Protocolo diagnóstico terapéutico de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica

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Protocolos diagnóstico-terapéuticos deGastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica

SEGHNP-AEP

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© 2010 ERGONC/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-869-5Depósito Legal: M-31878-2010

Acuña Quirós, Mª Dolores Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.Madrid.

Alonso Franch, MargaritaUniversidad deValladolid.

Álvarez Coca, JavierHospital Infantil Universitario Niño Jesús.Madrid.

Argüelles Martín, FedericoHospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Armas Ramos, HonorioHospital Universitario de Canarias. Tenerife.

Barrio Merino, AlfonsoFundación Hospital Alcorcón, Madrid.

Barrio Torres, Josefa Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid.

Bautista Casasnovas, AdolfoHospital Clínico Universitario. Santiago deCompostela.

Bedate Calderón, PedroHospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

Berbel Tornero, OctavioHospital Universitario La Fe. Valencia.

Blasco Alonso, JavierHospital Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga.

Bodas Pinedo, AndrésHospital Clínico San Carlos. Madrid.

Bousoño García, CarlosHospital Central de Asturias. Oviedo.

Calabuig Sánchez, Miguel Hospital General Universitario. Valencia.

Calvo Romero, Carmen Hospital Clínico. Valladolid.

Camarena Grande, CarmenHospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Carnicer de la Pardina, JesúsHospital San Pablo. Barcelona.

Cilleruelo Pascual, Mª LuzHospital Puerta de Hierro. Majadahonda,Madrid.

Clemente Yago, FernandoHospital General Universitario de Alicante.

Codoñer Franch, PilarUniversidad de Valencia.

Dalmau Serra, JaimeHospital Infantil La Fe. Valencia.

de la Mano Hernández, AgustínHospital de Henares. Coslada, Madrid.

Autores

de la Rubia Fernández, LuisHospital Universitario Marqués de Valdecilla.Santander.

de Manueles Jiménez, JulioHospital Clínico Universitario. Salamanca.

Díaz Fernández, CarmenHospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Díaz Martín, Juan José Hospital Central de Asturias. Oviedo.

Donat Aliaga, EsterHospital Infantil La Fe. Valencia.

Escobar Castro, HéctorHospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Espín Jaime, BeatrizHospital Infantil Universitario Virgen del Rocío.Sevilla.

Fernández Fernández, SoniaHospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid.

Ferrer González, Juan Pablo Hospital General de Requena. Valencia.

Ferrer Lorente, BelénHospital Infantil La Fe. Valencia.

Frauca Remacha, EstebanHospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Fuentes Lugo, Daniel Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Galicia Poblet, GonzaloHospital Universitario de Guadalajara.

García Alonso, Leopoldo Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.

García Burriel, José Ignacio Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra.

García Martín, ManuelHospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

García Rodríguez, CarlosComplexo Hospitalario de Ourense.

Gil Ortega, DavidHospital Universitario Virgen de la Arrixaca.Murcia.

Gilbert, Juan JoséHospital Reina Sofía. Córdoba.

Gómez López, LilianHospital Sant Joan de Déu. Barcelona.

González de Zárate, AnaHospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

González Santana, DanielComplejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.

Gutiérrez Junquera, Carolina Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid.

Hierro Llanillo, LoretoHospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Infante Pina, DámasoHospital Universitario Materno Infantil Valld’Hebron. Barcelona.

Jara Vega, PalomaHospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Jiménez Gómez, Jesús MªHospital Reina Sofía. Córdoba.

Juste Ruiz, MercedesHospital Clínico San Juan. Alicante.

Lama More, Rosa A. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Lambruschini Ferri, NiloHospital Sant Joan de Déu. Barcelona.

Lázaro Almarza, AuroraHospital Clínico de Zaragoza.

Leis Trabazo, RosauraHospital Clínico Universitario de Santiago.USC. Santiago de Compostela.

López Casado, Miguel AngelHospital Universitario Materno Infantil Virgende las Nieves. Granada.

López Rodríguez, Mª José Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.

Lozano de la Torre, María José Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.Universidad de Cantabria. Santander.

Madruga Acerete, DianaHospital Infantil Universitario Niño Jesús.Madrid.

Maluenda Carrillo, CarlosHospital Clínico San Carlos. Madrid.

Manzanares López-Manzanares, Javier Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Martín de Carpi, JavierHospital San Joan de Déu. Barcelona.

Martín Martínez, BenjamínHospital de Tarrasa.

Martínez Costa, CeciliaHospital Clínico. Universidad de Valencia.

Martínez Gómez, Mª JoséHospital Universitario Niño Jesús. Madrid.

Martínez Pardo, Mercedes Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Marugán de Miguelsanz, José Manuel Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Medina Benítez, EnriqueHospital 12 de Octubre. Madrid.

Millán Jiménez, Antonio Hospital Universitario de Valme. Sevilla.

Molina Arias, Manuel Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Monasterio Corral, LydiaHospital Clínico Universitario. Santiago deCompostela.

Moráis López, Ana Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Moreno Aznar, Luis A. E.U. Ciencias de la Salud. Universidad deZaragoza.

Moreno Villares, José Manuel Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Muñoz Bartolo, GemaHospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Nadal Ortega, José MaríaHospital Universitario Virgen de la Arrixaca.Murcia.

Navas López, VíctorHospital Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga.

Ortigosa Castillo, LuisHospital Universitario Nª Sª Candelaria. Tenerife.

Pavón Belinchón, Mª PilarHospital Clínico Universitario. Santiago deCompostela.

Pedrón Giner, ConsueloHospital Universitario Niño Jesús. Madrid.

Peña Quintana, LuisComplejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.Universidad de Las Palmas.

Perdomo Giraldi, Mayra Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid

Pereda Pérez, AntonioHospital Universitario La Fe. Valencia.

Polanco Allué, IsabelHospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Polo Martín, PedroCP Barrio Luz. Departmento de Salud 09.Valencia.

Polo Miquel, Begoña Hospital Infantil La Fe. Valencia

Prieto Bozano, Gerardo Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Ramírez Gurruchaga, Filiberto Hospital Virgen Macarena. Sevilla.

Ramos Boluda, EstherHospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Ramos Espada, José Manuel Complexo Hospitalario Universitario Xeral-Cíes.Vigo.

Ramos Polo, EduardoHospital Central de Asturias. Oviedo.

Rial González, RamiroComplejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.

Ribes Koninckx, CarmenHospital Infantil Universitario La Fe. Valencia

Rodríguez Herrera, AlfonsoInstituto Hispalense de Pediatría. Sevilla.

Román Riechmann, Enriqueta Hospital Universitario Puerta de HierroMajadahonda, Madrid.

Romero González, JulioHospital Universitario Materno Infantil Virgende las Nieves. Granada

Ros Mar, LuisHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Rosell Camps, AntonioHospital Son Dureta. Palma de Mallorca.

Ruiz Moreno, Mercedes Fundación Jiménez Díaz-CAPIO. UniversidadAutónoma de Madrid.

Ruiz Pons, Mónica Hospital Virgen de la Candelaria. Tenerife.

Sánchez Ruiz, FranciscoHospital Reina Sofía. Córdoba.

Sánchez-Valverde Visus, FélixHospital Virgen del Camino. Pamplona.

Sarriá Osés, JesúsHospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Segarra Cantón, OscarHospital Universitario Materno Infantil Valld’Hebron. Barcelona.

Sierra Salinas, CarlosHospital Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga.

Silva García, GustavoHospital de Valme. Sevilla.

Sojo Aguirre, AmaiaHospital Universitario de Cruces. Barakaldo

Solaguren Alberdi, RosaHospital Virgen de la Salud. Toledo.

Solar Boga, Alfonso Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.

Suárez Cortina, Lucrecia Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Tormo Carnicer, RamónHospital Quirón. Barcelona.

Varea Calderón, VicenteHospital Sant Joan de Déu. Barcelona.

Vilar Escrigas, Pedro J.Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona.

Vitoria Miñana, IsidroHospital Infantil La Fe. Valencia.

Zurita Molina, AmadoHospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria.Santa Cruz de Tenerife.

Junta Directiva de la SEGHNP

Presidente: Dr. Luis Peña Quintana

Secretario: Dr. Honorio M. Armas Ramos

Tesorero: Dr. Félix Sánchez-Valverde Visus

Vocales: Dra. Carmen Camarena Grande

Dra. Carolina Gutiérrez Junquera

Dr. José Manuel Moreno Villares

Coordinadores

Han transcurrido 10 años desde que la, por enton-ces, Junta Directiva de la Asociación Española dePediatría adoptara el acuerdo de poner a disposiciónde los pediatras españoles los Protocolos Diagnósti-cos y Terapéuticos sobre las patologías más prevalen-tes de la infancia, con la particularidad de que fueranelaborados por las correspondientes Sociedades Cien-tíficas Especializadas de la AEP. El balance de estabrillante iniciativa no ha podido ser más favorable, sinos atenemos a la excelente acogida de la primera edi-ción de los mismos, no sólo por parte de los pediatrasde nuestro país sino de los de fuera de nuestro entor-no. Este hecho, unido a los importantes avances cien-tíficos logrados en los últimos años en las diferentesáreas específicas de la Pediatría, ha propiciado su ree-dición actualizada. A partir de 2008 han ido viendo laluz, exclusivamente en versión electrónica para acce-so a través de la web oficial de la AEP, los Protoco-los Diagnósticos y Terapéuticos de Neurología, Neu-mología, Nefrología, Urgencias, Neonatología e Infec-tología.

Me cabe la satisfacción de prologar los Protoco-los Diagnósticos y Terapéuticos de Gastroenterología,Hepatología y Nutrición Pediátrica que, como iniciode una nueva etapa que ahora se inicia, pretendemosvuelvan a distribuirse también en edición impresa. Lareconocida carga asistencial que comporta el manejode las enfermedades del aparato digestivo de los niños,que actualmente ocupan uno de los primeros lugaresen la asistencia pediátrica, justifican sobradamentela encomiable labor de más de un centenar de pedia-

tras de la SEGHNP al ofrecer al pediatra generalista yal acreditado en Gastroenterología, Hepatología yNutrición Pediátricas el estado actual del conocimien-to de este área específica de la Pediatría.

En el diseño de una obra de estas características,la Junta Directiva de la SEGHNP, como coordinado-ra de la misma, ha querido ofrecer una completa actua-lización de los procedimientos diagnósticos y terapéu-ticos de las patologías más prevalentes de Gastroen-terología, Hepatología y Nutrición, estructurados enotras tantas secciones y abordados desde una perspec-tiva de práctica clínica. Todo ello sin que la obra pier-da su concepción integradora. Considero un acierto lagenerosidad en la amplitud del temario que, como con-trapartida, despertará el interés no sólo del pediatra deatención primaria sino del que ejerce en el medio hos-pitalario, sin perder de vista a los MIR de Pediatría.

La selección de los más de cien autores, repre-sentativos de prácticamente todas las Unidades deGastroenteriología y Nutrición Pediátricas del país,atendiendo exclusivamente a criterios científicos con-trastados, permite hacernos una idea de la actual for-taleza de la SEGHNP y asegura la calidad de estapublicación. La buena labor de la editorial Ergon haestado presente en la edición impresa de estos Proto-colos, con el patrocinio, en este caso, de LaboratoriosCasen Fleet. La conjunción de estos hechos, ha per-mitido editar un libro valioso, que compendia “el esta-do del arte” en su campo y que, por su claridad expo-sitiva, es fácilmente asequible y consecuentementemuy atractivo.

PrólogoSerafín Málaga Guerrero

Presidente de la Asociación Española de Pediatría

Prot Gastro 416p corr 15/7/10 12:26 Página IX

Como presidente de la AEP, quiero agradecerel honor de haberme brindado la oportunidad deprologar esta segunda edición de los ProtocolosDiagnósticos y Terapéuticos de Gastroenterología,Hepatología y Nutrición Pediátricas, lo que me per-mite, en nombre de los pediatras españoles, trans-mitir mi gratitud a la SEGHNP que nos facilita coneste libro acceder sin gran esfuerzo a una excelen-te actualización de la patología digestiva y nutri-

cional en la edad pediátrica. Una pormenorizadarevisión del contenido científico de la obra per-mite confirmar con objetividad el brillante momen-to en el que se encuentra la SEGHNP, lo que comopresidente de la AEP me enorgullece y estimulapara contribuir, desde nuestras posibilidades, a queestos Protocolos tengan el éxito que se merecen yconsigan una amplia difusión en España y Latinoa-mérica.

GASTROENTEROLOGÍA

1. Alergia e intolerancia a la proteína de la leche de vaca ....................................................... 3Ramón Tormo Carnicer, Javier Martín de Carpi

2. Diarrea aguda ......................................................................................................................... 11Enriqueta Román Riechmann, Josefa Barrio Torres, Mª José López Rodríguez

3. Diarrea crónica ...................................................................................................................... 21Esther Ramos Boluda, Jesús Sarriá Osés, Mª Dolores Acuña Quirós,Javier Álvarez Coca

4. Dolor abdominal crónico y recurrente ................................................................................ 29Octavio Berbel Tornero, Fernando Clemente Yago, Carlos García Rodríguez, Antonio Pereda Pérez

5. Enfermedad celíaca ............................................................................................................... 37Isabel Polanco Allué, Carmen Ribes Koninckx

6. Enfermedad de Hirschsprung .............................................................................................. 47Julio de Manueles Jiménez, Luis de la Rubia Fernández

7. Estreñimiento y encopresis ................................................................................................... 53Francisco Sánchez Ruiz, Juan José Gilbert, Pedro Bedate Calderón, Beatriz Espín Jaime

8. Actuación ante un niño con fallo de medro.......................................................................... 67Alfonso Barrio Merino, Carmen Calvo Romero

9. Fibrosis quística ..................................................................................................................... 77Héctor Escobar Castro, Amaia Sojo Aguirre, David Gil Ortega, José María Nadal Ortega

10. Gastritis. Ulcus gástrico y duodenal .................................................................................... 85Mª Luz Cilleruelo Pascual, Sonia Fernández Fernández

Indice

11. Infección por Helicobacter pylori en niños ........................................................................... 93Mª José Martínez Gómez, Mayra Perdomo Giraldi

12. Hemorragia digestiva alta en el niño ................................................................................... 99Miguel Calabuig Sánchez, Pedro Polo Martín, Filiberto Ramírez Gurruchaga

13. Hemorragia digestiva baja .................................................................................................. 111José Manuel Ramos Espada, Alfonso Rodríguez Herrera, Gustavo Silva García

14. Ingesta de cáusticos ............................................................................................................. 121Adolfo Bautista Casasnovas, Federico Argüelles Martín

15. Ingesta de cuerpos extraños ................................................................................................ 131Carlos Maluenda Carrillo, Vicente Varea Calderón, Andrés Bodas Pinedo

16. Pancreatitis en el niño ......................................................................................................... 135José Ignacio García Burriel, Pedro J. Vilar Escrigas

17. Parasitosis intestinales.......................................................................................................... 143Julio Romero González, Miguel Angel López Casado

18. Enfermedad inflamatoria intestinal.................................................................................... 151Enrique Medina Benítez, Daniel Fuentes Lugo, Lucrecia Suárez Cortina, Gerardo Prieto Bozano

19. Reflujo gastroesofágico en niños ........................................................................................ 161Honorio Armas Ramos, Juan Pablo Ferrer González, Luis Ortigosa Castillo

20. Manejo del niño vomitador ................................................................................................. 171Juan José Díaz, Carlos Bousoño García, Eduardo Ramos Polo

HEPATOLOGÍA

1. Colestasis en el lactante ....................................................................................................... 177Esteban Frauca Remacha, Gema Muñoz Bartolo

2. Enfermedad de Wilson ........................................................................................................ 189Antonio Millán Jiménez, Mercedes Ruiz Moreno

3. Fallo hepático agudo ............................................................................................................ 197Jesús Mª Jiménez Gómez, Begoña Polo Miquel, Ester Donat Aliaga

4. Hepatitis crónica .................................................................................................................. 205Loreto Hierro Llanillo, Ana González de Zárate

5. Hepatitis autoinmune .......................................................................................................... 211Gonzalo Galicia Poblet, Javier Manzanares López-Manzanares

6. Hipertensión portal ............................................................................................................. 221Carmen Camarena Grande

7. Indicaciones del trasplante hepático pediátrico ................................................................ 227Paloma Jara Vega, Carmen Díaz Fernández

8. Litiasis biliar ......................................................................................................................... 233Mercedes Juste Ruiz, Jesús Carnicer de la Pardina, Rosa Solaguren Alberdi

9. Manejo del niño con hepatopatía crónica ......................................................................... 239Víctor Navas López, Javier Blasco Alonso, Carlos Sierra Salinas

10. Profilaxis de las hepatitis virales ........................................................................................ 253Pilar Codoñer Franch

11. Hepatopatía aguda................................................................................................................ 259Dámaso Infante Pina, Oscar Segarra Cantón

12. Transaminasas: Valoración y significación clínica ........................................................... 267Manuel García Martín, Amado Zurita Molina

NUTRICIÓN

1. Lactancia materna ............................................................................................................... 279María José Lozano de la Torre

2. Alimentación del lactante sano ........................................................................................... 287Aurora Lázaro Almarza, Benjamín Martín Martínez

3. Alimentación del preescolar y escolar ................................................................................ 297Luis Peña Quintana, Luis Ros Mar, Daniel González Santana, Ramiro Rial González

4. Alimentación en el adolescente ........................................................................................... 307José Manuel Marugán de Miguelsanz, Lydia Monasterio Corral, Mª Pilar Pavón Belinchón

5. Valoración del estado nutricional ....................................................................................... 313Cecilia Martínez Costa, Consuelo Pedrón Giner

6. Obesidad................................................................................................................................ 319Luis A. Moreno Aznar, Margarita Alonso Franch

7. Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia nerviosa y ................................. 325 bulimia nerviosa Diana Madruga Acerete, Rosaura Leis Trabazo, Nilo Lambruschini Ferri

8. Nutrición en situaciones especiales: Enfermedad renal crónica y .................................. 341enfermedad oncológicaAgustín de la Mano Hernández, Ana Moráis López

9. Alimentación en el cardiópata ............................................................................................ 347Alfonso Solar Boga, Leopoldo García Alonso

10. Soporte nutricional en las enfermedades digestivas: enfermedad inflamatoria ............ 353intestinal y colestasis Javier Blasco Alonso, Manuel Molina Arias, Antonio Rosell Camps

11. Dislipemias ........................................................................................................................... 359Jaime Dalmau Serra, Isidro Vitoria Miñana, Belén Ferrer Lorente

12. Manejo de las alteraciones del metabolismo de los aminoácidos ..................................... 365Lilian Gómez López, Mónica Ruiz Pons, Félix SánchezValverde Visus, Jaime Dalmau Serra, Mercedes Martínez Pardo

13. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de la oxidación mitocondrial ................. 371de las grasasMercedes Martínez Pardo, Lilian Gómez López, Mónica Ruiz Pons,Félix Sánchez-Valverde Visus, Jaime Dalmau Serra

14. Manejo de las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos .................................. 379Mónica Ruiz Pons, Lilian Gómez López, Félix SánchezValverde Visus, Jaime Dalmau Serra, Mercedes Martínez Pardo

15. Nutrición enteral .................................................................................................................. 385Rosa A. Lama More

16. Nutrición parenteral .............................................................................................................393José Manuel Moreno Villares, Carolina Gutiérrez Junquera

GASTROENTEROLOGÍA

La evolución del niño desde el momento del naci-miento, en ocasiones por condicionantes fisiológicosde inmadurez o por patología que afecta el aparatodigestivo, de origen infecciosa, alérgica o disregula-ción inmunoalérgica, puede ser alterada por una seriede situaciones en las que el niño debe ser alimentadocon fórmulas especiales. Enumeraremos en este pro-tocolo las situaciones patológicas inducidas por la pro-teína de la leche de vaca y las fórmulas más adecua-das a administrar.

FÓRMULAS UTILIZADAS EN LA ALERGIAE INTOLERANCIA A LAS PROTEÍNAS DELECHE DE VACA

Es bien conocido que la mejor forma de alimen-tar a un recién nacido o lactante es administrando laleche de su propia madre. En muchas ocasiones ellono es posible por diversos motivos, sobre todo labo-rales, y el bebé debe ser alimentado con una fórmu-la procedente de la leche de vaca, convenientementemodificada. Generalmente estas fórmulas son bienaceptadas, pero un porcentaje en el primer año de vidadel 4-5% según unos autores y del 2,5% según otrossufren una alergia a la proteína de la leche de vaca.

Las reacciones alérgicas en general han aumenta-do su frecuencia los últimos años, tanto la alergia ali-mentaria como la dermatitis atópica, el asma y la rini-tis alérgica; es también frecuente que los niños alérgi-cos a la leche de vaca lo sean al huevo y al cacahuete;también se ha observado una fuerte asociación entrela alergia a estos tres alimentos y la dermatitis atópi-ca. En los niños que presentan estas reacciones se handescrito una serie de anomalías inmunológicas conmayor producción de células Th2, implicadas directa-mente en la síntesis de IgE, después de la activaciónde las CD4, en detrimento de la TH1, responsables de

la inmunidad celular y general; por ello a mayor núme-ro de infecciones menor producción de Th2 y descen-so de la incidencia de los procesos alérgicos.

Podríamos elucubrar sobre la excesiva higienealimentaria, o el uso frecuente de antibióticos, queinduciría la disminución de las Th1 en beneficio delas Th2 y por consiguiente un aumento de las reaccio-nes alérgicas.

Clásicamente, estas reacciones que aparecen máso menos tiempo tras la ingesta de leche, se han cla-sificado en alergia o intolerancia. a) La alergia a la proteína de la leche de vaca cur-

sa con reacciones inmediatas, tipo reagínico, convómitos propulsivos, diarrea de inicio súbito, reac-ciones cutáneas, shock y tos, entre otras, debidoa la degranulación de mastocitos y liberación dehistamina y serotonina mediada por anticuerposIgE específicos dirigidos contra caseína, alfalac-toalbúmina y betalactoglobulina.

B) La intolerancia o manifestación crónica de aler-gia a la leche de vaca (también conocida comoalergia no-IgE mediada) cursa con una sintoma-tología menos aguda, o francamente crónica, conun cuadro malabsortivo, anorexia, pérdida depeso, vómitos esporádicos, irritabilidad, etc. Alparecer, los linfocitos estimulados dan lugar ala aparición del factor de necrosis tumoral alfa(TNF alfa) causante en parte de las lesiones intes-tinales, responsables del cuadro clínico más tór-pido que en el caso de la alergia.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAALERGIA E INTOLERANCIA A LAPROTEÍNA DE LA LECHE DE VACAa) El diagnóstico de la alergia a la proteína de

la leche de vaca se basa en la positividad de

Alergia e intolerancia a la proteína de la leche de vaca Ramón Tormo Carnicer1, Javier Martín de Carpi2

1Hospital Quirón. Barcelona. 2Hospital San Joan de Deu. Barcelona.

1

uno, varios o todos los puntos citados a conti-nuación: – Clínica típica, citada, tipo reacción inmediata. – IgE total elevada. – Presencia de anticuerpos IgE específicos anti-

caseína, anti-betalactoglobulina, anti-alfalac-toalbúmina, también conocidos por RAST (testradioinmunoabsorbente) positivo a la caseína,betalactoglobulina y alfalactoalbúmina.

– Prueba cutánea positiva (“prick” positivo), conla aparición de maculo-pápula tras ligera pun-ción en la piel del antebrazo, sobre la que pre-viamente se había colocado una gota con elextracto de la proteína a probar.

– Prueba del parche positiva, basada en un prin-cipio semejante al anterior.

En ocasiones todas las pruebas de laboratorioson negativas; si la clínica es sugestiva, no sepuede descartar el diagnóstico de alergia a laproteína de la leche de vaca, y desde el punto devista dietético se debe excluir cualquier alimen-to con proteína de leche de vaca y considerar alniño alérgico, incluso en ausencia de pruebas delaboratorio que lo apoyen; en ocasiones el niñono es alérgico a la proteína nativa a partir de lacual se ha elaborado el kit de laboratorio con elque se ha practicado el prick y el RAST, sinomás bien al oligopéptido parcial subproducto dela digestión en su intestino de la proteína nati-va.

b) El diagnóstico de intolerancia a la proteína de laleche de vaca se basará en: – Clínica de proceso malabsortivo, de aparición

lenta e insidiosa, con deposiciones anorma-les o vómitos esporádicos.

– IgA sérica elevada, por encima de los nivelesque cabe esperar a esa edad.

– Esteatorrea y/o creatorrea elevadas. – En raras ocasiones IgE y RAST positivo a algu-

na de las proteínas de la leche de vaca. – Si se practica una biopsia intestinal, que no

está en absoluto indicada, se apreciarán al exa-men histológico unas vellosidades de aspectonormal, junto con zonas de atrofia vellositariasevera (atrofia parcheada), con un discretoaumento de eosinófilos en la lámina propia.

CARACTERÍSTICAS DE LOS DIFERENTESTIPOS DE FÓRMULAS

La alergenicidad de una proteína, definida comola capacidad que tiene una determinada molécula dedesencadenar una reacción alérgica en individuos sen-sibles, depende de tres factores: – De su peso molecular; por debajo de un PM de

2000 daltons es raro que motive reacciones alér-gicas,aunque no las descarta;

– De la secuencia de los aminoácidos; – De la configuración de la proteína en el espa-

cio; – las dos últimas condicionan la aparición de epí-

topes, o parte limitada de la molécula a la queel anticuerpo IgE o el receptor del linfocito seune; a mayor peso molecular, mayor número deepítopes. Por ello, para conseguir disminuir la alergeni-

cidad de una proteína se deberá: – Reducir el peso molecular, con lo que se dismi-

nuirá el número de epítopes, hidrolizándola porel calor y por procedimientos enzimáticos.

– Calentarla con la finalidad de alargarla, “plan-charla”, lo que inducirá desaparición de los epí-topes conformacionales.

– Posteriormente por ultrafiltración se conseguiráreducir algunos aminoácidos, que pueden confe-rir mal gusto.Las fórmulas hidrolizadas (Tabla I) se conside-

ran de alto grado de hidrólisis o hipoalergénicas siel PM de los péptidos residuales no excede de 2.000dáltons; con estas fórmulas se puede alimentar un lac-tante alérgico a la proteína de la leche de vaca, concierta seguridad de que no va a presentar una reacciónindeseable. Esta seguridad no es absoluta, ya que siem-pre existe la posibilidad de que sea alérgico a los oli-gopéptidos residuales, aun con un PM por debajo de2.000. Por ello, obtendremos mayor seguridad con laadministración de:– Una fórmula de soja intacta o hidrolizada.– Una fórmula a base de aminoácidos libres sin nin-

gún tipo de oligopéptido (fórmulas elementales).Las fórmulas hidrolizadas pueden tener la parte

proteica procedente de la caseína o de la proteína desuero, o bien de ambas. Si la proteína hidrolizada pro-cede al mismo tiempo de la caseína y de la proteína

4 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

5Alergia e intolerancia a la proteína de la leche de vaca

TABLA I. Fórmulas lácteas hidrolizadas (H) y elementales (E).

Aporte proteicoHidrolizadas80% péptidos20% aa libres

Hidrolizadas80% péptidos de

cadena corta20% aa libres

HidrolizadasCaseína/prot.sérica

s = 40/60

100% Caseínahidrolizada

PM < 2000 Daltons

100% Caseínahidrolizada

PM < 2000 Daltons

Hidrolizadas. Supl.en nucleótidos,

carnitina y taurina

100% caseínahidrolizada. Supl.en Cis, Tyr, Trp,

taurina y carintina.

100% caseínahidrolizada. Supl. entaurina y L-carnitina

Hidrolizadas80% péptidos de

cadena corta20% aa libres

100% caseínahidrolizada. Supl.en Cis, Tyr, Trp,

taurina y carintina.

100% aa libres

100% aa libres

100% aa libres

Nombre comercial,laboratorioAlfaré (H)Nestlé

Almirón Pepti (H)Nutricia

Blemil Plus FH (H)Ordesa

Damira Atopy (H)Sanutri

Damira 2000 (H)Sanutri

Nieda Plus (H)Abbott

Nutramigen (H)Mead Johnson

Nutribén Hidrolizada (H)Nutribén

Peptinaut Junior (H)Nutricia

Pregestimil (H)Mead Johnson

Damira elemental (E)Sanutri

Neocate (E)SHS

Nutri-2000 Pediátrico (E)Nutricia

Hidratos de carbono88% dextrinomaltosa

12% almidón. Sin lactosani sacarosa

38% lactosa62% dextrinomaltosa

100% dextrinomaltosa




79% dextrinomaltosa21% almidón de maíz

sin lactosa, Sin sacarosa

Jarabe de glucosaSin lactosa

Sin lactosa100% dextrinomaltosa

Dextrinomaltosa yalmidón de maíz

Sin lactosa, Sin sacarosa


Sin lactosa, sinsacarosa, sin fructosa


Grasas40% MCT

59% aceites vegetales1% aceite de pescado

Suplement: DHA,PUFAs y GLA

100% aceitesvegetales

100% Aceitesvegetales

15% MCT

DHAGLA

Aceites vegetales15% MCT


50% aceitesvegetales

50% MCT


55% MCT

MCT, aceitesvegetales

5% MCTω6/ω3 = 10

100% aceites vegetales

de suero en una proporción que se aproxime al 50%,se consigue un aminograma en sangre más semejan-te al del lactante alimentado con leche materna. Loshidrolizados de proteína de suero inducen niveles másaltos de treonina y más bajos de tirosina. Por ello seránpreferibles los hidrolizados procedentes de proteínade suero y de caseína.

Como hidrato de carbono se recurre a la dextri-nomaltosa o polímeros de glucosa; dos fórmulas delmercado nacional contienen lactosa; el no contener-la se debe a que una indicación prioritaria es la into-lerancia a la proteína de la leche de vaca (manifesta-ción crónica de alergia a la leche de vaca) en la quepuede haber una atrofia parcheada de vellosidadesintestinales con disminución de la actividad lactási-ca; las que contienen lactosa pueden arrastrar una míni-ma parte de proteínas de suero que en ocasiones tam-bién podría desencadenar reacciones alérgicas.

La grasa suele ser de origen vegetal y muchas deellas con un 30% de triglicéridos de cadena media.

El reparto de péptidos, grasa e hidratos de carbo-no se ajusta al de las fórmulas de inicio normales.

Su utilización puede condicionar la emisión deheces más pastosas, de color verde oscuro y de menorconsistencia debido a que pueden inducir niveles ele-vados de motilina responsables de un tránsito intesti-nal más acelerado, lo que contribuye a una menor reab-sorción de agua y a una mayor cantidad de estercobi-linógeno (color verde), que por el menor tiempo detránsito no se habrá podido transformar en estercobi-lina (color marrón).

Ello no justifica en modo alguno el abandono deestas fórmulas si su indicación es la adecuada. La cau-sa etiopatogénica del tránsito acelerado debe ser expli-cada a los padres cuando se recomienda una de estasfórmulas.

Existen en el mercado otras fórmulas hidrolizadaspero de bajo grado de hidrólisis o fórmulas hipoan-tigénicas, también conocidas simplemente por fórmu-las HA, cuyos péptidos residuales oscilan entre 10.000y 20.000 dáltons de PM; su indicación prioritaria enprincipio fue la de alimentar a lactantes con alto ries-go de padecer alergia a la proteína de leche de vaca,con la finalidad de prevenir esta alergia; se conside-raron lactantes de alto riesgo aquellos con un familiarde primer grado afecto, con un nivel de IgE en san-

gre de cordón superior a 1 UI/ml y con un nivel deIgE en sangre materna de 120 UI/ml. Estas fórmulas,diseñadas en un principio para ser administradas concarácter preventivo de la alergia, por críticas a los tra-bajos que las estudiaron, gozaron de la poca confian-za de sociedades como la Sociedad de Alergia e Inmu-nología Europea (ESPACI). Oldaues posteriormentepudo respaldar más el punto de vista de la ESPACIen 155 niños con antecedentes alérgicos.

Otras sociedades, como la Sociedad Europea deGastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátri-ca (ESPGHAN), las recomendaron sólo como profi-laxis en la alergia a la leche de vaca, tal y como serecoge en su informe de 1993 en el que participamos(Dr. Tormo) como coautores ,sin negar que hay mayorgrado de seguridad en niños de alto riesgo si usamosfórmulas altamente hidrolizadas o bien de soja.

En lo que se refiere a las fórmulas de soja, en lainfancia y más en el periodo de la lactancia, sólo sedeben usar las enriquecidas con metionina, taurina ycarnitina, aminoácidos deficientes en la soja, y ade-más deben estar exentas de estaquiosa y rafinosa, dospolisacáridos presentes en la haba de soja que no pue-den ser hidrolizados por el intestino humano; las quese pueden hallar en polvo, en el mercado español(Tabla II) reúnen estos requisitos, además de estarbasadas en concentrados de proteína de soja; no suce-de así con los conocidos yogures de soja, o lecheslíquidas de soja, que no los reúnen y por ello no debe-rían ser administrados a lactantes de corta edad.

Los hidrolizados de soja inducen un aumento ensangre de los aminoácidos no esenciales como glici-na e hidroxiprolina y disminución de lisina y cistina.

El resto de los componentes de las fórmulas desoja en polvo, en lo que concierne a la parte grasa,suele ser semejante a los hidrolizados de proteína deproteína de vaca, a base de grasa vegetal pero sin gra-sa MCT. La parte hidrocarbonada tampoco contienelactosa, siendo generalmente dextrinomaltosa, salvouna de las fórmulas, que además contiene sacarosa.

La parte nitrogenada de las fórmulas a base deaminoácidos libres (en nuestro país Damira elemen-tal de Sanutri y Neocate de SHS) está compuesta porL-aminoácidos libres, sus grasas e hidratos de carbo-no son semejantes a las fórmulas hidrolizadas y pue-den conferir una mayor seguridad en la alergia a la


proteína de la leche de vaca por carecer de oligopép-tidos, pero tienen otros inconvenientes como el pre-cio, un peor sabor y una menor absorción nitrogena-da (al carecer de oligopéptidos, la vía de absorciónnitrogenada de éstos del enterocito no es aprovecha-da, y tan sólo tiene lugar la absorción de aminoácidoslibres).

NORMA PRÁCTICA DE UTILIZACIÓN DEESTAS FÓRMULAS

En la alergia a la proteína de la leche de vaca(APLV) se pueden utilizar los dos tipos de fórmula,las basadas en hidrolizado de proteína de vaca o lasbasadas en proteínas de soja, pero gozaremos de unmayor grado de seguridad si usamos las basadas enproteínas de soja con forma de presentación en polvo(Tabla II) o hidrolizado de proteína de soja (Prego-min, Tabla I).

En la intolerancia a la proteína de la leche de vaca(IPLV) (o manifestación crónica de alergia a la lechede vaca) podemos aconsejar también ambos tipos deproductos, los basados en hidrolizado de proteína devaca y los basados en proteína de soja, pero gozare-mos de mayor seguridad si como primera elección uti-lizamos los hidrolizados de proteína de vaca; si utili-zamos de entrada los de soja, se ha descrito un 40%de intolerancias cruzadas a la soja tras semanas de suutilización. Las fórmulas elementales se reservarán


TABLA II. a) Fórmulas especiales con aporte nitrogenado a base de proteína vegetal.

ProteínasProts de sojaSupl. en met,carnitina, tau

Prots de sojaSupl. en met,carnitina, tau

Prots de soja

100% origen vegetal.Supl. en met,

carnitina, tryp, tau

100% prot de soja.Supl. en met y

carnitina

Prots de sojaEnriq. en met, tau y

carnitina

Prots de sojaSupl. en isoleu, val,met, tau, l-carnitina

Hidrolizado de soja ycolágeno de cerdo

Nombre comercial,laboratorioBlemil plus 1 sojaOrdesa

Blemil plus 2 sojaOrdesa

IsomilAbbott

Nutribén SojaNutribén

Nutri-SojaNutricia

ProsobeeMead Johnson

VelactínSanutri

PregomínMilupa

Azúcares100% dextrinomaltosa

100% dextrinomaltosaSin lactosa,Sin sacarosa

Sin lactosa

Jarabe de glucosaSin lactosa


100% dextrinomaltosa,Sin lactosa,Sin sacarosa

81% dextrinomaltosa17% sacarosa

Dextrinomaltosa

Grasas100% aceites vegetales

100% aceites vegetales

45% ác. oleico

100% aceites vegetalesRelación ω6/ω3 = 9,6

90% aceites vegetales10% MCT

TABLA II. b) Fórmulas especiales a base dehidrolizado procedente del arroz.

Blemil 1 Plus Arroz Hidrolizado

Blemil 2 Plus Arroz Hidrolizado

para los casos de alergias múltiples, las diarreas intra-tables, los casos de alergia a la soja o alergia a loshidrolizados de soja.

Como profilaxis de la alergia a la proteína de laleche de vaca, en lactantes de alto riesgo, siguiendo ala European Society for Pediatric Allergy and Immu-nology, será aconsejable utilizar las fórmulas basadasen proteínas de soja o los hidrolizados de proteína deleche de vaca de alto grado.

CUÁNTO TIEMPO SE DEBENADMINISTRAR ESTAS FÓRMULAS

En la APLV se administrará la fórmula de soja,el hidrolizado de proteína de soja o el hidrolizadode proteína de vaca hasta la edad de año y medio; aesa edad, se practicará PRICK (punción cutánea super-ficial sobre una gota del alergeno a probar) a la pro-teína de vaca y el test radio inmuno absorbente (RAST,dosificación de anticuerpos IgE específicos contra lasproteínas de la leche de vaca). Podemos encontrarnoscon las siguientes posibilidades, que comentaremos: – Si las citadas pruebas (PRICK y RAST) son nega-

tivas, se practicará a renglón seguido la provoca-ción con leche de vaca entera, pero bajo vigilan-cia médica, empezando con 1 ml; a los 20 minu-tos si no ha habido reacción alguna, se darán 10ml, 50 ml, a los 30 minutos y 100 ml a la hora.Si esa cantidad no ha provocado ninguna reac-ción, se puede considerar solucionado el proble-ma de la alergia a la leche de vaca.

– Si de las citadas pruebas (RAST, PRICK y agre-sión) al menos una es positiva, se deberán espe-rar 6 meses más sin administrar proteína de vaca,para volver a re petir las pruebas transcurridosesos 6 meses, y así sucesivamente hasta que, enel mejor de los casos, se negativicen, pudiendoentonces el niño tomar leche de vaca. General-mente, con 18 meses de exclusión de la proteí-na de vaca desaparece la alergia siendo esta desa-parición más precoz si existía tan sólo a la lechede vaca o a un hidrolizado de la misma. En la IPLV se deberá seguir con la fórmula basa-

da en el hidrolizado de proteína de vaca hasta el añode vida, momento en el que se iniciarán alimentos conproteína de vaca pero bajos en lactosa, como queso oPetit Suisse, sin las precauciones del caso anterior, y

si estos productos no inducen ninguno de los tras-tornos malabsortivos que el lactante aquejaba al ini-cio, se puede pasar directamente a la administraciónde yogur o leche, aunque es preferible que previamen-te se practique determinación de gases espirados(hidrógeno, metano), tomando lácteos bajos en lacto-sa, y posteriormente a las 4 y 5 horas de la adminis-tración de un vaso de leche de vaca.

PREVENCIÓN DE LA ALERGIA ENGENERAL

El desarrollo de enfermedades atópicas depen-de de factores genéticos, de la exposición a factoresambientales y de la interacción citada entre las célu-las Th1 y Th2. Se ha comprobado que la forma pre-coz de alimentar al lactante influye en el desarrollode la alergia, así como la exposición diaria a alerge-nos inhalantes y a humo de tabaco. En lactantes dealto riesgo, la lactancia materna durante más de 4meses, junto con la administración de un hidrolizadode alto grado y la exclusión de alimentos sólidosdurante esos mencionados 4 a 6 meses, disminuyela incidencia posterior de alergia a la leche de vaca.La dieta de la madre durante la lactancia puede sernecesaria en la alergia a la leche de vaca, debiendosuprimirla, pero en cambio la modificación de la die-ta durante el embarazo no ejerce ningún efecto.

Los probióticos ayudarían al predominio de lasTh1, por lo que su administración disminuiría el ries-go alérgico en la embarazada que previamente tuvootro hijo alérgico a la proteína de la leche de vaca.

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DEFINICIÓNLa diarrea aguda consiste en un aumento en el

número de deposiciones y/o una disminución en suconsistencia, de instauración rápida. Se puede acom-pañar de signos y síntomas como nauseas, vómitos,fiebre o dolor abdominal. La causa más frecuente esla infección gastrointestinal, que produce una gastro-enteritis o inflamación de la mucosa gástrica e intes-tinal. Debido a ello el término diarrea aguda es prác-ticamente sinónimo de gastroenteritis aguda de cau-sa infecciosa.

La diarrea refleja un aumento en la pérdida a tra-vés de las heces de sus principales componentes: aguay electrolitos. El término agudo viene dado de ser habi-tualmente un proceso de carácter autolimitado, conuna duración menor de 2 semanas.

Generalmente se considera la existencia de dia-rrea cuando hay más de dos deposiciones de menorconsistencia, o una deposición de menor consistenciacon presencia de sangre macroscópica, en un perio-do de 24 horas. Esta definición puede ser imprecisa,por la variabilidad en el volumen, frecuencia y con-sistencia de deposiciones en la edad infantil. Hay quetener en cuenta la edad del niño, ya que la frecuenciade las deposiciones es más alta en niños menores detres meses, y que el ritmo intestinal puede cambiarcon el tipo de alimentación. Hay escasos datos de refe-rencia del volumen fecal a las distintas edades.

EPIDEMIOLOGÍALa diarrea aguda es una de las enfermedades más

comunes en niños y la segunda causa de morbilidady mortalidad a escala mundial. La mortalidad es casitotalmente a expensas de países en desarrollo. En lospaíses industrializados, a pesar de unas mejores con-

diciones sanitarias, la gastroenteritis aguda sigue sien-do una de las primeras causas de morbilidad infantily de demanda de atención sanitaria. En Europa es lapatología más frecuente en el niño sano, estimándo-se una incidencia anual de entre 0,5 a 2 episodios enlos niños menores de 3 años.

Aunque en determinadas ocasiones hay que con-siderar otras causas (Tabla I), la principal causa dediarrea aguda son las infecciones entéricas (Tabla II).

En nuestro medio la principal etiología en la edadinfantil es la vírica, pudiendo ser los agentes bacte-rianos los predominantes en determinadas épocas delaño y en niños mayores. Los parásitos constituyen unacausa infrecuente de diarrea en niños sanos.

Desde el descubrimiento en 1972 del virus Nor-walk, primer virus identificado como agente etioló-gico de gastroenteritis en humanos, se han definidocuatro grandes categorías de estos virus: rotavirus,astrovirus, adenovirus entéricos y calicivirus huma-nos.

Los rotavirus constituyen el principal agente etio-lógico productor de diarrea en la infancia, se aso-cian a una forma de enfermedad más grave e infectanprácticamente a todos los niños en los 4 primeros añosde vida, dándose la enfermedad especialmente entrelos 6 y 24 meses de edad. Son los más frecuentemen-te detectados en los casos que precisan ingreso hos-pitalario y, en países de clima templado, tienen un pre-dominio claro en los meses fríos. Son, además, el prin-cipal agente productor de diarrea nosocomial en lasunidades de ingreso infantiles. Los adenovirus enté-ricos, calicivirus y astrovirus producen un cuadro clí-nico más leve.

Respecto a la etiología bacteriana, los agentespredominantes son Salmonella spp y Campylobacter

Diarrea aguda Enriqueta Román Riechmann1, Josefa Barrio Torres2, Mª José López Rodríguez3

1Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid. 2Hospital Universitario deFuenlabrada, Madrid. 3Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres

2

spp, seguidos de Shigella spp, Aeromona spp y Yer-sinia spp. En la mayoría de estudios epidemiológicosinfantiles estos agentes son detectados más frecuen-temente en pacientes con gastroenteritis tratados deforma ambulatoria. La dificultad de estudio en hecesde las distintas variedades de E. coli hace que se dis-ponga de escasos datos sobre su incidencia en nues-tro medio.

FISIOPATOLOGÍAEn términos generales la diarrea se produce cuan-

do el volumen de agua y electrolitos presentado alcolon excede su capacidad de absorción, eliminándo-se de forma aumentada por las heces. Esto puededeberse a un aumento en la secreción y/o a una dis-minución de la absorción a nivel de intestino delga-do, o, más infrecuentemente, a una alteración similara nivel de colon. Estas alteraciones son secundarias ala afectación intestinal que resulta de la interacciónentre el agente infeccioso y la mucosa intestinal.

En determinados casos se da la penetración de labarrera mucosa por antígenos extraños, tales comomicroorganismos o toxinas. Las toxinas microbianaspueden ligarse a los receptores del enterocito y esti-

mular la secreción epitelial de agua e iones. Por otraparte, los microorganismos pueden dañar el entero-cito produciendo una disminución en la absorción deelectrolitos, una pérdida de las hidrolasas del bordeen cepillo y un escape de fluido a través del epitelio.La lesión por daño directo de la célula epitelial tienelugar en las infecciones por agentes virales comoRotavirus, aunque en este caso además una proteínaviral actuaría como enterotoxina. También se produ-ce lesión vellositaria en infecciones agudas por pro-tozoos tales como Giardia lamblia, Cryptosporidiumparvum y Microsporidium. Todo ello conduce a unapérdida aumentada de agua y electrolitos en heces.

La gran pérdida de líquidos y electrólitos puedederivar en un cuadro de deshidratación. Esto es másfrecuente en el niño pequeño, por tener una mayorárea de superficie corporal en relación con el peso queel adulto y, por lo tanto, unas mayores pérdidas insen-sibles. Además existe un flujo intestinal de agua yelectrólitos más cuantioso.

En estas edades hay también un mayor riesgonutricional, por una gran respuesta catabólica frentea las infecciones y una depleción de las reservas nutri-cionales más rápida que en el adulto. Otros factoresque influyen en la afectación nutricional son la dis-minución de la ingesta calórica, por la hiporexiaconcomitante y la restricción alimentaria habitual-mente indicada, y la posible existencia de malabsor-ción de nutrientes secundaria a la lesión intestinal.

Aunque, en general, se trata de un proceso levey autolimitado y la principal complicación es la des-hidratación, ocasionalmente se puede desarrollar unadiarrea prolongada como consecuencia de: – Intolerancia a la lactosa, en relación con un défi-

cit transitorio de lactasa por daño de las enzimasdel borde en cepillo intestinal. Es relativamentefrecuente, sobre todo tras una gastroenteritis porrotavirus. En Europa este hecho parece tener esca-sa relevancia clínica, aunque en países con un ele-vado porcentaje de malnutrición sigue siendo unproblema importante,

– Sensibilización a las proteínas de la leche de vaca,al existir en la gastroenteritis un aumento en laabsorción de antígenos de la leche de vaca quepuede desencadenar una respuesta inmune, localo sistémica.


TABLA I. Causas de diarrea aguda

– Infecciones- Entéricas- Extraintestinales

– Alergia alimentaria- Proteínas de la leche de vaca- Proteínas de soja

– Transtornos absorción/digestión- Déficit de lactasa- Déficit de sacarasa-isomaltasa

– Cuadros quirúrgicos- Apendicitis aguda

- Invaginación

– Ingesta de fármacos- Laxante- Antibióticos

– Intoxicación metales pesados- Cobre, Zinc

– Sobrecrecimiento bacteriano, por la contaminaciónbacteriana de los tramos altos del intestino delga-do. Puede contribuir al mantenimiento de la dia-rrea por acción directa de las bacterias sobre la mu-cosa y/o por deconjugación de las sales biliares.

DIAGNÓSTICOLa gastroenteritis aguda es un proceso autolimita-

do en el que, en la mayoría de los casos, sólo es nece-saria una valoración del paciente mediante una ade-cuada historia clínica y una cuidadosa exploraciónfísica para establecer las indicaciones pertinentes.

La gravedad de la diarrea está en relación conel grado de deshidratación, por lo que es fundamen-tal una valoración lo más exacta posible de ésta, paraevitar tanto un retraso en el tratamiento como inter-venciones innecesarias.

Valoración del estado de hidrataciónEl dato clínico más exacto del grado de des-

hidratación es el porcentaje de pérdida ponderal, querepresenta el déficit de líquidos existente. La deshi-dratación se considera según esta pérdida como:

– Leve o ausencia de deshidratación: pérdida demenos del 3% del peso corporal.

– Moderada: pérdida del 3-9% del peso corporal. – Grave: pérdida de más del 9% del peso corporal.

Habitualmente no se dispone de un peso previo,por lo que se realiza una estimación mediante escalasclínicas que incluyen un conjunto de signos y sínto-mas, aunque no están validadas para el manejo depacientes a nivel individual (Tabla III). En la historiaclínica el dato más relevante respecto a la ausencia dedeshidratación es una diuresis normal. Respecto a lossignos clínicos independientemente asociados a des-hidratación, los más significativos son: pérdida de tur-gencia cutánea, respiración anormal, relleno capilarlento, mucosa oral seca, ausencia de lágrimas y alte-ración neurológica. Cuando se toman en conjunto, lapresencia de 2 de los 4 últimos predice un déficit del5% con una sensibilidad y especificidad del 79% y87% respectivamente.

La existencia de alteración de electrolitos (TablaIV) se ha relacionado con la presencia de edad menorde 6 meses, mucosas secas, vómitos, relleno capilarlento, ausencia de diabetes y taquicardia.

13Diarrea aguda

TABLA II. Causas infecciosas de diarrea aguda

DIARREA VIRAL DIARREA BACTERIANA– Rotavirus Grupo A – Salmonella– Adenovirus entérico – S. typhi y paratyphi– Astrovirus – Salmonella no tifoidea– Calicivirus humanos – S. enteritidis

– Norovirus – S. typhimurium– Sapovirus – Shigella

– Shigella sonnei– Campylobacter

DIARREA PARASITARIA – Campylobacter jejuni– Giardia lamblia – Yersinia– Cryptosporidium parvum – Yersinia enterocolitica

– Escherichia coli– E. coli enteropatógeno– E. coli enterotoxigénico– E. coli entroinvasivo– E. coli enterohemorrágico– E. coli enteroadherente– E. coli enteroagregante

– Aeromonas

Parámetros bioquímicosLa mayoría de los niños con deshidratación leve

no precisa estudios de laboratorio y tanto su diagnós-tico como la monitorización de su tratamiento pue-den efectuarse con valoración exclusivamente clíni-ca. Además, dado que las soluciones de rehidrataciónoral en cantidades adecuadas son suficientes paracorregir las alteraciones electrolíticas, parece innece-sario medir electrolitos en aquellos niños que van serrehidratados con soluciones orales.

Estos estudios se realizarán en todos los casos dedeshidratación grave, en aquellos casos cuya historiaclínica o examen físico no coincide con un episodiohabitual de diarrea y en todos los casos en que se vaa administrar rehidratación intravenosa. Se recomien-da la determinación de electrolitos, glucosa y bi-carbonato, constituyendo este último el parámetro másútil respecto al estado de hidratación.

Se ha estimado una prevalencia de hipoglucemiade entre el 2 y el 9% de niños con gastroenteritis y del14% en menores de 6 meses. La ausencia de datos clí-nicos que puedan predecir esta situación y las conse-cuencias de una hipoglucemia no tratada hacen quesea importante considerar la determinación de la glu-

cemia en niños menores de 5 años con gastroenteri-tis aguda y deshidratación.

Diagnóstico etiológicoNo hay datos de la historia clínica, la exploración

física o de las exploraciones complementarias quepermitan predecir la probable etiología bacteriana ovírica. Hay algunos parámetros orientativos de dia-rrea bacteriana, como son: fiebre alta, presencia desangre en heces, dolor abdominal o afectación neuroló-gica. Otros datos, como comienzo brusco de la dia-rrea, ausencia de vómitos, presencia de leucocitos enheces, aumento de proteína C reactiva o edad mayorde 3 años, tienen un menor valor predictivo.

No obstante, dado que el conocimiento del agen-te causal no va a influir la mayoría de las veces enel abordaje terapéutico de la diarrea, no está indica-do el estudio microbiológico de rutina. Solamentehabría que considerarlo en los casos de:

– Inmunodeficiencias – Diarrea mucosanguinolenta – Ingreso hospitalario – Diagnóstico dudoso – Diarrea prolongada


TABLA III. Estimación del grado de deshidratación

Deshidratación Deshidratación Deshidrataciónleve moderada grave

Pérdida de peso (%) Lactante < 5% 5-10% > 10%Niño mayor < 3% 3-9% > 9% Mucosas +/- + + Disminución de la - +/- +turgencia cutánea Depresión de la - + +/++ fontanela anterior Hundimiento del globo ocular - + + Respiración Normal Profunda, Profunda

posiblemente rápida y rápida Hipotensión - + + Pulso radial Frecuencia y Rápido y débil Rápido, débil,

fuerza normal a veces impalpable Perfusión Normal Fría Acrocianosis Flujo de orina Escaso Oliguria Oliguria/anuria

– Sospecha de toxiinfección alimentaria – Viaje reciente fuera del país. El estudio microbiológico habitual incluye copro-

cultivo (Salmonella, Shigella, Campylobacter y Aero-mona) y detección de antígeno de rotavirus del gru-po A, adenovirus y astrovirus.

TRATAMIENTONo existe un tratamiento específico de la gas-

troenteritis aguda como tal. El principal objetivo enel manejo terapéutico de este proceso es la correcciónde la deshidratación y, una vez realizada ésta, la recu-peración nutricional.

RehidrataciónLa evidencia de un transporte de sodio acopla-

do al transporte activo de glucosa u otras pequeñasmoléculas orgánicas en el intestino delgado ha faci-litado el desarrollo de soluciones de rehidratación oral.La solución inicialmente utilizada, recomendada porla OMS en 1977, fue evaluada en un principio en pa-cientes con diarrea tipo colérica, con grandes pérdi-das fecales de sodio, por ello su contenido de sodioera relativamente elevado (90 mEq/litro, tabla V).El uso extendido de esta solución en niños con otrotipo de diarrea, principalmente de etiología viral y conmenores pérdidas fecales de sodio, se asoció a riesgode hipernatremia. En 1988 la Academia Americanade Pediatría recomendó la utilización de una soluciónde rehidratación oral con una concentración de sodio

de 7590 mEq/litro para la fase de rehidratación, y de4070 mEq/litro para la fase de mantenimiento. A suvez, la ESPGHAN en 1992 sentó las recomendacio-nes para una solución de rehidratación oral en niñoseuropeos con menor contenido en sodio (60 mEq/litro).

En la actualidad hay evidencia suficiente de lasventajas de la rehidratación oral frente a la intraveno-sa, principal forma de rehidratación antes de la déca-da de los setenta. Un reciente metaanálisis de los estu-dios publicados sobre la eficacia y seguridad de larehidratación oral frente a la rehidratación intraveno-sa en niños con gastroenteritis aguda demuestra unporcentaje muy bajo de fracasos (solo un 4% de loscasos precisó pasar a rehidratación intravenosa). Nose observa diferencia en la duración de la diarrea,ganancia ponderal o incidencia de hiper o hiponatre-mia, pero si una reducción significativa de la estan-cia hospitalaria con la rehidratación oral, así comouna menor incidencia de efectos adversos graves. Ade-más, su utilización de forma ambulatoria evitaría lahospitalización en gran número de casos.

La disponibilidad actual de soluciones de re-hidratación oral adecuadas hace que su administra-ción sea el método de elección en el tratamiento de ladeshidratación. Es importante hacer notar que estassoluciones tienen distintas formas de reconstitución.La presentación de la mayoría son sobres que hay quedisolver en diferentes cantidades de agua según el pre-parado, lo que puede llevar a errores. Así, el sobre deSueroral Hiposódico® se diluye en 1 litro de agua; el

15Diarrea aguda

TABLA IV. Estimación de la alteración de electrolitos

Isotónica Hipotónica HipertónicaNivel sérico de 130-150 <130 >150sodio (mEq/L)

Frecuencia 80% 5% 15%

Líquido Marcadamente Marcadamente Disminuidoextracelular disminuido disminuido

Líquido intracelular Mantenido Aumentado Disminuido

Clínica Hipovolémica: Hipovolémica Más neurológica: fiebre, ojos hundidos, pliegue, sed intensa, irritabilidad,

hipotonía, shock convulsiones, oliguria

de Citorsal® en 500 ml y el de Isotonar® en 250 ml.En este sentido son más ventajosas, por no necesitarmanipulación, las soluciones de presentación líquida,aunque su uso está limitado por un precio más eleva-do.

Es necesario que la solución de rehidratación quese indique cumpla las recomendaciones citadas pre-viamente, no debiendo ser sustituida por algunas bebi-das de uso común con un mejor sabor pero que no reú-nen en su composición las condiciones adecuadas. Delas más utilizadas son las llamadas bebidas isotóni-cas, diseñadas para reponer las pérdidas de agua ysales durante el ejercicio y que contienen solo entre10 y 20 mEq/litro de sodio y 15 mEq/litro de potasio;las bebidas gaseosas, que contienen menos de 4mEq/litro de sodio, mínimas cantidades de potasio yosmolaridades por encima de 450 mOsm/litro por unalto contenido en carbohidratos; y los jugos de frutas

que, aunque tienen una mayor concentración de pota-sio (>20 mEq/litro), aportan mínimas cantidades desodio y osmolaridades entre 600 y 700 mOsm/litro.

Son contadas las situaciones que contraindicanla rehidratación oral:

– Deshidratación grave – Shock hipovolémico – Alteración en el nivel de conciencia – Ileo paralítico – Pérdidas fecales intensas mantenidas (> 10

ml/kg/h) – Cuadro clínico potencialmente quirúrgicoEl ritmo de administración oral de la solución

de rehidratación sería:– Si no hay signos de deshidratación: 10 ml/kg por

deposición líquida y 2 ml/kg por vómito parareponer las pérdidas mantenidas, añadido a la die-ta habitual del paciente.


Na K Cl Base Glucosa Osmolaridad(mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mmol/l) (mOsm/l)

OMS* (1975) 90 20 80 30 110 310OMS* (2002) 75 20 65 10a 75 245ESPGHAN# 60 20 60 10a 74-111 200-250

Sueroral® 90 20 80 30 110 310Sueroral Hiposódico® 50 20 40 30 111b 251Isotonar® 60 25 50 28a 80c 250Miltina Electrolit®f 60 20 50 10a 90d 230OralSuero®f 60 20 38 14a 80 212Citorsal® 50 20 30 35a 278h 420h

Cito-oral® 60 20 50 10a 90 230Bioralsuero®f,g 60 20 38 14a 80 212Bioralsuero Baby®g 60 20 38 14a 80 212Cito-oral junior Zn®f,i 60 22 50 33a 90d 261Recuperation Suero Oral®f,j 60 20 38 14a 80 212

*OMS: Organización Mundial de la Salud. #ESPGHAN: Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatologíay Nutrición Pediátrica.aBase = citrato. bLleva también 55-57 mmol/l de sacarosa. cMaltodextrina y polímeros de arroz y zanahoria.dGlucosa y dextrinomaltosa. e9 mEq/l de bicarbonato + 9 mEq/l de citrato. fPreparado comercial ya en formalíquida. gLleva añadido de 100 millones de u.f.c. de Lactobacillus reuteri. hValor estimado según datos de fichatécnica. iLleva añadido sulfato de zinc (Zn 10 mg/L). jLleva añadido polisacáridos (B-d-glucanos).

TABLA V. Recomendaciones de composición de soluciones de rehidratación oral y soluciones derehidratación disponibles

– Si la deshidratación es leve: 30-50 ml/kg (défi-cit) durante 4 horas + pérdidas mantenidas (10ml/kg por deposición líquida).

– Si la deshidratación es moderada: 75-100 ml/kgdurante 4 h + pérdidas (reposición déficit + pér-didas mantenidas) La rehidratación se realiza durante 4 horas y en

algunos casos es preciso una revaloración clínica trans-currido ese tiempo. Respecto a la técnica, se acon-seja la administración del líquido de forma fracciona-da en pequeñas cantidades cada 2-3 minutos, para unamejor tolerancia. Se contempla también la rehidra-tación enteral por sonda nasogástrica, tan efectivacomo la oral.

Todavía hay un cierto porcentaje de fracasos dela rehidratación oral atribuible, entre otras causas, ala necesidad de tiempo y personal que supone su uti-lización y, principalmente, a la falta de efecto en lossíntomas. La persistencia de los vómitos y la diarrea,a pesar de conseguirse la rehidratación, conduce a lospadres y cuidadores a la idea de un fallo del tratamien-to y es este aspecto el que debe ser reforzado en lainformación aportada por el personal sanitario.

En los últimos años se han investigado nuevassoluciones de rehidratación oral que incidan en lossíntomas de la gastroenteritis. Los aspectos que se hanconsiderando son: – Disminución de la osmolaridad de la solución,

que se asocia a una menor necesidad de rehidra-tación intravenosa y a una disminución en el volu-men de heces y el número de vómitos, sin riesgoadicional de hiponatremia. Esto ha llevado a quedesde el año 2002 la OMS, buscando una mayoreficacia clínica, recomiende una única soluciónde rehidratación con 75 mmol/l de Na y unaosmolaridad de 245 mosmol/l para la diarrea decualquier etiología y en todas las edades (TablaV). Aunque inicialmente se puntualizaba la faltade información sobre su uso en niños con cóle-ra y la posible incidencia de hiponatremia asin-tomática, los estudios más recientes confirman laseguridad de su empleo también en diarrea tipocolérica.

– Sustitución de la glucosa por hidratos de carbo-no complejos, procedentes sobre todo del arroz,que aportan mayor número de moléculas de glu-

cosa para el cotransporte de sodio sin sobrecar-ga osmótica. Se discute, además, el posible efec-to antisecretor del arroz, asociado a una molécu-la que actuaría como bloqueante del canal del clo-ro. Se ha demostrado una disminución del volu-men de las heces en los casos de cólera, pero noen niños con diarrea no colérica.

– Sustitución de la glucosa por otros sustratos, comoaminoácidos (glicina, alanina o glutamina), perono se han evidenciado ventajas terapéuticas.

– Adición de probióticos a la solución, pero no seha observado un mejor efecto que cuando la admi-nistración de probióticos es posterior a la rehi-dratación.

– Adición de hidratos de carbono complejos nodigeribles, que son fermentados en el colon y pro-ducen ácidos grasos de cadena corta que estimu-lan la absorción colónica de sodio y agua. Losestudios realizados han aportado una granvariabilidad en los resultados, por lo que tampo-co hay evidencia para recomendarlos.

– Adición de zinc, no hay suficiente evidencia parasu recomendación universal, a pesar de los bue-nos resultados en los niños malnutridos.

– Adición de proteínas de la leche humana: lacto-ferrina y lisozima humanas recombinantes, porsu papel protector en la leche materna, aunquetodavía hay escasa información disponible sobresu efecto beneficioso.

AlimentaciónLas dos cuestiones fundamentales son: ¿cuándo

iniciar la alimentación? y ¿con qué tipo de alimentosha de reiniciarse?

Realimentación precozSe ha observado que la instauración de la alimen-

tación completa habitual del niño tras 4 horas de rehi-dratación oral conduce a una mayor ganancia de pesoy no conduce a una mayor duración de la diarrea omás incidencia de intolerancia a la lactosa. Ademásaumenta el bienestar del niño al poder comer libre-mente, sin ser sometido a dietas restrictivas, hipoca-lóricas y poco apetecibles para el paciente.

Tipo de alimentación. Los alimentos candida-tos deben ser nutritivos, de fácil digestión y absor-

17Diarrea aguda

ción, económicos, de sabor agradable y, sobre todo,carentes de efectos nocivos sobre el curso de laenfermedad.

Lactancia materna. La evidencia científica dis-ponible establece la necesidad de mantenerla, sin nin-guna restricción, en los niños con gastroenteritis. Labuena tolerancia es debida a varias razones, entre ellasuna menor osmolaridad y un mayor contenido en enzi-mas que la leche de vaca y el aportar factores hormo-nales y antimicrobianos.

Fórmula/leche para lactantes. Una prácticahabitual ha sido la de reiniciar la alimentación conleches diluidas y, por lo tanto, hipocalóricas. Se hademostrado que la mayoría de los niños con diarreaaguda pueden ser realimentados con una fórmula oleche sin diluir, sobre todo cuando a esto se añade eluso de una solución de rehidratación oral y el reini-cio precoz de la alimentación.

Lactosa y leches especiales. En la actualidaden nuestro medio en la mayoría de los niños con dia-rrea no está indicado una fórmula sin lactosa, hipo-alergénica o hidrolizada. Habría que observar la apa-rición de signos o síntomas de malabsorción paradetectar los contados casos en los que pudiera apa-recer. Estaría indicada una leche sin lactosa en loscasos de diarrea prolongada o recidivante en los queen el análisis de heces se detecta un pH menor de 5,5y/o la presencia de más de un 0,5% de sustanciasreductoras.

Dietas mixtas. En niños con una alimentaciónvariada hay que mantener dicha dieta, pues existe unaadecuada absorción de macronutrientes. Se deben evi-tar alimentos con alto contenido en azúcares elemen-tales, que pueden empeorar la diarrea por su efectoosmótico. Habrá que estimular de alguna forma laingesta ofreciendo alimentos de sabor agradable, habi-tuales en la alimentación del niño y, probablemente,de consistencia más líquida. Son mejor tolerados cier-tos alimentos como hidratos de carbono complejos(trigo, arroz, patatas, pan y cereales), carnes magras,yogur, frutas y vegetales.

Micronutrientes. El zinc ha sido el principalmicronutriente implicado en los procesos de diarrea.Se ha demostrado que la suplementación con zincreduce significativamente la gravedad de la diarreaen niños en países en vías de desarrollo y disminu-

ye los episodios posteriores de diarrea. No está cla-ro su mecanismo de acción, aunque parece que esfavoreciendo el efecto inmunológico y la recupe-ración epitelial. La evidencia disponible ha llevadoa la OMS y UNICEF a recomendar en países en desa-rrollo el tratamiento con zinc de todos los niños condiarrea.

Probióticos. En los últimos años los probióticos,suplementos alimentarios microbianos con efectospositivos en la prevención o tratamiento de una pato-logía específica, han surgido como un nuevo elemen-to en la prevención y tratamiento de la diarrea infeccio-sa. La base racional para su uso es su papel modifi-cando la composición de la flora colónica y actuandocontra los agentes enteropatógenos.

La revisión de los estudios realizados en los últi-mos años para establecer el efecto de los probióti-cos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosamuestra un beneficio clínico moderado de algunosprobióticos en el tratamiento de la diarrea aguda acuo-sa, principalmente por rotavirus y en lactantes y niñospequeños. Este efecto depende de la cepa, siendo losmás efectivos Lactobacillus GG y Saccharomycesboulardii, de la dosis (mayor para dosis > 1010 UFCs)y no es útil en la diarrea invasiva bacteriana. Es másefectivo administrado de forma precoz y en niñosde países desarrollados.

Tratamiento farmacológicoLos fármacos habitualmente utilizados en estos

procesos son inhibidores de la motilidad intestinal(loperamida y otros opiáceos y anticolinérgicos), modi-ficadores de la secreción intestinal (sales de bismuto)y sustancias adsorbentes (colesteramina, sales dealuminio).En general su uso no está indicado en lapoblación infantil, por no haberse demostrado su efi-cacia y/o por la existencia de importantes efectossecundarios.

En la actualidad puede considerarse para el mane-jo de la gastroenteritis el racecadotrilo (Tiorfan®), inhi-bidor específico de la encefalinasa que impide ladegradación de los opioides endógenos (encefalinas).Dichos opioides estimulan el receptor delta antisecre-tor y reducen así la hipersecreción de agua y elec-trolitos en la luz intestinal. Este efecto antihipersecre-tor no se acompaña de un aumento en el tiempo de


tránsito intestinal. Los estudios disponibles conclu-yen que, añadido a la rehidratación oral, es eficaz enel tratamiento sintomático de la diarrea, disminuyen-do su intensidad y duración, con escasos efectos adver-sos. Se aconseja realizar estudios prospectivos biendiseñados de la seguridad y eficacia en niños no ingre-sados.

Habitualmente los fármacos antieméticos soninnecesarios en el tratamiento de la diarrea aguda. Elondansetron, antagonista de la serotonina, puede serefectivo en ocasiones disminuyendo los vómitos ylimitando la necesidad de ingreso hospitalario. Res-pecto a ello la ESPGHAN en sus recientes recomen-daciones considera que no hay evidencia suficientepara recomendar su uso, pudiendo darse como efec-to secundario un aumento en el número de deposicio-nes, aunque podría valorarse su empleo en casos selec-cionados.

Respecto a la indicación de antibióticos, al serla diarrea aguda en el niño un proceso infeccioso auto-limitado en la mayoría de los casos, sólo estarían jus-tificados en: – Pacientes inmunodeprimidos con enfermedad gra-

ve de base. – Todos los casos de diarrea aguda por Shigella y

la mayoría de los producidos por E. coli enteroin-vasiva y enteropatógena, Clostridium difficile, E.histolytica, Giardia lamblia o Vibrio cholerae.

– Algunos casos de infección por Campylobac-ter, sobre todo si el tratamiento es precoz, porYersinia, en casos de enfermedad grave y por Sal-monella en lactantes con bacteriemia y en todopaciente menor de 3 meses.

PREVENCIÓNDado que la vía de contagio principal es la fecal-

oral es primordial reforzar la higiene ambiental enel medio familiar, con una limpieza adecuada de lasmanos y los objetos empleados en la manipulación deniños con diarrea.

En los últimos años se han desarrollando vacunasfrente a algunos de los agentes productores de gastro-enteritis, sobre todo frente a rotavirus, principal cau-sa de diarrea grave infantil. En la actualidad están dis-ponibles dos vacunas seguras y eficaces frente a laenfermedad grave por rotavirus producida por los tipos

más prevalentes en patología humana. Ambas son deadministración oral en dos (monovalente humana,Rotarix®) o tres dosis (pentavalente bovina-humanaRotateq®), pudiéndose administrar con las vacunashabituales. En Europa la ESPGHAN y la SociedadEuropea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas(ESPID) en sus recientes recomendaciones conside-ran la incorporación de la vacuna antirotavirus entodos los calendarios europeos.

RECOMENDACIONES ACTUALES YCONCLUSIONES

La ESPGHAN estableció para el manejo de losniños europeos con gastroenteritis aguda las guíaspara la composición óptima de las soluciones de rehi-dratación oral y posteriormente las recomendacionespara la alimentación en la gastroenteritis aguda infan-til. Estas recomendaciones fueron sintetizadas en el2001 como seis pilares base del tratamiento correctode la gastroenteritis aguda. En el año 2008 se han dadoa conocer unas nuevas guías para el manejo de la gas-troenteritis aguda, basadas en la evidencia y elabora-das de forma conjunta con la ESPID. Estas guías re-frendan las anteriores recomendaciones sobre la rehi-dratación como base del tratamiento e incorporan larecomendación de vacunación antirotavirus para todoslos niños europeos.

La Academia Americana de Pediatría adoptó lasguías nacionales de manejo de la diarrea infantil esta-blecidas por un panel de especialistas de los CDC(Centers for Diseases Control), actualizadas en el 2003.

En el año 2004 la OMS y el Fondo de las Nacio-nes Unidas para la Infancia (UNICEF) realizaron unadeclaración conjunta sobre el tratamiento clínico dela diarrea aguda, recomendando la utilización de salesde rehidratación oral con baja osmolaridad y la admi-nistración sistemática de suplementos de zinc a losniños con diarrea aguda en países en desarrollo.

Resumiendo lo expuesto previamente y según laevidencia científica existente, las recomendacionesde actuación en nuestro medio frente a niños meno-res de 5 años con un cuadro de diarrea aguda, sinenfermedades de base, serían: – Rehidratación oral durante 3-4 horas en niños con

deshidratación leve-moderada, seguida de unareintroducción rápida de la alimentación habitual

19Diarrea aguda

junto con suplementos de solución rehidratantepara compensar las pérdidas mantenidas.

– En los niños con diarrea sin deshidratación man-tenimiento de la alimentación habitual, aseguran-do suplementos de solución rehidratante paracompensar pérdidas mantenidas.

– Mantenimiento de la lactancia materna en todoslos casos.

– No utilización, en la mayoría de los niños, de unaleche sin lactosa o de un hidrolizado de proteínasde leche de vaca.

– En general, no es necesario el uso de agentesfarmacológicos para el tratamiento de la diarreaaguda: - Se considera la eficacia del racecadotrilo en el

tratamiento sintomático de la diarrea, siempreasociado a la rehidratación oral, así como endeterminados casos del ondansetron.

- Antibioterapia en casos muy concretos.

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FISIOPATOLOGÍAHabitualmente y de forma académica se estable-

cen dos mecanismos fisiopatológicos para explicar ladiarrea persistente o la diarrea crónica: el osmótico yel secretor. La realidad es más compleja ya que cual-quier proceso diarreico comparte ambos mecanismosy además influyen otros muchos factores más allá deeste prisma físicoquímico, desarrollándose frecuen-temente una lesión mucosa que conocemos como ente-ropatía.

La enteropatía se define como un grupo hete-rogéneo de alteraciones en la mucosa del intestino del-gado visible con microscopía óptica. En su desarro-llo influyen factores genéticos ( fenotipos variablesHLA, mutaciones de los transportadores de membra-na e intercambiadores iónicos, mutaciones que alte-ran la expresión de proteínas que intervienen en lainmunidad natural, expresión de citoquinas, etc.) yambientales (nutrientes como el gluten, flora bacte-riana, toxinas, etc.) que han de mantener un equili-brio, mediado entre otros por mecanismos inmunoló-gicos, que conlleva en su pérdida al desarrollo de unarespuesta inmune e inflamatoria inadecuada, origi-nando una lesión mucosa anatómica o funcional.

Para que el aparato digestivo cumpla con su fun-ción de nutrir al organismo y no se produzca diarrease debe mantener la integridad anatómica y funcionalde sus órganos desde la boca hasta el colon y funda-mentalmente a nivel del intestino delgado deben pre-servarse intactas sus funciones motoras, absortivasy secretoras. – La alteración en la función motora del aparato

digestivo es responsable en gran medida de unade las entidades más prevalentes en la diarrea pro-longada del niño: la diarrea crónica inespecífica.Una motilidad normal depende de la regulación

integrada entre el sistema nervioso central y autó-nomo, a través de neurotransmisores como la ace-tilcolina, epinefrina, serotonina, VIP, óxido nítri-co y somatostatina. Además este sistema se inte-rrelaciona estrechamente con hormonas gastro-intestinales y con receptores epiteliales que inter-actúan con factores luminales como son losnutrientes y la flora bacteriana. Es importanterecordar esta secuencia para insistir, por ejemplo,en la necesidad de una dieta normal en grasa enel niño con diarrea crónica inespecífica, que con-duce a una regulación fisiológica de su hiperres-puesta motora.

– Las alteraciones en la secreción gástrica, biliar,pancreática, así como los defectos en los meca-nismos de la absorción mucosa, bien por altera-ción en los transportadores específicos o por unalesión inflamatoria con lesión epitelial, mucosa,transmural, patología linfática o incluso poraumento de presión vascular, producirán unaumento de partículas en la luz intestinal. Unavez sobrepasada la osmolaridad plasmáticaaumentará el flujo de agua a la luz intestinal. Silos mecanismos de absorción no son capaces decompensar este aflujo, bien por su volumen y/oporque también estén dañados, se produce unadiarrea osmótica. Lógicamente disminuyendo elnúmero de partículas en la luz intestinal (ayu-no) la diarrea mejorará.

– Sin embargo el mecanismo secretor es diferentepor lo que no suele mejorar con el ayuno. La dia-rrea secretora se produce por el flujo aumenta-do de agua y electrolitos hacia la luz intestinalbien por la inhibición de la absorción neutra deNaCl por el enterocito o por la secreción au-mentada de cloro a nivel de las criptas vellosi-

Diarrea crónica Esther Ramos Boluda1, Jesús Sarriá Osés1, Mª Dolores Acuña Quirós2,Javier Álvarez Coca2

1Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. 2Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.Madrid.

3

tarias mediante la activación del CFTR. La esti-mulación de la secreción de cloro esta mediadapor el aumento intracelular en el cAMP, cGMP,y del calcio iónico. Los estímulos de estos “segun-dos mensajeros” pueden ser enterotoxinas de ori-gen bacteriano, víricas, parasitarias, surfactantesaniónicos (sales biliares), hormonas (VIP, gastri-na, secretina...), neurohormonas (acetilcolina,serotonina…) y factores endógenos (histamina,IL1beta, IL8, bradiquinina...). En el caso de enfer-medades más raras como en la diarrea cloradacongénita la lesión se produce por mutación direc-ta en el gen que codifica el transportador-inter-cambiador o por mutaciones (recién descritas en2009) del SPINT2 en la diarrea congénita sin-drómica secretora de sodio.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL1. Anamnesis – La orientación de la etiología de la diarrea cróni-

ca comienza con una buena anamnesis. Resultafundamental la edad de comienzo de la diarrea(ver tabla I) y su relación con la introducción denuevos alimentos: alergia a proteínas leche devaca no Ig E mediada (APLV), enfermedad celia-ca (EC), malabsorción de hidratos de carbono.

– Por otra parte, también son importantes las carac-terísticas de las heces. - Unas heces voluminosas, fétidas y brillantes

indican una malabsorción de grasa. - Si las heces son ácidas, explosivas, con emi-

sión de gas y provocan eritema perianal orien-tan hacia una malabsorción de hidratos de car-bono.

- La emisión de moco y sangre en las hecessugiere enfermedad inflamatoria.

- El carácter cambiante en la consistencia de lasheces sin aparición de productos patológicosy con restos de alimentos parcialmente dige-ridos es sugestiva de diarrea crónica inespecí-fica (DCI).

– Otros datos que pueden orientar son: - Su relación con el ayuno: diagnóstico diferen-

cial de diarrea secretora versus osmótica. - Antecedentes familiares: EC, fibrosis quística

(FQ), enfermedad inflamatoria intestinal (EII))

- Síntomas acompañantes como anorexia, vómi-tos, distensión abdominal, rectorragia, fiebre,artralgias, alteraciones del carácter, infeccio-nes de repetición, broncopatía asociada, etc.

2. Exploración física – Antropometría: en general el peso se afecta de

forma más precoz que la talla, afectándose estaúltima en procesos de larga evolución.

– Repercusión en estado nutricional.– Hábito malabsortivo con distensión abdominal,

panículo adiposo disminuído, masas musculareshipotróficas, etc.


TABLA I. Entidades más frecuentes porgrupos de edad.

Edad Entidades Menores S. postenteritis de 6 meses Fibrosis quística

InmunodeficienciaAlergia no IgE mediada a proteínas de leche de vacaDiarrea grave rebelde Enfermedad por inclusión de microvilliEnfermedad de HirschsprungDefectos congénitos de transporte:

- Malabsorción glucosa-galactosa - Diarrea clorada congénita

Enfermedad de Schwachmann.Enteropatía autoinmune. S. Münchausen por poderes. Diarrea crónica inespecífica

Mayores S. postenteritis de 6 meses y Giardiasispreescolares Enfermedad celíaca

Déficit de sacarasa-isomaltasaEnfermedad inflamatoria intestinalFibrosis quísticaEnfermedad de SchwachmannTumoresInmunodeficiencias

Escolares Colon irritable Enfermedad celíaca Déficit de lactasa tipo adultoEnfermedad inflamatoria intestinalTumores

– Exploración general: palpación abdominal des-cartando la presencia de masas o visceromega-lias, inspección perianal (fisuras, fístulas, erite-ma), características de piel y faneras (palidez,pelo ralo), existencia de edemas.

3. Exploraciones complementarias generales – HEMOGRAMA: anemia y/o microcitosis por

déficit de hierro por malabsorción, neutropenia(síndrome de Schwachman), eosinofilia (APLV),linfopenia (linfangiectasia).

– BIOQUÍMICA: - Alteraciones generales: hipocolesterolemia,

hipocalcemia son algunos de los hallazgos máshabituales.

- Las transaminasas pueden hallarse elevadas enmuchas entidades por diferentes mecanismos(EC, FQ, EII).

- Hipoproteinemia. Según el tiempo de evolu-ción del cuadro puede afectar a diferentes frac-ciones proteicas: albúmina (vida media lar-ga: 20 días), transferrina (vida media 8 días),prealbúmina (vida media 2 días), proteína trans-portadora de retinol (RBP)(vida media corta:12 horas).

- Déficits nutricionales más específicos: déficitde ácido fólico (lesión yeyunal), déficit de vita-mina B12 (afectación ileal) y elevación de áci-do fólico (intestino contaminado).

- Déficit de vitaminas liposolubles. – ESTUDIO DE COAGULACIÓN: hipo-

protrombinemia por malabsorción de vitaminaK. Además puede ser útil si posteriormente seplantea la posibilidad de realizar biopsia intesti-nal.

– REACTANTES DE FASE AGUDA: VSG, PCR,orosomucoide, fibrinógeno, trombocitosis.

– INMUNOGLOBULINAS.

4. Estudio de función digestiva Heces – COPROCULTIVO Y PARÁSITOS (3 muestras

para Giardia Lamblia). – EXAMEN MACROSCÓPICO: como ya se ha

comentado la presencia de heces voluminosas,pastosas, brillantes y fétidas sugieren malabsor-

ción grasa; la existencia de moco, sangre o pus,EII y la presencia de restos vegetales sin dige-rir, una alteración en la motilidad (DCI).

– EXAMEN MICROSCÓPICO: permite observarla existencia de leucocitos, hematíes, granos dealmidón, fibras musculares sin digerir y gotas degrasa.

– CRIBADO DE AZÚCARES: - pH: la existencia de un pH ácido sugiere malab-

sorción de hidratos de carbono. Valores normales: Lactante (materna): 4,5-6(artificial): 5,5-8,5 Niños mayores: 6-7,5

- Cuerpos reductores: Indican la existencia dehidratos de carbono en heces, excepto sacaro-sa, por ser éste un azúcar no reductor. Para des-cartar su presencia en heces es necesario some-ter antes las heces a un proceso de hidrólisis(no suele realizarse de forma sistemática). Valores normales: < 0,25% 0,25-0,5% dudoso > 0,5% patológico

– CUANTIFICACIÓN DE GRASA FECAL: Es elindicador más sensible de malabsorción. Habi-tualmente se determina en heces de 72 horas. Noes necesario realizar ninguna dieta especial, aun-que para calcular el coeficiente de absorción (CA)es necesario conocer la ingesta de grasa. Habi-tualmente es suficiente la cuantificación de gra-sa fecal. Valores normales: Niños: < 3,5 g /24 horas. Adolescentes y adultos: < 6 g /24 horas.

– COEFICIENTE DE ABSORCIÓN DE GRASA(CA): CA:[(grasa ingerida-grasa excretada)/grasa inge-rida] X 100 Valores normales: RN pretérmino: 60-75% RN término: 80-85% < 3 años: 90-95% > 3 años: 95-98%

– OTRAS DETERMINACIONES: - α1- antitripsina fecal: indica pérdida de prote-

ínas en heces. Valor normal:< 0,7- 0,9 mg/g heces secas.

- Quimotripsina fecal: Despistaje de insuficien-cia pancreática. Se determina en heces de 24

23Diarrea crónica

horas o de muestra aislada. Se ve artefactadoen situaciones de malnutrición. Valor normal: > 22 U/g heces

- Elastasa fecal: Más sensible y específico quequimiotripsina para detectar insuficiencia pan-creática. Valor normal > 200 U/g heces

- Calprotectina fecal: marcador de inflamaciónde la mucosa intestinal. Se eleva en la enfer-medad inflamatoria (aunque también en cua-dros infecciosos). Útil para el diagnostico dife-rencial con trastornos motores o para medir laactividad de una enfermedad inflamatoria. Valor normal < 50 µg/g de heces.

- Lactoferrina fecal: de valor similar a calpro-tectina fecal. Valor normal < 2 µg/g de heces.

- Iones en heces: puede diferenciar una diarreasecretora de una osmótica. Secretora: GAP < 50 mOsm/kg

Cl > 40 mEq/l pH > 6,0 Na + > 70 mEq/l

Osmótica: GAP > 135 mOsm/kg Cl < 35 mEq/l pH < 5-6 Na +< 70 mEq/l

Prueba de hidrógeno espirado La fermentación de azúcares por la flora intesti-

nal produce H2 que se elimina por la respiración. Laprueba consiste en administrar, tras un periodo de ayu-nas de 68 horas, el azúcar sospechoso a dosis de 2g/kg (máximo 50 g) en solución al 10% valorando res-puesta clínica (dolor, diarrea) y determinando glu-cemia y niveles de H2 espirado basal y cada 30 minu-tos durante 3 horas. Es una prueba barata y no inva-siva. Se consideran patológicas elevaciones de gluce-mia < 20 mg/dl y elevaciones de H2 superiores a 10-20 partes por millón (ppm) sobre el nivel basal. Laelevación precoz (30-60 minutos) indica sobredesa-rrollo bacteriano y la tardía (90-180 min) malabsor-ción del azúcar administrado.

Biopsia yeyunal La toma de muestras de mucosa yeyunal se rea-

liza con cápsula de Watson o por endoscopia. Pueden

observarse alteraciones morfológicas como atrofiasubtotal de vellosidades (sugestiva de EC), infiltradoeosinófilo, dilatación linfática, retención de grasa ypermite la realización de pruebas específicas como lacuantificación de oligosacaridasas (malabsorción dehidratos de carbono) y el examen con microscopíaelectrónica (enfermedad por inclusiones microvello-sitarias, enteropatía en penachos), etc.

Otras exploraciones – ELECTROLITOS EN SUDOR: prueba básica en

el despistaje de la FQ. Valor normal < 60 mEq/lde ClNa.

– TEST DE LA DXILOSA: es una prueba paradetectar malabsorción intestinal. Consiste en laadministración de 5 g. de D-Xilosa tras un perio-do de ayuno de unas 8 horas (6 hrs. en lactantes),y en la medida de los niveles de DXilosa en san-gre a los 30 y 60 minutos tras la ingesta. Valornormal > 25 mg/dl.

– ENDOSCOPIA: prueba de elección ante la sos-pecha de colitis inflamatoria o alérgica. Permitela visualización directa del estado de la mucosacólica y la toma de muestras para biopsia. Asímismo, como ya se ha comentado, puede utili-zarse la endoscopia alta para realizar biopsias deintestino delgado.

– ANTICUERPOS ANTIGLIADINA Y ANTI-TRANSGLUTAMINASA: muy útiles en el des-pistaje de la EC.

INFESTACIÓN POR GIARDIA LAMBLIAEs un tipo de parasitación muy frecuente y sobre

todo en los primeros años de vida, en niños que acu-den a guarderías. El contagio es por vía fecal-oral entrepersonas, por un incorrecto lavado de manos. Tam-bién existen brotes epidémicos por la ingesta de aguascontaminadas con quistes. Se presenta en el niño sano,pero es más frecuente y persistente en pacientes condéficit de IgA o en otras inmunodeficiencias. Lasgiardiasis endémicas cursan de forma asintomática.No obstante lo más frecuente es que produzca una dia-rrea crónica, con heces blandas, abundantes, fétidas,hipocólicas y aspecto grasiento, lo que obliga enocasiones a descartar otras causas de diarrea crónicaque cursan con malabsorción, sobre todo si se acom-


paña de dolor y distensión abdominal, anorexia y pér-dida de peso.

El diagnóstico será el hallazgo en heces de la giar-dia, ya sea en forma de trofozoito o de quistes. A vecesno e fácil detectarlas, por lo que es conveniente hacer-lo en varias muestras de diferentes días, con tres mues-tras se diagnostican el 80%. Es bastante fiable la deter-minación del antígeno en heces.

El tratamiento es con nitroimidazoles, en espe-cial el Metronidazol a dosis de 15-20 mg/kg/día duran-te 7-10 días max 750 mg/día o Tinidazol a 50mg/kg/día dosis única, max 500 mg/día.

INTOLERANCIA A LA LACTOSALa lactosa es el principal disacárido presente en

la leche de los mamíferos y la principal fuente dehidratos de carbono durante la lactancia, está consti-tuida por dos monosacáridos galactosa y glucosa uni-dos por un enlace beta 1,4. Para poder ser absorbi-da la lactosa, es necesaria la acción de una disaca-ridasa, la lactasa-floricina hidrolasa, sintetizada enlos enterocitos y que se encuentra únicamente en elborde en cepillo de los enterocitos apicales de lasvellosidades del yeyuno e ileon proximal fundamen-talmente.

La fisiopatología de los síntomas que se producenen la intolerancia se deben a la presencia de lactosasin hidrolizar en la luz intestinal. La lactosa no absor-bida provoca la secreción de líquidos y electrólitosa dicha luz hasta alcanzar un equilibrio osmótico.La mayor parte de la lactosa no absorbida es hidro-lizada por bacterias del colon, dando lugar a ácidosorgánicos de cadena corta y a grandes cantidades dehidrógeno, que se difunde a través de la mucosa delcolon y se elimina a través de la respiración.

Tipos de intolerancia Primariaa) Defecto de maduración que se aprecia en el pre-

término. b) Defecto congénito de la síntesis del enzima, por

una alteración autosómica recesiva. Se caracte-riza por una ausencia total o por una reducciónimportante del enzima desde el nacimiento. Esmuy poco frecuente y solo se ha podido demos-trar en algunos grupos étnicos.

c) Deficiencia primaria de lactasa que se conocecomo hipolactasia del adulto y es la más comúnde las tres. Aparece a los pocos años del naci-miento, momento en el que la actividad enzimá-tica comienza a disminuir progresivamente. Estetipo de intolerancia también está genéticamentedeterminada. La prevalencia varía entre diferen-tes razas y áreas geográficas. Los factores quedeterminan las cifras de prevalencia están en rela-ción con el consumo de leche y favorece unaselección natural a favor del gen de persistenciade lactasa en los lugares de mayor consumo. Alre-dedor del 70% de la población mundial presen-ta intolerancia primaria a la lactosa. En la pobla-ción de la Europa mediterránea está entre el 20%.Los estudios realizados en España la sitúan en unárea de prevalencia intermedia.

SecundariaSe presenta por una atrofia en la pared intestinal,

que puede conllevar a una lesión del enterocito, alte-raciones en la maduración, modificaciones de la mem-brana y del glicocalix. Esto provoca una disminuciónen la cantidad y/o actividad de la lactasa, siendo estaintolerancia transitoria y recuperable. Esta intoleran-cia es la mayoritaria y se puede presentar debido a: – Infecciones intestinales provocadas por virus,

bacterias o parásitos. – Enfermedad celíaca. – Alergia no IgE mediada a las proteínas de leche

de vaca. – Malnutrición en diarrea prolongada. – Operación quirúrgica de intestino delgado. – Enfermedad inflamatoria intestinal, etc.

Los síntomas que caracterizan la intolerancia ala lactosa vienen dados por la limitación en la correc-ta digestión y absorción de este disacárido. Al quedarlibre la lactosa en el intestino delgado, la carga osmo-lar en la luz intestinal está aumentada, y para com-pensar este aumento se segregará gran cantidad deagua y electrolitos y esto llevará a la producción dediarrea.

Diagnóstico de la intolerancia a la lactosa La historia clínica junto con unas pruebas com-

plementarias básicas permitirán llegar al diagnóstico.

25Diarrea crónica

– CRIBADO DE AZÚCARES EN HECES: lacuantificación de sustancias reductoras en heceses una de las pruebas de primera elección: pH áci-do (<5), presencia de ácido láctico y determina-ción de sustancias reductoras de los azucares nodigeridos en heces recientemente emitidas.

– TEST DE HIDRÓGENO, en aire espirado midela cantidad de hidrógeno espirado, resultante dela fermentación en colon de la lactosa no absor-bida. Se considera el test de elección. El criteriodiagnóstico de positividad es el de una elevaciónpor encima de 20 ppm. de hidrógeno sobre elvalor basal.

– CUANTIFICACIÓN DE LAACTIVIDAD DELA LACTASA, en mucosa intestinal, pero es unaprueba invasiva y requiere una biopsia intestinal.

Tratamiento de la intolerancia a la lactosa– En la intolerancia primaria, la ausencia ó deficit

de lactasa es permanente. Se debería eliminar lalactosa de la alimentación en el caso de ausenciadel enzima. Pero lo mejor es encontrar la canti-dad de lactosa tolerable, ya que por lo menos sue-le quedar un 10% de actividad lactásica.

– En la intolerancia secundaria, si se presenta enun lactante que recibe lactancia materna, esta sedebe mantener a no ser que conlleve a un gradode deshidratación importante y habiendo descar-tado que no sea una intolerancia a proteína deleche de vaca. Si está recibiendo leche de inicioo de continuación, se utilizarán formulas sin lac-tosa en diarreas prolongadas. Nunca se deberádisminuir la concentración de las fórmulas paraobtener mejor tolerancia, esto favorece la apari-ción de malnutrición.

– El consumo de probióticos en forma de yogur oformando parte de la composición de la formula,incrementan la tolerancia a la lactosa. Las bacte-rias Streptococus thermophilus y Lactobacillusbulgaricus, transforman la lactosa en glucosa ygalactosafosfato que a su vez se utilizan en la pro-ducción de polisacáridos extracelulares que actú-an como sustrato para el crecimiento de las bifi-dobacterias y lactobacilus. El cambio en la micro-biota del colon se cree que es la causa de esta tole-rancia más que la inducción de la lactasa.

– Se deben evitar las leches liquidas de soja, bebi-das de almendra, arroz y avena, por el riesgo nutri-cional que conllevan. En la actualidad existen enel mercado leches de vaca sin lactosa o con bajaconcentración que se toleran bien además de losquesos que contienen pequeñas cantidades de lac-tosa.

DÉFICIT DE SACARASAISOMALTASALa sacarasa-isomaltasa, es responsable del 75 al

80% de la actividad maltásica de la mucosa intestinaly es inducible por la sacarosa y la fructosa. El défi-cit congénito, es un raro trastorno de herencia auto-sómica recesiva, con una incidencia del 0,2%. La saca-rosa y la isomaltosa no pueden ser escindidos para po-der ser absorbidos, por lo que ejercen un notable efec-to osmótico que atrae agua hacia la luz intestinal, cau-sando diarrea acuosa.

En el niño más pequeño, con un intestino máscorto y con menor capacidad absortiva, la clínica esmás acusada, en forma de diarrea acuosa, ácida yexplosiva con eritema perianal, distensión abdomi-nal, cólico, deshidratación y fallo de medro. Estos sín-tomas aparecerían con la administración de sacarosaal iniciar la alimentación complementaria (frutas, ver-duras, algunas papillas de cereales). En los niños másmayores, la clínica puede ser más leve e inespecífica,manifestándose en forma de dispepsia o de síntomasde intestino irritable.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante lacuantificación de la actividad enzimática en una biop-sia intestinal histológicamente normal. Las formassecundarias son muy poco frecuentes y asociadas amalabsorción generalizada de otros azucares.

El tratamiento será evitar aquellos alimentos conmayor contenido en sacarosa. Existe la sacrosidasa,enzima con actividad sacarasa, cuya administraciónimplica una disminución de la sintomatología.

DIARREA CRÓNICA INESPECÍFICALa diarrea crónica inespecífica (DCI) o diarrea

funcional, es un trastorno funcional de la motilidadintestinal motivado por un tránsito intestinal acelera-do, y la ausencia de inhibición del tiempo de tránsi-to postprandial. La consecuencia es que una mayorcantidad de líquido y sales biliares conjugadas llega


al colon, donde son desconjugadas por las bacterias,actuando como secretagogos y ocasionando heceslíquidas o deslabazadas y en mayor número de lo habi-tual. La función absortiva intestinal está conservada

La DCI es frecuente entre los 6 meses y los 3 añosresolviéndose antes de los 4 años de edad. Los niñospresentan 3-6 deposiciones diarias diurnas, sin dolorabdominal, ni vómitos ni afectación del estado gene-ral, y sin deshidratación ni pérdida de peso siempreque el aporte calórico sea adecuado. Las heces sue-len ser líquidas o semilíquidas, con moco y, con fre-cuencia, con restos de alimentos. Varios datos carac-terísticos son que en la primera defecación de la maña-na la primera parte de las heces tiene una consisten-cia más formada, y que las deposiciones durante eldía pueden ser cambiantes de aspecto.

El cuadro suele ser intermitente, alternando perio-dos de estreñimiento o heces de consistencia más fir-me, con otros de diarrea. Las infecciones respirato-rias altas y el empleo de antibióticos suelen empeo-rar la consistencia de las heces.

Para el diagnóstico es conveniente realizar estu-dio de heces: – Parásitos en heces para descartar la presencia

de Giardia lamblia. – Estudio microscópico de digestión en heces, que

suele mostrar moco, granos de almidón y fibrasmusculares parcialmente digeridas, todos ellosreflejo del tránsito acelerado.

– Cultivo de las heces. – Si el cuadro clínico no se comporta completa-

mente como una DCI, conviene realizar una ana-lítica para estudiar la absorción intestinal y des-cartar la enfermedad celiaca. El pronóstico es excelente por lo que no se pre-

cisa ningún tratamiento específico y no esta indicadaninguna medicación. Se deben evitar dietas excluyen-tes y bajas en grasas y calorías, instaurando una die-ta equilibrada en grasas que mejorará el tránsito intes-tinal puesto que el colonocito precisa ácidos grasosde cadena corta para su correcto funcionamiento. Tam-bién hay que obviar el empleo de zumos por la car-ga osmolar que significa en un paciente con tránsitoacelerado, y suspender las soluciones de rehidrataciónoral. Las recomendaciones son contradictorias en cuan-to al empleo de la fibra en la dieta, resultando lo más

aconsejable no aumentarla ni disminuirla, y adap-tarse según la respuesta de cada niño. Si se aporta unadieta equilibrada con su componente graso normal, larespuesta favorable suele ser rápida en muchas oca-siones.

SÍNDROME POSTENTERITIS Se conoce como síndrome postenteritis al cuadro

de diarrea prolongada de más de 2 semanas que ocu-rre después de una diarrea aguda infecciosa. Puededeberse a 3 causas: persistencia de la infección enté-rica, múltiples infecciones consecutivas, o al dañosobre la mucosa intestinal que produce la infección yque se conoce verdaderamente como síndrome pos-tenteritis.

Es un cuadro que afecta principalmente a lactan-tes o preescolares, más frecuente en países poco desa-rrollados en los que los factores de riesgo sociosani-tarios como la pobreza, la malnutrición, la ausenciade lactancia materna y las infecciones frecuentes faci-litan el desarrollo de un síndrome postenteritis.

El cuadro comienza con una diarrea infecciosaque lesiona la mucosa y puede provocar una malab-sorción de lactosa. El daño de la mucosa intestinaljunto con el probable sobredesarrollo bacteriano pro-duce malabsorción y maldigestión intestinal y afec-ta la función de barrera intestinal, permitiendo el pasode macromoléculas en los niños pequeños, que pue-den sensibilizar al paciente y facilitar el desarrollo deuna intolerancia a proteínas de leche de vaca. Por otraparte las sales biliares desconjugadas en tramos altosintestinales actúan como catárticos y aceleran el tran-sito intestinal. La diarrea empeora la malnutrición,que a su vez perpetúa el cuadro, estableciéndose uncírculo vicioso malnutrición-infección. Es frecuentela deshidratación. En los estudios se comprueban datosde malabsorción. Además de recoger cultivo de heces,y parásitos en heces, puede ser necesario descartarmalabsorción de hidratos de carbono, practicar estu-dios de celiaquía y sobrecrecimiento bacteriano, y rea-lizar H2 en aire espirado, estudio de grasa en heces y,en último caso, biopsia intestinal.

El tratamiento se basa en varios pilares siendo elnutricional el más importante. Se tratará la infecciónsi se confirma con el cultivo de heces o de forma empí-rica en algunas ocasiones. El tratamiento nutricional

27Diarrea crónica


comienza retirando la lactosa pudiendo llegar autilizarse formulas hidrolizadas o semielementalescon ácidos grasos de cadena media (MCT). Si no sepueden aportar las suficientes calorías por boca seránecesario recurrir al aporte por sonda nasogástrica.

En la actualidad este síndrome se ve en raras oca-siones en nuestro entorno, aunque era un cuadro bienreconocido en los países desarrollados hace 20-30años. Algunos autores relacionan la práctica desapa-rición de este cuadro con la mejoría en la elaboraciónde las fórmulas infantiles, especialmente por su me-nor carga osmótica y proteica.

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El dolor abdominal de larga duración en niñosconstituye un motivo frecuente de consulta en asis-tencia primaria y hospitalaria suponiendo el 24% delas consultas pediátricas. Entre 13-17% de los esco-lares experimentan dolor abdominal semanalmente.Suponen un elevado gasto sanitario (830 billones dóla-res por año en Estados Unidos).

DEFINICIÓN El dolor abdominal cuya duración supera el mes

se define como dolor abdominal crónico (DAC) ysi supera los tres meses se denomina dolor abdomi-nal recurrente, definido según los clásicos criteriosde John Apley y Nora Naish desde 1957, estableci-dos en un estudio sobre 1000 niños en edad escolar,e incluían aquellos que presentaban al menos tres epi-sodios de dolor suficientemente grave como para afec-tar su actividad, en un periodo de no menos de tresmeses.

CLASIFICACIÓN (Tabla I) En los menores de 4 años el DAC se establece

como un “diagnóstico”, debiéndose descartar siem-pre organicidad así como un trastorno somatomorfo.

En los mayores de 4 años el DAC no es un diag-nóstico sino un “síntoma” pudiéndose establecer eldiagnóstico de funcional siguiendo los criterios delcomité Roma III. Se debe descartar organicidad y teneren cuenta la posibilidad de un trastorno somatomor-fo. El dolor abdominal funcional es la causa más fre-cuente de dolor abdominal crónico; es un diagnósti-co específico y por tanto, el término “dolor abdomi-nal recurrente”, tal y como se utiliza clínicamente yen la bibliografía, como diagnóstico, debe abandonar-se en este grupo de edad.

FISIOPATOLOGÍASe estable la existencia de una reactividad intes-

tinal anormal frente a diferentes estímulos: fisiológi-cos (alimentos, distensión del intestino, cambios hor-monales), nociceptivos (procesos inflamatorios) o psi-cológicos estresantes (separación de los padres, ansie-dad). Se asocia con una hiperalgesia visceral y unadisminución del umbral álgico en respuesta a cam-bios de presión intraluminales. Se reconocen dos tiposde hiperalgesia: a) Primaria: ocasionada por estímu-los dolorosos precoces o múltiples. Originaría unasensibilización de las neuronas de los ganglios de lacadena dorsal, produciéndose dolor ante estímuloshabitualmente por debajo del umbral de dolor, hi-peralgesia, o incluso por estímulos que normalmenteno producen dolor, alodinia; y b) Secundaria: por elincremento de la percepción consciente del dolor. Esta-ría ocasionada por cambios bioquímicos en la vía sen-sitiva aferente, que envía los estímulos dolorosos dela médula espinal a la corteza cerebral. Los proce-sos inflamatorios de la mucosa causados por infec-ciones, alergias o enfermedades inflamatorias pri-marias pueden provocar una sensibilización de losnervios aferentes, iniciándose la hiperalgesia visce-ral. Algunos pacientes inician el cuadro de dolor a par-tir de una gastroenterocolitis aguda, más frecuente-mente por Campylobacter o Salmonella.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICAUn interrogatorio y un examen físico completos

son los componentes de mayor importancia en la valo-ración de cualquier enfermo con DAC. Deben seguir-se las siguientes premisas: – Establecer la mejor relación de confianza posi-

ble con el niño y sus padres.

Dolor abdominal crónico y recurrente Octavio Berbel Tornero1, Fernando Clemente Yago2, Carlos García Rodríguez3,Antonio Pereda Pérez1

1Hospital Universitario La Fe de Valencia. 2Hospital General Universitario de Alicante.3Complexo Hospitalario de Ourense.

4

– Valorar la actitud del niño, de sus padres y la rela-ción entre ambos.

– Realizar una historia psicosocial familiar. Inves-tigar la presencia de trastornos orgánicos diges-tivos en los padres, trastornos psiquiátricos fami-liares y valorar la presencia de: factores o even-tos estresantes de la vida, síntomas emocionales-conductuales y situación del funcionamiento fa-miliar. La presencia de una historia psicosocial“patológica” no descarta organicidad. La historia clínica debe ser completa pero desta-

cando la búsqueda de síntomas vagales y cefalea, rela-ción horaria y con la ingesta, así como la presenciade pirosis. La exploración completa debe incluir unadetallada exploración abdominal con localización dedolor y su irradiación en el episodio agudo. Con todoello podremos hacer una primera valoración del cua-dro, que nos oriente sobre las pruebas complemen-tarias iniciales. En ocasiones puede estar indicada lacolaboración del paidopsiquiatra, o incluso iniciar untratamiento de forma empírica. Todo ello debe serexplicado de forma sencilla a los padres, desde nues-tra primera impresión diagnóstica, así como qué es loque esperamos de los exámenes complementarios. Eshabitual la persistencia de los síntomas (29% de losniños mantienen episodios de dolor tras varios añosde seguimiento) y es aquí donde la confianza en elpediatra ayuda al paciente a superarlos, para que nosupongan un impedimento para su vida ordinaria. Lacronicidad del dolor funcional depende más de lascaracterísticas de los padres que del propio niño. A) Dolor abdominal crónico orgánico. La causa

orgánica debe considerarse siempre en primerlugar, principalmente en menores de 7 años ysobre todo menores de 3-4 años. La prevalenciade organicidad depende de la definición, edad delniño, población estudiada y exploraciones com-plementarias utilizadas (y su interpretación)situándose entre el 5-40%. La presencia de síntomas o signos de alarma, olos hallazgos anormales o inexplicables en laexploración física, constituye una indicación parapracticar pruebas diagnósticas que deben solici-tarse de forma escalonada (Tabla II). En ausen-cia de síntomas o signos de alarma no es proba-ble que los estudios diagnósticos sirvan para reve-

lar procesos orgánicos. Las principales enferme-dades orgánicas relacionadas con el DAC figu-ran en la tabla II.

B) Dolor abdominal crónico por somatización.En el transcurso del estudio mientras se descar-ta causa orgánica, o desde el inicio si existe unagran sospecha de trastorno somatomorfo, debesolicitarse la valoración del paidopsiquiatra aquien corresponde el diagnóstico y tratamien-to. Existen unos factores favorecedores o pre-disponentes que pueden desencadenar patologíaen una personalidad vulnerable, así como la pre-sencia de unos factores precipitantes y otros fac-tores mantenedores que pueden cronificar el pro-ceso. Los factores de riesgo figuran el la tablaIV.

C) Dolor abdominal crónico funcional. Una vezdescartada enfermedad orgánica o trastorno porsomatización, podemos establecer el diagnósticode dolor abdominal recurrente o dolor abdomi-nal funcional, en dependencia de la edad, es decir,menores o mayores de 4 años respectivamente,como hemos comentado. En el segundo grupodebemos aplicar los criterios de Roma III paratipificar las diferentes categorías (Tabla I).


TABLA I. Clasificación del dolor abdominalcrónico.

Menores de 4 años1. DAC orgánico 2. DAC por somatización 3. DAC (“DIAGNÓSTICO”)

Mayores de 4 años1. DAC orgánico 2. DAC por somatización 3. DAC funcional (“SÍNTOMAS”) (criterios de

Roma III): a. Dispepsia funcional b. Síndrome de intestino irritable

c . Migraña abdominal d . Dolor abdominal funcional

– Síndrome de dolor abdominal funcional

DAC: dolor abdominal crónico

Los trastornos funcionales se definen como unacombinación variable de síntomas gastrointesti-nales crónicos o recurrentes, no explicados poralteraciones bioquímicas y estructurales. Los tras-tornos funcionales pediátricos relacionados condolor abdominal y sus características, siguiendolos criterios de Roma III, se citan a continuación.

Dispepsia funcional Criterios de diagnóstico: deben cumplirse al

menos una vez por semana al menos dos meses antes

del diagnóstico y deben de incluir todos los criteriossiguientes: – Dolor persistente o recurrente o molestias centra-

das en el abdomen superior (sobre el ombligo). – Sin evidencia de que la dispepsia sea aliviada

exclusivamente con la defecación o asociada conel comienzo de un cambio en la frecuencia de lasheces o en su forma.

– Sin evidencia de enfermedad orgánica (inflama-toria, anatómica, metabólica o neoplásica) quepudiera explicar los síntomas.

31Dolor abdominal crónico y recurrente

TABLA II. Signos de alarma en la historia clínica y examen físico. Exploraciones complementarias.

Signos de alarma en la historia clínica – Localización dolor lejos de la zona

periumbilical o irradiación a miembros yespalda

– Dolor persistente en los cuadrantes superior oinferior derechos

– Cambios en el ritmo o características de lasdeposiciones

– Presencia de sangre en heces – Estado nauseoso y los vómitos – Disfagia – Artritisa-rtralgia – Diarrea nocturna – Dolor nocturno que despierta al niño (no así el

que dificulte conciliar el sueño) – Presencia de fiebre – Síndrome miccional – Pérdida de peso no voluntaria o la detención de

la talla – Antecedentes familiares de enfermedad

inflamatoria intestinal, celiaca o ulcera péptica – Anorexia – Eritema nodoso

Signos de alarma en el examen físico – Evidencia de pérdida de peso – Dolor a la presión localizado en los cuadrantes

superior o inferior derechos – Distensión o un efecto masa localizados – Hepatomegalia y esplenomegalia – Dolor a la presión en el ángulo costovertebral o

en la columna vertebral – Anomalías perianales (úlceras perirrectales y/o

fisuras anales) – Hematoquecia

Exploraciones complementarias iniciales1

Estudios de laboratorio basal – Hemograma – Bioquímica sanguínea – Velocidad de sedimentación globular – Sedimento – Parásitos en heces – Heces: sangre oculta, leucocitos, eosinófilos

Estudio de imagen basal – Ecografía abdominal y pélvica (No está

justificada la realización de una radiografíasimple de abdomen, siendo su indicaciónexcepcional)

1Con los datos actuales no deben incluirse exploraciones para descartar enfermedad celiaca o Helicobacter pylori en elestudio inicial basal. En un segundo o tercer nivel asistencial, y según la sospecha clínica, podrían realizarse estudioscomplementarios específicos, entre los que destacan: serología enfermedad celiaca, biopsia intestinal, detección de antígenoen heces Helicobacter pylori, endoscopia, C13 Urea en aire espirado para determinación del Helicobacter pylori, test delactosa +/- proteína de vaca, pHmetría 24 horas, tránsito intestinal superior, enema opaco, manometría anorrectal,colonoscopia, tomografía axial computarizada y otras exploraciones. Cápsula endoscópica. Laparoscopia

Síndrome del intestino irritable Criterios de diagnóstico: deben cumplirse al

menos una vez por semana al menos dos meses antesdel diagnóstico y deben de incluir todos los criteriossiguientes: – Molestia o dolor abdominal asociado a dos o más

de las siguientes características, al menos 25%del tiempo: mejora con la defecación, comienzaasociado con un cambio en la frecuencia de lasdeposiciones, comienza asociado con un cambioen la forma de las heces.

– Ausencia de enfermedad orgánica (inflamatoria,anatómica, metabólica o neoplásica) que expli-quen los síntomas.

Apoyan el diagnóstico:– Frecuencia anormal de las deposiciones: 4 o más

deposiciones por día y 2 o menos deposicionespor semana.

– Consistencia anormal de las heces: si son grumo-sas o duras, blandas o líquidas.

– Anomalías en la defecación: si existe un esfuer-zo excesivo, urgencia defecatoria o sensación deevacuación incompleta.

– Sensación de plenitud o distensión abdominal.


TABLA III. Principales enfermedades orgánicasrelacionadas con el dolor abdominal crónico.

– Intolerancia a carbohidratos: lactosa, fructosa,sorbitol, deficiencia de sacarasaisomaltasa

– Estreñimiento – Helicobacter pylori – Enfermedad celiaca – Parásitos: giardia y criptosporidium,

blastocystis hominis – Infección bacteriana intestinal: campylobacter,

yersinia, clostridium difficile – Infección urinaria – Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa – Enfermedad por reflujo gastroesofágico,

gastritis, duodenitis– Esofagitis, gastritis y colitis eosinófila – Anomalías anatómicas: malrotación,

membrana, estrechez, duplicacionesintestinales, invaginación recurrente

– Anomalías genitourinarias: hidronefrosis,estenosis unión pieloureteral, nefrolitiasis,quiste ovárico, embarazo

– Enfermedad hepatobiliar/pancreática:hepatitis, colecistitis, quiste de colédoco,pancreatitis

– Fiebre mediterránea familiar – Metabólicos: diabetes mellitus, intoxicación

por plomo, aminoacidopatías

TABLA IV. Factores de riesgo

Factores favorecedores o predisponentes– Individuales:

- Dificultad para la expresión del lenguaje(alexitimia)

- Características temperamentales del niño(perfeccionistas, responsables)

- “Amplificación somatosensorial” - Cambios organización personal de la vida

(factor edad) - Ansiedad de separación de la figura materna

– Familiares: - Trastornos del vínculo - Negación conflictos - Dificultad resolución problemas - Inadecuación aportes afectivos - Sobreprotección excesiva

Factores precipitantes– Acontecimientos vitales estresantes o “life events”

- Pérdida o duelo - Nacimiento de un hermano - Fracasos escolares - Frustración amorosa - Acoso o violencia escolar - Maltrato o abusos

– Mecanismo de “identificación proyectiva”:dolor abdominal en algún familiar cercano

Factores mantenedores– Ganancia primaria y secundaria – Distorsiones cognitivas – Alteraciones perceptivas – Factores iatrogénicos – Antigüedad del cuadro – Comorbilidad

Migraña abdominal Criterios de diagnóstico: deben cumplirse dos

o más veces en los doce meses precedentes y debende incluir todos los criterios siguientes: – Intensos episodios paroxísticos de dolor abdomi-

nal agudo, de una hora o más de duración. – Intervalos libres de semanas a meses. – El dolor interfiere con la actividad habitual. – El dolor se asocia con dos o más de los siguien-

tes síntomas: anorexia, nauseas, vómitos, cefa-lea, fotofobia y palidez.

– Ausencia de enfermedad orgánica (inflamatoria,anatómica, metabólica o neoplásica) que expli-quen los síntomas. Criterios de apoyo son la historia familiar de

migraña y una historia de cinetosis.

Dolor abdominal funcional Criterios de diagnóstico: deben cumplirse al

menos una vez por semana al menos dos meses antesdel diagnóstico y deben de incluir todos los criteriossiguientes: – Dolor abdominal continúo o episódico. – Criterios insuficientes para encuadrarlo en otros

trastornos gastrointestinales que puedan explicarel dolor abdominal.

– Ausencia de enfermedad orgánica (inflamatoria,anatómica, metabólica o neoplásica) que expli-quen los síntomas. Síndrome de dolor abdominal funcional: los

criterios deben cumplirse al menos una vez por sema-na al menos dos meses antes del diagnóstico y debenincluir niños con dolor abdominal funcional en almenos 25% del tiempo o más de lo siguiente: – Interfiere con la actividad normal diaria. – Síntomas somáticos adicionales como cefalea,

dolor miembros o dificultades para dormir.

TRATAMIENTO Trastorno orgánico, psicosomático o funcional se

implican en un número no despreciable de pacientes,y debería ser tenido en cuenta desde el punto de vis-ta terapéutico. 1. Tratamiento DAC orgánico: se aplicara en tra-

tamiento etiológico correspondiente según laenfermedad orgánica diagnosticada.

2. Tratamiento DAC por somatización: le corres-ponde al Paidopsiquiatra establecer el tratamien-to y colaboración con el pediatra de atención pri-maria u hospitalario.

3. Tratamiento DAC funcional: debe seguir unmodelo asistencial biopsicosocial. La mayoría delos niños, en particular en atención primaria,mejoran con medidas sencillas, con provisión deconfianza, reconfortándolos y con el tiempo. Esmuy importante: - Establecer una relación de confianza niño-

padres-profesional sanitario por la recurrenciay cronificación del dolor (29% mantienen epi-sodios de dolor tras varios años de seguimien-to). La cronicidad del dolor funcional depen-de más de las características de los padres quedel niño.

- Resumir los síntomas del niño y explicar contérminos sencillos que, aunque el dolor es realy frecuente, pocos de ellos sufren una enfer-medad orgánica.

- Puede compararse con la cefalea, un trastornofuncional que experimenta la mayoría de losadultos, y que muy raras veces se asocia conuna enfermedad grave.

- Aportar ejemplos, claros y apropiados parala edad, de los procesos que se asocian con lahiperalgesia, como las cicatrices en fase decuración, y las interacciones del cerebro y elintestino, como la diarrea y los vómitos quepueden experimentar los niños en situacionesestresantes (p. ej., antes de un examen o de unacompetición deportiva importante).

- Establecer unos objetivos de tratamiento razo-nables, dirigido sobre todo a la recuperaciónde un funcionalismo normal, más que a ladesaparición completa del dolor.

Aunque la mayoría de los niños mejoran conmedidas sencillas, se ha recomendado una ampliagama de intervenciones: dietéticas, farmacológicas ypsicosociales. a) Modificaciones dietéticas: faltanpruebas de alta calidad sobre la efectividad de las inter-venciones dietéticas. Los suplementos de fibra, lasdietas sin lactosa o los suplementos con lactobacillusno han demostrado una eficacia. b) Medidas farma-cológicas: las pruebas son insuficientes acerca de su


beneficio. Hay pocos motivos para su uso fuera deensayos clínicos. Los médicos pueden decidir pres-cribir los fármacos en niños con síntomas graves queno han respondido al tratamiento simple. Y c) Mediaspsicosociales (terapias cognitivasconductuales y fami-liar). Son las únicas medidas que pueden ser útilespara los niños con dolor abdominal crónico o recu-rrente.

Tratamiento de la dispepsia funcionalLa tasa de respuesta al placebo es alta. Puede ser

útil la retirada de AINEs y alimentos que agravan lossíntomas (cafeína, picantes, comidas grasas). Puederealizarse un tratamiento empírico con antagonistasde los receptores de histamina 2, inhibidores de labomba de protones y sucralfato, aunque no hay evi-dencia científica del beneficio de estos fármacos. Enocasiones un procinético, antiemético o antidepresi-vo tricíclico a dosis bajas puede mostrar una discretaeficacia.

Tratamiento de síndrome de intestino irritableEl tratamiento suele empezar con cambios en la

dieta. Pueden limitarse los alimentos con alto conte-nido en grasa, y en los niños con síndrome de intes-tino irritable con predominio de estreñimiento puedeadministrarse una dieta rica en fibra, aunque no hayevidencia que los suplementos de fibra disminuyan lafrecuencia de ataques de dolor. No debe restringirsela lactosa a menos que las pruebas de laboratoriodocumenten la malabsorción de la misma pues no hayevidencia que su supresión disminuya los síntomas.Tasa alta de respuesta a placebo, no obstante, cuandolos síntomas persisten a pesar de cambios de la dieta,pueden utilizarse diversos fármacos. Hay evidenciaque el tratamiento durante 2 semanas con aceite depeppermint (no disponible en España) puede ser bene-ficioso. El tratamiento anticolinérgico puede utilizar-se con predominio de diarrea o con deposiciones varia-bles. Los antidepresivos inhibidores de la recaptaciónde serotonina constituyen la siguiente línea de trata-miento.

Tratamiento migraña abdominalPrevención de los episodios. Evitar los desencade-

nantes alimentarios, luminosos y emocionales. Los

fármacos más utilizados son el propanolol, la cipro-heptadina, sumatriptan y pizotifen con resultados varia-bles.

Tratamiento del dolor abdominal funcionalAl igual que con los otros trastornos funcionales

la terapéutica empieza con el restablecimiento de laconfianza de los padres y el niño. Puede emplearseuna modificación en la dieta pero en general la mejo-ría es mínima. La intervención sobre los factorespsicosociales es lo más importante, asociado o no aantidepresivos tricíclicos. Existen resultados favora-bles con la utilización de citalopram.

PUNTOS A RECORDAR

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1. El origen orgánico del dolor abdominal cróni-co o recurrente no es frecuente en los niños,pero debe mantenerse siempre un alto índicede sospecha.

2. La detección de los síntomas y signos de alar-ma es prioritario para detectar organicidad.

3. Una valoración diagnóstica adicional no esnecesaria si el niño no presenta síntomas o sig-nos de alarma.

4. La presencia de una historia psicosocial “pato-lógica” no descarta organicidad.

5. Es frecuente la persistencia de los síntomas trasvarios años de seguimiento.

6. La cronicidad del dolor funcional depende másde las características de los padres que del pro-pio niño.

7. No es posible aplicar un tratamiento específi-co pues no existe una clara evidencia de subeneficio.

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INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO La enfermedad celíaca (EC) consiste en una into-

lerancia a las proteínas del gluten (gliadinas, secali-nas, hordeínas y, posiblemente, aveninas) que cursacon una atrofia severa de la mucosa del intestino del-gado superior.

Como consecuencia, se establece un defecto deutilización de nutrientes (principios inmediatos, salesy vitaminas) a nivel del tracto digestivo, cuya reper-cusión clínica y funcional va a estar en dependenciade la edad y la situación fisiopatológica del paciente.Esta intolerancia es de carácter permanente, se man-tiene a lo largo de toda la vida y se presenta en suje-tos genéticamente predispuestos a padecerla. Pareceque la ausencia de lactancia materna, la ingestión dedosis elevadas de gluten, así como la introduccióntemprana de estos cereales en la dieta de personas sus-ceptibles, son factores de riesgo para su desarrollo.

Un régimen estricto sin gluten conduce a la desa-parición de los síntomas clínicos y de la alteraciónfuncional, así como a la normalización de la mucosaintestinal.

Las características clínicas de la EC difieren con-siderablemente en función de la edad de presentación.Los síntomas intestinales y el retraso del crecimien-to son frecuentes en aquellos niños diagnosticadosdentro de los primeros años de vida. El desarrollode la enfermedad en momentos posteriores de la infan-cia viene marcado por la aparición de síntomas extrain-testinales. Se han descrito numerosas asociaciones deEC con otras patologías, muchas con base inmunoló-gica, como dermatitis herpetiforme (considerada, real-mente, como la enfermedad celíaca de la piel), défi-cit selectivo de IgA, diabetes mellitus tipo I o tiroidi-tis y hepatitis autoinmune, entre otras.

La EC puede mantenerse clínicamente silente eincluso en situación de latencia con mucosa intesti-nal inicialmente normal consumiendo gluten en algu-nos sujetos genéticamente predispuestos. La malig-nización es la complicación potencial más grave y vie-ne determinada por la presencia mantenida de glutenen la dieta, incluso en pequeñas cantidades. Por tan-to, una dieta estricta sin gluten constituye la piedraangular del tratamiento de la EC y debe ser recomen-dada durante toda la vida, tanto a los enfermos sinto-máticos como a los asintomáticos.

PATOGENIALa mayoría de los modelos descritos sobre la pato-

genia de la EC la consideran una enfermedad inmu-nológica en la que concurren factores genéticos yambientales, de modo que se requiere la combinaciónde ambos factores para que se inicie la enfermedad.Se ha encontrado una fuerte asociación entre los genesque codifican para moléculas HLA de clase II y la EC,concretamente con los haplotipos HLA-DR17 (DR3)y HLA-DR11 (DR5/DR7). Dicha asociación estárelacionada con la molécula DQ2, común en amboshaplotipos. DQ2 es un heterodímero a/b situado en lasuperficie de células implicadas en la respuesta inmu-ne, codificado por los alelos DQA1*0501 B1*0201.Dichos alelos están presentes en el 95% de los enfer-mos celíacos, comparado con el 20% en grupos con-trol. La mayor parte del resto de los pacientes celía-cos negativos para DQ2 portan la molécula DQ8(DQA1*0301 B1*0302).

Recientemente se ha encontrado que el alelo 10del gen MICB (MICB*10), un gen de estructura simi-lar a los genes de clase I, también contribuye a la sus-ceptibilidad para la enfermedad celíaca. Este gen codi-

Enfermedad celíaca Isabel Polanco Allué1, Carmen Ribes Koninckx2

1Facultad de Medicina. UAM. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. 2Hospital Infantil Universitario La Fe. Valencia

5

fica las moléculas MICB que se expresan en los en-terocitos del intestino delgado que son específicamen-te reconocidos por células, lo que podría explicar elaumento significativo de los linfocitos en el epiteliointestinal.

Desde hace tiempo se sabe que en el suero de lospacientes celíacos pueden detectarse anticuerpos con-tra gliadina (AAG). Se ha demostrado que la produc-ción de AAG de tipo IgA e IgG está aumentada, tan-to en las secreciones intestinales como en el suero depacientes celíacos. También se ha descrito un aumen-to de otros anticuerpos alimentarios, probablementecomo consecuencia del aumento de la permeabilidadde la membrana intestinal. Además, en la EC se pro-ducen anticuerpos dirigidos contra algunas proteínasde la matriz celular de origen fibroblástico, como sonlos anticuerpos antirreticulina y los anticuerpos antien-domisio. Recientemente se ha identificado la trans-glutaminasa tisular (TGt) como el principal antígenofrente al cual se dirigen los anticuerpos antiendomi-sio.

Todos estos anticuerpos, especialmente los de cla-se IgA, se utilizan como marcadores inmunológicospara el diagnóstico de EC. Sin embargo, ninguno esespecífico y sus niveles no siempre están directamen-te relacionados con el estado de la mucosa intestinal.

La presencia de autoanticuerpos en sueros depacientes celíacos, junto con la fuerte asociación conlos productos de los genes HLA II y las característi-cas de inflamación local de la porción del yeyuno,sugieren que la EC podría tener una base autoinmu-ne. Sin embargo, no se trata de una enfermedad autoin-mune clásica, ya que los autoanticuerpos desapare-cen y el daño tisular de la mucosa intestinal reviertecompletamente al eliminar el gluten de la dieta.

Aunque no se conoce el mecanismo molecularpreciso por el cual se produce la EC, la identificaciónde la TGt como el autoantígeno frente al cual se diri-gen principalmente los anticuerpos tisulares ha per-mitido conocer nuevos datos que explican algunos delos sucesos que acontecen en la enfermedad. La TGtpertenece a una familia heterogénea de enzimas depen-dientes del calcio que cataliza la formación de enla-ces entre proteínas. Est‡ ampliamente distribuida enel organismo humano, encontrándose asociada a lasfibras que rodean el músculo liso y las células endo-

teliales del tejido conectivo. La TGt interviene en elensamblaje de la matriz extracelular y en los meca-nismos de reparación tisular, actuando las gliadinasdel trigo como sustrato de estas reacciones. En teji-dos lesionados, como la mucosa del intestino delga-do de la EC no tratada, los niveles de TGt aumen-tan.

Existen datos que apoyan que la TGt actúa de for-ma específica sobre los péptidos de las gliadinas, pro-duciendo residuos cargados negativamente por des-amidación de una glutamina a glutámico. Esta activi-dad produce complejos entre el autoantígeno (TGt) yla gliadina que actúa como transportadora, generán-dose epítopos nuevos capaces de unirse muy eficaz-mente a las moléculas DQ2 o DQ8 (ambas con pre-ferencia por cargas negativas) expresadas en la super-ficie de las células presentadoras de antígeno intes-tinales y que son reconocidos por células T derivadasdel intestino de pacientes celíacos. El estímulo de estascélulas T CD4+ (cooperadoras), específicas para glia-dina, por el complejo TGtgliadina actúa sobre las célu-las B para la producción de anticuerpos frente a TGty frente a gliadina. Este modelo explica por qué lamayoría de los pacientes celíacos son portadores deHLA-DQ2 (95%) o, en su defecto, de DQ8. Tambiénexplica la existencia de autoanticuerpos frente a antí-genos tisulares, cuyos niveles fluctúan en funciónde los antígenos de la dieta (gliadina), sin necesidadde la existencia de homologías entre las gliadinas yel autoantígeno. Si la cooperación con células B espe-cíficas para la formación de anticuerpos antiTGt pro-viniese de células T específicas para TGt y no de célu-las T específicas para gliadina, la respuesta inmunesería crónica y no estaría regulada por la gliadina,como de hecho ocurre en la EC.

CLÍNICALa sintomatología clásica incluye diarrea malab-

sortiva, vómitos, cambios de carácter, falta de apeti-to, estacionamiento de la curva de peso y retraso delcrecimiento. El abdomen prominente y las nalgas apla-nadas completan el aspecto característico de estosenfermos y permite sospechar el diagnóstico con faci-lidad (Tabla I). Sin embargo, cada vez son más fre-cuentes las formas clínicas sin manifestaciones diges-tivas, tanto en el niño como en el adulto.


No obstante, nunca se iniciará la exclusión de glu-ten de la dieta sin realizar previamente una biopsiaintestinal. Cuando la enfermedad evoluciona sin tra-tamiento, pueden aparecer formas graves (crisis celí-aca), con presencia de hemorragias cutáneas o digesti-vas (por defecto de síntesis de vitamina K y otros fac-tores K dependientes a nivel intestinal), tetania hipo-calcémica y edemas por hipoalbuminemia. Puede pro-ducirse también una severa deshidratación hipotóni-ca, gran distensión abdominal por marcada hi-popotasemia y malnutrición extrema. Al estado de cri-sis celíaca puede llegarse si no se realizan un diag-nóstico y tratamiento adecuados.

Formas no clásicas Las manifestaciones digestivas pueden estar

ausentes u ocupar un segundo plano (Tabla I). A veces,su presentación en niños mayores es en forma de estre-ñimiento, asociado o no a dolor abdominal de tipocólico, de distensión abdominal o aparición brusca de

edemas, generalmente coincidiendo con algún factorprecipitante (infección, cirugía, etc.). El retraso detalla o de la pubertad pueden también ser datos evo-cadores. Otra forma aislada de presentación es unaanemia ferropénica, debida a la malabsorción de hie-rro y folatos en el yeyuno. En celíacos no tratadosse ha descrito hipoplasia del esmalte dentario.

También se ha referido la tríada epilepsia, calci-ficaciones intracraneales occipitales bilaterales y enfer-medad celíaca, que responde al tratamiento con die-ta exenta de gluten.

