Prevencin de complicaciones por Radioterapia PlvicaTcnicas de RT/Quimioprofilaxis/Tcnicas quirrgicasDr. Gonzalo Pavez L.Becado de Radioterapia OncolgicaU. De Chile Abril-2015

Tabla de contenidosCaso clnicoMagnitud del problemaAvances de RT e impacto en complicacionesQuimioprofilaxisTcnicas quirrgicas

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CQR, 28 aos, paciente femenina.Derivada desde APS por PAP alterado en abril-15. Se toma muestra de tumor exoftico de aprox. 5 cms en feb-15. Vista en Comit Oncolgico de Ginecologa se etapifica como FIGO-IIB debido a compromiso de parametrios y se determina esquema de RT-QT, posterior a diseccin retroperitoneal ganglionar, ooforopexia, omentoplasta.

Son efectivas las medidas para disminuir complicaciones por RT plvica?

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Toxicidad Aguda Grado 3-4 tras RT-QT en CaCuEli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for Pelvic Malignancy and its Consequences,DOI 10.1007/978-1-4939-2217-8_4, Springer Science+Business Media New York 2015

Toxicidad Crnica Grado 3-4 tras RT-QT en CaCuEli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for Pelvic Malignancy and its Consequences,DOI 10.1007/978-1-4939-2217-8_4, Springer Science+Business Media New York 2015

Eifel PJ, Levenback C, Wharton JT, Oswald MJ. Time course and incidence of late complications in patients treated with radiation therapy for FIGO stage IB carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;32:1289-1300Un estudio de cohorte detect un 15% de toxicidad GI a 20 aos.

Academia Conducete

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Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT)Otorga mejor control de irradiacin y disminucin de toxicidad de mdula sea, genitourinaria, gastrointestinal. En ginecologa: Mundt et al. Demostr disminucin de toxicidad grado 2 de 91% a 61%, disminucin de uso de antidiarreicos de rescate, as como de toxicidad gastrointestinal crnica de 50% a 11.1%. Estudio Fase III ongoing: TIME-C (RTOG 1203)Eli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for Pelvic Malignancy and its Consequences,DOI 10.1007/978-1-4939-2217-8_4, Springer Science+Business Media New York 2015

Posicin de pronacinGhosh et al.: Desarroll estudio con 21 pacientes con Ca.Cu. a las que se les aplic 3D-CRT a dosis media de 47.8Gy. El uso de tabla abdominal diminuy exposicin intestinal en campos laterales. A los 37 meses no se pesquis toxicidad GU o GI.Eli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for Pelvic Malignancy and its Consequences,DOI 10.1007/978-1-4939-2217-8_4, Springer Science+Business Media New York 2015

Radioterapia guiada por imgenes (IGRT)Se usan imgenes 2D o 3D para guiar RT y lograr mayor precisin respetando plan inicial, adems de permitir irradiar TU con mayores dosis.

En ginecologa: Monroe et al. La us en 26 pacientes con Ca. Endometrial de alto riesgo, usando 47.5Gy. Logr sobrevida a dos aos de ms del 95%. 30% pacientes (5) con toxicidad GI grado 2. 1 grado 3.Eli D. Ehrenpreis et al. (eds.), Radiation Therapy for Pelvic Malignancy and its Consequences,DOI 10.1007/978-1-4939-2217-8_4, Springer Science+Business Media New York 2015

Dilatadores vaginalesPrevienen estenosis vaginal y dispareunia.

Revisin Cochrane 2010: anlisis de 7 estudios. Sin evidencia suficiente para validar su uso durante e inmediatamente despus de RT. S durante fase inflamatoria.Johnson N, Miles TP, Cornes P. Dilating the vaginato prevent damage from radiotherapy: systematic reviewof the literature. BJOG 2010;117(5):52231.

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Amifostina

AmifostinaProteccin Aguda: *Athanassiou et al. (n=205. 110 tratados ev) Toxicidad G2-3 disminuy de 21% a 5.5% (P = 0.001) *Katsanos et al. (RCT 21 trat sc,23controles en CaCu). Ninguna tratada desarroll enteritis actnica vs 17% *Koulolias et al. (RCT 27 trat endorectal, 26 sc). Reduccin morbilidad G2-3 de 11% vs 42%, P = 0.04 Proteccin Crnica*Estudio piloto (n=29) muestra disminucin de sangrado (P = 0.0325) con 2.5g endorectal contra 1g.

AminosalicilatosSulfasalazina:*2 RCT. 1 en CaCu demostr disminucin 19.1% (9/47) vs 41.7% (20/48) en grupo control (P = 0.017). *MASCC: Recomienda su uso para disminuir morbilidad de EBRTBalsalazida: *Jahraus et al: (P = 0.04) mejora en escala CTC (Common Toxicity Criteria).Mesalazina (5-ASA): *Baughan et al: Aumenta diarrea.

Beclometasona1 RCT controlado con placebo: mejora en outcome de sangrado y telangectasias (OR = 0.38; 95%CI: 0.17-0.86), calidad de vida, estatus emocional.

