OSTEOPOROSI POSTMENOPÀUSICA Cas Clínic · 2012. 11. 29. · A favor En contra Absència de traumatisme Inici súbit i progressiu Impotència funcional per marxa Predilecció per

OSTEOPOROSI POSTMENOPÀUSICACas Clínic

Dr. J. CarnicerMetge Adjunt Servei Rehabilitació

Egarsat Suma


Egarsat Suma

Antecedents

►Dona, 78 anys

►DMNID, DLP, HTA►Listesi grau III L5-S1►PMR (2009)►Histerectomia i

anexectomia (40a)►Fx vertebral osteoporòtica

(DMO 2008 – osteopènia)► IUE►Nivell funcional


Egarsat Suma

Tractament

►Adiro 100mg►Dianben 850mg

(metformina)►Unidiamicron (gliclacida) ►Secalip (fenofibrat)►Diltiazem 60mg►Losartan 50mg

►Dacortin (2,5-10 mg/24h) ►Bonesil D flas ►Risedronat►Pregabalina


Egarsat Suma

Malaltia Actual►10/1/11

→ Reagudització lumbàlgia → Coxàlgia E súbita severa → No traumatisme→ Incapacitat bipedestació i marxa

►UCIEs COT (12/1/11)→ Rx no LOAs → Dx Trocanteritis → AINE + analgèsia (tramadol)


Egarsat Suma

Exploració Física

►EF destaca→ Debilitat cintura pèlvica E>D (2/5)→ ROT aquil·lis abolits. RCP indiferents→ Sensibilitat perianal preservada→ Parestèssies peus→ No sd constitucional

►Evolució tòrpida→ Empitjorament de dolor→ Inici coxàlgia D i dolor gluti→ Increment impotència a la marxa


Egarsat Suma

Diagnòstic Diferencial►Resum

♀ 78a + DM + listesi L5-S1 grau III + osteoporosi + PMR + corticoterapiaDolor mecànic agut sense traumatisme + incapacitat bipedestació i marxa + debilitat muscular cintura pelviana assimètricaEvolució tòrpida ràpida

Complicació osteoporòtica

Complicació listesi lumbar

Complicació DM

Efecte secundari corticoterapia

Brot PMR

Altres


Egarsat Suma

Diagnòstic Diferencial

Complicació DM

Efecte secundari corticoterapia

► Dosis► Insidiosa► Altra musculatura► Miàlgies

Miopatia corticoidea

Polineuropaties simètriques distals

Plexopaties lumbosacres

(Burns-Garland)

Infart muscular

► Inici insidiós► Dolor neuropàtic► Simptomes autonòmics

► Dolor sobtat► Maluc/lumbar► Bilateral► Debilitat► Monofásic► Homes► Dolor neuropàtic

► Mitjana edat► Unilateral► Edema

Necrosi avascular

► Coxalgia progressiva► BL 55%► Impontència bipe i marxa► Homes:Dones - 8:1► 40-50a edat


Egarsat Suma


Complicació listesi lumbar

► Dolor neuropàtic (radiculopatia L5-S1)► Claudicació neurògena► Progressió lenta

Brot PMR

► Miàlgies► Rigidesa► Cintura escapular► No debilitat muscular

Altres

Patologia tumoral

►Càncer►Dolor progressiu nocturn►Massa►Símptomes sistèmics►Símptomes M1

Patologia infecciosa

►Vies entrada►Infeccions►Bacterièmia►Febre/sd constitucional►Eritema/supuració/absecificació


Egarsat Suma


Complicació osteoporòtica

Fractura vertebralCifosiRaquialgia

Osteomalàcia

Dolor FracturesDebilitat muscularNivells de 25-OH-vitD baixosDeformitats òssiesLínees de Looser MilkmanAlteracions analítiques

Fractura cap de fèmur

Dolor sever incapacitant agutImpotència bipe i marxaDolor a la mobilitzacióDeformitat EIAntecedent traumàticUnilaterals

Fractura pelvisDolor sever incapacitant agutDones >85aBranques púbiques, sacre, iliac, acetàbulÚniques o combinacióDolor lumbar

M. Alnaib. Combined pubic rami and sacral osteoporotic fractures: a prospective study. J Orthopaed Traumatol (2012) 13:97–103

Fractures atípiques bifosfonats

Subtrocantèries i diàfisaries de baix impactePèlviques i tibials per insuficiènciaSense traumatismeBilaterals simultànies o seqüencialsTractament concomitant amb corticoids, IBP i estrògens Pròdroms

Imai K. Pelvic insufficiency fracture associated with severe suppression of bone turnover by alendronate therapy. J Bone Miner Metab. 2007;25(5):333-6. Epub 2007 Aug 25.


