Programa Formativo EPOC. Módulo 4

Autores

Miquel Ferrer Monreal Antoni Torres Mart

Programa formativo EPOC

Mdulo 4.Sonidos del pulmn.

Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos

de auscultacin pulmonar

Consell Catalde Formaci ContinuadaProfessions SanitriesS

ndice


Autores

Miquel Ferrer Monreal Neumlogo

Mdico Consultor Senior Servei De PneumologiaInstitut Clnic Del Trax

Hospital Clnic, IDIbaPS. barcelona

Antoni Torres Mart Neumlogo

Jefe De Seccin . Servei De PneumologiaInstitut Clnic Del Trax.

Hospital Clnic, IDIbaPS. barcelona Catedrtico De Medicina. Universitat De barcelona

Mdulo 4. Sonidos del pulmn.Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos


2013 Ferrer Internacional, S.A.

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ndice III

Parte TERICA 1

Introduccin a los ruidos respiratorios 1Catactersticas del sonido 1Origen de los ruidos respiratorios 2

Descripcin de los sonidos y clasificacin 3Sonidos respiratorios normales 3Transmisin de la voz 3Alteraciones de los ruidos respiratorios 3Ruidos respiratorios agregados o adventicios 4

Tcnica de la auscultacin pulmonar Aspectos generales 8Aspectos generales 8

Parte PRCTICA 9

Ruidos respiratorios normales 9Auscultacin traqueal y bronquial 9Murmullo vesicular 10Ruido respiratorio broncovesicular 11

Enfermedades predominantemente del parnquima pulmonar 12Crepitantes finos con sonido bronquial. Atelectasia o neumona 12Ruido bronquial o soplo tubrico. Neumona lobar 13Estertores crepitantes finos localizados. Neumona 14Estertores crepitantes finos difusos. Sndrome de distrs respiratorio agudo 15Estertores crepitantes gruesos o hmedos. Edema agudo de pulmn 16Chillidos y crepitantes inspiratorios. Fibrosis pulmonar intersticial 18Estertores crepitantes finos difusos. Fibrosis pulmonar idioptica 19Estertores crepitantes que restallan. Fibrosis pulmonar avanzada 20Estertores crepitantes finos teleinspiratorios. Enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide 24Estertores crepitantes teleinspiratorios 22

ndice

Mdulo 4 Sonidos del pulmn Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de auscultacin pulmonar

IV

Enfermedades predominantemente bronquiales 23Roncus. Bronquitis crnica 23Estertores crepitantes al inicio de la inspiracin. EPOC 25Roncus y estertores gruesos que se modifican con la tos. Bronquiectasias 26Roncus y sibilantes. Asma bronquial estable 27Sibilantes diseminados. Agudizacin del asma bronquial y de la EPOC 29

Enfermedades pleurales 31Roce pleural. Pleuritis seca 31Hipofonesis. Derrame pleural o neumotrax 33

Trastornos de la va area principal 34Ronquidos en paciente con sndrome de apneas obstructivas del sueo 34Estridor. Obstruccin de la va area principal 36

Test de evaluacin 37

1Parte TERICA

Antiguamente, la auscultacin respi-ratoria se practicaba aplicando direc-tamente el odo al trax del paciente. Ren Tophile Laennec (1881-1826), un m-dico enfermo de tuberculosis, tuvo la idea de realizar la auscultacin a distancia, primero mediante un cuaderno de papel enrollado y, posteriormente, mediante trozo recto de ma-dera hueca, al que llam estetoscopio, y que es el precursor de los fonendoscopios actua-les.

Generalmente, el fonendoscopio tiene una campana y una membrana, para permitir auscultar mejor los ruidos de baja y alta fre-cuencia: la campana trasmite mejor los tonos ms graves y el diafragma lo hace con los so-nidos algo ms agudos. De todas formas, en la auscultacin pulmonar esto no parece ser muy determinante, por lo que generalmente se ausculta con el lado de la membrana.

Es importante aprender a distinguir los ruidos respiratorios normales de los patolgicos y saber relacionar estos ltimos con posibles patologas. Para ello, hay que prestar aten-cin a dos aspectos bsicos:

Presencia del ruido bronquial y del murmu-llo vesicular en sus campos pulmonares habituales.

Tipificacin de los ruidos anormales, bus-cando su predominio inspiratorio o espira-torio, as como su tono, timbre, etc., lo que nos informar del probable mecanismo fi-siopatolgico productor del ruido.

Caractersticas del sonido

En primer lugar, es conveniente recordar que el sonido consiste en ondas de compresin y descompresin transmitidas por la vibracin de un cuerpo, causadas por la aplicacin de una energa. Esta vibracin se transmite por compresin y descompresin de la materia que transporta el sonido, variando en dife-rentes medios: con mayor facilidad en los s-lidos, disminuye en el lquido y ms an en el gaseoso, no existiendo transmisin en el vaco. Esta mayor o menor facilidad se ma-nifiesta tanto en la velocidad de transmisin como en la distancia que una onda puede re-correr. Los sonidos presentan las siguientes cualidades, que analizaremos en relacin con los ruidos respiratorios:

Frecuencia

Corresponde al nmero de ondas en la uni-dad de tiempo. El odo humano es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz. Los ruidos respiratorios son de baja frecuencia, entre los 16 y los 500 Hz, regin en la cual el odo humano es poco sensible.

Intensidad

Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energa que tiene el sonido. El odo humado no capta todas las longitu-des de onda con igual facilidad; la mxima sensibilidad ocurre entre 1.000 y 2.000 Hz. Por debajo y por encima de esta frecuencia se necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos; por lo tanto, los ruidos

Parte terica Introduccin a los ruidos respiratorios


2

respiratorios caen en el rango de menor sen-sibilidad.

Duracin

Tiene relacin con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmen-te. Por ejemplo, al taer una campana, sta causa una nota que refleja sus vibraciones, que se van apagando hasta dejar de ser per-cibidas cuando su energa (intensidad) cae por debajo del umbral de audicin.

Timbre

Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por ejemplo, al taer una cuerda sta vibra como un todo, produ-ciendo una nota (frecuencia) en funcin de su longitud; pero, a su vez, cada mitad de la cuerda vibra independientemente, al igual que tambin lo hace cada cuarto de cuerda. Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es una frecuencia pura, sino una combinacin del sonido de frecuencia ms baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de fre-cuencia ms alta (octavas). La caja de reso-nancia de un instrumento musical amplifica algunas de estas frecuencias. Este complejo proceso es el que da a cada instrumento un timbre especial, que permite diferenciar, p. ej., la nota do producida por un piano de la obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la voz huma-na son tambin mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias, lo que les da un timbre caracterstico, que puede ser

modificado por diferentes condiciones pato-lgicas.

Origen de los ruidos respiratorios

El flujo de aire a travs de las vas areas causa turbulencias, que originan las vibracio-nes que percibimos como ruidos. Las turbu-lencias se producen en las zonas donde la velocidad del aire es mayor y en las que las condiciones geomtricas dificultan un flujo la-minar. Esto ocurre principalmente en la larin-ge y en las bifurcaciones de los bronquios ma-yores, lobulares y segmentarios. En las vas areas ms perifricas, el rea de seccin va aumentando, por lo que la velocidad disminu-ye rpidamente, siendo muy lenta cerca de los alveolos, en los que el flujo es laminar. Por lo tanto, en el nivel distal no hay turbulencias y tampoco se originan ruidos respiratorios.Diferentes estudios han demostrado que los ruidos respiratorios se originan en los bron-quios mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Este ruido es transmitido a travs de las vas areas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El anlisis de los rui-dos registrados en la boca muestra una am-plia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared torcica son princi-palmente de baja frecuencia, con menos de 500 Hz. Esto se debe a que las vas areas normales, rodeadas de tejido pulmonar nor-mal, actan como un filtro que slo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene importantes implicancias se-miolgicas.

3El sistema respiratorio 3

Sonidos respiratorios normales

La entrada del aire en las vas areas produ-ce lo que se conoce como sonidos respirato-rios normales. Las turbulencias areas que se producen en las bifurcaciones bronquiales variarn la tonalidad de los ruidos respirato-rios segn el calibre bronquial. En la trquea, el sonido normal, denominado ruido traqueal, es de alta frecuencia y alta intensidad. El rui-do corrientemente se ausculta durante toda la inspiracin y la espiracin, con una separa-cin neta entre ambas fases, que se produce cuando el flujo disminuye y cae a cero.