Formas silentes La enfermedad puede cursar durante varios años

de modo asintomático, como se ha comprobado enfamiliares de primer grado de evolución deberán pre-sentar atrofia de vellopacientes celíacos. Por ello, esnecesario un atento seguimiento clínico de estas fami-lias, incluyendo marcadores serológicos (antireapari-ción de la lesión al reintroducirlo. cuerpos antitrans-

39Enfermedad celíaca

TABLA I. Manifestaciones clínicas según la edad de presentación.

SÍNTOMAS Niños Adolescentes AdultosDiarrea Frecuentemente asintomáticos Dispepsia Anorexia Dolor abdominal Diarrea crónica Vómitos Cefalea Dolor abdominalDolor abdominal Artralgias Síndrome de intestino irritableIrritabilidad Menarquía retrasada Dolores óseos y articulares Apatía Irregularidades menstruales Infertilidad, abortos recurrentesIntroversión Estreñimiento Parestesias, tetaniaTristeza Hábito intestinal irregular Ansiedad, depresión, epilepsia,

ataxia

SIGNOS Niños Adolescentes AdultosMalnutrición Aftas orales Malnutrición con o sin pérdida Distensión abdominal Hipoplasia del esmalte de pesoHipotrofia muscular Distensión abdominal Edemas periféricosRetraso pónderoestatural Debilidad muscular Talla bajaAnemia ferropénica Talla baja Neuropatía periférica

Artritis, osteopenia Miopatía proximalQueratosis folicular Anemia ferropénicaAnemia por déficit de hierro Hipertransaminemia

Hipoesplenismo

glutaminasa de clase IgA) e incluso biopsia intesti-nal, si fuera necesario.

Formas latentes El término enfermedad celíaca latente debe reser-

varse para aquellos individuos que, consumiendo glu-ten, con o sin síntomas, tienen una biopsia yeyunalnormal o sólo con aumento de linfocitos intraepite-liales. En su evolución deberán presentar atrofia devellosidades intestinales, con normalización anatómi-ca tras la retirada del gluten de la dieta y reapariciónde la lesión al reintroducirlo. Suelen ser familiares enprimer grado de pacientes celíacos y, dado el alto ries-go de desarrollar la enfermedad, deber ser controla-dos periódicamente.

Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celíaca, aunque

también pueden manifestarse simultáneamente e inclu-so después del diagnóstico (Tabla II). Los pacientesque las padecen son considerados grupos de riesgo yaque su asociación se produce con una frecuencia supe-rior a la esperada. A continuación se exponen los gru-pos de riesgo más frecuentes: – Familiares de primer grado. Constituyen un

grupo de riesgo elevado en el que la prevalen-cia de enfermedad celíaca entre el 10 y el 20%.Clínicamente pueden permanecer asintomáticoso con formas clínicas de expresión leve.

– Dermatitis herpetiforme. Se presenta en niñosmayores, adolescentes y adultos jóvenes en for-ma de lesiones vesiculares pruriginosas en pielnormal o sobre placas maculares localizadas simé-tricamente en cabeza, codos, rodillas y muslos.El diagnóstico se realiza mediante la demostra-ción por inmunofluorescencia directa de depósi-tos granulares de IgA en la unión dermoepidér-mica de piel sana, presentando en la mayoría delos casos una lesión severa de la mucosa intesti-nal.

– Diabetes mellitus tipo 1. Aproximadamente un8% de los pacientes con diabetes tipo 1 asocianuna enfermedad celíaca.

– Déficit selectivo de IgA. Aproximadamente el4% de los pacientes celíacos presentan ademásun déficit selectivo de IgA.

– Síndrome de Down. La asociación con en-fermedad celíaca es superior al 15%.

– Enfermedades tiroideas. La asociación de laenfermedad celíaca con tiroiditis autoinmune esfrecuente tanto en niños como en adultos.

– Enfermedad hepática. La elevación de transami-nasas es un hallazgo frecuente en pacientes celí-acos activos debiéndose controlar su paulatina nor-malización después de iniciar una dieta sin gluten.

MARCADORES SEROLÓGICOS La descripción y observación de las nuevas for-

mas clínicas oligo o monosintomáticas está en estre-


TABLA II. Grupos de riesgo.

Familiares de primer grado • Pacientes con enfermedades asociadas Enfermedades autoinmunes:– Dermatitis herpetiforme– Diabetes tipo I– Déficit selectivo de IgA– Tiroiditis– Enfermedad inflamatoria intestinal– Síndrome de Sjögren– Lupus eritematoso sistémico– Enfermedad de Addison– Nefropatía por IgA– Hepatitis crónica– Cirrosis biliar primaria– Artritis reumatoide– Psoriasis, vitíligo y alopecia areata

Trastornos neurológicos y psiquiátricos: – Encefalopatía progresiva – Síndromes cerebelosos– Demencia con atrofia cerebral– Leucoencefalopatía – Epilepsia y calcificaciones

Otras asociaciones: – Síndrome de Down – Fibrosis quística– Síndrome de Turner– Síndrome de Williams – Enfermedad de Hartnup – Cistinuria

cha relación con el desarrollo de los marcadores sero-lógicos o anticuerpos circulantes en pacientes con ECy dirigidos frente a distintos antígenos.

Los anticuerpos antigliadina (AAG) se determi-nan mediante técnicas de ELISA que son técnicamen-te fáciles, reproducibles y baratas. Los AAG de claseIgG son sensibles, pero muy poco específicos, con unalto porcentajes (30-50%) de falsos positivos. Los declase IgA son muy sensibles (superior al 90%) conuna especificidad variable según la población a la quese aplique; puede ser superior al 85-90% en pacien-tes con patología digestiva. En general existe una granvariabilidad en la eficacia de los AAG, dependiendode los test utilizados y de los autores.

Los anticuerpos antiendomisio (AAE) se detec-tan en la muscularis mucosae del esófago de monoo sobre cordón umbilical por métodos de inmunofluo-rescencia; su presencia se relaciona más estrechamen-te con el daño de la mucosa, en los pacientes celía-cos, que los AAG. La sensibilidad y especificidad delos AAE es superior al 90%; la especificidad es dis-cretamente inferior en adultos en comparación conlos pacientes pediátricos. Su sensibilidad varía segúnlos grupos de población y la edad, siendo menos sen-sibles que los AAG en niños menores de 2 años y enlos adolescentes y similar o superior a los AAG en losotros grupos de edad.

La puesta a punto de un método enzimático parala determinación de anticuerpos antitransglutamina-sa tisular (antiTGt) ha extendido su uso en la prácti-ca clínica ya que combina la alta eficacia de los AAE–sensibilidad y especificidad > 90%– con las ventajasmetodológicas de los AAG (ELISA).

Tanto los anticuerpos tisulares, AAE y anti-TGt,como los AAG disminuyen hasta niveles por debajodel valor de referencia al excluir el gluten de la die-ta; sin embargo, ocasionalmente, pueden persistir AAEpositivos a títulos bajos, siendo los AAG negativos loque podría ser indicativo de un proceso inflamatoriopersistente a nivel del intestino delgado. Los anti-TGttienen un comportamiento similar a los AAE. Por elloestos marcadores son de utilidad en la monitorizacióndel tratamiento dietético, ya que transgresiones míni-mas pueden, aunque no en todos los casos, ser detec-tadas mediante una elevación de los AAG y en menormedida a través de los AAE y de los anti-TGt.

En aquellos pacientes sometidos a provocacióncon gluten, en ausencia de manifestaciones clínicasy/o de otras alteraciones biológicas, la elevación deuno o varios de estos marcadores se asocia con unarecaída histológica, permitiendo establecer la indica-ción de la biopsia posprovocación.

La determinación de otros marcadores como losanticuerpos antirreticulina o antiyeyunales no tieneningún interés práctico adicional.

En general, los marcadores serológicos son degran utilidad como indicadores de EC en aquellospacientes con formas subclínicas de la enfermedad,pero no pueden ser utilizados como único criterio diag-nostico. Probablemente, los anticuerpos IgAantitransglutaminasa tisular son los que muestranmejor capacidad diagnóstica, ya que reflejan conmayor exactitud el estado de la mucosa intestinal.

DIAGNÓSTICO Los marcadores serológicos son de utilidad en

la monitorización del tratamiento dietético, ya quetransgresiones mínimas pueden, aunque no en todoslos casos, ser detectada mediante una elevación de losmismos. En aquellos pacientes sometidos a provoca-ción con gluten, en ausencia de manifestaciones clí-nicas y/o de otras alteraciones biológicas, la eleva-ción de uno o varios marcadores se asocia con unarecaída histológica, permitiendo establecer la indica-ción de la biopsia postprovocación. También son úti-les en pacientes con formas subclínicas y para el des-pistaje en poblaciones de riesgo, pero no pueden serutilizados como único criterio diagnostico. La prue-ba de provocación con gluten únicamente se realiza-rá cuando existan dudas sobre la certeza del diagnós-tico.

El estudio genético tiene un valor predictivonegativo, de tal forma que la ausencia de HLA-DQ2o DQ8 permite excluir la EC con un 99% de certe-za. Tiene utilidad clínica en alguna de las situacionessiguientes: – Excluir susceptibilidad genética en familiares de

primer grado de un paciente celíaco. – Excluir EC en pacientes sintomáticos con sero-

logía negativa y biopsia normal. – Seleccionar individuos de alto riesgo entre fami-

liares de pacientes celíacos, pacientes con enfer-


medades asociadas a EC (DMID, síndrome deDown, enfermedad tiroidea autoinmune. etc), conautoanticuerpos positivos y biopsias normales.

– Pacientes con biopsia intestinal compatible conEC y serología dudosa o negativa.

– Celíaca latente. – Pacientes asintomáticos a los que se ha retirado

el gluten sin biopsia intestinal previa. – Personas con anticuerpos positivos que rechacen

la biopsia. La prueba de oro para establecer el diagnóstico

definitivo consiste en la práctica de una biopsia duo-deno-yeyunal (tomada mediante capsula peroral opor endoscopia), que se efectuará en el momento derealizar el diagnóstico de sospecha y antes de iniciarla dieta sin gluten, previa normalidad del estudio decoagulación (Fig. 1).

CRITERIOS ANATOMOPATOLÓGICOSMarsh 0

Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5% de los pacien-tes con dermatitis herpetiforme muestran un aspectomacroscópico normal en la biopsia intestinal). Si laserología es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 serecomienda un seguimiento y plantear una nueva biop-sia en 1-2 años si los datos clínicos lo sugieren. En talcaso puede investigarse la presencia de anti-

transglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa(centros especializados).

Marsh 1 Incremento en el número de linfocitos intraepi-

teliales (LIEs) [en adultos > 25%]). Para establecer eldiagnóstico de este estadío es imprescindible llevar acabo inmunotinciones específicas para CD3. Existenclaras evidencias de que los pacientes con este tipode lesión pueden presentar síntomas similares a otrasformas histológicamente más avanzadas, principal-mente flatulencia o distensión abdominal, anemiaferropénica y osteopenia/osteoporosis. La actitud enestos casos de “ENTERITIS LINFOCÍTICA” debeser la siguiente: 1. Si el paciente tiene anticuerpos positivos: reti-

rar el gluten y valorar la respuesta clínica e his-tológica (repetir la biopsia a los 24 meses). Ladesaparición de las lesiones permite confirmar yvalidar el diagnóstico de enfermedad celíaca.

2. Si el paciente tiene anticuerpos negativos, peroes DQ2 o DQ8, antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnóstico diferencial de otrascausas de ENTERITIS LINFOCÍTICA, incluyen-do de manera muy especial la presencia de infec-ción por Helicobacter pylori (Hp) y/o la toma deAINE. Si el paciente es Hp positivo debe inten-


Normal Infiltrativa 1 Hiperplásica 2

Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 3c FIGURA 1. Tipos delesión según Marsh.

tarse su erradicación y repetir el análisis histoló-gico a los 4-6 meses. Si la alteración histológi-ca persiste, retirar el gluten y evaluar respuestaclínica e histológica (repetir la biopsia a los 12-18 meses). La desaparición o mejoría franca delas lesiones permite confirmar y validar el diag-nóstico de enfermedad celíaca.

Marsh 2 Hiperplasia de criptas. Además del incremento

de los LIEs, hay un incremento en la profundidad delas críptas, sin una reducción concomitante en la altu-ra de las vellosidades. Ante la presencia de este tipode lesión en un paciente con serología positiva a DQ2o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la res-puesta clínica e histológica (repetir la biopsia a los 24meses). La desaparición o mejoría franca de las lesio-nes permite confirmar y validar el diagnóstico deenfermedad celíaca.

Marsh 3 Atrofia vellositaria. (A) parcial. (B) Subtotal. (C)

Total. Este tipo de lesión considerada como “clásica”supone la presencia de marcados cambios en la muco-sa, pese a lo cual algunos pacientes se muestran asin-tomáticos, siendo clasificados como subclínicos osilentes. Si bien este tipo de lesión es característica,no es diagnóstica por sí sola, dado que puede verseen otras entidades, incluyendo giardiasis, intoleran-cias alimentarias en niños (por ejemplo: alergia a lasproteínas de la leche de vaca), enfermedad del injer-to contra el huésped, isquemia crónica del intestinodelgado, esprúe tropical, déficit de IgA especialmen-te cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bac-teriano, y otras deficiencias inmunes. Por lo tanto, enpacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +),deben considerarse estas entidades antes de retirarel gluten de la dieta.

Marsh 4 Hipoplasia. Cursa con atrofia total de vellosida-

des y representa el estadío final de la enfermedad.Aparece en un pequeño subgrupo de pacientes. Nosuelen responder al régimen sin gluten y pueden desa-rrollar complicaciones malignas. En algunos de estoscasos aparece una banda de colágeno en la mucosa

y submucosa (esprúe colágeno). Estos pacientes pue-den no responder a otras terapias como corticoides,inmunosupresores o quimioterapia.

TRATAMIENTO No hay tratamiento farmacológico. La única acti-

tud terapéutica es la supresión de la dieta de todos losproductos que tienen gluten, concretamente todos losproductos que incluyen harinas de cebada, centeno,avena y trigo. Aunque se ha puesto en entredicho latoxicidad de la avena, no se dispone de estudios con-cluyentes.

Tras la exclusión de gluten de la dieta, la re-cuperación histológica completa no se produce de for-ma inmediata; en adultos puede incluso tardar más de2 años, y en niños no se produce antes del año de tra-tamiento dietético. Por ello puede ser necesario excluirtemporalmente la lactosa de la dieta, hasta la re-cuperación de las enzimas de la pared intestinal, espe-cialmente de la lactasa. Igualmente y dependiendo delgrado de malabsorción y/o de malnutrición del pacien-te, el tratamiento dietético inicial puede ser necesarioel recomendar una dieta hipoalergénica, hipercalóri-ca o pobre en fibra. Los suplementos de hierro y/ootros minerales no suelen ser necesarios, excepto ensituaciones de deterioro nutricional importante.

En la tabla III se detallan los alimentos prohibi-dos o aptos para enfermos celíacos. Hay que tener encuenta que las harinas se utilizan ampliamente en laindustria alimentaria.

Recientemente, se ha publicado en el Diario Ofi-cial de la Unión Europea (REGLAMENTO (CE) No41/2009 DE LA COMISIÓN de 20 de enero de 2009sobre la composición y etiquetado de productos ali-menticios apropiados para personas con intoleranciaal gluten), cuyo contenido se resume a continuación:

Composición y etiquetado de productosalimenticios para las personas con intoleranciaal gluten 1. Los productos alimenticios para personas con

intolerancia al gluten, constituidos por uno o másingredientes procedentes del trigo, el centeno, lacebada, la avena o sus variedades híbridas, quehayan sido tratados de forma especial para elimi-nar el gluten, no contendrán un nivel de gluten


que supere los 100 mg/kg en los alimentos talcomo se venden al consumidor final.

2. El etiquetado, la publicidad y la presentación delos productos mencionados en el apartado 1 lle-varán la mención «contenido muy reducido degluten». Pueden llevar el término «exento de glu-ten» si el contenido de gluten no sobrepasa los20 mg/kg en total, medido en los alimentos talcomo se venden al consumidor final.

3. La avena contenida en alimentos para personascon intolerancia al gluten debe ser producida, pre-parada o tratada de forma especial para evitar lacontaminación por el trigo, el centeno, la ceba-

da, o sus variedades híbridas y su contenido degluten no debe sobrepasar los 20 mg/kg.

4. Los productos alimenticios para personas conintolerancia al gluten constituidos por uno o másingredientes que sustituyan el trigo, el centeno,la cebada, la avena o sus variedades híbridas,no contendrán un nivel de gluten que supere los20 mg/kg en los alimentos tal como se venden alconsumidor final. El etiquetado, la presentacióny la publicidad de esos productos deberá llevarla mención «exento de gluten».

5. En caso de que los productos alimenticios parapersonas con intolerancia al gluten contengan tan-


TABLA III.

Alimentos sin gluten– Leche y derivados: quesos,

requesón, nata, yoguresnaturales y cuajada.

– Todo tipo de carnes y víscerasfrescas, congeladas y enconserva al natural, cecina,jamón serrano y jamón cocidocalidad extra.

– Pescados frescos ycongelados sin rebozar,mariscos frescos y pescados ymariscos en conserva alnatural o en aceite.

– Huevos.– Verduras, hortalizas y

tubérculos.– Frutas.– Arroz, maíz y tapioca así

como sus derivados.– Todo tipo de legumbres.– Azúcar y miel.– Aceites y mantequillas.– Café en grano o molido,

infusiones y refrescos.– Toda clase de vinos y bebidas

espumosas.– Frutos secos crudos.– Sal, vinagre de vino, especias

en rama y grano y todas lasnaturales.

Alimentos con gluten– Pan y harinas de trigo,

cebada, centeno, avena otriticale.

– Productos manufacturados enlos que en su composiciónfigure cualquiera de lasharinas ya citadas y encualquiera de sus formas:almidones, almidonesmodificados, féculas, harinasy proteínas.

– Bollos, pasteles, tartas ydemás productos depastelería.

– Galletas, bizcochos yproductos de pastelería.

– Pastas italianas (fideos,macarrones, tallarines, etc.) ysémola de trigo.

– Bebidas malteadas.– Bebidas destiladas o

fermentadas a partirde cereales: cerveza,agua de cebada, algunoslicores, etc.

Alimentos que pueden contener gluten

– Embutidos: chorizo, morcilla,etc.

– Productos de charcutería.– Yogures de sabores y con

trocitos de fruta.– Quesos fundidos, en porcio-

nes, de sabores.– Patés diversos.– Conservas de carnes.– Conservas de pescado con

distintas salsas.– Caramelos y gominolas.– Sucedáneos de café y otras

bebidas de máquina.– Frutos secos fritos y tostados

con sal.– Helados.– Sucedáneos de chocolate.– Colorante alimentario

to ingredientes que sustituyen el trigo, el cente-no, la cebada, la avena o sus variedades híbri-das como ingredientes procedentes del trigo, elcenteno, la cebada, la avena o sus variedadeshíbridas que hayan sido tratados de forma especialpara eliminar el gluten, se aplicarán los aparta-dos 1, 2 y 3 y no se aplicará el apartado 4.

6. Los términos «contenido muy reducido de glu-ten» o «exento de gluten» mencionados en losapartados 2 y 4 deberán aparecer muy cerca delnombre comercial del producto.

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO Si el cumplimiento dietético es estricto, se ha

comprobado que a los 10 años de la dieta el riesgo deenfermedades neoplásicas y probablemente tambiénde enfermedades autoinmunes es similar al de la pobla-ción general.

El pobre cumplimiento o las transgresiones die-téticas conllevan un riesgo especialmente de enfer-medades neoplásicas del tracto digestivo, como car-cinomas esofágicos y faríngeos, adenocarcinomas deintestino delgado y linfomas no Hodgkin.

Por otra parte, se ha observado que uno de cada20 pacientes diagnosticados en la edad adulta desa-rrollan un linfoma de células T en los 4 años siguien-tes al diagnóstico. Enfermedades no neoplásicas perode gran morbilidad están también en relación con laenfermedad celíaca no tratada; así junto a enfermeda-des de tipo autoinmune, pueden observarse alteracio-nes del metabolismo óseo, problemas en relación conla reproducción, alteraciones neurológicas y psi-quiátricas. Estas observaciones justifican tanto el diag-nóstico precoz como la exclusión, estricta y de porvida, del gluten en la dieta del paciente celíaco. Trasel diagnóstico, el seguimiento clínico de por vida deestos pacientes es igualmente imperativo y cumple undoble objetivo: la vigilancia del correcto cumplimien-to dietético y la detección de posibles complicacio-nes.

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INTRODUCCIÓN La enfermedad de Hirschsprung (EH) fue descri-

ta por primera vez en 1888 en dos lactantes por elpediatra de Copenhague Harald Hirschsprung. Eranestreñimientos graves acompañados de una dilatacióne hipertrofia del colon, sin una obstrucción mecánicaque justificara el estreñimiento y se consideró quela zona dilatada era el asiento primario de la enferme-dad. Más tarde pudo verse una ausencia congénita decélulas ganglionares, en el plexo mientérico de Auer-bach y en el submucoso de Meissner, de la pared delrecto y otros tramos del colon en sentido proximal,a una distancia variable e incluso del intestino delga-do. Otro hallazgo importante fue la hiperplasia defibras nerviosas colinégicas en la capa muscular cir-cular, muscularis mucosae y mucosa, con una activi-dad alta de la acetilcolinesterasa, al mismo nivel quela zona aganglionar. Estos trastornos de inervaciónserían responsables de una dismotilidad intestinal con-sistente esencialmente en una falta de relajación queimpediría el normal tránsito y evacuación del conte-nido intestinal.

La EH o aganglionismo se considera uno de lostrastornos conocidos como disganglionismos queincluyen también el hipoganglionismo y la displasianeuronal intestinal. Es una enfermedad genética rela-tivamente frecuente, pero de transmisión complejapor lo que el mendelismo no es siempre aparente.La patogenia, aunque es cada vez más conocida, tie-ne aún muchos puntos oscuros.

Los recién nacidos pueden presentar un síndro-me obstructivo con riesgo de colitis, sepsis y perfo-ración por lo que el diagnóstico tiene que ser precozpara realizar el tratamiento. En algunos pacientes elcuadro sólo muestra un estreñimiento de aparición

neonatal con eliminación tardía del meconio y su diag-nóstico y tratamiento son más tardíos. Son puntosimportantes del diagnóstico el enema con contraste yla manometría rectoanal, y esencial la biopsia rectalque lo confirma al no encontrarse células gangliona-res, con hipertrofia de troncos nerviosos e incremen-to inmunohistoquímico de acetilcolinesterasa. Su tra-tamiento después de un cuidadoso preoperatorio esquirúrgico y esta dirigido a colocar el intestino nor-mal junto al ano, tras resecar la zona aganglionar. Des-de 1948 en que se hicieron las primeras intervencio-nes con éxito (Swenson) se han desarrollado en estossesenta años diversas técnicas que han permitido eldescenso de la morbilidad y mortalidad y mejorar lacalidad de vida. Las más modernas, laparoscópicas ytransanales, ahorran dolor, días de estancia, cicatricesy dinero, aunque algunos resultados a largo plazo aúnestán pendientes.

EPIDEMIOLOGÍAClasificación

El límite inferior del aganglionismo, el esfínteranal interno, es constante. El límite superior es varia-ble y sirve para clasificar la enfermedad. La EH másfrecuente es la de segmento corto donde el aganglio-nismo no se extiende más allá del sigma (80% de loscasos). Un pequeño número de esta clase son de seg-mento ultracorto o yustanales, cuando el aganglionis-mo ocupa sólo el recto distal, por debajo del suelo dela pelvis. Es de segmento largo cuando el aganglio-nismo es proximal al sigma (20%); en una minoría deeste grupo el defecto ocuparía todo el colon (EH coló-nica) o todo el intestino (EH intestinal). Las formasen las que una porción de colon está agangliónico pro-ximal a un segmento normal son muy controvertidas.

Enfermedad de Hirschsprung Julio de Manueles Jiménez1, Luis de la Rubia Fernández2

1Hospital Clínico Universitario, Salamanca. 2Hospital Universitario Marqués de Valdecilla,Santander.

6

FrecuenciaSe estima la incidencia en 1 caso por 5.000 naci-

dos vivos aunque varía en diferentes grupos étnicos:1, 1.5, 2.1 y 2.8 por 10.000 nacidos en hispánicos,caucasianos, afroamericanos y asiáticos, respectiva-mente. En algunos grupos cerrados como los meno-nitas de Pensilvania llega a 1 por 500. La incidenciapor sexos puede variar según la extensión del agan-glionismo o por su asociación a diferentes síndromes:El aganglionismo de segmento corto es cuatro vecesmás frecuente en varones pero poco más de una vezen los de segmento largo; en la EH asociada a S. deDown la ratio niño/niña puede llegar a 10/1. Existirí-an antecedentes familiares en un 7% y llegarían a un20% en una EH de segmento largo.

AsociacionesLa EH ocurre de forma aislada en el 70% de los

casos y la mayoría son formas de segmento corto.En el 30% aparece junto a otras anomalías congéni-tas. En un 12% existe una cromosomopatía, casisiempre S. de Down y en el otro 18% habría otrasalteraciones sindrómicas o distintas alteraciones ais-ladas. El reconocimiento de todas estas asociacio-nes tiene mucha importancia para el pronóstico, con-sejo genético y exploración de genes candidatos.Entre los síndromes podemos mencionar: S. de neo-plasia endocrina múltiple tipo 2 y carcinoma medu-lar del tiroides familiar, neuroblastoma con o sin S.de hipoventilación, S. de Waardenburg y anomalí-as pigmentarias, S. de Mowat-Wilson, S. deGoldberg-Shprintzen, S. de Kaufman-McKusick, S.de Bardet-Biedl, S. de Smith-Lemli-Opitz, S. de hipo-plasia de cartílago y cabellos, S. con defectos dista-les en las extremidades, S. de Joubert, S. de Jeune,y otros. También se han descrito numerosas anoma-lías aisladas, en todos los sistemas y aparatos, juntoa la EH: gastrointestinales (las más frecuentes), neu-rológicas, génito-urinarias, sistema músculo esque-lético, cardiacas, dismorfias faciales, dermatológi-cas, del metabolismo de las grasas, resistencia a lainsulina y otras. Toda esta patología acompañanteconlleva la realización de diferentes estudios radio-lógicos, ecográficos, de cariotipo, genéticos, inclu-so a veces hay que consultar a expertos en dismor-fología y síndromes.

ETIOPATOGENIALa etiología es desconocida aunque se considera

multifactorial. Un ambiente intrauterino adverso y enmuchas ocasiones factores genéticos incidirían sobrela proliferación, maduración, migración y apoptosis,de las células del sistema nervioso entérico. La pa-togenia se explicaría por una detención de la migra-ción céfalocaudal de los precursores neuronales, deri-vados de la cresta neural, a lo largo del intestino duran-te la embriogénesis. Los neuroblastos tendrían quesituarse a lo largo del intestino entre la 4ª semana degestación y la 12ª en la que alcanzan el recto fetal.Esto no sucede en la EH en una extensión mayor cuan-to más pronto se interrumpe la migración. Según estapatogenia la EH sería una neurocrestopatía. Tambiénse ha apuntado que alteraciones moleculares de lamatriz extracelular de la pared intestinal, impediríanque las células procedentes de la cresta neural la colo-nizaran o que las células ganglionares se destruyeranpor fenómenos inmunitarios. Algunos autores consi-deran que la EH sería una desorganización del desa-rrollo que afectaría no sólo la dinámica migratoriasino la inervación de la musculatura de la pared intes-tinal y la de la musculatura vascular, y que la inco-rrecta inervación del músculo liso alteraría la viabili-dad de las células ganglionares.

Los procesos axonales hipertróficos de los ner-vios extrínsecos que entran y se dispersan en el intes-tino estimulando la contracción, al no existir la opo-sición de las células ganglionares, provocan una obs-trucción funcional del tramo agangliónico. Se ha en-contrado un déficit de óxido nítrico –por una óxidonítrico sintasa disminuida– que podría contribuir a laespasticidad de las regiones agangliónicas. El intes-tino anterior a la zona agangliónica se dilata y sehipertrofia (megacolon) por el cúmulo de heces y gasesy un peristaltismo inútil para vencer la obstrucciónintestinal distal debida a la contracción tónica cons-tante.

GENÉTICALa EH aislada, la más frecuente, parece ser una

malformación con un patrón complejo de herencia,con baja penetración sexo dependiente y variableexpresión (según la longitud del segmento aganglió-nico). En las formas sindrómicas de EH se han des-


crito todas las formas de herencia mendeliana. Se handescrito hasta el momento once genes en diferentescromosomas cuyas mutaciones pueden estar relacio-nados con la enfermedad: RET, GDNF, NTN, EDNR-B, EDN3, ECE1, S0X10, ZFHX1B, PHOX2B, TCF-4, NTRK-3. Las interacciones de estos genes cada díason más conocidas y muchos pacientes tendrían muta-ciones en varios genes. Los mecanismos genéticos ymoleculares son objeto de intensa investigación y apa-recen reiteradamente en las publicaciones actuales.Hasta ahora las mutaciones más importantes son lasdel gen RET (Receptor transmembrana de la tirosina-cinasa), situado en el brazo largo del cromosoma 10,que se detectan hasta en un 50% de los casos familia-res de EH y hasta en un 20% de los esporádicos, estan-do más relacionado con el trastorno de segmento lar-go. Este gen seria un gen clave para la EH, susmutaciones además de estar relacionadas con variostipos de neoplasias (protooncogén) juegan un papelsobresaliente en la formación del sistema nerviosoentérico. Actuaría asociado al GDNF (Factor neuro-trófico derivado de la glia) que es necesario para lasupervivencia de muchos tipos de neuronas. El genEDNRB (Receptor de la endotelina B) se consideraotro gen mayor, más relacionadas sus mutaciones conla EH de segmento corto, y que también interactuaríacon el gen RET.

CLÍNICALos síntomas varían según la edad, extensión del

área afectada y la presencia de complicaciones. Lalongitud del segmento agangliónico no está relacio-nada necesariamente con la edad de presentación nicon la gravedad de los síntomas. El síntoma principalque nos hace sospechar la enfermedad es el estreñi-miento de aparición temprana en un recién nacido atérmino. Esta sospecha nos permite actualmente hacerun diagnóstico en el neonato o en el lactante peque-ño y el correspondiente tratamiento precoz. El 99%de los recién nacidos a término eliminan el meconioen las primeras 48 horas de vida, los prematuros loeliminan más tarde pero en estos la EH es rara. El 90%de los enfermos eliminan el meconio después de las24 horas y el 60% después de las 48 horas, pero sólola mitad de los niños a término que no eliminan elmeconio en las primeras 48 horas tiene EH. Todos los

enfermos, incluso los que eliminaron el meconio nor-malmente, tendrían estreñimiento que seria menos ex-presivo en los lactados a pecho.

Los recién nacidos y lactantes pequeños con EHpresentan casi siempre clínica de obstrucción intes-tinal: Distensión abdominal progresiva, que se aliviacon estimulación rectal o enemas cuidadosos, y vómi-tos que pasan de claros a biliosos. La inspección analy el estudio radiológico permiten orientar el cuadro;algunos autores desaconsejan el tacto rectal si se pue-de hacer un enema con contraste pronto, pues poco sepuede aprender de aquella maniobra y se pueden alte-rar los resultados de la radiología. El cuadro de obs-trucción nos hace pensar además de la EH en proble-mas mecánicos: bridas congénitas, malformacionesanorectales, íleo meconial, S. del meconio espeso,atresia intestinal, microcolon izquierdo o tumores, oproblemas funcionales: hipotiroidismo, insuficienciasuprarrenal, alteraciones electrolíticas del potasio,hipercalcemia o hipermagnesemia, y en raras altera-ciones nerviosas o musculares.

A veces el cuadro que aparece en primer lugar, ymás en neonatos, es una enterocolitis después de unestreñimiento que no llamó demasiado la atención.Esta enterocolitis se produce porque, a medida que elintestino se dilata, aumenta la presión intraluminarque hace disminuir la perfusión sanguínea de la paredalterándose la mucosa y sus mecanismos de barreray transporte. El estancamiento permite la prolifera-ción bacteriana (Clostridium difficile, estafilococo,anaerobios, coliformes) y la actuación de antígenosalimentarios. Los síntomas de la enterocolitis son: fie-bre, diarrea, a veces con sangre, distensión abdomi-nal y letargia. La situación puede evolucionar rápida-mente a una sepsis y perforación intestinal. La ente-rocolitis es más frecuente en los pacientes que tienenuna trisomía 21, tal vez por tener un déficit de célu-las T citotóxicas e Interferón o porque pendientes deotros problemas frecuentes en estos niños pasara des-apercibido el diagnóstico de EH, además su hipoto-nía podría justificar el estreñimiento. Se ha apuntadoque algunos pacientes con EH tendrían una mucosamás vulnerable genéticamente determinada. Recien-temente se ha visto un deterioro de los leucocitos C18y de las células T reguladoras, que podría estar liga-do a una predisposición genética (gen ITGB-2) para

49Enfermedad de Hirschsprung

la enterocolitis. La enterocolitis es responsable de laexistencia de un 30% de mortalidad en esta enferme-dad congénita.

Aunque la mayoría de los niños presentan sín-tomas en los primeros meses de vida y el meconio sehaya eliminado tarde, si el cuadro sólo es un estreñi-miento moderado, se retrasará el diagnóstico de EH.La historia muestra una dificultad creciente en la elimi-nación de las heces, abdomen distendido, se puedenpalpar masas fecales en fosa iliaca izquierda y aúnmás lejos, incluso en todo el abdomen. Cuando se haceel tacto rectal el recto está vacío y muchas veces alretirar el dedo se produce una emisión explosiva degases, heces líquidas y en migajas, de olor fétido. Alcontrario de lo que pasa en el estreñimiento común,en los niños con EH la aparición del estreñimiento esanterior a la introducción de alimentos sólidos y esraro, el ensuciamiento por la caída repetida de lasheces, encontrar la ampolla rectal ocupada por bolasfecales y, en los niños más mayores, los gestos reten-tivos de las heces y el rechazo del inodoro. Por otrolado en los niños con EH suele haber síntomas obstruc-tivos y una nutrición deficiente que son raros en elestreñimiento común. De cualquier forma si un estre-ñimiento, en el lactante o más tarde, que no puedeatribuirse a un problema mecánico, no se resuelve conmedidas dietéticas, ablandadores fecales, laxantes,tendremos que pensar en la existencia de un aganglio-nismo. Aunque es excepcional, algunos casos puedenpresentarse como perforaciones inexplicables de apén-dice o ciego.

Otros síntomas y signosPodemos encontrar una gran dilatación abdomi-

nal con adelgazamiento de la pared abdominal y unared venosa visible, desnutrición, anorexia, vómitose incluso un retraso del crecimiento. En raros casospuede existir una enteropatía proteica exudativa, hipo-proteinemia y edemas.

DIAGNÓSTICO Debido al riesgo de que en la enfermedad de Hirs-

chsprung se presenten complicaciones graves, esimportante realizar, especialmente en el periodo neo-natal, el diagnóstico diferencial con situaciones deestreñimiento funcional. Aunque recientemente se han

identificado marcadores proteicos en suero de pacien-tes con EH que podrían servir para realizar un despis-taje precoz, en la mayor parte de los centros, los pro-cedimientos diagnósticos habituales son:

1. Rx simple de abdomenEs de escasa utilidad ya que sólo ofrece signos

sugestivos de obstrucción distal (ausencia de aire enrecto y dilatación de asas intestinales en el área pro-ximal a la zona agangliónica).

2. Enema opacoOfrece más información que la Rx simple y, aun-

que su sensibilidad (70%) y especificidad (83%) soninferiores a las otras pruebas diagnósticas, suele serla primera a realizar. Resulta útil para el cirujano, yaque le permite localizar la zona de transición y esta-blecer la extensión del segmento agangliónico. A finde evitar falsos negativos, debe ser realizadocuidadosamente, sin preparación previa y sin haberrealizado maniobras de desimpactación. Los hallaz-gos característicos son: – Presencia de la denominada “zona de transi-

ción”, en la que se observa el cambio de calibreentre la zona agangliónica y la dilatada. En meno-res de 30 días de vida y en los casos de afecta-ción extensa, ésta zona es difícil de observar.

– Inversión del ’índice rectosigma (diámetrorecto/diámetro sigma), que en éstos casos es < 1.

– El segmento agangliónico, suele aparecer estre-cho (menor de 1/3 del diámetro de la pelvismenor) y en muchos casos tiene una aparienciadentada como resultado de contracciones no peris-tálticas.

– Existe un retraso en la eliminación de contraste.Por ello, en los casos de duda, debe realizarse uncontrol postevacuación 24 horas más tarde. Por último, en aquellos casos en los que sospeche

enterocolitis, el enema no debe ser realizado por elriego de perforación que conlleva.

3. Manometría rectalTiene alta sensibilidad (91%) y especificidad

(94%), y resulta muy útil en los casos de segmentoagangliónico ultracorto. Debido a la contracción man-tenida del área afecta, existe de forma característica


una ausencia del reflejo anal inhibitorio. Existe dis-cordancia entre autores sobre su fiabilidad cuando serealiza en neonatos a término y prematuros, aunquela utilización de instrumentos más adecuados estáaumentando la confianza de la exploración en estospacientes.

4. Estudio histológicoEstablece el diagnóstico de certeza. Aunque la

técnica considerada como patrón-oro es la biopsiaquirúrgica que incluya capa muscular (sensibilidad yespecificidad 100%), habitualmente se realiza por suc-ción; que además de disminuir complicaciones (infec-ción, sangrado, perforación) evita la anestesia gene-ral y las suturas. Ofrece (especialmente en menoresde 3 años) mayor sensibilidad (93%) y especificidad(98%) que los otros procedimientos diagnósticos.Se toman 2-3 muestras a 2-3 cm del margen anal(unión mucocutánea). Esto permite evaluar los casosde segmento ultracorto y evita la zona de 1-3 cm jun-to al ano que fisiológicamente carece de células gan-glionares.

El diagnóstico se establece por la ausencia de célu-las ganglionares en la submucosa y el plexo mientéri-co junto con la presencia de fibras colinérgicas hiper-tróficas, en las que mediante tinción histoquímica sedemuestra un aumento de la actividad de la acetil-colinesterasa. Esta última puede conducir a falsos nega-tivos cuando se realiza en neonatos y prematuros enlos que el plexo submucoso está poco desarrollado.Existen otras tinciones histoquímicas (enolasa neuroes-pecífica, like-neuropéptido Y, óxido nítrico sintetasa,lactato deshidrogenasa, succínico deshidrogenasa…)que ofrecen buenos resultados según los diferentesautores, pero su uso no está generalizado.

TRATAMIENTO Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamien-

to siempre es quirúrgico. El objetivo final es resecarel segmento afecto, llevando el intestino con célulasganglionares hasta el ano preservando la continencia.Por ello es muy importante preparar el colon para lacirugía, vaciándolo de heces mediante irrigaciones desuero salino y maniobras de dilatación anal. De éstamanera evitaremos la aparición de posibles episodiosde enterocolitis y dejaremos un colon de calibre nor-

mal, previo a la cirugía. El procedimiento quirúrgi-co puede variar en función de las preferencias del ciru-jano. Sin embargo debido a la situación clínica pre-via y a la extensión del segmento afecto, habrá quetener en cuenta diferentes posibilidades: – En aquellos casos que la dilatación del colon es

importante o tras recuperarse de un episodio deenterocolitis, se debe realizar colostomía de des-carga como paso inicial. El tiempo hasta la correc-ción definitiva puede variar, oscilando entre 46meses después.

– En los casos de EH de segmento ultracorto limi-tada al esfínter anal interno, también llamada aca-lasia, existen varias opciones terapéuticas comopueden ser las dilataciones forzadas, la esfinte-rotomía o la aplicación de infiltraciones de toxi-na botulínica.

– Para los casos más habituales (afectación de recto-sigma), se han realizado durante años las técni-cas clásicas (Swenson, Duhamel, Soave). Todasellas requieren varias intervenciones. Pero el desa-rrollo y perfeccionamiento de las técnicas de lapa-roscopia pediátrica han permitido realizar lacorrección definitiva en una sola intervencióndesde el momento del diagnóstico; con resulta-dos a largo plazo, tanto de funcionalidad comode complicaciones, muy similares las técnicasclásicas. En los últimos años va ganando adep-tos la técnica descrita por De la Torre, que no esmas que una variación de la técnica descrita porSoave, realizada por vía transanal.

– En situaciones de aganglionismo completo decolon, se tiende a realizar anastomosis directa delileon terminal sano con el ano, evitando la rea-lización de reservorios. En los raros casos de agan-glionismo total o situaciones muy extensas queafecten a intestino delgado, el cuidado previorequiere importantes medidas de soporte (alimen-tación parenteral y/o enteral continua) de cara apreparar al paciente en las mejores condicionesposible para un futuro trasplante intestinal. Por último, en la actualidad se encuentra en fases

preliminares la investigación con células madre autó-logas utilizadas para colonizar el colon aganglióni-co de niños con EH, y en el horizonte la manipula-ción genética.

51Enfermedad de Hirschsprung

PRONÓSTICO La aparición en más de la mitad de los casos de

complicaciones inmediatas o tardías hace que el pro-nóstico no sea tan halagüeño como en otras interven-ciones pediátricas. Entre las complicaciones próxi-mas a la intervención, y por orden de frecuencia, nosencontraríamos con excoriaciones perianales, íleo pro-longado, deshiscencias, obstrucción intestinal e infec-ciones. Entre las tardías, que son las que van a condi-cionar la calidad de vida del paciente, destacan:

1. EnterocolitisDependiendo de las series, la desarrollan del 5-

42% de pacientes y es la mayor responsable de lamortalidad. Esta se ha relacionado con las estenosisanastomóticas, malnutrición perioperatoria, EH desegmento largo, enterocolitis previa a la interven-ción y malformaciones asociadas (frecuente en S. deDown). En estos momentos se están haciendo estu-dios para comprobar si la administración postoperato-ria de probióticos reduce la incidencia de enteroco-litis.

2. Incontinencia fecalEs habitual observar deposiciones líquidas en

número de 5-10 al día e incontinencia en el periodopostoperatorio inmediato. Es debido a la disfuncióndel esfínter y a la pérdida de superficie absortiva trasla resección del colon. La tendencia es hacia la nor-malización entre los 6 meses y el año siguiente a lacirugía en el 75-95%.

3. EstreñimientoAfecta al 8-20% de pacientes y puede aparecer

en los meses siguientes a la intervención, siendo masfrecuente en aquellos en los que se realizaron técni-cas quirúrgicas que conservan mayor cantidad de teji-do agangliónico (Duhamel). Inicialmente debe sermanejado con tratamiento conservador (laxantes ora-les o enemas de limpieza). En casos de persistenciasuele ser necesario realizar de nuevo estudios com-plementarios (biopsia, enema opaco, manometría) yen función de los resultados aplicar maniobras tera-péuticas que van desde dilataciones forzadas, inyec-ciones de toxina botulínica, miomectomía o revisiónquirúrgica.

4. EnuresisAunque habitualmente es considerada una com-

plicación poco frecuente, revisiones recientes del temacifran esta posibilidad en un 5 a 26% de pacientes. Esatribuida a lesión quirúrgica de la inervación pélvi-ca o a neuropatías. El empleo de laparoscopia y elabordaje transanal de esta patología tratan de evitaresta complicación.

Un pequeño número de pacientes necesitan rein-tervención, pero a pesar de tantas complicaciones,el seguimiento por un equipo multidisciplinario (pedia-tra, cirujano pediátrico, psicólogo, fisioterapeuta pediá-trico) consiguen que casi todos los pacientes tenganuna buena continencia en la edad adulta y es excep-cional que los varones sufran impotencia.

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INTRODUCCIÓN El estreñimiento es un problema frecuente en

la edad pediátrica. Su prevalencia estimada varia entreel 0,3% y el 8% de la población infantil. Es ademásun motivo de consulta frecuente, puede representarel 3-5% de las visitas al pediatra y hasta un 25% delos niños enviados a la consulta de gastroenterologíapediátrica. No existe unanimidad en la definición deestreñimiento, clásicamente se ha definido como ladisminución en la frecuencia de la emisión de heces,cualquiera que sea su consistencia o volumen; en laactualidad para su definición se aceptan los criteriosde Roma III. Se habla de estreñimiento funcionalcuando no existe una etiología orgánica (lo cual cons-tituye la inmensa mayoría de los casos), anteriormen-te se definían dos entidades clínicas que a menudo sesuperponían, eran el estreñimiento funcional y laretención fecal funcional, los criterios de Roma IIIengloban estas dos entidades en el concepto de estre-ñimiento funcional. El diagnóstico incluye al menos2 de los siguientes criterios que deben presentarse almenos 1 vez por semana durante un periodo mínimode 2 meses previos al diagnóstico en un niño con almenos 4 años de edad (y con criterios insuficientespara ser diagnosticado de síndrome de intestino irri-table): – Menos de tres deposiciones a la semana. – Al menos un episodio de incontinencia fecal por

semana. – Existencia de posturas o actitudes retentivas para

evitar la defecación. – Defecación dolorosa. – Heces de gran diámetro en el recto o palpables

a nivel abdominal. – Deposiciones excesivamente voluminosas que

obstruyen el WC.

Varios autores han querido establecer el ritmonormal de emisión de heces por día para que sirva deorientación. Según Navarro, los recién nacidos y lac-tantes alimentados con lactancia materna suelen teneral menos dos deposiciones al día. El lactante con ali-mentación complementaria tendrá al menos tres porsemana, y el niño mayor, dos por semana.

La encopresis, definida como el escape involun-tario de heces en niños mayores de 4 años, es una com-plicación frecuente de la retención fecal, a menudo esuna frecuente forma de presentación del estreñimien-to y puede ser un marcador fiable de la severidad delmismo y de la efectividad del tratamiento.

FISIOPATOLOGÍAEl conocimiento de la motilidad colónica, los

mecanismos de la defecación y la continencia permi-ten una mejor comprensión del estreñimiento y susconsecuencias.

Organización de la motilidad digestiva La motilidad colónica se encuentra bajo la depen-

dencia de una organización compleja, en la que elmúsculo liso es el efector terminal. El sistema nervio-so intrínseco está representado por los plexos mioen-téricos y submucosos (Fig. 1). Este sistema ejerce unefecto inhibidor permanente sobre la musculatura lisa.

El SNC, por medio de las vías simpáticas y para-simpáticas, modula y controla los plexos intrínsecos.Los neuromediadores más importantes implicados enla transmisión de estos estímulos están representadospor la acetilcolina (ACHE) y la noradrenalina.

Motilidad colónica El colon es recorrido por dos tipos de ondas de

contracción: las contracciones lentas de abrazo y pro-

Estreñimiento y encopresis Francisco Sánchez Ruiz1, Juan José Gilbert1, Pedro Bedate Calderón2, Beatriz Espín Jaime3

1Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba. 2Hospital Universitario Río Hortega,Valladolid. 3Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

7

pulsión del bolo fecal y las contracciones de masaque recorren en sentido oroanal todo el colon variasveces al día (al despertar y tras las comidas).

El papel del colon es triple: mantener la flora bac-teriana, reabsorber agua y regular el tránsito. La reab-sorción de agua y sodio se realiza en el colon dere-cho. El colon transverso asegura el transporte del bolofecal, mientras que el colon izquierdo almacena lasheces. La “charniere” rectosigmoidea es una zona

particular, dotada de una actividad motora segmenta-ria local intensa; juega un papel de freno a la pro-gresión de materia hacia el recto, lugar de paso y alma-cenaje temporal previo a la defecación.

Mecanismos de la continencia El aparato esfinteriano (Fig. 2) está compuesto

de dos entidades bien distintas: el esfínter interno yel externo. El primero o esfínter liso, es el responsa-


Capa muscular externa Plexo mioentérico

Capa muscular interna

Plexo submucoso

SubmucosaMucosa

Lumen

FIGURA 1. Organiza-ción de la musculaturae inervación intrínsecadel tubo digestivo(Tomado de: Navarro J,Christophe F. La cons-tipation chez l’enfant.Paris: LaboratoriesZyma; 1995).

Sensación

Esfínterinterno

Esfínterexterno

Elevadordel ano

RECTO

FIGURA 2. Aparatorectoesfinteriano (Toma-do de: Navarro J,Christophe F. La cons-tipation chez l’enfant.Paris: LaboratoriesZyma; 1995).

ble del 80% del tono del esfínter anal. Este tono es engran parte de origen miógeno. El externo es estriadoy permite la contracción voluntaria, por medio deimpulsos sacros (S2-S4); es el esfínter de urgencias.El recto juega el papel de reservorio de heces.

Las propiedades viscoelásticas del músculo lisorectal le dan la capacidad de adaptación a un volumenimportante. Los receptores parietales vehiculan la sen-sación de deseo de defecación a través de las fibrasaferentes. La angulación anorrectal mantenida por losmúsculos elevadores tiene una importancia capital ypueden ser considerados como un verdadero terceresfínter.

Es la distensión rectal la que da origen a la sen-sación de deseo, que provoca la descarga de los tresreflejos locales de la defecación. La contracción rec-tal propulsora (reflejo anorrectal), seguida de la rela-jación del esfínter interno (reflejo anal inhibitorio,RAI), propulsa el contenido rectal hacia el canal analdonde analiza el contenido (sólido, líquido, gaseoso).La contracción voluntaria del esfínter externo (refle-jo anal excitador, RAE) permite mantener la conti-nencia, hasta la desaparición del deseo de defecación.

El RAI es de origen parietal, como testimonia suausencia en la enfermedad de Hirschsprung. Es inna-to y está presente desde el nacimiento e incluso enel prematuro. En cambio, el RAE es adquirido y porlo tanto aprendido.

Defecación La defecación se inicia con la sensación de deseo

producida por la distensión de la pared rectal (Fig. 3).La transmisión del impulso nervioso, producida poresta distensión en sentido distal, a través de los ple-xos mioentéricos de la pared rectal, produce la rela-jación del esfínter anal interno (RAI). El incrementode la presión intraadominal desciende el suelo pél-vico, aumentando la presión intrarrectal, que unido ala contracción colónica y a la relajación voluntaria delesfínter anal interno permite la expulsión de las hecesy el vaciamiento fecal.

Estreñimiento Cada elemento considerado anteriormente pue-

de ser la causa del estreñimiento: colon derecho yaumento de la reabsorción de agua; colon transver-so y alteración de la propulsión; colon izquierdo ysigmoide con almacenamiento inapropiado; aumen-to de la actividad segmentaria, anomalías de la rela-jación del esfínter externo y de la musculatura pubo-rrectal, especialmente cuando hay presencia de dolor,que ocasiona la contracción voluntaria del esfínteranal externo, de los músculos del suelo pelviano yla acomodación del recto al aumento de volumen, loque puede dar lugar a una distensión del recto conalteración de la sensación del deseo de defecación,por modificaciones en las propiedades elásticas del

55Estreñimiento y encopresis

Defecación RAI = Reflejo anal inhibitorio

DeseoEmpujar

RAI

Relajación delesfínter externo

FIGURA 3. Defeca-ción (Tomado de:Navarro J, ChristopheF. La constipation chezl’enfant. Paris: Labora-torios Zyma; 1995).

músculo liso, pudiendo dar lugar a encopresis (Fig.4).

ETIOLOGÍAEl 95% de los casos de estreñimiento son de ori-

gen idiopático. No hay un único mecanismo respon-sable del estreñimiento funcional. Varios factores vana contribuir, como por ejemplo: constitucionales yhereditarios, psicológicos y educacionales, dolor ala defecación. No olvidar los factores dietéticos; el

niño con estreñimiento bebe poco líquido, tiene unrégimen desequilibrado, rico en proteínas de carbonocon escasas fibras. Las causas orgánicas de estreñi-miento incluyen trastornos neurológicos, endocri-nos y metabólicos (Tabla I).

Causas orgánicas – Raras (5% de los casos). – Investigar la enfermedad de Hirschsprung. – El examen clínico riguroso debe orientar hacia


TABLA I. Causas de estreñimiento con o sin encopresis

Idiopáticas (90-95%)

Secundario a trastornos endocrinos y metabólicos– Hipotiroidismo– Acidosis renal – Diabetes insípida– Hipercalcemia

Secundario a lesiones anales – Fisuras anales – Localización anterior del ano – Estenosis anal y atresia anal

Estreñimiento neurogénico – Trastornos de la médula espinal

(mielomeningocele, tumor, etc.) – Parálisis cerebral, hipotonía – Enfermedad de Hirschsprung – Seudoobstrucción intestinal crónica

Inducido por drogas– Metilfenidato – Fenitoína – Imipramina – Fenotiacidas – Antiácidos – Medicación con codeína

FugasRAI = Reflejo anal inhibitorioRAE = Reflejo anal excitatorio

Desaparicióndel deseo

Distensión rectal

RAI

Desaparicióndel RAE

FIGURA 4. Encopresis(Tomado de: Navarro J,Christophe F. La cons-tipation chez l’enfant.Paris: LaboratoriosZyma; 1995).

los exámenes complementarios Ampolla rectalvacía al tacto rectal.

Causas funcionales – Las más frecuentes (95%).– Examen clínico normal. Ampolla rectal llena al

tacto rectal. – No exámenes complementarios.

CLÍNICALo más frecuente es que los padres consulten

por la disminución de la emisión de heces, en oca-siones en el contexto de un cuadro doloroso. La sin-tomatología puede ser magnificada por los padres,y el papel del médico es en ese momento el de tran-quilizar y desdramatizar la situación: los padres vigi-lan con ansiedad las heces cotidianas de su hijo, des-conociendo la fisiología. A veces existen algunasestrías sangrantes con las heces, especialmente enpresencia de fisuras, donde la característica dolo-rosa es predominante. Otras veces, el niño se pre-senta con una diarrea crónica (falsa diarrea del estre-ñimiento), que no debe olvidarse ni malinterpretar-se, a fin de evitar tratamientos intempestivos. El tac-to rectal, al palpar el fecaloma, establece el diagnós-tico. Ante la existencia de una sintomatología dedolor abdominal recurrente (DAR), el interrogato-rio y la exploración abdominal pueden evocar el diag-nóstico de estreñimiento. La encopresis secunda-ria puede ser el síntoma revelación de un estreñi-miento en el niño de 4 a 12 años; así mismo, el pro-lapso rectal es raro y aparece en el 3% de los estre-ñimientos.

En ocasiones, el estreñimiento es descubierto porla consulta de enuresis o infecciones urinarias de repe-tición. El estreñimiento con megarrecto puede ser elorigen de una compresión de vías urinarias, produ-ciendo anomalías en la micción y favoreciendo lainfección. Ante toda infección urinaria, cuya etiolo-gía no se encuentre, habrá que investigar la existen-cia de un estreñimiento, y a la inversa, deberemos soli-citar un sedimento urinario en un niño con estreñi-miento y fiebre de foco desconocido.

Por otra parte, en todos aquellos niños que no res-ponden al tratamiento con laxantes y fibras, hay quesospechar una IPV.

Examen clínico 1. Interrogatorio

Permite en un primer tiempo desglosar los dife-rentes componentes patogénicos más frecuentemen-te implicados y diferenciar el estreñimiento ocasio-nal en el preescolar (fisura, cambio de régimen devida, problemas familiares, hospitalización, etc.) delestreñimiento crónico. Los antecedentes familiares(enfermedad de Hirschsprung) deben ser investiga-dos, al igual que los antecedentes quirúrgicos del niño.El régimen de vida y el modo de alimentación (hari-nas, espesantes, fibras), así como los tratamientos pres-critos y la automedicación, deben ser precisados (anti-tusígenos, derivados opiáceos, atropínicos, etc.).

En la medida de lo posible, se determinará la sin-tomatología, el comienzo de la aparición del estre-ñimiento y las circunstancias desencadenantes. Unestreñimiento de comienzo muy precoz debe hacerpensar en una causa orgánica. El aspecto de las heceses importante, ya que las heces acintadas pueden hacerpensar en una estenosis del canal anal; la presencia ono de sangre; la existencia de abombamiento abdo-minal, de vómitos, alternancia de vómitos y diarrea,de dolores abdominales o astenia, así como la exis-tencia o no de trastornos miccionales (enuresis, infec-ción urinaria, disuria).

2. Examen físico, valoración del estado nu-tricional

Toda anomalía nos debe hacer pensar en una cau-sa orgánica. La exploración del abdomen va encami-nada a buscar la presencia

o no de abombamiento, y la palpación puedeencontrar la existencia de fecalomas. El examen delsacro y de la región glútea irá dirigido a descartar ano-malías del raquis y/o fístulas. La visualización del anopermite ver su posición, midiendo la distancia ano-vagina en las niñas y ano-escroto en los niños, y ladistancia vagina/escroto-cóccix, que debe ser supe-rior a 0,34 en las niñas y 0,46 en el niño. A su vez,el ano puede ser asiento de una infección local y/ofisura. El tacto rectal debe hacerse de forma sistemá-tica. Ello permitirá apreciar el diámetro del canal anal,el tono del esfínter y eventualmente palpar la existen-cia de un fecaloma en el recto. La presencia de un des-peño diarreico después de un tacto rectal, dejando la


ampolla rectal vacía, nos hará sospechar la existenciade enfermedad de Hirschsprung. En la tabla II pode-mos ver los hallazgos clínicos más frecuentes que dife-rencian la enfermedad de Hirschsprung del estreñi-miento funcional.

El interrogatorio y el examen clínico nos per-miten orientarnos sobre la necesidad de realizar ono exámenes complementarios de entrada. Lo másfrecuente es el niño con buen estado nutricional, sinabombamiento abdominal, que presenta estreñimien-to después de un tiempo con tránsito normal. Esto noshará pensar en un estreñimiento funcional.

En este caso, investigaremos las causas yatrogéni-cas, bien por la ingesta de medicación o por errores enla alimentación, como es la utilización muy precoz deleche de vaca y el escaso aporte de fibras en el niño pre-escolar. La infección urinaria asociada debe ser siste-máticamente investigada, en particular en las niñas.

DIAGNÓSTICO Con una buena anamnesis y un minucioso exa-

men físico se puede hacer el diagnóstico sin necesi-dad de ninguna prueba complementaria. Si sospecha-mos la existencia de una causa orgánica, realizaremosde forma orientada las determinaciones analíticas (hor-monas tiroideas, electrolitos, calcio, urocultivo, etc.),los estudios radiológicos, la manometría anorrectaly/o la biopsia rectal.

El estudio radiológico no está indicado en el estre-ñimiento no complicado. La radiografía simple deabdomen puede ser útil para valorar una retenciónfecal y la existencia o no de alteraciones de la colum-na lumbosacra, o en aquellos niños que, o bien por ser

muy obesos o por negativa, es imposible hacer unabuena exploración abdominal y tacto rectal.

La manometría anorrectal no está indicada en laevaluación del niño con estreñimiento moderado; sóloestá indicada (Fig. 5) en los niños con estreñimientosevero, en los que debe excluirse la existencia de enfer-medad de Hirschsprung. Si no existe reflejo anal inhi-bitorio o es anómalo, debe realizarse enema de bario ybiopsia rectal con tinción de acetilcolinesterasa (ACHE).

Con el enema opaco, lo que intentamos es valo-rar la extensión de la estenosis de la zona aganglióni-ca, con diversos grados de dilatación de la zona pre-estenótica en la enfermedad de Hirschsprung. La biop-sia rectal nos va a confirmar el diagnóstico. Se valo-ra con tinción para ACHE y muestra una ausencia decélulas ganglionares y aumento de fibras ACHE.

TRATAMIENTO Estreñimiento ocasional

Debe ser tratado a fin de no mantener la situacióny dejar que se produzca un estreñimiento crónico consu cortejo de complicaciones (Tabla III).

La ausencia de fístula o infección anal permitedesdramatizar el síntoma e insistir en los consejos die-téticos e higiénicos. Estas medidas suelen ser sufi-cientes, aunque se podrá ayudar temporalmente conla prescripción de un tratamiento medicamentoso(lubricantes u osmóticos). La fisura anal es a veces elorigen de un episodio agudo y por lo tanto debe sertratada enérgicamente. El tratamiento es esencialmen-te local (baños antisépticos, higiene después de cadadeposición y aplicación de una crema cicatrizante ocon corticoides), así como tratar la posible existencia


TABLA II. Hallazgos clínicos más frecuentes que diferencian la enfermedad de Hirschsprung delestreñimiento funcional.

Estreñimiento funcional Enf. de Hirschsprung Inicio al nacimiento Raro FrecuenteEnterocolitis No PosibleEncopresis Frecuente (4 años) RaraTamaño de las heces Grandes Acintadas o normalesRetraso ponderal Raro FrecuenteAmpolla rectal Llena VacíaTono del esfínter Variable Elevado

de una sobreinfección. Paralelamente se debe insistiren los consejos dietéticos. La prescripción temporalde un laxante puede ablandar las heces y disminuir eldolor, evitando cronificar la situación. Este tratamien-to debe durar entre 3 semanas y un mes.

Estreñimiento crónico El tratamiento va a tener 4 fases: educación, des-

impactación, prevención de reacumulación de heces yreconducir hacia un hábito intestinal normal (Fig. 6).

1. EducaciónLa explicación al niño y a los padres de las nocio-

nes de fisiología, lo más simple posible, detallandolos mecanismos de la defecación con ayuda de esque-mas, debe permitir desmitificar y desdramatizar lasituación. Después de la instauración de un clima deconfianza, es preciso insistir sobre la importancia deun tratamiento a largo plazo.

El objetivo a seguir (desaparición del dolor, obten-ción de heces diarias, suprimir la fuga de heces) y las


Estreñimiento en la infancia

Severo Leve

Manometría rectal

RIA

Sin relajación Relajaciónatípica

Relajación

- Enema de bario- Biopsia mucosa rectal: . Histología . Tinción ACHE

Células ganglionaresausentes. ACHE ↑

Células ganglionaresaumentadas

Células ganglionarespresentes

ACHE normal

Enfermedad deHirschsprung

Displasia neuronalintestinal

Cirugía

Programa detratamiento delestreñimiento

FIGURA 5. Estreñimiento en la infancia (Tomado de: Loening-Baucke V. Chronic constipation in children.Gastro-enterology 1993; 105: 1557-1564).

medidas terapéuticas deben ser expuestas, argumen-tadas y discutidas para adaptarlas al modo de vida delniño. Los consejos dietéticos e higiene son explica-dos a los padres, pero también al niño a fin de respon-sabilizarlo.

2. Desimpactación Se utilizan enemas de fosfatos hipertónicos, a

dosis de 3-5 ml/kg/12 horas. En muchos niños, 1 ó2 enemas suelen ser suficientes para alcanzar unabuena limpieza, aunque a veces son necesarios de 3a 5 días. Está contraindicado efectuarlo más de 5días, por la posibilidad de provocar trastornos hidro-electrolíticos (hipernatremia, hipocaliemia, hipocal-cemia e hiperfosfatemia). En aquellos niños conmegarrecto o megacolon que no responden a los ene-mas de fosfatos, podrán utilizarse enemas de aceitemineral. Los enemas de suero salino isotónico noson efectivos.

También ha demostrado efectividad para conse-guir la desimpactación fecal el uso de una dosis de1-1,5 g/kg/día de polietilenglicol 3350 oral durante3 días. Si con esto no se logra la desimpactación,el niño debe ser hospitalizado para lavado oral, uti-

lizando una solución de polietilenglicol y electroli-tos. Como se administran volúmenes de 30-40ml/kg/hora, es recomendable dar metoclopramida a0,5 mg/kg/día, antes de comenzar el lavado. Lossupositorios de glicerina no tienen ninguna utilidad,una vez que hay distensión rectal, de manera que raravez sirven para los mayores de 6 meses. Los supo-sitorios de bisacodilo son útiles para los niños conestreñimiento sin impactación fecal, ya que en estecaso, al ponerlo se coloca dentro de la masa fecal ynunca se disuelven o alcanzan la mucosa. De formaexcepcional se puede recurrir a la desimpactaciónmanual bajo anestesia.

3. Prevención de acumulación de heces Una vez que se ha confirmado la evacuación rec-

tal, el desafío es mantener el recto vacío. Esto selogra mediante el hábito dietético y la defecaciónregular, acompañado de laxantes para lograr unasdeposiciones completas todos los días. Las medidasdietéticas pueden por sí solas conseguir resultadossatisfactorios. La ración de fibras debe ser suficien-te. Los suplementos o fibras comerciales purifica-das no son recomendables para niños por debajo de


TABLA III. Estreñimiento. Esquema terapéutico.

1. ESTREÑIMIENTO OCASIONAL– Dietético– Tratamiento del factor desencadenante (fisura,

etc.)– Osmóticos o lubricantes

2. ESTREÑIMIENTO CRÓNICO A. Entrevista a largo plazo

1. Explicar el estreñimiento, el tratamiento ysus objetivos

2. Desdramatizar y tranquilizar3. Restaurar la confianza4. Corregir los errores: régimen dietético5. Reaprender la defecación:

- Horas fijas (después de las comidas)- Evitar los lavabos hostiles (colegio,

gimnasio, etc.)6. Responsabilizar al niño si es mayor

B. Obtener un recto vacíoPosibilidades de acción:- Enemas de fosfatos hipertónicos- PEG (polietilenglicol) oral- Evacuación bajo anestesia general

C. Instaurar tratamiento a largo plazo1. Objetivos:

- Obtener una deposición al día o cada dosdías

- Desaparición de la fuga de heces2. Medios:

- Reglas higiénicas-medidas dietéticas- Laxantes osmóticos, lubricantes,

procinéticos

los 4 años. Las dosis recomendadas son: 4 a 6 años= 9-11 g/día; 7 a 10 años = 1.215 g/día; 11 a 14 años= 16-19 g/día.

La fibra la vamos a encontrar en numerosos ali-mentos que pueden ser utilizados en niños por deba-jo del año de edad, tales como papillas de frutas, ver-duras y cereales. A los padres de los niños mayoreshay que insistirles sobre la necesidad de que les denalimentos ricos en fibras, tales como cereales integra-

les, frutas, verduras y legumbres, sin olvidar que debentomar abundantes líquidos (Tablas IV y V).

En la mayoría de los niños la defecación diariaes mantenida por la administración de laxantes. Estosdeben ser usados de acuerdo a la edad, peso corpo-ral y gravedad del estreñimiento (Tabla VI). Las dosisse irán ajustando para inducir de 1 a 2 deposicionesal día, que sean lo suficientemente blandas para ase-gurar un completo vaciamiento, así como para preve-


Educación, DesimpactaciónTratamiento de mantenimiento

(lavabo, fibra y laxantes)

Deposiciones diarias,+ encopresis

Deposiciones infrecuentes,+/- encopresis

Deposiciones diarias,no encopresis

Revisar cumplimentación conlavabo y uso de la medicación

Aumentar dosisde laxantes

No cumplimiento, reinstruiren el programa

Cumplimiento pero recto llenode deposiciones diarreicas

No cumplimiento

Evaluaciónpsicológica

Evaluar defecación dinámica

Normal Anormal

Laxantes Tto. biofeedback Retirarmedicación

< 3 deposiciones/sem+/- encopresis

Recuperado:no medicación,

< 3 deposiciones/semNo encopresis

FIGURA 6. Algoritmo terapéutico del estreñimiento en la infancia (Tomado de: Loening-Baucke V. Chronic consti-pation in children. Gastroenterology 1993; 105: 1557-1564).

nir la fuga de heces y el dolor. Una vez que se ha con-seguido la dosis adecuada, el tratamiento debe conti-nuar durante un tiempo aproximado de 3 meses, conel fin de que el colon recupere su tono normal. Ladosis puede ser reducida en dosis decrecientes.

El uso de una mezcla de probióticos una vez con-seguida la desimpactación fecal podría también tenerefectos beneficiosos sobre los síntomas del estreñi-miento además de conseguir un descenso del dolorabdominal, no obstante aun se requieren más ensayosclínicos para confirmar estos resultados.

4. Recomendaciones para alcanzar un hábito dedefecación en el niño

El intento de enseñanza debe desaconsejarse enlos niños menores de 2 años y medio. Primero hay quealcanzar un patrón intestinal normal y sólo entoncesse comenzará el entrenamiento. En cambio, en el niñomayor, el hábito de la defecación es muy importante.

Será animado a sentarse en el servicio durante untiempo entre 5-10 minutos, de 2 a 3 veces al día, pre-ferentemente después de las comidas, a fin de apro-vechar el reflejo gastrocólico.


TABLA IV. Contenido de fibra por alimentos.

Alimentos g de fibra / 100 g Alimentos g de fibra / 100 g Legumbres y verduras Galletas– Judías blancas 25,4 – De centeno 12 – Garbanzos 12 – De avena 3-4– Lentejas 11,7 – Integrales 6 – Habas 6-8 – Dulces 1-2– Guisantes 12 – Espinacas 6,3 Frutas frescas – Acelgas 5,7 – Frambuesa y moras 7,4– Puerro 3,9 – Plátano 3– Judías verdes 3,9 – Chirimoya 2,4– Zanahoria 3 – Higo fresco 2,2 – Maíz 5,7 – Manzana y limón 2– Patata 2 – Pera 2,3– Tomate 1,5 – Naranja 2

– Manzana 2Cereales– Salvado de trigo sin refinar 44 Frutas secas

– Albaricoque seco 24Cereales de desayuno – Coco seco 23,5– De salvado 26 – Higos secos 18,5– Salvado integral 27 – Ciruelas secas 13,4– Copos de avena 14 – Cacahuetes 8,1– Cornflakes® 3 – Almendras 14,3– Muesli 22 – Nueces 5,2– Arroz integral 0,5 – Pasas 6,8

Pan– Integral 8,5 – Germen de trigo 4,6 – Marrón 5,1 – Blanco 2,7

Tomado de: Hernández M. Alimentación infantil. 2ª ed. Madrid: Díaz de Santos; 1993.

Tratamiento con biofeedback Este tipo de tratamiento es un método efectivo

para los niños con estreñimiento crónico de tipo fun-cional que no responden a las medidas terapéuticasconvencionales, y no debe estar restringido sólo aaquellos pacientes con tránsito normal y anomalíasdel suelo pélvico.

CONSIDERACIONES FINALES El tratamiento requiere una importante paciencia

y esfuerzo por parte del niño y de los padres. Losaspectos claves para educar a padres y niños se resu-men en los siguientes puntos: 1. Paciencia, paciencia, paciencia. Son necesarios

meses de tratamiento y de toma de conciencia. 2. Ningún tratamiento será efectivo a menos que se

logre la evacuación completa. 3. Como el tono muscular del colon se puede recu-

perar en la infancia, no existe dependencia de loslaxantes a largo plazo.

4. La mayoría de los fracasos terapéuticos se debena medicación inadecuada o a que se ha suspendi-do demasiado pronto.

5. En la modificación de la conducta destaca el habi-to de defecación regular y recompensar el esfuer-zo más que el éxito. El esfuerzo es producto delniño; el éxito, del tratamiento.

6. Las fibras alimentarias son efectivas para mejo-rar la eficacia de la evacuación únicamente des-pués de restaurado el tono muscular del colon ydel recto.

7. No se debe intentar la enseñanza del control deesfínteres hasta restaurar la percepción de rectolleno y que la defecación sea indolora. Y nuncaantes de los 2 años y medio de edad.


TABLA V. Porcentaje de fibra total (FT), insoluble(FI) y soluble (FS) en algunos alimentos

Alimentos FT FI FS – Arroz 0.58 0.44 0.14– Pan 1.76 0.53 1.23– Pastas 2.67 1.14 1.53– Tomates 1.73 1.18 0.55– Patatas 1.65 0.80 0.85– Garbanzos 11.31 7.01 4.30– Lentejas 9.00 6.66 2.34– Alubias secas 18.74 9.81 8.93– Naranjas 2.10 0.73 1.37– Manzanas 1.70 1.00 0.70– Plátanos 1.10 0.40 0.70

Tomado de: Hernández M. Alimentación infantil. 2ª ed.Madrid: Díaz de Santos; 1993.

TABLA VI. Fármacos utilizados.

Compuesto Nombre comercial Dosis Lubricantes (aceites minerales) – Parafina líquida (> 6 meses) Hodernal® Líquido 5 ml/4 g 1-3 ml/kg/día

Osmóticos– Lactulosa Duphalac® Sol 200 y 800 ml 1-2 ml/kg/día– Lactitiol Emportal® Sobres 10 g 0,25 g/kg/día

Estimulantes – Fósforo, magnesio Eupeptina® Polvo 65 g < 1 año (1-2 cuchtas/12 horas)

1 a 5 años (4 cuchtas/8 horas)

– Cisapride Arcasin®, Fisiogastrol® , 0,2 ml/kg/día (máximo 10 mgPrepulsid®, Susp 1 mg/ml. por dosis)

– Senósidos A+B sal cálcica (senna) Puntual® Gotas, 30 mg/ml 5 gotas/25 kg de peso/día

– Bisacodilo Dulco-Laxo®Supos 10 mg 1/2-1 supositorio/día

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Historia clínicaExploración física

Estreñimiento funcional No Sí

Impactación fecal?

Desimpactación oral/rectal

Eficaz

No

Manometría anorrectal,biopsia

Enema opacoTTN, defecograma

Eco endoanal

Señales de alarma

Educación hábitos (horario, posición)Dieta rica en fibra

Laxantes (osmóticos, lubricantes)

Funciona/mejoría?

Seguimiento dieta

No funcionaen 1-2 meses

NORMALHábitos-Reeducación

Dieta rica en fibraLaxantes

Dieta sin leche??Comprobar cumplimiento

Biofeedback

ANORMALTratamientoespecífico

Exámenes complementariosTSH, Ca, AAE, Pb, orina/uro

Gastro Pediatría

FIGURA 7. Algoritmo diagnóstico y terapéutico del estreñimiento en la infancia.

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DEFINICIÓN Desde el punto de vista fisiológico el fallo de

medro se identifica con la incapacidad para sosteneruna velocidad de crecimiento normal, tanto en pesocomo en talla, en niños menores de 3 años de edad(para algunos autores el límite de edad sería 2 años).En niños mayores de 3 años la reducción en la veloci-dad de crecimiento suele denominarse como fallode crecimiento o maduración sexual retardada.

De forma más concreta existen varias definicio-nes aceptadas de fallo de medro: 1. Niño menor de 2 años de edad con peso por deba-

jo de los percentiles 3 ó 5 para la edad, en más deuna ocasión.

2. Niño menor de 2 años de edad con peso inferioral 80% del peso ideal para la edad.

3. Niño menor de 2 años de edad cuyo peso cae dospercentiles, a lo largo del tiempo, en una gráfi-ca de crecimiento estandarizada.

4. Ganancia de peso menor de lo esperado para laedad. - 26-31 g/día entre 0 y 3 meses. - 17-18 g/día entre 3 y 6 meses. - 12-13 g/día entre 6 y 9 meses. - 9-13 g/día entre 9 y 12 meses. - 7-9 g/día entre 1 y 3 años. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el creci-

miento no es continuo de forma que más del 20% delos niños sanos pueden presentar periodos de falta decrecimiento de hasta 3 meses de duración. Por lo tan-to un único registro de peso y talla es insuficiente parapoder catalogar a un niño. Se ha objetivado que el 5%de los lactantes a término sanos suben o bajan un per-centil desde el nacimiento hasta las 6 semanas de edad;desde esta edad y hasta el año otro 5% cruzarán dospercentiles e incluso un 1% cruzarán tres.

Una situación aún no resuelta se refiere al tiem-po que debe permanecer el niño en una de las situa-ciones descritas en las definiciones para considerar-lo como verdadero fallo de medro en lugar de unavariante de la normalidad; muchos autores sugierenque deben considerarse al menos 2 ó 3 meses, si bienno existe consenso. La observación de la trayectoriadel crecimiento a lo largo del tiempo junto con la pro-porcionalidad entre peso, talla y perímetro cefálicoayuda a encuadrar a los niños en una de las siguien-tes categorías: 1. Niño con somatometría normal al nacimiento que

posteriormente presenta desaceleración en el peso,seguido semanas o meses más tarde por desace-leración en la estatura y, por último, del períme-tro cefálico. Corresponde al término “stunting”(atrófico) y es característico de una nutricióninadecuada.

2. La disminución proporcionada de peso y talla,“wasting” (consumido, delgado) también reflejauna ingesta inadecuada de nutrientes, pero tam-bién puede ser el resultado final de enfermeda-des genéticas y endocrinológicas.

3. Somatometría normal al nacimiento con desace-leración simultánea de peso y talla después de los2 años, pero manteniendo una velocidad de cre-cimiento normal, sugiere talla corta genética (fami-liar) o retraso constitucional de crecimiento.

4. Disminución de la talla de manera desproporcio-nada al peso es característico de enfermedadesendocrinológicas.

5. Desaceleración del crecimiento de la cabeza antesde la desaceleración del peso o la talla, sugesti-vo de trastorno neurológico.

6. La disminución del perímetro cefálico de mane-ra desproporcionada al peso y a la talla (micro-

Actuación ante un niño con fallo de medroAlfonso Barrio Merino1, Carmen Calvo Romero2

1Fundación Hospital Alcorcón, Madrid. 2Hospital Clínico, Valladolid.

8

cefalia) desde RN o muy precozmente sugiereinfecciones intrauterinas (TORCH), exposicióna teratógenos, y síndromes congénitos.

EPIDEMIOLOGÍALa incidencia del fallo de medro es muy variable

dependiendo de la definición aceptada y de la pobla-ción estudiada. En algunas zonas rurales afecta al 10%de los niños. En Estados Unidos, el 1-5% de los ingre-sos hospitalarios y el 10% de los niños vistos en cen-tros de medicina primaria presentan fallo de medro.Cuando se considera una población indigente, esteporcentaje se eleva al 15-25% de los ingresos de niñosmenores de 2 años.

Según datos de UNICEF, a nivel mundial el 40%de niños menores de 5 años presentan esta alteraciónen el crecimiento, y se ha demostrado que son máslos factores ambientales que los genéticos (raciales)los que influyen en esta situación. La importancia delproblema radica en que posteriormente estos niñospresentarán alteraciones cognitivas, disminución enla capacidad para trabajar, aumento de morbilidad ymortalidad, y de riesgo obstétrico.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍAEl control del crecimiento no es homogéneo a lo

largo de la vida y estas diferencias deben conocersepara interpretar las alteraciones en el mismo. En lavida fetal, la inmadurez de los receptores para la hor-mona del crecimiento hace que la influencia de la GHen el crecimiento fetal sea limitada; por tanto, el con-trol hormonal del crecimiento intrauterino parece estarmediado fundamentalmente por la insulina y los fac-tores de crecimiento insulínico. En los primeros mesestras el parto se asiste a un cambio en los mediadoreshormonales del crecimiento, y a partir de los 6-12meses de vida el control del crecimiento pasa a depen-der de la GH. En la pubertad, el crecimiento respon-de a la acción conjunta de la GH y los esteroidessexuales, habiéndose demostrado una correlación posi-tiva entre los niveles de esteroides gonadales, GH eIGF-1. En todas estas etapas de crecimiento la home-ostasis del sistema endocrino junto con la nutricióntiene un papel fundamental. En condiciones norma-les, los nutrientes consumidos deben ser digeridos,absorbidos y utilizados para satisfacer las demandas

metabólicas. La energía no utilizada en los procesosvitales servirá para el crecimiento esquelético, ganan-cia ponderal y más tarde para la fertilidad. Desde laperspectiva etiológica, cualquier alteración orgánicao funcional en estos procesos disminuirá la disponi-bilidad de nutrientes y podrá alterar el crecimientonormal (Tabla I).

Además de las causas orgánicas, muchos son losfactores psicosociales de riesgo para el crecimiento.Obviamente, la pobreza y la limitación en el accesoa los nutrientes son de mayor importancia, pero tam-bién diferentes creencias culturales o religiosas, téc-nicas de alimentación erróneas y otras que deben serreconocidas y reconducidas para evitar la perpetua-ción de la malnutrición.

La falta de un ambiente adecuado para la crianzada lugar al síndrome de deprivación materna, en el quea la falta de nutrientes se suma una inhibición en la pro-ducción de hormona de crecimiento. Estas situacionesde falta de afecto se han asociado a condiciones comoedad (padres muy jóvenes), inmadurez emocional delos progenitores, circunstancias de la gestación (emba-razo no deseado, ilícito, etc.), depresión, alcoholismoy otras drogas, problemas matrimoniales, enferme-dad mental y estrés familiar (económico o social). Estosfactores psicosociales son responsables del 85% de loscasos de fallo de medro, según algunas publicacio-nes, aunque cada día se duda más de la idoneidad deseparar el fallo de medro en orgánico y social.

Dentro de las formas no orgánicas se consideran: 1. Trastornos alimentarios posttraumáticos: secun-

darios a atragantamientos, traumatismos orofa-ríngeos ligados a técnicas diagnósticas o terapéu-ticas.

2. Anorexias infantiles. • Clasificación psicosomática (Kreisler et al):

A.Primarias: - Complicación de un periodo de in-

apetencia transitorio en el postparto inme-diato a veces perpetuado por una madreansiosa que trata de forzar la alimenta-ción. Aparecen desde los primeros días osemanas.

- Anorexia neonatal activa y de inercia:aparente voluntad de no comer en un niñomuy pequeño; pronóstico severo.


B. Anorexia común precoz. Se inicia en elsegundo trimestre con la introducción denuevos alimentos y favorecida por cambiosen la vida cotidiana de los niños, enferme-dades, viajes, vacunaciones, etc.

C. Anorexia mental compleja de la primerainfancia, con formas psicóticas, depresi-vas y fóbicas.

• Clasificación de Chatoor o psicoevolutiva:A.Trastornos de la homeostasis: comienzo

antes de los 3 meses. Son niños con dificul-tad para establecer tomas con regularidad ytranquilas con padres que comprenden mal,y responden peor, a las necesidades del bebé.

B. Trastornos por alteración del vínculo (inse-guro): comienzo entre 2 y 8 meses; inter-

69Actuación ante un niño con fallo de medro

TABLA I. Causas de fallo de medro, según su mecanismo fisiopatológico.

Ingesta inadecuada de nutrientes – Técnica de alimentación inadecuada – Alteración relación cuidador-niño – Pobreza, dificultades económicas – Ingesta inadecuada de nutrientes (exceso de soft

drinks, zumos, preparación inadecuada de lafórmula, negligencia, comida basura)

– Inadecuado conocimiento por parte de padres ycuidadores acerca de la dieta del lactante

– Hipogalactia materna, lactación insuficiente – Reflujo gastroesofágico severo – Problemas psicosociales – Disfunción madre-hijo – Problemas mecánicos (paladar hendido,

obstrucción nasal, hipertrofia adenoidea,lesiones dentales)

– Anomalía en la succión o deglución

Disminución apetito. Incapacidad para ingerirgrandes cantidades – Problemas psicosociales-apatía – Hipo o hipertonía, debilidad muscular – Enfermedad cardiopulmonar – Anorexia secundaria a infección crónica o

inmunodeficiencia – Parálisis cerebral – Tumores del SNC, hidrocefalia – S. genéticos – Anemia – Estreñimiento crónico – Trastornos gastrointestinales (dolor postprandial

en RGE, obstrucción gastrointestinal) – Anomalías craneofaciales (labio leporino, fisura

palatina, micrognatia)

Alteraciones en la absorción o aumento depérdidas – Malabsorción (intolerancia a la lactosa, fibrosis

quística, enfermedad celíaca, cardiopatía,malrotación, enfermedad inflamatoria intestinal,alergia a PLV, parásitos)

– Cirrosis, AVBEH – Vómitos severos (gastroenteritis prolongada, HT

intracraneal, insuficiencia suprarrenal,fármacos)

– Obstrucción intestinal (estenosis pilórica,hernia, malrotación, invaginación)

– Diarrea infecciosa – Enterocolitis necrotizante, síndrome de intestino

corto

Requerimientos aumentados de nutrientes outililización ineficaz – Hipertiroidismo – Cáncer – Enfermedad inflamatoria crónica intestinal – Artritis reumatoide juvenil y otras enfermedades

crónicas – Enfermedades sistémicas crónicas o recurrentes

(TBC, infección urinaria, toxoplasmosis) – Metabolopatías (hipercalcemia, enfermedades

de depósito, errores innatos del metabolismo) – Insuficiencia respiratoria crónica (fibrosis

quística, displasia broncopulmonar) – Cardiopatía congénita o adquirida

Tomado de Kirkland RT. Etiology and evaluation of failure to thrive (undernutrition) in children younger than two years.[Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2009 [acceso 11 de febrero de 2009]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

acción padres-hijo inadecuada con padrescon respuestas caótica.

C. Anorexia infantil: conflicto entre la madre(cuidador) y el hijo que comienza entre los6 meses y los 3 años, coincidiendo con elperiodo de evolución hacia la autonomía ali-mentaria.

VALORACIÓN DEL PACIENTE Cualquiera que sea la causa del retraso en el desa-

rrollo (orgánica o no orgánica), su instauración sueleser gradual, y en la mayoría de los casos no se perci-be su comienzo. Por ello, la valoración del paciente confallo de medro hay que iniciarla con la historia clínicacompleta, indagando sobre síntomas que sugieran enfer-medad, incluyendo datos sobre la dinámica familiar(pobreza, irritabilidad del niño, malos tratos...), segui-da de una exploración física, una encuesta nutricionaly la existencia o no de dificultades alimentarias.

Con frecuencia nos encontramos ante un niño conuna actitud anómala frente a la comida y un incremen-to insuficiente de peso y talla para mantener los pará-metros estándares sin que evidenciemos una causaetiológica clara.

Historia clínica Es importantísimo tener en cuenta varios hechos:

1. ¿Cuándo comenzó?

2. ¿Qué parámetro está más afectado: el peso, latalla, el perímetro cefálico?

3. Existencia de factores intercurrentes. La valoración del paciente afecto de fallo en el

medro, para poder llegar a un diagnóstico diferencial,abarca toda la pediatría, ya que cualquier alteraciónde cualquier sistema puede producir disminución delcrecimiento del peso y la talla; no obstante, una bue-na historia clínica y una buena exploración física nosvan a excluir la mayor parte de los diagnósticos.

En la tabla II recogemos datos referentes alcomienzo y los parámetros a tener en cuenta a la horade realizar una orientación diagnóstica.

Por otra parte, la coexistencia de fallo de medrocon determinados factores intercurrentes nos ayuda adecidir qué tipos de exploraciones complementariasse deben solicitar o que tipo de medidas habrá queinstaurar.

Factores intercurrentes – Prematuridad. No tiene por qué producir fallo

de medro, pero a veces debido a alguna secuelaneurológica, cardiorrespiratoria o digestiva pue-de llegar a un cierto grado de desnutrición. Encualquier caso, un tercio de los prematuros noalcanzarán percentiles normales de peso hasta los24 meses; la talla normal, hasta los 40 meses, yel perímetro cefálico normal, hasta los 18 meses.


TABLA II. Orientación diagnóstica teniendo en cuenta el comienzo y el parámetro nutricional afectado.

Comienzo – Antes del nacimiento – Desde el nacimiento – En algún momento de la lactancia

Parámetro afectado – PC, P y T– Talla afectada con PC y P normales

– Peso afectado con T y PC normales

Posibilidades diagnósticas – Malnutrición intrauterina (puede ser irrecuperable) – Patología congénita: FQ – Patología relacionada con la ingesta: EC, IPV

Posibilidades diagnósticas – Indica patología intrauterina – Patología endocrina

- Anomalías de crecimiento de hueso y cartílago – Mala nutrición de larga evolución

- Ingesta inadecuada - Enfermedades gastrointestinales - Enfermedades crónicas de otros sistemas - Malnutrición primaria sin patología

subyacente

– Retraso del crecimiento intrauterino. El pro-nóstico de crecimiento va a estar en relación conla causa prenatal que originó dicho retraso,pudiendo diferenciar dos tipos: - Retraso de crecimiento intrauterino asimétri-

co: peso desproporcionadamente menor quetalla y perímetro cefálico; mayor posibilidadde alcanzar desarrollo normal.

- Retraso de crecimiento intrauterino simétrico:mal pronóstico respecto a su desarrollo posterior.

– Sintomatología digestiva. La existencia de vómi-tos, alteración en las deposiciones, dolores abdo-minales, anorexia, hemorragia digestiva..., nosobligará a descartar determinada patología gas-trointestinal que pudiera ser la causa del fallode medro: reflujo gastroesofágico, enfermedadcelíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, aler-gia alimentaria, hepatopatías, fibrosis quística,infección por Helicobacter pylori...

– Infecciones recurrentes. En caso de ser impor-tantes, nos puede obligar a descartar la existen-cia de inmunodeficiencias.

– Sintomatología respiratoria. En estos casos essumamente importante descartar fibrosis quísti-ca, y también pensar que en algún caso la causadel retraso de crecimiento puede ser una alergiaalimentaria.

– Síntomas neurológicos. Muchas de las altera-ciones neurológicas, y sobre todo los retrasos psi-comotores graves que en la mayoría de los casosse asocian con algún grado de malnutrición.

– Malformaciones congénitas. Cardiopatías, nefro-patías, …

Exploración físicaDebe estar orientada a identificar signos de algu-

na enfermedad orgánica subyacente, signos de malostratos, deprivación y alteraciones en el desarrollo psi-comotor. A este respecto, habrá que tener en cuentala presencia de signos clínicos que evidencien la posi-ble existencia de déficit de algún nutriente determi-nado, como puede ser las caries dentales, lesionesangulares labiales, palidez…, tal y como quedan refle-jadas en la tabla III.

Habrá que realizar: – Exploración por aparatos.

– Intentar reconstruir una tabla de crecimiento, yaque un punto único carece de valor para iniciarun estudio de fallo de medro. Y además, una serie de exploraciones especiales:

– Antropometría: peso, talla, índice de masa cor-poral (BMI), índice nutricional (IN), índices deWaterlow I y II, medida de los pliegues (tricipi-tal, subescapular, bicipital, suprailíaco) y medi-da de perímetros (cefálico, braquial, muñeca, cin-tura/cadera).

– Estudio de la edad ósea y eventualmente, en niñosmayores, de la densidad mineral ósea.

– Estudios de composición corporal por bioimpe-dancia.

– Cálculo del gasto energético, si es posible median-te calorimetría indirecta, o bien por las fórmu-las que disponemos: OMS, Schofield...

Encuesta dietética Es fundamental el conocimiento de la cantidad

ingerida de nutrientes y compararla con los requeri-mientos aconsejados, pudiendo realizarlo con dis-tintos métodos: registro diario alimentario (la madreo el niño van anotando cada uno de los alimentos con-sumidos, cantidad de ellos e incluso marcas comer-ciales. En algunos casos se puede requerir pesar conexactitud cada ración, o concretar el tamaño de laración mediante fotografía de raciones, o bien, recuer-do de la ingesta realizada con anterioridad (encues-ta de 24 horas, encuesta de frecuencia de consumo),


TABLA III. Signos clínicos que evidencian laposible existencia de déficit de algún nutriente

determinado.

Signo Deficiencia Bocio Yodo

Caries dental Flúor

Craneotabes, rosario costal Vitamina D

Debilidad muscular Tiamina

Gingivitis peridental Vitamina C

Lesiones angulares labiales Niacina, riboflavina

Palidez conjuntival Hierro

o el registro de consumo alimentario de 3 días no con-secutivos y que incluya un festivo, valorando poste-riormente: kilocalorías, macronutrientes (HC, lípidos,colesterol, proteínas y fibra) y micronutrientes (mine-rales y vitaminas).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Las pruebas complementarias no sugeridas por

la valoración clínica inicial carecen de valor informa-tivo, y sólo alrededor de 1,4% de las pruebas de labo-ratorio van a ser útiles para evaluar el fallo de medro.En cualquier caso, como ya hemos expuestoanteriormente en la falta de medro, la historia clínicasuele conducir al diagnóstico; por ello, sólo tras laevaluación del paciente está justificada la realizaciónde exploraciones complementarias.

Y por otra parte, con el paciente ya orientado haciauna posible etiología se solicitarán exploraciones espe-cíficas, como pueden ser: sangre oculta en heces,tuberculina, estudio de inmunoglobulinas, Helicobac-ter pylori, electrólitos en sudor, anticuerpos antigliadi-na y antiendomisio, etc.

La conducta a seguir ante un niño con fallo demedro queda reflejada en la figura 1.

TRATAMIENTO En los casos de niños con fallo de medro de ori-

gen orgánico, el tratamiento deberá ir dirigido a laenfermedad que lo ha provocado.

En los casos de origen no orgánico, el tratamien-to es más difícil y a veces requiere la intervención deun equipo multidisciplinario con especialistas en nutri-ción, psicólogos y gastroenterólogos pediátricos, inten-tando entre todos mejorar el estado nutritivo del niñomediante: – Monitorización del crecimiento del niño antes y

después de iniciado el tratamiento. – Administración de una cantidad suficiente de calo-

rías y nutrientes. – Tratamiento específico de deficiencias. – Apoyo psicológico al niño y la familia. – Apoyo económico. – Tratamiento de posibles complicaciones.

Teniendo en cuenta que la inadecuada ingestacalórica es el factor que más contribuye al fallo demedro, independientemente de su origen, nuestro obje-

tivo fundamental debe ser el proporcionar los nutrien-tes adecuados. Podemos plantearnos el tratamientoatendiendo a cinco aspectos: 1. Asesoramiento nutricional 2. Modificación del comportamiento 3. Tratamiento de deficiencias nutricionales secun-

darias. 4. Tratamiento farmacológico. 5. Hospitalización, si precisa.

1. Asesoramiento nutricional Hay que tener en cuenta los requerimientos caló-

ricos diarios para conseguir una recuperación óptimade peso, que los podemos conocer con la siguientefórmula:

Requerimientos calóricos / kg / día= 120 kcal /kgx (peso ideal para la edad (kg) / peso actual (kg) Para ello hay que establecer un plan dietético que

aporte sus necesidades: Recomendar alimentos querespeten los gustos y las costumbres; establecer nor-mas de higiene para preparar las dietas; realizar esti-maciones frecuentes de la ingesta calórica; recomen-dar una dieta variada y completa; respetar las costum-bres culinarias de la familia; respetar los gustos decada niño; ofrecer alimentos que “entren por los ojos”as’ como “trucos” e ideas para enriquecer los alimen-tos; leche siempre con cereales; aportar los cerealesenriquecidos; los alimentos siempre con salsas; rebo-zar las carnes y los pescados; en los purés añadir cere-ales, cremas, huevo, leche… untar el pan con aceiteo mantequilla.

No: forzar, chantajear, amenazar, delegar, distraer. Sí: Comer en familia, evitar TV, ajustar horarios,

evitar picoteo. Si esto falla habrá que utilizar suplementos nutri-

cionales (pudines, zumos, batidos…), pero nuncadeben de reemplazar la dieta. La pauta de su empleoes la siguiente: niños de 1 a 3 años: polímeros de glu-cosa: 15%. Batidos y pudines: 1 kcal/ml. (máximo200 kcal/día) y niños mayores de 3 años: polímerosde glucosa: 25%. Batidos y postres: 1,52 kcal/ml. 400-800 kcal/día

Si también esto falla se planteará la instauraciónde nutrición enteral (con sonda nasogástrica o con gas-trostomía, sea nocturna o a lo largo de todo el día),y el último paso será la implantación de nutrición


parenteral, no siendo frecuente llegar a esta medidaterapéutica en los niños con fallo de medro.

2. Modificación del comportamiento Comenzar con explicar a los padres o a los encar-

gados de comedores escolares qué es el desmedro, yaque el ámbito en el que mueve el niño a la hora de rea-lizar la ingesta es la familia, en menores de 2 años,

y la familia o el comedor escolar en el resto de las eda-des.

Hay que disminuir la ansiedad de los padres res-pecto a la alimentación de sus hijos y, asimismo, habráque enseñarles normas de comportamiento con elniño, creando un ambiente acogedor en las comidasy, si a pesar de ello hay problemas, pedir ayuda psico-social.


ANAMNESIS

– Embarazo: deseado, incidentes, enfermedades, ingesta de fármacos, tóxicos…– Edad gestacional y somatometría al nacimiento– Reconstrucción de curvas de peso y talla– Sintomatología asociada: diarrea, vómitos, anorexia, procesos respiratorios…– Lactancia materna o no e introducción de la alimentación complementaria– Desarrollo psicomotor– Enfermedades intercurrentes. Problemas respiratorios, cardiopatías, cirugía…– Actitud frente a la comida– Antecedentes familiares de enfermedades y/o fallo de medro

– Antropometría completa– Medida de pliegues, perímetros y realización de índices nutricionales– Exploración por aparatos– Presencia de signos clínicos que evidencien la posible existencia de déficit de algún nutriente– Desarrollo psicomotor

EXPLORACIÓN FÍSICA

Estudios orientados por Estudio basal la anamnesis y la exploración Estudios especializados

– Hemograma – Estudio de RGE – Composición corporal– Metabolismo del Fe – Electrolitos en sudor (Bioimpedancia)– IgA y serología celiaca – PPD – Cálculo del gasto energético– Sistemático de orina – VIH, VHB, VHC– Urocultivo – Estudio de H. pylori– Parásitos en heces – TAC cerebral– Si hay afectación de talla: – ...

Edad ósea

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

FIGURA 1. Actuación ante un niño con fallo de medro.

3. Tratamiento de las deficiencias nutricionalessecundarias

Con frecuencia estos niños tienen ferropenia debi-do a las dietas caprichosas y desequilibradas que muyhabitualmente tienen los niños afectos de fallo demedro. En otros casos, pero mucho menos frecuente-mente podemos encontrar déficit de otros oligoele-mentos.

La administración de suplementos vitamínicosno suele estar indicada.

4. Tratamiento farmacológico La eficacia de los antianoréxicos no está de-

mostrada y tan solo disponemos de algunos datos sobrela eficacia de la Ciproheptadina, pero también se cono-cen datos de la posibilidad de provocar efectos secun-darios a medio y largo plazo. En 1974 Fomon lo uti-lizó en algunos casos, pero posteriormente en el 93no justificaba esta utilización.

En los 80, Magazzu comunicó como la ad-ministración de Domperidona en niños sin patologíaorgánica, mejoraba su estado nutritivo, basado en queel vaciado gástrico retrasado podría serla causa deldesmedro

Por último, alguna medicación utilizada en estosniños como es el Megestrol, se ha desaconsejado porfalta de eficacia real y por sus posibles efectos secun-darios.

5. Hospitalización No es frecuente tener que llegar a la hospi-

talización, salvo en algunos casos de fallo de medroorgánico que precise la hospitalización para estudioo tratamiento de la enfermedad.

Por otra parte, en algún caso de fallo no orgáni-co, la hospitalización tendría como objetivo el rom-per el círculo vicioso tensión familiar-rechazo de laalimentación-aumento de la tensión familiar.

PRONÓSTICO Independientemente de la causa podemos decir

que el fallo de medro que ocurre antes del año de vidapuede dar lugar a un trastorno conductual o psicoló-gico posterior. Algunos autores afirman que a largoplazo puede ocurrir una pérdida desde 1,5 a 4,2 pun-tos del coeficiente intelectual, lo cual es suficiente

para ser considerado un problema importante a nivelpoblacional

Si el fallo de medro ocurre antes de los 6 me-ses el riesgo de trastorno conductual o psicológicoes mucho mayor, encontrando un 14-60% dificulta-des para aprendizaje, dificultad para lenguaje ver-bal y posibles trastornos de la alimentación comopueden ser la pica y la anorexia. Por otra parte, fren-te a autores que asocian el antecedente de fallo demedro con posteriores situaciones emocionalesadversas, hay otros que no encuentran esta asocia-ción.

Por otra parte, desde el punto de vista del desa-rrollo ponderoestatural debemos de ser optimistas yaque en nuestro medio el 75% de los niños con fallode medro alcanzan percentiles normales, siendo esteporcentaje menor en medios menos favorecidos.

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La fibrosis quística (FQ), es una enfermedadgenética, de herencia autosómica recesiva, presen-te en todo el mundo, pero más frecuente en la razacaucásica, donde una de cada 25 personas es porta-dora heterocigota sana. La incidencia en nuestromedio se estima en torno a 1 por 4.500 RN vivos.La enfermedad está causada por mutaciones de unsolo gen localizado en el brazo largo del cromoso-ma 7, que codifica una proteína de 1.480 aminoáci-dos, llamada proteína reguladora del manejo de ionesen las membranas (CFTR). Esta proteína, se com-porta como un canal de cloro, controlado por AMPc,que regula directamente los movimientos de las par-tículas de cloruro e indirectamente los movimien-tos del sodio y agua, dando lugar a la producción deun moco anómalo y espeso en todos los órganos,especialmente en los pulmones, páncreas, intestino,hígado, glándulas sudoríparas y conductos deferen-tes en los varones, con interferencia en su funcio-nalismo.

Hasta el momento se han identificado unas 1.600mutaciones, pero hay una más prevalente, presenteaproximadamente en el 75% de todos los pacientes anivel mundial, la denominada 508del que se expresapor la pérdida del aminoácido fenilalanina en la posi-ción 508. Esta mutación, como las otras, impide a laCFTR ejercer su función y produce defectos de tra-ducción, del tráfico intracelular o en el canal del iónde su acción transportadora de cloro. El resultado finales el mismo con todas las mutaciones: la imposibi-lidad de transportar cloruro que conlleva una secre-ción insuficiente de líquido con una inadecuada hidra-tación de macromoléculas y la alteración de las pro-piedades fisicoquímicas de las secreciones de los órga-nos afectados. Las macromoléculas se precipitan y se

espesan en el interior de los conductos y su elimi-nación dificultosa acaba con la distensión y obstruc-ción de los mismos.

DIAGNÓSTICO Los criterios actuales se basan en rasgos clínicos

compatibles (fenotipo), como son la enfermedad si-nopulmonar, las anormalidades gastrointestinales ynutricionales, los síndromes pierde sal, y la azoosper-mia obstructiva o la historia de enfermedad en her-manos y primos o el cribado neonatal positivo, jun-to con una prueba de laboratorio que evidencie dis-función de la proteína CFTR como es una concentra-ción de cloro en sudor superior a 60 mmol/L o la detec-ción de 2 mutaciones reconocidas o la demostraciónde alteración en el transporte iónico a través del epi-telio nasal (diferencia potencial nasal).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Clásicamente se ha considerado que la FQ es un

trastorno genético que da lugar a una enfermedad seve-ra en los primeros años de la vida cuyas manifesta-ciones más comunes son la malabsorción intestinalcon diarrea crónica, la malnutrición y la neumopatíacrónica, pero actualmente se conoce como un trastor-no complejo que produce un amplio abanico de ex-presiones clínicas que pueden aparecer a cualquieredad y también de forma atípica. Las manifestacio-nes más sobresalientes que sugieren el diagnóstico dela enfermedad están expresadas en la Tabla I.

La afectación digestiva es prácticamente total yse alteran las tres funciones principales: digestión,absorción y motilidad, siendo la malabsorción el sín-toma capital. Entre las manifestaciones digestivas másfrecuentes se encuentran el íleo meconial que apare-

Fibrosis quística Héctor Escobar Castro1, Amaia Sojo Aguirre2, David Gil Ortega3,José María Nadal Ortega3

1Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. 2Hospital de Cruces, Bilbao.3Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.

9

ce en el 15% de los RN como forma de presentaciónde la enfermedad, los trastornos de la motilidad o pre-sencia de fenómenos obstructivos como el síndromede obstrucción intestinal distal (SOID) cuya preva-lencia aumenta paralelamente a la edad y que se debea la impactación del contenido intestinal viscoso y elprolapso rectal que aparece en un 20% de los casos.Las heces voluminosas, las deposiciones frecuentes,el tono muscular disminuido, el grado de desnutri-ción, la distensión y relajación del colon, el aumen-to de presión intraabdominal secundaria a la disten-

sión intestinal, la tos y la hiperinsuflación pulmonarfacilitan el prolapso, y el tratamiento correcto conenzimas suele prevenirlo. La insuficiencia pancreá-tica (IP) aparece en el 85-90% de los pacientes se desa-rrolla desde el nacimiento o el primer año de vida,condicionando una malabsorción de grasas con este-atorrea y deficiente absorción de vitaminas liposo-lubles y oligoelementos, siendo la manifestación clí-nica fundamental la inadecuada ganancia ponderaljunto a la existencia de distensión abdominal ydeposiciones abundantes, pálidas, fétidas y aceitosas.Habitualmente para el estudio de la función pancreá-tica se utilizan métodos indirectos como la determi-nación en las heces de elastasa y grasa. Unas formasde presentación clínica relativamente frecuentes, sonla pérdida severa de iones por el sudor en épocas esti-vales, con alteraciones del equilibrio ácidobase deinstauración aguda (deshidratación hiponatrémica,alcalosis metabólica, hipokalemia e hipocloremia) ocrónica (alcalosis hipoclorémica con cuadro de pos-tración, anorexia y desmedro) y el síndrome de ane-mia, hipoproteinemia y edemas que aparece sobre todoen el recién nacido.

Otra manifestación, poco frecuente, es la colopa-tía fibrosante con lesiones de la superficie de la muco-sa intestinal que producen una fibrosis progresiva yestenosis y que se ha relacionado con el uso de suple-mentos pancreáticos a altas dosis. La afectaciónhepatobiliar relacionada con la fibrosis quística, apa-rece en el 18-37% de los pacientes con un espectrovariado de alteraciones de la vía biliar y la vesícula(microvesícula, litiasis, estenosis de colédoco) y delparénquima hepático (colostasis, esteatosis, cirrosisbiliar focal que puede avanzar a una cirrosis multilo-bulillar), en el curso de la enfermedad. La diabetesrelacionada con fibrosis quística, cuya incidencia yprevalencia aumentan con la edad, está causada poruna insulinopenia progresiva secundaria a la pérdidagradual de tejido pancreático y la pancreatitis agudao recurrente que aparece en general en pacientes consuficiencia pancreática (SP) o que conservan una fun-ción residual.

La FQ diagnosticada en la edad adulta difiereconsiderablemente de la forma de presentación enla infancia y se esquematiza en la Tabla II. El 90%de los pacientes presentan clínica respiratoria con


TABLA I. Características clínicas de la fibrosisquística en la infancia.

Enfermedad sino-pulmonar crónica manifestadapor– Colonización/infección bronquial persistente

por gérmenes típicos: Staphylococcus aureus,Haemophilus influenzae, Pseudomonasaeruginosa o Burkholderia cepacia

– Tos y expectoración crónica– Anormalidades persistentes en la radiografía

de tórax: bronquiectasias, infiltrados,atelectasias, hiperinsuflación

– Obstrucción de las vías aéreas con sibilanciasy atrapamiento aéreo

– Pólipos nasales y anormalidades radiológicasde los senos paranasales

– Acropaquias

Alteraciones gastrointestinales y nutricionales– Intestinales: íleo meconial, prolapso rectal,

síndrome de obstrucción intestinal distal– Pancreáticas: insuficiencia pancreática

exocrina, pancreatitis recurrente– Hepáticas: enfermedad hepática crónica con

alteraciones clínico-analíticas o evidenciahistológica de cirrosis biliar focal o cirrosismultilobular

– Nutricionales: malnutrición, hipoproteinemia yedema, complicaciones secundarias adeficiencias vitamínicas

Síndromes por pérdida de sal– Alcalosis metabólica crónica– Pérdida aguda de sal

una alteración de la función pulmonar leve-modera-da o incluso normal, y tan solo un 15% tienen IP.Además, aunque la mayoría de los pacientes presen-tan bronquiectasias difusas, la colonización bron-quial crónica por Pseudomonas aeruginosa es menosfrecuente, predominando otros gérmenes como elHaemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,complejo Burkholderia cepacia, Stenotrophomonamaltophilia y Achromobacter xylosoxidans. A vecesse diagnostica la enfermedad por los rasgos fenotí-picos clínicos asociados con dos mutaciones del genCFTR o por presentar pancreatitis recurrente o en elcurso de un estudio por infertilidad al detectarse unaazoospermia con ausencia bilateral de conductosdeferentes.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOSTest del sudor

Es una excelente herramienta diagnóstica y siem-pre debe realizarse por un método validado. Mide laconcentración de cloruro en el sudor y concentra-ciones >60 mmol/L confirman el diagnóstico. Sinembargo, los resultados deben ser interpretados siem-pre por expertos en el contexto de cada paciente. Así,

niños con FQ menores de 3 meses de edad puedentener cifras entre 40 y 60 mmol/L y en algunos adul-tos se han descrito valores entre 40-60 mmol/L e inclu-so < 60 mmol/L. Para confirmar el diagnóstico poreste método se precisan dos determinaciones positi-vas. Las indicaciones para realizarlo se pueden ver enla Tabla III. Es importante además tener en cuenta queexisten otras enfermedades que pueden dar resulta-dos positivos como son: insuficiencia adrenal o estrés,anorexia nerviosa, disfunción autonómica, displasiaectodérmica, eczema, fucosidosis, deficiencia glucosa-6fosfatodeshidrogenasa, glucogenosis tipo I, hipopa-

79Fibrosis quística

TABLA II. Presentación clínica de la fibrosisquística en el adulto.

Síntomas y signos gastrointestinales y hepáticos– Pancreatitis aguda recurrente– Cirrosis– Litiasis biliar– Hipertensión portal con varices esofágicas– Ictericia

Síntomas y signos respiratorios– Infecciones pulmonares recurrentes– Tos crónica– Sinusitis– Poliposis nasal

Otros síntomas y signos– Infertilidad– Golpe de calor– Despistaje genético de familiares

TABLA III. Situaciones en las que se debe realizar un test del sudor.

1. Indicaciones respiratorias– Tos persistente– Sinu-bronconeumopatía recidivante– Infección pulmonar por P. aeruginosa– Atelectasias– Bronquiectasias– Poliposis nasal– Hemoptisis– Acropaquias

2. Indicaciones digestivas– Síndrome obstrucción intestinal RN (íleo

meconial)– Retraso en la expulsión de meconio– Ictericia colestática– Prolapso rectal– Esteatorrea– Síndrome íleo meconial equivalente– Invaginación intestinal recurrente– Pancreatitis recurrente o crónica– Hepatopatía crónica / hipertensión portal

3. Otras causas– Retraso pondero-estatural– Deshidratación hiponatrémica– Alcalosis metabólica– Hipoproteinemia / edemas– Déficit de vitaminas A, E y K– Sudor salado– Azoospermia– Antecedentes familiares de FQ

ratitoidismo, hipotiroidismo, malnutrición por diver-sas causas incluyendo la infección por HIV, diabetesinsípida nefrogénica, síndrome nefrótico, pseudohi-poaldosteronismo y también errores en la realizaciónde la prueba.

Diferencia de potencial nasal Una prueba diagnóstica alternativa o com-

plementaria es la medición de la diferencia de poten-cial nasal (DPN) transepitelial. Los pacientes con FQpresentan una DPN más negativo que los individuossanos, con escaso solapamiento entre ambas pobla-ciones (media DPN en FQ, 46 mV vs DPN poblaciónsana, 19 mV). Esta técnica, sin embargo, no es fácilya que requiere personal experto, consume tiempo yademás deben realizarse controles de calidad frecuen-tes y es necesario establecer los valores de referenciaen cada laboratorio.

Estudio genético Para el diagnóstico se requiere la demostración

de la existencia de dos mutaciones responsables de laalteración de la proteína CFTR, si bien es cierto queel estudio completo del gen sólo se realiza en unospocos laboratorios especializados. La mutaciónF508del es la más frecuente (aproximadamente 75%en población de origen europeo) y solamente otrascuatro (G542X, G551D, N1303K y W1282X) estánrepresentadas en casi todas las poblaciones con unafrecuencia que oscila entre el 1 y 2.5%. En España,las más frecuentes son: F508del (52% y más frecuen-te aún en el norte peninsular), G542X (7.95%),N1303K (3.33%) y R334W (2.05%).

Cribado neonatal El diagnóstico temprano mediante el cribado

supone una oportunidad para mejorar los cuidados ylos resultados de la enfermedad y permite intervenirpara modificar su curso natural y se realiza con lacombinación de la tripsina inmunoreactiva (TIR) y elanálisis de la mutación genética. Este diagnóstico pre-coz permite un control de la enfermedad desde el ini-cio, lo que conlleva un mejor pronóstico, menor ries-go de desarrollar complicaciones y menores costesderivados del tratamiento, siendo los primeros bene-ficios objetivados los nutricionales.

TRATAMIENTO Evidentemente es muy complejo al tratarse de

una enfermedad multiorgánica, crónica y progresivay es por ello que es preciso que sea realizado en cen-tros especializados con atención y manejo multidis-ciplinarios. Desde el punto de vista respiratorio lasbases son la limpieza mecánica de las secrecionespurulentas del tracto respiratorio y el tratamiento anti-biótico enérgico de las infecciones pulmonares conotras terapéuticas adyuvantes, siendo el trasplante pul-monar la última opción en los pacientes que tienenuna enfermedad pulmonar incompatible con su super-vivencia a pesar de haber recibido un tratamientomédico intensivo. Desde el punto de vista digestivogeneral se basa en 3 pilares fundamentales: tratamien-to sustitutivo de la IP, tratar la hepatopatía si la hubie-ra y soporte nutricional.

Manejo de la afectación respiratoria1) Antibióticos

Son un pilar básico y permiten reducir el númerode gérmenes patógenos que producen la infección ydesencadenan la respuesta inflamatoria en el tractorespiratorio. El tratamiento antimicrobiano rara vezlogra erradicar los gérmenes patógenos, por lo que elobjetivo terapéutico ha de ser controlar, más que curar,la infección. La elección de los antibióticos se deter-minará según el tipo de germen y sus sensibilidades,y la ruta de administración de los fármacos, intraveno-sa, oral o inhalada, se decidirá en función de la grave-dad de la exacerbación respiratoria. El tratamiento i.v.es el más efectivo en las exacerbaciones moderadas ygraves y habitualmente se emplean dos antibióticosa altas dosis durante 14 a 21 días debido a que su com-binación disminuye el riesgo de aparición de resisten-cias, pudiéndose también administrarse para intentarfrenar un deterioro insidioso clínico y de la funciónrespiratoria cuando no hay resultados eficaces con otrasterapias. El régimen más habitual en las exacerba-ciones por P. aeruginosa es un aminoglucósido másuna cefalosporina de tercera generación como la cef-tazidima y si los gérmenes son resistentes a la ceftazi-dima deberán utilizarse otros antibióticos β−lactámi-cos activos (Meropenem, Imipenem). El ciprofloxa-cino suele reservarse para la administración oral debi-do a la escasez de fármacos antipseudomonas dispo-


nibles por esta vía y al elevado índice de resistenciasque ocasiona su utilización continuada. Si el S. aureuso el H. influenzae colonizan las vías respiratorias, ade-más de la P. aeruginosa, deben añadirse fármacos quecubran estos gérmenes o sustituir alguno de los inicia-les por otro que sea activo frente a ellos. Los antibió-ticos i.v. no necesitan administrarse necesariamenteen el hospital, por lo que en muchas ocasiones, cuan-do el estado clínico del paciente y las circunstanciassocioculturales lo permiten, el tratamiento puede hacer-se en domicilio, que reduce el número de ingresos ymejora notablemente la calidad de vida. En los enfer-mos que precisan frecuentes ciclos es recomendablecolocar vías centrales de acceso periférico, que ofre-cen comodidad con riesgo mínimo de complicaciones.

Tanto el tratamiento oral como el inhalado se uti-lizan en exacerbaciones leves o moderadas, entendien-do por ellas las que cursan con aumento de tos y volu-men de expectoración sin un cambio significativo dela función pulmonar. Son pocos los fármacos dispo-nibles por vía oral frente a la P. aeruginosa y los másempleados son las quinolonas (ciprofloxacino, moxi-floxacino...) y menos frecuentemente el sulfametoxazol-trimetoprim y cloramfenicol. El principal problema quepresenta el ciprofloxacino es la rápida generación deresistencias a las 3 o 4 semanas de tratamiento, aunquesuelen recuperar la sensibilidad de forma posterior. Nose ha demostrado la efectividad del tratamiento de man-tenimiento con antibioterapia oral para prevenir o retra-sar el deterioro de la función respiratoria, existiendodudas razonables de que pueda producir cambios en laflora respiratoria normal, favoreciendo la emergenciade patógenos multirresistentes. La indicación principalde los antibióticos inhalados es la terapia de manteni-miento y se piensa que también pueden jugar papel enel tratamiento de las exacerbaciones leves y modera-das, aunque no existen estudios publicados que logaranticen, los más empleados son la colimicina y latobramicina que se administran nebulizados. La mayo-ría de los estudios no demuestran un beneficio clínicosignificativo cuando se añaden los antibióticos aeroso-lizados al tratamiento i.v. estándar.

2) BroncodilatadoresLa eficacia de los broncodilatadores inhalados es

discutida, pero aun así se recomienda su utilización

si con ello se consigue mejoría clínica o funcional. Sedeben utilizar antes de la fisioterapia para favorecerla eliminación de las secreciones y antes de la admi-nistración de antibióticos inhalados. Pueden serespecialmente beneficiosos en los pacientes atópicosy en aquellos con síntomas sugestivos de hiperreac-tividad bronquial. Los anticolinérgicos parecen serigual de eficaces que los β-agonistas en la producciónde broncodilatación aunque no existen estudios con-cluyentes al respecto.

3) Agentes que alteran las propiedades delesputo

Mucolíticos, DN-asa y suero salino hipertóni-co: Las terapias mucolíticas tradicionales, como la N-acetilcisteína, no se han demostrado útiles. En los últi-mos años se ha comercializado la DN-asa recombi-nante humana, fármaco que reduce la viscoelastici-dad del esputo al hidrolizar el DNA extracelular libe-rado por los polimorfonucleares y las bacterias, lamayoría de los estudios sugieren que puede ser útilen algunos pacientes con afectación pulmonar mode-rada, enlenteciendo el deterioro de la función pulmo-nar. El suero salino hipertónico al 7% inhalado, paracrear un ambiente hiperosmolar y aumentar el líqui-do pericelular, es una alternativa que se emplea cadavez con mayor frecuencia.

4) Fármacos antiinflamatoriosLa terapia antiinflamatoria debería ser teórica-

mente útil en prevenir el deterioro de la función pul-monar ya que las vías aéreas presentan una gran infla-mación como respuesta a la infección bacteriana per-sistente. Los corticoides orales se han demostrado úti-les pero su uso no se contempla en la actualidad debi-do a sus efectos secundarios indeseables y su utilidadpor vía inhalada está en estudio. El ibuprofeno ha sidotambién utilizado y en los últimos años. Se ha demos-trado la eficacia de la azitromicina, y de fármacos,como las estatinas y el metotrexate, en la reduccióndel número e intensidad de las exacerbaciones res-piratorias.

5) Fisioterapia respiratoriaTiene como objetivo limpiar las vías respirato-

rias de secreciones viscosas y espesas que contienen


altas concentraciones de bacterias, citocinas y pro-ductos bacterianos. Puede realizarse por diferentesmétodos como el tradicional de percusión del tórax,el ejercicio físico, la utilización de dispositivos mecá-nicos como el “flutter” y técnicas específicas de res-piración o de tos, no existiendo estudios concluyen-tes sobre qué sistema es más eficaz. Se debe comen-zar lo más precozmente posible aunque la afectaciónpulmonar sea leve y es fundamental concienciar alpaciente y familia para que se convierta en hábitode vida. El ejercicio físico desempeña un papel pri-mordial, favorece la limpieza de las vías aéreas, mejo-ra los parámetros cardiovasculares y proporciona bien-estar psicológico.

Manejo de la afectación digestiva1) Suplementación enzimática

La IP requiere suplementación enzimática paraconseguir las mínimas pérdidas fecales de grasas, vita-minas, proteínas y ácidos biliares, mejorando así ladigestión y la absorción de alimentos y vitaminas lipo-solubles. Deben administrarse extractos pancreáticosgastroprotegidos que evitan la inactivación de las enzi-mas por la secreción clorhidropéptica del estómago,siendo preciso conseguir la dosificación adecuada, sinolvidar la importancia que tiene tomarlos en elmomento y forma adecuados.

El Comité de Consenso de la Fundación Ameri-cana de FQ indicó las siguientes recomendacionespara la administración de enzimas pancreáticos: – 500-2.500 unidades de lipasa /kg de peso y comi-

da o– < 10.000 unidades de lipasa por / kg de peso y

día o– < 4.000 unidades de lipasa por gramo de grasa de

la dieta.Se recomienda que con los aperitivos o snacks se

administre la mitad de la dosis calculada para las comi-das principales. En cualquier caso, la dosificacióndebe ajustarse siempre de forma individualizada encada paciente, según el grado de esteatorrea y segúnla ingesta alimentaria y nunca debe sobrepasarse ladosis de 10.000 unidades de lipasa/kg/día. Unadosificación adecuada permite una dieta sin restric-ciones, variada y con el aporte energético necesariopara cubrir todas las necesidades del paciente. En caso

de no conseguir controlar la esteatorrea puede ser nece-sario recurrir a estrategias adicionales para disminuirla acidez gástrica o aumentar la alcalinización duode-nal o actuar sobre las sales biliares. Además, dado quela esteatorrea puede producir un déficit de vitaminasliposolubles se deben administrar éstas, fun-damentalmente A (5.000-10.000 U /día), D (400-800U /día) y E (50-200 U /día), siendo menores las nece-sidades de vitamina K, salvo en los casos de coles-tasis, infecciones y toma frecuente de antibióticos. Ladosificación, no obstante, debe adecuarse indivi-dualmente de acuerdo a los niveles séricos de cadavitamina.

2) Otras medidasLa enfermedad hepática es tratada habitualmen-

te con ácido ursodeoxicólico para fluidificar la bilisy evitar, o al menos enlentecer, la progresión a cirro-sis. Las complicaciones derivadas de la hipertensiónportal se tratarán según los procedimientos habitua-les y el trasplante se indicará cuando exista una insu-ficiencia hepática terminal. La prevención del SOIDse basa fundamentalmente en optimizar la suplementa-ción enzimática y regular el hábito intestinal y en casode producirse, en la utilización de soluciones de lava-do con polietilenglicol.

3) Tratamiento nutricionalMantener un estado nutricional adecuado es pilar

fundamental del tratamiento ya que la nutrición reper-cute en la calidad de vida y en la supervivencia. Des-de el momento del diagnóstico debe prevenirse la mal-nutrición, no sólo clínica sino subclínica, iniciandocon énfasis la educación nutricional de los padres ypacientes y asegurando una ingesta adecuada paralograr un balance positivo de energía en todo momen-to, tanto en los períodos de remisión como en las exa-cerbaciones.

En los pacientes con FQ existen múltiples cau-sas que favorecen un balance energético negativo: fac-tores genéticos, ingesta disminuida, pérdidas aumen-tadas, aumento del gasto energético, inflamación tisu-lar mantenida e infección crónica con exacerbacionesfrecuentes. Muchos tienen un adecuado estado nutri-tivo que se va deteriorando lentamente de forma pocoevidente, ya que es frecuente que durante las sucesi-


vas exacerbaciones infecciosas haya períodos cortos,pero repetidos, de ingestas deficitarias que coincidenademás con un gasto energético particularmente ele-vado y por ello resulta fundamental ser conscientesde esta situación y prestar especial atención a la recu-peración nutricional durante y después de las reagudi-zaciones. Lo deseable es que el niño y el adulto pue-dan satisfacer sus necesidades nutricionales con unadieta normal, equilibrada, variada, agradable y ade-cuada para su edad y como suelen estar aumentadases importante instruir a padres, cuidadores y pacien-tes en el conocimiento del aporte calórico de los dis-tintos alimentos, para que puedan ingerir de formaespontánea alimentos apetecibles y suplementos caló-ricos de forma natural.

En todos los casos, el aporte de calorías debe serelevado, del 110 al 200% de las recomendacionesde ingesta diaria de las personas normales, con unadistribución de macronutrientes aproximada en for-ma de 15-20% de la energía recomendada como pro-teínas, 40-48% como carbohidratos y 30-35% comograsa. Se debe evitar las restricciones de grasas quehacen la dieta menos calórica y menos agradable y latendencia actual es ofrecer dietas con aportes eleva-dos que aumentan la cantidad de calorías, mejoran elsabor de los menús y aportan triglicéridos de cadenalarga y ácidos grasos esenciales.

Un grupo de expertos, a petición de la FundaciónAmericana de FQ, clasificó a los pacientes en cincocategorías según sus necesidades de aporte nutricio-nal y propuso líneas de actuación concretas para cadagrupo.

Suplementos nutricionales: Las indicacionespara su empleo precisan una valoración individual decada paciente. En general, pueden estar indicadoscuando sea necesario conseguir mayores aportes caló-ricos que los que el paciente es capaz de ingerir conla alimentación natural. Los suplementos líquidos sue-len aportar de 1 a 2 calorías por ml, lo que permiteproporcionar en un pequeño volumen muchas calorí-as. Existen también presentaciones sólidas en formade barritas con buen sabor y de gran densidad ener-gética. Los suplementos deben valorarse en pacien-tes con infecciones frecuentes, cuando hay insuficien-cia respiratoria, en los fracasos del desarrollo con per-centiles inferiores al P15 y en los casos de nutrición

deficiente con disminución de la velocidad de creci-miento-. Deben indicarse de forma individualizada,administrándolos dos o tres veces al día por boca o enforma de nutrición enteral nocturna por sonda naso-gástrica o a través de gastrostomía cuando se preveaque la suplementación va a ser necesaria durante lar-go tiempo. Una pauta orientativa puede ser: para niñosde 1 a 3 años de 200 a 400 calorías al día; de 3 a 8años de 400 a 800 calorías al día y de 8 años en ade-lante de 400 a 1.000 calorías al día. La utilizaciónde suplementos es una práctica habitual y existen nu-merosos preparados comerciales que pueden usarsetanto en niños como en adultos.

Nuevas estrategias terapéuticasEn los últimos años se trabaja en nuevos antibió-

ticos inhalados, enzimas pancreáticos y se encuentranen fase de estudio nuevas alternativas como el trata-miento génico con la incorporación de genes que per-mitan la síntesis de un CFTR funcionante, el trata-miento molecular diseñado específicamente según eltipo de mutación o tratamientos con sustancias paraaumentar el rendimiento de los otros transportadoresde iones. La inyección intracitoplasmática de esper-ma (ICSI, por sus siglas en inglés) suele indicarse pararevertir la infertilidad en hombres con FQ.

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CONCEPTO La enfermedad úlcero-péptica es un trastorno

inflamatorio crónico de la mucosa gástrica y duode-nal. La úlcera péptica es una lesión profunda de lamucosa que penetra en la muscularis mucosae mien-tras que la erosión es más superficial y no afecta a lamuscularis. En nuestro medio, la úlcera es un hallaz-go poco frecuente en el niño con síntomas dispépti-cos; en hospitales de referencia no se supera la cifrade 4 a 6 casos nuevos diagnosticados al año.

PATOGENIALa inflamación de la mucosa gástrica y duodenal

es el resultado del desequilibrio entre factores agre-sivos y defensivos de la mucosa gástrica. Dependien-do del grado de desequilibrio se desarrollará una gas-tritis de intensidad variable y, en casos más graves,una ulceración franca de la mucosa, pudiendo coexis-tir o no ambas lesiones.

Dentro de los factores agresivos o citotóxicosestán el ácido clorhídrico, la pepsina, medicamentoscomo la aspirina y los antiinflamatorios no esteroide-os (AINES), los ácidos biliares y el Helicobacter pylo-ri (H. pylori). Los mecanismos defensivos o protec-tores de la mucosa gástrica reflejan la capacidad delhuésped para protegerse de los efectos nocivos de losfactores agresivos. Entre estos mecanismos citopro-tectores encontramos la capa de moco, que protegea las células epiteliales del ácido clorhídrico y de lapepsina, y la secreción de bicarbonato que da lugara una disminución de la acidez bajo la capa de moco,proporcionando una protección adicional a las célu-las epiteliales. Las prostaglandinas defienden la mu-cosa inhibiendo directamente la secreción ácida a nivelde las células parietales, aumentando la producción

de bicarbonato y moco y mejorando el flujo sanguí-neo de la mucosa.

El ácido clorhídrico se produce en las célulasparietales u oxínticas del cuerpo y fundus gástricocomo respuesta a una serie de estímulos. Durante lafase cefálica de la digestión se estimula el vago quelibera acetilcolina; durante la fase gástrica, la dis-tensión del estómago por el bolo alimenticio, el au-mento del pH >3 y ciertos aminoácidos producto delinicio de la digestión de las proteínas hacen que selibere gastrina por parte de las células G del antro yacetilcolina y, finalmente, durante la fase intestinal,la digestión proteica en curso libera gastrina. A su vez,la gastrina y la acetilcolina estimulan las células ente-rocromafin-like de la lámina propia para que produz-can histamina en zonas próximas a las células parie-tales, favoreciendo así la producción de ácido median-te un mecanismo paracrino. La vía final común dela producción de ácido en la célula parietal, indepen-dientemente de cual haya sido el estímulo, es la bom-ba de protones (H+/K+ ATPasa). Dicho enzima cata-liza el bombeo de hidrogeniones fuera del citoplasmahacia la luz del canalículo secretorio a cambio de ionespotasio. La salida de hidrogeniones permite que seacumule en la célula iones hidroxilo que, mediante laacción de la anhidrasa carbónica, se transforman enbicarbonato; éste pasa al torrente sanguíneo y es lafuerza que dirige la entrada de cloro a la célula y pos-teriormente a la luz gástrica donde se une a los hidro-geniones para formar ácido clorhídrico. Estos meca-nismos de transporte están representados en la Figu-ra 1.

En el recién nacido a término la acidificación gás-trica se produce inmediatamente tras el nacimiento.La secreción ácida basal aumenta durante los prime-

Gastritis. Ulcus gástrico y duodenal Mª Luz Cilleruelo Pascual1, Sonia Fernández Fernández2

1Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. 2Hospital Severo Ochoa. Leganés.Madrid.

