Protocolo de manejo del paciente con insuficiencia

OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SALUDOSASUN SAILADEPARTAMENTO DE SALUD

Protocolo de manejo del paciente con

INSUFICIENCIA CARDÍACAen la Comunidad Autónoma del País Vasco

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Protocolo de manejo del paciente con INSUFICIENCIA CARDÍACA en la

Comunidad Autónoma del País Vasco

Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia

Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco

Vitoria-Gasteiz, 2020

OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SALUD

Un registro bibliográfico de esta obra puede consultarse en el catálogo de la red Bibliotekak del Gobierno Vasco: http://www.bibliotekak.euskadi.eus/WebOpac

Edición: 1ª, enero 2020

Tirada: 1.000

© Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco Departamento de Salud

Internet: www.euskadi.eus

Edita: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco Donostia-San Sebastián, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz

Autoría: Grupo de Trabajo del Protocolo de manejo del paciente con Insuficiencia Cardiaca en la Comunidad Autónoma del País Vasco

Diseño: Roberto Elburgo

Impresión: Gráficas Irudi

ISBN: 978-84-457-3525-1

Depósito Legal: G 40-2020

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DEL PAÍS VASCO

Grupo de Trabajo:

Coordinador

Ricardo San Vicente Blanco Medicina de Familia OSI Goierri-Alto Urola

Miembros del grupo de trabajo

Lourdes Ochoa de Retana García Enfermería Coordinación Programa Paziente-Bizia

Irene Rilo Miranda Cardiología H. Universitario Donostia

Rafael Rotaeche Del Campo Medicina de Familia OSI Donostialdea

Iluminada Santos Cambero Enfermería Miembro de EFEKEZE

Carlos Sola Sarabia Subdirección de Asistencia Sanitaria Osakidetza

Igor Zabala Rementeria Integración asistencial Osakidetza

Idoia Alcorta Michelena Medicina de Familia OSI Bidasoa

José María Arteche Ocasar Medicina Interna H. Universitario Donostia

Estibaliz Gamboa Moreno Enfermería Responsable Progr Paziente-bizia

Cristina Goenaga Vives Cardiología Hospital Mendaro

Igone Hernández Cabezas Enfermería Miembro de EFEKEZE

Ainara Lozano Bahamonde Cardiología OSI Bilbao Basurto

Nekane Murga Eizagaechevarria Consejería de Salud Titular Departamento de Salud Gobierno Vasco-Eusko Jaurlaritza

Revisores externos

Izaskun Obieta Fresnedo Cardiología OSI Uribe

Elena Mª San José Castro Enfermería OSI Barakaldo

Jesús Mª Suárez Romay Dirección Médica OSI Barrualde-Galdakao

Miren Urcelay Rojo Medicina Interna Hospital San Eloy

Iñigo Valdivielso Moneo Medicina de Familia OSI Uribe/Dirección Médica

Marisol Azkona Losada Medicina Interna OSI Uribe

Ana Calvo Aguirre Dirección Médica OSI Goierri-Urola Garaia

Uxue Errasti Amiano Medicina Interna H. Universitario Donostia

Xabier Goikoetxea Iraola Subdirección Médica H. Universitario Donostia

Idoia Gurrutxaga Arriola Dirección Médica H. Universitario Donostia

Idoia Larrañaga Kortabarria Enfermería OSI Goierri-Urola Garaia

Ricardo Mariñan Gorospe Medicina de Familia OSI Uribe

Mª Victoria Montejo Olivares Medicina Urgencias OSI Uribe

Protocolo de manejo del paciente con Insuficiencia Cardíaca en la Comunidad Autónoma del País Vasco 5

Índice

INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 7

OBJETIVO ....................................................................................................................................... 9

SITUACIÓN ACTUAL. IMPLEMENTACIÓN DE LAS RUTAS EN LA CAV ........................ 11

PACIENTE HOSPITALIZADO CON DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA . 13

PACIENTE DIAGNOSTICADO DE INSUFICIENCIA CARDIACA AL ALTA HOSPITA-LARIA. PERIODO TRANSICIONAL ........................................................................................... 17Transiciones de cuidados en insuficiencia cardiaca ...................................................................... 17Planificación al alta. ............................................................................................................................................ 18Utilización de listas de verificación al alta (Check-list): ................................................................. 21Documento de continuidad de cuidados de enfermería. ......................................................... 21Educación en autocuidados al alta hospitalaria. ¿Qué tipo de información debe recibir el paciente al alta hospitalaria? .................................................................................................. 22Material de autocuidado................................................................................................................................. 25Procedimiento de citación en la agenda del médico/a y enfermero/a de Atención Primaria. ..................................................................................................................................................................... 25Problemas comunes en el periodo transicional............................................................................... 26Intervenciones....................................................................................................................................................... 26

SEGUIMIENTO ESTRUCTURADO TRAS EL ALTA HOSPITALARIA EN EL ÁMBITO AMBULATORIO ............................................................................................................................ 34Profesionales encargados del seguimiento ........................................................................................ 34Fecha de la primera consultatras el alta hospitalaria .................................................................... 34Visitas programadas durante el seguimiento .................................................................................... 35Contenido y Objetivos de la consulta .................................................................................................... 37Consulta enfermería .......................................................................................................................................... 38Monitorización de las pruebas analítica ¿cada cuánto tiempo es conveniente la realización de pruebas analíticas? ............................................................................................................. 41Factores de riesgo en la IC. ¿Sobre qué factores de riesgo se debe actuar en la IC? 41

Pruebas de imagen en el seguimiento del paciente con IC. ¿Cada cuánto tiempo se deben realizar? ................................................................................................................................................ 43Actuación en las descompensaciones ................................................................................................. 43

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Y NO FARMACOLÓGICAS EN EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA. ..................................................................................................... 49MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS ............................................................................................................. 49MEDIDAS FARMACOLÓGICAS ...................................................................................................................... 56

INDICACIONES DE TRATAMIENTO CON DISPOSITIVOS ................................................. 63Desfibriladorautomático implantable (DAI) ........................................................................................ 63Terapia de resincronización cardiaca (TRC) ......................................................................................... 65

CUIDADOS PALIATIVOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA .......................................... 67Manejo de los síntomas .................................................................................................................................. 68Revisión del tratamiento pautado ............................................................................................................ 69Retirada del DAI .................................................................................................................................................... 69Vía subcutánea en el paciente terminal ................................................................................................ 73

COMORBILIDAD NO CARDIOVASCULAR EN INSUFICIENCIA CARDIACA ................ 77

ANEXOS .......................................................................................................................................... 81


INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca (IC) es uno de los principales problemas de salud públi-ca y asistenciales, a consecuencia del aumento de su prevalencia en las últimas décadas y es previsible que prosiga este ascenso debido, fundamentalmente, al envejecimiento de la población y al hecho de ser el estadio final de muchas afec-ciones cardiacas en las que la supervivencia también se ha visto incrementada, tanto en sus fases agudas como crónicas.

La IC tiene una prevalencia en la población general del 6,8% llegando hasta el 16,1% en personas mayores de 75 años, siendo una causa importante de mor-bi-mortalidad y reingresos hospitalarios(1). En mayores de 65 años, la IC es la prin-cipal causa de hospitalización, repercutiendo no sólo en la calidad de vida de los pacientes, sino también en su familia y cuidadores y generando un importante consumo de recursos sociosanitarios.

En la Comunidad Autónoma Vasca (CAV) las principales causas de hospitalización son las enfermedades del sistema circulatorio, siendo la insuficiencia cardiaca la responsable del mayor número de hospitalizaciones con estancia(2).

Es, por tanto, una prioridad el manejo sistemático de los pacientes con IC con el objetivo de mejorar su calidad de vida, su experiencia de la enfermedad3, reducir los ingresos hospitalarios y la morbi-mortalidad asociada a la misma.

Bibliografía

1. M Anguita, MG Crespo, E de Teresa, M Jiménez, L Alonso, J Muñiz. Prevalen-cia de la insuficiencia cardiaca en la población general española mayor de 45 años. Estudio PRICE. Rev Esp Cardiol. 2008;61(10):1041-9

2. Salud pública y adicciones. Informe 2016. Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco.

3. Zapata NE. La experiencia de sufrir una insuficiencia cardiaca crónica. Un padeci-miento que acerca a la muerte. Invest Educ Enferm 2011;29(3): 419-427


OBJETIVO

El objetivo de este documento es ofrecer a los agentes encargados de la asisten-cia y cuidado de este tipo de pacientes información sobre las intervenciones que han demostrado un beneficio clínico en las pacientes con IC que han sido dados de alta tras un ingreso hospitalario previo y que, por tanto, su implementación podría suponer un resultado favorable en disminución de descompensaciones, ingresos hospitalarios y eventos cardiovasculares, teniendo presente que conlle-ve para los afectados una mejora en la percepción del proceso asistencial y en su calidad de vida.

Este documento no pretende ser una guía de práctica clínica. Tenemos en la li-teratura suficientes guías que abordan la insuficiencia cardiaca en sus diferentes aspectos. Lo que hemos pretendido es hacer un documento basado en pruebas que pueda servir de instrumento unificador y que recoja todas aquellas interven-ciones o prácticas clínicas que han demostrado ser eficaces en los pacientes con insuficiencia cardiaca. En los casos en los que no hemos encontrado evidencia científica que sustente una determinada intervención, las recomendaciones para su implementación se han hecho por consenso del grupo elaborador de este documento, .

Para la realización de este documento se han utilizado varías guías de práctica clínica(1,2,3,4,5,6), meta-análisis y ensayos clínicos, así como la experiencia acumulada en nuestro servicio de Salud en el manejo de esta patología.

La población diana a la que va dirigido son pacientes de cualquier edad diagnos-ticados de insuficiencia cardiaca que han tenido un ingreso hospitalario previo.

Beneficio esperado: mediante este documento dirigido a los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes con IC se espera que pueda servir para

Protocolo de manejo del paciente con Insuficiencia Cardíaca en la Comunidad Autónoma del País Vasco10

mejorar la prevención de las descompensaciones, mejorar la calidad de vida, disminuir los ingresos hospitalarios, y mejorar la supervivencia.

Como objetivos específicos se plantean:

• Facilitar información relevante a los profesionales a fin de que disminuya la variabilidad en la atención a personas con insuficiencia cardiaca crónica, adoptando estrategias consensuadas en los diferentes ámbitos asistenciales, fomentando la toma de decisiones efectivas y seguras centradas en los pa-cientes y cuidadores.

• Facilitar información a los pacientes, cuidadores y familiares que les permita conocer la información avalada científicamente y participar de forma activa en el proceso asistencial.

• Mejorar la educación sanitaria en autocuidados y autogestión de la IC.

• Detectar de forma precoz los síntomas y signos de descompensación

• Mejorar la calidad de vida y empoderamiento de los pacientes.

• Establecer vías de comunicación y coordinación entre niveles de atención en Osakitdetza, asegurando tiempos de actuación y continuidad de cuidados.


SITUACIÓN ACTUAL. IMPLEMENTACIÓN DE LAS RUTAS EN LA CAV

La utilización de rutas asistenciales es un elemento importante en los progra-mas integrados de gestión de enfermedades. La ruta asistencial es un docu-mento de consenso entre los profesionales implicados en el manejo, segui-miento y gestión de la enfermedad que incluye las diferentes intervenciones que se deben llevar a cabo a lo largo del proceso del paciente y especifica quién, dónde, cómo y cada cuánto se debe atender a un paciente, con el obje-tivo de mejorar el abordaje clínico ofreciendo el recurso asistencial más adecua-do en cada circunstancia (7).

La elaboración e implementación de las rutas asistenciales en nuestro entorno varía ampliamente de unas Organizaciones Sanitarias Integradas a otras. A pesar de ser una prioridad del Plan de Intervención Poblacional en el paciente pluripa-tológico con el paciente priorizado de insuficiencia cardiaca, EPOC y diabetes, su nivel de despliegue en lo concerniente a la insuficiencia cardiaca está siendo des-igual, con la implementación de diferentes modelos de seguimiento y abordaje de esta patología, lo que conlleva un diferente tratamiento y abordaje de estos pacientes dependiendo de la zona geográfica en la que estén ubicados, lo que puede contribuir a la inequidad del sistema.

Se hace necesario la elaboración de un consenso sobre la implementación de intervenciones dirigidas a la población con insuficiencia cardiaca que promue-van su mejor calidad de vida, reducción de ingresos hospitalarios y si es posible reduzcan su morbi-mortalidad, a la vez que se garantiza la equidad, utilizando para ello todos los recursos disponibles en el Sistema Vasco de Salud-Osakidetza.


