Miocardiopatías

Medicine. 2013;11(42):2495-9 2495

Miocardiopatas. ClasificacinJ.M. Garca Acua, A.M. Lpez Lago y J.R. Gonzlez JuanateyServicio de Cardiologa y Unidad Coronaria. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Corua. Espaa.

ResumenLas miocardiopatas son un grupo heterogneo de enfermedades caracterizadas por la afectacin primaria del msculo cardiaco. Se diferencian de otras afecciones cardiacas por no ser el resulta-do de otras patologas, como enfermedades del pericardio, hipertensin, cardiopatas congnitas, valvulopatas o cardiopata isqumica. Los patrones morfolgicos principales son: hipertrfico, di-latado, restrictivo, arritmognico del ventrculo derecho y no compactado.

Existen diversas clasificaciones de las miocardiopatas. Las ms aceptadas son la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de 1995 y las de la American Heart Association (AHA) (2006) y la de la European Society of Cardiology (ESC) (2007).

La clasificacin de la AHA distingue miocardiopatas primarias y secundarias. Adems, la AHA incluye las canalopatas como miocardiopatas. La clasificacin de la ESC clasifica las miocardio-patas segn los patrones morfolgicos principales y distingue posteriormente entre miocardiopa-tas familiares y no familiares.

AbstractCardiomyopathies. Classification

Cardiomyopathies are a heterogeneous group of diseases associated with primary myocardial involvement. Unlike other heart conditions (pericardial diseases, hypertension, congenital heart disease, valvular or ischemic heart disease), cardiomyopathies are not the result of other diseases. The major morphological patterns are: dilated, hypertrophic, restrictive and arrhythmogenic right ventricular noncompaction. There are various classifications of cardiomyopathies. The most widely accepted are the World Health Organization (WHO) classification (1995), the American Heart Association (AHA) classifications (2006) and the European Society of Cardiology (ESC) classification (2007). AHA classification distinguishes between primary and secondary cardiomyopathies. ESC classification identifies the major morphological pattern types and thereafter distinguishes between familiar and unfamiliar cardiomyopathies.

Palabras Clave:

- Miocardiopatas

- Clasificacin

- Tipos de miocardiopatas

- Dilatada

- Hipertrfica

- Restricitiva

Keywords:

- Cardiomyopathies

- Classification

- Cardiomyopathies types

- Dilated

- Hypertrophic

- Restrictive

ACTUALIZACIN

Concepto

En 1957, Brigden utiliz por primera vez el trmino de mio-cardiopata (MCP)1. En 1961, Goodwin las defini como enfermedades miocrdicas de causa desconocida y describi 3 entidades diferentes (dilatada, hipertrfica y restrictiva), que apareceran ms tarde en la primera clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) publicada en 1983. Desde entonces, la identificacin de alteraciones gen-

ticas como causa de algunas de estas enfermedades y la de-teccin de otras (canalopatas) que han acabado por englo-barse en este grupo ha motivado la aparicin de nuevas definiciones y clasificaciones2-5 sin que hasta el momento ninguna de ellas haya conseguido satisfacer a todos los exper-tos en la materia. Hoy en da, las miocardiopatas representan un grupo heterogneo de enfermedades del miocardio asociadas con disfuncin mecnica y/o elctrica, que habitualmente muestran hi-pertrofia ventricular inapropiada y/o dilatacin y que pueden tener

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VIII)

gran variedad de causas, muchas de ellas genticas, en ausencia de enfermedad coronaria, valvular, hipertensin arterial o cardiopata congnita que lo justifique.

Las MCP son definidas como un conjunto de enferme-dades del miocardio asociadas con una disfuncin cardaca, bien sea mecnica o elctrica.

Tipos

Aunque existen numerosas formas de agrupar las enfermeda-des del miocardio podemos establecer dos grandes tipos pri-marias o secundarias.

Las formas primarias son aquellas que generalmente son transmitidas genticamente, mientras que las formas secun-darias son mayoritariamente adquiridas. Sin embargo, en ocasiones las formas secundarias de las MCP tienen un com-ponente gentico muy importante que favorece el desarrollo de la MCP secundaria.

Clasificacin

Las MCP pueden clasificarse segn el tipo de la disfuncin ventricular predominante (clasificacin fisiopatolgica) o se-gn la causa (clasificacin etiolgica). En la clasificacin fisio-patolgica se tiene en cuenta el mecanismo predominante de la disfuncin del ventrculo izquierdo, que se determina en la prctica mediante el empleo de pruebas de imagen como son la ecocardiografa doppler o la resonancia magntica del cora-zn (fig. 1), con esta informacin las MCP se clasifican en di-latadas o no dilatadas, y stas en hipertrficas o restrictivas1,2,4,5.

Miocardiopatas dilatadas

Las MCP dilatadas, antes llamadas congestivas, se caracteri-zan por la existencia de un ventrculo izquierdo dilatado que se contrae dbilmente. La disfuncin sistlica, que suele ser importante, se identifica por la depresin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo porcentual (FEVI %), que

es el ndice de funcin ventricular ms comnmente emplea-do en clnica.

Miocardiopatas no dilatadas

En las MCP no dilatadas predomina la disfuncin diastlica, la FE porcentual. Por lo tanto, una de las clasificaciones ms comunes es la funcional y generalmente la ms empleada para el estudio de las miocardiopatas es: miocardiopata dilatada, miocardiopata hipertrfica y miocardiopata restrictiva.

Sin embargo, si tenemos en cuenta la clasificacin basada en la Organizacin Mundial de la Salud y la International So-ciety and Federation of Cardiology aade a los tres grupos ante-riores la MCP arrtmica (displasia arritmognica del ventrcu-lo derecho) y grupo heterogneo de MCP no clasificables.

En 1995 la OMS2 propuso una clasificacin en la que las MCP se dividan en dos grandes grupos, en funcin de si se trata de enfermedades intrnsecas del miocardio asociadas a disfuncin cardiaca (miocardiopatas) o a enfermedades del msculo cardiaco que estn asociadas a una enfermedad car-diaca especfica, o que forman parte de enfermedades sist-micas generalizadas (MCP especficas) (tabla 1).

DilatadaSe caracteriza por una intensa disfuncin contrctil ventricu-lar izquierda y derecha acompaada de una importante dila-tacin de ambos ventrculos.

HipertrficaHipertrofia del ventrculo izquierdo y/o ventrculo derecho, siendo usualmente asimtrica y con afectacin del septum in-terventricular u otros segmentos miocrdicos.

TABLA 1Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud de las miocardiopatas especficas

Isqumica

Valvular

Hipertensiva

Inflamatoria

Metablica

1. Endocrina: patologa tiroidea, insuficiencia adrenal, feocromocitoma, acromegalia

2. Enfermedades familiares de depsito: hemocromatosis, glucogenosis, enfermedad de Fabry y sndrome de Hurler

3. Sndromes de deficiencia electroltica: hipopotasemia e hipomagnesemia

4. Trastornos nutricionales: kwashiorkor, anemia, beriberi, selenio

5. Amiloidosis

6. Fiebre mediterrnea familiar

Enfermedades sistmicas generalizadas

1. Patologa del tejido conectivo: lupus eritematoso sistmico, poliarteritis nudosa, artritis reumatoide, esclerodermia, dermatomiositis, polimiositis y sarcoidosis

2. Distrofias musculares: Duchenne, Becker, miotnica, Emery-Dreifuss

3. Neuromusculares: ataxia de Friedrich, sndrome de Noonan

4. Miocardiopata por reacciones txicas y sensitivas: alcohol, catecolaminas, antraciclinas

5. Miocardiopata periparto

Dilatada Hipertrfica Restrictiva

DilatadoVI

Espesorparietal

Disfuncin

No dilatado No dilatado

Normal

Sistlica

(Hipertroa +/++++)

Diastlica

FEVI < 45% Normal o (45%-80%)

Diastlica (Patrn restrictivo)

Normal o

Normal

Fig. 1. Tipos ms frecuentes de miocardiopatas desde el punto de vista clnico.Tomada de Navarro Lpez F. Miocardiopatas. Concepto y clasificacin. Medici-ne 2001;8(47):2467-71.

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MIOCARDIOPAtAS. CLASIFICACIn

RestrictivaLlenado ventricular restrictivo con reduccin del volumen diastlico de uno o ambos ventrculos, con una funcin sis-tlica y unos espesores parietales normales o casi normales.

Displasia arritmognica del ventrculo derechoReemplazo progresivo del miocardio por tejido fibroso y adiposo con afectacin global o regional del ventrculo dere-cho. Puede estar afectado tambin el ventrculo izquierdo. Suele cursar con arritmias ventriculares y muerte sbita, so-bre todo en jvenes.

Miocardiopatas no clasificablesSe trata de un grupo heterogneo de patologas que no en-cajan en ninguno de los grupos anteriores compuesto por la fibroelastosis, la disfuncin sistlica sin dilatacin, el ventr-culo izquierdo no compactado y la miocardiopata mitocon-drial.

Con la identificacin en la pasada dcada de nuevas pa-tologas, avances en el diagnstico, sobre todo con la intro-duccin de la gentica molecular en la medicina cardiovascu-lar y una mayor precisin en el conocimiento de las causas bsicas y expresin fenotpica de las MCP, la clasificacin de la OMS ha quedado obsoleta.