10

ros meses de vida, independientemente de la edad degestación, alcanzando los niveles del adulto a los 4-6meses de edad. La úlcera duodenal se asocia, conmayor frecuencia que la gástrica, a un aumento enla producción de ácido. No obstante, la hipersecre-ción de ácido por si sola no es previsible que causeulceración, salvo en los raros casos de síndrome deZollinger-Ellison,

CLÍNICAEl dolor epigástrico recurrente es el síntoma carac-

terístico de la enfermedad úlcero-péptica y en muchoscasos existe una historia familiar de enfermedad ulce-rosa. En niños mayores de 10 años los síntomas sonsimilares a los del adulto, sin embargo, el niño peque-ño es incapaz de localizar el dolor y puede presentar-se con anorexia e irritabilidad, sobre todo durante lascomidas, e incluso hemorragia digestiva. Los sínto-mas suelen ser episódicos repitiéndose cíclicamentecon periodos de remisión de semanas o meses. En lasseries de niños con ulcus duodenal se estima que, en

el episodio inicial, el 90% de los afectados manifies-tan dolor abdominal, el 37% melena, el 10% vómitosy el 5% hematemesis. Sólo en el 7% de los casos dedolor abdominal de tipo funcional los síntomasdespiertan al niño durante la noche mientras que estoocurre en el 60% de los afectos de úlcera péptica. Hayque diferenciar entre el despertar nocturno y la difi-cultad en conciliar el sueño, que es más característi-co del dolor abdominal de origen funcional.

En general, los síntomas de la enfermedad pép-tica pueden englobarse en el término dispepsia, defi-nida como un síndrome de síntomas no específicos,continuos o intermitentes, relacionados con el tractodigestivo superior. En la valoración del paciente dis-péptico es importante realizar una adecuada historiaclínica con una cuidadosa encuesta dietética, en la quepueden identificarse alimentos que empeoran o des-encadenan los síntomas. Debe interrogarse acerca dela ingesta de medicaciones potencialmente ulcerogé-nicas y, asimismo, es útil tener en cuenta si la admi-nistración de fármacos que inhiben la secreción áci-


Sangre Célula parietal Luz gástrica

K+ K+ K+

H+

H+H+

Na+ Na+

Cl– Cl– Cl–

OH–COH3–

H2O

Anhidrasacarbónica

ATPasa Na+/K+

ATPasa H+/K+

FIGURA 1. Mecanismos de producción de ácido: procesos de transporte.

da mejora la sintomatología. La exploración físicasuele ser poco reveladora y el dolor a la palpación anivel de epigastrio parece relacionarse mal con la exis-tencia de patología.

Se consideran síntomas de alarma en la historiaclínica: Pérdida de peso, presencia de sangre en heces,vómitos significativos, dolor nocturno que despiertaal niño e historia familiar de enfermedad úlcero-pép-tica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Estaría indicada la realización de hemograma con

velocidad de sedimentación globular, proteína C reac-tiva, test de función hepática, amilasa, lipasa y hemo-rragias ocultas en heces. En función de los síntomasclínicos que predominen y los hallazgos de la ex-ploración física se efectuarán pruebas más dirigidaspara descartar las entidades que se muestran en laTabla I y que constituyen el diagnóstico diferencialde la dispepsia. Entre estas exploraciones se encuen-tran el tránsito digestivo, la ecografía abdominal, lapHmetría intraesofágica de 24 horas, los estudios demotilidad y la valoración psicológica. No debe olvi-darse que, tras el conjunto de síntomas propios de ladispepsia, el paciente puede estar iniciando un tras-torno de la conducta alimentaria.

Si tras la valoración de las características de lossíntomas y la normalidad de las exploraciones com-plementarias, el paciente se diagnostica de dispepsia,podría realizarse un tratamiento empírico inicial coninhibidores de los receptores H2 durante 2 a 4 semanas.Si el niño no mejora o si los síntomas reaparecen alsuspender la medicación estaría indicada la realiza-ción de una gastroscopia. La decisión de realizar estaexploración va a depender de la frecuencia e inten-sidad de los síntomas y si estos alteran de forma sig-nificativa las actividades del paciente. La gastrosco-pia se llevará a cabo inicialmente en casos de sangra-do digestivo, hallazgos patológicos en el tránsitodigestivo, disfagia, rechazo completo de la alimen-tación y vómitos persistentes.

En la endoscopia deben describirse tanto la nor-malidad como los hallazgos visualizados y su loca-lización anatómica. Las lesiones más frecuentes son:mucosa eritematosa, nodularidad, engrosamiento delos pliegues gástricos, erosión y úlcera. La erosión

tiene habitualmente una base blanquecina y está rode-ada de eritema. La ulceración presenta una base másprofunda y de bordes más prominentes que la erosión.

87Gastritis. Ulcus gástrico y duodenal

TABLA I. Causas de enfermedad úlcero-péptica

Enfermedad úlceropéptica primaria Asociada a H. pylori No asociada a H. pylori o idiopática Estados de hipersecreción ácida: – Síndrome de Zollinger-Ellison – Hiperplasia o hiperfunción de las células G – Gastrinoma – Mastocitosis sistémica – Síndrome de intestino corto – Hiperparatiroidismo – Fibrosis quística

Enfermedad úlceropéptica secundaria – Enfermedad de Crohn con afectación digestiva

alta – Ulceras de estrés. Ulceras neonatales – Gastropatía traumática o por prolapso – Gastropatía inducida por drogas – Gastritis alérgica. Gastritis eosinofílica – Gastropatía secundaria al uso de inhibidores de

la bomba de protones – Gastritis en la enfermedad celíaca – Gastritis en la enfermedad granulomatosa

crónica – Gastritis colágena – Infecciosa: CMV (enfermedad de Menétrièr),

influenza A, herpes simple. Epstein-Barr,micoplasma, anisakiasis, G. lamblia,candidiasis

– Gastropatía urémica. Gastritis en lahipertensión portal

– Gastritis crónica varioliforme – Gastritis en la enfermedad de injerto frente a

huésped – Gastritis en la Púrpura de Schöölein-Henoch – Gastropatía secundaria a ingesta de cáusticos – Gastropatía secundaria a reflujo biliar – Gastritis en la anemia perniciosa y otras

enfermedades autoinmunes – Gastritis inducida por ejercicio – Gastritis en las enfermedades granulomatosas – Gastropatía secundaria a radiación

Para el estudio histopatológico deben tomarse biop-sias de la lesión y/o de la mucosa que la rodea. Se re-comienda extraer al menos dos biopsias de antro gás-trico, localización que proporciona la máxima efica-cia diagnóstica en el niño, aunque también puedenobtenerse de la unión entre el antro y cuerpo (mayorfrecuencia de localización de metaplasia), el cuerpogástrico y el cardias.

En la gastritis se observa un infiltrado inflamato-rio crónico de linfocitos, monocitos y células plasmá-ticas, acompañado o no de neutrófilos, que marcan elgrado de actividad de la inflamación. Asimismo, pue-den encontarse folículos linfoides muy sugestivos deinfección por H. pylori. La atrofia gástrica se definecomo la pérdida de las glándulas de la mucosa queson reemplazadas por tejido fibroso o por célulasmetaplásicas intestinales. Debe distinguirse de la“pseudoatrofia” que se produce cuando existe un inten-so infiltrado inflamatorio y edema que presiona lasglándulas, hallazgos reversibles cuando cede la infla-mación. La atrofia gástrica, aunque infrecuente, pue-de encontrarse en el niño sobre todo asociada a lainfección por H. pylori. Se recomienda un seguimien-to prolongado de estos pacientes dado que no se cono-ce su evolución en el paciente pediátrico.

Aunque la erradicación del H. pylori da lugar ala curación de la gastritis, la asociación entre gastri-tis por H. pylori y epigastralgia recurrente es muydébil. Por este motivo, los comités de expertos noaconsejan la búsqueda rutinaria de la infección por H.pylori mediante métodos diagnósticos no invasivos(serología, test del aliento con urea C13, antígeno deH. pylori en heces). Si los síntomas del niño son losuficientemente importantes como para sospecharenfermedad orgánica, el paciente debe remitirse paracompletar el estudio, dentro del cual se valorará larealización de una gastroscopia.

CLASIFICACIÓN Enfermedad úlcero-péptica primaria

La localización más frecuente de este tipo de úlce-ras es el duodeno y asocian una gastritis crónica. Den-tro de ellas se consideran las producidas por el H. pylo-ri. El H. pylori es una bacteria espiral, flagelada, Gramnegativa que causa la mayoría de las gastritis en-contradas en la valoración endoscópica de los niños

con epigastralgia recurrente. La primoinfección porH. pylori, aunque raramente diagnosticada, se adquie-re en la infancia dando lugar a una gastritis aguda quecursa con hipoclorhidria y un periodo transitorio desíntomas dispépticos. Después de un intervalo desemanas se desarrolla una gastritis crónica, con o sininfiltrado de neutrófilos, que es de predominio antral.La acidez gástrica retorna a la normalidad y la gastri-tis sigue un curso asintomático en la mayoría de loscasos. La evolución posterior es muy variable y depen-de de factores tanto de la bacteria como del hués-ped. Los pacientes con gastritis de predominio antralpresentan una mayor producción de ácido y tienenriesgo de desarrollar úlcera duodenal. Por el contra-rio, los pacientes con gastritis de predominio en cuer-po gástrico producen menos ácido, lo que les pre-dispone al desarrollo de úlcera gástrica. En este caso,y en un porcentaje bajo de individuos, puede desarro-llarse atrofia gastrica, metaplasia intestinal, displasiay, finalmente, carcinoma gástrico. Desde el puntode vista endoscópico, en la gastritis por H. pylori escaracterística la existencia de nodularidad en el antrogástrico que puede persistir meses o incluso años trasla erradicación del germen.

Existen úlceras H. pylori negativas cuya causa esdesconocida por lo que también se denominan idio-páticas. El carácter diferencial respecto a las anterio-res es que no se observa nodularidad, la gastritis estáprácticamente ausente y con cierta frecuencia se pre-sentan en forma de hemorragia digestiva.

Las enfermedades en las que se produce unahipersecreción ácida son infrecuentes en los niños.Los ejemplos de estas situaciones se enumeran en laTabla I.

Enfermedad úlcero-péptica secundaria Ocurren en presencia de factores ulcerogénicos

identificables, diferentes a la existencia del H. pylo-ri. Suelen ser de carácter agudo y la localización esmás frecuente en estómago que en duodeno. Un lis-tado de sus causas se enumera en la Tabla II.

La aspirina y los AINES causan lesión directa dela mucosa gástrica pero también, y lo que es clínica-mente más relevante dado que por vía parenteral pro-ducen los mismos efectos, van a alterar los mecanis-mos protectores a través de una disminución en la


secreción de bicarbonato. Ambos fármacos causandaño microvascular y retrasan la cicatrización del epi-telio. El principal motivo de preocupación es el usoprolongado de AINES. Aunque el ácido no parecejugar un papel directo en el desarrollo de la ulcera-ción, la supresión ácida con inhibidores de la bombade protones (IBP) reduce el riesgo de ulceración ysangrado en estos casos. Asimismo, se recomienda laerradicación del H. pylori en niños que precisen tra-tamiento con AINES a elevadas dosis o a largo pla-zo. Otras drogas capaces de producir lesiones gás-tricas son el ácido valproico, dexametasona, agentesquimioterápicos, el cloruro potásico, hierro, cisteami-na (utilizada en el tratamiento de la cistinosis), tra-tamiento prolongado con flúor y el alcohol.

La llamada gastropatía traumática o por prolap-so se produce durante episodios de náuseas y vómi-tos intensos o repetidos que ocasionan una hemorra-gia subepitelial en el fundus y parte proximal del cuer-po gástrico. Al mismo tiempo se producen erosionesen la unión gastroesofágica, el llamado Síndrome deMallory-Weiss. Aunque estas situaciones tienden aresolverse de forma rápida pueden causar una pérdi-da de sangre significativa.

TRATAMIENTO Disminución de los factores agresivos:Neutralización ácida

Los antiácidos están indicados en niños de cual-quier edad a 0,5 ml/kg/dosis una y tres horas tras las

comidas y antes de acostarse. Dadas las múltiples dosisdiarias que se precisan para que estos fármacos seaneficaces, el cumplimiento del tratamiento es, a nivelpráctico, muy difícil, por lo que se usan para el aliviotemporal de los síntomas. Habitualmente estos fárma-cos combinan las sales de aluminio y magnesio paradisminuir los efectos secundarios de estreñimiento ydiarrea respectivamente que poseen estas sustancias.

Los antagonistas de los receptores H2 compitencon la acción de la histamina de forma muy selectivay reversible. El más utilizado es la ranitidina. En elniño pequeño la ranitidina puede administrarse en for-ma de comprimidos efervescentes o como fórmulamagistral a concentración de 15 ó 20 mg por mililitro.Su mayor inconveniente es el desarrollo de taquifila-xia con el uso prolongado. No tiene efecto sobre el H.pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de larealización de los test dirigidos a su diagnóstico.

Los IBP actúan inhibiendo irreversiblemente lavía final común de la formación de ácido. Son los anti-secretores más potentes y su uso no genera toleran-cia. Para ejercer su acción precisan que las bombasde protones estén activas, por lo que debenadministrarse 30 minutos antes del desayuno. Consi-guen un efecto estable el tercer día del tratamiento,observándose siempre un pH gástrico más elevadodurante el día que durante la noche. Incluso cuandose administra una segunda dosis antes de la cena, nose puede evitar el descenso del pH nocturno debido ala producción de una secreción muy ácida, aunque deescaso volumen.

La mayoría de los estudios con IBP están reali-zados en niños con enfermedad por reflujo gastroe-sofágico, sin embargo, en la práctica, son utilizadosen otros trastornos ulceropépticos.

Los principales fármacos de este grupo son elomeprazol, pantoprazol, lansoprazol y esomeprazol.Cada uno de estos fármacos ha ido mejorando el per-fil de eficacia antisecretora. Las cápsulas tienen unacubierta que se deshace en el pH ácido del estóma-go donde se liberan los gránulos que hay en su inte-rior. Estos gránulos tienen una cubierta resistente alácido y cuando llegan a las porciones proximales delintestino, con un pH más alcalino, se libera el profár-maco y se absorbe. Si el niño no es capaz de tragar lacápsula es necesario abrirla y los gránulos deben ser


TABLA II. Diagnóstico diferencial de la dispepsia.

Dispepsia funcional

Dispepsia orgánica: – Enfermedad úlcero-péptica – Reflujo gastroesofágico – Enfermedad de la mucosa gastroduodenal:

enfermedad de Crohn, gastritis eosinofílica – Alteraciones de la motilidad gastroduodenal– Pancreatitis – Colecistitis – Colelitiasis – Alteraciones de la motilidad: gastroparesia,

pseudoobstrucción, disquinesia biliar

ingeridos sin masticar en un vehículo ácido, comoel yogur o zumo de fruta. Si no se administra de estamanera, la cubierta de los gránulos se disolverá enel pH prácticamente neutro del esófago y el fármacoserá destruido en el estómago. Existe la posibilidadde reconstituirlos de forma líquida en una solución debicarbonato sódico al 8,4%. Sin embargo, un estudioreciente ha puesto en entredicho la biodisponibilidaddel omeprazol administrado de esta manera. Otra alter-nativa es el uso de las formas flas (bucodispersables)y los comprimidos gastrorresistentes (mups: multipleunit pellet system) que pueden disolverse en agua ozumos de frutas (Tabla III).

Esomeprazol está aprobado en España para el tra-tamiento de la ERGE en niños a partir de 1 año.

Hasta el momento actual no se han descrito casosde atrofia gástrica atribuible a la utilización de IBP.

Su uso prolongado o a elevadas dosis puede causarhiperplasia de las células parietales que desaparece alas semanas de la interrupción del tratamiento.

Los nuevos IBP en desarrollo no precisarán paraejercer su acción que las bombas de protones estén acti-vas, por lo que conseguirán una completa inhibiciónde la secreción desde el primer día del tratamiento.

Mejora de los factores defensivos: Agentescitoprotectores

El sucralfato forma un gel pegajoso que se adhie-re a las proteínas de la mucosa lesionada; de esta for-ma la protege al mismo tiempo que aumenta el flujosanguíneo y la producción de moco y bicarbonato. Nosólo actúa a nivel del pH ácido del estómago sino tam-bién, y de forma eficaz, en esófago y duodeno. Debetomarse con el estómago vacío y evitarse la ingestión


TABLA III. Fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad úlcero-péptica

Fármaco Dosificación FormulaciónAntagonistas H2

Ranitidina 8-10 mg/kg/día cada 12 horas Comprimidos 150 y 300 mgMáximo 150 mg 2 dosis al día Comprimidos efervescentes 150 y

300 mg

Inhibidores bomba protonesOmeprazol1 1 mg/kg/día (0,7-3,3 mg/k/d) Comprimidos 20 mg y 40 mg

Máximo 20 mg 2 dosis al día

Lansoprazol2 15 mg < 30 kg Cápsulas y comprimidos 30 mg > 30 kg bucodispersables 15 y 30 mg

Pantoprazol3 0,6-0,9 mg/kg/d Comprimidos de 20 y 40 mgDosis máxima 40 mg al día

Esomeprazol4 - 1-11 años: Sobres 10 mg10 mg < 20 kg10-20 mg > 20 kg

- 12-17 años: Comprimidos de 20 y 40 mg 20-40 mg Comprimidos gastrorresistentes

(mups) 20 y 40 mg

Agentes citoprotectoresSucralfato 40-80 mg/kg/día Tabletas 1 gramo

Máximo 1 gramo 4 dosis al día Sobres 5 ml / 1 gramo

1Omeprazol: Aprobado en niños mayores de un año. 2Lansoprazol comprimidos bucodispersables: La evaluación de lafarmacocinética en niños de 1 a 17 años fue similar a la del adulto a las dosis indicadas en la tabla. 3Pantoprazol: Existenpocos estudios en la edad pediátrica. 4Esomeprazol: Aprobado en niños mayores de un año.

de leche y antiácidos ya que se une a ellos y se neu-tralizaría su efecto. Esta afinidad hace que pueda alte-rarse la absorción de otras sustancias como la digo-xina, ciprofloxacino, fenitoína, ranitidina y vitaminasliposolubles. Está contraindicado en niños con insu-ficiencia renal.

Disminución de los factores agresivos y mejorade los factores defensivos: Erradicación del H.pylori

Debe efectuarse un tratamiento erradicador enpacientes con úlcera por H. pylori. En el caso de gastri-tis sin úlcera, puede ofrecerse el tratamiento, informan-do al paciente y a su familia que la desaparición del gér-men, y la consiguiente curación de la gastritis, no con-llevan necesariamente la resolución de los síntomas.

El tratamiento recomendado para la erradicacióndel H. pylori es la triple terapia. Consiste en un fárma-co que neutraliza la acidez gástrica, como el subcitra-to de bismuto o un IBP, y dos antibióticos, la amoxicili-na y el metronidazol o la claritromicina en pautas de10 a 14 días. El fracaso del tratamiento se relacionacon la falta de cumplimiento y, sobre todo, con lasresistencias antibióticas. En nuestro medio, la resis-tencia al metronidazol es elevada, pero lo es aún mása la claritromicina, lo que limita enormemente su uso.

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DEFINICIÓN Helicobacter pylori (H. pylori) es un bacilo gram

negativo capaz de producir diversos trastornos y espe-cialmente patología digestiva en la población gene-ral. La infección por H. pylori en los niños puede darlugar a gastritis crónica y con menos frecuencia a úlce-ra gástrica y duodenal, aunque en menor proporciónque en el adulto.

EPIDEMIOLOGÍAH. pylori es una de las causas más frecuentes de

infección bacteriana crónica. Afecta a la población mun-dial y a todas las edades. En países desarrollados lainfección es excepcional en el primer año de vida, bajaen la infancia y aumenta posteriormente con la edad.En países en vías de desarrollo la prevalencia ya es altaal final del primer año de vida y puede afectar a la mayorparte de la población al final de la adolescencia.

Se ha observado que la colonización por H. pylo-ri depende de diversos factores como la virulenciadel microorganismo, la susceptibilidad del huéspedy condicionantes ambientales como el nivel socioe-conómico.

Las posibles vías de transmisión son: – De persona a persona: hay mayor incidencia de

infección por Hp en niños cuya madre o padreestán infectados

– Fecal-oral: se ha demostrado una alta incidenciaen poblaciones en vías de desarrollo.

– Oral-oral: se ha aislado H. pylori de la saliva yde la placa dental, lo que podría sugerir que lacavidad bucal sea un reservorio natural de la bac-teria. En nuestro medio la tasa de prevalencia de H.

pylori en niños sanos es de alrededor del 22%, simi-lar a la de otros países de nuestro entorno geográfico.

CLÍNICAEl dolor abdominal, generalmente de localización

epigástrica y con menos frecuencia periumbilical,constituye el motivo de consulta habitual. Puede acom-pañarse de vómitos en aproximadamente la terceraparte de los niños y, en menor proporción, de anore-xia con pérdida de peso, pirosis y sensación de pleni-tud postprandial.

La infección se ha relacionado también con tallabaja y retraso puberal en niñas preadolescentes, conurticaria crónica y con púrpura trombocitopénica idio-pática, sin que hasta el momento se hayan podidodemostrar los mecanismos implicados en estos casos.

Tanto en adultos como en niños infectados porH. pylori se ha detectado una mayor prevalencia deanemia ferropénica, por lo que se recomienda la inves-tigación de infección por H. pylori en todos aque-llos pacientes con anemia de causa desconocida refrac-taria al tratamiento con ferroterapia oral.

La prevalencia de determinados factores de pato-genicidad, como la citoxina asociada al gen caga(cagA) y la toxina vacuolizante asociada al gen vaca(vacA), relacionados con la aparición de úlcera y cán-cer gástrico en adultos, es significativamente menoren los niños y aumenta proporcionalmente con la edad,lo que explica la menor incidencia de úlcera pépticaen la población pediátrica.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Ante unos síntomas sugestivos de patología orgá-

nica asociada a H. pylori se pueden realizar diversosestudios para confirmar la sospecha clínica y orientarel tratamiento.

La infección por H. pylori en niños puede cons-tatarse por técnicas no invasivas, como el test del alien-to con urea marcada con carbono 13 (C13), la detec-

Infección por Helicobacter pylori en niños Mª José Martínez Gómez, Mayra Perdomo Giraldi

Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid

11

ción de anticuerpos en suero, saliva y orina, y la deter-minación de antígeno en heces.

Sin embargo, la endoscopia digestiva alta resul-ta imprescindible para determinar el tipo de enferme-dad gastroduodenal producida por la bacteria, y parala toma de muestras de biopsias que posibiliten el exa-men histológico, cultivo microbiológico, estudio desensibilidad a antibióticos y, optativamente, test deureasa rápida.

Métodos no invasivos Test del aliento con urea marcada (TAU)

Este test se basa en la capacidad del H. pylori

de producir ureasa, una enzima extremadamente poten-te que hidroliza la urea administrada, liberándose CO2

marcado que se excreta en la respiración. En niños espreferible usar como marcador la urea con C13 por serun isótopo natural no radiactivo que puede emplear-se sin riesgo de efectos secundarios. La prueba es muysencilla y puede realizarse en todas las edades inclu-ídos los lactantes en los que se puede obtener la mues-tra a través de mascarilla, aunque los resultados pue-den ser menos fiables en niños menores de 6 años. Elprocedimiento consiste en la obtención de una mues-tra basal de aire espirado previo ayuno de al menos 6horas. A continuación se administra una toma de ureaC13 a dosis de 1,5-2 mg/kg de peso corporal (máximo75 mg). Con fines prácticos en la actualidad se reco-mienda la administración de 50 mg de urea –C13 a losniños con peso igual o inferior a 35 kg, y de 100 mga los que exceden ese peso.

Según la técnica de lectura utilizada el TAU seconsidera positivo cuando el resultado es igual o mayorde 4 partes por mil (ppm) de exceso de C13 en el aireespirado si la determinación es por espectrofotóme-tro de masas, y valores iguales o mayores de 2,5 ppmde C13 si es por espectrocolorimetría.

La prueba tiene una sensibilidad y especificidadpara el diagnóstico de infección por H. pylori cerca-nas al 100% y debe repetirse a las 4 semanas despuésde finalizar el tratamiento, ya que es el método másfiable de seguimiento y control de la infección.

Detección de anticuerpos La respuesta inmunológica sistémica generada

por H. pylori permite su detección mediante dife-

rentes métodos serológicos. Los más empleados sonlos que utilizan técnicas ELISAEIA, aunque otras téc-nicas como el Inmunoblot permiten la identificaciónde anticuerpos circulantes frente a proteínas cagA yvacA como marcadores de virulencia de las cepasde H. pylori .

Aunque en adultos la serología tiene una sensi-bilidad superior al 90%, en niños por infección pordebajo de los 6 años no supera el 60%, lo que limitasu aplicación en esas edades como método diagnós-tico. Además, la disminución del título de anticuer-pos tras la erradicación es lenta y varía de unos indivi-duos a otros, lo que también condiciona su uso comométodo de control postratamiento. No obstante, esinnegable su utilidad en estudios epidemiológicos deamplios grupos de población.

La detección de anticuerpos de H. pylori en ori-na mediante ELISA ofrece la misma fiabilidad que laserología, por lo que resulta igualmente útil y máspráctico para estudios poblacionales a gran escala.

Se han detectado también anticuerpos en otrasmuestras de obtención simple como la saliva y la pla-ca dental, aunque en estos casos no está muy clara suutilidad.

Detección del antígeno fecal La determinación del antígeno de H. pylori en las

heces de los niños infectados utilizando técnicas conantígenos policlonales aportó inicialmente una sensi-bilidad y especificidad altas, entre 8090%, como méto-do diagnóstico y de control después del tratamiento.Sin embargo, en estudios posteriores los resultadosobtenidos no han validado este procedimiento conla misma fiabilidad.

Actualmente la aplicación de técnicas basadas enantígenos monoclonales ha aumentado significativa-mente la sensibilidad y especificidad en la deteccióndel antígeno fecal del H. pylori.

PCR fecal Recientemente se han realizado estudios de detec-

ción del DNA del H. pylori en muestras de hecesmediante reacción de polimerasa en cadena (PCR)que han demostrado su utilidad en el diagnóstico deinfección activa por H. pylori en edades pediátricascon una especificidad de 100% pero con una sensibi-


lidad alrededor del 60% por lo que no sustituye al antí-geno fecal como método de diagnóstico.

Métodos invasivos Endoscopia digestiva alta

La exploración endoscópica es el método mássensible y específico para el diagnóstico de infecciónpor H. pylori. Esta técnica permite visualizar la muco-sa gástrica, cuyo aspecto puede variar desde leve eri-tema a intensa nodularidad, característica de infec-ción por H. pylori, mucho más frecuente en niños queen adultos. En determinados casos, el hallazgo endos-cópico corresponde a una úlcera duodenal y con menosfrecuencia, a un ulcus gástrico.

La endoscopia además hace posible la toma demuestras de biopsia para diferentes estudios: – Test de ureasa rápida: Eventualmente se puede

realizar en la misma sala de endoscopia y permi-te detectar en pocos minutos la presencia de H.pylori en una muestra de mucosa gástrica obte-nida durante la exploración.

– Examen histológico: En la mayoría de los casos,revela la existencia de una gastritis antral super-ficial, con menos intensidad en la respuesta deneutrófilos como marcador de actividad y mayorproporción de gastritis linfocítica en compara-ción con los adultos; la identificación del bacilose consigue mediante la tinción de Giemsa.

– Cultivo microbiológico: Permite la identifica-ción de las diferentes cepas y la posibilidad deinvestigar resistencias microbianas y detectar fac-tores de patogenicidad como cagA y vacA.

– Reacción de polimerasa en cadena (PCR):Detecta el DNA del H. pylori en muestras demucosa gástrica con una alta especificidad pudien-

do llegar a ser más sensible que otros procedi-mientos aplicados a las tomas de biopsia; identi-fica mutaciones asociadas a resistencias antimi-crobianas y hace posible estudios de virulenciade la bacteria y de sensibilidad a antibióticos. Demomento no es un método disponible de formaestandarizada.

TRATAMIENTO Una vez diagnosticada la infección por H. pylo-

ri, debe plantearse la posibilidad de tratamiento a todosaquellos pacientes que presenten síntomas gastroduo-denales y enfermedad ulcerosa. En los casos muy sin-tomáticos pero sin patología demostrada se debe valo-rar la conveniencia o no de tratar, ya que la medica-ción no está exenta de efectos secundarios y, por otrolado, no está indicada una terapia indiscriminada entodos los pacientes. La realización previa de cultivomicrobiológico y estudio de resistencias antibióticasen las muestras de mucosa gástrica obtenidas a travésde la endoscopia garantizan mayores probabilidadesde curación.

El tratamiento ideal es aquel que consigue tasasde erradicación superiores al 90%, con la menor dura-ción posible para asegurar el cumplimiento, y conmínimos efectos secundarios. En niños, lo mismo queen adultos, se recomienda como primera línea de tra-tamiento la triple terapia que consiste en administrarde forma asociada dos antibióticos y un antisecretor,generalmente un inhibidor de la bomba de protones(IBP) o sales de bismuto (B). Los fármacos de usomás frecuente se resumen en la Tabla I.

La combinación de omeprazol, claritromicina yamoxicilina (OCA) que inicialmente permitía en losniños unas tasas de erradicación en torno al 90%, ha

95Infección por Helicobacter pylori en niños

TABLA I. Fármacos de uso frecuente en el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en niños.

Fármaco Dosis diaria Dosis máxima Amoxicilina 50 mg/kg/ en 2 dosis 1 g/12 horas Claritromicina 20 mg/kg/ en 2 dosis 500 mg/12 horas Metronidazol 20 mg/kg/ en 2 dosis 500 mg/12 horas Omeprazol 1 mg/ kg en 2 dosis 40 mg/12 horas Bismuto 8 mg/kg en 2 dosis 480 mg/12 horas Tetraciclina 50-100 mg en 2 dosis 100 mg/12 horas

dejado de ser la terapia de primera elección debido alaumento de resistencias microbianas frente a claritro-micina, tras el uso frecuente de macrólidos en los últi-mos años.

En un estudio realizado en nuestro medio, la com-binación de subcitrato de bismuto, amoxicilina ymetronidazol (BAM) administrada durante 2 sema-nas consiguió un 85% de erradicación de la bacte-ria, superior a la obtenida con la pauta de tratamien-to con OCA durante el mismo período de tiempo. Asi-mismo los resultados obtenidos en numerosos hospi-tales pediátricos europeos administrando triple tera-pia con omeprazol o con bismuto asociados a dosantibióticos han demostrado mayor eficacia del bis-muto frente al omeprazol.

En la actualidad se recomiendan pautas de tri-ple terapia que incluyan metronidazol y un segundoantibiótico en combinación con un IBP o con subci-trato de bismuto (Tabla II).

La cuádruple terapia con bismuto asociado aomeprazol (o ranitidina en caso de mala tolerancia alomeprazol), metronidazol y tetraciclina (BOMT) cons-tituye la segunda opción terapéutica de elección y enalgunos estudios se recomienda como tratamiento deprimera línea, pero debido a los efectos adversos dela tetraciclina sobre el esmalte dentario, no está indi-cado en niños menores de 8 años, a los cuales se debeadministrar como segunda opción otra triple terapiacon dos antibióticos distintos a los previamente admi-nistrados.

Recientemente los buenos resultados obtenidoscon la terapia secuencial avalan su uso también comoopción de segunda línea en el manejo de la infecciónpor H. pylori y consiste en dar omeprazol y amoxici-lina durante 5 días y a continuación seguir con ome-

prazol, claritromicina y tinidazol otros 5 días más, conunas tasas de erradicación cercanas al 90%. Demomento en nuestro medio se utiliza metronidazol enlugar de tinidazol por permitir una mejor dosificaciónen la edad pediátrica.

En los casos de infección persistente por H. pylo-ri, una tercera línea de tratamiento o terapia de res-cate con levofloxacino o rifabutin (derivado semisin-tético de rifampicina) asociados con omeprazol y amo-xicilina en triple terapia, está dando buenos resulta-dos en adultos pero su aplicación en niños tiene toda-vía sus limitaciones y solo debe administrarse des-pués de estudios de sensibilidad antimicrobiana.

La elección de la pauta terapéutica más adecua-da debe hacerse teniendo en cuenta las tasas localesde resistencias antimicrobianas. En caso de no erra-dicación, debe investigarse siempre el cumplimien-to terapéutico, hacer estudios de resistencias bacteria-nas e instaurar el tratamiento según antibiograma (Fig.1).

Es conveniente que la medicación se administredespués de las comidas, para que esté en contacto conel bacilo el mayor tiempo posible, a excepción delsubcitrato de bismuto, que puede recomendarse mediahora antes o después de la ingesta de alimentos, y delomeprazol, que conviene darlo inmediatamente antesdel desayuno, y en el caso de niños pequeños, mez-clando el contenido de la cápsula con algún alimentoácido como zumo de fruta o yogur para mantener laintegridad de los gránulos y garantizar su disolucióny absorción a nivel intestinal.

Existen discrepancias en cuanto a la duración deltratamiento y aunque en los niños infectados por H.pylori se han obtenido buenas tasas de erradicacióncon pautas de dos semanas, numerosos estudios euro-


TABLA II. Pautas de tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en niños.

Primera opción Triple terapia BAM/ OAM/ OCM

Segunda opción Terapia cuádruple BOMT (> 8 años)Terapia secuencial O+A / O+C+Tn o M

Tercera opción Terapia rescate OAL / OAR

A= amoxicilina, B= bismuto, C= claritomicina, M= metronidazol, O= omeprazol, T= tetraciclina, Tn= tinidazol,L= levofloxacino, R= rifampicina

peos confirman la validez de pautas de tratamiento deuna semana de duración.

En los últimos años se está promoviendo el uso deprobióticos como el Lactobacillus reuteri como trata-

miento coadyuvante junto con la triple terapia, ya quereducen los principales efectos adversos de la medica-ción (náuseas, diarrea, alteraciones del gusto) y por otrolado, pueden inhibir el crecimiento del helicobacter y

97Infección por Helicobacter pylori en niños

Síntomas sugerentes de infección por ��

Test del aliento con urea C13

Test urea C13 + Test urea C13 –

Síntomas

Control clínico

Alta

No síntomas

No ulcus previoUlcus previo

Endoscopia con cultivoy estudio de resistencias

No tratamiento

2º tratamientosegún antibiograma

No medicaciónOtras investigaciones

Síntomas No síntomas

Tratamiento

Úlcera gástrica o duodenal

Endoscopia con tomas de biopsia

Si Hp + Si Hp –

No medicaciónOtras investigaciones

Control con test urea C13

FIGURA 1. Protocolo de diagnóstico y seguimiento de la infección por Helicobacter pylori en niños.

su adhesión al epitelio de las células gástricas, permi-tiendo unas tasas de erradicación más elevadas.

COMPLICACIONES Aunque no se ha reportado ningún caso de ade-

nocarcinoma gástrico asociado a H. pylori en eda-des pediátricas, no cabe duda de que en estos pacien-tes pueden desarrollarse a largo plazo lesiones pre-cancerosas, como atrofia y metaplasia de la mucosagástrica. En algunos niños infectados por la bacteriaexiste además la predisposición para el desarrollode linfoma MALT (tejido linfoide asociado a muco-sa) a nivel gástrico.

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ASPECTOS GENERALES DE LAHEMORRAGIA DIGESTIVA1. Introducción

La hemorragia gastrointestinal en el niño, cons-tituye una entidad poco frecuente y en la mayoría delos casos sin consecuencias graves. Sin embargo, esun cuadro clínico aparatoso que generalmente provo-ca alarma en el entorno del paciente, tanto en la fami-lia como en el profesional sanitario. En el niño, a medi-da que más pequeño es, los mecanismos de compen-sación de una pérdida aguda de volumen son menoseficaces que en el adulto, lo que le hace más vulnera-ble ante una hemorragia importante.

El papel del pediatra ante una hemorragia diges-tiva se centra en evaluar la magnitud de las pérdidasy sus consecuencias hemodinámicas, en la identifica-ción del origen y etiología del sangrado y en un tra-tamiento efectivo que impida el sangrado continuadocuya solución definitiva puede ser médica o quirúr-gica.

2. Incidencia En adultos la hemorragia digestiva alta presenta

una incidencia de 100:100.000 personas/año y la bajade alrededor de 20:100.000 personas/año, con una dis-minución llamativa en la franja de edad de 16-30 años(23/1.000.000 personas/año para el total de hemorra-gias digestivas). En los niños no disponemos de datosde incidencia, aunque obviamente esta debe ser muchomenor. La proporción de casos de hemorragia diges-tiva alta en la infancia es inferior a la de hemorragiadigestiva baja. Algunas series de EEUU indican queel sangrado rectal supone el 0,3% de las urgenciaspediátricas asistidas en un hospital terciario duranteun periodo de 10 meses. En las unidades de cuidadosintensivos pediátricos, y debido a la idiosincrasia de

los pacientes ingresados en ellas, el riesgo de hemo-rragia por lesión aguda de la mucosa gastrointesti-nal es más elevado, entre el 6 y 20% de los mismos.

3. Formas de presentación La hemorragia digestiva, se denomina Alta (HDA)

si el origen del sangrado se encuentra por encima delángulo de Treitz, mientras que a la que tiene lugar pordebajo de aquél, se le llama Baja (HDB). La manifes-tación clínica habitual de una hemorragia digestiva esla eliminación de sangre a través de un orificio natu-ral (boca o ano). El sangrado puede presentarse deforma continua o intermitente y su expresión clínicadependerá del lugar de origen, de la cuantía de lahemorragia y del tiempo que permanece en contactola sangre en el tubo digestivo antes de ser eliminadaal exterior: Un contacto más o menos prolongado dela sangre con el jugo gástrico o el contenido intesti-nal origina la reducción de la hemoglobina a hemati-na, responsable, esta última, de un color oscuro dela sangre eliminada. En función de estos factores pode-mos distinguir diversas formas de presentación: – Hematemesis: Sangre expulsada por la boca,

generalmente con el vómito, que indica que lalesión es proximal al ligamento de Treitz, pudien-do estar localizada en el esófago, estómago o duo-deno. La sangre expulsada varía desde un colorrojo rutilante, que indicaría sangrado proximal(esofágico) o un sangrado masivo sin tiempo a laconversión de la hemoglobina en hematina, has-ta un color negro, a veces en “posos de café”, con-secuencia de la exposición de la hemoglobinaal jugo gástrico o duodenal.

– Melena: Sangre expulsada por el recto, mezcla-da o no con las heces, de color negro, aspectoalquitranado y muy mal oliente. Puede presentar-

Hemorragia digestiva alta en el niño Miguel Calabuig Sánchez1, Pedro Polo Martín2, Filiberto Ramírez Gurruchaga3

1Hospital General Universitario. Valencia. 2CP Barrio Luz. Departamento de Salud 09.Valencia. 3Hospital Virgen Macarena. Sevilla.

12

se en forma aislada o acompañada de hemateme-sis. Indica que la sangre ha estado expuesta a laacción del contenido gastrointestinal durante unperiodo lo suficientemente prolongado como paraque una proporción significativa de la hemoglo-bina haya sido reducida a hematina. En el adul-to se calcula que la sangre procedente del duode-no o yeyuno necesita de una permanencia de apro-ximadamente 8 horas en el tubo digestivo y volú-menes superiores a 100-200 cc. para manifestar-se como melena. La melena es habitualmente indi-cativa de sangrado en segmentos proximales alyeyuno, pero puede provenir de regiones inferio-res del intestino delgado y aún del colon derecho(cuando el tránsito intestinal es lento).

– Rectorragia: Emisión de sangre por ano, cual-quiera que sea su origen digestivo.

– Hematoquezia: Indica expulsión por el recto desangre roja, rutilante, fresca y brillante, mezcla-da o no con sangre negra, que sugiere que la lesiónse localiza en zona distal al ángulo de Treitz, habi-tualmente en íleon o colon proximal. Más rara-mente, un sangrado abundante originado por enci-ma del ángulo de Treitz asociado a un transitointestinal acelerado puede aparecer en el rectocomo sangre no modificada. La eliminación degotas o estrías de sangre rojas que cubren la depo-sición es propia de lesiones ubicadas en la regiónanorrectal. Si la sangre se acompaña de diarreahay que pensar en un cuadro inflamatorio o infec-cioso que compromete la mucosa intestinal (sín-drome disentérico, colitis por enfermedad infla-matoria crónica, invaginación intestinal)

– Hemorragia digestiva oculta: Es aquella hemo-rragia digestiva no visible macroscópicamente,detectándose entonces la sangre por hallazgosquímicos o microscópicos al analizar el materialfecal. La sangre puede proceder de cualquier par-te del aparato digestivo. Clínicamente se suelemanifestar por anemia ferropénica secundaria ala pérdida crónica de sangre.

– Hemorragia digestiva de origen oscuro: Es lahemorragia de origen desconocido que persiste orecurre después de realizada una endoscopia altay otra baja. Puede manifestarse como hemorra-gia visible o como hemorragia digestiva oculta.

4. Etiología Son múltiples las causas inflamatorias, por ero-

sión acidopéptica, malformativas, tumorales o vascu-lares que puede originar una hemorragia digestiva enel niño. Su etiología es habitualmente benigna y varíaen función de la edad, dato fundamental a tener encuenta para la orientación diagnóstica en este proceso(Tablas I y II). Desde un punto de vista general, se pue-de afirmar que en aproximadamente un 10% de los


TABLA I. Etiología de la hemorragia digestiva alta.

Recién nacido Sangre materna deglutida Ulcera de estrés Gastritis hemorrágica Enfermedad hemorrágica del RN

LactanteEsofagitisGastritis Ingesta de salicilatos Ingesta de ácidos/álcalis Varices esofágicas Ulcera de estrés

PreescolarEsofagitis Gastritis Duodenitis Ingesta de salicilatos Ingesta de ácidos/álcalis Varices esofágicas Úlcera de estrés Ulcus duodenal Desgarros de la mucosa gastroesofágica Trastornos de la coagulación Vasculitis

Escolar y preadolescente Las causas anteriores en la edad preescolar Malformaciones vasculares Ectasia antral Ectopias de mucosa gástrica en esófago Desgarros de la mucosa gastroesofágica Trastornos de la coagulación Vasculitis

casos la hemorragia será secundaria a una enfermedadsistémica (trastornos hematológicos, septicemias, enfer-mos graves en UCIP, etc.). En el resto, habitualmen-te se comprueba la existencia de lesiones locales en eltubo digestivo, siendo más frecuentes las lesiones anivel distal (10%-20% hemorragia digestiva alta, 30%-40% en intestino delgado, 50% en región colorrectal).

5. Valoración general del niño con hemorragiadigestiva

La evaluación de un niño con sospecha de sangra-do digestivo requiere una aproximación sistemáticamediante una anamnesis y exploración clínica regla-da que delimite: 1) Si se trata de un sangrado digesti-vo verdadero o por el contrario de una falsa hemo-rragia o de un sangrado extradigestivo, 2) El grado derepercusión hemodinámica secundario a la pérdidahemática, 3) El origen y la causa más probable del san-grado digestivo. El uso juicioso de técnicas comple-mentarias, cuya indicación vendrá guiada por los datosde la anamnesis y exploración clínica, ayudará a deli-mitar en muchos casos la etiología de la hemorragiadigestiva y el abordaje terapéutico más adecuado.

Falsas hemorragiasEntre las causas de falsa hemorragia se encuen-

tran algunos alimentos como espinacas, remolacha,tinta de cefalópodos, morcilla, dulces como regaliz o

chocolate negro, diversos aditivos y colorantes ali-mentarios, refrescos y fármacos como el bismuto,rifampicina, ampicilina, carbón activado, hierro etc.Todos ellos pueden conferir una coloración rojiza uoscura a las heces o al vómito que pueden planteardudas con una hemorragia digestiva verdadera. Lacolonización de las heces por serratia marcercens pue-de originar una coloración rosada del pañal que pue-de inducir a confusión con sangre. En caso de dudaes de utilidad determinar a través de pruebas de labo-ratorio la presencia de sangre verdadera en el conte-nido del vómito o las heces. Mención especial mere-ce la presencia de sangre en el vómito o heces delrecién nacido como consecuencia de la deglución desangre materna a su paso por el canal del parto o a tra-vés de una fisura del pezón en el neonato amamanta-do. La prueba de Apt-Downey se basa en la propie-dad de la hemoglobina fetal, mayoritaria en el reciénnacido, de resistir, al contrario de lo que ocurre conla hemoglobina adulta, a la desnaturalización alcali-na. Esta prueba nos permitirá diferenciar la sangrefetal de la sangre materna con facilidad y a la cabe-cera del paciente. El procedimiento consiste en enjua-gar la sábana o pañal manchado de sangre o una depo-sición muy sanguinolenta con agua abundante paraobtener una solución de hemoglobina con sobrena-dante rosado bien diferenciado. Esta solución se cen-trifuga y se decanta el sobrenadante. A 5 partes delsobrenadante se le añade una parte de hidróxido sódi-co 0,25 N. En 1-2 minutos cambia el color; si el colornuevo es amarillo parduzco (hemoglobina desnatura-lizada por el álcali) la sangre es de origen materno ypor el contrario si la coloración permanece rosada lasangre procede del niño. Esta prueba no debe reali-zarse con sangre desnaturalizada (melena o sangre enposo de café) ya que la oxihemoglobina ha sido con-vertida a hematina y puede ser falsamente interpreta-da como hemoglobina adulta.

Sangrado de origen extradigestivoEs una causa frecuente de falsas hemorragias

digestivas, como ocurre en caso de sangre deglutidacuyo origen puede estar en la boca (aftas, amigdali-tis, gingivitis, traumatismo dental o mucoso) o en lamucosa nasal (epistaxis). Se pueden manifestar comofalsas hematemesis cuando la sangre deglutida es

101Hemorragia digestiva alta en el niño

TABLA II. Evaluación diagnóstica. Anamnesis.

– Edad

– Tos o epistaxis

– Otros sintomas digestivos

– Aspecto de la sangre emitida

– Relación con las heces. Características de éstas

– Ingestión de fármacos gastrolesivos o cuerposextraños

– Ingestión de fármacos, alimentos, aditivos ycolorantes alimentarios

– Antecedentes de enfermedad digestiva ohepática, aguda o crónica

– Síntomas extradigestivos

– Antecedentes familiares

vomitada o como melena cuando es expulsada por víarectal. La exploración clínica cuidadosa buscandopuntos sangrantes a nivel nasofaríngeo o de la muco-sa oral generalmente aclarará el origen del sangra-do. Una hematuria o la menstruación pueden dar lugara confusión con hematoquecia.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTALa hemorragia digestiva alta se origina como con-

secuencia del sangrado a nivel esofagogastroduode-nal. Entre las causas principales de HDA se encuen-tran las erosiones y/o úlceras de la mucosa y el san-grado secundario a varices esofagogástricas. Conmenor frecuencia la etiología radica en un trastornogeneralizado de la coagulación, en tumores o en mal-formaciones vasculares gastroduodenales. La HDAes menos frecuente que la HDB y suele presentarsede forma más aguda y con mayor compromiso hemo-dinámico, dado que las pérdidas suelen ser superio-res. La manifestación clínica habitual es la hemate-mesis o la melena, aunque ocasionalmente un sangra-do copioso asociado a un transito intestinal acelera-do puede dar como manifestación la emisión de san-gre roja por vía rectal y otras veces, la presentaciónes en forma de hemorragia oculta. La historia clíni-ca cuidadosa, el examen físico completo y un limi-tado número de pruebas complementarias orientanacerca de la causa y su gravedad. El examen endos-cópico y, en menor medida, las técnicas radiológi-cas e isotópicas completan la evaluación diagnóstica,y, en algunos casos, la terapéutica.

1. Evaluación y diagnóstico 1.1. Anamnesis

La anamnesis se centrará en aquellos datos quenos orienten hacia la existencia de antecedentes fami-liares de enfermedades hereditarias que cursen consangrado digestivo o en antecedentes personales quedelimiten la posible etiología del sangrado actual.En la Tabla II se indica los aspectos más importan-tes a tener en cuenta en la recogida de la informa-ción.

1.2. Exploración clínica Se debe practicar una exploración completa del

paciente, en la que se incluirá la búsqueda de signos

de inestabilidad hemodinámica consecuencia del san-grado digestivo o de datos sugestivos de enfermedadde base que justifique dicho sangrado

Valoración hemodinámicaLa estimación del volumen de las pérdidas valo-

rado por los datos aportados por la familia tiende asobreestimar la gravedad de la hemorragia. Un buenindicador de la cuantía de la misma es la frecuenciay la calidad del pulso. El incremento ortostático de lafrecuencia cardiaca es señal de hipovolemia y persis-tencia de la hemorragia. La hipotensión en el niñopequeño es de aparición tardía y suele indicar perdi-da importante de volumen y mal pronóstico. La tomade presión en decúbito y en sedestación con hipoten-sión ortostática es un dato más útil y precoz. Una situa-ción de pérdida de volumen importante se manifesta-rá por depresión del sensorio (agitación, confusión),palidez, signos de hipoperfusión periférica con extre-midades frías y relleno capilar lento. En la Tabla IIIse indica una clasificación de la gravedad de la hemo-rragia en función de la repercusión hemodinámicavalorada por signos clínicos habituales.

Evaluación de signos sugestivos de la etiología delsangrado– Aspecto general: Coloración de la piel, si es icté-

rica o se acompaña de lesiones cutáneas (pete-quias, telangiectasias, púrpuras, pigmentaciones,eritema nodoso),

– Exploración nasofaríngea, buscando signos desangrado procedentes de la nariz (rinitis, trauma-tismos) o de las amígdalas (hipertrofia, conges-tión amigdalar).

– Palpación y percusión abdominal tratando de bus-car organomegalias, masas, distensión ó dolor ala palpación.

– Exploración perianal y ano-rectal, realizando nosolo inspección, sino también tacto rectal cui-dadoso, que nos ayudará a poner en evidenciasangre en recto que no hubiera sido expulsada.

– El examen de las heces nos puede ayudar a acla-rar el origen o la zona de sangrado, de forma queante un sangrado agudo, las características de lasheces serían por lo general en forma de melenao hematoquecia. Si se evidencia sangre oculta en


las heces se pensará en esofagitis o enfermedadinflamatoria intestinal. Si la presencia de sangrees masiva irá a favor de un ulcus gastroduodenalo de varices esofágicas.

1.3. Pruebas complementarias A) Pruebas de laboratorio

La hematemesis franca raramente requiere con-firmación de la realidad del sangrado. En caso de dudadebe confirmarse que se trata de un verdadero san-grado mediante pruebas específicas como la ortolui-dina, el guayaco o la aglutinación de látex marcadocon anticuerpos antihemoglobina A humana. Las prue-bas de laboratorio útiles para la evaluación de unaHDA se exponen en la Tabla IV. El hematocrito esvalorable tras un periodo de unas 24 horas despuésdel sangrado inicial, cuando se ha restaurado la vole-mia. Valores iniciales bajos pueden indicar sangrado

previo. Se observa tombocitopenia en sangrados gra-ves asociados a consumo de plaquetas o por hipe-resplenismo secundario a hipertensión portal. Lasenfermedades inflamatorias agudas producen a menu-do trombocitosis. Un volumen corpuscular medio bajoindica hemorragia crónica o déficit de hierro. Las prue-bas de coagulación alteradas sugieren hemofilia, CID,déficit de vitamina K o enfermedad hepática. La alte-ración de la bioquímica hepática indica disfunciónhepatocelular o enfermedad de la vía biliar. La eleva-ción del BUN sanguíneo con niveles normales de cre-atinina (aumento del cociente BUN/creatinina > 30)se produce por la depleción de la volemia y absorciónde proteínas, indicando acumulación de sangre enintestino delgado. Un valor BUN/creatinina < 30 enel contexto de un sangrado por vía rectal (melena ohematoquecia) es más sugestivo de hemorragia diges-tiva baja.

B) Aspirado gástrico Es útil para confirmar el sangrado, definir la acti-

vidad y gravedad del mismo, prevenir la dilatacióngástrica y evacuar la sangre y coágulos existentes,además de preparación para el examen endoscópico.La existencia de varices esofágicas no constituye unacontraindicación para el sondaje nasogástrico. El retor-no de un aspirado claro o bilioso descarta la existen-cia de un sangrado activo en esófago o estómago perono descarta un sangrado transpilórico ya que entre un15-20% del sangrado originado más allá del píloro nollega a estómago. Debe evitarse el aspirado vigoro-so porque puede producir pequeñas erosiones en lamucosa gástrica. El mantenimiento de una sonda naso-gástrica abierta sin aspiración permite monitorizar laactividad e intensidad del sangrado y prevenir la dila-


TABLA III. Valoración hemodinámica. Grado de afectación.

Grado I – Pérdida sanguínea <15% – PA normal – Incremento del pulso 10-20% – Relleno capilar conservado

Grado II – Pérdida sanguínea 20-25% – Taquicardia >150 ppm – Taquipnea 35-40 rpm – Relleno capilar prolongado– Disminución de la PA– Hipotensión ortostática – Diuresis > 1 ml/kg/h

Grado III– Pérdida sanguínea 30-35% – Signos del grado II – Diuresis < 1ml/kg/hora

Grado IV– Pérdida sanguínea 40-50% – Pulso no palpable– Paciente comatoso

TABLA IV. Pruebas de laboratorio útiles en laevaluación de una HDA.

– Hemograma completo

– Estudio de coagulación

– Función hepática (AST, ALT, FA, GGT)

– Gasometría e ionograma

– Glucosa, BUN, creatinina

tación gástrica por la hemorragia. El lavado gástricocon suero salino frío carece de utilidad y está formal-mente contraindicado por el riesgo de hipotermia, alte-ración de la hemostasia local y disminución de la oxi-genación de la mucosa. Si fuese necesario realizarlavados para fines diagnósticos (preparación previapara endoscopia) se utilizará suero salino a tempera-tura ambiente.

C) Endoscopia digestiva alta La forma más directa y con mayor rendimiento

para localizar el punto de sangrado es la endosco-pia. Se denomina endoscopia alta o esofagogastro-duodenoscopia, ya que permite visualizar, con un equi-po adecuado y en manos de un endoscopista con expe-riencia, hasta casi el inicio de las asas yeyunales. Estaindicada en niños con sangrado persistente o recurren-te, cuando se sospecha la existencia de varices esofá-gicas y en hemorragia intensas, en la que el diagnós-tico y la intervención terapéuticas precoces son esen-ciales. Lo ideal es realizarla en las primeras 12-24horas del inicio del sangrado. El diagnóstico de cer-teza del origen de sangrado suele establecerse en el90-95% de los casos. La exploración endoscópica nospuede proporcionar los siguientes hallazgos explora-torios: – Signos directos:

- Lesión que sangra activamente: Bien a chorroe intermitente como ocurre en la arteria san-grante o bien rezumante, como en el caso delas lesiones venosas.

- Visualización de signos de hemostasia recien-te: Coágulo sobre la lesión, indicativo de hemo-rragia reciente.

– Signos indirectos: Lesión que no es visualizada,pero existen datos para señalar lalocalización delpunto sangrante: reflujo de sangre por el píloro ogran coágulo que ocupa el bulbo, indicando quele lesión asienta en el duodeno.

– Diagnóstico por exclusión: Se establece tal diag-nóstico cuando después de explorar el tramo gas-troduodenal no se encuentra lesión sangrante.Indica que la lesión se encuentra más allá de lazona estudiada.

– Diagnóstico no establecido: En aquellos casosen los que por exceso de sangre o por fallos del

instrumental no se estableció el origen del san-grado.

– Diagnóstico falso: Por errónea interpretación dela lesión sangrante, atribuyendo la hemorragiaa una lesión que no es la responsable de la mis-ma. La endoscopia no solo permita localizar el pun-

to de sangrado, sino que también posibilita, con arre-glo a los criterios de Forrest, (Tabla V) establecerun pronóstico de recidiva.

D) Otras exploracionesRadiología– Radiografía simple de abdomen: tiene un papel

limitado en el estudio de la hemorragia digesti-va, aunque puede ser útil en caso de ingesta decuerpo extraño o sospecha de perforación u obs-trucción intestinal.

– Transito digestivo superior: no está indicado enlas hemorragias agudas porque tiene baja sensi-bilidad y dificulta la realización e interpretaciónde las pruebas diagnósticas. Su uso se limita alestudio de sangrado crónico. Puede ser de utili-dad en el diagnóstico de la enfermedad inflama-toria intestinal y de los tumores.

– Ecografía: tiene un papel muy limitado en la eva-luación inicial del paciente sangrante. La ecogra-fía doppler es de utilidad cuando existe enferme-dad hepática, hipertensión portal o grandes mal-formaciones vasculares.

– TAC y RMN: están reservadas habitualmente paralos casos de sospecha de malformaciones vascu-lares y masas tumorales o inflamatorias.


TABLA V. Criterios de Forrest.

Forrest I a Sangrado a chorro. Recidivan 80-87%

Forrest I b Sangrado babeante. Recidivan 40%

Forrest II a,b,c Vaso visible-coágulo-base negra. Recidivan 4-44%

Forrest III Sin sangrado ni estigmas

Métodos isotópicosSon técnicas no invasivas especialmente útiles en

sangrados subagudos o intermitentes. – Escintigrafía con pertecnetato de Tecnecio 99 que

detecta mucosa gástrica ectópica. Es útil en el estu-dio de hemorragia digestiva baja por divertículo deMeckel. Su utilidad en caso de hemorragia diges-tiva alta se limita a las duplicaciones gástricas.

– Escintigrafía con eritrocitos marcados con Tec-necio 99: Permite localizar sangrados intermiten-tes siempre que el volumen sea superior a0.1ml/minuto y sirve de orientación para la endos-copia y la angiografía

ArteriografíaPuede ser de utilidad en caso de sangrado copio-

so sin localización endoscópica precisa, identifica elpunto sangrante cuando el volumen de pérdida es supe-rior a 0,5 ml/minuto. Es particularmente útil en la eva-luación de las malformaciones vasculares, hiperten-sión portal con varices sangrantes y hemorragia de lavía biliar (hemobilia).

Laparoscopia y laparotomía exploradoraRaramente están indicadas en una hemorr agia

digestiva alta. Su única indicación sería en los casosde sangrado masivo y en los casos de perforación endonde estaría absolutamente contraindicada la explo-ración endoscópica.

2. Manejo terapéutico del paciente conhemorragia digestiva alta

El manejo va a depender de la situación clínica,de la cuantía de la hemorragia y de las posibilidades

terapéuticas que existan en función de la sospecha etio-lógica. Los objetivos fundamentales son: 1) Manteni-miento/recuperación de la estabilidad hemodinámica,2) Tratamiento médico de los factores patogénicos quepuedan actuar perpetuando el sangrado, 3) En caso defracaso del tratamiento médico, tratamiento interven-cionista que asegure una hemostasia definitiva.

2.1. Estabilización hemodinámicaEn aquellos casos en los que tras la valoración ini-

cial se constata inestabilidad hemodinámica o shock serápreciso el tratamiento inicial en una unidad de cuidadosintensivos. No obstante, en muchas ocasiones, y hastael traslado del enfermo a dicha unidad, las primeras actua-ciones a realizar en el servicio de urgencias son: – Mantenimiento de una adecuada oxigenación:

oxígeno en mascarilla o gafas nasales.– Canalización de dos vías venosas o una vía central. – Extracción sanguínea para pruebas de laborato-

rio y pruebas cruzadas. – Expansión rápida de la volemia, inicialmente con

líquidos isotónicos hasta disponer de hemoderi-vados.

– Corrección de los trastornos electrolíticos y meta-bólicos.

2.2. Tratamiento farmacológicoEn la actualidad los grupos farmacológicos que

se utilizan en el tratamiento de la hemorragia diges-tiva alta son:

Supresores de la secreción ácidaLa hemorragia secundaria a lesión mucosa se pro-

duce cuando la solución de continuidad alcanza una


FIGURA 1. Imágenes que ilustran los criterios de Forrest.

I a I b II a,b,c III

estructura vascular. Existen evidencias que indican queel ácido gástrico y la pepsina alteran el mecanismonormal de formación del coágulo en la lesión sangran-te y aceleran el proceso de fibrinolisis. A un valor depH gástrico de 6 se prolonga el tiempo de formacióndel agregado plaquetario y del coágulo de fibrina, mien-tras que a un pH ≤ 5 estos procesos hemostáticos estáncompletamente abolidos. El empleo de fármacos anti-secretores se basa en su capacidad de aumentar el pHintragástrico (de forma ideal, a un valor superior a 6de forma sostenida) para optimizar los mecanismoshemostáticos sobre la lesión. Así pues, la utilizaciónde fármacos que aumentan el pH gástrico tiene su fun-damento en que indirectamente mejoran los mecanis-mos hemostáticos locales. Para los distintos fármacosque inhiben la secreción ácida, inhibidores de recep-tores H2, inhibidores de la bomba de protones o antiá-cidos de acción local, se remite al lector a otro capítu-lo de este Libro, donde son especificados.

Reductores del flujo esplácnicoTienen su fundamento en su capacidad para indu-

cir vasoconstricción del territorio esplácnico lo queorigina una menor presión venosa a dicho nivel y portanto un efecto favorable para reducir el sangrado. Sumáxima utilidad es en el tratamiento de la hemorra-gia secundaria a las varices esofagogástricas de lahipertensión portal, aunque también pueden ser efec-tivas en otros sangrados de origen no arterial (esofa-gitis, gastritis, duodenitis). Habitualmente los sangra-dos arteriales por úlcera o malformación vascularno responden al tratamiento con reductores del flujoesplácnico. Más adelante se indican los distintos fár-macos utilizados en la actualidad así como su modode empleo.

CitoprotectoresTienen un papel secundario en el manejo farma-

cológico de la hemorragia digestiva aguda. En estegrupo se incluyen el sucralfato y el misoprostol. El pri-mero es una sal de sulfato de aluminio y sacarosa quetapiza las superficies mucosas dañadas y es quelantede la pepsina y sales biliares. El misoprostol es un aná-logo de las prostaglandinas con efecto citoprotectorque se utiliza sobre todo como profilaxis en pacientesque reciben antiinflamatorios no esteroideos.

2.3. Tratamiento intervencionistaEndoscopia terapéutica

La endoscopia permite la aplicación de diver-sos métodos como ligadura o esclerosis de varices,coa gulación térmica o eléctrica y fotocoagulación porláser. Está indicada en sangrados que no responden ala terapéutica médica convencional. Las complicacio-nes más frecuentes son necrosis, perforación y este-nosis.

Taponamiento con balónEs una de las terapias iniciales de las varices san-

grantes. Se basa en el uso de sondas con balones eso-fágicos y gástricos que realizan una presión directaen la variz sangrante y disminuyen el flujo a través delas colaterales portosistémicas. Existen dos tipos bási-cos de sondas: las que poseen sólo un gran balón gás-trico (Linton-Nachlas) y los que poseen tanto balóngástrico como esofágico (Sengstaken-Blakemore) Setrata de una técnica efectiva en el control de la hemo-rragia, pero constituye una medida temporal (el balónesofágico debe retirarse a las 12-24 horas) y con unaimportante tasa de resangrado cuando se retira. Debeplantearse el tratamiento endoscópico si persiste elsangrado.

CirugíaEl niño con sangrado digestivo alto raramente

requiere cirugía. Debe considerarse la indicación qui-rúrgica en sangrado grave que precisa transfusionessanguíneas repetidas. Las indicaciones fundamentalesson: úlcera duodenal con sangrado arterial, varices san-grantes intratables, perforación y duplicaciones.

3. Manejo específico en función de la situaciónclÍnica y etiología

Las dos causas principales de sangrado digesti-vo alto son las lesiones de la mucosa y las derivadasde la hipertensión portal (varices esofágicas, ectasiaantral). Revisaremos el tratamiento específico de cadauna de estas entidades.

3.1. Hemorragias de origen no varicosoEl tratamiento médico, en muchas ocasiones no

va a ser necesario o en todo caso, conservador y limi-tado en el tiempo ya que el 70% de las hemorragias


secundarias a lesión de la mucosa gastroduodenal sesolucionan espontáneamente, elevándose esta cifra al85% con tratamiento médico. El 15% restante es tri-butario de tratamientos endoscópicos. Si se demues-tra que existe infección por H. pylori estará indicadasu erradicación para evitar recurrencias, sin embargo,no es necesaria la erradicación aguda en pacientes conHD grave.

a) Hemorragia leveMínimo sangrado alto, con nula repercusión

hemodinámica. Éste podría ser el caso de niños queen el curso de un episodio de emesis presentan unapequeña hematemesis de sangre roja o en poso de café.Suelen corresponder a pequeñas laceraciones de lamucosa gastroesofágica. La actitud del pediatra con-siste en colocar una sonda nasogástrica, comprobar


Hemorragia digestiva alta

Endoscopia digestivaNo filiada

Anamnesis y exploración clínica.Colocar sonda nasogástrica para comprobar

sangrado y características.Tacto rectal.

Test de Apt Downey (sólo en RN y consangre no degradada del sobrenadante).

Sangre oculta (anticuerpos anti Hb humana).

Valoración y estabilizaciónhemodinámica.

Colocar vía para perfusión fluidos.Analítica (hematocrito, Hb, urea,

creatinina, BUN, hemostasia).Pruebas cruzadas.

No activa Activa

Actitudexpectante

ArteriografíaIsótopos

No filiaday grave

Cirugía

Filiada

No varicosa Varicosa

Tratamientofarmacológico

Tratamientofarmacológico

Cirugía Taponamiento

Radiologíaintervencionista

Tratamientoendoscópico

Tratamientoendoscópico

FIGURA 2. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la hemorragia digestiva alta.

que no existe sangrado activo, atender a la causa des-encadenante, probar tolerancia oral unas horas y, sicede el sangrado, realizar un seguimiento durante48 h más. En esta circunstancia, no sería necesarioadministrar fármacos que eleven el pH gástrico. Estáindicada la administración de protectores de mucosacomo el sucralfato.

b) Hemorragia moderadaEs la hemorragia activa que se ha comproba-

do a través de sonda nasogástrica y que presenta sig-nos de leve-moderada afectación hemodinámica. Elmanejo del paciente con este tipo de hemorragiaconsiste en la estabilización hemodinámica y en laadministración por vía IV de fármacos antisecreto-res. Una vez estabilizado hemodinámicamente, debeprocederse a realizar endoscopia alta. El tratamien-to endoscópico es de elección en toda úlcera gas-troduodenal que presente hemorragia en los gradosI y II de Forrest, cuando se aprecie un vaso visibleno sangrante, o coágulo que no se desprende con ellavado. Asimismo, son indicaciones opcionales deltratamiento endoscópico la úlcera esofágica, la eso-fagitis y las malformaciones vasculares (vaso abe-rrante o enfermedad de Dieulafoy y las angiodispla-sias).

Modalidades de la endoscopia terapéutica– Tópicas: tejidos en textura gomosa, factores de

coagulación, taponamiento ferro-magnético ycolágeno.

– Mecánicas: hemoclips y balones. – De inyección: la hemostasia se consigue median-

te el efecto vasoconstrictor de los fármacos y com-presión del vaso por edema local secundario. Lassustancias que se utilizan son: etanol 98%, poli-docanol, adrenalina, morruato sódico, trombinay solución glucosada hipertónica.

– Térmicas: electrocoagulación mono y bipo-lar, sondas térmicas, y métodos sin contactoArgón (Gas y Láser) y ND:YAG (Neodinium:Yttrium Aluminium Garnet). Este último hademostrado ser más eficaz que el Láser Argón,ya que un 10% de su energía calórica llega a 4mm de profundidad. La mayoría de los auto-res, sostienen que el tratamiento de elección

sería la inyección de adrenalina y polidoca-nol aunque no se ha demostrado diferencias deeficacia con la electrocoagulación bipolar ysonda térmica.

Otras técnicas– Angioterapia: la arteriografía como método tera-

péutico se convierte en un procedimiento impor-tante para el manejo del paciente con HD cuan-do el tratamiento médico y endoscópico resul-ta ineficaz. La realización de una arteriografíade urgencia en el caso de una hemorragia seve-ra, cuando han fallado el resto de las medidasterapéuticas, puede tener dos variantes: el tra-tamiento a través de catéter de una lesión iden-tificada previamente o bien el diagnóstico y tra-tamiento de una lesión no identificada previa-mente. A través del catéter, podemos realizar eltratamiento, bien mediante la infusión de vaso-presina intraarterial o bien mediante emboliza-ción.

– Tratamiento quirúrgico: el tratamiento quirúrgi-co está indicado para aquellos pacientes cuyahemorragia no se controla con métodos endoscó-picos o arteriográficos o existe una hemorragiamasiva que no puede ser controlada con medidasmédicas.

c) Hemorragia severa (shock)Esta situación, por fortuna, muy poco frecuente

en la infancia obliga al ingreso del paciente en UCI.Una vez recuperado del shock, proceder como en elcaso de la hemorragia moderada. En el 10-20% de loscasos de las hemorragias graves, la endoscopia tera-péutica no logra la hemostasia permanente, siendo lacausa más frecuente de fracaso terapéutico el accesoinadecuado a la lesión. Posteriormente será necesariauna estrecha vigilancia del paciente por si hubierarecidiva del sangrado.

3.2. Hemorragia de origen varicosoLas hemorragias por varices esofágicas son, al

igual que las hemorragias graves de otro origen, pocofrecuentes en la edad pediátrica, aunque potencial-mente muy peligrosas y pueden comprometer seria-mente al niño. El tratamiento de la hemorragia vari-


cosa engloba tres aspectos: prevención primaria delprimer sangrado en un niño con varices esofágicasconocidas, tratamiento del episodio de sangrado agu-do, y la profilaxis secundaria de la recidiva una vezcontrolado el sangrado agudo.

Prevención del primer episodio de sangradoDebe realizarse ante un paciente que es diagnos-

ticado por primera vez de varices esofágicas. Se uti-lizan fármacos que disminuyen la circulación del terri-torio esplácnico. El fármaco más utilizado es el pro-pranolol, cuya dosis estimada está en 1-2 mg/kg/día,en 2-4 administraciones. En niños su eficacia ha sidorecientemente cuestionada. Se puede valorar su admi-nistración individualizada teniendo en cuenta que setrata de un tratamiento de duración indefinida y quelos pacientes con él tienen disminuidos los mecanis-mos de compensación (p.e. aumento de frecuenciacardiaca) ante una hipovolemia.

Tratamiento del episodio agudoLas hemorragias secundarias a varices sangran-

tes constituyen el cuadro más dramático de las HDAdado que suelen ser profusas y con frecuencia difíci-les de controlar. La estabilización hemodinámica delpaciente en una unidad de cuidados intensivos es fun-damental para asegurar el éxito del tratamiento. – El tratamiento farmacológico se basa en la admi-

nistración de vasoconstrictores esplácnicos. Losfármacos utilizados en la actualidad son: vasopre-sina, somatostatina, octeótrido, y nitroglicerina.El octeótrido, análogo a la somatostatina, se pre-fiere a ésta como droga de elección en esta pato-logía. Se administra vía IV iniciándose con unadosis de 1 µg/kg en “bolus”, seguido de una infu-sión de 1 g/kg/hora, incrementándose la dosis cada8 horas si no hay reducción del sangrado, hasta 4-5 g/kg/ hora en infusión continua. Si no hay san-grado en las siguientes 24 horas, la dosis puedeser disminuida a la mitad cada 12 horas. Los efec-tos secundarios incluyen náuseas, dolor abdomi-nal, diarrea, bradicardia e hiperglicemia y sue-len resolverse espontáneamente. La dosis máxi-ma es de 50 µg/hora. La vasopresina, se adminis-travía IV, en bolus de 0,3 U/kg, durante 20 minu-tos, y posteriormente a 0,3 U/kg/h en infusión con-

tinua. Su aplicación clínica en el niño es limita-da, debido a sus frecuentes e importantes efec-tos secundarios. La nitroglicerina, se administravía IV. Se inicia con una perfusión continua de0,25-0,5 µg/kg/min., con incrementos posterioresde 0,5 µg/kg/min. cada cinco minutos, hasta unadosis máxima de 1-2 µg/kg/min,procurando man-tener una presión sistólica superior a 90 mm Hg.

– El tratamiento endoscópico se basa en: 1) Inyec-ción de sustancias esclerosantes como etanola-mina, polidonacanol y cianocrilato (indicado sobretodo en varices gástricas), 2) Aplicación de ban-das elásticas en la base de la variz yugulándola.Esta técnica es la de mayor uso en la actualidad,preferida a la esclerosis por su menor número decomplicaciones.

– En la hemorragia difícilmente controlable por otrosmedios, la utilización, siempre en manos exper-tas, de la sonda de Sengstaken-Blakemore podrácontribuir al cese temporal de la hemorragia.

Profilaxis de la recidivaMediante fármacos (propranolol) y mediante téc-

nicas como la derivación portosistémica percutáneaintrahepática (TIPS) y la embolización transhepáticapercutánea de la vena coronaria gástrica. En el casode fracaso de estos tratamientos y como última solu-ción, se recurrirá al trasplante hepático.

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INTRODUCCIÓN La hemorragia digestiva baja en el niño, con pre-

sencia de sangre en las heces, aún siendo pequeña, pro-voca una alarma generalmente en los familiares y a vecesen el personal sanitario que atiende al niño, aunque enla mayoría de las veces no tiene consecuencias gra-ves. Suelen referir cantidades de sangre pequeñas des-de negruzcas hasta las más frecuentes rojas o rojizas.

Es uno de los motivos más frecuente que ocasio-nan consultas en los servicios de urgencias pediátri-cos hospitalarios. Los mecanismos de compensaciónen el niño, sobre todo en el lactante y preescolar, sonmenos eficaces que en el niño mayor y el adulto, loque hace al paciente pediátrico en estas edades, másvulnerable ante una hemorragia digestiva importante

La evaluación rápida del paciente, con una explo-ración clínica adecuada, nos pondrá de manifiesto queen la mayoría de los casos, no se necesitará tratamien-to urgente, pudiendo definir en el transcurso del estu-dio, con las pruebas pertinentes, el diagnóstico y elposterior tratamiento adecuado a la entidad clínicaresponsable.

Las diversas entidades clínicas que provocan lahemorragia digestiva baja, han sido mejor diagnos-ticadas a lo largo de los últimos años, con el empleode endoscopia, técnicas de radioimagen, cápsulaendoscópica, sonda de doble balón etc., contribuyen-do a una importante disminución de los casos que que-dan sin diagnóstico.

DEFINICIÓN Por hemorragia digestiva baja (HDB), se entien-

de toda pérdida valorable de sangre por lesiones queafectan al tubo digestivo más allá del ángulo de Treitz.

Tomada esta referencia anatómica, clínicamente lahemorragia se presentará en forma de melena, hema-toquecia, rectorragia y sangre oculta en heces, quecursará con pérdidas mayores o menores de sangre,cuyas características pueden variar dependiendo dellugar de origen, de la rapidez de aparición o del volu-men de la misma. – Melena: Deposiciones de sangre expulsada por

el recto negruzca, untuosas, alquitranada y malo-lientes mezcladas con material fecal, que suelenprovenir de tramos altos del tubo digestivo, sien-do más negra cuanto más tiempo permanezca enel mismo.

– Hematoquecia: Deposiciones de sangre rutilan-te, roja, fresca y brillante que puede preceder a ladefecación, ir mezclada con ella o ser indepen-diente de aquélla. En general su origen obedecea lesiones localizadas por debajo del ángulo deTreitz, aunque a veces proviene de sangrados altosabundantes que provocarían aceleración del trán-sito intestinal y por tanto mínimo contacto conlos fermentos digestivos, apareciendo por el rec-to como sangre no modificada.

– Rectorragia: Emisión de sangre por vía rectal,cualquiera que sea su origen digestivo.

– Sangre oculta: La sospecha de pequeñas pérdi-das de sangre en el material fecal por el recto, queno son objetivables macroscópicamente, podre-mos diagnosticarlas mediante la positividad delos test de laboratorio (Guayaco) o análisismicroscópicos de las heces. Puede provenir decualquier parte del aparato digestivo.

– Hemorragia de origen oscuro: Es la hemorra-gia de origen desconocido que persiste o recurre,

Hemorragia digestiva baja José Manuel Ramos Espada1, Alfonso Rodríguez Herrera2, Gustavo Silva García3

1Complexo Hospitalario Universitario Xeral-Cíes. Vigo. 2Instituto Hispalense de Pediatría.Sevilla. 3Hospital de Valme. Sevilla.

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después de realizada endoscopia alta y baja. Pue-de presentarse como hemorragia oscura, mani-festándose entonces con anemia ferropénica y/opruebas positivas para sangre en heces y comohemorragia de origen desconocido pero visible.

– Falsa hemorragia: tinción de heces de color rojoque simula la emisión de sangre. El colorantenatural E-120, ácido carmínico puede conferir unaspecto al material fecal que lo haga difícil dedistinguir de la sangre. Esta incluido en la listade aditivos de la unión europea, con la califica-ción de Ingesta Diaria Admitida (IDA).Se empleaen conservas vegetales, mermeladas, helados, pro-ductos cárnicos, lácteos, como el yogur y el que-so fresco, y bebidas, tanto alcohólicas como noalcohólicas. Las heces así teñidas suelen adqui-rir un aspecto mas rosado con la exposición alaire, en lugar de más oscuro como ocurre con lasangre.

EPIDEMIOLOGÍALa hemorragia digestiva baja es más frecuente

que la procedente del aparato digestivo superior, loque ocasiona la realización de un número importan-te de colonoscopias superiores a las que realizamospor otras causas, según nuestra experiencia, compar-tida así mismo por otros gastroenterólogos pediátri-cos del país.

La incidencia dentro de la Pediatría extra-hospitalaria es menos conocida que en el adulto, sinembargo Teach y Fischer afirman que un 0,3% de lasvisitas que se realizan a las consultas de urgenciasextrahospitalaria en EE.UU. en un periodo de diezmeses, fueron debidas a sangrados por vía rectal. Enlas unidades de cuidados intensivos pediátricos y debi-do a la idiosincrasia del los pacientes ingresados enestas unidades, el riesgo de lesiones de la mucosa gas-trointestinal es más elevado, entre el 6 y 20% de losmismos.

Tanto la frecuencia como el número de causas dela hemorragia digestiva baja, van a estar condicio-nadas en gran medida por la edad de presentación quetenga el paciente pediátrico, lo que facilitará el estu-dio etiológico. Una gran mayoría de autores estánde acuerdo en dividir en cuatro apartados los gruposde edades de presentación: periodo de recién nacido

o neonatal, periodo de lactante que se extiende gene-ralmente hasta los 12-18 meses, periodo de edad pre-escolar hasta los 6 ó 7 años y periodo escolaradoles-cente, con lo que podremos realizar un enfoque diag-nóstico más racional y sobre todo seleccionar de unamanera más adecuada los métodos diagnósticos dis-ponibles actualmente.

ANAMNESIS En la obligada entrevista que hemos de tener con

los padres, a los que preguntaremos especialmentepor los antecedentes de poliposis colónicas familia-res, enfermedades hemorrágicas, úlceras gastro-duodenales, hepatopatías, etc., en los niños indagaracerca de la posible presencia de patologías que afec-ten al arbol bronquial y/o al área otorrinolaringológi-ca, que afectan con gran frecuencia a los niños en elperiodo de lactantes y en edad preescolar, que con fre-cuencia ocasionan síndromes febriles, epíxtasis y pos-teriormente hemorragia gastrointestinal.

Valorar los episodios de rectorragia, y la recurren-cia de los mismos, relacionándolos con la edad y lascaracterísticas de las heces, descartando siempre laingestión de ciertos alimentos o medicamentos quepuedan alterar el color de las heces, que serían roji-zas ante la ingestión de algunos dulces, ponches defrutas, remolacha, algunos laxantes y rifampicina, ode color más negruzco tras la ingestión de alimentoscomo regaliz, espinacas, morcilla o medicamentoscomo el carbón activado, hierro, colorante alimenta-rio E-120, etc. Utilizaremos preferentemente, paradetectar sangre oculta en las heces, las técnicas quedetectan exclusivamente hemoglobina de origen huma-no.

Investigar si es la primera vez que tuvo la recto-rragia y si esta se asocia a síntomas como vómitos,dolor abdominal, fiebre, tenesmo (enfermedad infla-matoria), dolor al defecar (fisura rectal), o se asociaa hallazgos dermatológicos con presencia de pete-quias, púrpuras, angiomas, manchas o pigmentacio-nes en la piel, etc., al objeto de tratar de aclarar el ori-gen, la cantidad y la duración del sangrado, o por elcontrario si ya tuvo episodios previos, tratando de rela-cionarlos con la edad de presentación y con las carac-terísticas de las heces, valorando la recurrencia de losepisodios.


Es importante preguntar por el tipo de hemorra-gia, tratando de aclarar el origen, la magnitud y laduración del sangrado, que con frecuencia es difícilde objetivar tanto por el paciente o sus familiares, queante un pequeño sangrado en general lo magnificará,como por el médico.

EXPLORACIÓN FÍSICASe debe practicar una exploración física comple-

ta en la que se incluirá la búsqueda de signos que pue-dan aparecer como consecuencia de la hemorragiadigestiva baja. – Valoración del estado general, del estado hemo-

dinámico vigilando la frecuencia cardiaca, pre-sión arterial y perfusión capilar, del color de lapiel, que si es pálida y coincidente con signos deanemia nos indicará que la pérdida de sangre pue-de haber sido importante, así como de la posi-ble ictericia y pigmentaciones. Exploración naso-faríngea buscando signos de sangrado proceden-tes de la nariz (rinitis, traumatismos), o de lasamígdalas (hipertrofia, congestión amigdalar).

– Con la palpación y percusión abdominal descarta-remos la presencia de organomegalias, masas, dis-tensión y dolor a la palpación en los diferentesórganos. Es obligada la exploración de la zonaperianal y ano rectal, no solo con la inspecciónvisual, sino también con cuidadosos tactos que nosayuden a descubrir posibles fisuras, fístulas, indura-ciones o pólipos, no olvidando la posible apariciónde hemorragia vaginal en las niñas. Es recomen-dable practicar la exploración del area genital enpresencia de al menos otro miembro del personal.

– Es importante realizar el examen de las heces quenos puede dar la pista acerca del origen o de lazona de sangrado. Ante la presencia de un san-grado agudo, se presentarán en forma de melenao hematoquecia, si sospechamos sangre ocultapensaremos que pueda proceder de esófago o deuna posible enfermedad inflamatoria intestinal.

ETIOLOGÍAEl elevado número de causas que pueden producir

hemorragia digestiva baja y su relativa frecuencia,van a estar condicionadas por la edad de presentacióndel paciente

Periodo de recién nacido o neonatal (Tabla I) Una de las causas más frecuente en este periodo

es la enfermedad hemorrágica del recién nacido, queobservamos en niños sanos entre el segundo y cuartodía de vida, en su forma primitiva se presenta clíni-camente con extravasaciones de sangre por vía nasal,digestiva o umbilical etc., debida a déficits tempora-les de factores dependientes de vitamina K, que remi-te fácilmente con el tratamiento parenteral de dichavitamina. En su forma secundaria se presenta en neo-natos pretérmino, de bajo peso, con sufrimiento fetaldurante el parto, presentando clínicamente un cuadrosemejante al de la coagulación intravascular disemi-nada. También es frecuente la deglución de sangrematerna procedente del canal del parto o de fisurasde los pezones de la madre, ambas cosas producen nosolo vómitos de sangre digerida, sino más frecuen-temente melenas. El diagnóstico diferencial de de estahemorragia lo facilitará el test de Apt-Downey

La enterocolitis necrotizante afecta sobre todo aniños prematuros que han sufrido estrés perinatal pre-sentando un cuadro clínico característico con dis-tensión abdominal, vómitos biliosos, sangre en hecesy mal estado general, síntomas y hallazgos explorato-rios que suelen preceder a los signos de aire en la paredintestinal y a veces a la perforación.

Hay una serie de cuadros quirúrgicos que se pre-sentan en este periodo, siendo los más importantes losvólvulos de intestino delgado por malrotación intes-tinal, las duplicaciones entéricas y las úlceras agu-das pépticas de estrés. El vólvulo va a cursar convómitos biliosos, distensión abdominal y melenas engeneral, lo que hace sospechar un cuadro de obstruc-ción intestinal alta con la posibilidad de complicacio-nes como obstrucción vascular del intestino delgado.En las duplicaciones entéricas son características,sobre todo en los recién nacidos, los cuadros de mele-nas. Los cuadros de úlcera por estrés se producen fun-damentalmente en niños que tienen graves infeccio-nes, hipoglucemias, deshidrataciones , traumatismode parto etc., que ingresan en las Unidades UCI neo-natales, se localizan en duodeno y más esporádica-mente en estómago cursando con hematemesis o mele-nas. Raramente pueden aparecer cuadros con mele-nas cuya etiología correspondería a malformacionesvasculares.

113Hemorragia digestiva baja

Por último describimos los cuadros clínicos quecursan con colitis inducida por proteínas de leche devaca que van a cursar con la presencia de vómitos,moco y sangre entremezclada en las heces, debien-do solicitar coprocultivos que descarten la presenciade gérmenes patógenos infecciosos comunes, antesde indicar una fórmula hidrolizada, que solucionarála sintomatología en pocos días.

Periodo de lactante (Tabla I) Los cuadros más frecuente en esta edad que cau-

san hemorragia digestiva baja, son en primer lugar lapresencia de fisuras anales que en la mayoría de loscasos las favorecen el estreñimiento, cursan con dolorrectal, a veces rectorragia entremezclada, ocasionan-do a la larga un círculo vicioso consistente en que amayor estreñimiento, mayor dolor rectal con la con-siguiente inhibición del reflejo para defecar.

La segunda causa por frecuencia es la alergia lasproteínas de la leche de vaca y/o soja (sea o no IgEmediada), provocan enterocolitis que pueden cursarcon diarrea con sangre (hematoquecia), vómitos, dolor

abdominal y retraso pondoestatural, evidenciando alpracticar colonoscopias una mucosa colónica friabley eritematosa.

Otro cuadro importante es la presencia de unainvaginación intestinal, que deberemos sospechar enun lactante sano con dolores cólicos abdominales brus-cos, sudoración, inquietud, palidez, irritabilidad, masapalpable en hemiabdomen derecho con heces conaspecto de jalea de grosella, que a veces salen espon-táneamente o tras la realización del tacto rectal. En laactualidad es de gran ayuda la ecografía abdominalpara verificar el diagnóstico.

Menos importantes son cuadros como la deglu-ción de sangre materna por los pezones fisurados dela madre, las diarreas de tipo infeccioso que cursancon fiebre, vómitos y rectorragia sobre todo en aque-llos lactantes infectados por gérmenes como Salmo-nella, Shigella, Campylobacter etc.

Las causas menos frecuentes vienen determina-das por cuadros como Divertículo de Meckel, que pro-voca episodios de sangre rectal de carácter indoloro,que pueden ser masivos y conducir a shock o episo-


TABLA I. Entidades que cursan con hemorragia digestiva baja en orden de frecuencia.

Recién nacidos Lactantes Más frecuente Menos frecuente Más frecuente Menos frecuente

- Sangre materna deglutida - Gastritis hemorrágica - Fisura anal - Divertículo Meckel- E. hemorrágica del recién - Diarrea infecciosa - Intolerancia a PLV - Hiperplasia folicular

nacido - Malform. vasculares - Invaginación intestinal linfoide- Enterocolitis necrotizante - Sangre materna deglutida - Duplicación intestinal- Ulcera de estrés - Diarreas infecciosas - Lesiones vasculares- Colitis por IPLV - Enf. Hirschsprung - Vólvulo intestinal

Preescolares Escolares Más frecuente Menos frecuente Más frecuente Menos frecuente

- Fisura anal - E.I.I. (< 4 años) - Esofagitis, gastritis, - Varices esofágicas- Colitis infecciosa - Angiodisplasias ulcus - Úlceras medicamento- Pólipo juvenil - Hiperplasia folicular - Diarrea/colitis infecciosa - Fisuras anales- Invaginación intestinal linfoide - E.I.I. - MalloryWeiss- Púrpura de S-Henoch - Hemorroides - Pólipos - Divertículo de Meckel - Abuso sexual - E.I.I. (> 45 años) - Traum. varices recto

- Dermatitis estaf. perianal

dios mínimos de sangrado pero de forma repetida, esdoblemente más frecuente en niños que en niñas. Lahiperplasia folicular linfoide del colon que cursa conlesiones de carácter benigno, descubiertas al realizarcolonoscopias y biopsias, en pacientes que presentanrectorragia de carácter leve en alguna de sus deposi-ciones que atribuimos a esta entidad, cuando no encon-tramos otros cuadros que justifiquen el sangrado, soncuadros autolimitados y de resolución espontánea.

También son poco frecuentes las duplicacionesintestinales, las lesiones vasculares y la enfermedadde Hirschsprung. Las duplicaciones intestinales, másfrecuentes en en íleon y yeyuno, pueden presentarvómitos, dolor abdominal y hemorragia aguda y serel punto de partida de una invaginación o un vólvulo,requieren resección quirúrgica. Las lesiones vascula-res que cursarán con melenas generalmente intermi-tentes requiriendo un importante esfuerzo diagnósti-co. La enfermedad de Hirschsprung por inervaciónanormal del intestino con una longitud afecta varia-ble, cursando a esta edad con crisis de estreñimientocrónico, que sin diagnóstico temprano puede provo-car una dificultad para el medro, dilatación del intes-tino proximal y distensión abdominal que en algunoscasos puede disminuir el flujo sanguíneo aumentar laproliferación bacteriana y conducir a enterocolitis,asociada con sepsis y signos de obstrucción intesti-nal. La cirugía de descarga con colostomías tempora-les es lo indicado al principio.

Periodo de edad preescolar hasta los 6 ó 7 años(Tabla I)

Excluidas las hemorragias de origen infeccioso,describimos otros cuadros como las fisuras anales,enfermedad proctológica frecuente en la infancia, sue-le tener, mas allá del período de lactante, una locali-zación posterior, a veces recubierta de un capuchóncutáneo (ectropión cutáneo). La hemorragia es míni-ma, unas gotas de sangre que recubren las heces omanchan el papel al limpiarse. Habitualmente ocu-rren por el paso de heces anchas y duras por el canalanal que se acompaña de dolor y a veces de tenesmo,irritabilidad y dolor cólico. La identificación de unao varias fisuras en la inspección del canal anal con elniño en la posición adecuada contraindica hacer untacto rectal. La criptitis, secundaria a diarrea y más

comúnmente a estreñimiento, es causa de defecaciónmuy dolorosa, tenesmo y espasmo del esfínter analinterno. Con frecuencia aparece sangre roja al finalde la deposición.

La dermatitis estafilococica perianal, cuadro desobreinfección que se produce sobre la piel macera-da, puede cursar con emisión de sangre roja, que pue-de aparentar que es de origen intestinal.

La aparición de pequeñas rectorragias, recubrien-do y mezcladas con las heces, aisladas pero recidi-vantes, sin defecación dolorosa en un niño por lodemás sano, expresa en la mayoría de los pacientes,la presencia de un pólipo juvenil. Con frecuencia setrata de pólipos únicos localizados en el rectosigma.La colonoscopia con polipectomía confirman el diag-nóstico. Ocasionalmente los pólipos son hamartoma-tosos (S. de Peutz-Jeghers) y las lesiones mucocutá-neas orientan el diagnóstico en el examen físico delpaciente.

La invaginación intestinal, previamente mencio-nada, aunque más frecuente en los primeros 2 años,puede ocurrir también más allá de esta edad. La explo-ración de la misma se puede realizar mediante eco-grafia o con el empleo de enmas de aire o bario, quepodrán además resultar terapéuticos. En estos niñosdebe investigarse la presencia de pólipos, duplicacio-nes intestinales o un divertículo de Meckel, desenca-denantes de la invaginación intestinal. Tanto la duplica-ción intestinal con mucosa gástrica heterotópica, comoel divertículo de Meckel son causa de la aparición desangre, roja brillante u oscura, habitualmente sin dolorabdominal. Estas hemorragias pueden ser parti-cularmente importantes con anemización del niño eincluso shock.

Las lesiones digestivas de la púrpura reumatoi-de de Henoch-Schönlein, aparecen en el 30% de lospacientes, las hemorragias intraparietales, que afec-tan preferentemente al yeyuno e ileon y más raramen-te al duodeno y colon, preceden a veces a la apariciónde la púrpura. Pueden manifestarse con la apariciónde melenas y/o rectorragias acompañadas con frecuen-cia de dolor abdominal y vómitos. La endoscopia,raras veces indicada, muestra una mucosa edemato-sa y congestiva con petequias.

Un cuadro similar a una colitis aguda infeccio-sa con dolor abdominal y diarrea sanguinolenta pue-


de preceder o complicar un síndrome hemolítico-urémico, realizando el diagnóstico por pruebas delaboratorio.

La aparición de sangre roja por el recto, de for-ma aguda o más frecuentemente de manera crónica,puede ser la manifestación de una malformación vas-cular del tubo digestivo. Estas anomalías son una cau-sa rara de sangrado rectal en los niños. Las lesionesvasculares son de 3 tipos: a) Angiodisplasias: apa-recen en la enfermedad de von Willebrand y en pacien-tes con insuficiencia renal con diálisis; b) Telangiec-tasias: se observan en el S. de Rendu-Osler-Weber,S. de Turner, y en el pseudoxantoma elástico; c) He-mangiomas cavernosos difusos: son las malforma-ciones vasculares que con más frecuencia causanhemorragia digestiva y pueden ocurrir en el S. de bluerubber bled nevus, S. de Maffucci y en el S. de Klip-pel Trenaunay-Weber. La colonoscopia resulta renta-ble en estos pacientes ya que en más de la mitad delos casos los angiomas, de dimensión variable, apa-recen en el colon. También el angiotac tiene indica-ción sobre todo en los casos en los que el sangrado esintermitente. En muchas ocasiones el diagnóstico delas malformaciones vasculares puede hacerse por otrossignos físicos y/o la historia familiar.

La hiperplasia nodular linfoide del intestino,también es un cuadro menos frecuente, que puede sertambién causa de la aparición de rectorragias recidi-vantes en este período de la vida. La colonoscopiademuestra las lesiones características que en el estu-dio anatomopatológico de las biopsias confirman lapresencia de agregados linfoides. En la mayoría delos casos no se asocia a otras patologías y no tieneninguna repercusión hematológica. Ocasionalmentese ha observado en pacientes con alergia alimentaria,déficits inmunológicos y enfermedad de Hirschsprung.Asimismo puede ser un hallazgo casual en niños a losque se realiza una colonoscopia por otras indicacio-nes y nunca han tenido un sangrado digestivo.

La aparición de sangre en las heces, frecuen-temente mezclada con moco, puede estar causada porla presencia de una enfermedad inflamatoria del intes-tino, E. de Crohn y colitis ulcerosa. Aunque poco fre-cuente a esta edad, no es excepcional. La asociacióncon otros síntomas debe hacer sospechar su presen-cia. La colonoscopia con toma de biopsias establece

el diagnóstico en la colitis ulcerosa y en le E. de Crohncon afectación cólica.

Una entidad importante en el niño por su reper-cusión psíquica y social es el abuso sexual, siendo laforma más frecuente los malos tratos sexuales come-tidos por miembros de la familia del menor (inces-to) y por personas ajenas a la familia pero conocidaspor el menor, aumentando en los últimos años lasdenuncias por abusos sexuales. Las relaciones sexua-les incluyen la penetración oral, vaginal o rectal, conla posibilidad de una rectorragia.

Causas de hemorragia digestiva baja en el niñoescolar y adolescente (Tabla I)

La mayoría de las causas referidas en el grupo deedad anterior pueden ser también causa de hemorra-gia digestiva baja en este período de la vida. Sinembargo, la frecuencia es diferente y aparecen otrasentidades causales. Excluidas las de origen infec-cioso, la colitis ulcerosa y la E. de Crohn son la cau-sa más frecuente a esta edad. La presencia de peque-ñas o moderadas cantidades de sangre roja u oscuramezclada con heces blandas y frecuentemente muco-sas sugiere este diagnóstico.

La presencia de dolor abdominal y diarrea san-guinolenta en un niño que recibe o acaba de recibirantibióticos, sugiere una colitis asociada a antibióti-cos, la determinación de toxina de Clostridium Diffi-cile es positiva. El diagnóstico puede hacerse con unarectoscopia que muestra la presencia de placas blanco-amarillentas en la mucosa. Ocasionalmente esta enti-dad aparece en niños que no han tomado antibióticos.

Los pólipos hiperplásicos, poco frecuentes a estaedad, pueden ocasionar rectorragia. La aparición demelena o rectorragia puede asociarse a la presenciade una poliposis familiar, S. de Gardner y S de Peutz-Jeghers.

La aparición de melena en un niño escolar o ado-lescente, orienta inicialmente a una hemorragia diges-tiva alta, causada por una esofagitis péptica o enfer-medad ulcerosa especialmente cuando se asocia adolor epigástrico y/o subxifoideo. Sin embargo con-viene tener presente que la hemorragia alta, proceden-te del esófago, estómago o duodeno, cuando es impor-tante, puede producir la aparición de sangre roja porel ano. Similares situaciones pueden ocurrir en el niño


con sangrado por varices esofágicas y/o gástricas porhipertensión portal. Aproximadamente en el 10% delas hemorragias digestivas bajas, con emisión de san-gre roja abundante por el ano, mezclada ó no con hecesmás o menos melénicas, ocurren por encima del ángu-lo de Treitz. Una cuidadosa historia clínica y explo-ración física orientarán, la mayoría de las veces, a undiagnóstico de sospecha correcto. En ocasiones, lacausa de un sangrado rectal no puede ser identifica-da a pesar de realizar un examen clínico adecuado,estudios radiológicos y colonoscopia.

CONDUCTA DIAGNÓSTICALa actitud diagnóstica ante una hemorragia diges-

tiva baja variará en función de la edad del pacientey de las características de la hemorragia. En muchasocasiones, especialmente cuando se trata de un san-grado activo, es conveniente identificar la localiza-ción de la misma, es decir si se trata de una hemorra-gia digestiva alta o tiene un origen cólico. En estospacientes la colocación de una sonda de aspiracióngástrica permite el examen del aspirado, no necesa-ria si el paciente dejó de sangrar.

La ausencia de sangre y presencia de bilis en elaspirado descartan una hemorragia anterior al liga-mento de Treitz. Cuando no hay bilis, aunque noexista sangre, no se puede excluir una hemorragiade origen duodenal y si el sangrado es abundante,será necesario realizar una endoscopia alta. Si laendoscopia no revela el origen de la hemorragia la

colonoscopia es el siguiente examen a realizar. Enaquellos pacientes que una vez realizadas las explo-raciones previas no se establece la causa del sangra-do la escintigrafía con hematíes marcados o con Ten-necio 99 es de utilidad para detectar pequeños san-grados, excepto cuando este es intermitente o se loca-liza en la zona de proyección hepática o esplénica.Si este proceder no resulta positivo es necesaria larealización de una arteriografía que identificará lalocalización de la hemorragia y a veces la causa siem-pre que su ritmo no sea inferior a 0,5 ml/minuto. Lagammagrafia con leucocitos marcados, puede evi-denciar hallazgos inflamatorios característicos de lapresencia de una enfermedad inflamatoria intestinaly orientar sobre las áreas a biopsiar en el caso de quese indique una colonoscopia. El sangrado asociadoa emisión de moco puede ser inducido por infeccio-nes, cuadros inflamatorios o determinados pólipos.La calprotectina fecal es un marcador en heces quese emplea para el seguimiento de la enfermedad infla-matoria intestinal.

En otras ocasiones, cuando el sangrado ha ocu-rrido previamente o se trata de sangrados intermiten-tes la actitud diagnóstica varía en función de los datosobtenidos en la historia clínica y el examen físico. Enprimer lugar se establecerá si estamos ante una recto-rragia o una melena. La rectorragia, una vez descar-tada la presencia de fisura anal secundaria a estreñi-miento, hace aconsejable la práctica de una colonos-copia parcial o total, según la clínica.


TABLA II. Indicaciones de colonoscopia en el contexto de hemorragia digestiva baja.

Generalmente Generalmente Valoración individual indicada contraindicada de la indicación – Rectorragia recidivante – Megacolon tóxico – Hematoquecia– Rectorragia significativa con – Resección intestinal reciente – Seguimiento evolutivo de EII

gammagrafia con Tc99 negativa – Sospecha de perforación – Valoración del desarrollo de– Valoración de formaciones no intestinal displasia

bien caracterizadas con pruebas – Preparación intestinal – Endoscopia asistida por de imagen defectuosa o no realizada laparotomía en polipectomías

– Diarrea persistente no filiada múltiples y displasias vasculares– Valoración de extensión proximal

de lesiones anales por enfermedado trauma

La identificación de una melena cuyo origen nopuede ser orientado por la anamnesis y el examen físi-co, requiere la realización de una endosocopia alta, trán-sito baritado esofagogastrointestinal y gammagrafía in-testinal con Tennecio 99, que aporta una especificidady sensibilidad del 95 y 85% respectivamente para detec-tar una ectopia gástrica (divertículo de Meckel o duplica-ción intestinal). Los resultados falsamente negativosson debidos a una escasa superficie gástrica ectópica,a la hipoperfusión por una torsión o invaginación o ala dilución del marcador por una hemorragia digestivasevera. En los raros casos en que estos exámenes noconduzcan al diagnóstico y las melenas son frecuenteso importantes será necesario realizar una laparotomíaexploradora con enteroscopia.

Recientemente se han propuesto otras técnicasdiagnósticas exploratorias como la utilización de lacápsula endoscópica, en su versión pediátrica útil enniños mayores de 5 años, que permite la exploraciónintegral de todo el tubo digestivo, estando indicadosu utilización en la identificación de la hemorragia deorigen desconocido y en el estudio de la enferme-dad de Crohn yeyunoileal, con el inconveniente, porel momento, de que no recoge muestras de biopsia,en caso de lesiones visibles de posible hemorragia.La enteroscopia por pulsión de doble balón que avan-za hinchando y deshinchando ambos balones, es uncomplemento del estudio de la cápsula, cuando éstano aclara el diagnóstico. Indicada en hemorragiasde origen desconocido en otras lesiones yeyuno-ilea-les, en poliposis y en el estudio del dolor abdominalrecidivante. Utilizada en el adulto.

TRATAMIENTO Ante una hemorragia digestiva baja importante,

tendremos que estabilizar al paciente, valorando laposibilidad de tratar una hipovolemia y shock, conlíquidos endovenosos, derivados hemáticos y medi-cación adecuada para la reanimación, siendo lo másadecuado el tratamiento en unidades de cuidados inten-sivos pediátricos.

Por la etiología múltiple del sangrado rectal, lamayoría de las veces el tratamiento será médico, aun-que en ocasiones y dependiendo de la evolución delproceso, será quirúrgico, por ello deberemos tener unaíntima colaboración no solo con el radiólogo, sino

también con el cirujano infantil para llegar al diag-nóstico y el tratamiento más adecuado.

Ante un lactante alimentado al pecho o con fór-mula, que presente moco sanguinolento en heces, des-cartaremos la presencia de patógenos comunes, rea-lizando un coprocultivo. Indicaremos entonces untratamiento de prueba con un hidrolizado de caseínapor la sospecha de colitis por proteínas de leche devaca, esperando una respuesta favorable dentro de los10-15 días siguientes, si persiste valorar la explora-ción sigmoidocolonoscópica. En el caso de lactan-cia materna, la exclusión de proteínas de leche de vacadeberá realizarse en la madre

En el niño mayor sano con proctorragia leve sinanemia, debe descartarse por frecuencia la enferme-dad anal, fisuras, diarreas infecciosas, oxiuros, y cons-tipación. En todos estos casos el tratamiento especí-fico y a veces local con pomadas y baños de asientomejoran dichos cuadros. El empleo de antibióticostópicos, con apoyo a veces de su uso sistémico, seráel tratamiento de elección en la patología anal estafi-lococica. Valorar así mismo una sigmoidoscopia sipersiste o recurre la hemorragia.

Si la emisión de sangre se debe al daño mucosoinducido por un prolapso rectal recidivante se debe-ra instruir a los padres en el procedimiento de reduc-ción manual del mismo. Debe insistirse en la adecua-da lubricación de la zona en el momento de aplicarpresión con los dedos para reducir el prolapso.

Los cuadros de colitis de tipo eosinofílica, res-ponden bien a la supresión de los diversos antígenosagresores. El tratamiento de la enfermedad inflama-toria intestinal no solo se hará según su etiología, sinodel grado y nivel de afectación digestiva, seráfundamentalmente de tipo médico. Cuando surgencomplicaciones acompañadas de cuadros con graveafectación del tubo digestivo hay que valorar el tra-tamiento quirúrgico.

El tratamiento por vía colonoscópica fundamen-tal es la polipectomía de los pólipos solitarios juveni-les y de los malignos extremadamente raros en losniños, realizando su extracción mediante polipecto-mía con electrocauterio a través del endoscopio, anali-zándolos posteriormente bajo el punto de vista histo-lógico para determinar su origen. La polipectomíadebe realizarse con una potencia de corte/coagulación


adecuada al peso del niño. Opcionalmente puedeinyectarse en el pedículo del pólipo adrenalina dilui-da 1/10.000 o colocarse un endoloop, para disminuirel riesgo de sangrado en segundo tiempo.

Si persistiera la hemorragia, descartada la presen-cia de pólipos, practicaremos centellograma con tec-necio 99m, aplicando tratamiento con sonda de caloro rayo láser ante malformaciones vasculares. Si selocaliza la fuente de la hemorragia mediante angio-grafía selectiva, la infusión directa de un agente vaso-constrictor puede detener la hemorragia. En el síndro-me blue rubber blend nevus (rara asociación cutá-nea gastrointestinal y malformaciones venosas confrecuente sangrado que ocasionan anemia) se haempleado el octeótrido que consigue disminuir el flu-jo sanguíneo gastrointestinal y por consiguiente de lasmalformaciones vasculares con mejores resultadosque el tratamiento quirúrgico de las mismas.

El tratamiento quirúrgico estará indicado en lasinvaginaciones intestinales no reductibles, algunasmalformaciones vasculares y en las graves compli-caciones de la enfermedad inflamatoria intestinal.Para algunos pacientes en los que se necesite exa-minar la mucosa de intestino delgado, puede estarindicada una laparotomía exploradora, realizandouna enterostomía, pasando el endoscopio a travésdel intestino.

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INTRODUCCIÓN La ingestión de productos cáusticos sigue siendo

un grave problema médicosocial y la prevención deestos accidentes es esencial para evitar las lesionesesofágicas que parecen estar más relacionadas con lalesión inicial que con los diferentes tipos de tratamien-to utilizados. En nuestro país, alrededor de un 5%de todos los accidentes domésticos se producen porla ingestión de sustancias cáusticas.

Teniendo en cuenta que en un 30% de casos seproducen quemaduras cáusticas, que un 50% aproxi-madamente van a determinar estenosis esofágicas yque representa un coste superior a 6.250 por pacien-te, es fácil comprender que este tema sea un graveproblema de salud pública.

EPIDEMIOLOGÍALa facilidad para adquirir soluciones de álcalis y

ácidos para su uso en el hogar, así como la introduc-ción de nuevos y potentes limpiadores alcalinos con-centrados, ha producido un aumento de la frecuenciade las esofagitis corrosivas y una disminución delnúmero total de ingestas.

Las cifras de incidencia real varían según laestructura sanitaria del país. En muchos trabajos seda la incidencia sobre el total de ingresados, en otrossobre el total de urgencias atendidas a nivel hospita-lario, extrahospitalario, etc. Así en Francia alcanzahasta el 4,5% del total de ingresados por accidentes.

En áreas del norte de Europa la frecuencia anualalcanza unas cifras de 5/100.000 pacientes de menosde 16 años, siendo el 94% de ellos menores de 5 años.

En Estados Unidos anualmente se producen más de5.000 casos de ingestión de sustancias químicas cáusti-cas; de éstos, el 50-80% ocurren en la infancia. En 12años (1970-82) Estados Unidos redujo en un 30% el nú-

mero de ingestiones y un 35% la tasa de hospitalización.La causa residió en las restricciones en los permisos defabricación y envasado de estos productos, así como elincremento de los cuidados por parte de los usuarios.

En nuestro país no existen datos epidemiológicosglobales y tan sólo se conocen los datos representativosde determinadas zonas geográficas por publicacionessobre el tema. Pérez Tejerizo indica una incidencia de100 casos nuevos al año, lo que supone el 0,45% detodas las visitas que acuden a su hospital. Pedro Oliva-res, en el hospital infantil de La Paz, describía en 1992el 2,5% de las urgencias atendidas en su hospital. EnGalicia, de 12.686 accidentes infantiles, el 13,23% co-rrespondieron a intoxicaciones. De ellas, el 43,09% (723casos) eran debidas a productos de limpieza, de las cua-les, 615 correspondían a sustancias cáusticas, con locual este tipo de accidente representa el 4,84% de todosniños atendidos por accidentes infantiles en esta región.La tendencia actual es a una estabilización en el nume-ro de causticados esofágicos graves en los últimos años,con una clara disminución del numero de ingestiones.En el área metropolitana de Barcelona, en 8 años el ser-vicio de gastroenterología del H. San Juan de Dios tuvoocasión de tratar 249 casos por ingesta de cáusticos, quesignificaron 35 casos nuevos por año, representando el0,07% del total de urgencias.

ETIOPATOGENIALa práctica totalidad de las ingestiones en niños

son de carácter accidental, al contrario de lo que sue-le suceder en los adultos, y están producidas por dostipos de sustancias: los ácidos, y los álcalis.

Existen unos valores de pH que consideramos crí-ticos. El pH por encima del cual las sustancias alca-linas tienen capacidad de producir lesiones cáusti-cas es igual o superior a 12, mientras que las sustan-

Ingesta de cáusticos Adolfo Bautista Casasnovas1, Federico Argüelles Martín2

1Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela. 2Hospital Universitario VirgenMacarena, Sevilla.

14

cias ácidas pueden producir lesión esofágica con pHinferior a 4 (Fig. 1).

Los ácidos producen una necrosis por coagulaciónproteica, con pérdida de agua, formándose una esca-ra firme y protectora que dificulta en parte la penetra-ción, salvo en concentraciones elevadas.

Los álcalis provocan una necrosis por licuefac-ción, con desnaturalización de las proteínas, saponi-ficación de las grasas y trombosis capilares. La reten-ción de agua que provoca aumenta la quemadura porhidratación. Estas reacciones favorecen la profundi-zación de las lesiones.

Es más frecuente que los ácidos se relacionen conlesiones gástricas que los álcalis, pero en la realidadlos álcalis también originan severas lesiones gástri-cas, ya que con el espasmo pilórico asociado retienenla sustancia cáustica en la cavidad gástrica incre-mentándose la lesión.

Distinguimos 4 fases evolutivas: – 1ª fase. Del 1º al 3er día; es cuando se produce

la necrosis con saponificación, trombosis vascu-lar e intensa reacción inflamatoria. Por eso en esta

fase debe efectuarse el diagnóstico, sentar el pro-nóstico e iniciar las medidas terapéuticas.

– 2ª fase. Del 3er al 5º día; está caracterizada por laulceración.

– 3ª fase. Del 6º al 14º día; se inician los fenómenosreparadores; el edema inflamatorio es sustituidopor tejido de granulación. En este momento lapared es muy débil y no debe ser manipulada paraevitar complicaciones

– 4ª fase. Del 15º al 30º día; aunque puede prolon-garse hasta el 45º día; se va consolidando la cica-trización y es aquí cuando se establece la esteno-sis esofágica y cuando estaría indicado el iniciode las dilataciones. Cuanto más grave es la que-madura, antes aparece la estenosis.

SINTOMATOLOGÍALa clínica es enormemente variable, desde moles-

tias orofaríngeas banales hasta el shock y la perfora-ción temprana.

La ingestión del cáustico suele dar lugar a undolor local inmediato y odinofagia. Con frecuencia


Licuefacción tisular

Saponificacióngrasas

Desnaturalizaciónproteínas

Coagulación proteica

Pérdida de agua

Escara mucosa

Menor poder de penetración

Trombosiscapilar

Retención agua

Gran poder de penetración

ÁlcaliÁcido

4 7 12

Quemadura térmica por hidratación

FIGURA 1.

los pacientes presentan vómitos o náuseas inmedia-tas a la ingestión. Igualmente la lesión de la epiglo-tis, hipofaringe y faringe, bien directamente o por aspi-ración si el producto es cristalino, producirá disnea,estridor y ronquera. Si la lesión es muy grave y se pro-duce perforación temprana, aparece dolor torácicointenso, enfisema subcutáneo, así como signos clí-nicos de shock y sepsis.

Si no se existe perforación, los síntomas agudossuelen remitir en 2 ó 3 días y la deglución comienzaa regularizarse. Durante esta fase pueden aparecercomplicaciones respiratorias, como neumonías o abs-cesos pulmonares, y también complicaciones sépti-cas a distancia, así como la progresión de las lesionesperiesofágicas hacia el mediastino.

Evolutivamente, en las siguientes semanas pue-de aparecer obstrucción esofágica y disfagia, ya queel 80% de las estenosis se desarrollan en los 2 mesesposteriores a la agresión esofágica. En algunos casosestos cambios progresan más gradualmente, retrasan-do la aparición de los síntomas durante varios meses.

La mayoría de los autores y nosotros mismos nohemos encontrado ninguna relación entre la presen-cia y/o ausencia de síntomas o signos clínicos con lapresencia de causticación esofágica. Si bien es cier-to que la incidencia de niños con quemaduras de ter-cer grado sin ningún síntoma o signo clínico es muybaja, y además el riesgo de lesión severa se incre-menta proporcionalmente con el numero de signos ysíntomas.

Por lo tanto, la existencia de síntomas o signosclínicos no predice con exactitud la presencia ni lagravedad de una lesión, ni el desarrollo de una este-nosis esofágica. La exploración endoscópica consti-tuye la exploración más adecuada para el estudio dela posible afección esofágica tras la ingesta de unasustancia cáustica.

DIAGNÓSTICO La existencia, localización e intensidad de la

lesión provocada en el tracto gastrointestinal por laingestión de sustancias químicas cáusticas dependede la cantidad, las propiedades físicas y la concentra-ción del producto ingerido, así como del tiempo queel agente químico ingerido permanece en contacto conla superficie mucosa.

Es importante lograr de los padres o acompañan-tes una muestra del producto ingerido, con lo cual ten-dremos una idea clara de su capacidad cáustica. Nues-tra recomendación es que ante la sospecha de inges-tión de un cáustico, se practique siempre la endos-copia digestiva, que es el único método que permitetanto un diagnóstico exacto de la lesión y su exten-sión, como un pronóstico y actitud terapéutica correc-ta (Tabla I).

Se efectuarán una serie de exámenes com-plementarios destinados a objetivar con exactitud elalcance de las lesiones. En primer lugar se solicitaránradiografías simples de tórax y abdomen y una analí-tica de sangre para comprobar si existe una acidosismetabólica, leucocitosis, hemólisis o signos de coa-gulopatía por consumo.

Pero la exploración fundamental, en sus vertien-tes diagnóstica, pronóstica y de decisión terapéuti-ca, es la fibroesofagogastroscopia.

La opinión mayoritaria es que la fibroscopia debeefectuarse de manera temprana entre las 12 y las 48horas posteriores a la ingesta. De forma habitual sepractica en las primeras 24 horas. Debe esperarse unas6-12 horas tras la ingesta, para estabilizar al pacientey además porque si hubiera complicaciones graveséstas ya se habrán presentado. El periodo de observa-ción no debe exceder las 72 horas, pues si recorda-mos la evolución natural de las lesiones, a partir deese momento la escara y el tejido de granulación hacenque el esófago sea más friable y exista más riesgode perforación.

Para la fibroscopia nuestra recomendación es quese practique bajo anestesia general. Otros autores tie-nen buena experiencia con sedación. Las contraindi-caciones para practicar la endoscopia son la inestabi-lidad hemodinámica, sospecha de perforación, obs-

123Ingesta de cáusticos

TABLA I. Diagnóstico.

– Anamnesis

– Muestra de un producto ingerido

– Radiografía simple tórax-abdomen

– Analítica sanguínea

– Endoscopia digestiva

trucción de la vía aérea superior y clínica de causti-cación graves con más de 6 horas postexposición yaque aumenta mucho el riesgo de perforación.

La prolongación de la exploración más allá de laslesiones esofágicas no reviste mayor riesgo siempreque se realice en las primeras 48 horas postingesta(Fig. 2).

La visualización del estómago nos informa tempra-namente de la extensión y profundidad de la afectacióngástrica; la valoración del estado del píloro también esimportante para la elección de la ruta nutricional.

La endoscopia nos dirá si nos enfrentamos a unaesofagitis cáustica aislada, a una gastritis o a una for-

ma mixta (Fig. 3). Si no existieran lesiones, se retira-rán las medidas terapéuticas tempranas y el pacienteserá dado de alta.

Los criterios endoscópicos que utilizaremos encaso de lesión serán simples y universales; los máscomúnmente utilizados en la literatura médica son lossiguientes: – Grado 0. Examen normal. – Grado 1. Edema e hiperemia de la mucosa. – Grado 2.

2a) Ulceración superficial localizada, friabilidady ampollas.

2b) Ulceración circunferencial.


Endoscopia temprana

DiagnósticaPronósticaDecisión terapéutica

(6-72 h)

EsófagoEstómago

1 = Edema e hiperemia2 a = Ulceración superficial localizada, friabilidad y ampollas b = Ulceración circunferencial3 = Ulceración profunda, áreas de necrosis

Forma pura o mixta

FIGURA 2.

FIGURA 3.

– Grado 3. Ulceración profunda y áreas extensasde necrosis.

TRATAMIENTO El enfoque terapéutico de las causticaciones eso-

fágicas ha ido evolucionado en las últimas décadasdesde el tratamiento de las complicaciones crónicashasta el de la fase aguda, con la intención de preve-nir las posibles complicaciones (Tabla II). Actual-mente el 75% de los hospitales españoles disponende protocolo especifico ante la ingesta de cáusticos,aunque bien es cierto que a veces no son comple-tos, ni precisos.

Medidas generales El tratamiento inicial se dirige a mantener per-

meable la vía aérea, sustituir adecuadamente la deple-ción de volumen y superar la sepsis acompañante. Confrecuencia los pacientes presentan síntomas respira-torios en relación con las lesiones que puede produ-cir el cáustico sobre la vía aérea, que en ocasionesobligan a la intubación y asistencia respiratoria delpaciente.

Se evitará el lavado gástrico y el empleo de agen-tes eméticos para impedir una nueva exposición delesófago a los agentes cáusticos.

Los estudios en animales indican que la lesiónproducida por los cáusticos ocurre durante el primerminuto de contacto y los intentos de dilución o neu-tralización después de esta fase tienen un valor limi-tado o nulo. Por ello desaconsejamos los intentos deneutralización con leche, zumos cítricos, vinagre etc.

Una vez que los pacientes llegan al hospital, seinicia el tratamiento lo antes posible con antibióticosy esteroides, como se describe más adelante (Fig. 4).Una vez realizada la endoscopia y clasificada la inten-sidad de la lesión se actúa según la siguiente pauta: 1. Pacientes con lesiones de grado 1, se retira el tra-

tamiento medico, se inicia la tolerancia oral y sondados de alta sin tratamiento alguno.

2ç En los pacientes con causticación esofágica gra-dos 2 y 3, se continúa el tratamiento con esteroi-des, antibióticos e inhibidores de la bomba deprotones, se instaura dieta absoluta durante la pri-mera semana, excepto agua, recibiendo alimen-tación parenteral periférica. Después de la 1ªsemana, si toleran el agua, se va incrementado laingesta oral y retirando la alimentación parente-ral. Siempre que el estado del paciente lo permi-ta y pasada la primera semana, se utilizara la ali-mentación enteral, bien por vía oral o por gas-trostomía. La nutrición parenteral también es fun-damental para conseguir un adecuado estado nutri-cional, si el niño va a ser intervenido quirúrgica-mente. Tan pronto como sea posible, al paciente se le

retiraran las vías de administración intravenosa y reci-birá la dieta y la medicación por vía oral.

Antibióticos La utilización de antibióticos, al reducir la infec-

ción mural y la formación posterior de tejido de gra-nulación, constituye un factor importante en la dismi-nución de la incidencia de estenosis. Recomendamosampicilina, 100-200 mg/kg/día durante 3 semanas. Eltratamiento debe iniciarse tempranamente por víaparenteral y tan pronto como sea posible cambiarlo ala vía oral; en este caso podremos usar amoxicilinacon o sin ácido clavulánico, a razón de 30 mg/kg/día.Alternativamente y con un coste económico más alto,puede usarse cefazolina 80 mg/kg/día, durante la fasede administración intravenosa.


TABLA II. Tratamiento.

Medidas generales– Vía aérea – Fluidoterapia

Antibióticos– Ampicilina 200 mg/kg/día IV o– Cefazolina 80 mg/kg/día IV o– Amoxicilina 50 mg/kg/día

Corticoides– Dexametasona 1 mg/kg/día o – Prednisolona 2-6 mg/kg/día

Protectores - anti H2 - IBP– Sucralfato 1 g/1,73 m2/día– Omeprazol 0,1-2 mg/kg/día

Corticoides Su utilización debe ser temprana, lo antes posi-

ble después de la ingestión, ya que es en las primerashoras tras la ingesta cuando mejor previene las este-nosis, sobre todo en las quemaduras moderadas. Enlas quemaduras transmurales existen discrepancias encuanto a su uso.

Nosotros hemos demostrado en conejos y enniños que después de la causticación esofágica conhidróxido sódico, la administración temprana de altasdosis de dexametasona disminuye la tendencia a laformación de estenosis tanto desde el punto de vis-ta radiológico como en los aspectos endoscópicos yevolutivos. Aunque algunos autores, discuten su usoen quemaduras de 3er grado, pero la mayoría los uti-lizan.

Nosotros recomendamos el tratamiento tempra-no de las causticaciones esofágicas con altas dosis deesteroides; preferimos la dexametasona a razón de 1mg/kg/día durante la primera semana y 0,75 mg/kg/día

durante la 2ª y 3ª semanas, para posteriormente ini-ciar la pauta de descenso. La primera semana por víaintravenosa, y después utilizamos la vía oral si el niñotolera la ingestión de líquidos y alimentos, al igualque hacemos con el tratamiento antibiótico.

Igualmente puede resultar útil el uso de predni-solona a razón de 2-6 mg/kg/día (1 mg de dexame-tasona = 6 mg metilprednisolona = 7,5 mg de predni-sona) también durante 3 semanas.

Otra medicación Sucralfato, 1 g/1,73 m2/día por sus efectos cito-

protectores de la mucosa lesionada, formando un com-plejo con las proteínas del tejido que va a proteger deotros factores agresivos.

Actualmente nos hemos decidido por los in-hibidores de la bomba de protones para prevenir elefecto gástrico de los esteroides y evitar la lesión eso-fágica en caso de reflujo, usando rutinariamente Ome-prazol 0,7-2 mg/kg/día.


Ingesta cáustica

Grado 0-1

EGD + TIS

Dexametasona 1 mg/kg/díaPrednisolona 2-6 mg/kg/díaAmpicilina 200 mg/kg/día

Endoscopia

Grado 2-3

Fin tratamientoDieta oralAlta

N. enteralSucralfatoIBP3 semanas

NormalEstenosis mínima

DilatacionesCirugía

EstenosisLesión gástricaN. parenteral

¿¿¿corticoides???

FIGURA 4.

Tratamientos experimentales Heparina

La heparina en dosis 500 UI/kg/día tiene efectosanticoagulantes, antitrombóticos y protectores delendotelio, pero además juega un papel importante enla regulación de la inflamación, curación de las heri-das, diferenciación y proliferación celular; tambiénpuede reforzar y regular las actividades de la colage-nasa de las células epiteliales y de varios factores delcrecimiento dependientes de la heparina que se pien-sa juegan un papel importante en el proceso naturalde la regeneración y reparación de los tejidos.

Sucralfato unido a esteroides El sucralfato es un citoprotector de la mucosa gas-

troduodenal y de las mucosas digestivas en general.Actúa localmente formando un complejo con las pro-teínas del tejido ulcerado que protege frente a facto-res agresivos. Tiene un efecto adsorbente de la pep-sina y las sales biliares, y aumenta la síntesis y libera-ción de prostaglandinas en la mucosa, estimulando elrecambio celular e incrementando la secreción democo y bicarbonato.

El sucralfato ha sido utilizado como transporta-dor unido a prednisona, utilizando una emulsión deprednisona/sucralfato 0,5 mg/kg/dosis en 5 ml de solu-ción oral cada 6 horas, una vez realizada la endos-copia diagnóstica y mantenido durante 21 días conbuenos resultados.

Tutor o stent intraesofágico Algunos autores han utilizado un fiador o tutor intra-

luminal esofágico para disminuir la incidencia y severi-dad de las estenosis, usándolo aisladamente, sin otro tipode terapia salvo antibióticos o asociado a corticoides.

Recientemente se han publicado resultados pro-metedores con diferentes tipos de tutores, algunosautoexpandibles.

La función básica de estos tutores sería permitir lacicatrización esofágica con una luz lo suficientementeamplia como para permitir la alimentación y relajarel espasmo esofágico que contribuye a la estenosis.

El tutor (stent) ideal debe ser fácil de insertar ymantener su posición en el esófago lesionado, debepermitir el paso de secreciones y alimento y debe serfabricado con material no reactivo. Los resultados

publicados últimamente son francamente promete-dores en cuanto a la conservación de un calibre eso-fágico suficiente para el paso de alimento, sobreto-do en las quemaduras más intensas y extensas, perono olvidemos que la función motora del esófago pue-de estar altamente alterada y causar disfagia en esó-fagos sin estenosis.

Dilatación esofágica A pesar del tratamiento adecuado y agresivo de

las lesiones esofágicas, muchas de ellas desarrollangranulación crónica, cicatrices y estenosis (Figs. 5 y6). Es universalmente aceptado que el tratamiento ini-cial de las estenosis secundarias a causticación eso-fágica debe estar basado en la dilatación esofágica.

Se recomiendan iniciar las dilataciones despuésde la 3ª semana poscausticación y no más tarde dela 5ª semana.

Existen nuevas y numerosas técnicas de dilata-ción, pero preferimos las dilataciones con guía por suseguridad y bajo riesgo de perforación.

En niños se utilizan dilataciones retrógradas oanterógradas con los dilatadores de bujía. Los másrecomendables, son aquellos con guía, tipo Savary-Gilliard, Rehbein o American Dilatation System, porsu seguridad y facilidad de uso (Fig. 7).

Otros autores han obtenido buenos resultados conla dilatación con balón neumático. La experiencia del


FIGURA 5.

médico que realiza la dilatación es más importanteque el tipo de dilatador utilizado, y así, cuanto mayorexperiencia se adquiere con un sistema, menos com-plicaciones se presentan y son también menores lasindicaciones de cirugía. El ritmo y la periodicidad delas dilataciones varían en función de la tolerancia clí-nica y de la reaparición de la disfagia. Se recomien-da iniciar las dilataciones después de la tercera sema-na posquemadura y practicar una dilatación semanaldurante 34 semanas consecutivas y a continuación ademanda, dependiendo del grado de disfagia. La dis-fagia no siempre guarda relación con el grado de es-

tenosis, sino que esta íntimamente relacionada con laalteración de la función motora esofágica que produ-ce la causticación; así, niños con poca estenosis pue-den tener una disfagia intensa, mientras que pacien-tes con estenosis severas tienen sólo grados modera-dos de disfagia.

El paso repetido de las bujías de dilatación por launión esofagogástrica modifica las condiciones ana-tómicas que se oponen al reflujo. Así, el reflujo pép-tico gastroesofágico agrava las lesiones cáusticas. Deaquí el interés de la detección precoz del mismo ysu tratamiento si existe en los pacientes causticados.

El resultado definitivo de las dilataciones eso-fágicas es diversamente apreciado, pero se acepta unabuena evolución hasta en el 90% de los casos, a cos-ta de un tratamiento muy prolongado y de medidasintermedias, con una o dos sesiones de dilatación anua-les.

Aún no ha sido resuelto en qué momento se deberecurrir al reemplazamiento quirúrgico del esófago.Éste se discute desde el tercer mes de iniciadas lasdilataciones si éstas no son radicalmente eficaces, obien la indicación del tratamiento quirúrgico se esta-blece en función del ritmo de las sesiones y de la cons-tatación de su fracaso, generalmente no antes del 6ºmes de tratamiento.


FIGURA 6.

FIGURA 7.

Tratamiento quirúrgico El mejor abordaje es conservar el esófago si ello

es posible, y todos nuestros esfuerzos deben ir enca-minados en esta dirección. Los conductos realiza-dos con estómago o intestino no cumplen la funcióndel esófago y son sólo una solución secundaria.

Existen unos factores predictivos tempranos(Tabla III) a la hora de identificar a aquellos pacien-tes que no van a responder a las dilataciones, ahorran-do dilataciones inútiles y complicaciones relaciona-das; estos factores podríamos resumirlos en: – Presentación diferida del paciente, sobre todo des-

pués de 1 mes. – Quemadura faringoesofágica especialmente si

requiere traqueotomía o ventilación asistida. – Perforación esofágica o complicación inmediata. – Estenosis mayor de 5 cm de longitud en el trán-

sito intestinal. – Calibre de los dilatadores utilizados en las pri-

meras dilataciones. Algunos autores indican la necesaria realización

de esofaguectomía inmediata en caso de quemadurasseveras y señalan una mayor tasa de supervivencia.

Los procedimientos corrientemente utilizados soncuatro: 1. La interposición cólica. 2. La formación de un tubo gástrico. 3. Interposición de intestino delgado. 4. Esofagoplastia con parche cólico.

Antes de la utilización del parche cólico, el reem-plazamiento esofágico más satisfactorio era el decolon. Derecho, izquierdo o transverso, cualquiera deellos puede ser utilizado en posición anterógrada oretrógrada. La posición puede ser retrosternal o enel mediastino posterior. El colon actúa como conduc-to y para su funcionalidad es importante obtener unabuena anastomosis sin redundancia de colon.

En niños, los puntos fundamentales de la in-tervención son los siguientes. El procedimiento debeser realizado en un solo tiempo.

La anastomosis proximal es mejor realizarla enel cuello, y la distal indistintamente en el abdomendirectamente al estómago o en el tórax, al esófago nor-mal por encima del diafragma.