Bibliografía

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of chronic heart failure. Edinburgh: SIGN; 2016. (SIGN publication no. 147). [March 2016]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk.

2. JA Ezekowitz, E O’Meara, MA McDonald, H Abrams, M Chan et al. 2017 Compre-hensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Man-agement of Heart Failure. Canadian Journal of Cardiology 33 (2017) 1342-1433.

3. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos GS, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017.

4. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de la Insufi-ciencia Cardiaca Crónica. Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de la Insu-ficiencia Cardiaca Crónica. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Comunidad de Madrid; 2016. Guías de Práctica Clínica en el SNS.

5. P Ponikowski, AA Voors, SD Anker, H Bueno, JGF Cleland, AJS Coats, V Falk, JR González, VP Harjola, EA Jankowska.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128.

6. Acute heart failure: diagnosis and management. Clinical guidelinePublished: 8 October 2014. Nice.org.uk/guidance/cg187.

7. Comín-Colet J, Enjuanes C, Lupón J, Cainzos-Achirica M, Badosa N, Verdú JM. Transitions of Care Between Acute and Chronic Heart Failure: Critical Steps in the Design of a Multidisciplinary Care Model for the Prevention of Rehospi-talization. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016 Oct;69(10):951-961. doi: 10.1016/j.rec.2016.05.001.

http://www.sign.ac.uk

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128


PACIENTE HOSPITALIZADO CON DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Las tasas de reingreso a los 30 días del alta en las diferentes OSIs de Osakidetza se sitúan alrededor del 15-20% en la mayoría de los registros, pero alcanza hasta el 25% en algunos centros. Los reingresos tempranos después del alta hospita-laria están estrechamente relacionados con la calidad de la asistencia prestada durante la hospitalización y con el seguimiento posterior. Aunque son múltiples los determinantes de la tasa de reingreso precoz, podrían resumirse en aspectos asistenciales (perfil de la población atendida, una incompleta estabilización del paciente, variabilidad entre profesionales), pero también, con frecuencia, se iden-tifican aspectos organizativos mejorables al alta (ausencia de protocolización, deficiente información al paciente en aspectos como la medicación, insuficiente comunicación con atención primaria, etc). En este contexto, los reingresos por IC está descrito que serían prevenibles hasta en un 75% de los casos. En la tabla 1 se resumen una serie de acciones a realizar durante la hospitalización que pueden ayudar a reducir el reingreso hospitalario.

En el artículo de Comín et al(1), se hace una propuesta de intervención inte-gral y estructurada para el paciente hospitalizado por IC, ya que el éxito de la aplicación de un proceso se fundamenta en la ejecución sistematizada de las intervenciones basada en vías clínicas. Se debe garantizar la detección de pacientes en cada área donde pueda ingresar un paciente con IC, incluyen-do cardiología, urgencias, medicina interna, unidades de geriatría de agudos, unidades de corta estancia y unidades de subagudos, entre otros. Junto a los médicos consideramos a enfermería como figura clave en el proceso asistencial del paciente con IC.

Según este artículo, la enfermera/o responsable del paciente con IC debe estar adecuadamente identificada y actuar como interlocutor entre los diferentes


servicios y profesionales implicados en el seguimiento del paciente con IC. La evaluación psicosocial integral del enfermo por un/a enfermera/o se considera una de las estrategias clave en los programas de IC y debería iniciarse en las primeras 24 h del ingreso hospitalario.

La enfermería, además, integra otras acciones clave como son educación en auto-cuidados y la coordinación del alta. Con la intervención precoz en estos aspectos, se pretende sentar las bases para una recuperación funcional precoz, mejorar el autocuidado desde el ingreso, identificar al cuidador principal, planificar correcta-mente el alta y minimizar el riesgo de reingreso.

Tabla 1. Lista de acciones que deberían llevarse a cabo durante el ingreso y antes del alta en los pacientes con insuficiencia cardiaca

1. Evaluaciones diagnóstica (confirmación de IC), etiológica (causa de la IC co-rregible o no), funcional y pronóstica.

2. Evaluación del estado volémico por medios clínicos (peso seco, exploración), uso de biomarcadores (péptidos natriuréticos) o nuevas tecnologías (p. ej., análisis vectorial de bioimpedanca, ecoscopia pulmonar y cardiaca).

3. Cambios en la clase funcional, otros síntomas o descompensaciones ocurri-das desde el último contacto.

4. Comprobación de que se ha alcanzado estados de descongestión y hemodi-námicos óptimos.

5. Inicio o planificación de inicio/titulación de la terapia basada en la evidencia.

6. Minimización de eventos adversos incluyendo seguimiento de función renal, iones e intolerancia a fármacos.

7. Detección y evaluación de los problemas relacionados con la medicación.

8. Comprobar que el plan diagnóstico y el plan de cuidados están bien de-finidos y se transmiten bien al siguiente profesional (alta médica y de en-fermería).

9. Establecer un plan para el cribado y la atención coordinada de las comorbili-dades del paciente.


10. Evaluación psicosocial realizada por la enfermera asegurando los siguientes aspectos:

• Detección y enmienda de las barreras al cumplimiento o la adherencia.

• Evaluación de las posibles limitaciones en cuanto a apoyo social que puedan limitar el éxito de la intervención y planificación para minimizarlas.

• Educación e información sobre la IC. La información se debe transmitir de forma paulatina mientras el paciente permanece hospitalizado, una vez que su estado clínico lo permita.

• Promoción del autocuidado en el paciente, conocimiento de signos de alar-ma y planes de contingencia en caso de recaída (régimen flexible de diuréti-cos, hospital de día de la unidad de IC, atención en centros de urgencias de atención primaria), comprensión de las instrucciones.

• Atención conjunta (profesionales, familia, cuidadores) a las preferencias del paciente estableciendo planes para la paliación y planes avanzados en la fase del final dela vida.

11. Planificación individualizada del alta con un plan de cuidados realizado y coordinado con los equipos receptores y con atención primaria y compartido con el paciente (plan de acción individual).

12. Resolver preguntas del paciente y el cuidador.

Tabla 1. Modificado del artículo Comín-Colet eta al(1).

Bibliografía

1. Comín J, Enjuanes C, Lupón J, Cainzos M, Badosa N, Verdú JM. Transiciones de cuidados entre insuficiencia cardiaca aguda y crónica: pasos críticos en el di-seño de un de un modelo de atención multidisciplinaria para la prevención de la hospitalización recurrente. Rev Esp Cardiol. 2016;69:951-61 - Vol. 69 Núm.10 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.04.008.

2. Dharmarajan K, Krumholz HM. Strategies to Reduce 30-Day Readmissions in Older Patients Hospitalized with Heart Failure and Acute Myocardial Infarction. Curr. Geriatr. Reports, vol. 3, no. 4, pp. 306–315, Dec. 2014.

3. Ross JS, Chen J, Lin Z, Bueno H, Curtis JP, Keenan PS. Recent National Trends in Readmission Rates After Heart Failure Hospitalization. Circ Heart Fail. 2010 Jan;3(1):97-103. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.885210.

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4. Ashton CM1, Del Junco DJ, Souchek J, Wray NP, Mansyur CL. The association be-tween the quality of inpatient care and early readmission: a meta-analysis of the evidence.Med Care. 1997 Oct;35(10):1044-59.

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PACIENTE DIAGNOSTICADO DE INSUFICIENCIA CARDIACA AL ALTA HOSPITALARIA. PERIODO TRANSICIONAL

Transiciones de cuidados en insuficiencia cardiaca

El periodo transicional se puede considerar como la fase que transcurre entre el alta hospitalaria y la incorporación al seguimiento ambulatorio. Es una etapa cla-ve que provoca un alto grado de inquietud entre los pacientes con insuficiencia cardiaca en su recorrido por el sistema sanitario.

La investigación sobre las intervenciones más eficaces en las transiciones es muy extensa y ha sido objeto de diferentes revisiones sistemáticas y estudios1-8 y apa-rece resumida en varias GPC9,10 y consensos11,12.

La evidencia es consistente sobre que la aplicación de programas integrados de transición de cuidados de carácter multidisciplinario para la gestión de la insufi-ciencia cardíaca tiene efectos beneficiosos en términos de reducción de reingre-sos hospitalarios. Un mal plan de transición puede ser causa de reingreso tem-prano de estos pacientes13.

Los componentes de estos programas con mayor evidencia son seguimiento in-dividualizado temprano (consulta presencial, domicilio, telefónico) y el protago-nismo de los profesionales de enfermería.

La aplicación de programas integrados de transición de cuidados en in-suficiencia cardiaca tiene efectos beneficiosos en términos de reducción de reingresos hospitalarios.


Además, la evidencia determina que las transiciones deben protocolizarse, pero individualizando el seguimiento en función de la edad, estadio funcional y co-morbilidad. Por ello, cada organización de servicios debería analizar los diferente recursos con los que cuenta para el seguimiento del paciente y dar respuesta a los diferentes perfiles y sus necesidades..

En la actualidad, la atención a estos pacientes es prestada en el Sistema Sani-tario de Euskadi por AP, hospital en modo ingreso o consulta externa, urgen-cias, centros gerontológicos y sociosanitarios, hospitalización a domicilio, etc, con lo que se configuran múltiples transiciones entre diferentes protagonis-tas. Además de considerar también, la necesaria interacción con los servicios sociales.

La implementación a nuestra realidad de programas de intervención que han demostrado funcionar en otros contextos (sistemas privados, sin servicios de atención primaria, otros contextos sociales, otros sistemas organizativos, etc) puede resultar complicado. Aspectos como la microorganización, las inercias, las costumbres, las barreras y facilitadores locales, los recursos, los estilos de práctica de las diferentes especialidades, pueden invalidar cualquier intervención que ha demostrado funcionar en otros contextos

Planificación al alta

La eficacia de los programas integrados de atención a los pacientes crónicos se centran en la continuidad asistencia, en equipos de carácter multidisciplinario y orientados al paciente, todo ello dirigido a proporcionar una adecuada planifica-ción al alta14. En esta, el informe de alta es un elemento clave como herramienta de comunicación entre los diferentes niveles asistenciales. Tras una descompen-sación cardiaca aguda, como es el caso de un ingreso por IC, el informe de alta debe exponer de una manera clara y concisa aquellos aspectos más relevantes que hayan ocurrido durante el ingreso, así como destacar aquellos elementos que ayuden a comprender la gravedad de la enfermedad que padece el paciente y la actitud concreta que se debe tomar con el mismo.

El informe de alta debe cumplir con la normativa establecida por el Real Decreto 69/201515 por el que se regula el Registro de Actividad de Atención Sanitaria Es-pecializada. Se recomienda que para la elaboración del informe de alta médica se sigan las recomendaciones del consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas16.


En el informe de alta del paciente con Insuficiencia Cardíaca se debe incluir:

• Datos de filiación: Nombre y apellidos del paciente, fecha de nacimiento, nú-mero de historia, teléfono y e-mail de contacto.

• Motivo del ingreso y fecha

• Antecedentes personales: – Alergias medicamentosas. – Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, diabetes, dislipemia, hábito tabáquico, bebidas alcohólicas, sedentarismo.

– Antecedentes médicos y quirúrgicos (fecha diagnóstico). – Ingresos previos (fecha ingreso).

• Situación basal – Clase funcional previo al ingreso (NYHA) – Situación basal del paciente: actividades básicas vida diaria, vive solo o acompañado.

• Procedimientos realizados durante el ingreso (resultados clave y resultados de las pruebas)

– Datos más relevantes de la exploración física: (peso al ingreso y alta, talla, presión arterial, frecuencia cardiaca, etc).

– Resultados de analíticas. – Técnicas diagnósticas: informe ECG, informe Ecocardiograma, informe Rx tórax.

• Diagnóstico principal.

• Diagnósticos secundarios:

• Evolución en hospital. ComplicacionesSe evitarán abreviaturas, y en caso de que se incluyan, en el informe deberán definirse. Como información más relevante, se debería incluir:

– Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Disfunción sistólica / diastó-lica.

– Clase funcional al alta (NYHA). – Complicaciones ocurridas durante el ingreso. – Comorbilidades que se consideren relevantes.

• Situación al alta incluida situación funcional y cognitiva.


