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DIAGNSTICO DE DEPENDENCIAS A LAS DROGAS

Dr. Martn Rodrigo Arcila Martnez Los criterios diagnsticos para los problemas de drogas han avanzado en forma importante y actualmente se cuenta al menos con dos propuestas tcnicas para la elaboracin del diagnstico. En primer lugar se cuenta con la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su dcima versin (C.I.E 10) la cual es un conjunto de criterios diagnsticos propuestos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). El Manual Diagnstico y Estadstico de Desordenes Mentales (D.S.M.-IV) es el segundo grupo de criterios diagnsticos, este fue elaborado por la Asociacin Psiquitrica Americana (A.P.A) la cual a pesar de regir para los Estados Unidos tiene gran aceptacin en otras partes del mundo y que comparte, en general, criterios diagnsticos semejantes al del C.I.E 10.

Se utilizarn fundamentalmente los criterios diagnsticos del CIE 10, para ello se abordar los criterios para consumo perjudicial y los criterios para dependencia, el inters de abordar el tema del consumo perjudicial es dar elementos de comparacin respecto a los criterios de dependencia.

Hay tres definiciones que engloban el fenmeno de consumo de drogas estupefacientes, el primero es el uso, el segundo es el consumo perjudicial y por ltimo el sndrome de dependencia. El concepto de uso de drogas estupefacientes se puede definir como el consumo que no trae consecuencias negativas para el usuario o su entorno. El consumo prolongado y recurrente de la sustancia puede generar cambios en las reas psicolgicas, biolgicas y sociales en la persona que puede alterar el nivel de funcionamiento de ste y su relacin con el ambiente.

El diagnstico psiquitrico slo consideran los patrones desadaptativos de consumo, entendindose como todas aquellas conductas que llevan al individuo a presentar problemas con su entorno familiar, laboral, acadmico o consigo mismo (fsico o mental), por lo tanto el consumo que no produce dao no se considera dentro de las alternativas diagnsticas. Dentro de los patrones de consumo desadaptativo se consideran el consumo perjudicial (o consumo abusivo) y el consumo con dependencia.

Se considera al consumo perjudicial aquel tipo de consumo que afecta al individuo en su salud

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fsica (enfermedades) o en su salud mental. En el caso particular del diagnstico CIE 10 se excluyen parcialmente los problemas en el reas social o familiar, expresamente los criterios diagnsticos dicen, El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean reprobadas por terceros o por el entorno en general, no es por si mismo indicativo de un consumo perjudicial, como tampoco lo es slo el hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa tales como detencin o ruptura. Las intoxicaciones agudas y las resacas no son en si mismas evidencia suficiente del dao para la salud. Por lo tanto se exige un dao importante y no solo malestares o molestias.

El sndrome de dependencia (segn CIE 10) o simplemente dependencia es definido como un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto.

El diagnstico slo debe hacerse si durante en algn momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o ms de los rasgos siguientes:

Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia. Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia, unas

veces para controlar el comienzo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad consumida.

Sntomas somticos de sndrome de abstinencia, cuando el consumo de una sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por: el sndrome de abstinencia caracterstico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy prxima) o la intencin de aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.

Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producan dosis ms bajas.

Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversin, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.

Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal y como daos hepticos por consumo excesivo de alcohol, estados de nimo depresivo consecutivos a periodos de consumo elevado una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia. Debe investigarse a fondo si la persona que consume la sustancia es consciente o puede llegar a serlo de la naturaleza y gravedad de los perjuicios.

Adems se considera la reduccin progresiva de distintas formas de consumo, esto se refiere el abandono de formas sociales de consumo a cambio de formas ms estereotipadas de consumo.

La clasificacin CIE 10 no aporta criterios para la clasificacin de gravedad, slo se limita a describir la situacin actual del entrevistado en funcin de su consumo actual o de su abstinencia. Estas especificaciones son

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En la actualidad en abstinencia En la actualidad en abstinencia en medio protegido En la actualidad en abstinencia con tratamiento con sustancia aversivas o bloqueantes Con consumo actual de la sustancia (dependencia activa) Con consumo continuo Con consumo episdico (se refiere a perodos de consumo compulsivo seguidos por perodos de abstinencia ms o menos prolongados)

Existe la posibilidad de abordar el tema de la gravedad del consumo tomando prestado desde el DSM IV los criterios de gravedad que pueden ser adecuados, se consideran tres:

Leve: Pocos o ningn sntoma adems de los requeridos para establecer el diagnstico. Estos sntomas tan slo provocan un leve deterioro de la actividad laboral o de las actividades sociales o de las relaciones con los dems.