MisoprostolConocido por estimular produccin de grupos sulfidrilos, disminuyendo EROS.Hille et al. Demostr aumento de sangrado agudo y crnico (P =0.03). Se desestima su uso.

SucralfatoProteccin Aguda: Varios RCT, con resultados desfavorables. MASCC no recomienda su uso.

Proteccin Crnica: Resultados discordantes. RAM: incontinencia fecal, nuseas, constipacin.

ProbiticosDisminucin de sobrecrecimiento bacteriano, potencia funcin de barrera y respuesta inmunolgica local.

RCT (n=482) con sachet de lactobacilos, bifidobacterias y estreptococos (VSL#3) contra placebo: Disminucin de diarrea (31.6%) vs placebo (51.8%) (P < 0.001); baj severidad grado 3-4 de 55.4% a 1.4% (P < 0.001).

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Experiencia en espaciadores prstata-recto en Ca. De Prstata

PEG hydrogel

Nombres comerciales: Augmenix, Waltham, MA. Comienzan degradacin tras 3 meses.Tcnica: Posicion de litotoma, se realiza puncin bajo ECO-TR. Se inyecta sol. Salina y posteriormente PEG. Duracin: 16 mins.Espacio PR: 7-15mm.

N=100, controles=100. Inyeccin satisfactoria: 100%Incrementa separacin P-R (mean SD, 12 4 mm with gel vs. 4 2 mm without gel, p < 0.001) Y disminuye exposicin a irradiacin; D2 mL (47 9% with gel vs. 60 8% without gel, p < 0.001). No cambia dsis en vejiga.

cido HialurnicoTcnica: similar a anterior. Se inyecta 3-10mL, hasta visualizar 10-15 cc en ECO-TR.Separacin P-R: 13+-3mm. Estable hasta 9 meses.Estudios con uso de BQT, EBRT, IMRT.En un ensayo con 62Gy en 20 fracciones se redujo V90% y V80% en al menos 90% (P=.002) y 77% (PZ.002) respectivamente.Prada et al. Demostr reduccin de dao en mucosa rectal por colonoscopa de 36% a 5% en estudio con BQT-LDR. Wilder et al. En grupo de 10 pacientes contra 239 controles, demostr que no padecan diarrea grado 1-3 en comparacin con 29.7%

ColgenoEstudio piloto con 11 pacientes. Tcnica: Similar, con anestesia local a n. pudendo. Se inyectan 20mL. 1 Paciente requiri cateterismo urinario tras aplicacin.Distancia P-R: 13mm.Con uso de IMRT (75.6 Gy en 42 fracciones), a dsis rectales de 35 Gy, se redujo irradiacin en 50% (P

Baln espaciador biodegradable (ProSpace)Copolmero de cido polilctico con steres en su interior.Tcnica: Litotoma, anestesia local o raqudea. Se realiza hidrodiseccin de espacio P-R con solucin salina e incisin perineal. Se introduce baln en base de prstata, entre v. seminales bajo visin ECO-TR. Luego se infla con 16 mL de sol. Salina.Complicaciones: Dolor perineal (27%), dolor rectal (15%), UOB (12%).Separacin P-R: 19.2 mmEn aplicacin de IMRT y 3D-CRT se redujo dosis rectal V90% en 72.0% y V70% en 55.3%

Tcnicas quirrgicasFlap-Omental

Se aplica tcnica a 51 pacientes tras Linfoadenectoma Laparoscpica de L. paraarticos y/o plvicos.

Se aplic EBRT 50Gy en 28 fracciones de 1.8Gy. reas de enfermedad macroscpica recibieron 60Gy (parametrios, linfonodos).

QT concurrente: Cisplatino 40mg/m2/sem.

Luego se aplic BT de 80-90Gy.

Volumen de espacio inter-recto-uterino midi 3.26+-3.56cm3 en MRI pre-tto. Tras flap omental aumenta a 7.17+-3.79 cm3 (p

DiscusinIndicaciones de RT plvica van en aumento.Registro de toxicidad es deficiente an en pases desarrollados.Es posible disminuir incidencia de sus complicaciones mediante mejoras en tcnicas de RT, uso de frmacos y nuevas tcnicas quirrgicas.Necesidad de mayores estudios clnicos y farmacoeconmicos para aplicar intervenciones y justificar su uso en realidad local.

MUCHAS GRACIAS

D2ML: Dsis mn en 2ML de intestino*This procedure was performed at completion of a pretherapeuticlaparoscopic staging encompassing a transperitonealdiagnostic laparoscopy followed by anextraperitoneal laparoscopic ilio-infrarenal retroperitonealpara-aortic lymph node dissection (RPLD).The principle of the this method combines two steps:first, the placement of an omental flap behind the uterinecorpus to fill up the pouch of Douglas followed by thesuspension of the sigmoid loop high in the left latero-pelvicgutter, if it is too long and prone to fall in the pouch ofDouglas.*