• Tratamientos del paciente (medicaciones al alta, horarios escritos, objetivos y precaución para cada medicación, comparación con medicación previa al in-greso). La prescripción del tratamiento debe ser electrónica, realizándose en Presbide y entregando al paciente la hoja de tratamiento activo. Se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:

– Se pondrán todos los medicamentos que debe tomar el paciente en el in-forme, tanto los que tomaba previamente al ingreso como los de nueva prescripción. De igual modo, se pondrán por escrito los medicamentos no cardiológicos.

– Se indicarán los medicamentos que debe dejar de tomar el paciente. – Las dosis y pautas de toma se describirán de forma clara y sencilla, para evi-tar posibles errores de prescripción o de interpretación.

– Si en algún caso se prescribe un fármaco con el nombre comercial, se seña-lará el principio activo (entre paréntesis).

– Si hubiera una titulación de dosis hasta alcanzar una dosis objetivo, se indi-cará claramente la pauta, lo que debe valorar el paciente para seguir incre-mentando dosis y cuándo debe consultar con el profesional de referencia

• Se establecerán unas pautas de autocuidados y hábitos de vida específicos (ver educación en autocuidados al alta):

• Vacunación del paciente: – Vacunación antigripal anual (en Atención Primaria)17. – Vacunación antineumocócica a > 65 años o adultos de cualquier edad en caso de cardiopatía grave (en Atención Primaria)18.

En relación al seguimiento, quedará señalado en el informe:

– Si debe realizar un seguimiento de las constantes cardiacas (frecuencia car-diaca y tensión arterial).

– Cuándo realizar control analítico de función renal (creatinina, filtrado glo-merular estimado, iones), control de frecuencia cardiaca (betabloqueantes, ivabradina).

En los sitios donde esté disponible, ofertar a las personas con IC estable y sin otra condición o dispositivo que lo impida un programa de rehabilitación cardiaca basada en ejercicio en grupo supervisado, que incluya educación y soporte psi-cológico.

Es conveniente aportar documentación para educación y comprensión del pa-ciente y sus cuidadores.


Si se conocen las voluntades anticipadas y las indicaciones sobre aceptar actua-ciones de reanimación básica o avanzada u otras intervenciones, debería quedar reflejado en el informe. En caso de pacientes en situación paliativa, debería que-dar codificado como paciente en cuidados paliativos y las posibles medidas ante incremento de sintomatología.

Utilización de listas de verificación al alta (Check-list):

La disponibilidad de informes de alta prediseñados para los procesos más fre-cuentes, como la IC, permite elaborar un check-list de los aspectos que necesa-riamente deben ser contemplados.

Las listas de verificación nos permiten mejorar la calidad y la seguridad en la aten-ción al paciente19.

El informe de alta debe contener un conjunto mínimo de datos que apor-ten la información necesaria para garantizar una adecuada continuidad asistencial entre el hospital y el ámbito ambulatorio.

Las listas de verificación (check-list) nos permiten mejorar la calidad y seguridad en la atención al paciente.

Documento de continuidad de cuidados de enfermería

El informe de enfermería es un documento legal recogido en el Real Decreto 1093/2019, que debe emitirse siempre que finalice un episodio asistencial, que asegure la continuidad de cuidados entre los diferentes ámbitos asistenciales, recogiendo de manera resumida el proceso asistencial, las causas que han gene-rado la intervención enfermera, valoración del paciente y las recomendaciones emitidas al final del episodio. Este informe se le debe entregar al paciente.

La información contenida en el informe debe recoger un conjunto mínimo de datos (especificados en el Real Decreto que lo regula20:

• Datos personales del paciente.

• Causas que generan la actuación de enfermería.


• Motivos de alta/derivación de enfermería.

• Antecedente y entorno.

• Diagnósticos enfermeros resueltos (NANDA).

• Protocolos asistenciales en los que está incluido. – Valoración activa – Modelo de referencia utilizada (modelo de valoración por dominios) – Resultados destacables (datos de la valoración integral) – Diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería (NANDA, NOC, NIC)

• Cuidador o cuidadora principal.

• Información complementario /observaciones. Información que se quiere transmitir al paciente y profesional de AP para su intervención:

– Conocimiento sobre autocuidados – Cambios de hábitos que necesita el paciente – Capacidad de autogestión de la medicación y cumplimiento terapéutico – Información sobre vacunación – Diagnóstico médico desencadenante del ingreso

El informe se enviará a la enfermera de su cupo, quedando registrado en su agen-da la continuidad de cuidados, para su valoración y seguimiento del paciente al alta hospitalaria.

El documento de continuidad de cuidados en enfermería asegura la continuidad de cuidados entre los diferentes ámbitos asistenciales, reco-giendo el proceso asistencial, las causas que han generado la interven-ción enfermera, la valoración activa del paciente y las recomendaciones emitidas al alta de cualquier episodio de hospitalización.

Educación en autocuidados al alta hospitalaria. ¿Qué tipo de información debe recibir el paciente al alta hospitalaria?

Uno de los problemas comunes en las transiciones es la falta de una adecua-da comunicación e información al paciente y familiares, que en algunos casos


puede ser contradictoria. En este aspecto, es importante que la información en autocuidados que reciba el paciente sea la misma en los diferentes esce-narios donde sea atendido. La información en autocuidados debe realizarse en un primer momento de forma individualizada durante el ingreso hospitala-rio y al alta por la enfermera/o de IC o en el caso de no existir la figura de en-fermera/o de IC sería la enfermera/o de planta quien transmita esta informa-ción. A nivel ambulatorio la enfermera de AP será la encargada de transmitir esta información. La intervención grupal en este ámbito puede ser problemá-tica en estos pacientes por su situación clínica y no aporta ventajas respecto a la individual21.

Hay que capacitar al paciente y familiares en el seguimiento de su proceso me-diante un plan personalizado de información en autocuidados y entrenamiento sobre reagudizaciones.

Existe un grupo de pacientes con mayor dependencia que precisan ayuda para la cumplimentación de los cuidados que se les indica y el mayor soporte para ello procede del entorno familiar. Por tanto, en estos pacientes es impor-tante la implicación y formación de las personas identificas como cuidadores principales.

Los pacientes con IC tienden a percibir la enfermedad como aguda en lugar de crónica y la desaparición de los síntomas hace que se consideren curados. El nivel de percepción previo con relación a la enfermedad, nivel de escolaridad y fun-ción cognitiva son básicos en el proceso educativo.

Antes de comenzar a formar a una persona con IC o sus cuidadores hay que va-lorar cuál es su nivel de conocimientos para poder planificar bien la formación necesaria para esa persona y su entorno.

Hay que enfatizar en el hecho de que la IC es un síndrome crónico y progresivo donde el estilo de vida es fundamental. Los pacientes con IC deben recibir:

• Conocimientos básicos sobre su enfermedad; en qué consiste, origen, signos y síntomas.

• Conocimiento del propósito de su tratamiento, acción, efectos secundarios, horarios de administración. Inconveniencia de la toma de AINES, medica-mentos efervescentes y otros. Insistir en la importancia de la adherencia al tratamiento.


• Son muchos los medicamentos utilizados en la IC. Es necesario individualizar en base a parámetros clínicos y analíticos, lo que implica un seguimiento es-trecho de estos pacientes para la optimización del tratamiento farmacológico.

• Información sobre factores de riesgo asociados.

• La información sobre las medidas higiénico-dietéticas debe incluir: – Recomendaciones de ejercicio físico según situación funcional (paseo dia-rio limitado por disnea o fatiga), teniendo en cuenta que la sensación de debilidad puede ser un síntoma de la falta de entrenamiento, pero también de la propia IC.

– Dieta equilibrada y baja en sal (como consejo general, no añadir a la que llevan los alimentos de forma natural). Aprender a reconocer los alimentos ricos en sal y potasio.

– Dieta teniendo en cuenta el estado nutricional. La pérdida de peso es un indicador de mal pronóstico. Aspectos a tener en cuenta: • Desajuste electrolítico: • Aumento del potasio (K); por medicamentos junto a disfunción renal que puede condicionar tener que reducir la ingesta de K (restricción de frutas y verduras).

• Reducción del K; habitualmente por diuréticos que puede condicionar tener que dar suplementos y recomendar dieta rica en K.

• Ingesta de agua/líquidos al día, realizando un balance equilibrado entre entradas y salidas.

– Las personas de edad avanzada con patologías crónicas es frecuente que realicen dietas hipoproteicas (ej. dificultad deglución), que habría que de-tectar y valorar facilitar su toma en purés, claras de huevo, etc.

– Hábito tabáquico: Abstención absoluta. Los centros de salud deberían ofre-cer ayuda para deshabituación tabáquica mediante consultas específicas, deshabituación grupal o en caso de no disponer de estos recursos mediante deshabituación individualizada en las consultas de enfermería o medicina.

– Alcohol: evitar consumo de alcohol.

• Información para el conocimiento y detección de los signos de alarma.

• Aprender a manejar el estrés provocado por la enfermedad.

• Saber cómo y cuándo contactar con profesionales sanitarios. Información so-bre el circuito de reagudizaciones adaptados a mañana, tarde y noche dise-ñado en cada OSI en función de sus características.


• Detección prevención y actuación ante complicaciones según comorbilida-des (como hipo/hiperpotasemia e hiponatremia).

Material de autocuidado

Es fundamental que el material que use el personal sanitario para realizar la edu-cación en autocuidados esté unificado. Así, el paciente conocerá el material y será más sencillo para él revisarlo en posteriores consultas, evitando de esta ma-nera información contradictoria (Ver anexo 1).

A los pacientes que deseen más información se les facilitará el acceso a las si-guientes páginas:

• Cuida tu corazón: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-chpaco00/

• Kronik ON http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-chpapp00/es/

Enfermería integra las acciones clave como son la evaluación integral biopsicosocial, educación en autocuidados y la coordinación al alta.

El paciente con insuficiencia cardiaca debe recibir una información básica en autocuidados relacionados con su proceso antes del alta hospitalaria.

Procedimiento de citación en la agenda del médico/a y enfermero/a de Atención Primaria.

Es necesario sistematizar que los profesionales de AP (medicina , enfermería) reci-ban información de cualquier ingreso hospitalario o de atención en los servicios de urgencias de pacientes con IC, así como protocolizar la atención precoz y un seguimiento adecuado en el ámbito ambulatorio. La citación automática en la agenda del médico/a y enfermero/a puede facilitar el seguimiento en el periodo transicional.

La citación en la agenda del médico-enfermera tras el alta hospitalaria o atención en urgencias puede facilitar el seguimiento en el periodo tran-sicional.

http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-chpapp00/es/


Problemas comunes en el periodo transicional

Existen una serie de problemas comunes en las transiciones que los profesiona-les de las organizaciones sanitarias deberían tener en cuenta. A continuación se comentan los más comunes22,23,24.

1-Conciliación terapéutica.Las transiciones colocan al paciente en una situación de riesgo de sufrir errores de medicación, que pueden derivar en efectos adversos e ingresos hospitalarios evitables25. El objetivo de la conciliación es disminuir los errores de medicación a lo largo de toda la atención sanitaria, contribuyendo a la seguridad del paciente.

2-ComunicaciónLa falta de una adecuada comunicación puede dar lugar a génesis de expecta-tivas no reales, informaciones contradictorias, ausencias de definición de objeti-vos, de cuidados etc.

3-Ausencia de definición y respeto de voluntades

4-Información sobre proceso poco precisa y variable.Como ya se comenta en otro apartado de este documento, se debe incluir en el periodo de transición una información básica sobre la IC, incluyendo habili-dades para el reconocimiento temprano de señales de alarma. La información que reciba el paciente debería ser la misma en cualquier lugar de su asistencia sanitaria.

5-Limitaciones en los horarios de asistencia de los distintos sectores impli-cados.

Los problemas más comunes en el periodo transicional suelen estar re-lacionado con la conciliación terapéutica, la comunicación, ausencia de definición y respeto de voluntades, información poco precisa y limita-ción en los horarios.

Intervenciones

A continuación se resumen una serie de intervenciones que pueden utilizarse para superar los problemas citados previamente (tabla 1)


Tabla 1. Posibles intervenciones en las transiciones

Problemas Objetivos Posibles intervenciones

Concilia-ción tera-péutica

• Optimizar el trata-miento farmacoló-gico

• Mantener actualiza-do el tratamiento

• Mejorar la adhe-rencia

Repaso de la medicación al ingreso y al alta hospitalaria

Repaso de la medicación en el primer con-tacto sanitario tras el alta

Actualizar en Presbide las nuevas prescrip-ciones y las que se suspenden

Comprobar la concordancia entre prescrip-ciones en Presbide con las que realmente toma el paciente (“Bolsa medicamentos”)

Evaluación del cumplimento con la herra-mienta que se determine: test de Moris-ky-Green (disponible en Osabide).