Egarsat Suma


Evolució/complicació NRL listesi lumbar

Nivell de listesi L5-S1

A favor En contraLumbàlgiaAlteracions reflexe aquil·liAbsència de traumatismeEdat

Ciàtica/Claudicació intermitentAlteracions posturals/marxaProgressió lenta Alteracions sensitives/motores (arrels L5/S1)Dolor neuropàtic


Egarsat Suma


Efecte Secundari Corticoteràpia

Miopatia corticoidea

A favor En contraDones>homesDebilitat proximal EEII>SS

Aguda (dosi acumulada >5,4g/6dies hidroc-inici en 1 setmana)Crònica (40-60mg/d pred/ inici a les setmanes-mesos)Afectació musculatura facial, mà, respiratòria i flexors cervicals insidiosaMiàlgiesMillora amb la disminució/retirada


Egarsat Suma


Efecte Secundari Corticoteràpia

Necrosi avascular cap femoral

A favor En contraCoxalgia mecànica moderada – progressa a severa Bilateral 55%Impotència a la bipedestació i marxaPot afegir-se debilitat i atròfia muscular

Homes:Dones - 8:140-50a edat


Egarsat Suma


Complicació Osteoporòtica

Fractura vertebral

A favor En contraRaquialgia (incapacitant...)Pèrdua de funcionalitat

Cifosi progressivaAlteració de l’equilibri Alteracions respiratòries (patrons restrictius) Pèrdua d’alçada


Egarsat Suma


Complicació Osteoporòtica

Osteomalàcia

A favor En contraDolor FracturesDebilitat muscularNivells de 25-OH-vitD baixos

Deformitats òssiesLinees de Looser MilkmanAlteracions analítiques→Elevació FA→Nivells de Ca i P baixos

Biopsia òssia marcada amb tetraciclines alterada


Egarsat Suma


Complicació OsteoporòticaFractura cap de fèmur

A favor En contraDolor sever incapacitant agutImpotència funcional per a bipedestació i marxaDolor a la mobilització maluc

Antecedent traumàticDeformitat EI

Complicació OsteoporòticaFractura pèlvica

A favor En contraDones >85aBranques púbiques, sacre, iliac, acetàbulÚniques o combinacióDolor lumbar



Egarsat Suma


Egarsat Suma

Diagnòstic DiferencialComplicació Osteoporòtica

Fractures atípiques bifosfonats

A favor En contraDe baix impacte subtrocantèries i diàfisaries (femorals)Pèlviques i tibials per insuficiènciaSense traumatismeBilaterals simultànies o seqüencialsTractament concomitant amb corticoids, IBP i estrogens

Pròdroms (dolor lleu durant set/mesos)

►2.3/10000►S’han descrit casos < 5a►Tractament

→Retràs consolidació →Retirada bifosfonat i substitució per un altre amb mecanisme

acció diferent (teriparatide, ranelat estronci, denosumab (Prolia), …)

→Ortopèdic vs cirurgia

Imai K. Pelvic insufficiency fracture associated with severe suppression of bone turnover by alendronate therapy. J Bone Miner Metab. 2007;25(5):333-6. Epub 2007 Aug 25.


Egarsat Suma


Brot PMRA favor En contra

Inici sobtat 50% casos Inici unilateral que progresa a bilateral en poques setmanesVSG >40 mmHg

Mialgies proximals de cintures escapular i pèlvicaRigidesa matutina > 1h15% arteritis de cèl·lules gegantsArtritis (25%)Exacerbacions amb la retirada o disminució de corticoids (<5-7,5mg/d)Inici en cintura escapular en la majoria de casos No debilitat muscularEdemes distals


Egarsat Suma


Complicació DMNeuropaties: Complicació + freqüent en DM (50%)→Polineuropaties simètriques distals (les més freqüents)

A favor En contraSímptomes motors: debilitat proximal o distal Símptomes sensitius positius o negatius, localitzats o difosos

Inici insidiósSímptomes autonòmics


Egarsat Suma


Complicació DMNeuropaties: Complicació + freqüent en DM (50%)→Neuropaties asimètriques: plexopaties lumbosacres o cervicobraquials (Sd. Burns-

Garland)A favor En contra

Aparició sobtada dolor severInici unilateral a maluc/lumbarDebilitat muscular dies o setmanes despres amb atròfia muscular Es pot fer bilateralAbsència de reflexes Monofàsic, amb milloria posterior dels símptomes al cap de mesos

