POSTOPERATORIOLa recuperación luego de una operación puede dividirse en 3 fases:

1) Fase inmediata o postanestésica

2) Fase intermedia (período de hospitalización), y

3) Fase de convalecencia

Durante las dos primeras fases lo importante es el mantenimiento de la homeostasis, tratamiento del dolor y prevención oportuna de complicaciones. La fase de convalecencia va desde el alta hasta la recuperación completa.

Las principales causas de complicaciones temprana y muerte del paciente después de una intervención quirúrgica (IQ) son: trastornos pulmonares, cardiovasculares e hídricos agudos.

El paciente egresa de la sala de recuperación cuando las funciones cardiovascular, respiratoria y neurológica vuelven al estado basal, lo cual ocurre de 1 a 3 h después de la operación. Si no ocurre así y la disfunción persiste la vigilancia deberá hacerse en cuidados intensivos (UCI).

A. VIGILANCIAORDENES POSTOPERATORIAS1. Control de signos vitales; 2) Medir la PVC; 3) Control y equilibrio

hidroelectrolítico y 4) otros tipos de vigilancia tales como medir la presión intracraneal, el nivel de conciencia y la determinación del pulso.

B. Cuidados respiratorios.- Puede ser necesaria la administración de oxígeno adicional con mascarilla o sonda nasal. En casos especiales se emplea la respiración mecánica. Debe cuidarse que el paciente respire adecuadamente para evitar atelectasias.

C. Posición en la cama y movilización.- Debe cambiarse la posición del operado cada treinta minutos durante las primeras 8-12 horas para evitar la atelectasia. La deambulación temprana para reducir la estasia venosa.

D. Dieta.- No debe el paciente recibir alimentos hasta que se normalice el tránsito gastrointestinal. Hay pacientes que los toleran apenas recuperada la conciencia.

E. Administración de líquidos y electrolitos.- Su administración es necesaria para reemplazar las pérdidas por las sondas (nasogástrica, vesical), por drenes (Penrose, Pezzer, hemovac etc.). Control efectivo con la hoja de balance.

F. Tubos para drenaje.- Puede el drenaje ser pasivo, por gravedad o bien por aspiración contínua (hemovac, tubos para drenaje torácico….). Se deberá revisar el material drenado (líquido sanguinolento, sangre, pus, heces etc, y tomar las medidas que sean necesarias.

G. Fármacos.- Los fármacos más utilizados son los analgésicos, sedantes, antibióticos, antipiréticos, ranitidina, omeprazol y antieméticos.

H. Exámenes de laboratorio e imagenología.- Son necesarios los controles de hematócrito, glicemia, urea, creatinina y electrolitos, según cada caso.

Los estudios de imágenes más frecuentes son la torácica y la simple de abdomen.

POSTOPERATORIO INTERMEDIO

En este tiempo el enfermo se recupera en sus funciones básicas, se puede valer por sí mismo y puede continuar su convalecencia en casa.

Cuidado de la herida quirúrgica.- Los tejidos se mantienen separados durante las primeras 24-48 horas. La herida está protegida por apósitos estériles que pueden cambiarse a los 4 días ó varias veces al día si la herida se humedece. Por lo general si la herida se mantiene limpia no deberá tocarse ni “trapearla” con alcohol o algún antiséptico. Esto podría abrir una ventana de entrada para las infecciones.

Si la herida, por la naturaleza de la enfermedad, está infectada o contaminada, se la deja abierta y las curaciones se practicarán una o varias veces al día de ser necesario. Todo punto infectado deberá retirarse.

Los puntos se retiran a los 8 días, pero deberá considerarse el estado nutricional, edema local, ingesta de ciertos fármacos (esteroides), enfermedades concomitantes (neoplasias, diabetes…) por lo que podría posponerse.