Comunica-ción entre profesio-nales

• Coherencia en la información proporcionada al paciente por los diferentes profesio-nales que le tratan

Acuerdo entre profesionales sobre la infor-mación a proporcionar y el plan personali-zado de cada paciente

Establecimiento de canales de comunica-ción pactados y estables entre profesio-nales: consultas no presenciales, teléfono, TICs ( Lync, email), sesiones conjuntas, etc.

Valores y preferen-cias del paciente

• Respetar las volun-tades del paciente y su familia

Explorar por los profesionales que tratan al paciente y cuidadores el deseo de: • La intensidad del tratamiento

• Lugar donde quiere tratarse

• Información que quiere recibir

• Registro en la historia clínica de las volun-tades del paciente y cuidadores

Capacita-ción del paciente y familia

• Mantener la estabi-lidad del paciente

Plan personalizado y entrenamiento sobre reagudizaciones

Automatismos ante reagudizaciones


Problemas Objetivos Posibles intervenciones

Accesibi-lidad y coordina-ción de la atención

• Asegurar el seguimiento del paciente 24 h/365 días

Planificar altas asegurando que el medio que recibe al paciente es adecuado a su si-tuación funcional, complejidad (tanto por su comorbilidad como necesidad de cuida-dos y tratamientos complejos: vías iv, otros dispositivos) y capacidad de la familia/cui-dadores

Planificación del seguimiento interdisci-plinar (medicina interna, AP, emergencias, Osarean, HAD) de pacientes en períodos críticos (fin de semana) sobre todo de los casos inestables

Proporcionar información específica al pa-ciente y cuidadores sobre la enfermedad y cuidados así como los referentes en caso de reagudizaciones: teléfonos enfermera de enlace hospitalaria, referente en AP, Osa-rean, etc.

Uso de sistemas de infor-mación

• Facilitar la imple-mentación de in-tervenciones en el período transicional

Pacto entre profesionales sobre el uso de la historia como herramienta de comunica-ción entre profesionales

Diseño pactado de formularios y otras he-rramientas para la implementación de las intervenciones en las transiciones

Posibilidad del uso de la telemedicina en los casos que se determine

Los objetivos comunes en todas las transiciones deben ser: • Evitar errores en la prescripción • Evitar mensajes contradictorios • Respeto a la voluntad del usuario • Información homogénea del proceso • Asegurar la atención las 24 h/365 días al año


Bibliografía

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SEGUIMIENTO ESTRUCTURADO TRAS EL ALTA HOSPITALARIA EN EL ÁMBITO AMBULATORIO

Profesionales encargados del seguimiento

Tras el alta hospitalaria y regreso del paciente a su domicilio, el equipo de AP (me-dicina y enfermería familiar y comunitaria) debería hacerse cargo del seguimien-to estructurado de estos pacientes en coordinación con cardiología, medicina interna, unidad de insuficiencia cardiaca (UIC) y otros servicios clínicos involu-crados en el cuidado de los mismos, asegurando vías de comunicación efectivas entre todos ellos1.

Como señalábamos previamente, se debe hacer una planificación del segui-miento interdisciplinar (medicina interna, AP, emergencias, Osarean, HaD) de pacientes en periodos críticos (fin de semana), sobre todo en los casos ines-tables.

Fecha de la primera consulta tras el alta hospitalaria

Se establecerá en función de la comorbilidad, situación funcional y el riesgo de reingreso. Los pacientes de alto riesgo(ver tabla 2) deberían ser valorados dentro de las primeras 48-72 horas desde el alta (tabla 3). Los de bajo riesgo antes de 7 días desde el alta.


Tabla 2. Pacientes con IC cardiaca de alto riesgo2,3

• Ingreso previo en los 6 meses anteriores

• Inestabilidad hemodinámica durante la hospitalización

• Comorbilidad (EPOC, diabetes)

• Mal soporte familiar

• Enfermedad renal crónica con Cr>2mg/dl o FG <30 mL/min.

• Mala adherencia al tratamiento

• Síntomas en clase funcional III-IV

• Pacientes de avanzada edad (> 70 años)

Visitas programadas durante el seguimiento

A partir de la primera visita tras el alta hospitalaria no está bien establecido cuales deben ser los periodos de visitas en el seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca. La frecuencia de monitorización va a depender de la situación clínica y estabilidad del paciente. En personas con insuficiencia cardiaca estable, sería conveniente una monitorización de su estado clínico cada 6 meses1,2

En el cuadro siguiente se hace una propuesta de seguimiento que puede variar en función de las características del paciente, situación sociofamiliar y complicaciones devenidas, teniendo en cuenta que el seguimiento debe ser individualizado en cada paciente y ajustado a sus necesidades y situación clí-nica.

Tabla 3. Visitas programadas durante el seguimiento

1ª Consulta post alta hos-pitalaria

48-72 horas Seguimiento telefónico por enfermería/Osarean

Presencial en alto riesgo


Consultas de seguimien-to

7-10 días Consulta enfermería (se-guimiento, dudas, repaso instrucciones, valorar si cita con MAP)

15-20 días MAP

30 días Enfermería

1-3 meses Cardiología/Medicina In-terna

3 meses Enfermería

Seguimiento posterior Cada 6 meses si permanece estable (tabla 4)

Enfermera y MAP

Comunicación con cardiología a través de CNP, visitas pre-senciales.

Dependerá de la situación del paciente, dudas de tra-tamiento, etc.

Seguimiento con internista de refe-rencia

Pacientes con IC con co-morbilidad

Tabla 4. Paciente estable: si > 2 de las siguientes:

• NYHA I-II en los últimos 6-12me-ses.

• Tratamiento óptimo

• Causas reversible de ICC contro-ladas

• Adherencia óptima al tto

• No hospitalizaciones >1 año

• FE> 35% (en más de 1 ocasión)


Tras el alta hospitalaria el equipo de AP deberá hacerse cargo del segui-miento del paciente con IC, programando una primera consulta en las primeras 48-72 horas o antes de 7 días en función de su comorbilidad, situación funcional y riesgo de ingreso.

Las visitas de seguimiento dependerán de la situación clínica y estabili-dad del paciente.

Contenido y Objetivos de la consulta

Debe estar orientado a evitar los problemas comentados previamente (tabla 1). Se debe actualizar el plan individual de seguimiento del paciente consensuado entre el profesional emisor y receptor priorizando los problemas de salud, planifi-cando las intervenciones y cuidados e informando sobre el pronóstico.

Es conveniente realizar una evaluación de la situación clínica actual y del periodo desde la última valoración:

• Valorar síntomas de posible origen cardiaco como angina, síncope o hipoten-sión ortostática y otros síntomas generales.

• Valorar cambios en la situación funcional: nivel de esfuerzo que limita su ac-tividad física.

• Valorar cambios en la situación familiar, cambio de cuidador-domicilio, etc.

• Otros síntomas que pueden acompañar a la IC: digestivos, urinarios, dificulta-des para conciliar el sueño, etc.

• Valorar estado congestivo: cambio en el peso, edemas, ortopnea, plétora.

• Toma de tensión arterial, si refiere ortostatismo valorar cambios posicionales.

• Revisar exploraciones complementarias como electrocardiograma (ritmo y frecuencia cardiaca) y analítica.

• Valorar el nivel de adherencia, si la medicación es bien tolerada y si es candi-dato a modificar las dosis.


• Preguntar sobre los medicamentos que utiliza ante procesos leves autolimi-tados, como dolor o catarro.

• Reforzar la continuidad de la medicación y evite fármacos que puedan tener interacciones.

• Revisar autocuidados, especialmente si tiene indicaciones específicas de die-ta, ingesta de líquidos o ejercicio y responder a las dudas que puedan surgir sobre su enfermedad.

Consulta enfermería

El papel de la enfermera en la atención a los pacientes con IC debe centrarse en la elaboración de un plan de cuidados (Anexo2) el cual debe recoger:

• La información y la educación sanitaria orientada hacia el autocuidado, ha-ciendo al paciente cómplice y responsable de sus cuidados3.

• La detección precoz de signos de descompensación y su abordaje. La capaci-tación y empoderamiento del paciente y su familia es esencial para prevenir nuevos episodios de descompensación.

• El fomento de la adherencia terapéutica y la promoción de hábitos de vida adecuados (alimentación equilibrada, restricción salina, intervención antita-baco, etc.).

• La elaboración de planes de cuidados según las necesidades de cada indivi-duo, considerándolo de manera integral (biológica , psicológica, social y es-piritual).

• El asesoramiento ante dudas y dificultades del paciente y su familia.

• El apoyo emocional para el mejor afrontamiento de la enfermedad y la posi-ble pérdida de funcionalidad.

• Asegurar la continuidad asistencial mediante una adecuada coordinación con el médico de familia y demás niveles asistenciales implicados en el segui-miento del paciente.


El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en la IC se basa la sucesión de cuatro pasos:

1- Registro de la valoración de enfermería y selección de diagnósticos La valoración integral de los pacientes con IC es imprescindible para un co-rrecto abordaje de su estado. En ellos es frecuente encontrar problemas rela-cionados con la nutrición, el descanso, el manejo y afrontamiento de su enfer-medad. Es importante individualizar la atención y valorar, también, el entorno familiar y social para conocer las ayudas con las que puede contar.

La IC, al ser una enfermedad evolutiva con tendencia a la cronicidad y fragili-dad hace necesario una atención domiciliaria no solo en las fases estables de la enfermedad sino también en la descompensación. Desde AP se debería priorizar este servicio, asegurando una atención integral y longitudinal.

En esta valoración se debe incluir

• Anamnesis, inspección, palpación, mediciones, pruebas complementarias. • Identificación cuidador principal. • Escala VACs. • Índice de Barthel. • Índice de Lawton y Brody. • Escala Gijón (apoyo socio familiar). • Evaluación capacidad de autocuidado. • Exploración clínica:

• Tensión arterial • Frecuencia cardiaca (reconocimiento del ritmo) • Frecuencia respiratoria • Edemas • Peso • Valorar el grado de disnea o ausencia de la misma. Tabla 1 NYHA (ta-bla 5)

• Pruebas complementarias: • Analítica:

– Hemograma , perfil lipídico, perfil hepático, función renal y electro-litos (Na y K). Magnesio si alteración electrolítica persistente o arrit-mias.

• Adherencia terapéutica. • ECG. • Valoración por dominios (13 dominios).


2- Individualización del plan de cuidados Selección de indicadores, intervenciones y sus actividades incluidas en el plan.

3- Evaluación basal de los indicadores NOC seleccionados Evaluación de partida que nos sirve de referencia en la evolución del paciente y establecer junto al paciente/familia los objetivos a conseguir.

4- Firma de las actividades realizadas en el transcurso de la consulta Puesta en marcha de actividades incluidas en el plan de cuidados.

En las consultas sucesivas se irá actualizando la valoración y el plan de cuidados (NANDA-NOC-NIC) y se emitirá un informe de enfermería si procede.

Tabla 5. Clasificación funcional de la IC (NYHA)

Clase I Sin limitación de actividad física. El ejercicio físico normal no causa fatiga, palpitaciones o disnea.

Clase II Ligera limitación de la actividad física, sin síntomas en reposo. La ac-tividad física normal causa fatiga, palpitaciones o disnea.

Clase III Acusada limitación de la actividad física, sin síntoma en reposo. Cual-quier actividad física provoca la aparición de los síntomas.

Clase IV Incapacidad de realizar actividad física. Los síntomas de la insuficien-cia cardiaca están presentes incluso en reposo y aumentan con cual-quier actividad física.

El objetivo de las consultas de seguimiento es asegurar la continuidad asistencial, valorar la situación global del paciente, su capacidad de au-tocuidados y establecer un plan de cuidados individualizado.

Bibliografía:

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3. Miró O, Escoda R, Martín-Sánchez FJ, Herrero P, Jacob J, Rizzi M, et al. Evaluación de los conocimientos y la percepción de soporte a la enfermedad en los pa-cientes con insuficiencia cardiaca. Estudio SOPICA EN ESPAÑA. Revista Clínica Española 2016;216:237–47. doi:10.1016/j.rce.2016.02.007.

Monitorización de las pruebas analítica ¿cada cuánto tiempo es conve-niente la realización de pruebas analíticas?