En 2006 un comit internacional de expertos, bajo el aus-picio de la American Heart Association (AHA)5,6, propuso una nueva clasificacin en la que se definan las MCP como un grupo heterogneo de enfermedades del miocardio con dis-funcin mecnica y/o elctrica, que habitualmente (pero no invariablemente) cursan con hipertrofia o dilatacin ventri-cular inapropiada, y que se deben a una multitud de causas que son habitualmente genticas. En esta clasificacin las MCP se dividen en dos grandes grupos en funcin de si la afectacin cardiaca ocurre o no en el seno de una afectacin multiorgnica. As, las miocardiopatas denominadas prima-rias son aquellas en las que la afectacin est confinada de forma predominante en el corazn, y cuya etiologa puede ser gentica, adquirida o mixta (tabla 2).

En esta nueva definicin y clasificacin, la AHA recoge los avances ms recientes del mundo de la cardiologa mole-cular y gentica, as como la aparicin de las enfermedades de los canales inicos o canalopatas (sndrome de Brugada, Qt largo, Qt corto, ...) que son enfermedades elctricas primarias sin evidencia de alteraciones observables en imge-nes o histopatolgicas, con alteraciones estructurales que residen a nivel molecular en la membrana celular. El panel de expertos de la AHA ha propuesto que las canalopatas y alte-raciones de la conduccin pueden ser considerados como miocardiopatas. Esta propuesta est basada en el hecho de que alteraciones genticas son las responsables de las altera-ciones de las estructuras protenicas, provocando alteracio-nes en la estructura e intercambio de los canales inicos, sin embargo algunos estudios recientes sugieren que los genes que codifican los canales inicos pueden estar implicados en subgrupos de pacientes con MCP dilatada, alteraciones en la conduccin y arritmias.

El grupo de trabajo de enfermedades pericrdicas y mio-crdicas de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC), ha presentado en el 2008 un nuevo esquema de clasificacin de

las MCP que pretende ser ms til en la prctica clnica dia-ria. Propone una clasificacin en la que las alteraciones del msculo cardiaco son agrupadas segn la morfologa y fun-cin ventricular3,4.

La ESC define la MCP como una afectacin miocrdica en la que el msculo cardaco es estructuralmente y funcional-mente anormal, en ausencia de coronariopata, hipertensin, valvulopatas o cardiopatas congnitas, suficientes para causar dicha afectacin miocrdica. Las agrupa dentro de una mor-fologa especfica y fenotipo funcional; luego, cada fenotipo es subclasificado en formas familiar y no familiar (tabla 3).

La forma familiar se refiere a la incidencia en ms de un miembro de la familia de otra o la misma alteracin, o de un fenotipo causado por la misma mutacin gentica y no una enfermedad cardiaca o sistmica adquirida en la que el fenotipo clnico est influenciado por un polimorfismo gen-tico. Muchas de las MCP familiares estn determinadas por alteraciones monognicas. Cuando la mutacin es de novo son asignadas igualmente a la categora familiar, ya que di-chas alteraciones pueden ser transmitidas a posteriores gene-raciones. La forma no familiar es definida como la presencia de MCP en el paciente ndice y la ausencia de enfermedad en otros miembros de la familia. Se subdividen en idiopticas y MCP adquiridas en las que la disfuncin ventricular es una complicacin de la alteracin ms que una caracterstica in-trnseca de la enfermedad.

Lo ms importante de esta clasificacin es su relevancia en la prctica clnica diaria, pretendiendo aumentar la con-ciencia sobre las enfermedades genticas como causa de dis-funcin del msculo cardiaco y proporcionar un marco lgi-co en el que basar futuras investigaciones.

TABLA 2Clasificacin de la American Heart Association de las miocardiopatas

Miocardiopatas primarias

Origen gentico: miocardiopata hipertrfica, displasia/miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho, ventrculo izquierdo no compactado, enfermedades de depsito de glucgeno (Danon y PRKAG2), defectos en la conduccin, cardiopatas mitocondriales y las enfermedades de los canales inicos (sndrome de Brugada, QT largo, QT corto, taquicardia polimrfica catecolaminrgica y el sndrome de muerte sbita en asiticos)

Origen mixto (gentico y adquirido): miocardiopata dilatada y miocardiopata restrictiva

Origen adquirido: inflamatorio (miocarditis), miocardiopata inducida por estrs (discinesia apical transitoria), miocardiopata periparto, miocardiopata inducida por taquicardia, miocardiopata de hijos de madre diabtica

Miocardiopatas secundarias

Infiltrativas: amiloidosis, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Hurler y enfermedad de Hunter

Depsito: hemocromatosis, Fabry, Pompe, Niemann-Pick

Txicas: por drogas, metales pesados o productos qumicos

Endomiocrdicas: fibrosis endomiocrdica, sndrome hipereosinoflico

Inflamatoria: sarcoidosis

Endocrina: diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma, acromegalia

Cardiofaciales: sndrome Noonan, lentiginosis

Neuromusculares: ataxia de Friedrich, distrofias musculares, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa

Deficiencias nutricionales

Asociada a enfermedades autoinmunes y del colgeno: lupus, esclerodermia, artritis reumatoide, dermatomiositis, panarteritis nudosa, posquimioterpica y posradiacin

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Existen ciertas controversias entre la definicin y clasifica-cin de las MCP realizada por la AHA del 2006 y la European Society Cardiology (ESC) del 20087. Estas controversias estn basadas en varios puntos:

Diagnstico gentico. La nueva definicin y clasificacin de las MCP de la ESC 2008, est basada en un modelo ge-ntico, expresin proteica codificada y mutaciones genticas de base. Las pruebas disponibles para el diagnstico gentico no son del todo completas y la biologa molecular de las MCP puede evolucionar considerablemente en los prximos aos. La ESC clasifica las MCP en familiares (o genticas) y no familiares (no genticas), pareciendo indistinguible de la nomenclatura utilizada por la AHA 2006, la cual utiliza los trminos gentica y adquirida (no genticas). Respecto a esto, la AHA y la ESC no parecen diferir de forma significa-tiva.

Utilidad clnica. ni la AHA ni la ESC presentan una gua completa y precisa en estrategias diagnsticas clnicas para cada MCP. La ESC potencia su documento como una mejo-ra para la clnica y para la prctica diaria.

La AHA y la ESC no difieren en esta consideracin por-que ambos se basan en estados de patologas estructurales especficas (miocardiopata hipertrfica, miocardiopata dila-tada, miocardiopata o displasia arritmognica de ventrculo derecho) como la base para la clasificacin.

Inclusin de las canalopatas inicas. La clasificacin de la AHA incluye las canalopatas inicas, lo cual ha sido un cambio con respecto al resto de las clasificaciones. En la definicin de la AHA las MCP se asocian a fallo de la funcin miocrdica debida a varios mecanismos (diastlica o sistlica) o por altera-cin en la conduccin elctrica. Las canalopatas inicas son un grupo de enfermedades primarias elctricas que no expresan alteraciones histopatolgicas llamativas, en las que las altera-ciones en la estructura y funcin miocrdica responsables de la arritmognesis residen a nivel molecular en la membrana celu-lar. La base patolgica de este grupo de enfermedades no pue-de identificarse con los mtodos de imagen convencionales, biopsia miocrdica o por autopsia y examen de los tejidos8-11.

La AHA justifica la inclusin de las canalopatas en la clasificacin de las MCP, ya que la mutacin de los canales inicos provoca alteraciones en las propiedades biofsicas y estructura protenica, causando alteraciones en la estructura y arquitectura de los canales inicos.

El motivo de discordancia de la ESC con la AHA en este punto es que estas mutaciones genticas de las protenas de los canales inicos pueden encontrarse en pacientes con otras enfermedades cardiacas, no considerndose este un ar-gumento en contra de la inclusin de las canalopatas en la clasificacin de las MCP. Dada la naturaleza heterognea de las MCP, la clasificacin de las mismas es compleja, por lo que la precisin del lenguaje usado para describir cada una de ellas es muy importante.

TABLA 3Clasificacin de las miocardiopatas segn la Sociedad Europea de Cardiologa

Miocardiopata hipertrfica Miocardiopata dilatada DAVD Miocardiopata restrictiva Inclasificables

Familiar

Familiar gen desconocido Familiar gen desconocido Familiar gen desconocido Familiar gen desconocido No compactada

Por mutaciones en genes sarcomricos


Mutaciones en protenas desmosmicas


Sndrome de Barth

Enfermedades de depsito de glucgeno (PRKAG2, Danon, Pompe)

Por mutaciones en protenas de la banda Z

Mutaciones en el receptor de la ryanodina

Amiloidosis familiar (transtiretina, apolipoprotena)

ZASP

Enfermedades lisosomales (Fabry, Hurler)

Mutaciones en protenas del citoesqueleto

Mutaciones en TGF3 Mutaciones en desmina Laminopata A/C

Enfermedades de metabolismo de los cidos grasos

Mutaciones en protenas de la membrana nuclear

Hemocromatosis -distroverina

Deficiencia de carnitina Mutaciones en protenas desmosmicas

Enfermedad de Fabry

Dficit de fosforilasa B kinasa Enfermedades mitocondriales Enfermedades del depsito de glucgeno

Enfermedades mitocondriales Pseudoxantoma elstico

Sndromes (Noonan, LEOPARD,ataxia Friedrich, Swyer)

Otras: amiloidosis familiar

No familiar

Obesidad Miocarditis (infecciosa/txica/autoinmune)

Inflamacin (?) Amiloidosis (AL/senil/AA) Discinesia apical transitoria (Tako Tsubo)

Hijos de madres diabticas Enfermedad de Kawasaki Esclerodermia

Amiloidosis (AL/senil) Drogas Fibrosis endomiocrdica

Corazn de atleta Periparto Posradiacin

Endocrina Drogas

Nutricional Por tumores carcinoides

Taquimiocardiopata

Por alcohol

AA: amiloidosis adquirida; AL: amiloidosis primaria; DAVD: displasia arritmognica del ventrculo derecho; TGF: transforming growth factor beta3; ZASP: Z-disk-associated protein.