La zona respiratoria de ventilacin alveolar, p. ej., en la cara lateral de la base del trax, el ruido percibido es suave y sin turbulencias, de baja frecuencia e intensidad, debido a la filtracin. En condiciones normales se cono-ce como murmullo vesicular. Los sonidos normales que escuchamos en la mayor parte del pulmn se producen principalmente por el paso del aire al entrar y salir de los alveolos y conductos respiratorios ms finos. Normal-mente se ausculta durante toda la inspiracin y pasa casi sin pausa a la espiracin, que se percibe usualmente slo en su primera mitad, ya que al caer el flujo tambin cae la intensi-dad del ruido. Para explicar lo anterior se ha sugerido, adems, que el ruido es transmitido en peores condiciones en espiracin, ya que viaja corriente arriba.

En las zonas paravertebrales y paraesterna-les el ruido tiene caractersticas intermedias entre el ruido traqueal y el murmullo vesi-cular: de mayor intensidad y frecuencia que este ltimo y tiene una duracin ms similar al ruido traqueal. Este ruido se denomina tra-queobronquial.

Transmisin de la voz

El sonido de cada vocal se debe a su timbre, compuesto de combinaciones de frecuencias, diferentes para cada una de ellas, lo que per-mite reconocerlas. En condiciones normales, la auscultacin de la voz en la superficie to-rcica no permite distinguir las diferentes vocales, debido a la filtracin de las altas frecuencias por el tejido pulmonar. Por esto, al solicitar a un individuo normal que modu-le algunas palabras generalmente, treinta y tres, la auscultacin de la superficie torcica slo permite distinguir ruido y no las palabras.

Alteraciones de los ruidos respiratorios

Los ruidos descritos ms arriba cambian cuando existen alteraciones del tejido pulmo-nar que afectan la transmisin del sonido.

Disminucin de la generacin

En los pacientes con limitacin del flujo areo por cualquier mecanismo, como disminucin

Descripcin de los sonidos y clasificacin


4

del comando ventilatorio u obstruccin de las vas areas, existe una reduccin de la gene-racin de ruidos respiratorios normales, por lo que se observa una disminucin del mur-mullo pulmonar.

Disminucin de la transmisin

Si el espacio pleural se encuentra ocupado por lquido (derrame pleural) o aire (neumo-trax), hay una disminucin de la transmisin de los ruidos y de la voz, que puede llegar a su completa abolicin si el trastorno tiene la suficiente intensidad. Esto mismo puede ocu-rrir en pacientes con enfisema pulmonar, en el cual tambin existe una menor transmisin por el aumento en el contenido de aire en los espacios areos distales. Tambin ocurre una disminucin de la transmisin en casos de grandes tumores pulmonares o pleurales. Un fenmeno similar se produce en presen-cia de atelectasia pulmonar con vas areas colapsadas o rellenas de secreciones; en es-tos casos, el pulmn condensado sin va a-rea permeable no transmite bien los ruidos, actuando de manera similar a un tumor. En los pacientes muy obesos, la transmisin de los ruidos se dificulta por el grosor de las pa-redes; lo mismo ocurre en la zona mamaria cuando las glndulas son muy voluminosas.

aumento de la transmisin

Si el tejido pulmonar se encuentra condensa-do por relleno de los alveolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisin del soni-do hacia la superficie del trax, lo que hace posible auscultar en ella un ruido similar al traquebronquial o incluso al traqueal (respira-cin soplante, soplo tubario) en sitios donde normalmente slo debera haber murmullo pulmonar. En estos casos hay, adems, una facilitacin de la trasmisin de la voz, por lo que es posible distinguir con claridad las palabras emitidas ya sea con la voz normal

(broncofona) o la voz cuchicheada (pectorilo-quia fona). En los lmites superiores de los derrames, es posible la auscultacin de una voz de tono caprino (egofona), probablemen-te resultado de la combinacin de condensa-cin por atelectasia pasiva con el derrame.

Ruidos respiratorios agregados o adventicios

Aparte de los ruidos normales, pueden escu-charse ruidos adventicios o sobreaadidos que corresponden a alteraciones de la respi-racin normal por alteraciones del tejido pul-monar o pleural. Pueden ser de varias clases, dependiendo de la zona implicada.

Clasificacin por tipo de sonido

Sonidos discontinuos, intermitentes o de corta duracin, como los estertores o cre-pitantes, que corresponden a las enferme-dades del parnquima pulmonar.

Sonidos continuos, que corresponden a las enfermedades que afectan las vas a-reas, como es el caso de los roncus y sibi-lantes.

Los roces pleurales y el estridor no entran en ninguna de estas dos categoras.

Clasificacin por origen de la patologa

Parnquima pulmonar

Los ruidos ms caractersticos son las cre-pitaciones.

Son ruidos discontinuos, cortos, numero-sos, de escasa intensidad.

Predominan en la fase inspiratoria, que es cuando pueden escucharse mejor. No sue-len desaparecer con la tos.

Se producen cuando existen condiciones que favorecen el colapso de las pequeas vas areas, al entrar el aire en las vas areas abriendo los alveolos colapsados

5Parte TERICA

o cuando el aire se hace camino entre las secreciones acumuladas: edema, exuda-do, pus o sangre.

Al producirse la inspiracin en zonas con obstruccin completa de las vas areas, aumenta exageradamente la presin ne-gativa del territorio alveolar distal a la obstruccin. Al continuar la inspiracin, se produce finalmente una apertura de las vas areas, lo que determina una brusca entrada de aire, que hace vibrar el tejido pulmonar de una manera que ha sido com-parada al sonido que producen las velas de un bote al ser azotadas por un golpe de viento.

Se dan en enfermedades que producen inflamacin del espacio alveolar y tejido in-tersticial circundante: neumopatas inters-ticiales, fibrosis pulmonar.

Tambin se observan en enfermedades en las que se forma un exudado o trasudado en alveolos y vas areas, as como en las afecciones con obstruccin bronquial por diferentes mecanismos.

Las crepitaciones tambin se observan en las bases pulmonares de individuos nor-males de edad avanzada, en los cuales la prdida de elasticidad pulmonar dismi-nuye la traccin elstica radial de las vas areas, por lo que stas se colapsan en las zonas ms bajas (dependientes), espe-cialmente si el individuo permanece en re-poso, sin inspiraciones profundas que las distiendan.

El carcter de la crepitacin en los cuadros consolidativos (crepitantes consonantes o crepitantes hmedos) es diferente al de las neumopatas intersticiales.

Se escuchan sobre todo al final de la inspi-racin y no desaparecen con la tos.

En funcin de la patologa sern difusos o localizados.

rbol bronquial

Se trata de ruidos continuos, inspiratorios y espiratorios, generalmente mltiples,

que pueden variar dependiendo del tono y la duracin.

El tono de los sonidos respiratorios depen-der del grado de obstruccin de las vas areas y de la velocidad del flujo ms all de la obstruccin.

Cuando el tono es de alta frecuencia y mu-sical se denominan sibilancias, y si el tono es de baja frecuencia o grave, roncus.

La produccin de sibilancias requiere que exista limitacin al flujo areo, con un co-lapso parcial de la va area y aumento de la velocidad del flujo por encima de un um-bral crtico.

Se producen debido a que, por la obstruc-cin de las vas areas, la pared de stas vibra al abrirse y cerrarse rpidamente a consecuencia del flujo de aire, de manera similar a los pitos o instrumentos de vien-to, que tienen una membrana flexible que se mueve al soplar.

Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (p. ej., crisis asmtica o limitacin crnica del flujo areo) presen-tan una espiracin prolongada, que se efecta con un esfuerzo muscular para expulsar el aire. A pesar de este esfuerzo activo, los pacientes retienen aire en sus pulmones y el trax se observa hiperinsu-flado.

En obstrucciones ligeras se puede pro-vocar la aparicin de sibilantes con una espiracin forzada, cuyo tono aumenta a medida que empeora la obstruccin. No obstante, en asmticos se puede producir el denominado silencio a la auscultacin, que es un signo de extrema gravedad indi-cativo de que el paciente se fatiga y reduce los flujos respiratorios.

El hecho de que el sibilante sea localizado indicar que existe una zona de esteno-sis concreta, mientras que las sibilancias dispersas en ambos campos pulmonares orientan hacia alteraciones difusas, como asma o bronquitis.


6

Los roncus y las sibilancias son general-mente ms intensos cuanto mayor es la obstruccin, por lo que su produccin se favorece en decbito, posicin en la que disminuye la traccin radial sobre las vas areas, lo que reduce an ms el calibre de stas.

Pleura

En los individuos normales, la pleura vis-ceral y parietal permanecen en contacto silencioso durante la respiracin.

Si se produce una inflamacin, puede auscultarse el roce de ambas superficies pleurales cubiertas de exudado. Son rui-dos discontinuos, similares al frotar de dos cueros.

