UNIVERSIDAD DE LAS AMERICAS

Penfigo Foliáceo Informe Portafolio

Francisca Vergara Díaz

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Entre las dermatopatías auto-inmunes, además del lupus eritematoso, en la

modalidad fija o discoide, del vitiligo, del Síndrome úveo-dermatológico, se

destaca el denominado Complejo Pénfigo, por la gran frecuencia de ocurrencia en

todas las latitudes.

El Complejo Penfigo envuelve las modalidades de pénfigo: foliáceo, eritematoso,

vulgar, pustular, panepidérmico, paraneoplásico, familiar canino y aquellos

asociados o desencadenados por drogas.

Entre las modalidades el llamado pénfigo foliáceo (Enfermedad de Cazenave) es

el de mayor ocurrencia en todo el mundo, el que se presenta con mayor frecuencia

en perros y gatos que se caracteriza por pústulas, erosiones y costras

generalmente alrededor de los ojos, sobre el puente de la nariz, orejas, cojinetes

plantares y región inguinal. En los gatos es frecuente el compromiso del lecho

ungüeal y de los pezones.

El pénfigo foliáceo afecta a la epidermis, que es la capa superficial de la piel. La

epidermis actúa como una barrera de protección contra los efectos adversos del

medio ambiente, y está se encuentra compuesta principalmente por queratinocitos

muy bien adheridos. Dos tipos de estructura de adhesión consiguen mantener

juntos a los queratinocitos. Los desmosomas que son responsables de la

adherencia entre cada célula, en tanto que los hemidesmosomas tienen a su

cargo la adhesión de la célula a la matriz. En la piel, los hemidesmosomas unen a

los queratinocitos profundos o basales a la membrana basal.

Etiopatogenia

Se trata de un cuadro multietiológico, caracterizado por la producción, de auto-

anticuerpos, de la fracción IgG4 y IgG1, vueltos contra antígenos desmosómicos

queratinocitarios (caderinas), denominados desmogleinas. La desmogleina 1, con

cerca de 160 KDa es el antígeno blanco de los anticuerpos en los caninos y

supuestamente, de los felinos. Los desmosomas de los tonofilamentos, de la

membrana plasmática, de los núcleos desmosómicos y de las placas de ligación

son hidrolizados por enzimas queratinolíticas, acarreando la hidrólisis de moléculas

de adhesión, configurando la llamada acantólisis, de las células de la capa de

Malpighi. El fenómeno acantolítico, genera la formación de “huecos” o grietas,

subepidérmicas, caracterizadas entre las colecciones líquidas, en la clasificación

de las lesiones cutáneas elementales, como formaciones vesículoampollosas. En la

verdad, en los animales las lesiones observadas son típicas pústulas sobre áreas

eritrodérmicas.

El estímulo a la anticuerpogenesis puede tener una base genética, estar

relacionada a drogas (tópicas o sistémicas) o a neoplasias e incluso, algunas

veces, al transcurso de dermatopatías alérgicas. Los anticuerpos del PF, pueden

ser evidenciados, a través de la técnica de inmunofluorescencia indirecta, en

suero de animales penfigosos, desde que se emplee el sustrato adecuado.

Causas y presentación

Los factores genéticos pueden influir el desarrollo de pénfigo foliáceo. En perros,

se diagnostica con mayor frecuencia en dos razas con genotipos relacionados de

manera estrecha, Akitas y Chow Chow. Asimismo el pénfigo foliáceo se ha

reportado en camadas completas. En el caso del pénfigo foliáceo en gatos, no se

ha observado predisposición de raza. El desarrollo de pénfigo foliáceo, tanto en

perros como en gatos, no parece estar relacionado con sexo o edad. La edad de

inicio es variable, entre 1 a 16 años en perros y la edad de presentación en gatos

varia de meses de edad4 hasta 17 años.

La lesión cutánea elemental evidenciada es la pústula, folicular o no folicular,

asentada por sobre la piel eritematosa, de contornos irregulares, efímeras, con

uno a diez milímetros de diámetro, que evolucionan a erosiones, encimadas por

costras hemo-melicéricas, áreas queratóticas y alopécicas. En la atención clínica-

dermatológica, se evidencian costras (100% de los casos), pústulas (53-93%),

alopecia (40-63%), eritema (33-63%), queratosis (33-34%) y escamas (26-67,5%).