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MIOCARDIOPAtAS. CLASIFICACIn

El documento de la AHA 2006 ofrece un riguroso marco y contribuye a un manejo y entendimiento claro de estas en-fermedades del msculo cardaco, estando al da de los avan-ces en biologa molecular.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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Miocardiopata dilatadaJ.M. Garca Acua, A.M. Lpez Lago y J.R. Gonzlez JuanateyServicio de Cardiologa y Unidad Coronaria. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Corua. Espaa.

ResumenLa miocardiopata dilatada (MD) es definida como una enfermedad que afecta al miocardio que se caracteriza por una dilatacin y deterioro de la funcin ventricular izquierda o de ambos ventrcu-los. La MD es reconocida como una enfermedad transmitida genticamente en al menos el 30-40% de los casos. Los pacientes con MD presentan una sintomatologa similar a aquellos con insufi-ciencia cardiaca de otra etiologa. Desde el punto de vista diagnstico la ecocardiografa aporta la mayor informacin aunque otras exploraciones como la coronariografa y resonancia aportan in-formacin etiolgica. La biopsia se reserva para determinados casos.

La introduccin de mejoras teraputicas en las ltimas dcadas como inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, betabloqueantes o antialdosternicos han contribuido a mejorar el pronstico. El empleo de trasplante cardiaco en estos pacientes es una opcin cuando ha fracasa-do el tratamiento farmacolgico.

AbstractDilated cardiomyopathy

Dilated cardiomyopathy (DCM) is a form of miocardium disease characterized by impaired function and ventricular dilation of the left, or both, ventricles. DCM is inherited in at least 30-40% of cases. Symptoms in patients with DCM are similar to that of patients with different etiology heart failure. Although echocardiography is the diagnostic tool that provides more information other techniques, such as coronariography and MRI, give information about the etiology. Biopsy is reserved to selected cases. Therapeutic improvements that have taken place over the past decades (inhibitors of angiotensin converting enzyme, beta-blockers, aldosterone antagonists), have contributed to improve the prognosis. If pharmacological treatment fails cardiac transplantation may be indicated.

Palabras Clave:

- Miocardiopata dilatada

- Insuficiencia cardaca

- Arritmias

- Biomarcadores

- Resincronizacin

Keywords:

- Dilated cardiomyopathy

- Heart failure

- Arrhythmias

- Biomarkers

- Resynchronization

ACTUALIZACIN

Concepto

La miocardiopata dilatada (MD) es definida como una en-fermedad que afecta al miocardio que se caracteriza por una dilatacin y deterioro de la funcin ventricular izquierda o de ambos ventrculos. El grado de dao ventricular no tiene en cuenta una anormal sobrecarga de presin como la hiper-tensin, una enfermedad valvular, presencia de cardiopata isqumica previa con infarto antiguo o isquemia activa.

La prevalencia de esta enfermedad ajustada por edad en pases occidentales es de 36/100.000 habitantes1.

Etiologa

La MD es reconocida como una enfermedad transmitida ge-nticamente en al menos el 30-40% de los casos.

Otros factores que estn unidos con la patognesis de la MD son los derivados de la antraciclina y la doxorrubicina. La malnutricin, particularmente las deficiencias en tiamina y protenas desempean un papel muy importante en el de-sarrollo de la MD.

Algunas formas de MD son el resultado de formas gen-ticas con una penetracin incompleta que son desenmascara-

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MiOCARDiOpAtA DiLAtADA

das por diversos factores como el alcohol, la hipertensin arterial sistmica, la isquemia y situaciones de estrs del sis-tema cardiovascular como el embarazo.

La prevalencia de la MD familiar es generalmente subes-timada porque la enfermedad tiene una presentacin incom-pleta en la mayora de las familias. Una evaluacin prospec-tiva de familiares asintomticos de pacientes con MD revela dilatacin del ventrculo izquierdo en un 20%, disfuncin contrctil leve en un 6% y franca MD en el 3%. tambin en pacientes asintomticos con dilatacin ventricular izquierda se observan hallazgos histolgicos e inmunohistoqumicos similares a aquellos con la enfermedad establecida que inclu-ye pleomorfismo miocitario, fibrosis intersticial, y marcado-res de actividad inmunolgica inapropiada.

El patrn gentico ms comn corresponde a una heren-cia autosmica dominante, que supone para los familiares en primer grado una probabilidad de estar genticamente afec-tados del 50%. Sin embargo, existe una importante variabili-dad en la penetracin de la enfermedad relacionada con la edad. En una familia italiana se observ que la penetracin en menores de 20 aos era del 10%, del 34% entre 20-30 aos, del 60% entre 30-40; y ms de 90% en mayores de 40 aos. Lo que obliga a evaluar a las familias a lo largo del tiempo para hacer un diagnstico ms correcto1-3.

Otra causa posible de la MD es la miocarditis. En perso-nas con MD sin historia familiar se ha propuesto un triple modelo, caracterizado por un dao miocrdico seguido de un proceso inflamatorio crnico que produce remodelado miocrdico y disfuncin. Los enterovirus y adenovirus estn generalmente implicados, su curso, sobre todo en nios se caracteriza por ser letal, sin embargo en la mayora se recu-pera sin complicaciones. El empleo de la biopsia endomio-crdica demuestra infiltrados linfocitarios acompaados de marcadores de actividad inmunitaria. tcnicas de pCR de-mostraron la presencia de cido ribonucleico positivo en el 35% de los pacientes con MD4,5.

Existe un modelo autoinmune de MD que considera un dao continua-do del sistema inmunitario que oca-siona dao miocrdico sostenido. Una infeccin vrica desencadena una respuesta autoinmunitaria rgano es-pecfica.

Gentica

En el cromosoma 15q14 se localiz el primer defecto gentico responsable del desarrollo de una MD, es autos-mica y dominante y produce un de-fecto en la actina miocrdica. La acti-na es un delgado filamento con una doble funcin en los miocitos, inte-racta con otros componentes de la sarcmera (la cadena pesada de la beta- miosina, alfa tropomiosina) y tiene un papel clave en la generacin de fuerza dentro del miocito contrctil. Resulta

interesante conocer que dependiendo de la localizacin de la mutaciones en la sarcmera pueden desencadenar una mio-cardiopata dilatada o bien una miocardiopata hipertrfica. Las mutaciones en otros genes sarcomricos que afectan a la cadena beta miosina pesada, troponina t, troponina C pue-den desarrollar una MD (fig. 1). Una mutacin recesiva en la troponina i fue descrita en una forma familiar de MD. todas estas mutaciones se caracterizan porque el mecanismo subya-cente de la enfermedad es un deterioro de la transmisin y fuerza contrctil. Ambos mecanismo son especialmente rele-vantes en la mutacin de la titina, una protena gigante sarco-mrica implicada en el desarrollo de las formas autosmicas de la MD. La titina se une a la alfa-actinina que estabiliza el filamento de miosina que confiere elasticidad al itisarcmero. A pesar de esta gran diversidad de mecanismos moleculares en la MD, las consecuencias a nivel celular son las mismas: activacin neuroendocrina, produccin local de citoquinas, hipertrofia miocitaria mal desarrollada, apoptosis, fibrosis y dilatacin y disfuncin ventricular progresiva6-10 (fig. 2).

Presentacin clnica

La MD es una enfermedad muy heterognea y la mayora de los pacientes no se encuentran en estado crtico. La intro-duccin de mejoras teraputicas en las ltimas dcadas como inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (iECA), betabloqueantes, antialdosternicos han contribui-do a mejorar el pronstico. Los pacientes con MD pueden ser separados en dos grupos de acuerdo con su evolucin: pacientes con un pronstico favorable y pacientes con un curso rpidamente progresivo, elevada mortalidad y urgente indicacin de trasplante cardaco.

Los resultados ms favorables de la MD estn asociados con la mejora de la funcin ventricular con tratamiento m-

Ca++ TnC Tnl TnT

-tropomiosina

-miosina(cabeza)

Actina

-miosina(tronco)

MyBPC

Fig. 1. Esquema de las protenas contrctiles del sarcmero. Muestra el filamento delgado de actina (doble collar de perlas) con el complejo tropomiosina-troponina dispuesto a lo largo de su surco (troponinas T, [TnT], I [TnI] y C [TnC] y -tropomiosina), que inhibe la interaccin de la cabeza de la miosina con la actina. El filamento grue-so est formado por un haz de 400 molculas de -miosina (unidas por la protena C de unin a la miosina [MyBPC]), cuyas cabezas motoras (2 por molcula) interaccionan con la actina, en el momento en que el Ca++ se une a la TnC y libera la inhibicin. La flecha roja indica el movimiento de flexin de la cabeza y el cuello (60) que desplaza el filamento grueso.Tomada de Navarro Lpez F16.

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dico, menor duracin de los sntomas, edad ms joven, peor clase funcional e historia de hipertensin.

En pacientes con MD, el tratamiento con betabloquean-tes y iECA mejora la funcin ventricular en el 50% de los casos, mientras que en un 16% se normaliza, sin embargo en el 33% restante la enfermedad progresa a largo plazo, incluso de forma independiente a la respuesta inicial al tratamiento.

Alrededor del 20% de los pacientes con MD mueren du-rante el primer ao de su diagnstico, generalmente debido a la muerte sbita (64%), y como insuficiencia cardiaca ter-minal en los restantes.

La supervivencia libre de trasplante al cabo de 8 aos es la siguiente: 94% en los que presentan una normalizacin de la funcin ventricular; 83% en aquellos en una clase fun-cional i-ii y funcin ventricular izquierda del 40% y 31% en los que tienen una clase funcional persistente iii-iV.