Més freqüent en homesDolor de característiques neuropàtiquesPot deixar alguna seqüel·la residual


Egarsat Suma


Complicació DM

Infart muscular

A favor En contraAbsència de traumatismeInici súbit i progressiu Impotència funcional per marxa Predilecció per quàdriceps, adductors de maluc i altres músculs de l’extremitat inferior Associada a DMID amb altres complicacions diabétiques Bon pronòstic

Mes freqüent a mitjana edatUnilateral (BL en 8,4%)Edema difús dolorós a cuixa/o extremitat inferior o massa muscular Alta recurrència


Egarsat Suma


Altres

Patologia Tumoral

A favor En contraNo desencadenant clarLimitació BASímptomes NRL per compressió (malignes/M1)Fx patològica (malignes/M1)

Antecedent de càncer (M1)Dolor progressiu, nocturnMassa palpableAlteracions analítiques (M1)DeformitatSímptomes sistèmics constitucionals (malignes/M1)Símptomes relacionats amb M1(pulmonars/hepàtiques, …)


Egarsat Suma


Altres

Patologia Infecciosa

A favor En contraInmunodepresióDMDolorDéficits NRLImpotència funcional (pèrdua capacitat càrrega) Alteracions analítiques (leucocitosis, RFA)

Intervencions Traumatismes oberts, úlceresITU, infeccions GIBacteriemiaHomesSíndrome constitucional EritemaFebre, suoracióAbscecificació/supuración


Egarsat Suma

Exploracions Complementàries

►AASS→ 12/01/11

leucos 10,26 (3,6-9); neutros 8,83 (1,8-7); glucosa 199,8mg/dL (75-110,1)→ 25/3/11

Hb 11,8g/dL (12-14); leucos 10,92 (3,6-9); neutros 7,91 (1,8-7); VSG 35 mm (0-20); PCR 3,1 mg/dL (0-0,5)

→ 4/5/1125-OHD 8ng/mL (deficiència<12); PTH 25pg/mL (15-65); Ca 9,8 mg/dL (8,6-9,2); P 3,8 mg/dL (2,7-4,5); Funció hepàtica i renal normals; FA 84 U/L (34,8-104,4); proteinograma sense anomalies; CEA 2,04ng/mL (0-3,4)

►DMO (18/7/2011)→ CL Tscore -1.72 → CF Tscore -3.11 → -13.1%


Egarsat Suma


►Rx control i TC pelvis (19/1/11)→ Fx branques isquio i iliopubianes E


Egarsat Suma


►GGòssia (24/3/11)→Línia de fractura a ilíac bilateral i a branques esquerres

►RM (18/4/11)→Fx iliopubiana E i D x insuficiència→Fx ilíacs. Possible Fx ales sacres per insuficiència


Egarsat Suma

Orientació Diagnòstica

►Fx pèlvica seqüencial per insuficiència→ Mecanisme de producció

►Etiologia→ Osteoporòtica → Fx atípica en relació a bifosfonats

M. Alnaib. Combined pubic rami and sacral osteoporotic fractures: a prospective study. J Orthopaed Traumatol (2012) 13:97–103Imai K. Pelvic insufficiency fracture associated with severe suppression of bone turnover by alendronate therapy. J Bone Miner Metab. 2007;25(5):333-6. Epub 2007 Aug 25.


Egarsat Suma

Fx Atípiques Bifosfonats

►2.3/10000►S’han descrit casos < 5a►Retràs consolidació ►Tractament

→ Retirada bifosfonat i substitució per un altre amb mecanisme acció diferent (teriparatide, denosumab (Prolia), ranelat estronci, …)

→ Ortopèdic vs cirurgia


Egarsat Suma

Tractament

►Conservador ►Analgèsia - Pegats mòrifcs►Calcitonina IM►Disminució prednisona►Teriparatide (stop bifosfonats)►Bonesil D►RHB domiciliaria


Egarsat Suma

Rehabilitació

►Objectiu principal→Prevenir fx

►Basada en →Exercici

Prevenir la immovilitatIncrementar la força (EEII)Guanyar DMO – càrrega/impacteMillorar la coordinació i equilibriCorrecció postural

→Control fx riscOsteoporosiCaigudes

→Ajudes tècniques i ortesiPrevenció tendència a cifosiBastons, carrutxes, …Protectors de maluc

►Suport psicològic→Por a caure→Modificació conductes de risc

Tractament RHB

Tractament osteoporosi

Tractament complicacions

de la osteoporosis


Egarsat Suma

Rehabilitació►Exercici (GR B, nivell I+)

