PRACTICA CLÍNICA DEL MÉDICO DE FAMILIA · terapéutica de los inhaladores? 5 Dr Martínez Pastor Abril 2006 -E eerltn 61 y 77% de pacientes utilizan de forma incorrectalos inhaladores

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Dr Martínez Pastor

Abril 2006www.alergomurcia.com

Antonio Martínez PastorUnidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria

Murcia. Abril 2006.

Dr Martínez Pastor


1 Médico de familia atiende una media de 1800 (1200-2.400) Tarjetas Sanitarias (TIS)1 Mes de actividad:– 900-1100 consultas médicas con presencia física del

paciente. Aproximadamente 40-45 pacientes/día– 300 consultas administrativas fuera de consulta: partes

de baja, recetas de crónicos, informes para ISSORM, balnearios, juzgado,...

Tº de dedicación medio en consulta: 5´x PacienteOtras funciones del médico de familia: docencia, investigación, sesiones clínicas, sesiones de E.A.P., etc.

PRACTICA CLÍNICA DEL MÉDICO DE FAMILIA

PRACTICA CLÍNICA DEL MÉDICO DE FAMILIA

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20% de las recetas no son utilizadas50% de los fármacos no son consumidosExistencia de enorme variabilidad en la interpretación de las instrucciones médicasDiferentes estudios evidencian que un 50% de los pacientes con ASMA o EPOC no cumplen el tratamiento prescrito

CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO EN AP

CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO EN AP

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Acción directa sobre el órgano dianaMáximo efecto terapéutico con mínima dosisMínimos efectos secundariosInicio de acción rápidoDuración suficiente

VENTAJAS DE LA VIA INHALATORIAVENTAJAS DE LA VIA INHALATORIA

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Dr Martínez Pastor


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Dr Martínez Pastor


El efecto terapéutico de los fármacos inhalados depende de la cantidad de fármaco depositado en las vías aéreasinferiores, y éste a su vez, de la realización de una técnica de inhalación correcta (*)

¿De qué depende la eficacia terapéutica de los inhaladores?¿De qué depende la eficacia terapéutica de los inhaladores?

(*) Newman SP et al.: Deposition of pressuriced aerosols in the human respiratory tract. Thorax 1981; 36: 52-55.

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Neumología . Unidad de Investigación y Docencia. Hospital Morales Meseguer. Murcia

Cantidad de fármaco depositado en vía aérea

Habilidad en la autoadministración

BENEFICIO TERAPÉUTICO

¿De qué depende la eficacia terapéutica de los inhaladores?¿De qué depende la eficacia terapéutica de los inhaladores?

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- Entre el 61 y 77% de pacientesutilizan de forma incorrecta los inhaladores 1.- Entre el personal sanitario (enfermería y médicos ), sólo el 22 %tienen nivel de destreza suficiente2.

¿Cúal es el porcentaje de utilización correcta de los inhaladores?¿Cúal es el porcentaje de utilización correcta de los inhaladores?

1. Larsen JS. J Asthma 1994; 31(3): 193 - 199.

2. Félez MA. Rev Clin Esp 1991; 188: 185 - 187.

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La técnica de administración de fármacos inhalados en Atención Primaria y en general en nuestro Sistema Sanitario es deficiente, tanto en los pacientes como en la Enfermería encargada de su cuidado.

¿Cúal es el porcentaje de utilización correcta de los inhaladores?¿Cúal es el porcentaje de utilización correcta de los inhaladores?

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Estudios adhesión en asmaEstudios adhesiEstudios adhesióón en asman en asma

Año n Fármaco Vía Cumplimiento

Steenhoek 1984 185 Teofilina Oral(2 comp/día)

67%Spector et al 1986 19 Cromoglicato Inhalatoria

(MDI)46%

Teofilina Oral(2 comp/día)

79%Kelloway et al 1994 119

Esteroide Inhalatoria(MDI)

54%Bosley et al 1994 102 Esteroide Inhalatoria

(Turbuhaler)30%

Braunstein 1996 200 Nedocromil Inhalatoria(MDI)

14%Chung et al 1997 47 Zafirlukast Oral

(2 comp/día)67%

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¿QUE APORTAN DIFERENTES ESTUDIOS

AL CONOCIMIENTO SOBRE EL MANEJO DE LOS

DISTINTOS DISPOSITIVOS DE

FARMACOS INHALADOS?

¿QUE APORTAN DIFERENTES ESTUDIOS

AL CONOCIMIENTO SOBRE EL MANEJO DE LOS

DISTINTOS DISPOSITIVOS DE

FARMACOS INHALADOS?