Los roces pleurales se deben al rozamien-to entre las dos superficies pleurales prxi-mas, cubiertas de fibrina y exudado.

El roce pleural tiende a desaparecer cuan-do hay derrame pleural, ya que ste separa ambas pleuras, impidindolo. En estas si-tuaciones, el murmullo vesicular est dis-minuido o desaparece (hipofonesis).

La acumulacin de lquido pleural puede producir colapso del pulmn subyacente. Este colapso justifica el soplo pleural espi-ratorio.

Completa la semiologa de derrame pleural la matidez a la percusin del trax y la dis-minucin de las vibraciones vocales.

Si la cavidad pleural est ocupada por aire (neumotrax), la percusin del hemitrax afectado ser de carcter timpnico.

Va area principal

Bsicamente, son las apneas obstructivas del sueo y los estridores.

El sndrome de la apnea obstructiva del sueo (SAOS) se produce por la oclusin intermitente y repetitiva de la va area su-perior durante el sueo, lo que origina una interrupcin completa (apnea) o parcial (hi-popnea) del flujo areo.

El estridor es el ruido respiratorio que se produce ante la existencia de una obstruc-cin de la va area superior, tanto larn-gea (epiglotitis, laringitis, edema larngeo, tumores, cuerpos extraos) como traqueal (tumores, estenosis traqueales posintuba-cin, cuerpos extraos). El ruido producido generalmente es de alta frecuencia y ms musical, similar a la voz humana.

Diagnstico diferencial de los principales ruidos respiratorios

Existe una gran variabilidad en la interpreta-cin entre observadores y su utilidad clnica. Ningn ruido respiratorio es patognomnico de una entidad clnica concreta. Un mismo ruido patolgico puede encontrarse en dife-rentes enfermedades, y en una misma enfer-medad pueden encontrarse diferentes ruidos patolgicos. Asimismo, una auscultacin pul-monar normal no garantiza la ausencia de enfermedad pulmonar. De hecho, muchas enfermedades pulmonares, como la EPOC en estadios iniciales, pueden cursar con auscul-tacin pulmonar normal.

La auscultacin pulmonar no permite confir-mar ni rechazar de manera absoluta ninguna enfermedad. En su interpretacin, ha de te-nerse muy en cuenta el contexto clnico del paciente, la sintomatologa y el resto de la ex-ploracin. La auscultacin pulmonar aporta informacin muy valiosa para la orientacin diagnstica del paciente y la actitud a seguir. Los hallazgos en la auscultacin pueden au-mentar la informacin sobre posibles diag-nsticos y orientar la indicacin de pruebas complementarias. Los hallazgos pueden te-ner mucho valor cuando son congruentes con la sospecha diagnstica.

Ante la sospecha de agravamiento en un pa-ciente con enfermedad crnica (EPOC, asma

7Parte TERICA

bronquial, insuficiencia cardiaca), la compara-cin de la auscultacin pulmonar actual con la que presenta en situacin estable aporta informacin de mucho inters. Auscultacio-nes posteriores a un agravamiento de una en-fermedad crnica pueden ser muy tiles para valorar la respuesta al tratamiento y la evolu-cin del paciente. El contexto clnico de cada paciente, junto con la valoracin conjunta de sntomas, signos y otros hallazgos explorato-rios, es fundamental para la adecuada inter-pretacin de la auscultacin pulmonar y para establecer el plan de actuacin ms correcto.

Ruidos respiratorios originados en el parnquima pulmonar

Crepitantes secos. Suelen ser debidos al depsito de colgeno intersticial. El diag-nstico diferencial debe establecerse en-tre las enfermedades intersticiales y la EPOC.

Crepitantes hmedos. Suelen ser debidos a la existencia de lquido alveolar. El diag-nstico diferencial debe establecerse en-tre neumona, hemorragia pulmonar, ede-ma pulmonar cardiognico y sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).

Soplo tubrico. Es debido al sonido de aire que circula por bronquios rodeados de pa-rnquima pulmonar consolidado. Diagns-tico diferencial entre neumona bacteriana y atelectasia.

Ruidos respiratorios originados en el rbol bronquial

Roncus. Son debidos a la existencia de secrecin abundante en bronquios de gran calibre. Diagnstico diferencial en-tre bronquitis aguda y crnica, neumona, enfisema pulmonar, asma bronquial, bron-quiectasias, fibrosis qustica y neoplasia broncopulmonar.

Sibilantes. Son debidos a estenosis del rbol bronquial de pequeo calibre. Diag-nstico diferencial entre asma bronquial, enfisema pulmonar y neumona.

Ruidos respiratorios originados en la pleura

Roce pleural. Sonido producido por el con-tacto de las dos hojas pleurales. Diagns-tico diferencias entre distintas causas de pleuritis.

Soplo pleural. Se debe a la existencia de lquido entre las dos superficies pleurales. Diagnstico diferencial entre las distintas causas de derrame pleural.

Ruidos respiratorios originados en la va area principal

Estridor. Debido a la compresin y/o este-nosis de la va area superior. Diagnsti-co diferencial entre enfermedades de las cuerdas vocales, estenosis traqueales po-sintubacin y bocio endotorcico.

8Tcnica de la auscultacin pulmonar

Aspectos generales

Diferenciar los diversos tipos de sonidos requiere emplear el tiempo necesario en la auscultacin, as como cuidar al mximo una serie de detalles ambientales y persona-les:

Realizar la auscultacin en un lugar lo ms tranquilo posible, que permita concentrar-se en la maniobra exploratoria.

Eliminar diversas causas que pueden provocar confusin al producir ruidos que se interpreten como patolgicos, como la ropa, la piel hmeda, el cabello, etc. El roce con el vello torcico en varones puede pro-ducir ruidos agregados, que disminuyen si ste se humedece un poco o si se ausculta por encima de una camisa o camiseta del-gada. Nunca debe auscultarse a travs de ropa ms gruesa.

Solicitar al paciente que realice respiracio-nes profundas, como suspirando, lo que la mayora de ellos comprende ms fcilmen-te cuando el mdico hace una demostra-cin. Suele ser ms fcil si la respiracin se efecta por la boca.

Advertir al enfermo que haga las manio-bras de manera pausada, para evitar que la hiperventilacin le cause alcalosis res-piratoria aguda, y que si presenta mareos o parestesias, nos lo comente, para inte-rrumpir el examen unos momentos.

Durante la maniobra de auscultacin, los principales aspectos a tener en cuenta son:

El trax debe auscultarse metdicamente por su cara posterior, anterior y lateral, in-cluyendo el hueco axilar.

Es recomendable realizar la maniobra de auscultacin de manera simtrica a am-bos lados. Esto permitir comparar y de-tectar lesiones unilaterales.

La auscultacin de la zona cubierta por la escpula y sus msculos es ms difcil. El rea para auscultar aumenta solicitando al paciente que cruce los brazos por delan-te del cuerpo, juntando los codos, lo que desplaza las escpulas al exterior.

En la auscultacin pulmonar, el examinador debe escuchar la calidad y la intensidad del sonido respiratorio, as como la presencia de ruidos adicionales o accesorios.

9Parte PRCTICA

Parte prctica Ruidos respiratorios normales

Auscultacin traqueal y bronquial

Los ruidos respiratorios traqueales y bron-quiales se escuchan sobre el lado del cuello, en la regin del cartlago tiroides. Tambin pueden ser auscultados sobre la trquea, donde se consideran normales.

Son sonidos speros y de tono agudo, es-pecialmente cuando se auscultan sobre el lado del cuello. En la regin traqueal son ms tubulares y huecos, de tono ms bajo que los anteriores.

Cuando el flujo de aire disminuye y cae a cero, se produce una separacin neta en-tre las fases inspiratoria y espiratoria.

El componente espiratorio es ms largo que el inspiratorio.

El sonido normal de la trquea, o ruido traqueal, es de alta frecuencia y alta inten-sidad. Normalmente se ausculta durante toda la inspiracin y toda la espiracin.

Tanto los ruidos respiratorios traqueales como los bronquiales son anormales si se escuchan fuera de su rea torcica.

Auscultacin del ruido traqueal normal. El fonen-doscopio se aplica en la fosa supraesternal, donde la auscultacin del ruido traqueal es mejor debido a la proximidad de la trquea. Se puede aplicar so-bre la piel las dos caras del fonendoscopio indistin-tamente. Cuando el fonendoscopio se aplica ms abajo, en las regiones paraesternales, se ausculta el ruido bronquial.

Clique para escuchar una auscultacin traquial.

Clique para escuchar una auscultacin bronquial.