Manifestaciones clnicas

Los pacientes con MD presentan una sintomatologa similar a aquellos con insuficiencia cardiaca de otra etiologa. Los pacientes con MD habitualmente estn menos sintomticos y tienen mejor tolerancia al ejercicio que otras miocardiopatas. Los sntomas clnicos en pacientes con MD y disfuncin sis-tlica de otra etiologa pueden ser agrupados de acuerdo con criterios mayores y menores segn el estudio de Framinghan

pero en diferentes frecuencias (tabla 1 y 2). Los hallazgos cl-nicos no tienen solamente valor para la toma de decisiones mdicas sino que tambin tienen valor pronstico. La presen-cia de tercer ruido y reflujo hepatoyugular no slo proporcio-nan informacin clnica, sino tambin pronstica11,12.

Fisiopatologa

Los estmulos iniciales que desencadenan el desarrollo de una MD son diversos: hipertensin arterial, factores familia-res genticos, miocarditis de origen vrico o txico, taquia-rritmias o incluso el desarrollo de respuestas autoinmunes. Estos procesos suponen un incremento de la tensin parietal

Fig. 2. Hallazgos histolgicos en la miocardiopata dilatada. Es caracterstica la presencia de fibrosis intersticial, cambios vacuolares o prdida de fibras mio-crdicas. Tambin se visualiza infiltrado mononuclear focal y leve.

TABLA 1Criterios diagnsticos de las miocardiopatas dilatadas

Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo < 0,45 o fraccin de acortamiento < 25% en el ecocardiograma, la ventriculografa isotpica o la ventriculografa con contraste

Dimetro telediastlico del ventrculo izquierdo > 117% del valor terico corregido para la edad y la superficie corporal, lo que corresponde a 2 DE del lmite normal terico + 5%

Criterios de exclusin que pueden hacer pensar en fenocopias

Hipertensin arterial

Cardiopata isqumica definida como presencia de obstruccin > 50% del dimetro luminal de una rama importante

Antecedentes de consumo crnico excesivo de alcohol, con remisin de la insuficiencia cardiaca despus de 6 meses de abstinencia

Arritmias supraventriculares sintomticas, prolongadas y rpidas

Enfermedades sistmicas

Enfermedades pericrdicas

Cardiopata congnita

Insuficiencia cardiopulmonar (cor pulmonale)

DE: desviacin estndar.

TABLA 2Sntomas en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva: porcentaje de presentacin de criterios principales y secundarios

Criterios principales

Estertores pulmonares 81%

Cardiomegalia 70%

Elevacin de la presin yugular 55%

Signos radiolgicos de congestin 48%

Disnea paroxstica nocturna 32%

Ortopnea 31%

Tercer ruido 19%

Criterios secundarios

Disnea de esfuerzo 93%

Edema perifrico 56%

Depresin 46%

Derrame pleural 32%

Hepatomegalia 14%

Tos nocturna 12%

Frecuencia cardiaca > 120 lpm 4%

Adelgazamiento > 4,5 Kg en 6 meses 2%

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que junto a la activacin neurohumoral producen el desarro-llo de una mala adaptacin o remodelado miocrdico. Desde el punto de vista histolgico el remodelado se caracteriza por hipertrofia miocitaria y de alteraciones cuantitativas y cuali-tativas de la matriz intersticial. Se produce la expresin de genes fetales y el desarrollo de apoptosis. Esta ltima se ve acelerada por catecolaminas circulantes, radicales de oxge-no, incremento de la tensin parietal y angiotensina ii, junto con citoquinas inflamatorias8-10.

El sistema betaadrenrgico

La estimulacin prolongada de la actividad simptica supone la insensibilizacin y reduccin de los receptores betaadre-nrgicos del sarcolema.

Homeostasis del calcio

Los iones calcio entran en el miocito cardiaco a travs de los canales de calcio de tipo L en cada latido cardiaco y activan su liberacin a travs de los receptores rinodnicos con lo que se eleva unas 10 veces la concentracin de calcio intracelular. La posterior recaptacin del calcio hacia el retculo sarco-plasmtico permite la relajacin del miocardio. Ambas pro-piedades se ven disminuidas en los pacientes con una insufi-ciencia cardiaca por una menor actividad de la enzima responsable de ambas funciones (Ca2+-Atpasa) lo que pro-duce una disfuncin diastlica y sistlica. En estudios muri-nos se ha observado que modificaciones genticas que afec-tan a una protena como el fosfolambano que modula la actividad de la Ca2+-Atpasa en el retculo sarcoplasmtico favorecen en ciertos grupos el desarrollo de una MD.

Pptidos natriurticosEl desarrollo de la insuficiencia cardiaca se acompaa de un incremento de la actividad de pptidos natriurticos auricu-lares y de tipo B (BNp).

Estudios diagnsticos

Entre los diferentes estudios diag-nsticos que se realizan en estos pa-cientes aportan la siguiente informa-cin13.

Biomarcadores

El BNp que es liberado por los mio-citos en respuesta a la injuria, ha sido establecido como un marcador que sirve para guiar el tratamiento mdi-co. El incremento del doble de la concentracin basal del BNp se co-rrelaciona con un incremento de la mortalidad a largo plazo de los pa-

cientes con insuficiencia cardiaca. La interleuquina 6 es con-siderada un biomarcador que se correlaciona con la magni-tud de los sntomas y la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica estable. Otro predictor de morbimortalidad cardiaca es la norepinefrina.

Electrocardiografa

Los hallazgos electrocardiogrficos son por regla general muy inespecficos en la MD. Sin embargo, la presencia de fibrilacin auricular, una disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, un aumento de la prolongacin del Qt son indicadores de mortalidad en los pacientes con MD e insuficiencia cardiaca. La presencia de arritmias ventricula-res en la monitorizacin holter de 24 horas, junto con reduc-cin de la variabilidad de la frecuencia cardiaca en pacientes con depresin de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo son predictores de mortalidad. La presencia de bloqueo de rama izquierda es un hallazgo relativamente comn en los pacientes con MD (fig. 3).

Radiografa de traxLa cardiomegalia es un hallazgo habitual en la radiologa de trax (fig. 4), junto con la presencia de diferentes signos ra-diolgicos de insuficiencia cardiaca.

Ecocardiografa. Mediante el estudio ecocardiogrfico podemos conocer parmetros de funcin ventricular como son los dimetros telesistlico y telediastlico y la forma ventricular mediante la relacin en eje corto y largo. Segn la fraccin de eyeccin podemos clasificar la MD en grave (FE < 30%), moderada (FE 30-45%) y leve (FE > 45%) (fig. 5).

Otro aspecto que nos permite el estudio ecocardiogrfi-co es conocer la existencia de insuficiencia mitral y su seve-ridad, que sirve como factor pronstico. El diagnstico de trombosis intracavitaria tambin es realizado mediante la eco cardiografa (fig. 6). El empleo de la ecocardiografa trans-

Fig. 3. El electrocardiograma en los pacientes con miocardiopata dilatada puede presentar alteraciones ines-pecficas. Un hallazgo relativamente frecuente es el bloqueo completo de rama izquierda como muestra este registro.

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esofgica desempea un papel impor-tante en el tratamiento de la insuficiencia mitral en los pacien tes con MD.

El examen del flujo transmitral permite estimar la funcin diastlica, la presencia de un patrn de llenado restrictivo est asociada con mayor mortalidad. Si con el tratamiento m-dico revierte dicho patrn a otras for-mas de llenado ventricular se asocia a una menor mortalidad.

Resonancia magntica

La resonancia magntica cardiaca ha llegado a ser la referencia en la evaluacin de los volmenes y la funcin ventricular izquierda y derecha. permite adems identificar la contractilidad regional e identificar reas de miocardio no viable con mayor sensibilidad que los estudios isotpicos (fig. 7).

Cateterismo cardiaco

La realizacin de la coronariografa permite identificar la cardiopata isqumica como causa responsable de la MD. tambin el cateterismo cardiaco permite la estimacin di-recta de las presiones de llenado ventricular, el estrs parie-tal, el gasto cardiaco, la presin de enclavamiento pulmonar que aaden informacin para una adecuada estratificacin de riesgo.

Biopsia endomiocrdica

En los paciente con MD los hallazgos de la biopsia son generalmente ines-pecficos. Los pacientes con MD asintomtica, con dilatacin ventri-cular suelen tener unos hallazgos si-milares a los pacientes con la enfer-medad establecida. La biopsia puede ser de gran utilidad en los pacientes con sospecha de miocarditis, en los que se debe intentar identificar ge-noma viral.

Tratamiento

El tratamiento de los pacientes con MD est basado en las recomenda-ciones de las guas de prctica clni-ca del tratamiento de la insuficiencia cardiaca13. Los pilares fundamenta-les del tratamiento son el empleo de iECA, antagonistas de los recepto-

Fig. 4. Imagen macroscpica de un corazn portador de una miocardiopata dilatada donde destaca el aumento de su volumen y tamao a expensas de ambos ventrculos. Imagen radiolgica de la misma situacin.

Fig. 5. Imagen ecocardiogrfica de un paciente portador de una miocardiopata dilatada. Obsrvese la importante dilatacin del ventrculo izquierdo.

Fig. 6. Presencia de trombo en el pex del ventrculo izquierdo.

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res de la angiotensina ii (ARA ii), betabloqueantes, diur-ticos, antialdosternicos, digital y trasplante cardiaco (tabla 3).

Los agentes que en numerosos estudios han demostrado una mejora en la supervivencia de los pacientes con insufi-ciencia cardiaca son: iECA o ARA ii, betabloqueantes (car-vedilol, metoprolol, bisoprolol o nebivolol) y antialdoster-nicos (eplerenona, aldosterona).