Manejo de los drenajes.- Los drenajes se usan para evitar la acumulación de líquidos como pus, sangre o suero. También para evacuar el aire de la cavidad pleural y se reexpanda el pulmón. El dren más usado es el de Penrose, hecho de látex, pero también hay el dren corrugado, el tipo sumidero, en cigarrillo y otros más. Se pueden emplear drenajes cerrados (colectores) para casos especiales para que sea más efectivo y evitar contaminaciones.

Nunca debe dejarse un dren por mucho tiempo y en especial si éste ya cumplió su cometido. Son muy útiles los drenes colectores o en sumidero “sump-drain” que tienen un conducto de aire que evita su obstrucción.

Penrose Pezzer Sumidero Corrugado Kehr Colector

Antes de realizar las maniobras para canular o colocar sondas en la vía digestiva Ud. debe recordar las distancias medias que existen entre un punto fijo externo y la víscera a la cual Ud. quiere llegar. En el esquema se presenta un cuadro de distancias. Así, por ejemplo, para colocar una sonda gástrica Ud. Deberá introducir más o menos 60 cm. la sonda, para estar seguro que llegó al estómago.

COMENTARIO: El postoperatorio inmediato de una cirugía y anestesia no complicadas es a menudo un período tranquilo, sin incidentes mayores y que, incluso, puede parecer rutinario; sin embargo, existe un número importante de pacientes que presentan, a veces en forma brusca e inesperada, problemas ventilatorios o circulatorios que pueden poner en riesgo la vida. Hoy día, puede decirse categóricamente que un adecuado servicio de Recuperación postoperatorio es una necesidad en cualquier hospital que realice cirugía moderna; sólo la celosa vigilancia del paciente y la intervención oportuna de personal calificado logrará evitar la mortalidad durante este período que, por ser secundaria a problemas respiratorios y circulatorios principalmente, debe ser considerada de origen anestésico.

La recuperación postoperatoria se inicia al término de la cirugía, en la extubación o transporte del paciente, y continúa en la sala de Recuperación propiamente tal, finalizando en el traslado del paciente a su habitación de origen. El médico a cargo del servicio de Recuperación debe estar familiarizado con el uso de drogas que modifiquen la función hemodinámica así como en el manejo de la vía aérea, ya que son estas dos funciones vitales las que con mayor frecuencia y urgencia se ven comprometidas en este período.

Manejo de la fiebre posoperatoriaUna evaluación completa del paciente, incluyendo una breve historia y examen físico,es necesario. SI la fuente es identificada, si toma una muestra párrafo identificar el organismo causante (ej. hisopos en la herida por una infección de la herida). Si el paciente no está enfermo y la causa es una infección leve, puede ser adecuado para retener los antibióticos hasta que la causa es desconocida. Si el paciente está enfermo o la causa se considera potencialmente grave, los antibióticos (oral o intravenosa) se deben comenzar con mejor estimación a cual es el organismo causante probable(ej. Un antibiotico antiestafilocócico para una sepsis importante relacionada con una cánula).

Cuidado pulmonar postoperatorio (PO).-Los cambios respiratorios que más frecuentemente se encuentran son: disminución de la capacidad funcional residual (CFR) y edema pulmonar. La capacidad vital disminuye en un 40% en las primeras 4 horas después de una cirugía intraabdominal mayor. Se mantiene por unas 14 horas y después aumenta de 60 a 70% por unos 7 días antes de volver a valores basales. Hay reducción de VEF1 y se altera la capacidad de eliminar secreciones, lo cual favorece la posibilidad de infecciones en el postoperatorio. El dolor es la principal causa de respiración artificial en el PO, también influyen la distensión abdominal y la obesidad. La expansión periódica es muy útil en ancianos, débiles y obesos. El edema pulmonar aumenta el riesgo de infección pulmonar. Por otra parte la sepsis da lugar al edema pulmonar.

Volúmenes pulmonares: Volumen tidal VT: Aire movilizado en cada respiración normal (500ml). Volumen residual VR: aire que queda en el pulmón después de una espiración máxima (1500ml). Volumen de reserva inspiratoria VRI (2500ml). Volumen de reserva espiratoria VRE (1500ml).