Imgenes y pistas de audio


10

Murmullo vesicular

El murmullo vesicular debe auscultarse de forma uniforme y simtrica en ambos hemi-trax, especialmente en la cara posterior. Se ausculta con el fonendoscopio en la periferia del pulmn y su audicin es de mayor inten-sidad en las bases pulmonares que en los vrtices.

Es un sonido suave, de tono, frecuencia e intensidad bajos debido a la filtracin del ruido. Podemos pedir al paciente que respire profundamente con la boca abier-

ta para acentuar los ruidos que se escu-chan.

El murmullo vesicular es similar al ruido bronquial, que es filtrado por el parnqui-ma pulmonar, con respecto a los tonos al-tos bronquiales.

La fase inspiratoria es la que domina, la ms prolongada, mientras que la espirato-ria es mnima.

Normalmente se ausculta toda la inspira-cin y se pasa casi sin pausa a la espira-cin, que habitualmente se percibe slo en su primera mitad, ya que al caer el flujo tambin cae la intensidad del ruido.

Auscultacin del ruido vesicular normal. El fonen-doscopio se aplica preferentemente en la cara posterior del trax, donde la transmisin del ruido bronquial es ptima, aunque, para una explora-cin ms completa, tambin es aconsejable apli-carlo en la cara anterior. Clique para escuchar murmullo vesicular normal.


11Parte PRCTICA

Radiografa normal de trax. La visin frontal y de perfil permite apreciar que se trata de una persona sin patologa pulmonar.

Ruido respiratorio broncovesicular

Los perodos inspiratorio y espiratorio son iguales. Estos sonidos son normales en la

zona torcica media o en la cara posterior del trax, entre las escpulas. Constituyen una mezcla entre la circulacin de aire correspon-diente al ruido bronquial que se oye cerca de la trquea y el ruido vesicular.

Auscultacin del ruido respiratorio broncovesicular. El fonendoscopio se aplica preferentemente en la zona in-terescapular de cara posterior del trax y en las zonas paraesternales de la cara anterior del trax.

Clique para escuchar ruido respiratorio broncovesi-

cular.



12

Enfermedades predominantemente del parnquima pulmonar

Crepitantes finos con sonido bronquial Atelectasia o neumona

Estos crepitantes finos o secos se pueden auscultar en atelectasias de cualquier cau-sa o en neumonas.

Son sonidos discontinuos, cortos, numero-sos y de escasa intensidad, que recuerdan al ruido que se produce al frotar el pelo en-tre los dedos cerca del odo.

Habitualmente tienen lugar en la fase ins-pirativa.

Se generan cuando existen condiciones que favorecen la ocupacin de las vas a-reas pequeas y medianas.

Al continuar la inspiracin, finalmente se produce una apertura de las vas areas, lo que determina una brusca entrada de aire que hace vibrar el tejido pulmonar.

Diagrama esquemtico de formacin de una ate-lectasia pulmonar por reabsorcin (derecha) en comparacin con un rea pulmonar normal (iz-quierda). La va area principal de un rea pulmo-nar est obstruida y los espacios areos estn sin aire y colapsados.

Atelectasia pulmonar total izquierda. Se trata de una paciente intubada y ventilada mecnicamen-te, ingresada en una unidad de vigilancia intensiva por un politraumatismo. La atelectasia pulmonar por impactacin de secreciones es una de las complicaciones pulmonares ms frecuentes en pacientes sometidos a ventilacin mecnica.

Clique para escuchar crepitantes finos con sonido bronquial.


13Parte PRCTICA

Ruido bronquial o soplo tubrico Neumona lobar

Este soplo tubrico es un sonido caracte-rstico en una neumona lobar, caracteriza-da por una consolidacin pulmonar ms o menos localizada.

Al contrario del caso anterior, se trata de una va area muy permeable, lo que origi-

na la tpica transmisin del sonido del aire desde las vas areas a la periferia del pa-rnquima pulmonar.

El sonido parece un ruido laringe-traqueal alterado, con disminucin tanto en intensi-dad como en tono. Se puede or tanto en inspiracin como en espiracin

Diagramas esquemticos de consolidacin del es-pacio areo perifrico (primera figura a la derecha) en comparacin con un rea pulmonar normal (pri-mera figura a la izquierda). El exudado llena dos de los espacios areos y fluye hacia el tercero a travs de los canales interacinares. El volumen no est afectado y las vas areas estn permeables. El te-jido intersticial del parnquima est aumentado en cantidad alrededor de los espacios areos consoli-dados. En la segunda figura se muestra el mismo proceso en la periferia de ambos lbulos inferiores pulmonares.

Neumona neumoccica en el lbulo superior de-recho pulmonar. El soplo tubrico se ausculta de forma caracterstica, por la transmisin del ruido traqueo-bronquial, en pacientes con un patrn de consolidacin pulmonar de distribucin tpicamen-te lobar y de predominio en la periferia del pulmn

Clique para escuchar ruido bronquial o soplo tu-brico.



14

Estertores crepitantes finos localizados Neumona

Este tipo de crepitaciones se observan en enfermedades con ocupacin de los alveolos y las vas areas, as como en enfermedades con inflamacin y afec-

tacin del espacio intersticial por dife-rentes mecanismos.

Esta grabacin corresponde a: a) un paciente con una neumona con esca-sa consolidacin pulmonar; y b) un pa-ciente con una neumona con consoli-dacin pulmonar ms extensa.

Bronconeumona (neumona lobulillar). En la ima-gen macroscpica se aprecia la presencia de fo-cos inflamatorios supurados de coloracin blanca y aspecto seco, situados en la porcin proximal del lbulo secundario, rodeados por reas de conges-tin y edema. La posicin perifrica del lbulo se-cundario no muestra lesiones.

Imagen radiolgica de una neumona aspirativa en un paciente con disminucin del nivel de concien-cia. Se observan opacidades pulmonares extensas bilaterales de predominio en los campos pulmona-res derechos.

Imagen radiolgica de una neumona por Legione-lla pneumophila. El sonido caracterstico en este tipo de neumona corresponde a crepitantes finos de localizacin en las reas de mayor consolida-cin.

Clique para escuchar estertores crepitantes finos localizados


15Parte PRCTICA

Estertores crepitantes finos difusos Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA)

De forma parecida a la neumona, en

el SDRA, especialmente durante las

primeras fases evolutivas, se pueden

auscultar estertores crepitantes finos,

con caractersticas parecidas.

Esta grabacin corresponde a un pa-

ciente intubado y ventilado con un

SDRA secundario a una neumona co-

munitaria grave bilateral.

Biopsia pulmonar de un paciente con SDRA en fase exudativa que muestra dao alveolar difuso con membranas hialinas que cubren la mayor par-te de las paredes alveolares. No se aprecia revesti-miento epitelial residual.

Biopsia pulmonar de un paciente con SDRA en fase fibroproliferativa, observndose engrosamiento in-tersticial con clulas inflamatorias e hiperplasia regenerativa del revestimiento alveolar junto con zonas de fibrosis intersticial y escasos alveolos re-siduales revestidos por neumocitos tipo II.

Clique para escuchar estertores crepitantes finos difusos



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Imagen radiolgica de un paciente intubado y ven-tilado con un SDRA, portador de una cnula de traqueostoma. Se observan parches alveolares difusos bilaterales caractersticos de esta entidad.

Imagen de tomografa computarizada (TC) del mis-mo paciente. Se puede constatar que las opacida-des alveolares bilaterales se forman predominan-temente en los campos pulmonares posteriores, debido al efecto de la gravedad. Asimismo, se advierte un claro broncograma areo en las reas con consolidacin pulmonar.

Estertores crepitantes gruesos o hmedos Edema agudo de pulmn

Los estertores crepitantes gruesos o h-

medos son como crujidos. Son ruidos

breves, discontinuos, algo explosivos. En

comparacin con los crepitantes finos son

ms fuertes, de tono ms bajo y ms dura-

deros. Tambin se han descrito como un

sonido burbujeante. Se puede simular este

sonido haciendo rodar mechones de pelo entre los dedos cerca del odo.

Se originan en los sacos alveolares, pero se caracterizan por un tono ms grave en comparacin con los estertores secos.

Son debidos a depsito de lquido en los alveolos. Dependiendo de la patologa, este lquido ser un acmulo de trasudado (edema pulmonar cardiognico) o de lqui-do alveolar, que puede ser purulento (neu-monas) o sanguinolento (hemorragias pul-monares).