La conservación de la unión esofagogástrica ayu-da a prevenir el reflujo, pero debe existir un esófago

distal normal para utilizar dicha técnica. Se debe obte-ner un buen pedículo vascular y el segmento cólicodebe ser extendido entre el esófago proximal y distal,para prevenir la redundancia, aunque dado que el colontiende a dilatarse y crecer más de lo que lo hace el niño,la redundancia ocurre frecuentemente. La posición másadecuada probablemente sea en el mediastino poste-rior con resección del esófago causticado. La posiciónsubesternal evita la toracotomía, pero en niños peque-ños el reducido espacio existente puede comprimir elcolon debajo del esternón; si se realiza este acceso, debetenerse en cuenta este problema. El esófago debe serresecado porque si se cierra y se mantiene en su lugarpuede acumular secreciones y aun desarrollar quistesy abscesos. Puede también aparecer un carcinoma sobreel esófago quemado no extirpado. En los niños con unalarga esperanza de vida, la malignización puede apa-recer de 15 a 20 años después del tratamiento.

PREVENCIÓN Creemos que la estrategia de una prevención a todos

los niveles, desde una fabricación de seguridad, normasde educación sanitaria, campañas de información espe-cífica y directa, así como envasado ideal, inviolable,económico y con poca cantidad de cáustico, es funda-mental para la reducción de este tipo de accidentes.

Otro factor de riesgo importante es que los cáus-ticos son trasvasados o almacenados en envases debebidas y refrescos. La administración tiene una altaresponsabilidad por permitir el uso de propagandaatractiva para el niño y por no hacer cumplir o no teneruna legislación de fabricación de “seguridad”. Encuanto a las normas de educación sanitaria y preven-ción, las fundamentales deben ser: 1. Proteger al niño a expensas de una vigilancia atenta

y se debe recurrir a medidas de protección pasiva.


TABLA III. Factores de mal pronóstico.

– Presentación diferida del paciente

– Quemadura faringoesofágica

– Perforación esofágica o complicación inmediata

– Estenosis radiológica > 5 cm de longitud

– Calibre de dilatador utilizado en la 1ª dilatación

2. Evitar la atracción del niño por estos productoscon envases, colores y formas no atrayentes.

3. No manipular estos agentes delante de ellos, paraevitar el mimetismo.

4. Procurar disminuir el número de agentes de estetipo en el hogar y mantenerlos en un “armariopara tóxicos” cerrado bajo llave.

5. Estas sustancias se guardarán siempre en sus reci-pientes originales y nunca en frascos, botes ymenos en envases que el niño confunda conrefrescos y bebidas.

6. Las sustancias cáusticas nunca se almacenaranen las proximidades de los alimentos.

7. Los envases deben disponer de mecanismos segu-ros que imposibiliten su apertura por niños (enva-ses de seguridad) bien con cierres basados enmovimientos de presión y giro simultáneo, tapo-nes de plástico con cierre a presión, etc. Lo ide-al sería un envase inviolable, económico y conpoca cantidad de tóxico.

8. Los envases deben disponer de un etiquetado cla-ro, con la composición y peligros del producto,así como el tratamiento en caso de ingestión.

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CONCEPTO Cualquier objeto infrecuente en el aparato diges-

tivo podría ser considerado un cuerpo extraño, sinembargo consideramos cuerpos extraños, a aquellosque poseen potencial lesivo o son insólitos en estalocalización.

INTRODUCCIÓN La ingestión de cuerpos extraños (CE) es un acci-

dente muy frecuente en la infancia y representa lasegunda causa de indicación de endoscopia urgenteen pediatría, después de la hemorragia digestiva.

Por su importancia y frecuencia puede conside-rarse un problema de salud pública. El niño, impul-sado por su curiosidad y afán de reconocer objetos,se los lleva a la boca y en cualquier descuido puedeingerirlos, de hecho el 80% de las ingestiones acci-dentales ocurre en la infancia. Dentro de la edad pe-diátrica la mayor incidencia se observa en niños meno-res de 5 años. La edad media según distintos autoresestá alrededor de los 3 años. Un diagnóstico rápido yun tratamiento oportuno, disminuyen la morbilidad yla estancia en un centro hospitalario.

Del total de cuerpos extraños ingeridos, un 80%son eliminados espontáneamente por las heces. A pesarde ello, hasta en el 60% de las ocasiones, los padresno detectan su eliminación.

Existen unos condicionantes anatómicos que faci-litan la impactación de los cuerpos extraños. En pri-mer lugar en el esófago, que es un órgano poco adap-table y con estrecheces fisiológicas, principalmente anivel de: músculo cricofaríngeo, impronta aórtica yunión esofagogástrica. Cuando han pasado el esófa-go, las posibilidades de retención a nivel del píloroo de la válvula ileocecal son menores. Habitualmen-te se afirma que si los cuerpos extraños pasan el esó-

fago tienen el 95% de posibilidades de ser expulsa-dos sin problemas. No debemos olvidar, sin embar-go, que puede existir una patología intestinal previaque provoque la retención del cuerpo extraño.

Según las distintas series publicadas, la extrac-ción mediante endoscopio se realiza en alrededor del19% de los casos, siendo necesaria la extracción qui-rúrgica solamente en el 1% de los mismos.

En aproximadamente el 80% de las ocasionesel objeto es radiopaco, siendo las monedas el cuerpoextraño más frecuentemente ingerido.

Se ha observado que la mayoría de los niños acu-den a un servicio de urgencias en las 36 primeras horastras la ingestión, y que aproximadamente el 50% delos mismos están asintomáticos.

En la mayoría de los casos el motivo de consultaera que un testigo había presenciado o tenía una fuertesospecha del accidente; cuando esto no era así, un ini-cio agudo de los síntomas o las circunstancias que lorodeaban, hacían pensar en una ingestión accidental.

RIESGO ASOCIADO A LA INGESTIÓN DEUN CUERPO EXTRAÑO

El riesgo asociado a la ingestión de un cuerpoextraño depende de su: forma, localización, tamañoy composición.

FormaLos objetos más frecuentemente ingeridos por los

niños son monedas, agujas, alfileres, pilas de botón,partes de juguetes y canicas, siendo menos frecuen-te en la infancia los huesos de pollo y espinas de pes-cado. Cuando el cuerpo extraño ingerido es cortanteo puntiagudo, además de que su extracción puede plan-tear problemas por esta circunstancia, tiene un riesgomayor de perforación del tubo digestivo.

Ingesta de cuerpos extraños Carlos Maluenda Carrillo1, Vicente Varea Calderón2, Andrés Bodas Pinedo1

1Hospital Clínico San Carlos, Madrid. 2Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona.

15

Localización y tamañoUn porcentaje considerable de cuerpos extraños

(alrededor de 20%) queda alojado en el esófago, conel consiguiente riesgo de aspiración y perforación. Poreste motivo se considera que estos objetos deben serextraídos, en todos los casos, en menos de 24 horastras su ingesta.

En el momento del diagnóstico la mayoría de losobjetos se encuentran en el estómago (60%).

En niños mayores, objetos de menos de 2 cm deanchura y hasta 5 cm de longitud pasan el píloro sinproblemas. En niños pequeños y lactantes, el límitede la longitud es de 3 cm. Es recomendable extraeraquellos de tamaño superior al referido, así como lospunzantes y/o cortantes.

En el 11% de los casos el cuerpo extraño se loca-liza en el momento del diagnóstico en el intestino del-gado. Aunque se ha publicado, es muy raro que uncuerpo extraño produzca obstrucción a este nivelexcepto, como decíamos, en aquellos casos que exis-te una patología intestinal previa.

ComposiciónPor su composición conviene diferenciar, por

su frecuencia e importancia, la ingestión de: pilas debotón, imanes, impactación de bolo alimentario ynarcóticos

Pilas de botónSe encuentran en gran cantidad de elementos de

uso habitual, como: relojes, cámaras fotográficas,juguetes, etc. Contienen mercurio, cinc, óxido de pla-ta, litio, etc., y a veces hidróxido sódico o potásico.

Si la pila se abre puede liberarse material tóxicoo muy corrosivo, que podría ocasionar necrosis dela mucosa. Además pueden producir lesiones por decú-bito o quemaduras eléctricas de bajo voltaje. La extrac-ción endoscópica se consigue hasta en el 99% de lasocasiones. En nuestra opinión son siempre indicaciónde extracción endoscópica independientemente de sulocalización.

Consideramos que en el momento actual las alter-nativas a la endoscopia para la extracción de cuerposextraños, como las sondas de Foley y la utilización deimanes, han pasado a un segundo plano ante la mayoreficacia y seguridad de la endoscopia.

El mejor tratamiento es la prevención, informan-do a los padres del riesgo que supone la manipulaciónde este tipo de material por parte de los niños.

ImanesLa ingestión de imanes o la combinación de la

ingestión de estos con objetos metálicos requiere untratamiento urgente dado su tendencia a complicar-se con perforaciones intestinales.

Impactación bolo alimentarioEn estos casos, cuando el niño tiene dificultad en

deglutir la saliva debe practicarse endoscopia de ur-gencia para evitar la aspiración y obstrucción respi-ratoria. Por el contrario, si no tiene dificultad en deglu-tir las secreciones, puede realizarse en las siguientes12 horas. En general se consiguen extraer de formacompleta, cuando esto no es posible, es necesaria unafragmentación previa. La administración de sustan-cias proteolíticas está contraindicada, por el riesgo deperforación esofágica. En algunas ocasiones el glu-cagón puede relajar el esfinter esofágico inferior ypermitir la progresión del bolo impactado. Importan-te es reconocer, dentro de esta patología, la impacta-ción alimenticia secundaria a esofagitis eosinofílica,entidad que está experimentando un importante creci-miento en nuestro entorno y que entre otras caracte-rísticas puede presentarse con un cuadro de impacta-ción alimentaria que en determinadas circunstanciasrequiriere desimpactación de urgencia.

NarcóticosAunque es poco frecuente, de momento en pedia-

tría, se empiezan a ver adolescentes que transportanheroína o cocaína en bolsas que ingieren para burlarel control policial, lo cual conlleva un riesgo impor-tante ya que la rotura dentro del tracto intestinal dealguna de estas bolsas podría producir una intoxica-ción aguda e incluso la muerte de la persona que latransporta. Su extracción, cuando sea necesaria, debeser mediante cirugía y nunca por endoscopia.

CLÍNICACuando el cuerpo extraño está alojado en el esó-

fago puede producir dolor retroesternal, disfagia, odi-nofagia, regurgitación y sialorrea. Si se produce una


perforación esofágica, aparece dolor, enfisema sub-cutáneo, fiebre e incluso en ocasiones un cuadro sépti-co. En niños pequeños puede haber estridor y tos. Hayque tener en cuenta que en los casos en que el obje-to está alojado en el esófago existe riesgo de aspira-ción, perforación y formación de fístulas.

Los objetos que quedan alojados en el estómagodan pocos síntomas, excepto en aquellos casos, pocofrecuentes, en los que se produce una perforación oerosión de la cavidad gástrica.

Un objeto en el duodeno puede dar un cuadrooclusivo o seudooclusivo.

TRATAMIENTO La extracción de los cuerpos extraños mediante

endoscopia permite identificar el objeto, valorar elestado de la mucosa subyacente y comprobar si se haproducido alguna complicación, hechos que han per-mitido reducir enormemente la morbilidad y mortali-dad de esta patología. Existen diversos factores deriesgo para la extracción endoscópica, entre los quedestacamos: objetos punzantes o cortantes, presencia

de divertículos esofágicos, impactación esofágicade más de 24 horas y la localización en el tercio pro-ximal de mismo.

En la figura 1 proponemos unas recomendacio-nes prácticas sobre el manejo de los cuerpos extrañosen el tracto gastrointestinal en la infancia.

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133Ingesta de cuerpos extraños

Ingestión de cuerpo extraño

A. Cuerpo extraño radioopaco

Sintomático

Endoscopia:extraer

Localización(Rx de cuello, tórax y abdomen)

A. Cuerpo extraño radiolúcido

Asintomático

Esófago: extraerEstómago: extraer si punzante,

pila o > 2,5x5 cmIntestino: observar

1-2 semanas no expulsadoen heces: Rx4 semanas no expulsado:extracción

Sintomático

Endoscopia:extraer

Asintomático

Endoscopia:Esófago: extraerEstómago, duodeno: extraerdado que no es posible elcontrol por Rx

FIGURA 1. Manejo ingestión de cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal en la infancia.

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INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO Definimos la pancreatitis como una enfermedad

inflamatoria del páncreas exocrino, causada por laactivación, liberación intersticial y autodigestión dela glándula por sus propias enzimas. Clínicamente, lapancreatitis aguda aparece como un inicio brusco dedolor abdominal asociado con la elevación de enzi-mas digestivas en la sangre y orina. Esto se producecuando se activa de forma prematura el tripsinógenoque produciría en primer lugar un edema intersticialcon necrosis de la grasa peripancreática, situación con-siderada como leve, y a continuación desarrollarse laforma grave con la presencia de una intensa necro-sis de la grasa intra y peripancreática y necrosis delparénquima pancreático con posterior aparición dehemorragia.

La forma edematosa suele tener un curso leve yautolimitado, con una tasa de mortalidad baja, mien-tras que la forma necrotizante se caracteriza por uncurso clínico fulminante y rápidamente progresivo,con dolor intenso, fallo renal, colapso circulatorio yposible evolución fatal en horas o días, con una mor-talidad elevada. Esta forma grave, requiere una estre-cha vigilancia y un tratamiento agresivo, ya que tie-nen una alta incidencia de sepsis y disfunciónmultiorgánica con muerte. En general, se consideraque la prevalencia de pancreatitis aguda en el niñoestá aumentando.

ETIOLOGÍAEn el niño las causas son diversas, siendo las más

comunes traumatismos, enfermedades multisistémi-cas, drogas, infecciones, idiopáticas y anomalías con-génitas del sistema pancreaticobiliar, siendo las ano-malías estructurales y las idiopáticas las que presen-tar un mayor porcentaje de recurrencia.

La forma sistémica está asociada con una enfer-medad sistémica severa en alrededor del 20% de loscasos, como en el caso del Síndrome hemolítico-uré-mico. También se observa después de un transplantede un órgano y en cualquier situación que produzcauna reducción de la oxigenación o alteración del flu-jo sanguíneo puede precipitar una pancreatitis aguda,como en el shock séptico, hemorrágico o en casos decirugía cardiaca con by-pass de larga duración

Otra de las causas frecuentes de pancreatitis es lapresencia de una colelitiasis que en ocasiones se obser-va en niños con malformaciones del árbol biliar. Tam-bién las anomalías estructurales del páncreas aumen-tan el riesgo de presentar una pancreatitis aguda, sien-do la anomalía más común, el páncreas divisum.

Las infecciones, tanto virales, bacterianas y para-sitarias son causa de pancreatitis. La etiología viral esuna causa frecuente de pancreatitis aguda (39%), en laque se incluyen parotiditis, enterovirus, virus de Eps-tein-Barr, citomegalovirus, hepatitis A, sarampión, rubé-ola, Coxsackie y virus Influenzae, incluso HIV. Lasinfecciones bacterianas también pueden ocasionalmen-te producir pancreatitis aguda e igualmente las infec-ciones por helmintos como el Ascaris lumbricoides.

Son muchos los fármacos que pueden inducir laaparición de pancreatitis aguda. Los mecanismos pato-génicos son con frecuencia desconocidos o basadosen evidencias muy débiles. La mayor evidencia enadultos incluye la azatioprina y 6-mercaptopurina, tia-zidas, diuréticos, sulfonamidas, furosemida, estróge-nos y tetraciclinas. También hay evidencia de pancre-atitis en tratamientos con la L-asparaginasa, clortha-lidona, corticoides, ácido etacrínico, fenformina, yprocainamida. También la terapia con valproato se haasociado con la aparición de pancreatitis, siendo éstaidiosincrásica.

Pancreatitis en el niño José Ignacio García Burriel1, Pedro J. Vilar Escrigas2

1Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra. 2Hospital Sant Joan de Déu.Barcelona.

16

Los traumatismos son responsables de cerca del20% de los casos de pancreatitis aguda en niños.Pueden ser traumatismos cerrados, penetrantes queen ocasiones puede llevar a la ruptura del conduc-to pancreático que obliga a un tratamiento quirúr-gico.

En todas las series se recogen casos de pancre-atitis post colangiopancreatografía retrógrada (ERCP),técnica que como herramienta diagnóstica ha sido des-plazada por la colangioresonancia, no así su aspectoterapéutico.

También existen metabolopatías que pueden con-dicionar la aparición de pancreatitis aguda y crónica.Como es el caso de: déficit hereditario de lipoproteinlipasa, déficit de apolipoproteína C-II, hipertrigliceride-mia y quilomicronemia familiar, glucogenosis, ceto-aciduria de cadenas ramificadas, homocistinuria, défi-cit de 3 hydroxy-3-metilglutaryl-CoA liasa, porfiriaintermitente aguda, déficit de piruvato kinasa, cisti-nuria y otras aminoacidurias.

En las enfermedades del colágeno y vasculitis seobservan en ocasiones pancreatitis por diferentesmecanismos, entre los que se citan: mecanismos inmu-nológicos per se, vasculitis que afecten los vasos pan-creáticos y pancreatitis inducida por los fármacos utili-zados en la enfermedad. Entre estas enfermedades, sepueden citar: lupus eritematoso sistémico, artritisreumatoide, poliarteritis nodosa, síndrome de Behçet,enfermedad de Kawasaki y síndrome hemolítico-uré-mico.

También se puede observar casos de pancreatitisen pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal,tanto por la propia enfermedad como por el tratamien-to con azatioprina.

FISIOPATOLOGÍA DE L PANCREATITISAGUDA

La pancreatitis es un proceso de autodigestiónocasionado por la activación precoz de las proenzi-mas que activan las enzimas digestivas dentro del pán-creas. Se ignora cuál es el mecanismo preciso que ini-cia la secuencia de reacciones enzimáticas. Hay evi-dencia que la pancreatitis aguda se inicia en las célu-las acinares, con un papel importante del Ca++ cuyogradiente a través de la membrana plasmática desen-cadenaría la liberación de enzimas desde el polo api-

cal. Además, se tiene conocimiento de que existeninhibidores de la tripsina y otras proteasas que tam-bién evitaría el inicio de las reacciones enzimáticas ytambién se conoce que el bicarbonato segregado porlas células ductales juegan un papel como inhibido-res de proteasas.

Las endotoxinas que provienen del intestino y losmediadores de la inflamación pueden actuar en la infla-mación del páncreas. La producción de citoquinasproinflamatorias como el TNF-alfa, interleukinas (IL1,IL6 y IL8) modularía el daño local y la respuestainflamatoria sistémica, así como el fallo de órganos adistancia.

DIAGNÓSTICO La pancreatitis aguda se puede presentar con un

amplio espectro de síntomas y complicaciones. Eldiagnóstico puede ser difícil de efectuar a menos quese tenga un alto índice de sospecha.

Para efectuar un diagnóstico de certeza es nece-saria una combinación de: síntomas y signos clínicos,test de laboratorio y técnicas de imagen.


TABLA I. Factores de gravedad de la pancreatitis.

Clínicos

– Complicaciones– Shock– Hemorragia– Insuficiencia renal– Rotura de seudoquiste– Coma– Absceso pancreático– Edema pulmonar– Hemorragia

Laboratorio

– Hipocalcemia– Hiperglucemia– Hipoxemia– Hipoproteinemia– Aumento de urea– Leucocitosis– PCR elevada– Caída del hematócrito

ClínicaLa pancreatitis aguda en el niño tiene una presen-

tación variable y síntomas que pueden ir del dolorabdominal leve a la afectación severa caracterizadospor alteraciones metabólicas y shock.

El dolor abdominal es el síntoma más frecuente.El dolor puede ser brusco en el inicio o lento y gradual.Aunque la localización más frecuente del dolor es elepigastro, el dolor puede estar localizado tanto en elcuadrante derecho como izquierdo. En el adulto es típi-co que se irradie a la espalda, aunque en el niño no seobserva más que en el 60% de los casos. La ingestasuele provocar aumento del dolor y vómitos. En lospacientes con afectación severa se pueden constatarotros síntomas como la taquicardia, fiebre e hipoten-sión. En la exploración, el niño puede tener sensaciónde enfermo, estar irritable o callado. Presenta dolori-miento con signo de rebote y disminución de ruidointestinal. En niños, es excepcional que se aprecie oscu-recimiento de la piel en flancos y ombligo (signos deGrey Turner y Cullen) que son signos de pancreatitishemorrágica, así como ascitis o derrame pleural condificultad respiratoria, oliguria y anuria (Tabla I).

Test de laboratorioLa amilasa sérica se eleva en 12 horas y en los

casos no complicados se mantiene elevada 25 días.Puede estar elevada hasta 3 veces el valor normal (330U/L) lo que es considerado suficiente para el diagnós-tico. La sensibilidad y especificidad de la amilasaen la pancreatitis aguda de la infancia es menor que

en el adulto. La hiperamilasemia es inespecífica y pue-de ser causada por otras alteraciones intraabdomina-les como (apendicitis, obstrucción intestinal y cole-cistitis aguda), enfermedades de las glándulas saliva-res como (parotiditis y síndrome de Sjogren) y en elcaso de insuficiencia renal, por pobre aclaramientorenal de la amilasa. En la macroamilasemia se obser-va una elevación crónica de amilasa sérica y es debi-da a que la amilasa sérica que se une a una inmuno-proteína y forma un complejo que al tener gran tama-ño no es filtrado por el riñón (Tabla II). El grado deamilasemia no guarda relación con la gravedad dela pancreatitis ni con el curso clínico. Normalmenteel 60% de la amilasa sérica es salivar y el resto pan-creática. En el caso de dudas, la isoamilasa pancreá-tica puede ser medida.

El nivel de la lipasa sérica esta habitualmente ele-vada en la pancreatitis aguda y se mantienen eleva-dos durante más tiempo que los niveles de amilasasérica. De cualquier forma, la lipasa tiene una sensi-bilidad y especificidad mayor que la amilasa.

La lipasa está presenteen la mucosa intestinal,estómago, tejido adiposo, leucocitos y leche maternay puede estar elevada en el suero de los pacientes conotros problemas abdominales. La medida simultáneade lipasa y amilasa eleva la posibilidad de estar anteuna pancreatitis al 94% en los niños.

Técnicas de imagenLas técnicas de imagen más usadas tanto en niños

como adultos con pancreatitis son la ecografía abdo-

137Pancreatitis en el niño

TABLA II. Causas de hiperamilasemia

Pancreáticas Salivares MixtasPancreatitis Parotiditis FQ de páncreasTumor pancreático Traumatismo Insuficiencia renalObstrucción conducto pancreático Obstrucción conducto salivar EmbarazoObstrucción biliar Carcinoma de pulmón Tumor cerebralSeudoquiste Tumor de ovario QuemadurasUlcus perforado Quiste de ovario Macroamilasemia*Obstrucción intestinal Tumor de próstataApendicitis Diabetes (cetoacidosis)Isquemia del mesenterio CREP

*Macroamilasemia: complejo amilasa-proteínas séricas, no descrita en niños.

minal, ultrasonografía endoscópica, tomografía com-puterizada, ERCP y colangiorresonancia. Las técni-cas de imagen confirmarán el diagnóstico de pancre-atitis y en ocasiones identifican la causa y tambiénalgunas complicaciones como los pseudoquistes. Losdos hallazgos patológicos más frecuentes en la eco-grafía son el aumento del tamaño del páncreas y ladisminución de la ecogenicidad, mientras una glán-dula normal puede ser observada en casos leves. Laecografía endoscópica consigue mejores imágenes delárbol biliar que la ecografía convencional. La TACcon contraste es el método de imagen más usado paravalorar la severidad y detectar las complicaciones,pero la radiación es alta.

La colangiopancreatografía retrógrada (ERCP),en ausencia de confirmación tisular, es consideradacomo “gold standard” en la práctica adulta. La inter-pretación es subjetiva y puede tener una variaciónsubstancial inter e intra observacional. También cam-bios similares morfológicos en el conducto pancreá-tico principal puede ser producido en la pancreatitisaguda y puede permanecer durante meses después dela resolución del ataque agudo.

COMPLICACIONES En la evolución de la pancreatitis aguda pueden

observarse muchas complicaciones. Hay complicacio-nes sistémicas como hipocalcemia, hiperglucemia,hiperlipidemia por necrosis grasa y acidosis conhipercaliemia por shock y fallo renal y también de di-ferentes sistemas y órganos: circulatorio, respiratoriocon distrés respiratorio del adulto, gastrointestinalescomo hemorragia, íleo paralítico, úlceras de estrés, alte-raciones hepatobiliares con obstrucción biliar, trombo-sis de la vena portal, y hematológicas como hemólisis,psicosis, coma, etc. Entre las complicaciones localesson frecuentes los seudoquistes. Aunque en algunasocasiones son palpables, la mayor parte de las ocasio-nes requieren la realización de una ecografía. Ocasio-nalmente producen dolor y sensación de ocupación.Los seudoquistes generalmente se resuelven sin ciru-gía, mediante el drenaje dirigido por ecografía.

TRATAMIENTO El tratamiento se realizará ingresado en un cen-

tro hospitalario. Si aparece cualquier síntoma de gra-

vedad en las primeras 24-72 horas, es aconsejablesu traslado a UCI. El núcleo del tratamiento de la pan-creatitis aguda en el niño es la analgesia, fluidotera-pia endovenosa, reposo pancreático y monitorizaciónde las complicaciones. Se debe valorar con especialcuidado al balance hídrico porque habitualmente pue-den presentar un “tercer espacio”. Un aspecto primor-dial del tratamiento es el dolor que se realizara conmeperidina a dosis de 2 mg/kg/dosis cada 46 horasIV. La nutrición parenteral no es siempre necesaria.Recientemente se han publicado en pacientes adultosel tratamiento nutricional con alimentación nasoye-yunal con menor incidencia de infecciones y menorestancia hospitalaria. No suele ser necesario la utili-zación de antibióticos, excepto en los casos más seve-ros, especialmente si se sospecha necrosis pancreá-tica. En la mayor parte de los casos leves o modera-dos se debe realizar dieta absoluta durante 3-5 días.La cirugía en la pancreatitis aguda está limitada a laretirada del tejido necrótico infectado del páncreas yla colecistectomía en los casos de pancreatitis recu-rrente por litiasis biliar. La esfinterotomía endoscópi-ca es una alternativa a la colecistectomía en casosseleccionados.

PANCREATITIS CRÓNICALa pancreatitis crónica es un proceso inflamato-

rio crónico, consecuencia de la destrucción del tejidopancreático exocrino, fibrosis y, en algunos casos, pér-dida de la función pancreática endocrina.

A diferencia de su forma aguda, que se define porcriterios clínicos, la pancreatitis crónica se define porcriterios morfológicos. Por lo tanto, el diagnósticoestá basada en una combinación de hallazgos clínicos(dolor abdominal, pérdida de peso y diabetes melli-tus), alteración funcional (insuficiencia pancreáticaexocrina documentada) y estudios de imagen. Mien-tras que la pancreatitis aguda se puede considerar unevento, la pancreatitis crónica se podría considerarcomo un proceso. En ocasiones la pancreatitis cró-nica es el resultado de episodios repetidos de pancre-atitis agudas.

En el momento actual, la clasificación de lapancreatitis crónica se realiza mediante la clasifi-cación TIGAR-O que pretende sustituir la clasifi-cación de Marsella. Este sistema propone unos


modificadores del riesgo que pueden interactuar enun mismo paciente y que produciría la enfermedadpancreática.

Patogenia La fisiopatología de la pancreatitis crónica se des-

conoce. Hay diferentes teorías que no son excluyentesmutuamente. El daño de las células acinares (drogas,alteraciones metabólicas e infecciones) y la activaciónprematura de tripsinógeno a tripsina en el páncreas debi-do a la obstrucción del flujo ductal o fallo en el controlde feedback. Otros factores que contribuyen se inclu-yen el daño por isquemia-revascularización.

En el caso de las pancreatitis hereditarias se con-sidera que las crisis repetidas de pancreatitis agudainducen la pancreatitis crónica; esta teoría ha sidodenominada como “necrosis-fibrosis”.

Etiología La pancreatitis crónica es rara en niños. Ha-

bitualmente asociada a alteraciones genéticas comofibrosis quística, pancreatitis hereditaria o idiopática.Los niños con pancreatitis crónica deben ser valora-dos entre otros con los siguientes estudios: cloro ensudor, testar genéticamente el CFTR, tripsinógenocatiónico y mutación SPINK1; estudios de imagenpara excluir alteraciones estructurales etiológicas (con-génitas o adquiridas) y evaluación de causas autoinmu-nes. La pancreatitis crónica se presenta desde el pun-to de vista de la morfología de dos formas diferente.Una forma es la denominada pancreatitis calcificadacrónica, que conlleva la presencia de calcificacionesgeneralmente, y otra es la llamada pancreatitis obs-tructiva crónica, que se produce como consecuenciade la oclusión del conducto pancreático principal ouna de sus ramas (Tabla III).

Entidades específicas de pancreatitis crónica Pancreatitis hereditaria

Esta entidad se hereda de forma autosómicadominante y se produce como consecuencia del malfuncionamiento del tripsinógeno catiónico (uno delos tres tipos diferentes de tripsinógeno del páncre-as). El tripsinógeno catiónico representa el 65% deltripsinógeno total, mientras que es resto, las otras dosformas de tripsinógeno (tripsinógeno aniónico y

meso-tripsinógeno). Normalmente el tripsinógeno seconvierte a tripsina en el duodeno como resultado dela activación por la enterokinasa del borde en cepillo.En el caso de un tripsinógeno defectuoso, se altera elcontrol de la activación de la tripsina y del resto delas proteasas. El tripsinógeno catiónico de estos pa-cientes presenta una histidina en la posición 117 enlugar de una arginina. El gen de esta proteína seencuentra en el brazo largo del cromosoma 7 (7q35).Los defectos del gen del tripsinógeno catiónico(PRSS1) produce un aumento de la activación o undefecto en la inactivación en el acino, lo que con-lleva a la autodigestión del páncreas. La historia clí-nica familiar de pancreatitis o dolores abdominalesinexplicables de 1 a 3 días de evolución en adultosen generaciones previas se suelen recoger en laanamnesis. El diagnóstico es confirmado medianteel estudio genético del gen PRSS1, aunque en un 30-40% no se puede identificar la mutación.


TABLA III. Etiología de la pancreatitis crónica en el niño.

Tóxico-metabólicaMedicaciónHiperlipidemiaHipercalcemiaToxinas

GenéticaFibrosis quísticaPancreatitis hereditariaMutaciones SPINK1

ObstructivaPáncreas divisumInserción anómala del conducto pancreáticoTumorEnfermedad de CrohnEstenosis ductales post-traumáticas

Idiopática

AutoinmuneEnfermedad vascular del colágenoPancreatitis autoinmune aislada

Gen inhibidor de la secreción de tripsina pan-creática Kazal tipo I

Otro mecanismo para proteger el páncreas de laautodigestión mediante la capacidad para inactivar latripsina, es el inhibidor de la proteasa de la serina(SPINK1) por inhibición prematura del tripsinógenoactivado. Este gen puede ser particularmente relevan-te en la pancreatitis tropical, una forma idiopática depancreatitis vista en el sur de Asia y en partes de Afri-ca. También está claramente asociada con un subtipode pancreatitis tropical fibrocalculosa con diabetespancreática. Se ha sugerido que solo las mutacionesdel SPINK1 no causan pancreatitis, pero actúan comomodificadores de la enfermedad o como facilitador delinicio de una pancreatitis o del empeoramiento de laseveridad de la pancreatitis causada por otra alteracióngenética o factor ambiental como la dieta.

Gen de la conductancia transmembrana de lafibrosis quística (CFTR)

Varias suficiencias pancreáticas leves por muta-ciones CFTR han sido encontradas asociadas conpancreatitis idiopáticas. Además, los datos sugeriríanque los pacientes con 2 mutaciones severas tienenfibrosis quística clásica, aquellos con una mutaciónsimple son portadores y aquellos que son heterocigo-tos con una mutación leve y una severa tienen ries-go de desarrollar pancreatitis.

Causas metabólicasLas mismas metabolopatías que inducen pancre-

atitis aguda pueden progresar a pancreatitis crónica.Entre ellas se incluyen la hipercalcemia, acidemiasorgánicas y ciertas hiperlipidemias (tipos I, IIA y V).Igualmente se ha descrito en enfermos con déficitde alfa1antitripsina.

Pancreatitis idiopáticaSe trata de una rara entidad en la que se produ-

ce una obstrucción extrínseca del conducto biliar dis-tal común, aparentemente debido a fibrosis de la cabe-za del páncreas. La edad es bimodal, existe una for-ma precoz con calcificaciones e insuficiencia exocri-na y endocrina se desarrolla más lentamente que enla pancreatitis idiopática de inicio tardío y pancreati-tis alcohólica, pero el dolor es más severo.

Colangitis esclerosanteEnfermos afectos por esta entidad pueden pre-

sentar pancreatitis crónica; se cree que puede ser indu-cida por una obstrucción del conducto común pan-creáticobiliar.

Anomalías congénitasDiferentes anomalías congénitas presentan cam-

bios histológicos anormales de pancreatitis crónicaobstructiva. Estos cambios se han descrito en casosde páncreas divisum, quistes de colédoco, duplicida-des del conducto pancreático y disfunción del esfín-ter de Oddi.

TraumatismosEn ocasiones, los traumatismos generan con pos-

terioridad a una pancreatitis aguda una pancreatitiscrónica.

Enfermedad renalSe han observado cuadros de pancreatitis cróni-

ca en adultos con enfermedad renal y en enfermostrasplantados de riñón. Dicha alteración se considerasecundaria a la alteración metabólica del fallo renalo debida a fármacos inmunosupresores.

Cuadro clínico La mayoría de los pacientes con pancreatitis cró-

nica presentan episodios recurrentes de pancreatitisaguda.

En otros no aparecen episodios agudos y presen-tan una forma clínica de dolor continuo o intermiten-te de intensidad variable. En un pequeño porcentajede casos, el diagnóstico de pancreatitis crónica debeser considerado en pacientes con diabetes mellitus,malabsorción e ictericia obstructiva de causa indeter-minada.

La edad de comienzo, la progresión de la en-fermedad, la morbilidad y la mortalidad varían enfunción de la etiología y la gravedad del proceso pan-creático. En general, la intensidad y frecuencia deldolor mejora a medida que progresa la enfermedad.La malabsorción de grasas ocurre cuando la secre-ción de lipasa disminuye más del 97% de la secre-ción normal, lo que conlleva deposiciones esteato-rreicas.


DiagnósticoEl diagnóstico es fácil cuando el paciente ha pre-

sentado previamente síntomas floridos de pancreati-tis aguda. Existe una mayor dificultad en los casos sindolor y con síntomas no llamativos. La determinaciónde test de rutina de laboratorio, determinación de enzi-mas pancreáticas séricas y técnicas de imagen ayu-dan al diagnóstico, ya descritos al hablar de la pan-creatitis aguda.

Varios test funcionales han sido desarrolladospara diagnosticar la insuficiencia crónica pancreá-tica, que aunque no es diagnóstico si es un signo depancreatitis crónica. Los tests invasivos de funciónpancreática son el “gold standard” para el estudiode la función pancreática exocrina. Tests no invasi-vos para detectar la insuficiencia pancreática tam-bién tienen una variabilidad intercentros muy ele-vada. La elastasa fecal 1 (EF1) es un test excelen-te para el estudio de pancreatitis severa, pero menosseguro para el estudio de las situaciones leves omoderadas, especialmente si no presentan esteato-rrea.

Complicaciones Complicaciones locales

Las complicaciones son las descritas en las pan-creatitis agudas. En el caso de pancreatitis crónicaobstructiva puede producirse un deterioro progresivodel hígado que obliga al tratamiento quirúrgico o colo-cación de un “stent” para resolver la obstrucción, téc-nica que se ha descrito esporádicamente en niños. Ade-más, se han descrito otras complicaciones menos fre-cuentes como el pseudoaneurisma, la trombosis de lavena esplénica, obstrucción duodenal, fistula pancre-ática y adenocarcinoma.

Complicaciones generalesEl dolor crónico puede inducir anorexia, pérdida

de peso y detención del crecimiento. La administra-ción regular de enzimas pancreáticas orales con lacomida puede reducir la frecuencia o intensidad deldolor. En los casos en que el dolor no cede con los tra-tamientos médicos, se procede a la intervención qui-rúrgica, para lo cual se debe realizar colangiografíaendoscópica o mediante resonancia para ayudar a esco-ger la mejor técnica quirúrgica.

La malabsorción se debe tratar mediante enzimaspancreáticas orales y con un aporte nutricional queevite la malnutrición y la detención de crecimiento.

Tratamiento El tratamiento de la pancreatitis crónica no com-

plicada es habitualmente médico. En el caso de queexistan factores predisponentes, deben ser eliminadoso modificados con métodos médicos o quirúrgicos.

El dolor suele ser más intenso en los primerosepisodios que cuando la enfermedad ha evoluciona-do.

La base del tratamiento es similar al referido alhablar de la pancreatitis aguda, y el tratamiento de lascomplicaciones ya ha sido tratado con anterioridad.Es habitual que estos pacientes necesiten un soportenutricional. Por último, la aparición de diabetes melli-tus complica aún más la nutrición de estos pacientes,que necesitarán manipulaciones dietéticas como tra-tamiento para su diabetes.

En pacientes con pancreatitis crónica avanzada,se debe tratar la insuficiencia pancreática con enzi-mas digestivas.

Octreotido e inhibidores de la proteasa pancreática

El octreotido (OCT) es un análogo a la somatos-tatina (SS) octapéptido sintético cíclico de vida medialarga. Tanto SS como OCT inhiben muchas funcio-nes fisiológicas incluyendo la motilidad gastrointes-tinal, la secreción de ácido gástrico, el factor intrínse-co y pepsina, la secreción intestinal de agua y elec-trolitos, el flujo sanguíneo esplácnico, la secreción deenzimas pancreáticas, y la contractibilidad de la vesí-cula biliar.

Test genéticosLos test genéticos tienen tanto un papel predicti-

vo como diagnóstico. La fuerza del test predictivo lle-va a evitar posibles complicaciones. Hay consensopara el diagnóstico del test de mutación de PRSS1,pero no tan obvio como en el caso de SPINK1 yCFTR.

En la pancreatitis crónica la indicación principalpara el tratamiento endoscópico y cirugía es el dolorcrónico que no remite. La finalidad principal de estas


intervenciones es proveer de un adecuado drenaje delconducto pancreático. El tratamiento endoscópico serefiere a la colocación de un stent. Las opciones qui-rúrgicas incluyen procedimientos de drenaje como lapancreaticoyeyunostomía lateral

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Desde un punto de vista etiológico, las parasito-sis intestinales engloban las parasitaciones del tubodigestivo producidas por protozoos y por helmintos,ya sean nematodos, trematodos o cestodos. En la TablaI se enumeran los parásitos intestinales más relevan-tes, autóctonos e importados, indicándose su formade transmisión. Estas enfermedades tienen una enor-me importancia mundial, fundamentalmente en paí-ses tropicales y subtropicales dónde son más preva-lentes, aunque el auge de los viajes a otros continen-tes y el aumento progresivo de la inmigración y de laadopción internacional, ha aumentado el riesgo deaparición de parasitosis intestinales en los países des-arrollados. En la actualidad la parasitación intestinales la afección más frecuente en niños inmigrantes yadoptados (25-75%) y, además con frecuencia la para-sitación es múltiple.

PARASITOSIS INTESTINALESPRODUCIDAS POR PROTOZOOSGiardiasis (Giardia lamblia)

Es la parasitación más común en el mundo, sobretodo en climas templados, especialmente en niños deguarderías y orfanatos, alcanzando la máxima preva-lencia entre los 2 y los 6 años de edad.

El protozoo giardia lamblia se presenta en dosformas distintas, trofozoitos o formas vegetativas oactivas que tienen aspecto de media pera y un tama-ño de 10 a 20 µ de largo por 6 a 10 µ de ancho; y quis-tes que miden de 10 a 12 µ de largo por 8 µ de ancho.Los trofozoitos viven en las criptas glandulares y sub-mucosa de duodeno y yeyuno proximal, mientras quelos quistes se forman en intestino delgado y se excre-tan por las heces.

Los quistes eliminados por las heces contaminanagua, alimentos y manos, llegando por vía oral al estó-

mago dónde se destruye la cubierta del quiste, libe-rándose los trofozoitos que se localizan en la muco-sa del intestino delgado proximal produciendo la enfer-medad y dando lugar a la eliminación de nuevos quis-tes por las heces.

Tras un período de incubación de unos 5 días seinicia el período clínico, existiendo tres posibles evo-luciones: portador asintomático, gastroenteritis auto-limitada o cuadro crónico de malabsorción o urtica-ria.

Amebiasis (Entamoeba histolytica o Entamoebadispar)

Constituye la tercera causa mundial de muertepor enfermedad parasitaria. La infección se produceal ingerir quistes del parásito, que miden 10 a 18 µ ycontienen cuatro núcleos. Los quistes son resisten-tes a las bajas temperaturas, a la cloración de las aguasy a los ácidos gástricos y enzimas digestivas, de for-ma que tras la ingesta llegan al intestino delgado dón-de cada quiste da lugar a ocho trofozoitos, con un diá-metro medio de 25 µ y dotados de un solo núcleo. Lostrofozoitos van a colonizar la luz del colon, pudien-do invadir la mucosa, extendiéndose por debajo delepitelio intestinal produciendo las características úlce-ras con forma de matraz.

En el 90% de los casos la amebiasis no da sinto-matología (estado de portador asintomático), pero enel 10% restante la clínica es de amebiasis sintomá-tica invasiva que puede adoptar 3 formas. La más fre-cuente (90%) es la colitis amebiana crónica no di-sentérica, seguida por la colitis amebiana aguda disen-térica (10%) que es un cuadro grave de diarrea muco-purulenta, con pujos y tenesmo rectal pero sin fiebre.En casos excepcionales las amebas invaden el torren-te sanguíneo, dando lugar al cuadro clínico conoci-

Parasitosis intestinalesJulio Romero González, Miguel Angel López Casado

Hospital Universitario Materno Infantil Virgen de las Nieves. Granada

17

do como amebiasis invasiva extraintestinal con abs-cesos a distancia (hígado, pulmón, sistema nervio-so central, etc.), peritonitis, lesiones cutáneas y geni-tales.

Criptosporidiasis (Criptosporidium parvum)Se trata de un protozoo esférico de 6 µ de diáme-

tro, considerado un oportunista, mostrando una difu-sión cada vez mayor por seguir un curso paralelo al


TABLA I. Distribución y modo de transmisión de los parásitos intestinales (autóctonos e importados) más relevantes

Parásito Distribución TransmisiónPROTOZOOSBlastocystis hominis E Oral-fecalCryptosporidium parvum E Oral-fecalCyclospora cayetanensis I Oral-fecalDientamoeba fragilis E Oral-fecal a

Entamoeba dispar E Oral-fecalEntamoeba histolytica E Oral-fecalGiardia lamblia E Oral-fecalIsospora belli E Oral-fecalMicrosporidium sp. E Oral-fecal

Otros protozoos no patógenosEntamoeba colli E Oral-fecalEntamoeba hartmanni E Oral-fecalIodamoeba bütschlii E Oral-fecalEndolimax nana E Oral-fecal

HELMINTOS• Nemátodos

Limitados al tracto gastrointestinalEnterobius vermicularis E Oral-fecalTrichiura trichuris E Oral-fecalMigran al pulmónAscaris lumbricoides E Oral-fecalInfectan tejidosTriquinosis E OralToxocariasis (Larva migrans visceral) E OralAnisakiasis E Oral

• TremátodosFasciola hepática d E Oral e

• CéstodosTaenia sp. E Oral c

Hymenolepis sp. E Oral b

Distribución: E: parasitosis autóctona o importada. I: parasitosis exclusivamente importada.a Modo de transmisión realmente desconocido, posible asociación con enterobius veermicularis. b Hymenolepis nana, oral-fecal; Hymenolepis diminuta, ingesta accidental de artrópodos. c Taenia saginata, ingesta de carne vacuna cruda o pocococinada; Taenia solium, ingesta de carne porcina cruda o poco cocinada. d Helmintos tisulares, pero sus huevos puedenencontrarse en heces. e Ingesta de plantas acuáticas (berros, canónigos…).

SIDA. El mecanismo de transmisión fundamentales fecal-oral. Tras la ingestión de agua o alimentoscontaminados por esporas, los esporozoitos son libe-rados invadiendo el epitelio intestinal y dando lugara un cuadro clínico distinto según el estado inmuni-tario del paciente. En inmunocompetentes, tras unperíodo de incubación de 1 a 7 días, aparece un cua-dro de fiebre, vómitos y deposiciones diarreicas, líqui-das y abundantes que se resuelve espontáneamente en2-3 días. En inmunodeficientes el cuadro evolucio-na a diarrea crónica con pérdida de peso, en ocasio-nes asociado a lesiones biliares (colecistitis acalculo-sa y colangitis esclerosante).

PARASITOSIS INTESTINALESPRODUCIDAS POR HELMINTOSNemátodosOxiuriasis (Enterobius vermicularis)

Afecta al 40-50% de los niños en edad escolar.La ingestión de huevos fecundados, libera larvas quemaduran en el duodeno, localizándose después en laregión ileocecal. Desde aquí las hembras progresan,generalmente por las noches, hasta el recto y el anopara realizar la puesta de huevos, los cuales median-te una secreción especial se adhieren a las márgenesdel ano y piel circundante.

El síntoma principal de esta infestación es el pru-rito anal y perineal generalmente nocturno y frecuen-temente tan intenso que obliga al rascado, infectán-dose así las manos del niño, que se constituyen envehículo de transmisión (además de los alimentos,ropa sucia y polvo atmosférico contaminado).

Ascaridiasis (Ascaris lumbricoides)Con sus 35 cm de longitud es el nemátodo de

mayor tamaño, constituyendo una infestación muyfrecuente sobre todo en áreas tropicales. Cuando hue-vos fértiles son ingeridos, se produce la eclosión delas larvas que atravesando la mucosa intestinal, alcan-zan la circulación portal llegando a la circulación pul-monar, y desde ahí invaden los alveolos pulmonarespasando a los bronquios. Mediante la tos y la deglu-ción reaparecen en el intestino delgado transforma-dos en adultos, dónde viven uno o dos años, durantelos cuales dan lugar a la excreción de huevos en heces.Tras la muerte son expulsados espontáneamente.

Durante la fase migratoria pulmonar fugaz de laslarvas, los pacientes pueden presentar tos, fiebre, dis-nea, hemoptisis, sibilancias e infiltrados pulmonares(neumonitis eosinófilica o síndrome de Loeffler).Durante la fase intestinal de los adultos, los pacien-tes pueden estar asintomáticos o presentar diarrea leveintermitente, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Enesta fase los parásitos pueden originar complicacionesmecánicas tales como oclusión biliar o intestinal, pan-creatitis, invaginación, apendicitis y granulomas vis-cerales. La eosinifilia en sangre periférica es la regla.

Tricuriasis (Trichuris trichiura)Los huevos ingeridos (a través de agua, alimen-

tos, tierra y manos) llegan al intestino delgado y seconvierten en larvas que maduran a la vez que des-cienden por el tubo digestivo, de forma que al llegaral colon ascendente son ya adultos. Allí infiltran lamucosa del ciego dando lugar a inflamación, edemay hemorragia.

Los pacientes pueden estar asintomáticos o pre-sentar diarrea sanguinolenta con dolor cólico, pujo,tenesmo y a veces prolapso rectal.

AnisakiasisEs producida por la ingestión de larvas de nema-

todos del pescado (Anisakis), cuando este es ingeri-do fresco sin cocinar (en España el consumo de ancho-as y boquerones en vinagre es la principal ruta de trans-misión). La clínica típica consiste en la presentación,en las 12 horas posteriores a la ingesta de pescado, dela suma de un cuadro de gastritis aguda o subaguday de urticaria sistémica. La confirmación diagnósticarequiere una exploración gastroscópica que demues-tra la existencia de una reacción inflamatoria granulo-matosa de la mucosa gástrica, permitiendo identificarlas larvas del parásito en número variable. El trata-miento consiste en la extirpación endoscópica de laslarvas, asociando antihistamínicos si hay urticaria.

Tremátodos Fasciolosis (Fasciola hepatica)

Se trata de un parásito del ganado ovino, bovi-no y, en ocasiones de los humanos. La ingesta de meta-cercarias adheridas a los vegetales, especialmenteberro salvaje, da lugar a que los parásitos salgan de

145Parasitosis intestinales

los quistes a nivel del duodeno, atravesando la paredintestinal para alcanzar el parénquima hepático, dón-de permanecen unas semanas antes de llegar a los con-ductos biliares donde van a madurar, iniciándose lapuesta de unos huevos grandes y operculados que através de la bilis alcanzan de nuevo el intestino des-de dónde son expulsados con las heces. Los huevosmaduran en agua dulce, liberando los miracidios queinfestan a algunas especies de caracoles, en los quese multiplican dando lugar a numerosas cercarias quefinalmente abandonan los caracoles enquistándose enplantas acuáticas.

Las manifestaciones clínicas se presentan duran-te la fase migratoria hepática y biliar del parásito: fie-bre, dolor en hipocondrio derecho, hepatoesplenome-galia y en raras ocasiones ictericia obstructiva o cirro-sis biliar. En sangre suele haber una marcada eosino-filia.

CéstodosTeniasis (Taenia solium y Taenia saginata)

Las tenias adultas tienen una cabeza o escólexprovisto de ventosas de fijación y un cuerpo formadopor anillos o proglótides, cada uno de ellos dotado deórganos masculinos y femeninos y repletos de hue-vos fecundados. Los humanos parasitados eliminanen sus heces proglótides cargados de millares de hue-vos que contienen en su interior un embrión hexacan-to ya formado. Ingeridos los huevos por un bóvido(taenia saginata) o por un cerdo (taenia solium), elembrión se libera en su tubo digestivo, atraviesa lapared intestinal, alcanza la circulación sistémica, atra-viesa el pulmón y termina en los musculos dónde seenquista formando un cisticerco que a los 3 ó 4 mesesya es infectante. Cuando el humano ingiere carne pocococida con cisticercos, se liberan las larvas en el estó-mago, el escólex se fija en el intestino delgado e ini-cia la formación de anillos que 2 ó 3 meses despuésempiezan a eliminarse por las heces. La clínica es es-casa (tendencia a diarrea, adelgazamiento, anemialeve, molestias abdominales) o nula. A veces lospacientes refieren la eliminación de los anillos por lasheces. En ocasiones el humano se constituye en hués-ped intermediario de la taenia solium, mediante laingestión de huevos, tras lo que presentará el cuadrode cisticercosis en músculos, cerebro, ojos, etc.

Himenolepiasis (Hymenolepis nana) Es la infección por cestodos más frecuente. Se

trata de un cestodo pequeño con un ciclo biológicocomplejo en el que intervienen roedores, moscas, cuca-rachas y diversos insectos que van a contaminar lasaguas con quistes o embriones. Los pacientes perma-necen asintomáticos o presentan diarrea no sanguino-lenta, dolor abdominal, astenia, anorexia y cefalea.

Hidatidosis (Echinococcus granulosus ymultilocularis)

Estas dos especies de echinococcus son dos teniaspequeñas que parasitan el intestino del perro. El huma-no, mediante la ingestión de huevos eliminados conlas heces del perro, puede constituirse en huéspedintermediario, desarrollando un quiste hidatídico delocalización hepática, pulmonar o cerebral. Los pacien-tes presentarán síntomas generales como pérdida depeso, anorexia, fiebre, prurito y urticaria recidivante.Además habrá síntomas específicos dependientes dela localización del quiste. En los quistes hepáticos elhallazgo de mayor valor es la hepatomegalia indolo-ra de borde redondeado, pudiendo referir el pacientedolor abdominal, estreñimiento o ictericia obstructi-va. El quiste de localización pulmonar suele ser asin-tomático, aunque puede dar tos, dolor torácico, hemop-tisis y la típica vómica “en hollejos de uva”. Los quis-tes cerebrales dan sintomatología neurológica. Lasdos complicaciones más importantes son la infeccióny la ruptura de los quistes que puede ocasionar unshock anafiláctico. La eosinofilia es la regla. El trata-miento es fundamentalmente quirúrgico.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de las parasitosis intestinales se

basa en la identificación microscópica de formas para-sitarias (trofozoitos o quistes de protozoos y huevoso larvas de helmintos) en muestras fecales u orgáni-cas (aspirado duodenal y biliar o biopsias). Respec-to a las heces, se necesitan un mínimo de tres mues-tras de una pequeña cantidad, tomadas en días alter-nos, recolectadas en recipientes limpios, conservadasen lugar fresco o utilizando fijadores para evitar ladestrucción de los parásitos y enviadas lo antes posi-ble al laboratorio, dónde las muestras son procesadasmediante concentración por técnicas de sedimenta-


ción (centrifugación formol-éter) o flotación (sulfatode zinc) y a continuación sometidas a tinciones espe-cíficas (lugol, hematoxilina-eosina, tricrómica). Ade-más de la identificación microscópica, recientemen-te se han desarrollado técnicas serológicas de detec-ción de anticuerpos, técnicas de detección de co-proantígenos mediante anticuerpos monoclonales oanálisis isoenzimático y técnicas de biología molecu-lar como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)para detección de genomas parasitarios. A continua-ción se resume el diagnóstico de especie de las para-sitosis intestinales comentadas anteriormente:

Giardia lambliaHallazgo de los típicos quistes en las heces o de

trofozoitos en jugo duodenal obtenido mediante ente-rotest (deglución de una pequeña cápsula de gelatinaunida a un hilo). También es diagnóstica la observa-ción de trofozoitos en muestra de biopsia intestinal.Otras técnicas son la detección de coproantígenos degiardia lamblia por inmunoelectroforesis y enzimoin-munoanálisis y la investigación de anticuerpos Ig Mplasmáticos antigiardia.

Entamoeba histolytica o disparHallazgo de trofozoitos o quistes en heces (los de

ambas especies son morfológicamente indistingui-bles). Actualmente se utilizan técnicas de detecciónde coproantígenos con anticuerpos monoclonales, aná-lisis isoenzimático o PCR, que permiten distinguirentre las dos especies pero que son caras y laborio-sas. Para el diagnóstico de la amebiasis invasiva y elabsceso hepático amebiano disponemos de técnicasserológicas, además de las técnicas de imagen quedemuestran lesiones hepáticas típicas de absceso hepá-tico amebiano.

Criptosporidium parvumIdentificación de ooquistes en heces o aspira-

dos duodenales mediante tinciones específicas comola de Kinyoun y detección de coproantígenos median-te IFI y ELISA.

Enterobius vermicularisTest del celofán perianal (test de Graham): la noche

previa a la toma lavado de la zona anogenital con agua

y jabón, el día de la toma se aplicará en las márgenesdel ano la cara adhesiva de una tira de celofán trans-parente, dicha tira se pegará a un portaobjetos de cris-tal y se enviará al laboratorio en sobre cerrado.

Ascaris lumbricoidesA veces aparecen gusanos enteros de 20 a 40 cm

de longitud en las heces. En todos los casos es posi-ble identificar los huevos en heces por examen direc-to entre porta y cubre, sin necesidad de técnicas deconcentración dado el elevado número de huevos. Laslarvas pueden identificarse en esputo y en aspiradogástrico. En ocasiones se aprecian radiológicamentepor estudio baritado que puede demostrar el tractodigestivo del gusano. En las infestaciones activas porascaris se han descrito anticuerpos inmunes antiga-lactosa, así como Ig G específica mediante técnicasde ELISA.

Trichuris trichiuraEl diagnóstico se basa en la observación de hue-

vos con aspecto típico en tonel en frotis de heces, sinnecesidad de técnicas de concentración dado el ele-vado número de huevos.

AnisakisEl diagnóstico se confirma por endoscopia que

permite visualizar una reacción granulomatosa de lamucosa gástrica e identifica un número variable delarvas. El diagnóstico de alergia a anisakis es difícilpor la existencia de reactividad cruzada con otros alér-genos.

Fasciola hepaticaIdentificación de huevos en heces o aspirados

biliares, técnicas serológicas y técnicas de imagen.

Taenia solium y saginataVisualización de proglótides en muestras fecales

(la visualización de los huevos no permiten realizarun diagnóstico definitivo), detección de coproantíge-nos en heces, técnicas serológicas y técnicas de ima-gen.

Hymenolepis nanaObservación de huevos en heces.


Echinococcus granulosus y multilocularisSe utilizan pruebas serológicas, tales como la

reacción de desviación de complemento de Wein-berg (80-90 % de positividad), hemaglutinación indi-recta (títulos positivos > 1/400 se dan en el 85% delos casos), test de aglutinación de látex e inmuno-electroforesis. Ninguna de estas pruebas es patogno-mónica pero en conjunto son muy útiles, sobre todoen los quistes hepáticos, por lo que deben preferir-se a la intradermoreacción clásica de Cassoni quees poco sensible y específica. Como es lógico lastécnicas de imagen son de gran ayuda al diagnós-tico.

TRATAMIENTOEn la Tabla II se exponen los tratamientos de elec-

ción y las alternativas terapéuticas indicadas en lasprincipales parasitosis intestinales.

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TABLA II. Tratamiento de elección y alternativas terapéuticas para los parásitos intestinales más frecuentes en niños.

Dosis Intervalo Patógeno Fármaco (mg/kg/día) dosis Vía Duración Giardia lamblia Metronidazol 15 8 PO 7

Tinidazol 50 24 PO 1 Quinacrina 6 8 PO 5-7 Albendazol a 400 24 PO 5 Furozolidona 6 6 PO 7-10 Paramomicina 25-35 8 PO 7

Entamoeba histolytica Paramomicina 25-35 8 PO 7-10Portador asintomático Yodoquinol 30-40 8 PO 20

Colitis amebiana Metronidazol 30-50 8 PO 10 (corticoides contraindicados) Tinidazol + Paramomicina 50 (máx 2 g) 24 PO 3

(y después yodoquinol) 25-35 8 PO 7-10

Absceso hepático amebiano Metronidazol 30-50 8 PO 10 Si no evoluciona bien, cirugía Metronidazol 25-30 8 IV 10 (corticoides contraindicados) Tinidazol + Paramomicina 50-60 (máx 2 g) 24 PO 5

(y después yodoquinol) 25-35 8 PO 7-10

Trichuris trichiura Mebendazol b 100 12 PO 3 Albendazol a 400 24 PO 1

.../...


TABLA II. (Continuación) Tratamiento de elección y alternativas terapéuticas para los parásitos intestinales más frecuentes en niños.

Dosis Intervalo Patógeno Fármaco (mg/kg/día) dosis Vía Duración Ascaris lumbricoides Mebendazol b 100 12 PO 3

Pamoato de pirantel 11 (máx 1 g) 24 PO 3 Albendazol a 400 24 PO 1

Ancylostomas braziliensis Tiabendazol tópico 1 aplicación Varias Tópico veces

Tiabendazol 25 8 PO 5-10 Ivermectina 150-200 24 PO 1-2 Albendazol a 200 24 PO 3-5

Ancylostomas duodenalis Mebendazol b 100 mg/12 h ó PO 3 500 mg/24 h

Pamoato de pirantel 11 (máx 1 g) 24 PO 3 Albendazol a 400 mg/dosis 24 PO 3-5

Strongyloides stercolaris Tiabendazol 50 (máx 3 g) 12 PO 3-10 Albendazol 400 mg/dosis 24 PO 3-6 Ivermectina 0,2 24 PO 1-2

Toxocarosis Dietilcarbamacina 6 8 PO 7-10(corticoides si es grave o Albendazol a 200-400 mg/dosis 12 PO 7-10 si hay afectación ocular) Mebendazol b 100-200 mg/dosis 12 PO 5

Hymenolepis nana Prazicuantel 25 24 PO 1 Niclosamida 1er día: 40 24 PO 7

Días sucesivos: 20 Albendazol a 400 mg/dosis 24 PO 1

Taenia solium Prazicuantel 5-10 24 PO 1

Taenia saginata Niclosamida 50 24 PO 1

Cisticercosis Albendazol 15 8 PO 8-28 Cirugía. Corticoides si Prazicuantel 50 8 PO 15 encefalitis, convulsiones, hipertensión craneal

Filariasis linfática y loasis Dietilcarbamacina Día 1: 1 24 PO 1 Día 2: 3 8 PO 1

> Día 3: 6 8 PO 21 Ivermectina c 0,15 24 PO 1

Repetir a 6-12 m.

PO: oral; IM: intramuscular; IV: intravenoso. a Albendazol: la monodosis de este fármaco a 400 mg está aprobada en niños mayores de 4 años, pero se usa ampliamentepara helmintiasis intestinales a cualquier edad. Para conseguir efecto sistémico deben darse 2 o 3 dosis (en general 15mg/kg/día) administradas con comidas para aumentar su absorción. b Mebendazol: las monodosis de 100 mg/12 horas estánaprobadas en mayores de 2 años. c Ivermectina: la monodosis de este fármaco está aprobada para mayores de 24 años.

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN El término enfermedad inflamatoria intestinal

(EII) incluye dos trastornos de etiología desconocida,la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn(EC), que se definen según criterios clínicos, radio-lógicos, endoscópicos e histológicos. Ambas cursande forma crónica con brotes de actividad inflamatoria.La CU afecta exclusivamente a la mucosa del colonen extensión variable, generalmente de predominiodistal, de forma continua. La EC es un trastornoinflamatorio crónico transmural que puede afectarcualquier segmento del tracto gastrointestinal desdela boca hasta el ano con carácter discontinuo. En loscasos en que es imposible diferenciar entre CU y ECse habla de colitis indeterminada (CI).

La EII en el niño tiene peculiaridades clínicas ypsicosociales que la diferencian de la del adulto y quepueden condicionar enfoques terapéuticos distintos.Es importante la posible repercusión nutricional ysobre el crecimiento.

La clasificación de la EII puede hacerse en fun-ción de la extensión de la zona afectada, de su seve-ridad y, en el caso de la EC, de su comportamiento(inflamatorio, estenosante o fistulizante). Reciente-mente se ha establecido una clasificación de consen-so (Tabla I). En los niños la mayoría de los casos deCU son extensos, al contrario que los adultos y en laEC el patrón predominante es inflamatorio. La afec-tación gastroduodenal es más frecuente en la edadpediátrica.

EPIDEMIOLOGÍALa EII es cada vez más diagnosticada en la pobla-

ción pediátrica en nuestro medio. Esto en parte es debi-do a un mejor diagnóstico. En países occidentales lastasas de incidencia de la CU se sitúan alrededor de

2/100.000 para la CU y de 4,5/100.000 para la EC. LaEC aumentó en incidencia en las últimas décadas y laCU se estabilizó, aunque esto es variable entre regio-nes. La prevalencia global se estima en el 0,4%.

Predomina en países industrializados, latitudesnórdicas y áreas urbanas. Es más frecuente en la razacaucásica y especialmente entre los judíos. La EIIse puede presentar a cualquier edad. La mayoría delos casos en la segunda y tercera década de la vida.Un tercio de los casos aproximadamente lo hacen antesde los 20 años, la mayoría en los años de la adoles-cencia, sólo un 4% antes de los 5 años. En este gru-po de edad predomina la colitis ulcerosa o colitis inde-terminada, aumentando con la edad la EC. En losniños, la EC es más frecuente en los varones (1,5:1)y no hay diferencias de sexo en la CU.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIALa predisposición genética, determinados fac-

tores ambientales, la flora intestinal y una respuestainmune anómala a ésta son los elementos que, com-binados en un determinado paciente, provocan la EII.Sin embargo, aún no se conoce bien cómo se produ-ce esta interacción. La EC y la CU son enfermedadescomplejas, poligénicas, de penetrancia variable. Seestima que el riesgo de padecer EII cuando un padreestá afectado de EC es del 9,2% y del 6,2% cuandolo está de CU. Cuando ambos padres tienen EII el ries-go aumenta al 30%. La concordancia en gemelosmonocigóticos para la EC es del 37,3% y del 10%para CU (para dicigóticos del 7% y 3% respectiva-mente). Se han descubierto regiones de susceptibili-dad en distintos cromosomas, loci IBD. Afectan sobretodo a la inmunidad innata, moléculas del sistemaHLA, permeabilidad intestinal (integridad epitelial,adhesión celular), procesamiento intracelular de bac-

Enfermedad inflamatoria intestinalEnrique Medina Benítez1, Daniel Fuentes Lugo2, Lucrecia Suárez Cortina2,Gerardo Prieto Bozano3

1Hospital 12 de Octubre. Madrid. 2Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 3Hospital InfantilUniversitario La Paz. Madrid.

18

terias o respuesta inflamatoria. El primero descubier-to fue el gen NOD2/CARD15 en el cromosoma 16ligado a la EC, cuyo producto es una proteína de reco-nocimiento de péptidos bacterianos. La flora bacte-riana endógena juega un papel primordial en la pato-genia y los esfuerzos se centran en conocer su inter-acción con una respuesta inmune normal o disregula-da. Entre los factores ambientales, los que presentanmás fuerza de asociación son el tabaco (de riesgo parala EC, protector para la CU) y la apencidectomía (redu-ce el riesgo de CU).

CLÍNICALos síntomas más frecuentes de la colitis ulcero-

sa son: diarrea líquida y frecuentemente sanguinolen-ta o con moco asociada a urgencia, tenesmo, dolorabdominal cólico, fiebre y pérdida de peso. Se consi-

deran signos graves: fiebre elevada, afectación delestado general, retraso del crecimiento, distensiónabdominal, timpanismo y dolor a la palpación abdo-minal.

Puede manifestarse como una colitis fulminantecon más de 6 deposiciones al día, con sangre abundan-te, anemia, hipoalbuminemia, alteraciones hidroelec-trolíticas, fiebre y taquicardia. El abdomen puede estardistendido y doloroso a la palpación. Estas formas pue-den evolucionar a megacolon tóxico con dilatacióncolónica superior a 6 cm asociada a cuadro séptico,gran distensión y dolor abdominal. Puede producirsecomo complicación una colitis fulminante, tras unacolonoscopia o enema de bario, o por uso de antoco-linérgicos o por retirada rápida de corticoides. Tantola colitis grave como el megacolon tóxico presentanun alto riesgo de perforación, sepsis y hemorragia masi-


TABLA I. Clasificación de Montreal de la Enfermedad inflamatoria intestinal.

Enfermedad de CrohnEdad al diagnósticoA1 16 años o menosA2 17-40 añosA3 Más de 40 años

Localización ModificadorTracto GI superior

L1 Ileon terminal L1+L4 Ileon terminal+GI superiorL2 Colon L2+L4 Colon+GI superiorL3 Ileocolon L3+L4 Ileoclon+Gi superiorL4 Tracto GI superior

Conducta ModificadorE. perianal

B1 No estenosante, no penetrante B1p No estenosante, no penetrante + perianalB2 Estenosante B2p Estenosante + perianalB3 Penetrante B3p Penetrante + perianalB1: diagnóstico provisional. En los estudios se da un plazo variable hasta considerarlo definitivo(se sugieren 5-10 años).

Colitis ulcerosaE1 Proctitis ulcerosaE2 Colitis izquierdaE3 Colitis extensa (La inflamación se extiende proximal al ángulo esplénico)

(El término “pancolitis” se refiere a la inflamación de todo el colon; es más frecuente en los niños que en los adultos).

va. La complicación más grave y frecuente en la CUde larga evolución es el cáncer. Se recomienda criba-do con colonoscopia en las CU de larga evolución.

Los síntomas más frecuentes en la EC son: abdo-minalgia (a menudo postprandial de tipo cólico,periumbilical o en cuadrante inferior derecho), dia-rrea y retraso del crecimiento y desarrollo. La pal-pación de efecto de masa abdominal inflamatoria enfosa iliaca derecha es caracteristica. El comienzo escon frecuencia insidioso en forma de anorexia, aste-nia, fiebre intermitente, estacionamiento ponderoes-tatural y manifestaciones articulares, orales o cutá-neas. Esto condiciona en ocasiones un mayor retra-so en el diagnóstico que en la CU. En ocasiones semanifiesta como un cuadro agudo pseudoapendicu-lar. La rectorragia es menos frecuente que en la CUexcepto en las formas de afectación cólica. Existelesión perianal en forma de fisura, fístula o abscesoen un 25-50% de los pacientes. La pérdida de peso esmás frecuente e intensa que en la CU.

Las complicaciones intestinales más frecuentesson: estenosis, fístulas y abscesos. El megacolon tóxi-co y el cáncer son menos frecuentes que en la CU.

MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS La EII se considera multisistémica. En ocasiones

las manifestaciones extradigestivas preceden a los sín-tomas intestinales. Se estima que alrededor de un 25-30% de los pacientes con EII presentarán alguna a lolargo de su evolución. Las más frecuentes se aso-cian a la actividad inflamatoria en intestino, otrassiguen un curso independiente como la colangitisesclerosante.

La artralgia y, en menor grado, la artritis son lasmanifestaciones extraintestinales más frecuentes enla EII del niño. La artritis tiende a ser mono o pau-ciarticular, asimétrica y migratoria. La artritis puedeafectar las sacroilíacas y la columna, en especial envarones HLA-B27 con afectación cólica.

El eritema nodoso, la estomatitis aftosa son fre-cuentes en fases de actividad. El pioderma gangreno-so se asocia con más frecuencia a la CU.

Las manifestaciones oculares más habituales son:conjuntivitis, epiescleritis y uveítis anterior (EC). Con-viene realizar vigilancia oftalmológica periódica, espe-cialmente si se han empleado corticoides (cataratas).

Dentro de las manifestaciones hepáticas se inclu-yen la esteatosis, hepatitis crónica autoinmune, peri-colangitis y colangitis esclerosante (más frecuente-mente asociada a la CU). Colelitiais en pacientes conEC de larga evolución con afectación ileal o reseccio-nes amplias.

Pueden producirse manifestaciones urológicascomo litiasis por hiperoxaluria, fístulas enterovesica-les, ureterohidronefrosis por compresión y, en casosde larga evolución, amiloidosis renal.

Retraso de crecimiento y osteoporosisEl retraso de talla o puberal puede ser la ma-

nifestación única de la EC. La actividad inflamatoriaespecialmente, y los tratamientos prolongados concorticoides alteran el crecimiento y la osificación,pudiendo afectar la talla final y aumentar el riesgo defractura. La vigilancia periódica del crecimiento,maduración sexual y ósea es primordial en la EII, asícomo el uso de terapias alternativas a los corticoi-des siempre que sea posible.

DIAGNÓSTICO Laboratorio

No existe ninguna prueba específica de la EII. Lasalteraciones hematológicas y bioquímicas dependen dela actividad inflamatoria, de los trastornos de absorcióny de las pérdidas intestinales. Aunque las pruebas delaboratorio pueden ser normales en presencia de infla-mación, su alteración alerta hacia la realización de estu-dios más amplios. Además de para el diagnóstico, sir-ven para monitorizar el seguimiento del paciente y paradetectar efectos adversos de los tratamientos.

Existe anemia ferropénica en el 50% de lospacientes. En ocasiones, la anemia es mormocíticacon ferritina sérica normal o elevada. La anemiamacrocítica puede desarrollarse como consecuenciade la malabsorción de vitamina B12 o ácido fólico.El déficit de folatos puede ocurrir por aporte insufi-ciente, afectación yeyunal extensa y tratamiento consulfasalazina.

La trombocitosis, el aumento de la velocidad desedimentación y de las proteínas de fase aguda (PCR,orosomucoide, factor VIII) se relacionan con la acti-vidad inflamatoria. La hipoalbuminemia es un marca-dor de severidad.

153Enfermedad inflamatoria intestinal

El déficit de zinc, bien por depleción corporal opor defecto de transporte, es un hallazgo común. Laesteatorrea ocurre en los algunos pacientes con ECcomo consecuencia de la malbsorción producida poruna afectación extensa de intestino delgado, déficitde sales biliares por disfunción ileal y sobredesarro-llo bacteriano por fístulas o estenosis. Son comuneslas pérdidas proteicas intestinales aumentadas, másen relación con la ulceración mucosa con exudaciónque con la malabsorción proteica. La concentraciónde la alfa1antitripsina fecal y el aclaramiento intes-tinal de la misma son indicadores sensibles de la pér-dida proteica intestinal. La calprotectina fecal pareceser un marcador sensible de actividad inflamatoriaintestinal.

La determinación de títulos de anticuerpos anti-citoplasma perinuclear de los neutrófilos (pANCA) yanticuerpos antiSaccharomyces cerevisiae (ASCA)son marcadores inmunológicos detectados en la EII.Son tests que aportan especificidad (combinados un84-95%) (diferencian la EII de otros procesos), perola sensibilidad es más baja (55-78%) (un test negati-vo no excluye la EII). Los títulos p-ANCA elevadosson más específicos de CU, mientras los títulos signi-ficativamente altos de ASCA IgA y IgG son específi-cos de EC.

Endoscopia Ante la sospecha de enfermedad inflamatoria

intestinal se deben realizar ileocolonoscopia, endos-copia alta y estudio baritado intestinal (para valorarla afectación de intestino delgado), siguiendo lasrecomendaciones de la ESPGHAN (Criterios de Opor-to). La endoscopia sirve para el diagnóstico diferen-cial de la EC y CU, y para valorar la intensidad yextensión de la afectación.

En la ileocolonoscopia, son características de la CUla afectación continúa con eritema, superficie granular,friabilidad, exudado mucopurulento, hemorragia espon-tánea, ulceraciones y pseudopólipos. La CU afecta exclu-sivamente el colon en extensión variable, pero de pre-dominio distal. La forma más común de afectación enla CU es la pancolitis (60%), limitándose al colonizquierdo en el 25% de los casos y afectando exclusi-vamente el recto en el 15%. En ocasiones la CU en laedad pediátrica cursa con preservación rectal.

En la EC el trastorno inflamatorio es generalmen-te discontinuo. Las zonas afectas alternan con áreasnormales, con úlceras aftosas o lineales amplias, fisu-ras, fístulas, pseudopólipos, escasa o nula friabilidad,estenosis e imagen en empedrado. El intestino del-gado está afectado en el 90% de los casos, sobre todoel íleon terminal (70% de los casos). En más del 50%de los casos hay afectación ileocólica, y en el 10% delos casos, afectación cólica exclusiva. Cuando existeafectación cólica, el segmento más frecuentementeimplicado es el colon derecho. Existe afectación analy perianal en más del 40% de los casos.

En la gastroscopia el esófago, estómago y duo-deno están afectados en un 30% de los pacientes conEC, muchas veces de forma asintomática. Se ha des-crito gastritis focal en la colitis ulcerosa.

La capsuloendoscopia puede servir para el diag-nóstico en casos donde se ha excluido la estenosis,pero no excluye la necesidad de la endoscopia con-vencional por la necesidad del estudio histológico.

Histología Se ha propuesto la clasificación de la EII del niño

en cinco categorías: a) CU definitiva. Inflamación aguda con grave dis-

torsión de criptas y depleción difusa de célulascaliciformes. La inflamación es continua y limi-tada a la mucosa. La vascularización está incre-mentada.

b) CU probable. Inflamación mucosa difusa con sóloleve o moderada distorsión de las criptas y deple-ción de caliciformes.

c) EC probable. Inflamación focal submucosa otransmural con agregados linfocíticos. Retenciónde moco en presencia de mínima inflamación agu-da.

d) EC definitiva. Los hallazgos anteriores más gra-nulomas no caseosos o fisuras (en pieza quirúr-gica).

e) Colitis indeterminada. Hallazgos simultáneos deCU y EC.

Radiología Radiografía simple de abdomen

Utilizada para valoración del enfermo con sínto-mas severos. En la EC puede revelar la existencia


de obstrucción intestinal incompleta con asas intesti-nales distendidas y niveles hidroaéreos y en la CUdilatación cólica o megacolon tóxico.

Tránsito intestinal con bario y enema de bario El tránsito intestinal con bario está indicado para

valorar la afectación de intestino delgado (EC) y pue-de demostrar engrosamiento de pliegues, segmentosestenóticos con dilatación de asas proximales, fístu-las, fisuras, irregularidad mucosa, rigidez, separaciónde asas por engrosamiento parietal, imagen de empe-drado y peristalsis anormal. Es conveniente seriar elíleon terminal con compresión extrínseca. La entero-clisis con perfusión duodenal del medio de contrasteparece superior y más sensible que la técnica conven-cional, pero técnicamente más difícil. El enema debario se utiliza poco debido a la disponibilidad de laendoscopia. La exploración está contraindicada en laCU en fase activa no controlada.

Ecografía Puede utilizarse en la valoración de las lesiones

transmurales de la EC, cuando exista sospecha de abs-ceso y en el diagnóstico de las complicaciones hepa-tobiliares y nefrourológicas. Con sondas de alta reso-lución y las técnicas de doppler pueden detectar ac-tividad inflamatoria en pared intestinal.

Tomografía axial computarizada y resonanciamagnética

Son útiles para la valoración del engrosamientode la pared intestinal, las alteraciones de la densidadde la grasa mesentérica, la presencia y tamaño denódulos linfáticos. La existencia de fístulas y absce-sos y las manifestaciones hepáticas y renales.

La resonancia magnética puede utilizarse en lugardel transito intestinal empleando un contraste que cau-se una adecuada distensión intestinal como el polieti-lenglicol, combinado con glucagón. Requiere disponi-bilidad y colaboración del paciente (escolar o adoles-cente). La RM pélvica es un estudio imprescindible enla evaluación de la enfermedad perianal compleja.

Gammagrafía con leucocitos marcados Se utilizan leucocitos marcados con tecnecio99

HMPAO. El depósito del isótopo permite poner de

manifiesto las zonas con inflamación activa. Es útilpara precisar la extensión y gravedad de la inflama-ción, sobre todo cuando está contraindicada la ex-ploración endoscópica o ésta ha sido incompleta. Tie-ne falsos negativos (enfermedad reciente, tratamien-tos con esteroides) y positivos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDebe hacerse con causas infecciosas de colitis,

gastroenteritis eosinofílica, vasculitis, colitis alérgi-ca, hiperplasia nodular linfoide, inmunodeficienciaso linfoma intestinal. Distintos datos clínicos, analíti-cos o patológicos dieferencian entre CU y EC (TablaII). En el niño pequeño es frecuente la afectación cóli-ca exclusiva y en ocasiones es difícil diferenciar entreambas (colitis indeterminada).

TRATAMIENTO Los objetivos principales del tratamiento son indu-

cir y mantener un estado de remisión clínica, prevenirlas recaídas, mantener una nutrición y desarrollo ade-cuados y reducir el número y duración de las recaídas.El tratamiento debe adaptarse a la severidad, segmen-to intestinal afectado, historia evolutiva, estado nutri-cional y existencia de complicaciones (Tablas III y IV).

Tratamiento médico Aminosalicilatos

La sulfasalazina es un compuesto de ácido 5-aminosalicílico y sulfapiridina. La dosis es de 50-100mg/kg/día en tres dosis. Su principal mecanismo deacción es la inhibición de la vía de la lipoxigenasa enel metabolismo del ácido araquidónico por mediode la producción del leucotrieno B4 y actúa prefe-rentemente sobre el colon y parcialmente sobre el ile-on terminal. Se puede utilizar en la etapa de induc-ción a la remisión, mantenimiento y recaídas tanto enEC como en CU a pesar de tener un modesto efectoantiinflamatorio y poca influencia en la evolución dela enfermedad. Sus numerosos efectos secundarios(hasta 45-50%), que incluyen cefalea, náuseas, hemó-lisis, anemia aplásica, mialgias, artralgias, toxicidadhepática han contribuido a que cada vez sea menosutilizada.

Los compuestos derivados del ácido 5-ami-nosalicílico (5ASA) como la mesalazina y la olsala-


zina, se basan en el principio activo de la sulfazalina,utilizando enlaces azo o cubierta entérica de etilcelu-losa para evitar su rápida absorción en el intestino del-gado. En el caso de la mesalazina, su efecto sobre lamucosa intestinal parece ser más efectivo al tener con-tacto directo con la zona afectada que al absorbersepor vía sistémica, por lo que en los últimos años sehan diseñado diferentes presentaciones enfocadas aoptimizar esta característica. La dosis diaria puedevariar desde 25 hasta 100 mg/kg/día dependiendode la severidad del caso. En niños pequeños existeel inconveniente que no hay preparados comercialesen forma de suspensión por lo que puede ser proble-mático administrarlos. Existen formas granuladas conetilcelulosa que facilitan la ingesta en estos casos (Pen-tasa®, Salofalk®). Alrededor del 20% de los pacientespueden presentar efectos indeseables independientesde la dosis. Los más comunes son cefalea, náuseas,

vómitos, rash, dispepsia y diarrea. Existen prepara-dos de aplicación tópica en forma de supositorios,espumas o enemas para las variantes de afectacióndistal que constituyen una herramienta útil en eltratamiento de la EII pediátrica.

Corticoesteroides Los corticoesteroides fueron los primeros fár-

macos en utilizarse ampliamente como tratamientoprimario de la EII. Los mayormente utilizados son laprednisona y la metilprednisolona, que están dispo-nibles para ser administrados por vía oral o intrave-nosa (acción sistémica) y la budesonida que en nues-tro medio esta disponible en cápsulas y enemas (acciónlocal). Los corticoesteroides sistémicos son muy efec-tivos para controlar la enfermedad activa, inducien-do la remisión en un 60-90% de los casos. No soncapaces de inducir una remisión histológica, por lo


TABLA II. Diagnóstico diferencial de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn.

Colitis ulcerosa Enfermedad de CrohnClínicaSangrado rectal /diarrea Frecuente/Intensa Raro/ModeradaMoco o pus en heces Frecuente RaroEnfermedad de intestino delgado No (ileitis por reflujo) SíAfectación gastrointestinal alta No SíMasa abdominal Rara Frecuente en FIDEnfermedad perianal No FrecuentePérdida de peso Leve SeveraRetraso de talla y puberal Leve PronunciadoFiebre, anorexia, fatiga Inconstantes Frecuentes

Serologíap-ANCA Frecuente Raro (enfermedad cólica)ASCA Raro Frecuente

PatologíaInflamación transmural No SíDistorsión arquitectura criptas Sí Poco frecuenteCriptitis y abscesos crípticos Sí, extensos Sí, focalesDeplección de moco Frecuente InfrecuenteGranulomas No SíFisuras Raro FrecuenteAfectación rectal Sí VariableDistribución inflamatoria Difusa Segmentaria o difusaMegacolon tóxico Sí Raro

que no son útiles como terapia de mantenimiento.Independientemente de la localización de la enferme-dad, son bastante efectivos en ambas formas de EII ysuelen ser el tratamiento de primera elección en laCU.

El esquema más habitual para inducir a la remi-sión es prednisona a dosis de 1-1,5 mg/kg/día (máxi-mo 60 mg/día) por cortos períodos de tiempo (4 sema-nas) y con un descenso escalonado de la dosis (5 mgsemanales). Hasta un 35% de los pacientes con ECpueden llegar a ser eventualmente cortico-dependien-tes y un 20% cortico-resistentes. Su uso debe ser eva-luado de forma individual por los efectos secundariosque pueden presentar, entre los que se encuentran:alteración del crecimiento, retención de líquidos,ganancia de peso, redistribución del tejido adiposo,hipertensión, alteración del metabolismo óseo, alte-raciones dermatológicas, hiperglicemia, cataratassubcapsulares, miopatías, pseudoartritis y alteracio-

nes emocionales. La budesonida es un glucocorticoi-de tópico que se caracteriza por su elevada potenciaantiinflamatoria y escasa biodisponibilidad sistémi-ca. Se presenta en cápsulas de liberación ileal y estaindicada en el brote leve/moderado de EC ileal o ile-ocecal a dosis de 9 mg/día durante 8-12 semanas. Tam-bién puede utilizarse en forma de enema en los casosde CU distal.

Antibióticos Los antibióticos son útiles en algunas formas clí-

nicas de la EII, porque pueden disminuir la inflama-ción crónica de la mucosa intestinal al disminuir laconcentración luminal de las bacterias y modular larespuesta inmune mediada por células. La antibiote-rapia parenteral de amplio espectro esta indicada encaso de colitis severa, megacolon tóxico y complica-ciones intestinales de la EC, como los abscesos.

El antibiótico más utilizado en la EII pediátricaes el metronidazol, a dosis de 15-20 mg/kg/día. Pare-ce ser más efectivo en la EC perianal, fistulizante yen la pouchitis que en las presentaciones ileocolóni-


TABLA III. Tratamiento médico de lacolitis ulcerosa.

Colitis distal – Enema 5-ASA/Corticoesteroides/ Budesonida – Aminosalicilatos – AZA/6-MP

Colitis severa - Pancolitis– Metilprednisolona – Ciclosporina/Tacrolimus – AZA/6-MP– Infliximab

Megacolon tóxico– Metilprednisolona I.V. – Ciclosporina/Tacrolimus – Antibióticos I.V.

Proctitis– Supositorios 5ASA– Corticoesteroides en gel

Dependencia o resistencia a corticoesteroides – AZA/6-MP– Metotrexate – Granunocitoféresis

TABLA IV. Tratamiento médico de laenfermedad de Crohn.

Ileitis - Ileocolitis – Nutrición enteral exclusiva – Corticoesteroides – Aminosalicilatos – AZA/6-MP

Perianal – Metronidazol – Ciclosporina/Tacrolimus – AZA/6-MP– Infliximab

Fístula – Metronidazol – AZA/6-MP– Infliximab

Dependencia o resistencia a corticoesteroides – AZA/6-MP– Metotrexate

cas de la EC y en la CU en general. Sus efectos inde-seables incluyen náuseas, sabor metálico, vómitos,cefaleas, urticaria, ardor uretral o vaginal y dispepsiaque pueden presentarse hasta en el 90% de los pacien-tes. El efecto adverso más significativo es la neuro-patía periférica en las extremidades hasta en un 50%de los casos.

Este efecto es dependiente de la dosis y por logeneral aparece después de seis meses de tratamien-to. La mayoría de los efectos adversos revierten alsuspender la medicación, con excepción de la neuro-patía que con relativa frecuencia es irreversible.

InmunomoduladoresLas tiopurinas azatioprina (AZA) y su metaboli-

to 6mercaptopurina (6-MP) son los inmunomodula-dores más empleados en la actualidad y tienen unaseguridad y eficacia similares. La eficacia terapéuti-ca se consigue después de seis a doce semanas deiniciado el tratamiento. Las indicaciones aceptadasinternacionalmente para su uso son: EC fistulizante,corticodependencia y mantenimiento de la remisiónen ambas formas de EII. Las indicaciones aún deba-tidas por la falta de suficiente evidencia científica son:prevención de la recurrencia postquirúrgica en la EC,tratamiento de la EC en conjunto con agentes bioló-gicos y tratamiento de la EII corticoresistente. Laadministración temprana de AZA/6-MP parece estarasociada con una mejor evolución de la EII: mejorpatrón de crecimiento, menor número de recaídas,menor complicaciones fistulizantes o estenóticas ymenor requerimiento de cirugía. La dosis efectiva deAZA es de 2-3 mg/kg/día, mientras que la dosis de 6-MP es de 1,5 mg/kg/día. Es importante realizar unaestrecha monitorización con hematimetría completay pruebas funcionales hepáticas especialmente duran-te los primeros meses del tratamiento.

Los efectos adversos se pueden dividir en dosgrupos: alérgicos y no alérgicos. Los primeros por logeneral aparecen en el primer mes de tratamiento eincluyen pancreatitis, fiebre, exantema, artralgias,malestar general, náuseas, diarrea y hepatitis. Estasreacciones son mediadas inmunológicamente y sondependientes de la dosis administrada. Los no alérgi-cos son dependientes de la dosis y suelen ocurrir tar-díamente, después de meses o años de tratamiento

como consecuencia de la acumulación intraeritroci-taria de metabolitos e incluyen leucopenia, trom-bocitopenia e infecciones.

La ciclosporina se indica en pacientes con EIIrefractaria al tratamiento convencional. Parece sermás efectiva en las formas graves de CU que en laEC, donde es especialmente útil en las fístulas refrac-tarias. Puede ser utilizada por vía intravenosa parainducir a la remisión o por vía oral durante períodosbreves durante la fase temprana del mantenimientode la remisión. En la CU severa refractaria a corti-coesteroides puede evitar o retrasar la colectomía. Ladosis inicial por vía intravenosa es de 2-4 mg/kg/díadurante 7-10 días, ajustando la dosis cada 48 horassegún los niveles séricos. El cambio a la vía oral sehace posteriormente, con una dosis inicial de 8mg/kg/día por espacio de 1 a 3 meses. Se debe reali-zar una estrecha monitorización semanal durante elprimer mes y mensual a partir de entonces. Los posi-bles efectos adversos son hipertricosis, neurotoxici-dad, nefrotoxicidad, hiperplasia gingival, hiperten-sión y riesgo de infecciones oportunistas severas. Ade-más puede ser hepatotóxica y hasta un 30% de lospacientes pueden presentar colestasis.

El tacrolimus se puede emplear en ambas formasde la EII. Su principal indicación es de forma tópicaen la EC perianal o fistulizante refractaria a tratamien-to convencional con esteroides, antibióticos o AZA/6-MP, y por vía oral en la CU resistente a corticoides,como una alternativa a la ciclosporina intravenosa,a dosis de 0,15 mg/kg/día con ajuste posterior segúnniveles plasmáticos. Sus efectos indeseables más co-munes son: nefrotoxicidad, parestesias, hipertensiónarterial e infecciones oportunistas entre otras.

Infliximab El infliximab es un anticuerpo monoclonal huma-

no quimérico antifactor alfa de necrosis tumoral(TNFα). Está indicado tanto en EC como en CU enlos casos refractarios al tratamiento convencional, enocasiones como último recurso antes de indicar el tra-tamiento quirúrgico. Es muy efectivo para inducir laremisión tanto clínica como histológica después detres infusiones por vía intravenosa (75-95%). Se pue-de utilizar como terapia de mantenimiento con infu-siones cada ocho semanas en casos seleccionados. La


dosis recomendada es 5 mg/kg por infusión intrave-nosa en 250 ml de solución salina para pasar en doshoras a una velocidad de 2 ml/min o también se pue-de utilizar un esquema “en escalera” comenzando conuna infusión continua a 10 ml/h y doblando la dosiscada 15 minutos hasta llegar a 250 ml/h. Se debenmonitorizar los signos vitales cada 15 minutos duran-te la infusión y cada 30 minutos durante las siguien-tes 4 horas. La mayoría de las reacciones adversasseveras suelen aparecer con mayor probabilidad a par-tir de la segunda infusión y abarcan desde reaccioneslocales relacionadas a la infusión hasta reacciones sis-témicas anafilactoides y complicaciones infecciosasque pueden presentarse en un 5-30% de los pacien-tes. Se han descrito reactivaciones de enfermedadesinfecciosas durante el tratamiento con terapias bioló-gicas, especialmente la tuberculosis y hepatitis B,motivo por el cual es obligatorio descartarlas antes deiniciar el tratamiento. Hasta el momento actual nose ha reportado el desarrollo de neoplasias en pacien-tes pediátricos con EII tratados exclusivamente coneste tipo de agentes, aunque si se han reportado casosde linfoma hepatoesplénico de células T (HSTCL) enpacientes jóvenes tratados simultáneamente con infli-ximab y AZA/6-MP.

Tratamiento nutricional Las principales metas terapéuticas del soporte

nutricional en la EII incluyen la corrección de las defi-ciencias de micro y macro nutrientes, suministrar lascalorías y proteínas adecuadas para mantener un ba-lance nitrogenado positivo y promover así la cicatri-zación de la mucosa, la recuperación del crecimien-to y la maduración sexual normal. En la CU el trata-miento nutricional es básicamente de soporte, mien-tras que en la EC tiene doble utilidad: como soportey como tratamiento primario para inducir la remisión.

El tratamiento nutricional exclusivo con una fór-mula polimérica durante 6-8 semanas es tan efecti-vo en los niños con EC como los esteroides para indu-cir a la remisión, pero con la gran ventaja de carecerde los efectos adversos de estos últimos. Los pacien-tes de EC con afectación gastroduodenal, enfermedadperianal o manifestaciones extradigestivas severas noson candidatos para recibir nutrición enteral comotratamiento primario. En términos generales lospacientes con afectación cólica extensa sin afectaciónileal responden peor. Aunque no existe un consenso,la reintroducción alimentaria debe ser gradual y elvolumen de ingesta diario de la fórmula enteral debedisminuirse a lo largo de tres o cuatro semanas.

La nutrición parenteral es útil en los casos de ECcon estenosis, fístulas o malnutrición severa y en casosde CU como apoyo pre y postquirúrgico.

Tratamiento quirúrgico En la CU, la cirugía (colectomía total con des-

censo ileoanal) es curativa y se debe recurrir a ella deforma electiva en casos de brotes graves refractariosal tratamiento médico o cuando no sea posible lograruna adecuada calidad de vida con el tratamiento médi-co. La cirugía para la EC es paliativa y debe ser reser-vada únicamente para las situaciones refractarias altratamiento médico y casos seleccionados ya que exis-te una alta tasa de recurrencia posterior. Las indicacio-nes de cirugía se exponen en la tabla V.

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TABLA V. Indicaciones de cirugía.

Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn – Colitis refractaria – Obstrucción, fístula, absceso – Megacolon tóxico – Perforación – Perforación – Fallo de medro/retraso de la pubertad – Hemorragia masiva – Fracaso del tratamiento médico

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El paso retrógrado sin esfuerzo del contenido gás-trico a la boca, reconocido como regurgitación o reflu-jo gastroesofágico (RGE), aunque esporádico y espe-cialmente en el período postprandrial, preocupahabitualmente a los padres. Cuando este fenómeno seproduce con una frecuencia e intensidad suficientescomo para superar la capacidad defensiva de la muco-sa esofágica y provocar un cuadro con sintomatolo-gía variable, evidente o silente, típica o atípica, conrepercusiones clínicas, provocando ocasionalmenteesofagitis (0,5%) y/o estenosis esofágicas (0,1%), obli-ga a los especialistas a identificarlo y tratarlo comouna enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

La regurgitación ocurre normalmente en cual-quier individuo sano de forma esporádica, y especial-mente en el 75% de los lactantes a los 4 meses y enun 15% a los 7 meses, respectivamente. El reflujo gas-troesofágico (RGE) fisiológico tiene entonces su edadde máxima expresión entre el 1º-4º mes de edad y seresuelve espontáneamente entre los 12-18 meses deedad.

La prevalencia de la enfermedad por reflujo gas-troesofágico (ERGE) en población no seleccionadade lactantes con estudios pHmétricos ha sido estima-da en un 8%. La historia natural de la ERGE hademostrado que en la gran mayoría de lactantes seresuelve entre el 1º-2º año de la vida. Sin embargo, sipersiste en la edad preescolar o se manifiesta en niñosmayores se observan períodos de mejoría y recaídacon una tendencia a persistir hasta la edad adulta has-ta en un 50% de los casos.

La eficacia del complicado sistema antirreflujopara evitar el paso retrógrado gastroesofágico estálimitada en el recién nacido y lactante pequeño, yaque la barrera anatómica antirreflujo, la peristalsisesofágica, la competencia del esfínter esofágico infe-

rior (EEI) y la anatomía del esófago intraabdominal,entre otras, maduran con la edad postnatal. La motri-cidad esofágica en estos pacientes es menos eficaz,con contracciones simultáneas no propulsivas, másdébiles y abigarradas, que justificarían una inadecua-da aclaración esofágica del material refluido.

Las bases diagnósticas del RGE se establecensobre dos pilares: la historia clínica y las pruebas com-plementarias. Hay que diferenciar dos situaciones: losniños que regurgitan con frecuencia pero que llevanuna adecuada ganancia ponderal y no tienen síntomasde complicaciones, y los niños con regurgitaciones ovómitos que además tienen una curva de peso esta-cionaria o descendente y otros síntomas sugestivos decomplicaciones de RGE. En el primer caso se trata-ría probablemente de regurgitaciones “fisiológicas”por inmadurez fisiológica cardiohiatal, sin repercu-sión patológica y sin necesidad de pruebas diagnós-ticas, sino vigilancia clínica mantenida para compro-bar la eficacia de las recomendaciones dietéticas yposturales comunicadas a los padres. Por el contra-rio, los niños que tienen vómitos copiosos o regur-gitaciones constantes con repercusión en su desarro-llo pondoestatural precisan de un estudio minuciosoy de un tratamiento adecuado, por corresponder pro-bablemente a una enfermedad por reflujo gastroeso-fágico.

El grupo de trabajo de la ESPGHAN distinguesegún la edad entre, los síntomas específicos comolas regurgitaciones, nauseas y vómitos, y las manifes-taciones secundarias a los vómitos en si mismos y alas complicaciones del reflujo, como la anemia, lahematemesis o melena, la disfagia, los cólicos, la irri-tabilidad y el llanto, el retraso pondoestatural, el dolorretrosternal o torácico, la pirosis, la sensación de ple-nitud postprandrial.

Reflujo gastroesofágico en niños Honorio Armas Ramos1, Juan Pablo Ferrer González2, Luis Ortigosa Castillo3

1Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. 2Hospital General de Requena. Valencia.3Hospital Universitario Nª Sª Candelaria. Tenerife

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De forma menos habitual se relacionan con RGEprocesos respiratorios crónicos (tos, disfonía matu-tina, apneas, otitis, sinusitis, laringitis, neumonía,asma, fibrosis quística, displasia broncopulmonar...),neurológicos (PCI), digestivas (alteraciones del esmal-te dentario, síndrome pierdeproteínas), neuroconduc-tuales (rumiación, síndrome de Sandifer o contractu-ra, rotación, hiperextensión y tortícolis).

Ateniéndonos a la edad y a las circunstanciasespecíficas de cada paciente es preciso descartar unaserie de cuadros que cursan con vómitos de repeticióncomo son en el recién nacido y lactante pequeño, lahernia hiatal, la estenosis hipertrófica de píloro o lasmalformaciones anatómicas congénitas o adquiridas(estenosis, atresias, malrotaciones, anillos, etc.), lasenfermedades metabólicas o errores innatos del meta-bolismo, las infecciones urinarias, los tumores delSNC, las alergias alimentarias en general y a protei-nas de leche de vaca en particular, la esofagogastro-enteropatía alérgica o eosinofílica, etc.

Se sospecha la existencia de esofagitis cuando elniño refiere dolor torácico o en epigastrio, o se evi-dencia contenido hemático en el vómito, aunque noexiste una relación evidente en la literatura consulta-da entre síntomas y esofagitis. Debe hacerse diagnós-tico diferencial con la dispepsia, gastritis o ulcus. Tam-bién, cuando el paciente refiere disfagia u odinofagia,en cuyo caso obliga a descartar procesos como la este-nosis esofágica o la acalasia.

Los síntomas respiratorios ya mencionados, quepueden aparecer como consecuencia del RGE, obe-decen a aspiraciones directas al árbol respiratorio omás comúnmente a respuestas respiratorias reflejasoriginadas por la presencia de contenido gástrico querefluye al interior del esófago, lo que obliga al diag-nóstico diferencial con la patología respiratoria recu-rrente.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiología

El tránsito digestivo superior con papilla de barioha sido considerado como técnica de elección en elpasado para el estudio del RGE, en base a su accesi-bilidad; sin embargo, ha demostrado tener escaso ren-dimiento diagnóstico en esta patología. Todos los au-tores han mostrado su acuerdo en el influjo de la sub-

jetividad del radiólogo que interpreta las imágenes yen la falta de criterios a la hora de emplear maniobrasproductoras de reflujo, para determinar su bajasensibilidad ya que la irradiación no permite prolon-gar mucho tiempo la prueba, y una especificidad inver-samente proporcional a la insistencia o habilidad delradiólogo.

La sensibilidad, especificidad y el valor predic-tivo positivo, se encuentran según distintos autorespróximos al 31-86%, 21-83% y 80-82%, respectiva-mente.

La fluoroscopia con bario, presenta mayor utili-dad para identificar cuadros causantes de vómitos“estructurales”, congénitos o adquiridos, como mem-branas, estenosis, o malrotaciones gastrointestinales,hernia hiatal, etc.

Ecografía Es un procedimiento inocuo y fiable con una sen-

sibilidad que supera el 65%. Durante el episodio deRGE, el paso retrógrado del contenido gástrico a esó-fago produce un patrón de ecos brillantemente abiga-rrados de microburbujas, llenando el esófago inferior.Una ventaja de esta técnica, es que el paciente no reci-be radiación y nos puede descartar obstrucciones dis-tales (estenosis hipertrófica de píloro, membranasantrales o duodenales, etc.), pero entre sus inconve-nientes hay que destacar que no nos informa sobreotros datos anatómicos y no cuantifica el RGE, apar-te del tiempo, generalmente elevado que se necesitapara un buen estudio.

pH-metría esofágica La pH-metría esofágica como método referencial

en el diagnóstico del RGE requiere una serie de cui-dados preliminares al objeto de poder minimizar losproblemas metodológicos, por lo que ha sido moti-vo de distintos estudios-protocolos.

Se han de utilizar microelectrodos de pH de cris-tal o de antimonio monocristalinos, previamente cali-brados con el de referencia externa que requiere pas-ta conductora para unirlo a piel, y que irán conecta-dos a una unidad de almacenamiento de datos de me-moria estática tipo Holter con programas para identi-ficar distintas situaciones y/o eventos, consiguiendoasí una mejor reproductibilidad de los resultados.


La monitorización del pH también puede variardependiendo de varias situaciones, entre otras: la fre-cuencia de la alimentación, la acidez gástrica, lascaracterísticas y consistencia de los alimentos(principalmente la acidez), la posición del paciente,la duración total de la monitorización y el tiempo dor-mido.

Se debe realizar ante un paciente con sospechade RGE en el momento en que no incida otra pato-logía intercurrente, que en los días previos no recibaalimentos ricos en grasa, chocolate, menta, alcohol,etc; ni medicación tipo adrenérgicos, teofilina, dopa-mina, etc. Excepto en determinadas situaciones, seaconseja retirar la medicación antirreflujo al menos48 horas antes, y los antiácidos (ranitidina, omepra-zol) 72-96 horas antes del inicio de la monitorización.

La pH-metría intraesofágica de 24 horas es unaprueba con una alta sensibilidad y especificidad parael diagnóstico de RGE. Sin embargo, tiene inconve-nientes: No es fisiológica, no mide reflujos con pH>4, no correlaciona el grado de intensidad de la ERGEo de la esofagitis, no valora el volumen refluido a esó-fago, no detecta las complicaciones.

IndicacionesLas indicaciones para la realización del registro

pHmétrico fueron establecidas en los años 2002-2003por la NASPGAN y la ESPGHAN, aunque éstasdeben ser individualizadas según la situación de cadapaciente en concreto. En general, la pH-metría esta-rá indicada en tres tipos de situaciones: a) Cuando existen síntomas sugestivos de RGE y la

evolución no es favorable a pesar de instaurarel tratamiento correcto.

b) Cuando quiera establecerse la relación entre RGEy síntomas extradigestivos.

c) Como control de la eficacia del tratamiento, yasea médico o quirúrgico. Desde un punto de vista práctico pueden di-

ferenciarse las situaciones en las que puede ser de uti-lidad la realización de una pH-metría: 1. Lactantes con pausas de apnea. Los episodios

de apnea de origen periférico, producidos duran-te el sueño y de larga evolución son los que conmás probabilidad pueden ser debidos a RGE y enlos que puede ser más útil la pHmetría. No es sufi-

ciente con demostrar la existencia de reflujo, sinoque debe establecerse la relación entre éste y laapnea mediante la realización de un registro pneu-mocardiográfico múltiple simultáneo.

2. Episodios aparentemente amenazadores parala vida. Al igual que en el grupo anterior, la pH-metría deberá formar parte de un registro múlti-ple de frecuencia cardiaca, respiratoria y pul-sioximetría para establecer la relación del reflu-jo con estos episodios.

3. Asma refractario al tratamiento. Más de lamitad de los asmáticos presentan RGE concomi-tante. Sin embargo, el reflujo puede ser tanto cau-sa como consecuencia de la patología respirato-ria, por lo que lo ideal es que la pHmetría puedademostrar una relación temporal entre los episo-dios de reflujo y la aparición de las sibilancias.En los casos en que esto no sea posible, puede serútil detectar un patrón de RGE consistente en epi-sodios prolongados durante el periodo nocturno.

4. Otros síntomas respiratorios. Puede utilizarsepara el diagnóstico del RGE oculto en pacientescon tos crónica, neumonía recurrente o aspiracio-nes pulmonares, buscando la presencia de reflu-jos largos durante el sueño.

5. Patología ORL. El RGE puede ser la causa dediversa sintomatología ORL, como estridor, larin-gitis e, incluso, sinusitis refractarias al tratamien-to convencional. Es menos probable que otraspatologías como la otitis recurrente, la disfonía ola papilomatosis laríngea sean debidas a reflujo.

6. Control del tratamiento médico. Indicada paravalorar la eficacia del tratamiento en niños conRGE moderado-severo previamente diagnostica-do mediante pHmetría. En los casos con malaevolución podrá realizarse tras 4-8 semanas detratamiento. Si la evolución es favorable, la pH-metría de control puede diferirse 6-12 meses enniños menores de 2 años y 12-24 meses en niñosmás mayores.

7. Control pre y postquirúrgico. Aunque la pH-metría no es el único criterio para indicar la ciru-gía, sí que puede mostrar datos que la aconsejen,como la persistencia de un reflujo importante trasel tratamiento, la existencia de reflujos nocturnosprolongados, etc.

163Reflujo gastroesofagico en niños

Parámetros: rangos e interpretaciónvaloraciónEntre los parámetros determinados desde un ini-

cio y llamados, por ello, “clásicos” se consideran:número de episodios de reflujo (NR), número de epi-sodios de reflujo superior a 5 minutos (NR>5), epi-sodio de reflujo más largo (DR+L), fracción de tiem-po inferior a pH 4 o índice de reflujo (IR).

Posteriormente se han propuesto otros paráme-tros: Duración media de los episodios de reflujo(DMR), duración media de reflujo durante el sueño(DMRS), número de reflujos por hora (NR/h), tiem-po medio de recuperación del pH o aclaramiento esofá-gico (Acl.E), reflujo alcalino (RA), área bajo la cur-va de pH < 4 (AC < 4), índice oscilatorio (IO).

El IR es el parámetro mas importante para algu-nos investigadores considerándolo el único con vali-dez en la práctica diaria y refleja el porcentaje de tiem-po que el ácido permanece en el esófago acumulada-mente. Algunos autores clasifican la gravedad delRGE según este parámetro en: leve (IR < 10%), mode-rado (IR: 10-20%) y severo (IR > 20%).

Gammagrafía Es una técnica rápida y no invasiva que ofrece

algunas ventajas respecto al esofagograma común conbario, en cuanto a que permite la vigilancia constan-te durante todo el tiempo que dura su práctica conmenor radiación. Tiene una mayor sensibilidad a pe-sar de ofrecer unas imágenes menos nítidas, pero exis-te un porcentaje significativo de falsos positivos quela hacen inapropiada como único método diagnóstico.Según algunos autores, en niños su sensibilidad oscilaentre el 15-59%, y su especificidad entre el 83-100%.

Entre las ventajas de la gammagrafía se citan: 1. Menos exposición a la radiación. 2. Mejor vigilancia de los RGE postprandriales. 3. Útil para identificar anomalías de la función moto-

ra del esófago, y con capacidad para evaluar elvolumen refluido y la velocidad del vaciamientoesofágico del mismo.

4. Estudio del vaciamiento gástrico, midiendo laactividad isotópica gástrica al principio y final dela prueba.

5. Inusitado interés en la detección de bron-coaspiración por reflujo gastroduodenal, aunquecon algunas limitaciones técnicas.

Endoscopia La endoscopia esofágica, con toma de muestras

biópsicas múltiples, permite obtener con mayor fia-bilidad información sobre los efectos lesivos del RGEen la mucosa, pero más difícilmente puede establecersu diagnóstico cuando no se constatan sus conse-cuencias, pues hay que recordar que puede existirERGE sin esofagitis, y que la mucosa endoscópica-mente normal no excluye la presencia de RGE.

En la práctica se debe indicar en aquellos niñoscon criterios de ERGE comprobado por pHmetría eso-fágica para descartar esofagitis acompañante, o comoprimera prueba diagnóstica ante una ERGE con sig-nos evidentes de hematemesis, disfagia, pirosis, do-lor retrosternal, etc.

Entre las múltiples clasificaciones propuestas paraevaluar la gravedad de las lesiones endoscópicas, qui-zás la más aceptada sea la de Savary-Miller modifi-cada.

La endoscopia presenta varias ventajas induda-bles: Es una exploración muy específica para el diag-nóstico, especialmente en cuadros graves; excluyeotras patologías con gran fiabilidad; permite la tomade biopsias directas; objetiva la presencia de complica-ciones, e incluso, tiene valor pronóstico y como guíaterapéutica. Sin embargo, no está exenta de incon-venientes: Entre un 30-50% de los pacientes conERGE tienen una mucosa endoscópicamente normal,es una exploración incómoda e invasiva para el pa-ciente, y puede obviar algunas estenosis.

Impedancia eléctrica múltiple intraluminal Esta técnica permite detectar movimientos de flui-

dos o gases en el interior del esófago, mediante lacolocación de un catéter con varios eléctrodos quepermiten medir los cambios de impedancia eléctricaentre ellos al paso de contenido sólido, líquido o gase-oso intraluminal. En colaboración con registros pH-métricos, permiten identificar episodios de RGE nonecesariamente ácidos. En comparación con la moni-torización del pH, la impedancia tiene la ventaja deser independiente de la cifra de pH, por lo que se adap-ta mejor para medir el reflujo, especialmente en elperíodo postprandial en el que se tampona el reflu-jo, y para detectar los síntomas asociados con los epi-sodios de reflujo no ácidos o débilmente ácidos. Sin


embargo, el análisis de un trazado de impedanciarequiere más tiempo y conocimientos que el de la pH-metría y está sometido posiblemente a una mayorvariabilidad interobservadores y a una menor repro-ducibilidad. El alto coste del material y el tiempo nece-sario para la interpretación del registro siguen cons-tituyendo sendos obstáculos por el momento.

El principio básico de impedancia es idéntico alde la monitorización de la pH-metría: Registro de datosesofágicos a través de una sonda colocada por vía nasaly conectada a un dispositivo grabador. La sonda deimpedancia de diámetro similar a la de pH, posee variosanillos de impedancia e incluye 1-2 sensores de pH.La impedancia, o resistencia eléctrica, viene determi-nada por la cantidad y el flujo de iones al interior deltejido. Cuando el esófago está vacío, la impedancia eselevada, mientras que el paso de un bolo disminuye laimpedancia, y el paso de aire la aumenta. Por lo tan-to, la impedancia–pH-metría puede detectar todos losepisodios de reflujo e identificar el contenido, la direc-ción y la localización del RGE independientemente desu pH. Es probable que el análisis de correlación conlos síntomas, especialmente con los extraesofágicos,sea más convincente con la impedancia que con lamonitorización del pH, pero todavía no hay suficien-te experiencia para esclarecer esta cuestión. Existenestudios en niños que verifican su utilidad en el diag-nóstico del RGE y las condiciones asociadas. Se descri-ben cifras de sensibilidad y especificidad que varíanampliamente y que para algunos autores pueden alcan-zar 94,6 y 76,6, respectivamente.

Manometría El estudio manométrico del esófago es una prue-

ba más en la evaluación del RGE, con escaso valordiagnóstico como único método de comprobación,pues no informa de la presencia sino de la probabili-dad del mismo.

El estudio manométrico no ha sido suficientemen-te explotado en el niño desde el punto de vista diag-nóstico y es bien posible que necesite ulteriores refi-namientos. Junto a su dificultad, el alto precio delmaterial y la necesidad de prolongada dedicación depersonal especializado la hacen poco accesible.

El valor principal de la manometría en la ERGEestriba en su capacidad de excluir o confirmar ano-

malías motoras esofágicas por lo que debe indicarseen todos los pacientes en los que exista disfagia sinestenosis, síntomas atípicos, o se considera una posi-ble indicación de cirugía antirreflujo.

TRATAMIENTO Tratamiento médico

Los objetivos del tratamiento de la ERGE son: – Mejorar los síntomas, disminuyendo el número

de reflujos y el tiempo de contacto del materialrefluido, evitando el daño de la mucosa esofági-ca.

– Curación de las lesiones hísticas locales en esó-fago o vías respiratorias.

– Evitar las complicaciones, y – Reducir el uso de recursos sanitarios

Para conseguirlos se dispone de medidas genera-les, dietéticas, posturales, medicamentosas (antiáci-dos, antisecretores y procinéticos) y quirúrgicas.

1. Consejos generales y dietéticosEl médico debe informar a los padres de manera

comprensible de la naturaleza benigna y transitoriade la mayoría de RGE no complicados, debiendo serreceptivos ante las dudas e interrogantes de los mis-mos, y haciendo comentarios sobre la incidencia-prevalencia, datos a valorar en la mejoría clínica yevolutividad del niño, y sobre el interés en el se-guimiento de las órdenes terapéuticas.

En lugar de las clásicas recomendaciones en ellactante de aumentar la frecuencia de sus tomas, dis-minuir su volumen, modificar el pH, la osmolaridado la densidad del producto incrementando el aportede caseína o restringiendo su contenido graso, pare-ce más razonable explicar a los padres las necesida-des nutricionales particulares de sus niños, evitandotransgresiones dietéticas, volúmenes de ingesta inade-cuados e incremento en el número de tomas que acre-centarían mayor número de episodios de reflujo post-prandiales.

Los niños diagnosticados de alergia a proteinasde leche de vaca mejoran su RGE al instaurar en sudieta fórmulas con proteínas lácteas hidrolizadas.

En niños mayores y adolescentes se recomien-da modificar su estilo de vida, evitando fumar y beberen exceso, especialmente, bebidas alcohólicas, car-


bonatadas o con cafeína, o comidas copiosas o conalto contenido en grasas, chocolate, menta, picanteso especias, ácidos, cítricos o tomate.

Las fórmulas lácteas “antiregurgitación”, –quedeben conservar su composición base según normasde la ESPGHAN y la legislación vigente (en la CE,el contenido espesante inferior a 2 g/100 ml)–, espe-sadas clásicamente con distintas sustancias, comogoma guar, derivados de la celulosa, o harinas de alga-rroba o diferentes cereales (arroz y maíz), empleadasprofusamente en el pasado, han sido motivo de dis-tintos estudios y pronunciamientos en cuanto a sucomposición, eficacia y recomendación. Su uso enexclusividad como única medida terapéutica, no esrecomendable para niños con ERGE severa y/o eso-fagitis, pues en ellos pueden aumentar la duración yla sintomatología acompañante del reflujo, al enlente-cer el aclaramiento esofágico y aumentar el daño desu mucosa.

En el momento actual no hay pruebas a partirde ensayos controlados aleatorios para apoyar o recha-zar la eficacia de los espesantes de alimentos en reciénnacidos, pero en niños menores de dos años, en la revi-sión realizada por Craig y cols, se demuestra la uti-lidad de los mismos para reducir significativamentelas regurgitaciones y vómitos pero no el índice dereflujos ácidos.

2.Tratamiento posturalA partir de la aparición de trabajos que de-

mostraban correlación directa entre muerte súbita dellactante (MSL) y la posición prona con inclinaciónde 30 grados anti-Trendelenburg, se desaconseja colo-car a los lactantes en esta postura, que al igual queen los adultos, había sido preconizada hasta enton-ces por la evidencia de su máxima acción antiRGEdemostrada mediante estudios monitorizados de pH-metría esofágica. Excepcionalmente, en lactantesmayores sin riesgo aparente de MSL y niños con difí-cil control de su ERGE, podrían beneficiarse de estaposición sobre un colchón plano y duro en los perí-odos postprandiales diurnos mientras sean vigilados.En caso contrario, es preferible recomendar la pos-tura en decúbito lateral izquierdo sin necesidad deelevar la cabecera de la cuna, tanto en recién nacidoscomo en lactantes.

3.Tratamiento farmacológico En el momento actual, los frenadores de ácido

deben ser recomendados como medicación de prime-ra línea en la ERGE, antes que los procinéticos, conel objeto de reducir la acidez gástrica y por ende delmaterial refluido a esófago-boca y tracto respiratorio.

AntiácidosActúan neutralizando la acidez gástrica, mejo-

rando la presión del esfínter esofágico inferior (EEI)y depurando la acidez esofágica, con lo que reducenlos síntomas de pirosis y dolor, alivian la esofagitis yprevienen los síntomas respiratorios desencadenadospor el ácido. El tratamiento con altas dosis de hidró-xido de aluminio y magnesio ha demostrado ser efec-tivos para el tratamiento de la esofagitis péptica en ni-ños de 2-42 meses, sin embargo, estos tratamientospueden elevar los niveles de aluminio y magnesio enplasma provocando osteopenia, anemia microcítica,neurotoxicidad o estreñimiento, por lo que únicamen-te deben recomendarse en tratamientos a corto plazo.

Se ha utilizado con más éxito la combinaciónde antiácido y ácido algínico formando una cubiertaespesa en la superficie del contenido gástrico prote-giendo al esófago del material ácido refluido, peropreocupa su alto contenido en sodio y su tendenciaa la anemia microcítica, al estreñimiento, a aglutinara modo de bezoar, y sus implicaciones neurotóxicaso sobre el metabolismo óseo.

Se pueden utilizar en cortos períodos en niñoscon regurgitaciones y ERGE moderados, administra-dos 30 minutos antes de las comidas, en dosis reco-mendadas de 0,5 g/kg/dosis.

Supresores de ácido Bloqueantes de los receptores H2 de la histamina

Han desplazado a los anteriores en el tratamien-to de la ERGE, pero resultan menos eficaces que losinhibidores de la bomba de protones (IBP). Los blo-queantes H2 actúan disminuyendo la secreción ácida,inhibiendo los receptores para la histamina de las cé-lulas parietales gástricas. No logran disminuir el núme-ro de episodios de RGE, ni su duración, pero neu-tralizan la acidez del material refluido.

Cimetidina, ranitidina, nizatidina y famotidinahan demostrado su efecto beneficioso disminuyen-


do la sintomatología por RGE y la curación en esofa-gitis.

En nuestro medio la ranitidina es muy usada enla ERGE, pero debe hacerse con precaución, pues ade-más de los efectos secundarios habituales, se ha des-crito incremento de infecciones respiratorias por dese-quilibrio de la flora saprofita, disminución del ritmoy la contractilidad cardíaca, posibilidad de acelerar lamuerte neuronal en niños que han padecido un fenó-meno hipóxicoisquémico, y además, presenta mayorrapidez a la taquifilaxis o tolerancia en el uso clíni-co prolongado.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Disminuyen la secreción de ácido por medio de

la inhibición de la bomba Na+-K+ AT-Pasa, situada enla membrana apical de la célula parietal gástrica. Asi-mismo, inhibe –de forma secundaria– la acción dela gastrina, de la histamina y de los agentes musca-rínicos. Para su mayor actividad se recomienda admi-nistrar media hora antes de las comidas, para hacercoincidir sus niveles plasmáticos máximos.

Estudios de metanálisis en adultos y niños handemostrado la mayor eficacia en el tratamiento de laesofagitis por RGE de los IBP a las 2 semanas de tra-tamiento frente a los bloqueantes H2 al cabo de las 12semanas, y la mayor acción del omeprazol sobre otrosIBP que es duradera en el tiempo sin riesgo de taqui-filaxis.

El omeprazol ha demostrado ser en tratamien-tos a largo plazo y en dosis que varían entre 0,7 y 2mg/kg/día en 1-2 dosis, por su eficacia y seguridad,el mejor fármaco en estos momentos para la resolu-ción de la esofagitis por RGE, superior a la ranitidi-na. Existe ya una amplia experiencia en niños con eltratamiento con omeprazol que puede necesitar pro-longarse por más de 6 meses hasta 2 años; y con Lan-zoprazol a dosis de 0,6-1,2 mg/kg/día durante 8-12semanas prolongado hasta más de 3 meses, para con-seguir el mantenimiento de la remisión de la ERGE,aunque existen trabajos que comprueban su eficaciadesde el 5º día del inicio de la terapia.

Hay menos experiencia en edad pediátrica conotros IBP como pantoprazol o rabeprazol. Esomepra-zol es el único IBP con la indicación aprobada en Espa-ña en niños a partir de 1 año de edad.

Procinéticos El tratamiento procinético del RGE se basa en la

evidencia de su capacidad de aumentar la peristalsisesofágica y acelerar el vaciamiento gástrico. Han sidorelegados a un segundo plano, desde que su máximorepresentante, la cisaprida, ha sido limitada en uso porsus efectos secundarios.

Cisaprida Es un agente serotoninérgico mixto que facilita

la liberación de acetilcolina en las sinapsis del plexomientérico. Aumenta el tono y la presión del EEI, laamplitud de las ondas peristálticas del esófago y laaceleración del ritmo de vaciado gástrico.

Su uso actual queda restringido al ámbito hos-pitalario reservado para pacientes con ERGE sinriesgo que no responden al resto de medidas del tra-tamiento médico y antes de indicar el tratamientoquirúrgico, especialmente en malnutridos, episodiosaparentemente letales, asma, PCI, etc. Pautado a0,2-0,3 mg/kg/día en 3-4 dosis administrado 15-20 minutos antes de las tomas, es habitualmente bientolerado, excepto en algunos lactantes prematurosy/o cardiópatas, que pueden presentar trastornos dela repolarización cardíaca. Cisaprida ha demostra-do ser el procinético más eficaz en el tratamientodel RGE en niños, superior a domperidona o meto-clopramida.

No obstante, las evidencias anteriores que apo-yaban abiertamente el uso de cisapride quedan cues-tionadas con la revisión Cochrane de Augood y cols.de 2003, en la que no existen diferencias de efectoestadísticamente significativas atribuidas a cisapridesobre la mejoría de síntomas.

Domperidona Esta benzimidazole, antagonista de receptores de

dopamina, aumenta el tono del EEI y mejora el vacia-miento gástrico, pero su eficacia en el tratamiento delRGE es limitada y no existen suficientes estudiosplacebo-controlados que lo avalen, aunque sí pareceser más efectiva comparada a metoclopramida.

A dosis de 0,2 mg/kg de peso tres veces al día,reduce los RGE postprandiales, pero puede presentarefectos secundarios extrapiramidales en menores deun año o alteraciones del espacio QTc.


Metoclopramida Agente colinérgico cuya eficacia en la lucha con-

tra el RGE es contradictoria y más evidente en suadministración por vía intravenosa que por vía oral.

La medicina basada en la evidencia, amparada enla revisión Cochrane de 2004, parece constatar lareducción de los síntomas diarios y el índice de reflu-jos, pero no el resto de parámetros pH-métricos,incrementando los efectos secundarios.

Precisamente, son los efectos secundarios (hastaun 20%) los que desaconsejan su uso indiscriminadoen menores de un año: Signos extrapiramidales o dis-quinesias tardías, astenia, irritabilidad, trastornos delsueño, y ocasionalmente metahemoglobinemia.

Betanecol La eficacia de este fármaco, experimentada en

población adulta, se ha comprobado recientemente enniños con trastornos neurológicos y ERGE, tratadosa 0,7 mg/kg/día, dividido en tres dosis, 30 minutosantes de las comidas, y controlados mediante pH-metría pre y post-tratamiento, obteniéndose una dis-minución significativa de los vómitos y todos los pará-metros de la pH-metría.

Eritromicina Macrólido que actúa a nivel de los receptores

de la motilina. Acelera la motilidad antral coordinan-do la antropilórica y facilitando el vaciado gástrico,y la presión basal del EEI, pero no afecta a la peris-talsis esofágica. Su uso en niños con RGE a 3-5mg/kg/dosis en 3 dosis es limitado y no existen estu-dios convincentes de su eficacia.

Otros procinéticos como trimebutina, clebopridao cinitrapida, tienen poca utilidad en edad pediátricay no están exentos de efectos secundarios

Agentes de barrera: Sucralfato Complejo formado por octasulfato de sacarosa e

hidróxido de polialuminio, estimula la formación deprostaglandinas en la mucosa gástrica creando unaacción citoprotectora, al poder adherirse a superficiesinflamadas o erosionadas. Resulta de utilidad en el reflu-jo alcalino duodenogástrico a 0.73 mg/dosis/día. Hayque considerar su tendencia a causar bezoar y su posi-ble toxicidad por aluminio en insuficientes renales.

Recomendaciones terapéuticas según diagnóstico – Las regurgitaciones del lactante “feliz” sin otra

sintomatología no requieren tratamiento. El pedia-tra debe convencer a los padres de que el niño noprecisa exploraciones complementarias y que lomás probable es que disminuyan o desaparezcanhacia los 12-18 meses de edad.

– En los lactantes hasta los 18-24 meses con vómi-tos recurrentes y/o escasa ganancia de peso sinotra sintomatología, pueden beneficiarse de fór-mulas hidrolizadas de proteínas lácteas (en casosde alergia a proteínas de leche de vaca) o de fór-mulas A.R. espesadas. Cuando el paciente ade-más asocia, pérdida de peso y/o irritabilidad, y/ollanto intenso, y/o trastornos del sueño, y/o pro-blemas respiratorios durante la comida; tras com-probar si el aporte calórico es el adecuado y otrasposibles causas del vómito, podemos añadir comoterapia de prueba supresores de ácido (alginatos,ranitidina u omeprazol). Si no obtenemos res-puesta en 2-3 semanas, se deberán completar prue-bas complementarias (pHmetría esofágica y/oimpedancia y/o endoscopia).

– En niños mayores de 2 años con regurgitaciones/vómitos recurrentes sin otro síntoma o procesoacompañante, o acompañados de episodios EAL,y/o pirosis, y/o disfagia, y/o con trastornos res-piratorios u O.R.L. pueden ser sometidos a tera-pia de prueba con supresores de ácido, antes derealizar pruebas complementarias confirmatorias,que se harán de obligado cumplimiento si no exis-te respuesta al tratamiento antiácido instauradoen 2-3 semanas.

– En los casos del punto anterior que no se acom-pañan de regurgitaciones y/o vómitos eviden-tes, pero, que no mejoran con su tratamiento espe-cífico (del asma, de la laringitis recurrente, delulcus…), deben ser evaluados mediante pHmetríay/o impedancia y/o endoscopia, ante la sospechade ERGE concomitante, para posteriormente ins-taurar tratamiento supresor de ácido y otras medi-das antirreflujo según los casos.

4. Tratamiento quirúrgico Las indicaciones más frecuentes de tratamiento

quirúrgico son: Insuficiente control de los síntomas


con el tratamiento médico, necesidad de tomar medi-cación permanentemente, manifestaciones respirato-rias graves claramente relacionadas con el RGE, enel esófago de Barret, y en los pacientes con ERGE yretraso mental severo. Los objetivos del tratamientoquirúrgico son: Mejoría sintomática, curación de laslesiones hísticas, evitar las complicaciones y reducirel uso de recursos sanitarios.

Se ha propuesto que la cirugía (abierta o la-paroscópica) mediante la técnica más empleada (fun-duplicatura de Nissen) podría ser una buena alterna-tiva al tratamiento médico, pero no es claramente máseficaz, y no está exenta de morbilidad si no se reali-za en centros especializados.

Recientemente, se están desarrollando en adul-tos técnicas antirreflujo mediante nuevos métodosendoscópicos de tratamiento endoluminal: Técnicas“quirúrgicas” de gastroplastia endoluminal (Endo-Cinch®, Plicator®); radiofrecuencia (Stretta®); inyec-ción de polímeros (Enterix®, Plexiglás®) y prótesis

expandible de hidrogel (Gatekeeper reflux repairsystem).

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RGE habitualNiño feliz

RGE típicoRGE, pirosisIrritabilidad

Trastorno del sueñoFalta de medro

ERGE complicadoEsofagitis

UlcusAtresiaBarret

IBP*

pH-metríaImpedancia

Endoscopia

??

ERGE atípicoRespiratorio

ORLApnea ALTEEncefalopatía

IBP*

pH-metríaImpedancia y/o

endoscopia

??

TratamientoPostural

Consejos generales y dietéticosFórmulas AR (?)

TratamientoIBP**

Tratamiento dietéticoTratamiento postural

TratamientoIBP**Cirugía

TratamientoIBP**Cirugía

Inhibidores de la bomba de protones:*1-2 mg/kg/día: 2 dosis x 2-3 semanas**1-2 mg/kg/día: 2 dosis x 2-3 meses mínimo

Sin exámenescomplementarios

FIGURA 1. Algoritmo para el manejo de la ERGE (Modificado de Grupo de Trabajo ESPGHAN).

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INTRODUCCIÓN El vómito se define como la expulsión forzada

del contenido gástrico por la boca. Se trata de un hechoprominente de muchas enfermedades de la infancia ycon frecuencia es el síntoma principal (p. ej., este-nosis pilórica), aunque también pueda formar partede un contexto semiológico más amplio (p. ej., sep-ticemia). Su presencia debe alertar al pediatra paradilucidar si forma parte de un proceso benigno auto-limitado o si es la forma de presentación de una enfer-medad grave o por lo menos relevante.

El vómito debe distinguirse de la regurgitación,que se refiere al desplazamiento sin esfuerzo del con-tenido gástrico hacia el esófago y la cavidad oral, comoocurre con el reflujo gastroesofágico fisiológico.

También debe diferenciarse de la rumiación o mere-cismo, que es un trastorno psicoafectivo y disfuncionalpor el cual el niño se complace en degustar y deglutirel alimento retornado desde el estómago voluntariamen-te. Como sucede con otros trastornos, la edad de pre-sentación del vómito constituye una pista esencial a lahora de plantear un diagnóstico diferencial (Tabla I).

Los vómitos son especialmente frecuentes en losrecién nacidos y lactantes en relación con la inmadu-rez (centros nerviosos, peristaltismo, escasa capaci-dad gástrica, inmadurez de la barrera antirreflujo, etc.),frecuentes errores dietéticos, malformaciones e infec-ciones, alimentación líquida, postura horizontal y aero-fagia fisiológica.

Las anomalías congénitas, genéticas y metabóli-cas son comúnmente diagnosticadas en el período neo-natal, mientras que las alteraciones pépticas, infeccio-sas y psicogénicas son más prominentes a medida queaumenta la edad. La intolerancia alimenticia y el re-chazo de las tomas con/sin vómitos constituyen unsíntoma común de cardiopatías, nefropatías, metabo-

lopatías y trastornos genéticos y neuromusculares,pero también del abuso infantil y síndrome de Mün-chausen por poderes.

