msculos gemelos externo e interno.

la.

El cuarto plano del hueco poplteo (rombo poplteo) propiamente dicho, describir los lmites del rombo : arriba y afuera el bceps crural, arriba y adentro el semitendinoso (accesoriamente semimembranoso) . Abajo y afuera el msc. Gemelo externo, abajo y adentro al msc. Gemelo interno, atrs, la piel y el tejido celular sub cutneo, adelante la parte posterior de la articulacin de la rodilla.

Conocer el contenido del hueco poplteo: Vena popltea y desembocadura de la vena safena lateral, la arteria popltea (desde el anillo del tercer aductor hasta el anillo del soleo y las ramas, articulares dos articulares, una media y dos inferiores , musculares para los gemelos.

El nervio citico mayor y su divisin en las dos ramas terminales, el citico poplteo interno y el n.Citico poplteo externo, el msculo poplteo, tejido graso abundante y grupos ganglionares.

Conocer el crculo arterial de la rodilla, conjunto de arterias que rodean la parte anterior de la rtula por delante y la reg. Popltea por detrs, anastomosis entre la arteria femoral y la arteria tibial anterior por la unin de la arteria anastomtica magna y la r4ecurrente tibial anterior, anastomosis entre Art., femoral y popltea por medio de la unin de la Art. Anastomtica magna y Art. Articular inferior, superior y media.

PIERNA.

Primer plano anatmico, la inervacin sensitiva de la pierna por los nervios: Safeno medial (interno) en la zona medial, cutneo peroneo y msculo cutneo en la regin lateral, en la regin posterior el n. Safeno lateral ( externo ) y su accesorio.

En el segundo plano, el T.C.S.C que en la parte anterior y lateral es muy escasa, en la parte posterior es ms abundante, observar la capa laminar y areolar; transcurren en el segundo plano las venas superficiales , safena medial y lateral, los nervios safeno lateral y el accesorio.

En el tercer plano: Los cuatro estuches aponeurticos,

Conocer el cuarto plano que es muscular: Regin tibial anterior (estuche aponeurtico tibial anterior ) con los msculos: Tibial anterior , extensor comn de los dedos , extensor largo propio del dedo gordo , peroneo anterior.

Regin peronea (estuche aponeurtico lateral) los msculos peroneo lateral largo y corto,

Regin posterior (Estuche aponeurtico posterior, superficial y profundo). El superficial tiene a los msculos Gemelos o gastronemios (bceps sural ) , soleo ( juntos forman el trceps sural ) , plantar delgado.

Se encuentra el msculo tibial posterior, flexor comn de los dedos ( flexor tibial, flexor propio del dedo gordo ( flexor peroneo).

La arteria popltea luego que pasa por el anillo del soleo termina dividindose en sus dos ramas terminales: Tronco tibioperoneo, y la Art. Tibial anterior. situndose entre los msculos tibial anterior y extensor comn de los dedos. En el tercio inferior de la pierna se sita entre el tibial anterior y extensor propio del dedo gordo. Identificar sus ramas: recurrente tibial anterior, arteria maleolar medial ( interna ) , ramas musculares, reconocer que termina como Art. Pedia.

el tronco tibioperoneo, Art. Peronea y tibial posterior que a su vez se divide en anterior y posterior. es gruesa , desciende pegado a la membrana nter sea y se dirige a la planta del pie.

Venas .- Reconocer que hay dos venas que acompaan a cada arteria que conformarn la vena popltea as conforman al sistema venoso profundo de los miembros inferiores que tienen venas comunicantes con el sistema superficial.

Nervios.- Recordar que el nervio citico mayor en la regin popltea se divide en dos ramas terminales: El nervio citico poplteo interno (L4S1-2-3) que sigue la direccin del n. Citico mayor, las ramas que emite son : N. Safeno lateral ( externo) que desciende entre los dos msc. Gemelos pegado hacia la parte externa de la vena safena lateral ( externa ) , en la parte media de los gemelos se le une el n. Accesorio del safeno lateral que proviene del nervio citico poplteo externo, observar que llega hasta el tendn de Aquiles dirigindose hacia la parte externa del pie. Inerva sensitivamente a la piel de la cara posterior de la pierna en su tercio inferior ( los dos tercios superiores es inervado por citico menor ) .

Da ramas motoras para los msc. poplteo , plantar delgado, gemelos.

El N. Tibial posterior que desciende pegado a la Art. Tibial posterior, da ramas musculares para el estuche profundo de la cara posterior y se dirige hacia el pie pegado al tendn de Aquiles.

El nervio citico poplteo externo va pegado a la cabeza del peron , da ramas sensitivas: * n. Accesorio del safeno lateral,* Cutneo peroneo para la piel de la regin externa de la pierna.* N. Tibial anterior cubierta por el msc. Extensor comn de los dedos y desciende pegado a la Art. Tibial anterior para dirigirse al dorso del pie.*N. Msculo cutneo inerva a los msc. peroneo lateral largo y corto. Y luego se dirige hasta el dorso del pie.