Aunque dependerá de la situación clínica del paciente y la medicación que tome, mínimamente sería conveniente realizar una analítica con control periódico anual de función renal, hepática, iones y hemoglobina1,2. Si toma diuréticos, la valoración de los electrolitos y la función hepáticas y renal se realizará cada 6 meses. El intervalo de monitorización debería ser corto (de días a 1 mes) teniendo en cuenta que los cambios en la función renal y elec-trolíticos pueden presentarse a partir de la semana de un cambio de trata-miento.

En los pacientes estables, con buena situación funcional, sin diurético o a muy bajas dosis, los controles de seguimiento podrían realizarse cada año, pero se recomiendan las visitas como mínimos cada 6 meses para pacientes estables con IC comprobada2 en AP con objeto de mejorar la adherencia a la medicación y a las recomendaciones de autocuidados.

La monitorización de las pruebas analíticas dependerá de la situación clínica del paciente y de la medicación que tome.

En los pacientes estables, los controles analíticos podrían hacerse anual-mente.

Factores de riesgo en la IC. ¿Sobre qué factores de riesgo se debe actuar en la IC?

Los pacientes con IC presentan una alta comorbilidad que hace más complicado su manejo (ver apartado comorbilidad en IC). Hay varios factores de riesgo que


van a aumentar la probabilidad del desarrollo de una insuficiencia cardiaca y que una vez establecida pueden causar un agravamiento de signos y síntomas que pueden conducir a la hospitalización.

Los factores de riesgo que más comúnmente han sido asociados a la IC son la hipertensión, la cardiopatía isquémica, la enfermedad valvular, diabetes mellitus, consumo excesivo de alcohol, cardiomiopatías, consumo de tabaco, hiperlipide-mia, obesidad e inactividad física3.

La hipertensión arterial está presente hasta en el 72-75% de los paciente con IC. Le siguen en frecuencia la enfermedad coronaria, diabetes mellitus, fibrilación auricular, disfunción renal y EPOC.

La enfermedad coronaria es la causa en dos terceras partes de los pacientes con insuficiencia cardiaca, en especial en los casos de reducción de la FEVI, mientras que la hipertensión arterial se observa en aproximadamente un 70% de los pa-cientes con una FEVI preservada4.

Se debe hacer una valoración clínica en todos los pacientes para identificar los factores de riesgo para el desarrollo de IC y actuar sobre ellos de forma temprana siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica para evitar o retra-sar en lo posible el desarrollo de insuficiencia cardiaca.

1. Hipertensión arterial (HTA): es un factor de riesgo para el desarrollo de IC por lo que su control es importante. Se deben evitar los calcioantagonistas ino-tropos negativos (diltiazem y verapamil) y el minoxidil. Las cifras objetivo son las mismas que indican las guías en el resto de los pacientes (<140/90 para la mayoría de los pacientes)5,6.

2. Diabetes mellitus: se asocia con peor situación funcional y pronóstico de los pacientes con IC. La metformina es, en general, el tratamiento de elección. Se deben evitar las glitazonas y entre los IDDP-4 evitar el uso de la saxagliptina, ya que pueden originar un empeoramiento de la IC y aumentar el riesgo de ingreso hospitalario.

3. Tabaco y obesidad: el cese del tabaquismo y la disminución de peso tanto en el sobrepeso como en la obesidad son medidas indicadas para prevenir la IC.


Se deben identificar los factores de riesgo más comúnmente asociados a la IC y actuar sobre ellos de forma temprana para evitar el agravamiento de los signos y síntomas que pueden conducir a la hospitalización del paciente.

Pruebas de imagen en el seguimiento del paciente con IC. ¿Cada cuánto tiempo se deben realizar?

El tipo de prueba de imagen (Rx tórax y/o ecocardiograma) y la frecuencia de su realización vienen determinadas fundamentalmente por la evolución clínica. Concretamente en el caso del ecocardiograma se recomienda si: 1) empeora-miento de los síntomas o aparición de otro evento cardiovascular grave, 2) previa a la implantación de un dispositivo y 3) pacientes con tratamientos que pueden dañar el miocardio (quimioterapia, etc.)5.

La Rx tórax en el seguimiento en consultas se solicitaría exclusivamente ante sintomatología como agravamiento de la disnea sin aumento de peso ni datos congestivos, tos persistente sin datos congestivos y seguimiento de derrame pleural.

Actuación en las descompensaciones

Pueden ir desde un leve empeoramiento hasta situaciones de urgencia con ede-ma agudo de pulmón o el shock cardiogénico.

El paciente con IC debería conocer los síntomas de alarma de descompen-sación de su enfermedad y comunicar al equipo de AP la aparición de los mismos, lo que hará posible una actuación temprana en caso de descompen-sación. Ante esta situación se efectuarán los cambios necesarios para evitar el empeoramiento clínico progresivo. Las situaciones en las que el paciente no reúne criterios de gravedad se tratarán en Atención Primaria7. Este trata-miento debe ir encaminado a corregir los factores precipitantes más comunes (Tabla 6).


Tabla 6. Factores más comunes de descompensación de la IC

• Abandono de la medicación total o parcialmente

• Incumplimiento de la dieta

• Arritmias: taquiarritmias y bradiarritmias

• Isquemia miocárdica

• Infección

• Anemia

• Progresión de la enfermedad

En caso de evolución no favorable, falta de respuesta a medidas terapéuticas y no estabilización clínica del paciente en domicilio:

• Paciente incluido en consulta de Unidad de Continuidad Asistencial/Pluripa-tológico: se citará en consulta en el plazo de tiempo mínimo posible y con un máximo de 24h.

• Paciente en seguimiento en Atención Primaria.

• Se contactará con cardiología mediante consulta no presencial, sobre todo en los casos de:

– Empeoramiento clínico progresivo a pesar de modificaciones en tra-tamiento.

– Efecto secundario del tratamiento que impide mantener la titulación adecuada (BB, IECA, ARA II) o que presenten intolerancia o efectos ad-versos secundarios graves de los mismos.

– Deterioro de la función renal.

– Cambios en el ECG.

• Enviar a Urgencias si criterios de gravedad (Tabla 7).

• Derivar a Hospitalización a domicilio (HaD)si cumple los criterios de ingre-so en este servicio (Tabla 8).


Tabla 7: Criterios de gravedad o derivación a Urgencias hospitala-rias en las descompensaciones8.

• Edema agudo de pulmón

• Shock cardiogénico

• Manifestaciones clínicas severas

• Arritmias

• Síndrome coronario agudo

• Hipotensión TAS < 100 y/o mala perfusión

• Uso de la musculatura accesoria o fracaso muscular respiratorio.

• SaO2<90%

• Enfermedad grave asociada: neumonía, insuficiencia respiratoria aguda, insu-ficiencia renal, urgencias hipertensiva.

• Empeoramiento rápidamente progresivo

• Alteraciones bioquímicas graves (hiponatremia <30 meq/l, creatinina >1,3 mg/dl, hipokaliemia o hiperkaliemia).


Tabla 8. Criterios de ingreso en HaD de pacientes con IC descompensada9

• Clínicos* • IC conocida y estudiada (se excluye primer episodio)

• estabilidad respiratoria y hemodinámica: Sat>90%, FC>50 y <100, TAS>90.

• ausencia de arritmias con criterios de ingreso

• ausencia de isquemia aguda cardíaca (ECG, marcadores cardía-cos)

• ausencia de fiebre o enfermedades asociadas descompensa-das que requieren hospitalización.

• En el caso de pacientes en el servicio de urgencias, comprobar una respuesta favorable (diuresis 0.5 mL/kg/h o 1000mL/24h) al tratamiento diurético IV iniciado en el área de observación durante un período de al menos 12h, ampliado a 24h en ma-yores de 80 años

• necesidad de tratamiento parenteral y/o control clínico estre-cho.

• Generales • consentimiento informado del paciente/familia

• domicilio en el área de cobertura

• teléfono de contacto

• disponibilidad de un cuidador.

Se debe actuar tempranamente ante los primeros síntomas o signos de descompensación cardiaca efectuando los cambios necesarios para evi-tar el empeoramiento clínico progresivo. En caso de evolución no favora-ble se derivará al paciente a otro nivel asistencial o a urgencias si criterios de gravedad.

Bibliografía

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7. Procesos asistenciales compartidos entre Atención Primaria y Cardiolo-gía n.d. Disponible en: https://secardiologia.es/publicaciones/catalogo/libros/6201-procesos-asistenciales-compartidos-entre-atencion-prima-ria-y-cardiologia (accessed May 20, 2018)..

8. Ruta Asistencial en el paciente con insuficiencia cardiaca. Goierri-Urola Ga-raiako ESI/OSI Goierri-Alto Urola.Junio 2014. https://sites.google.com/site/goierriurolatk/Lan-ildoakLneas-de-trabajo/i-cardiaca

9. Lucas J, Calvo A, Sánchez B, Igarzabal A, González A, Oronoz R, Millet M, Iribar I, Alcorta I. Ruta Insuficiencia Cardiaca. 1ª edición. Organización Sanitaria Inte-grada Bidasoa. DL: SS-1722-2016 http://osibidasoa.osakidetza.net/

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http://osibidasoa.osakidetza.net/


MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Y NO FARMACO-LÓGICAS EN EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Las medidas no farmacológicas tienen un papel muy importante en el tratamien-to de la IC crónica.

La realización de ejercicio físico adaptado al estado clínico del paciente, una die-ta cardiosaludable con control del peso, la restricción del consumo de tabaco y alcohol son medidas básicas en el tratamiento no farmacológico del paciente con IC.

EjercicioHay varias revisiones sistemáticas que han mostrado el beneficio del entrena-miento físico (ejercicio) en pacientes con IC1,2. Los programas de entrenamiento físico han demostrado reducir el riesgo de hospitalización por cualquier causa y por insuficiencia cardiaca y confieren una mejoría importante en la calidad de vida relacionada con la salud en estudios a corto plazo (12 meses de seguimien-to). A largo plazo, los programas de entrenamiento físico podrían reducir la mor-talidad.

Los programas de rehabilitación cardiaca centrados en el domicilio producen también beneficios similares en la capacidad de ejercicio a corto plazo y la cali-dad de vida relacionada con la salud cuando se comparan con los realizados en centros de rehabilitación cardiaca, con probablemente mejor cumplimentación en los programas realizados en domicilio3,4.


El beneficio del entrenamiento físico ha mostrado ser consistente en todas las características de los pacientes, incluida la edad, el sexo y la gravedad de la insu-ficiencia cardiaca.

Los diferentes programas de entrenamiento físico que se han realizado en los diferentes estudios hace difícil establecer la dosis de actividad física que conlleva beneficios cardiovasculares u otros beneficios en salud. Parece que tan solo 15 minutos al día de actividad física de moderada intensidad puede ser suficiente para obtener beneficios en salud.

La mayoría de los ensayos clínicos se han realizado en pacientes con IC con frac-ción de eyección (FE) reducida, por lo que el rol del ejercicio en los pacientes con IC con FE conservada está menos establecido. Sin embargo, los datos disponibles sugieren que el entrenamiento físico tiene beneficios que incluyen mejoría en la capacidad para el ejercicio y calidad de vida4.

A los pacientes con insuficiencia cardiaca estable en clase II-III de la NYHA se les debería ofrecer un programa supervisado de entrenamiento físico de moderada intensidad para mejorar su calidad de vida y mejorar la tolerancia al ejercicio5.

SING, en su guía sobre insuficiencia cardiaca recomienda una entrevista motiva-cional para promover la actividad física de baja intensidad de forma regular en pacientes con IC estable.

La realización de actividad física basada en programas de entrenamiento físico en pacientes con insuficiencia cardiaca reducen el riesgo de hos-pitalización y mejoran la calidad de vida y podrían reducir la mortalidad a largo plazo.

Recomendaciones dietéticasRestricción de sodio: la evidencia que lo apoya es escasa y algunas pruebas sugieren lo contrario de la práctica clínica habitual.

El consumo de sodio en la dieta para los pacientes con IC permanece controvertido. Varios estudios de cohortes y 1ECA sugieren que el consumo de una dieta baja en sodio se asocia con mejores resultados clínicos. Otros estudio, por el contrario, que la combinación de restricción de sodio en la


dieta y altas dosis de diuréticos, con o sin infusiones salinas, pueden tener un efecto deletéreo6,7.

El consumo bajo de sodio (1,8 gr/día) comparado con 2,8 gr/día muestra un efec-to desfavorable sobre los reingresos por cualquier causa en pacientes con trata-miento diurético y restricción de líquidos, incluso la restricción de sodio a 1,8 gr/día parece mostrar un incremento del riesgo de muerte frente al consumo de 2,8 gr/día, en pacientes con tratamiento diurético y restricción de líquidos. Tampoco se ha demostrado diferencia en la calidad de vida.