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Plaza, V. ; Sanchis, J. Medical Personnel and Patient Skill in the Use ofMetered Dose Inhalers: A Multicentric StudyRespiration 1998;65:195-198

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0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100% de personas con maniobra correcta

Estudio multicéntrico técnica cartucho presurizado (n = 1.640)

Respiration 1998;65:3

% %

Enfermería Médicos

1528

9

Pacientes

¿Toman correctamente el inhalador?

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¿Utilizan correctamente los inhaladores los pacientes de una farmacia comunitaria?

D. Barris Blundell, C. Rodríguez Zarzuelo, B. Sabio Sánchez, B. Garrido Jiménez, A. Martínez-Rey Jiménez, J.L. Gutiérrez AlvarezPharm Care Esp 2004;6(1): 25-31

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Barris Blundell C y Cols. Pharm Care Esp 2004;6(1): 25-31

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Conclusiones del estudio:• Se ha evidenciado que en nuestro entorno un elevado porcentaje de pacientes realiza de forma incorrecta la técnica de inhalación, principalmente con ICP.• Será necesario revisar el servicio de dispensación activa para mejorar la educación sanitaria en manejo de SI entre los pacientes.

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Lone Agertoft and Soren Pedersen. LungDeposition and Systemic Availability ofFluticasone Diskus and BudesonideTurbuhaler in Children

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 779-782

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• Se estudió la deposición pulmonar en 15 niños con edades comprendidas entre los 8 y 14 años.

• Los niños tenían asma leve e inhalaron dosis nominales similares de los dos fármacos y a continuación se midieron las concentraciones plasmáticas, evitando la absorción gastrointestinal con carbón vegetal. • Para tener valores de referencia, ambos fármacos se administraron por vía intravenosa.

• La absorción pulmonar, que se da por supuesto que es igual a la deposición pulmonar, después de la inhalación por el Turbuhaler se calculó en un 30,8% y del 8% después de Diskus, con un coeficiente de variación del 24 y 61%, respectivamente para ambos inhaladores.

Lone Agertoft and Søren Pedersen. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 779-782

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El estudio demuestra que algunos niños que utilizan Diskus sólo obtienen de un 3 a un 4 por ciento de la dosis nominal del corticoide del inhalador y que la mayor parte del fármaco se depositará fuera de las vías respiratorias.

En general, esto puede afectar tanto a la eficacia clínica como al perfil de efectos secundarios del preparado

Lone Agertoft and Søren Pedersen. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 779-782

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KF Rabe, PA Vermeire, JB Soriano, and WC MaierClinical management of asthma in 1999: the AsthmaInsights and Reality in Europe (AIRE) studyEur. Respir. J., Nov 2000; 16: 802 - 807.

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CUMPLIMIENTO DE GUCUMPLIMIENTO DE GUÍÍAS EN EUROPAAS EN EUROPA

DIRECTRICES GINA

No visitas a Urgencias

Mínima necesidad de medicación de rescate

ESTUDIO AIRE

46% presentó síntomas diarios y el 30% alteraciones del sueño una vez/semana

30% visitó el S. de urgencias o a su médico, en el último año

Mínimos (ideal ninguno) síntomas crónicos, incluyendo síntomas nocturnos

Episodios mínimos (no frecuentes)

Sin limitaciones de las actividades cotidiana, incluyendo el ejercicio físico

61% tuvo episodios graves

63% precisó medicación de rescate en el mes previo

63% presentó limitación de las actividades, incluido el ejercicio

17% de adultos y 43% de niños faltaron al trabajo / colegio

Tener normal o cerca de lo normalidad la función respiratoria (variabilidad FEM < 20%)

No se les había practicado una prueba de función pulmonar al 50 % de los pacientes

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PacientesPacientes realmenterealmente controladoscontrolados

No controladosControladosSólo el 5%

Rabe et al. Eur Respir J 2000

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Motivos para un mal controlMotivos para un mal control

•• Mala percepción de los síntomas• Tratamiento inadecuado o insuficiente• Falta de información y educación• Mala adherencia al tratamiento• Persistencia de los agentes etiológicos• Tabaquismo, nivel socio-económico• Rinosinusitis, RGE, tr. psicopatológicos

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“Administración Inadecuada de Fármacos Inhalados en

Hospitalización”

““AdministraciAdministracióón Inadecuada de n Inadecuada de FFáármacos Inhalados en rmacos Inhalados en

HospitalizaciHospitalizacióónn””J M Sánchez Nieto, L

Alemany Francés, J Caballero Rodríguez, MA Franco Campos, L Paz Ramírez, P López

Martínez.BECA PROGRAMA EMCA. 1997 (expte.: 978509).