Capacidades pulmonares: Capacidad inspiratoria CI:VT + VRI (3000ml). Capacidad residual funcional CRF: VR +VRE (3000ml). Capacidad vital CV: VRE+VT+VRI (4500ml). Capacidad pulmonar total CPT: VR+VRE+VT+VRI(6000ml).

VT

VRE

VRI CVCPT

VR

Hipoxemia postoperatoria precoz:La hipoxemia postoperatoria es bueno definirla en relación al tiempo. Así, tenemos una hipoxemia precoz que se ve habitualmente dentro de la primeras 2 a 6 horas y tiene relación con el efecto residual de las drogas anestésicas usadas en el intraoperatorio. Existen 2 síndromes clásicos en este período que son la depresión respiratoria, la más frecuente, y la aspiración pulmonar, favorecida por el compromiso de los reflejos de protección de la vía aérea.La depresión respiratoria se caracteriza clínicamente por un compromiso de conciencia variable y depresión del centro respiratorio con hipoventilación alveolar asociadas a alteraciones en la mecánica y frecuencia respiratorias (bradipnea o apnea) o incapacidad de mantener su vía aérea permeable (caída hacia atrás de la lengua, secreciones e hipotonía de la musculatura faríngea).

La cianosis y taquicardia son signos tardíos de hipoxemia, por lo que la observación atenta del estado de conciencia y de la ventilación del paciente son mucho más importantes en la detección precoz de la hipoxemia.

1) Conciencia:Vigil y obedeciendo órdenes. 2) Hemodinamia:FC y PA estables. 3) Oxigenación:PaO2 >60 o SatO2>90. Pa/FiO2 >300.

4) Ventilación:Volumen minuto <12 litros. Frecuencia Respiratoria >10 y <35 por minuto VC >5 ml/Kg. CV >12 ml/Kg. PIM <-25 cmH2O.

Oxímetro ►

Hipoxemia tardía. Causales:Después de cirugía torácica o abdominal alta, la incisión quirúrgica, el dolor, las drogas anestésicas, el íleo postoperatorio y otros factores no del todo claros condicionan una disminución de la Capacidad Vital (CV) y la Capacidad Residual Funcional (CRF), que es máxima a las 12-24 horas, persiste más allá de los 7-10 días y es responsable de las principales complicaciones pulmonares postoperatorias: atelectasias, retención de secreciones e infección respiratoria.

1. Patología respiratoria previa2. Cirugía torácica o de abdomen alto 3. Tabaquismo 4. Edad avanzada 5. Patología neuromuscular y neurocirugía6. Obesidad 7. Cirugía de urgencia 8. Deambulación esperada después de 36 horas9. Malas condiciones generales

¿Qué es el Capnograma? El capnograma es la representación gráfica de la onda de CO2 durante el ciclo respiratorio . Al aparato que despliega gráficamente la onda de la CO2 así como su representación numérica se le denomina capnógrafo. La figura ilustra la estructura completa de una onda de capnografía normal, pero para una correcta interpretación, tenemos antes que describir una serie de conceptos fisiológicos claves que nos ayudarán a la correcta interpretación

A-B = Línea de base, fase inspiratoria; B-C = Comienzo de la espiración;C-D = Meseta o “ plateau” espiratorio;D = Concentración final espiratoria, ETCO2; D-E = Comienzo de la fase inspiratoria.

El capnograma solo se refiere al CO2 del aire espirado que viene del alveolo, por tanto, la onda del capnograma se inicia al comienzo de la espiración.

El edema pulmonar comienza con un incremento de la filtración a través de los capilares pulmonares. Al incrementarse la presión las uniones celulares, normalmente impermeables, se abren permitiendo que se llenen los alvéolos de líquido.

