Fisiopatología de la Diarrea2004

Dr. Manuel Alvarez LobosDepartamento de Gastroenterología Escuela de MedicinaPontificia universidad Católica de Chile

R

Fisiopatología de la diarrea

• Definición objetiva:– Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)

• Definición Clínica– Deposiciones de consistencia disminuida– Aumento de la frecuencia (generalmente 3 veces/día)

– Puede asociarse a evidencias de lesión estructural intestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)

Fisiología hidrosalina intestinal

Segmento

Agua Na+ K+ Cl- (ml/24h) (mmol/24h)

Duodeno Colon (ciego) Deposición

8000-10000 800 100 700 1500 200 10 100 100 3 8 2

Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmática =

290.

Gap osmótico fecal

Definición: Diferencia de osmolalidad en la deposición entre el teórico (290) y el real (medido

en la deposición)

290 - 2 (Na+ + K+) fecal.

Normal < 100 (Usualmente es < 50)

Fisiopatología de la diarrea: Clasificación

• Alteración de la absorción ()Osmótica

• Alteración de la secreción ()Secretora

• Alteración de la motilidad ( o )

• Inflamación de la mucosa intestinalInflamatoria

Fisiopatología de la diarrea osmótica

• Presencia luminal de sustancias osmóticas (malabsortivas).

• Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular

• Disminuye la osmolaridad intraluminal.Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+).

GAP osmótico fecal : 290 - 2 (Na+ + K+) fecal

Aumentado > 100 (Na fecal < 60)

Fisiopatología de la diarrea osmótica: causas

• Exógenos– Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)– Antiácidos (Mg+2 )– Alimentos (sorbitol, manitol, etc)– Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)

• Endógenos– Enfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas)

HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)

–Ayuno : cede la diarrea–Diarreas acuosas (lientericas o esteatorreicas)

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción I.

• Estímulo secretor al enterocito (secretagogo)– Luminal (enterotoxina)– Local – Sistémica

AMPc intracelular del enterocito• Abertura de canales de cloro• Secreción de H20 hacia el lumen

• Inhibición de la absorción.

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción.

CL-

HCO3-

NaClAgonistas de la

secreción

VELLOSIDADES

Cripta

Vellosidad

ENTEROCITO

AMPc

CL-

HCO3-NaCl

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción II.

• Estímulo a las celulas enterocromafines– Quimiosensibles– Mecanosensibles

• Secreción de sustancias neuroendocrinas.

Hormonas

Enterocito

Secreción

CélulaEnterocromafin

Sistema Nervioso Entérico

Abertura de canales de Cl

GMPc Ca+2

Fisiopatología de la diarrea secretora:

• GAP osmótico fecal(Ausencia de sustancias osmóticas luminales)(Sin dilución de iones inorgánicos)

290 - 2 (Na+ + K+) < 50 (Na fecal >90)

– Ayuno : No cede la diarrea *– Diarreas acuosas

*: Excepción es que el secretagogo se esté ingiriendo

Fisiopatología de la diarrea secretora: causas según mecanismo fisiopatológico

• Mediados por AMP cíclico (la mayoría)– Enterotoxinas bacterianas– Ácidos orgánicos (OH)– Prostaglandinas– Medicamentos– VIP

• Mediado por sustancias neuroendocrinas– Serotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc.

• Desconocidos – Adenoma velloso, medicamentos, etc

Fisiopatología de la diarrea secretora: causas según el tipo de agente clínico

• Exogenas– Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc)– Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc)– Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos)– Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)– Alergia intestinal sin inflamación

• Endógenas– Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )– Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados)– Tumores productores de hormonas

Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria

• Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable.

• Infecciosa es un buen ejemplo– Colonización y adherencia.– Invasión o entrega de citotoxinas.

• Respuesta inflamatoria– Célular– Humoral– Fagocítica

Fisiopatología de la diarrea inflamatoria

secreción intestinal motilidad. • Daño al epitelio (enterocitos)

disacaridasas, proteasas, transportadores– Alteración de la permeabilidad: exudación desde vasos.– Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptas

• Efectos locales y sistémicos

• Diarrea acuosa secretora-D disentérica

Fisiopatología de la diarrea inflamatoria:causas

• Infecciosas– Invasoras (bacterias, virus, parasitos)– Producción de citotoxinas (bacterias)

• inflamatorias (autoinmunes)• Tóxicas• Vasculares• Idiopáticas

Fisiopatología de la diarrea: Dismotilidad

• En toda diarrea por el H2O intraluminal hay motilidad.

• Evento único y primario es menos frecuente.• Aumento de la motilidad tiempo

insuficiente para absorción.• Mecanismos no están dilucidados

– Sistema Nervioso Entérico y extrínseco.– Sustancias neurohumorales– Musculatura lisa intestinal.

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidadSustancias neuroendocrinas

Oral Caudal

< >

Serotonina

Sustancia PA Colina

VIPNOPACAP

Receptor 5-HT4

CatecolaminasAcetil colinaSerotoninaHistaminaOpioidesColecistoquininaMotilinaSomatostatinaVIPSustancia PÓxido nítricoPACAP

-+

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidadcausas

• Hipertiroidismo• Trastorno digestivo funcional (colon

irritable) tipo diarreico.• Diabetes mellitus

• Carcinoide?• Otras disautonomías?