HOSPITAL MORALES MESEGUER

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Problema asistencial

Análisis del problema

Medir: Criterios

Medidas de intervención

(Re) evaluación

¿ Mejora?


Conocimiento y destreza inadecuadas por parte de Enfermería en la administración de Fármacos inhalados

Poca destreza en los pacientes que precisan medicación inhalada en la autoadministraciónde los dsipositivos de inhalación.

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Medir: Criterios


(Re) evaluación

¿ Mejora?


Demostración individualizada de la destreza en la autoadministración de FI con los dispositivos “presurizados y en “polvo seco”.Test de preguntas cortas dirigido a personal de Enfermería para determinar conocimientos teóricos sobre dispositivos de inhalación.

Enfermería

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Medir: Criterios


(Re) evaluación

¿ Mejora?


Encuesta-demostración individualizada de la destreza en la autoadministración de Fármacos inhalados con dispositivos “presurizados y en “polvo seco”.

Pacientes

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Medir: Criterios


(Re) evaluación

¿ Mejora?

Medir el problema

CriteriosPacientes y Enfermería

Criterio 1: Agita el cartuchoCriterio 2: Carga el dispositivo (“polvo seco”)Criterio 3: EspiraCriterio 4: Inspira justo antes de disparar el cartuchoCriterio 5: Inspiración fuerte y enérgica (“polvo seco”)Criterio 6: ApneaCriterio 7: 3 preguntas cortas sobre el dispositivo tipo CPCriterio 8: 3 preguntas cortas sobre el dispositivo tipo PS

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(Re) evaluación

¿ Mejora?

Medidas de Intervención

Pacientes / EnfermeríaMedir: Criterios

Programa de Formación

Formación de Monitores

Conocer la habilidad

Talleres de Adiestramiento

Pacientes Enfermería

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(Re) evaluación

¿ Mejora?

Medidas de Intervención

PacientesMedir: Criterios

Grupos de 10 pacientesTaller de Adiestamiento

Corrección erroresExplicación visual

Evaluación y anotación fichas

Discusión y preguntas

Seguimiento

Demostración práctica

Dr Martínez Pastor


RESULTADOS PACIENTES

CriterioCr 1. agita

Cr 2. carga

Cr 3. espira

Cr 4. inspiracartucho

Cr 5. inspiraPolvo seco

Cr 6. apnea

% cump.ANTES

% cump.DESPUES

MEJORAABSOLUTA

NIVELSIGNIF.

72, 2

98, 1

48, 1

44, 4

90, 7

33, 3

94, 4

100, 0

72, 2

87, 0

92, 6

40, 7

22, 2

1, 9

24, 1

42, 6

1, 9

7, 4

P< 0,01

P< 0,01

P < 0,01

No signif.

No signif.

No signif.

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RESULTADOS ENFERMERIA

CriterioCr 1. agita

Cr 2. carga

Cr 4. inspiracartucho

Cr 5. inspiraPolvo seco

Cr 6. apnea

% cump.ANTES

% cump.DESPUES

MEJORAABSOLUTA

NIVELSIGNIF.

84, 6

92,3

71, 2

55, 8

65, 4

57, 7

98, 1

94, 2

88, 5

75, 0

78, 8

78, 8

13, 5

1, 9

17, 3

19, 2

13, 4

21, 1

P< 0,05

P< 0,05

P< 0,05

Cr 7. TestCartucho

67, 3

36, 5

82, 7

88, 5

15, 4

52, 0

P< 0,05

P< 0,001

P< 0,05

Cr 3. espira

Cr 8. TestPolvo seco

No signif.

No signif.

Dr Martínez Pastor


RESULTADOS PACIENTES

6 4 3 1 5 2

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

6 3 4 5 1 2

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

150

100

50

0

Area de mejora conseguida

52%

Antes (n=58) Después n=54

38

36 30

15

6 1

32

15

7 4 3 0

76%

88%94% 100

%100%

28%

54%

76%

87%98% 100

%

%

%

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CONCLUSIONES (I)

Los pasos más importantes en la maniobra de inhalación (inspiración y apnea) con los dispositivos testados, se realizan incorrectamente en más de dos tercios de los pacientes y personal sanitario.

1

2 El paso de la maniobra de inhalación más incumplido por los pacientes fue la apnea y en Enfermería, la coordinación inspiración-pulsación con el “cartucho presurizado”.

Dr Martínez Pastor


CONCLUSIONES (II)

La destreza con el dispositivo en “polvo seco” es superior a la mostrada con el “cartucho” tanto en pacientes como en profesionales sanitarios.