Topográficamente, en los perros, las lesiones atípicas son evidenciadas en los

pabellones auriculares (73%), regiones ventrales (70%) o dorsales (53%), puente

nasal (53%), en miembros (36%), almohadillas (33%). En los felinos, pueden

afectarse, también, la cabeza (“escabiosis simile”), almohadillas, pezón y garras.

En cerca del 29% de los casos, las lesiones permanecen localizadas por uno a

tres años. La generalización del cuatro puede ser evidenciada en periodos de uno

a seis meses, entre 60 a 90 % de los casos clínicos.

Como síntomas el prurito es descrito en el 54 y 67% de los animales, siendo

clasificado como intenso en un tercio de la casuística. Se refiere, incluso, la

ocurrencia de algia tegumentaria (45%), anorexia, pérdida de peso, depresión,

pirexia y linfoadenomegalia. El signo de Nikolsky es encontrado con frecuencia.

Puede ser, incluso, relatado en perros algunas veces, el típico olor a nido de rata,

referido en pacientes humanos.

Paralelamente no se menciona la repercusión sistémica, hemáticas o bioquímicas,

y tampoco la superposición de infecciones bacterianas. Pueden, los casos de PF,

algunas veces venir superpuestas con dermatofitosis, escabiosis o demodicosis.

La exposición a los rayos ultravioleta solares es un desencadenante ambiental

para el desarrollo de pénfigo foliáceo. Las lesiones cutáneas en perros con pénfigo

foliáceo pueden empeorar durante el verano y mejorar en invierno. Exponer a los

perros con pénfigo foliáceo a los rayos ultravioleta B (UVB) resulta en mayor

acantólisis epidérmica.

Los medicamentos pueden influir el desarrollo del pénfigo foliáceo. Determinados

fármacos inducen acantólisis de modo directo (pénfigo foliáceo inducido por

fármacos). Asimismo, pueden activar a enzimas proteolíticas en la piel, que

posteriormente alteran a los desmosomas ocasionando acantólisis bioquímica. Los

medicamentos también pueden estimular el desarrollo de anticuerpos en contra de

los desmosomas, dando en consecuencia acantólisis inmunológica. El pénfigo

foliáceo desencadenado por fármacos se manifiesta en pacientes predispuestos al

pénfigo foliáceo. La combinación de los fármacos y de otros factores del paciente,

desencadena entonces un brote de pénfigo foliáceo.

De manera típica, las reacciones medicamentosas se desarrollan después de siete

días de exposición al fármaco. En caso de que el paciente presente una historia

clínica de exposición a medicamentos, las reacciones son rápidas y suceden

dentro de las primeras 24 horas de reexposición al fármaco. Recientemente,

existen informes de que la administración de un producto tópico spot on, que

contiene metaflumizona y amitraz se ha relacionado con pénfigo foliáceo en

perros.

El pénfigo foliáceo en perros puede relacionarse con un antecedente de

enfermedad cutánea crónica tal como las alergias, sin embargo, no existen

estudios que prueben esto en definitiva. Asimismo se ha informado de pénfigo

foliáceo en perros con otros trastornos como: hipotiroidismo, leishmaniasis,

timoma, y lupus eritematoso sistémico. En estos pacientes el pénfigo foliáceo es

un hallazgo incidental, debido a la inducción de anticuerpos hacia los

desmosomas, es desencadenado por trastornos sistémicos.

Signos Clinicos

Las lesiones iniciales por pénfigo foliáceo consisten en máculas eritematosas, que

luego progresan de manera rápida hasta la etapa pustular. Las pústulas tienden a

ser grandes, irregulares y coalescentes. Múltiples tallos de cabello brotan de las

pústulas, lo cual es un hallazgo consistente de pénfigo foliáceo, y ayuda a

diferenciar al pénfigo foliáceo de otras causas comunes de pústulas, y foliculitis

bacteriana. Debido a que las pústulas son frágiles y se rompen con facilidad, sólo

pueden observarse las costras o el exudado seco que provienen de las pústulas

rotas. Por esta razón, las costras son la lesión que se observa con mayor

frecuencia en el pénfigo foliáceo. Pueden observarse erosiones sobre todo si se

retira una costra.