17Parte PRCTICA

Patrn intersticial septal. A). Vista en detalle del pulmn derecho, en una radiografa posteroante-rior de trax de un paciente con edema intersti-cial por insuficiencia cardiaca izquierda. Muestra engrosamiento y prdida de definicin del mano-jo broncovascular. Son visibles lneas de Kerley A (flechas negras) y B (flechas blancas). B). Muestra en corte, distendida, posmortem, de otro paciente con edema intersticial. Revela el agrandamiento del manojo broncovascular (flechas grises) y las lneas de Kerley A (flechas negras) y B (flechas blancas).

Patrn del edema pulmonar cardiognico en alas de mariposa. La radiografa muestra consolida-cin parahiliar y medular de ambos pulmones, que crea un aspecto en alas de mariposa o murci-lago, mientras que la porcin cortical de ambos pulmones est relativamente respetada. La conso-lidacin es bastante homognea y se asocia con broncogramas areos bien definidos en ambos lados.

Clique para escuchar estertores crepitantes grue-sos.





18

Chillidos y crepitantes inspiratorios Fibrosis pulmonar intersticial

Auscultacin de un paciente de 60 aos de edad con fibrosis pulmonar intersti-cial.

Estos sonidos fueron recogidos en la cara posterior de la base pulmonar derecha.

Se pueden or muchos crepitantes, como breves estallidos de sonido, durante las partes finales de la inspiracin.

Tambin se pueden or algunos crepitan-tes durante la espiracin.

Biopsia quirrgica de un paciente afectado de una neumona intersticial usual en fase activa. Se ob-servan campos con lesiones de fibrosis estableci-da, con predominio del depsito de colgeno y mo-derada infiltracin celular. Junto a ellos, hay septos de estructura relativamente conservada aunque focalmente engrosados, con focos fibroblsticos visibles y abundante sustancia fundamental tei-da, todo ello indicativo de la actividad actual del proceso.

Radiografa de trax de frente de un paciente con una fibrosis pulmonar intersticial tipo neumona intersticial usual. Se evidencia un extenso patrn intersticial con predominio de imgenes nodulilla-res de predominio en los campos pulmonares infe-riores. Asimismo, se observa una disminucin del tamao de los campos pulmonares.

Clique para escuchar chillidos y crepitantes inspi-ratorios.


19Parte PRCTICA

Estertores crepitantes finos difusos Fibrosis pulmonar idioptica

Los estertores se originan en los sacos al-veolares del parnquima pulmonar como consecuencia de un depsito de colgeno y de la presencia de inflamacin en los al-veolos (alveolitis).

Son caractersticos de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn (fibrosis pulmonar, sarcoidosis). En este caso co-rresponden a un paciente con fibrosis pul-monar idioptica.

Al principio de la grabacin, mientras el pa-ciente respira a ritmo e intensidad norma-les, no parecen auscultarse ruidos sobrea-adidos, pero cuando se le insta a realizar una maniobra respiratoria, aparecen ester-tores finos hacia la mitad y al final de cada inspiracin.

Al realizar la exploracin es importante for-zar siempre la maniobra respiratoria para no pasar por alto ruidos sobreaadidos no audibles en la respiracin normal.

Lavado broncoalveolar en una paciente con fi-brosis pulmonar idioptica. En la extensin de la muestra se puede observar una celularidad mixta, con incremento de linfocitos y, sobre todo, de neu-trfilos y eosinfilos.

Lavado broncoalveolar en una paciente con fi-brosis pulmonar idioptica. En la extensin de la muestra se puede observar una celularidad mixta, con incremento de linfocitos y, sobre todo, de neu-trfilos y eosinfilos.

Fibrosis pulmonar idioptica. Representacin diagramtica de un alveolo normal (izquierda) y de otro que ha experimentado una lesin epitelial y endotelial (centro), en el que puede verse un miofi-broblasto que est entrando en un exudado del es-pacio areo. Poco despus (derecha), el exudado es reemplazado por tejido conectivo producido por los fibroblastos y se encuentra cubierto por una capa de clulas del epitelio alveolar que migran sobre su superficie.

Clique para escuchar estertores crepitantes finos difusos.



20

Estertores crepitantes que restallan Fibrosis pulmonar avanzada

En la fibrosis pulmonar avanzada el carc-ter de la crepitacin es distinto al del caso anterior. Por ello, se ha acuado la des-criptiva denominacin de estertores tipo celofn, velcro, etc., porque el ruido que producen nos recuerda este sonido.

Se escuchan sobre todo al final de la inspi-racin y no desaparecen con la tos.

Neumona intersticial de la forma usual avanzada. En la imagen puede verse una fase ms avanza-da del proceso con panalizacin. En el seno del campo fibroso, con escasa actividad inflamatoria, se observan dilataciones de los espacios areos distales de tipo indeterminado cubiertas por epite-lio cilndrico de tipo bronquiolar.

Fibrosis pulmonar idioptica y neumona intersti-cial usual. Los hallazgos habituales son cambios reticulares con zonas en panal de abeja, de distri-bucin predominantemente perifrica, subpleural y basal. Hay bronquiectasias de traccin y distor-sin de la arquitectura bronquial. Cambios en vi-drio esmerilado focales pero mnimos.

Fibrosis pulmonar avanzada. Aspecto macrosc-pico de una pieza necrpsica del pulmn de una paciente fallecida. La imagen muestra un parn-quima pulmonar poco elstico, trabeculado, en la fase que se denomina en panal.

Clique para escuchar estertores crepitantes resta-llantes.


21Parte PRCTICA

Estertores crepitantes finos teleinspiratorios Enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide

Auscultacin de una paciente de 55 aos con enfermedad pulmonar intersticial aso-ciada a artritis reumatoide.

Se pueden escuchar crepitantes finos te-leinspiratorios en la cara posterior de la base del hemitrax derecho.

Durante la espiracin prcticamente no se ausculta ningn sonido anmalo.

Pleuritis asociada a artritis reumatoide. Imagen histolgica que muestra fibroblastos en empaliza-da y sarcfagos en la superficie.

Histiocitosis de clulas de Langerhans en fase avanzada. TC de trax en la que se pueden apre-ciar extensos espacios areos qusticos de pare-des finas y lesiones fibrticas.

Clique para escuchar estertores crepitantes finos teleinspiratorios.



22

Estertores crepitantes teleinspiratorios

Estos ruidos empiezan al final de la inspira-cin y aumentan de intensidad.

En general son ms altos de tono y pueden variar en intensidad.

Estos sonidos adventicios se asemejan al ruido que hace una cremallera al abrirse.

Se auscultan principalmente en la cara posterior de las bases pulmonares.

Suelen desaparecer con los cambios pos-turales o tras varias respiraciones profun-das. No desaparecen con la tos.

Clique para escuchar estertores crepitantes te-leinspiratorios

TC de un paciente varn de 91 aos que muestra un parnquima pulmonar sin imgenes patolgi-cas, dentro de lo habitual para su edad.


23Parte PRCTICA

Enfermedades predominantemente bronquiales

Roncus Bronquitis crnica

Los roncus son ruidos sonoros, continuos y de baja frecuencia, que suenan como ron-quidos.

Suelen provenir de los bronquios y se pro-ducen al vibrar la mucosidad en su interior.

Indican obstruccin parcial de vas areas por depsito de lquidos en alguna parte del rbol respiratorio.

En la generacin de estos sonidos influye el calibre de las vas obstruidas, el grado de obstruccin, que es mayor en espira-cin, y el componente de vibracin de las paredes bronquiales muy prximas, que el gas separa y hace vibrar a su paso.

Los roncus son ruidos respiratorios gro-seros, indicativos de la existencia de in-

flamacin de la pared, secrecin mucosa o mucopurulenta en la va area de gran calibre, moco y/o broncospasmo.

Tpicamente se modifican con la tos. Aparecen en la bronquitis crnica y la neu-

mona. El tiempo espiratorio se alarga. Pueden

generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos).

A medida que la obstruccin es ms seve-ra, queda aire atrapado en los pulmones, lo que se traduce por hipofonesis (dismi-nucin del murmullo vesicular) y discreto timpanismo a la percusin.

En pacientes con enfisema puro, con atra-pamiento areo y trax hiperinsuflado, no se producen roncus ni sibilantes, pero s hipofonesis severa.

Clique para escuchar roncus Clique para escuchar roncus



24

rbol bronquial izquierdo de un paciente fumador con bronquitis crtica. Durante una agudizacin secundaria a infeccin respiratoria aparece inflamacin, con edema importante de la mucosa bronquial y acmulo de secre-ciones respiratorias mucopurulentas. Estas alteraciones suelen traducirse en roncus a la auscultacin.