Otros aspectos importantes del tratamiento son evitar los agentes cardiotxicos como el alcohol, y agentes quimioter-picos como las antraciclinas. El ejercicio fsico realizado de manera regular puede mejorar tanto la sintomatologa como el pronstico.

En pacientes con bloqueo de rama izquierda cuya dura-cin sea superior a los 120 mseg, una clase funcional iii-iV puede mejorar clnicamente mediante el empleo de la resin-cronizacin.

Las dos principales causas de muerte de los pacientes con MD son la insuficiencia cardiaca refractaria y la muerte sbita cardiaca. La primera de ellas puede ser reducida en condiciones determinadas mediante el empleo de dispositivos de asisten-

cia ventricular como puente al trasplante cardiaco (puente al trasplante) o hasta conseguir una mejora sintomtica (puen-te a la recuperacin). Determinados pa-cientes con MD pueden ser subsidiarios de trasplante cardiaco como ltima op-cin teraputica.

La estratificacin del riesgo de muer-te sbita cardiaca en los pacientes con MD es muy limitada, ya que el estudio electrofisiolgico tiene un valor muy li-mitado en este grupo, a diferencia de aquellas miocardiopatas de origen isqu-mico.

Existen una serie de predictores de muerte sbita como son la muerte sbita recu-perada, el sncope, la combinacin de un dimetro telediastlico mayor de 70 mm y taquicardia ventricular no sostenida en

el holter, la combinacin de fraccin de eyeccin menor de 30% y taquicardia ventricular no sostenida en el holter. El empleo de un desfibrilador automtico implantable (DAi) reduce de forma significativa este problema. Sin embargo, el estudio AMiOViRt (amiodarona frente a desfibrilador en pacientes con MD no is-qumica y taquicardia ventricular no sostenida asintomtica) no demostr diferencias significativas entre ambos grupos. El estu-dio COMpANiON (comparacin de tratamiento cardaco, esti-mulacin y desfibrilador en insuficiencia cardiaca) y SCD-Heft (muerte sbita en insuficiencia cardiaca) demostraron la superio-ridad del DAi sobre el resto de las terapias en la prevencin de muerte sbita13-15.

La anticoagulacin est perfectamente indicada en pacientes con fibrilacin auricular. Sin embargo, tambin puede conside-rarse una opcin aconsejable en pacientes con disfuncin ventri-cular grave, a pesar de las conclusiones del estudio WAtCH que no demostr un claro beneficio de la anticoagulacin en este grupo de pacientes.

Finalmente, es recomendable que los familiares en primer grado de los pacientes con MD sean examinados mediante elec-trocardiograma (ECG) y ecocardiografa como medidas de des-pistaje.

Pronstico

A pesar de que el curso clnico de los pacientes con MD es muy heterogneo y depende en gran medida del tratamiento que re-ciben y las intervenciones a las que son sometidos, la mortalidad a los 5 aos oscila entre un 36% y 30%.

Existe un grupo de pacientes que evolucionan de forma ominosa con un deterioro rpidamente progresivo, con nece-sidad de agentes inotrpicos y trasplante cardiaco. Otro gru-po, aproximadamente el 50% presenta una buena respuesta al tratamiento mdico, manteniendo una adecuada clase fun-cional.

Otro grupo (16%), generalmente pacientes con miocarditis pueden tener un curso fulminante.

Son factores pronsticos muy importantes la fraccin de eyeccin y la clase funcional.

Fig. 7. Secuencias cine-RM, 3 cmaras y eje corto de un paciente con una miocardiopata familiar. Marcada dilatacin biventricular.

TABLA 3Diferencias en porcentajes entre grupo control frente a frmaco en mortalidad total y en reduccin de riesgo

Ensayo Frmaco Control % Frmaco % RR p

GESICA Amiodarona 41,4 33,5 28 0,024

Veteran Affairs Amiodarona 29,2 30,6 0,6

No isqumico 0,07

DIG Digoxina 35,1 34,8 1 0,80

US Carvedilol Carvedilol 7,8 3,2 35 < 0,001

CIBIS II Bisoprolol 17,3 11,8 34 < 0,0001

MERIT-HF Metoprolol 11,0 7,2 34 0,00009

RALES Espirinolactona 46,0 35,0 70 < 0,001

ELITE Losartn* 8,7 4,8 46 0,035

*Losartan frente a captopril. Cierre primario, aumento de la creatinina; cierre secundario, combinacin de muerte y/o admisin hospitalaria por insuficiencia cardiaca. RR: reducccin de riesgo.

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Biopsia endomiocrdica

El hallazgo en la biopsia endomiocrdica de datos de infla-macin, especialmente signos de replicacin viral estn aso-ciados con resultados adversos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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MEDIDAS TABLAS:35,5 mm - 86 mm - 120 mm - 182 mmTodos los filetes son de 0,3 pt, excepto los de las celdillas y el de final de tabla que es de 0,5 pt.

Miocardiopata hipertrficaJ.M. Garca Acua, A.M. Lpez Lago y J.R. Gonzlez JuanateyServicio de Cardiologa y Unidad Coronaria. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Corua. Espaa.

ResumenSe trata de una enfermedad que se caracteriza por presentar cuatro aspectos cardinales: hipertro-fia ventricular izquierda sin causa responsable, carcter familiar, desorganizacin miocitaria y muerte sbita cardiaca. Es la causa ms frecuente de muerte sbita en atletas. Los hallazgos de los estudios genticos demuestran que la miocardiopata hipertrfica est causada por mutacio-nes dominantes en 11 o ms genes. El 70% tienen mutaciones en genes que codifican la cadena pesada de la beta-miosina. La disnea, el sncope y el angor son sntomas relativamente frecuentes en estos pacientes. La muerte sbita puede aparecer en determinados grupos de pacientes. La ecocardiografa es la principal herramienta para la confirmacin del diagnstico clnico. Permite evaluar el espesor parietal, la funcin sistlica y la presencia de obstruccin en el tracto de salida del ventrculo izquierdo, aunque en la actualidad la resonancia cardiaca es de vital importancia en el estudio de la miocardiopata hipertrfica. Las medidas farmacolgicas son generalmente efica-ces, pero cuando stas fracasan es necesario el empleo de tcnicas quirrgicas o ablacin qumi-ca del septum interventricular. El empleo del desfibrilador implantable previene la muerte sbita.

AbstractUpdate on hypertrophic cardiomyopathy

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a disease characterized by four major aspects: left ventricular hypertrophy without apparent cause, familial nature, myocyte disarray and sudden cardiac death. Among young competitive athletes, sudden death is usually precipitated by hypertrophic cardiomyopathy. HCM is an autosomal dominant disease caused by mutations in 11 or more loci. In 70% of cases, mutations in cardiac myosin heavy chain gene have been identified. Dyspnea, syncope and angina are relatively common symptoms. Sudden death in certain groups of patients may occur. Clinical diagnosis is usually confirmed by echocardiography: it allows assessments of the wall thickness, the systolic function and the presence of left ventricular outflow tract obstruction. At present, cardiac MRI has been considered as the essential diagnostic tool of HCM. Medical therapy is generally effective in the treatment of HCM. If medical therapy fails, surgical techniques or chemical ablation of the interventricular septum must be developed. Implantable cardioverter defibrillator prevents sudden death.

Palabras Clave:

- Miocardiopata hipertrfica

- Insuficiencia cardiaca

- Muerte sbita

- Arritmias

- Obstruccin

- Insuficiencia mitral

Keywords:

- Hypertrophic cardiomyopathy

- Heart failure

- Sudden death

- Arrhythmias

- Obstruction

- Mitral insufficiency

ACTUALIZACIN

Concepto

La primera descripcin de la miocardiopata hipertrfica (MCH) fue hecha en 1958 por Donald Teare quien la descri-bi como una hipertrofia asimtrica presente en 9 vctimas de muerte sbita de seis familias. Se trata de una enfermedad que

se caracteriza por presentar cuatro aspectos cardinales: hiper-trofia ventricular izquierda sin causa responsable, carcter fa-miliar, desorganizacin miocitaria y muerte sbita cardiaca.

Es una importante causa de muerte sbita, insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricular (con episodios emblicos in-cluidos)1.

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Epidemiologa

La prevalencia de la MCH en la poblacin general es de 1 entre 500 individuos (0-2%), aunque podra estar subestima-da. Generalmente la MCH est infradiagnosticada, sobre todo en mujeres y en la poblacin de origen afroamericana. Es la causa ms frecuente de muerte sbita en atletas1,2.

Gentica

Los hallazgos de los estudios genticos demuestran que la MCH est causada por mutaciones dominantes en 11 o ms genes que codifican las protenas de los miofilamentos con-trctiles gruesos y delgados de los srcomeros y de los discos Z adyacentes. De los pacientes genotipados con xito, el 70% tienen mutaciones en dos genes que codifican la cadena pe-sada de la beta-miosina (MYH7) y de la miosina-binding pro-tena C (MYBPC3). En un 5% de los pacientes estn afecta-dos otros genes que estn relacionados con la troponina T (TNNT2).

La MCH se caracteriza por ser una enfermedad que pre-senta una vasta heterogeneidad gentica, en los ltimos 20 aos han sido identificadas ms de 1.400 mutaciones genti-cas que pueden ser propias de una familia o individuo. Han sido incluidos genes que afectan a la cadena pesada de la alfa miosina (MYH6), titina (TTN), telethonina (TCAP), vincu-lina (VCL), y juntophilina (JPH2) (fig. 1 y 2).