Las úlceras son poco frecuentes, debido a que el pénfigo foliáceo es una

enfermedad cutánea epidérmica superficial. Las úlceras pueden observarse en

casos de pénfigo foliáceo, que tengan algún trastorno concurrente que afecte a las

porciones profundas de la piel, tal como el pioderma profundo. En pocas

ocasiones las erosiones, costras y pústulas pueden agruparse en un patrón

policíclico o anular.

Las lesiones en el pénfigo foliáceo por lo general tienen un curso de presentación

recurrente, y de distribución bilateral simétrica. Las lesiones en la porción cóncava

del pabellón auricular deben incrementar la sospecha clínica de pénfigo foliáceo,

ya que existen pocos trastornos postulares que afecten la porción cóncava del

pabellón auricular. Las lesiones en mucosas son raras en el pénfigo foliáceo. En la

mayoría de los perros las lesiones iniciales aparecen en la cara (fosas nasales,

plano nasal, piel periocular y oídos) que tienden a generalizarse durante el

transcurso de meses. En raras ocasiones, algunos perros comienzan con una

distribución generalizada o tan sólo una forma localizada de la enfermedad. En

perros y gatos con lesiones generalizadas por pénfigo foliáceo, pueden observarse

eritema y exfoliación de una zona amplia. La exfoliación masiva, se extiende más

allá de los bordes de las lesiones originales y son sugerentes de complicaciones

bacterianas. Los signos sistémicos, tales como fiebre, letargia, anorexia y

linfadenopatía, pueden suceder con el pénfigo foliáceo.

Los signos sistémicos parecen ser comunes en pacientes con lesiones

generalizadas. El prurito, sobre todo en pacientes con enfermedad generalizada,

es variable en perros y gatos con pénfigo foliáceo. Una historia clínica detallada

con el propietario de la mascota puede revelar lesiones cutáneas que se

desarrollaron antes de presentar prurito. Lo cual contrasta con las lesiones de

origen alérgico en donde el desarrollo de las lesiones inicia con prurito.

El pénfigo foliáceo en el perro por lo general involucra a las patas junto con otros

sitios del cuerpo. En pocas ocasiones, el pénfigo foliáceo se localiza en las

extremidades. Las pústulas en las patas son poco comunes, probablemente a que

estas se rompen mientras el paciente camina. Desde el punto de vista clínico, el

pénfigo foliáceo en las patas resulta en claudicación e hiperqueratosis. El pénfigo

foliáceo en perros también puede desarrollarse de manera poco usual, tan solo

alrededor de los dedos. En la mayoría de los gatos, el pénfigo foliáceo es una

enfermedad leve y localizada que consiste en erosiones y costras amarillentas.

En gatos, el pénfigo foliáceo también puede diseminarse y convertirse en

generalizado. El pénfigo foliáceo felino empieza de manera común en la cabeza.

Las lesiones también pueden afectar al conducto auditivo externo. Los gatos

pueden tener una supuración notable y costras alrededor de las patas o tejido

ungueal de las uñas (paroniquia caseosa). Con estas lesiones en el tejido ungueal,

también puede desarrollarse onicodistrofia.

Diagnostico Diferencial

Demodicosis

Pioderma superficial

Dermatosis sensible al zinc

Dermatofitos

Dermatosis actínica

Linfoma epiteliotropo

Erupción por fármacos

Diagnostico

El diagnóstico no presenta grandes dificultades para su ejecución.

Se basa en datos de la reseña, de la anamnesis, de los exámenes físico y

dermatológico, en la búsqueda del signo de Nikolsky.