Mujer con dficit de a1 antitripsina y enfisema panacinar. Radiografas de trax posteroanterior (A) y lateral (B), que muestran aumento de volmenes pulmonares, diafragmas aplanados, aumento difuso de la ra-diolucencia y atenuacin vascular en ambos campos pulmonares. TC de alta resolucin del lbulo inferior izquierdo de la misma paciente (C) que muestra una marcada disminucin difusa de la atenuacin pulmonar con atenuacin vascular asociada.

Patogenia del enfisema pulmonar. El humo del cigarrillo interacta con el balance protelisis-antiprotelisis en varios sitios. El efecto global es la promocin de una mayor degradacin de la elastina y la interferencia en la reparacin.

Protege

El humo de cigarrillo contiene oxidantes que daan al a1-PI

Los neutrfilos secretan radicales oxgeno que daan a al a1PI

Los antioxidantes (p. ej., ceruloplasmina) protegen al a1-PI contra el dao oxidativo

El humo de cigarrillo aumenta la cantidad de macrfagos alveolares

El humo de cigarrillo daa esta enzima y altera la repacin de la elastina

El humo de cigarrillo aumenta la cantidad de neutrfilos en sangre, tejido pulmonar y lavabo broncoalveolar

El humo de cigarrillo retarda el trnsito de los neutrfilos a travs de la reserva marginada de neutrfilos en el pulmn

El humo de cigarrillo genera y provoca la secrecin de quimiotrayentes de neutrfilos

El humo de cigarrillo aumenta la liberacin de elastasa de los neutrfilos

El humo de cigarrillo aumenta la cantidad de elastasa en los neutrfilos

Inhibidor de la proteasa

a2-macroglobulina

LisiloxidasaElastasa derivada de los macrfagos

Inhibidor de la proteasa bronquial

Elastasa derivada de los neutrfilos

ataca

Elastina pulmonar

25Parte PRCTICA

Estertores crepitantes al inicio de la inspiracin EPOC

Tal como sugiere el ttulo, son estertores crepitantes que empiezan y terminan en la primera parte de la inspiracin.

El tono es ms bajo que el de los crepitan-tes al final de la inspiracin

La tos del paciente puede disminuirlos o eliminarlos.

Estos ruidos son caractersticos de la EPOC e indican una importante disminucin de los valores de FEV1.

Secciones histolgicas de las vas areas perifricas. A) Seccin de un fumador con funcin pulmonar nor-mal, que muestra una va area casi normal. B) Seccin de un paciente con enfermedad de la va area pe-quea, con exudados inflamatorios en la pared y la luz de la va area. C) Caso ms avanzado de enfermedad de la va area pequea, que evidencia disminucin de la luz, reorganizacin estructural de la pared de la va area, hipertrofia del msculo liso y depsito de tejido conectivo peribronquiolar.

Representacin esquemtica de la distribucin de los espacios de areos anormales en la unidad acinar de los tres tipos principales de enfisema pulmonar. A) La unidad acinar en un pulmn normal (a pesar de la ilustracin muestra una zona claramente definida por motivos de mayor claridad, las unidades acinares adya-centes estn comunicados entre s y no estn necesaria-mente demarcadas por septos). B) Enfisema centroaci-nar: aumento central de los espacios areos alrededor de los bronquiolos respiratorios. C) Enfisema panacinar (panlobular), confluente, incluso afectando toda la uni-dad acinar. D) Enfisema periacinar (acinar paraseptal o distal): espacios areos agrandados distribuidos perif-ricamente, donde las unidades acinares limitan contra una estructura fija, como la pleura.

Clique para escuchar estertores crepitantes al inicio de la inspiracin.


A B C


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Roncus y estertores gruesos modificables con la tos Bronquiectasias

Al principio de la grabacin se pueden auscultar estertores gruesos inspiratorios y espiratorios y algn roncus que co-rresponden a la presencia de abundantes secreciones en las vas areas.

Tras toser varias veces, los anteriores rui-dos sobreaadidos prcticamente han desaparecido, lo que es caracterstico de pacientes hipersecrecin mucosa bron-quial, principalmente bronquiectasias o bronquitis crnica agudizada. Clique para escuchar roncus estertores gruesos

modificables con la tos

Bronquiectasias qusticas. TC de alta resolucin en un paciente con fibrosis qustica con gran can-tidad de mucosidad impactada en los lbulos su-periores. Aparecen espacios qusticos de paredes delgadas aunque, dependiendo de los fenmenos inflamatorios locales, estas paredes pueden estar algo engrosadas.

Bronquiectasias qusticas. Esta TC en un paciente con bronquiectasias no asociadas a fibrosis qus-tica muestra asimismo extensas bronquiectasias qusticas en el pulmn derecho, con una prctica destruccin de su estructura y de su funcin. El parnquima pulmonar izquierdo se encuentra rela-tivamente preservado.

Bronquiectasias. La imagen izquierda (A) corresponde a una seccin sagital de una pieza necrpsica. Muestra una visin macroscpica de unas bronquiectasias qus-ticas de predominio en lbulos superiores, caracterstico de los pacientes afectos de fibrosis qustica. La imagen derecha (B) es un corte macroscpico que muestra una gran coleccin de bronquiectasias repletas de secrecin purulenta. Habitualmente, y sobre todo con ayuda de la fisioterapia, estas secreciones se suelen expulsar al ex-terior, por lo que los pacientes presentan una broncorrea diaria caracterstica.


27Parte PRCTICA

Roncus y sibilantes Asma bronquial crnica estable

Las grabaciones corresponden a pacientes con asma bronquial crnica.

En la primera grabacin, respirando pau-sadamente, se aprecian ruidos sobrea-adidos diseminados en ambos campos pulmonares a travs de todo el ciclo res-piratorio, que corresponden con roncus y sibilantes, y que son debidos a la circula-cin de aire cuando las vas areas tienen disminuido su calibre.

En la segunda grabacin se aprecian sibi-lancias monofnicas, fuertes, continuas,

que se producen en la inspiracin, expi-racin o durante todo el ciclo respiratorio. El paso constante de estos sonidos crea un tono musical; este tono es ms bajo comparado con otros sonidos respiratorios adventicios. El tono simple indica el estre-chamiento de una va respiratoria grande. Estos sonidos pulmonares se auscultan sobre la pared torcica anterior, posterior y lateral, y pueden ser ms intensos en reas pulmonares afectadas por obstruc-ciones parciales.

En la tercera grabacin se muestran sibi-lancias espiratorias en una paciente asm-tica con sntomas persistentes.

Biopsia de la mucosa bronquial de una paciente con asma bronquial. Se observa una prdida de epitelio en algunas zonas, con un engrosamiento aparente de la membrana basal debido al depsi-to sublaminar de colgeno.

Imagen esquemtica de un bronquio normal (iz-quierda), donde el flujo de aire es predominante-mente laminar, lo que da lugar a la auscultacin de un ruido bronquial normal, en comparacin con un bronquio obstruido, donde el flujo de aire se hace turbulento, lo que motiva la auscultacin de sibilantes, dependiendo del calibre de dichos bronquios.



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Clique para escuchar roncus y sibilantes en asma bronquial.

Clique para escuchar sibilantes espiratorios .

Clique para escuchar sibilantes monofnicos.

TC de alta resolucin del lbulo superior izquierdo en un paciente asmtico. En la imagen izquierda se mues-tra un corte en el que se aprecia engrosamiento de la pared bronquial. La imagen derecha corresponde a la fase espiratoria del mismo paciente, que muestra reas de disminucin de densidad secundarias a atrapa-miento areo e hipoperfusin, que no se aprecian en las imgenes en inspiracin.

29Parte PRCTICA

Sibilantes diseminados Agudizacin del asma bronquial y de la EPOC

Estas grabaciones corresponden a la aus-cultacin de pacientes con agudizacin del asma bronquial.

En la primera grabacin, si se compara con la paciente anterior con asma bronquial crnica estable, se aprecia una mayor fre-

cuencia respiratoria, as como una mayor intensidad de los sibilantes, que son de predominio espiratorio.

En la segunda grabacin se aprecian sibi-lancias polifnicas, que son fuertes, mu-sicales y continuas. Se producen en espi-racin e inspiracin, y se escuchan en las caras anterior, posterior y lateral del trax. Estos sonidos se asocian tanto con EPOC como con asma ms grave.

Curvas de flujo volumen en sujetos normales y en algunas enfermedades frecuentes y su utilidad (li-mitada) para diferenciar asma de otras enferme-dades.

Paciente asmtico con aspergilosis broncopulmo-nar alrgica. En la imagen se observan hifas de Aspergillus en un tapn de moco.