Manejo postoperatorio de agua y electrolitos. Monitoreo del medio interno.Todo acto quirúrgico origina un stress de importancia variable. En el postoperatorio mediato no complicado, se deben considerar:1. Pérdidas basales:‑ Agua: hay que considerar siempre las pérdidas obligatorias sensibles e insensibles y la diuresis.‑ Electrolitos: sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio.2. Gases en sangre arteriaI: pH, PC02,  P02, bicarbonato, sat. de 02 (SaO2), exceso de bases.3. Pérdidas por drenajes: hay que tener en cuenta qué tipo de cirugía se ha realizado, si el paciente presenta sondas y drenajes.4. Aumento de requerimientos debido a factores generales, por ej.: fiebre, quemaduras, restricción de ingesta e hiperventilación.5. Secuestro de líquido en el sitio operatorio y en el tercer espacio (pancreatitis grave, gran disección retroperitoneal).

INGRESOS EGRESOS

Líquidos 1350 ml

Agua de alimentos 1000 ml

Agua de oxidación  300 ml

TOTAL 2650 ml

SENSIBLES Orina 1400 ml

Materia fecal 250 ml

Sudoración 300 ml

1950 ml

INSENSIBLES

Piel 350 mlRespiración 350 ml

700 ml

TOTAL 2650 ml

Los ingresos y egresos en 24 horas de un adulto normal y a temperatura ambiente estable

Neumotórax izquierdo.

Atelectasia pulmonar derecha.

Edema agudo de pulmón con cardiomegalia global y derrame pleural bilateral.

El edema consiste en la extravasación y acúmulo de líquido en el intersticio. En el caso del pulmón, el edema suele ser consecuencia de una insuficiencia del corazón izquierdo para bombear correctamente la sangre, lo que produce un remanso retrógrado de la sangre en las venas pulmonares.

Como factores de riesgo están, fundamentalmente, la insuficiencia cardíaca, la inmovilización y reposo prolongado, las várices de extremidades inferiores, una intervención quirúrgica reciente, etc.Se suele acompañar de disnea, esputo hemoptoico, taquicardia, taquipnea y tos. En la radiografía de tórax no son raros los infiltrados triangulares en la base, la atelectasia o el derrame pleural. El ECG puede mostrar una negativización de las ondas T en las derivaciones precordiales derechas (V1- V2 - V3) o el patrón de McGim White (S1 Q3 T3), así como signos de hipertrofia de las cavidades derechas y/o bloqueo de la rama derecha

EMBOLIA PULMONAR

Las embolias tienen dos consecuencias fisiopatológicas principales: 1) la respiración se ve comprometida porque hay un segmento pulmonar privado de riego sanguíneo. 2) Las resistencias pulmonares al paso de la sangre aumentan a causa de la obstrucción embólica. Esto produce hipertensión pulmonar y puede dar lugar a insuficiencia aguda del ventrículo derecho.

La medición de la Hipertensión Arterial Pulmonar se expresa en milímetros de mercurio o mmHg y se define como una presión media mayor de 25 mmHg en reposo o más de 30 mmHg en ejercicio con una presión capilar pulmonar normal (estos dos valores sólo pueden ser medidos por medio de un cateterismo), cuando se han descartado causas conocidas. La clasificación de la HAP en leve moderada y severa no tiene ninguna utilidad clínica ya que hay pacientes que se pueden encontrar bien y otros pueden estar muy deteriorados teniendo el mismo nivel de presión.

SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA

Cuidado postoperatorio del tubo digestivo.-Después de la laparotomía, la peristalsis gastrointestinal disminuye en forma temporal. Por unas 24 h a nivel gástrico, 48 horas en el colon ascendente y por 72 h en el colon descendente. Ya no se emplea la SNG en forma sistemática en todos los pacientes operados por aumentar el riesgo de atelectasias y aspiración. La mejor indicación para instalar una SNG son el íleo intenso y las intervenciones con resecciones de intestino o estómago. La sonda puede permanecer de 1 a 3 días hasta la reaparición de los ruidos intestinales y la eliminación de flatos. Adminis tramos ranitidina u omeprazol iv.

Cuidados de las ostomías.- Es realizado por enfermería para el control de su vaciado efectivo, consistencia, presencia o no de sangre, infección, etc.