Las mutaciones que causan la MCH son transmitidas con herencia autosmica dominante. Existe una importante he-terogeneidad en los fenotipos entre y dentro de las familias afectadas. Las mutaciones genticas por s solas no explican

hallazgos morfolgicos como la afectacin de la vlvula mi-tral, anormalidades microvasculares, hipertrofia ventricular izquierda segmentaria, lo que indica la participacin de ge-nes moduladores y factores ambientales2,3.

La mayora de los individuos que tienen una mutacin gentica desarrollarn la enfermedad al final de la adolescen-cia, con la aparicin de una importante hipertrofia ventricu-lar izquierda que no tiene que estar asociada a sntomas (ta-bla 1).

Sin embargo, en la MCH puede existir una variabilidad en la penetrancia relacionada con la edad, desarrollndose la enfermedad a partir de la tercera dcada de la vida o incluso ms adelante. La aparicin en edades ms avanzadas de la vida de la MCH se suele caracterizar por grados de hipertro-fia ms modesta3.

Finalmente, el empleo de tests genticos para la identifi-cacin permite solo identificar el 50% de las mutaciones. As, en un porcentaje muy importante de pacientes no se puede reconocer el defecto gentico. Los tests genticos identifican variaciones de significado incierto que pueden promover confusin en la interpretacin de los resultados genticos.

Sin embargo, a pesar de los avances realizados no es po-sible conocer el pronstico directo de un individuo con la enfermedad conociendo las mutaciones genticas que pre-sente. A pesar de ello se observa que en algunos pacientes los datos genticos se asocian a una mayor gravedad de la enfer-medad e incluso desarrollo de muerte sbita4-8.

Una de las principales razones para la utilizacin de los tests genticos es la identificacin de miembros de una fami-lia con MCH que todava no han desarrollado la enferme-dad. Tambin permite diferenciar enfermedades de depsito que tienen una presentacin similar a la MCH, pero con diferente curso clnico y manejo, como puede ser la enferme-

dad de Danon que tiene un curso especialmente letal, y su temprana identificacin permite preparar un posible trasplante.

Patogenia y fisiopatologa

La patogenia de la enfermedad no est totalmente esclarecida. Resulta muy atractiva la hiptesis de un nico mecanismo responsable, a pesar de las variedades fenotpicas. Una de las primeras hiptesis en este sentido es el dficit contrctil que es responsable de producir un estrs celular que es capaz de pro-ducir factores trficos y mitticos que produciran hipertrofia, desor-ganizacin celular y fibrosis (figs. 3 y 4). Sin embargo, otros autores han propuesto como causa del de-sarrollo de la MCH un defecto energtico celular, el dficit de

Arg403Gln

Val606

D. unin ATP

Cadenaligeraesencial

Arg723Gly(BCN)

Cadenaligerareguladora

ATP(~P)

Asp232SerArg249GlyGly256Glu

Converter domain

Cuello/brazo de palanca

[711-781]

[782- ]

Arg719TrpArg723Gly

Leu908ValGlu930Lys

D. unin con actina

Arg403GlyGly453GlyPhe513CysVal606Met

Fig. 1. Diagrama de cintas de la estructura de la cabeza motora/hidroltica de la -miosina, el motor molecular del corazn. En verde, la cabeza y el cuello o brazo de palanca (-helix), unidos por la pequea zona del con-vertidor (converter domain, en rojo-prpura). Los crculos rojos sealan la localizacin de la mutacin Arg403Gln en el borde de la zona de unin con la actina y de la Arg723Gly (mutacin Barcelona) en el convertidor, res-pectivamente. Adosadas al cuello o brazo de palanca (en verde), aparecen las cadenas ligeras esencial (en amarillo) y reguladora (en violeta). En recuadro, las mutaciones ms conocidas y en negrita las ms graves.Tomada de Navarro Lpez F7.

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MioCARDioPATA HiPERTRFiCA

energa puede producirse como consecuencia de un defecto en cual-quier punto de la sntesis de la ade-nosin trifosfato (ATP). Este dficit energtico produce un deterioro de la bomba de recaptacin de calcio del retculo sarcoplasmtico, lo que da lugar a un aumento transitorio del calcio en el citosol que puede actuar como un trigger para el desa-rrollo de hipertrofia6.

Desde el punto de vista fisiopa-tolgico las principales consecuen-cias de la MCH son las siguientes.

Disfuncin diastlica

En la MCH existe una alteracin tanto de la fase activa como pasiva de la distole. La alteracin de la fase activa (donde se produce una dificultad en la recaptacin de calcio del citosol por el retculo sarcoplas-mtico) lleva consigo un incremento de las presiones de llenado del ven-trculo izquierdo antes de comple-tarse la distole con la fase pasiva. Durante la fase activa tambin se produce como consecuencia de la disfuncin diastlica, isquemia su-bendocrdica que tambin contri-buye a ella.

Durante la fase pasiva existe una importante reduccin de la distensi-bilidad ventricular, debido a una mayor rigidez de la cmara ventri-cular, lo que contribuye a un incre-mento de las presiones de llenado y reduce el flujo coronario. Todo esto junto a la reduccin de la distole durante el ejercicio fsico produce una importante intolerancia al ejer-cicio fsico.

Isquemia

Existe una reduccin de la reserva del flujo coronario, que se agrava con la compresin sistlica extravascular y cambios en la microcirculacin coro-naria como menor densidad de capi-lares y reduccin del rea luminar arteriolar. La mayor demanda de ox-geno por la hipertrofia ventricular junto con los fenmenos anteriores son responsables de la isquemia mio-crdica de los pacientes con MCH.

Laminina

Sarcospa

no

-Distroglycano

-Distro

glycan

oSarcoglycano

Caveolina

nNOS

Sintrona

Distrona

Distrobrevina

Titina

Titina

Troponina C

Troponina T

Troponina I

ActininaMLP

TalinVinculina

Actina

TropomiosinaActinina

Lnea Z

Miobrila

EmerinaNcleos

Lmina A/C

Membrana externanuclear

Membrana internanuclear

DesminaBanda-I

Fig. 2. Vas y protenas involucradas en el desarrollo de las miocardiopatas. Los genes identificados que desa-rrollan una miocardiopata dilatada incluyen los genes que codifican la protenas del citoesqueleto y el sarco-glicano-d en el sarcolema, distrofina, laminina A/C. Las alteraciones en los genes que codifican las protenas del sarcmero como actina, cadena pesada de la miosina, tropomiosina-a y troponina T causan miocardiopata dilatada o miocardiopata hipertrfica, mientras que las mutaciones en la titina, en la troponina I y en las cade-nas ligeras de la miosina favorecen el desarrollo de la miocardiopata hipertrfica.

TABLA 1Mutaciones causales en la miocardiopata hipertrfica

Genes con mutaciones

causalesCromosoma/

locus N. exones N. mutacionesFrecuencia relativa en poblacin2

Frecuencia relativa en

centro mdico7Penetrancia de

la hipertrofia

Filamento grueso

-MHC 14q1 40 > 100 35-50% 25% 95%

CLE 3p 7 2 < 1% 2,5%

CLR 12q23-24,3 6 4 < 1% < 1%

Protenas moduladoras

TnT 1q3 17 11 15-20% 4% 75%

Tnl 19p13 8 6 < 1% 4%

-tropomiosina 15q2 15 4 < 5% < 5%

Protenas estructurales

MyBPC 11q11 37 21 15-20% 26% Baja

-actina 15q11 2

Titina 2q31

-MHC: cadena pesada de la -miosina; CLE y CLR: cadenas ligera esencial y reguladora de la miosina; MyBPC: protena C de unin de la -miosina; TnT y Tnl: troponinas T y l.

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Obstruccin en el tracto de salida

Est slo presente en un 25% de los pacientes. No slo pue-de ocurrir en el tracto de salida, sino que puede estar presen-

te en la mitad de la cavidad, en la regin apical, produciendo una obliteracin apical (fig. 5)1,6.

Mecanismos del movimiento sistlico anterior

Respecto al movimiento sistlico anterior (SAM), deben dar-se dos condiciones: anormalidades estructurales del aparato valvular mitral y una fuerza hemodinmica con un compo-nente anterior durante la sstole1 (fig. 6).

Las anomalas estructurales del aparato valvular mitral se caracterizan por un desplazamiento anterior de los msculos papilares que reduce la presin posterior que ejercen los msculos papilares sobre la vlvula mitral, se aproximan las valvas a la corriente en el tracto de salida ventricular izquier-do y finalmente la valva posterior se desplaza hacia arriba de manera que coapta con el velo anterior en su porcin media, dejando el segmento distal de dicho velo sin tensin a mer-ced de las fuerzas anteriores. La coaptacin incompleta de ambos velos genera un chorro de insuficiencia mitral dirigi-do hacia atrs. La aparicin de insuficiencia mitral de locali-zacin central o anterior debe hacer sospechar valvulopata intrnseca.

otro aspecto importante en la gnesis del SAM son las fuerzas hemodinmicas. Se ha considerado que el SAM es debido a la existencia de un efecto Venturi en el tracto de salida del ventrculo izquierdo que empuja a la vlvula mitral hacia el septo interventricular1,2.

Una explicacin alternativa es que intervenga una fuerza de arrastre del flujo, que desplaza hacia delante la valva libre residual, probablemente este sea el principal mecanismo, porque el SAM comienza al inicio de la sstole, cuando toda-va no hay suficiente presin que genere un efecto Venturi.

Respuestas vasculares anormales

En los pacientes con MCH existe una mala adaptacin al ejercicio fsico. La disfuncin diastlica impide un adecuado llenado ventricular izquierdo durante las frecuencias cardia-cas elevadas. Alrededor del 30% de los pacientes con MCH no logran incrementar la presin sistlica ms de 25 mm Hg durante el ejercicio o presentan un descenso paradjico de ella mayor de 20 mm Hg. Esta respuesta vasodilatadora inade-cuada se ha atribuido al estmulo de los mecanorreceptores ventriculares izquierdos por la sobrecarga parietal excesiva, a la desorganizacin de los miocitos y la fibrosis.