El pediatra debe estar alerta para establecer elcomplejo diagnóstico diferencial y no debe asumirsimplemente que todos los lactantes que vomitan tie-nen reflujo gastroesofágico.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO Es muy importante realizar una valoración clíni-

ca apropiada, cualquiera que sea la edad del niño, por-que no pocas veces las consecuencias del vómitorequieren una acción médica inmediata.

En la historia clínica deben destacarse los siguien-tes aspectos:

Historia alimenticia – Cantidad/frecuencia (sobrealimentación). – Técnica (errores en la preparación). – Posición/comportamiento durante la alimenta-

ción. los vómitos – Atragantamiento, tos, arqueamiento, rechazo de

la toma, disconfort.

Patrón del vómito – Aspecto. Alimenticios (blancos), mucosos o gle-

rosos (verdes), biliosos (amarilloverdosos), feca-loideos (marrones) o hemáticos (rojos: sangrefresca; en posos de café: sangre digerida).

– Relación con la ingesta. Concomitantes (atresiade esófago), inmediatos (reflujo gastroesofági-co), tardíos (mucofagia) y de estasis (obstruccio-nes digestivas, íleo funcional).

– Frecuencia/cantidad. Leves, continuos, cíclicos. – Fuerza. Babeante y continuo pero escaso (reflu-

jo), con cierta fuerza (obstrucción digestiva), náu-

Manejo del niño vomitadorJuan José Díaz, Carlos Bousoño García, Eduardo Ramos Polo

Hospital Central de Asturias. Oviedo.

20


TABLA I. Etiología de los vómitos.

Recién nacidosLactobezoarAtresia intestinal*Estenosis intestinalMalrotaciónVólvuloÍleo meconialTapón meconialHirschprungAno imperforadoHernia incarcerada

EnterocolitisNecrotizanteRGEÍleo paralíticoPeritonitisAlergia a la leche

SepsisMeningitis

HidrocefaliaQuernícteroHematoma subduralEdema cerebral

EIM– Ciclo urea– Antic. orgánicosHiper. suprarrenalTetania neonatal

Uropatía obstructivaInsuf. renal

Obstrucción

Trastornosgastrointestinalesinfecciosos/inflamatorios

Infeccionesextradigestivas

Trastornosneurológicos

Trastornosmetabólicos yendocrinos

Trastornos renales

Intoxicaciones

Psicogénicos

LactantesCuerpos extrañosEstenosis pilórica*Malrotación (vólvulo)DuplicaciónInvaginaciónDivertículo de MeckelHirschprungHernia incarcerada

GEA*RGEPancreatitisApendicitisCelíacaÍleo paralíticoPeritonitis

SepsisMeningitisOtitis mediaNeumoníaTos ferinaHepatitis. ITU

HidrocefaliaHematoma subduralHemorragia intracranealMasas: absceso tumor, etc.

EIM– Galactosemia– Int. fructosaInsuf. suprarrenalAcidosis metabólica


AspirinaTeofilinaDigoxina

HierroRumiación

Niños mayoresCuerpos extrañosHematoma duodenalMalrotación(Vólvulo)DuplicaciónInvaginación*Divertículo deHirschprungHernia incarceradaAdherencias

GEA*Úlcus péptico

MeningitisOtitis mediaFaringitisNeumoníaHepatitisITU

Hematoma subduralHemorragia intracranealTumor cerebralOtras masasMigrañaCinetosisEncef. hipertensiva

Insuf. suprarrenal,Cetoacidosis diabéticaS. Reye


Idem+ plomo; alimentosipecacuana, etc.

Vómitos cíclicosAnorexia nerviosaBulimiaEmbarazo

*Indica la causa más común dentro del subgrupo.RGE: reflujo gastroesofágico; ITU: infección urinaria; EIM: error innato del metabolismo; GEA: gastroenteritis.

seas previas (infecciones), a chorro (hipertensiónintracraneal).

– Carácter. Mantenido y estable (reflujo), progre-sivo (estenosis pilórica, íleo), irregulares, recidi-vante (vómito cíclico, procesos ORL).

– Asociación. Fiebre, dolor, letargia, diarrea, mele-nas, síntomas respiratorios.

– Secuencias lógicas. El vómito matutino tempra-no es sugerente de reflujo gastroesofágico, perotambién aparece en la hipertensión intracraneal.El vómito que empeora con la ingesta es máscomún en las alteraciones del tracto digestivosuperior. El vómito de alimentos no digeridospuede ser debido a una acalasia. El vómito pro-yectivo puede ser una señal de una obstrucción anivel del estómago (estenosis hipertrófica de pílo-ro, bandas antrales) o del duodeno (páncreas anu-lar, duplicaciones) o más distal (malrotación). Lapresencia de ictericia iría a favor de una hepati-tis o de una enfermedad de la vesícula biliar. Tenersiempre presente que a cualquier edad los vómi-tos biliosos van a favor de una obstrucción in-testinal, aunque en recién nacidos y lactantes pue-dan deberse también a infección sistémica.

– Signos de alarma. Vómito bilioso; hemorragiagastointestinal; vómito violento; comienzo delvómito después de los 6 meses de vida; fallo demedro; diarrea/estreñimiento; letargia; hepatos-pleno-megalia; fontanela abombada; macro/microcefalia; crisis cerebrales; dolor abdominal/distensión; fiebre en agujas.

Historia médica anteriorPrematuridad. Alteración del crecimiento y desa-

rrollo. Cirugía u hospitalización previa. Despistajemetabólico. Enfermedades recurrentes. Cromosomo-patías. SIDA.

Historia psicosocial Estrés. Depresión. Simulación. Münchausen por

poderes. Deformación de la imagen corporal. Escasaautoestima. Embarazo.

Historia familiarEnfermedad significativa gastrointestinal. Otras

(metabólicas, alérgicas, etc.).

Examen físico El examen físico es de vital importancia ya que

nos ayuda a descubrir posibles etiologías y a cons-tatar que el desarrollo del niño se está realizando deforma adecuada, con lo cual la valoración del esta-do nutritivo ocupa un lugar importante. Asimismodebe valorarse el estado de hidratación y la presen-cia de signos de afectación general como fiebre, pos-tración, etc.

Estudios complementarios Contamos con medios exploratorios que nos ayu-

darán en nuestras tareas diagnósticas pero que debe-mos utilizar de forma racional y juiciosa, orientadospor los datos obtenidos en la historia clínica y el exa-men físico. En cuanto a la analítica, deben realizar-se hemograma, electrólitos, bicarbonato, urea, crea-tinina y glucemia en sangre (en ciertos casos, además,aminotransferasas, amilasa, amoniemia y galactitiol).Elemental y sedimento, glucosuria y cuerpos cetó-nicos en orina (ocasionalmente despistaje de tóxicos,catecolaminas, substancias reductoras, ácidos orgáni-cos y porfirinas). Pruebas alérgicas y EEG en algu-nos casos, dirigidos por la anamnesis y la exploración.

Los estudios de imagen son de gran utilidad, ydebemos destacar por su eficacia la ecografía abdo-minal, cuya aportación en el diagnóstico de la este-nosis hipertrófica de piloro es relevante por su efi-cacia. Las radiografías simples de abdomen en decú-bito supino y en bipedestación o en decúbito lateralizquierdo son de utilidad para diagnosticarmalformaciones anatómicas congénitas o lesionesobstructivas. El estudio del tránsito gastrointestinalintestinal con papilla baritada es de utilidad cuan-do se sospechan anomalías anatómicas altas o pro-cesos que obstruyen el tracto de salida del estoma-go. El enema de bario es de ayuda en caso de sos-pechar una obstrucción intestinal. Otros estudios deimágenes más sofisticados, como la gammagrafíacon isótopos marcados, escáner y RNM abdominal,manometría digestiva y urografía intravenosa, sedeben emplear en casos seleccionados. Las endos-copias digestivas alta y baja tienen su papel en casode sospecha de una esofagitis, úlcera gastroduode-nal, enfermedad inflamatoria intestinal o anomalíasanatómicas.

173Manejo del niño vomitador

TRATAMIENTO No es aconsejable el empleo de fármacos an-

tieméticos sin antes haber indagado la etiología de losvómitos en el niño. Muchas veces el vómito suponeuna ventaja que permite incluso la supervivencia, pro-moviendo la expulsión rápida de un tóxico.

Los antieméticos están en general contraindica-dos en las anomalías intestinales estructurales del trac-to gastrointestinal o emergencias quirúrgicas talescomo la estenosis pilórica, apendicitis aguda, litiasisrenal, obstrucción intestinal o lesiones expansivas in-tracraneales.

Su empleo, por el contrario, puede estar indicadoen caso de cinetosis, postoperatorios, quimioterapia delcáncer, síndrome de vómitos cíclicos y trastornos de lamotilidad intestinal, como enfermedad por reflujogastroesofágico y gastroparesia. Un reciente metaaná-lisis indica que el uso de ondansetrón en niños convómitos secundarios a gastroenteritis aguda, dismi-nuye el riesgo de vómitos persistentes, el uso de flui-dos intravenosos y el ingreso hospitalario en estos niños.

A pesar de estar ampliamente generalizado su uso,la eficacia de los procinéticos (domperidona, meto-clopramida, eritromicina) en el tratamiento de losvómitos por RGE es bastante relativa.

En el tratamiento de la enfermedad por mareo ocinetosis puede ser útil emplear antihistamínicos comodifenhidramina o prometazina, mientras que la hios-ciamina se usa como profilaxis.

Para pacientes vomitadores en periodo postope-ratorio o tratados con quimioterapia son útiles la meto-clopramida, los antagonistas 5HT3 (ondansetron y gra-nisetron) y las benzodiacepinas (loracepan, midazolam).

En caso de vómitos cíclicos pueden resultar úti-les el propanolol, ciproheptadina o amitriptilina comoprofilaxis y los triptanes y sedantes (lorazepam, difen-hidramina, clorpromacina) en las crisis.

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HEPATOLOGÍA

INTRODUCCIÓN El término “colestasis” define la presencia de una

alteración en el flujo biliar. Se caracteriza por la reten-ción de bilirrubina, ácidos biliares y otros componen-tes de la bilis.

Los recién nacidos y lactantes sanos presentanuna alteración de flujo biliar fisiológica hasta que secompleta la maduración anatómica y funcional delhígado en la vida posnatal. Esa inmadurez justificaque las enfermedades hepáticas que inciden a esa edaddesencadenen ictericia como principal manifestaciónclínica y que patologías extrahepáticas de suficientegravedad (shock, cardiopatía, sepsis, etc) puedan iracompañadas de una colestasis en el recién nacido olactante.

El término “colestasis del lactante” se refiere aun síndrome clínico común de ictericia e hipocoliaque motiva la consulta médica y en el que debe inves-tigarse la hepatopatía causal. El diagnóstico diferen-cial de las distintas entidades puede ser difícil ya quea menudo se solapan los rasgos clínicos, bioquímicose histológicos.

Aunque no puede generalizarse debido a la diver-sidad de causas de enfermedad colestática en el niño,algunas de ellas susceptibles de un tratamiento eficaz,debe considerarse que no son procesos benignos yaque la mayoría ocasionan disfunción hepática cróni-ca, con alteración de la calidad de vida o necesidadde trasplante hepático.

DEFINICIÓN Síndrome de disfunción hepática con alteracio-

nes en el flujo biliar, definido analíticamente por ele-vación de ácidos biliares séricos y de bilirrubina direc-ta (> 2 mg/dl).

PRESENTACIÓN CLÍNICACuadro de ictericia con decoloración parcial (hipo-

colia) o total (acolia) de las deposiciones y coluria (esnecesario comprobarlas personalmente, no suelen serreferidas). Bioquímicamente el rasgo diferencial es lahiperbilirrubinemia directa o conjugada (bilirrubina direc-ta mayor de 2 mg/dl o mayor del 20% de la cifra de bili-rrubina total) junto con la elevación de ácidos biliaresen suero. Debe descartarse una colestasis, mediante deter-minación de la cifra de bilirrubina directa, en todo reciénnacido con ictericia prolongada (más de 15 días).

En la mayoría de las ocasiones son entidades quedebutan en período neonatal o durante el primer añode vida, bien por tener algunas de estas causas un tras-fondo genético o por cierta “predisposición” (inma-durez hepática anatómica y funcional) en el RN y lac-tante al desarrollo de una colestasis ante determina-das causas que en etapas posteriores de la vida no lavan a producir.

INCIDENCIASe observa colestasis neonatal en 1/5.000 RN. La

causa más frecuente en niños con patología neonatalimportante (prematuridad, etc.) sería la inmadurezhepática asociada a diferentes noxas (cardiopatía,infección, cirugía, nutrición parenteral, etc). En el RNo lactante sin patología neonatal las causas más fre-cuentes son atresia biliar extrahepática, déficit de alfa-1-antitripsina, síndrome de Alagille y CIFP (colesta-sis intrahepática familiar progresiva).

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICADebido a esa cierta “predisposición” del recién

nacido y lactante, ya referida, para desarrollar unacolestasis, son muchas las posibles entidades clínicas

Colestasis en el lactante Esteban Frauca Remacha, Gema Muñoz Bartolo

Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

1

que la pueden producir. En este capítulo nos referire-mos fundamentalmente a aquellas de origen in-trínsecamente hepático. En la tabla I se exponen lascausas principales de colestasis de inicio neonatal.

INMADUREZ HEPÁTICA ASOCIADA ANOXA EXÓGENA O ENDÓGENA

Son muy numerosas las posibles causas pre-disponentes: – Situaciones graves con hipoxia y/o hipoperfusión

hepática (cardiopatía, shock ...). – Infecciones bacterianas (sepsis, ITU) por acción

directa de toxinas bacterianas (E. coli) sobre elcanalículo biliar o afectación directa sobre el híga-do o la vía biliar (colecistitis, hidrops vesicular…).

– Tóxicos. – Colestasis asociada a fracaso intestinal depen-

diente de nutrición parenteral. – Obstrucción biliar (litiasis o “bilis espesa”) por

cirugía digestiva, fármacos (furosemida, ceftria-xona), hemólisis, ayuno prolongado.

– Alteraciones hormonales: panhipopituitarismo,hipotiroidismo.

– Cromosomopatías: trisomías 18, 21 y 22. – Infección connatal (TORCH, Lysteria, parvovi-

rus B19) o infección neonatal (herpes simple,CMV, adenovirus, ECHO, Coxsackie...).

– Perforación espontánea de la vía biliar. – Malformación de la vía biliar (quiste de colédoco). – Virus de la hepatitis B (se ha descrito la hepati-

tis colestástica a partir de los 45 días de vida enhijos de madres con hepatitis crónica por virus By anti-HBe positivo) o virus de hepatitis A (raro). Habitualmente existe relación entre la gravedad

de la patología asociada y el grado de disfunción hepá-tica, y en general esta disfunción tiene un buen pro-nóstico. A la colestasis propiamente dicha se añaden,desde el punto de vista clínico, el resto de signos-síntomas propios de las diferentes etiologías. La basedel tratamiento de este tipo de colestasis “secundaria”es el de la causa que la desencadena.

HEPATOPATÍAS POR TRASTORNOINTRÍNSECO (IDIOPÁTICO O GENÉTICO)

Las hepatopatías colestásicas más frecuentes dela edad infantil son de etiopatogenia desconocida. En

este grupo se incluyen la atresia biliar extrahepáticay las colestasis intrahepáticas genéticas. Aunque enalgunos casos de atresia biliar extrahepática se handetectado histológicamente signos compatibles conun trastorno en la remodelación de la “placa ductal”,no hay datos que permitan considerar estas enfer-medades como trastornos embriológicos del hígadoo de la vía biliar.

Atresia biliar extrahepáticaEs un proceso inflamatorio que cursa con fibro-

sis y obliteración progresiva de la vía biliar extrahe-pática así como con lesión del parénquima hepáticoy de la vía biliar intrahepática. En su evolución natu-ral conduce a cirrosis precoz y ocasiona el falleci-miento antes de los 3 años de vida. Es la causa máshabitual de colestasis crónica en la infancia y la indi-cación más frecuente de trasplante hepático en niños.El diagnóstico precoz seguido de tratamiento quirúr-gico en las primeras semanas de vida mejorasustancialmente el pronóstico de la enfermedad.

Incidencia en Europa de 1/18.000 RN vivos. Etio-logía desconocida. No hereditaria. Reconocidos dosfenotipos clínicos, la forma embrionaria o sindrómi-ca (10-20%) que asocia anomalías (poliesplenia, situsinversus, malrotación intestinal, porta preduodenal,anomalías cardiológicas y vasculares) y la forma peri-natal o adquirida (80-90%) con dos mecanismos pato-génicos diferentes. En la embrionaria, se sugiere unaalteración en la morfogénesis de la vía biliar causadapor anomalías en diferentes genes. En la perinatal, laagresión al epitelio biliar por un insulto perinatal (viralo no) desencadenaría una respuesta inmune con desa-rrollo progresivo de inflamación y fibrosis de la víabiliar extrahepática, del parénquima hepático y de lavía intrahepática.

Cuadro clínico característico con RN a término depeso y aspecto normal que desarrolla ictericia con hipo-acolia de inicio entre las 2 y 6 semanas de vida, conhepatomegalia firme y posterior esplenomegalia y conbuen estado general. Suele existir una fase inicial en laque las deposiciones todavía tienen color antes de laobliteración completa de la vía biliar. En la evoluciónespontánea, a partir de los 2-3 meses, van apareciendosignos de hipertensión portal como esplenomegalia ycirculación colateral visible. Progresivamente se va


179Colestasis en el lactante

TABLA I. Causas de colestasis neonatal.

1. Inmadurez hepática (nacimiento pretérmino) 2. Secundarias a afectaciones graves neonatales acompañadas de hipoxia o hipoperfusión 3. Secundarias a infecciones bacterianas (sepsis, urinaria) por acción directa colestática de toxinas bacterianas

(más en Gram negativos) o por comprometer la infección directamente el hígado y/o la vía biliar (hidropsvesicular, colecistitis)

4. Secundaria a tóxicos. 5. Colestasis asociada a fracaso intestinal dependiente de nutrición parenteral. 6. Secundaria a obstrucción biliar debida a “bilis espesa”-litiasis (nutrición parenteral, cirugía digestiva,

furosemida, ceftriaxona, hemólisis por isoinmunización u otra causa, fibrosis quística, dieta absolutaprolongada)

7. Secundaria a déficit hormonal (tiroideas, GH, cortisol) 8. Cromosomopatías: trisomía 21, 18 y 22 9. Malformaciones de vía biliar: quistes de colédoco 10. Perforación espontánea de vía biliar 11. Hepatitis neonatal por infección congénita: TORCH, parvovirus B19, tuberculosis, Listeria 12. Hepatopatía por infección viral postnatal:

• Coxsackie, Echo, Adenovirus, varicela, citomegalovirus, herpes simple 1 y 2, herpes humano 6 • Los virus clásicos de hepatitis no son causa de colestasis, salvo fallo hepático por VHB: hepatitis B (> 45

días de edad), hepatitis C (disfunción pero no colestasis), hepatitis A13. Hepatopatía por trastorno intrínseco (idiopático, genético):

• Atresia biliar extrahepática: idiopática • Síndrome de Alagille: escasez ductal por mutación JAG1 (cromosoma 20) • Colestasis intrahepática familiar progresiva (CIFP)

- CIFP1: defecto de ATPasa tipo P: alteración en el trasporte aminofosfolípidos (mutacióncrosomosoma 18q2122)

- CIFP2: defecto BSEP: alteración en el transporte de ácidos biliares (mutación cromosoma 2q24) - CIFP3: defecto MDR3: alteración en el transporte de fosfatidilcolina (mutación cromosoma 7q21)

• Error innato del metabolismo de ácido biliar: ausencia de síntesis de ácido biliar primario: - Deficiencia de 3β-hidroxi-Δ5C2-7esteroide dehidrogenasa/isomerasa - Deficiencia de Δ4-3-oxosteroide 5β-reductasa - Deficiencia de la enzima clivadora de 24,25 dihidroxicolanoico

• Síndrome de hepatitis neonatal idiopática • Síndrome de escasez ductal no sindrómica • Otras colestasis: Zellweger (ausencia de peroxisomas), Aagenaes (colestasis noruega con linfedema),

colestasis de grupos étnicos definidos (indios americanos, esquimales) • Deficiencia de α-1-antitripsina • Fibrosis quística • Enfermedad de Niemann-Pick (colestasis neonatal en tipos A y C) • Otras enfermedades metabólicas o idiopáticas (la colestasis no es el síntoma guía principal sino fallo

hepático): tirosinemia, galactosemia, intolerancia hereditaria a fructosa, hemocromatosis neonatal,enfermedad de Wolman, linfohistiocitosis hemofagocítica

deteriorando el estado del niño a medida que se desa-rrolla cirrosis e insuficiencia hepática. Sin tratamientohay un 100% de mortalidad antes de los 3 años. El esta-do nutricional se ve también muy afectado.

Analítica con signos de colestasis (aumento debilirrubina total y directa, GGT mayor de 300 UI/l),elevación moderada de transaminasas y sin coagu-lopatía.

Debido al cambio pronóstico derivado del trata-miento precoz es imprescindible en todo recién naci-do la cuidadosa valoración de una ictericia que se pro-longue más allá de la segunda semana de vida, con laidea de descartar un proceso colestástico obstructi-vo antes de que las posibilidades de éxito se vean con-siderablemente mermadas.

Diagnóstico. Debe considerarse siempre ante uncuadro clínico sugestivo de acolia con hepatomega-lia en recién nacido con ictericia. Apoyan su diagnós-tico la ausencia de excreción intestinal en gammagra-fía hepática (HIDA) previa administración defenobarbital (5 mg/kg/día durante 3 días) y hallazgoscompatibles en biopsia hepática (colestasis, prolife-ración ductal y fibrosis portal, la sensibilidad de labiopsia hepática es del 99% y la especificidad del92%; dado el carácter progresivo y dinámico de laenfermedad, puede no ser muy valorable en fases pre-coces). La fiabilidad diagnóstica de la colangioRMNestá en evaluación. El diagnóstico de certeza se rea-liza mediante la exploración quirúrgica por laparoto-mía o laparoscopia con colangiografía intraoperato-ria; la decisión de realizar dicha exploración debetomarse en todo recién nacido que presente datos com-patibles con atresia o acolia mantenida en el que nose descarte claramente otra etiología.

El tratamiento consiste en el tratamiento médicoy nutricional habitual de la colestasis, el tratamientoquirúrgico (portoenteroanastomosis de Kasai) y el tras-plante hepático. La supervivencia actual de la enfer-medad es del 90%, el 80% de los pacientes requeriráun trasplante hepático a lo largo de su evolución y el50% lo necesitará por debajo de los 2 años de edad.La atresia de vías biliares representa la causa más fre-cuente de indicación de trasplante hepático en niños.

El tratamiento médico de sostén y el apoyo nutri-cional es común al resto de patologías que cursan concolestasis crónica; se basa en la utilización de fárma-

cos favorecedores del flujo biliar (fenobarbital, ácidoursodeoxicólico), vitaminas liposolubles, extractospancreáticos, así como en la prevención y tratamien-to de las infecciones intercurrentes y las complicacio-nes derivadas de la afectación de la función hepática.

La portoenteroanastomosis (técnica de Kasai)consiste en la anastomosis términolateral de un asayeyunal en Y Roux a la placa ductal tras la búsque-da de conductos intrahepáticos permeables en el hilio;el objetivo de la portoenteroanastomosis es el resta-blecimiento del flujo biliar. Tras la cirugía, un 30%no restablecerán flujo biliar y otro 30% lo harán deforma parcial, precisando ambos grupos un trasplan-te hepático en los meses siguientes. El 40% restanterestablecerán el flujo biliar (heces coloreadas, des-aparición de la ictericia), si bien aproximadamente un70% de éstos precisarán trasplante a largo plazo porevolución cirrógena con desarrollo progresivo dehipertensión portal. Recientemente un estudio mul-ticéntrico identifica como marcador bioquímico delpronóstico, la cifra de bilirrubina total sérica a los 3meses del Kasai; así la supervivencia con hígado nati-vo a los 2 años es significativamente superior en elgrupo de paciente con bilirrubina inferior a 2 mg/dlque en el grupo con bilirrubina superior a 6 mg/dl(84% vs 16%), y por tanto, la indicación de trasplan-te ha de ser precoz en los pacientes con bilirrubinasuperior a 6 mg/dl a los 3 meses de la cirugía. Losfactores que influyen en el pronóstico de la por-toenteroanastomosis se pueden clasificar en 1) facto-res no modificables, dependientes de la enfermedado del paciente y en 2) factores modificables, relacio-nados con el manejo de la enfermedad. 1) Los factores no modificables asociados a un peor

pronóstico son la coexistencia de malformacio-nes esplénicas, la forma anatómica completa deatresia, el diámetro menor de 150 µ de los duc-tos biliares en porta hepatis (controvertido) y lapresencia de mayor fibrosis hepática.

2) Los factores modificables que inciden en el pro-nóstico son la edad del paciente en el momentode la cirugía, la experiencia del equipo quirúr-gico y el manejo médico postoperatorio. El fac-tor modificable con mayor influencia en el pro-nóstico es la experiencia del centro quirúrgico.Es recomendable referir sin dilación a los pacien-


tes colestáticos (en los que se han excluido cau-sas de colestasis secundaria) a un centro con expe-riencia en el diagnóstico y tratamiento quirúrgi-co de la atresia biliar extrahepática. La edad enel momento de la cirugía es un factor pronósti-co muy importante, la cirugía realizada antes delas 6-8 semanas de vida se correlaciona con tasasde hasta un 70% de restablecimiento de flujobiliar, frente a un 30% en los niños operados entrelas 8 y 12 semanas de vida; a partir de los 3 mesesde vida los resultados son desalentadores. El manejo médico postoperatorio es muy hetero-

géneo; el tratamiento con corticoides es controverti-do, estudios recientes no demuestran reducción enla necesidad de trasplante. Está indicado tratamien-to antibiótico parenteral perioperatorio y profilaxisantibiótica oral mantenida durante el primer año trasla cirugía para evitar colangitis. El tratamiento de lascolangitis debe ser agresivo.

Síndrome de Alagille Síndrome caracterizado por la asociación de un

cuadro de colestasis con escasez de conductos bilia-res intrahepáticos, alteraciones cardíacas (la más fre-cuente de ellas una estenosis periférica de la arteriapulmonar), alteraciones vertebrales (“vértebras en ma-riposa”), oculares (embriotoxon posterior) y una faciespeculiar con hipertelorismo, abombamiento frontal ymentón prominente. Con menor frecuencia presentananomalías renales (quistes, hipoplasia...), en oído inter-no, dentarias o de la capacidad intelectual. La inci-dencia estimada es de 1/70.000-100.000 recién naci-dos vivos, aunque la incidencia real podría ser mayor.

Patrón de herencia autosómico dominante conpenetrancia prácticamente completa (96%) pero conuna gran variabilidad en su expresión clínica, soloel 50-55% de los casos cumplen los criterios clínicosdiagnósticos. Frecuente afectación de los hermanos,aunque con posibilidad de expresión clínica muy varia-ble. En al menos el 30-50% de los casos la mutaciónse hereda de alguno de los progenitores, mientras queen el resto (50-70%) se considera debido a diferentesmutaciones de novo. Se ha localizado el defecto gené-tico en dos genes diferentes. En el 90%, se han iden-tificado mutaciones en el gen JAG 1, situado en elbrazo corto del cromosoma 20 (20p12). Se han des-

crito más de 430 mutaciones en dicho gen. No se handemostrado correlaciones entre genotipo y fenotipoentre las diferentes mutaciones en el gen JAG1 y lasmanifestaciones clínicas del síndrome. Recientemen-te se han identificado en una minoría (< 1%) de pacien-tes afectos del síndrome, dos mutaciones en el genNOTCH 2 en el cromosoma 1 (p13-p11), sin que pre-senten diferencias fenotípicas respecto a los afectosde mutaciones en el JAG 1.

La colestasis de inicio neonatal o de lactantepequeño presenta en el 80% de los casos ictericia,coluria, hipocolia, hepatomegalia y retraso en el desa-rrollo, con posterior aparición de prurito intenso yxantomas. Perfil analítico con hiperbilirrubinemia,elevación de ácidos biliares séricos, hipercolesterole-mia y elevación de GGT y transaminasas (moderada).En el 10% de los casos se asocia una atresia biliarextrahepática.

Actualmente el diagnóstico del síndrome se basafundamentalmente en criterios clínicos. El diagnósti-co de certeza se realiza cuando el paciente presentaescasez de conductos biliares interlobulares en la biop-sia hepática, que puede no objetivarse en los prime-ros meses de vida, asociada al menos a tres de lossiguientes rasgos: colestasis, cardiopatía, embrioto-xon posterior, vértebras en mariposa, cara peculiar,enfermedad renal o antecedente familiar. En niñosmenores de 6 meses la asociación de 3 ó 4 criteriosson suficientes para el diagnóstico en ausencia de laescasez ductular.

Diagnóstico genético. El análisis secuencial delDNA del gen JAG1 puede encontrar mutaciones has-ta en un 95% de los individuos con criterios clínicos.Por otra parte con técnicas de citogenética molecularpueden ser detectados los enfermos (un 7%) con dele-ciones completas de dicho gen. El estudio genético esimportante para el diagnóstico de pacientes (sujetosíndices o familiares) que no cumplen todos los cri-terios clínicos necesarios, para el diagnóstico prenatalo para el estudio de los potenciales donantes vivospara trasplante hepático del paciente afecto.

No tiene tratamiento específico. Evolución condesarrollo en un 50% de los casos de una colestasisgrave con cirrosis biliar o fibrosis severa, que haránecesario un trasplante hepático (aproximadamenteen un 15%) antes de la edad adulta. El pronóstico vital


por la hepatopatía es mejor en los casos de inicio tar-dío y en los pacientes cuya hepatopatía fue detectadadentro de un estudio sistemático de los familiares. Enuna serie de 143 pacientes afectos del síndrome sesituó la posibilidad de supervivencia a 10 años enun 45% para los que habían debutado en período neo-natal y un 79% para aquellos con inicio más tardío.

Colestasis intrahepática familiar progresiva(CIFP)

El término CIFP engloba una serie de enfer-medades en las que mutaciones “de novo” o hereda-das (herencia autosómica recesiva) en los genes delos sistemas de transporte de la membrana canalicu-lar de los hepatocitos determinan una alteración en laformación de bilis, que condiciona cuadros de colesta-sis crónica con prurito como rasgo clínico dominan-te. Generalmente debutan a edades tempranas y con-llevan mal pronóstico. 10-15% de las causas de coles-tasis y un 10% de las indicaciones de trasplante hepá-tico en la infancia. Especial incidencia en determina-dos grupos étnicos. En la mitad de los casos existeantecedente familiar o consanguinidad.

Se han identificado varios subtipos, clásicamen-te se agrupan según cifra normal o elevada de GGT,CIFP con GGT normal (CIFP 1 y 2), con GGT eleva-da (CIFP3): – CIFP 1: Mutaciones en el gen ATP8B1, (cromo-

soma 18), ocasiona un defecto de la proteína FIC1(translocadora de aminofosfolípidos). El gen tie-ne expresión hepática y extrahepática (funda-mentalmente en intestino, páncreas, riñón). Me-canismo patogénico complejo no bien definido,parece existir una alteración en los mecanismosde regulación de síntesis y transporte de salesbiliares a nivel hepatocitario e intestinal. Fenotí-picamente abarca un espectro comprendido entrela “colestasis benigna recurrente” y las formasmás graves de enfermedad. Pertenecen a este sub-tipo los pacientes originariamente identificadoscomo “enfermedad de Byler”.

– CIFP 2: Defecto en la bomba exportadora de salesbiliares (BSEP), el acúmulo de sales biliares esresponsable del cuadro. Mutaciones en el genABCB11 (cromosoma 2), expresión sólo hepa-tocitaria.

– CIFP 3: Defecto en el transportador de fosfolípi-dos (MDR3) por mutaciones en el gen MDR 3(cromosoma 7), expresión sólo hepatocitaria. Lafalta de fosfolípidos en la bilis le confiere litoge-nicidad y toxicidad para el epitelio biliar. Espec-tro clínico amplio: colelitiasis precoz, colestasisgestacional, cirrosis biliar en jóvenes y colesta-sis neonatal. Clínica. CIFP 1 y 2, debutan como colestasis neo-

natal o en el período de lactante, desarrollo de pruri-to intenso en los primeros meses de vida discordan-te con el grado de ictericia. La ictericia puede cursaren brotes. Hepatomegalia grande y firme. Deterioronutricional y retraso de talla llamativos. En CIFP 1existen manifestaciones extrahepáticas (diarrea pre-coz crónica, pancreatitis y retraso de crecimiento mar-cado); evolucionan a cirrosis en 1ª década. En CIFP2 no hay manifestaciones extrahepáticas, frecuente laaparición de litiasis biliar; evolución más grave queCIFP1 con desarrollo precoz de insuficiencia hepáti-ca (en primeros 3 años). La presentación como coles-tasis neonatal de CIFP 3 es superponible a la atresiabiliar extrahepática, con ictericia y acolia, lo que moti-va la realización de laparotomía exploradora en ungran número de pacientes; evolución con pruritomenos intenso que en CIFP con GGT normal; des-arrollo precoz de hipertensión portal.

Analítica con hiperbilirrubinemia, GGT y coles-terol normales (CIFP 1 y 2) o elevados (CIFP 3). Biop-sia hepática inespecífica con colestasis canalicular, laductopenia es frecuente en CIFP 1 y la transforma-ción gigantocelular en CIFP 2. La biopsia en CIFP 3es semejante a la de la atresia, con proliferación duc-tal y fibrosis.

Diagnóstico. Se han producido grandes avancesen el diagnóstico de estas enfermedades, con el desa-rrollo de técnicas de inmunohistoquímica en tejidohepático y de análisis de mutaciones. El diagnósticopreciso debería basarse en la identificación de muta-ciones en los respectivos genes pero en la práctica clí-nica este método es caro y laborioso. La ausencia deexpresión de BSEP en tejido h<epático por técnicasde inmunohistoquímica confirma el diagnóstico deCIFP 2; en el caso de CIFP 3, la inmunohistoquími-ca permite identificar a más de la mitad de los pacien-tes, que no expresan MDR3, su expresión normal no


descarta la enfermedad (proteínas no funcionales). Enestos últimos pacientes y en los pacientes con CIFP1 el diagnóstico se debe hacer mediante análisis gené-tico de mutaciones.

El tratamiento médico es el habitual de la coles-tasis. En los pacientes con CIFP tipo 1 el trasplantehepático se indica por mala calidad de vida (prurito)y cirrosis, pero el curso postrasplante es complicado,


TABLA II. Colestasis intrahepática familiar progresiva.

CIFP 1 CIFP 2 CIFP 3 Herencia Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica recesiva

Cromosoma 18 q 2122 2 q 24 7q 21

Gen ATP8B1 ABCB11 / BSEP ABCB4 / MDR3

Proteína FIC 1 (ATPasa P) BSEP (ABC prot MDR3 (ABC prot) Flipasa aminofosfolípidos Bomba exportadora Translocadora de

Mecanismo complejo: sales biliares fosfolípidos ? FXR; ? CFTR MDR3 (ABC prot)

Localización Intestino, páncreas Mb canalicular Mb canalicular Hepatocitos, colangiocitos hepatocito hepatocito

Clínica Hepática Colestasis neonatal Colestasis neonatal Colestasis neonatal

Prurito Prurito acolia (= AVBEH) Curso de “brotes” Litiasis biliar < prurito

Evolución Cirrosis 1ª década Insuficiencia hepática Hipertensión portal precoz precoz

Riesgo hepatocarcinoma, colangiocarcinoma

Manifestaciones Diarrea (1er mes) No No extrahepáticas Pancreatitis, tos,

sibilancias Retraso talla

Sordera neurosensorial

Analítica GGT NORMAL GGT NORMAL GGT ELEVADAAST > ALT ? (x2 normal) AST > ALT ? (x5 normal)

Acidos biliares suero ↓ Acidos biliares suero↓

Bilis Acidos biliares ↓ Acidos biliares ↓ Acidos biliares normales ↓ fosfatidilcolina

Histología Colestasis canalicular Colestasis Proliferación ductal Ductopenia Hepatitis a células gigantes

M.E.: bilis granular

Inmunohisto- Expresión normal MDR3, No expresión BSEP No expresión MDR3, química BSEP expresión débil o normal

Tratamiento Derivación biliar externa Trasplante UDCA si actividad residual Trasplante: no catch-up, no complicaciones postx Trasplante hepático.

esteatosis, diarrea crónica Derivación biliar externa

con ausencia de catch-up de crecimiento, diarrea cró-nica y esteatosis del injerto; recientemente se ha des-crito que hasta el 50% de estos pacientes podrían bene-ficiarse de la derivación biliar parcial mediante anas-tomosis de asa yeyunal de vesícula biliar al exterior.En el caso de CIFP 2, la indicación de trasplante espor insuficiencia hepática y en general no hay com-plicaciones postrasplante; se han descrito tambiénbuenos resultados con la derivación biliar externa.Hasta un 30% de los pacientes con CIFP 3 respondena dosis elevadas de ácido ursodeoxicólico (30mg/kg/día), los pacientes con mutaciones severas notienen respuesta y el trasplante hepático es el trata-miento indicado.

Déficit de alfa-1-antitripsinaAfecta a 1/2.000 RN vivos, de los cuales un 10-

20% desarrollará una hepatopatía de grado variabledurante la infancia. Una mutación en el cromosoma14 condiciona la producción de una alfa-1-AT anó-mala con acúmulo intrahepatocitario como posiblemecanismo patogénico. Presenta varios fenotipos;el PiZZ el que con más frecuencia se asocia al déficitmarcado y a la enfermedad.

En el 50% de los casos la hepatopatía debutacomo una colestasis en los primeros meses de vida,con hipocolia e incluso acolia y sin coagulopatía. Esfrecuente el antecedente de bajo peso al nacer. El diag-nóstico de sospecha se establece con cifra baja de alfa-1-antitripsina en sangre (menor de 100 mg/dl) y con-firmación mediante determinación de fenotipo com-patible (PiZZ) por electroforesis y demostración porinmunohistoquímica de acúmulo de alfa-1-AT en teji-do hepático. Los glóbulos PAS + pueden estar ausen-tes en biopsias precoces (< 3 meses de edad). En algu-nos laboratorios posible determinación de genotipode alfa-1-AT.

No existe tratamiento específico. Evoluciona condesaparición de la ictericia en la mayoría de los casosde inicio colestásico, aunque un 60-70% de ellos pre-cisarán trasplante hepático antes de los 15 años.

Defectos primarios en la síntesis de ácidosbiliares

Defectos hereditarios de enzimas implicados enla síntesis de ácidos biliares primarios, cólico y que-

nodeoxicólico, a partir del colesterol. Se han identi-ficado varios déficits enzimáticos que ocasionan lesiónhepática a través de una insuficiente síntesis de áci-dos primarios con reducción del flujo biliar y del dañotóxico ocasionado por los metabolitos intermediariosacumulados.

Son enfermedades raras. Pueden ser tratadasdependiendo de si la administración exógena de áci-dos biliares es capaz, tanto de alcanzar concentracio-nes suficientes en la luz intestinal, como de inhibir lasíntesis de los metabolitos tóxicos. Diagnósticomediante la detección del acúmulo de metabolitos in-termedios en sangre o en orina con técnica de espec-trofotometria de masas.

Enfermedades metabólicas Fibrosis quística

Infrecuente desarrollo de colestasis neonatal (2%de los casos de FQ).

Diferentes metabolopatías pueden producir unacolestasis de inicio precoz (RN o lactante), aunqueésta no suele ser el síntoma predominante, sino otroshallazgos como los siguientes:

Fallo hepático o insuficiencia hepáticaDéficit de actividad de la protrombina (<60%

que no se corrige tras administración de vitamina K,2 mg i.m o i.v, 2-3 días), hipoglucemia, colinestera-sa baja: – Galactosemia: cuantificar la actividad de galac-

tosa 1-P uridintransferasa en hematíes (atención:normal si ha recibido concentrado de hematíes).Actitud: excluir lactosa.

– Tirosinemia: perfil de aminoácidos en sangre yorina (elevación Tyr y Phe no específica) y suc-cinilacetona en orina (exclusiva en tirosinemia).Actitud: dieta con necesidades mínimas de Phey Tyr, y NTBC, 1 mg/kg/día, trasplante si no hayrespuesta en 2 semanas.

– Intolerancia a la fructosa: Biopsia hepática y deter-minación de fructosa 1P-aldolasa. Actitud: excluirfructosa, sacarosa y sorbitol.

– Hemocromatosis neonatal idiopática: probableetiología aloinmune. Ferritina/saturación detransferrina, RMN, biopsia de glándula salivar.Depósito de hierro. Actitud: plasmaféresis,


cocktail antioxidante y trasplante hepáticoinmediato.

Hepatoesplenomegalia– Glucogenosis (I y III). – Enfermedades de depósito lisosomal:

- Niemann-Pick A y C - Enfermedad de Wolman: diarrea, calcificación

de suprarrenales. Biopsia piel (lipasa ácida).No tratamiento disponible.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Fig. 1) – Se aconseja ingreso hospitalario para observa-

ción y diagnóstico más rápido.

– Es prioritario el diagnóstico precoz de aquellasentidades con posibilidad de tratamiento espe-cífico (atresia biliar, galactosemia, tirosinemia...).

AnamnesisPreguntar especialmente por:

– Familiar. Consanguinidad (CIFP, metabolopatía,Niemann-Pick). Padres o hermanos con cardio-patía, nefropatía, voz atiplada y/o alteraciones delfenotipo facial (Alagille). Antecedente de herma-nos fallecidos en período neonatal: galactosemia,tirosinemia, hemocromatosis.

– Embarazo. Prurito (CIFP), seroconversiónTORCH, sífilis (hepatitis neonatal).


Causas posibles(tabla I)

Anamnesis

Pronóstico

Definición

Presentación

Tratamiento desostén

Exploración física

Analítica inicial

Con signos deinsuficiencia

APP < 60% trasvit KSin signos insuficiencia

Diagnósticoetiológico

Tratamiento

Acolia Sin acolia

Detección atresiabiliar u otrasobstrucciones

EcoHIDA

BiopsiaColangiografía

Cirugía

Fenotipopeculiar

Exploracionessegún sospecha

Alagille

Fenotiponormal

Alfa-1-antitripsinaAc. biliares

TORCH, T4,ClNa sudor

Biopsia

Evolución clínicaBiopsia de piel

FIGURA 1. Protocolo diagnóstico-terapéutico.

– Parto. Pretérmino (colestasis por inmadurez), dis-tocia severa (colestasis por hipoxiaisquemia), alte-raciones en la placenta (edematosa: hemocroma-tosis neonatal).

– Neonatal inmediato: - Peso del RN: bajo (Alagille, déficit de alfa-

1-antitripsina, infección connatal). - Meconio: retraso de eliminación (fibrosis quís-

tica). - Alimentación: con fructosa (intolerancia here-

ditaria), con lactosa (galactosemia). - Pruebas metabólicas de screening: anormales

(Phe: tirosinemia, T4: hipotiroidismo). Nosiempre detectan tirosinemia.

- Otros antecedentes patológicos: nutriciónparenteral, hipoxia, infección.

Exploración física– Estado general: afectado (infecciones TORCH o

bacterianas, galactosemia, tirosinemia, intoleran-cia a fructosa, fallo por virus, hemocromatosisneonatal). No afectado en otras causas.

– Color de las heces: la acolia obliga a descartaratresia biliar, pero puede darse en otras formas(otras obstructivas, Alagille, déficit de alfa-1-AT,fibrosis quística).

– Hígado: grande (común a cualquier etiología, sal-vo fallo agudo viral por necrosis). Consistenciadel hígado: aumentada (atresia biliar).

– Esplenomegalia (atresia biliar, alfa-1-AT, TORCH,Niemann-Pick, sepsis).

– Fenotipo peculiar (Alagille, TORCH, hipo-pituitarismo, cromosomopatía, Zellweger).

– Otros: soplo cardíaco (Alagille, atresia biliar,TORCH, cromosomopatía), situs inverso toráci-co/ abdominal, quistes renales y cerebrales (Zell-weger).

Analítica – Pruebas de valoración clínica: función hepática

(bilirrubina total y directa, FA, GGT, transami-nasas, glucemia, colinesterasa, colesterol, albú-mina); hemograma; coagulación; plaquetas; Iones.

– Pruebas de valoración etiológica (seleccionarsegún sospecha diagnóstica): serologíacultivo-amplificación de virus, cultivos bacterianos, cuan-

tificación alfa-1-AT, hormonas tiroideas, amino-ácidos en sangre y orina, cuerpos reductores enorina, cuantificación de galactosa 1-P-uridil trans-ferasa en hematíes, ionotest, etc.

Pruebas de imagen – Ecografía abdominal (quiste de colédoco, barro

biliar, malformaciones asociadas a atresia biliar). – Gammagrafía hepatobiliar (HIDA) tras varios

días de inducción con fenobarbital: la excreciónde trazador a intestino descarta la atresia biliar.

Biopsia hepática

TRATAMIENTO Tratamiento de sostén. (común a toda situación

de colestasis independientemente de la causa): – Nutrición: calorías: 120% de las necesidades para

la edad. Fórmula láctea con hidrolizado de case-ína, enriquecido con MCT, con suplementos DMT(3-5%) y aceite MCT (1-2 ml/kg/día).

– Vitaminas liposolubles: - A: 5.000 UI/día vía oralç- D3: 1.0002.000 UI/día vía oralç- E: 50 mg/día vía oralç - K: 5 mg vía oral x 3/semana.- Calcio: 50 mg/kg /día oral.Tratamiento específico de cada etiología (si exis-

te).

PRONÓSTICO – Excelente (evolución a la normalidad con trata-

miento): inmadurez, por nutrición parenteral tran-sitoria, por hipoxia o hipoperfusión, galactose-mia, intolerancia a la fructosa, infección bacte-riana, hipopituitarismo, litiasis, bilis espesa,malformaciones de vía biliar, perforación idiopá-tica de vía biliar, hepatitis infecciosa congénita yneonatal idiopática.

– Habitual de hepatopatía crónica. Atresia biliar,Alagille, CIFP, déficit de alfa-1-antitripsina, tiro-sinemia tipo I, fibrosis quística. Todas ellas sus-ceptibles de trasplante hepático.

– Grave. Hepatitis fulminante viral, hemocromato-sis, Wolman, tirosinemia. Puede precisar trasplan-te hepático urgente en neonato o lactante. Cual-


quier colestasis no tratada adecuadamente puedeoriginar morbus hemorrágico (posible secuelaneurológica).

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INTRODUCCIÓN En 1912 S.A. Kinnier Wilson (1877-1973) des-

cribió un grupo de pacientes jóvenes que presentabancirrosis hepática asociada a alteraciones neurológicassecundarias a degeneración lenticular.

La enfermedad de Wilson (EW) se caracterizapor una alteración en el metabolismo del cobre queocasiona su acumulo en diferentes tejidos, princi-palmente hígado, núcleos basales y córnea, lo que ori-gina las múltiples manifestaciones clínicas de la enfer-medad.

Se trasmite por herencia autosómica recesiva ytiene una prevalencia de 10 a 30 por millón de habi-tantes, con una tasa de portadores de 1/90.

El diagnóstico y tratamiento precoz son funda-mentales ya que, al ser una enfermedad progresiva,se evitarían las importantes secuelas que pueden lle-gar a ocasionar la muerte antes de los 50 años.

FISIOPATOLOGÍAEl cobre (Cu) es un oligoelemento esencial para

el ser humano. Actúa como cofactor necesario paramuchas enzimas y proteínas, interviene en la movili-zación del hierro, desintoxicación de radicales libresy en la creación de uniones celulares. Sin embargo,su exceso puede llegar a ser tóxico por la gran capa-cidad oxidativa que tiene. De forma natural, se encuen-tra en algunos alimentos, como nueces, marisco, cho-colate, soja, champiñones, vísceras, etc.

La ingesta total diaria habitual de cobre es de 1-3 mg y se absorbe solo del 10 al 50% de esta canti-dad. En el intestino delgado pasa al interior del ente-rocito por el transportador CTR1 y, de allí, al torren-te sanguíneo con la proteína ATP7A para ligarse aalbúmina y aminoácidos. La cantidad total de cobreen el organismo es de 50 a 150 mg.

En el hígado, el mecanismo de transporte es máscomplejo. En condiciones normales el cobre introdu-cido por CTR1 se une a ligandos de bajo peso mole-cular, como glutatión, metalotioneínas y chaperoneHAH1 (también llamado Atox1). Este último sirve dealmacenamiento transitorio hasta su cesión al trans-portador ATP7B, que lo vehiculiza desde el citoplas-ma al interior del aparato de Golgi donde cede a cadamolécula de apoceruloplasmina seis átomos de cobrey la transforma en holoceruloplasmina y, en esta for-ma, pasa al plasma. En cambio, cuando el cobre estáen exceso en el interior del citoplasma, el transporta-dor ATP7B modifica su situación y se coloca en unazona post-Golgi donde facilita la eliminación de vesí-culas con alto contenido de cobre al canalículo biliar.El cobre trasportado en la bilis no se recupera por lacirculación enterohepática. Cuando la cantidad decobre intracitoplasmática es normal, el ATP7B vuel-ve a ocupar su situación previa, trans-Golgi. Así, eltransportador ATP7B tiene una doble función, intro-ducir el cobre en el aparato de Golgi y fijarlo a la apo-ceruloplasmina y, por otra parte, facilitar su excreciónbiliar en situaciones de exceso.

La ceruloplasmina es una α2 glicoproteína quese sintetiza principalmente en hígado en forma de apo-proteína. El gen que la codifica se encuentra en el cro-mosoma 3 y su formación es independiente de losniveles intracelulares de cobre. Sin embargo, si el Cuno fuera correctamente transferido, durante su sínte-sis daría lugar a una forma de apoproteína inestable.Además del transporte del cobre, la ceruloplasminatambién interviene en la movilización del hierro, tan-to después de su absorción intestinal como en su sali-da de los depósitos (ferritina), ya que actúa en el pasode la forma ferrosa a férrica, que es como se puedeunir a la transferrina para su transporte.

Enfermedad de Wilson Antonio Millán Jiménez1, Mercedes Ruiz Moreno2

1Hospital Universitario de Valme, Sevilla. 2Fundación Jiménez Díaz-CAPIO, UniversidadAutónoma de Madrid.

2

La EW se desarrolla cuando ocurren mutacionesen los dos alelos del gen que debe sintetizar correcta-mente el transportador ATP7B. En esta situación no sefija el cobre a la apoceruloplasmina y tampoco se eli-mina su exceso a la bilis. Como consecuencia, la sínte-sis de ceruloplasmina es anormal y se degrada con mayorrapidez con lo que su nivel desciende en plasma. Elexceso de cobre citoplasmático en los hepatocitos tie-ne un efecto oxidativo sobre todas las estructuras inter-nas, sobre todo y de forma más precoz, en las mitocon-drias. En esta situación el organismo intenta minimizarlos daños e inicia una fase de adaptación, reduciendo laabsorción de cobre por el intestino y aumentando lacapacidad de fijación por parte de las metalotioneínasy así conseguir disminuir su potencial tóxico.

Cuando estos mecanismos compensadores sondesbordados, el cobre sale del hepatocito e incremen-ta su fracción libre plasmática, lo cual no sucede conel cobre total ya que la fracción ligada a la ceruloplas-mina está muy descendida. El Cu libre puede elimi-narse por orina pero también es capaz de incorporar-se, con facilidad, a ciertos tejidos del organismo pro-vocando daño tisular. En el cerebro, las áreas más sen-sibles a la oxidación por cobre son los núcleos basa-les, putamen y lenticular. En el ojo, su depósito en lamembrana de Descemet da lugar al anillo de Kayser-Fleischer. Otros tejidos preferentemente afectados sonriñón, articulaciones y membrana de hematíes.

La precocidad y gravedad de las manifestacionesde la EW se ven influenciadas, además de por lasmutaciones referidas, por muchos factores. Entre ellosdestaca la alteración de la interacción entre chapero-ne HAH1 y el transportador ATPB7, que es necesariapara el correcto transporte del cobre. También influ-ye la presencia del genotipo ε3/3 de la proteína ApoEque, por sus propiedades de ligar el cobre, de antio-xidar y de estabilizar membranas, hace que en estospacientes la enfermedad se manifieste más tardíamen-te. Los niveles descendidos de ceruloplasmina no pare-cen ser un factor causal de la enfermedad sino, másbien, un epifenómeno secundario a la disfunción deltransportador ATP7B.

GENÉTICAEl gen de la EW, denominado ATP7B, está loca-

lizado en la región q 14.3 del cromosoma 13 (13q

14.3). Se han descrito más de 200 mutaciones en estegen con capacidad de ocasionar la aparición de laenfermedad. La mayoría de las mutaciones de los dosalelos son diferentes entre sí, es decir, pueden dar lugara heterocigotos compuestos. Además, existe un nume-roso grupo de enfermos en los que no se identificanmutaciones en esta región por lo que se cree que debe-rían existir más mutaciones implicadas, pero en otrasregiones reguladoras del gen. Por lo tanto el diagnós-tico genético es muy complejo y, además, aún quedapor determinar la relación entre las mutaciones cono-cidas y el fenotipo de la enfermedad. Al parecer, noexiste correlación en cuanto al tipo de manifestacio-nes clínicas, hepáticas, neurológicas, etc., pero sípodría existirla en caso de precocidad o gravedad dela presentación.

CLÍNICALas manifestaciones clínicas de la EW son muy

diversas y están influidas por la evolución de los depó-sitos de cobre. No obstante, los principales síntomassuelen ser hepáticos en las primeras fases de la enfer-medad y neurológicos o neuropsiquiátricos en esta-dios más avanzados. Solo ocasionalmente puede ocu-rrir que el paciente consulte por síntomas exclusiva-mente neurológicos, pero los estudios evolutivos evi-dencian lesión hepática.

Aproximadamente un tercio de los niños presen-ta síntomas clínicos relacionados con la EW, prefe-rentemente hepáticos. Entre los más frecuentes seencuentran ictericia, epistaxis, dolor abdominal, ede-ma en miembros inferiores y ascitis. Otros síntomasderivan del depósito en la membrana de hematíes ytúbulo renal, como anemia hemolítica, con test deCoombs negativo, y proteinuria, aminoaciduria y/ofosfaturia.

La presentación en forma de fallo hepático ful-minante ocurre hasta en el 3,5% de los pacientes. Subase anatomopatológica es de necrosis lobulillar sobrecirrosis. Al contrario de lo que ocurre cuando son otraslas causas de fallo hepático agudo, los niveles de fos-fatasa alcalina están significativamente descendidosy los de bilirrubina más elevados. En estos casos defallo agudo, el transplante hepático es la única opciónterapéutica que puede evitar el fallecimiento de lospacientes.


El 50% de adolescentes con enfermedad de Wil-son tiene síntomas neurológicos. Su causa es la afec-tación extrapiramidal o cerebelosa y, clínicamente, semanifiesta con temblor en reposo e intencional, rigi-dez, exceso de salivación, discinesia, disartria, disfa-gia, ataxia y movimientos coreiformes. Sin embargo,el ideal para obtener la mejor respuesta al tratamien-to es captar lo más precozmente posible los signosque permitan sospechar la enfermedad en la fase ini-cial, como son bajo rendimiento escolar, alteracionessutiles en la movilidad fina, alteraciones en fonéticay en escritura y/o trastornos del comportamiento. Nose ha observado deterioro intelectual ni anomalías sen-sitivas. Entre el 10 y el 20% de los casos, generalmen-te pacientes jóvenes y adultos, pueden cursar conmanifestaciones psiquiátricas, afectivas, conductua-les, neuróticas o incluso psicóticas. La resonanciamagnética cerebral muestra en estos pacientes cam-bios característicos en los ganglios basales, tálamoy núcleo dentado, junto con atrofia cortical genera-lizada y aumento del tamaño de los ventrículos.

El anillo de Kaiser-Fleischer, un hallazgo típicoen la enfermedad, es raro encontrarlo en niños meno-res de 7 años de edad. Está presente en más del 90%de los pacientes que tienen manifestaciones neuroló-gicas y su diagnóstico exige la utilización de lámpa-ra de hendidura.

DIAGNÓSTICO Se establece por la combinación de manifestacio-

nes clínicas, pruebas de laboratorio y estudio gené-tico. Cuando un paciente reúne todas las característi-cas de la enfermedad el diagnóstico es fácil pero enla mayoría de los casos esto no es así.

Las manifestaciones clínicas han sido agrupadas enuna clasificación fenotípica de la enfermedad que esta-blece la forma de presentación en función de los sínto-mas predominantes, hepáticos o neurológicos (Tabla I).

Las pruebas de laboratorio utilizadas en el diag-nóstico de enfermedad de Wilson son: – Incremento de transaminasas, con índice de Ritis

(ASAT/ALAT) usualmente inferior a la unidad.

191Enfermedad de Wilson

TABLA I. Clasificación fenotípica de la enfermedad de Wilson.

Presentación hepática La definición de presentación hepática requiere la exclusión de síntomas neurológicos mediante un examenclínico detallado en el momento del diagnóstico

– H1: enfermedad de Wilson hepática aguda Ictericia que incide de forma aguda en un sujeto aparentemente sano, en un contexto de enfermedadsemejante a hepatitis o anemia hemolítica Coombs negativa, o una combinación de ambas. Puede progresara fallo hepático, que precisa trasplante hepático urgente

– H2: enfermedad de Wilson hepática crónica Cualquier tipo de hepatopatía crónica, con o sin síntomas. Puede presentarse, o conducir, a cirrosisdescompensada

Presentación neurológica Pacientes en los que hay síntomas neurológicos y/o psiquiátricos al diagnóstico

– N1: asociada con hepatopatía sintomática Habitualmente los pacientes tienen cirrosis en el momento del diagnóstico de enfermedad de Wilsonneurológica. La hepatopatía puede anteceder muchos años a los síntomas neurológicos o ser detectada en elproceso de estudio del paciente con síntomas neurológicos

– N2: no asociada a hepatopatía sintomática Para documentar la ausencia de una enfermedad hepática avanzada (fibrosis o esteatosis pueden estarpresentes) es necesaria la biopsia hepática

– NX: no se ha investigado la presencia o ausencia de enfermedad hepática

– Nivel plasmático de ceruloplasmina, medida pornefelometría, inferior a 20 mg/dl. Al ser tambiénun reactante de fase aguda, su presencia en plas-ma puede estar elevada si coinciden procesosinflamatorios o infecciosos. También si se ingie-ren anovulatorios o existe colestasis, y ello pue-de dar lugar a falsas interpretaciones. Los hete-rocigotos para la enfermedad de Wilson no pre-sentan síntomas, aunque hasta el 10% de ellosmuestra cifras descendidas de ceruloplasmina.En los niños asintomáticos, con riesgo familiarde padecer la enfermedad, las cifras de cerulo-plasmina pueden evolucionar a lo largo de losaños, descendiendo progresivamente hasta alcan-zar niveles correspondientes al diagnóstico, moti-vo por el que su investigación periódica es reco-mendable.

– Nivel plasmático de cobre total, inferior a 60 µg/dlya que, al tener poca ceruloplasmina disponi-ble, no se puede transportar con ella y el Cu soloestá en plasma como fracción libre, la cual sí estáelevada, en nivel superior a 25 µg/dl. Esta deter-minación sólo se puede realizar por estimaciónindirecta.

– Cobre en orina de 24 horas, que es superior a 100µg, en correspondencia con el aumento de la frac-ción libre del Cu en plasma. En fases presinto-máticas de la enfermedad, la liberación de cobredesde los hepatocitos no es muy elevada y ellopuede ocasionar falsos negativos. Por este moti-vo se aconseja determinarlo tras la administra-ción de dos dosis de 500 mg de D-penicilami-da, ingerida con un intervalo de 12 horas, prue-ba que solo es positiva si el Cu urinario posteriores, al menos, cinco veces superior al excretadoen condiciones basales.

– Cobre hepático, en cantidad superior a 250 µgpor gramo de tejido. Esta determinación es, paramuchos autores, la mejor prueba inequívoca parael diagnóstico, sobre todo en los casos dudosos.Sin embargo, esta cifra sólo la alcanza el 83% delos enfermos y puede coincidir, hasta en 1,4% depacientes, con otro tipo de hepatopatía. Es posi-ble encontrar enfermos, con enfermedad de Wil-son y cirrosis evolucionada, en los que la cifra deCu tisular sea inferior a la anterior, porque la biop-

sia incluya nódulos de regeneración en los que elcontenido de cobre sea prácticamente nulo. Porotra parte, los heterocigotos pueden presentarcifras entre 50 y 250 µg por gramo de tejido. El análisis de mutaciones predominantes en una

determinada región geográfica tiene especial interéscomo prueba confirmatoria. Así ocurre en Centro-europa y Europa del Este, donde entre el 50-80% delos pacientes tiene la mutación H1069Q o en Espa-ña donde la mutación Met645Arg es detectada en el55% de los pacientes. Sin embargo, es bien sabidoque un estudio negativo no descarta totalmente laenfermedad, al existir probablemente mutacionesimplicadas y no identificadas. La otra gran utilidadque tiene el estudio mutacional es el consejo genéti-co familiar. Mediante el análisis de haplotipo se pue-de establecer si los familiares estudiados compartenlas regiones mutantes identificadas en el enfermo. Deesta forma, pacientes asintomáticos podrían ser diag-nosticados precozmente.

En Pediatría, hasta el 80% de los pacientes pue-den diagnosticarse en fases presintomáticas de la enfer-medad, al estudiarlos cuando presentan elevaciónno explicada de transaminasas hepáticas o, también,al hacerlo en los familiares de un caso índice.

En los que no presentan síntomas ni elevaciónde transaminasas hepáticas el diagnóstico no es fácilya que, aunque se sospechara, más del 50% tiene nor-males las pruebas diagnósticas habituales, sobre todola cupruria de 24 horas. En este grupo de pacientessiempre hay que determinar el cobre en tejido hepá-tico y, si fuera posible, identificar la mutación res-ponsable. Por otro lado, el estudio patológico de labiopsia hepática evidencia el daño tisular: esteatosisen el 87% de los casos, hepatitis crónica activa en el13% y cirrosis en el 6%, dependiendo de la edad delpaciente.

En cambio, cuando al iniciar el estudio existe ele-vación de transaminasas, tanto el nivel de ceruloplas-mina como los del cobre en sangre y orina suelen serpatológicos. Además, en este grupo de pacientes labiopsia hepática muestra hepatitis crónica activa enel 50% de los casos y cirrosis con esteatosis en el 36%.La edad media de complicación con cirrosis es de 9,9± 1,9 años, aunque podría presentarse desde los 5 añosde edad.


Así, la coexistencia de todas las pruebas enume-radas es determinante para el diagnóstico y necesariaen los casos dudosos. En este sentido, se ha estableci-do un sistema de puntuación que permite valorar deforma cuantitativa aspectos clínicos, analíticos y la pre-sencia o no de mutaciones (Tabla II). Cuando la sumaresultante es superior a cuatro, permite establecerse conseguridad el diagnóstico de dicha enfermedad.

TRATAMIENTO Hasta que no se disponga de la tecnología gené-

tica para el tratamiento de las enfermedades metabó-licas seguirán en marcha los métodos tradicionales.En el caso de la EW, la terapia es bastante eficaz, peroaún no controla, en una minoría, ciertas complicacio-nes importantes, como las neurológicas o neuropsi-quiátricas.


TABLA II. Diagnóstico de la enfermedad de Wilson. Sistema de puntuación.

Síntomas PuntuaciónAnillo de Kayser (lámpara de hendidura)

Presente ............................................................................................................................................... 2Ausente ............................................................................................................................................... 0

Síntomas neuropsiquiátricos sugerentes (o una resonancia magnética típica) Presentes ............................................................................................................................................. 2Ausentes .............................................................................................................................................. 0

Anemia hemolítica Coombs negativa (+ cobre sérico elevado) Presente ............................................................................................................................................... 1Ausente ............................................................................................................................................... 0

Pruebas de laboratorio Cobre en orina de 24 h (sin síntomas de hepatitis aguda)

Normal ................................................................................................................................................ 01-2 VN ................................................................................................................................................ 1> 2 VN ................................................................................................................................................ 2Normal, pero más de 5 VN con 2 dosis de 0,5 g penicilamina ........................................................... 2

Ceruloplasmina sérica (nefelometría VN > 20 mg/dl) Normal ................................................................................................................................................ 010-20 .................................................................................................................................................... 1 < 10 ..................................................................................................................................................... 2

Cuantificación de cobre en el hígado Normal .............................................................................................................................................. –10Hasta 5 VN .......................................................................................................................................... 1> 5 VN ................................................................................................................................................ 2

Tinción de rodanina+ en hepatocitos (sólo cuenta si no hay determinación de cobre en el hígado) Ausente ............................................................................................................................................... 0Presente ............................................................................................................................................... 1

Análisis mutacional ATP7B Mutación en los 2 cromosomas .......................................................................................................... 4Mutación en 1 cromosoma .................................................................................................................. 1No detectada mutación ........................................................................................................................ 0

Total ........................................................................................................................................................

El tratamiento actual se basa en tres aspectos fun-damentales: 1) Disminuir el depósito de cobre tisularexistente al realizar el diagnóstico y comenzar el tra-tamiento; 2) Prevenir la acumulación continuada delcobre, tanto en tejido como en sangre; y 3) Conseguirreducir o tratar eficazmente las complicaciones deri-vadas de las dos situaciones anteriores. La terapia esúnicamente para homocigotos, tengan o no síntomaso signos de EW, no para heterocigotos por no pade-cer la enfermedad. El tratamiento debe mantenersedurante toda la vida, ya que no se puede reponer laceruloplasmina, que sería la terapia adecuada para queno aparecieran las complicaciones vinculadas al meta-bolismo del Cu.

El éxito del tratamiento depende del momentodel diagnóstico y de la evolución que haya alcanzadola enfermedad. Por esto es importante dar valor a lossíntomas inespecíficos iniciales y a la búsqueda demarcadores en los familiares asintomáticos de lospacientes diagnosticados. Aún hay incógnitas respec-to de esta enfermedad y, por ello, en España se estállevando a cabo un amplio estudio y registro cono-cido como “Proyecto Eurowilson”, coordinado porlos doctores Bruguera y Jara. 1. Para reducir el depósito excesivo tisular del cobre

hay diversos procedimientos; para los casos másgraves o de descompensación funcional hepáti-ca se ha utilizado diálisis, hemofiltración, exan-guino-transfusión y transplante, siendo este últi-mo el indicado en casos de cirrosis o fallo hepá-tico agudo. Sin embargo, no suele resolver el dañoneurológico, aunque puede mejorarlo. Para losdemás casos el tratamiento inicial son los quelan-tes y, entre ellos, los más utilizados son la D-peni-cilamina y la trientina. La D-penicilamina reduce la afinidad de las pro-teínas intracelulares por el Cu e incrementa la sín-tesis de la enzima metalotioneína, que lo fija deforma no tóxica, lo quela, y aumenta la cupruria.Su absorción es buena si se toma sin alimentosque la puedan interferir. Tiene una vida media de1,7-7 horas y se excreta fundamentalmente (80%)por orina. Se recomienda iniciar el tratamientocon dosis bajas e ir aumentándolo progresivamen-te hasta llegar en adultos a 250 mg/día y en niñosa 20 mg/k/día, sin pasar de 1 gramo diario y en

2-4 dosis. Ha demostrado gran eficacia, que pue-de constatarse al comprobar incremento de cupru-ria en cifras superiores a 2 mg/día. Las mejoríasclínica y analítica, como normalización de trans-aminasas, se observan progresivamente entre unoy seis meses, hasta incluso revertir el proceso defibrosis o cirrosis. Sin embargo, aunque la mejo-ría hepática es notoria, puede no suceder así conla neurológica, sobre todo cuando el paciente teníaya síntomas de daño del sistema nervioso central.Este empeoramiento, que suele ser transitorio,puede deberse al incremento del depósito neuro-lógico del Cu movilizado del hígado. La D-peni-cilamina tiene riesgo de acontecimientos adver-sos que pueden contraindicar se utilización. Tie-ne efecto antipiridoxina al provocar deficienciade piridoxal fosfato, motivo por el que se debeasociar constantemente con 25 mg/día de vitami-na B6 oral. El 10% de los pacientes muestra hiper-sensibiliadad o sensibilidad cruzada a la penici-lina y en ellos es aconsejable reducir la dosis,comprobando igual eficacia o pasar a otro trata-miento lo cual sucede en el 5% de los casos, sobretodo si el paciente asociaba patología renal, trom-bocitopenia o alteración inmunitaria. Otros efec-tos secundarios inmediatos son fiebre, erupcióncutánea, prurito, linfadenopatías, neutropenia ytrombopenia, lo que hace imprescindible un con-trol clínico riguroso. Los efectos adversos tardí-os son variados y aconsejan cambiar de tratamien-to: proteinuria, con aspecto de síndrome nefróti-co, que revierte en 1-2 años al retirar la terapia,síndrome de Goodpasture, síntomas lupoides,toxicidad en médula ósea (desde trombocitope-nia severa a aplasia), miastenia gravis, polimio-sitis, hepatotoxicidad, pérdida del gusto, estoma-titis aftosa, alteraciones de la piel (pénfigo, liquenplano, elastosis perforante serpiginosa y efectoanticicatrizante), incremento del tamaño de lasmamas y molestias gastrointestinales. Finalmen-te, si la medicación se interrumpiera bruscamen-te podría desencadenarse un empeoramiento clí-nico inmediato, con fallo hepático agudo y ries-go de hemólisis, por lo que se aconseja una dis-minución paulatina de la dosis en caso necesario.El control clínico debe realizarse cada semana los


dos primeros meses, después cada mes, durante6-9 y, al comprobar tolerancia, dos veces al año.En caso de cirugía se aconseja disminuir la dosis,lentamente y hasta el 50%, por el efecto antici-catrizante. La trientina, dihidroclorato de trientilene tetra-mina, es otro quelante del Cu, con igual efica-cia que la D-penicilamina, pero sin efectos secun-darios importantes. No tiene grupos sulfidrilos yquela el Cu al formar complejos estables. Es tam-bién cuprúrico. Su absorción es pobre, el 1% dela ingesta, y se excreta por orina. Su dosis en adul-tos es de 750-1500 mg/día y, en niños de 20mg/kg/día en 2-3 dosis, hasta un máximo de 1,5gr/día y sin otros alimentos. Al ser también unquelante del hierro es fundamental que no lo tomecon el tratamiento de trientina, si acaso tuvieraanemia, porque podría ser tóxico. Sus efectosadversos son raros, quizá alguna molestia gas-trointestinal, anemia o dolor muscular. El empe-oramiento neurológico es poco frecuente, por loque podría indicarse como primera droga en casode presentar daño del sistema nervioso central.Al contrario que la D-penicilamina, que no esteratogénica, la trientina puede provocar altera-ciones cromosómicas en el feto, quizá por toxi-cidad del zinc o inducir deficiencia de Cu. Loscontroles de eficacia son los mismos y se debevigilar el metabolismo del Fe. Hasta ahora se con-sideraba la D-penicilamina como primera droga,pero la falta de efectos adversos hace de la trien-tina una medicación con la que puede iniciarse eltratamiento. Si todo va bien, con estos quelan-tes se logra estabilidad entre 1 y 5 años y, a par-tir de entonces, se pasa a la terapia de manteni-miento, con la dosis eficaz referida anteriormen-te o en combinación con sales de zinc.

2. Para prevenir la nueva acumulación del Cu haydos tratamientos fundamentales: no ingerirlo enexceso y controlar su absorción intestinal. Losalimentos que deben evitarse son los ricos en Cu,fundamentalmente setas, cacao, frutos secos, vís-ceras, moluscos, mariscos y brócoli. Es de parti-cular importancia conocer el contenido de Cu delagua local y evitar su recogida de tuberías fabri-cadas con este elemento, así como no consumir

aguas minerales que lo posean. Esta dieta debeseguirse durante toda la vida. Para impedir su absorción están las sales de zinc(gluconato, sulfato y acetato). La más eficaz ymejor tolerada es el acetato. El zinc induce lasíntesis de metalotioleína en los enterocitos que,aunque es un quelante endógeno de metales, tie-ne mayor afinidad por el Cu, evita su absorcióny facilita su excreción en las heces. El zinc tam-bién puede inducir la formación de metalotiole-ína hepática por lo que, además, podría consi-derarse como medicamento quelante. La dosisse expresa en zinc elemental. En adultos y ado-lescentes es de 150 mg/día, en niños de 75mg/día, en 2-3 tomas y siempre fuera de lascomidas. Aunque se ha utilizado eficazmentecomo tratamiento primario en pacientes con sín-tomas neurológicos, cuando los otros tratamien-tos estaban contraindicados o si eran ineficaces,la recomendación es utilizarlo en la fase de man-tenimiento, combinado con otro quelante. Tam-bién se ha utilizado en pacientes asintomáticos.Las sales de zinc pueden tener efectos secunda-rios no deseables, como alteraciones inespecí-ficas gastrointestinales, deterioro hepático eincremento de amilasa y lipasa, sin otro dañopancreático. Otro producto, menos estudiado y aún no comer-cializado, que interfiere la absorción intestinaldel Cu y es cuprúrico, es el tetratiomolibdato.Aunque son precisos más estudios para asegurarsu eficacia, se ha utilizado, con buen resultado,en pacientes con iniciales síntomas neurológicos.Su uso es exclusivamente experimental. En resumen, ante enfermos asintomáticos se pre-fieren las sales de zinc. Para los que cursan consíntomas hepáticos o con escasa afectación neu-rológica, la D-penicilamina con vitamina B6. Enel caso de intolerancia a la misma y si el pacien-te tuviera daño neurológico destacado, se comien-za con trientina. Estos quelantes se pueden uti-lizar solos o con zinc, para incrementar su efica-cia. La medicación siempre debe comenzar condosis bajas e ir aumentándola poco a poco hastaalcanzar la dosis recomendada. En pacientes esta-bles se comienza con la fase de mantenimiento,


dando quelantes a dosis decrecientes o únicamen-te sales de zinc y, siempre, la dieta pobre en cobre.

3. El mejor tratamiento de las complicaciones es eltrasplante hepático y se aconseja cuando la afec-tación hepática es severa o fulminante, tal comose ha comentado anteriormente. En 2005, loshepatólogos del King’s College Hospital publi-caron que la alteración patológica conjunta de 5factores (AST, bilirrubina, INR, albúmina y núme-ro de leucocitos) indicaba la recomendación deintroducir al paciente en la lista de trasplante, yaque lo iba a necesitar. Sin embargo, esta medidaes ineficaz contra el daño neurológico. Otros tratamientos que alguno de los pacientescon afectación psicológica o neurológica puedennecesitar son rehabilitación muscular, terapia psi-cológica al paciente y a su familia, ayuda econó-mica y asistencia social y oftalmológica. Por todoesto, la enfermedad de Wilson debe ser atendida,además de por un hepatólogo, por un grupo mul-tidisciplinar en el que deben entrar a formar par-te las asociaciones de pacientes.

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CONCEPTO El fallo hepático agudo (FHA) es una enfermedad

multisistémica, con afectación severa de la funciónhepática (INR > 1,5 o actividad de protrombina menoral 50%) de aparición aguda, con o sin encefalopatía,que ocurre en asociación con necrosis hepatocelularen un niño sin enfermedad hepática crónica recono-cida La incidencia es desconocida, aproximadamen-te es la causa de un 10-15% de los trasplantes hepá-ticos, pero no se contabilizarían los casos no tras-plantados.

Clásicamente el FHA hacía referencia al deterio-ro neurológico, y según el momento de su apariciónaparecen clasificaciones con cierto valor etiológico, clí-nico y pronóstico, pero hay que tener en cuenta que estaclasificación fue realizada basándose en pacientes adul-tos y que en el niño la encefalopatía es muy tardía: – Fallo hepático hiperagudo: coagulopatía de 7-

10 días o menos debida a disfunción hepática, enestos casos existe importante edema cerebral yse beneficiaría del tratamiento médico. Comoejemplo de este grupo sería la intoxicación porparacetamol, la intoxicación por Amanita Pha-lloides, el shock y enfermedades metabólicas. Laictericia a veces está ausente y la encefalopatíaes variable

– Fallo hepático agudo: coagulopatía de más de 10días y menos de 30, con importante edema cere-bral y pronóstico mucho peor.

– Fallo hepático subagudo: la coagulopatía se pro-longa más de 31 días, con baja incidencia de ede-ma cerebral. La ictericia casi siempre está pre-sente y la encefalopatía generalmente predice unestado preterminal. Es la forma de presentaciónde FHA asociado a enfermedad autoinmune,Enfermedad de Wilson, algunos fármacos o de

causa desconocida. También se habla de Fallohepático de Comienzo tardío (> 12 semanas, peronunca más de 26).

ETIOLOGÍAEntre un 40-50% de los casos no se consigue esta-

blecer la etiología. Las causas más frecuentes vienenrecogidas en la tabla I.

InfecciosaEs la causa más frecuente de FHA de etiología

conocida, variando el agente según la edad (los her-pesvirus son más frecuentes en neonatos y lactantes).La hepatitis con marcadores negativos a virus (noA-noG) es la mayoritaria en los países desarrollados.Generalmente muy severo, con poca capacidad deregeneración. Al igual que sucede con la hepatitis porparvovirus B19, puede acompañarse de anemia aplá-sica, incluso al mes del FHA, que compromete la vidadel paciente. Virus hepatitis B (VHB): es una causaimportante de FHA en países endémicos y sin progra-mas de vacunación. Virus hepatitis A (VHA): es lacausa más frecuente en países no desarrollados, peromucho menos frecuente como causa de FHA en nues-tro medio (0,1-0,4%) y su pronóstico es mejor. Es muyraro que el virus hepatitis C (VHC) sea causa de FHA,el virus hepatitis E (VHE) se asocia a viajes al sub-continente indio. El virus de Epstein Barr, parvovirusB19 ocasionalmente producen FHA. Otros virus comovaricela, sarampión, fiebre amarilla, enfermedad deLassa, dengue o malaria, son causas excepcionales deFHA en nuestro medio.

TóxicosSon la segunda causa de FHA tras las infeccio-

nes, existiendo hasta 200 fármacos y sustancias impli-

Fallo hepático agudo Jesús Mª Jiménez Gómez1, Begoña Polo Miquel2, Ester Donat Aliaga2

1Hospital Reina Sofía. Córdoba. 2Hospital Infantil La Fe. Valencia

3

cadas. Tienen mejor recuperación que las de etiolo-gía infecciosa. Según el daño sea dosisdependiente ono, se definen dos grupos: mecanismo hepatotóxicodirecto o por reacción idiosincrásica. En el caso delparacetamol, a dosis mayores de 200 mg/k, es fre-cuente causa de FHA en adolescentes con intentos deautolisis en países anglosajones. El FHA por valpro-ato sódico, es más habitual en niños menores de 3 años

y a veces es la primera manifestación de una en-fermedad mitocondrial subyacente.

Errores innatos del metabolismoGeneralmente son neonatos o lactantes pequeños

en el contexto de un cuadro de afectación general seve-ra. En muchos de estos niños, por su edad no podríadescartarse enfermedad hepática previa. La ictericiapuede estar ausente o ser poco significativa y al contra-rio que otras causas de FHA podemos encontrar hepa-tomegalia. En algunos casos el FHA pueden revertircon tratamiento etiológico específico y por otra par-te el trasplante hepático no es beneficioso en algunasenfermedades metabólicas En recién nacidos y lac-tantes el FHA puede ser el debut de tirosinemia, galac-tosemia, fructosemia, enfermedad de Wolman (depó-sito de esteres de colesterol), hemocromatosis neona-tal, errores de la oxidación de ac grasos, enfermeda-des mitocondriales, enfermedad de Nieman-Pick tipoC, errores innatos de la síntesis de los ac biliares. Enniños mayores de 3 años, la Enfermedad de Wilsonpuede presentarse como FHA subfulminante.

Hepatopatía autoinmuneEs una causa poco frecuente de FHA y general-

mente se acompaña de hipergammaglobulinemia yautoanticuerpos positivos (antimúsculo liso o anti-LKM). En este grupo se incluye la hepatitis de célu-las gigantes con anemia hemolítica Coombs +, unaenfermedad poco frecuente y de mal pronóstico, nocurable con trasplante hepático.

Enfermedades neoplásicas infiltrativasComo linfomas y leucosis, a destacar la linfo-

histiocitosis hemofagocítica, de mal pronóstico y nocurable con trasplante hepático.

Daño hepático por isquemia o radiaciónAunque el hígado es un órgano extraordinaria-

mente resistente a la isquemia, puede aparecer en elS. de Budd-Chiari o en shock muy severo. Es carac-terística la necrosis centrolobulillar.

CLÍNICAEn el caso de niños mayores de 1 año suele tra-

tarse de niños previamente sanos que, en el curso de


TABLA I. Etiología del fallo hepático agudo.

Infecciones:– Virus: VHB (+/- delta), VHA, VHC, VHE– Epstein-Barr, CMV y otros herpesvirus,

echovirus, adenovirus, Coxackie– Sepsis bacteriana– Leptospirosis, sífilis, Coxiella burnetii,

Plasmodium falciparum, Entamoebahistolytica

Tóxicos:– Hepatotoxicidad directa: paracetamol,

salicilatos, fósforo, disolventes, Amanitaphaloides, tetracloruro de carbono

– Idiosincrasia: isoniazida, halotano, AINES,valproico, carbamacepina, amiodarona,propiltiouracilo, tetraciclinas

Errores innatos del metabolismo:– Galactosemia– Fructosemia– Tirosinemia tipo I– Defectos de la síntesis de ácidos biliares– Errores de la β−oxidación de ác. grasos– Wolman– Hemocromatosis neonatal– Enfermedad deWilson

Hepatopatías autoinmunes

Enfermedades infiltrativas:– Metastásicas– Leucemias o linfomas– Tumores primarios

Isquemia o radiación

un cuadro dominado por la ictericia, no mejoran oincluso sufren un empeoramiento clínico y/o un dete-rioro de los parámetros de función hepática, junto confiebre, anorexia, vómitos y dolor abdominal. La aste-rixis, los temblores y el “fetor” hepático, están fre-cuentemente ausentes. Otras veces son lactantes anic-téricos en los que predominan la hipoglucemia, elrechazo de las tomas, vómitos o signos neurológi-cos (coma, convulsiones).

Encefalopatía hepáticaSuele ser tardía en los lactantes y niños pequeños.

A veces los cambios son sutiles y sólo son apreciadospor los padres: leves periodos de desorientación, sue-ño anormal o comportamientos inadecuados y puedeconfundir con enfermedades de características simila-res, pero que no cumplen criterios de FHA, como elSíndrome de Reye Esta falsa sensación de estabilidadclínica puede hacer perder un tiempo valioso en la tomade decisiones terapéuticas. Existen cuatro estadios clí-nicos, siendo esta clasificación más útil en niños mayo-res (Tabla II). El edema cerebral, está presente en el80% de los fallecidos por FHA y puede desarrollarseen los grados III-IV de encefalopatía. Existe una rela-ción directa del grado de encefalopatía y la incidenciae importancia del edema cerebral.

Alteración de la coagulaciónSuele preceder a la encefalopatía y advierte de la

gravedad del cuadro. Se produce una disminución de

la producción de los factores, aunque también hayaumento del consumo de factores y plaquetas. La acti-vidad de protrombina cae por debajo del 50%, y es unimportante parámetro de evolución del FHA. Semanifiesta como equimosis, petequias o sangrado porsitios de venopunción. Más adelante puede haberhemorragias digestiva o de otros órganos internos.

HipoglucemiaPresente en el 40% de los pacientes, se produce

falta de síntesis hepática (gluconeogénesis), disminu-ción de reservas (glucógeno), aumento de las necesi-dades e hiperinsulinemia por disminución de la de-puración hepática. Se pone en marcha el aumento delcatabolismo proteico y liberación de aminoácidos.

ComplicacionesEn el FHA hay que estar atento a la aparición

de complicaciones: – Insuficiencia renal: empeora considerablemente

el pronóstico y es menos frecuente que en adul-tos, puede ser debido al desarrollo del Síndro-me hepatorrenal. La creatinina sérica es el mejorindicador de la función renal, ya que la síntesishepática de urea está disminuida.

– Sobreinfecciones: La mitad de los enfermos sufreuna infección grave, especialmente por microor-ganismos gram positivos (S. aureus y S. epider-midis) aunque también gram negativos y hongos.Muchas veces no muestran los signos clásicos de

199Fallo hepático agudo

TABLA II. Estadios clínicos y EEG de la encefalopatía hepática.

Estadío Clínica EEG Grado I: Orientación espacial alterada, cambios en el ritmo del sueño, Cambios mínimosPródromos alteraciones menores de la conciencia o de la motricidad, tremor.

Grado II: Confuso, letargia/agitación pero responde a órdenes, Lento generalizadoConfusión hiperventilación, disartria, asterixis, hipertonía, hiperreflexia.

Grado III: Estuporoso, dormido casi todo el tiempo pero se despierta con Lento anormal Estupor la voz, respuestas incoherentes, temblor intencional.

Grado IV: IVa. Responde a estímulos dolorosos Ondas delta Coma IVb. No responde a estímulos, ausencia de movimientos

espontáneos ,respiración irregular, pupilas perezosas, posible postura de decorticación o descerebración.

infección como fiebre o leucocitosis y es una cau-sa importante de mortalidad, sobre todo en lospacientes más pequeños.

DIAGNÓSTICO 1. Diagnóstico del FHA

Se sospechará ante un paciente con encefalopa-tía, alteración en la coagulación (actividad de pro-trombina < 50%) y disfunción hepática grave sin his-toria previa de enfermedad hepática.

Es importante descartar otras causas que alterenla coagulación (coagulopatía de consumo o malabsor-ción intestinal) y confirmar que la encefalopatía nodeba a un trastorno neurológico de otra etiología.

Para la valoración de la función hepática: – Alteración de la coagulación: en el 100% de los

casos. Secundaria a la disminución de la síntesishepática (factores I, II, V, VII, IX y X). Es frecuen-te la disminución del número y alteración de la fun-ción plaquetar. Un factor V < 17%, un factor VII <8% y un INR < 4, son signos de mal pronóstico.

– Enzimas de necrosis: AST y ALT habitualmentemuy elevadas, salvo en metabolopatías.

– Elevación de la bilirrubina directa (indirecta mástarde).

– Disminución de síntesis de albúmina, colesterol,glucemia, colinesterasa, urea.

– Hiperamoniemia (por disminución de depura-ción).

2. Diagnóstico etiológicoHistoria clínica detallada (exposición a virus,

ingesta de tóxicos o fármacos, historia familiar, her-manos fallecidos de cuadros similares, consanguini-dad paterna, enfermedad extrahepática) y exploraciónfísica.

Exploraciones complementarias: – Serología: VHA, DNA de VHB, RNA de VHC,

EBV, CMV, HIV y otros virus (parvovirus B19,adenovirus…).

– Tóxicos en sangre y orina: niveles paracetamol – Inmunoglobulinas y autoanticuerpos (ANA, anti-

músculo liso, anti-LKM (SMA), inmunoglobu-linas, test de Coombs).

– Cultivos: sangre, orina. – α-1-antitripsina (incluyendo fenotipo).

– Estudio de metabolopatías. En lactantes: Succinil-acetona en orina (tirosinemia tipo I). Aminoáci-dos en sangre y orina, ácido láctico y equilibrioácido-base en sangre, ácidos orgánicos y cuerposreductores en orina. Galactosa 1 fosfato uridil-transferasa eritrocitaria (galactosemia). En mayo-res de 3 años: ceruloplasmina y cupremia y eli-minación de cobre en orina de 24 horas.

– Otras pruebas: hemograma, ecografía Dopplerhepática para descartar tumores, abscesos o quis-tes y valorar signos de hipertensión portal. Labiopsia hepática generalmente no se puede reali-zar por la alteración de la coagulación.

3. Diagnóstico de las complicaciones asociadas alFHA– Edema cerebral / hipertensión intracraneal, com-

plica el FHA en un 50-80% de las encefalopatí-as grados III-IV, siendo la principal causa de mor-talidad. La tomografía axial computarizada cra-neal sólo es útil en el diagnóstico del edema cere-bral en casos muy avanzados.

– Hemorragia digestiva alta, aunque puede habersangrado a diferentes niveles, complica el FHAen el 60-70% de los casos. Es muy importante sudiagnóstico y tratamiento precoz, pues puede serel desencadenante de la encefalopatía hepática.La administración profiláctica de factores de lacoagulación no disminuyen el riesgo de sangra-do. El estudio inicial del paciente también inclu-ye grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.

– Insuficiencia renal: aparece en el 60-70% de loscasos. Puede ser: 1) prerrenal por deshidratación,hemorragia gastrointestinal o sépsis; 2) fracasorenal funcional o síndrome hepatorrenal (sodioen orina < 20 mmol/L, sedimento normal y oli-guria), 3) necrosis tubular aguda (sodio en orina> 20 mmol/L, sedimento anormal y oliguria); 4)toxicidad directa, como se ve en el FHA por para-cetamol.

– Alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas ydel equilibrio ácido-base. En prácticamente todoslos pacientes se observa hiponatremia o conmayor frecuencia hipernatremia. También sonhabituales la hipokaliemia, la hipocalcemia, lahipofosforemia y la hipomagnesemia. Los trastor-


nos del equilibrio ácido-base son comunes en elFHA y pueden ser secundarios a la necrosis hepá-tica o a sepsis. En el FHA por ingesta de para-cetamol la acidosis metabólica es un factor pro-nóstico aunque, en general, la acidosis metabóli-ca aparece en situaciones terminales. Lahipoglucemia es muy frecuente en los pacientescon FHA (40%) debido a la depleción de glu-cógeno hepático, a la disminución de la neoglu-cogénesis y del aclaramiento de insulina.

– Infecciones: los gérmenes más frecuentementeimplicados son Gram positivos, presumiblemen-te de origen cutáneo (Staphylococcus aureus y S.epidermidis) y ocasionalmente Gram negativosy hongos. Pueden cursar de forma silente en-sombreciendo el pronóstico del fallo hepático,por su elevada mortalidad. El inicio de una sep-sis se debe sospechar ante situaciones como elempeoramiento de la encefalopatía, de la acido-sis metabólica, mínima leucocitosis sin fiebre ola insuficiencia renal.

– Complicaciones cardiovasculares aparecen en el80% de los pacientes pediátricos. Existe un esta-do circulatorio hiperdinámico, con elevado gas-to cardíaco y disminución de las resistencias peri-féricas. Existe una baja extracción tisular y unbajo consumo de oxígeno, que provocan hipoxiatisular que conduce al fallo multiorgánico. Sonmuy frecuentes los trastornos del ritmo como lataquicardia sinusal presente en el 75% de lospacientes, por el contrario, en la encefalopatíagrado III-IV hay bradicardia, fibrilación auricu-lar o bloqueo aurículoventricular. Son signos demuerte inminente la combinación de hipotensión,vasodilatación periférica y acidosis metabólica oelevación del lactato.

– Alteraciones respiratorias: presente en el 40-60%de los casos, puede ser de origen central, secun-dario a aspiración, atelectasias y neumonías, poredema de pulmón o por el síndrome de distrésrespiratorio tipo adulto. La encefalopatía gradoII-III suele acompañarse de hiperventilación yalcalosis respiratoria y la grado IV con hipo-ventilación, hipoxia e hipercapnia.

– Desnutrición calóricoproteica debido a la situa-ción de hipercatabolismo.

TRATAMIENTO El tratamiento del FHA se puede dividir en medi-

das generales, aplicables a todos los enfermos conFHA, medidas específicas según etiología, y otrasextraordinarias, que incluyen el trasplante hepáticourgente. Dada su elevada morbimortalidad, los pacien-tes con FHA deben ser ingresados en una unidad decuidados intensivos pediátricos y ser trasladados a uncentro con un programa de trasplante hepático.

Tratamiento de la encefalopatía hepática El tratamiento de la encefalopatía hepática inclu-

ye el evitar circunstancias desencadenantes o agra-vantes: – Evitar la sobrecarga de líquidos y tratamiento pre-

coz de la hipoglucemia y la hipokaliemia. – Evitar el sobrecrecimiento bacteriano y la pro-

ducción o el acúmulo de amonio: Lactulosa: 5-30 ml/6 h vía oral/sonda nasogástrica o enemas(10 ml/kg de la dilución 300 ml de lactulosa y700 ml de agua), descontaminación intestinal neo-micina (50-100 mg/kg/día en 3-4 dosis) y restric-ción proteica: 0,5-1 g/kg/día. Si precisa nutriciónparenteral utilizar fórmulas con mayor propor-ción de aminoácidos ramificados (F080).

– Disminuir tóxicos plasmáticos: Exanguinotrans-fusión o MARS®.

– Profilaxis de la hemorragia digestiva alta con anta-gonistas de los receptores H2 (Ranitidina: 2-4mg/kg/8 horas) o inhibidores de la bomba de pro-tones (Omeprazol: 10-20 mg/kg/día) por vía intra-venosa o sucralfato (1-2 g/4 horas) por sonda na-sogástrica.

– Evitar el uso de sedantes, especialmente benzo-diacepinas. Si precisa analgesia utilizar metami-zol magnésico. Si es imprescindible la sedación:clormetiazol o prometazina. Como antiepilépti-co fenitoína, y si fuera necesaria la relajación mus-cular utilizar atracurium que no tiene metabo-lismo hepático.

Profilaxis infecciosa La administración de antibióticos no absor-

bibles por vía oral reduce significativamente la inci-dencia de infecciones en el FHA. Sin embargo, eluso de antibióticos profilácticos por vía intraveno-


sa, está controvertido, pues no está demostrado quedisminuyan la mortalidad. Se recomienda: antibió-ticos de amplio espectro, evitando aminoglucósi-dos, vancomicina o teicoplanina (si vía central) yanfotericina B liposomal profiláctica (1-2mg/kg/día), cuando el paciente se incluye en listade trasplante.

Alteración de la coagulación – Vitamina K intravenosa: 0,3 mg/kg (Dosis máxi-

ma: 10 mg) cada 24-48 horas. – No transfundir plasma fresco o derivados de for-

ma profiláctica (sobrecarga de volumen).

Tratamiento del edema cerebral/hipertensiónintracraneal

Se aconseja colocar el sensor de PIC en lospacientes con encefalopatía grado III-IV. El objetivoes mantener la PIC < 20 mmHg y la presión de per-fusión cerebral por encima de 50 mmHg e incluye: – Evitar la sobrecarga de líquidos y diuresis osmó-

tica con manitol al 20%. Medidas de depuraciónextrarrenal (hemofiltración) si fracasa el manitolo insuficiencia renal.

– Hiperventilación moderada: ventilación mecáni-ca si encefalopatía grado III-IV, Glasgow < 8 yen casos límite que van a ser trasladados a un cen-tro de referencia o con agitación intensa.

– Coma barbitúrico (pentobarbital o tiopental sódi-co, 3-5 mg/kg en bolo, seguido de perfusión con-tinua a dosis de 1-4 mg/kg/hora) si fracasan lasmedidas anteriores.

Tratamiento de las complicaciones Renales, trastornos hidroelectrolíticos, he-

modinámicas y pulmonares. – Alteración función renal: el objetivo es mante-

ner un volumen circulante adecuado y aseguraruna diuresis de > 0,5 cc/kg/hora. Evitar la hipo-volemia, hipotensión y los factores desencade-nantes: fármacos nefrotóxicos, diuréticos a altasdosis, paracentesis masiva sin infusión de albú-mina y hemorragia gastrointestinal. Valorarmedidas de depuración extrarrenal (hemodiáli-sis/ hemofiltración continua/hemoperfusión) jun-to al MARS.

– Alteraciones hemodinámicas, cardíacas y respi-ratorias: el objetivo es mantener una correcta per-fusión y oxigenación. Se debe evitar la sobrecar-ga hídrica por riesgo de edema cerebral o pulmo-nar y la hipovolemia por riesgo de hipoperfusióntisular e insuficiencia renal. Valorar inotrópicos,evitar los vaso constrictores y ventilación mecáni-ca según evolución de la encefalopatía (grado III)o signos de insuficiencia respiratoria.

Terapéutica específica No existe tratamiento específico que haya demos-

trado su eficacia en el tratamiento del FHA de cau-sa vírica excepto en las infecciones por herpes y cito-megalovirus (aciclovir, ganciclovir). Para otras etio-logías disponemos de tratamientos más o menos efi-caces que deben aplicarse lo más precozmente posi-ble asociados a las medidas generales señaladas pre-viamente. – Intoxicación por paracetamol: N-acetilcisteína y

MARS® como sistema de detoxificación. – Intoxicación por Amanita phalloides: diuresis for-

zada, Penicilina G sódica: 10 MU/k/día, silibini-na dihidrogenosuccinato (Legalon® SIL) a 20-50mg/kg/día y MARS® como sistema de detoxifi-cación.

– Enfermedad de Wilson: D-penicilamina. Si debu-ta como FHA con anemia hemolítica, la D-peni-cilamina es ineficaz y el tratamiento adecuado esel trasplante hepático.

– En el FHA autoinmune iniciar tratamiento concorticoides intravenoso y azatioprina.

– Tratamiento dietético en algunas causas metabó-licas: Tirosinemia tipoI (dieta de exclusión detirosina, fenilalanina y a veces de metionina yNTBC 1 mg/kg/día si bilirrubina <100 µM/dL),galactosemia (exclusión de lactosa), trastornosde la oxidación de los ácidos grasos (evitar ayu-no prolongado, aportes de hidratos de carbono,carnitina y bajo aporte de grasa, el tipo dependedel trastorno específico), y en la intolerancia here-ditaria a la fructosa (dieta sin fructosa, sacarosay sorbitol).

– Cóctel antioxidante en hemocromatosis neonatal(muy precoz e indicar el trasplante si no hay res-puesta): N-acetilcisteína (bolo inicial de 140


mg/kg; 70 mg/kg cada 6 horas), prostaglandinaE1 (0,4-0,6 µg/kg/hora), desferroxiamina (30mg/kg/día), selenio (2-3 µg/kg/día), vitamina E(20-30 UI/kg/día).

– Ácidos biliares: cólico (5-15 mg/kg/día), ursode-oxicólico (600 mg/m2/día) y que no de oxicólico(15 mg/kg/día) en caso de errores innatos de lasíntesis de ácidos biliares.

Otros tratamientos 1. Sistemas de soporte hepático artificial

Basándose en la posibilidad de recuperación delhígado en el FHA se han utilizado diversos sistemasde depuración extrahepáticos en los que la sangretotal o el plasma pasan a través de diversos siste-mas (no biológicos/biológicos) con el objetivo desuplir temporalmente la función detoxificadora delhígado mientras se espera la regeneración del híga-do o la aparición de un donante adecuado para eltrasplante. Recientemente se ha desarrollado un sis-tema de diálisis hepática con albúmina (MARS®)que suple la función de detoxificación hepática ymejora la situación hemodinámica de estos pacien-tes, si bien los efectos sobre la función de síntesisson controvertidos. Esta terapéutica está indicadaen estos casos prolongando la supervivencia comopuente al TxH.

2. Trasplante hepático (TxH) El TxH es la única medida curativa disponible en

la actualidad, aunque los resultados son generalmen-te más pobres que en el TxH electivo. Éste debe rea-lizarse en el escaso margen que queda entre la certe-za de la irrecuperabilidad del fallo hepático y la apari-ción de lesiones neurológicas irreversibles. Los pará-metros de inclusión más valorados son la apariciónde encefalopatía (grado III o IV) y coagulopatía (INR> 4 ó bien una cuantificación del Factor V < 25%),así como, la constatación de la afectación persistenteo progresiva de la función hepática grave; pero siem-pre considerando la presencia de otros factores (etio-logía, complicaciones). La principal contraindicaciónal trasplante es el daño neurológico irreversible y elfallo multiorgánico. El grupo del King’s College Hos-pital ha establecido los criterios de indicación de TxHen el FHA que indican la necesidad de trasplante ur-

gente, ya que si no se efectúa la mortalidad es del100% (Tabla II).

Hay determinadas enfermedades en las que sehan establecido criterios específicos de trasplante comoson la enfermedad de Wilson (Score de Nacer), la into-xicación por paracetamol (King’s College) (Tabla III)o la tirosinemia: trasplante hepático si bilirrubina >100 µM/dL o la actividad de protrombina no aumen-ta después de 14 días de tratamiento y en la hemocro-matosis neonatal: elevación mantenida de la bilirru-bina: > 20 mg/dL; alteración persistente de la coa-gulación: tiempo de protrombina > 20 segundos; ence-falopatía grado II; hipoglucemia persistente: gluce-mia < 4 mmol/L; elevación persistente de la ferritina:> 1.000 µg/L.

El pronóstico del FHA es sombrío, con una mor-talidad de hasta el 80% en algunas series. Son facto-res de mal pronóstico en función de: la etiología (FHAdebido a fármacos y a hepatitis no A-no G.), edad(peor pronóstico en niños < 10 años y en adultos > 40


TABLA III. Criterios del King’s College parainclusión de niños con FHA en programa de

trasplante hepático.

– Tiempo de protrombina > 50 segundos. – Tiempo de aparición de encefalopatía tras ic-

tericia > 7 días. – Etiología: hepatitis noA-noB-noC o tóxica. – Edad menor de 10 años o mayor de 40. – Bilirrubina > 17,5 mg/dl.

La concurrencia de 3 de estos criterios o bienaisladamente un tiempo de protrombina mayor de100 segundos son indicación de trasplantehepático.

FHA secundario a intoxicación por paracetamol – pH < 7,3 tras 24 horas de la intoxicación

(independientemente del grado deencefalopatía)

– Creatinina > 3,4 mg/dl. – Encefalopatía grado III o IV. – Tiempo de protrombina > 100 segundos.

FHA: fallo hepático agudo

años), encefalopatía (grado III y IV), presentación clí-nica (peor pronóstico en el curso subagudo o sub-fulminante) y parámetros biológicos (Tabla IV).

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TABLA IV. Criterios de gravedad del fallo hepático en el niño.

– Edad < 2 años – INR ≥ 4 – Bilirrubina máxima ≥ 235 µmol/L

(aproximadamente 13,7 mg/100 ml) – Leucocitos totales ≥ 9.000/m3

Un indicador: 76% de mortalidad; 2: 93%; 3: 96% y 4: 100%

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de infección actual por VHB se

basa en la detección de HBsAg en suero. En la infec-ción autolimitada, el HBsAg desaparece en menos de6 meses. La demostración de HBsAg + en suero porun período superior a 6 meses define la infeccióncrónica por VHB.

La hepatitis crónica B normalmente no producesíntomas, debe investigarse en todo niño con eleva-ción de transaminasas o con riesgo. Este grupo lo cons-tituyen los que conviven con un portador, niños adop-tados o inmigrantes procedentes de áreas geográficasde alta endemia así como los nacidos de madres infec-tadas por el virus de la hepatitis

Tras la implantación de la vacuna HB, en nues-tro país los niños de riesgo son fundamentalmente losprocedentes de áreas geográficas de alta endemia.Excepcionalmente la infección crónica por VHB pue-de detectarse por manifestaciones extrahepáticas comosíndrome nefrótico o acrodermatitis papulosa.

PATOGENIALa infección en la infancia temprana (<5 años)

es el principal factor de riesgo de cronicidad. La hepa-titis sintomática con ictericia prácticamente nunca esseguida de infección crónica. Una infección crónicapor VHB es debida a una respuesta inmunológica inade-cuada ante la infección. Los individuos con infecciónautolimitada destruyen las células infectadas y elabo-ran anticuerpos neutralizantes (antiHBs) que impidenla infección de nuevas células. Los sujetos con infec-ción crónica también desarrollan una respuesta espe-cífica, sin embargo no logran erradicar la infección, porlo que el proceso de necroinflamación se mantiene. Lahepatitis crónica B se define como la “enfermedadnecroinflamatoria crónica del hígado causada por lainfección persistente del virus de hepatitis B”.

FASES DE LA INFECCIÓN CRÓNICALos infectados crónicos muestran a lo largo de su

vida diferentes estados o fases. Los cambios de fasese atribuyen a cambios en la capacidad de reconoci-miento inmunológico del huésped. – La fase de alta replicación se define por la pre-

sencia de HBeAg, y una alta carga viral (DNA-VHB ≥ 105 copias/ml o >20.000 UI/ml). Los valo-res de DNAVHB habitualmente son >108

copias/ml. Las transaminasas son elevadas y enla biopsia hay inflamación. Los niños infectadospor vía perinatal pueden tener durante los prime-ros años o décadas en esta fase un estado de nor-malidad funcional e histológica atribuido a inmu-notolerancia. La duración de la fase replicativaes variable, generalmente inferior a 10 años sal-vo en los casos de infección vertical.

– La fase de inmunoeliminación es definida porel descenso de la carga viral, que precede a lanegativización de HBeAg (“aclaramiento deHBeAg”) y aparición de antiHBe (“seroconver-sión”). En esta fase tiene lugar la mayor inten-sidad de necroinflamación y disfunción.

– La fase de baja replicación o también denomina-da estado de portador HBsAg inactivo. Se definepor la negatividad de HBeAg, positividad de antiH-Be y DNAVHB indetectable o detectable ≤ 104 copias/ml o 2.000 UI/ml. La función hepáti-ca es normal, o con mínimas alteraciones ocasio-nales. En la biopsia se observa un hígado normal,o con leve inflamación. En algunos casos el proce-so inflamatorio de las fases previas ha producidofibrosis significativa o cirrosis. Un porcentaje bajode pacientes (0,5% anual) llega a eliminar el mar-cador HBsAg (resolución de la infección).

– Reactivación: tras un tiempo de normalidad fun-cional en los portadores con antiHBe+, puede (1-

Hepatitis crónica Loreto Hierro Llanillo, Ana González de Zárate


4

3% anual) reaparecer disfunción asociada a unnivel replicativo del virus mayor, con DNA-VHB>105 copias/ml. La reactivación de la replicaciónviral puede ocurrir en el virus salvaje (con rever-sión al estado HBeAg+) o, mucho más frecuen-te, por mutación viral manteniendo antiHBe+ .La disfunción en brotes o crónica con DNA-VHB>2.000 UI/ml ó >104-5 copias/ml (no necesaria-mente continuado) se denomina hepatitis cróni-ca HBeAg(-). En la hepatitis crónica HBeAg (-) el virus VHB tiene variantes en la región pre-C del gen C, la más común es A1896G. Ese cam-bio causa un codón “stop” que no permite latranscripción completa del gen C, necesaria parala síntesis de HBeAg. En países mediterráneosy en Asia se describe en un porcentaje crecienteque alcanza el 18% a los 5 años de la serocon-versión. En la infancia es poco observada, un 5%de niños.

PAUTA DE REVISIONES YEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A) Primera consulta: marcadores serológicos

(HBsAg, HBeAg, antiHBc, antiHBe) y DNA-VHB. Serología de virus delta. Bioquímica hepá-tica, coagulación, hemograma, alfafetoproteína,sedimento urinario, ecografía hepática.

B) Seguimiento: evaluación clínica, bioquímica yserológica/virológica cada 3 meses hasta objeti-var el paso a fase de baja replicación, cada 6meses después. Para el diagnóstico precoz dehepatocarcinoma se recomienda realizar alfafe-toproteína cada 6 meses y ecografía hepáticaanual. El 30-50% de los hepatocarcinomas no ele-van la alfafetoproteína. En la ecografía un HCCpuede verse como lesión hipo o hiperecoica.

INTERPRETACIÓN DE DATOSBIOQUÍMICOS, VIROLÓGICOS EHISTOLÓGICOS

El 80% de los niños se encuentran al ser detecta-dos en la primera fase de alta replicación HBeAg+ yun 20% en fase de portador inactivo.

En la evolución natural de la infección crónica, enniños HBeAg+ la tasa anual de cambio a la fase de bajareplicación es de 10%. En países mediterráneos el 85%

de los niños seroconvierten antes de llegar a la edadadulta. No es posible predecir fiablemente la sero-conversión en el año siguiente, pero es más probablecon ALT más elevada. La tasa de seroconversión (espon-tánea) es: para ALT=1-2x valor superior normal (VSN):7%, ALT 2-5xVSN: 12%, ALT>5xVSN: 24%.

La biopsia permite evaluar el estado del hígado,el resultado de la relación virushuésped peculiar decada individuo. Informa del momento puntual en quese realiza, no permite predecir la lesión final. Se eva-lúan por separado las lesiones inflamatorias o “gra-do”, (hepatitis periportal, necrosis lobulillar, puen-tes de necrosis, inflamación portal) y la fibrosis o“estadio”. Para la comparación entre individuos ode las biopsias sucesivas en el mismo individuo seemplean escalas numéricas de puntuación de las lesio-nes (Scheuer, Metavir, Knodell o Ishak) .

De forma estadística, a veces no evidente en unpaciente individual, en la fase HBeAg+ hay una rela-ción inversa entre cifra de ALT y nivel de DNA-VHB, y una relación directa entre la cifra de ALT y la pun-tuación de lesión histológica.

PRONÓSTICO Se estima que un 15-40% de los infectados cró-

nicos tendrán complicaciones severas a lo largo detoda la vida. En el plazo de observación pediátrico,hasta 18 años de edad, el riesgo acumulado de cirro-sis es 3-5% y de hepatocarcinoma 1-4%.

Los datos en la hepatitis B crónica en adultos sir-ven para estimar el posible pronóstico a largo plazode la infección crónica de inicio infantil. Los porta-dores inactivos asiáticos o caucásicos tienen un ries-go muy bajo de cirrosis, 0,1 por 100 personas año.Con hepatitis crónica HBeAg + muestran una tasa decirrosis acumulada en 5 años de 8% (asiáticos) y 17%(europeos). En la hepatitis crónica HBeAg negativa,la tasa de cirrosis acumulada en 5 años es 13% (asiá-ticos) y 38% (europeos). El riesgo acumulado en 5años de padecer hepatocarcinoma en un paciente asiá-tico es de 1%, 3% y 17% para portadores inactivos,pacientes con hepatitis crónica sin cirrosis, y pacien-tes con cirrosis compensada, respectivamente. EnEuropa la incidencia acumulada de hepatocarcinomaen 5 años es 0,1% en portadores inactivos, 1% enhepatitis crónica y 10% en cirrosis compensada.


MEDIDAS GENERALES Prevención del problema 1) Vacunación universal. Es clave para disminuir la

prevalencia de portadores crónicos en una socie-dad. Después de 3 dosis la vacuna induce en el95-98% de los sujetos la producción de antiHBs(>10 mUI/ml), eficaz para impedir la infecciónEn los respondedores a la vacuna que con el pasode los años tienen concentraciones de antiHBs<10 mUI/ml se cree que el contacto con el virusB induciría una respuesta inmune de recuerdo yno requieren nuevas dosis de vacuna.

2) Profilaxis en nacidos de madre portadora. Indicala administración de la 1ª dosis de vacuna HB enlas primeras 24 horas, asociada a 0,5 ml de inmu-noglobulina específica antiHBs. Las siguientesdosis de vacuna se administran al mes y 6 mesesde edad. Esta profilaxis evita la infección en losnacidos de madres antiHBe+ con DNAVHB<105copias/mL. En los hijos de madre portadora HBe-Ag+ con alta replicación viral un 8-30% de niñosse infectan a pesar de la profilaxis.

Profilaxis en el entorno del niño con infeccióncrónica por VHB

En cada caso diagnosticado de hepatitis B es nece-sario investigar la infección en los miembros de lafamilia y cuidadores, y vacunar a los susceptibles(HBsAg negativo y antiHBs negativo).

Prevención de otras hepatopatías Se recomienda a los mayores de 2 años la vacuna

de hepatitis A. Los adolescentes deben ser instrui-dos sobre el efecto dañino para el hígado del alcohol,tabaco y drogas ilícitas (favorecen la progresión acirrosis y hepatocarcinoma) y del riesgo de sobrein-fección por otros virus hepatotropos (VHC, delta) portatuajes, piercing o relaciones sexuales sin protección.

TRATAMIENTO Objetivo

La morbilidad de la hepatitis crónica B está liga-da a la replicación viral. El objetivo del tratamientoes a) prevenir el desarrollo de hepatopatía grave ób) mejorar al paciente con hepatopatía grave. En rarasocasiones es curativo. Con los fármacos actuales pue-

de lograrse un descenso de la replicación viral quemejora la evolución de la enfermedad. El tratamien-to disponible ha mejorado el pronóstico de los indi-viduos con cirrosis descompensada, pacientes some-tidos a trasplante, o con hepatopatías progresivas HBe-Ag + ó HBeAg (-).

Las acciones beneficiosas de los fármacos puedenconsistir en a) eliminación completa de la infección, b)reducción del tiempo de inflamación en fase HBeAg,acelerando el proceso de seroconversión, ó c) normali-zación bioquímica en hepatitis HBeAg+ o HBeAg (-)a través de la supresión de la replicación viral.

Pacientes susceptibles de tratamiento Los tratamientos disponibles son aplicables a esta-

dos de infección con alta replicación (DNA-VHB ≥105 copias/ml ó >20.000 UI/ml) y con disfunción hepá-tica. En niños generalmente se trata de hepatitis cró-nica en fase HBeAg positivo.

Es necesario considerar las características delpaciente para determinar posibles ventajas e inconve-nientes del tratamiento, y para elegir el más apro-piado. Para la decisión de tratar es conveniente cono-cer el patrón de evolución de las cifras de transami-nasas y niveles de DNA-VHB a lo largo de 6-12meses, y realizar biopsia hepática.

El tratamiento en niños en fase HBeAg+ está indi-cado en: 1) afectos de lesión histológica o funcionalsevera y 2) niños con elevación de transaminasas nota-ble >2xVSN y persistente al menos 6 meses. Los niñoscon elevación de ALT 1-2xVN pueden ser considera-dos para tratar o pueden ser observados. El tratamien-to no se indica en niños con ALT normal.

La hepatitis crónica HBeAg (-) es excepcional enniños. El tratamiento está indicado en todos.

Plan de tratamiento La investigación de fármacos es continua en la

última década. Las sociedades de Hepatología revi-san periódicamente las recomendaciones. En la revi-sión más reciente (febrero 2009), la Asociación Euro-pea para el Estudio del Hígado –EASL–, consideracomo primeros fármacos a emplear en adultos conhepatitis HBeAg+: 1) peg-interferón 48 semanas (pre-ferible en sujetos con ALT >3xVSN con nivel deDNA-VHB relativamente bajo, <107 copias/ml ó

207Hepatitis crónica

<2x106 UI/ml), ó 2) tenofovir o entecavir de formacontinuada, hasta 6-12 meses después de lograr sero-conversión antiHBe.

En las revisiones periódicas de tratamiento de losniños, deben efectuarse recomendaciones basadas enestudios previos realizados en niños. Solamente hayexperiencia en 1) interferón alfa, 2) lamivudina, y 3)adefovir. Se están actualmente desarrollando ensayospara evaluar la dosis y eficacia de los antivirales actual-mente recomendados en adultos (tenofovir y entecavir)

Lamivudina y adefovir en adultos han sido des-plazados por ser disponibles otros fármacos con máspotencia antiviral y menos susceptibilidad a mutacio-nes virales resistentes. Dado que son los únicos estu-diados en niños es necesario que su aplicación sea ra-cional, evitando un empleo que genere resistenciasque se ha comprobado favorecen futuras resistenciasa los fármacos más recientes y potentes.

Uso de fármacos en niños con hepatitis crónica BHBeAg+ 1. Interferón – Pauta de tratamiento: 4 a 6 meses, subcutáneo.

Interferón alfa: 3 veces a la semana, 5-6 millonesde UI (MU) por m2/dosis, máximo 10 MU. Pormayor comodidad sería preferible interferón pegi-lado alfa2b: 1,5 µg/kg 1 vez a la semana.

– Definición de respuesta: obtención de aclaramien-to de HBeAg en los 12 meses siguientes alcomienzo del tratamiento. En los respondedo-res es habitual observar un incremento de ALTprecediendo a la seroconversión, como sucede enel proceso natural de inmunoeliminación. La res-puesta es estable y va seguida de mejoríahistológica y normalidad funcional, en el mismoporcentaje que en la seroconversión espontánea.

– Tasa de eficacia: el metaanálisis de estudios enniños muestra que la seroconversión es logradaen un 33%, frente a 10% en niños control, en elplazo de 1 año. Los más proclives a respuesta sonaquellos con mayor elevación de ALT, niveles deDNA-VHB medios o bajos y/o lesiones histológi-cas con inflamación periportal. El aclaramientode HBsAg sucede en 20% de los respondedoresa interferón, más alto que en los que seroconvier-ten espontáneamente.

– Efectos adversos: son frecuentes. Un 80% pre-senta fiebre/febricula tras la dosis con doloresmusculares, articulares o cefalea. Son frecuenteslas aftas bucales leves, pérdida de peso, lento cre-cimiento a lo largo del tratamiento. Es común eldescenso de leucocitos y neutrófilos, reversiblecon disminución de la dosis En casos aisladosel interferón induce procesos autoinmunes (ane-mia hemolítica, tiroiditis, hepatitis autoinmune).

2. Antivirales 2a . Lamivudina – Acción: es un análogo de nucleósido que impide

la formación de nuevos virus al interrumpir la retro-trascripción de RNA pregenómico a DNA-VHB.

– Tasa de eficacia: niños HBeAg+: Se obtiene sero-conversión tras 12 meses de tratamiento en 23%(vs 13% en controles).

– Efectos adversos: carece de efectos secundarios.A lo largo del tratamiento aparece resistencia viral(22% tras 1 año de tratamiento, 64% tras 3 años)por mutaciones rtM204V o rtL180M. Las muta-ciones de resistencia a lamivudina favorecen laresistencia en un futuro tratamiento con enteca-vir o telvibudina.

– Pauta de tratamiento: Se administra una vez aldía 3 mg/kg (dosis máxima 100 mg). Precisa des-censo de dosis en pacientes con filtrado glome-rular < 50 ml/min.

– Plan de tratamiento: realizar nivel de DNA-VHBcada 12 semanas. Si en la semana 24 no se obtie-ne negatividad de DNA-VHB es aconsejado sus-pender el tratamiento (para evitar aparición deresistencias al fármaco en los siguientes meses yfuturas resistencias cruzadas a otros fármacos).Si a la 24 semana se obtuvo negatividad de DNA-VHB se prosigue el tratamiento, comprobandoque persiste negativo en chequeos cada 12 sema-nas. El tratamiento se retira tras 6-12 meses des-pués de lograr seroconversión antiHBe.

2b. Adefovir dipivoxil – Acción: Es un análogo de nucleótido, inhibe la

retrotranscripción de RNA pregenómico a DNA-VHB al ser incorporado en la cadena en creci-miento.


– Eficacia: Los resultados de un ensayo internacio-nal en 173 niños de 2 a 18 años indican que a las48 semanas hay 16% de seroconversión antiHBecomparado con 5% en el grupo control. Solamen-te hubo respuesta en niños mayores de 12 años(23% respuesta versus 0% en controles). El efec-to antiviral óptimo, con un DNA-VHB indetec-table por PCR (<1.000 copias/ml) junto con nor-malidad de ALT, se obtuvo en 23% de los niñosmayores de 12 años (comparado con 0% en con-troles) Durante el tiempo analizado (48 semanas)no se detectaron mutantes resistentes) y no huboefectos adversos.

– Efectos adversos: no causa ninguna alteraciónclinica o bioquímica. Hay una proporción baja(11% a 3 años) de aparición de mutantes resis-tentes (rtN236T o rtA181V)

– Pauta de tratamiento: la dosificación es de 0,3mg/kg/día (edad 2 a 6 años), 0,25 mg/kg/día (6-11 años), o 10 mg/día (a partir de 12 años). Esnecesario reducir la dosis si existe alteración delfiltrado glomerular. Tras el comienzo del trata-miento debe realizarse chequeo de niveles deDNA-VHB, si tras 48 semanas de tratamiento nose obtuvo negativización de DNA-VHB debe sersuspendido (para evitar futuras resistencias y re-sistencias cruzadas a tenofovir). Si el adefovirlogra negativización de DNA-VHB a la 48 sema-na se prolonga hasta 6-12 meses después de lograrseroconversión.

3. Fármacos en investigación en niños Entecavir y tenofovir tienen tasas elevadas de

supresión rápida de replicación con obtención deDNA-VHB indetectable en pocas semanas, con muybajo riesgo de resistencias en sujetos no tratados pre-viamente con otros fármacos. Permiten por tanto tra-tamientos de larga duración, que son necesarios en lahepatitis crónica B HBeAg+ (dado que la tasa de sero-conversión antiHBe en todos los antivirales es en tor-no a 20% de los pacientes) y en los pacientes con hepa-titis HBeAg (-).

Mientras se desarrollan estudios de dosificaciónen niños, se indican solamente dentro de ensayos ocomo uso compasivo en niños con hepatopatía avan-zada, con dosis adaptadas a superficie corporal. En

adultos la dosis de entecavir es de 0,5 mg/dia, la detenofovir de 300 mg/día.

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209Hepatitis crónica

INTRODUCCIÓN Las enfermedades hepáticas pediátricas con pro-

bable patogenia autoinmune incluyen la hepatitisautoinmune (HAI), la hepatitis autoinmune de novopostrasplante, la colangitis esclerosante primaria(CEP), y los síndromes de superposición o solapa-miento, de los cuales el más frecuente en niños y ado-lescentes es la colangitis esclerosante autoinmune(CEA). La cirrosis biliar primaria (CBP) es excepcio-nal en la edad pediátrica habiéndose documentadohistológica y serológicamente sólo dos adolescentesdel sexo femenino.

La (HAI) es una hepatopatía de etiología desco-nocida, caracterizada por actividad necroinflamato-ria crónica y fenómenos inmunológicos, autoanticuer-pos circulantes y una concentración elevada de gam-maglobulina sérica. La enfermedad afecta habitual-mente al hígado de manera exclusiva aunque ocasio-nalmente puede cursar asociada a otros procesosautoinmunes. El 70-80% de los pacientes respondenadecuadamente al tratamiento inmunosupresor, perosin tratamiento tiene elevada mortalidad ya que evo-luciona a cirrosis e insuficiencia hepática. Su inciden-cia es mayor en el sexo femenino y puede presentar-se a cualquier edad y en todas las etnias.

CLASIFICACIÓN La clasificación actualmente aceptada de la HAI

se basa en el tipo de autoanticuerpos circulantes pre-sentes en el momento del diagnóstico. Se han descri-to dos formas principales: – HAI tipo 1: se caracteriza por la presencia de

autoanticuerpos antinucleares (ANA) y/oautoanticuerpos antimúsculo liso (smooth-muscle-antibody, SMA), cuya especificidad es muchomayor si se comprueba que son antiactina. (Títu-

los ≥ 1:320 casi siempre reflejan la presencia deanticuerpos antiactina). Hasta en el 60% depacientes pediátricos con HAI tipo 1 puedendetectarse autoanticuerpos frente a un antígenosoluble hepático (soluble liver antigen, SLA) tam-bién denominado antígeno hepatopancreático(liver-pancreatic antigen, LP) o SLA/LP, pudien-do ser el único marcador presente al diagnóstico.Se ha descrito la presencia de otros autoanticuer-pos en la HAI tipo 1, como anticuerpos antimito-condriales (AMA), típicos de la cirrosis biliar pri-maria, y pANCA atípicos. La HAI tipo 1 es másprevalente en mujeres (2:1) y en todos los gruposde edad, diagnosticándose el 40% en la edadpediátrica.

– HAI tipo 2: se caracteriza por la presencia deautoanticuerpos antimicrosoma de hígado y riñónde rata tipo 1 (liver-kidney-microsome-antibody,LKM1), dirigidos contra un epítopo del citocro-mo P450IID6 (CYP2D6), y/o el anticuerpo anti-citosol hepático (liver cytosol, LC1). Suele afec-tar a niñas preadolescentes y mujeres jóvenes(6:1), efectuándose hasta el 80% de los diagnós-ticos en edad pediátrica. Ocasionalmente, pueden observarse casos de

variantes clínicas o síndromes de superposición, pre-sentando los pacientes características de HAI y de otrasformas de hepatopatía, particularmente de cirrosis biliarprimaria o colangitis esclerosante primaria.

PATOGÉNESIS La HAI parece ser el resultado de una interacción

compleja entre diversos factores: genéticos, inmuno-lógicos, autoantígenos; de tal modo que un individuogenéticamente predispuesto tras la interacción con unagente ambiental, que actuaría como desencadenan-

Hepatitis autoinmune Gonzalo Galicia Poblet1, Javier Manzanares López-Manzanares2

1Hospital Universitario de Guadalajara. 2Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

5

te, desarrollará un proceso autoinmune dirigido a ladestrucción del hígado.

Factores genéticosSe ha demostrado su asociación con determina-

dos antígenos de leucocitos humanos (sistema HLA).La HAI tipo 1 presenta mayor frecuencia de asocia-ción, en los pacientes de raza caucásica, con los haplo-tipos HLA DR3 y HLA DR4, siendo los principalesalelos de susceptibilidad en Europa y Norte Améri-ca DRB1*0301 y DRB1*0401. En niños argentinosse ha descrito la asociación con el haplotipoDRB1*1301 y DQB1*0603. El HLA DR3 es más fre-cuente en los casos de diagnóstico en edad pediátricay formas severas, mientras que el HLA DR4 es máshabitual en la enfermedad de inicio tardío en pacien-tes de raza caucásica, raza japonesa (DRB1*0405 yDQB1*0401), manifestaciones extrahepáticas y for-mas de respuesta favorable al tratamiento cortico-esteroideo.

La HAI tipo 2 se ha relacionado con los alelosHLA DRB1*07 y, menos frecuentemente, conDRB1*03. Existe también evidencia de que los locique codifican para factores del complemento,inmunoglobulinas y receptor de células T (TCR) jue-gan también un papel en la predisposición genética ala HAI.

Otro dato que refuerza la teoría de la base gené-tica, es la coexistencia de otros procesos autoinmu-nes en pacientes con HAI o en familiares de primergrado.

Agentes desencadenantesSi bien se presume la participación de un agen-

te ambiental, éste pemanece aún desconocido, aun-que es probable que agentes víricos y algunos fárma-cos puedan desempeñar éste papel. Existen eviden-cias que implican a los virus del sarampión, Epstein-Barr y virus de la hepatitis (VHA) como desen-cadenantes de la HAI, probablemente por un meca-nismo de mimetismo molecular. Algunos fármacos,(entre los que se encuentran metildopa, nitrofuran-toína, diclofenaco, minocilina y algunas estatinas),producen daño hepatocelular que imita a la HAI. Laadministración de interferón puede inducir autoinmu-nidad. Aunque no hay ninguna prueba definitiva de

la producción de autoantígenos a partir de la toma defármacos, ésta parece una hipótesis bastante razona-ble.

AutoantígenosLos autoantígenos responsables de iniciar la cas-

cada de eventos en la HAI siguen siendo desconoci-dos. Se ha propuesto el fenómeno de mimetismo mole-cular como mecanismo de producción de HAI, a par-tir de la similitud entre epítopos de agentes ambien-tales con proteínas homólogas, por lo que la enferme-dad puede continuar su evolución una vez elimina-do el agente desencadenante. a) Receptor de la asialoglicoproteína (ASGPR):

es una proteína de membrana, específica del híga-do, que se expresa de manera abundante en loshepatocitos periportales. En algunos estudios enpoblación europea y asiática con HAI activa, sehan encontrado anticuerpos dirigidos contraASGPR hasta en el 85% de los pacientes. Losniveles circulantes de ASGPR se correlacionanbien con el grado de actividad de la enfermedad,pero su presencia en otras enfermedades sugie-re que reflejan procesos autoinmunes, no sien-do específicos de HAI.

b) CYP2D6: en la HAI tipo 2, los autoanticuerposanti LKM1, íntimamente involucardos en la pato-génesis del proceso, están dirigidos contra un epí-topo de la CYP2D6.

c) Antígeno soluble hepático o antígeno hepato-pancreático: dirigidos frente a una única enzi-ma, perteneciente a la superfamilia de las pirido-xin transferasas fosfatodependientes. No se cono-ce bien qué rol desempeña esta enzima en la pato-génesis de la HAI, aunque se sabe que losautoanticuerpos anti SLA/LP son del subtipoIgG1, sugiriendo que probablemente tengan suorigen en algún estímulo inmune específico, comoalguna proteína viral. Estos anticuerpos constitu-yen un importante marcador diagnóstico (sobretodo en aquellos casos en los que no se detectanotros autoanticuerpos) siendo, probablemente, losmás específicos de HAI. Se ha hipotetizado quela patogénesis de las diferentes formas de HAI,difiera en función del perfil que presenten éstosanticuerpos.


Mecanismos efectoresSegún hallazgos obtenidos en estudios experi-

mentales de pacientes con HAI y en roedores, pareceque el proceso necroinflamatorio en la HAI, podríaestar mediado por linfocitos T CD4+.

Mecanismos inmunoreguladoresRecientes estudios sobre inmunoregulación, basa-

dos en observaciones de laboratorio, sugieren la hipó-tesis de un defecto en la regulación negativa de la res-puesta inmune, debido a una disfunción de las célu-las T supresoras mediadas por linfocitos CD8+. Lapresencia de hipergammaglobulinemia en la HAI, indi-ca un nivel elevado de activación de linfocitos B, quesugiere la más que probable implicación de anomalí-as en la regulación por parte de los linfocitos T.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La HAI tiene un curso fluctuante y una expresión

clínica heterogénea, desde formas asintomática has-ta cuadros muy sintomáticos, incluyendo formas defracaso hepático agudo (10%). Además, puede haberlargos periodos de enfermedad subclínica antes o des-pués de una fase sintomática.