De forma general, se sugiere no restringir la ingesta de sal de forma estricta (<2gr/día) a los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica8,9.

La guía SING hace una recomendación de consenso en el sentido de que el con-sumo total de sal para adultos no debería exceder de 6 gr/día (aproximadamente 1,5 cucharilla).

Los resultados controvertidos de diferentes estudios no permiten esta-blecer un nivel de consumo específico de sodio.

La restricción estricta de sal en los pacientes con IC en tratamiento con diuréticos puede tener un efecto deletéreo.

Restricción de líquidos: La restricción severa de líquidos no solo es dificultosa de mantener, sino que podría también tener un efecto deletéreo sin beneficios adicionales. Varios estudios realizados en área hospitalaria sugieren no obtener beneficios adicionales la combinación de restricción de líquidos con o sin restric-ción de sodio. No existe evidencia de calidad en el caso del paciente ambulatorio.

No se ha demostrado que la restricción de líquidos en pacientes con ICC reduzca la tasa de ingresos hospitalarios ni la mortalidad por cualquier causa(6).

Por lo tanto, en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, se sugiere que no se les aconseje sobre la restricción estricta (<1,5 l/día) en la ingesta de líquidos(7,8).

En todo caso, a pesar de que no existe evidencia de que la restricción hídrica dis-minuya los ingresos ni la mortalidad, se recomienda individualizar la ingesta de líquidos ajustándola en periodos de descompensación aguda(9).


No hay evidencia que apoye que la restricción hídrica en pacientes con insuficiencia cardiaca disminuya los ingresos hospitalarios o reduzca la mortalidad total. Sin embargo, se debe evaluar la ingesta de líquidos ajustándola en periodos de descompensación aguda.

Monitorización diaria del pesoLa guía SIGN recomienda que a los pacientes con ICC se les debería aconsejar a pesarse todos los días (después de levantarse, después de orinar y antes de desayunar). Los pacientes deberían informar a su médico de cualquier ganancia de peso de más de 1,5-2 Kg en 2 días, aunque reconoce que no se identificaron ensayos clínicos que hayan examinado este procedimiento.

La guía de la CCS sugiere que la monitorización del peso diario a la mañana de-bería hacerse en pacientes con IC con retención de líquidos o congestión que no han sido fácilmente controlados con diuréticos, o en pacientes con disfunción renal significativa. A continuación dice que el peso debería monitorizarse estre-chamente en pacientes inestables o frágiles.

Consumo de alcoholEl consumo excesivo de alcohol de forma prolongada aumenta el riesgo de car-diomiopatía dilatada, aunque no está claramente establecido el tiempo de ex-posición necesario para desarrollarla. En caso de que la haya, se recomienda la abstención absoluta de alcohol.

Estudios de cohortes de base poblacional10 han observado que el consumo ligero-mode-rado de alcohol se asocia con una reducción del riesgo de IC. Las guías habituales sobre consumo de alcohol aconsejan un consumo moderado (2 unidades/día los varones o 1 unidad/día las mujeres). Los pacientes con IC deberían evitar el consumo excesivo de alcohol. Cuando la etiología de la IC está relacionada con el consumo de alcohol, se debe aconsejar a estos pacientes una abstención absoluta del mismo.

En los consumidores habituales de alcohol se debe aconsejar reducir el consumo de alcohol a un máximo de 2 unidades/día en el hombre y 1 unidad/día en la mujer.

Cuando la causa de la IC está relacionada con el alcohol se debe aconse-jar a estos pacientes una abstención absoluta del mismo.


TabacoDejar de fumar es una importante estrategia preventiva para la IC. Hay evidencia acumulada en los últimos años del consumo de tabaco como causa de las en-fermedades cardiovasculares11, asociándose con la progresión de la cardiopatía isquémica (una de las principales causas de aparición de IC), por lo que se debe promover el abandono del tabaco en todos los casos, esté o no presente la IC.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca deberían abandonar totalmente el consumo de tabaco.

Debido al efecto deletéreo del consumo de tabaco en el sistema cardio-vascular se debería aconsejar su abandono en todos los casos.

TelemonitorizaciónLa telemonitorización se puede definir como la prestación de servicios sanitarios a distancia utilizando tecnologías de la información y comunicación. Implica la transferencia de datos clínicos de los pacientes desde su domicilio al proveedor de atención médica.

La telemonitorización y el apoyo telefónico estructurado reducen el riesgo de mortalidad por todas las causas y disminuyen el riesgo de hospitalización.

Estas intervenciones mejoran la calidad de vida relacionada con la salud.

La GPC de la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Comunidad de Madrid12 recomienda la inclusión de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (o antagonistas del receptorde la angiotensina II) junto a betabloqueantes y an-tagonistas del receptor mineralocorticoideo, en programas de seguimiento con apoyo de sistemas de telemedicina que incluyan registro remoto de variables clínicas, adaptados al medio y a las características de los pacientes, ya que estos programas tienen un efecto beneficioso sobre el riesgo de muerte por cualquier causa, así como un efecto protector sobre el riesgo de ingresos por IC.

Dos revisiones sistemáticas13,14 también han observado reducción de la morta-lidad por cualquier causa y disminución de ingresos hospitalarios en pacientes con IC que han sido incluidos en estos programas de telemonitorización o apoyo telefónico estructurado.


Un meta-análisis de ECA publicada en 201715 que comparó la efectividad de los diversos cuidados transicionales no observó reducción de la mortalidad ni reducción de ingresos por cualquier causa mediante la telemonitorización (monitorización remota del peso, signos vitales y otros índices del estado funcional) ni mediante el seguimiento a través de llamadas telefónicas (llamadas telefónicas estructuradas sin telemonitorización re-mota.

La evidencia disponible es contradictoria y no permite concluir si los pro-gramas de telemonitorización son efectivos en la reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causa y disminución de ingresos hospitalarios en los pacientes incluidos en estos programas.

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MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) sintomática (clase funcional II-IV de la NYHA)Hace tiempo que el tratamiento de la IC-FEr está bien establecido debido a la publicación de varios ensayos clínicos con el empleo de varios fármacos que han demostrado disminución de la morbi-mortalidad en este tipo de pacientes. Las recomendaciones de las diferentes guías1-4 incluyen los fármacos que se enu-meran a continuación.

En todos los pacientes con IC-FEr el tratamiento farmacológico debería incluir

• Un IECA :varios ensayos clínicos5-9 han demostrado que los IECA aumentan la supervivencia y disminuyen los ingresos hospitalarios en pacientes con IC y FE < 40%. Es aconsejable iniciar los IECA a dosis bajas e ir aumentando en periodos cortos hasta conseguir la dosis óptima.

En caso de intolerancia a los IECA, se puede utilizar los antagonistas de los re-ceptores de la angiotensina (ARA-II).

• Un beta-bloqueante (BB): los BB mejoran la función ventricular, reducen el nú-mero de ingresos y aumentan la supervivencia10-12. Se deben iniciar de forma paulatina empezando con dosis bajas valorando la frecuencia cardiaca y la situación clínica antes de cada aumento de dosis.


• Un antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM)13,14 se recomienda en todos los pacientes con una IC y FEVI reducida que persisten sintomáticos, a pesar de recibir tratamiento con un IECA (o un ARA-II en caso de intolerancia) y un BB, para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.

Todos los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección (FE) reducida deberían ser tratados con IECA/ARAII y Beta-bloqueantes para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.

A todos los pacientes con IC y FE reducida que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento anterior se les debería añadir un ARM para redu-cir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.

Otros tratamientos recomendados en algunos pacientes con IC-FEr sinto-mática (clase funcional II-IV de la NYHA)

• Ivabradina • Debe considerarse su uso para reducir el riesgo de hospitalización por IC en pacientes en ritmo sinusal, con una FE < 35%, una frecuencia cardiaca > 70 lpm y persistencia de síntomas (clase funcional II-IV de la NYHA), a pesar de estar tomando un BB a las dosis recomendadas (o a la dosis máxi-ma tolerada), un IECA (o ARA-II) y un AA15.

• Se puede considerar su uso para reducir el riesgo de hospitalización por IC en pacientes en ritmo sinusal, con una FE < 35% y una frecuencia cardiaca > 70 lpm, que no toleran los BB. Los pacientes deben recibir además un IECA (o ARA-II) y AA.

• Sacubitrilo/valsartan • Se recomienda su uso como reemplazo al IECA para reducir más el riesgo de hospitalización por IC y muerte, en pacientes ambulatorios con IC-FEr que persisten sintomáticos a pesar de recibir tratamiento óptimo con un IECA, un BB y un AA16.

• Digoxina • Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización17, en pacien-tes en ritmo sinusal con IC-FEr que persisten sintomáticos a pesar de re-cibir tratamiento con IECA (o ARA-II), un BB y un ARM, aunque su efecto adicional a los beta-bloqueantes no está actualmente probado.

– Los efectos de la digoxina en pacientes con IC-FEr y fibrilación auricu-lar (FA) no se han estudiado en ensayos clínicos aleatorizados, pero la


digoxina podría ser útil para reducir la frecuencia ventricular rápida en este tipo de pacientes cuando no se pueden aplicar otras opciones terapéuticas. En los pacientes con FA, la frecuencia ventricular no está claramente establecida, recomendándose, en general, un FC entre 60 y 100 lpm.

• Hidralacina más nitratos – Se puede considerar en pacientes de raza negra, para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte en pacientes con FEVI < 45% y dilatación del ventrículo izquierdo (o FEVI < 35%) que persisten

Paciente con IC-FEra sintomáticab Clase I

Clase IIa

Tratamiento con IECAc y bloqueador beta(aumente hasta dosis máxima basada en la evidencia)

Sigue sintomático y FEVI ≤ 35%

Añada un ARMd,e

(aumente hasta dosis máxima basada en la evidencia)

Sigue sintomático y FEVI ≤ 35%

Tolera un IECA (o ARA_II)f,g

Ritmo sinusal, duración QRS ≥ 130 ms

Ritmo sinusalh, FC ≥ 70 lpm

Sustituya IECA por INRA

Evalúe la necesidad de TRCi,j Ivabradina

Estos tratamientos pueden combinarse cuando esté indicado

Síntomas resistentes

Considere la administración de digoxina, H-ISDN o DAVI,

o trasplante cardiaco

No son necesarias medidas adicionalesConsidere reducir la dosis de diuréticos

No

No

No

Sí

Sí

Sí

Sí

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Fig 1. Algoritmo de tratamiento para pacientes con IC sintomática y FE reducida. Ponikowski et al. Guía ESC 2016 sobre diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica.

Esquema de tratamiento en IC con FE reducida


sintomáticos (clase funcional III-IV de la NYHA) a pesar de recibir tratamiento con un IECA, un BB y un ARM.

– Se puede considerar para reducir el riesgo de muerte, en pacientes sintomáticos con IC-FEr que no pueden tolerar (o están contraindica-dos) los IECA y los ARA-II.

Tratamientos que pueden ser perjudiciales en pacientes con IC sistólica sin-tomática (clase funcional II-IV de la NYHA)

• Las tiazolidinedionas (glitazonas) no deben utilizarse ya que pueden empeo-rar la IC e incrementar el riesgo de hospitalización18,19.

• El diltiazem o el verapamilo no se recomiendan en IC-FEr ya que incrementan el riesgo de empeorar los síntomas de IC e incrementan el riesgo de hospita-lización por IC20.

• Los AINE y los inhibidores de la COX-2 se deben evitar ya que incrementan el riesgo de empeorar los síntomas de IC e incrementan el riesgo de hospitali-zación por IC.

• Añadir un ARA-II (o un inhibidor de la renina) a la combinación de un IECA y un antagonista de la aldosterona no se recomienda por el riesgo de disfun-ción renal e hiperkalemia.

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INDICACIONES DE TRATAMIENTO CON DISPOSITIVOS

Desfibrilador automático implantable (DAI)

Gran parte de las muertes de pacientes con IC, especialmente aquellos con sín-tomas leves, ocurren de modo súbito e inesperado y muchas de ellas se deben a alteraciones eléctricas, como arritmias ventriculares, bradicardia y asistolia. El DAI es efectivo para la prevención de la bradicardia y la corrección de arritmias ventriculares potencialmente mortales.