Representacin de bronquios normales (dibujos a la izquierda) en diferentes niveles de divisin bron-quial, bronquios terciarios (arriba) y bronquiolos (debajo). Los dibujos del lado derecho muestras disminucin de la luz bronquial por inflamacin de la mucosa bronquial a ambos niveles de divisin bronquial. Estas lesiones dan lugar a la ausculta-cin de ruidos de tonalidad aguda y silbante. Los fenmenos de espasmo de la musculatura bron-quial suelen asociarse a estos procesos y contribu-yen a disminuir el calibre de las vas areas.


30

Clique para escuchar sibilantes diseminados en asma bronquial agudizada.

Clique para escuchar sibilantes polifnicos.

31Parte PRCTICA

Enfermedades pleurales

Roce pleural Pleuritis seca

Son ruidos discontinuos, Se escuchan du-rante ambas fases del ciclo respiratorio, aunque predominan en inspiracin.

Se asemejan al sonido que se produce al frotar de dos cueros o al crujir de los zapa-

tos. Aumentan con la presin del estetos-copio. Pueden originar frmito palpable.

Su tono es bajo, grueso, frotante o spero. No cambian con la tos. Indican inflamacin de la pleura y desapa-

recen si el paciente contiene la respira-cin, as como si aparece derrame pleural.

TC de trax de un paciente con mesotelioma pleural maligno. En este corte se puede observar un engrosa-miento de toda la circunferencia pleural e invasin de la fisura. A destacar la prdida de volumen asociada

del hemotrax afectado.


Placas pleurales parietales. Aspecto macroscpico correspondiente a un paciente con antecedente de ex-posicin al asbesto. En la muestra de un hemidiafragma (A) se observa un rea de fibrosis bien delimitada, lisa, de color blanco perlado, localizada en la porcin tendinosa. Un segmento de dos costillas (B) muestra focos de fibrosis similares, uno de los cuales es alargado y se dispone en forma ms o menos paralela al eje mayor de la costilla.

A B


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Clique para escuchar el roce pleural en la pleuritis seca.

Clique para escuchar el roce pleural en la pleuritis seca.

Radiografas de trax posteroanterior (A) y lateral (B) de un paciente con mesotelioma pleural maligno. El engrosamiento de la pleura de la fisura mayor es ms claramente visible en la visin lateral.

A B

33Parte PRCTICA

Hipofonesis Derrame pleural o neumotrax

En esta grabacin se muestra un murmu-llo vesicular disminuido, con menor inten-sidad y menos completo y robusto que el murmullo vesicular normal.

Es caracterstico del derrame pleural y del neumotrax cuando se interpone lquido o

aire entre el fonendoscopio y los pulmones Estos sonidos tambin pueden ocurrir en

personas que desplazan un volumen re-ducido de aire, como pacientes ancianos frgiles o con respiracin superficial.

Tambin se escuchan en los pacientes obesos o muy musculosos, donde la masa de tejido obstaculiza el sonido.

Radiografas de trax que muestran un neumotrax a tensin, con marcada desviacin de la trquea, corazn y me-diastino y herniacin de aire a travs de la lnea media (izquierda, flechas). Despus de insertar un tubo pleural los sntomas se resolvieron, aunque una radiografa posterior mostr expansin parcial del pulmn colapsado (derecha, flechas blancas); tambin se puede ver el tubo pleural (flechas negras).

Derrame pleural derecho de distribucin libre. La radiografa de trax muestra la aparicin de lqui-do abundante en la cavidad pleural, lo que elimina la auscultacin de roce pleural.


Clique para escuchar un murmullo vesicular dismi-nuido.


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Ronquidos en paciente con apneas obstructivas del sueo (SAOS)

Los episodios de apnea-hipoapnea se ca-racterizan por un aumento importante del esfuerzo respiratorio, con disminucin o desaparicin del ronquido, hipoxemia y bradicardia progresiva.

El episodio apneico finaliza con un ronqui-do intenso, reanudndose la corriente de aire, disminuyendo el esfuerzo respiratorio y taquicardia brusca.

En esta grabacin de un paciente afectado de SAOS se observan varios ronquidos ins-piratorios durante la primera parte. Poste-riormente, se inicia una fase de apnea, se-guida de nuevo de ronquidos inspiratorios.

Tratamiento del SAOS. Fundamentalmente, consis-te en la aplicacin nocturna de CPAP (Continuous Positive Airways Pressure) a travs de mscara na-sal, lo que permite evitar el colapso de la va area alta.


Paciente con un equipo de poligrafa respiratoria domiciliaria para diagnosticar o descartar un sn-drome de apneas-hipoapneas del sueo.

Trastornos de la va area principal

35Parte PRCTICA

Clique para escuchar ronquidos por SAOS.

Polisomnograma de un paciente con SAOS. En este registro se muestra una apnea de larga duracin (ms de 100 segundos) durante la fase de sueo REM. Se puede observar la ausencia de flujo en sus canales correspondientes (flow), mientras las bandas torcica y abdominal muestran esfuerzos inspiratorios, lo que es caracterstico de una ap-nea obstructiva.

Registro polisomnogrfico de un paciente con sndrome de apnea del sueo realizado de forma domiciliaria. En la parte superior se sitan hipno-grama, grfico de oximetra y posteriormente las seales neurolgicas, oximetra, flujo oronasal y movimientos toracoabdominales (en un punto del hipnograma). Se detecta la presencia de episodios de apnea, seguida de una desaturacin y arousal (despertar transitorio).


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Estridor Obstruccin de la va area principal

Si existe una obstruccin de la va area alta, la inspiracin se efecta con dificul-tad, con una retraccin de los huecos su-praclaviculares y espacios intercostales durante la inspiracin (tiraje) y un ruido, audible a distancia, debido a la dificultad del paso del aire, sonido al que llamamos estridor.

El estridor producido por obstruccin de la va area extratorcica modifica su intensi-dad con los cambios de flexin-extensin del cuello.

El estridor debe considerarse siempre con especial atencin, ya que en ocasiones puede tratarse de una urgencia mdica.

En adultos, la causa tumoral (sobre todo en fumadores) es de las ms importantes a descartar.

En los nios, con frecuencia est produci-do por laringitis, alergias o aspiracin de cuerpos extraos.

Curvas flujo-volumen. Se comparan diferentes cuadros obstructivos en relacin con la situacin normal. El volumen se expresa en porcentaje de la capacidad vital exhalada desde la capacidad pul-monar total.


Tumoracin localizada en la regin subgltica. La imagen endoscpica permite observar que el tu-mor ocluye la mayor parte de la luz traqueal. Esta lesin provoca tos, estridor y disnea en el paciente.

Visin laringoscpica de diversas causas de estri-dor de origen larngeo. La figura A muestra edema de cuerdas vocales posintubacin traqueal en un paciente que present estridor despus de ser destetado tras necesitar intubacin traqueal y ventilacin mecnica. La figura B muestra una paciente con parlisis bilateral de cuerdas vocales en aduccin.

A

B

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Test de evaluacin

1. Paciente de 60 aos, fumador. Sin antecedentes de inters. Presenta disnea progresiva y tos seca de un ao de evolucin. La exploracin funcional respiratoria muestra una disminucin de la DLco. La TC torcica muestra hallazgos sugestivos de neumona intersticial usual. Cul es el diagnstico ms probable?