Moderado: Sntomas de deterioro conductual entre leve a moderado. Se considera deterioro conductual aquellas conductas que interfieren considerablemente en la vida laboral o en las actividades sociales habituales o en las relaciones con los dems.

Grave: Muchos sntomas adems de los requeridos para establecer el diagnstico. Los sntomas interfieren considerablemente en la vida laboral o en las actividades sociales habituales o en las relaciones con los dems.

La presentacin de los sntomas y signos del sndrome de dependencia tiene diferentes elementos a tener en cuenta, es posible encontrarse con consumidores compulsivos (consumo episdico) de una sustancia sin que se haga evidente el desarrollo de sndrome de abstinencia o la presencia de tolerancia (el caso de alucingenos, canabis, etapas iniciales de cocana) , o por el contrario personas que no consumen una sustancia de forma compulsiva pero si presentan sndrome de abstinencia o tolerancia (como es el caso del uso mdico de benzodiacepinas, analgsicos opioides, tabaco, consumidores diarios a bajas dosis).

El CIE 10 considera un conjunto de 9 clases de sustancias, ellas son:

Alcohol Cocana y sus derivados. Opiceos Otros estimulantes Canabinoides Alucingenos Sedantes, ansiolticos e hipnticos Tabaco Solventes voltiles o inhalantes Fenciclidina y otros. (no incluidos en CIE 10)

Se debe tener en cuenta algunas caractersticas clnicas para el desarrollo del diagnstico. Para ello se har un descripcin de cada uno de los sntomas. Deseo intenso. Se define como la sensacin subjetiva de apetecer, de desear el consumo

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de una sustancia de forma intensa y a veces irresistible. Esta sensacin se caracteriza por ser una idea fija y perturbadora, caracteriza por un conjunto de pensamientos, imgenes (escenas de consumo), expectativas del efecto, sensaciones (del olor o el sabor de las sustancia) y recuerdos que estn ntimamente ligados con el consumo y que el individuo vive como un deseo e impulso de consumo y con regularidad desencadenan o se acompaan de manifestaciones de sndrome de abstinencia. Este impulso tiene implcito una intencin que se expresa por un conjunto de conductas para consumar un acto, para satisfacer el deseo.

Se pueden describir por lo tanto dos elementos claros, el primero es el deseo propiamente tal y el segundo el componente conductual del mismo expresado en el impulso por satisfacer el deseo. El componente conductual por lo tanto se expresa en conductas de bsqueda, las cuales se expresan en forma de conductas complejas de acopio de recursos para la adquisicin de la droga y conductas orientadas a obtener la droga en particular.

La intensidad y las caractersticas de la expresin de los deseos esta fuertemente influenciada por el estado motivacional del paciente, si su estado motivacional esta inclinado haca la motivacin de consumir su sensacin subjetiva de deseos es ms intensa y el componente conductual ser ms intenso (deseos con impulso de consumo). Si el estado motivacional del paciente est influido por motivacin a cambiar, la expresin del deseo se hace menos intensa y el componente conductual va a estar reducido o controlado.

Disminucin de la capacidad para controlar. Se define control como la capacidad que tiene un individuo de decidir respecto al momento de iniciar el consumo, la cantidad consumida y la oportunidad para dar fin al consumo.

Con el desarrollo de la dependencia las personas presentan dificultad para establecer control, es caracterstico en ellos que se manifiesten dos tipos de descontrol. En primer lugar incapacidad de evitar iniciar el consumo, esto hace que los pacientes estn en un proceso de consumo frecuente, los paciente no necesariamente presenta siempre incapacidad de controlar la cantidad, pero el consumo lo hacen con mucha frecuencia. En segundo lugar incapacidad de detener el consumo una vez iniciado, es decir, una vez que se ha planeado consumir una cantidad determinada no es capaz de cumplir esta meta y se excede, en muchas ocasiones el lmite esta determinado por la embriaguez, la incapacidad econmica de continuar consumiendo o una franca intoxicacin. Con mucha frecuencia estas dos formas de descontrol se dan en la persona dependiente de distintas formas, a veces de forma conjunta y en otras ocasiones se presentan de forma combinada.

Esta falta de control no siempre es absoluta, los pacientes pasan por periodos en que tienen mayor nivel de control y otros perodos en que el control es menos satisfactorio o francamente se carece de l.