→Dones postmenopáusiques→Frena o inverteix la pèrdua de DMO→Disminueix el risc de Fx→Ex impacte i en càrrega aeròbics i de resistència

Resistència▪ Cadena cinètica oberta o tancada▪ 70-80%FCM 10-15 R amb resistència lleu-moderada

Ex impacte/càrrega aeròbics▪ Steps, jogging, marxa, salts, ball▪ 50-70% FCM

→2-3v/set→50-60 min

10 min escalfament20 min càrrega/impacte15 min resistència10 min refredament-estiraments


Egarsat Suma


Egarsat Suma


Egarsat Suma

►Prevenció de caigudes→Interrogar en risc caigudes o antecedents caigudes (Grau

C, nivell 2+)→Assessorament multifactorial en pacients amb antecedents

de caigues o alteracions de la marxa o equilibri (Grau C, nivell 2+)

→Després de patir una caiguda tractament individualitzat i valoració de riscs de caigudes (Grau A, nivell 1+)

→El tractament ha d’incloure: revisió medicació, tractament de les patologies mèdiques reversibles, modificació factors de risc del entorn, rehabilitació (Grau A, nivell 1+)


Egarsat Suma

►Ús de protectors de maluc (Grau B, nivell 1+)


Egarsat Suma


Egarsat Suma


Egarsat Suma


Egarsat Suma


Egarsat Suma


Egarsat Suma


Egarsat Suma


Egarsat Suma


Egarsat Suma


Egarsat Suma


Egarsat Suma


Egarsat Suma


Egarsat Suma

Evolució

►Milloria progressiva del dolor ►Milloria progressiva del BM proximal (5/5) (11/5/11)►Dismetria 2 cm (alça EIE)►Rx control signes consolidació (15/6/11) ►Nivell funcional

→ Recuperació bipedestació i marxa (11/5/11) – bastó → Autònoma AVD bàsiques→ Dèficit AVD instrumentals


Egarsat Suma

Moltes Gràcies


Egarsat Suma

BibliografiaM. Alnaib. Combined pubic rami and sacral osteoporotic fractures: a prospective study. J Orthopaed Traumatol (2012) 13:97–103Kao CM. Atypical femoral fracture after long-term alendronate treatment: Report of a case evidenced with magnetic resonance imaging. Kaohsiung J Med Sci. 2012 Oct;28(10):555-8. doi: 10.1016/j.kjms.2012.04.019. Epub 2012 Aug 22.Imai K. Pelvic insufficiency fracture associated with severe suppression of bone turnover by alendronate therapy. J Bone Miner Metab. 2007;25(5):333-6. Epub 2007 Aug 25. No abstract available Ioannis Charopoulos. Fracture risk associated with chronic use of bisphosphonates: evidence today Expert Opin. Drug Saf. (2011) 10(1)Nelson B. Watts. Long-Term Use of Bisphosphonates in Osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab, April 2010, 95(4):1555-1565Grigoriadis E. Skeletal muscle infarction in diabetes mellitus. J Rheumatol. 2000 Apr;27(4):1063-8Antony Mathew. Diabetic muscle infarction. Emerg Med J. 2007 July; 24(7): 513–514 www.emedicine.comJennifer M. Grossman. American College of Rheumatology 2010. Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Care & Research. Vol. 62, No. 11, November 2010, pp 1515–1526Gustavo Duque, Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care facilities: consensus recommendations for fracture prevention. MJA 2010; 193: 173–179Osteoporosis. MOH Clinical Practice Guidelines 3/2008. ISBN 978-981-08-2173-9. http://www.moh.gov.sg/cpgSummary of the 2002 Canadian Guidelines for the Diagnosis and Management of Osteoporosis. CMAJ NOV, 12, 2002:167(10 Suppl). Revised February 2010BCM Smits-Engelsman. Clinical practice guidelines for physical therapy in patients with osteoporosis. KNGF-guidelines for physical therapy in patients with osteoporosisSinaki M, Itoi E, Wahner HW, Wollan P, Gelzcer R, Mullan BP, et al. Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: a prospective 10 year follow-up of postmenopausal women. Bone. Jun 2002;30(6):836-41. [Medline]Sinaki M, Itoi E, Rogers JW, Bergstralh EJ, Wahner HW. Correlation of back extensor strength with thoracic kyphosis and lumbar lordosis in estrogen-deficient women. Am J Phys Med Rehabil. Sep-Oct 1996;75(5):370-4. [Medline]


Documents

OSTEOPOROSI POSTMENOPÀUSICA Cas Clínic · 2012. 11. 29. · A favor En contra Absència de traumatisme Inici súbit i progressiu Impotència funcional per marxa Predilecció per