PIE.

Hay dos regiones : dorsal y plantar.

REGION DORSAL.

Los planos anatmicos:el primer plano la piel que es delgada y fina y dejan ver el trayecto de las venas.

Segundo plano el T.C.S.C es escasa , transcurren por el borde lateral ramas cutneas del n. Safeno lateral ,borde medial n. Safeno medial, y en la parte anterior las ramas medial y lateral del n. Msculo cutneo. Se encuentra el arco venoso dorsal del tarso.

En el tercer plano se encuentra la aponeurosis dorsal.

En el cuarto plano subaponeurtico,

Tambin se encuentran los msculos nter seos dorsales ( cuatro) inervados por el nervio plantar lateral.

Elementos vasculonerviosos. Arteria pedia: Es continuacin de la arteria tibial anterior , se encuentra entre el tendn del extenso del dedo gordo por dentro, y por fuera el borde interno del msc. Pedio y luego se encontrar en el primer espacio nter seo ( nter metatarsiano ) . .Ramas de la arteria pedia: dorsal del tarso se introduce debajo del msc. Pedio hacia el borde lateral del pie donde se anatomosa con las divisiones laterales de la Art.plantar externa. Otra rama es la Art. Dorsal del metatarso que da las ramas nter seas dorsales, segunda, tercera, cuarta ocupando los tres ltimos espacios nter seos y los recorren hasta la raz de los dedos. Su terminacin emite la nter sea dorsal del primer espacio el cual va a y terminar bifurcndose en el dedo gordo y en el segundo dedo, luego la arteria pedia perfora el primer espacio nter seo y pasa a la regin plantar.Venas superficiales. Origen del arco venoso dorsal del tarso. En la convexidad de este arco desembocan las venas de los dedos ampliamente anastomosados entre si, al igual que muchas venas plantares del borde medial y lateral del pie . Del arco venoso dorsal salen dos troncos, vena dorsal lateral y otra vena dorsal medial que darn origen a las venas safena lateral y medial. Las venas profundas siguen el trayecto de las arterias dos por cada arteria.

Nervios superficiales; son cutneos, N. Safeno lateral para el borde lateral del pie, n safeno medial para el borde medial del pie y la parte medial por el n. Msculo cutneo.

REGION PLANTAR.

primer plano la piel es muy gruesa a expensas de la capa de queratina, parece adherido a planos subyacentes.En el segundo plano: el panculo adiposo abundante, travecular denso.

El tercer plano: aponeurosis , distribuidos para cada sector plantar externo, media y medial . La media tiene la forma triangular con base a nivel de la articulacin metatarsofalngica.

En el cuarto plano: Plano muscular de la regin plantar.

En la regin medial : se encuentra el m.abductor corto del dedo gordo , flexor peroneo o flexor propio del dedo gordo . Flexor corto del dedo gordo . Abductor oblicuo y transverso del dedo gordo.

Msculos de la regin plantar lateral . Abeductor del quinto dedo , . El flexor corto del quinto dedo , El oponente del quinto dedo.

Msculos de la regin plantar media.- l flexor plantar o flexor corto de los dedos a cuatro ltimos dedos. Flexor comn de los dedos o flexor tibial recibe al msc. flexor accesorio o cuadrado plantar de Silvio l. A nivel de las articulaciones metatarsofalngica se insertan en los tendones de los cuatro lumbricales. Los tendones del flexor tibial se dirige a los dedos en donde de profundos se hacen superficiales perforando al tendn del flexor plantar, terminan en la falange de los cuatro ltimos dedos. Entre ambos tendones se encuentran los meso tendones..

Msc. Aductor oblicuo y transverso del primer dedo.

Msculos nter seos plantares que son tres..

En los elementos vsculo-nerviosos: La arteria tibial posterior. Que a nivel del taln emite a la arteria del taln ( talus ). Se divide en dos ramas, plantar medial y lateral. La medial sigue la direccin del primer metatarsiano, se anastomosa con la plantar lateral y con la Art. Del primer espacio nter seo. Art. Plantar lateral es ms delgada, cruza la planta a nivel de los metatarsianos se curva medial mente formando el arco plantar medial , que por su convexidad origina las arterias metatarsales y estas la ramas digitales. de este arco se originan ramas para los msc. De la regin plantar medial y lateral.Nervios: N. Plantar medial: Discurre entre el abeductor del primer dedo y el flexor corto plantar a quienes inerva, ramas para el flexor corto del dedo gordo y el primer lumbrical.

El nervio plantar lateral: Sigue a la Art. Plantar lateral. Da ramas motoras para los msculos de la regin plantar lateral para el flexor accesorio al abeductor oblicuo y transverso del dedo gordo, a los tres lumbricales laterales y siete nter seos del pie.

Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: CIENCIAS BSICAS

Separata N 5

Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: CIENCIAS BSICAS

Separata N 6