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NIÑO AFRICANO CON ABSCESO HEPÁTICO
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Katie Badillo Navarro
Niño de 7 años:
Viene desde el aeropuerto.
Familia Procedente de Guinea Ecuatorial.
Reside en Guinea Ecuatorial desde el año de vida.
Vacunación incompleta, desarrollo normal.
Varios paludismos.
NUESTRO PACIENTE
Niño de 7 años:
Fiebre hace 1 semana, vómitos, decaimiento y dolor en hipocondrio
derecho, aporta informe de Guinea Ecuatorial:
20.000 leucos, Hb: 11,4 mg/dl. PCR positiva, gota gruesa negativa.
Eco y TAC de abdomen: absceso hepático en lóbulo derecho .
Inician ceftriaxona y metronidazol.
Han recomendado ingreso, ha decidido traslado a España.
NUESTRO PACIENTE
EXPLORACIÓN FISICA
Peso: 27kg p 36 Talla: 130 p 29
Tº 37 TA: 100/60 FC: 130 Sao2: 100%
Pálido, decaído, bien hidratado.
CP: Hipo ventilación en base derecha.
ABD: Hepatomegalia dolorosa 2 cm BRCD, bazo normal.
No adenopatías.
No exantemas, ni heridas.
Que hacemos??????????
PRUEBAS
Hemograma: Hb 10.7 ( <11,5), Leucos: 16.000 (PMN 77%) Eosinófilos:
1560, PCR: 23 mg/dl, resto normal (albúmina 3mg/dl).
ICT malaria, gota: negativo.
Hemocultivo/ coprocultivos/ frotis nasal: pendiente.
RX tórax: normal.
Eco: pendiente.
Tengo que escoger antibiótico:
Mezclo algo y esos eosinófilos… ¿qué tendrá?
¿Qué más le pido…?
Etiología
Incidencia de 10/100.000. PUEDE SER MORTAL.
Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010 : 1975 to 2009
Bacterianos 80%: S. aureus, anaerobios (30%), gram -, Burkholderia,
Bartonella, Salmonella.
Amebianos 20%: zona endémica, ¿eosinofilia ocasional?
Mixta: Amebiano sobreinfectado.
Parásitos : Ascaris, Fasciola (tiene Eosinofilia), Toxocara, Squistosoma.
Hidatidosis.
Inmunodeficiencias: Enf. Granulomatosa, drepanocitosis.
Otros: Candida, criptogenicos, TB…
Noguera A. absceso Hepático. Cruz tratado de pediatría 2014
Sharma M. Liver abcess in Children. Indian Journal of Pediatrics, 2006
Llega la ecografía
Absceso de 4 cm, segmento 8, flemonoso, no
organizado, no capsula, lóbulo derecho cerca del
diafragma, colelitiasis.
Seguimos leyendo………………
Etiología
Piógeno:
Vía hematógena ( foco primario): No.
Traumatismo directo: No.
Helmintiasis: Puede.
Idiopático: 20%.
Obstrucción biliar.
¿Inmunodeficiencia?: No infecciones recurrentes, anemia: EFRS hg,
Fago test, VIH: negativo.
Amebiano: es de zona endémica. Diarrea: No.
Mixto: amebiano+ piógeno.
Otros: si baño en ríos, lagos, camina descalzo…
Según la eco ……………………..
Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010
Noguera A. absceso Hepático. Cruz tratado de pediatría 2014
Diferencias clínicas Abscesos
Amebianos Piógenos
Número Único Múltiples
Localización Lóbulo derecho, cerca de
diafragma
Indiferente
Presentación Aguda Subaguda
Ictericia Si existe, moderada Ligera o ausente
Antecedente de diarrea <10% No
Zona endémica 50% indiferente
Sleisenger y Fordtran. Enfermedades digestivas y Hepáticas. 2008
Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010
¿Qué hicimos?
Serologías: Amebas, Hidatidosis, parásitos (Fasciola, Toxocara,
áscaris, esquistosomiasis), Bartonella, Leishmania, Toxoplasma;
VHB; VHBC; VIH, Mycoplasma, pendiente perfil de eosinofilia.
Tratamiento: S. aureus, anaerobios, amebas.
Amoxicilina/clavulánico + metronidazol.
Piperacilina/tazobactam + metronidazol.
La serología va a tardar, ¿pinchamos el absceso?
¿Hay que pincharlo?
Piógenos
< 5 cm: drenaje percutáneo si no respuesta 3-5 días.
> 5 cm, múltiples o loculados: valorar cirugía.
Riesgo de ruptura
Amebiano: si no hay respuesta 7 días.
Dudas: Drenaje percutáneo.
Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010
Macneil C. Amebiasis. Long S, Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2012
Red Book. American Academy of Pediatrics. Amebiasis. 2012
¿Qué hicimos?
Esperamos 3 días, estable, decaído, tolera dieta, sigue febril, PCR:
20mgr/dl, eosinofilia: 2000.
Ecografía control: Está igual, atelectasia base, Mantoux: ---
Tiene coagulopatía, no se puede …….. Bufff…
Se trata la coagulopatía y se asocia albendazol.
Suprimen actividad fagocítica.
Antes estudio de eosinofilia:
Parasitos x3.
Serología: Amebas, Strongyloides, Toxocara, Squistosoma, Fasciola. Filarias en
sangre, PCR filarías, parásitos en orina.
Antiluminal: paramomicina.
Sharma M. Liver abcess in Children. Indian Journal of Pediatrics, 2006
Evolución
6 días persiste fiebre, mejor estado general, PCR ha bajado
a: 7 mg/dl.
Eco control: 4.5 cm flemonoso, no capsula.
Llamamos a otro más sabio………
6 meses tras tratamiento 1/3 eco normal ( Long S, PID).
Y a los cirujanos.
Esperar, llamamos al laboratorio:
Resultados: hemocultivo y coprocultivo: negativos.
Evolución
Serología amebas:+ IFI: 100.
Hidatidosis, Fasciola, Toxocara, Ascaris:
negativo.
Fagotest: Normal, EF Hgs: Rasgo falciforme.
Evolución
Afinar diagnostico:
Serología : 70-80% pacientes.
Países no endémicos < 5%.
No endémicos hasta 30%.
Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010
Macneil C. Amebiasis. Long S, Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2012
Evolución
Afinar diagnostico:
Gammagrafía con Ga 67 lesiones frías.
Evolución
Día 8: Afebril, negativiza PCR.
Eco flemón 2 cm.
Gammagrafía Normal, ¿no hay lesiones?
No visualiza menores de 2cm.
Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010
Tratamiento
Piógeno: 2-4 semanas IV, oral 4-6- 12 semanas.
Amebiano: 10-14 días amebicida tisular:
metronidazol + antiluminal.
Excepto factores de mal pronostico……
Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010
Tratamiento
Factores de mal pronostico, posibilidad de ruptura:
Ictericia, BB > 3,5mg/dl.
Fallo hepático, albumina < 2.
Abdomen agudo.
Encefalopatía.
Gran absceso, múltiples abscesos.
Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010
Seguimiento
2 semanas IV: pasa a amoxicilina/clavulánico + metronidazol
VO. Alta con tratamiento oral y control en 3 días.
Filarias, parásitos en orina, PCR: Negativo.
Strongyloides, Squistosoma: Negativo.
Seguimiento
Se volvió a África…………