El implante de DAI en prevención secundaria está indicado cuando el paciente se ha recuperado de una arritmia ventricular causante de inestabilidad hemodiná-mica. En estos casos se recomienda su implante si el paciente tiene buen estado funcional y una esperanza de vida >1 año1,2. Aunque en las guías de práctica clínica no se hace ninguna distinción según la FEVI del paciente, el beneficio en el subgrupo de pacientes con FEVI >35% es incierto.

En prevención primaria, dos grandes ensayos han aportado datos sobre la pre-vención de la muerte súbita mediante DAI en pacientes con IC y fracción de eyección reducida3,4, demostrando una reducción en la mortalidad por cual-quier causas y la mortalidad arrítmica. Sin embargo, su utilidad en pacientes con miocardiopatía de etiología no isquémica siempre ha estado cuestionada. En el reciente estudio DANISH5 el implante de DAI redujo la muerte súbita pero no la mortalidad total. En las guías de práctica clínica, previas a la publicación de este último estudio, se recomienda terapia con DAI para reducir la muerte súbita car-diaca de pacientes con IC sintomática (NYHA II-III), FEVI ≤ 35% después de al menos 3 meses de terapia médica óptima y esperanza de vida con buen estado funcional ≥ 1 año.

Actualmente no hay ensayos clínicos aleatorizados que demuestren el valor del DAI para los pacientes asintomáticos (NYHA I) con disfunción sistólica (FEVI ≤ 35-40%) o con ICFEc> 40-45%, por lo que los DAI no están recomendados para la prevención primaria en estos pacientes.

Se recomienda terapia con DAI para reducir la muerte súbita cardiaca de pacientes con IC sintomática (NYHA II-III), FEVI ≤ 35% después de al menos 3 meses de terapia médica óptima y esperanza de vida con buen estado funcional ≥ 1 año.

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Terapia de resincronización cardiaca (TRC)

La asincronía ventricular se define por una duración prolongada del completo QRS en el ECG de superficie y conlleva una disminución de la contractilidad car-diaca, aumenta o favorece el desarrollo de insuficiencia mitral funcional, pudien-do empeorar o condicionar la aparición de disfunción diastólica. Por tanto, la al-teración eléctrica tiene una serie de consecuencias mecánicas y hemodinámicas que, en última instancia, producen un remodelado ventricular que hará que el corazón se comporte de manera poco eficiente y, en consecuencia, deteriore aún más la situación clínica del paciente. La terapia de resincronización cardiaca permite la estimulación simultánea de ambos ventrículos mediante el implante de un electrodo de estimulación en el ventrículo derecho y otro a través del seno coronario que consigue la estimulación de la pared lateral de VI. La TRC añadida a tratamiento médico óptimo mejora la capacidad de ejercicio, calidad de vida, clase funcional NYHA y reduce las hospitalizaciones por empeoramiento de la IC y la mortalidad1-3.

La TRC está indicada:

• En pacientes con FEVI ≤ 35% y una duración de QRS de >130 mseg que se encuentren en clase funcional II-IV de la NYHA a pesar de tratamiento médico óptimo. El nivel de indicación es más fuerte para los pacientes que cumplen los criterios de buena repuesta a la terapia, como son presencia de ritmo si-nusal, una duración del QRS de 150 ms o más y la presencia de bloqueo de rama izquierda4-6. También estaría indicada en los pacientes con BRI y QRS entre 130 y 149 ms, aunque con un nivel de evidencia menor.

• En caso de que no haya BRI, se recomienda TRC para los pacientes con QRS ≥ 150 ms, con indicación más limitada para QRS de 130-149 ms.

• En pacientes que se encuentren en fibrilación auricular el nivel de evidencia y recomendación es menor y debería considerarse el implante de TRC en pa-cientes con FEVI ≤ 35% y una duración de QRS de >130 mseg, en NYHA III-IV a pesar de tratamiento médico óptimo TMO, y tratando de conseguir una captura biventricular cercana al 100% de los latidos.

Los pacientes que más se benefician del TRC son aquellos con FEVI ≤35% en ritmo sinusal y con morfología QRS de BRIHH con duración ≥150 mseg


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CUIDADOS PALIATIVOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Debido a la complejidad de la IC con una evolución muchas veces incierta, es-tablecer un pronóstico puede ser todo un desafío. Además, hay que desterrar la idea de que los cuidados paliativos solo son necesarios cuando el fallecimiento se considera inminente.

La probabilidad de supervivencia en IC varía extraordinariamente de unos pa-cientes a otros, lo que hace imprescindible una estratificación pronostica, pu-diendo utilizar para la misma parámetros clínicos, analíticos, ECG, radiológicos, eco-cardiográficos o hemodinámicos. Todos ellos presentan limitaciones usados aisladamente, por lo que se han desarrollado modelos predictivos o escores mul-tivariables. Podemos utilizar la herramienta NECPAL (Anexo 3)

Hablamos de situación clínica al final de la vida, enfermedad incurable avanzada, progresiva, con afectación de la autonomía y de la calidad de vida que evolucio-nara a la muerte a medio plazo.

La situación clínica de terminalidad viene dada cuando la insuficiencia cardíaca avanzada es refractaria al tratamiento médico y no es subsidiaria de trasplante cardíaco. Son factores pronóstico relacionados con la SET1 (situación de enferme-dad terminal)

1. Disnea grado IV de la NYHA

2. Fracción de eyección del 20%

3. Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs.


4. Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventricula-res resistentes al tratamiento antiarrítmico.

El plan de cuidados paliativos de Euskadi 2016-20202 centra los cuidados en el equipo de AP con el apoyo de los equipos de HaD en los casos de mayor complejidad. Si persiste el mal control de los síntomas y/o escaso apoyo familiar, se derivarán a los servicios defini-dos en dicho plan que estén disponibles en cada organización.

Manejo de los síntomas

Los profesionales de la salud deben tener una historia cuidadosa de los sín-tomas. La atención a los detalles terapéuticos, la atención individualizada, la comunicación abierta y el cumplimiento de los deseos de los pacientes con respecto a las estrategias de tratamiento son todos elementos necesarios de un enfoque centrado en el paciente para la atención al final de la vida (tabla 9). Existe poca evidencia sobre el manejo de los síntomas paliativos en pa-cientes con insuficiencia cardíaca. Las estrategias de manejo pueden extrapo-larse y adaptarse a partir de las utilizadas en la atención del cáncer, aunque debe evitarse el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y an-tidepresivos tricíclicos.

• Disnea: la disnea es un síntoma debilitante común en pacientes con insufi-ciencia cardíaca3-5.

• Los opiáceos pueden mejorar la sensación de falta de aire aunque en per-sonas mayores, la farmacocinética alterada y el aclaramiento renal dismi-nuido pueden requerir comenzar con dosis más pequeñas y una titulación más baja para minimizar los efectos adversos. Pequeños ECA identificados en una revisión narrativa encontraron una mejoría con los opioides, aun-que los resultados no fueron estadísticamente significativos6.

• No se han identificado ECA que analizaran específicamente el uso de ben-zodiazepinas en pacientes con insuficiencia cardíaca.

• Oxígeno: No ha se ha encontrado evidencia de que el oxígeno en reposo o en régimen ambulatorios sea beneficioso en pacientes con IC7.

Después de optimizar la dieta, la ingesta de líquidos y el tratamiento es-tándar para la insuficiencia cardíaca crónica, se debe considerar la pres-cripción de opioides en dosis bajas en pacientes con disnea.


• Dolor: la prevalencia precisa del dolor en pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo incierta. Los estudios retrospectivos indican una prevalencia del 24-35%8 . Las estrategias de manejo utilizadas en otros estados de dolor cró-nico podrían adaptarse y aplicarse en casos individuales.

Revisión del tratamiento pautado

Un enfoque colaborativo de cardiología y cuidados paliativos no significa que las terapias médicas deban suspenderse automáticamente. Los tratamientos deben racionalizarse sobre la base de la práctica normal sopesando los riesgos y benefi-cios. Si el riesgo de efectos adversos para el paciente supera el beneficio, enton-ces se debe considerar detener o alterar ese tratamiento (tabla 10). Este enfoque de todos los tratamientos debe ser llevado a cabo de manera regular por todos los profesionales de la salud involucrados en la atención del paciente y debe dis-cutirse racionalizar el tratamiento dentro del equipo que brinda la atención y con el paciente y sus familiares / cuidadores. La medicación debe ser revisada regular-mente y la decisión de ajustar o suspender los fármacos debe tomarse de forma activa, junto con el paciente y su familia, en lugar de en respuesta a los efectos adversos. Se debe considerar la diferencia entre los tratamientos prescritos para el alivio sintomático y el beneficio pronóstico.

Retirada del DAI

No se identificaron pruebas sólidas sobre la desactivación de los DAI hacia el final de la vida en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, pero en la guía multidisciplinar Cardiovascular Implanted Electronic Devices in people towards the End of Life, during Cardiopulmonary Resuscitation and after Death9 del Resuscita-tion Council se hacen las siguientes recomendaciones basadas en la opinión de expertos:

• La posibilidad de desactivación del dispositivo en algún momento en el futu-ro debe discutirse rutinariamente con el paciente al momento del consenti-miento para la implantación.

• La revisión de rutina debería permitir al paciente la oportunidad de hablar sobre la desactivación si así lo desean y todos los profesionales de la salud siempre deben revisar si la situación clínica ha cambiado y si el dispositivo activo sigue siendo apropiado.


• Los pacientes y sus familias deben ser conscientes de que las decisiones de desactivación pueden revertirse si cambia su situación clínica.

Tras tratarlo con el paciente y su familia, se debe establecer un plan de atención que incluya:

• Discutir la interrupción de la medicación que no tenga un efecto inmediato en los síntomas o la calidad de vida relacionada con la salud, como los fárma-cos para reducir el colesterol o tratar la osteoporosis.

• Documentar la decisión del paciente respecto a las medidas de reanimación.

• Desactivar el DAI al final de la vida (de manera acorde con la legislación apli-cable).

• Lugar preferido de atención y muerte.

• Apoyo emocional al paciente y su familia o sus cuidadores, con derivación al servicio de apoyo psicológico o espiritual.

Como los síntomas y la calidad de vida cambian con el transcurso del tiempo, se recomienda realizar reevaluaciones periódicas. Las escalas de cuidados paliati-vos permiten evaluar objetivamente los síntomas y las necesidades del paciente y podrían ser útiles para establecer la eficacia del tratamiento. Entre ellas: Palliati-ve Care Outcome Scale, Karnofsky Performance Status y Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Palliative Care (FACIT-Pal).

Tabla 9.Transición de cuidados en la fase final de la vida

Objetivos de las Unidades de Insuficiencia Cardiaca (UIC) en el proceso del final de la vida

• Ofrecer una atención integrada entre cardiología, medicina interna, geriatría, ser-vicios sociosanitarios y atención primaria.

• Evitar hospitalizaciones y pruebas complementarias.

• Mejorar transiciones del paciente entre los diferentes niveles asistenciales en función de su evolución.

• Que paciente y familiar encaren el proceso del final de la vida libre de sufrimien-to, respetando los deseos del paciente.


Pasos clave en la transición óptima hacia los cuidados al final de la vida de pacientes con IC

• Disponer de protocolo y vía clínica específicas para los cuidados del final de la vida y paliativos para pacientes con IC de base territorial (área), pactados con-juntamente con todos los profesionales de todos los dispositivos asistenciales implicados.

• Que el equipo referente identifique adecuadamente la fase del final de la vida según:

• La gravedad de la IC (criterios clínicos de mal pronóstico asociados a marcadores generales de gravedad, como fragilidad y deterioro funcional o cognitivo).

• La progresión de la IC (reingresos, agudizaciones, visitas a urgencias).

• Los deseos del paciente.

• Decisión de iniciar cuidados de final de la vida compartida en sesión conjunta multidisciplinaria (equipo de UIC hospitalaria y atención primaria, representada por las gestoras de casos) o tras contacto directo con médico de atención pri-maria.

• Pacto conjunto del plan terapéutico incluyendo planes de contingencia.

Tabla 9. Transición de cuidados en la fase final de la vida. Comín et al. Transiciones de cuidados entre insu-ficiencia cardiaca aguda y crónica: pasos críticos en el diseño de un modelo de atención multidisciplinaria para la prevención de la hospitalización recurrente10.

Tabla 10.Manejo convencional de la IC terminal hasta los últimos días. Gadoud A, Jenjins SMM, Hogg J. Palliative Medicine. 2013. Adaptado

Medica-mento

¿Mejora la supervi-vencia ?

¿Mejora los sínto-

mas?