Control del dolor postoperatorio.- Es una secuela de las IQ a nivel de abdomen, tórax y óseo y están relacionados con la naturaleza de la IQ. Mucha causa del dolor se debe a la ansiedad, pero también a la manipulación y al empleo de separadores. Es preferible dar tratamiento preventivo. No deben olvidarse los dolores generados por isquemia, infarto cardíaco o pulmonar. Los pacientes afectos de neoplasias suelen presentar intenso dolor. Para ello:a) Empleo de opioides parenterales e hipnoanalgésicos: Morfina, fentanilo etc.b) Empleo de analgésicos no opiodes: Ketorolaco, klosidol, tramadolc) Otros agentes: Hidroxicina (Atarax®).d) Analgésicos orales: codeina, ketorolacoe) Analgesia epidural contínuaf) Bloqueo intercostal con Lidocaína

No olvidar……..

Signos físicos importantes a investigarPiel y mucosasFaciesControl de DiuresisControl del sensorioControl del dolor“Experiencia sensorial y emocional desagradable producida en respuesta a un daño real o potencial de los tejidos”Control de otros eventos que pueden ocasionar descompensación                              Vómito                            HipoControl de deambulaciónCuidado de la sonda nasogástricaControl de los drenajesCuidados de las heridasCuidados de los catéteres venosos centrales

Los mayores cuidados se hacen para la prevención de: Embolias -hematomas – colecciones - hemotórax  - neumotórax – Infección – escaras de decúbito.

Estamos aprendiendo bastante

Complicaciones Cardiovasculares:HipotensiónLa hipotensión es una de las complicaciones más frecuentes del postoperatorio. El diagnóstico precoz y tratamiento oportuno es lo más importante en el pronóstico, ya que la hipotensión prolongada puede conducir a hipoperfusión de órganos vitales y daño isquémico posterior.Las etiologías más frecuentes de hipotensión en la sala de Recuperación son secundarias a disminución de la precarga y de la resistencia vascular sistémica (RVS), y en menor grado, de la contractilidad.

La hemorragia es una complicación inherente a la cirugía,

La anestesia regional se asocia frecuentemente a hipotensión.

Las distintas drogas anestésicas usadas en el intraoperatorio.

Cuando la hipotensión es mantenida, con compromiso de conciencia, disminución de diuresis y evidencia de metabolismo anaeróbico y acidosis se debe revertir rápida y agresivamente el estado de shock, pues su persistencia llevará a la disfunción de órganos vitales. En el manejo de todo paciente en shock, la primera medida es optimizar la volemia, hasta llegar a una PVC de 8-12 o PCP de 12-18 mmHg; sólo entonces, se debe recurrir al uso de drogas vasoactivas.

HipertensiónCuando se desarrolla un alza en la presión arterial en la sala de Recuperación, las causas más probables y que debe descartarse son: dolor, hipoxemia, hipercarbia, sobrecarga de volumen, globo vesical o un despertar brusco. Con excepción de la sobrecarga hídrica, en todas ellas existe una liberación excesiva de catecolaminas y el mejor tratamiento de la hipertensión es el manejo de la causa inicial.

Arritmias:Existe factores claramente predisponentes a las arritmias, como alteraciones hidroelectrolíticas (especialmente hipokalemia), hipoxia, hipercapnia, acidosis y alcalosis y pacientes con patología cardiovascular previa; sin embargo, aún en pacientes sanos, una liberación excesiva de catecolaminas por dolor o stress puede ocasionar arritmias en el postoperatorio.

Bradicardia:Frente a una bradicardia, es necesario inmediatamente comprobar si existe compromiso hemodinámico y si estaba presente en el pre o intraoperatorio. Cuando el paciente estaba previamente bradicárdico por la presencia de un vagotonismo o estaba recibiendo ß-bloqueadores, habitualmente no requiere tratamiento, a menos que se asocie compromiso hemodinámico

Taquicardia:La taquicardia deber ser mencionada por su frecuencia y por ser la que más se relaciona a eventos isquémicos en el perioperatorio, por lo que su presencia debe ser manejada con agresividad en pacientes con patología coronaria o fuerte sospecha de ella.La hipovolemia, el dolor y el stress son causa frecuente de taquicardia, y responden al uso de volumen y opioides, respectivamente. La hipoxemia e hipercarbia también producen liberación de catecolaminas con taquicardia y arritmias diversas.