Arritmias

En los pacientes con MCH el sustrato arritmognico es la fi-brosis y desorganizacin de los miocitos, mientras la obstruc-cin en el tracto de salida, la isquemia miocrdica e inestabili-dad vascular son los detonantes de las arritmias ventriculares. Generalmente el 20% de los pacientes con MCH presentan taquicardia ventricular no sostenida en el holter de arritmias. La presencia de taquicardia ventricular sostenida debe hacer pen-sar en la presencia de aneurisma apical ventricular izquierda.

Fig. 3. Hallazgos histolgicos de un paciente portador de una miocardiopata hipertrfica. Los hallazgos ms comunes son hipertrofia de los miocitos, mioci-tos desordenados (ms del 20% del ventrculo), fibrosis intersticial, e hipertrofia o hiperplasia de la capa media de las arterias coronarias

Fig. 4. Muestra de un corazn con una miocardiopata hipertrfica con importante engrosamiento de septum interventricular y de la pared posterior. A: aurcula izquier-da; IVS: septum interventricular; LV: ventrculo izquierdo; LVPW: pared posterior.

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La fibrilacin auricular es otra arritmia muy frecuente en pacientes con MCH y se relaciona con la dilatacin de la aurcula izquierda.

Estudios diagnsticos

Ecocardiografa-doppler-color

Es la principal herramienta para la confirmacin del diag-nstico clnico. Permite evaluar el espesor parietal, la fun-

cin sistlica y diastlica y la presen-cia de obstruccin en el tracto de salida del ventrculo izquierdo. La realizacin de una ecocardiografa de esfuerzo permite evaluar a los pacien-tes con MCH y dolor torcico o sn-cope para determinar el grado de obstruccin en el tracto de salida. El doppler tisular permite el estudio de las alteraciones regionales de la fun-cin sistlica y diastlica y cambios funcionales en el eje longitudinal so-bre todo en las variantes asintomti-cas de la enfermedad2.

Clsicamente se consideraba un lmite de 15 mm en el espesor pa-rietal del ventrculo izquierdo. La imagen ecocardiogrfica muestra un absoluto incremento del espesor pa-rietal ventricular izquierdo (desde for-mas ligeras de 13 mm a formas masi-vas superiores a 30 mm), tambin se asocia a la presencia de hipertrofia ventricular izquierda. Sin embargo, resulta difcil en ocasiones establecer el diagnstico diferencial entre for-

mas leves de MCH (13-14 mm) y la hipertrofia presente en los deportistas (tabla 2). Son datos indicativos de una MCH, alteraciones en la repolarizacin y ondas Q en el electrocar-diograma (ECG), la funcin diastlica est disminuida, la cavidad ventricular izquierda est reducida a diferencia de lo que ocurre en los deportistas, que suele estar ligeramente dilatada y existe dilatacin de la aurcula izquierda en los pa-cientes con MCH (fig. 7).

La ecocardiografa permite conocer si existe insuficiencia mitral y su magnitud as como la presencia de SAM.

Consideramos como criterios diagnsticos principales de MCH a la presencia de un espesor del tabique interventricu-lar igual o mayor de 13 mm, o igual o mayor de 15 mm en la

TABLA 2Diferencias entre la miocardiopata hipertrfica y el corazn de atleta cuando la hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en una zona gris (espesor en varones 13-15 mm y 11-12 mm en mujeres)

MCH Corazn de atleta

Patrn focal de la HVI + 0

Cavidad VI > 45 mm + 0

Cavidad VI > 55 mm 0 +

Dilatacin aurcula izquierda + 0

Cambios ECG + +

Llenado VI anormal + 0

Historia familiar + 0

Reduccin espesor VI 0 +

VO2 aumentado > 110% 0 +

Realce tardo con gadolinio + 0

Presencia de mutaciones + 0

ECG: electrocardiograma; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; MCH: miocardiopata hipertrfica; VI: ventrculo izquierdo; VO2: consumo de oxgeno.Tomada de Martn-Ortuo F, et al16.

ECG-DI

Sin gradiente entre la aortay el tracto de salida del VI

Aorta ascendente

VentrculoizquierdoTracto de salida

VentrculoizquierdoTracto de entradaPr

esi

n

200

100

Gradiente intraventricular

Fig. 5. Estudio hemodinmico en un paciente con una miocardiopata hipertrfica que presenta gradiente inter-ventricular. Vase la diferencia de presin en dos localizaciones diferentes dentro del ventrculo izquierdo.

Hipertroaseptal

asimtrica Movimientosistlicoanterior de lavlvula mitral(SAM)

La vlvula mitralpresiona contrael tabiquecausandoobstruccin alflujo de sangre

La sangre escapaa travs de lavlvula mitral =regurgitacinmitral

Fig. 6. Mecanismos responsables de la obstruccin en el tracto de salida del ventrculo izquierdo.

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pared posterior o libre del ventrculo izquierdo. Se considera presencia de un SAM grave si hay contacto entre el tabique y la valva.

Los criterios secundarios son un grosor de la pared del ven-trculo izquierdo igual o mayor de 12 mm en el tabique in-terventricular o igual o mayor de 14 mm en la pared poste-rior o libre. Ser SAM moderado (sin contacto entre el tabique y valvas), con valvas mitrales redundantes.

Resonancia magntica cardiaca

En la actualidad esta tcnica de imagen es de vital importan-cia en el estudio de la MCH, y probablemente superior a la ecocardiografa. Permite caracterizar el fenotipo ventricular izquierdo y examinar la hipertrofia de la pared anterolateral del ventrculo izquierdo. identifica los pacientes con hiper-trofia segmentaria del ventrculo izquierdo, la existencia de aneurisma apical, morfologa de la vlvula mitral, definir la presencia de SAM y obstruccin en el tracto de salida del ventrculo izquierdo9 (fig. 8).

Esta tcnica es especialmente til en formas de MCH como la MCH apical caracterizada por la presencia de ondas T profundas y negativas en el ECG.

Tratamiento

Tratamiento mdico

Los pacientes con MCH de leve repercusin asintomticos no necesitan tratamiento. Sin embargo, en pacientes con hipertrofia importante y sintomticos, el tratamiento que se emplea con ms frecuencia es el verapamilo que mejora el llenado ventricular al reducir la frecuencia cardiaca, mejora la distole y reduce las presiones de llenado, adems dismi-nuye el gradiente en el tracto de salida del ventrculo iz-quierdo.

Como alternativa al tratamiento con verapamilo, otras opciones son los betabloqueantes solos o en combinacin con los calcioantagonistas. El efecto de los betabloqueantes se caracteriza porque tienen un efecto inotrpico y cronotrpi-co negativo, reducen el gradiente subvalvular artico, mejora la relajacin ventricular y reduce las presiones de llenado.

Los diurticos pueden ser empleados en pacientes muy sin-tomticos y reducen las presiones de llenado, pero hay que te-ner mucha precaucin porque los pacientes con MCH son muy sensibles a los cambios de volumen. Es muy utilizada la combi-nacin de betabloqueantes o calcioantagonistas con diurticos.

La disopiramida es un frmaco antiarrtmico que acta sobre la cintica del calcio, junto con una accin inotrpica negativa y vasoconstrictora perifrica reduce el gradiente subartico y mejora la sintomatologa.

El tratamiento con amiodarona es eficaz sobre las arrit-mias supraventriculares y ventriculares, porque prolonga la duracin del potencial de accin y del perodo refractario. La amiodarona es muy eficaz en el tratamiento de la fibrilacin auricular y en el mantenimiento del ritmo sinusal de los pa-cientes con MCH.

El tratamiento mdico de los pacientes con MCH debe iniciarse cuando estos comienzan a tener sintomatologa o

Fig. 7. Imagen ecocardiogrfica de una severa hipertrofia ventricular izquierda de predominio septal.

Fig. 8. Imgenes de una miocardiopata hipertrfica. En la figura superior se aprecia una severa hipertrofia del septum, mientras que la figura inferior izquierda corres-ponde a una miocardiopata hipertrfica apical. A la derecha presenta secuencia realce tardo y 2 cmaras. Captacin apical parcheada (flecha).

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presentan una importante hipertrofia ventricular izquier-da. La persistencia de los sntomas indica progresin de la enfermedad. Cuando el tratamiento mdico fracasa se rea-lizar la ablacin septal con alcohol o la miectoma quirr-gica.

Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico se ha considerado como el trata-miento de eleccin en pacientes muy sintomticos que no mejoraban con tratamiento mdico asociado a gradientes en el tracto de salida superiores a 50 mm Hg. Los resultados de la miomectoma a largo plazo son excelentes, pero un 20% de los pacientes pueden desarrollar una dilatacin ventricu-lar izquierda.

Ablacin septal con alcohol

El empleo de esta tcnica disminu-ye de forma muy importante el gra-diente en el tracto de salida del ven-trculo izquierdo. La presencia de un gradiente de 35-40 mm Hg en reposo o de 75-100 mm Hg despus de pruebas de provocacin (poten-ciacin postextrasistlica, perfusin con nitrito de amilo o isoprotere-nol) es una indicacin para la abla-cin septal. Con esta tcnica se in-filtra 1-3 ml de alcohol puro en la primera o segunda septal, que pro-duce un infarto de miocardio e hi-pocinesia del septo interventricular. El gradiente en el tracto de salida se reduce inmediatamente en algunos pacientes mientras que en otros tar-da semanas o meses. La principal complicacin de este tratamiento es el bloqueo auriculoventricular, que en el 3-5% necesitan implante de un marcapasos definitivo. Esta tc-nica se ha recomendado en pacien-tes con elevado riesgo quirrgico, ancianos, pero en los pases euro-peos han extendido esta tcnica a un nmero mayor de pacientes. En Canad y Estados Unidos la mio-mectoma quirrgica sigue siendo el tratamiento de eleccin en los pacientes refractarios a tratamiento mdico10,11.