Sndrome de abstinencia. Es el conjunto de signos y sntomas que presenta el un individuo cuando se abstiene total o parcialmente de una droga o se usa un antagonista de la misma. Estos sntomas desaparecen o se atenan cuando se consume la misma sustancia (en dosis adecuada) u otra sustancia de caractersticas semejantes.

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El sndrome de abstinencia puede precipitarse tambin por la exposicin de las personas a los estmulos ambientales asociado al consumo (sndrome de abstinencia condicionado). Si un individuo observa a otro consumiendo, por ejemplo, se puede desencadenar en l un sndrome de abstinencia, as mismo al oler o ver la droga o al estar expuesto al sitio donde habitualmente consume.

Se debe indagar que sucede cuando interrumpe el consumo, esta indagacin debe ir orientada no slo a la situacin inmediata o prxima a la cesacin del consumo, sino tambin a las horas o das posteriores al consumo. As mismo, ser de utilidad el investigar que pasa con el entrevistado cuando se expone a estmulos directamente relacionados con el consumo como por ejemplo ver amigos consumidores, ver los vendedores, estar en el sitio en que habitualmente consuma, ver o estar en contacto con los utensilios usados para el consumo o expuesto al olor de la droga, pues el sndrome de abstinencia puede reaparecer. De igual manera es de utilidad indagar los sntomas que acompaan al entrevistado en el momento de desear la droga o de iniciar el proceso de bsqueda, compra o en los momentos previos al consumo.

Se debe prestan particular atencin a los sndromes de abstinencia asociados al consumo de alcohol y benzodiacepinas puesto que ellos pueden tener evolucin con complicaciones mdicas.

La intensidad de las respuesta esta directamente influida por los estados motivacionales del paciente. Pacientes en proceso de recuperacin y con alto nivel de motivacin para el cambio presenta respuestas pobres o inexistentes frente a estmulos. Pero pacientes con alto nivel de motivacin al consumo van a presentar respuesta intensa frente a los estmulos.

El sndrome de abstinencia tiene caractersticas especficas e inespecficas. Las caractersticas especficas se presentan de forma ms o menos particulares para cada sustancia o grupo de sustancias afines.

Las caractersticas inespecficas no estn asociadas a ninguna sustancia en particular, sino que hacen parte del cuadro en general, es as como la irritabilidad, la inquietud, la desconcentracin, la ansiedad, trastornos en el sueo son manifestaciones inespecficas del sndrome de abstinencia. Se describirn las caractersticas ms importantes del sndrome de abstinencia para las drogas ms comunes.

Para el alcohol los sntomas son en la lnea ansiosa y de hiperactividad, se debe estar atentos a las complicaciones mdicas, particularmente en el paciente de consumo de altas cantidades, paciente que consumen alcohol con benzodiacepinas o con antecedentes de complicaciones que requirieron hospitalizacin durante la suspensin o reduccin del consumo. Se espera que el sndrome de abstinencia presente las siguientes caractersticas:

Hiperactividad autonmica (sudoracin, taquicardia)

Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias

Temblor distal de manos Ilusiones

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Insomnio Agitacin psicomotora Nauseas o vmitos Crisis epilpticas Ansiedad

Para las anfetaminas y el clorhidrato de cocana el sndrome de abstinencia puede de ser de carcter leve, en muchas ocasiones los pacientes lo expresan como molesto, pueden no haber quejas respecto a la intensidad de los sntomas. Se espera que el sndrome de abstinencia presente las siguientes caractersticas:

Estado disfrico. Insomnio o hipersomnia. Fatiga. Aumento del apetito. Anhedonia. Retraso o agitacin psicomotora. Sueos vvidos o desagradables, pesadillas. Dolores abdominales.

Para el caso de pasta base de cocana y el crack el cuadro puede tener algunas diferencias respecto a lo visto para la cocana, esta situacin se debe a que los paciente que fuman derivados de la cocana tienen una dinmica de consumo caracterizada por altos niveles de consumo en cortos perodos de tiempo. Se pueden observar los siguiente sntomas:

Nuseas o vmito Sudoracin Tenesmo rectal Ansiedad intensa Diarrea Dolor abdominal tipo clico

Para los opiceos se espera que el sndrome de abstinencia presente los siguientes sntomas:

Humor disfrico Lagrimeo o rinorrea Nuseas o vmitos Dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin Dolores musculares Diarrea Insomnio Fiebre