La forma más frecuente de presentación en laedad pediátrica es similar a una hepatitis aguda pro-longada. La persistencia de ictericia o coluria, sin etio-logía clara de hepatitis aguda viral, obliga a descartareste proceso. En otras ocasiones, se presenta con sín-tomas inespecíficos tales como astenia, anorexia, náu-seas, dolor abdominal, malestar general, artritis depequeñas articulaciones, retraso en la menarquia oamenorrea. Raramente, puede presentarse como hemo-rragia digestiva secundaria a hipertensión portal, enpacientes que han presentado formas subclínicasdurante largos periodos, que han pasado inadvertidas.A veces, la existencia de síntomas extrahepáticos, ola presencia de otra enfermedad autoinmune en elpaciente o en algún familiar de primer grado, originael descubrimiento de la enfermedad hepática. Entrelas enfermedades que pueden asociarse a HAI seencuentran: síndrome poliglandular autoinmune tipo1 (APS-1 o APECED) especialmente asociado a HAItipo 2 en la infancia, anemia hemolítica, PTI, diabe-tes tipo 1, enfermedad celiaca, tiroiditis autoinmune,vitíligo y colitis ulcerosa. En el 25% de los pacientes,

el diagnóstico se establece tras la detección casual deuna elevación de transaminasas, al realizar estudiosanalíticos por otras causas, pudiendo acompañarse dehepatomegalia en la exploración física. La esple-nomegalia es rara al diagnóstico y suele indicar la pre-sencia de cirrosis hepática, así como la presencia deestigmas hepáticos (arañas vasculares, eritema pal-mar, ascitis…).

Las complicaciones de la HAI son las mismasque pueden observarse en cualquier hepatopatía cró-nica progresiva y se dan, fundamentalmente, enpacientes sin tratamiento o en no respondedores. Elcarcinoma hepatocelular primario se considera unaconsecuencia natural en la progresión de la enferme-dad hepática crónica y la HAI no es una excepción.No obstante, la progresión a carcinoma es menos fre-cuente en la HAI que en las hepatitis crónicas de ori-gen viral.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de HAI se basa en una serie de cri-

terios positivos y negativos definidos por el GrupoInternacional de HAI (IAIHG) que han sido valida-dos para su utilización en la clínica. El diagnóstico seapoya en datos bioquímicos, la detección de au-toanticuerpos y hallazgos histológicos; además de enla exclusión de otras formas de afectación hepáticacrónica (viral, metabólica, tóxica-medicamentosa).

1) LaboratorioAunque no existe ninguna alteración bioquímica

que pueda considerarse específica, los hallazgos típi-cos de la HAI son la elevación de las transaminasasy la hipergammaglobulinemia. El valor sérico de IgGsuele ser superior a 1,5 veces al valor normal. En lainfancia, se ha demostrado correlación entre los nive-les de IgG y el grado de actividad de la enfermedad.En el 10-20% de los niños con HAI la IgG puede sernormal. El patrón de afectación hepática predominan-te es de citolisis, con elevación importante de trans-aminasas y menos de enzimas de colestasis, sin embar-go, en algunas ocasiones, la HAI presenta un patrónde colestasis con niveles elevados de bilirrubina direc-ta y fosfatasa alcalina mucho más llamativo que elaumento de las transaminasas. En estos casos es im-portante realizar el diagnóstico diferencial con obs-

213Hepatitis autoinmune

trucción biliar extrahepática, formas colestásicas dehepatitis viral, cirrosis biliar primaria, colangitisesclerosante primaria, sopesando también la posibi-lidad de encontrarnos ante un síndrome de superpo-sición. Ocasionalmente, se puede observar un déficitparcial de IgA (más frecuente en el tipo 2) y descen-so de los factores C3 y C4 del complemento en ambostipos de HAI. La hipoalbuminemia y el descenso delos factores de coagulación, traducen un fallo en lafunción de síntesis hepática.

2) AutoanticuerposLa detección por inmunofluorescencia indirecta

(IFI) de ANA, SMA y a-LKM1 constituye un criterioclave para el diagnóstico de HAI, permitiendo ade-más la diferenciación entre ambos tipos de HAI. LosANA y SMA y a-LKM1 son prácticamente excluyen-tes entre sí; en los casos excepcionales en que estánpresentes simultáneamente, el niño debe clasificarsecomo HAI tipo 2. – Anticuerpos antinucleares (ANA): son los anti-

cuerpos más frecuentemente detectados en HAItipo 1 (raramente, en el tipo 2). Se determinanpor IFI en secciones de tejidos o células Hep2 opor técnicas de ELISA. Tiñe los núcleos de sec-ciones de estómago, riñón e hígado de roedor. Enla mayoría de los pacientes el patón es homogé-neo pero puede ser granular grueso o moteado.En la mayoría de laboratorios, se consideran posi-tivos los títulos ≥ 1:40. Aunque pueden encon-trarse de manera aislada, suelen aparecer asocia-dos a la presencia de anticuerpos anti músculoliso (SMA). En el niño los niveles de autoanti-cuerpos suelen ser menores, considerándose posi-tivos los valores ≥ 1:20. Su presencia se asociaal alelo HLA DRB1*0401.

– Anticuerpos antimúsculo liso (SMA): se diri-gen frente a componentes de actina y no actina.Es detectado en secciones de riñón, estómago ehígado de rata. En riñón tiñe vasos (V), glomé-rulos (G) y túbulos (T). Los patrones VG y VGTson frecuentes en la HAI. El patrón VGT corres-ponde a la denominado F-actina. A pesar de sermenos prevalentes que los ANA, su presencia esmás específica y tipifican el tipo 1 de la HAI,sobre todo si los valores son superiores a 1:40.

Su especificidad es mucho mayor si se comprue-ba que son antiactina (AAA). Estos anticuerposson IgG anti F-actina y parecen ser microfilamen-tos. Se asocian al haplotipo HLA DR3 y tienencierto carácter pronóstico (peor respuesta al tra-tamiento). La posibilidad de medición de los AAAno es una realidad en el momento actual en todoslos laboratorios españoles, pero se sabe que títu-los ≥ 1:320 de SMA, casi siempre reflejan la pre-sencia de AAA. El 20% de los pacientes SMApositivos son AAA negativos, por lo tanto laausencia de reactividad antiactina no excluye laHAI tipo 1. Como para los ANA los valores en elpaciente pediátrico son inferiores, considerándo-se positivos cifras ≥ 1:20.

– Anticuerpos antiantígeno soluble hepático/antí-geno hepato-pancreático (SLA/LP): se estimaque están presentes en el 10-30% de los pacien-tes adultos y hasta en el 60% de los niños conHAI tipo 1, pudiendo ser el único marcador sero-lógico en algunos de ellos, a los que inicialmen-te se llegó a catalogar como un subtipo diferen-te de HAI. En el momento actual, se consideranlos anticuerpos más específicos para el diagnós-tico de HAI tipo 1 aunque también están presen-tes en la HAI tipo 2 en la que implicarían un cur-so clínico más grave. Son del subtipo IgG1, porlo que se ha sugerido que puedan tener su origenen ciertos estímulos inmunoespecíficos, comoalguna proteína viral. Parecen mostrar asociaciónpositiva con el alelo HLA DRB1*0301 y nega-tiva con HLA DRB1*04.

– Anticuerpos antimicrosoma de hígado y riñónde rata (LKM1): tiñen brillantemente el cito-plasma de los hepatocitos y el túbulo proximalrenal, pero no tiñen las células parietales gástri-cas. Son los principales anticuerpos detectadosen la HAI tipo 2, altamente específicos, y vandirigidos contra el citocromo P450IID6(CYP2D6). En niños se considera positivo cual-quier valor (≥ 1:10).

– Anticuerpos anticitosol hepático tipo 1 (LC1):pueden acompañar en algunos casos a los anti-cuerpos anti-LKM1 en la HAI tipo 2, e inclusopueden ser detectados como marcador aisladohasta en un 15% de los pacientes. Están dirigidos


contra una enzima específica hepática (la for-mimino-transferasa ciclodeaminasa). Se ha suge-rido que su presencia se asocia con la apariciónde otras enfermedades autoinmunes, mayor infla-mación hepática y rápida progresión a cirrosis,aunque no está claro si sus títulos se correlacio-nan con el nivel de actividad de la enfermedad.

– Anticuerpos anti-DNA: a pesar de no observar-se de manera habitual en esta patología, ocasio-nalmente pueden detectarse en pacientes con ANApositivos. Los anticuerpos frente al ADN de doblecadena (anti-dsDNA) suelen asociarse con elhaplotipo HLA DR4, pudiendo identificar apacientes con peor respuesta a tratamiento esteroi-deo. Los anticuerpos frente a ADN de cadena sim-ple (anti-ssDNA) se detectan con mayor frecuen-cia, aunque no ayudan a diferenciar fenotipos clí-nicos.

– Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo atí-picos (p-ANCA): estos anticuerpos presentan unpatrón perinuclear atípico, periférico (denomi-nándose también p-ANNA), por IFI y parecenestar dirigidos frente a una proteína de superficiede 50 kd. Se observan en pacientes con HAI tipo1. Los anticuerpos p-ANNA son negativos, prác-ticamente siempre, en la HAI tipo 2. Estos anti-cuerpos también se detectan en pacientes concolangitis esclerosante primaria y en la enferme-dad inflamatoria intestinal, por lo que debe rea-lizarse el diagnóstico diferencial con ellas.

– Anticuerpos frente al receptor de la asialo-glicoproteína (ASGPR): se encuentran hasta enun tercio de los niños con HAI y pueden coe-xistir con ANA, SMA y anti-LKM1. Están diri-gidos contra una glicoproteína transmembrana dela superficie del hepatocito y probablemente ten-gan importancia pronostica. Su presencia se corre-laciona con la actividad histológica y su desa-parición con la respuesta al tratamiento. Su per-sistencia se ha asociado con probable recaída trasretirar los corticoides.

3) HistologíaLa HAI es un trastorno hepático necroinflamato-

rio crónico, siendo el estudio histológico necesariopara establecer el diagnóstico, determinar el estadio

y la actividad. La biopsia hepática es importante, tam-bién, para comprobar la remisión y la ausencia de acti-vidad antes de suspender el tratamiento inmunosupre-sor. Se caracteriza histológicamente por los siguien-tes hallazgos que no son específicos: – Infiltrado inflamatorio de células mononucleares

y plasmáticas, que sobrepasa la limitante entre elespacio porta y el lobulillo hepático con erosiónde la misma y destrucción de los hepatocitos lobu-lillares periféricos (hepatitis de la interfase).

– En algunas ocasiones, el infiltrado inflamatoriopuede aparecer de manera predominante en lossinusoides hepáticos (hepatitis acinar).

– Regeneración hepática con formación “rosetas”. – Un 25% de los pacientes presentan cambios en

los ductos biliares. – Excepto en las formas más leves, la fibrosis está

presente en todos los pacientes con HAI. En lasformas avanzadas, se forman puentes de tractosfibrosos entre los espacios porta y las regionescentrolobulillares que evolucionan a cirrosis.

En la tabla I se muestran los criterios diagnós-ticos y en la tabla II el score o sistema de puntuación,propuestos por el IAIGH para facilitar el diagnósticode HAI. Una puntuación mayor de 15 antes del trata-miento y de 17 después de éste establece el diagnos-tico definitivo de HAI; probable HAI con puntuaciónde 10 a 15 y menor de 10 excluye este diagnóstico.La sensibilidad del score para el diagnóstico de HAIes del 97-100% y su especificidad varía entre el 45y el 92%. Este sistema de puntuación fue revisado en1999. La principal utilidad del score radica en el diag-nóstico de síndromes atípicos y su mayor debilidaden la exclusión de síndromes colestásicos con hallaz-gos autoinmunes. Ambos están aceptados en pedia-tría, aunque en ésta los criterios diagnósticos difierendel adulto, los valores de anticuerpos suelen ser meno-res y títulos de 1:20 en combinación otro criterio sonsuficientes para su diagnóstico. Recientemente se hanpublicado unos criterios simplificados para el diag-nóstico de HAI en adultos, muy útiles en la prácticaclínica diaria. En él se valoran menos ítems (título deantianticuerpos, IgG, histología y exclusión de hepa-titis viral) que en el score inicial, habiéndose compro-bado su eficacia en el estudio de validación. Para un


punto de corte de 6 (probable HAI) la sensibilidad fuedel 88% y la especificidad del 97% y para una pun-tuación de 7 (HAI definitiva) los valores fueron de 81y 99% para sensibilidad y especificidad respectiva-mente. En la tabla III se recogen los datos clínicos, delaboratorio e histológicos de las HAI tipo 1 y tipo 2.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALIncluye todos aquellos procesos asociados con

un cuadro de necroinflamación crónica hepática (amenudo acompañado de fibrosis o cirrosis).

La colangitis esclerosante autoinmune comparteel cuadro clínico y el mismo perfil serológico que laHAI, pero en la colangiografía se demuestran lesio-nes biliares típicas. La cirrosis biliar primaria y lacolangitis esclerosante primaria, pueden llegar a serindistinguibles de la HAI, aunque la presencia de lesio-nes biliares, granulomas, fibrosis periductular, ducto-penia, en la biopsia o el hallazgo aislado de AMA sinpresencia de otros anticuerpos, pueden permitir ladistinción entre ambas entidades.

Las hepatitis virales crónicas y las hepatitis deorigen farmacológico, pueden presentar muchos de

los hallazgos tanto bioquímicos como histológicosque se observan en la HAI, constituyendo un autén-tico dilema diagnóstico. Hasta el 50% de los niñoscon hepatitis crónica B o C son positivos para ANAy/o SMA a titulo bajo. Debe realizarse siempre detec-ción de ARN-VHC ya que los anticuerpos anti-VHCaparecen tardíamente tras la infección , por otro lado,puede haber falsos positivos utilizando sólo la detec-ción de anticuerpos. Además, hasta el 5-7% de lospacientes con hepatitis C pueden presentar títulos ele-vados de a-LKM1. Formas de debut de otras hepati-tis virales (por virus de hepatitis A, E y D, CMV, EBVy herpes virus) pueden confundirse también con for-mas sintomáticas de HAI.

En la enfermedad de Wilson pueden detectarseANA, y a veces SMA, asociados a hipergammaglo-bulinemia y un cuadro histológico de hepatitis peri-portal que pueden confundir el diagnóstico; la pre-sencia de esteatosis y la cuantificación del cobre séri-co permiten un diagnóstico correcto. La esteatohe-patitis no alcohólica (EHNA) puede suponer otro retoen el diagnóstico diferencial con HAI, sobre todo enaquellos casos que cursan con ANA positivos, pues-


TABLA I. Criterios diagnósticos de la hepatitis autoinmune (HAI).

Parámetros HAI definitiva HAI probable Autoanticuerpos ANA, SMA y/ó LKM1 > 1:20 ANA, SMA, LKM1 negativos

Otros anticuerpos positivos: p-ANCA, ASGP-r, SLA/LP, LC1

Histología Hepatitis de la interfase con actividad moderada o grave, sin lesión biliar, granulomas o cambios sugestivos de otra patología.

Bioquímica Elevación de transaminasas, con FA Alteración en niveles de cobre ypoco elevada. Niveles normales de ceruloplasmina, pero habiéndose cobre, ceruloplasmina y α-1-AT. excluido la enfermedad de Wilson.

Inmunoglobulinas Gammaglobulinemia o niveles de Cualquier elevación deIgG > 1,5 x N gammaglobulinas por encima de

la normalidad.

Virus Marcadores de hepatitis A, B y C: negativos.

Consumo de alcohol < 25 g/día < 50 g/día

Otros factores No exposición a fármacos hepatotóxicos

Basado en las recomendaciones del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (J Hepatol 1999; 31: 92938).

to que hasta el 30-40% de niños con EHNA puedenpresentar autoanticuerpos de modo inespecífico. Ellupus eritematoso sistémico (LES), es otra entidad adescartar, debido a las múltiples similitudes tantoserológicas como histológicas con la HAI. En estesentido, los autoanticuerpos pueden ayudar ya que,si bien los ANA pueden observarse en ambos proce-sos, SMA y AMA son raros en el LES. Otras enti-dades a tener en cuenta son: el déficit de α-1-anti-tripsina, enfermedad injerto contra huésped (pacien-tes trasplantados), colangiopatía referida a VIH yhepatitis granulomatosa.

TRATAMIENTO A pesar de su gran heterogeneidad y el des-

conocimiento sobre su patogénesis, la HAI es un pro-ceso que responde, clínica e histológicamente, al tra-

tamiento con corticoides. Un adecuado manejo pue-de mejorar la calidad de vida, prolongar la supervi-vencia (> 80% a los 20 años desde el inicio del trata-miento) y demorar la necesidad de trasplante hepáti-co. El objetivo del tratamiento es inducir y mante-ner la remisión. Un 20% de los pacientes no logran laremisión, entre el 15-20% no la mantendrán y un 85%recaerán al suspender el tratamiento.

La HAI tiende a presentar una evolución másgrave cuando el diagnóstico se hace en la infancia,presentando cirrosis más del 50% de los casos aldiagnóstico. Las recomendaciones actuales indicanque en la edad pediátrica debe iniciarse el trata-miento inmediatamente tras el diagnóstico. La pau-ta inicial consiste en la administración de predni-sona a dosis de 2 mg/kg/día (máximo 60 mg/día).A los 15 días, si hay buena respuesta, se asocia aza-


TABLA II. Sistema de puntuación para el diagnóstico de hepatitis autoinmune (HAI).

Sexo femenino + 3

Cociente fosfatasa alcalina / AST (o ALT) > 3 – 21,5-3 0< 1,5 + 2

Valor de IgG (x VN) > 2 + 31,5-2 + 21-1,5 + 1 < 1 0

Otros autoanticuerpos: SLA/LP, LC1, + 2ASGPR, pANCA, AAA

Marcadores de infección viral Positivos – 3Negativos + 3

Medicación hepatotóxica Sí – 4No + 1

Otras enfermedades autoinmunes en el paciente o familiares +2

Títulos de ANA, AML, aLKM1 > 1:20 + 31:20 + 2< 1:20 0

Hallazgos histológicos Necrosis erosiva + 3Infiltrado linfoplasmocitario + 1Rosetas + 1Nada de lo anterior – 5 Lesiones biliares – 3Otros cambios que sugieran distinta – 3patología

HLA DR3 o DR4 + 1

Respuesta al tratamiento Completa + 2Recaída + 3

Ingesta de alcohol < 25 g/día + 2> 60 g/día – 2

Diagnóstico probable de HAI: puntuación ≥ 10-15. Diagnóstico definitivo de HAI: puntuación ≥ 15 antes del tratamiento y ≥ 17 después del tratamiento. Basado en las recomendaciones del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (J Hepatol1999; 31: 92938).

tioprina a dosis de 1-2 mg/kg/día y se inicia pautadescendente de prednisona hasta llegar a 0,1-0,2mg/kg/día en 6-8 semanas. Posteriormente, si lafunción hepática es normal, se mantiene adminis-tración de prednisona a días alternos sin modificarla dosis de azatioprina. Generalmente, el tratamien-to se mantiene de manera indefinida aunque se plan-tea la posibilidad de retirarlo en caso de mantenerfunción hepática normal durante 2 años consecuti-vos y biopsia hepática sin signos de inflamación.Como ya se ha señalado es importante realizar biop-sia hepática antes de suspender el tratamientoinmunosupresor.

El objetivo terapéutico es mantener niveles nor-males de transaminasas con la menor dosis posiblede medicación. La mayoría de los pacientes norma-

lizan las transaminasas en los primeros 6-9 meses detratamiento. La resolución de al menos un paráme-tro de laboratorio, mejoría de la cifra de bilirrubinay/o ausencia de empeoramiento en cualquier test,indican que el tratamiento será efectivo pronto. Seconsidera remisión completa la mejoría marcada desíntomas, con normalización de la función hepáti-ca y gammaglobulinas, en el primer año de trata-miento y mantenida durante al menos 6 meses o acti-vidad mínima en biopsia hepática en caso de haber-la realizado dentro de ese periodo. Hasta el 40% delos pacientes presentan algún episodio de recaída alintentar la reducción del tratamiento, presentandouna cuarta parte de este grupo mayor tendencia aprogresar hacia cirrosis. En estos casos, debe reini-ciarse la pauta terapéutica. Hay que tener en cuen-


TABLA III. Hallazgos clínicos, de laboratorio e histológicos de la hepatitis autoinmune tipo 1,hepatitis autinmune tipo2 y colangitis esclerosante autoinmune (CEA).

HAI tipo I HAI tipo 2 CEAEdad (mediana) (años) 11 7 12Sexo femenino (%) 75 75 55Modo de presentación (%)

- Hepatitis aguda 47 40 37- Fallo hepático agudo 3 25 0- Comienzo insidioso 38 25 37- Complicación hepatopatía crónica 12 10 26

Enfermedad autoinmune asociada (%) 22 20 48Enfermedad Inflamatoria intestinal (%) 20 12 44Colangiograma anormal (%) 0 0 100ANA/SMA (%) 100 25 96Anti-LKM1 (%) 0 100 4p-ANCA (%) 45 11 74Anti-SLA (%) 58 58 41IgG elevada 84 75 89Déficit de IgA (%) 9 45 5Mayor frecuencia de HLA DRB1*0301 DRB1*0701 DRB1*1301Hepatitis de la interfase (%) 66 72 35Lesiones biliares (%) 28 6 31Cirrosis (%) 69 38 15Remisión con tratamiento inmunosupresor (%) 97 87 89

Tomado de: G Mieli-Vergani, D Vergani. Autoimmune paediatric liver disease. World J Gastroenterol 2008; 14:3360-67.

ta que el pronóstico de los niños tratados es bas-tante favorable (75-100% de remisión completa deactividad) y que el fracaso del tratamiento se produ-ce en menos del 9% de los casos, presentando lospacientes empeoramiento clínico y analítico a pesardel mismo. Son factores de mal pronóstico: menoredad al diagnóstico, tiempo de protrombina alarga-do, cifras altas de bilirrubina, anticuerpos LKM1positivos, índice alto de actividad histológica y feno-tipos HLA-B8 y HLA-DR3.

Deben realizarse controles de hemograma, fun-ción hepática y amilasa cada 4 semanas hasta la remi-sión, realizándose luego de manera trimestral. Con-viene realizar también controles oftalmológicos (conmedición de presión intraocular y descartar la apari-ción de cataratas). Es recomendable la determinaciónde actividad de la tiopurinametiltransferasa (TPMT)antes del inicio de tratamiento con azatioprina ya quehasta el 0,3% de la población presenta baja actividady es intolerante al tratamiento, mientras que un 11%presenta actividad intermedia. Sin embargo, puedeproducirse toxicidad por azatioprina independiente-mente del nivel de actividad de la TPMT mientras quepacientes intolerantes a azatioprina pueden ser sensi-bles a 6-mercaptopurina.

En niños con citopenias graves y/o intoleranciaa la azatioprina, se ha realizado tratamiento en mono-terapia con prednisona, con similar eficacia que losregímenes combinados. Hay estudios europeos quehan utilizado budesonida con buenos resultados, aun-que aún no hay evidencia suficiente para recomendarsu uso de manera generalizada. La ciclosporina se hautilizado con éxito como inductor de remisión enmonoterapia, asociado a prednisona y azatioprinacomo terapia de rescate, y en casos de debut en for-ma de fallo hepático agudo. En pacientes con refrac-tariedad al tratamiento convencional también se haensayado el uso de micofenolato mofetil con resulta-dos esperanzadores.

En aquellos niños que presenten fracaso del tra-tamiento, debe considerarse el trasplante hepático.Los pacientes con fallo hepático al debut presentanrefractariedad al tratamiento en el 50-75% de los casos,precisando trasplante. La recurrencia del HAI pos-trasplante se produce en el 40-80% de los pacientespediátricos.

COLANGITIS ESCLEROSANTEAUTOINMUNE

La colangitis esclerosante autoinmune (CEA) esuna entidad que participa de las características de laHAI y de la colangitis esclerosante primaria (CEP).No se han definido unos criterios diagnósticos preci-sos. Su prevalencia es similar a la HAI y compartecon ella el cuadro clínico y el perfil serológico, IgGelevada y ANA y/o SMA positivos. En un estudioprospectivo se comprobó que el 49% de los niños diag-nosticados de HAI a los que se realizó una colangio-grafía tenían lesiones biliares características de CEP.Los datos de laboratorio no discriminan entre HAI yCEA, coexistiendo un perfil “hepatítico” con un patróncolestático. Los anticuerpos p-ANCA son positivosen el 75% de los niños y se ha descrito una asociaciónde susceptibilidad con el alelo HLA DRB1*1301. Enel 25% de niños con CEA, la biopsia hepática nodemuestra lesiones en los conductos biliares, por loque el diagnóstico sólo puede realizarse por técnicasde imagen, colangioresonancia o colangiopancreato-grafía retrógrada endoscópica. Se asocia con frecuen-cia a enfermedad inflamatoria intestinal. En la tablaIII se comparan los datos clínicos, de laboratorio ehistológicos de ambos tipos de HAI y de la CEA.

El tratamiento inmunosupresor es el mismo queel de la HAI, prednisona y azatioprina, asociándoseácido ursodeoxicólico (AUDC) a la dosis de 20-30mg/día. No se dispone de suficiente información sobresi el AUCD es capaz de detener su progresión. Demodo general se recomienda la realización de unacolangioresonancia a todo paciente diagnosticado deHAI para excluir o confirmar la CEA.

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DEFINICIÓN La hipertensión portal es un síndrome clínico

común, definido hemodinámicamente como unaumento patológico de gradiente de presión portal (ladiferencia de presión entre la vena porta y la vena cavainferior) y por la formación de colaterales portosisté-micas que derivan parte del flujo portal a la circula-ción sistémica. Los valores normales del gradiente depresión portal son de 1-5 mmHg. Los valores de gra-diente entre 5-9 mmHg corresponden a hipertensiónportal preclínica. La hipertensión portal es clínicamen-te significativa cuando aparecen las manifestacionesclínicas de la enfermedad o cuando el gradiente depresión portal excede 10 mmHg (en el caso de la cirro-sis, determinado por su equivalente, el gradiente depresión venosa hepática: GPVH).

FISIOPATOLOGÍAEl sistema portal comienza y termina en capila-

res. Se origina en el mesenterio, intestino y bazo. Elretorno venoso del bazo se realiza por la vena esplé-nica, en la que desembocan las venas gástricas cor-tas, y posteriormente se unen la venas mensentéricainferior, superior y coronaria formando la vena por-ta. En el hilio hepático la vena porta se divide en dostroncos mayores y luego en otros que terminan enpequeñas ramas que penetran en la placa limitante deltracto portal y por último en los sinusiodes hepáticos.El retorno venoso de éstos se produce formando lasvenas hepáticas, que confluyen en tres venas supra-hepáticas que desembocan en la cava inferior yposteriormente en la aurícula derecha.

El sistema portal es de baja presión, proporcionael 75% del flujo sanguíneo hepático y aporta al híga-do oxígeno, hormonas y nutrientes.

La anomalía inicial es un aumento de resistenciaal flujo entre el lecho esplácnico y la aurícula dere-

cha por compromiso de la luz vascular. Los cambiosvasculares anatómicos pueden ser: prehepáticos, intra-hepáticos y posthepáticos. El efecto patológico mayores el desarrollo de colaterales que llevan sangre delsistema venoso portal a la circulación sistémica: a lacava superior por hemiácigos a través de varices gas-troesofágicas y por venas intercostales y diafragmá-ticas, y a la cava inferior a través de la vena renal iz-quierda y del plexo hemorroidal inferior.

Sólo las colaterales submucosas en esófago, estó-mago y en otras partes del intestino en niños con ciru-gía previa (estomas, anastomosis intestinales en niñosintervenidos de atresia biliar) se asocian a sangradodigestivo.

La gastropatía hipertensiva se produce por dila-tación de vénulas submucosas y capilares y por con-gestión en la mucosa del estómago. Se desarrolla sobretodo en pacientes sometidos a obliteración de varices.

De forma secundaria a la aparición de shunts por-tosistémicos, en la enfermedad hepática avanzada seproduce aumento del retorno venoso y disminuciónde la poscarga con aumento del gasto cardiaco. En lacirrosis el aumento de la resistencia vascular al flujosanguíneo portal en la microcirculación hepática esel factor inicial que conduce al desarrollo de hiper-tensión portal. Sin embargo, hay tambien un com-ponente dinámico resultado de la contracción activade miofibroblastos portoseptales secundaria a un dese-quilibrio entre estímulos vasoconstrictores aumenta-dos: endotelina, angiotensina II, noradrenalina, leu-cotrienos, tromboxano A2 y una biodisponibilidadreducida del vasodilatador óxido nítrico.

La vasodilatación arteriolar esplácnica produceaumento de la retención de sodio y expansión del volu-men vascular. Así, se produce un estado hiperdinámi-co caracterizado por taquicardia y disminución deresistencias vasculares sistémicas que producen au-

Hipertensión portal Carmen Camarena Grande


6

mento del flujo portal y perpetúan la hipertensión por-tal. Cuando la producción local de linfa en la circula-ción esplácnica supera la capacidad de drenaje, apa-rece la ascitis. Los barorreceptores arteriales detectande forma continuada la hipovolemia arterial y estimu-lan persistentemente el sistema nervioso simpático, elsistema reninaaldosterona y, en estadios mas avanza-dos, la hormona antidiurética. Estos sistemas promue-ven la retención continuada de agua y sodio lo que per-petúa la formación de ascitis y condicionan vasocons-tricción renal con el posible desarrollo de síndromehepatorrenal con insuficiencia renal funcional.

ETIOLOGÍA Y CLÍNICAEs difícil conocer la historia natural de la hi-

pertensión portal en el niño debido a sus múltiples etio-logías y al empleo de tratamientos no controlados, porlo que no permite la extrapolación de estudios en adul-tos. En cualquier caso, el pronóstico de su complica-ción fundamental, la hemorragia digestiva, está liga-do a la gravedad de la hepatopatía causal (Tabla I).

Obstrucción venosa portal Es la causa de hipertensión portal en un tercio de

los niños. De ellos, a su vez una tercera parte tienenantecedentes de canalización umbilical u onfalitis. Enotras ocasiones hay antecedentes de cirugía, infecciónabdominal o deshidratación. Un 20% de niños aso-cian anomalías congénitas cardiacas y urinarias. Adiferencia de los adultos, es raro en niños que la trom-bosis portal se deba a un estado de hipercoagulabili-dad, en menos del 10% de las ocasiones se detectauna actividad disminuida de proteínas C, S, presen-cia de anticoagulante lúpico, o mutaciones en el gende la protrombina y factor V Leyden. La histología yfunción hepáticas suelen ser normales, aunque es fre-cuente un ligero alargamiento del tiempo de protrom-bina debido a hipoperfusión portal. En la ecografía seaprecia imagen de cavernoma portal, constituida porvasos venosos neoformados que se dirigen al hígadopara intentar suplir el flujo portal.

Dos tercios de los niños presentan hematemesiso melena como síntoma inicial y generalmente pro-ducido por rotura de varices esofágicas. La hemorra-gia gastrointestinal también se puede asociar a san-grado por gastropatía hipertensiva, varices gástri-

cas, duodenales, periostomales o rectales. Los episo-dios de sangrado se suelen relacionar con situacionesen que aumenta la presión portal: ejercicio intenso,infecciones del tracto respiratorio acompañadas defiebre, con taquicardia y aumento del gasto cardiaco,


TABLA I. Etiología de la hipertensión portal en niños.

Cirrosis (50%) 1. Colestasis, 70%: atresia biliar

— Síndrome de Alagille — Colestasis intrahepática familiar progresiva — Colangitis esclerosante

2. Postnecrótica, 15%: autoinmune — Hepatitits B y C

3. Metabólica, 10%: déficit de alfa-1-antitripsina — Tirosinemia tipo 1 — Fibrosis quística — Wilson

4. Idiopáticas, 5%

Hígado no cirrótico 1. Extrahepática: obstrucción venosa portal,

36%; congénitas, 25%, 30%, cateterizaciónumbilical, onfalitis — Déficit de proteína C, S, ATT3 — Idiopática — Postrasplante

2. Intrahepática Presinusoidal: fibrosis hepática congénita, 7% — Esquistosomiasis — Granulomas — HemangiomasParasinusoidal: hígado graso— Hiperplasia nodular focal — Hiperplasia nodular regenerativaPostsinusoidal: enfermedad venoclusiva— Trombosis de vena hepática — Metástasis

3. Suprahepática, 6% Sínd. de Budd-Chiari: agenesia, membrana,trombosis

Fístula arteriovenosa hepática — Congénita — Adquirida

aumento de la presión abdominal por tos y uso de fár-macos irritantes de mucosa.

En nuestra experiencia el 80% de los niños san-gran antes de los 8 años de edad y de ellos la mitadvuelve a sangrar en los dos años siguientes. En gene-ral, los episodios son menos severos pasada la puber-tad y algunos pacientes desarrollan shunts espontá-neos a la vena renal izquierda.

El 90% de estos pacientes presenta esplenomega-lia, y es el segundo motivo de consulta tras la hemo-rragia digestiva. Sólo el 5% de estos niños presentaascitis tras un episodio importante de sangrado.

Cirrosis En este grupo de pacientes la gravedad del sangra-

do está condicionada por la presencia de insuficienciahepática que, a su vez, puede ser agravada por la hipo-perfusión hepática que el sangrado conlleva. Es frecuen-te la aparición de complicaciones tales como ascitis,infección y encefalopatía después de un episodio de san-grado que condicionen mortalidad del paciente.

Al evaluar los pacientes con cirrosis según el sis-tema de gradación de riesgo de fallecimiento por hepa-topatía crónica “PELD” (fórmula basada en la edad,score z de peso/talla, bilirrubina, INR y albúmina) laposibilidad de sangrar en el año siguiente es del 53%en aquellos con PELD > 13. Y presentan ascitis el 88%de niños con PELD > 13. En niños con hepatopatíaavanzada, PELD > 23 el manejo de la ascitis se compli-ca con desarrollo de síndrome hepatorrenal.

La causa más frecuente de hipertensión portal en estegrupo de pacientes es la atresia biliar. El desarrollo dehipertensión portal está condicionado por la eficacia dela intervención de Kasai realizada en el periodo neona-tal. De los niños que no restablecen el flujo biliar, más dela mitad sangran y desarrollan ascitis antes de los 2 años.

Un pequeño porcentaje de niños desarrollan hipo-xia por presencia de shunts arteriovenosos pulmo-nares, síndrome hepatopulmonar, e hipertensión pul-monar. En su patogenia parece implicada la falta deaclaramiento hepático de factores humorales.

DIAGNÓSTICO Es importante diferenciar entre una etiología cirró-

tica o no cirrótica de la hipertensión portal por susimplicaciones terapéuticas.

Anamnesis y exploración física Hay que investigar historia de enfermedad hepá-

tica previa (atresia biliar sin restablecimiento de flu-jo...) o de pruebas de función hepática alteradas; sig-nos de enfermedad hepática crónica (hepatomega-lia, spiders); presencia de malformaciones asociadas(cardiacas, esqueléticas, renales), y antecedentes decanalización umbilical u onfalitis.

Laboratorio Se debe practicar hemograma para valorar los sig-

nos de hiperesplenismo y test de función hepática paraevaluación de hepatopatía. Se realizará estudio dehipercoagulabilidad en casos de trombosis portal.

Pruebas de imagen – Ecografía. Se valora la ecogenicidad y el tamaño

hepático que estarán alterados en los pacientescon cirrosis, la presencia de esplenomegalia yascitis. Se debe identificar el eje esplenoportaly la posible existencia de trombos a su nivel, asícomo imagen de cavernoma. La ecografía Dop-pler da información sobre la dirección y veloci-dad del flujo portal, presencia de circulación cola-teral y posibles shunts espontáneos a territorio re-nal. En la atresia biliar de mala evolución es carac-terística la disminución progresiva del calibre por-tal. Se debe acompañar siempre de ecografía renalpara investigación de anomalías, como en el casode la fibrosis hepática congénita. Se debe comprobar el flujo en suprahepáticas ycava: estenosis, membranas.

– AngioTAC resultan útiles en la valoración de laanatomía vascular.

– La angiografía en niños se suele reservar paravaloración de cirugía derivativa: - Indirecta: arterioportografía. Se obtienen imá-

genes del sistema portal mediante sustractorde imágenes a partir de inyección en arteriaesplénica y mesentérica superior.

- Cavografía: para diagnóstico de membranasportales.

- Gradiente de presión venoso hepático. Midela diferencia de presión libre y enclavada en lavena hepática; es útil para el diagnóstico dehipertensión portal intrahepática y para valo-

223Hipertensión portal

rar la eficacia del tratamiento médico y quirúr-gico. No se usa de forma rutinaria en niños.

Una vez realizado el diagnóstico de hipertensiónportal, se debe realizar endoscopia para diagnósticode varices y gastropatía hipertensiva y valoración deriesgo de sangrado: tamaño de variz, “manchas rojas”,tensión en la pared, ulceraciones.

En ausencia de enfermedad hepática previa cono-cida, se suele requerir biopsia hepática para confir-mación diagnóstica.

TRATAMIENTO Tratamiento de emergencia del sangradodigestivo

En el hospital más cercano se asegurará un acce-so venoso para estabilización hemodinámica delpaciente con transfusión de cristaloides y luego con-centrados de hematíes sin pasar de hemoglobina de 9g/dl para evitar hipervolemia y perpetuación del sangra-do. Se asegurará la hemostasia en caso de afectaciónhepática con administración de plasma y concentra-dos de factores de coagulación, vitamina K y plaque-tas si existe hiperesplenismo severo. Se debe adminis-trar ranitidina i.v. y antibióticos i.v. para prevenir bac-teriemia de origen intestinal. Son indicadores de la pér-dida sanguínea: la taquicardia (puede estar enmasca-rada por tratamiento betabloqueante previo), la hi-potensión y la disminución de esplenomegalia previa.

Si la etiología de la hipertensión portal es porcirrosis, se iniciará administración de lactulosa paraprevenir la aparición de encefalopatía.

Se iniciará tratamiento farmacológico vaso-constrictor esplácnico: somatostatina bolo inicial de3,5 µg/kg seguido de 3,5 µcg/kg/h durante 72 horaso terlipresina (precursor de vasopresina), 20 µg/kg enbolo cada 4-6 horas o infusión de 0,05 µg/kg/h duran-te 24-48 horas, aunque la experiencia con este últimofármaco es todavía escasa en niños. El tratamientocon estos fármacos puede producir alteraciones de laglucemia y elevación de la tensión arterial.

Una vez estabilizado el paciente hemodiná-micamente, se debe trasladar a un centro de referen-cia. Se realizará endoscopia en pacientes estables paraidentificación del punto sangrante y posterior escle-roterapia o ligadura con banda de varices según laexperiencia del centro. La tasa de respuesta a este tra-

tamiento es del 97%. La ligadura en menores de 3años puede producir isquemia, necrosis y perforaciónde la pared esofágica.

En el 3-15% de los pacientes el sangado es se-vero y persiste más de 8-12 horas. En estos casos sedebe insertar una sonda nasogástrica para vigilanciay aspiración, para prevenir encefalopatía, y excepcio-nalmente se precisa la inserción de un balón deSengtakenBlakemore para realizar compresión gás-trica y esofágica. No se debe usar más de 24-48 ho-ras por riesgo de ulceración esofágica. Es frecuenteel resangrado al retirarlo. En niños debe insertarse conanestesia general.

En un mínimo porcentaje de niños, sobre todo enel caso de varices gástricas, persiste el sangrado conestas medidas y es preciso realizar un shunt portosis-témico urgente. En niños que esperan trasplante es pre-ferible la inserción de un TIPS (shunt portosistémicointrahepático con stent), aunque su uso suele limitar-se a mayores de 2 años. La inserción de un TIPS sedebe plantear como tratamiento puente, ya que el 60%se ocluyen en 6-12 meses y aumenta dos veces la inci-dencia de encefalopatía en pacientes con cirrosis.

Excepcionalmente se precisa un shunt quirúrgi-co urgente que es curativo en casos de hipertensiónportal prehepática.

Ascitis Su desarrollo indica enfermedad hepática avanzada

como causa de la hipertensión portal. Su pronóstico valigado al de la enfermedad hepática y su resolución defi-nitiva se logra con la realización de trasplante. Los pacien-tes que precisan inserción de TIPS por sangrado mues-tran mejor control de su ascitis. Se asegurará aporte pro-teico y se limitará la ingesta de Na a 1-2 mEq/kg/día. Estáindicada la espironolactona, 2-6 mg/kg/día, y en descom-pensaciones agudas, infusión de 1-2 g/kg de albúminamás furosemida, 1-2 mg/kg. En casos severos asociadosa hiponatremia es útil el empleo de terlipresina, 20 µg/kgcada 4- 6h. En niños que ya han desarrollado síndromehepatorrenal con oligo/anuria son precisas medidas desoporte: hemodiálisis/hemofiltración.

Sólo en casos de ascitis refractaria sintomática(dificultad respiratoria) podría estar justificada la para-centesis con infusión de albúmina, aunque es habitualla recaída rápida.


Profilaxis del primer episodio de sangrado Una vez diagnosticada la hipertensión portal, se

debe realizar endoscopia anual para vigilar las vari-ces. Se aplicarán medidas generales para impedir elaumento de la presión portal (evitar ejercicio intenso,tratamiento sintomático de la tos, estreñimiento) yfactores lesivos de mucosa (antiinflamatorios no este-roideos). Los pacientes deben recibir tratamiento conranitidina para prevenir la aparición de gastritis . 1. Farmacológico. Cuando existe alto riesgo de san-

grado se debe iniciar tratamiento betabloqueante,que disminuye el gasto cardiaco y produce vaso-constricción esplácnica reduciendo el flujo portaly secundariamente la presión en las varices. Seutiliza propanolol (1-1,5 mg/kg/día en tres dosis)o atenolol (1 mg/kg /día en dos dosis). Solos o encombinación con un vasodilatador, como el 5-mononitrato de isosorbide, que parece aumentarel efecto en la reducción de la presión portal. Hayque ajustar la dosis para lograr una reducción del25% de la frecuencia cardiaca en reposo. Se logra disminuir el gradiente venoso transhe-pático por debajo de 12 mm Hg o al menos el20% de su valor basal, y por tanto prevenir el san-grado, en un 45% de los pacientes. Está contraindicado en caso de bloqueo cardiacoy enfermedad pulmonar obstructiva. La mayoría de centros europeos sólo empleanprofilaxis farmacológica en casos selecciona-dos y se prefiere una actitud expectante.

2. Endoscópico. No existe experiencia en niños deprofilaxis del primer episodio de sangrado conescleroterapia. Se debe reservar el tratamientocon ligadura en banda de varices para aquellospacientes en que está cointraindicado el tratamien-to con betabloqueantes y presentan varices conalto riesgo de sangrado.

Profilaxis de recidiva de sangrado 1. Farmacológico. Betabloqueante. Es eficaz para

prevenir el resangrado en el 30% de pacientes, yson aquellos en los que se logra disminuir el gra-diente venoso transhepático. Faltan estudios ran-domizados en niños. Su empleo no es muy bientolerado y puede dificultar el manejo del niño conrecidiva hemorrágica.

2. Endoscópico. Esclerosis o ligadura de varices ensesiones cada 4 semanas hasta su erradicación;se debe realizar control endoscópico a los 6 mesesy luego anual. Hay que realizar antibioterapiaprofiláctica de amplio espectro para evitar bacte-riemia y es útil la asociación de sulcralfato (1 g/6horas) para minimizar el riesgo de ulceracionesy estenosis. A veces, tras erradicar las varices esofágicas,

empeora la gastropatía hipertensiva.

TRATAMIENTO DE BASE Hipertensión portal prehepática

La mayoría de pacientes se controlan con escle-roterapia. Un 30% desarrollan evolutivamente shuntsespontáneos esplenorrenales y no vuelven a sangrar.

En caso de sangrado repetido, la realización de unshunt quirúrgico resuelve la hipertensión portal. El tipode derivación depende de la experiencia del centro. Enniños con hipertensión portal prehepática por trom-bosis portal se suele realizar shunt mesentéricocavacon interposición de injerto yugular en H. Si la trom-bosis se extiende a la vena mesentérica se realiza shuntesplenorrenal no selectivo (central) o semiselectivo(distal). A pesar de que estos pacientes con hígado sanono suelen desarrollar insuficiencia ni encefalopatíahepática con el shunt, es frecuente apreciar en ellosuna disminución progresiva del tamaño hepático y dis-minución moderada de la actividad de protrombina.

Recientemente se ha desarrollado una técnica qui-rúrgica, shunt de Rex, que pretende a la vez restaurarel flujo portal al hígado y resolver la hipertensión por-tal mediante derivación mesentérica a porta izquier-da intrahepática con injerto yugular. Está indicado enhipertensión portal prehepática y trombosis portal entrasplante hepático. En grandes series pediátricas serealiza en el 16% de pacientes con hipertensión por-tal prehepática.

Síndrome de Budd-Chiari La elección del tratamiento depende del momen-

to del diagnóstico y de la etiología de la enfermedad.En pacientes con anomalías congénitas en el drenajevenoso sin cirrosis se puede intentar cirugía derivati-va o colocación de stent en caso de estenosis. Si el pa-ciente se diagnostica en estadio cirrótico, se debe indi-

225Hipertensión portal


car trasplante. Cuando existe enfermedad hematoló-gica de base, el pronóstico depende del control de laenfermedad. En los estados de hipercoagulabilidad deorigen genético, el trasplante cura el déficit .

Fibrosis hepática congénita El pronóstico depende de la extensión de la enfer-

medad hepática y renal. Dado que el hígado de estospacientes no es totalmente normal, la realización deun shunt quirúrgico produce en un 25% de ellos insu-ficiencia hepática con ictericia y encefalopatía. Porello se debe realizar en estos pacientes tratamientoconservador, y cuando precisen trasplante renal, pue-de estar indicada la realización de trasplante combi-nado hepatorrenal.

Cirrosis La realización de shunt no mejora la superviven-

cia en pacientes con cirrosis y puede aumentar la difi-cultad para la realización de trasplante hepático pro-duciendo consecuencias hemodinámicas en el injerto.En la atresia biliar, cuando no se restablece flujo biliarmás de la mitad de los pacientes desarrollan ascitis ysangrado antes de los 2 años. Si presentan complica-ciones graves de hipertensión portal con sangradodigestivo recurrente, se debe anticipar la indicación detrasplante hepático. Hasta la aparición de donante ade-cuado puede servir como puente de tratamiento dehipertensión portal la colocación de un TIPS.

PRONÓSTICO La gravedad del sangrado por hipertensión portal

está condicionada por la gravedad de la hepatopatía. La hipertensión portal prehepática tiene baja mor-

talidad con tratamiento conservador; en caso de san-grado recurrente es eficaz la realización de un shuntquirúrgico.

Los pacientes con atresia biliar que no restable-cen flujo suelen precisar trasplante hepático antes delos 2 años; hasta su realización se deben intentar mane-jar con escleroterapia y/o tratamiento betabloqueanteaunque hay menos experiencia. Si un paciente restable-ce flujo, se debe intentar tratamiento médico.

Otras enfermedadas que cursan con cirrosis enniños tienen en general mal pronóstico, y se debe indi-

car el trasplante como tratamiento de hipertensión por-tal con soporte betabloqueante y escleroterapia hastasu realización.



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INDICACIONES DEL TRASPLANTEHEPÁTICO EN NIÑOS

La hepatopatía severa en la infancia tiene múl-tiples causas, de repercusión distinta en la calidadde vida del paciente, complicaciones y superviven-cia. Aproximadamente un tercio de los trasplantesse realizan en niños menores de 1 año y la mitad enmenores de 2 años. Los buenos resultados de supervi-vencia postrasplante en niños, superiores a 90% en laúltima década, han modificado la actitud de tratamien-to de la hepatopatía infantil. En las enfermedades cró-nicas, el riesgo de mortalidad por la hepatopatía no esel determinante de la decisión de trasplante sino lapercepción de una calidad de vida afectada por laenfermedad no susceptible de otro tratamiento máseficaz, suficientemente evolucionada para compen-sar el riesgo de mortalidad precoz asociado al tras-plante.El riesgo de mortalidad también debe ser esti-mado, con el objetivo de decidir el momento de tras-plante con antelación de complicaciones graves oextremo deterioro del niño, y priorizar a los pacien-tes en la lista de espera para trasplante.

Las enfermedades más frecuentes en niños quereciben trasplante son cirrosis biliares (65%) causa-das por atresia biliar, colestasis familiares, síndromede Alagille, o deficiencia de alfa1 antitripsina. En estetipo de enfermedades hay colestasis con repercusiónnutricional y en el crecimiento, algunas asocian pru-rito refractario. Evolutivamente hay signos de hiper-tensión portal con hiperesplenismo, posteriormenteaparece insuficiencia en la capacidad sintética hepá-tica y complicaciones de la hepatopatía terminal (asci-tis, hemorragia, encefalopatía). Las infecciones bac-terianas intercurrentes empeoran los síntomas de coles-tasis y precipitan las complicaciones de la hepatopa-tía avanzada.

Las hepatopatías metabólicas constituyen el 10%de las indicaciones de trasplante infantil. Son enfer-medades raras, generalmente sin cirrosis, como losdefectos de ciclo de la urea, Crigler Najjar, hiperoxa-luria primaria, MSUD (jarabe de Arce clásico), glu-cogenosis y acidemias orgánicas. En ellas existe undefecto metabólico hepático que repercute sobre elfuncionamiento de otros órganos, como el sistemanervioso central o el riñón.

El 7% de los trasplantes son realizados como par-te del tratamiento de tumores hepáticos no resecables,benignos (hemangiendotelioma) o malignos (hepato-blastoma, hepatocarcinoma). En la secuencia de sutratamiento médico/quirúrgico hay hallazgos espe-cíficos establecidos para decidir la realización de tras-plante hepático.

El fallo hepático agudo (9% de los trasplantes)tiene una definición especial para pacientes pediá-tricos, que pueden no presentar encefalopatía. Ade-más de agentes infecciosos (herpes, adenovirus,hepatitis viral) o tóxicos, es causado por metabolopa-tías y otras enfermedades infrecuentes (Budd-Chia-ri, hemocromatosis neonatal). Algunas etiologías(galactosemia, intolerancia a fructosa, tirosinemiatipo I) son susceptibles de tratamiento médico efi-caz.

INDICADORES DE TRASPLANTE EN LASPRINCIPALES PATOLOGÍAS INFANTILES Atresia biliar

La atresia biliar es la enfermedad hepática gravemás frecuente en niños. Incide en 1 de cada 8.000(Japón) a 1:18.000 (Europa) recién nacidos. Hay unainflamación obliterante de la vía biliar extrahepáticaacompañada de lesiones en el espacio porta (fibrosis,proliferación ductal). El disparador del proceso es des-

Indicaciones del trasplante hepático pediátrico Paloma Jara Vega, Carmen Díaz Fernández


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conocido. No es hereditaria. El signo clínico princi-pal es la absoluta falta de bilis en heces (acolia).

Los niños se clasifican en formas perinatales (85-90%) o embrionarias (10-15%), en éstas existe un sín-drome malformativo asociado, con poliesplenia (90%),malrotación intestinal (61%), porta preduodenal (61%),ausencia de cava retrohepática (39%), situs inverso(37%), y cardiopatías (45%).

Otra clasificación depende de la afectación de lavía biliar extrahepática: a) atresia de toda la vía, cono sin remanente vesicular (Tipo 3; 80%); b) permea-bilidad de vesícula y colédoco con atresia proximal(Tipo 2; 14%); c) permeabilidad de conducto hepá-tico común, con atresia distal (Tipo I; 6%).

La cirugía (portoenteroanastomosis, técnica deKasai) antes de los 23 meses de edad permite queun 60% de pacientes puedan restablecer el paso debilis a intestino, lo que atenúa la rápida progresiónnatural de la enfermedad. Incluso con éxito despuésde la cirugía, definido por lograr la desaparición de laictericia, la inflamación y fibrosis progresiva con-duce a una cirrosis biliar en la mayoría de niños. El80% de todos los casos de atresia biliar precisan tras-plante antes de la edad adulta.

El factor pronóstico favorable principal es la desa-parición de la ictericia tras la cirugía. Tras la reali-zación de portoenteroanastomosis la definición de res-puesta se establece 3 meses después, aproximadamen-te a la edad de 5-6 meses del niño.

Los factores significativos que se relacionan conmejor supervivencia son 1) la cirugía antes de 45 díasde edad, 2) la cirugía en centros que tratan más de 2-5 casos anuales, 3) las formas de atresia no asocia-das a malformaciones, comparada con las formas em-brionarias, y 4) las formas (minoritarias) de atresia I y2, comparadas con las formas de atresia de toda la vía3.

La manera de mejorar el pronóstico de la atre-sia biliar es implementar métodos que permitan eldiagnóstico precoz, a través del reconocimiento médi-co de todos los niños ictéricos a la edad de 2-3 sema-nas, y la concentración de la atención especializada ycirugía en un número reducido de centros. En todoslos países solamente el 40-60% de los pacientes reci-ben Kasai antes de la edad de 60 días. La proporciónde los niños que quedan anictéricos tras la cirugíaen un centro experimentado es de 50%.

El tratamiento médico aplicable es de soporte,con especial cuidado de las necesidades nutriciona-les, y vigilancia y tratamiento de colangitis. Las colan-gitis afectan al 51% de los niños, especialmente enniños con buen restablecimiento de flujo biliar. Laaplicación de esteroide (2 mg/kg/día 3 semanas segui-do de 1 mg/kg/día 1 semana) en el primer mes post-Kasai no ha incidido significativamente en la super-vivencia con hígado propio: en los niños operados conmenos de 70 días de edad la tasa de anictéricos a laedad de 1 año fue 54% en los tratados con esteroidecomparado con 37% en el grupo placebo (ns).

En el registro histórico de atresia biliar en EEUU(1976-1989) hubo 10% de supervivencia a 3 añosen niños no operados. En una serie de 131 niños (1973-1988) en un centro prestigioso la probabilidad desobrevivir en los operados fue, en los que no res-tablecieron flujo biliar, de 40% a 1 año, y 5,7% a 2años, mientras que los que restablecieron flujo tuvie-ron 62% de supervivencia a 3 años y 45% a los 15años.

Desde que el trasplante es disponible la previsiónde mortalidad rápida dentro del primer año de edaden niños que persisten ictéricos hace que tras la obser-vación de los primeros meses post-Kasai la persisten-cia de ictericia y acolia se considere criterio de inclu-sión en lista de espera para trasplante. En EEUU sola-mente el 20% de los niños con bilirrubina > 6 mg/dlen el 3º mes post-Kasai sobrevivían con hígado pro-pio a la edad de 1 año. En niños con cifras de bili-rrubina de 26 mg/dl al 3º mes, la supervivencia a 2años fue de 60% El pronóstico de niños con bilirru-bina < 2 mg/dl al 3º mes fue de supervivencia en el90% a 2 años.

En la actualidad la supervivencia global de atre-sia biliar sin haber requerido trasplante es a los 4 añosde edad de 42,7% en Francia y 51% en Gran Breta-ña.

La evolución rápida de la enfermedad en el sub-grupo de niños sin restablecimiento de flujo, con indi-cación de trasplante a edad inferior a 1 año, condicio-na una alta mortalidad en espera. Los niños con atre-sia son el diagnóstico principal de los candidatos pe-queños, la mortalidad en lista es de 4 a 8 veces supe-rior a los niños de otras edades (datos EEUU registroSPLIT 1995-2006).


Síndrome de Alagille La enfermedad hepática es uno de los componen-

tes principales del síndrome de Alagille (SA). Es debi-do a una mutación de novo o heredada (autosómicadominante) del gen JAG, implicado en la interaccióncon Notch, que posteriormente transfiere al núcleoseñales que determinan la diferenciación celular pre-natal. Los pacientes tienen un defecto de desarrollode los conductos biliares interlobulares (escasez duc-tal), además de trastornos en el desarrollo de diferen-tes órganos (principalmente cardiopatías y nefropa-tía).

Los niños con clínica de hepatopatía desde elperiodo neonatal, con ictericia que se acompañará enpocos meses de prurito e hipercolesterolemia, en el70% de los casos reciben trasplante como único tra-tamiento eficaz para sus síntomas, generalmente re-beldes y molestos (prurito, xantomas). La enferme-dad rara vez causa insuficiencia hepática en niñospequeños. El trasplante se indica a partir de los 3 años,en función de la intensidad del prurito, retraso esta-tural, y/o xantomas.

La calidad de vida mejora sustancialmente trasel trasplante y compensa los riesgos de la inmuno-supresión. La supervivencia hasta la edad adulta sintrasplante es rara , corresponde a pacientes con hepa-topatía menos sintomática (sin ictericia neonatal) queson diagnosticados en estudios familiares o que con-sultaron por otras manifestaciones del síndrome (car-diopatía, enfermedad renal).

Colestasis intrahepática familiar progresiva(CIFP) con GGT normal (defectos de FIC1 yBSEP)

Son colestasis crónicas de herencia autonómicarecesiva, con falta de función de transportadores espe-cíficos en la membrana canalicular hepatocitaria BSEP(bomba de transporte de sales biliares) o FIC1 (flipa-sa que contribuye a una composición lipídica adecua-da de la membrana y activa a FXR –regulador de laconcentración de ácido biliar en el interior del hepa-tocito–. Las manifestaciones de comienzo neonatal oinfantil precoz, asociadas a prurito, sin hipercoleste-rolemia, son denominadas CIFP para diferenciarlasde otros fenotipos clínicos menos graves (aunque lasmutaciones implicadas puedan ser las mismas que en

CIFP) como la colestasis benigna recurrente o la coles-tasis gestacional o por fármacos.

En CIFP por defecto de BSEP hay progresión enpocos años a insuficiencia hepática y sus complicacio-nes, en el defecto de FIC1 la historia natural es más len-ta aunque es raro alcanzar la edad adolescente. Enambas enfermedades la realización precoz, antes deque ocurra lesión histológica o funcional grave del híga-do, de una derivación biliar parcial externa (comuni-cación de vesícula a piel) o una exclusión ileal puedehacer más lento el curso a cirrosis, con alivio del pruri-to y descenso de la ictericia. No está bien determinadoel potencial de esta cirugía para evitar el trasplante, peropuede retrasarlo. En una serie de 16 niños polacos, laderivación biliar obtuvo muy buen resultado en el 75%de los casos, seguidos un plazo de 18 meses. En el Hos-pital King’s College obtuvieron mejoría en 17 de 23pacientes con defecto de BSEP y 13 de 17 con defec-to de FIC1. Otros centros optan directamente por la rea-lización de trasplante considerando el obstáculo socialy resultado parcial de realizar una derivación con esto-ma externo. En el Hospital La Paz se ha realizado direc-tamente trasplante ante prurito intolerable o insuficien-cia, con esta actitud la probabilidad de supervivenciacon hígado propio fue de 23% a la edad de 7 años.

En el caso de CIFP por defecto de FIC1 el tras-plante va acompañado de la aparición de diarrea cró-nica (severa), persistencia de mal crecimiento, posi-bilidad de pancreatitis, y disfunción crónica del injer-to con esteatosis. Los motivos de esos síntomas noson conocidos, pero guardan relación con el restable-cimiento de la secreción biliar normal. Es necesarioque el estado del paciente antes del trasplante (sín-tomas colestáticos intolerables o insuficiencia hepá-tica) justifique su indicación.

Hepatopatía por deficiencia de alfa-1-antitripsina (A1AT)

La mutación PiZZ en el gen de A1AT conducea una polimerización anormal y acúmulo de la prote-ína A1AT en el retículo endoplásmico, con nivelesbajos en suero. Solamente un 10% de deficitarios PiZZdesarrollan hepatopatía. La enfermedad hepática seatribuye a la retención de A1AT, hecho que sucede entodos los deficitarios, con un defecto adicional en ladegradación de A1AT en el proteasoma.

229Indicaciones del trasplante hepático pediátrico

El pronóstico depende de los síntomas de comien-zo, neonatales con ictericia (70% casos), o sin icte-ricia neonatal (30% casos). En estos últimos es rarala descompensación hepática antes de 18 años.

Con ictericia neonatal, el curso es generalmente(70% casos) severo antes de 18 años. Sin embargo laenfermedad es bien tolerada clínicamente, la ictericiadesaparece en pocos meses en la mayoría, aunque alo largo de la edad infantil van siendo evidentes da-tos de hipertensión portal. Histológicamente hay cirro-sis desde etapas muy precoces. El trasplante solamen-te debe indicarse cuando hay datos funcionales suge-rentes de incipiente insuficiencia sintética que general-mente preceden poco tiempo a la aparición de com-plicaciones clínicas (hemorragias, ascitis). En la expe-riencia del Hospital La Paz pocos niños (10%) preci-san trasplante antes de 5 años de edad, sin embargoel 60% lo necesitan entre los 5 y 15 años. En niñoscon colestasis neonatal, la evolución a la edad de unaño es predictora de pronóstico, la ausencia de esple-nomegalia es buen indicador, con 90% de superviven-cia a 15 años sin necesidad de trasplante.

Enfermedad de Wilson La enfermedad de Wilson en niños es detectada

con enfermedad hepática aislada y en estadio pre-sintomático en la mayoría de los casos. La aplicabi-lidad de un tratamiento médico eficaz hace que seaun diagnóstico poco frecuente como motivo de tras-plante. Sin embargo, la presentación de EW en unestadio avanzado conlleva una alta mortalidad, concasos que deben ser considerados inmediatamentecomo susceptibles de trasplante.

Recientemente han sido revisadas las característi-cas clínicas y analíticas que se asocian a una pobre res-puesta a tratamiento. El sistema de puntuación (“Wil-son Index”) valora AST, albúmina, bilirrubina, INR yleucocitos. Según el nuevo sistema de puntuación, ≥11 puntos tuvo, para definir los pacientes que fallece-rían en caso de no realizar trasplante, una sensibili-dad del 93%, especificidad de 97%, valor predictivopositivo de 92% y valor predictivo negativo de 97%.

Hepatitis autoinmune y colangitis esclerosante La hepatitis autoinmune es una enfermedad con

debut grave en un 14% de niños (formas fulminantes)

y en un 45% de casos la detección sucede con unahepatopatía crónica avanzada, con datos bioquímicose histológicos severos. En las formas fulminantes,generalmente en edad de lactante, la remisión con tra-tamiento inmunosupresor solamente se logra en untercio de los pacientes. En las formas de hepatopatíacrónica avanzada la remisión con tratamiento se obtie-ne en el 80% de los casos, frente a 100% en niños sindatos severos iniciales.

El trasplante es preciso 1) por falta de respuestaa tratamiento, o 2) por complicaciones de hepatopa-tía avanzada secundaria a una alteración de la arqui-tectura hepática profunda aunque ya sin signos deinflamación histológica y con escasa elevación de ami-notransferasas.

Una forma especial de hepatitis autoinmune (aso-ciada a Coombs positivo) incide en niños pequeños yglobalmente solamente el 60-70% obtienen remisióncon inmunosupresión. La enfermedad es infrecuente yexisten pocos niños trasplantados por este diagnóstico,pero en la mayoría ha sido observada la repetición dela enfermedad en el injerto, con difícil manejo.

La colangitis esclerosante en la edad pediátricaes una enfermedad que aparece en contextos peculia-res. Hay diversas formas: neonatales, asociadas ainmunodeficiencias, a histiocitosis de células de Lan-gerhans, formas de superposición con hepatitis autoin-mune (“colangitis esclerosante autoinmune”) y for-mas “primarias” (mayoritariamente asociadas a coli-tis ulcerosa).

En las formas de superposición con hepatitisautoinmune un 15% de niños precisan trasplante, porfalta de remisión con inmunosupresión. En una seriede 52 niños con colangitis esclerosante primaria lamediana de supervivencia sin trasplante fue de 12años, sin impacto significativo en la supervivencia deterapias como ursodeoxicolico, o inmunosupresores.

Hepatoblastoma La curación de hepatoblastoma requiere la exé-

resis quirúrgica completa de la masa tumoral. En 10-20% de niños no es viable la resección por hepatec-tomía parcial y por ello se indica trasplante. El siste-ma PRETEXT (extensión de la enfermedad antes dequimioterapia) clasifica 4 estadios según la afectacióndel hígado (dividido en 4 sectores) valorado con TAC


espiral con contraste para visualizar los vasos, o RMcon gadolinio.

La indicación de trasplante son: 1) hepatoblasto-mas multifocales o únicos grandes PRETEXT IV queafectan a los 4 sectores hepáticos, y 2) tumores loca-lizados en el centro del hígado afectando al hilio o lasvenas hepáticas principales. La presencia de metás-tasis pulmonares al diagnóstico no es una contraindi-cación absoluta porque muchas responden muy biena quimioterapia o pueden ser resecadas tras la quimio-terapia previa a la cirugía de trasplante. La afectacióninicial de la porta, cava o venas hepáticas no es unacontraindicación absoluta para trasplante.

Fallo hepático agudo En la definición actual, fallo hepático agudo es

un proceso de disfunción con INR ≥ 2 (o INR ≥ 1,5con encefalopatía) en un niño previamente no afectode enfermedad hepática. En EEUU-Gran Bretaña seha realizado un registro de 348 casos infantiles (1999a 2004). El 23% ocurrieron en niños de menos de 1año de edad. El 49% del total fueron de causa des-conocida (hepatitis no A-G), el resto de causas repre-sentadas son la sobredosis de paracetamol (14%),hepatitis autoinmune (6%), infecciosa (6%), tóxica(5%), metabólica (10%) y shock (5%). A las 3 sema-nas desde el inicio del cuadro sobrevivían sin tras-plante el 94% de las sobredosis de paracetamol, 81%de los niños con fallo por shock , 55% de las hepati-tis autoinmunes, 50% de los fallos por infección, 44%en metabólicos, 43% del grupo mayoritario de hepa-titis de causa idiopática y 41% de los fallos de etiolo-gía tóxica. Los factores asociados a fallecimiento orealización de trasplante fueron bilirrubina > 5 mg/dl,INR > 2,5 y presencia de encefalopatía hepática. Enesa serie reciente, con el diagnóstico de fallo según elconcepto actual (sin necesidad de la coexistencia deencefalopatía) la recuperación espontánea ocurrió, enniños con hepatitis idiopática, en un 40% de los quetuvieron encefalopatía y 78,9% en los que no tuvie-ron encefalopatía.

Los factores no relacionados con la causa del fallohepático que han sido identificados como desfavora-bles son la edad < 2 años, leucocitosis (> 9x109/L),alteración máxima de bilirrubina > 235 µmol/L, e INR≥ 4. La encefalopatía no se asoció a peor pronósti-

co, pero dentro de los que la desarrollan, el grado I-II tuvo 44% de mortalidad comparado con 78% engrado III-IV.

En el momento actual, los criterios de decisiónde trasplante son los establecidos por King’s CollegeHospital, teniendo en cuenta que se han elaboradopara sujetos con el concepto clásico de fallo agudocon encefalopatía asociada.

CONTRAINDICACIONES DELTRASPLANTE

El trasplante está contraindicado cuando existeuna afectación extrahepática grave intratable (mus-cular, hematológica, inmunológica…). La posibilidaddel trasplante combinado de órganos hace que en lapráctica una lesión irreversible de SNC sea la con-traindicación principal (coma profundo en fallo agu-do, Niemann Pick tipos A y C, enfermedades mito-condriales, coexistencia de una incapacidad cogniti-va). El trasplante tiene dudosa indicación en el fallohepático que ocurre en el seno de síndromes he-mofagocíticos, linfomas y en otras enfermedades sis-témicas como lupus o artritis reumatoide, aunque encasos aislados ha permitido la supervivencia juntoal tratamiento de la enfermedad subyacente.

En otras enfermedades sistémicas metabólicas,como la acidemia propiónica y metilmalónica, el tras-plante no corrige todas las manifestaciones de la enfer-medad pero está indicado en pacientes condescompensaciones graves si no han causado un défi-cit neurológico severo. Las metástasis de hepato-blastoma no susceptibles de resección contraindicanel trasplante. La hepatitis a células gigantes Coombs+y la colangitis esclerosante asociada a histiocitosis decélulas de Langerhans tienen un alto porcentaje de re-caída y fracaso del injerto, pero no son consideradasuna contraindicación absoluta.

PRIORIZACIÓN DE CANDIDATOS ATRASPLANTE

La elección del candidato a trasplante dentro delos pacientes registrados en un centro trasplantadortiene como primera consideración la gravedad clíni-ca. Los niños más enfermos son prioritarios.

En EEUU desarrollaron un índice (PELD) paraestimar el riesgo de mortalidad en los siguientes 3 meses

231Indicaciones del trasplante hepático pediátrico


de niños con hepatopatía crónica incluidos en lista deespera para trasplante, que permitiera la asignación dedonantes siguiendo un parámetro objetivo. Los facto-res más fuertemente asociados a mortalidad en esperade trasplante fueron la edad inferior a 1 año y un pesoo talla inferiores a 2 desviaciones standard por debajode la media para la edad y sexo. El sistema de pun-tuación que mejor predijo el fallecimiento antes de 3meses fue basado en bilirrubina, albúmina, INR, fallode crecimiento y edad. Una vez establecida esa fórmu-la PELD la consideración de eventos como ascitis,hemorragia variceal y encefalopatía no mejoraron lacapacidad predictora. La interpretación de este hechoes que esas complicaciones determinan mortalidad enfunción de la gravedad basal de la hepatopatía.

Dar prioridad a los niños en peor estado clínicopermite disminuir la mortalidad de los niños con hepa-topatía y los resultados postrasplante indican que conesa política no hay repercusión negativa en los resul-tados del procedimiento.



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La litiasis biliar se define como la presencia decálculos en algún lugar de la vía biliar que puede oca-sionar problemas obstructivos. Aunque se considera-ba una patología poco frecuente en la edad pediátri-ca, generalmente asociada a enfermedades hemolíti-cas, el número de casos diagnosticados ha ido progre-sivamente en aumento, cifrándose su prevalencia entre0,13 y 0,22%. Mas recientemente, en un estudio pobla-cional de 4.200 niños en los que por diversos moti-vos se había efectuado ecografía abdominal, se detec-tó litiasis biliar en 1,9%. El incremento registrado enla prevalencia de litiasis biliar se debe en gran parteal mayor número de estudios ecográficos realizados,que permite detectar casos no sospechados previa-mente. Pero también se debe a una mejor detecciónde la litiasis por parte del pediatra y al mejor cono-cimiento de las situaciones clínicas que pueden favo-recer su formación (ayuno prolongado, nutriciónparenteral total, colestasis, alteración de la circula-ción entero-hepática de las sales biliares, obesidad),así como a la mayor supervivencia de patologías seve-ras relacionadas con su génesis.

La litiasis biliar puede aparecer a cualquier edad.En los primeros años la prevalencia es similar enambos sexos, pero al aumentar la edad va siendo másfrecuente en el sexo femenino, como sucede en el adul-to.

TIPOS DE CÁLCULOSPor su composición hay dos tipos de cálculos, los

de colesterol y los pigmentarios (Tabla I). Los de coles-terol están formados en más del 50% por colesterol yel resto por proteínas, sales cálcicas y otros compo-nentes que se encuentran en menor cantidad. El con-tenido en colesterol es claramente inferior en los cál-culos de la infancia que en los de la edad adulta y esto

condiciona el aspecto de los mismos, ya que son másblandos y radio trasparentes cuanto mayor es la pro-porción de colesterol. La formación de estos cálculosguarda relación con situaciones que conllevan unaumento del colesterol o una disminución de la con-centración de los ácidos biliares en la bilis, bien seapor disminución de la síntesis o por pérdidas aumen-tadas en el intestino. Los cálculos pigmentarios sonlos más frecuentes en el niño, llegando al 75% de loscasos. Contienen sales cálcicas de bilirrubina no con-jugada y colesterol en proporción variable. Si el coles-terol está en proporción inferior al 10%, los cálculosson de color negro, consistencia dura y radiopacos,como los que se generan en las enfermedades hemo-líticas. Si el porcentaje de colesterol es aproximada-mente del 30%, los cálculos son de color marrón, másblandos y algo menos radioopacos. Estos se formanen situaciones de estasis biliar e infección, siendo lasbacterias más comúnmente implicadas aquellas quecontienen β-glucoronidasa, que trasforma la bilirru-bina conjugada en no conjugada y por tanto insolu-ble. El estudio de la composición de los cálculos bilia-res en la infancia mediante técnicas de difracción deRx, microscopía de barrido y absorción atómica indi-ca que, a diferencia del adulto, hasta el 35% de loscálculos son de bilirrubinato y carbonato cálcico, loque confirma el carácter pigmentario de la mayor par-te de litiasis biliares idiopáticas en la infancia.

El tamaño de los cálculos es variable, pudiendoser únicos o múltiples. El barro biliar es una sustan-cia viscosa formada por mucina, otras proteínas, salescálcicas de bilirrubina y cristales de colesterol. Se con-sidera como posible precursor de la formación poste-rior de cálculos, aunque con frecuencia se ha obser-vado su desaparición espontánea en controles ecográ-ficos posteriores.

Litiasis biliarMercedes Juste Ruiz1, Jesús Carnicer de la Pardina2, Rosa Solaguren Alberdi3

1Hospital Clínico San Juan. Alicante. 2Hospital San Pablo. Barcelona. 3Hospital Virgen dela Salud. Toledo.

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FACTORES PREDISPONENTESLa mayor parte de los cálculos biliares en la infan-

cia son idiopáticos. En pacientes menores de un añose estima que el porcentaje de litiasis idiopática esaproximadamente el 37%, reduciéndose progresiva-mente este porcentaje a 14% en el período preescolary a 4% en niños mayores de 6 años. Las patologíashematológicas que cursan con hemólisis se conside-raban una de las causas más frecuentes de litiasis, peroen las series actuales se ha ido incrementado el núme-ro de factores y/o situaciones de riesgo conocidos(Tabla II). Con frecuencia, en algunos pacientes seasocia más de un factor de riesgo, como es el caso delos grandes prematuros, con nutrición parenteral pro-longada y ocasionalmente cirugía abdominal previa.El aumento de la incidencia de obesidad observadoen niños y adolescentes condicionará un probableincremento de la litiasis biliar registrada en estospacientes.

MANIFESTACIONES CLÍNICASLa litiasis biliar en los niños suele ser asintomá-

tica, detectándose a menudo de forma casual en eco-grafías o radiografías practicadas por diversas pato-logías o bien en pacientes que pertenecen a algunode los grupos de riesgo conocidos. En el lactante, lasmanifestaciones clínicas no suelen sugerir afecta-ción de la vía biliar, por la escasa específicidad delos síntomas. Los niños mayores y adolescentes pue-den presentar molestias inespecíficas como dolorabdominal o síntomas dispépticos, lo que dificultaestablecer una relación causa-efecto entre los sínto-mas y la existencia de un cálculo biliar. Un peque-

ño porcentaje de casos puede presentar manifesta-ciones más sugestivas, con dolor intenso de tipo cóli-co localizado en hipocondrio derecho, que con fre-cuencia se acompaña de vómitos y síntomas vege-tativos, pudiendo irradiarse a hombro y escápuladerecha (cólico biliar). La aparición de ictericia sugie-re obstrucción de la vía biliar. Si aparece fiebre esobligado descartar una colecistitis.

COMPLICACIONESLa más importante es la obstrucción del flujo en

algún punto de la vía biliar, que puede generar cole-cistitis aguda con ictericia, fiebre y dolor intenso detipo cólico en hipocondrio derecho. También se pue-de producir pancreatitis por obstrucción del flujo pan-creático cuando el cálculo emigra desde la vesículabiliar al conducto cístico o al colédoco.

DIAGNÓSTICOCon frecuencia se trata de un hallazgo casual. Los

datos de laboratorio (hemograma, pruebas de funciónhepática, amilasemia) están en los intervalos de nor-malidad en la colelitiasis no complicada, pero son deutilidad cuando se sospecha obstrucción biliar y cole-cistitis. En el caso de que exista sospecha clínica delitiasis biliar, diversas técnicas de imagen y de estu-


TABLA I. Tipos de cálculos.

1. De colesterol: hasta un 50% de colesterol.Radiotransparentes

2. De pigmento: - Negros y duros. < del 10% de colesterol.

Radiopacos- Marrones/pardos y blandos. Hasta el 30%

de colesterol. Opacidad radiológicaintermedia

TABLA II. Factores predisponentes

– Enfermedades hemolíticas

– Nutrición parenteral

– Prematuridad

– E. de Crohn con afectación ileal, reseccionesileales

– Síndrome de Down

– Fibrosis quística

– Colestasis de cualquier tipo

– Tratamiento con furosemida, ceftriaxona ycefalosporinas de tercera generación

– Obesidad, hipercolesterolemia

– Cirugía abdominal y/o hepatobiliar previa

– Pacientes que precisan quimioterapia (tumorde Wilms, neuroblastoma, linfomas, …)

dios isotópicos pueden contribuir al diagnóstico ini-cial y al control evolutivo posterior.– La radiografía simple de abdomen convencional

es de escasa utilidad, ya que solo detecta cálcu-los radio opacos y de cierto tamaño, pudiendopasar desapercibidos los radio trasparentes y losde menor tamaño.

– La ultrasonografía es una técnica poco invasi-va y de gran utilidad, tanto para el diagnósticoinicial como para el seguimiento de los pacien-tes y la valoración de la respuesta al tratamiento.Es el método de elección en el estudio de los cál-culos intravesiculares, pudiendo detectarse des-de barro biliar, que produce ecos de baja ampli-tud y sin sombra acústica posterior, hasta cálcu-los de diverso tamaño con imagen hiperecóicay sombra acústica evidente. En el caso de cál-culos alojados en la vía biliar la sensibilidad delmétodo es mucho menor. La ecografia permitetambién detectar una exclusión vesicular o unaumento del grosor de la pared que orienta haciala posibilidad de colecistitis.

– La colangiorresonancia nuclear magnética es útilen aquellos casos en los que no es posible median-te ultrasonografía el estudio completo de la vía biliar.

– La gammagrafía con HIDA 99Tc tiene interés enlos cálculos del cístico y para el estudio de la fun-ción vesicular, por medio de la determinación dela fracción de eyección que permite el diagnós-tico de la disquinesia biliar

– La colangiopancreatografía retrógrada endos-cópica, aunque es una técnica invasiva, permiteel diagnóstico de cálculos en la vía biliar y se pue-de utilizar con fines terapéuticos (descompresiónde la vía biliar o extracción de cálculo).

TRATAMIENTOLa elección del tratamiento viene condicionada

por la presencia o no de síntomas, la edad del pacien-te, el tamaño, número y tipo de cálculos y la exis-tencia o no de factores de riesgo. En general, se acep-ta que en los pacientes asintomáticos, con cálculossilentes, sin factores de riesgo conocidos y sin pato-logías que puedan presentar complicaciones, se pue-de mantener una actitud expectante. Las razones paraadoptar esta actitud son la posibilidad de desaparición

espontánea del cálculo (sobre todo en pacientes decorta edad), así como la evolución generalmente benig-na y el riesgo relativamente bajo de complicaciones(alrededor del 18%). La duda respecto a la actitud aadoptar surge en pacientes asintomáticos pero con fac-tores de riesgo conocidos, en los que también se debenvalorar antes de tomar la decisión los riesgos de unaintervención urgente o programada.

MédicoEl ácido ursodeoxcólico (UDCA) a dosis de 15-

20 mg/kg/día se ha utilizado en situaciones en las queexiste barro biliar o cálculos radiotrasparentes y peque-ños (< 5 mm), con vesícula funcionante. Con trata-mientos prolongados se ha referido la disolución delos cálculos hasta en 50% de los pacientes con estetipo de litiasis. En general es un fármaco bien tole-rado, aunque en algunos pacientes se ha demostradola aparición de diarrea. Una vez iniciado el tratamien-to se debe mantener al menos 6 meses y si no se apre-cia ninguna variación en el tamaño del cálculo se debesuspender. Si hay mejoría se puede mantener hastados años, momento en el que si no ha desaparecido elcálculo se debe igualmente suspender el tratamiento.La tasa de recidivas a largo plazo es alta, incluso enpacientes en los que no se ha podido demostrar fac-tores de riesgo.

LitotriciaEs una técnica que utiliza ondas de choque para

conseguir la fragmentación del cálculo y facilitar sueliminación. No se emplea habitualmente en niñosy únicamente se indica en aquellos casos que pre-senten síntomas, en los que haya fallado el tratamien-to médico, o cuando el riesgo quirúrgico sea impor-tante. Los resultados son mejores en los cálculosradiolúcidos, únicos y de gran tamaño. En caso derealizarse, debe efectuarse tratamiento con UDCAantes y después de la utilización de esta técnica ydebe considerarse la posibilidad de episodios de cole-cistitis posteriores, monitorizando las cifras de ami-lasemia y bilirrubina.

QuirúrgicoEstá indicado en aquellos pacientes con manifes-

taciones clínicas relacionadas con la litiasis, en las

235Litiasis biliar

vesículas no funcionantes y en la denominada “vesí-cula de porcelana”, que presenta riesgo de maligniza-ción en épocas posteriores de la vida. Se aconsejaactualmente la intervención precoz si el paciente pre-senta colecistitis grave. Cuando es moderada, se pue-de iniciar un tratamiento previo por vía intravenosa(cefalosporinas de tercera generación y metronidazolo meropenem en los casos de mala evolución). La téc-nica de elección es la colecistectomía que actualmen-te se lleva a cabo por vía laparoscópica con excelen-tes resultados. Esta técnica tiene las ventajas de sumenor invasividad y morbilidad, la pronta recupera-ción del paciente y el menor coste sanitario. Una ven-taja añadida es que permite resolver otras patologíasintrabdominales reduciendo así la necesidad de ciru-gía posterior.

No hay un acuerdo unánime sobre si en lospacientes con enfermedades hemolíticas y cálculosasintomáticos en la vía biliar, como la drepanocito-sis, la esferocitosis o la talasemia mayor, debería rea-lizarse la colecistectomía. Protocolos recientes con-cluyen que la colecistectomía debería practicarseen la esferocitosis conjuntamente con la esplenec-tomía, ya que hasta en el 63% de los casos coexistencálculos biliares que acabarán precisándola. En algu-nos casos se ha realizado colecistostomía retirandosolamente los cálculos y preservando la vesícula biliar,sin observar recurrencia de los síntomas a los 11 añosdel tratamiento. En la drepanocitosis se ha compro-bado que a los tres años del diagnóstico de la cole-litiasis la mitad de los pacientes acaban requiriendocolecistectomía.


Lactante

Asintomático Con síntomas

Observación concontroles

ecográficos

CIRUGÍA

Desaparece

Alta

No desaparece

Preescolar - Escolar - Adolescente

Asintomático Con síntomas

CIRUGÍA/LITOTRICIA

Factores de riesgo

No Sí

Tratamientomédico

Desaparece

Alta

No desaparece

Control ecográfico

FIGURA 1. Algoritmo de tratamiento de la litiasis biliar (Modificado de Jaward J. World J Sung 1998).

Las líneas discontinuas indican que se requiere una valoración individualizada en cada caso.

237Litiasis biliar

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Los avances en el conocimiento de los mecanis-mos que inducen daño hepático han dado lugar a nue-vas perspectivas de prevención y manejo de las com-plicaciones del paciente afecto de enfermedad hepáti-ca crónica. El niño afecto de hepatopatía crónica pue-de padecer un espectro de complicaciones derivadasde la afectación hepática con algunas similitudes res-pecto al adulto pero con diferencias notables teniendoen cuenta que los niños son más vulnerables a los pro-fundos efectos nutricionales. La mayoría de las hepa-topatías crónicas en los niños dan lugar a cirrosis y/ocolestasis de las que se derivan las complicaciones. Lacirrosis es una afectación hepática crónica caracteri-zada por fibrosis y formación de nódulos de regene-ración. La colestasis es el acumulo de ácidos biliareshidrofóbicos y hepatotóxicos en los hepatocitos quepuede ser causa o consecuencia de la cirrosis.

La hepatopatía crónica puede ser activa o inactivaatendiendo a datos bioquímicos o histológicos de necro-sis hepatocelular, apoptosis o inflamación y tambiénpuede estar en fase compensada o descompensada.

Por otra parte, la historia natural de la mayoríade las hepatopatías crónicas, independientemente dela etiología, y el hecho de que el trasplante hepáticofigura como realidad en el horizonte de determinadospacientes, hacen que la hipertensión portal y sus mayo-res complicaciones –varices esofágicas y ascitis–, tancomunes en el paciente adulto, sean cada vez más fre-cuentes en los pacientes pediátricos. La encefalopa-tía secundaria a hepatopatía crónica es menos comúnen niños que en adultos.

HIPERTENSIÓN PORTALLa hipertensión portal (HTP) puede estar cau-

sada por una gran variedad de situaciones, cada unade las cuales con una historia natural diferente. Fre-

cuentemente se presenta como hemorragia digestivaalta siendo la causa más frecuente de hemorragiadigestiva alta grave en niños.

Concepto y fisiopatología La vena porta es la encargada de llevar al hígado

la sangre procedente del tracto gastrointestinal y delbazo contribuyendo a las 2/3 partes del aporte sanguí-neo hepático. La vena porta derecha e izquierda sufrennumerosas divisiones con el propósito de irrigar deforma correcta todos y cada uno de los segmentoshepáticos. Las ramas terminales de las venas portalesdesembocan en los sinusoides hepáticos.

La presión portal es el resultado del flujo sanguí-neo (incrementado en la cirrosis hepática debido a lavasodilatación esplácnica), resistencia vascular está-tica (secundaria a la fibrosis o distorsión arquitectu-ral) y dinámica (tono vascular sinusoidal). El incre-mento de la presión portal da lugar a la aparición deesplenomegalia y al desarrollo de colaterales a variosniveles: esófago distal (varices esofágicas y gástricas),canal anal (varices anorrectales), ligamento falcifor-me (varices umbilicales) y varices en la pared abdo-minal y retroperitoneo. La unión entre las varices muco-sas y submucosas en los 2-5 cm inferiores del esófa-go es el sitio habitual de rotura de las mismas.

Se denomina hipertensión portal a la elevaciónde la presión portal por encima de 10 mmHg. El san-grado por varices esofágicas se produce cuando la pre-sión portal aumenta por encima de 12 mmHg.

Etiología La etiología es muy variada. Los síntomas depen-

den de la naturaleza del proceso y de las alteracionesen el flujo de la circulación portal. En niños, las cau-sas extrahepáticas de hipertensión portal son más fre-

Manejo del niño con hepatopatía crónica Víctor Navas López, Javier Blasco Alonso, Carlos Sierra Salinas

Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga

9

cuentes que las de etiología hepática y son más comu-nes que en adultos. Por otra parte, los pacientes conhipertensión portal no cirrótica tienen mejor pronós-tico que los cirróticos.

A) Causas prehepáticas Los síntomas van a ser exclusivamente deriva-

dos de la hipertensión portal ya que el parénquimahepático se encuentra indemne.

Obstrucción portal La obstrucción completa o parcial del tronco de la

vena porta, de sus ramas o de parte de la mesentérica esla causa más frecuente, considerada como entidad ais-lada, de HTP en los niños. Es la causa de hipertensiónportal en el 30% de los pacientes. El motivo principal,al menos antiguamente, era la cateterización de la vena,umbilical en el recién nacido. Las causas de obstrucciónportal se encuentran detalladas en la tabla I.

El patrón de obstrucción venosa es de utilidad paradilucidar la etiología, de esta forma, en los procesosmieloproliferativos y trombofilias suelen aparecer aso-ciadas trombosis portal, esplénica y mesentérica. Enel caso de sepsis de origen abdominal o en casos detraumatismos puede acontecer sólo exclusivamenteafectación portal. Es muy infrecuente encontrar de for-ma exclusiva obstrucción de la vena esplénica.

En la mayoría de los pacientes la obstrucción por-tal prehepática es idiopática. La vena porta es típica-mente reemplazada por múltiples colaterales veno-sas que dan lugar a un ovillo vascular conocido comocavernomatosis portal. Asociadas a esta malformaciónvascular se han descrito otras alteraciones tales comocardiopatía congénita, quistes de colédoco, malposi-ción intestinal, atresia duodenal o disóstosis craneal.

B) Causas intrahepáticas Las causas intrahepáticas de hipertensión portal

son diversas. Algunas condiciones afectan la circula-ción venosa a través de hígado (esclerosis hepatopor-tal, esquistosomiasis o enfermedad venooclusiva) perola mayoría son consecuencias de alteraciones hepáti-cas intrínsecas (fibrosis, cirrosis, hiperplasia nodular,etc.) (Tabla II).

La cirrosis representa el estadio final de la mayo-ría de los casos de hepatopatía crónica. El hígado res-

ponde ante las distintas noxas de una forma estereoti-pada. En dicha respuesta se incluye fenómenos deapoptosis, necrosis celular y fibrogénesis. Las víashacia la apoptosis tras la lesión hepatocelular incluyenpolarización mitocondrial, depleción de ATP, lisis celu-lar e inflamación. En respuesta a cualquiera de estoseventos se incrementa el estrés oxidativo, se liberancitoquinas proinflamatorias, se activan células estre-lladas con acumulo de colágeno, fibrosis, regenera-ción hepatocitaria y formación de nódulos (Fig. 1).

La expresividad clínica es más o menos unifor-me a pesar de la múltiple etiología. Su nombre pro-viene de los hallazgos anatomopatológicos que lacaracterizan y que consisten en destrucción difusa delparénquima hepático con necrosis y regeneración des-ordenada de los hepatocitos con proliferación del teji-


TABLA I. Causas de obstrucción portal.

Procesos sistémicos– Malformaciones arteriovenosas– Sepsis– Deshidratación– Trombofilias

- Enfermedades mieloproliferativas- Hemoglobinuria paroxística nocturna- Déficit de proteína C- Déficit de proteína S- Deficiencia de Antitrombina III- Mutaciones Factor V Leyden- Anticuerpos antifosfolípidos

(anticoagulante lúpico y anticardiolipina)- Mutaciones en el gen del factor II

(G20210A)- Homocisteinemia

Procesos locales– Cateterización umbilical, infusión de

soluciones hipertónicas o infecciónrelacionada con catéter umbilical

– Sepsis de origen abdominal– Traumatismos y cirugía abdominal– Colangitis y quistes de colédoco– Pancreatitis– Esplenectomía– Neoplasias, linfadenopatías– Postrasplante

do conectivo y depósito de colágeno y reticulina. Estaalteración celular provoca una pérdida de la arquitec-tura normal del hígado con la aparición de nódulosestructuralmente anormales y carentes de una anato-mía vascular y biliar adecuada, lo cual los hace fun-cionalmente inútiles. Este proceso, una vez inicia-do, progresa indefectiblemente hacia la insuficienciahepática crónica. Dado este carácter evolutivo, nodeben ahorrarse esfuerzos en detectar precozmente laetiología para atajar en lo posible aquellos procesossusceptibles de un tratamiento.

La mayoría de las cirrosis corresponden a dosgrandes grupos etiopatogénicos: la “biliar” y la “pos-tnecrótica”, que englobarían un 70-85% de las mis-mas. La biopsia hepática constituye el dato princi-

pal para la definición de cirrosis, que histológicamen-te se considera como fibrosis difusa del hígado aso-ciada con nódulos regenerativos parenquimatosos ydistorsión generalizada de la arquitectura acinar

C) Causas posthepáticas Diversas afecciones ocasionan aumento de la pre-

sión venosa en el territorio hepático provocando necro-sis del hepatocito secundaria a anoxia celular. Aun-que son de rara presentación y más frecuentementepueden determinar fenómenos de fibrosis hepática,excepcionalmente han sido descritas verdaderas cirro-sis con todas sus características anatomopatológicas.La obstrucción del flujo venoso hepático puede estarcausada a cualquier nivel entre las venas eferentes

241Manejo del niño con hepatopatía crónica

TABLA II. Causas de hipertensión portal intrahepática.

Hígado no cirrótico Hígado cirrótico Prehepática Colestasis– Obstrucción venosa portal (Tabla I) – Atresia biliarIntrahepática – Síndrome de AlagillePresinusoidal – Hipoplasia ductal no sindrómica– Fibrosis hepática congénita – Colestasis intrahepática familiar progresiva– Poliquistosis hepatorrenal – Enfermedad hepática asociada a nutrición parenteral– Granulomas (TBC, sarcoidosis) – Colangitis esclerosante– Hemangiomas – Histiciocitosis X– Esquistosomiasis – Quistes de colédoco, tumores, litiasis– Esclerosis hepatoportal HepáticaParasinusoidal – Hepatitis B ± delta; Hepatitis C; Hepatitis autoinmune– Hígado graso – Hepatitis neonatal– Hiperplasia nodular focal Tóxica– Hiperplasia nodular regenerativa – Metotrexato, 6-mercaptopurina, vitamina APostsinusoidal Causas metabólicas– Tumores / Metástasis – Tirosinemia tipo 1. Trastornos del ciclo de la urea– Poliquistosis hepatorrenal – Hemocromatosis neonatal– Enfermedad venooclusiva – Enfermedad de Wilson– Esclerosis hepatoportal – Fibrosis quísticaPosthepática – Déficit de alfa 1 antitripsina– Síndrome de Budd-Chiari – Galactosemia, fructosemia

- Agenesia, membrana, trombosis – Glucogenosis tipo III y IV– Insuficiencia cardiaca congestiva – Enfermedad de GaucherOtras – Niemann-Pick tipo C– Fístula arteriovenosa hepática – Enfermedades peroxisomales (síndrome de Zellweger)

- Congénita – Alteraciones en la cadena respiratoria mitocondrial- Adquirida – Alteración en la betaoxidación de ácidos grasos

– Shunts porto-cava congénitos

hepáticas y la aurícula derecha. Los desórdenes másfrecuentes son:

1. Síndrome de Budd-Chiari 2. Insuficiencia cardiaca congestiva

Manifestaciones clínicas La presentación más frecuente y grave de la hiper-

tensión portal es el sangrado de varices esofágicasmanifestado como hematemesis y/o melena. En loscasos de obstrucción portal el desarrollo de circula-ción colateral eficaz puede reducir el riesgo de nuevosepisodios de sangrado. Por otra parte, la severidadde la cirrosis subyacente incrementa el riesgo de san-grado; es frecuente que éste sea precipitado por infec-ción respiratoria de vías altas secundario a la taquicar-dia y al aumento de la presión intraabdominal por la

tos. La esplenomegalia y el consecuente hiperesple-nismo constituyen otra forma de presentación, que pue-de ser descubierto en examen físico de rutina o biensospechado por la asociación de equimosis por trom-bopenia. En situaciones más evolutivas existe panci-topenia (trombopenia, neutropenia y finalmente ane-mia). El bazo es fácilmente palpable teniendo a vecescaracterísticas de esplenomegalia masiva. El tamañodel hígado no es especialmente útil en la valoracióndel niño con hipertensión portal. En el niño mayorcirrótico, el hígado suele ser pequeño, consistenciadura y superficie nodular, mientras que en el máspequeño con atresia de vía biliar el hígado puede sermoderadamente grande, de consistencia dura, bordecortante y superficie irregular. En los casos de fibro-sis hepática congénita (FHC) o de síndrome de Budd-


Daño hepatocitarioNecrosis

Biliar InflamatorioTóxicos

MetabólicoGenético

Vascular

CitoquinasFactores crecimiento

Otros factores

InflamaciónFibrogénesis

Apoptosis

Células hepáticasestrelladas inactivas

Células hepáticasestrelladas activadas

KupfferCélulas endoteliales

KupfferCélulas endoteliales

activadas

Activación Activación

Colágeno I y III

TGF-β1

Formación denódulos regeneración

Alteración de lafunción hepatocitaria

Alteracioneshemodinámicas

CirrosisFallo hepático Hipertensión portal

Factores decrecimiento

FIGURA 1. Patogénesis de la cirrosis. Respuesta estereotipada a la agresión hepática

Chiari el hígado puede alcanzar gran tamaño. Es típi-ca de la FHC la hepatomegalia a expensas de lóbulohepático izquierdo. La ascitis generalmente está pre-sente cuando la hipertensión portal radica a nivel sinu-soidal. El aumento de presión en la red venosa colate-ral abdominal se manifiesta como una madeja venosaa partir del ombligo a modo de cabeza de medusa.La hiperpresión del sistema venoso colateral perirrec-tal condiciona la aparición de hemorroides.

En la evaluación de la hipertensión portal la eco-grafía abdominal con doppler aporta una informaciónvaliosísima. Nos permite determinar el tamaño y eco-genicidad del parénquima hepático, la presencia deesplenomegalia o de ascitis. En los casos de hiperten-sión portal prehepática se comprueba la existenciacaracterística de múltiples venas colaterales dilatadasen ausencia de vena porta, constituyendo el signo detransformación cavernomatosa, siendo normal la eco-genicidad hepática. Pueden observarse las lesionesrenales que acompañan a la FHC y permite evaluar elflujo a través de las venas suprahepáticas. Una vezque se sospecha la hipertensión portal por los datosclínicos y ecográficos, es recomendable la realizaciónde endoscopia digestiva superior para el estudio devarices esofágicas. El tamaño de las varices y la exis-tencia de gastropatía por hipertensión portal ayudana determinar el tratamiento médico.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIADIGESTIVA SECUNDARIA AHIPERTENSIÓN PORTAL

La hematemesis o melena como resultado de lahemorragia por varices esofágicas puede llevar alpaciente a situación de shock por lo que siemprerequiere ingreso hospitalario aunque el sangrado seaescaso. Si la HDA acontece en un paciente en lista deespera de trasplante es obligada la comunicación conel centro trasplantador para, tras la estabilización ini-cial del paciente, proceder a su traslado.

Tratamiento del episodio agudo del sangradodigestivo 1. Valoración y reanimación hemodinámica inicial

Son indicadores de la pérdida sanguínea y situa-ción de shock la taquicardia, que puede estar enmas-carada por el tratamiento bbloqueante previo, la hipo-

tensión arterial, la disminución de la esplenomega-lia previa y el enlentecimiento del relleno capilar. Elincremento ortostático de la frecuencia cardiaca tam-bién puede indicar hipovolemia y persistencia de lahemorragia. La cifra de hemoglobina es poco infor-mativa, ya que puede ser normal en las fases inicia-les de la hemorragia aguda, debido al retraso con quese establece la hemodilución compensadora.

Ante esta situación debemos canalizar una o mejordos vías venosas de grueso calibre para infusión deexpansores plasmáticos y transfusión de hemoderiva-dos. La vía venosa central no ofrece ventajas inicial-mente, y puede retrasar la perfusión de volumen.

Si existe shock, es prioritario su tratamiento. Cuando sea posible debe canalizarse una vía veno-

sa central para la medición de la presión venosa cen-tral. Debemos cuantificar la diuresis de forma horaria.A diferencia de las hemorragias digestivas secunda-rias a otras causas, no es conveniente la infusión exce-siva de volumen, ya que esto puede favorecer el aumen-to de la presión venosa portal y la consiguiente persis-tencia o recidiva hemorrágica. No se debe sobrepasarun hematocrito del 30% ni una hemoglobina de 10 g/L.

2. Extracción de analíticaTras canalizar las vías venosas procederemos a

la extracción de analítica incluyendo hemograma, bio-química, estudio de coagulación y pruebas cruzadas.Se asegurará la hemostasia en el caso de insuficien-cia hepática con administración de plasma (10-15ml/kg), vitamina K (2-10 mg/día) y plaquetas (1 U/10 Kg) si existe hiperesplenismo grave (cifra de pla-quetas inferior a 50.000/mm3).

3. Medidas encaminadas a prevenir lascomplicaciones– Dieta absoluta. – Colocación de SNG: Debe insertarse una sonda

nasogástrica para vigilar el sangrado, evitar labroncoaspiración y vaciar la cámara gástrica derestos hemáticos y alimenticios que puedan favo-recer el desarrollo de encefalopatía hepática. Lasonda nasogástrica está contraindicada si su inser-ción pudiera agravar el sangrado como en aque-llos casos en los que se conoce la existencia devarices grandes o si existe coagulopatía severa o


si se ha efectuado recientemente esclerosis devarices con posibles ulceraciones esofágicas.

– Ranitidina 1,5 mg/kg/6 h i.v. – Profilaxis antibiótica para prevenir bacteriemia

de origen intestinal y evitar la aparición de peri-tonitis bacteriana espontánea.

– Lactulosa (12 ml/kg/día ) en aquellos pacientescirróticos para prevenir el desarrollo de encefa-lopatía hepática

4. Tratamiento hemostático farmacológico El tratamiento farmacológico está dirigido a la

reducción de la presión portal bien por disminucióndel flujo en el área esplácnica por medio de vasocons-trictores o por disminución de la resistencia vascu-lar de la circulación intrahepática y portal con vaso-dilatadores. Este tratamiento debe iniciarse ante lasospecha de hemorragia digestiva alta de origen vari-coso antes incluso de su confirmación endoscópica.La vasopresina es un potente vasoconstrictor conimportantes efectos sistémicos por lo que en la actua-lidad no se utiliza. La somatostatina posee efectosbeneficiosos con pocos efectos sistémicos. Se iniciacon un bolo de 3,5 µg/kg seguida de una perfusióncontinua a 3,5 µg/kg/hora. El octreótido, un análogosintético de la somatostatina, tiene una vida mediamás larga, pocos efectos secundarios y es algo menoseficaz que la somatostatina. La dosis recomendada esde 1 mg/kg como bolo inicial y posteriormente eninfusión continua de 1 a 2 µg/kg/h durante 2-5 días obien 2-5 µg/kg cada 8 horas.

La Terlipresina / Glipresina es derivado sintéti-co de la vasopresina. Se trata de un vasoconstrictoresplácnico selectivo (disminución del flujo portal yportocolateral), con una prolongada actividad bioló-gica que permite su administración en bolos intrave-nosos. Es el único fármaco vasoactivo en el que se hademostrado una disminución significativa de la mor-talidad frente al placebo. Puede emplearse a dosisde 0,01 mg/kg cada 46 horas o 0,05 mg/kg iv en 6horas durante 24-48 horas.

5. Tratamiento hemostático endoscópicoEn el 3-15% de los pacientes, la HDA se mantie-

ne mas allá de 8-12 horas por lo que estaría indica-do el tratamiento endoscópico. Éste se realiza median-

te la inyección intra o paravaricosa de compuestosquímicos irritantes (etanolamina al 5% o polidocanolal 1%) o mediante la ligadura con bandas elásticas delas varices. La ligadura de las varices produce menoscomplicaciones que la esclerosis, pero en niños meno-res de 3 años puede producir isquemia, necrosis y per-foración de la pared esofágica. La tasa de respuestaal tratamiento endoscópico es del 97%. El tratamien-to hemostático combinado (farmacológico y endos-cópico) es más eficaz en el control inicial y a largoplazo del sangrado por varices.

6. Taponamiento esofágicoExcepcionalmente el sangrado no cede con las

medidas anteriores por lo que es preciso insertar unbalón de Sengstaken-Blakemore para realizar compre-sión gástrica y esofágica. Esta sonda no debe dejarsemás de 24-48 horas por riesgo de necrosis esofágica.

7. Derivación portosistémica intrahepáticatransyugular (DPPI) o “Transjugularintrahepatic portosystemic shunt” (TIPS)

Técnica realizada por radiología vascular inter-vencionista cuando las medidas endoscópicas y far-macológicas han fracasado en el control de la HDAen pacientes en lista de espera de trasplante hepático.Su indicación suele limitarse a mayores de 2 años. Lainserción de un TIPS se debe plantear como tratamien-to puente, ya que hasta el 60% se ocluyen en los pri-meros 6-12 meses y aumenta en dos veces la inciden-cia de encefalopatía en pacientes con cirrosis.

8. Cirugía derivativaIndicada tras el fracaso de las medidas farma-

cológicas y endoscópicas en pacientes con una bue-na reserva funcional hepática. El tipo de intervenciónmás utilizada de urgencia es la anastomosis portoca-va. Excepcionalmente se precisa un shunt quirúrgicourgente, que sería curativo en los casos de hiperten-sión portal prehepática.

PROFILAXIS PRIMARIA DE HDASECUNDARIA A VARICES ESOFÁGICAS

En aquellos pacientes en los que se observan datosclínicoecográficos de hipertensión portal grave estáindicada la realización de endoscopia digestiva alta


para valoración de las varices esofágicas. La caden-cia de dicha exploración deberá decidirse en cadapaciente individualmente. En pacientes con HP avan-zada se deben aplicar medidas generales para evitarel aumento de la presión portal (evitar ejercicio inten-so, tratamiento sintomático de la tos y el estreñimien-to) y factores lesivos de la mucosa (AAS y otrosAINES). Otras medidas aconsejadas se basan en mas-ticación adecuada, evitando ingesta de alimentos sóli-dos no bien triturados que pueden llegar a erosionarlas varices. La administración de antisecretores comoranitidina (4-6 mg/kg/día) o bien omeprazol (1-1,5mg/kg/día) está justificada para evitar la acción noci-va del reflujo gastroesogágico ácido en determinadospacientes. En la gastropatía hipertensiva puede ser útilel empleo de sucralfato.

Profilaxis farmacológica Dado que el riesgo de sangrado se correlaciona

directamente con el tamaño de las varices (mayor de5 mm) y con la presencia de puntos rojos sobre lasmismas, son los pacientes con estas características enlos que es obligada la administración de profilaxis.Actualmente se está valorando la prevención farma-cológica en todos los pacientes con presencia de vari-ces, independientemente de su tamaño o de la presen-cia de signos premonitorios de sangrado.

Se ha empleado el propranolol, agente betablo-queante no cardioselectivo, a una dosis de 15 mg/kg/díaoral repartido en tres dosis ajustando la dosis para redu-cir la frecuencia cardiaca un 25%. La medida de la fre-cuencia cardiaca en reposo no debe ser inferior a 55 lpm.Con este tratamiento se logra disminuir el gradientevenoso transhepático por debajo de 12 mm Hg y, portanto, prevenir el sangrado hasta en el 40% de los pacien-tes. Las limitaciones a su empleo son los pacientes afec-tos de asma, fibrosis quística, diabetes mellitus y de alte-raciones en la conducción cardiaca. No obstante, la pro-filaxis primaria con propanolol es controvertida por elriesgo de efectos deletéreos asociados a la reducción enla frecuencia cardíaca en el niño pequeño y además pue-de inhibir el aumento compensador de la frecuencia car-díaca para mantener el gasto cardíaco en caso de un epi-sodio de sangrado agudo exponiéndole a una situaciónhemodinamica de hipotensión, de ahí que se conside-re su empleo en el contexto de un estudio clínico.

Otro betabloqueante no selectivo como el nado-lol tiene la ventaja de que no es metabolizado por elhígado y puede ser dado una sola vez al día; dosisaconsejada 1 mg/kg/día comprobando igualmente lareducción en la frecuencia cardiaca de un 25%.Recientemente se ha asociado en adultos con mono-nitrato de isosorbide en parche transdérmico con loque se disminuye aun más la presión portal.

Profilaxis endoscópica La profilaxis primaria endoscópica no está indi-

cada en todos los pacientes con varices esofágicas.Una posible indicación es la contraindicación delempleo de betabloqueantes. La ligadura/esclerosis devarices no es un procedimiento inocuo y puede incre-mentar el riesgo de sangrado por varices gástricas ogastropatía hipertensiva.

PROFILAXIS DE RECIDIVA DELSANGRADO Profilaxis farmacológica

En adultos se ha demostrado ser eficaz en lareducción del riesgo de resangrado. Aunque existenotras alternativas (endoscopia y cirugía), los betablo-queantes son de elección debido a la menor inciden-cia de efectos secundarios frente a la endoscopia.

Profilaxis endoscópica La escleroterapia y la ligadura con bandas de las

varices esofágicas disminuyen el riesgo de recurren-cia de sangrado en niños. A los dos años de seguimien-to el riesgo de resangrado con esclerosis es del 25%frente al 4% de la ligadura. La ligadura con bandasparece requerir menos sesiones para la erradicaciónde varices y se asocia a una menor incidencia de com-plicaciones. Sin embargo, con ambas técnicas se obser-va recurrencia de las varices y predisposición a la apa-rición de varices gástricas. Antes de cada sesión serecomienda antibioterapia de amplio espectro paradisminuir la incidencia de bacteriemia y tras el mis-mo asociar al tratamiento de base sucralfato (1 g/6horas) para minimizar el riesgo de ulceraciones y este-nosis.

El tratamiento endoscópico debe reservarse paraaquellos pacientes con fracaso del tratamiento farma-cológico o cuando éste esté contraindicado.


El tratamiento definitivo de la HTP va a depen-der de la enfermedad de base (HTP prehepática, Sín-drome de Budd-Chiari, FHC o cirrosis hepática).

GASTROPATÍA DE LA HIPERTENSIÓNPORTAL

La gastropatía por hipertensión portal se descri-be como la evidencia endoscópica de un patrónmucoso en mosaico con o sin la presencia de puntosrojos en el estómago de un paciente con cirrosis hepá-tica e hipertensión portal. Histopatológicamente apa-rece una dilatación vascular mucosa y submucosa.La patogenia no es del todo conocida, aunque se sabeque se trata de una hiperemia gástrica acompañadade lesiones vasculares en probable relación a unaliberación aumentada de óxido nítrico. Se conside-ra que del 25-30% de los cirróticos presentan algu-nas formas descritas de esta enfermedad, presentan-do la mayoría de ellos lesiones leves o moderadas.Se ha encontrado que existe correlación directa entreel tiempo de evolución de la cirrosis y la severidadde la hipertensión portal con el desarrollo de estapatología. En la mayoría de los pacientes cursa deforma asintomática, aunque puede producir hemo-rragia digestiva alta aguda cursando en forma demelenas o hematemesis (es improbable el desarro-llo de HDA masiva) o crónica en forma de anemiaferropénica. En los pacientes sintomáticos el ries-go de recidiva hemorrágica es alto. El tratamientosólo se debe indicar en los casos sintomáticos. Losbetabloqueantes (propranolol) reducen de forma sig-nificativa el riesgo de recidiva hemorrágica. Se hasugerido la utilización de somatostatina y sus aná-logos en las hemorragias agudas. En los casos refrac-tarios al tratamiento médico puede estar indicada larealización de cirugía derivativa o el TIPS.

ASCITIS En el niño afecto de hepatopatía crónica, el

comienzo de ascitis o edemas significa que tanto lahipertensión portal como la insuficiencia hepática hanempeorado. La acumulación de líquido extravascularrepresenta una ruptura de la homeostasis del líquidointravascular, que viene determinada por la presiónoncótica plasmática y la presión capilar hidrostáti-ca. Este proceso puede aparecer de forma insidiosa o

bien aguda, desencadenado por una hemorragia diges-tiva, infección, etc.

Fisiopatología Los factores que contribuyen a la formación de

ascitis son:

1. Hipertensión portal La ascitis en la enfermedad hepática ocurre en el

contexto de hipertensión portal sinusoidal y/o postsi-nusoidal, y en parte es debido a la obstrucción del flu-jo linfático hepático a partir de los sinusoides haciavena hepática. Cuando la formación del flujo linfá-tico excede al drenaje en el sistema venoso hepáti-co, se va acumulando linfa en los espacios de Disse,escapando el líquido ascítico hacia la cavidad perito-neal. La localización del aumento de la resistenciaportal es fisiopatológicamente muy importante. Lospacientes con hipertensión portal presinusoidal comoes el caso de fibrosis hepática congénita, rara vez desa-rrollan ascitis. En los pacientes con hipertensión por-tal sinusoidal, como en el caso de cirrosis biliar, esfrecuente la aparición de ascitis, y aún es más comúnen situaciones de hipertensión portal posthepáticacomo en el síndrome de Budd-Chiari.

2. Retención de sodio Puede explicarse por la hipovolemia circulante

secundaria a la hipertensión portal y a la hipoalbumi-nemia que causan extravasación de líquido a partir delos capilares esplácnicos, incrementándose de ese modola actividad de renina-angiotensina-aldosterona.

Se argumenta también que la retención renal desodio es el evento primario por vasodilatación arte-riolar esplácnica conduciendo al aumento del volu-men plasmático. La hiperemia esplácnica tiende a dis-minuir la tensión arterial y estimular la secreción dealdosterona y hormona antidiurética. Si la hiperten-sión portal es leve, el volumen circulante se llega arestaurar a un punto de equilibrio, normalizándose laaldosterona y la hormona antidiurética. Si la hiperten-sión portal es severa, el agua retenida será extravasa-da hacia el peritoneo, manteniéndose el estímulo parala retención de sodio. En la mayoría de los casos decirrosis se comprueba hiperaldosteronismo. Los ele-vados valores plasmáticos de renina y angiotensina


indican que el hiperaldosteronismo resulta del aumen-to en la síntesis y no por alteración en catabolismohepático. Sin embargo, el incremento en la reabsor-ción de sodio a nivel de túbulo proximal renal contri-buye a la reabsorción de sodio en situaciones de hipo-volemia, de reducción en la secreción de péptidonatriurético atrial y de aumento en la actividad ner-viosa simpática renal.

El deterioro en la excreción de agua libre que ocu-rre en pacientes cirróticos se asocia con aumento enhormona antidiurética. En otros casos se aprecia incre-mento en hormona antidiurética con normal aclara-miento de agua libre, explicándose por aumento en lasíntesis de prostaglandina E2 que antagoniza los efec-tos de la hormona antidiurética.

El síndrome hepatorrenal (SHR), es una insu-ficiencia renal progresiva de etiología desconocida queacontece en pacientes con enfermedad hepática gra-ve. Es una complicación muy seria de la cirrosis hepá-tica e implica mal pronóstico. La etiopatogenia es des-conocida, se acompaña de alteraciones de la circula-ción arterial y de la activación de los sistemas vasoac-tivos endógenos. Como consecuencia de la vasocons-tricción renal se produce una reducción del filtradoglomerular y secundariamente a la vasodilatación arte-rial sistémica disminuyen la resistencia vascular peri-férica y se produce hipotensión arterial. En un pacien-te cirrótico puede haber insuficiencia renal prerrenal,renal o secundaria a síndrome hepatorrenal. Aunqueel comienzo puede ser insidioso, suele presentarse pre-cipitado por procesos intercurrentes Los síntomas sonoliguria, hiperkaliemia, elevación de urea y creatini-na, hiponatremia y excreción fraccional de sodio infe-rior a 10 mmol/L. A diferencia de la insuficiencia renalprerrenal, en el síndrome hepatorrenal, la función renalno mejora tras la expansión de volumen. El tratamien-to del SHR se realiza con vasoconstrictores esplácni-cos (octreótido, terlipresina, somatostatina, etc.), infu-siones de seroalbúmina, TIPS y trasplante.

Tratamiento La presencia de una pequeña cantidad de líquido

ascítico detectado por examen ecográfico, no es indi-cación de tratamiento. La ascitis debe ser tratada sólosi causa disconfort, si produce síntomas respiratorioso si cursa de forma progresiva.

El principal aspecto del tratamiento se basa en larestricción de sodio y en la promoción de la excrecióndel mismo. 1. Reposo en cama: ya que la posición en decúbito

disminuye la actividad del sistema reninaangio-tensinaaldosterona y, por tanto, la retención deNa. Es muy difícil el reposo prolongado en niñospequeños.

2. Restricción de sodio. Limitada a 1-2 mEq/kg/día.No debe añadirse sal a los alimentos ni emplearsal en la cocina. Generalmente no es necesaria larestricción de agua, pues ésta sigue a la retenciónde sodio. Con la restricción de sodio como úni-ca medida terapéutica suelen responder sólo 10-20 % de los pacientes que corresponden a aque-llos con cifra normal de sodio sérico y con sodioen orina superior a 15 mEq/día.

3. Diuréticos. Sólo si el sodio en orina es inferior a15 mEq/día. El fármaco de elección es espirono-lactona indicado en situaciones de hiperaldos-teronismo, casi siempre presente en la hepatopa-tía crónica asociada a ascitis. Dosis: 2-3 mg/kg/díaen 2 o 3 dosis diarias. Si en 3-4 días no existeaumento de la diuresis puede aumentarse a 4-5mg/kg/día. Si no responde adecuadamente al tra-tamiento con espirolactona, se asocia otro diuré-tico, furosemida (1-2 mg/kg/día), que induce pér-didas urinarias de sodio y potasio. No debe emple-arse furosemida como único diurético. Cuandose requiere su uso de forma prolongada puede uti-lizarse en su lugar hidroclorotiacida a 2-3mg/kg/día, por vía oral. La utilización de diuré-ticos debe ser monitorizada determinado sodio ypotasio en sangre y orina. Si el sodio sérico esinferior a 120 mEq/ml, debe interrumpirse el tra-tamiento diurético y establecer restricción hídri-ca. La pérdida de peso no debe ser superior a 100g/día en lactantes y 500 g/día en niños mayores.

4. En pacientes con hipoalbuminemia, la adminis-tración de seroalbúmina intravenosa incrementala presión osmótica coloide intravascular. La infu-sión de seroalbúmina 1-2 g/kg en 2-3 horas al5-20% seguido de furosemida (1-2 mg/kg) con-sigue diuresis eficaz en la mayoría de los casos.La complicación más importante derivada del tra-tamiento diurético vigoroso es la hipovolemia y


puede precipitar la instauración de encefalopatíahepática.

5. En los pocos casos de ascitis refractaria puedeefectuarse paracentesis evacuadora, especialmen-te si existe compromiso respiratorio. La paracen-tesis debe reservarse para la ascitis refractariaal tratamiento diurético con extracción de hasta50 ml/kg/día acompañado de infusión de sero-albúmina. La descompensación cardiovascularpor rápido desplazamiento es una seria compli-cación. Deben reponerse 6 a 8 g de albúminaintravenosa como expansor por cada litro de asci-tis extraído.

La peritonitis bacteriana espontánea es una com-plicación potencialmente mortal del paciente con asci-tis. Se debe sospechar en todo paciente con ascitis, fie-bre, dolor abdominal y elevación de reactantes de faseaguda. El diagnóstico se establece tras paracentesis diag-nóstica. Un recuento de neutrófilos superior a 500 /mm3

es diagnóstico. El Gram tiene poca rentabilidad. Es unainfección generalmente monobacteriana (Gram negati-vos o Gram positivos), si aparece mas de un germenhabría que descartar una perforación intestinal y unaperitonitis secundaria. El tratamiento se realiza con cefa-losporinas de 3ª generación (cefotaxima 150-200mg/kg/día). La profilaxis secundaria debe realizarseen los pacientes que han presentado un episodio de PBE.Esta profilaxis debe ser a largo plazo y se puede aban-donar sólo si desaparece la ascitis o se realiza un tras-plante hepático. La profilaxis primaria debe instaurar-se en los pacientes cirróticos con ascitis que ingresanpor un episodio de hemorragia digestiva alta. Otra indi-cación reciente de profilaxis primaria es la presencia deuna concentración de proteínas totales en líquido ascí-tico menor de 1 g/dl. Para la profilaxis, los adultos emple-an quinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino) o cotri-moxazol. Debido a los efectos secundarios que las qui-nolonas provocan en los niños (alteración en el cartí-lago de crecimiento) es preferible usar cotrimoxazol.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICALa encefalopatía hepática (EH) es un síndrome

neuropsiquiátrico que ocurre como complicación dela enfermedad hepática severa aguda (EH tipo A) ocrónica (EH tipo C). Se llama tipo B (de “Bypass”) a

la que ocurre por cortocircuitos portosistémicos sindisfunción hepática (ej. en trombosis portal), ésta nosucede en niños. Debido al cortocircuito de sangreportal a la circulación sistémica e incapacidad de depu-ración hepática el SNC está expuesto a sustancias neu-rotóxicas de origen intestinal (amonio, benzodiazepi-nas endógenas, mercaptanos, fenoles y manganeso).Se produce una afectación de los astrocitos (activa-ción metabólica o edema astrocitario). Las manifes-taciones clínicas incluyen síntomas mentales y moto-res. Afecta al nivel de conciencia, la personalidad,la capacidad intelectual, el patrón de sueño y el len-guaje. La asterixis o “flapping tremor” es un hallaz-go característico en la EH

Tratamiento Se plantea en las fases de grave descompensación

del cirrótico. Esta grave complicación, favorecida porla insuficiencia hepatocelular y por los cortocircuitosportosistémicos y desencadenada por hemorragias diges-tivas, requerirá entre otras las siguientes medidas: 1) Dieta: se recomienda tradicionalmente dieta alta

en calorías y baja en proteínas. La ingesta protei-ca de PAVB de 0,5-1 g/kg/día previene el catabo-lismo pero es inadecuada para el crecimiento,suprimiendo así una importante fuente de amo-níaco, por lo que debe intentarse mayor toleran-cia pudiendo alcanzar 2-2,5 g/kg/día.

2) Evitar factores precipitantes: sedantes, estreñi-miento, sobrecarga proteica, hemorragia gastroin-testinal y abuso de diuréticos.

3) La reducción en la producción de amonio se harealizado clásicamente por medio de antibióticoscomo neomicina (2-4 g/m2) para eliminar las bac-terias productoras de ureasa o bien por antibióti-cos de amplio espectro y con eliminación biliarcomo ampicilina.

4) Las medidas para disminuir la reabsorción deamonio son: lactulosa, disacárido no absorbible,administrada por vía oral, que determina un des-censo de pH a nivel de colon y dificulta la reab-sorción de amoníaco (1-2 ml/kg/dosis), y enemasde limpieza, con la misma finalidad terapéuticaque los recursos anteriores.

5) Fármacos quelantes de amonio: benzoato sódicoo fenilbutirato sódico.


6) Técnicas de depuración: La hemofiltración, hemo-diafiltración y MARS permiten la extracción de amo-nio y otras sustancias neurotóxicas y citoquiinas.

7) Tratamiento de las crisis convulsivas y del ede-ma cerebral.

COMPLICACIONES PULMONARES DE LAHEPATOPATÍA CRÓNICA

Dentro de este epígrafe se incluyen: shunts intra-pulmonares, hipertensión pulmonar, derrame pleural,neumonía y enfermedad pulmonar obstructiva o res-trictiva.

El síndrome hepatopulmonar (SHP) es una triadacompuesta por disfunción hepática, shunts arterioveno-sos intrapulmonares e hipoxemia. La patogenia es mul-tifactorial, incluye shunts intrapulmonares y arteriove-nosos, alteración en la ventilación perfusión y anasto-mosis portopulmonares. Clínicamente se manifiestacomo disnea, cianosis e hipoxemia. El diagnostico seestablece descartando otras causas de hipoxemia. Noexiste tratamiento específico. Debemos optimizar elaporte de oxigeno y la situación nutricional. El SHPpuede influir negativamente en la inducción anestésicadel paciente antes del trasplante. El cuadro se resuelve,aunque de manera lenta, tras el trasplante hepático.

COLESTASIS Son muy numerosas las entidades clínicas que

pueden dar lugar a colestasis (Tabla III).

Tratamiento El tratamiento debe estar orientado hacia los

siguientes aspectos: a) Mejorar el flujo biliar en orden a reducir el pruri-

to, la hipercolesterolemia y el daño en hepatoci-tos ocasionado por el acumulo de ácidos biliares.

b) Vencer la malabsorción grasa secundaria a la dis-minución en la solubilización intraluminal de loslípidos de la dieta y corregir los defectos nutri-cionales.

Mejorar el flujo biliarEl fenobarbital (3-5 mg/kg/día en tres dosis) es

un inductor de los enzimas microsomales hepáticos.tiene una acción colerética al aumentar el flujo biliarindependiente de las sales biliares. Puede ser eficaz

en el alivio del prurito, desconocemos si por su efec-to colerético o sedante. Los efectos secundarios sonlos relativos por su efecto sedante y también por inter-ferir con el metabolismo de la vitamina D. Es muyfrecuente que tras el inicio del tratamiento con feno-barbital se produzca una elevación de la GGT sin sig-nificado patológico conocido.

La colestiramina y el colestipol, son resinas de inter-cambio aniónico que ligan las sales biliares en la luzintestinal e interrumpen la circulación enterohepática.Favorecen el flujo biliar dependiente de sales biliares,elevan el nivel de ácido cólico que es colerético. Pro-blemas asociados con su empleo son la obstrucción intes-tinal, acidosis hiperclorémica y exacerbación de la este-atorrea. Por otra parte se puede unir con medicamentoscomo tiazidas, digoxina o vitaminas liposolubles, porlo que debe administrarse espaciada de estos fármacosal menos 2 horas. La colestiramina se da a dosis inicialde 0,25-0,50 g/kg/día (en 2 ó 3 dosis) hasta alcanzar unadosis diaria 8 a 12 g. El colestipol se administra a dosisde 5-20 g/día, es mejor aceptado por los pacientes perotiene menos capacidad de captar ácidos biliares.

En los últimos años se emplea con éxito el ácidoursodeoxicólico (15-30 mg/kg/día en 3 dosis) un áci-do biliar hidrofílico, relativamente no tóxico, que hademostrado su utilidad al desplazar los ácidos bilia-res más tóxicos, incrementando el flujo biliar y concierto efecto citoprotector sobre los hepatocitos. Suempleo conlleva mejoría analítica (disminución encifras séricas de bilirrubina, ácidos biliares, transami-nasas y fosfatasa alcalina) aunque no está comproba-da realmente su eficacia contra el prurito.

Otro agente que se emplea para el prurito asocia-do a colestasis es la rifampicina (10 mg/kg/día en 2dosis) aunque no está aclarado el mecanismo de actua-ción. También se emplean los antagonistas opiáce-os como la naloxona o con antagonistas del receptorde la serotonina (ondansetrón).

En los casos más graves de colestasis rebeldes altratamiento (CIFP-1 o síndrome de Alagille) con pru-rito intratable se llega a recurrir a la derivación biliarparcial externa, plasmaféresis o trasplante hepático.

Medidas nutricionales En los procesos que cursan con colestasis existe

dificultad para la absorción de grasa y vitaminas lipo-


solubles. El lactante que toma pecho debe continuar conla misma alimentación. Para conseguir mejor absorciónde la grasa ésta debe aportarse en parte como MCT, gra-sa de cadena media que no requiere de sales biliares parasu absorción pasando directamente a circulación por-tal. Existen diversas formulas con alto contenido enMCT (Damira 2000, Pregestimil, Peptinaut junior, etc.)por lo que son apropiadas como soporte nutricional.

El aporte calórico debe ser 125-150% de losrequerimientos basados en las RDA para el peso parala talla en p 50. El suplemento energético puede efec-tuarse por varios procedimientos:

a) Polímeros de glucosa añadidos a la fórmula (67kcal/100 ml) para alcanzar 90-100 kcal/100 ml.

b) Aceite MCT: 1-2 ml/kg/día en 2 a 4 dosis. c) Fórmula con MCT. d) Nutrición enteral nocturna.

Suplementos vitamínicos Los déficits de vitaminas liposolubles (A, D, E,

K) deben corregirse especialmente cuando existe com-ponente colestásico. La vitamina E es especialmen-te importante por las graves consecuencias neuroló-gicas que conlleva su déficit, que conduce a la des-


TABLA III. Causas de colestasis en el lactante.

Colestasis por inmadurez hepática asociada anoxa exógena o endógena – Situaciones graves con hipoxia y/o

hipoperfusión hepática (cardiopatía, shock, etc.).– Infecciones bacterianas graves– Tóxicos: nutrición parenteral total, antibióticos,

etc.– Obstrucción biliar (litiasis o bilis espesa) por

cirugía digestiva, fármacos (furosemida,ceftriaxona), hemólisis, ayuno prolongado.

– Alteraciones hormonales: hipotiroidismo,panhipopituitarismo.

– Cromosomopatías: trisomías 18,21 y 22.– Infección connatal (TORCH, Lysteria,

Parvovirus B19) o infección neonatal (herpessimple, CMV, adenovirus, ECHO, Coxsackie,etc.).

– Perforación espontánea de la vía biliar. – Malformación de la vía biliar (quiste de

colédoco).– Virus hepatotropos: VHA, VHB.

Hepatopatías por trastorno intrínseco (idiopáticoo genético) – Atresia de vía biliar.– Síndrome de Alagille: escasez ductal por

mutación en el JAG 1 (cromosoma 20) o en elen el Notch2 (cromosoma 1).

– Colestasis intrahepáticas familiares progresivas - CIFP1: defecto de ATPasa tipo P.- CIFP2: defecto BSEP- CIFP3: defecto MDR3

– Errores innatos en el metabolismo de ácidosbiliares.

– Deficiencia de α-1-antitripsina– Síndrome de hepatitis neonatal idiopática – Otras colestasis: síndrome de Zellweger,

síndrome de Aagenaes, colestasis de gruposétnicos definidos (esquimales, indiosamericanos).

– Fibrosis quística – Enfermedad de Niemann-Pick A y C. – Hipoplasia ductular no sindrómica secundaria a:

- Prematuridad - Infecciones (CMV, rubéola, sífilis, VHB) - Metabólicas: FQ, déficit de alfa 1 antitripsina,

síndrome de Zellweger, CIFP1, síndrome de Ivemark, síndrome de PruneBelly, hipopituitarismo.

- Genéticas: trisomía 18,21, trisomía parcial 11, monosomía X.

- Enfermedad injerto contra huésped. - Hepatitis neonatal grave - Idiopática

– Otras/idiopática

mielinización de nervios periféricos. La dosis de vita-mina E liposoluble es de 75-100 mg/día a 100mg/semana. Debido a su naturaleza extremadamentehidrofóbica se absorbe muy mal por vía oral por loque en colestasis severas se recomienda utilizar pre-paración hidrosoluble (5-15 UI/kg/día) o bien admi-nistrarla por vía parenteral (0,2-0,5 mg/kg/día). Espreciso evaluar el tratamiento por medio de la moni-torización de los valores séricos o mejor aún por larelación vitamina E/lípidos séricos que debe ser supe-rior a 0,6 mg/g en los menores de 12 años y de 0,8mg/g en los mayores de esa edad.

La vitamina D debe aportarse más por la malab-sorción que por la propia afectación hepática dondetiene lugar la hidroxilación (25-hidroxivitamina D3).La administración puede hacerse en forma de cole-calciferol o vitamina D3 (800-5.000 UI/día), calcife-diol o 25-hidroxivitamina D3 (3-5 µg/kg/día), o comocalcitriol o 1,25-dihidroxivitamina D3 (0,1 µg/kg/día)aunque esta última no es superior pues la conversiónen 1-25-hidroxivitamina D3 tiene lugar en riñón quese encuentra indemne. El tratamiento con fenobar-bital puede incrementar el riesgo de deficiencia envitamina D. Deben suplementarse con 25-100mg/kg/día de calcio (máximo 1 g/día).

La vitamina K es imprescindible en el tratamien-to del síndrome colestásico por el grave riesgo dehemorragia derivada de su déficit. En situaciones decolestasis poco intensa es suficiente el aporte oral2,5-5 mg/48 horas; en niños con colestasis severa espreciso la administración intramuscular. Cuando laafectación hepatocelular es grave, la administraciónde vitamina K no logra corregir la hipoprotrombine-mia, configurándose como factor pronóstico som-brío.

