NEUROMONITORIZACIÓN EN CIRUGÍA TIROIDEA

Elena Yagüe Martin

Residente de quinto año . Servicio de Cirugía

Complejo Hospitalario Torrecárdenas

Anatomía

Lesión recurrencial

0,5 al 3% de las tiroidectomías

4-10% en cirujanos que no identifican rutinariamente el nervio recurrente

2-12% reoperaciones

Lesión recurrencial

Traumatismo

Estiramiento

Uso excesivo de cauterio o armónico

Ligadura (total o parcial)

Devascularización

Lesión recurrencial

Reintervenciones Cáncer Bocios endotorácicos Vaciamiento cervical Fibrosis postpunción, tiroiditis, Graves-

Basedow… Experiencia (<30 casos)

Lesión recurrencial

Neuroapraxia. Disección poco cuidadosa. Isquemia, compresión…Fragmentación vaina mielina. Recuperación completa y espontánea (97% en 9 semanas).

Axonotmesis. Lesión de la mielina y del axón, pero envoltorios conectivos intactos. Macroscópicamente intacto. Degeneración

retrógrada….. Neurotmesis. Lesión del endoneuro, perineuro o epineuro. Neo

axones que siguen diferentes rutas y de escasa calidad.

Regeneración axonal es lenta y no se considera completa hasta pasados 12

meses

Lesión recurrencial

Tres tipos de lesiones Varios modelos de regeneración axonal Carácterísticas del músculo denervado

Variabilidad posición de las cuerdas y su repercusión funcional

Lesión recurrencial

DISFONIA MENOR. - Paresia o parálisis en aducción, compensada

- Pérdida de potencia y accesos de tos

ESTRIDOR. - Parálisis en aducción sin compensación

- Problemas respiratorios en edad avanzada

DISFONIA GRAVE. - Parálisis en abducción sin compensación

- Accesos de tos y atrangantamiento

ASFIXIA

Lesión recurrencial

Alteraciones menores. Intubación + edema

Parálisis transitoria (4-8%).Trauma intraoperatorio con lesión axonal SIN solución de

continuidad (90% a los 45 días)

Lesión recurrencial

Lesión nervio laríngeo superior - 0,3-13%

- Discreta ronquera, fatiga de voz, perdida de la tonalidad aguda y disminución del volumen de la voz

Lesión recurrencial

1) La integridad anatómica del nervio no implica integridad funcional.

2) Imposibilidad de visualizar el movimiento de las cuerdas vocales durante la intervención.

Lesión recurrencial

Identificación sistemática del nervio laríngeo recurrente

GOLD STÁNDAR

Lesión recurrencial

Lahey FH: Routine dissection and demostration of the recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet 1938; 66: 775-77

Lesión recurrencial

Steurer M, Passier C, Denk DM, Schneider B, Niederle B, Bigenzahn W. Advanages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopy examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope 2002; 112: 124-33

Hermann M, Alk G. Roka R, Glaser K, Freissmuth M. Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid disease: effect of the nerve dissection and impact of individual surgeon in more than 27.000 nerves. Ann Surg 2002; 235: 261-68

1) Caudal al hilio de la arteria tiroidea inferior

2) En el hilio de la arteria tiroidea inferior

3) En la entrada a la laringe

4) Nervio laríngeo superior

Ligar arteria en sus ramas (individualmente en contacto con el polo)

No ligar el tronco De medial a lateral Disección entre polo superior y

cricotiroideo Electrocauterio!!!

4) Nervio laríngeo superior

4) Nervio laríngeo superior

Cifras actuales

2003- 48 pacientes 2004- 72 “ 2005- 78 “ 2006- 59 “ 2007- 40 “ 2008- 86 “ 2009- 87 “

Cifras actuales

Total de 470 pacientes (7 años) 11 Lesiones recurrentes 2,34% 5 en los años 2008 y 2009

Neuromonitorización

Flisberg K, Lindholm T. Electrical stimulation of the human recurrent laryngeal nerve during thyroid operation. Acta Otolaryngol 1969; 263: 63-67

Shedd DP, Burget GC. Identification of the recurrent laryngeal nerve. Arch Surg 1966; 92: 861-64

Neuromonitorización

Palpación músculo cricoaritenoideo Electrodos en m. Tiroaritenoideo Electrodos post cricoides Electrodos en hipofaringe TUBO ENDOTRAQUEAL

Neuromonitorización

Dralle H, Sekulla C, Lorenz K. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg 2008; 32: 1358-66

Snyder SK, Hendricks JC. Intraoperative neurophysiology testing of the recurrent laryngeal nerve: plaudits and pitfalls. Surgery 2005; 138: 1191-2

Chan WF, Lang BH, Lo CY. The role of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy: a comparative study on 1000 nerves at risk. Surgery 2006; 140: 866-873

Neuromonitorización

Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany. Wold J Surg 2000; 24: 1335-41

- 8534 pacientes, prospectivo

- Monitoriza sistemáticamente

Neuromonitorización

Relación milliamperios/grado de lesión Importancia en la curva de aprendizaje Mala posición = mal funcionamiento? Falsos positivos? 0,5 – 3 mA ¿Qué secuencia de estimulación? No randomizados Muestras pequeñas Diferentes tipos de Cirugía No laringoscopias postoperatorias

Neuromonitorización

Neuromonitorización

Neuromonitorización

Neuromonitorización

Neuromonitorización

Neuromonitorización

Incisión Kocher entre ECM Disección pretiroideos infrahioideos Disección nervio vago (V1) Localización del nervio recurrente en

cruce con arteria tiroidea inferior (R1) Localización del nervio recurrente en su

entrada (R2) Estimulación del vago (V2)

Neuromonitorización

Aumenta la tasa de identificaciones correctas del nervio en TODO su recorrido

Verifica la integridad funcional del nervio Ayuda en la identificación en situaciones

difíciles (reoperaciones, cáncer, vaciamientos)

Ayuda en la identificación de ramificaciones extralaríngeas y nervios no recurrentes

Equipos con poca experiencia

MUCHAS GRACIAS