Para los sedantes, hipnticos o ansiolticos (benzodiacepinas, barbitricos) se debe considerar que muchas veces son mezclados con alcohol, esto hace que la sintomatologa sea ms intensa. Se espera que el sndrome de abstinencia presente los siguientes sntomas:

Hiperactividad autonmica (sudoracin, taquicardia)

Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias

Aumento del temblor distal de manos Agitacin psicomotora Insomnio Ansiedad Nauseas o vmitos Crisis epilpticas Ilusiones

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Para la marihuana y sus derivados las manifestaciones del sndrome de abstinencia son leves y de poca significancia clnica. Entre ellos se pueden destacar:

Irritabilidad Inquietud

Insomnio Ansiedad leve

No se describen sntomas de sndrome de abstinencia para los alucingenos, inhalantes ni para la fenciclidina y sus anlogos, ellos se debe a que por su poca significancia clnica no se describen o por caractersticas propias de la droga no se presentan.

En el caso de los policonsumidores la presencia de sndrome de abstinencia es ms difcil de precisar, es comn encontrarse con personas que han desarrollado dependencia a dos sustancias, o dependen de una sustancia pero consumen regularmente otra para disminuir efectos desagradables de la primera, es as como mezclan flunitrazepan con cocana, o cocana con alcohol.

Una situacin frecuente que se presenta es la del consumidor de pasta base y marihuana. Aquellos que consumen con desarrollo de dependencia de pasta base pueden utilizar la marihuana para disminuir la intensa activacin que les produce la pasta base, siendo probable que no tenga una clara dependencia a la marihuana. A la evaluacin de este tipo de paciente existe dificultad en separar las caractersticas del cuadro clnico, suele suceder que al preguntar respecto la sndrome de abstinencia a la marihuana ellos manifiesten que presentan dolor abdominal, intensa ansiedad, nauseas, pero esta sintomatologa es particular de la pasta base y no de la marihuana. Esta sobreposicin de sntomas obliga al clnico a conocer los sntomas de abstinencia especficos.

Tolerancia. A medida que el consumo de la droga se repite en el tiempo los efectos de esta pueden disminuir. Este fenmeno de adaptacin se caracteriza por la necesidad de aumentar paulatinamente la dosis para obtener el efecto que previamente se obtena con una dosis menor, de igual forma, los consumidores notan como durante el consumo continuado obtienen con la misma dosis un efecto menor al esperado.

El organismo en un esfuerzo por mantener la homeostasis desencadena un conjunto de mecanismos que le permiten adaptarse a la droga consumida. Estos procesos de equilibrio pueden realizarse por diferentes vas. Pueden ocurrir modificaciones en la absorcin, es decir en la capacidad del organismo de incorporar la droga dentro de si. Tambin hay modificaciones por el aumento del metabolismo de la sustancia, se entiende por metabolismo a la capacidad del organismo de transformar la sustancia para su neutralizacin o posterior excrecin, por lo tanto, al facilitarse el metabolismo este se hace con mayor rapidez y la duracin de la sustancia en el organismo decae rpidamente. As mismo ocurren modificaciones a nivel neuronal por medio de modificaciones en los receptores, modificaciones en los segundos mensajeros o modificaciones en el metabolismo neuronal. Para contrarrestar este efecto el consumidor empieza paulatinamente a consumir en mayores dosis o con mayor frecuencia.

El nivel de tolerancia puede ser muy variable de acuerdo a la sustancia y a los individuos,

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ciertos consumidores pueden tolerar un nivel de droga que podra ser letales para personas no consumidores.

La tolerancia se pone en evidencia evaluando los cambios en los patrones de consumo en el tiempo, es decir, cual fue su patrn de consumo inicial y como se ha ido modificando este en el tiempo. Se debe entender como patrn de consumo a las caractersticas de este en funcin de la frecuencia, la cantidad o dosis consumida, formas de administracin de la droga, las circunstancias en las cuales se da el consumo. El patrn de consumo debe incluir al menos los siguientes aspectos:

Dosis consumida, se debe preguntar la cantidad de droga consumida y determinar el lapso de tiempo en que se hace. Se debe tener familiaridad respecto a la presentacin en el comercio de la droga, los entrevistados pueden expresar sus dosis como motes, papelillos, papelinas, bolsas, pitos, gramos, pastillas, cpsulas entre otros. Tambin puede ser de utilidad evaluar el costo de cada una de estas dosis pues esto orienta respecto a la cantidad, es diferente una papelina de pasta base de $500 a una papelina de $1.000 o una bolsa de $10.000.