La vitamina A, por ser liposoluble, también debesuministrarse, pero al producir metabolitos potencial-mente hepatotóxicos, la dosis será inferior a las deotras vitaminas liposolubles. Es prudente limitar ladosis oral a 5.000 UI/día, siendo precisa la monito-rización de la concentración sérica antes y durante eltratamiento.

Las vitaminas hidrosolubles deben ser dadas aldoble de la dosis normal para prevenir el déficit. Enalgunos pacientes será necesaria la suplementacióncon enzimas pancreáticos.

INMUNIZACIONES Como todos los niños de su edad deben recibir

en la medida de lo posible todas las vacunas progra-madas en el calendario vigente. Es particularmenteimportante la vacunación contra hepatitis A y B entodo paciente con hepatopatía crónica. En los pacien-tes candidatos a trasplante hepático conviene actua-lizar el estado vacunal con especial referencia a lasvacunas de virus vivos atenuados. La administraciónde vacunas de virus vivos en pacientes inmunodepri-midos trasplantados o no está contraindicada. Lossujetos con asplenia funcional secundaria a hiperten-sión portal, por la especial susceptibilidad a la infec-ción por gérmenes encapsulados, deben ser vacuna-dos contra Haemophilus, Neisseria meningitidis yStreptococcus pneumoniae.

TRASPLANTE HEPÁTICO Es el tratamiento cada vez más esperanzador para

aquellas hepatopatías descompensadas progresivas. Escomplejo y entraña una mortalidad del 10% en el pri-mer año de vida, si bien la supervivencia a los 5-10 añosestá en torno al 80% con buena calidad de vida. Estosbuenos resultados son la suma de un buen programanacional de trasplantes, del altruismo de los donantes ysus familias, de la mejor capacidad técnica, adecuadapreservación de hígados donantes, del control del recha-zo por inmunoterapia y del correcto estado nutricionaldel receptor. Además se han desarrollado alternativasquirúrgicas como el trasplante de injerto segmentario(o reducido), el split (trasplante compartido) o másrecientemente el de donante vivo. También ha habidoavances en el tratamiento médico, especialmente en elcampo de la inmunosupresión. La calidad de vida amediolargo plazo postrasplante está directamente rela-cionada con los efectos secundarios y complicacionesde un tratamiento farmacológico que, en el momentoactual, debe mantenerse de forma indefinida. Los pará-metros a considerar para el trasplante hepático en unpaciente con hepatopatía crónica son: el deterioro de lafunción hepática con alargamiento del tiempo de pro-trombina que no responde a la administración de vita-mina K parenteral, factor V inferior al 25%, hipoalbu-minemia, hiperbilirrubinemia > de 8 mg/dL, hiperten-sión portal grave, malnutrición grave, mala calidad devida (prurito intratable), colangitis de repetición refrac-


tarias a tratamiento médico y quirúrgico, encefalopa-tía hepática, síndromes hepatorrenal y hepatopulmonar.Normalmente se utilizan los scores de Child-Pugh yMalatack para decidir la indicación de trasplante enpacientes con hepatopatía crónica y el PELD (PediatricEnd-Stage Liver Disease) score, para seleccionar a aque-llos pacientes con mayor disfunción hepática, pudien-do ser útil para priorizar el trasplante en aquellos niñosque están en lista por el mayor riesgo de muerte.

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INTRODUCCIÓN Son muchos los virus que pueden causar infla-

mación hepática, pero los principales son los virusdenominados “de las hepatitis”: A, B, C, D y E. Lasiguiente revisión se va a ceñir a la profilaxis de lashepatitis originadas por los virus A, B, C y E, pues-to que el D (o delta) se previene al mismo tiempo queel virus B, al ser un agente defectivo que requiere lapresencia del AgHBs para su expresión.

PROFILAXIS DE LA HEPATITIS ALa hepatitis A es una infección universal por el

virus de la hepatitis A (VHA), perteneciente a la fami-lia de los picornavirus. Es un virus que se elimina porheces, siendo por tanto la vía de transmisión fecal-oral. El contagio se produce a través del contactodirecto con una persona infectada (con frecuencia asin-tomática), en situaciones de higiene personal defec-tuosa (falta del lavado de manos). Se producen a vecesbrotes en guarderías, cuando los cuidadores o los niñosentran en contacto con las heces infectadas de los paña-les, o por ingestión de agua o alimentos contamina-dos (sobre todo mariscos o moluscos marinos quese crían cerca de aguas residuales). Por lo tanto pue-den aparecer brotes familiares o en otras colectivida-des (colegios, campamentos...). También es posiblesu adquisición por vía sanguínea (por contacto consangre de un sujeto en el periodo de viremia), aunqueesta eventualidad es rara y se suele producir sobretodo en drogadictos, y por contacto sexual oralanal.El VHA es un virus muy estable, que puede perma-necer viable en el agua y alimentos durante meses. Seinactiva por los rayos ultravioletas, el cloro y el calorelevado. Puede permanecer, sin embargo, en los ali-mentos que se consumen crudos o poco cocinados (alvapor). El periodo de contagiosidad abarca desde las

2-3 semanas previas a la sintomatología hasta 1-2semanas después. Produce inmunidad permanente,pero no cruzada con los otros virus de hepatitis.

La incidencia y la prevalencia del VHA están liga-das directamente al grado de desarrollo socioeconó-mico e higiénicosanitario del país o región, distin-guiéndose tres patrones epidemiológicos: – El primer patrón, de endemicidad elevada, se

observa en los países menos desarrollados (Asia,África, América del Sur y Central). La exposi-ción a este virus se produce en la infancia (<15años) debido a la contaminación y presencia ubi-cua del virus. La población adulta es inmune,puesto que ya ha desarrollado la infección (gene-ralmente asintomática), y posee anticuerpos.

– El segundo patrón, de endemicidad intermedia,se observa en países con mejoría en las condicio-nes higiénico-sanitarias en los últimos años (Euro-pa Mediterránea y del Este). La exposición se pro-duce en la adolescencia y en adultos jóvenes.

– El tercer patrón, de baja endemicidad, tiene lugaren los países más desarrollados con un elevadonivel higiénico-sanitario (Europa del Norte yOccidental, América del Norte, Japón). Aquí losadultos son susceptibles, y pueden adquirir laenfermedad por viajes a zonas endémicas, o porbrotes epidémicos relacionados con la ingesta dealimentos contaminados provenientes de dichospaíses. En España se aprecia un patrón epidemiológico

cambiante. Estábamos situados en el primer patrón enla década de los setenta; en la década de los noventanos encontrábamos en el segundo, y actualmente seinicia la transición hacia el tercero, salvo en las Ciu-dades Autónomas de Ceuta y Melilla, que se encuen-tran todavía en el primer patrón epidemiológico.

Profilaxis de las hepatitis virales Pilar Codoñer Franch

Universidad de Valencia.

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Inmunoglobulina intramuscular polivalente – En España se limita su empleo a las personas

menores de 40 años, puesto que, a partir de estaedad, la mayoría de la población posee anticuer-pos. Se recomienda su empleo junto a la vacunafrente al VHA, excepto en los niños menores de1 año, que no tienen indicación de vacuna, por laposibilidad de inmunidad pasiva a partir de losanticuerpos maternos, y en los que se administra-rá sólo en caso de riesgo importante de conta-gio con el VHA

– Debe administrarse lo antes posible (<2 semanasde la exposición), y la inmunidad que confieredura de 2 a 4 meses.

– Puede interferir con la respuesta inmunológica alas vacunas por virus vivos, por lo que éstas debenadministrarse al menos 3 semanas antes o 3 mesesdespués de la aplicación de la inmunoglobulina.No interfiere, sin embargo, con las vacunas convirus inactivados.

– Se administra una única dosis de 0,02 ml/kg depeso (máximo 3 ml en niños pequeños y lactan-tes, y 5 ml en niños mayores).

Vacunas Las vacunas disponibles actualmente se produ-

cen a partir de virus inactivados. Inducen la produc-ción de anticuerpos específicos antiVHA en el 100%de los vacunados. Se administran 2 dosis separadaspor 6 a 12 meses. Tras una dosis de vacuna, el 95%de los individuos presentan anticuerpos a partir de las2-4 semanas, confiriendo protección durante 1 año.Tras la dosis de refuerzo (a los 6-12 meses de la pri-mera), el porcentaje de seroprotección alcanza el 99-100%, y ésta dura de 10 a 20 años. La vacuna se tole-ra bien. Se pueden producir reacciones locales (dolor,enrojecimiento...) en el lugar de la inyección en el10% de los vacunados, mientras que las reaccionesgenerales (fiebre, malestar...) ocurren en menos del10%.

INDICACIONES DE LA VACUNALas indicaciones de la vacuna frente al VHA,

según el Comité Asesor de Vacunas de la AEP, en susrecomendaciones para el 2009 son las siguientes: vacu-nación sistemática de los niños entre los 12 y 24 meses

de edad, en las zonas con brotes epidémicos frecuen-tes, con altas tasas de enfermedad, o en poblacionesmarginales con riesgo de transmisión de la infección.Asimismo, se podría considerar la vacunación en niñosmás mayores pertenecientes a las mismas poblacio-nes. También estaría indicada en los niños mayoresde 1 año viajeros a países endémicos y en los niñoscon factores de riesgo personales (hepatopatía cróni-ca, candidatos a transplante hepático) o ambienta-les. No es una vacuna incluida de momento en elcalendario vacunal financiado, salvo en 3 comunida-des autónomas: – Cataluña: incluida a los 12 años de edad, combi-

nada con la de la hepatitis B. – Ceuta y Melilla: en el 2º año de vida, debido a la

elevada incidencia de esta enfermedad en dichaszonas.

Contraindicaciones Son las generales para las vacunas inactivadas.

No se ha evaluado su inocuidad durante el embara-zo y la lactancia, pero los riesgos para el feto y lac-tante pueden considerarse mínimos. Los niños meno-res de 1 año pueden poseer anticuerpos transmitidos,por lo que se recomienda su aplicación a partir de esaedad. Puede administrarse simultáneamente con lainmunoglobulina, utilizando jeringas diferentes y apli-cándolas en lugares anatómicos distantes. Puede admi-nistrarse simultáneamente con otras vacunas. Excep-to en el caso de las vacunas combinadas, deben admi-nistrarse en zonas corporales diferentes.

Tipos de vacuna pediátrica (Niños de 1 a 18 años)

– Havrix 720 U-EIA (0,5 ml) – Vaqta 25 U (0,5 ml) – Epaxal 24 U (0,5 ml)

PROFILAXIS DE LA HEPATITIS B La hepatitis por virus B (VHB) es una de las infec-

ciones más frecuentes, casi un tercio de la poblaciónmundial, 2 mil millones de personas, están infectadaspor este virus, estimándose en aproximadamente 350millones de personas los portadores. La prevalenciavaría según el área geográfica, siendo muy elevada(>8%) en África, Asia y Pacífico Occidental, inter-


media (2-7%) en Europa del Sur y del Este, y baja(<2%) en el resto de Europa, Norteamérica y Austra-lia. En cuanto a la incidencia en Europa, aproxima-damente 1 millón de personas se infectan anualmen-te, situación que debe ser mucho más elevada en lasregiones endémicas. Las vías de transmisión incluyenla exposición a sangre o fluidos corporales (saliva,semen, secreciones vaginales, sangre menstrual, sudor,leche, lágrimas u orina) de sujetos infectados, ya queel VHB se encuentra en algún grado en casi todos loslíquidos corporales, aunque su concentración más altaes en el suero. La transmisión se puede producir a par-tir de la madre infectada a su hijo (transmisión ver-tical o perinatal), que puede ocurrir en el 90% delas mujeres AgHBs +, o por exposición percutánea ode las membranas mucosas al material infectado.

La vía predominante de la transmisión del virusde la hepatitis B varía según la prevalencia de la infec-ción por este virus. Así, en regiones de endemicidadelevada, la transmisión vertical es la principal formade contagio con la consecuente adquisición de infec-ción crónica en alrededor del 95%. Además de ella,la infección también se puede adquirir en edades pre-coces de la vida (en el primer o segundo año), a par-tir de transmisión horizontal de otros miembros de lafamilia que también pueden ser portadores. En regio-nes de endemicidad intermedia, la infección se pue-de producir en cualquier grupo de edad, generalmen-te a partir de exposición percutánea, originándoseinfección crónica en los casos de transmisión en lainfancia. En las regiones de baja prevalencia, la trans-misión es principalmente horizontal (a partir de unindividuo infectado). La transmisión sexual (bienhomosexual o heterosexual) a partir de adultos de ries-go elevado es la forma principal en Europa y Norte-américa, si bien también es importante el uso com-partido de agujas en consumidores de drogas intrave-nosas, o el riesgo laboral por exposición a materialcontaminado. En estas situaciones, la tasa más eleva-da de infección se produce en los adolescentes y adul-tos jóvenes (15-25 años). La edad a la cual un indivi-duo se infecta determina la presentación clínica; lainfección crónica se produce sobre todo en neonatosy niños menores de 5 años (hasta el 95% de reciénnacidos infectados), aunque es generalmente subclí-nica por la inmadurez de su sistema inmunitario. La

incidencia de enfermedad clínica es mayor (30-50%)en los niños infectados después de los 5 años. En adul-tos, la infección causa hepatitis aguda en la mayo-ría, con sólo un 1-2% de ellos en los que la infec-ción se cronifica.

Inmunoglobulina hiperinmune frente a lahepatitis B

Proviene del plasma de donantes “hiperinmuni-zados” que poseen títulos elevados de Anti HBs. Seutiliza en la profilaxis postexposición, acompañadade la vacuna. En los recién nacidos de madre porta-dora, cualquiera que sea su peso, se deberá adminis-trar al nacimiento la gammaglobulina hiperinmune(0,5 ml) en las primeras 24 horas de vida (preferible-mente en las primeras 8-12 horas, e idealmente en lapropia sala de partos), así como la vacuna, aunqueésta puede aplicarse hasta el 2º día de vida.

Vacunas Las vacunas contienen únicamente el AgHBs puri-

ficado. Existen dos vacunas comercializadas en nues-tro país, siendo la inmunogenicidad de ambos tipossimilar.

Pauta de vacunación Se aplican 3 dosis pediátricas:

– Engerix B 10 mg hasta los 15 años – HBV Axpro 5 mg hasta los 18 años

Con el esquema de 0, 1 y 6 meses de intervaloentre ellas. El intervalo máximo desde la 1ª dosis has-ta la 2ª puede ser de 2 meses, y hasta la 3ª, de 12meses.

Eficacia de la vacuna La vacuna induce una respuesta de anticuerpos

protectores (Anti-HBs) en el 95-98% de los indivi-duos vacunados, por lo que, en la práctica, no es nece-sario hacer control posvacunación salvo en casos pun-tuales, como son los hijos de madre portadora de VHB.Los títulos protectores se empiezan a alcanzar a las 2semanas de la 2ª dosis y se consideran protectores apartir de 10 mUI/ml. En un individuo que ha serocon-vertido tras la vacunación, la protección específica semantiene aun cuando desciendan con el tiempo losniveles de Anti-HBs <10 mUI/ml, ya que persiste la

255Profilaxis de las hepatitis virales

memoria inmunológica. No está indicada, por lo tan-to, en el momento actual, la revacunación, salvo en elcaso de niños sometidos a hemodiálisis, en los que, silos títulos descienden por debajo de los 10 mUI/ml,se recomienda la administración de otra dosis de vacu-na. La combinación del AgHBs con otros antígenosvacunales no altera la respuesta inmune específica deeste componente ni de ninguno de los otros, por loque las vacunas combinadas pueden usarse con garan-tías. Tampoco se altera la inmunogenicidad de la vacu-na con la administración simultánea de la gammaglo-bulina hiperinmune frente a la hepatitis B.

Reacciones adversas Las reacciones locales (eritema, induración y

dolor en el punto de inyección) se presentan en el 25%de los vacunados, siendo excepcional este tipo de reac-ción en el periodo de recién nacido. Las reaccionesgenerales son de incidencia muy baja. Se pueden pro-ducir: molestias abdominales, náuseas, febrícula, cefa-lea y síndrome gripal con artralgias y mialgias, quese resuelven espontáneamente. Otras reacciones másraras pueden ser de tipo alérgico, como vértigo o pares-tesias. El síndrome de Guillain-Barré se relacionó conlas vacunas plasmáticas, pero dicha asociación no hasido definitivamente comprobada.

En el caso de usarla en forma de vacuna combi-nada, no se incrementa la posibilidad de reaccionesadversas.

Estrategias de vacunación Dentro del calendario vacunal, se pueden emple-

ar dos pautas de vacunación: a) Con inicio al nacimiento, y siguiendo a los 2 y

6 meses de edad, coincidiendo con el resto de lasvacunas.

b) Con inicio a los dos meses, y siguiendo a los 4y 6 meses con el resto de vacunas. En los recién nacidos de madre portadora de

AgHBs, se debe seguir la primera pauta.

Vacunación en situaciones especiales – Recién nacidos pretérmino. Los recién nacidos

pretérmino, hijos de madre AgHBs +, deben reci-bir la gammaglobulina hiperinmune al nacimien-to, junto con una dosis de vacuna. Esta dosis no

se contabilizará dentro de la pauta habitual,debiendo recibir otras tres dosis comenzando a1-2 meses de vida, según el esquema recomen-dado para los neonatos de madres AgHBs+. Porlo tanto a estos niños se les administra 4 dosis entotal. En los recién nacido pretérmino de madreseronegativa, se ha establecido los 2.000 g de pesocomo límite para iniciar la vacunación, aunqueparece que influye más la edad. Las dosis no varí-an con respecto a las de los niños a término.

– Niños adoptados o inmigrantes procedentes depaíses con endemicidad elevada o intermedia.Vacunar si son seronegativos. Si son seropositi-vos, vacunar a los familiares y contactos próxi-mos que no estén inmunizados.

– Niños inmunodeprimidos o en hemodiálisis:Deben recibir una dosis doble de vacuna.

– En caso de exposición a VHB (por ej punción acci-dental de aguja de jeringa u otro objeto punzantecon contenido hemático, aun desconociendo si estácontaminado con el virus B, contacto doméstico oíntimo con individuo infectado). En estos casos seefectúa el esquema rápido de vacunación (0-1-2meses del contacto, con una dosis de refuerzo a los12 meses), acompañada de una dosis inicial degammaglobulina hiperinmune de 0,06 ml/kg (máxi-mo 5 ml) en caso de no haber estado vacunado pre-viamente. Si el niño ya estuviera vacunado, peroel nivel de anticuerpos fuera <10 mUI/ ml, se admi-nistrará una dosis de vacuna.

PROFILAXIS DE LA HEPATITIS C La OMS estima que, actualmente, 170 millones

de individuos están infectados con el virus de la hepa-titis C (VHC). La mejor forma de prevenir la hepati-tis ocasionada por este virus es entender su epidemio-logía de este virus, puesto que, en el momento actual,no se dispone de una vacuna que pueda evitar estainfección, principalmente debido a su variabilidadgenómica, lo que dificulta enormemente el poder obte-nerla. Tampoco el empleo de inmunoglobulina poli-valente sirve para su prevención. Podría ser útil lainmunoglobulina hiperinmune, no disponible en laactualidad.

La principal vía de transmisión de este virus RNAes la parenteral (85%), es decir, postransfusional o por


contacto percutáneo o de mucosas con materal con-taminado con sangre, hemoderivados o fluidos cor-porales infectados. Esta vía de transmisión ocasionaque niños que hayan recibido transfusiones sanguíne-as o hemoderivados antes del desarrollo de técnicaspara su detección (desde la clonación de este virus,en 1989, los tests han ido aumentando en sensibilidady especificidad) sean sujetos de riesgo, principalmen-te aquellos que recibieron múltiples transfusiones (tala-sémicos, hemofílicos, oncológicos o neonatos ingre-sados en cuidados intensivos. Dadas las circunstan-cias actuales, con la detección de anti VHC de formasistemática en la sangre o hemoderivados de Banco,estos casos son muy poco probables. Otra vía de trans-misión importante en la infancia la constituye la trans-misión vertical (10%), por el contacto con la sangrematerna contaminada en el momento del parto. Ello,si bien es mucho menos frecuente que en el caso delvirus B, cobra importancia puesto que la posibilidadde contagio por otras vías ha disminuido. Para que latransmisión vertical tenga lugar es necesario que lamadre sea virémica en el momento del parto (>2 millo-nes de copias/ ml). Ello ocurre con más frecuencia enmujeres con infección activa por este virus y en aque-llas mujeres coinfectadas por el VIH. En cuanto a latransmisión a través de la leche materna, parece quees despreciable, y también depende de la viremia san-guínea; el virus puede estar presente con mayor pro-babilidad si la leche se contamina con sangre (grietasdel pezón). No se contraindica la lactancia materna,aunque se debe informar a la madre de que el riesgono es totalmente nulo. Es posible también la transmi-sión intrafamiliar (5%), a través de contactos percu-táneos desapercibidos, y la sexual en el caso de ado-lescentes, si bien esta última es muy poco probable.Los niños adoptados de países en vías de desarrollopueden constituir una población de riesgo de padeceresta infección, ya que pueden concurrir en ellos diver-sas circunstancias epidemiológicas. El niño que pre-senta positividad de los anticuerpos frente al virus C,incluso con positividad del RNA circulante (PCR-virus C), no debe ser sometido a ningún tipo de ais-lamiento especial, salvo las medidas higiénicas nece-sarias a tener en cuenta para evitar el contacto sanguí-

neo (material desechable, que debe ser incinerado trasel uso).

PROFILAXIS DE LA HEPATITIS E La hepatitis por virus E (VHE) está originada por

un virus RNA, perteneciente a la familia de los calici-virus. Se transmite, al igual que el virus A, por vía feca-loral, a través de agua y alimentos contaminados. Esendémico en ciertas zonas del planeta como África delNorte, América Central y Caribe, India y zona del Pací-fico Sur, donde se pueden producir brotes epidémicos.Es posible también la aparición de casos esporádicosen personas que viajan a dichas zonas o en inmigran-tes que proceden de ellas. Hay baja incidencia intra-familiar (2,5%), siendo más frecuente en adultos jóve-nes, y caracterizándose por una mortalidad elevada(hasta el 20%) en mujeres gestantes. La profilaxis estábasada en medidas higiénicas y de control sanitarioprincipalmente. Se ha desarrollado una vacuna queparece tener un 95% de eficacia en prevenir la infec-ción sintomática en pacientes masculinos. No se cono-ce su eficacia en otros grupos de población.

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257Profilaxis de las hepatitis virales

HEPATOPATÍA AGUDAEl concepto más sencillo de hepatopatía aguda

es aquel que la define como una inflamación agudadel hígado por cualquier noxa patológica y que sueleconllevar una transaminitis. Esta definición va másallá del concepto de “hepatitis aguda“ atribuido gene-ralmente a los virus mayores hepatotropos específi-cos.

ETIOLOGÍAVirus hepatotropos específicos

Los virus hepatotropos específicos están en fran-ca disminución como causa etiológica en nuestromedio. Son numerosos los posibles virus hepatotro-pos que han ido añadiendo sus siglas al alfabeto: VHA,VHB, VHC, VHD, VHE, VHF, VHG, VHP, VTT, V-SEN. A pesar de esta larga lista de virus, solo aque-llos identificados antes de 1990: VHA, VHB (con osin VHD), VHC y VHE constituyen causa de enfer-medad hepática comprobada. Con respecto al restode virus identificados posteriormente, del VHF alVSEN con prevalencia demostrada en sujetos sanosy con afectación bioquímica hepática, su implicaciónpatogénica permanece en estudio y cuestionada.

Virus hepatitis A (VHA) Aún existen brotes en guarderías, donde asisten

niños con pañales y la consiguiente posibilidad decontaminación fecal, y por contaminación de alimen-tos (pastelería y mariscos). El virus se excreta por lasheces durante dos semanas antes de que aparezca laclínica y un periodo semejante después de desapare-cer. El aislamiento es complicado dado que en el 90%de los casos la hepatitis es subclínica. La prevalenciaen nuestro medio es de un 5% en la infancia, hasta un15% en la adolescencia, llegando a frecuencias de

50% a los 30 años y de 90% a los 60 años. Aunque suincidencia ha disminuido a lo largo de los últimos 20años, continua siendo el responsable de más del 70%de los casos de hepatitis aguda en nuestro medio dadala existencia de reservorios. Los casos declaradosen España en el año 2007 (Centro Nacional de Epi-demiología) fue del 1,5 casos/100.000 habitantes. Paravalorar dichos datos hemos de tener en cuenta quela incidencia estimada es el resultado de la inciden-cia declarada multiplicada por 5 dado los estudios deprevalencia de anticuerpos en asintomáticos (4 de cada5 sujetos cursan asintomáticos y no son diagnostica-dos). Presenta escasa morbilidad y la mortalidad porHVA es baja y se debe a casos fulminantes.

Virus de la hepatitis B (VHB)La prevalencia de la hepatitis por VHB en la

infancia ha descendió drásticamente gracias a los pro-gramas de vacunación universal y prevención neo-natal en nacidos de madres HBs Ag positivas, esti-mándose en una incidencia del 0,05/100.000 con unacobertura de vacunación alcanzada del 95% . En nues-tro medio la hepatitis por VHB parecía controladapero los movimientos inmigratorios han relanzadolevemente el problema. La posible trasmisión delVHB por parte de inmigrantes infectados crónicosa sujetos no vacunados, estará condicionada por elgrado de integración de dichos portadores en el paísde acogida. En un reciente trabajo realizado en Cata-luña se determino la prevalencia de hepatitis activaen 1.226 niños, menos de un año de llegada a nues-tro país y sin constancia de vacunación en nuestropaís. En 8 casos se encontró HBs Ag positivo sin sin-tomatología clínica. Con respecto a niños adoptadoslos datos de que disponemos de prevalencia son: Chi-na y Corea 4,3%, India 31%, Rusia-Rumania 35%

Hepatopatía agudaDámaso Infante Pina, Oscar Segarra Cantón

Hospital Universitario Materno Infantil Vall d’Hebron. Barcelona.

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y países africanos 20% . El riesgo se produce lógica-mente en caso de estar afectos de hepatitis crónicao ser portadores crónicos para los miembros de lafamilia de acogida no inmunizados previamente. Undato importante al respecto es que los datos que docu-mentan sobre las inmunizaciones administradas ensus países de origen no suelen ser fiables. Estudiosefectuados y comunicados en la Reunión de la Socie-tat Catalana de Pediatría del año 2002 demostraronque el estudio serologico de anticuerpos de las dis-tintas vacunas no se correspondía con la fichas deinmunizaciones recibidas. La hepatitis por VHB enestos momentos en nuestro medio se puede conside-rar excepcional, y solo puede verse en niños emigran-tes o adoptados de otros países, que no han sido some-tidos a la vacunación anti VHB. Su posible diagnos-tico deberá ser seguido en el tiempo para asegurar-nos que no evoluciona a la cronicidad. Una novedadimportante ha sido los avances en el conocimientode las mutaciones virales del VHB. Durante la repli-cación viral son cientos de millones los genomas quese reproducen, y muchas de ellos pueden ser varian-tes virales debido a mutaciones de aminoácidos delDNA en el gen S y en el gen P. La mayoría son des-truidas pero algunas son viables y mantienen similarcapacidad de reproducción que el virus convencio-nal, denominado “ salvaje”, conllevando sin embar-go un comportamiento de expresión bioquímica y derespuesta al tratamiento diferente. La mutación quecon más frecuencia provoca esta variante es la susti-tución de guanina por adenina en el nucleótido 1896lo cual impide la expresión de la secuencia precorey con ello la secreción del HBe Ag. Esta variante delvirus conocida como la mutante precore, mutantemediterránea o variedad “e menos” es la causante dela mitad de los casos de hepatitis B crónica en el áreamediterránea y escaparía a la vacunación administra-da en la actualidad. El anti-HBe es positivo, y se man-tienen altos niveles de ADN viral.

Virus hepatitis C (VHC) Gracias a las mediadas preventivas adoptadas des-

de 1989 en los bancos de sangre, en las unidades dediálisis, al empleo de la eritropoyetina recombinartey a otras medidas sanitarias para evitar la trasmisiónde enfermedades nosocomiales el riesgo de conta-

gio ha disminuido extraordinariamente. El riesgo enla actualidad queda conferido a la transmisión verti-cal por madres VHC +, a posibles infecciones noso-comiales excepcionales en el medio hospitalario y acasos esporádicos de infección, cuya fuente es difícilde encontrar. El VHC es en la actualidad el responsa-ble de prácticamente todas las hepatitis crónicas deorigen vírico en la infancia. Los datos retrospecti-vos de nuestro centro entre 2000-2007 son: – Incidencia neonatología:

- 4.500 partos anuales. - Incidencia madres ARNVHC +: 154 casos

(0,45%). - De ellas coinfección con HIV: 28 casos. - RN infectados 15 (9,7%). - RN infectados de madres VHC: 10 casos (8%). - RN infectados de madres con coinfección HIV:

5 casos (18,5%). - Ningun caso de madres con solo Ac VHC .- Evolución a hepatitis cronica 5 casos (33%)

a los tres años de seguimiento. - En 10 casos clerance Ac VHC: media 12,5

meses (Intervalo 7-27 meses). – Genotipo viral: 13 casos (1b), 1 caso (1a), 1 caso

(4a). – Otras vías de infección:

- Infecciones nosocomiales declarados 2 casos. - Etiología no determinada: 1 caso.

Hepatitis E (VHE) Se ha dado poca importancia a la investigación

de este virus en los casos de hepatitis aguda en lospaíses desarrollados. La prevalencia de anticuerposanti-HVE en donantes de sangre es de 2% en paísesdel norte de Europa, de 3% en EE.UU., de 6,8% enEspaña y del 70% en Tailandia. El periodo de incu-bación es de 6 semanas no evolucionando a la cro-nicidad y en la mayoría de los casos al igual que lahepatitis VHA es asintomática. Sin embargo el VHEde forma global, es una amenaza para la salud. La úni-ca publicación en nuestro país a nivel pediátrico des-cribe una prevalencia de anticuerpos de 5,3%, Él diag-nostico entraña dificultad dado que el empleo siste-mático de test serológico no suele ser rutinario ennuestro medio. Se ha demostrado que los cerdos y sucarne poco cocinada pueden ser un reservorio del


VHE, concretamente de cepas con el mismo genoti-po que el encontrado en humanos..

¿Dónde acaba el alfabeto? La participación del HGV en los casos de hepa-

titis aguda ha sido evaluado por numerosos trabajospero hasta el momento los casos descritos de hepati-tis aguda VHG ha sido en postransfundidos y siem-pre según criterios bioquímicos retrospectivos. Sumayor prevalencia en el caso de pacientes que pose-en también el VHB o el VHC ha hecho pensar quepodría tratarse de un virus defectivo, al igual que enel caso del VHD, pero faltan argumentos convincen-tes. Nuestro estudio en una población pediátrica sanasin riesgos de contagio, aporto por primera vez en laliteratura, unos datos de prevalencia de exposición alvirus de 6% . No hemos diagnosticado, casos de hepa-titis aguda, hepatopatía crónica o hepatitis fulminan-te lo cual demuestra al igual que pasa en los adultosque la infección cursa con una clínica asintomática ycon una ligera afectación bioquímica y siempre tran-sitoria. La presencia en la población sana de una altaincidencia de anticuerpos VHG nos demuestra unatendencia del virus a su aclaramiento. Nuestra opi-nión sobre el VHG, en el contexto de los datos dispo-nibles, al menos en la edad pediátrica, sería que dadala alta prevalencia de dicho virus y la escasa o nulaafectación hepática, podría tratarse de un virus acci-dental o defectivo. Es posible también que se trate deun virus linfotropo que puede persistir en sangre sincausar daño hepático. Por el momento no recomen-daríamos su determinación sistemática en el scree-ning diagnostico de las hepatitis agudas, crónicas oen las hepatopatias no catalogadas, a no ser que seacon propósitos de investigación. Del resto de virushepatotropos descritos TT virus (VTT), Virus SEN(VSEN), P virus hepatitis (VHP) se dispone de exca-sos datos acerca de su implicación en la hepatitis agu-da. Todavía entre un 20-30%, según diferentes estu-dios de las hepatitis agudas y esporádicas y entre un10-20% de las hepatitis crónicas y de las hepatitis pos-transfusionales quedan sin clasificar etiologicamentetipificándose de no A-no E. En la Unidad de Cuida-dos Intensivos de nuestro centro hemos asistido en losúltimos 10 años a 20 pacientes con fallo hepático agu-do por posible etiología vírica (descartadas metabo-

lopatías-tóxico-sotras enfermedades hepáticas). Cin-co fueron debidos a VHB, uno al VHA , ninguno porVHE y 14 no fueron catalogados precisando 4 de ellostrasplante hepático.

Virus de afectación sistémica Habitualmente un estudio bioquimico hepatico

en el curso de enfermedades víricas suele evidenciaruna transaminitis transitoria. Los virus: Epstein Barr,citomegalovirus, rubéola, sarampión, varicela, herpesvirus, echovirus, adenovirus, rotavirus y otros, pue-den producir una citotoxicidad hepática. En sujetosinmunocompetentes no suelen plantear ningún pro-blema y el clínico no debe alarmarse por su hallazgo.Normalmente un análisis practicados al mes de la con-valescencia suelen presentar normalización de losvalores. El virus de Epstein Barr causante de la mono-nucleosis infecciosa suele ser el que más afectaciónhepatica presenta en intensidad y duración. La afec-tación hepatica, con o sin hepato esplenomegalia, sepresenta en el 30-60% de los pacientes según estadís-ticas con aumento de las transaminasas, fosfatasasalcalinas (patognomónico) e incluso ictericia poraumento de la bilirrubina. Suele solucionarse en 4semanas, no evolucionando a la cronicidad pero lanormalización puede prolongarse hasta 6 meses.

MEDICAMENTOSA Y TÓXICAEl metabolismo hepático de las drogas o biotrans-

formación es básico para prevenir la alteración de lafunción hepática. Son muchos los factores que pue-den actuar en las fases de activación y detoxificaciónhepática de las drogas. La mayor parte de las drogasque ocasionan enfermedad hepatica son citotóxicassiendo frecuentemente el hepatocito la célula diana.No se conece el mecanismo exacto de la muerte o lisisdel hepatocito y probablemente difiere en función deltipo de tóxico o fármaco, dosis y de una cierta sub-ceptibilidad genetica ligada a los HLA. También va ainfluir en la diferente manifestación del daño hepá-tico el lugar histológico afectado; hepatocitos, celu-las de los canalículos, celulas estrelladas, epitelio duc-tal o bien epitelio de los grandes conductos biliares.También se puede acumular grasa u otras sustanciasen el hepatocito. Normalmente unicamente se apre-cia una elevación de las transaminas pero si hay toxi-

261Hepatopatía aguda

cidad a nivel ductular aparece colestasis con ictericia,prurito, y elevación importante de la fosfatasas alca-linas. El mayor consumo de farmacos y un mejor cono-cimiento de los efectos adversos ha conllevado unaumento de las estadisticas de hepatopatia aguda.Generalmente no existe sintomatología clínica y cuan-do la hay puede ser muy vaga como; fatiga, anorexia,nauseas, vomitos,ictericia y prurito. Sin embargohemos de tener en cuenta la intoxicacion pueden sermotivo de fallo hepatico agudo. Es importante recor-dar que en ocasiones puede aparecer un periodo delatencia de hasta tres meses entre al ingestión del fár-maco y aparición de los sítomas. Se ha relacionadoefectos adversos con las siguientes drogas: – Analgésicos: Acetominofeno (Paracetamol), Halo-

tano. – Antimicrobianos: Antituberculosos (isoniacida,

rifampicina, pirazinamida), Antibioticos: (amo-xicilina-clavulánico, tetraciclinas, eritromicina,sulfamidas, minociclina), Antifúngicos (ketoco-nazol, fluconazol).

– Antiepilepticos y medicaciones neurológicas.: acvalpróico, imipramina, haloperidol, pemoline.

– Antineoplásicos e Inmunosupresores: azatiopri-na, ciclosporina, metrotexato, 6-mercaptopurina,L-asparraginasa, nitroureas, arabinosido citosi-na, otras.

– Empleo frecuente en adolescentes: anfetaminas(consumo de éxtasis), contraceptivos orales, ác.retinoico (tratamiento acné). En una reciente revisión Murray KF et al. comu-

nican datos de que un 20% de los fallos hepaticos agu-dos corresponeden a fámacos, siendo la causa masfrecuente de morbilidad debida al acetominofeno (15%de los fallos hepaticos agudos) seguidos de los anti-tuberculosos y antiepilépticos. Toxinas naturales yvenenos como: Amanita phalloides, otras setas, fos-foro, hierbas medicinales, han disminuido debido auna mejora en la prevención de accidentes domésti-cos.

ENFERMEDADES SISTÉMICAS YHALLAZGO DE HEPATOPATÍAS CRÓNICAS

La hepatopatía aguda puede presentarse en elcurso de bacteriemias como: leptospirosis, bruce-llosis, fiebre tifoidea y cuadros sépticos en general.

En el curso de enfermedades de otros órganos; comoenfermedad celiaca, enfermedades reumáticas, enfer-medad inflamatoria intestinal, enfermedades autoin-munes, colagenosis, SIDA y fibrosis quística. Entodas ellas pueden detertarse alteraciones bioquími-cas hepaticas que demuestran una lesión hepaticade distinta intensidad. Habitualmente las enferme-dades sistémicas ya suelen estar diagnosticadas y elhallazgo de pruebas hepáticas alteradas es una con-secuencia de las complicaciones, más que un hallaz-go inicial. Las hepatopatias agudas secundarias aenfermedades sistémicas tienen una incidencia aso-ciada a la de la enfermedad de base en la población.Un mención especial merece la obesidad infantil,patología emergente y responsable del llamado “sindrome metabólico” con posible daño hepático.La obesidad infantil es el trastorno nutricional másfrecuente en los países desarrollados, habiendo sidodeclarada por la OMS como una epidemia global.En los niños, al igual que ocurre en los adultos, laobesidad es el factor de riesgo más importante parael desarrollo de la enfermedad hepática grasa noalcohólica, por lo que es probable que se convier-ta en la enfermedad hepática crónica infantil másfrecuente. En la actualidad el hígado graso no alco-hólico (NAFLD) término que engloba la esteato-sis simple y la esteatohepatitis (NASH), momentoen el que se aprecia aumento de las transaminasas,debe ser considerado como la manifestación hepá-tica del síndrome metabólico, asociándose a resin-tencia a la insulina (RI), hiperinsulinemia e hiper-lipidemia. En la edad pediátrica, la mayoría de lospacientes cursan de forma asintomática, El primerimpacto resulta en una esteatosis macrovesicular,pero elcínico no suele efectuar ecografía en la obe-sidad con escreening inicial, siendo una hipertran-saminemia (NASH) el hallazgo más común. La RIprobablemente juega un papel central en la reten-ción de lípidos, particularmente triglicéridos, den-tro de los hepatocitos. Los mecanismos responsa-bles de la aparición de RI en la obesidad podríantener su origen en la liberación tanto de factores quepromueven la resistencia (ácidos grasos, TNFalfa yresistina) como factores que la disminuyen (la adi-ponectina, leptina). El segundo impacto se atribu-ye generalmente al estrés oxidativo, lo que provo-


ca una peroxidación de los lípidos en la membra-na del hepatocito, la producción de citoquinas, y lainducción de ligandos Fas. Todo esto en conjuntoes, en gran parte, responsable de la progresión deesteatosis a NASH y a cirrosis en casos extremos.Estudios recientes en familias han puesto de relie-ve que hay factores genéticos que pueden tener unpapel importante a la hora de determinar la suscep-tibilidad genetica a esteatohepatitis.

En ocasiones el hallazgo de una transaminitis porparte del clínico corresponde al hallazgo de una enfer-medad hepatica que no estaba dando sintomatologíaclínica . En un estudio efectuado por Iorio R et al. seinvestigó a 425 niños con aumento de las transami-nasas y serología de virus hepatotropos mayores nega-tiva resaltando que: 259 mostraron normalización delas transaminasas a los 6 meses sin encontrarse la cau-sa el resto 166 fueron diagnosticados de (obesidad,autoinmunidad hepática, enfermedad de Wilson, defi-cit de alfa-1-antitripsina, intolerancia a la fructosa,glucogenosis tipo IX, celiaquia, distrofia muscular yotros). En 22 pacientes (9%) con persistencia de trans-aminitis no se encontro la causa persisitiendo la hiper-transaminemia. En todas la unidades de hepatologíatenemos similar experiencia y la causa de la hepato-patia que da lugar a la transaministis queda sin cata-logar. El diagnostico de estos cuadros corresponderíaa especialistas en hepatología y para evitar estudiosmal enfocados o repetitivos lo mejor es remitirlos aun centro especializado.

DIAGNÓSTICO Valoración de antecedentes

Deberemos tener en cuenta la existencia de posi-bles casos de hepatitis A, en guarderías, institucio-nes o intrafamiliares. El VHB se deberá sospecharen el entorno de niños emigrantes y adoptados. Sedebera interrogar acerca de tratamientos con medi-camentos hepatotóxicos o de alguna eventual infec-ción vírica en el momento de la extracción de san-gre. Entre los más habituales tenemos, tratamientodel acné (tetraciclinas, ácido retinóico), de la tbc(rifampicina, isoniacida), de encefalópatas y epilep-sias (anticonvulsivos), de tratamiento con antidepre-sivos y de esteroides anticonceptivos. Sospecha deingesta de toxinas o la existencia de alguna enfer-

medad que cursa con afectación hepática. Valorar laobesidad, cansancio muscular, exceso ejercicio, aver-sión a la fruta, antecedentes familiares. Con ciertafrecuencia son remitidos a las unidades de hepato-logía pacientes, por haberse encontrado una trans-aminitis, siendo sin embargo clasificados posterior-mente de otra patología (miopatía, anemia hemolí-tica, pancreatitis, etc.).

ClínicaA excepción del fallo hepático agudo suele pre-

sentar una clínica anodina o muy larvada. Las hepa-titis por virus específicos por lo general son asinto-máticas presentando solamente una anorexia, astenia,febrícula. Raramente se evidencian los datos clínicospatognomónicos de acoliacoluria e ictericia. Muchosde los pacientes remitidos por hepatopatái aguda sonfruto del hallazgo de transaminasas elevadas en exá-menes rutinarios. En las virasis de afectación sistémi-ca, o en las enfermedades de otros órganos, predomi-narán los síntomas propios de la enfermedad de base,siendo el diagnóstico de la hepatopatía, debido a losdatos bioquímicos alterados..

Pruebas función hepática– Marcadores de necrosis: Las lesiones fugaces

a veces sin sustrato morfológico, suelen ocasio-nar un aumento pasajero de las enzimas y siem-pre con predominio de las ALT (GPT), debido acambios en la permeabilidad de la membranacelular, sin que ello signifique lesión irreversi-ble, mientras que el predominio de AST (GOT)traduce una destrucción mitocondrial índice delesión celular más profunda. La gamma-gluta-mil transpeptidasa (GGT) es un enzima mitocon-drial y su síntesis puede ser fácilmente inducidapor múltiples medicamentos o tóxicos que actú-an sobre el sistema biotransformador del híga-do. El nivel total de transaminasas carece deimportancia pronostica ya que pacientes con nive-les muy altos pueden evolucionar bien en un cor-to espacio de tiempo, mientras que otros nivelesmenores pueden tener una evolución tórpida. Sudescenso unido a un aumento de las cifras de bili-rrubina y alargamiento del tiempo de protrom-bina son signos de mal pronostico. En general


los valores de transaminasas no nos ofrecen infor-mación sobre diagnosticos específicos, si bienhemos de considerar que un aumento importan-te suele corresponder a etiología vírica o intoxi-cación por toxinas o fármacos. Determinadas cir-custancias pueden modificar el valor de estasenzimas sin existir daño hepático (variación hora-ria, variación entre días, IMC, hemólisis, ejerci-cio, traumas musculares, macroenzimas). Algu-nos autores aconsejan en sujetos asintomáticoscon hallazgo de transaminasas de < 2 veces lonormal, sin ningún tipo de antecedentes, repe-tir el estudio antes de iniciar pruebas más com-plejas ya que en muchas ocasiones se normali-zan, dado que corresponden a inflamacionessecundarias a virus sistémicos pasajeros (ver refe-rencia anterior de Iorio R et al.). La lácticodehi-drógenoasa (LDH) está aumentada en tejidosextrahepáticos por lo que no es especifica de dañohepático. Solo la fracción 5 es hepatoespecífica.La gamma-glutamil transpepsidasa (GGT) seencuentra en el hepatocito y en el epitelio delducto biliar, por lo que es una enzima de citoli-sis y de obstrucción al flujo biliar.

– Marcadores de colestasis: se produce un aumen-to de las fosfatasas-alcalinas, de la bilirrubina,del colesterol, de la GGT y de la 5-nucleotida-sa. El aumento de la fosfatasa alcalina (FA) sedebe a un incremento de síntesis por el estímulode los ácidos biliares que se elevan en la colesta-sis. Se sintetiza en la superficie de la membranade los canalículos biliares. Se encuentra tambiénen el hueso, riñón e intestino, por ello si no vaacompañada de aumento de bilirrubina y /o GGTno debemos sospechar lesión hepática.

– Marcadores de la capacidad de síntesis del hepa-tocito: en las hepatopatias agudas no complica-das no suele existir compromiso de la síntesishepática. Entre los marcadores se encontraría undéficit en la síntesis de albúmina, de colinestera-sa sérica, y un alargamiento del tiempo de pro-trobina.

– Otras exploraciones como: pruebas radiológicas,ecografías, gammagráficas o estudio anatomopa-tológico tras biopsia no suelen ser necesarias enlas hepatopatías agudas no complicadas. Las prue-

bas de imagen tienen un papel limitado en el diag-nóstico de NAFLD, debido a la variabilidad dela sensibilidad de las técnicas siendo la más usa-da la ecografía simple. Para distinguir con segu-ridad entre esteatosis simple y la NASH se hacenecesaria la realización de biopsia hepática.

Pruebas encaminadas al diagnostico etiológico – Para el VHA anticuerpos anti VHA de tipo IgM

(de tipo IgG en convalecientes). Ante la sospe-cha de VHB: HBs Ag, HBe Ag, y anti HBc Ag.En la fase de convalecencia se evidenciara unanegativización del HBs Ag y del HBe Ag, conuna positivización del anti HBs Ag. El VHDsolo se sospechara en los pacientes afectos deVHB crónica que sufran una reactivación clí-nica, evidenciándose el marcador anti VHD detipo IgM positivo. Los marcadores del VHCserán los anticuerpos anti VHC (RIBA 3ª gene-ración) y la determinación del RNA por PCR.El VHE puede ser evidenciado por la presenciade anti VHE de tipo IgM. El virus VHG por ladeterminación de RNA viral por PCR y losantiE2 por Elisa.

– Virus sistémicos con afectación hepática. Los máshabituales son CMV y virus de Epstein Barr. Éldiagnostico de CMV se efectúa mediante la deter-minación del virus en sangre y orina, la serocon-versión de las IgG, la determinación viral en sue-ro por PCR y la determinación del antígeno enlos granulocitos. Los marcadores del virus deE. Barr son los anticuerpos heterófilos (test dePaul-Bunnell), la determinación del antígenonuclear del genoma viral, la presencia de linfo-citos atípicos en sangre periférica y anticuerposde tipo IgM.

– Diagnóstico de medicamentos y toxinas. Él diag-nostico se efectuara mediante la monitorizaciónde los niveles de medicamento en plasma o lainvestigación de la toxina o sustancia sospecho-sa.

– Enfermedades sistémicas. Habitualmente lasenfermedades sistémicas ya suelen estar diagnos-ticadas y el hallazgo de pruebas hepáticas altera-das es una consecuencia de las complicaciones,más que un hallazgo inicial.


– Enfermedades hepáticas genéticas, metabólicasy autoinmunes: el protocolo diagnóstico especí-fico de estos cuadros, no es objeto de este capí-tulo, y el diagnóstico debera efectuarse en unida-des de hepatología.

TRATAMIENTO Las hepatitis agudas carecen de tratamiento medi-

co. Se pueden aplicar una serie de mediadas genera-les, como reposo, dieta blanda y rica en hidratos decarbono, para evitar las nauseas en la fase aguda, yvitaminoterapia. Las dietas pobres en grasa, tan pre-conizadas antiguamente no influyen para nada en laevolución de la enfermedad. Los corticoides están abso-lutamente contraindicados. Las pautas de prevencióne inmunización activa y pasiva pueden consultarse enotro capítulo de este tratado de protocolos. Las hepa-titis debidas a cuadros víricos generales no precisande ningún cuidado y su evolución es siempre favora-ble. En las hepatitis por medicamentos, estos debenmonitorizarse, ajustar las dosis mínimas terapéuticasy valorar la correlación de beneficioriesgo, y en su casoretirar el medicamento, dado que además la lesión tisu-lar desaparece con la retirada del fármaco. El urso-deoxicólico estará indicado en aquellos casos de toxi-cidad medicamentosa que curse con colestasis a dosisde 20 mg/kg/día. En las secundarias a enfermedadesde otros órganos se deberá de proceder al tratamien-to de las mismas. El tratamiento más aceptado en elcaso de obesidad incluye dieta hipocalórica con bajoíndice glicémico (para evitar la hiperinsulinemia post-prandial), estímulación del ejercicio principalmenteaeróbico y vitamina E 400 mg/día durante 2 meses. Seha descrito que una disminución del 5% de peso en losprimeros 3 meses normalizan las transaminasas.

Se sale del propósito de este protocolo la consi-deración a fondo del tratamiento de las enfermedadeshepáticas metabólicas, autoinmunes y crónicas, asícomo de la insuficiencia hepática aguda.

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INTRODUCCIÓN El hígado es el órgano más grande del cuerpo

humano y uno de los más importantes en cuanto a laactividad metabólica que desarrolla en el organismo.Entre sus innumerables funciones se destacan: 1)Almacenamiento de glucógeno; 2) Síntesis de ácidosgrasos (AG) y conversión a cetonas, formación delipoproteínas, colesterol y fosfolípidos; 3) Síntesis deproteínas plasmáticas, conversión y desaminación deaminoácidos y formación de urea; 4) Metabolismo yalmacén de vitaminas; 5) Síntesis, liberación y degra-dación factores de coagulación; 6) Catabolismo yexcreción de hormonas; 7) Detoxificación de sustan-cias endógenas (Bilirrubina), bacterias, subproductosy sustancias exógenas (fármacos); 8) Formación debilis: secretora y excretora; 9) Mantenimiento delbalance hidroelectolítico y 10) Barrera defensiva pormedio de células del SRE

En la práctica clínica diaria, las múltiples fun-ciones hepáticas sólo son superadas por los métodosbioquímicos diseñados para examinarlos (Sheila Sher-lock). De forma esquemática, las pruebas funciona-les hepáticas se pueden dividir en: a) Pruebas queinforman sobre posible lesión hepatocelular o citóli-sis; b) Pruebas relacionadas con el metabolismo dela bilirrubina (captación, conjugación y excreción),así como del éstasis biliar (colestasis); y c) Pruebasque analizan la síntesis hepática de sustancias nece-sarias para el funcionalismo corporal. Generalmen-te suelen alterarse varias de estas funciones al mis-mo tiempo, aunque hay formas aisladas con afecta-ción única.

Entre las pruebas que informan de lesión hepa-tocelular o citólisis destacan las transaminasas o ami-notransferasas. Éstas representan enzimas del meta-bolismo intermedio, que catalizan la transferencia de

grupos amino del ácido aspártico o alanina al ácidoacetoglutárico, formando ácido oxalacético y ácidopirúvico. En el hígado se producen múltiples reaccio-nes de transaminación, pero las únicas transaminasascon valor clínico son dos: 1) aspartato-aminotransfe-rasa o transaminasa glutámicooxalacética (AST oGOT) cuya vida media es de 48 horas, y 2) alanino-aminotransferasa o transaminasa glutámico-pirúvica(ALT o GPT) con una vida media de 18 horas. La ALTes más específica de daño hepático que la AST, debi-do a que la primera se localiza casi exclusivamenteen el citosol del hepatocito, mientras que la AST, ade-más del citosol y mitocondria, se encuentra en el cora-zón, músculo esquelético, riñones, cerebro, páncreas,pulmón, eritrocitos y leucocitos.

La elevación sérica de transaminasas se corre-laciona con el vertido a la sangre del contenido enzi-mático de los hepatocitos afectados, aunque la grada-ción de la elevación enzimática puede no relacio-narse con la gravedad lesional.

Así, pues, se puede considerar la enfermedadhepática como la causa más importante del aumentode la actividad de la ALT y frecuente del aumentode la actividad de la AST.

ACTITUD ANTE UNAHIPERTRANSAMINEMIA– Ambas enzimas (ALT y AST) están normalmen-

te presentes en bajas concentraciones en el sue-ro, con valores inferiores a 40 U/l, aunque el ran-go de normalidad varía según laboratorios. Ladistribución de valores de normalidad no mues-tra una distribución típica, pero son dibujados conuna amplia cola en los niveles más altos (Fig. 1).Así, se consideran patológicos los valores supe-riores al percentil 97.

Transaminasas: Valoración y significación clínica Manuel García Martín1, Amado Zurita Molina2

1Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 2Hospital Universitario Ntra. Sra. deCandelaria. Santa Cruz de Tenerife.

12

– Una elevación de transaminasas inferior al dobledel límite alto del rango normal debe ser confir-mada con otra determinación antes del inicio decualquier otro estudio complementario, al existirfactores (Tabla I) que pueden modificar la acti-vidad enzimática sin que exista lesión hepática.

– Una vez comprobada la hipertransaminemia real,será la anamnesis y una detallada exploración físi-ca la que nos ponga en la pista de signos/sínto-mas de afectación hepática, aunque esta eleva-ción enzimática puede ser la única manifestaciónde la lesión hepática.

– En primer lugar solicitaremos serologia vírica, alser ésta una de las causas más frecuentes de hepa-titis. Se valorarán los virus hepatotropos mayo-res (A, B, C, D, E, G) y menores (CMV, EBV,herpes, adenovirus, paramyxovirus, parvovirus,etc.). En las Tablas II y III se esquematizan lascaracterísticas de los virus hepatotropos mayo-res, con especial mención de los antigenos y anti-cuerpos que serán necesarios para el diagnósticopreciso de la enfermedad.

– Ante una ALT elevada y confirmada, se pondráen marcha el primer escalón para descartar enespecial la afectación por virus hepatitis A, virusde hepatitis B (VHB), y virus hepatitis C (VHC),tras realizar una adecuada historia clínica (convaloración especial de antecedentes familiaresy epidemiológicos) y exploración clínica. Opcio-nalmente se realizará en este estadio una ecogra-fía abdominal, para valorar la morfología hepá-tica y vías biliares.

– El cociente AST/ALT nos podrá orientar sobreuna patología determinada según el siguienteesquema: - AST/ALT ≤ 1: Hepatitis vírica. - AST/ALT > 2: Cirrosis (de cualquier etiolo-

gía). - AST/ALT > 4: Sugiere fallo hepático agudo.

– En caso de infección por VHB y VHC nos val-dremos de la Figura 2, en orden a definir el esta-dio de la enfermedad y plantear la actitud diag-nósticoterapéutica posterior. Opcionalmente ysegún las antecedentes habrá que descartar infec-ción concomitante por virus de inmunodeficien-cia humana (VIH).

– Si los marcadores virológicos son negativos lasiguiente etiología a descartar será la de lesiónhepática por tóxicos o medicamentos (Tabla IIIy Fig. 3), aunque en estos casos, aparte del valorde los datos anamnésicos obtenidos en la histo-ria clínica, podremos ver la concomitancia conotros datos analíticos de colestasis, alteración delmetabolismo de la bilirrubina, etc.

– En la Tabla IV se muestran los principales fárma-cos que inducen hepato toxicidad ocasionandocitólisis hepática, exponiendo un modelo de actua-ción ante la coexistencia de hipertransaminemiay administración de un posible fármaco hepato-tóxico.


Frec

uenc

ia re

lativ

a

0 50 100U/L

TABLA I. Factores modificadores de la actividadde transaminasas sin existir daño hepático.

1. Momento del día de la extracción

2. Variación entre días

3. Raza/sexo

4. Índice de masa corporal

5. Comidas

6. Ejercicio

7. Hemólisis, anemias hemolíticas

8. Daño muscular

9. Condiciones de almacenamiento

10. Otras: macrotransaminasemia

FIGURA 1. Concentraciones normales de transamina-sas séricas.

269Transaminasas: Valoración y significación clínica

TABL

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ular

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Sí Sí No

No

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No

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– No Sí Sí Sí

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nti-H

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IgM

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20-5

0%

10%

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No

No

– Una vez descartadas las causas víricas y tóxicas,habrá que pensar en otras etiologías menos fre-cuentes. En el próximo esquema, revisamos estasposibles causas, haciendo hincapié en otros datosclínicos o biológicos de relevancia (Fig. 4).

– En este estadio, las causas que habrá que descar-tar se exponen a continuación, haciendo resalteen los datos analíticos complementarios necesa-rios para su correcto diagnóstico: • Hepatitis autoinmune:

- Proteinograma patológico con hipergamma-globulinemia.

- Autoanticuerpos (ANA, antimúsculo lisoAML, anti KLM):

. Tipo 1: ANA, AML.

. Tipo 2: anti-LKM. • Enfermedad de Wilson:

- Datos sospecha: . Ceruloplasmina baja (< 20 mg%). . Cobre en orina descendido (< 50 µg%).

- Datos confirmatorios: . Cobre en tejido hepático elevado (> 250

µg/. tejido seco hepático.) • Enfermedad celíaca:

- Datos de sospecha: . IgA sérica descendida. . Positividad de anticuerpos antitransglutami-

nasa y/o antiendomisio, de clases IgAe IgG.


TABLA III. Indicadores serológicos de la hepatitis viral.

Virus

VHA

VHB

VHC

VHD

VHE

Indicadores

Anti-HVAIgM de anti-HVA

HBeAg

Anti-HBe

HBeAg

Anti-HBe

VHB-DNA

HBcAg

Anti-HBc

Anti-HCV

VHC-RNA

Anti-VHDIgM de anti-VHD

IgM de anti-VHEIgG de anti-VHE

Definición

Ac totales contra HVAAc IgM contra HVA

Antígeno superficie VHB

Anticuerpo contra HBsAg

Ag de la nucleocáspide

Anticuerpo contra HBeAgADN viral VHB

Ag nuclear de VHB

Anticuerpo contra HbcAg

Anticuerpo contra antígenosmúltiples de VHC

ARN vital del VHC

IgG/IgM contra Ag VHDIgM contra Ag VHD

IgM contra Ag VHEIgG contra Ag VHE

Método

RIA/ELISARIA/ELISA

RIA/ELISA

RIA/ELISA

RIA/ELISA

RIA/ELISAPCR

RIA/ELISA

ELISARIBA

PCR

RIA/ELISARIA/ELISA

EIA

Significado

Infección actual o antiguaInfección actual o reciente

InfecciónVHB en evolucióno portadorInfección antigua o resolución

-Inmunidad protectora-Inmunidad por vacuna

Infección activa. MuytransmisibleInfección antigua o resoluciónInfección activa

• Se correlaciona con la actividad de la enfermedad

Sólo medible en tejidohepático

• Indicación sensible demultiplicación

Infección antigua o actual

Infección actual o antiguaMás específico y confirmaELISA+Infección activa

Infección aguda crónicaInfección activa

Infección temprana por VHEInfección tardía por VHE


ALT elevada

Historia clínica, con factores epidemiológicos,antecedentes familiares, exploración física,marcadores víricos, ecografía abdominal

Anti-VHC +

ARN VHCAnti-VIH (opcional)

ARN VHC +Cuantificación de viremia

y genotipo

HBsAg + Marcadores víricosnegativos

HBeAg / Anti HBeADN VHB

Anti-VHD / ARN VHD

Presencia de replicaciónvírica activa

BIOPSIA HEPÁTICA

FIGURA 2.

Historia clínica

Medicamentos hepatotóxicos

Retirada

Sí

Normalizaciónanalítica

Confirmación

No

Valorar riesgos/beneficios(3 veces el valor normal)

Seguimiento ALT/AST

FIGURA 3.

TABLA IV. Principales fármacos relacionadoscon lesión hepática aguda.

1. Paracetamol

2. Ácido aminosalicílico

3. Antiinflamatorios no esteroideos

4. Isoniazida

5. Sulfamidas

6. Metildopa

7. Ketoconazol

8. Verapamilo

9. __________

- Datos confirmatorios: . Biopsia duodenoyeyunal, según tipo de

lesión (siguiendo la clasificación anato-mopatológica de Marsh).

• Déficit de alfa 1 antitripsina: - Nivel bajo de α1 antitripsina sérica (< 0,5 g/L).- Análisis de fenotipos (M, S, Z).

• Hemocromatosis: - Metabolismo del hierro alterado.

• Miopatías: - Historia clínica compatible. - Elevación preferente de AST. - Elevación concomitante de aldolasa sérica,

mioglobina y creatinfosfoquinasa sérica(CPK).

• Intolerancia a proteínas de leche de vaca: - Normalización de la función hepática tras

la retirada de la leche de vaca en lactantes.

– Otros procesos que con la ayuda de otros mediosdiagnósticos, nos permitirá poner en marcha eladecuado manejo terapéutico lo encontramos enel (Fig. 5).

– La hipertransaminemia igualmente se podrá pre-sentar en el contexto de una patología sistémica,siendo en estos procesos de evolución crónica ymantenida. Se presenta a continuación esquemade actuación diagnóstica (Fig. 6).

– Asimismo la alteración de la función hepática consignos de citólisis puede aparecer en el conjun-to clínico de algún error innato del metabolis-mo (EIM), que se manifestará como: • Insuficiencia hepática con ascitis y edema o • Hepatoesplenomegalia. Se presenta a continuación la Tabla V con losposibles EIM a considerar, según la afectaciónhepática.


Marcadores víricos negativos

Fármacos, obesidad, diabetes,hiperlipemia, hipertiroidismo,

enfermedad inflamatoria intestinal,malabsorción

Tratamiento y controles periódicos

No

Proteinograma, autoanticuerpos,Cu, ceruloplasmina, cupruria,

Fe, ferritina, saturación transferrinaMarcadores celiaquía

α1 antitripsinaPorfirias, CPK

BIOPSIA HEPÁTICA

Sí

ALT alta ALT normal

Investigar causasautoinmunes, metabólicas

o víricas crípticas

Final delestudio

FIGURA 4.


Elevación aguda de transaminasas y fiebre

Historia clínica / Exploración clínicaAnalíticaEcografía

Colangitis

Específico

Serología (IgM anti VHA, IgM anti-HBc,HBs, anti-VHC)

Serología CMV, VEB, HSAutoanticuerpos

Abscesoshepáticos

Enfermedadinfecciosa

Específico Específico + Serología negativa

Fármacos,tóxicos

+ Neg

Específico Biopsia hepática

Reevaluar segúndiagnóstico histológico

FIGURA 5.

TABLA V. Insuficiencia hepática / Ascitis /Edema en EIM.

Hidrops Insuficiencia hepática Signos neurológicos

Enf. de Landing Galactosemia Cadena respiratoriaSialidosis II Fructosemia Glucogenosis IVGalactosidosis Hemocromatosis TirosinemiaMucoposisacaridosis VII Tirosinemia I Mucopolisacaridosis

Déficit α1-antitripsina Niemann Pick A y CFibrosis quística Enf. de LandingDéficit fructosa 1,6 DF Sialidosis IIEnf. de Wilson Galactosidosis

Enf. de Wilson

RESUMENAnte un aumento de transaminasas séricas es pre-

ciso una escalonada petición de pruebas complemen-tarias para lograr el adecuado enfoque diagnóstico-terapéutico de la entidad responsable.

BIBLIOGRAFÍA1. Alvarez Martínez H. El paciente con hipertransamine-

mia. Rev Fac Med UNAM. 2005; 48: 58-65.

2. Ayman A. Liver abnormalities in celiac disease. Clin-Gastroenterol Hepatol. 2004; 2: 107-112.

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5. Moitinho Puigserver E. Protocolo diagnóstico ante ele-vación aguda de transaminasas. Medicine (Madrid)1996; 379-381.

6. Saito M, Obi M, Kimura M. Infantile hepatic dysfunc-tion of cow’s milk formulas. Pediatr Allergy Imunol.2005; 16: 445-8.


Hipertansaminemia crónica y patología sistémica

Historia clínicaExploración

AnalíticaEcografía abdominal

Enfermedadesno hepáticas que

cursan conhipertransaminemia

crónica

MiopatíasDistrofias

muscularesPolimiositisMiocarditisHemólisis

Hepatopatías crónicasque cursan conenfermedadesextrahepáticas

asociadas

Enfermedades genéticohereditarias con

afectación hepática

Enfermedadessistémicas con

afectaciónhepática

Hepatopatíaavanzada con

complicacionessistémicas dehipertensión

portal

Hepatitis crónica CHepatitis crónica B

Hepatopatía alcohólicaCirrosis biliar primariaColangitis autoinmuneColangitis esclerosante

primariaHepatitis autoinmune

Esteatohepatitis noalcohólica

WilsonHemocromatosis

Déficit α1antitripsina

Fibrosis quística

Insuficienciacardiaca

congestivaHipertiroidismo

HemopatíasSarcoidosisEnfermedadinflamatoria

intestinalDiabetes mellitus

ObesidadAmiloidosis

FármacosHiperlipemias

FIGURA 6.

7. Sanjurjo P. Enfermedades Congénitas del Metabolis-mo: Bases diagnósticas para el Pediatra, 2003.

8. Sojo Aguirre A. Alteración de las transaminasas y estu-dio de la función hepática: enfoque diagnóstico. XVICurso de formación Continuada. Sección PediatríaExtrahospitalaria de Bizkaia. Bilbao, 2002.

9. Sort i Jané P. Protocolo diagnóstico ante elevación cró-nica de transaminasas. Medicine (Madrid) 1996; 379-381.

10. Vajro P . Approach to the asymptomatic child with pro-tacted hypertransaminemia. Essential Pediatr Gastroen-terol Hepatol Nutr. 2005; 335-344.


Elevación de transaminasas

Anamnesis y exploración detalladasRepetir ALT/AST con enzimograma hepático completo

Sospecha de miopatía (CPK, LDH), tóxicos

Persiste elevación

15 días

Error de laboratorio

2 meses

Investigar VHB y VHCEcografía abdominal, TAC, RNM

Persiste elevación sin diagnóstico definitivo

No

Proceso diagnósticoresuelto

No

2 meses

Repetir serología VHB y VHCAnalítica de 2º nivel

2 meses

Persiste elevación sin diagnóstico definitivo Proceso diagnósticoresuelto

No

BIOPSIA HEPÁTICA

Enf. WilsonDéficit α1 antitripsina

CBPCeliaquía

Hemosiderosis

Hepatitis víricaAlt. vías biliares

Tumores

Origen no hepáticoTóxicos

Diagnósticos posibles

FIGURA 7. Resumen.

NUTRICIÓN

La evidencia científica avala la superioridad dela leche materna para la alimentación del recién naci-do y del lactante durante los primeros seis meses devida. Después de esta edad, deben recibir alimentoscomplementarios al tiempo que continúan con lechematerna hasta los 2 o más años.

COMPOSICION: La leche humana (LH) no es una simple colec-

ción de nutrientes sino un producto vivo de gran com-plejidad biológica, activamente protectora e inmuno-moduladora que estimula el desarrollo adecuado dellactante. La LH es un sistema que se estructura en tresfases: emulsión-glóbulos de grasa, suspensión-mice-las de caseína y solución-constituyentes hidrosolu-bles. Las principales variaciones en la composiciónde la leche humana afectan a una u otra de estas frac-ciones o fases. De hecho, el aumento del contenidoenergético de la leche al final de la toma, correcta-mente atribuido al incremento de la concentración delípidos, es la consecuencia del predominio de la frac-ción emulsión en la fase del vaciamiento de la mama.Sin embargo, al inicio de la toma, el lactante recibeuna leche compuesta fundamentalmente por compo-nentes hidrosolubles, que van siendo progresivamen-te sustituidos por los constituyentes hidrosolubles yestos, a su vez, acaban por ceder el paso a los compo-nentes liposolubles de la fracción emulsión. De estaforma, a lo largo de una toma completa, el lactanterecibe un producto dinámico, variable, con caracte-rísticas distintas y ajustadas al momento específicoen que se encuentra.

Composición de la fracción emulsiónConstituye la fase lipídica de la leche humana en

la que se encuentran los aceites, las grasas, los ácidos

grasos libres, las vitaminas y demás componentes lipo-solubles. La grasa de la LH se encuentra en forma deglóbulos envueltos por una membrana fosfolipopro-teica originada en la célula alveolar. Este hecho con-tribuye a: 1) Minimizar las interacciones indeseablesque podrían ocurrir entre los componentes de la lechecomo, por ejemplo, la saponificación. 2) Maximizarlos procesos de digestión y absorción de los nutrien-tes. 3) Permitir la coexistencia de grasa y lipasa. Loslípidos constituyen la principal fuente de energía dela leche y su aprovechamiento es posible gracias alsuplemento extra de lipasa que el lactante recibe a tra-vés de la LH.

Colesterol: la fracción emulsión es rica en coles-terol. Su presencia en la leche sugiere que la exposi-ción precoz al colesterol desempeña un papel impor-tante en el correcto desarrollo de los mecanismos delmetabolismo de este lípido en la edad adulta.

Antioxidantes: la LH es rica es ácidos grasosinsaturados, particularmente en poliinsaturados decadena larga (LCP) fundamentales para el desarro-llo del sistema nervioso central y la retina. Estosnutrientes al ser químicamente inestables se oxidanfácilmente perdiendo su función biológica. Los antio-xidantes de la LH confieren estabilidad a estos com-puestos protegiéndoles de los daños oxidativos des-de la síntesis hasta su absorción.

Factores de protección: en la fracción emulsiónse encuentran dos importantes agentes de defensa: losácidos grasos de cadena corta y los ésteres, ambos conuna importante actividad bactericida, destacando elfactor antiestafilocócico de los ésteres.

Composición de la fracción suspensiónSus principales componentes son las proteínas

con función plástica –caseínas– y la práctica totali-

Lactancia materna María José Lozano de la Torre

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría

1

dad del calcio y fósforo. Su primordial y exclusivafunción parece ser nutricional, proporcionando lasnecesidades de crecimiento estructural celular del lac-tante.

Composición de la fracción soluciónEstá constituida por las sustancias hidrosolubles

como carbohidratos, proteínas, enzimas, hormonas yalgunas vitaminas y minerales. Es lo que se consi-dera el suero de la leche.

Agua: es el principal componente de esta frac-ción y cubre las necesidades del lactante si es ama-mantado exclusivamente y a demanda. Debido al equi-librio osmolar que se establece entre leche y sangrees imposible la sobrecarga renal de solutos en lactan-tes exclusivamente amamantados.

Proteínas del suero: son especialmente impor-tantes por su actividad biológica: inmunoglobulinas,enzimas, algunas hormonas, factores de crecimientoy componentes antiinflamatorios.

Factores protectores: la fracción solución con-tiene la mayoría de los factores de protección presen-tes en la leche. Los principales son las inmunoglobu-linas (IgA, IgG, IgM, IgD e IgE), la lactoferrina, elinterferón, los factores del complemento C3 y C4,la lisozima, el factor bífidus, el factor anticólera, elfactor antidengue y la lactoperoxidasa. La eficaciaprotectora de estos componentes guarda una relacióndirecta con la frecuencia y duración del amamanta-miento.

Carbohidratos: se presentan libres o combina-dos con aminoácidos y proteínas en una concentra-ción aproximada del 7%. El 15% está compuesto poroligosacáridos, glucopéptidos, glucosa y galactosa y,el resto, es lactosa que constituye el carbohidrato pre-dominante. Proporciona el 40% de la energía, apor-ta glucosa como fuente de energía y galactosa nece-saria para la síntesis de galactopéptidos (fundamen-tales para el desarrollo del sistema nervioso central).La lactosa sirve de sustrato a la flora intestinal queproduce importantes cantidades de ácido láctico redu-ciendo el pH intestinal. Entre los oligosacáridos nitro-genados de la LH cabe destacar el factor bífidus, nece-sario para el crecimiento de la flora bífida o bifidóge-na que constituye la flora predominante de los niñoslactados al pecho.

Minerales: Su concentración es suficiente paracubrir las necesidades del lactante. Además, su altabiodisponibilidad conlleva a un aprovechamientomáximo de su contenido, como ocurre con el hierrocuya fracción de absorción es del 70%.

RIESGO DE LA ALIMENTACIÓN CONSUCEDÁNEOS

La leche humana y la lactancia materna exclu-siva deben considerarse la referencia o “patrón de oro”de la alimentación del lactante y del niño pequeño ylas otras formas de alimentación deben demostrarausencia de efectos perjudiciales sobre la salud dellactante y de su madre a corto, medio y largo plazoy resultados similares en cuanto a desarrollo pondo-estatural, psicomotor o psicosocial. Por ello, no debe-ría ser necesario resaltar los beneficios del amaman-tamiento, sino tener siempre presente los riesgos queconlleva la alimentación con sucedáneos de lechematerna. El lactante no amamantado deja de obtenernumerosos beneficios existiendo evidencia suficien-te para afirmar que estos lactantes están expuestos aun mayor riesgo de morbimortalidad y generan unimportante coste económico y social.

Riesgos y perjuicios de la alimentación consucedáneos para el lactanteA corto plazo

Existe una peor adaptación gastrointestinal: Laalimentación con sucedáneos provoca un tránsitointestinal más lento, 3 horas para el vaciado gástri-co frente a 1 hora en los niños amamantados juntocon una eliminación de meconio más lenta. La ausen-cia de hormonas en los sucedáneos (insulina, hor-mona de crecimiento...) retrasa la maduración delepitelio intestinal y el cierre de las uniones interce-lulares favoreciendo el paso de antígenos y bacte-rias a la circulación sistémica los primeros días devida, lo que condiciona que los lactantes alimenta-dos con sucedáneos sean más susceptibles a las into-lerancias alimenticias, principalmente a la leche devaca, al cólico del lactante, al estreñimiento, al reflu-jo gastroesofágico y a la hernia inguinal. Así mismohay un aumento en la incidencia y duración de pro-cesos infecciosos ya que el lactante alimentado consucedáneos no dispone de factores que estimulen su


inmunidad y que ejerzan un efecto barrera frente aagentes infecciosos o potencialmente nocivos. Porello padecen con mayor frecuencia infecciones gas-trointestinales por Rotavirus, Giardia Lamblia, Shi-gella, Campylobacter y E. Coli enterotoxigénica. Lasinfecciones respiratorias de vías bajas por virus sin-citial respiratorio, haemophilus influenzae y neumo-coco son hasta un 60% más elevadas. Las infeccio-nes de orina, la otitis media aguda y la sepsis ymeningitis también son más frecuentes en niños yniñas no amamantados incluso meses después definalizar el periodo de lactancia. Entre los prematu-ros se observa mayor incidencia de enterocolitisnecrotizante y de sepsis neonatal tardía.

Paricio y cols, en un estudio de cohortes que inclu-yó a más de 1.000 niños valencianos, demostraronque el riesgo de hospitalización por procesos infec-ciosos en el primer año de vida, es 5 veces mayor entrelos lactantes no amamantados y 2,5 veces mayor entrelos que fueron amamantados menos de 4 meses, fren-te a los amamantados durante 4 o más meses. Por cadames de no lactancia el riesgo de hospitalización semultiplicó por 1,5. El amamantamiento durante másde 4 meses hubiera prevenido el 56% de los ingresosque tuvieron como causa una infección no perinatal.

El síndrome de muerte súbita del lactante ocurrecon mayor incidencia global en los lactantes no ama-mantados con clara relación dosis respuesta: a menortiempo de amamantamiento mayor riesgo de muertesúbita. Así mismo, en EEUU se constató que el ries-go relativo de mortalidad postneonatal entre los lac-tantes no amamantados fue 1,3 veces mayor cuandose comparó con la mortalidad de los amamantados; elefecto protector aumentó con el tiempo de amaman-tamiento.

A medio y largo plazoDificultades digestivas o de alimentación: el sabor

del sucedáneo no se modifica; sin embargo la lechede madre traslada los aromas y sabores de la dietamaterna al lactante amamantado. Por ello la adminis-tración de sucedáneos puede dificultar la adaptacióna la alimentación complementaria.

Además se ha descrito un aumento de riesgo demaloclusión y mordida abierta en los lactantes ali-mentados con biberones.

Peor desarrollo neurológico: Durante la etapapostnatal de desarrollo cerebral en el lactante no ama-mantado se observa menor cantidad de ácido siálicoy ácido docosahexaenoico en la sustancia gris y en lasustancia blanca cerebelosa, menor maduración al añode vida y retraso en la adquisición de los valores adul-tos de conducción nerviosa central y periférica. Enlos prematuros se observa peor desarrollo psicomo-tor, neurovisual y de la maduración del tronco cere-bral. Recientemente Kramer y cols publicaron losresultados de un estudio controlado y aleatorizado,basado en el seguimiento a lo largo de seis años ymedio de 13.889 niños nacidos en 31 centros mater-noinfantiles de Bielorrusia en el que se demostró quelos niños de la muestra cuyas madres participaron enun programa de fomento de la lactancia materna exclu-siva obtuvieron registros 7,5 puntos superiores en testde inteligencia verbal respecto al grupo control. Laventaja fue de 2,9 puntos en inteligencia no verbal yde 5,9 en desarrollo cognitivo.

Obesidad: metaanálisis recientes demuestran quelos lactantes no amamantados presentan un incremen-to del 20% en el riesgo de sobrepeso y un 25% en elde obesidad cuando se comparan con los amamanta-dos, con relación dosis respuesta que apoya la asocia-ción causal. Si se compara con el grupo que han sidoamamantados al menos 6 meses, el riesgo de sobre-peso se eleva al 35% y el de obesidad al 43%.

Cáncer: el metaanálisis realizado sobre todos losestudios publicados entre 1966 y 2004 sugiere unincremento en el riesgo de cáncer infantil en los lac-tantes no amamantados: 9% para leucemia linfoblás-tica aguda, 24% para linfoma de Hodgkin, y 41% paraneuroblastoma.

Enfermedades autoinmunes: en los no amaman-tados hay mayor riesgo de enfermedad inflamatoriaintestinal y se incrementa el riesgo de enfermedadcelíaca.

En familias susceptibles, la introducción tempra-na de leche de vaca y/o la ausencia de amamantamien-to aumenta el riesgo de desarrollar diabetes mellitustipo I y II. El riesgo es mayor cuanto menor es el tiem-po de lactancia o más temprana la exposición a lasproteínas de leche de vaca. Hay también aumentode riesgo de artritis reumatoide juvenil y de enferme-dad tiroidea autoinmune.

281Lactancia materna

Enfermedades alérgicas: en un estudio de cohor-te en Suecia se comparó la evolución de los lactantesamamantados al menos cuatro meses frente a los noamamantados y se encontró que estos últimos teníanmayor incidencia de asma, dermatitis atópica, rinitisalérgica, alergia a alimentos, síntomas respiratoriostras exposición a pólenes o pelo de animales y enfer-medad alérgica con manifestaciones múltiples.

Peor vínculo afectivo y mayor riesgo de maltra-to infantil: el contacto estrecho con la madre duran-te el amamantamiento, con máximo contacto físico eintercambio de olores y sonidos, el aporte de triptó-fano en la leche humana y la secreción de oxitocinaen la sangre materna, favorecen sentimientos de bien-estar, reducen el estrés y ayudan a establecer un estre-cho vínculo afectivo entre madre e hijo. En el estudiode factores de riesgo para el maltrato infantil se iden-tificó que el no haber sido amamantado incrementa-ba el riesgo en mayor proporción que el ser hijo o hijade madre joven, pobre o bebedora.

Riesgos y perjuicios de la alimentación consucedáneos para la madre que no amamantaA corto plazo

La madre que no amamanta está expuesta a unmayor riesgo de hemorragia postparto, peor involu-ción uterina y pérdidas menstruales en los mesessiguientes al parto que dificultan la recuperación delos depósitos de hierro y aumentan el riesgo de ane-mia. Así mismo existe una peor recuperación del pesopreconcepcional, habiéndose demostrado una asocia-ción entre amamantamiento y pérdida de peso postna-tal de hasta medio kilo por mes de lactancia materna.

A medio y largo plazoEn un estudio de seguimiento de 121.700 enfer-

meras se observó un aumento de incidencia de artri-tis reumatoide en las mujeres en relación inversa altiempo de amamantamiento. Este mismo estudio detec-tó que el riesgo de diabetes tipo II disminuye un 15% por cada año de lactancia materna. En relación alcáncer, el riesgo de cáncer de mama se incrementa4,3 veces por cada 12 meses de no lactancia. Segúnlos resultados de un reciente metanálisis, la inciden-cia acumulada de cáncer de mama en los países desa-rrollados podría reducirse a la mitad si la mayoría

de las mujeres amamantaran a sus hijos. También seha descrito un riesgo más elevado de cáncer epitelialde ovario en relación al tiempo total de amamanta-miento, así como de cáncer endometrial.

Impacto social y ambiental de la alimentacióncon sucedáneos

Diferentes estudios con perspectivas distintas yutilizando diferentes supuestos, concluyen que es másbarato amamantar que alimentar con sucedáneos.Además el exceso de enfermedad que produce el noamamantamiento aumenta el gasto sanitario. En Espa-ña el coste medio de la fórmula es hasta un 20% máscaro que en Europa y los lactantes españoles consu-men más fórmula que los europeos. En 1998, los ingre-sos por venta de fórmulas para lactantes superaron los20 billones de pesetas sin incluir el gasto en bibero-nes, tetinas y otros. En 1998, en Estados Unidos seestimó un gasto económico de 3.600 millones de dóla-res tan sólo en los costes generados por el exceso demorbilidad por otitis media, gastroenteritis y entero-colitis necrotizante. Este gasto se habría evitado si lastasas de lactancia materna hubieran sido de un 75%al alta hospitalaria y del 50% a los 6 meses. El costepor gastos médicos y el del tiempo dedicado porambos padres cuando el niño está enfermo se calcu-la en 500 millones de dólares por año. Otros autorescalculan que las madres dedican 500 horas al año alavar y esterilizar biberones. La producción de suce-dáneos derivados de la leche de vaca contribuye deforma no despreciable a la contaminación medioam-biental: plásticos, papel, latas, agua y consumo deenergía para limpiar utensilios.

PATRÓN DE CRECIMIENTO DE LOSLACTANTES AMAMANTADOS

El crecimiento de los lactantes alimentados exclu-sivamente con LM ha despertado siempre un graninterés entre los pediatras, investigadores y nutricio-nistas. La evidencia científica demuestra que la lechehumana es el mejor alimento para el lactante por loque lógicamente la valoración del crecimiento fisio-lógico debería realizarse teniendo en cuenta el patrónde crecimiento de los niños amamantados. Sin embar-go, las gráficas de referencia utilizadas habitualmen-te están basadas en una mayoría de niños alimenta-


dos con sucedáneos. Dewey y cols en el estudio DAR-LING compararon datos relativos al crecimiento enniños alimentados exclusivamente con leche mater-na o fórmulas infantiles y observaron que el creci-miento longitudinal y el perímetro craneal no presen-tan diferencias significativas entre los dos grupos perosin embargo, el aumento de peso en los lactantes ama-mantados fue más lento aproximadamente a partir dela edad de 3 meses. Estudios realizados en otros paí-ses como en Bielorrusia (estudio PROBIT) y en EEUUy Canadá (estudio de la OMS) documentan que el cre-cimiento de los lactantes sanos amamantados difieresignificativamente de los alimentados artificialmen-te, deduciéndose una discrepancia entre los benefi-cios evidentes de la leche materna y el aparente retra-so de crecimiento. Las desviaciones del crecimientoen el grupo de niños amamantados inducen al per-sonal sanitario a tomar decisiones erróneas recomen-dando la introducción de suplementos innecesarios eincluso la suspensión de la lactancia materna con efec-tos negativos para la salud del lactante.

Patrón de crecimiento de la OMSEn 1994 la OMS, tras reconocer las deficiencias

de los patrones de crecimiento vigentes, creó un gru-po de trabajo con el objetivo de elaborar un estándarmás que una referencia superando métodos antiguosque describen cómo crecen los niños en una regióny momento determinados, para alcanzar el objetivodeseable de describir como deben crecer todos losniños cuando se siguen prácticas saludables como ali-mentación con leche materna, adecuada atención desalud y ausencia de tabaquismo (ni antes ni despuésdel parto).

El estudio multicéntrico de la OMS combinó unseguimiento longitudinal desde el nacimiento hasta los24 meses y un estudio transversal en niños entre 18 y71 meses de edad y recogió datos de crecimiento de8.440 niños de muy distintos orígenes étnicos y entor-nos culturales (Brasil, Estados Unidos de América, Gha-na, India, Noruega y Omán), lo que ha permitido la ela-boración de un patrón verdaderamente internacional,en contraposición a la mayoría de los patrones que estánbasados en niños de un solo país. El nuevo patrón decrecimiento infantil de la OMS difundido en abril de2006, disponible en www.who.int/childgrowth/en/ pre-

senta una serie de características innovadoras con res-pecto a los patrones de crecimiento existentes: 1) esta-blece la lactancia materna como la “norma” biológicay al lactante alimentado al pecho como patrón de refe-rencia para determinar el crecimiento saludable, lo queasegura la coherencia entre los instrumentos utilizadospara evaluar el crecimiento y las directrices sobre ali-mentación infantil que recomiendan la lactancia mater-na exclusiva durante 6 meses y posteriormente con ali-mentos complementarios hasta la edad de 2 o más años;2) describe el crecimiento infantil “idóneo” y confir-ma que todos los niños del mundo si reciben una aten-ción óptima desde el nacimiento tienen el mismo poten-cial de desarrollo, y demuestra que hasta la edad de cin-co años las diferencias en el crecimiento dependen másde la nutrición y de la atención sanitaria que de facto-res genéticos o étnicos; 3) proporciona un conjunto deindicadores de crecimiento tales como peso para laedad, talla para la edad y peso para la talla, y por pri-mera vez se dispone de un índice de masa corporal nor-malizado para los niños hasta la edad de cinco años, loque resulta particularmente útil para la vigilancia de lacreciente epidemia de obesidad infantil. Permite, ade-más, el desarrollo de patrones de velocidad de creci-miento lo que facilita la identificación temprana y laprevención de la subnutrición, el sobrepeso y la obesi-dad. La OMS ha conseguido desarrollar un instrumen-to que nunca antes había estado a disposición de lospediatras, a saber, un gold standard internacional en elque la población de referencia son niños sanos biennutridos, con acceso a cuidados sanitarios, proceden-tes de madres no fumadoras y alimentados con LM porlo que el nuevo patrón debería recomendarse para valo-rar el crecimiento de todos los niños del mundo inde-pendientemente del tipo de alimentación.

Valoración del crecimiento de los lactantesPara una correcta evaluación del crecimiento es

necesario conocer los patrones normales de crecimien-to de los niños amamantados y sus márgenes de varia-bilidad a fin de detectar precoz y adecuadamente unaalteración del crecimiento consecuencia de algunaenfermedad o de una mala alimentación y evitar actua-ciones incorrectas. A menudo, una ganancia de pesopor debajo de lo esperado se traduce en la introduc-ción precoz de leche artificial u otro tipo de alimen-


tos, sin tener en cuenta otros signos que ayuden a eva-luar la situación del lactante y a continuar con la lac-tancia materna. El objetivo es identificar precozmen-te los problemas e intervenir para mejorar la salud delniño, lo cual debería traducirse en mayores tasas deniños amamantados. Debemos conocer, así mismo,que los percentiles son medidas estadísticas y que, pordefinición, la mitad de los niños están por debajo dela media. El objetivo no es estar en la media ni estarsiempre en el mismo percentil. De hecho no es infre-cuente que un niño “cambie” de percentil en una omás ocasiones a lo largo de su crecimiento sin queesto signifique enfermedad o alimentación insuficien-te. Se debe valorar un periodo de tiempo y no el pesoconcreto en un momento determinado (Tabla I). Ade-más, para un adecuado control del lactante amaman-tado, el peso para la edad es demasiado inespecíficoy conduce a que un mayor número de niños sean cata-logados de fallo de medro. Es preferible utilizar pesopara la talla e índice de masa corporal junto a una bue-na evaluación clínica antes de aconsejar un cambiode alimentación como administración de suplemen-tos o interrupción de la lactancia.

CONTRAINDICACIONES DE LALACTANCIA MATERNA

En numerosas ocasiones la lactancia materna seinterrumpe por motivos no justificados. En la prác-tica son muy pocas las situaciones que la contrain-dican. Entre estas se incluyen niños con galactose-mia, malabsorción congénita de glucosa-galactosa yla deficiencia primaria de lactasa. La infección mater-na por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)constituye una contraindicación para la lactancia enpaíses desarrollados en los que se dispone de mediosadecuados para la alimentación con sucedáneos.

Tampoco deben lactar a sus hijos las madres queestén infectadas por el virus de la leucemia humanade células T (HTLV tipo 1 ó 2) ya que se ha demos-trado, como con el VIH, su transmisión a través de laLM. Otras situaciones relacionadas con enfermeda-des maternas o del lactante requieren de una valo-ración individualizada. A este respecto debemosseñalar que la LM no está contraindicada en los hijosde madres con hepatitis A, B o C. En las hepatitis Ay B se debe indicar la profilaxis adecuada para evitarla transmisión de la infección.

FÁRMACOS Y LACTANCIA MATERNAPor una política probablemente proteccionista y

más relacionada con intereses legales que sanitarios,casi todos medicaciones incluyen en su prospecto o enel vademecum contraindicaciones en relación con lamadre lactante. Sin embargo la realidad es bien dife-rente y pocos medicamentos son incompatibles con elamamantamiento. Además de los antineoplásicos y lasdrogas de abuso social solo cuatro medicamentos estánabsolutamente contraindicados: la fenindiona, amio-darona, derivados del ergot y yoduros. Cuando unamadre lactante debe recibir medicación y se planteendudas acerca de la suspensión de la lactancia, aconse-jamos visitar la página web sobre medicación y lac-tancia que mantiene actualizada el Servicio de Pedia-tría del Hospital de Denia: www.e-lactancia.org.

RECOMENDACIONES PARA LAPROMOCIÓN DE LA LACTANCIAMATERNA

La alimentación al pecho materno es, frente aotras alternativas, la que ofrece al lactante un óptimoinicio en la vida, el desarrollo psicofísico más ade-cuado y la mejor protección frente a problemas desalud suyos y maternos. Esta afirmación tiene unabase científica más robusta, una calidad de evidenciamayor y una fuerza de recomendación más elevadaque muchos tratamientos de uso regular. Sin embar-go, en todo el mundo persisten bajas tasas de iniciode la lactancia materna y la duración media es cortapor abandonos precoces, constituyendo todo ello oca-siones perdidas de protección de la salud con con-secuencias adversas importantes para mujeres y lac-tantes y de protección social para la comunidad y


TABLA I. Ganancia de peso durante el primeraño de vida.

0-6 semanas 20 gramos/día< 4 meses 113-227 gramos/semana4-6 meses 85-142 gramos/semana6-12 meses 42-85 gramos /semana

el entorno. Así, nos encontramos ante un importanteproblema de salud pública que exige la puesta en mar-cha de medidas de promoción y apoyo, prioritariasy urgentes pero que carece del respaldo suficientede las autoridades y de los profesionales de la salud.

Es necesario mejorar la formación teórica y prác-tica del personal de salud con programas de forma-ción continuada dirigidos a educar sobre técnicas delactancia adecuadas, proceso de producción de leche,información sobre el control ponderal de los lactan-tes alimentados a pecho y apoyo y seguimiento ade-cuado de la madre lactante. La formación es primor-dial en el personal situado en las áreas de maternidady cuidados infantiles ya que se ha demostrado la efec-tividad de la formación de estos profesionales en elmantenimiento y duración de la lactancia.

Para una correcta instauración de la lactanciamaterna y prevención de problemas es necesario quelas maternidades adopten la Iniciativa para la Huma-nización de la Asistencia al Nacimiento y la Lac-tancia. Inmediatamente después del nacimiento esimportante promover el contacto precoz y directo pielcon piel para establecer el vínculo y favorecer la lac-tancia. Debe favorecerse la lactancia a demanda, yabandonar rutinas erróneas como la administraciónde sucedáneos, salvo que exista estricta indicaciónmédica. Se realizará una evaluación formal de la LMtodos los días que dure la estancia del recién nacido(RN) en el hospital, incluyendo la observación de lapostura y del agarre al pecho. Después del alta, todoslos RN amamantados deben ser vistos por un pedia-tra o por una enfermera experta en los dos o cuatrodías siguientes. Esta visita debe comprender: peso,exploración física especialmente dirigida a la búsque-

da de ictericia o deshidratación, problemas con elpecho (congestión mamaria, grietas); número de mic-ciones y características, número de deposiciones ycaracterísticas (Tabla II). Las primeras semanas esun periodo crítico en la que aparecen problemas quepueden ocasionar el abandono de la lactancia o la intro-ducción de sucedáneos. Grietas, pezones doloridos,sensación de hipogalactia, síntomas de ansiedad mater-na o depresión posparto deben ser detectados y corre-gidos adecuadamente, mientras se refuerza la confian-za de la madre y su familia en la lactancia.

El personal de salud debe ser consciente de laimportancia de la LM y de que suprimir una lactan-cia de modo injustificado expone al lactante y a sumadre a riesgos para su salud presente y futura, y pri-va a la sociedad de beneficios de todo tipo, inclusoeconómicos.

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TABLA II. Signos de ingesta suficiente de leche materna.

Número de Color Número de Color ConsistenciaEdad micciones orina deposiciones deposiciones deposiciones PesoDía 1 1 Amarillo 1 Negra Pegajosa <5% pérdidaDía 2 2-3 Pálido 1-2 Verde/negra Menos pegajosa <5% pérdidaDía 3 3-4 Pálido 3-4 Verde/amarilla Blanda <8-10% pérdidaDía 4 4-6 Pálido 4 grandes Amarilla Líquida 15-30 g/díaDía 5 y > 6 Pálido 4-10 pequeñas Amarilla Líquidasiguientes

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INTRODUCCIÓN La ciencia de la nutrición es una de las que más

cambios ha sufrido en el último siglo, debido al pro-greso tecnológico, y al conocimiento de la importan-cia que la nutrición tiene en la prevención del riesgoa enfermar.

La edad infantil, es el periodo de la vida crítico,en el que se establecen unos hábitos nutricionales ópti-mos para conseguir el crecimiento adecuado y evi-tar las enfermedades relacionadas con la dieta.

PERIODOS DE LA ALIMENTACIÓNINFANTIL

El lactante es el niño que se alimenta fundamen-talmente de leche. Comprende la edad que va desdeel nacimiento a 12 meses. Los “Periodos de la Ali-mentación del Niño” como definió el Comité de Nutri-ción de la Academia Americana de Pediatría en 1982son tres: – Periodo de lactancia: comprende los 6 primeros

meses de vida, durante los cuales su alimento debeser de forma exclusiva la leche materna (segúnla OMS), y en su defecto, las fórmulas para lac-tantes.

– Periodo transicional: integra el segundo semes-tre de vida, hasta cumplir un año. En el se iniciala Diversificación Alimentaria (DA) que compor-ta el inicio progresivo de la alimentación com-plementaria, introduciendo alimentos distintos ala leche materna o fórmula.

– Periodo de adulto modificado: abarca la edadpreescolar y escolar hasta los 7-8 años de edad.En este periodo el niño va adoptando una ali-mentación progresivamente más parecida a lade los adultos, y gradualmente a una dieta queproporcione un 30% de la energía total en for-

ma de grasa, y de ésta un tercio en forma de gra-sa saturada, en lugar del 50% de grasa y mayorproporción de grasa saturada propia de la lechematerna. El establecimiento de estos periodos responde a

las características propias de cada edad, en cuanto arequerimientos energéticos y maduración funcional,hábitos familiares y culturales.

FUNCIONES DIGESTIVAS DEL LACTANTE El lactante sano es capaz de una succión efecti-

va, con reflejo del cierre anatómico de la glotis. Sinembargo la deglución de sólidos es impedida pormovimientos de extrusión de la lengua hasta el 4º o5º mes de vida. Los movimientos masticatorios refle-jos aparecen entre el séptimo y noveno mes de vidaaunque no tenga dientes. En la saliva tanto la amila-sa, presente antes que la amilasa pancreática, y la lipa-sa lingual, están bien desarrolladas al nacimiento einician la hidrólisis de los triglicéridos de la leche. Eltono del esfínter esofágico inferior aumenta progre-sivamente en los 6 primeros meses aunque su com-pleta madurez se alcanza a los 3 años.

Las pautas de vaciado gástrico pueden verseinfluidas por el contenido proteico y graso del alimen-to. La leche materna se vacía en dos fases, una prime-ra rápida y otra lenta. La leche de fórmula se vacíamás lentamente y de forma lineal. El ritmo de vacia-do gástrico normal se alcanza hacia los 9 meses deedad. El pH gástrico es más alto que el del adulto;alcanza los valores de este hacia los 3 años de edad.La secreción de pepsina es baja hasta los 3 meses, yhasta los 18 meses no alcanza valores del adulto. Alser el pH gástrico menos ácido, la acción de la pepsi-na sobre la digestión de proteínas es menor, lo quepuede favorecer el paso a la circulación de proteínas

Alimentación del lactante sano Aurora Lázaro Almarza1, Benjamín Martín Martínez2

1Hospital Clínico de Zaragoza. 2Hospital de Tarrasa.

2

enteras. La secreción del factor intrínseco es la mitadque la del adulto hasta los 3 meses pero el lactantepequeño es capaz de absorber la vitamina B12 por unmecanismo distinto a este. Al mes de edad el volu-men de secreción pancreática es normal. La actividadaamilasa es nula al nacimiento y va aumentado hastalos 3 años; es inducible por el sustrato como por ejem-plo, al dar almidón. La actividad de tripsina quimo-tripsina y lipasa, están presentes desde el nacimien-to y, la respuesta a la secretina desde el primer mes.La secreción de sales biliares es insuficiente hasta elprimer mes de vida, y la concentración micelar críti-ca es menor.

Morfológicamente el intestino está maduro, perobioquímicamente al nacimiento la lactasa y maltasason un tercio de los valores del adulto. Los sistemasde absorción están presentes pero la bomba sodiopo-tasio no alcanza valores normales hasta el año de edad.Las enzimas citoplasmáticas a nivel de enterocitosfuncionan bien ya al nacimiento. La tolerancia inmu-nológica viene marcada por el tipo de proteínas, diges-tión y momento de contacto con la pared intestinal.La barrera intestinal constituye una defensa contranumerosas agresiones antigénicas: alimentarias, bac-terianas, víricas y parasitarias. La hipoacidez gástri-ca del lactante pequeño, disminución de sales bilia-res y motilidad, pueden contribuir al contacto condichos antígenos en un momento en el que no estabien desarrollado el sistema linforreticular asociadoal intestino, y la introducción de proteínas heterólo-gas podrán ser fuente de intolerancia o alergia cuan-to más precozmente se introduzcan.

Otra función que tiene que alcanzar su madurezen el primer año es la renal. En los tres primerosmeses, el lactante alcanza una filtración glomerularque le permite mayor tolerancia al agua y solutos, perolos valores del adulto no se alcanzan hasta los 2 años.Son bajos también los valores de excreción y reabsor-ción tubular. Pero si la alimentación es adecuada ellactante puede tener una función renal satisfactoria.Es capaz de diluir la orina, siempre que no se le admi-nistren cantidades excesivas de líquidos hipertónicos.Tiene menos capacidad de concentración renal por sermás cortas la asas de Henle, bajo transporte tubularde sodio, mayor flujo medular sanguíneo, baja excre-ción de urea y menor respuesta tubular a la hormona

antidiurética. Es muy importante tener en cuenta queel lactante no dispone de ningún sistema de excreciónde sodio, y éste se controla variando la reabsorcióntubular del sodio filtrado. La ingesta moderada desodio el lactante la tolera bien, pero eliminar un exce-so de sodio, puede acarrearle un grave problema delmedio interno. Se estiman unas necesidades diariasde sodio de 2-3 mEq/100 Kcal metabolizadas o 1-1,5mEq/kg/día. Si el lactante recibe alimentos con ele-vada carga de solutos sin suplemento de agua, pue-de presentar un balance hídrico negativo. Lo quepodría ocurrir con fórmulas distintas a la leche mater-na que no estuvieran adaptadas o con la introducciónprecoz de alimentos sólidos en la dieta. Por tanto hayque tener muy en cuenta, que los riñones maduranmorfológica y funcionalmente durante el primer añode la vida.

El proceso de maduración del sistema nerviosocentral también va marcando los distintos periodos dela alimentación del niño. La maduración del sistemaneuromuscular hasta los 4 meses permite deglutir líqui-dos. De los 4-6 deglutirá semisólidos y posteriormen-te adquirirá la masticación. La sedestación a partir delos 6 meses y luego la bipedestación le permitirán dis-tinguir objetos, colores, coger y manipular las cosasy elegir incluso alimentos.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES El conocimiento de las necesidades nutriciona-

les del lactante en los primeros meses se ha obteni-do del modelo biológico insuperable que es la lechematerna. Se admite que la leche materna es capaz decubrir, por si sola, las necesidades energéticas hastalos 6 meses pero a partir de ellos podrían establecer-se carencias en algunos nutrientes. La Sociedad Euro-pea de Gastroenterología y Nutrición establece que laalimentación complementaria no se introduzca antesde los 4 meses ni después de los 6 meses. Las fórmu-las de inicio deben asemejarse todo lo posible a laleche de mujer. La Directiva 2006/141/CE estableceque los preparados de continuación no podrán admi-nistrarse antes de los 6 meses. Las recomendacionesde ingesta más utilizadas son las elaboradas por elComité de Expertos Food and Nutrition Board de laNational Research Council en sus ediciónes de 1997-2005, donde establecen las RDA, o raciones dietéti-


cas recomendadas, para cubrir las necesidades del 97-98% de la población de referencia. En 1997-98 el mis-mo Comité y la Academia Canadiense, elaboraronnuevos informes sobre recomendaciones de ingestade calcio, fósforo, magnesio, flúor, vitamina D, vita-minas del grupo B y colina.

Las necesidades diarias de agua del lactante sonaproximadamente 150 ml/kg de peso y día. Aunquepuede variar en función de la temperatura, aumentode pérdidas o carga renal de solutos de la alimenta-ción. El NRC (National Research Council) en 2004recomienda 1,5 ml/Kcal de energía administrada quees la relación agua / energía de la leche humana.

Las necesidades energéticas del lactante para elcrecimiento durante el primer año son muy grandes,inversamente proporcionales a la edad del niño y, varí-an con la velocidad de crecimiento y tipo de tejido sin-tetizado según la edad. Las necesidades de manteni-miento incluyen el metabolismo basal, excretas yacción dinámico específica de los alimentos. Las reque-ridas para actividad física oscilan entre 9 Kcal/día enlos primeros meses, hasta 23 Kcal/kg/día en el segun-do semestre. El ajuste de energía aconsejable es de 108Kcal/kg/día en los primeros 6 meses y 96 Kcal/kg/ díade los 6 a 12 meses. La proporción de energía sumi-nistrada por los principios inmediatos debe ser simi-lar a la aportada por la leche humana. Así las grasas el50-54% de la energía, los hidratos de carbono el 36-40% y las proteínas un 7% de la energía.

ProteínasEl cálculo de la ingesta proteica en el lactante

se basa en el de los alimentados a pecho es decir: 2,04g/kg/día en los primeros 3 meses y 1,73 g/kg/día delos 3 a los 6 meses. La ingesta de proteínas en elsegundo semestre de vida con la introducción de puréde verduras con carne y pescado colabora en sobre-pasar estas necesidades diarias de proteínas llaman-do la atención de los diferentes Comités de Nutricióny su relación con la Obesidad en la infancia. Esto hacomportado una importante reducción del máximo deproteínas en los preparados de continuación según laDirectiva 2006/141/CE (1,8-3,5 g/100 kcal) (Tabla I).

GrasasLas recomendaciones de ingesta grasa son de 46

g por 100 Kcal, siendo 1.200 mg. de ácido linolei-co/100 Kcal según la Directiva. Para el ácido linolé-nico se ha determinado un mínimo de 50 mg/100 kcaly mantenerse la relación linoleico/linolénico de 5-15/1.

Hidratos de CarbonoSon necesarios como aporte energético y no se

pueden reemplazar por otro tipo de nutrientes. La lac-tosa es el disacárido predominante sintetizada por laglándula mamaria de los mamíferos. Proporcionadoble cantidad de energía sin elevar la osmolaridad.La lactosa es fuente de galactosa para la formación

289Alimentación del lactante sano

TABLA I. Requerimientos de proteínas y aminoácidos esenciales en el primer año de vida.

0-6 meses 6 meses-2 años Histidina 16 mg/g proteína 19 mg/g proteína Isoleucina 40 mg/g proteína 28 mg/g proteína Leucina 93 mg/g proteína 66 mg/g proteína Valina 60 mg/g proteína 58 mg/g proteína Metionina + Cisteína 33 mg/g proteína 25 mg/g proteína Fenilalanina + Tirosina 72 mg/g proteína 63 mg/g proteína Treonina 50 mg/g proteína 34 mg/g proteína Triptófano 10 mg/g proteína 11 mg/g proteína Valina 54 mg/g proteína 35 mg/g proteína Total (sin histidina) 412 mg/g proteína 320 mg/g proteína Proteínas 2,2 g/kg/día 1,6 g/kg/día

National Research Council: RDA, 1989.

de galactocerebrósidos. La mínima cantidad aconse-jada de lactosa es de 4-5 g por 100 Kcal. Los hidra-tos de carbono deben ser de 9-14 g/100 Kcal.

MineralesEl hierro es el que puede dar lugar a deficiencias.

Aunque la leche materna es pobre en hierro, su bio-disponibilidad es muy elevada y puede cubrir las nece-sidades hasta los 6 meses. Las fórmulas, sin embar-go, deben ser suplementadas con 0,3-1,3 mg/100 kcalen la formulas de inicio y 0,62 mg/100 Kcal (TablaII).

LACTACIA MATERNALa superioridad de la leche materna sobre cual-

quier otro alimento hace que deba ser el alimento acon-sejado y recomendado para el recién nacido y lactan-te sano durante los 6 primeros meses de vida, ya quesu composición se adapta a las limitaciones fisiológi-cas del tubo digestivo, del metabolismo intermedia-rio y de la función renal. Aportando una serie de ven-tajas: nutricionales, inmunológicas, psicológicas yeconómicas.

El inicio de la lactancia debe ser precoz, en lasprimeras horas del posparto evitando tomas de sue-ro o biberones, incluso inmediatamente después delparto. Ello favorece el contacto madre-hijo y el pri-mer estímulo para la secreción láctea. El tipo de lac-tancia materna puede ser a “demanda” o controlada.Parece tener más ventajas la lactancia a demanda, almenos en el primer mes, pero ello puede crear a veces

una situación de ansiedad materna creyendo que elniño no queda satisfecho. Puede ofrecerse al niño encada mamada uno o los dos pechos, comenzando, sison los dos, por el último que ha tomado. El tiempode cada tetada debe estar entre 8 y 10 minutos, puesel 90-95% de la leche se obtiene en los 5 primerosminutos. Prolongar la tetada puede favorecer el mete-orismo del bebé y la aparición de grietas a la madre.Las mamas deben lavarse con agua hervida antes ydespués de la toma y secarlas con gasa estéril. Lamadre debe seguir una vida normal, evitando situa-ciones de estrés. Es aconsejable una alimentaciónvariada. El alcohol, el café y el tabaco pueden afec-tar al lactante siendo aconsejable su supresión. Semantendrá una lactancia materna exclusiva durantelos 46 meses de vida realizando mensualmente unavaloración antropométrica del niño.

Contraindicaciones de lactancia materna serán:madres drogadictas; en países desarrollados la infec-ción por VIH; galactosemia, tuberculosis activa en lamadre, neoplasias con tratamiento quimioterápico ogravemente afectadas, y pacientes homocigotos defibrosis quística por la elevada concentración de ClNaen la leche. También psicosis graves pueden contrain-dicar la lactancia.

LACTANCIA CON FÓRMULACuando no sea posible la alimentación al pecho

materno se realizará con las llamadas leches para lac-tantes o fórmulas de inicio. Son leches elaboradas apartir de la leche de vaca y sustituyen a la leche mater-


TABLA II. Ingesta recomendada de proteínas y vitaminas.

Energía media Proteínas Vit. A Vit. D Vit. E Vit. K Edad/Necesidades recomendada (gramos) (µg ER)1 (µg)2 (µg a-ET)3 (µg) 0-6 meses 6 kg, 60 cm

Por kg Por día Por kg Por día 375 7.5 3 5 108 650 2.2 13

6-12 meses 9 kg, 71 cm Por kg Por día Por kg Por día 375 10 4 10

98 850 1.6 14

1En equivalentes de retinol (ER) (1 ER= 1 mg de retinol o 6 µg de β−caroteno). 2En mg de colecalciferol (10 mg decolecalciferol = 400 UI de vitamina D). 3En equivalentes de α-tocoferol (1 mg de α-tocoferol = 1 ET)

na para los lactantes sanos durante los 6 primerosmeses de vida y pueden ser utilizadas junto a otrosalimentos hasta el año de vida o sustituidas por pre-parados de continuación a partir de los 6 meses. Enellas se han realizado modificaciones, para asemejar-las a la leche materna en cuanto a contenido proteico,dada la limitación del lactante para la concentraciónrenal y metabolismo de aminoácidos, invirtiendo larelación caseína/seroproteínas que oscilan entre 20/80hasta 40/60 según los fabricantes..

Actualmente las recomendaciones de las fórmu-las de lactantes sanos deben acogerse a la Directiva2006/141/CE que prevé los siguientes plazos: – 31 de Diciembre de 2009: quedará prohibida la

comercialización de los preparados que no cum-plan la Directiva.

– 1 de Enero de 2012: Quedará prohibida la comer-cialización de los alimentos dietéticas para usosmédicos para usos médicos especiales (ADUME)que no cumplen los límites fijados en la Direc-tiva 2006/141/CE para los macronutrientes. En los últimos años se añaden diversos aminoá-

cidos con funciones nutricionales concretas, cuyo con-tenido en la leche humana es mayor que en la de vaca(taurina y carnitina). No existen recomendacionesespecíficas sobre la suplementación de taurina ni tam-poco en nucleótidos. A estos se les atribuyen efectosbeneficiosos para el desarrollo gastrointestinal y elsistema inmune, la microflora intestinal y la absor-ción de hierro.

Las grasas de estas fórmulas deben constituir el40-55% del aporte calórico total; pueden ser de origenvegetal, animal o mezcla de ambas siempre que segarantice una absorción del 85%. La Directiva euro-pea limita la cantidad de ácidos láurico y mirístico, ylos ácidos grasos trans saturados. Se asume que el reciénnacido es capaz de sintetizar ácidos grasos polisatu-rados de cadena larga (AGP-CL), araquidónico (ARA)y docosaexanoico (DHA) a partir de sus precursores(linoleico y α-linolénico). En los niños alimentados apecho estos ácidos grasos están a mayor concentración,lo que sugiere a algunos autores su incorporación a lasleches para lactantes. La Unión Europea permite su adi-ción optativa, fijando un valor máximo de 1% para elARA y del 1% para la proporción EPA/DHA, así comouna proporción AGPCL/w6 ≥1.

La lactosa debe ser el carbohidrato mayoritariopero pueden incorporarse glucosa y dextrinomaltosa.El contenido en sales minerales es reducido aunqueno inferior al contenido en la leche de mujer. La rela-ción Ca/P no debe ser inferior a 1 ni superior a 2. Estospreparados deben contener todos los requerimientosen vitaminas y minerales.

Preparados de ContinuaciónSon fórmulas para la alimentación del lactante

a partir de los 6 meses de edad. Son fórmulas muysemejantes a las de inicio. Las diferencias más impor-tantes son un contenido proteico máximo más ele-vado; pueden contener sacarosa, fructosa y miel. Esmayor el contenido de hierro (0,6 a 2 mg/100 kcal).Los probióticos podrán se añadidos cuando se dispon-ga de datos científicos aceptados que demuestren suadecuación y seguridad nutricional.

Normas de preparaciónSe seguirán las normas de reconstitución de las

fórmulas dadas por el fabricante. En general se recons-truyen añadiendo una medida rasa por cada 30 mlde agua para obtener la concentración recomendadasea en torno del 13% según el fabricante. Los utensi-lios, biberones, tetinas, etc., deben lavarse concien-zudamente y esterilizarse para el lactante de menosde 4 meses. Las cantidades de cada toma se estable-cerán de acuerdo con las necesidades energéticas reco-mendadas anteriormente según edad y peso (TablasIII y IV).

DIVERSIFICACIÓN ALIMENTARIASe entiende por Diversificación Alimentaria (DA)

que comporta el inicio de la Alimentación Comple-mentaria, o Alimentos de Destete, a la variación ointroducción en la dieta del lactante de alimentos dife-rentes a la leche materna o de fórmula ya sean líqui-dos, semilíquidos o sólidos. En Europa también se uti-liza el término Beikost a la introducción de cualquieralimento distinto de la leche. Se trata de la alimenta-ción complementaria, llevada a cabo gradualmente,conduciendo al niño de manera suave a la dieta deladulto modificado.

Las razones para la DA son en primer lugar nutri-cionales, pero también adaptativas a su desarrollo neu-


romuscular así como razones de tipo familiar, socialo educacional, ya que errores de mal manejo en laintroducción de alimentos pueden dar lugar a proble-mas de anorexia infantil, obesidad, hipertensión y aler-gias. En este periodo el contenido proteico de la lechepodría ser suficiente pero el volumen y ajuste ener-gético resultaría inseguro. Otros oligoelementos seríainsuficientes, de ahí que Fomon considere indispen-sable el suplemento de Fe. La administración oportu-na entre los 4 y 6 meses de una papilla de cerealespuede hacer compatible el trabajo materno y prolon-gar el periodo de lactancia, consiguiendo un creci-miento satisfactorio y beneficiándose de los factoresprotectores presentes en la leche materna como la IgAsecretora, lisocima y lactoferrina. Será la reiteraciónen la oferta, la frecuencia de exposición del alimentoy la selección por parte del niño la que irá determi-nando su aceptación.

En relación a los alimentos que se deben dar,habrá que tener siempre en cuenta las preferencias ycostumbres familiares, zona geográfica, cultura, etc.Los sabores dulces suelen ser mejor aceptados. Man-tener una ingesta de leche de 500 ml/día a lo largo delsegundo semestre nos asegura los requerimientos ener-géticos básicos, las necesidades de calcio y ácidos gra-sos esenciales.

El primer alimento que puede complementar lalactancia son los cereales ya que su principal compo-nente, el almidón es tolera do y digerido perfectamen-

te a partir del cuarto mes tanto por la amilasa pancre-ática como por las disacaridasas intestinales. Las pri-meras harinas deben ser predigeridas, sin azúcar. Elgluten se introducirá no antes de los 4 meses y no mastarde de los 7 meses. Las primeras tomas, pueden ini-ciarse añadiendo 1-2 cucharaditas por cada 100ml,comprobando la tolerancia, para ir poco a poco pasan-do a 5-7 cucharaditas/100 ml. Espesando la papillacon 8-9 cucharaditas por cada 100 ml. Hacia los 8meses. Las papillas de cereales pueden prepararse conleche materna, fórmula de inicio o la de continuacióna partir de los seis meses. Si son lacteadas se prepa-ran con agua. Desde el punto de vista nutricional loscereales proporcionan energía en forma de hidratosde carbono, pocas proteínas, sales minerales, vitami-nas (tiamina) y ácidos grasos esenciales (0,5 a 1g/100gde cereales). Según la ESPGHAN su contenido pro-teico debe ser de 1-3 g/100 Kcal., excepto cuando lle-van leche o enriquecidas con proteínas.

La adición de sacarosa no debe sobrepasar 7,5g/100 Kcal, y 5 g/100 Kcal, en las lacteadas. Y de hie-rro la ESPGHAN sugiere 0,5 mg/g de producto seco,unos 12,5 mg/100 Kcal. La mezcla de varios cerealesconstituye una mayor riqueza de aminoácidos.

Las frutas constituyen un aporte energético porsu contenido en azúcares, fibras vegetales, vitaminasy otros antioxidantes. Suelen administrarse comen-zando en forma de zumo y a cucharaditas para evi-tar la costumbre del biberón con zumo azucarado, y


TABLA III. Comparación leche humana y leche para lactantes.

Leche humana Leche de vaca Leche para lactantes (por 100 ml) (por 100 ml) (por 100 ml/100 kcal)

Energía (kcal) 62-70 68 60-75 Proteínas (g) 0,9-1 3,5 1,2-2,04 (1,83 g/100 kcal) Caseína/Seroproteínas 40/60 82/18 40/60 Grasas (g) 3,8 3,7 2,72-4,42 (4,0-6,5) Ácido linoleico (g) 0,38 0,06 0,2-0,82 (0,3-1,2) Hidratos de carbono(g) 7,1 6,1 4,8-9,5 (7-14) Lactosa (g) 6,5 5,0 >2,38 (>3,5) Sodio (mg) 16 95 13,6-41(20-60) Potasio (mg) 53 89 41-98,6 (60-145) Calcio (mg) 29-34 120 >34 (>50) Fósforo (mg) 14 92 17-61,2 (25-90) Hierro (mg) 0,05-0,1 0,05 Suplementadas: 0,34-1 (0,5-1,5)

prevenir las caries (caries del biberón). Es aconseja-ble utilizar fruta fresca, e ir introduciéndolas una auna a partir de los 4-6 meses en cortos periodos, paracomprobar su tolerancia.

Las verduras se ofrecerán a partir de los 6 mesesen forma de puré, evitando los primeros meses lasespinacas, col y remolacha que pueden ser causa demetahemoglobinemia por su contenido en nitratos;pueden ser introducidas a partir de los 12 meses.

La carne aporta fundamentalmente proteínas enun 20% de su peso en forma de miosina con todos losaminoácidos esenciales. Es fuente de Fe y VitaminaB. Suele ofrecerse en primer lugar el pollo por ser másdigerible, de forma cocida y triturado con la verdura.Posteriormente se introduce el cordero, y después laternera.

El huevo no debe introducirse hasta los diezmeses, comenzando por yema cocida que puede aña-dirse a la papilla o puré de la cena. La clara cocida sedará a partir del año. Las legumbres pueden ofrecer-se en el último trimestre, hacia el año.

El pescado no se introducirá antes de los 8 mesespor su potencial poder antigénico aunque su aporte deLCPUFAS lo hacen recomendable lo antes posible.

La leche de vaca entera sin modificar no debe for-mar parte de la DA antes de los 12 meses debido apérdidas de sangre por heces, ferropenias y sensibili-zaciones en familias de riesgo; hay leche de vaca fer-mentada modificada adecuada para lactantes a partir

de los 8-9 meses que son fuente de Ca, proteínas yenergía.

La ingesta de Na en niño debe ser prudente y aun-que no esta suficientemente aclarada su relación conla hipertensión del adulto es aconsejable manteneringestas de 6-8 mEq/día desde los 5 a los 12 meses.

La fibra forma parte de la DA en los cereales, fru-tas y verduras tanto soluble como insoluble hasta apor-te de 5 g/día en el segundo semestre.

El flúor no se aconseja entre los 0-6 meses. Delos 6 meses a los 3 años, se suplementará si el con-tenido en el agua es menor de 0,3 mg/L. Si las con-centraciones en el agua bebida, son de 0,6 mg/L, nose aconseja suplementarlo.

Los requerimientos de Ca en el segundo semes-tre serán de 500 a 600 mg/día, que deben ser cubier-tos por la fórmula de seguimiento (Tabla V).

RECOMENDACIONES A LOS PADRES/DECÁLOGO 1. La lactancia materna o fórmulas de inicio, cubren

todas las necesidades del lactante sano, como ali-mento exclusivo hasta los 6 meses de vida

2. No se introducirá en la alimentación ningún ali-mento sin el consejo de su pediatra.

3. La administración de alimentos distintos a laleche, será de forma gradual, firme, sin forzaral niño. El cambio de un sabor a otro requiererepetidas ofertas.


TABLA IV. Comparación leche humana, de vaca y fórmulas de continuación

Leche humana Leche de vaca Leche para lactantes (por 100 ml) (por 100 ml) (por 100 ml/100 kcal)

Energía (kcal) 62-70 68 60-80 Proteínas (g) 0,9-1 3,5 1,62-3,24 (2,25-4,5) Caseína/Seroproteínas 40/60 82/18 80/20 Grasas (g) 3,8 3,7 2,37-4,68 (3,3-6,5) Ácido linoleico (g) 0,38 0,06 >0,21 (>0,3) Hidratos de carbono(g) 7,1 6,1 5-10 (7-14) Lactosa (g) 6,5 5,0 >1,26 (>1,8) Sodio (mg) 16 95 16,1-57,5 (23-85) Potasio (mg) 53 89 54,6-132 (80-208) Calcio (mg) 29-34 120 >63 (>90) Fósforo (mg) 14 92 >40 (>60) Hierro (mg) 0,05-0,1 0,05 0,72-1,44 (1-2)

4. Si toma el pecho, evitará la utilización de tetinasy biberones para administrar cereales o zumos.Los zumos deberán ser naturales y sin adición deazúcar.

5. No añadirá sal a la comida durante el primer año.6. La leche de vaca ni entera ni desnatada, se la ofre-

cerá hasta después de los 12 meses. Tampocoyogures o derivados lácteos que no estén elabo-rados con leche de vaca modificada.

7. Los cereales o harinas de trigo, avena, cebada ycenteno, por su contenido en gluten se adminis-traran no antes de los 4 meses y no más tarde delos 7 meses

8. De los 6 a los 12 meses, la ingesta de leche debeser de 500 ml al día.

9. Todos los cambios dietético serán bien admitidossi los realiza lentamente y con intervalos paracada nuevo alimento entre 8-10-15 días.

10. El huevo y el pescado, conviene no introducirlosen la dieta hasta cumplidos 8-9-10 meses. Se ofre-

cerá la yema cocida, disuelta o trituradas en cal-dos, purés o papillas. Y la clara no la ofrecerá has-ta después de los 12 meses.

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Nutrientes/meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Sin gluten

CerealesCon gluten

Fruta Zumo(clase) Pieza

Espinacas, col,Verduras remolacha

RestoPollo

Carne Cordero

TerneraYema (cocida)

HuevoClara (cocida)

Legumbres

Pescado

Leche de vaca


TABLA V. Edad de introducción de alimentos.

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Dentro de los objetivos de la Pediatría el man-tenimiento de un estado de salud óptimo y la preven-ción de enfermedades no sólo infantiles, sino su reper-cusión en la vida adulta son de crucial importancia.En este sentido, el conocimiento de unas correctasnormas nutricionales por parte del pediatra debe serun eslabón principal en la consulta diaria, que ademásdebe promover estos conocimientos a la familia y alos educadores, que son a la postre los que ofrecen losdiferentes alimentos a los niños. El uso de la pirámi-de de los alimentos (Fig. 1) es un método práctico ysencillo para lograr estos fines.

Las necesidades de nutrientes en la actualidadvienen marcadas por las recomendaciones de la Aca-demia Nacional de Ciencias Americanas en forma deRDIs (Dietary Referente Intakes), que se refieren a lacantidad requerida que previene el riesgo de deficien-cia de un nutriente o bien la reducción del riesgo deenfermedades crónicas degenerativas.

RECOMENDACIONES DIETÉTICASGENERALES I. Alimentos

Se debe incluir a diario alimentos de todos losgrupos:

1. Leche y derivados– Ingesta de 500-1.000 ml/día. – Principal fuente de calcio (Tabla I) como preven-

ción de la osteoporosis en etapas adultas. – Principalmente semidesnatados, si el estado nutri-

cional es adecuado. – Restringir la mantequilla (82% de grasa) y mar-

garina (ácidos grasos trans) y los quesos grasos(> 30% grasas).

2. Carnes, pescados, mariscos, huevos ylegumbres– Preferibles las carnes y pescados magros. – Evitar la grasa visible, la piel de las aves de corral

y los sesos por su alto contenido graso. – Se aconseja el consumo de pescado frente a la

carne por su menor contenido energético y sumejor perfil graso (ricos en omega 3).

– Limitar el consumo de embutidos (ricos en gra-sa saturada, colesterol y sal).

– Huevos (yema) no más de uno al día y de tres ala semana.

– Promover el consumo de legumbres.

3. Cereales: – Se incluyen en este grupo los cereales fortifica-

dos o integrales (más aconsejables), el gofio, elpan y las pastas.

– Base de la pirámide de los grupos de alimentosen una dieta equilibrada (Fig. 1).

– Altamente recomendables en la alimentación dia-ria de los niños.

4. Frutas, frutos secos, verduras y hortalizas: – Incluir cada día frutas maduras (2-3 piezas) y

verduras-hortalizas frescas si es posible. – Promover el consumo de frutos secos nunca sala-

dos, que son ricos en mono y poliinsaturados. Enmenores de 3 años de edad darlos molidos, porel peligro de atragantamiento.

– Almacenar las verduras donde no le den la luz niel aire (refrigerador o bodega).

– Se aconseja ser lavadas enteras sin dejarlas enremojo, para evitar la difusión de nutrientes alagua de lavado.

Alimentación del preescolar y escolarLuis Peña Quintana1,2, Luis Ros Mar3, Daniel González Santana1, Ramiro Rial González1

1Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. Las Palmas de GranCanaria. 2Universidad Las Palmas de Gran Canaria. 3Hospital Universitario Miguel Servet.Zaragoza.

3

– Deben pelarse para evitar contaminantes. – La cocción se realizará con el mínimo de agua o

bien al vapor, en el menor tiempo posible y sin luzni aire (recipiente con tapadera u olla a presión).

II. Distribución 1. La distribución dietética del niño en edad pre-

escolar y escolar a lo largo del día debe dividir-se en 5 comidas, con un 25% al desayuno (seincluye la comida de media mañana), un 30% ala comida, un 15-20% a la merienda y un 25-30%a la cena, evitando las ingestas entre horas. Al

finalizar la comida debe haber recibido el 55%de las calorías diarias, ya que es el período demayor actividad física e intelectual. La cena debe ser una comida de rescate para apor-tar los alimentos que no hayan sido ingeridosdurante el día.

2. La distribución calórica debe ser de un 50-55%de hidratos de carbono (principalmente comple-jos y menos del 10% de refinados), un 30-35%de grasas (con equilibrio entre las grasas anima-les y vegetales) y un 15% de proteínas de ori-gen animal y vegetal al 50%.


FIGURA 1. Pirámide de la Alimentación Saludable

III. Raciones Se deben utilizar tamaño de raciones adecuadas

que quedan especificadas en la figura 1, siguiendola pirámide de los alimentos.

IV. Características – La dieta debe ser variada, equilibrada e indivi-

dualizada, sin normas nutricionales rígidas, inclu-yendo alimentos de todos los grupos (Fig. 1), conno más de un 25% de calorías en forma de un soloalimento y valorando los gustos, las condicionessocioeconómicas y las costumbres del niño, loscuales pueden realizar un gran ingreso energéti-co en unas comidas en detrimento de otras, conun consumo calórico global normal.

– Atender más a la calidad que a la cantidad de losalimentos.

– Establecer un horario, un lugar para las diferen-tes comidas y unas normas sencillas de compor-tamiento, estimulándoles a colaborar en la colo-cación de la mesa y en la preparación de los ali-mentos.

– Presentar los alimentos de forma atractiva y varia-da.

– Propiciar el mayor número de comidas en casa yen familia, no abusando de las comidas fuera decasa y enseñándoles a solicitar un menú saluda-ble con raciones adecuadas.

– Restringir las comidas rápidas (“comida basura”o “fast food”) ya que poseen un alto aporte desal, azúcares y grasas, con bajo contenido enminerales y vitaminas y una gran adicción a lamisma.

– El agua debe acompañar a todas las comidas. – Usar preparaciones culinarias sencillas que apor-

ten poca grasa (cocidos, asados, crudos, a la plan-cha, al horno, al vapor, a la brasa, a la parrilla,escalfados, con microondas, a la papillote) sin salni grasas, debiéndose usar de elección el aceitede oliva. En los estofados controlar el aceite. Evi-tar los fritos, empanados y rebozados. Retirar lacapa grasa tras enfriar los caldos con huesos, toci-no o carnes grasas. Evitar la manteca, el tocino(70-90% grasa) y la nata.

– Evitar las salsas realizadas con aceite, mantequi-lla o huevo (mahonesa con 80-85% de grasa).

– Considerar la complementación proteica median-te la combinación de alimentos proteicos en lamisma comida, para compensar los aminoácidosesenciales y mejorar su valor biológico (por ejem-plo: pan y leche o legumbres y arroz).

– El 90% de los carbohidratos deben ser comple-jos y menos del 10% de azúcares simples conreducción del consumo de sacarosa para la pre-vención de la obesidad, la caries y la dislipemia.

– Educación de los niños en la compra responsa-ble y en el valor del etiquetado.

OBJETIVOS NUTRICIONALES I. Asegurar el crecimiento y el desarrollo del niño,

adecuándose a su estado físico. II. Prevención de enfermedades que se presentan en

el adulto y con base nutricional desde la infan-cia: enfermedad isquémica coronaria, ateros-clerosis, osteoporosis, ciertos tumores, acciden-tes cerebrovasculares, hipertensión arterial, obe-sidad, diabetes o trastornos del aprendizaje y deldesarrollo mental (deficiencia de hierro).

III. Promoción de hábitos dietéticos saludables: III.A. (“Dieta Mediterránea”): 1. Promoción de la lactancia materna. 2. Moderación en el consumo de carne, sobre

todo las procesadas. 3. Elección del aceite de oliva, mejor virgen,

(rico en antioxidantes y omega-9) en lugarde otros aceites o grasas de adición. Dismi-nución del consumo de grasa y colesterol(100 mg/1.000 Kcal o menos de 300 mg/día),con 12-15% de ácidos grasos monoinsatura-dos (con aceite de oliva en nuestro medio),no más del 10% de poliinsaturados (relaciónomega 6: omega 3 de 10:1 aproximadamen-te) y menos del 10% de grasa saturada delvalor calórico total.