Como exámenes complementarios, se recurre al citodiagnóstico (Método de

Tzanck) del contenido pustular (tinciones de Diff Quick, Sedi, Papanicolau,

Rosenfeld) buscando las células acantolíticas (células de Tzanck) aisladas o

envueltas por neutrófilos o eosinófilos, dándoles el aspecto de “rueda dentada” o

“engranaje”. Se trata de un método fácil, práctico y barato, teniendo como

limitación la dificultad de evidenciación en áreas hirsutas, por ser las pústulas

bastante efímeras y por algunas veces, estar presentes en cuadros piogénicos

supurativos.

El histopatológico es el examen imprescindible, ejecutado a partir de piel

lesionada, conteniendo, preferencialmente, pústulas integras, biopsiada con

auxílio del bisturí, colectando la lesión hemi esférica, sin romperla. Se evidencia

por la HE, clivaje sub-córneo (intra malpighiana o intragranulosa) conteniendo:

acantocitos (77% de los casos), neutrófilos y eosinófilos (16%), exocitosis y

algunas veces, cuadro de foliculopatía estéril.

Se consideran como dispendiosos y prescindibles, a lo menos en la práctica

dermatológica rutinaria la inmunohistopatología, la bioquímica sérica y/o la

hematimetría.

Tratamiento

Con frecuencia el pénfigo foliáceo es un trastorno cutáneo crónico con un curso

recurrente. Se deberá alertar a los propietarios de la posibilidad de la recurrencia

de la enfermedad posterior a la remisión de los signos clínicos. Debido a los

efectos colaterales de los medicamentos las dosis deberán reducirse

gradualmente en base respuesta a los signos clínicos. Es importante explicar a los

propietarios acerca de los efectos adversos de la medicación, de modo que

comprendan porque las dosis necesitan reducirse de manera gradual.

El protocolo de tratamiento clásico de elección, todavía hoy, es el empleo de

prednisona (perro) o prednisolona (gatos y perros) aisladamente o en asociación

con azatioprina (perro) o clorambucilo (gatos y perros). El tratamiento ortodoxo

(esteroidal aislado) o heterodoxo (esteroide asociado a azatioprina) propicia

remisión, respectivamente, en 7 meses (1,5-12 meses) y 11,7 meses (2-29

meses), con mayor número de efectos colaterales observados en el tratamiento

ortodoxo. El éxito en el tratamiento o la evolución a la defunción es similar en los

dos protocolos.

Alternativamente, se puede recurrir a la triamcinolona, a la dexametasona, a las

sales de oro, a la ciclosporina y bien más recientemente, se está empleando, en

perros, (con pocos resultados satisfactorios) el micofenolatomofetil.

Profilaxis

Se debe controlar cualquier infección bacteriana secundaria. Considerar elegir el

antibiótico en base a cultivos bacterianos y en los resultados de sensibilidad

antimicrobiana, sobretodo con pioderma profundo.

Elegir un tratamiento inmunosupresor luego de evaluar las indicaciones, dosis,

régimen de administración y efectos adversos. El tratamiento inmunosupresor solo

deberá utilizarse en perros y gatos con un diagnostico confirmado.

Volver a revisar a los pacientes a intervalos regulares para monitorizar

reincidencia. Desarrollar pruebas de laboratorio (hemogramas, perfil bioquímico,

urianalisis y urocultivos) con el fin de evaluar los efectos adversos.

En caso de que las lesiones reduzcan su extensión y amplitud deberá disminuirse

la dosis o frecuencia, o ambas, del fármaco inmunosupresor.

Si se presentan nuevas lesiones cutáneas durante el tratamiento, descarte primero

infecciones cutáneas bacterianas, ectoparásitos como demodicosis o

dermatofitosis.

Bibliografía

Veterinary Medicine en español, volumen 4, numero 5, Abril- Mayo 2010.

Complejo Penfigo en caninos y felinos, Servicio de Dematologia del

HOVET/USP, Octubre 2010.

http://www.veterinario-vetersalud.com/informacion-penfigo-vulgar-en-perros-y-gatos-

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http://www.seleccionesveterinarias.com/es/articulos/dermatologia-

veterinaria/desmosomas-y-penfigo-foliaceo-canino Visitada jueves 12 de

Septiembre de 2013.

Patologia de los animales domesticos, Jubb- Kennedy – Palmer, Quinta

Edicion, Año 2009.