La frecuencia de consumo se refiere a la periodicidad del consumo, si este se hace todos los das, o una a dos veces a la semana.

Formas de administracin, se debe preguntar cul es la forma como el entrevistado consume la droga, muchos cambios en las modalidades de consumo sirven para identificar aumento de las dosis. En el caso de la pasta base el pasar de consumo con tabaco (tabacazo) o con marihuana (pan con chancho, marciano) al consumo con pipa muestra un aumento en la dosis consumida en cada fumada, pues en el consumo en pipa hay mayor concentracin de droga en cada inhalada; lo mismo se puede decir del paso a inyectarse una droga que antes se consuma por otra va.

Circunstancias en las cuales se da el consumo, se refiere a los momentos y los eventos que los entrevistados realizan el consumo, estos pueden ser eventos sociales, reuniones de amigos o laborales o han modificado su consumo de tal forma que este se presenta en cualquier circunstancia (ver consumo estereotipado).

Un patrn inicial de consumo puede ser inhalar 1 gramo de cocana los fines de semana (entre viernes y sbado) en reuniones de amigos y conservar este patrn durante los ltimos dos aos sin modificacin, en esta situacin en particular no hay tolerancia a la sustancia. Pero de este patrn se puede pasar a un patrn de consumo de 1 vez cada dos das con una dosis de 2 gramos cada vez, bien sea en el trabajo o en reuniones de amigos. En este caso si hay aumento progresivo de la cantidad consumida.

Abandono de otras fuentes de placer o de diversin. A medida que el individuo intensifica su consumo y va desarrollando el sndrome de dependencia, el consumo va convirtindose en la actividad ms predominante, desplazando o abandonando las actividades cotidianas, incluyendo aquellas que se consideraban previamente como actividades ldicas. Esta situacin puede progresar hasta convertir al consumo como la actividad predominante o nica. Esto lleva a un aumento progresivo del tiempo utilizado para la bsqueda, para el consumo y para la recuperacin de los efectos txicos de la sustancia.

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Algunos pacientes si bien es cierto conservan muchas de sus actividades ldicas, las realizan alrededor del consumo. Un ejemplo es el consumo en reuniones con amigos, asados, partidos de ftbol, pero ello puede corresponder a patrones disfuncionales de consumo.

En la evaluacin se debe preguntar sobre el patrn de conductas ldicas que se tenan, se debe indagar respecto al tiempo que antes dedicaba a las actividades en el hogar, con los amigos y compararlas con los patrones que tiene el entrevistado actualmente Dado que las personas dedican mucho tiempo a las actividades asociadas al consumo de drogas (bsqueda, consumo y recuperacin) terminan modificando los patrones de actividades ldicas sacrificando horas de esta para dedicarlas a las conductas de consumo, llegando incluso a convertirse en la actividad predominante (dedicacin exclusiva).

Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales. Como consecuencia del consumo algunas personas se ven directamente afectadas en su salud mental o fsica y su conducta termina afectando a otras personas o a su entorno. Esto se puede manifestar como problemas en el trabajo, en sus finanzas, familiares, personales, legales entre otros aspectos. Pero a pesar de ello las personas continan su consumo.

Los pacientes estn dispuestos a pagar un alto precio con tal de mantener sus niveles de consumo.

Puede llegar a existir discrepancia entre la percepcin del entrevistado respecto a sus problemas y la percepcin del entrevistador. El entrevistado puede considerar que su hepatitis alcohlica no puede ser tan grave y que con una corta abstinencia puede mejorarse. Por el contrario el entrevistador puede considerar a esta situacin como un indicador de gravedad.

En la evaluacin se debe ser exhaustivo en la valoracin de la informacin, esta se debe hacer por reas las cuales deben incluir a lo menos las siguientes: familia, trabajo, rea social, salud, econmica, acadmica.

Reduccin progresiva de las diferentes formas de consumo o consumo estereotipado. Inicialmente el consumo se realiza en una variedad de circunstancia y asociados a un conjunto variado de situaciones sociales o medio ambientales, estas pueden ser cumpleaos, fines de ao, fiestas patrias, invitaciones especiales o los fines de semana. Con el desarrollo de la dependencia estos patrones de consumo van siendo desplazados por modelos de consumo ms repetitivos y menos flexibles, ya no se requieren situaciones especiales para el consumo, este se da en cualquier ocasin o por lo general todas las actividades se acomodan para poder facilitar y permitir el consumo. El individuo slo esta interesando en mantener el consumo, sin importar en que circunstancias se de.