A. Fibrosis pulmonar idioptica

B. Sarcoidosis

C. Neumonitis por hipersensibilidad

D. Neumona organizativa

E. Ninguna de las anteriores

2. Cul de las siguientes entidades clnicas afecta preferentemente los lbulos inferiores?

A. Fibrosis pulmonar idioptica

B. Silicosis

C. Sarcoidosis estadio I

D. Granulomatosis de clulas de Langerhans


3. El epitelio bronquial de los asmticos:

A. Est hipertrofiado

B. Es frgil y se descama

C. Est bien conservado y sin alteraciones

D. Muestra alteraciones metaplsicas

E. Est lleno de ulceraciones

4. Cul de las siguientes se puede encontrar asociada a EPOC pero no a asma?

A. Disnea con sibilancias

B. Obstruccin bronquial

C. Hipertensin pulmonar

D. Tratamiento con broncodilatadores

E. Tratamiento con glucocorticoides inhalados

5. En el tratamiento del neumotrax espontneo:

A. Se opera siempre en el primer episodio

B. La ciruga no es, a veces, la solucin y fa-lla a largo plazo

C. La ciruga solo se realiza en el 4. episodio

D. La fuga area persistente nunca indica ciruga

E. Siempre se realiza pleurodesis con talco

6. Una neoplasia de pulmn:

A. Se puede manifestar como un derrame pleural

B. No es raro que se presente como tos seca persistente

C. La auscultacin puede ser normal

D. Todas las anteriores son ciertas

E. Slo la respuesta C es cierta

7. Slo una de las siguientes pruebas es obligada para el diagnstico de la EPOC:

A. TC torcica de alta resolucin

B. Capacidad de difusin pulmonar

C. Volmenes pulmonares

D. Espirometra forzada

E. Pulsioximetra

8. La presencia de neumopata intersticial heterognea con inflamacin y fibrosis simultneas es propia de:

A. Neumona intersticial de tipo usual

B. Asbestosis

C. Neumona intersticial descamativa

D. Neumoconiosis de los mineros de carbn

E. Sarcoidosis


38

9. Cules son los sntomas que orientan hacia el diagnstico de la enfermedad pulmonar intersticial difusa?

A. Disnea progresiva y tos seca

B. Disnea progresiva y tos con expectora-cin abundante

C. Disnea progresiva y hemoptisis

D. Tos y hemoptisis

D. Tos con episodios de broncospasmo

10. Una de las siguientes no es una complicacin de la fibrosis pulmonar idioptica:

A. Derrame pleural

B. Cncer de pulmn

C. Tromboembolia pulmonar

D. Exacerbacin grave de la enfermedad

E. Hipertensin pulmonar

11. Uno de los siguientes conceptos no forma parte de la definicin del asma:

A. El asma es una enfermedad de la mus-culatura lisa bronquial

B. Es un proceso inflamatorio de las vas areas

C. Cursa con obstruccin bronquial reversible

D. Cursa con obstruccin bronquial oscilante

E. Presenta una marcada hiperreactividad (hiperrespuesta) bronquial

12. En relacin a la anatoma patolgica del pulmn una de las siguientes respuestas es falsa:

A. Se observa una descamacin del epitelio

B. Hay hipotrofia de la musculatura lisa bronquial

C. Se observa un infiltrado de clulas infla-matorias predominantemente eosinfilos

D. Se observa abundante moco en las vas areas (tapones de moco)

E. La membrana subepitelial esta engrosada

13. Una neoplasia de pulmn:

A. Puede manifestarse como una atelectasia

B. Slo ocasionalmente da lugar a hemoptisis

C. En la auscultacin habitualmente se en-contrarn crepitantes restellantes

D. Todas las anteriores son ciertas

E. Ninguna de las anteriores son ciertas

14. El nivel de presin de CPAP que se requiere para el tratamiento de un sndrome de apneas durante el sueo se puede medir en la mayora de casos mediante:

A. Una oximetra

B. Un electroencefalograma

C. Mediante el permetro del cuello

D. Con una frmula matemtica

E. Con una CPAP automtica

15. Respecto a la definicin de la EPOC, una de les siguientes es falsa:

A. Es una enfermedad que se puede tratar y prevenir

B. Suele presentarse junto a comorbilidades

C. Suele asociarse a exacerbaciones

D. Es el resultado de la exposicin a la inha-lacin de gases y partculas nocivas

E. Se caracteriza por una respuesta autoin-mune

39Parte TERICA

16. El diagnostico clnico de la EPOC se basa en la presencia de:

A. Sntomas (disnea y tos y/o expectoracin crnicas) y/o la exposicin a factores de riesgo (humo de tabaco o lea, material orgnico degradado, otros)

B. Expectoracin durante 90 das no segui-dos, a lo largo de 2 ao consecutivos

C. Una TC torcica con signos de enfisema pulmonar

D. Marcadores inflamatorios sistmicos en suero, como la protena C reactiva

E. Abundantes neutrfilos en el esputo

17. El mesotelioma maligno es:

A. Una neoplasia relacionada con inhala-cin de fibras de asbesto

B. Una respuesta granulomatosa pleural

C. Una neoplasia relacionada con inhala-cin de silicatos

D. Una lesin benigna

E. Una variante de tumor neuroendocrino

18. La causa ms frecuente de derrame pleural maligno es:

A. Mesotelioma pleural maligno

B. Tumor fibroso pleural

C. Metstasis pleurales de tumores epite-liales

D. Metstasis pleurales de sarcomas


19. Cul de los siguientes es criterio diagnstico de la fibrosis pulmonar idioptica?

A. TC torcica con hallazgos de vidrio des-lustrado difuso

B. Acropaquia

C. Radiografa de trax con infiltrados in-tersticiales en los lbulos superiores

D. TC torcica con infiltrados intersticiales reticulares en los lbulos superiores

E. Ninguno de los anteriores

20. Cul de las siguientes entidades clnicas no est ocasionada por la exposicin al asbesto?

A. Fibrosis pleural

B. Enfermedad pulmonar intersticial difusa

C. Neumona organizativa

D. Derrame pleural

E. Placas pleurales hialinas

21. La exacerbacin de la EPOC conlleva:

A. Empeoramiento clnico ms all de su variabilidad usual diaria

B. Posible cambio en el tratamiento regular de la EPOC

C. Empeoramiento espiromtrico

D. Pronstico ms grave

E. Coexistencia de comorbilidades

22. Un derrame pleural trasudativo:

A. No debe evacuarse nunca

B. Se resuelve siempre con medicacin

C. No produce insuficiencia respiratoria

D. Es siempre bilateral

E. Debe evacuarse si no se resuelve con medicacin y dificulta la respiracin del paciente

23. Treinta minutos despus de insertarle un catter endovascular en la vena subclavia derecha, un paciente presenta disnea y opresin torcica. La causa probable del problema es:


40

A. Neumotrax

B. Embolia pulmonar

C. Neumona

D. Oclusin coronaria aguda

E. Ansiedad

24. Paciente de 71 aos, camarero jubilado, no fumador, que consulta por ronquidos nocturnos. El paciente tiene un ndice de masa corporal de 31,5 Kg/m2 y refiere ligera somnolencia diurna posprandial (escala de somnolencia de Epworth de 3) sin otros sntomas, signos o antecedentes clnicos relevantes. El ndice de apnea-hipopnea obtenido en la polisomnografa es de 18. Con estos datos, cul es la medida a adoptar ms adecuada en este paciente?

A. Medidas higinico-dietticas y control evolutivo

B. Uvulopalatofaringoplastia

C. CPAP nasal.

D. Ventilacin mecnica no invasiva.

E. Oxigenoterapia nocturna.

25. En la auscultacin respiratoria se producen una serie de sonidos bsicos que debemos reconocer y, por ello, se proponen una serie de parejas (sonidos/posibles patologas) que se relacionan, salvo en un caso que no existe ninguna congruencia.

A. Crepitantes finos fibrosis intersticial

B. Estridor obstruccin bronquiolar

C. Crepitantes gruesos bronquitis aguda

D. Una respiracin superficial con difcil au-dicin de los ruidos respiratorios enfer-medad neuromuscular

D. Crepitantes que recuerdan al frote de dos trozos de cuero inflamacin pleural

26. El derrame pleural tipo exudativo se encuentra en:

A. Sndrome nefrtico

B. Hipoproteinemia

C. Insuficiencia cardiaca congestiva

D. Tuberculosis pleural

E. Mixedema

27. .Cul es el ndice ms empleado para establecer la gravedad de la EPOC?

A. Grado de disnea

B. ndice de masa corporal

C. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)

D. Distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6 minutos

E. Puntuacin obtenida en los cuestiona-rios de calidad de vida

28. Cul de las siguientes respuestas es cierta?

A. Las sibilancias son audibles, especial-mente en la fase inspiratoria

B. El indicador clnico ms fiable del signo cianosis central es su presencia en las partes acras de las extremidades

C. La percusin de una zona de neumot-rax tiene un tono mate

41Parte TERICA

D. La auscultacin de respiracin bronquial precisa que exista permeabilidad bron-quial

E. Los estertores tipo roncus son debidos al burbujeo intraalveolar

29. Paciente varn de 25 aos que, hace un mes, sufri una traumatismo craneal y precis ventilacin mecnica durante 5 das. Fue dado de alta sin secuelas neurolgicas pero, 2 semanas despus, presenta dificultad respiratoria progresiva con episodios de estridor inspiratorio. No ha mejorado con salbutamol inhalado. El diagnstico ms probable es:

A. Tromboembolismo pulmonar

B. Asma alrgico extrnseca

C. Insuficiencia cardiaca izquierda

D. Estenosis traqueal inflamatoria

E. Hematoma subdural

Autores

Miquel Ferrer Monreal Antoni Torres Mart


Mdulo 4.Sonidos del pulmn.

Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos


Consell Catalde Formaci ContinuadaProfessions SanitriesS

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Programa Formativo EPOC. Módulo 4