3

El nivel de conocimientos teóricos sobre los dispositivos de inhalación entre los profesionales sanitarios evaluados, es extremadamente bajo, produciéndose tras el Programa de Formación una mejora significativa.

4

20

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CONCLUSIONES (III)

A pesar de la Mejora conseguida, en los pacientes sigue siendo mal realizada la apnea, por lo que se debe dedicar una especial atención a esta maniobra, por parte del profesional sanitario encargado del adiestramiento.

5

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Abril 2006www.alergomurcia.comFrancia

Alemania

Italia

BelgicaHolanda

España

SueciaUK

INSPIREINSPIREININternationalternational aaSSthmathma PPatientatient IInsightnsight RREEsearchsearch

15th Annual Congress of theEuropean Respiratory Society in Copenhagen, 17-21 september 2005

USA

Canada

Australia

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INSPIRE: Objetivos

Evaluar el control del asma en pacientes con tratamiento preventivo.

Analizar la opinión del paciente sobre la variabilidaddel asma y su influencia sobre la administración y en las actitudes hacia el tratamiento.

Valorar el punto de vista del paciente sobre el impactoque el asma tiene en su vida cuando perciben queestán empeorando.

Dr Martínez Pastor


TratamientoTratamiento prescritoprescrito porpor susu mméédicodico

Combinación fija

56%CI sin LABA

33%

CI + LABA11%

22

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Base: Todos los respondedores (n=2,406)

Un 74% de Un 74% de pacientespacientes usabausabamedicacimedicacióónn de de rescaterescate a a diariodiarioUsoUso de de ββ22 (puffs/(puffs/ddííaa en la en la úúltimaltima semanasemana))

Pacientes (%)

0 10 20 30 40 50

9+

5-8

3-4

1-2

ninguno

Núm

ero

de i

nhal

acio

nes

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Resumen del ACQ-6 Buen control: 0.0 a 0.74Control No óptimo: 0.75 a 1.5Mal control: 1.5+

50 % Mal control 50 % Mal control 330 % Buen control

20 % Control No 20 % Control No óóptimoptimo

SSóólo el 30% de pacientes cumpllo el 30% de pacientes cumplíía criterios a criterios de Buen control segde Buen control segúún el ACQn el ACQ

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DiscordanciaDiscordancia pacientepaciente /ACQ en la /ACQ en la valoracivaloracióónn del control del del control del asmaasma

Relativamente bien

97%97%

89%89%

57%57%

Proporción de asma ‘relativamente bien controlado’ en la semana previa

Bien controlado por ACQ

No bien controlado por ACQ

Mal controlado por ACQ

Relativamente bien

Relativamente bien

Dr Martínez Pastor


VariabilidadVariabilidad del del AsmaAsmay y respuestarespuesta del del

pacientepaciente

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Dr Martínez Pastor


Dr Martínez Pastor


0 10 20 30 40 50 60

Base: Todos los respondedores (n=2,406)

El 84% de los El 84% de los pacientespacientes reconocereconoce quequesusu asmaasma eses variablevariable

Pacientes (%)

84%

Sin cambios

Estacional

Mensual

semanal

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Dr Martínez Pastor


Base: Todos los participantes (n=2,406)

Un 60% de Un 60% de pacientespacientes identificanidentifican signossignos o o seseññalesales antes del antes del agravamientoagravamiento

Pacientes (%)

0 10 20 30 40 50 60 70

Si

No

Dr Martínez Pastor


Base: Todos los participantes que sufrieron signos o avisos (n=1,596)

SignosSignos o o avisosavisos: : ssííntomasntomas de de asmaasma

Pacientes (%)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

sibilancias aisladas

Tos

Opresión

Resfriado/catarro

Disnea

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Dr Martínez Pastor


Intérvalo de “ 6 días” entre la aparición de “avisos” y los síntomas de empeoramiento

Signos o Avisos

3.5 días

Síntomas empiezana hacerse

Preocupantes2.2 días

Síntomas al empeorarse

Recuperación5.6 días

Media del inicio5.7 días

Media de recuperación5.6 días

Datos de todos los participantes que

identficaron ”signos”n=1596

Dr Martínez Pastor


Ajuste precoz del β2 y tardío del CIen la exacerbación

CI & LABA

CI sin LABASeretideSymbicort

0

1

2

3

4

5

Bien Signos/ avisos

Exacerba-ción

Recupera-ción

Media de pufs por díade β2

0

1

2

3

4

5

Bien Signos/ avisos

Exacerba-ción

Recupera-ción

Media de pufs por díade CI

No ajusteprecoz

Ajuste

precoz

Incremento > 4 en

exacerbación

Incremento > 2 en

exacerbación

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Dr Martínez Pastor


Paradojas en el tratamiento durante el Paradojas en el tratamiento durante el empeoramiento del asmaempeoramiento del asma