Los riñones presentan una gran cantidad de funciones. Entre ellas destacan las siguientes: Filtrar la sangre consiguiendo la eliminación de los productos tóxicos y de desecho. Así, elimina las sustancias nocivas producidas por el propio cuerpo (urea, creatinina, etc.) como algunos fármacos una vez metabolizados (es decir, que han dejado realizar su función o se han transformado en sustancias nocivas) Mantenimiento de la presión arterial mediante la eliminación de agua y la secreción de hormonas Retener nutrientes (proteínas, glucosa y vitaminas) y hormonas. Por ello debe vigilarse la función renal.

Oxímetro de pulso: (a) un pequeño dispositivo colocado en un dígito detecta el flujo de sangre por la transiluminación y la pletismografía, (b) la saturación de oxígeno y el pulso se muestran continuamente en una pantalla pequeña.

La oximetría de pulso es un método para medir continuamente la saturación de oxígeno. Un pequeño dispositivo colocado en una estimación dígitossaturación arterial de oxígeno (SaO 2) mediante el cálculo de la absorción relativa de la luz a partir de dos diodos emisores de luz en diferentes longitudes de onda. El proceso se repite muchas veces por segundo, y se restará la no pulsátil (no-arterial) de los componentes. La SaO2 se muestra en una pantalla.La oximetría de pulso es muy útil en la detección de episodios de hipoxia durante la intubación y la extubación, durante el período de recuperación después de la cirugía, especialmente en pacientes ancianos y obesos propensos a la hipoxemia.

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Las causas más comunes de la hipoxiahipoxia aguda• Deterioro de nivel de conciencia• Aspiración

Causas postoperatorias• Depresión del SNC, por ejemplo, después de la anestesia• Obstrucción de vías respiratorias, por ejemplo, la aspiración de sangre o vómito• La mala ventilación, por ejemplo, dolor abdominal, alteración de la ventilación mecánica• Pérdida de pulmón funcionamiento, por ejemplo, ventilación-perfusióndesajuste (embolia pulmonar, neumotórax, colapso / consolidación)

Causas generales• Depresión del SNC, por ejemplo, los opiáceos, accidente cerebrovascular, lesión en la cabeza• Obstrucción de vías respiratorias, por ejemplo, fracturas faciales, la aspiración desangre o vómito, la enfermedad tiroidea o cáncer cervical• La mala ventilación, por ejemplo, derrame pleural, insuficiencia neuromuscular• Pérdida de pulmón funcionamiento, por ejemplo, ventilación-perfusión (embolia pulmonar, neumotórax, colapso / consolidación), de derecha a izquierda shunt pulmonar, lesiones traumáticas en el pecho. Un punto clave es que durante las primeras 48 h después de la cirugía abdominal superior al 80% de los pacientes están en hipoxia.

Manejo esencial y control de las vías respiratorias• succión de las secreciones , la orofaringe clara• Considere la posibilidad de intubación endotraqueal en depresión del SNC /pacientes agotados (el aumento de la PCO2), insuficiencia neuromuscular• Considere la posibilidad de la vía aérea quirúrgica permeable (cricotiroidotomía /minitracheostomy) en trauma facial, por obstrucción de las vías respiratorias superiores

Respiración• Posición del paciente en posición vertical• analgesia adecuada• Oxígeno suplementario: máscara / bolsa / ventilación• Apoyo a la fisiología respiratoria: fisioterapia, gases humedecidos, estimular la tos, broncodilatadores

Soporte circulatorio• Mantener el gasto cardíaco• Asegúrese de que la reanimación con líquidos adecuados