Efectos secun-darios IC terminal Últimos días

de vida

IECAS Sí Sí Tos, hipo-tensión, de-terioro de la función renal, hiperpotase-mia

Continuar si se toleran, excepto si hipovolemia mantenida

Suspender


Medica-mento



mas?


de vida

Amioda-rona

No Sí Náuseas, disfunción tiroidea, pro-longación del QT

Continuar si es necesario para control de arritmias y si los efectos secundarios no son poten-tes

Suspender

Bloquean-tes de receptores de angio-tensina

Sí Sí Hipotensión, deterioro de función renal, hiperpotase-mia

Continuar si se toleran, excepto si hipovolemia mantenida

Suspender

Aspirina No (si no ha habido un IAM reciente)

No Gastritis, he-morragias

Suspender si no IAM re-ciente

Suspender

Beta blo-queantes

Sí Sí Bradicardia, hipotensión, frialdad peri-férica, adina-mia

Continuar si se toleran

Suspender

Digoxina No Sí Bradicardia, náuseas, agi-tación, can-sancio

Continuar si se toleran vigilando la toxicidad

Dejar para alivio sinto-mático

Diuréticos Es posi-ble

Sí Hipopotase-mia, deshidra-tación, gota

Continuar con ajuste de dosis

Dejar si alivio sinto-mático


Medica-mento



mas?


de vida

Ivabradina Sí Sí Bradicardia, cefaleas, vi-sión borrosa


Suspender

Hidralazina Sí con nitratos

Sí Cefalea, trastorno gas-trointestinal, enrojecimien-to


Suspender

Eplerenona

Espirolac-tona

Sí Sí Hiperpotase-mia, IR, gine-comastia

Continuar si se toleran, excepto si hipovolemia

Suspender

Si con hidrala-zina

Sí Cefaleas Continuar si se toleran

Suspender

Estatinas No No Molestias, mialgias, mo-vilización tran-saminasas

Suspender Suspender

Tabla 10. Adaptado del artículo de Gadoud et al. Palliative care for people with heart failure: Summary of current evidence and future direction11.

Vía subcutánea en el paciente terminal

Una alternativa a la vía oral o intravenosa es la vía subcutánea12-19, sobre todo en pacientes al final de la vida y en otros casos por problemas para la administración oral de medicamentos, especialmente si estos problemas se encuentran a nivel de intestino delgado, al tratarse del lugar donde se absorben la mayoría de los fármacos.


Frecuentemente los medicamentos utilizados en medicina paliativa no tienen autorización en las fichas técnicas de las indicaciones, dosis o vías de administra-ción por las que son usados y puede ser necesario la tramitación del uso compa-sivo para poder ser administrado por dicha vía.

La administración subcutánea continua permite mantener un efecto constante y evitar las toxicidades de los medicamentos administrados en bolo, debido a los picos y valles de las concentraciones.

Reduce el número de hospitalizaciones, siendo especialmente útiles en pacien-tes domiciliarios que requieren cuidados paliativos.

Un menor flujo sanguíneo provoca una tasa de absorción lenta. Dicha velocidad puede verse reducida con la vasoconstricción o la hipotensión.

Furosemida Se ha descrito su administración por vía subcutánea para tratar alteraciones electrolíticas y de volumen, edema generalizado por inmovilidad, fallo renal, fallo cardiaco que produce edema e hipertensión. El inicio del efecto diurético tarda unos 30 minutos. Consigue aumentar el volumen urinario una mayor concentración de sodio en orina y más rapidez en el inicio del vaciado urina-rio. Se ha registrado una duración del efecto de unas 4 horas.

La dosis administrada por esta vía en diferentes estudios fue de 20 ml a 140 ml a una velocidad de 2 ml/h para el tto de la IC consiguiendo aumento de la diuresis y mejoría clínica (disminución de edemas y disnea).

La vía subcutánea es una alternativa que facilita la administración de fár-macos, sobre todo en los pacientes en situación terminal, mejorando la calidad de vida y permitiendo el tratamiento en el domicilio.

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COMORBILIDAD NO CARDIOVASCULAR EN INSUFICIENCIA CARDIACA

La comorbilidad no cardiovascular es común en la insuficiencia cardiaca y se re-conoce como un factor importante para el pronóstico de dicho síndrome. Los datos de la Sociedad Europea de Cardiología1 indican que la mayoría de los pa-cientes con ICC presentan al menos 1 comorbilidad, siendo las más comunes la enfermedad renal, la anemia y la diabetes mellitus. Estas 3 comorbilidades se asocian, además, a un aumento de la mortalidad total e ingresos hospitalarios en pacientes con insuficiencia cardiaca2.

La comorbilidad viene dada bien por Factores de Riesgo comunes o bien por conexiones fisiopatológicas directas.

Recomendaciones para tratamiento de comorbilidades en pacientes con IC:

1. EPOC: • Incidir especialmente en la prevención: vacunación, dejar de fumar.

• Considerar de forma preferente anticolinérgicos frente a Beta agonistas.

• Intervención temprana sobre las exacerbaciones.

• Utilizar de forma preferente betabloqueantes cardioselectivos (bisoprolol)

2. Anemia • Investigar causas subyacentes de anemia y tratarlas.

• Control sistemático de perfil férrico en analíticas de control en pacientes con IC.


• Manejo de factores concomitantes: Insuficiencia renal y diabetes.

• El uso sistemático de agentes estimulantes de la Eritropoyetina no está indicado.

3. Diabetes mellitus • Evitar antidiabéticos que se han relacionado con riesgo aumentado de IC (Tiazidas, iDPP4)3. La saxagliptina no debería usarse en pacientes con IC, ya que aumenta el riesgo de hospitalización por IC en los pacientes diabéticos en tratamiento con este IDDP44.

• Evitar las glitazonas, ya que causan retención de agua y sodio y aumentan el riesgo de empeoramiento y hospitalización de la IC.

• La empaglifocina (inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2) ha demostrado reducir la mortalidad cardiovascular y las hospitalizacio-nes por IC en los pacientes con diabetes tipo 2.

• Monitorización de agentes antidiabéticos (metformina) en el inicio de descompensación de IC e insuficiencia renal.

4. Insuficiencia renal • Control estricto de función renal e iones al inicio de tratamiento IECA/ARA-2/ antagonistas de la aldosterona.

• El estado congestivo es objetivo de tratamiento fundamental en estos pa-cientes.

• Pueden usarse diuréticos de asa alternativos (por ejemplo, torasemida).

• Manejo multidisciplinar con nefrología en los casos más graves.

5. Apnea del Sueño • Interrogar sistemáticamente a pacientes con IC por apneas /somnolencia diurna para identificar a pacientes con SAHS puesto que podrían benefi-ciarse del uso de CPAP.

6. Otras comorbilidades • El riesgo de caídas es un importante predictor pronóstico en estos pa-cientes.


• Es importante identificar a los pacientes con poliartritis y dolor crónico como tomadores crónicos de AINE-s que pueden desencadenar reagudi-zaciones de la insuficiencia cardiaca.

La comorbilidad no cardiovascular es común en la insuficiencia cardiaca y puede condicionar su pronóstico, por lo que es conveniente identificar las patologías más frecuentemente asociadas a este síndrome y tratarlas adecuadamente.

Bibliografía

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=SAVOR-TIMI%2053%20Steering%20Committee%20and%20Investigators%5BCorporate%20Author%5D



ANEXOSANEXO1. Material educativo sobre insuficiencia cardiaca para pacientes.










ANEXO 2. El registro del Plan de Cuidados de enfermería se realizará en la plataforma enfermera OSANAIA:

Diagnostico NANDA

Resultados esperados NOC Intervenciones NIC

• 00092 Intoleran-cia a la actividad

• 0005 Tolerancia a la ac-tividad

• 0002 Conservación de la energía

• 01880 Manejo de energía

• 4310Terapia de actividad

• 4046 Cuidados cardiacos: re-habilitación

• 0200 Fomento del ejercicio

• 00146 Ansiedad • 1402 Control de la an-siedad

• 5820 Disminución de la An-siedad

• 5230 Aumentar el afronta-miento

• 00123 Conoci-mientos deficien-tes

• 1808 Conocimiento: medicación

• 1813 Conocimiento : régimen terapéutico

• 1803 Conocimiento :proceso de la enfer-medad

• 1811 conocimiento : actividad prescrita

• 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad

• 5614 Enseñanza: dieta pres-crita

• 5616 Enseñanza: medica-mentos prescritos

• 5612 Enseñanza: actividad/ ejercicio prescrito.

• 5520 Facilitar el aprendizaje


Diagnostico NANDA

Resultados esperados NOC Intervenciones NIC

• 00078 Gestión in-eficaz de la propia salud

• 1601 Conducta de cumplimiento

• 1609 Conducta tera-péutica: enfermedad o lesión

• 4420 Acuerdo con el pacien-te

• 4360 Modificación de con-ducta

• 00108-9-10 Défi-cit Autocuidados

• 0300 Cuidados perso-nales: actividades de la vida diaria

• 1800 Ayuda en el autocuida-do

• 00095 Insomnio • 0003 Descanso

• 0004 Sueño

• 1850 Mejorar del sueño

• 00069 Afronta-miento Inefectivo

• 1302 Superación de problemas

• 1305 Adaptación psi-cosocial: cambio de vida

• 5270 Apoyo emocional

• 5230 Aumentar el afronta-miento

• 5250 Apoyo en la toma de decisiones

• 00070 Deterioro de la adaptación

• 1300 Aceptación del estado de salud

• 1302 Superación de problemas

• 5270 Apoyo emocional

• 5230 Aumentar afrontamien-to

• 00061 Cansancio en el rol de cuida-dor

• 2508 Bienestar del cui-dador familiar

• 7040 Apoyo al cuidador prin-cipal


Tabla resumen con todos los elementos y variables que activan el plan de cuidados.

DISPOSICION PARA MEJORAR LA PROPIA SALUD: Insuficiencia cardíaca

Datos de Valoración del paciente:

• Valoración funcional de IC: Clase I- Clase IV

• Gestión de proceso: enfermedad cardiaca

TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

• Realización de las actividades de la vida diaria (AVD)

• Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad ( incluir como criterio de evaluación de resultado tipo de disneas)

EFECTIVIDAD DE LA BOMBA CARDIACA

• Disnea en reposos

AUTOCONTROL: INSUFICIENCIA CARDÍACA

• Controla el peso

• Controla el edema

• Realiza el régimen terapéutico según lo previsto

CUIDADOS CARDÍACOS

• Controlar el equilibrio de líquidos ( ingestión/eliminación y peso diario)

• Establecer ejercicios y períodos de descanso para evitar la fatiga

• Observar la tolerancia del paciente a la actividad.

MANEJO DE LA ENERGÍA

• Favorecer la actividad física coherente con los recursos energéticos del paciente CONTINUA

• Observar la respuesta cardiorrespiratorio a la actividad CONTINUA

ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA

• Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados. SI PRECISA

• Instruir al paciente sobre: Dieta hiposódica SI PRECISA


Intolerancia a la actividad

Datos de Valoración del paciente:

• Patrón respiratorio: disnea de esfuerzo, disnea de mínimos esfuerzos, disnea de reposo, hiperpnea, bradipnea, taquipnea

• Capacidad de realizar actividades habituales: incapacidad, limitación con alguna dificultad, limitación con mucha dificultad

TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD:

• Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD)

MANEJO DE LA ENERGÍA

• Favorecer la actividad física coherente con los recursos energéticos del paciente SI PRECISA

• Observar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad CONTINUA


ANEXO 3.

INTRUMENTO NECPAL CCOMS-ISO

¿Para qué sirve el instrumento NECPAL CCOMS-ICO?

• Se trata de una estrategia de identificación de enfermos que requieren medidas paliativas, especialmente en servicios generales (Atención Pri-maria, servicios hospitalarios convencionales, etc.).

• La intención del instrumento NECPAL CCOMS-ICO es identificar enfer-mos que requieren medidas paliativas de cualquier tipo.

• La identificación de esta situación no contraindica ni limita medidas de tratamiento específico de la enfermedad si están indicadas o pueden mejorar el estado o la calidad de vida de los enfermos.

¿Qué se considera una identificación positiva?

Cualquier paciente con:

• Pregunta sorpresa (pregunta 1) con respuesta NEGATIVA, y

• Al menos otra pregunta (pregunta 2, 3 ó 4) con respuesta POSITIVA, de acuerdo con los criterios establecidos.



Documents

Protocolo de manejo del paciente con insuficiencia