β2 no tiene efecto sobre la inflamación subyacente

Uso de β2 < CI cuando el paciente esta bien [OK] Pero el uso de β2>> CI cuando el paciente empeora

β2 se ajusta desde el primer signo de aumento de síntomas

Los CI tratan & previenen la inflamación subyacente

Con independencia del tratamiento los pacientes aumentan la dosis del CI en el empeoramiento

¿No se ajusta precozmente el CI y no se previene el empeoramiento?

Dr Martínez Pastor


El 50% de El 50% de pacientespacientes aumentanaumentan susu tratamientotratamiento de de mantenimientomantenimiento durantedurante un un empeoramientoempeoramiento

Base: Todos los participantes (n=2,406) Base: Todos los parcipantes (n=2,406)

No aumento48%

Acción del paciente

Aumento 52%

Instrucciones del Médico

No aumento

68%

Aumento32%

NoAumento

48%

28

Dr Martínez Pastor


RepercusiRepercusióón del asma n del asma en la vida del pacienteen la vida del paciente

Dr Martínez Pastor


0 20 40 60 80

Ejercicio y actividad física

Ocio

Actividad social

Trabajo

Relaciones íntimas

Tiempo destinado a la familia


ImpactoImpacto del del asmaasma en en todostodos los los aspectosaspectos de de susu vidavida diariadiaria

Proporción informada de actividades limitadas /interrumpidas por el asma…

Pacientes (%)

29

Dr Martínez Pastor


0 20 40 60 80 100

Siento miedo cuandomis síntomas se

hacen preocupantes

Interferencia con mivida diaria

Necesidad de ir alMédico o al Hospital

Crisis súbitas ante mifamilia

Me siento diferente deotras personas

De acuerdoEn desacuerdo

InterferenciaInterferencia del del asmaasma en la en la vidavida diariadiariadel del pacientepaciente durantedurante un un empeoramientoempeoramiento

Pacientes (%)

Dr Martínez Pastor


Actitudes del paciente Actitudes del paciente en el tratamiento del en el tratamiento del asmaasma

30

Dr Martínez Pastor


0 20 40 60 80 100

Capaz

No capaz


La mayoría de pacientes se sienten capaces de realizar el automanejo

Muy Bastante

Pacientes (%)

Dr Martínez Pastor


Los Los pacientespacientes prefierenprefieren regregíímenesmenes flexiblesflexibles de de tratamientotratamiento

Pacientes (%)

0 10 20 30 40 50 60 70

Utilizo mimedicaciónregular y ↑ cuandosea necesario

Prefiero ajustar elCI al cambiar miasma

Soy capaz detratar mi asma

Algo de acuerdoMuy de acuerdo

31

Dr Martínez Pastor


0 20 40 60 80 100

Deseo una mejoríainmediata

Estoy seguro deintervenir

precozmente

Muy de acuerdo Bastante de acuerdoBase: Todos los respondedores (n=2,406)

PreferenciaPreferencia de los de los pacientespacientes porpor unaunaintervenciintervencióónn precozprecoz y el y el alivioalivioinmediatoinmediato

Pacientes (%)

Dr Martínez Pastor


Conclusiones INSPIREConclusiones INSPIREMuchos pacientes: Asma no bien controlado a pesar del uso regular de combinaciones o CI.

Asma: impacto negativo sobre la percepción de calidad de vida relacionada con su estado de salud.

Pacientes: Reconocen y tratan espontáneamente los agravamientos aumentando la medicación si bien a dosis subóptimas.

Intervalo entre inicio y acné de agravamiento: periodo para un mejor autotratamiento y asi reducir-prevenir los síntomas y las exacerbaciones

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Régimen terapéutico:– Sencillo– Mínimos cambios

Paciente:– Gravedad– Tratamiento efectivo

Buena relación médico-paciente– Continuidad de la atención– Entrega de instrucciones escritas

Condiciones socio-sanitarias– Soporte familiar– Nivel socieconómico

Grado de conocimiento de la enfermedad y del dispositivoprescrito

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA CUMPLIMENTACION

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA CUMPLIMENTACION

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“… Ningún tipo de intervención es efectiva cuando se utiliza de forma aislada.., en general, las combinaciones de varios métodos son más efectivas ...”

Greco PJ, et al.: Changing physicans. N Engl J Med 1993; 329: 1271-1274.

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