Respecto al empleo de marcapa-sos bicameral sus resultados son con-tradictorios, aunque resultados ini-ciales son muy satisfactorios parece que a medio plazo corresponden a un efecto placebo (fig. 9 y 10)1.

Historia natural y curso clnico

La MCH es quizs la nica enfermedad cardiovascular cuya edad de presentacin abarca desde la infancia hasta avanzada edad. Dado el amplio espectro de la enfermedad, muchos pacientes son diagnosticados a avanzada edad de la vida y no tienen manifestaciones clnicas ni tienen necesidad de inter-venciones teraputicas.

Durante aos se consider la MCH una enfermedad de elevada mortalidad anual (6%), porque la mayora de las se-ries de pacientes procedan de hospitales terciarios a los que les referan los pacientes muy sintomticos y de peor prons-tico. No se tenan en cuenta aquellos pacientes que presen-taban la enfermedad poco sintomticos y de pronstico rela-tivamente benigno.

Fig. 9. Incremento del gradiente subartico y de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo al suprimir la estimulacin aurculo-ventricular. a: onda a de VI; Ao: presin de aorta; E: escala; STOP EST. A.V.: fin estimu-lacin. Las flechas muestran presin telediastlica de ventrculo izquierdo con y sin estimulacin. VI.: presin de ventrculo izquierdo.

Fig. 10. Ventriculografa izquierda en oblicua anterior derecha. B: basal. Muestra insuficiencia mitral severa. ST: estimulacin aurculo-ventricular. Desaparicin de la insuficiencia mitral.

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El examen de cohortes de pacientes en los ltimos aos ha permitido establecer una mortalidad anual significativa (1% al ao).

Sin embargo, las complicaciones atribuibles a la MCH pueden progresar en un paciente a lo largo de varias vas. En primer lugar, la muerte sbita ocurre en pacientes levemente sintomticos o incluso asintomticos, en segundo lugar la insuficiencia cardiaca con funcin sistlica preservada oca-sionada por disfuncin diastlica, junto con obstruccin en el tracto de salida puede evolucionar hacia formas de disfun-cin sistlica (estadios finales de la MCH) y finalmente la fibrilacin auricular con riesgo de embolismo y sntomas de insuficiencia cardiaca ocurre en el 20% de los pacientes2.

Muerte sbita

La consecuencia ms devastadora y dramtica de la MCH es la muerte sbita. Aunque es relativamente poco habitual (5%), es la causa ms frecuente de mortalidad en pacientes nios y en menores de 30 aos con MHC. Su aparicin se reduce pro-gresivamente con la edad, lo que supone que el potencial arrtmico de la MCH es mitigado con el paso de los aos. Es la causa ms frecuente de muerte sbita en atletas de compe-ticin en Estados Unidos. Generalmente no se ve precedida de prdromos y puede aparecer durante el desarrollo de ejer-cicio fsico ligero o durante el sueo.

Los electrogramas obtenidos de desfibriladores implanta-dos en estos pacientes indican que las arritmias ventriculares producidas son taquicardia ventricular y fibrilacin ventricu-lar. La propia histopatologa de la MCH es responsable del desarrollo de las arritmias (desorganizacin de la arquitectura miofibrilar, isquemia microvascular y fibrosis intersticial).

Estratificacin del riesgo de muerte sbitaEl gran reto de la MCH es la prevencin primaria de la muerte sbita, conseguir identificar aquellos pacientes que se beneficiarn del empleo de un desfibrilador implantable au-tomtico (DAi). En la tabla 3 se describen los marcadores de alto riesgo arrtmico. Muchos clnicos consideran que un paciente con un factor de alto riesgo es suficiente para im-plantar un desfibrilador. incluso en otros estudios se consi-dera que la presencia de un solo factor es tan predictor como la presencia de dos o tres.

Sin embargo, existe un grupo de pacientes donde la de-cisin del implante es ambigua a pesar de los marcadores, en este grupo otros hallazgos clnicos pueden ayudar a re-solver la decisin como la presencia de aneurisma apical en el ventrculo izquierdo y la coexistencia de cardiopata is-qumica2.

La presencia de realce tardo con gadolinio en la reso-nancia magntica se asocia a un sustrato arritmognico. A pesar de la utilizacin de mltiples marcadores, algunos pa-cientes que no son de alto riesgo padecen muerte sbita (0,5%), esto es especialmente importante en los nios.

Prevencin de la muerte sbitaLa nica terapia que ha demostrado un beneficio claro en la prevencin de la muerte sbita en la MCH es el DAi. En un registro multicntrico se observ que en 500 pacientes por-tadores de una MCH con DAi un 20% presentaban taquia-rritmias ventriculares. La tasa de intervenciones apropiadas para la prevencin secundaria fue del 11% y del 4% para la prevencin primaria. Una excepcin en la eficacia del DAi seran los pacientes con un fenotipo LAMP2 y masiva hiper-trofia ventricular izquierda12-15.

Insuficiencia cardiaca y obstruccin en el tracto de salida

Son numerosas las causas que pueden producir insuficiencia cardiaca en la MCH. La disfuncin diastlica, la cada en fi-brilacin auricular y la obstruccin en el tracto de salida son sus principales responsables. La magnitud del gradiente es el nico determinante independiente de desarrollo de sntomas de insuficiencia cardiaca y muerte. Sin embargo, la gravedad del gradiente subvalvular artico est determinada por la pos y precarga, ingesta de alcohol, o metales pesados.

La mejor evaluacin del gradiente de la obstruccin en el tracto de salida se realiza con el ejercicio fsico, mediante un ecocardiograma de esfuerzo, y permite conocer la aparicin de sntomas durante el esfuerzo (fig. 5).

TABLA 3Marcadores de muerte sbita en los pacientes con miocardiopata hipertrfica

Edad < 15 aos

Historia familiar de muerte sbita

Antecedentes de paro cardiaco

Taquicardia ventricular en holter

Sncope o taquicardia inducible en EEF

Severa hipertrofia en ECO

Dispersin del QT

Mutacin gentica de mal pronstico

No progresin o respuesta hipotensiva de la presin arterial durante la prueba de esfuerzo

ECO: ecocardiograma; EEF: estudio electrofisiolgico.

TABLA 4Estrategias de despistaje familiar de la miocardiopata hipertrfica mediante electrocardiograma, ecocardiograma e imagen cardiaca mediante resonancia por deteccin de fenotipo de miocardiopata hipertrfica

Edad > 12 aos

Despistaje opcional salvo:

Historia familiar de muerte prematura por MCH

Nios que desarrollan una actividad deportiva de competicin con programas de entrenamientos intensivos

Inicio de sntomas

Sospecha clnica de desarrollo de HVI

Edad 12-21 aos

El despistaje debera ser realizado cada 12-18 meses

Mayores de 21 aos

Los estudios de imagen deberan realizarse si se presentan sntomas o posiblemente en intervalos de 5 aos (al menos hasta la edad media de la vida), son necesarios intervalos menores de tiempo si existe un curso clnico maligno o historia de desarrollo de la MCH en la edad media de la vida

HVI: hipertrofia ventricular izquierda; MCH: miocardiopata hipertrfica.

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otra causa de insuficiencia cardiaca es la disfuncin sis-tlica en estadios finales de la MCH, su curso clnico es im-predecible, con pacientes que permanecen estables e incluso relativamente asintomticos durante largos perodos de tiempo. La evolucin hacia esta forma de la enfermedad se puede detectar en la resonancia cardiaca con el aumento de captacin de gadolinio2.

Dolor torcico

La aparicin de dolor torcico en el curso clnico de los pa-cientes con MCH es debido a mltiples factores como pue-den ser la presencia de enfermedad ateroesclertica conocida, puentes miocrdicos que compriman las arterias coronarias e isquemia microvascular.

Fibrilacin auricular

Es la arritmia ms frecuente en este grupo de pacientes, con-cretamente afecta al 20%. Su aparicin se haya asociada a la edad, el tamao de la aurcula izquierda, la obstruccin en el tracto de salida, insuficiencia mitral o un sustrato gentico particular. La amiodarona es el frmaco ms eficaz para evi-tar nuevos episodios recurrentes de fibrilacin auricular. otra opcin teraputica es la ablacin con radiofrecuencia, que consigue mantener el ritmo sinusal en dos tercios de los pacientes al cabo de dos aos. Finalmente la anticoagulacin debe ser una opcin obligatoria en todos aquellos pacientes que hayan presentado esta arritmia aunque solo presentaran un nico episodio2.

Pronstico

La evolucin clnica de la MCH puede ser muy estable du-rante aos. Sin embargo, en aquellos pacientes con sncopes recidivantes, historia familiar de muerte sbita, espesor del septum mayor de 30 mm o presencia de una mutacin de mayor riesgo de muerte prematura pueden tener un prons-tico muy desfavorable. La mortalidad anual podra fluctuar entre un 2-3% anual, aunque entre los nios puede ser ma-yor. Los sntomas no se relacionan con la gravedad de la obs-truccin en el tracto de salida del ventrculo izquierdo16.

La fibrilacin auricular es un factor que indica disfuncin diastlica, elevacin de las presiones de llenado ventricular y dilatacin de las aurculas.

Finalmente en la tabla 4 se describen las estrategias que se deben segu

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