4. Mantenimiento y promoción del consumo defrutas, verduras y pescado.

5. Asegurar el consumo de lácteos (500-1.000ml/día, dependiendo de la edad).

6. Aumento de la ingesta de alimentos ricos enhidratos de carbono complejos (pan, legum-bres, pasta, gofio, patatas y cereales) y redu-cir el consumo de azúcar, dulces, bollería

299Alimentación del preescolar y escolar

industrial (rica en aceite de coco y de palma,con un 92% y 51%, respectivamente, de gra-sa saturada) y “snacks”.

7. Mantener la tradición gastronómica y lavariedad en platos y recetas.

8. El agua debe ser la bebida de elección,debiendo ingerir suficiente cantidad y evi-tando los refrescos (no más de 240 ml/díasegún la Academia Americana de Pediatría-AAP), los zumos industriales, las colas, el téy el café, por su efecto excitante.

9. Disminuir el consumo de sal, evitando el sale-ro, aperitivos y precocinados, previniendo elconsumo de alcohol y tabaco. Siempre quesea posible usar sal yodada.

10. Estimular el ejercicio físico. Realizar un míni-mo de 60 minutos de ejercicio diario mode-rado-vigoroso al aire libre, si es posible; quese puede repartir en varias sesiones. La activi-dad física debe ser divertida, atractiva y noestructurada.

11. Mantener un peso saludable estableciendoun equilibrio entre el aporte y el gasto ener-gético (Fig. 1).

III.B. Promoción de un buen desayuno, costum-bre aún poco extendida en muchas áreas denuestro país, ya que contribuye a conseguirunos aportes nutricionales más adecuados,evita o disminuye el consumo de alimentosmenos apropiados (bollería, azúcares, etc.),puede contribuir a la prevención de la obe-sidad, además de mejorar el rendimiento inte-lectual, físico y la actitud en el trabajo esco-lar. El desayuno se considera una comidaprincipal y rompe el ayuno de 10-12 horas.La omisión del desayuno interfiere en losprocesos cognitivos y de aprendizaje máspronunciado en los niños nutricionalmenteen riesgo. El desayuno debe contener preferentementehidratos de carbono por su mejor control dela saciedad, con menor proporción de alimen-tos ricos en lípidos. Se aconseja preferente-mente la tríada compuesta por lácteos, cere-ales y frutas o zumo de fruta fresca, que sepodría complementar con otros alimentos

proteicos como huevos, jamón, etc., hastallegar al 20-25% de las necesidades energéti-cas diarias. Es necesario dedicar al desayuno entre 10 a15 minutos de tiempo, sentados en la mesa,a ser posible en familia, en un ambiente rela-jado, por lo que hay que despertar al niño consuficiente tiempo, debiéndose acostar a unahora apropiada y dejando preparado desde lanoche anterior el material escolar.

III.C. Vigilar el consumo y la calidad de las comi-das intermedias, promoviendo el consumode frutas, cereales, lácteos, bocadillos case-ros u otros alimentos con buena calidad nutri-cional. Los snacks pueden suponer hasta casi 1/3 delas calorías totales de la dieta. Restringir la ingesta de productos con peorcalidad nutricional como dulces, bolleríaindustrial, pastelería, refrescos, caramelos,chocolates, postres comerciales, zumos indus-triales, y los llamados “alimentos chatarra obasura”, en general productos manufactura-dos con elevadas cantidades de grasa total ysaturada, azúcar, colesterol, energía, sal y conninguno o pocos micronutrientes. No utili-zarlos como premio, soborno, recompensao entretenimiento, ni eliminarlos totalmentepor su fácil acceso, por la publicidad y por subuen sabor, siendo mejor estrategia su dismi-nución escalonada. Insistir preferentementeen las clases sociales más desfavorecidas,donde este consumo es mayor. Se les debe enseñar a escoger los alimentoscorrectamente y a no dejarse influenciar porla publicidad de alimentos.

III.D. Promoción del consumo de alimentos fun-cionales. En los últimos años el conceptocientífico en salud pública en cuanto a loshábitos dietéticos ha cambiado y se proponemodificar la composición de los productosalimenticios reduciendo de una parte las sus-tancias indeseables y de otra enriqueciéndo-las con sustancias deseables. Todo ello entradentro del campo de los conocidos como ali-mentos funcionales, que son definidos por la


Academia Nacional de Ciencias de EstadosUnidos como “alimentos que engloban pro-ductos potencialmente saludables” en los quese incluye “cualquier alimento o ingredien-te alimenticio modificado que pueda propor-cionar un beneficio para la salud además delos nutrientes tradicionales que contiene”.Para ello debe poseer un efecto sobre una ovarias funciones específicas en el organis-mo, mejorando el estado de salud y de bien-estar o bien reduciendo el riesgo de una enfer-medad. Entre otros, el consumo de probióti-cos, generalmente vehiculizados a través deleches fermentadas poseen efectos preventi-vos y terapéuticos en determinadas patolo-gías; su efecto se complementa con el uso deprebióticos o mejor con una mezcla de am-bos, en los conocidos como simbióticos.

III.E. Restringir a 1-2 horas diarias de televisión,videojuegos y ordenador por su implicaciónen la obesidad, en la tendencia a la vida seden-taria y en la incitación al consumo dedeterminados alimentos. No se aconseja ver latelevisión a niños menores de dos años de edad.

NIÑOS DE 1-3 AÑOS DE EDAD Características de esta etapa– Cambio negativo en el apetito y en el interés por

los alimentos. – Aumento de las extremidades inferiores, dismi-

nución de la cantidad de agua y grasa y aumentode la masa muscular y del depósito mineral óseo.

– Pueden realizar un gran ingreso energético enunas comidas en detrimento de otras, con un con-sumo calórico global normal.

– Período madurativo: rápido aprendizaje del len-guaje, de la marcha y de la socialización.

– Incorporación de muchos niños a la guardería y/oescuela donde una gran parte de ellos aprenden acomer y prueban nuevos alimentos. Influencia delos educadores y otros niños en la alimentación.

– A los 3 años madurez de la mayoría de órganosy sistemas, similar al adulto.

– Finalización de la erupción dentaria temporal.Saben utilizar los cubiertos y beben en vaso.

– Necesidades calóricas bajas por desaceleracióndel crecimiento.

– Aumento de las necesidades proteicas, por el cre-cimiento de los músculos y otros tejidos.


TABLA I. RDIs: Requerimientos energéticos estimados.

Requerimientos energéticos estimados (Kcal/día)a

NAFb sedentario NAFb activo bajo NAFb activo NAFb muy activo Edad (años) Niño Niña Niño Niña Niño Niña Niño Niña 3 1.160 1.100 1.300 1.250 1.500 1.400 1.700 1.650 4 1.200 1.130 1.400 1.300 1.575 1.475 1.800 1.750 5 1.275 1.200 1.470 1.370 1.650 1.550 1.900 1.850 6 1.300 1.250 1.500 1.450 1.750 1.650 2.000 1.950 7 1.400 1.300 1.600 1.500 1.850 1.700 2.150 2.050 8 1.450 1.350 1.700 1.600 1.950 1.800 2.225 2.170 9 1.500 1.400 1.800 1.650 2.000 1.900 2.350 2.250 10 1.600 1.500 1.875 1.700 2.150 2.000 2.500 2.400

aDerivados de las siguientes ecuaciones: Niños 3-8 años: REE = 88,5 - 61,9 x edad (años) + NA x (26,7 x peso [kg] + 903 x talla [m]) + 20 (kcal para depósito energía)Niñas 3-8 años: REE = 135,3 - 30,8 x edad (años) + NA x (10,0 x peso [kg] + 934 x talla [m]) + 20 (kcal para depósito energía)Niños 9-18 años: REE = 88,5 - 61,9 x edad (años) + NA x (26,7 x peso [kg] + 903 x talla [m]) + 25 (kcal para depósito energía)Niñas 9-18 años: REE = 135,3 - 30,8 x edad (años) + NA x (10,0 x peso [kg] + 934 x talla [m]) + 25 (kcal para depósito energía)bNAF se refiere al grado de actividad física:NA= 1,0 si NAF => 1 < 1,4 (sedentario); NA= 1,12 si NAF => 1,4 < 1,6 (activo bajo);NA= 1,27 si NAF => 1,6 < 1,9 (activo); NA= 1,45 si NAF => 1,9 < 2,5 (muy activo)

– Aumento de peso entre 2 a 2,5 kg por año. – Crece aproximadamente 12 cm el segundo año,

89 cm el tercero y 57 cm a partir de esta edad.

Requerimientos– Energía: queda especificado en la tabla I. – Proteínas: 1,1 g/kg peso/día (RDIs). – Calcio: 500 mg/día (RDIs). – Hierro: 7 mg /día (RDIs). – Fósforo: 460 mg/día (RDIs).– Zinc: 3 mg/día (RDIs).– Flúor: Si consumo de agua de abasto público,

fluorización del agua si sus niveles son inferio-res a 0,7 mg /litro. Contraindicadas las aguas conniveles superiores a 1,5 ppm (1,5 mg/litro) de flú-or por el riesgo de fluorosis.- Si consumo de aguas envasadas o de abasto

público con niveles inferiores a 0,7 mg/litro:0,7 mg/día (RDIs).

– Resto de nutrientes y fibra se indican en las TablasII y III como RDIs. Para la prevención del raqui-tismo la AAP recomienda que la ingesta mínimade Vitamina D sea de 400 UI diarias para todaslas edades y a partir del nacimiento; sin embar-go las RDI lo estiman en 200 UI (Tabla III.)

Recomendaciones dietéticas– Si dificultad aún para masticar algunos alimen-

tos o no admitir nuevos (neofobia alimentaria),ofrecer alternativas de alimentos, con diferentessabores, textura y colores, sin forzarle y dejarloa su elección, con prevención sobre el consumode grasas que poseen mejores características orga-nolépticas. A veces es necesario hasta 8-10 inten-

tos hasta ser aceptados. Tener en cuenta la prefe-rencia y aversión del niño sobre los distintos ali-mentos y su actividad social.

– Acostumbrarle a realizar las comidas en familiao con otros niños si lo hace en guarderías, evitan-do la televisión y los juegos, en un buen ambien-te y relajado. Estimularle para que coma solo,usando los cubiertos. Dedicar el tiempo necesa-rio para que aprenda a comer con disfrute.

NIÑOS DE 4-6 AÑOS DE EDAD Características de esta etapa – Crecimiento estable (57 cm de talla y entre 2,5 a

3,5 kg de peso por año). – Bajas necesidades energéticas. – Persistencia del poco interés por los alimentos

y de las bajas ingestas. – Ya pueden comer solos. A los 5-6 años usan el

cuchillo. – Consolidación de los hábitos nutricionales. Apren-

dizaje por imitación y copia de las costumbresalimentarias en su familia.

Requerimientos– Energía: queda especificado en la tabla I. – Proteínas: 0,95 g/kg peso/día (RDIs). – Calcio: 800 mg/día (RDIs). – Hierro: 10 mg /día (RDIs). – Fósforo: 500 mg/día (RDIs). – Zinc: 5 mg/día (RDIs). – Suplementación con Flúor: 1 mg/día si el agua de

consumo es inferior a 0,7 mg /L (RDIs). Contrain-dicadas las aguas con niveles superiores a 1,5 ppm(1,5 g/litro) de flúor por el riesgo de fluorosis.


TABLA II. RDIs: requerimientos de agua, carbohidratos, fibra y proteínas.

Agua CHO Fibra Proteínas ProteínasEdad (L/d) (g/día) (g/día) (g/día) (g/kg/día)0-6 m 0,7 60 ND 9,17-12 m 0,8 95 ND 11,01-3 a 1,3 130 19 13 1,104-8 a 1,7 130 25 19 0,959-13 a (H) 2,4 130 31 34 0,959-13 a (M) 2,1 130 26 34 0,95


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– El resto de necesidades de nutrientes y fibra(RDIs) se expresan en las Tablas II y III. Para laprevención del raquitismo la AAP recomiendaque la ingesta mínima de Vitamina D sea de 400UI diarias para todas las edades y a partir delnacimiento; sin embargo las RDI lo estiman en200 UI (Tabla III).

Recomendaciones dietéticas– Vigilar los menús escolares. A modo de ejemplo,

se ofrecería como primeros platos: verduras,legumbres, pasta, arroz; como segundos platos:pescados, carnes magras, huevos con patatas,ensaladas o guarnición de verduras y como pos-tres frutas y más ocasionalmente leche o deriva-dos lácteos. El agua debe ser la bebida de elec-ción y el pan el acompañamiento.

– Los menús escolares deben aportar el 30-35% delos requerimientos energéticos y al menos el 50%de las proteínas diarias. Deben adaptarse a la coci-na tradicional, ser atractivos y variados para suconsumo, estar regulados en cuanto amacronutrientes, micronutrientes y energía, asícomo presentar un riguroso control sanitario.

– Programas de educación sanitaria en los colegios,como complemento de la familia, sobre las mejo-res normas dietéticas.

NIÑOS DE 7-12 AÑOS DE EDAD Características de esta etapa – Tiende a ser más estable. – El crecimiento lineal es de 5 a 6 cm por año.

Aumento ponderal medio de 2 kg anual en los pri-meros años y de 4 a 4,5 kg cerca de la pubertad.

– Aumento progresivo de la actividad intelectual. – Mayor gasto calórico por la práctica deportiva

aunque es variable, siendo algunos muy activosy otros muy sedentarios (televisión, ordenadores,videojuegos). Vigilar los que realizan actividadfísica intensa como danza o gimnasia de com-petición, ya que se pueden encontrar en riesgonutricional.

– Aumento de la ingesta alimenticia. – Adopción de costumbres importadas de otros paí-

ses (hamburgueserías, snacks y consumo derefrescos, entre otros).

– Imitan los hábitos de los adultos y son muyinfluenciables por sus compañeros.

Requerimientos– Energía: queda referido en la tabla I. – Proteínas: 0,95 g/kg peso/día (RDIs). – Calcio: 800-1300 mg/día según la edad (4-8 y 9-

13 años, respectivamente) (RDIs). – Hierro: 10-8 mg/día según la edad (4-8 y 9-13

años, respectivamente) (RDIs). – Fósforo: 500-1.250 mg/día según la edad (4-8 y

9-13 años, respectivamente) (RDIs). – Zinc: 5-8 mg/día según la edad (4-8 y 9-13 años,

respectivamente) (RDIs). – Si el agua de consumo es inferior a 0,7 mg/litro

de flúor se debe administrar según las RDIs 1mg/día entre 4-8 años de edad y 2 mg/día entre9-13 años de edad. Contraindicadas las aguas conniveles superiores a 1,5 ppm (1,5 g/litro) deflúor por el riesgo de fluorosis.

– El resto de necesidades de nutrientes y fibra(RDIs) se expresan en las Tablas II y III. Para laprevención del raquitismo la AAP recomiendaque la ingesta mínima de Vitamina D sea de 400UI diarias para todas las edades y a partir delnacimiento; sin embargo las RDI lo estiman en200 UI (Tabla III).

Recomendaciones dietéticas– Ingestión de alimentos de todos los grupos, aun-

que en mayor proporción. – Vigilar la calidad nutricional de los snacks. – Vigilar los menús escolares.

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INTRODUCCIÓNLa adolescencia es el periodo que comprende la

transición de la infancia a la vida adulta. Se inicia conla pubertad y termina sobre los veinte años cuandocesa el crecimiento biológico y la maduración psico-social. Es una etapa compleja en la que acontecencambios importantes, tanto a nivel físico, hormonal ysexual (pubertad), como social y psicoemocional. Eneste periodo se asiste a un gran aumento en la veloci-dad de crecimiento corporal, y se alcanza el pico demasa ósea. Así, se adquiere el 50% del peso defini-tivo, el 25% de la talla, y el 50% de la masa esque-lética. Además, se asiste a un cambio en la composi-ción corporal diferente en función del sexo, con unnotable incremento de la masa magra en los varones,y de la masa grasa en las mujeres, que hace que losrequerimientos de energía y nutrientes no sólo seanmuy elevados, sino diferentes en uno y otro sexo des-de entonces.

La alimentación del adolescente debe favorecerun adecuado crecimiento y desarrollo y promoverhábitos de vida saludables para prevenir trastornosnutricionales. Esta etapa puede ser la última oportu-nidad de preparar nutricionalmente al joven para unavida adulta más sana.

Pero por otra parte, en esta época pueden adqui-rirse nuevos hábitos de consumo de alimentos, debi-do a varios factores: influencias psicológicas y socia-les, de los amigos y compañeros, el hábito de comerfuera de casa, el rechazo a las normas tradicionalesfamiliares, la búsqueda de autonomía y un mayorpoder adquisitivo.

La gran demanda de nutrientes, sumadas a loscambios en el estilo de vida y hábitos dietéticos, con-vierten a la adolescencia en una época de alto riesgonutricional.

NECESIDADES NUTRICIONALES. Durante la adolescencia se producen cambios

importantes en la composición corporal. Aumenta elritmo de crecimiento en longitud y aparecen fenóme-nos madurativos que afectan al tamaño, la forma y lacomposición corporal, procesos en los que la nutri-ción juega un papel determinante. Estos cambios sonespecíficos de cada sexo. En los chicos aumenta lamasa magra más que en las chicas. Por el contrario,en las niñas se incrementan los depósitos grasos. Estasdiferencias en la composición corporal van a influiren las necesidades nutricionales.

Las ingestas recomendadas en la adolescencia nose relacionan con la edad cronológica sino con el rit-mo de crecimiento o con la edad biológica, ya queel ritmo de crecimiento y el cambio en la composi-ción corporal, van más ligados a esta.

El principal objetivo de las recomendacionesnutricionales en este periodo de la vida es conseguirun estado nutricional óptimo y mantener un ritmode crecimiento adecuado, lo que conducirá a mejorarel estado de salud en esta etapa y en la edad adulta ya prevenir las enfermedades crónicas de base nutri-cional que pueden manifestarse en etapas posterioresde la vida.

Además, hay que tener en cuenta la actividad físi-ca y un estilo de vida saludable, o bien la existenciade hábitos perjudiciales, como el tabaco y el consu-mo de alcohol, entre otros.

Las referencias más utilizadas para valorar lasnecesidades nutricionales han sido las publicadas porla Nacional Academy of Sciences norteamericana des-de 1941 como RDA (ingestas dietéticas recomenda-das), aludiendo a las cantidades suficientes para evi-tar la aparición de enfermedades carenciales en la prác-tica totalidad de personas sanas, la última de las cua-

Alimentación en el adolescente José Manuel Marugán de Miguelsanz1, Lydia Monasterio Corral2, Mª Pilar Pavón Belinchón2

1Hospital Clínico Universitario de Valladolid. 2Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela.

4

les apareció en 1989. Desde entonces, se han ido publi-cando en forma de DRI, o ingesta dietética de refe-rencia, que incluye un concepto más amplio de mejo-rar la calidad de vida, el riesgo y prevención de lasenfermedades crónicas, y el limite máximo tolerable.Dichas recomendaciones se han ido evaluando cien-tíficamente y con periodicidad.

Los requerimientos son únicos para niños hastalos 11 años, y diferentes por sexos a partir de esa edad.Las DRI en este grupo de edad pueden consultarse enla página www.nap.edu, aunque los principales nutrien-tes están representados en la Tabla I.

En cuanto a las proteínas las recomendaciones seestablecen en 1 g/kg para ambos sexos entre los 11y 14 años, y 0,9 y 0,8 respectivamente en varones ymujeres, entre los 15 y 18 años. El límite máximo tole-rable de ingesta proteica es el doble de las recomen-daciones. Deben aportar entre el 10 y el 15% de lascalorías de la dieta y deben ser predominantementede alto valor biológico (origen animal).

En relación con la ingesta de grasa, sirven paraesta edad las recomendaciones generales de una die-ta saludable: – La grasa total representará el 30% de las calorí-

as totales. – Los ácidos grasos saturados supondrán como

máximo el 10% del aporte calórico total. – La ingesta de colesterol debe ser inferior a 300

mg/día. No existen unas recomendaciones específicas de

ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, aun-que una alimentación variada y equilibrada suele apor-tar cantidades suficientes de los mismos.

Los hidratos de carbono deben representar entreel 55-60% del aporte calórico. Se aconseja que esteaporte sea en su mayoría en forma de carbohidratoscomplejos, aportados con los cereales, frutas y vege-

tales, que constituyen además una importante fuentede fibra. La recomendación de esta última es de 0,5g/kg de peso, aunque puede utilizarse una fórmulamás práctica, que es la edad en años más 5.

En este grupo de edad las necesidades de vita-minas aumentan respecto a otras etapas de la infan-cia, debido al crecimiento acelerado y al aumento delos requerimientos de energía. Necesitan un aumen-to del aporte de tiamina, riboflavina y niacina, queparticipan en la obtención de energía a partir de losmacronutrientes. Las vitamina B6 y el ácido fólicoson necesarias para la síntesis de ADN y ARN, y lasvitaminas A, C y E participan en la función y estruc-tura celular.

Las necesidades de minerales también estánaumentadas en la adolescencia, sobre todo las de hie-rro, cinc y calcio, no cubriéndose con la dieta en algu-nas ocasiones. Existe una mayor demanda de hierrodebido al incremento de masa magra y volumen san-guíneo, y la ferropenia es el déficit nutricional másfrecuente a esta edad. La padecen entre un 10-15% deadolescentes, siendo más frecuente en deportistas, yen general en mujeres con pérdidas menstruales abun-dantes. En ellas habría que aconsejar alimentos ricosen hierro y un aporte adecuado de vitamina C, queaumenta la absorción de hierro.

En las últimas DRI publicadas para calcio, fós-foro y magnesio, se aconseja como ingesta adecua-da en este grupo de edad, 1.300 mg/día de calcio (elcontenido aproximado de 1 litro de leche y/o deri-vados), de ahí que se aconseje tomar 3/4 a 1 litro delácteos al día, cantidad que un elevado porcentajede adolescentes no llegan a alcanzar.

Una dieta variada y equilibrada, con el aportecalórico total recomendado, es la mejor garantía parala ingesta correcta de otros minerales tales como elcinc, magnesio, cobre, cromo, fósforo y selenio.


TABLA I. Ingestas diarias recomendadas de energía y nutrientes en la adolescencia (DRI).

Edad Energía Proteínas Fibra Calcio Fósforo Hierro Folato(años) Kcal/día g/kg/día g/día mg/día mg/día mg/día µg/día

V M V M V M11-13 2.500 2.200 1 1 15-19 1.300 1.250 8 8 30014-18 3.000 2.200 0,9 0,8 20-23 1.300 1.250 11 15 400

ERRORES NUTRICIONALES MÁSFRECUENTES

Aunque hay diferencias locales, la gran influen-cia de la industria alimentaria por una parte, y la publi-cidad y medios de difusión por otro, hacen que loshábitos alimentarios que vamos a exponer tiendan aser comunes a todo el mundo occidental.

Irregularidades en el patrón de ingestaEl estilo de vida del adolescente le lleva con fre-

cuencia a comer fuera de casa, suprimiendo o restrin-giendo comidas, que son reemplazadas muchas vecespor pequeñas ingestas entre las comidas principales.Éstas disminuyen el apetito, suelen tener bajo podernutritivo y alto valor calórico, favoreciendo ademásproblemas como la obesidad, caries dental y maloshábitos dietéticos.

La asistencia frecuente a restaurantes de comidasrápidas, y la disponibilidad de alimentos precocina-dos en el propio domicilio, han contribuido tambiéna cambios de hábitos alimentarios, con mayor consu-mo de grasa total, grasa saturada, colesterol, azúca-res y sodio, y un menor consumo de fibra, frutas yvegetales, incluso con déficits de micronutrientes,vitaminas y minerales, alejándose cada vez más de ladieta mediterránea tradicional. En casa, el hábito deestar muchas horas ante la televisión, y la inactividadfísica y sedentarismo facilitan asimismo el picoteo.

Un porcentaje creciente no toma nada al desayu-no. En concreto, 1 de cada 45 adolescentes no des-ayuna o hace un desayuno muy escaso, argumentan-do falta de tiempo, de apetito o por falta de costum-bre, lo que probablemente conlleva dificultades en elaprendizaje y rendimiento escolar. Este hecho es máspatente a partir de los 14 años, llegando a un máximoa los 18 años de edad, donde el 15% de la poblaciónespañola no desayuna.

Consumo frecuente de “snacks”Se trata de diferentes alimentos sólidos o líqui-

dos tomados entre las comidas, y en general ricos enmezclas de grasas y azúcares. Suelen ser compradosen tiendas, cafeterías, kioscos o directamente enmáquinas expendedoras. Proporcionan una cantidadelevada de energía con poca densidad de nutrientes,y un aporte excesivo de grasas y azúcares simples, o

bien de sal, suponiendo incluso entre un 10-30% deltotal energético de la dieta diaria. Aunque muchasveces se les atribuye propiedades negativas, su con-sumo ocasional no debería tener consecuencias nutri-cionales siempre que el conjunto de la dieta del ado-lescente “compense” dicho consumo, y en casos demucha actividad física incluso pueden ayudar a apor-tar la energía que se necesita, debiendo únicamenteseleccionar el producto adquirido.

Aquí están incluidas también muchas bebidasazucaradas y refrescos. Su consumo se incrementó enEspaña un 41,5% entre 1991 y 2001, y este hecho esmucho más evidente entre adolescentes. Una exce-siva ingesta de bebidas “blandas” puede desplazar aalimentos y bebidas de elevado interés nutricionalcomo la leche, por lo que deberían ser sólo una opciónde consumo ocasional.

Consumo de alcoholEl alcohol aporta calorías vacías además de sus

conocidos efectos nocivos sobre el apetito y múltiplesórganos y sistemas. También es frecuente en esta edadel inicio del consumo de tabaco y drogas y anticon-ceptivos orales.

Dietas no convencionales. Dietas vegetarianas,macrobióticas, de alimentos naturales, etc, comien-zan con frecuencia a practicarse en esta época.

Dietas restrictivasPuede aparecer una preocupación excesiva por la

imagen corporal, basándose en un determinado ide-al de belleza, iniciándose así los regímenes para adel-gazar que conducen a una ingesta insuficiente demuchos nutrientes, sobre todo en mujeres. Además,estas personas incrementan la actividad física o inclu-so inician conductas purgativas para el mantenimien-to del peso. Existe el riesgo de que esta práctica con-duzca a un verdadero trastorno de la conducta alimen-taria.

DeportistasEn el cálculo de necesidades energéticas ya está

incluida una actividad física moderada a la hora devalorar el aporte energético total (2.500-3.000 kcal/díapara varones, y 2.200 kcal/día para mujeres). Si ade-más el adolescente realiza deporte de competición,

309Alimentación en el adolescente

con entrenamientos periódicos, requerirá un cálculoindividualizado según gasto. En algunos deportes oactividades, donde el aspecto físico es importante, yun bajo peso aumenta el rendimiento, como algunasmodalidades de gimnasia, carreras o ballet, entre otros,hay que vigilar la aparición de desórdenes alimenta-rios, déficits nutricionales, osteoporosis prematura yamenorrea.

Embarazo en la adolescenteEn esta situación aumentan las necesidades ener-

géticas, y se asocia con una mayor frecuencia de reciénnacidos de bajo peso y mortalidad neonatal.

PROBLEMAS COMUNES RELACIONADOSCON LA ALIMENTACIÓN A ESTA EDAD

De lo expuesto con anterioridad se deduce que laalimentación de nuestros adolescentes es con frecuen-cia desequilibrada en el aporte de nutrientes, con die-tas hipergrasas (35-50% del total calórico), con unbajo índice de ácidos grasos poliinsaturados/satura-dos. La mayor parte de la grasa saturada procede delconsumo de carnes, embutidos y patés, y no de la lechey derivados. Asimismo la ingesta de proteínas y sales muy superior a las recomendaciones, y hay un apor-te insuficiente de carbohidratos complejos y fibra, porel bajo consumo de frutas y vegetales.

Todo ello colabora a que la obesidad sea el mayorproblema nutricional en la adolescencia, con la con-siguiente morbilidad asociada, como la tendencia ahipertensión arterial e hipercolesterolemia, que a lalarga favorecerán el desarrollo de cardiopatía isqué-mica y aterosclerosis, amén de la persistencia de maloshábitos dietéticos y de sobrepeso en la edad adulta, yla repercusión inmediata sobre la autoestima del ado-lescente.

Las cifras sobre prevalencia de obesidad varia-rán en función de las gráficas utilizadas, pero en elestudio Enkid, afectaba ya a un 16,6% de adolescen-tes entre 10 y 13 años, y un 12,5% entre 14 y 18, siem-pre con un predominio en varones.

Si la alimentación es equilibrada y variada nose precisan en general suplementos dietéticos, quesí pueden estar justificados en determinados casos.La alta frecuencia de ferropenia sugiere que podríanprecisarse suplementos de hierro en algunos adoles-

centes, sobre todo en deportistas y en mujeres conmenstruaciones abundantes. En los casos de bajaingesta de leche y/o derivados, será conveniente unasuplementación con calcio que cubra los requerimien-tos del mismo, por el riesgo de no alcanzar una masaósea adecuada, con mayor riesgo de fracturas y oste-oporosis en la vida adulta.

RECOMENDACIONES EN LAALIMENTACIÓN DEL ADOLESCENTE.

La recomendación de una alimentación sana enel adolescente no difiere mucho de la dieta saludabledel adulto. La promoción de la “dieta mediterránea”puede ser una estrategia útil en nuestro país, y la pirá-mide de los alimentos es un sencillo método para ense-ñar buenas prácticas dietéticas dentro de la consultadiaria.

La Sociedad Española de Nutrición Comunitariapropuso su pirámide de alimentos en 2004 (Fig. 1).

“Porción de alimento” es aquella parte de alimen-to que sirve como unidad de cantidad o volumen. Esnecesario consumir diariamente el mínimo de las por-ciones de los 5 grupos, aunque dependerá de la can-tidad de energía requerida por cada individuo, queesta relacionada con la edad, sexo, estado de salud ynivel de actividad. En la tabla II puede verse la fre-cuencia recomendada de consumo de raciones.

Una distribución calórica apropiada, con un equi-librio entre la ingesta y el ejercicio físico, y una varie-dad de alimentos en los cuales haya consumo de lechey productos lácteos, hidratos de carbono complejos,frutas, verduras, legumbres, aceite de oliva y pesca-dos, limitando el consumo de carnes, grasas satura-das, tentempiés y refrescos. Todo ello aporta la can-tidad de macronutrientes y micronutrientes necesa-rios para un desarrollo adecuado.

Se recomienda una ingesta de leche y/o deriva-dos de entre 3/4 y 1 litro al día, que aportaría entre el25 y 30% de las necesidades energéticas, y la mayorparte del calcio.

En cuanto a las carnes son preferibles las magras,evitando la grasa visible, la piel de las aves y los sesospor su alto contenido graso, con un bajo consumode carnes rojas y fritos. Es más aconsejable el pes-cado por su menor contenido energético y mejor per-fil graso. El embutido suele ser rico en grasa satura-


da, colesterol y sal, por lo que su consumo debe serlimitado.

De otras fuentes proteicas, las legumbres tienenalto interés nutricional y elevado contenido en fibra.Finalmente, el consumo aconsejable de huevos nodebe exceder de tres a la semana.

Los cereales aportan energía en forma de hidra-tos de carbono y ácidos grasos esenciales, además deproteínas, minerales y vitaminas. Constituyen la basede la pirámide de los alimentos de una dieta equili-brada, y son altamente recomendables, con consumoparcial de cereales integrales, ricos en fibra.

Finalmente, las frutas, verduras y hortalizas apor-tan hidratos de carbono, vitaminas, minerales y fibravegetal, y componen el siguiente escalón de la pirá-mide, con recomendación de consumo de 5 o másraciones diarias.

La familia puede ejercer una influencia favora-ble en la dieta de los adolescentes, con el desarrollode buenos hábitos alimentarios y patrones de conduc-ta. Está demostrado que la comida en familia favo-rece un mayor consumo de vegetales y productosricos en calcio, y menor de fritos y refrescos azuca-rados.

311Alimentación en el adolescente

FIGURA 1. Pirámide de la Alimentación Saludable.

Como conclusión , podemos afirmar que en gene-ral los déficits de macronutrientes, oligoelementos, vita-minas y minerales se evitan con una dieta completa yvariada. Sin embargo el problema de nuestros adoles-centes no suele ser carencial, sino de desequilibrio ali-mentario o de exceso de nutrientes, con el riesgo deobesidad y enfermedad car diovascular consiguiente.

En este sentido, la adolescencia es un momentoideal para la promoción de la salud del adulto, con

la instauración de hábitos de vida y alimentación salu-dables.

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TABLA II. Raciones de consumo de la “Pirámidede la alimentación saludable”. SENC, 2004.

Consumo ocasional – Grasas (margarina, mantequilla) – Dulces, bollería, caramelos, pasteles – Bebidas refrescantes, helados – Carnesgrasas, embutidos – Vino/cerveza Consumo opcional y moderado en

adultos – Actividad física diaria (< 30 minutos)

Consumo diario – Pescados y mariscos 3-4 raciones/semana – Carnes magras 3-4 raciones/semana – Huevos 3-4 raciones/semana – Legumbres 2-4 raciones/semana – Frutos secos 3-7 raciones/semana – Leche, yogur, queso 2-4 raciones/día – Aceite de oliva 3-6 raciones/día – Verduras y hortalizas ≥ 2 raciones/día – Frutas ≥ 3 raciones/día – Pan, cereales, cereales 4-6 raciones/día

integrales, arroz, pasta, patatas

– Agua 4-8 raciones día

INTRODUCCIÓN El pediatra de atención primaria mediante el

seguimiento periódico del niño en los exámenes desalud, y a través de la exploración ante cualquier cir-cunstancia patológica, resulta ser el mejor conocedorde su desarrollo y estado de nutrición. Entendiendobien las bases fisiológicas del crecimiento y valoran-do la progresión individual en el tiempo, dispone dela mejor herramienta para detectar precozmente cual-quier desviación de la normalidad.

En nuestra sociedad, determinados hábitos hanpropiciado la tendencia a la sobrenutrición y obesi-dad de la población infantil, con la consiguiente pre-disposición a padecer en la edad adulta enfermedadesnutricionales (obesidad, hipertensión arterial, atero-esclerosis). No obstante, también se sufre desnutri-ción como consecuencia de una alimentación inade-cuada en cantidad y/o calidad (desnutrición primaria)o por enfermedades que desencadenan un balanceenergético negativo (desnutrición secundaria).

CAUSAS DE RETRASO DEL CRECIMIENTOY MALNUTRICIÓN

Conceptualmente, se denomina retraso del cre-cimiento o desmedro a aquella situación clínica enla que el niño deja de progresar respecto al ritmo espe-rado para su edad. Como consecuencia surge la des-nutrición considerada como la expresión clínica deun fallo del crecimiento mantenido que se traduce enla alteración del tamaño y composición corporales.

1. Causas primarias o ambientalesObedece a la ingesta insuficiente o inadecuada

de alimentos, que generalmente se asocia a circuns-tancias desfavorables del entorno del niño tantoambientales como psicosociales:

a) Errores en la alimentación por defecto de técni-ca (frecuencia desordenada, alimentos hipocaló-ricos, biberones mal preparados), dietas inade-cuadas, vegetarianismo, prolongación de la lac-tancia materna sin introducción de la alimenta-ción complementaria, etc.

b) Alteraciones en el establecimiento del vínculomadrehijo y en el desarrollo de la conducta ali-mentaria del niño. El proceso de creación de hábi-tos alimentarios se inicia en el periodo de totaldependencia de recién nacido y se culmina enla autonomía de la adolescencia. En él, es deter-minante la actitud de los padres para que los niñosdesarrollen correctamente los mecanismos de con-trol del apetito y, por tanto, del ingreso de ener-gía, al ser capaces de reconocer sus sensacionesde hambre y saciedad. Los padres deberían ense-ñar al niño a comer variedad de alimentos sanosy dejarle en todo momento el control de la canti-dad.

c) La marginación social, la pobreza e ignorancia,aseguran una alimentación insuficiente. Este esun problema que se ha ido acrecentando en losúltimos años con la inmigración de familias des-de países sin recursos, que se incorporan a nues-tra sociedad en condiciones precarias y cuya situa-ción requiere una implicación sanitaria y socialprioritaria.

2. Causas secundariasCualquier enfermedad que incida sobre el orga-

nismo va a desencadenar un trastorno nutricional pordiversos mecanismos: a) Imposibilidad de ingestión: encefalopatías, pará-

lisis cerebral infantil, anorexia de las enfermeda-des crónicas o de las infecciones de repetición;

Valoración del estado nutricional Cecilia Martínez Costa1, Consuelo Pedrón Giner2

1Hospital Clínico. Universidad de Valencia. 2Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.

5

entre ellas una causa frecuente es la hipertrofiaadenoidea.

b) Enfermedades que cursan con maldigestiónma-labsorción: fibrosis quística, celiaquía, intoleran-cia a la proteína de leche de vaca, parasitosis (giar-diasis), síndrome de intestino corto, etc.

c) Enfermedades crónicas que conllevan un aumen-to del gasto energético, de las pérdidas y/o de losrequerimientos: enfermedades inflamatorias delintestino, enfermedad pulmonar crónica, cardio-patías, nefropatías, cáncer, etc.

VALORACIÓN DEL ESTADO DENUTRICIÓN

El uso inteligente de la anamnesis, exploracio-nes clínica y antropométrica y la selección de algu-nas pruebas complementarias constituye la forma máseficaz de orientar un trastorno nutricional para poderinstaurar pronto medidas terapéuticas y determinaraquellos casos que deben ser remitidos al centro dereferencia para su evaluación más completa.

La valoración del estado de nutrición tiene comoobjetivos: – Controlar el crecimiento y estado de nutrición del

niño sano identificando las alteraciones por exce-so o defecto.

– Distinguir el origen primario o secundario deltrastorno nutricional. La sistemática de la valoración incluirá los

siguientes aspectos:

1. Anamnesis– Se obtendrán datos a cerca de la familia y el medio

social (trabajo de los padres, personas que cui-dan del niño, número de hermanos, afecciones delos padres y hermanos).

– Antecedentes personales: Se deben conocer cir-cunstancias ocurridas durante la gestación, medi-das al nacimiento y progresión en el tiempo. Sepondrá especial atención en los datos sugerentesde patología orgánica aguda, crónica o de repe-tición, y en la sintomatología acompañante, sobretodo a nivel gastrointestinal.

– Encuesta dietética: Es fundamental para orientarel origen de un trastorno nutricional. Una encues-ta detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario

de frecuencia, registro de ingesta con pesada dealimentos durante varios días), es prácticamen-te inviable en la consulta porque requiere muchotiempo y necesita informatización. Sin embargo,siempre se puede hacer una aproximación con lahistoria dietética preguntando qué consume habi-tualmente en las principales comidas del día, can-tidad aproximada, tipo y textura del alimento ytomas entre horas, completándolo con la frecuen-cia diaria o semanal de los principales grupos dealimentos, alimentos preferidos o rechazados ysuplementos vitamínicos y minerales. Al tiempoque nos informa sobre la ingesta aproximada, nosda una idea de la conducta alimentaria y permi-te establecer recomendaciones dietéticas.

2. Exploración clínicaSiempre hay que inspeccionar al niño desnudo,

porque es lo que más informa sobre la constitución ysobre la presencia de signos de organicidad. El sobre-peso y la obesidad son fácilmente detectables, perono así la desnutrición, ya que hasta grados avanzadoslos niños pueden aparentar “buen aspecto” vestidos,porque la última grasa que se moviliza es la de lasbolas de Bichat. Al desnudarlos y explorarlos podre-mos distinguir los niños constitucionalmente delga-dos de aquellos que están perdiendo masa corporalcon adelgazamiento de extremidades y glúteos, conpiel laxa señal de fusión del panículo adiposo y masamuscular. Otro aspecto importante es valorar la pre-sencia de distensión abdominal hallazgo muy suges-tivo de enfermedad digestiva como la celiaquía. Laexploración sistematizada permitirá detectar signoscarenciales específicos y los sospechosos de enferme-dad. En niños mayores se debe valorar siempre el esta-dio de desarrollo puberal.

3. AntropometríaPermite valorar el tamaño (crecimiento) y la com-

posición corporal del niño. Es muy útil siempre quese recojan bien las medidas y se interpreten adecua-damente.

3.1. Medidas básicasIncluyen: peso, talla, perímetro craneal, períme-

tro braquial y pliegue tricipital. Es fundamental obte-


nerlos con la técnica y el instrumental adecuados. Unavez recogidas las medidas del niño, para interpretar-las, es necesario contrastarlas con las de sus familia-res y con los patrones de referencia, lo que se puedehacer mediante percentiles o calculando puntuacio-nes Z (Tabla I).

3.2. Patrones de crecimientoLos estándares de crecimiento representan la dis-

tribución de una medida antropométrica en una pobla-ción y reflejan su estado de nutrición. Constituyen unaherramienta muy útil para el seguimiento longitudi-nal de niños y permiten detectar individuos y/o gru-pos de riesgo nutricional. Un patrón puede consti-tuir la “norma” a alcanzar si se elabora de una pobla-ción normonutrida o puede ser solo una “referencia”del estado de salud de una población (OMS, 1983).

Los estudios locales es decir, los realizados en los dis-tintos países, son muy útiles para conocer la situaciónde ese entorno determinado, sin embargo, su uso comopatrón comparativo no es deseable pues los datos esta-dísticos obtenidos (percentiles, etc.) dependen de lasituación nutricional de la población estudiada. Así,en los países con gran prevalencia de desnutrición,ésta se infravaloraría y el sobrepeso se sobrevalora-rá, y en los países con gran número de niños con sobre-pesoobesidad, ocurrirá lo contrario.

En nuestro país entre otros, se han difundido enlos últimos años las tablas de Orbegozo (2004) y másrecientemente, se ha publicado un estudio muy amplio(Estudio español 2008 de Carrascosa y cols, 2008)que pone en evidencia la grave tendencia hacia laobesidad de los niños españoles. Su información esmuy valiosa pero al ser una población sobrenutrida,

315Valoración del estado nutricional

TABLA I. Índices nutricionales derivados del peso y de la talla. Cálculo y clasificación.

Relación o índice Cálculo Relación peso/talla1 Curva percentilada / Puntuación z

Índice de masa corporal2 (IMC) Peso (kg)

Talla (m)2

Valorar resultado según:Curva percentilada / Puntuación z

1Relación peso/talla. Se clasifica según percentil y/o puntuación z: – Normal: P15– P85 (z ≥ –1 y ≤ +1) – Subnutrición (tres niveles): a) Leve, <P15 y > P3 (z < –1 y ≥ –2); b) Moderada, z < 2 ≥ –3; c) Grave, z < –3 – Sobrenutrición (tres niveles): a) Leve (sobrepeso) > P85 y < P97 (> +1 y ≤ +2); b) Obesidad, >P97 (z > +2

y ≤ +3); 2) Obesidad intensa, z > +3.

2IMC (OMS, Cole): Hasta 5 años se clasifica igual que la relación peso/talla. En mayores de 5 años: – Normal: P15– P85 (z ≥ –1 y≤≤ +1) – Sobrepeso > P85 (puntuación z > +1), equivalente a un IMC de 25 kg/m2 a los 19 años; – Obesidad > P98 (puntuación z > +2), equivalente a un IMC de 30 kg/m2 a los 19 años.

Sobrepeso y obesidad deben valorarse junto al perímetro braquial y pliegue tricipital para distinguir excesode grasa o masa muscular.

– Subnutrición < P3 (z < –2)

Cálculo de la puntuación Z: Valor antropométrico real – Mediana (Percentil 50) desviación estándar

Desviación estándar: Se obtiene a partir de las tablas originales, o a partir de los percentiles (para valoressuperiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97 - P50 por 1,88; y para los inferiores a P50,dividiendo la distancia P50 - P3 por 1,88. Equivalencias: Percentil 97 = + 1,88; Percentil 50 = 0; Percentil 3 = –1,88

no parece recomendable utilizarlos para realizar com-paraciones. Como patrón internacional, se disponede la versión 2000 del CDC (Center for Disease Con-trol) de niños norteamericanos. En Europa se ha ela-borado un patrón multicéntrico pero solo para niñosde 0-5 años (Euro-Growth 2000). Recientemente laOMS ha desarrollado y propuesto unos nuevos patro-nes de referencia internacional que incluyen las medi-das de peso, longitud/estatura, perímetro craneal, perí-metro del brazo y pliegues tricipital y subescapulary los cálculos de la relación peso/talla y del índice demasa corporal (IMC). Incluyen datos de niños de 0-5 años alimentados con lactancia materna, proceden-tes de diversos países del mundo. Los datos se pre-sentan en tablas o en gráficos tanto de percentilescomo de puntuaciones Z. Para el resto de edades (5-19 años) ha creado unas nuevas tablas tomando comobase los datos de NCHS de 1979 en las que la obesi-dad era muy poco prevalente y en las que se conoceque se ha alcanzado la talla máxima por el fenóme-no de la aceleración secular del crecimiento (debi-do a las mejoras nutricionales y del medio ambien-te). Incluyen peso, talla e IMC. Ambos están accesi-bles en http://www.who.int/childgrowth/en/ y dis-ponen de software para su cálculo automático lo quelos hace muy fáciles de aplicar.

3.3. Velocidad de crecimiento y perfil dedesarrollo

Es muy importante valorar los cambios de unamedida a lo largo del tiempo ya que una medida ais-lada tiene poco valor. Las mediciones seriadas nosvan a permitir: a) calcular su velocidad de crecimien-to, sobre todo de la talla y b) construir un perfil dedesarrollo del niño.

La sistemática de rellenar los percentiles en lacartilla de salud con las medidas del peso, talla y perí-metro craneal y hacer el seguimiento longitudinalde cada niño permitirá evidenciar cuál es su canalde crecimiento y detectar cuándo desvía su percentilhabitual. Esto aporta una información extraordinaria-mente importante para interpretar el crecimiento yestado de nutrición de un niño. Así comprobaremosque hay niños constitucionalmente pequeños (en per-centiles bajos), que no deben causar preocupaciónsiempre que la velocidad de crecimiento esté conser-

vada; por el contrario, un peso y/o talla estacionariosdebe de ser motivo de alarma aunque el niño aún seencuentre en percentiles altos.

3.4. Cálculo de índices Con las medidas del peso y talla se pueden cal-

cular índices derivados que permiten clasificar el esta-do de nutrición, evaluarlo en el tiempo y cuantificarla respuesta a las medidas terapéuticas. En la Tabla Ise recogen los índices de mayor aplicación práctica,la fórmula de obtención y sus límites. – La relación peso/talla. Se valora mediante per-

centiles o calculando puntuaciones Z. Valora larelación del peso para la talla independientemen-te de la edad y es muy útil para detectar precoz-mente la malnutrición aguda (Fig. 1).

– Índice de masa corporal (IMC). Inicialmentese usó para clasificar la sobrenutrición y obesi-dad en escolares y adolescentes y actualmente yaestán establecidos los límites de subnutrición(OMS, 2006). Es muy fácil de calcular (kg/m2)pero como varía con la edad, debe interpretarsemediante percentiles o calculando la puntuaciónZ. Es importante tener en cuenta que cuando estáelevado indica “sobrepeso” que puede ser debi-do a exceso de masa grasa (obesidad) o a excesode masa magra (constitución atlética). Para dife-renciarlo resulta muy útil el perímetro del brazoy el pliegue tricipital, como se explica en lasTablas I y II.

– Otros. Durante mucho tiempo se han usado paraclasificar el estado de nutrición los índices deWaterlow (porcentaje del peso estándar y porcen-taje de talla para la edad) y los nutricionales deShukla y McLaren, pero actualmente ya no serecomiendan por la dificultad para su cálculo y,sobre todo, de interpretación.

4. Exploraciones complementariasEn la mayor parte de centros de atención primaria

se puede acceder a diversas exploraciones complemen-tarias para valorar la nutrición y el crecimiento, bienrealizadas en el mismo, o remitidas a otros concerta-dos. Cada profesional debe conocer los mecanismoshabituales para su solicitud. Una forma especialmentebeneficiosa es disponer de contacto estrecho con los


pediatras especialistas del hospital de referencia, tantopara la realización de pruebas como para el seguimien-to conjunto de pacientes remitidos para estudio.

4.1. Determinaciones analíticasSe deben seleccionar cuidadosamente. Habitual-

mente se precisa la determinación de hemograma, ybioquímica con metabolismo del hierro, cinc, preal-búmina, albúmina, inmunoglobulinas y función hepá-tica. La albúmina es muy buen índice del estado de lasíntesis hepática, pero como tiene una vida media muylarga (21 días) tarda en modificarse con el trastornonutricional y en recuperarse con la terapia; por ello,la determinación de la prealbúmina al tener una vidamedia más corta (2 días) resulta mucho más eficazpara evaluar la desnutrición aguda y la respuesta altratamiento. La determinación de factores de creci-miento, principalmente el factor de crecimiento simi-lar a la insulina o IGF-1, a la vez que refleja precoz-

mente los cambios nutricionales informa sobre alte-raciones del crecimiento.

4.2. Análisis de composición corporalEn la práctica clínica pediátrica se aplica la antro-

pometría ya expuesta anteriormente, y la impedancia

317Valoración del estado nutricional

TABLA II. Interpretación del sobrepeso.

Obesidad Constitución atlética

Peso para la edad Elevado Elevado

Talla para la edad Normal o Normal o elevada elevada

IMC Elevado Elevado

Perímetro braquial Elevado Elevado

Pliegue tricipital Elevado Normal

Longitud (cm)

14

12

10

8

6

4

2

Peso

(cm

)

55 60 65 70 75 80 85 90

p95

p50

p5

Relación peso-talla (patrón NCHS, 1979 modificado).El punto se encuentra en el percentil 10, indicativo de un déficit de peso para latalla sugestivo de una desnutrición aguda.Para el punto la relación se encuentra en el percentil 50, pudiendo trataarse deun niño normal o bien de una desnutrición crónica, en donde se ha enlentecido lavelocidad de crecimientoEl punto traduce un exceso de peso para la talla, lo que indica sobrepeso uobesidad o bien un estado de recuperación nutricional, en donde ya se ha normalizadoel peso pero aún no se ha recuperado la talla.

FIGURA 1. Relaciónpeso para la talla: inter-pretación.

bioeléctrica (BIA). La conductividad eléctrica corpo-ral total o TOBEC es un método preciso e inocuo, peroactualmente su aplicabilidad está limitada por el cos-to. La interactancia por infrarrojos, método muy sen-cillo y económico, precisa mayor validación.

La densitometría es una exploración que permi-te cuantificar el contenido mineral óseo, por lo que esde gran interés en niños con carencias dietéticas inten-sas (trastornos de la conducta alimentaria) o con enfer-medades crónicas (fibrosis quística, enfermedad infla-matoria intestinal).

4.3. Radiografía del carpoEs de primera importancia para valorar la madu-

ración esquelética y relacionarla con la edad crono-lógica del niño. El método más utilizado para su lec-tura es la comparación con el atlas de Greulich y Pyle.Es muy útil para valorar niños de tamaño corporalpequeño que no representan mas que variantes de lanormalidad; así por ejemplo, en el retraso constitu-cional del crecimiento, la maduración ósea está retra-sada y corresponde a la edad-talla (edad a la que latalla del niño estaría en el percentil 50), sin embargo,en la talla baja familiar, van acordes la edad cronoló-gica y la maduración esquelética.

4.4. Exploraciones de enfermedades específicas Durante el seguimiento del niño si se sospecha

que el trastorno nutricional es secundario se orienta-rá el screening de las enfermedades que sugiera laexploración, la edad y el deterioro de las curvas depeso y talla. Siempre que se asocie diarrea crónica sedebe investigar la presencia de parásitos en las heces(Giardia lamblia, Cryptosporidium sp.); en niños conenfermedades respiratorias de repetición, desmedroy heces malolientes se realizará test del sudor para eldespistaje de la fibrosis quística; en aquellos con deten-ción de la curva pondoestatural y distensión abdomi-nal se realizarán anticuerpos antiendomisio y anti-transglutaminasa tisular para detectar la enfermedadcelíaca; en escolares y adolescentes con desnutrición

habrá que pensar en la enfermedad inflamatoria y soli-citar en primer lugar reactantes de fase aguda. Obvia-mente, si se detecta alguno de estos procesos deberáremitirse el paciente al centro de referencia para com-pletar el diagnóstico e iniciar la terapéutica.

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CONCEPTOLa obesidad, desde el punto de vista conceptual,

se define como un exceso de grasa corporal. Sinembargo, los métodos disponibles para la medidadirecta del compartimento graso no se adaptan a lapráctica clínica de rutina. Por esta razón, la obesi-dad se suele valorar utilizando indicadores indirectosde la grasa corporal obtenidos a partir de medidasantropométricas sencillas. El que se utiliza con mayorfrecuencia es el índice de masa corporal (IMC), quees el resultado de dividir el peso en kilogramos por latalla en metros al cuadrado (kg/m2).

EPIDEMIOLOGÍAComo se comentará en el apartado de diagnós-

tico, no se dispone de un criterio aceptado unánime-mente para la definición de la obesidad infantil. Poresta razón es difícil describir la epidemiología de laobesidad, sobretodo si se intenta hacer comparacio-nes entre regiones y países. Sin embargo, algunoshechos parecen observarse de manera constante:a)mayor frecuencia en el sexo femenino, sobretodoantes de la pubertad; b)mayor frecuencia en los niñosde categoría socioeconómica más baja; y c) aumentode la prevalencia en los últimos años.

Recientemente, se tuvo la oportunidad de com-parar la prevalencia de obesidad en Aragón (regiónrepresentativa del resto de España), con la de otrospaíses (Rusia, USA, Brasil, China, Inglaterra y Esco-cia) utilizando el mismo método de diagnóstico. Enlos niños de 6-7 años, España era el país que presen-taba mayor prevalencia, incluso por encima de USA.En adolescentes de 13-14 años, la prevalencia en Ara-gón también era muy elevada, quedando en segundolugar, tras Estados Unidos.

ETIOPATOGENIALos síndrome genéticos y/o endocrinológicos

representan el 1% de la obesidad infantil, correspon-diendo el 99% restante al concepto de obesidad nutri-cional, simple o exógena (Tabla I).

La obesidad nutricional es una anomalía multi-factorial en la que se han identificado factores gené-ticos y ambientales.

Factores genéticosLa búsqueda de genes relacionados con la obesi-

dad nutricional ha obtenido respuesta positiva en losúltimos años. La deficiencia congénita de leptina hasido demostrada en unos pocos niños con obesidad decomienzo precoz; también se conoce algún caso dedeficiencia congénita del receptor de la leptina.

Factores ambientalesSe ha observado relación entre el peso al naci-

miento, que es el resultado del medio ambiente fetal,y la aparición de obesidad. Sin embargo, los facto-res más importantes parecen ser los dietéticos y losrelacionados con el gasto energético. Los resultadossobre la relación entre ingesta elevada de energía yobesidad no son concluyentes; mayor efecto parecetener la proporción de energía aportada por la grasa.En cuanto al gasto energético, el factor que determi-na en mayor medida la aparición de obesidad en niñosy adolescentes es el sedentarismo y en concreto lapráctica de actividades sedentarias como ver la tele-visión, utilizar el ordenador o los video-juegos.

CLÍNICAEl objetivo principal en la valoración de la obe-

sidad es intentar precisar su origen.

ObesidadLuis A. Moreno Aznar1, Margarita Alonso Franch2

1E.U. Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza. 2Universidad deValladolid.

6

AnamnesisInteresa conocer el peso y la longitud en el

momento del nacimiento, aunque generalmente no sue-len diferir de los observados en niños no obesos. Otrosaspectos a investigar son: tipo de lactancia, calenda-rio de administración de alimentos no lácteos, desa-rrollo psicomotor, historia de traumatismos, interven-ciones quirúrgicas o enfermedades que obligaron aperíodos de reposo prolongado. Habrá que valorar tam-bién su actividad física y el tipo de deportes que pre-fiere, su carácter, sus relaciones familiares y escola-res, su rendimiento escolar y la aceptación que el pro-pio niño, sus compañeros y la familia tienen de la obe-sidad. También se anotará cuidadosamente el pesode los progenitores y de sus hermanos, así como loshábitos dietéticos de la familia. Se recogerán tambiénlos antecedentes familiares de diabetes, hipertensión,gota, obesidad y enfermedades cardiovasculares.

Exploración físicaEl niño con obesidad simple o exógena, general-

mente tienen talla alta (superior al percentil 50) y

maduración ósea acelerada, mientras que los niñoscon obesidad endógena suelen tener tallas inferioresal percentil 5 y maduración ósea retardada.

La adiposidad suele ser generalizada, con pre-dominio troncular en un tercio de los casos. Ello ori-gina una pseudoginecomastia y el enterramiento de losgenitales externos del varón en la grasa suprapúbica.Frecuentemente se observan estrías en la piel, de colorrosado o blanco, localizadas en abdomen, tórax y cade-ras, lo que puede plantear en casos exagerados un diag-nóstico diferencial con el síndrome de Cushing.

Los niños con maduración ósea acelerada suelenpresentar pubertad anticipada. En conclusión, se pue-de establecer que los dos parámetros más importan-tes en la exploración física del niño obeso son la tallay la edad ósea.

DIAGNÓSTICOEn la actualidad se acepta que la obesidad infan-

til se define en función de los valores de IMC referi-dos a cada edad y sexo. Parece importante utilizar losestándares internacionales publicados recientemente,que fijan unos valores equiparables a los 25 y 30 kg/m2

utilizados en adultos, pudiendo así definir la presen-cia de sobrepeso u obesidad, respectivamente. Losvalores de referencia se presentan en las Figuras 1Ay 1B.

Parece importante también valorar el riesgo decomplicaciones que presentan estos niños. Para ellose podría utilizar la circunferencia de la cintura. Aque-llos niños que presenten obesidad y una medida de lacircunferencia de la cintura superior al percentil 75,deberían beneficiarse de una exploración completadel riesgo cardiovascular que incluiría la medida dela tensión arterial y determinación de glucosa, insu-lina y perfil lipídico completo. Los valores de la cir-cunferencia de la cintura correspondientes al percen-til 75 se presentan en la Figura 2.

Teniendo en cuenta la descripción clínica previa,se puede plantear el diagnóstico diferencial de la obe-sidad siguiendo el algoritmo que se presenta en laFigura 3.

COMPLICACIONESEn la Tabla II se resumen algunas de las compli-

caciones más frecuentes.


TABLA I. Obesidad de tipo orgánico.

Síndromes somáticos dismórficos– Síndrome de Prader-Willi– Síndrome de Vásquez– Síndrome de Laurence-Moon-Biedl– Síndrome de Cohen– Síndrome de Alström– Alteraciones ligadas a X– Pseudohipoparatiroidismo

Lesiones del SNC– Trauma– Tumor– Post-infección

Endocrinopatóas– Hipopituitarismo– Hipotiroidismo– Síndrome de Cushing– Corticoides exógenas– Síndrome de Mauriac– Síndrome de Stein-Leventhal

La obesidad se asocia, sobretodo en los adoles-centes, con tensión arterial elevada, concentracionesde lípidos y lipoproteínas anormales y elevación dela insulina plasmática. También se trata de una pobla-ción con riesgo elevado de presentar enfermedadescardiovasculares en la vida adulta.

En relación con los factores de riesgo cardiovas-cular, la distribución de la grasa corporal parece másimportante que la cantidad de grasa total. Por ello esimportante también la medida de la circumferenciade la cintura, como se ha indicado en el apartado Diag-nóstico. Desde este punto de vista, la obesidad de tipoabdominal, central o androide, es más perjudicial quela obesidad de caderas, periférica o ginoide.

321Obesidad

IMC

0Edad (años)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

323028262422201816

25 kg/m2

30 kg/m2

B

IMC

0Edad (años)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

323028262422201816

25 kg/m2

30 kg/m2

A

FIGURA 1. Valores de referencia de índice de masa corporal (IMC) para el diagnóstico de sobrepeso (equivalente a25 kg/m2 en adultos) y obesidad (equivalente a 30 kg/m2 en adultos): A) Niños y B) Niñas.

Circ

unfe

renc

ia d

e ci

ntur

a (c

m)

Edad (años)4 6 8 10 12 14 16

80

75

70

65

60

55

50

Niñas

Niños

FIGURA 2. Valores de la circunferencia de la cintura apartir de los cuales se debe valorar los factores de ries-go cardiovascular, en ambos sexos.

TABLA II. Complicaciones de la obesidad.

Psicosociales– Discriminación con compañeros, aceptación

escolar disminuida.– Aislamiento, reducción en la promoción

social*.

Crecimiento– Edad ósea avanzada; incremento de la talla,

menarquía precoz.

SNC– Pseudotumor cerebri.

Respiratorio– Apnea deurante el sueño, S. de Pickwick,

infecciones.

Cardiovascular– Hipertensión, hipertrofia cardíaca*. – Muerte súbita*.

Ortopédico– Epifisiolisis de la cabeza del fémur,

enfermedad de Blunt.

Metabólico– Resistencia a la insulina, diabetes tipo II,

hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,gota*, esteatosis hepática*, enfermedadovárica poliquística.

* Manifestaciones en edad adulta

Los niños con obesidad nutricional pueden pre-sentar problemas ortopédicos como epifisiolisis, pieplano y escoliosis. Pueden también presentar mani-festaciones psicológicas derivadas de la falta de acep-tación social y de la baja autoestima. La alteración dela función respiratoria es poco frecuente; sin embar-go, en casos extremos puede aparecer un síndrome dePickwick que combina hipoventilación alveolar, reten-ción de dióxido de carbono y somnolencia.

TRATAMIENTOEl objetivo principal del tratamiento es disminuir

el peso corporal y la masa grasa, pero asegurandoun crecimiento normal. El peso ideal debe mantener-se a lo largo del tiempo y para ello es necesario modi-ficar la conducta alimenticia y la actividad física. Loscambios conductales no sólo deben tener lugar en el

niño, ya que para que tengan éxito deben afectar a losdiversos miembros de la familia.

Antes de comenzar el tratamiento hay que valo-rar la capacidad del individuo y de la familia paraseguir un programa exigente y por ello hay que adap-tarlo a las necesidades y a los problemas particularesde cada caso. Los planteamientos terapéuticos conmás éxito incluyen dietas bajas en calorías, educaciónen nutrición, modificación de la conducta y realiza-ción de actividad física. En resumen un tratamientomultidisciplinar, para lo que se requiere un equipocompuesto por pediatras, dietistas, especialistas eneducación física, enfermeras y psicólogos.

DietaEn niños, sólo en muy raras ocasiones se necesi-

tan grandes restricciones calóricas. En niños y ado-


Endocrinopatías- Corticoides- Cushing- Pubertad preccoz

Endocrinopatías- GH- Hipotiroidismo- Mauriac- Otros

Obesidad nutricional

Maduración óseanormal o acelerada

Talla Síndromes (Tabla I)

Normal o elevada Baja

Maduración ósearetrasada

Maduración óseaacelerada

Exceso de grasa corporal

Fenotipo

Normal Dismórfico

FIGURA 3. Algoritmodiagnóstico de la obesidad.

lescentes con obesidad moderada es suficiente unarestricción calórica del 30-40% de los requerimien-tos calóricos teóricos (generalmente una dieta entre1.200 y 1.300 kcal.). Se administra en forma de unadieta equilibrada con 25-30% de grasa, 50-55% dehidratos de carbono y 15-20% de proteínas, repartién-dose en 5-6 comidas. Conviene beber abundante agua.Con este tipo de dieta se describen muy pocos efec-tos secundarios, no se afecta el crecimiento longitu-dinal y los niños pueden perder unos 0,5 kg por sema-na.

En los niños muy obesos es posible la utilizaciónde dietas muy bajas en calorías, si se controlan ade-cuadamente. Se utilizan durante un corto período detiempo y constan de entre 600 y 900 kcal. por día. Esobligatorio el control del crecimiento, así como lasposibles modificaciones del electrocardiograma, prin-cipalmente el ritmo cardiaco y el acortamiento delintervalo QT.

Actividad físicaEl aumento de la actividad física es un compo-

nente importante del tratamiento. Se debe realizar acti-vidad moderada al menos durante 30 minutos al día.Muchos niños disfrutan realizando deportes organi-zados y en compañía de sus padres, hermanos y ami-gos.

Terapia conductalEl enfoque conductal en el tratamiento de la obe-

sidad se desarrolló a partir de la teoría del aprendiza-je social. En relación con la alimentación es necesa-rio el establecimiento de metas intermedias y finales,con objeto de evitar frustraciones. Debe esperarserecaídas, para las que deben tenerse soluciones ya pre-paradas. El fin principal de las estrategias de reforza-miento es compensar las posibles frustraciones debi-das a alteraciones de los planes previstos.

PREVENCIÓNEl principal objetivo de la prevención es evitar

los efectos negativos que la obesidad tiene sobre lasalud tanto a corto como a largo plazo. La prevencióny el tratamiento no difieren en sus metas, sino quevarían en el momento y en la población a la que debe

aplicarse. En general se plantea la prevención no sóloa nivel individual sino también en el ámbito escolar.En todo caso es importante la puesta en marcha deprogramas de prevención para intentar disminuir elincremento de la prevalencia de obesidad observadoen nuestro país y sobretodo sus consecuencias para elfuturo.

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323Obesidad

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA),son una de las enfermedades crónicas, más frecuen-tes en adolescentes y mujeres jóvenes. Enfermedadespsiquiátricas, que se caracterizan por tener una alte-ración definida del patrón de ingesta o de la conduc-ta sobre el control del peso, que produce un deterio-ro físico y psicosocial. En consecuencia aparece unamalnutrición que afecta a todo el organismo y al fun-cionamiento cerebral, lo que perpetúa el trastornomental. Esta alteración de la conducta no debe sersecundaria a ninguna enfermedad médica o psiquiá-trica. Se ha relacionado con una seria morbilidad, asícomo una significativa mortalidad, constituyendo unproblema de salud pública, por su curso clínico pro-longado y su tendencia a la cronificación.

Los TCA comprenden la anorexia nerviosa (AN),la bulimia nerviosa (BN) y los trastornos no especi-ficados o atípicos (EDNOS), reservando esta denomi-nación a las situaciones en las que falta una o más delas características principales que definen los cuadrostípicos. Dentro de los TCA se incluyen la anorexia ner-viosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el trastornoatípico o no especificado. Aunque fueron reconocidoshace más de dos siglos en los países occidentales, seha producido un incremento progresivo de su inciden-cia y prevalencia en los últimos años debido, funda-mentalmente a factores socioculturales. Afectan de for-ma preferente a la población adolescente femenina yse observa una tendencia al aumento, sobre todo deformas parciales, en prepúberes y varones de riesgo.

En las mujeres adolescentes de los países occi-dentales se estima una prevalencia del 1% para la AN

y del 2-4%para la BN. La prevalencia de TCA atípi-co puede situarse en torno al 5-10%.Aunque los datosen varones son más limitados se estima una relaciónde prevalencia entre mujeres y varones de 9:1. La edadde comienzo de la AN más frecuente es la adolescen-cia o la juventud, aunque algunos casos aparecen des-pués de los 40 años o en la infancia. La BN suele tenerun comienzo más tardío. Estudios recientes indicansu aparición en todas las clases sociales, además algu-nos grupos profesionales como modelos, bailarinas,atletas, gimnastas, etc., parecen más afectados. Enla mayoría de los estudios los pacientes con AN, notanto las bulímicas, presentan un buen rendimientoescolar, lo que suele ir ligado a actitudes de auto exi-gencia y perfeccionismo.

ETIOPATOGENIAEn la etiopatogenia intervienen factores genéti-

cos, biológicos, psicológicos, sociales y culturales queactúan como factores predisponentes, desencadenan-tes o mantenedores de la enfermedad, considerándo-se en la actualidad un trastorno multifactorial. En ellaparticipan factores genéticos y ambientales, de cuyainteracción surge la vulnerabilidad individual. Inter-viene además unos factores desencadenantes y otrosderivados de la propia enfermedad que favorecen elmantenimiento y la perpetuación del trastorno. Losmayores avances han venido de la confirmación delhambre e inanición, como factor básico en la perpe-tuación del cuadro por sus consecuencias psicológi-cas, emocionales y físicas. También son importanteslas influencias culturales con el énfasis de la delga-

Trastornos del comportamiento alimentario:Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa Diana Madruga Acerete1, Rosaura Leis Trabazo2, Nilo Lambruschini Ferri3

1Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. 2Hospital Clínico Universitario deSantiago. USC. Santiago de Compostela. 3Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona.

7

dez como el modelo de éxito social y existente ennuestra sociedad, exacerbado por los medios de comu-nicación. Todos estos factores pueden concluir en laaparición de un TCA en un adolescente vulnerable(Fig. 1).

No se ha identificado un marcador genético espe-cífico, los estudios se centran en análisis de polimor-fismos de genes, relacionados con el control del pesocorporal, con vías serotoninérgicas y dopaminérgicasalteradas en estos pacientes. El papel de la genéticase sustenta por estudios (contribución en el 50% dela varianza) de agregación familiar y en gemelos (con-cordancia de monocigotos en el 50%).Estudios de aná-lisis de linkage (fenotipos homogéneos) encuentrasusceptibilidad para BN en el cromosoma 10p y paraAN en cromosoma 1p.

La regulación de la ingesta (hambre/saciedad) enel organismo se produce a través de la interacciónde complejos sistemas y señales que proceden del sis-tema gastrointestinal, las reservas energéticas y el sis-tema nervioso central (hipotálamo) Los pacientes conTCA, presentan importantes alteraciones en las per-cepciones del hambre y saciedad y en sus patrones

alimentarios. Se han documentado importantes alte-raciones en estos pacientes en algunos neurotransmi-sores que participan activamente en la regulación dela homeostásis energética (serotonina, dopamina, nor-adrenalina) y en los sistemas de la colecistoquinina,grelina, leptina, adiponectina, neuropeptido Y u otrospéptidos implicados en el control de la ingesta. Unhallazgo reciente relevante ha consistido en demos-trar que el tejido adiposo no es un reservorio pasivode energía; antes al contrario, se trata de un auténticoórgano de gran actividad endocrina y metabólica, exis-tiendo una interconexión bidireccional del cerebro ydel tejido adiposo sugiriendo que este último desem-peña un papel importante en la regulación del balan-ce energético.

Dentro de los factores biológicos en las alteracio-nes neuroquímicas, encontramos niveles disminuidosde norepinefrina en relación con la bradicardia e hipo-tensión en estados de malnutrición, así como disregu-laciónes de la serotonina, que explicaría, a menosen parte la alta incidencia de comorbilidades psiquiá-tricas en estas pacientes como depresión, ansiedad ytrastornos obsesivo-compulsivos. Existen factores de


Desencadenantes:- Dietas- Estrés- Periodo de crisis- Sucesos adversos

TCA

Adolescencia

Factores genéticos

Factores ambientales

Vulnerabilidad

Falta de prevención:- Individuo- Familia- Social

Cronificación

Mantenimiento:- Malnutrición- Tránsito digestivo lento- Alteraciones psicológicas- Aislamiento social- Falta de apoyo familiar

FIGURA 1. Modelo causal de los trastornos de comportamiento alimentario.

susceptibilidad genética (gen del receptor de la 5HT2A) cada vez más estudiados, así como problemas psi-cológicos y de la dinámica familiar en estos pacien-tes. Los pacientes con AN se describen como ansio-sos, depresivos, perfeccionistas y con baja autoesti-ma. Entre los pacientes con BN predominan los pro-blemas de control de impulso.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN LA AN YBN

Actualmente los criterios que se siguen para eldiagnóstico son los de la Academia Americana de Psi-quiatría de 1994 (DSMIV) y los elaborados por laOMS (CIE-10) (Tabla I). La AN es una enfermedadpsicosomática, caracterizada por una alteración de laimagen corporal y un trastorno de la conducta alimen-

taria, siendo el rasgo clínico principal la negativa aalimentarse de forma apropiada, por un temor irracio-nal ante la posibilidad de ganar peso. Estos datos espe-cíficos permiten diferenciarla de otras enfermeda-des que cursan con restricción de la ingesta, asocia-das o no a descenso ponderal. La AN tiene una formatípica o restrictiva y otra purgativa en la que al inten-to de ayuno se añaden vómitos y diarrea autoprovo-cada y a veces uso de diuréticos. La BN se caracte-riza por la aparición de episodios de descontrol ali-mentario, que llevan al paciente a efectuar un con-sumo rápido de grandes cantidades de comida, sien-do habitual la puesta en marcha a continuación demedidas encaminadas a neutralizar los efectos de los”atracones“ (inducción del vómito, ejercicio intenso,dietas estrictas, utilización de diuréticos o laxantes

327Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

TABLA I. Criterios diagnósticos (DSM-IV y CIE-10) de anorexia y bulimia nerviosas.

CriteriosDSM-IV

CIE-10

Anorexia– Rechazo a mantener un peso en un nivel

mínimamente normal para la edad ysexo (por debajo del 85%)

– Miedo intenso a engordar– Distorsión de la imagen corporal– Negación de la situación de peligro– Amenorrea secundaria (con ausencia

de, al menos, 3 ciclos consecutivos) oprimaria (retraso de la menarquia)

– Se establecen dos tipos de AN:purgativo o restrictivo, en función deque existan o no conductas purgativasy/o episodios de atracones

– Pérdida significativa de peso ( IMCinferior a 17,5) o ausencia de gananciaponderal prepúberes

– La pérdida de peso es autoinducida por:- vómitos autoprovocados y/o- utilización de laxantes y/o- diuréticos y/o- anorexígenos u otros fármacos y/o- ejercicio físico excesivo

– Distorsión de la imagen corporal– Amenorrea en la mujeres y pérdida de

interés y potencia sexual en los varones– Retraso en la aparición de la pubertad

Bulimia– Episodios recurrentes de ingesta voraz,

al menos 2 semanales durante 3 meses– Conductas compensatorias para no

ganar peso, con carácter mantenido:vómitos autoprovocados, uso delaxantes, diuréticos, enemas u otrosfármacos, ejercicio físico excesivo.

– Distorsión de la imagen corporal– También se establecen dos tipos:

purgativo (vómitos autoprovocados, usode laxantes, diuréticos, enemas enexceso) y no purgativo (utilizan elayuno o el ejercicio físico excesivo)

– Preocupación constante por la comida,con episodios de polifagia durante loscuales consumen gran cantidad dealimentos en períodos cortos de tiempo

– Uso de técnicas compensatorias frenteal aumento de peso:- vómitos autoprovocados- utilización de laxantes- anorexígenos u otros fármacoas y/o- periodos intermitentes de ayuno- miedo intenso a engordar, con

objetivos de peso siempre inferior alpeso óptimo

- antecedente o no de anorexia prexia

entre otros). Los cuadros bulímicos se dividen tam-bien en purgativos y no purgativos. En los períodosintercríticos el paciente tiende a ayunar ya que par-ticipa plenamente del ideal anoréxico. Dentro de lasanoréxicas, aproximadamente la mitad de ellas, en suevolución, van a desarrollar conductas bulímicas. Enel incremento actual se cuestiona si la anorexia y labulimia sin cuadros clínicos diferentes o distintas fasesde el curso evolutivo de un mismo cuadro.

Existen formas atípicas o incompletas, denomi-nadas en el DSM-IV como trastorno de la conductaalimentaría no especificado, en los que falta algún cri-terio mayor o bien los síntomas son más leves: sínto-mas de anorexia conservando la menstruación o conpeso en límites normales. Incluye el “trastorno poratracón” definido en el DSM-IV por la presencia deatracones recurrentes (al menos 2 por semana duran-te 6 meses, asociados a tres o más síntomas: comerpor encima del nivel de saciedad, ingerir grandes can-tidades de alimentos, consumidos a gran velocidad,esconder la voracidad comiendo a solas o sentir cul-pabilidad tras el atracón). El síndrome de temor a laobesidad” tan frecuente en los adolescentes, se carac-teriza por el mismo miedo a engordar y empleo dedietas hipocalóricas y ejercicio físico, pero sin con-ducta purgativa, ni alteración de la imagen corporal,El pediatra de atención primaria, por su accesibilidadal adolescente y familia, ocupa una posición clave enla detección precoz de estos trastornos.

PAPEL DEL PEDIATRA EN ELDIAGNÓSTICO DE LOS TCA

El diagnóstico precoz de los TCA es fundamen-tal en el pronóstico y depende de la búsqueda de con-ductas de riesgo. Una buena historia clínica es la basedel diagnóstico. Existen cuestionarios con preguntasdirigidas a explorar hábitos alimentarios o más espe-cíficos sobre las conductas encaminadas a perder peso,de gran utilidad en la detección de los distintos TCA.El diagnóstico de sospecha se valorará en todos aque-llos pacientes prepúberes o adolescentes con algunade estas características: 1. Realización de una dieta hipocalórica en ausen-

cia de obesidad o sobrepeso. 2. Periodos de semiayuno alternados con ingesta

normal.

3. Miedo exagerado al sobrepeso o a la gananciaponderal.

4. Rechazo de la propia imagen corporal. 5. Valoración del peso o figura como prioridad. 6. Valoración de los alimentos exclusivamente en

relación a la ganancia ponderal. La American Medical Association publicó en

1994 unas guías para realizar el screening de los TCAentre los adolescentes. Aquellos que presenten un TCAdeben ser evaluados por un equipo multidisciplinarque incluya un médico general, un nutricionista, unpsiquíatra y un psicólogo.

Las manifestaciones clínicas de estas enfermeda-des (AN y BN) son multisistémicas debido a que seafectan casi todas las partes del organismo como con-secuencia de la malnutrición, pudiendo producir enocasiones daños irreversibles. Unas manifestacionesclínicas son secundarias a los trastornos psiquiátricosy de la conducta y otros al cuadro clínico de malnu-trición. Ambas se combinan en grados diversos segúnla fase evolutiva del paciente. Todos los clínicos debenconocer la gran amplitud de las anomalías físicas.Algunas complicaciones médicas no son sólo clíni-camente importantes sino que amenazan la vida, porla que requieren atención especial. La paciente cróni-ca que está severamente emaciada, abusa de laxantesy se induce vómitos presenta serias complicaciones.Estos pueden pasar desapercibidas antes del ingresoy hacerse patentes cuando la realimentación rompesu precario equilibrio (Tablas II y III).

La evaluación de los pacientes con TCA puederesultar difícil por su actitud negadora y escasamen-te colaboradora. Por estas razones la entrevista clí-nica debe denotar un estilo empático, evitando acti-tudes o comentarios críticos o culpabilizadores porparte de ningún miembro del personal que atiende aestos pacientes. Las pacientes purgobulímicas puedenpresentar una actitud de descontrol conductual y extre-ma ansiedad, que hace necesario una actitud serena ycontenedora del personal que las atiende.

La evaluación del estado mental se realizaráexplorando los síntomas específicos del trastorno (cri-terios diagnósticos) y los síntomas inespecíficos:depresión, ansiedad, obsesividad, ideación de muer-te, impulsividad. Los pacientes con TCA presentanalta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica, princi-


palmente trastornos depresivos y de ansiedad; en lasformas purgo-bulímicas son además frecuentes lasconductas impulsivas y los intentos autolíticos. Laconflictiva familiar que puede producirse en algu-

nas etapas del curso clínico puede llevar al pacienteal ingreso urgente.

La evaluación médica incluirá un diagnósticodiferencial con otras patologías que puedan también


TABLA II. Complicaciones en la anorexia nerviosa.

1. Metabólicas– Disminución de la tasa metabólica basal– Distermia– Hipercolesterolemia– Hipercarotinemia

2. Cardiovasculares– Bradicardia– Hipotensión– Disminución del tamaño cardíaco– Alteraciones del ECG

3. Gastrointestinales– Gastroparesia– Estreñimiento– Distensión abdominal

4. Renales– Alteraciones hidroelectrolíticas– Uremia prerrenal– Fallo renal crónico

5. Endocrinológicas– Hipogonadismo hipogonadotrófico– Aumento de cortisol y GH– Disminución de T3

6. Óseas– Osteopenia– Retraso en maduración ósea

7. Dermatológicas– Piel seca– Lanugo

8. Hematológicas– Pancitopenia– Hipoplasia de la médula ósea

9. Cognitivas y del comportamiento– Depresión– Dificultad de concentración– Obsesión por la comida

TABLA III. Complicaciones en la bulimia nerviosa.

1. Metabólicas– Alcalosis metabólica hipoclorémica

2. Cardiovasculares– Prolapso mitral– Alteraciones en el EGC

3. Renales– Alteraciones hidroelectrolíticas– Fracaso renal agudo– Nefropatía hipopotasémica

4. Dermatológicas– Callosidades en nudillos (Signo de Russell)

5. Del tracto digestivo– Erosión del esmalte dental– Gingivitis– Hipertrofia de glándulas salivares– Esofagitis– Regurgitaciones– Rotura esofágica– Dilatación/ perforación gástrica– Pancreatitis aguda– Estreñimiento

producir un deterioro del estado nutricional, así comoestudiar las posibles secuelas de los TCA en los pacien-tes. Esta valoración permitirá además enfocar el tra-tamiento y decidir si el paciente precisa o no ser hos-pitalizado.

Dentro de la exploración complementaria enuna evaluación inicial debe realizarse: hemogramacon VSG, gasometría venosa y electrolitos incluyen-do calcio, fósforo y magnesio, test de función renalincluyendo urea/BUN, creatinina y ácido úrico, testde función hepática, hormonas tiroideas, análisis ele-mental de orina, electrocardiograma y radiografíade tórax. Pruebas que se aconsejan considerar en eva-luaciones posteriores: hierro sérico, Ferritina, zinc,cobre y niveles de vitaminas, hormonas: estradiol,LH, FSH, testosterona y prolactina, amilasa sérica,estudios del tracto gastrointestinal y endoscopia, den-sitometría ósea, TAC craneal o RMN, ecocardiogra-ma. Las anomalías en los exámenes complementariosde los pacientes afectados se deben a la desnutrición,a los hábitos de control de peso empleados por elpaciente o a sus complicaciones. Como los resultadosde los estudios complementarios sobre todo de inicioson normales en muchos pacientes, es importantesubrayar que los estudios se utilizan como informa-ción basal y no para confirmar diagnóstico. La analí-tica inicial esta dirigida a establecer parámetros deurgencia sobre todo: anomalías de líquidos y electro-litos, estados de deshidratación y anomalías en el elec-trocardiograma. Posteriormente la individualizada estáencauzada al diagnóstico diferencial y valorar evolu-ciones. Malnutrición severa (IMC <13 kg /m2), des-hidratación, anormalidades de electrolitos, arritmiascardíacas y bajos niveles en glucosa y albumina, indi-can un incremento en el riesgo de mortalidad,

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA A LASITUACIÓN NUTRICIONAL

Todos los pacientes con TCA deben ser someti-dos a un screening nutricional ya que son pacientes enriesgo nutricional. El screening nutricional trata deseleccionar aquellos pacientes en riesgo nutricionalpara que se les realice una valoración nutricional máscompleta. La “alteración patológica del patrón alimen-tario”, en vía de la restricción o conducta compensa-toria inapropiada, se va a asociar al ayuno en dife-

rentes grados, lo que va a modificar la composicióncorporal e induce a consumir las propias reservas degrasa y músculo para mantener la glucemia. El 60%de la energía requerida por el cerebro se va a cubrircon los cuerpos cetónicos; con producción hepática decuerpos cetónicos a partir de ácidos grasos y libera-ción de aminoácidos musculares para la neoglucogé-nesis, con ahorro de energía y bajo metabolismo basal.

Dentro de la historia clínica que realicemos alpaciente debemos evaluar el grado de restricción caló-rica y el tipo de alimentación que ingiere, así como laduración de las posibles desviaciones de la normali-dad. La determinación de la ingesta calórica en bulí-micas es más difícil. Dichas pacientes pueden moni-torizar su ingesta en la fase restrictiva, pero tienendificultades para reconocer la cantidad de comida con-sumida durante el periodo de ingesta compulsiva. Enel seguimiento de la ingesta calórica es importantedeterminar el concepto de requerimientos calóricospara pérdida y mantenimiento de peso en adolescen-tes. La ingesta dietética debe incluir la valoraciónde líquidos, a veces con ingestas excesivas para inten-tar calmar la sensación de hambre, ansiedad o pormotivos destructivos.

El examen físico de los pacientes va a depen-der del grado de malnutrición en el momento de suobservación, pueden ir desde una perdida de peso del15% del peso ideal hasta grados extremos de emacia-ción, caracterizándose por un profundo estado de defi-ciencia, en ocasiones sin manifestar los signos de mal-nutrición crónica, por lo que estas características quedeben ser evaluadas en todo TCA (Tabla IV).

En la valoración antropométrica los pacientesdeben ser seguidos y monitorizados. La AN es unmodelo de malnutrición de predominio energético, deinstauración lenta y progresiva por lo que el orga-nismo realiza un proceso de adaptación.

La medición del peso y la talla nos permitirán cal-cular el índice de masa corporal [IMC: peso (kg) /talla2

(m2)], el porcentaje del peso ideal y el porcentaje depérdida de peso. Se considera indicativo de malnutri-ción un pérdida de peso superior al 10% en 6 meseso al 5% en un mes. Se considera un IMC normal entre18,5-25 kg/ m2, y en niños ≥ P15 y < P85.

La medida de los pliegues cutáneos (tricipital, subes-capular, bicipital, suprailíaco) y circunferencias (circun-


ferencia media del brazo y circunferencia media mus-cular del brazo) permiten aproximarnos al estado de loscompartimentos corporales graso y proteico muscularrespectivamente, muy afectados en estos pacientes

El compartimento proteico visceral no se afectahasta estadios muy avanzados de la enfermedad. Sepueden valorar proteínas de vida media más corta,como la transferrina (8-10 días), prealbúmina (2-3días) proteína ligadora del retinol (10 horas). Los nive-les de IGF-1 se encuentran descendidos y aumentanprecozmente tras la realimentación

La calorimetría indirecta (CI) resulta muy útilpara establecer el gasto energético en reposo en estospacientes (GER) de cara a realizar un tratamiento nutri-cional adecuado. Como consecuencia de la adapta-ción al ayuno se ha señalado que estos pacientes pre-sentan un estado hipometabólico. Es bien conocidoen la literatura y nosotros lo hemos podido compro-bar en nuestros pacientes con AN que las fórmulashabituales que miden el gasto energético basal (Harris-Benedict, FAO, Schofield, etc.) sobreestiman el gas-to energético en estos pacientes con el riesgo de indu-cir un síndrome de realimentación si se les adminis-tra excesivas calorías. Por otro lado diferentes auto-res han señalado que aunque los requerimientos sonbajos al ingreso, aumentan mucho durante la hospi-

talización debido a un incremento del gasto en repo-so y pospandrial, por ello la CI es una herramientamuy útil en la evaluación de los pacientes.

La evaluación nutricional nos permite establecerestadios de la enfermedad en función de la severidadde la afectación de los pacientes. El peso necesario paraalcanzar los diferentes índices de masa corporal sirvepara definir objetivos terapéuticos basándose en ganan-cias específicas de peso. El índice de masa corporal(IMC), el % del peso ideal y, el grado de cooperacióndel paciente, son los datos que mejor se correlacio-nan con los diversos estadios de la enfermedad, esta-bleciéndose en la guía APA 2006, de acuerdo a estosparámetros, diferentes niveles de tratamiento (Fig. 2).

TRATAMIENTO DE LOS TCAEl tratamiento de los TCA requiere de un equipo

multidisciplinar en el que participan médicos familia-rizados con estos trastornos, especialistas en nutri-ción, psiquiatras y psicólogos. Este tratamiento inclu-ye la psicoterapia, los psicofármacos, el tratamientonutricional y de las complicaciones de la enfermedad.

La creación de unidades específicas para el tra-tamiento de los trastornos de la conducta alimenta-ria ha supuesto un considerable avance terapéutico,mejorando el pronóstico de estos pacientes. La agi-lidad funcional y la aplicación de una terapia multi-disciplinar representan una herramienta fundamentalque incrementa las posibilidades de recuperación. Lacoordinación o dirección de las unidades de TCA correhabitualmente a cargo de un psiquiatra, que estable-ce las líneas generales del tratamiento y coordina alresto del equipo. Todos los miembros del equipo debentener experiencia en el tratamiento de los TCA, susfunciones deben estar claramente delimitadas paraevitar interferencias que sólo pueden repercutir nega-tivamente en el tratamiento del paciente.

Existen diferentes protocolos de tratamiento peroson escasos los trabajos en los que se valoran los resul-tados evolutivos finales. La naturaleza de los trastor-nos alimentarios y la gran diversidad de tratamientosya establecidos en la práctica hacen difícil en ocasio-nes satisfacer la demanda de datos basados en la evi-dencia. que es básico en las decisiones del tratamien-to clínico Entre las diferentes guías clínicas, comen-taremos las diferentes recomendaciones. Todas ellas


TABLA IV. Exploración física en TCA: síntomas y signos

– Aspecto triste y demacrado. – Resaltes óseos marcados. – Atrofia muscular – Piel agrietada, seca, pigmentada. – Extremidades frías y cianóticas. – Palmas y plantas amarillentas. – Lanugo, vello axilar y púbico conservado. – Caída de pelo. – Atrofia mamaria – Hipertrofia parótida – Alteraciones dentarias – Edemas – Corazón. bradicardia, arritmias, hipotensión – Abdomen: palpitaciones, masas fecales

convergen en la necesidad de un tratamiento que ten-ga en cuenta las cuestiones biológicas, psicológicasy sociales relacionadas con el desarrollo y la persis-tencia de un trastorno alimentario.

La finalidad de los programas de tratamiento enlos TCA, es la de ofrecer a estos pacientes un planterapéutico global donde integremos y coordinemoslas actuaciones de diferentes especialidades; siendolos objetivos: 1. Restaurar el peso corporal. 2. Tratar las complicaciones físicas. 3. Mejorar la motivación del paciente para que nor-

malice sus hábitos dietéticos y colabore en el tra-tamiento.

4. Educar al paciente sobre nutrición saludable ypatrones de alimentación adecuados.

5. Abordaje de conflictos psicosociales con arregloa la técnica psicoterapéutica empleada,

6. Corregir pensamientos, actitudes y sentimien-tos erróneos sobre su trastorno.

7. Tratar las complicaciones psiquiátricas asociadas(autoestima, depresión, etc.).

8. Favorecer la colaboración de la familia. 9. Prevenir recaídas.

Una vez establecido el diagnóstico de TCA lospacientes deben seguir un tratamiento que se prolon-ga varios años, y puede estar organizado en diferen-tes modalidades asistenciales con diferentes nivelesde intensidad: 1) Ambulatorio; 2) Hospital de día;3) Hospitalización; 4) Programas de postalta; 5) Tra-tamiento residencial; 6) Programa de prevención derecaídas; 7) Programas específicos para pacientes resis-tentes a tratamiento.

La primera pregunta que deberemos realizarnoses si el paciente puede ser tratado ambulatoriamenteo necesita hospitalización (Fig. 2). El tratamiento hos-


Evaluación

Sí

¿Desnutrición severa: IMC < 17,5?¿Pérdida rápida de peso: > 1 kg/sem?

Cuidados previos

No

Preparación ingreso

¿IMC < 15 kg/m2?¿Escasa motivación?¿Familia en crisis?¿Complicación médica grave?¿Comorbilidad grave?¿Atracón-purgación grave?

¿Escasa motivación?¿Crisis familiar?¿Fracasos previos?¿Comorbilidad grave?

No Sí

Hospitalización / Hospitalización domiciliaria

Post-alta

Hospital de día

Sí No

Tratamiento ambulatorio

Seguimiento

FIGURA 2. Tratamien-to de los TCA.

pitalario implica que el tratamiento en la consultaexterna o en el hospital de día ha fracasado o que elestado nutricional y/o la situación orgánica es de gra-vedad suficiente para no permitir otras alternativasterapéuticas. Las razones que obligan a la hospitali-zación pueden ser médicas o psiquiátricas. Los crite-rios de ingreso son variables en la guía APA 2006 reco-mienda la admisión con pérdida de peso persistente(25-30% del peso inicial o IMC < 17,5 kg/m2) enmenos de tres meses o porcentaje mayor en forma pro-gresiva (pérdida de 1 kg/semana). Los parámetros físi-cos más importantes que deben considerarse son elpeso y el estado cardíaco y metabólico (Tabla V).

El protocolo de hospitalización en nuestra uni-dad consta de tres fases o etapas y una duración apro-ximada de 5 a 6 semanas. Etapa I: ruptura de la esca-lada anoréxica, estabilización médica e inicio de larecuperación nutricional; Etapa II: recuperación nutri-cional, ampliación de actividades y programa de ejer-cicio; Etapa III: recuperación y mantenimiento nutri-cional, así como transición a casa y al colegio.

TRATAMIENTO DIETOTERÁPICO La rehabilitación nutricional es un objetivo pri-

mordial en todo paciente malnutrido y debe ser unameta temprana del tratamiento, en virtud de una seriede premisas: 1) Hasta que no se haya corregido la des-nutrición grave, la psicoterapia tendrá una eficacialimitada. 2) Se sabe que la restauración ponderal seasocia con una disminución de los síntomas claves dela anorexia y con la mejora de las funciones cogniti-vas y físicas. 3) Existen a veces problemas digestivosen estos pacientes en general por motilidad alteraday vaciamiento gástrico retrasado, pero también psi-quiátricos, que pueden dificultar la ingesta oral y con-dicionan el uso en ocasiones de nutrición artificial.Podemos distinguir dos fases: una fase educacional,donde se proporcionan los fundamentos sobre los queel paciente deberá modificar las conductas relaciona-das con el peso y el comer; y otra fase experimentalo psiconutricional, intentando modificar la conductaalimentaria.

Como consecuencia de la adaptación al ayunose ha señalado que los pacientes presentan un estadohipo metabólico, que se puede comprobar por el gas-to energético en reposo(GER) medido por calorime-

tría indirecta, siendo inferior al estimado por las fór-mulas teóricas habitualmente utilizadas. Estos progra-mas se harán de acuerdo al paciente de forma escalo-nada pactando las ganancias de peso en el tiempo y elpeso al alta. Generalmente se establece como objeti-vo una ganancia de peso de 1-1,5 kg/semana en uni-dades de hospitalización y 250-500 g/semana en pro-gramas ambulatorios, según las recomendaciones enguía APA 2006. El tratamiento nutricional debería apor-tar de forma inicial 30-40 kcal/kg/día (1.000 a 1.500


TABLA V. Criterios de ingreso.

En anorexia nerviosa1. Pérdida de peso persistente (25-30% peso

inicial o IMC < 17,5 kg/m2 sin criterios dehospitalización en casa) en menos de tresmeses o porcentaje mayor en formaprogresiva. Pérdida de 1 kg/semana.

2. Indice de Masa Corporal < 14 kg/m2. 3. Alteraciones biológicas:

- Trastornos hidroelectrolíticos (Ej: K< 3mEq/l)

- Arritmias cardíacas: bradicardia (F.C. < 45) - Inestabilidad fisiológica: hipotermia,

hipotensión - Cambios ortostáticos en pulso (> 20 L/min)

o TA (> 10 mmHg) 4. Rechazo manifiesto a alimentarse.5. Fallo de tratamiento ambulatorio/

hospitalización en casa.6. Conflictividad familiar manifiesta ante un

cuadro en evolución.7. Intervenciones en crisis y descompensaciones.8. Trastorno psiquiátrico que requiere ingreso

(depresión mayor con riesgo de suicidio ypsicosis agudas).

En bulimia nerviosa1. Atracones y vómitos incontrolables en

tratamiento ambulatorio. 2. Complicaciones médicas de malnutrición:

hipopotasemia, hiponatremia, deshidratación,alteraciones digestivas o cardíacas.

3. Conflictividad familiar manifiesta. 4. Trastornos psiquiátricos que requieren ingreso

(depresión mayor con riesgo suicida,impulsividad y psicosis aguda)

Kcal/día) e irse incrementando durante la hospitaliza-ción. En ocasiones durante la etapa de ganancia depeso son necesarios aporte de 70-100 kcal/kg/día.Durante la fase de mantenimiento y para mantener uncrecimiento y desarrollo adecuado en niños y ado-lescentes serán necesarios hasta 40-60 kcal/kg/día Lospacientes que tengan requerimientos calóricos supe-riores suelen presentar conductas inadecuadas, el segui-miento con encuestas dietéticas y calorimetría indirec-ta nos ayudara a solventarlas de forma adecuada. Hayque recordar que cuanto mayor sea el peso logrado porel paciente al alta, menor será la probabilidad de recaí-da, por ello los ingresos suelen ser prolongados.

El control médico de los pacientes durante la rea-limentación es esencial, el control debe incluir la medi-ción de constantes vitales, así como equilibrio alimen-tario e hídrico, fósforo, magnesio, niveles de electro-litos y función renal deben ser monitorizados. De estaforma la ganancia ponderal será progresiva y evitare-mos la aparición de un síndrome de realimentaciónSe han reportado síndrome de realimentación en cer-ca del 6% de los pacientes hospitalizados, con pér-didas del 70% del peso corporal ideal y que reciben,nutrición parenteral, nutrición enteral y realimenta-ción enérgica por vía oral. El síndrome de realimen-tación se caracteriza por alteraciones hidroeletrolíti-cas severas e incluso puede conducir a la muerte súbi-ta en pacientes con malnutrición severa. La primeraetapa del ingreso la rehidratación deberá ser cuidado-sa cubriendo las necesidades basales; dado que lospacientes con AN suelen presentar una disminuciónde los niveles corporales totales de K, P, Mg y bioti-na, a pesar de niveles plasmáticos normales, durantela realimentación pueden producirse cuadros severosde hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemiaque pueden facilitar la aparición de arritmias, crisisconvulsiva, coma y producir la muerteque deben sermonitorizados de forma periódica sobre todo en laprimeras dos semanas de la realientación,

En la mayoría de los pacientes el soporte nutri-cional artificial se realizará con dieta oral a la que aña-diremos suplementos de nutrición enteral por boca amedida que la paciente lo requiera. Suelen utilizarsedietas poliméricas, generalmente con densidad caló-rica de 1,5 kcal/ml. No se ha demostrado que un tipode soporte nutricional sea superior a otros.

La nutrición artificial estará indicada en aquellaspacientes con malnutrición severa que presenten unanegativa a ingerir alimentos por boca. En la guíaASPEN del 2002 con un nivel de evidencia de claseB, se indica su empleo (con malnutrición grave defi-nida por un peso < 70% del ideal para la talla) en elpaciente que no pueda o no quiera ingerir una nutri-ción adecuada. La nutrición enteral es la forma denutrición artificial preferida en este tipo de pacientes,consiste en la administración de nutrientes directa-mente en el tracto digestivo (directamente por boca oa través de una sonda). La nutrición enteral debe ofre-cerse como mejoría de su estado nutricional y quese suspenderá cuando la ingesta oral sea suficiente.Suelen utilizarse dietas poliméricas sin lactosa y confibra, ya que servirá para mejorar el estreñimiento. Seiniciará a un ritmo lento para optimizar su tolerancia.La administración por bomba de infusión permite unmejor control y dificulta la manipulación de la enfer-ma. En ocasiones se utiliza en TCA como nutriciónprimaria o suplementaria, en donde con evidencialimitada se observa que se acorta el tiempo de ganan-cia ponderal y se obtienen buenos resultados.

La nutrición parenteral consiste en la administra-ción de nutrientes por vía venosa, generalmente a tra-vés de catéteres insertados en venas centrales de altoflujo. Este tipo de soporte nutricional se utilizará úni-camente en aquellos pacientes con malnutrición gra-ve en los que está contraindicada la vía digestiva(hemorragia digestiva, obstrucción intestinal, íleo para-lítico, etc.). Debe considerarse la alimentación paren-teral durante breves períodos de tiempo, sin embargola infección siempre es un riesgo en pacientes con unsistema inmunitario afectado. Habrá que prevenir elsíndrome de realimentación con fórmulas de pocovolumen, con calorías ajustadas a su peso actual, apor-te de proteínas de 1,5 g/kg/día, vigilando niveles plas-máticos de electrolitos.

Consideramos criterios de alta hospitalaria: unIMC >18,5 kg/m2 y mantenimiento del mismo comomínimo una semana en etapa de transición, con gene-ralización de la conducta alimentaria en el domicilio,así como mejoría psicopatológica e incorporación pro-gresiva a la escolarización. La restauración del pesodurante la hospitalización es esencial en el tratamien-to, seguimientos de larga duración donde nos indican


peores resultados en relación a una inadecuada ganan-cia de peso durante el primer ingreso. Cuanto más pró-ximo a su peso saludable se encuentra en el momen-to del alta hospitalaria tanto menor es el riesgo derecaída.

La mayor parte de pacientes con bulimia ner-viosa no complicada no requieren tratamiento nutri-cional hospitalario. A diferencia de la AN son hos-pitalizados con menos frecuencia, y cuando esto ocu-rre, se trata de una admisión para corregir deshidra-tación y desequilibrio hidroelectrolítico, conductassuicidas, y, alteraciones psiquiátricas que justificanhospitalización. En algunas investigaciones, se seña-la para pacientes con BN la combinación de inter-venciones psicoterapéuticas y farmacológicas desdeel inicio del tratamiento. Se describe la BN como unestado de caos alimentario, caracterizado por perio-dos de consumo de alimentos no controlados y malestructurados, que a menudo van sucedidos de unperiodo de restricción en el consumo de alimento. Laparticipación del nutriólogo radica en ayudar a desa-rrollar un plan para el consumo controlado de alimen-tos y a la vez valorar la necesidad y tolerancia delpaciente a la estructuración alimentaria. Las técnicasconductuales, tales como comidas planificadas y autoregistros, también contribuyen al control inicial delos síntomas y a la interrupción de atracones y pur-gas. Hay evidencias de que los programas terapéuti-cos que incluyen asesoramiento y organización die-tética como parte del programa son más eficaces queaquellos que no los incluye.

El Hospital Universitario de Toronto, fue uno delos pioneros en describir y aplicar un programa dehospital de día en pacientes con TCA. Se están uti-lizando cada vez más con la intención de reducir laduración de la hospitalización en algunos pacientes ypara casos más leves se acude a estos programas comosustitutivos de la hospitalización. Pacientes con altamotivación y familias que cooperan pueden benefi-ciarse del hospital de día. Tales programas pueden noser apropiados para pacientes con pesos iniciales másbajos (por ejemplo los que tienen un peso igual o infe-rior al 75% del peso medio según la altura). Siem-pre que el estado nutricional y psíquico del pacientelo permita, se preferirá el tratamiento ambulatorio enla consulta externa, intentando mantener al paciente

dentro de un entorno de normalidad que facilite sumantenimiento en una vida social, escolar o profesio-nal y familiar normal (Tabla VI).

En última instancia el objetivo del tratamiento esla reeducación del paciente y la instauración o recu-peración de una dieta variada y suficiente. Establecerun patrón de alimentación con comidas bien equili-bradas no cura el trastorno alimentario, pero no sealcanzará una cura hasta que se establezca un patróncon estas características. La utilización de dietas pro-gramadas, así como los cálculos calóricos o los menúsdiarios cerrados deben utilizarse el mínimo tiempoposible. En primer lugar se ha de estructurar la ali-mentación, organizando las ingestas principales y sus


TABLA VI. Planteamiento nutricional ambulatorio TCA.

1. Estimación requerimientos energéticos– Valoración nutricional clínica y analítica– Encuesta dietética

2. Información paciente– De su situación clínica– De las consecuencias de malnutrición– De las características de una alimentación

equilibrada– Pacto de ganancia ponderal semanal

3. Elaboración del plan de alimentación– Horario reglado de comidas– Grupos de alimentos a incluir– Frecuencia recomendada de consumo diario/

semanal– Valorar conveniencia de raciones/gramaje– Reparto fraccionado a lo largo del día– Control de atracones y conductas

compensatorias

4. Seguimiento– Evolución ponderal– Evolución hábitos dietéticos– Introducción progresiva de alimentos

“temidos”– Replanteamientos periódicos conjuntos del

equipo terapéutico y los pacientes

horarios, y luego se trabajará sobre la variedad y laelección de alimentos y, finalmente sobre su cantidad.Desde nuestro punto de vista, los mejores resultadosse obtienen cuando se trabaja modificando normas deconducta alimentaria en el contexto de la alimenta-ción de la familia (Fig. 3).

TRATAMIENTO PSICOTERÁPICO Y CONPSICOFÁRMACOS

El protocolo de hospitalización se sigue de unprograma de postalta, cuyo objetivo principal es evi-tar reingresos, con una técnica basada en: 1) Plan devida en donde se incluyen las indicaciones nutricio-nales, 2) Técnicas conductuales, 3) Técnicas cogniti-vo-conductuales, 4) Técnicas familiares (Tabla VI).El equipo tratante, el enfermo y la familia deben serrealistas respecto al tratamiento, que a menudo esun proceso a largo plazo. Aunque los resultados pue-den ser favorables, el curso de tratamiento raras veces

es sin incidencias y el clínico debe estar preparadopara vigilar con cuidado el progreso.

En pacientes con AN la psicoterapia puede serútil una vez corregida la malnutrición. En un metaa-nálisis la psicoterapia conductual produjo mayorganancia de peso y acortó la estancia hospitalaria res-pecto al tratamiento exclusivo con psicofármacos. Eltratamiento cognitivo es superior a los consejos die-téticos, en términos de evitar recaídas desde la restau-ración del peso en el hospital. Hay evidencia limita-da para pacientes < 19 años con duración de enferme-dad < a 3 años, en donde la terapia familiar fue supe-rior en términos de ganancia de peso a la psicotera-pia individual. Los fármacos psicótropos no deberí-an utilizarse como el único tratamiento primario enestos pacientes ya que ningún fármaco se ha demos-trado eficaz en la recuperación de su peso. Las indi-caciones en base a los datos actuales serían: 1) Pre-venir recaídas en pacientes que han recuperado peso,


POST ALTA- Plan de vida. Familia- T. cognitivo-conductual

HOSPITALIZACIÓN EN CASA

IMC > 18,5 kg/m2

Normalidad biológicaPatrón adecuado de comidas

Criterios de ingresoHOSPITALIZACIÓN

IMC ≥ 19,5 kg/m2

Patrón adecuado de comidasMejoría psicopatológica

IMC > 17,5 kg/m2

No patrón adecuado decomidas

HOSPITAL DE DÍA- Plan de vida- Programa conductual- Terapia cognitiva- Terapia con familia

Criterios de ingresoCriterios de hospitalización

domiciliaria

EVALUACIÓN SEGUIMIENTO

TRATAMIENTO AMBULATORIOGrupal- Plan de vida- Psicoterapia- Trabajo con familia

FIGURA 3. Tratamiento de los TCA: seguimiento.

2) Tratar comorbilidades asociadas como depresióno trastornos obsesivocompulsivos una vez que elpaciente haya comenzado a recuperar peso. Indica-ciones contempladas en la guía American PsichiatricAssociation (APA) 2000 y 2006.

A diferencia de lo que ocurre en la AN, los pacien-tes con BN se benefician del tratamiento con psico-fármacos en la fase aguda.

No está claro el tiempo que se deben administrar,pero en algunos estudios puede desprenderse que lostratamientos más prolongados consiguen una menortasa de recaídas. El tratamiento más eficaz es la tera-pia cognitivo-conductual (PCC) que consigue un por-centaje de remisiones del 50%. La psicoterapia inter-personal también ha demostrado ser eficaz en algu-nos estudios.

La evolución de estas enfermedades es tórpidacon gran tendencia a la cronificación. En la revisiónde Steinhausen se concluye que el pronóstico de la

AN es grave a pesar de los esfuerzos en mejorar eltratamiento. El pronóstico para la anorexia de inicioen la adolescencia en el metaanálisis es mejor que elinicio en la edad adulta, el 57% de los pacientes se harecuperado, el 25,95 % mejoraron y el 16,9% ha teni-do un curso crónico, la mortalidad media fue de 1,8%.Strober encontró que el tiempo medio de recupera-ción fue mayor a 4 años, por tanto precisan tratamien-tos de larga duración. En la AN se relaciona con unpeor pronóstico la mayor edad de comienzo, menoríndice de masa corporal alcanzado, mayor duraciónde la enfermedad, síntomas bulímicos, mayor dura-ción del tratamiento hospitalario y las variables decomorbilidad psiquiátrica (depresión, ansiedad, tras-tornos de personalidad obsesivo-compulsivo) que pro-duciría una resistencia psicológica al aumento de pesoy a la mejoría. La BN suele tener una evolución másbenigna con curación en el 50% de los casos, mejo-ría en el 30% y persistencia en el 20%. Entre factores


Exceso de grasa corporal

Normal Dismórfico

Talla

Baja

Síndromes(Figura 1)

Maduración óseanormal o acelerada

Obesidad nutricional

Maduración ósearetrasada

Maduración óseaacelerada

Endocrinopatías- GH- Hipotiroidismo- Mauriac- Otros

Endocrinopatías- Corticoides- Cushing- Pubertad precoz

Normal o elevada

FIGURA 4.

de buen pronóstico se sitúan edades tempranas, dura-ción corta de enfermedad, siendo la obesidad en lainfancia, baja autoestima y alteraciones de personali-dad factores de mal pronóstico.

RESUMEN Los trastornos de la alimentación son una patolo-

gía frecuente en nuestros días principalmente entre losadolescentes y jóvenes, la AN es la tercera enferme-dad crónica en la adolescencia. Programas de preven-ción deben iniciarse de forma temprana, en la edadescolar, sobre estilos de vida y hábitos dietéticos salu-dables, así como desarrollando la autoestima y la tomade decisiones. Es importante el diagnóstico y trata-miento precoz de estos pacientes, ya que con frecuen-cia se cronifican y ocasionan secuelas físicas irrever-sibles. Las especiales características de los trastor-nos de la conducta alimentaria hacen indispensable unenfoque altamente especializado de su tratamiento. Eneste contexto, la figura del médico experto en nutri-ción se considera importante. Los TCA pueden indu-cir graves repercusiones nutricionales que, por un ladointerfieren en el tratamiento psicológico y, por otro,ponen en peligro la vida del paciente. El control y laresolución de estas complicaciones han de ser resuel-tas por especialistas en el manejo de estas enfermeda-des. El asesoramiento nutricional como complemen-to de otras modalidades terapéuticas puede ser útil parareducir ciertas conductas relacionadas con los trastor-nos del comportamiento alimentario, minimizar la res-tricción alimentaria, aumentar la variedad de alimen-tos ingeridos y estimular pautas de ejercicio físico.

Por último es necesario avanzar en estrategiasmás adecuadas de prevención e intervención, así como,estudios controlados de pacientes con recuperacióncompleta o parcial, que ayudarán a diferenciar los fac-tores que contribuyen al mantenimiento de la enfer-medad para diseñar programas de tratamiento adecua-dos.

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I. NUTRICIÓN EN LA ENFERMEDADRENAL CRÓNICAIntroducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es un proce-so fisiopatológico de etiología diversa, cuya conse-cuencia es la pérdida inexorable del número y funcio-namiento de nefronas, desembocando a menudo eninsuficiencia renal terminal (IRT). La IRT es un esta-do en el que ha ocurrido la pérdida irreversible de lafunción renal endógena, en una magnitud suficientepara que el sujeto dependa de forma permanente deun tratamiento sustitutivo (diálisis o transplante), conel fin de evitar la uremia. Según el Registro EspañolPediátrico de Insuficiencia Renal Terminal (REPIR),30-40 nuevos niños al año entrarían en programa dediálisis o transplante en nuestro país.

La etiología de la ERC incluye anomalías estruc-turales (displasias renales, nefropatía por reflujo), glo-merulopatías (como en el síndrome nefrótico cortico-rresistente), nefropatías hereditarias (cistinosis, nefro-noptisis, etc), enfermedades vasculares, etc.

Según la reserva funcional del riñón, se distinguen5 estadios, desde el daño renal con filtrado glomerular(FG) normal (estadio 1) hasta la ERC terminal (esta-dio 5), en la que el FG es inferior a 15 ml/min/1,73 m2

y se precisaría tratamiento sustitutivo.

Malnutrición y ERC Los pacientes con ERC tienen un riesgo elevado

de deterioro nutricional, favorecido por diversas alte-raciones fisiopatológicas y comorbilidades: – Existe una situación de resistencia periférica a la

insulina y una sensibilidad aumentada al gluca-gón que, entre otros efectos, produce un enlente-cimiento del vaciado gástrico y, por tanto, unadisminución del apetito.

– La propia uremia también contribuye a la anore-xia que presentan estos pacientes.

– Cuando existan alteraciones hidroelectrolíticas, lautilización de los nutrientes puede no ser óptima.

– Las infecciones repetidas del tracto urinario tam-bién favorecen la malnutrición, tanto por acom-pañarse frecuentemente de una disminución delapetito, como por el aumento del gasto energéti-co que originan.

– El riñón interviene en el recambio proteico y enla producción neta de glucosa, lo que influye enel estado nutritivo de estos enfermos.

– El tratamiento sustitutivo con diálisis tambiénocasiona un aumento en las pérdidas energético-proteicas y en los micronutrientes.

Soporte nutricional en la ERC El objetivo del tratamiento nutricional del niño

con ERC es conseguir un aporte energético y protei-co que favorezca un crecimiento y desarrollo óptimossin que aumente la velocidad de deterioro de la fun-ción renal. Para lograrlo, el tratamiento debe ir diri-gido a las siguientes metas: 1. Mantener un balance nitrogenado positivo, para

no condicionar una situación de hiperfiltraciónrenal.

2. Asegurar unos aportes suficientes de energía,macro y micronutrientes, con un control rigurosoen el aporte de proteínas, fósforo, sodio y lípidos.

3. Prevenir el ascenso precoz en la concentraciónsérica de parathormona (PTH), para frenar la evo-lución a osteodistrofia renal. El aumento de PTHestá en parte provocado por la hiperfosforemiasecundaria a la propia enfermedad renal.

4. Minimizar los efectos secundarios del tratamien-to y las complicaciones de la propia enferme-

Nutrición en situaciones especiales: Enfermedadrenal crónica y enfermedad oncológicaAgustín de la Mano Hernández1, Ana Moráis López2

1Hospital de Henares. Coslada, Madrid. 2Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

8

dad renal, como la hipertensión, la dislipidemiay la proteinuria, situaciones que necesitan un com-ponente dietético en su tratamiento. Las recomendaciones dietéticas para los niños

con ERC dependerán de la edad, del tipo de tratamien-to de diálisis, de la evaluación nutricional y de la eva-luación bioquímica. Estas recomendaciones han deser, por tanto, individualizadas.

Aportes energéticosEl aporte energético debe ser el recomendado para

los niños sanos de la misma edad (si la talla del pacien-te se encuentra fuera de los percentiles normales, podránconsiderarse los aportes recomendados para la edad ala que corresponde su talla). La adecuación del aporteenergético debe revisarse periódicamente y siempreque se presente un aumento de la urea sérica y/o de losniveles de potasio, que nos orientarán sobre un posibleempeoramiento de la función renal y/o una situaciónde catabolismo.

Aporte proteicoLas necesidades proteicas disminuyen con la edad,

estimándose en al menos 2,2 g/kg/día para lactantes(en ocasiones es necesario aportar cantidades mayo-res para lograr un balance nitrogenado positivo) y des-cendiendo a 0,8 g/kg/día en adolescentes. Diversosautores han referido que la restricción proteica puedeinfluir negativamente en la velocidad de crecimien-to, y que no conlleva un menor deterioro de la funciónrenal en comparación con una ingesta estándar de pro-teínas, siempre que junto con ésta se asegure un apor-te suficiente de kilocalorías no proteicas para conse-guir un balance nitrogenado positivo. Para la monito-rización de la ingesta proteica puede emplearse elcociente plasmático urea/creatinina, reflejando valo-res inferiores a 20 aportes insuficientes, y valores supe-riores a 25 una situación catabólica o una baja relaciónde kilocalorías no proteicas por gramo de nitrógeno.

Nutrición en la ERC prediálisis Como se ha indicado, en esta etapa los aportes

proteicos han de estar controlados, no restringidos.Deben ser adecuados a la edad del paciente, pero apor-tando un 7-9% del valor calórico total (VCT), espe-cialmente en el caso del lactante. Esto implica, por lo

tanto, que el aporte de kilocalorías no proteicas (hidra-tos de carbono y lípidos) deberá ser elevado. En lac-tantes, debe procurarse el aporte de un 38-42% delVCT en forma lípídica, con una relación ácidos gra-sos poliinsaturados/saturados de 1,5/1. Los hidratosde carbono han de constituir 50-55% del VCT. Encaso de precisar una restricción importante de los apor-tes de fósforo y potasio se puede recomendar la ali-mentación con una fórmula de lactante con bajo con-tenido en estos nutrientes (Kindergen® lab. SHS).

En el niño mayor se recomienda que el aporte delácteos sea de aproximadamente 400 ml diarios. Enlo que se refiere a otros alimentos de procedencia ani-mal, se recomienda preferentemente carne de aves ypescados blancos por su menor contenido en fósforo.Los hidratos de carbono aportados deben ser mayo-ritariamente complejos, evitando la ingesta excesivade azúcares refinados. Es conveniente incluir fibra, através del consumo de cereales, fruta y verdura. Encasos necesarios, puede suplementarse el aporte ener-gético con una fórmula diseñada para pacientes adul-tos con ERC (Suplena® lab. Abbott).

En caso de hipertensión arterial deben controlar-se los aportes de sodio. Se asegurarán aportes adecua-dos de hierro, calcio y vitamina D, así como de ácidofólico, vitamina B12 y B6 para evitar la hiperhomo-cisteinemia. Será necesario restringir el aporte de pota-sio cuando la disminución del FG sea importante. Paraello, se hará hincapié en la ingesta de frutas con bajocontenido en potasio, como la manzana, pera, man-darina y frutas en almíbar (sin el almíbar) y la inges-ta de verdura con más de una cocción.

En ocasiones, es difícil lograr con la ingesta oralunos aportes óptimos para conseguir los objetivos pro-puestos en el apartado anterior. En este caso, es necesa-ria la instauración de soporte nutricional enteral por son-da nasogástrica o gastrostomía. Esto es de especialimportancia en el lactante y niño pequeño, en los que laeliminación del ayuno nocturno mediante la nutriciónenteral continua contribuye a lograr un balance nitro-genado positivo y mejorar el crecimiento, a la vez quese enlentece la velocidad de progresión del daño renal.

Soporte nutricional en diálisis En esta situación, la función renal ya está siendo

sustituída, por lo que la atención debe centrarse en con-


seguir una óptima nutrición del paciente. Los aportesproteicos han de ser relativamente elevados (15% delVCT) por la pérdida proteica que conlleva la diálisisper se, y que dificulta el logro de un balance nitroge-nado positivo, especialmente en el caso de la diálisisperitoneal. Hay fórmulas en el mercado diseñadas parael paciente adulto con un alto contenido energético yproteico y que, por su osmolaridad, podríamos utili-zarlas en el paciente pediátrico a partir de los 6-8 años(Nepro®, lab. Abbott). Los hidratos de carbono debencontribuir con el 50-55% del VCT, teniendo en cuen-ta que la absorción de glucosa durante la diálisis peri-toneal contribuye al aporte total de energía.

II. SOPORTE NUTRICIONAL DELPACIENTE ONCOLÓGICOIntroducción

La incidencia de malnutrición en los pacientespediátricos con tumores malignos es variable, siendomayor en los niños con tumores sólidos (20-50%) queen aquéllos con leucemia aguda linfoblástica (< 10%).La malnutrición en el paciente oncológico se asociaa morbimortalidad de origen diverso: riesgo mayorde infección, peor cicatrización, reducción de la fuer-za muscular, aumento del tiempo de estancia hospi-talaria, etc. Por otro lado, los pacientes malnutridospresentan menor tolerancia al tratamiento quimiote-rápico. La identificación y tratamiento de la malnu-trición en este tipo de pacientes puede, por tanto, faci-litar el manejo terapéutico, disminuir la morbilidadasociada y mejorar la situación inmunológica.

Los objetivos del tratamiento nutricional del pacien-te oncológico consisten en mantener el crecimiento ydesarrollo normales durante el tratamiento, identifi-car y revertir un estado de malnutrición ya establecidoy prevenir futuras alteraciones del estado nutritivo, todoello minimizando los riesgos para el paciente.

Problemas nutricionales en relación con eltumor

En las enfermedades crónicas, incluído el cáncer,existe un disbalance energético al concurrir una dis-minución de la ingesta con un aumento de las pérdi-das energéticas y un incremento de los requerimien-tos. En los pacientes con cáncer se han demostradocambios en el metabolismo de proteínas, hidratos de

carbono y grasas. Existe un aumento de la lipolisiscon disminución de los depósitos lipídicos. El recam-bio proteico se encuentra aumentado, siendo el teji-do muscular el principal proveedor de aminoácidos.La glucosa utilizada como combustible es obtenidatanto de la dieta como de la gluconeogénesis a partirde aminoácidos, y puede ser transformada en lactatopor las células tumorales. El hígado es capaz, median-te el ciclo de Cori, de reciclar este lactato, con un ele-vado coste energético. Todas estas alteraciones, jun-to a una pérdida del mecanismo fisiológico compen-satorio del ayuno, resultan finalmente en una pérdidade peso, especialmente de masa magra.

El síndrome de caquexia cancerosa, caracteri-zado por saciedad precoz, pérdida de peso y astenia,es menos frecuente en niños que en adultos, y en sudesarrollo están implicados factores humorales, ade-más de las alteraciones metabólicas producidas por elpropio tumor. Los factores humorales son básicamen-te citocinas que actúan mediante diferentes mecanis-mos, como el estímulo en la producción de neuropép-tidos anorexígenos y la inducción de cambios meta-bólicos. Lás más ampliamente estudiadas son el fac-tor de necrosis tumoral (TNF), la interleuquina 6 (IL-6), el interferón gamma (IFN-γ), el factor inhibidorleucémico (LIF) y el factor neutropénico ciliar(CNTF).

Problemas nutricionales derivados deltratamiento antitumoral 1. Anorexia: puede ser consecuencia del propio

tumor o del tratamiento radio o quimioterápico,así como del trasplante de progenitores hemato-poyéticos (TPH). Además de una disminucióngeneral del apetito, puede aparecer aversión aalgunas comidas y alteración de la percepcióngustativa y olfativa. Los fármacos más común-mente asociados a este grupo de efectos son elcisplatino, la ciclofosfamida y el etopósido.

2. Náuseas y vómitos: el tratamiento quimioterá-pico es la causa principal de náuseas y vómitosen el paciente oncológico y guarda relación conla dosis, vía de administración y tipo de fárma-co. También pueden dar lugar a la aparición desíntomas gastrointestinales la radioterapia en laregión abdominal y el TPH.

343Nutrición en situaciones especiales: Enfermedad renal crónica y enfermedad oncológica

3. Mucositis y xerostomía: es frecuente la apariciónde lesiones orales asociadas al tratamiento qui-mioterápico, pudiendo desarrollarse también conla radioterapia. Debido al dolor de las lesionesorales, es causa de disminución de la ingesta desólidos y líquidos.

4. Diarrea, malabsorción y estreñimiento: diversosfactores pueden favorecer la aparición de diarreaen el paciente oncológico, tales como la acciónde los fármacos citotóxicos, infecciones y losciclos prolongados de antibióticos. La radiotera-pia en la región abdominal puede dar lugar aldesarrollo de enteritis rádica y malabsorción, quepuede ser grave. Los pacientes que desarrollanenfermedad de injerto contra huésped (EICH)intestinal tras un TPH pueden presentar, en casosgraves, diarrea sanguinolenta profusa. El estre-ñimiento puede aparecer asociado al uso de opiá-ceos y algunos quimioterápicos, como la vincris-tina. En función de los factores que concurran,un mismo paciente puede alternar fases de estre-ñimiento y diarrea. Por otro lado, cirugías tumo-rales extensas, que requieran resección de seg-mentos intestinales, pueden traer como conse-cuencia una malabsorción de nutrientes.

5. Disfagia: además de la odinofagia causada porla mucositis, la radioterapia sobre cabeza, cuelloy tórax puede favorecer la aparición de esofagi-tis y disfagia. Algunos procedimientos quirúrgi-cos sobre esa área pueden provocar igualmentedificultades para tragar.

6. Pérdida de nutrientes específicos: algunos qui-mioterápicos, a través fundamentalmente de unefecto nefrotóxico, pueden ocasionar pérdidaselevadas de algunos nutrientes. Así, el uso de cis-platino es causa de disminución de potasio, mag-nesio, calcio y fósforo.

Valoración nutricional del paciente oncológico Incluye la recogida de datos referentes a enfer-

medades y tratamientos previos, datos antropomé-tricos, bioquímicos, exploración física, cálculo de losrequerimientos e historia dietética. La valoración deforma conjunta de estos datos, junto con el tipo detumor y la modalidad terapéutica, nos ayudarán a cali-brar el riesgo nutricional del paciente. Así, se consi-

dera que el riesgo nutricional es menor en casos deleucemia aguda linfoblástica de riesgo estándar ytumores sólidos en estadios I y II; por el contrario,este riesgo es elevado en las leucemias de alto riesgo,en los tumores sólidos en estadios más avanzados, enlos tumores intracraneales, en los pacientes previa-mente malnutridos (con independencia del tipo detumor) y en los receptores de TPH. – Antropometría: la recogida sistemática de datos

referentes al peso (que puede encontrarse arte-factado en el caso de tumores sólidos), la talla,los índices que los relacionan y el perímetro cra-neal permiten detectar de forma rápida y acce-sible desviaciones de la normalidad en el momen-to del diagnóstico y evolutivamente, así comocuantificar la magnitud y velocidad de progre-sión de estas desviaciones. La medida del perí-metro braquial y los pliegues cutáneos puede uti-lizarse para estimar la masa muscular y reser-vas del tejido adiposo.

– Bioquímica: la utilización de parámetros bioquí-micos, como la prealbúmina y albúmina plasmá-ticas, para estimar el status proteico tiene el incon-veniente de que en sus valores pueden influir elestado de hidratación y la función hepática y renal,que pueden verse alterados por la enfermedad debase y su tratamiento. La monitorización analíti-ca tiene especial importancia, sin embargo, al pro-gramar el tratamiento nutricional de los pacien-tes crónicamente malnutridos, ya que presentanriesgo de desarrollar síndrome de realimentación,debiendo controlar de forma estrecha los nivelesde glucosa, calcio, fósforo, magnesio, sodio ypotasio, así como el balance hídrico.

– Exploración física: deben buscarse signos caren-ciales específicos, así como valorar evolutiva-mente la calidad de la masa muscular y panículoadiposo, la presencia de edemas y de lesiones ora-les u otros factores que dificulten la ingesta.

– Cálculo de los requerimientos: puede realizarseestimando el gasto energético basal medianteecuaciones predictivas y aplicando un factor deactividad física. Hay que tener en cuenta que, enlas fases de hospitalización prolongada, la acti-vidad física se encuentra generalmente disminu-ída, siendo menor su contribución al gasto ener-


gético total. Por otro lado, los tumores de creci-miento rápido pueden producir un aumento delgasto energético basal, por lo que la determina-ción del gasto energético en reposo mediante calo-rimetría, si se dispone de esta técnica, puede resul-tar de gran utilidad. Situaciones puntuales, comola cirugía o la infección, pueden aumentar tran-sitoriamente los requerimientos energéticos.

– Historia dietética: además de obtener informa-ción sobre la ingesta actual, valorando si ésta seadecúa a los requerimientos del paciente, esimportante comprobar la presencia de factoresque dificulten una óptima nutrición, como loscitados en el apartado anterior, así como la posi-bilidad de que exista una malbsorción.

Abordaje nutricional: medidas no invasivas En aquellos pacientes con bajo riesgo nutricional

y que conserven la capacidad de alimentación oral,diversas medidas pueden contribuir a evitar su dete-rioro: – Ante una disminución del apetito, distribuir el

aporte calórico a lo largo del día, en comidaspequeñas y frecuentes. Aunque algunos autoreshan referido buenos resultados a corto plazo conel uso de ciproheptadina (0,25 mg/Kg/día en dosdosis diarias) y acetato de megestrol (10mg/Kg/día en una dosis) como estimulantes delapetito, los estudios publicados son escasos. Conla primera se han referido escasos efectos secun-darios (somnolencia, cefalea, insomnio, seque-dad de boca); el acetato de megestrol puede oca-sionar supresión del eje hipófiso-suprarrenal.

– Ofrecer los alimentos preferidos por el niño duran-te los periodos que éste pase fuera del hospital,entre los ciclos de quimioterapia, para prevenirel desarrollo de aversiones. Durante la hospitali-zación es habitual que la ingesta disminuya, conindependencia de los alimentos ofertados.

– Completar el aporte calórico con fórmulas com-pletas, módulos o suplementos cuando sean bientolerados y aceptados por el paciente.

– Cuando el niño presente náuseas o vómitos, ade-más de aplicar tratamiento farmacológico antie-mético, deben evitarse las comidas y bebidascalientes y con olores fuertes, realizando la inges-

ta despacio. Los líquidos pueden ofrecerse envasos dotados de tapa y una pajita. Es recomen-dable ofrecer líquidos claros entre comidas.

– Si aparecen lesiones en la mucosa oral, debenofrecerse alimentos blandos con texturas suaves,o en forma triturada o líquida. Pueden añadirsesalsas y aliños suaves para facilitar la deglucióny suavizar la textura. Conviene evitar en estoscasos las comidas altamente sazonadas.

– Cuando esté alterada la percepción gustativa, sípueden usarse aderezos más acentuados y alimen-tos salados o con sabor fuerte, en lugar de aqué-llos excesivamente dulces.

– En casos de diarrea o estreñimiento, aumentarprogresivamente la ingesta de líquidos y fibra.

Nutrición enteral La nutrición enteral por sonda nasogástrica o gas-

trostomía ha demostrado su utilidad en el tratamien-to y prevención de la malnutrición en los niños concáncer, cuando la ingesta oral no logre cubrir los reque-rimientos. La posibilidad de nutrición enteral debe serconsiderada siempre antes de la instauración de nutri-ción parenteral aunque, en numerosos pacientes, lapresencia de trombopenia o mucositis ya estableci-da en el momento de la valoración dificulta la colo-cación de las sondas. Las ventajas que presenta lanutrición enteral con respecto a la nutrición parente-ral incluyen menor riesgo de infección, menor posi-bilidad de alteración de la función hepática, manteni-miento de la funcionalidad de la mucosa gastrointes-tinal y menor coste. Para la mayor parte de los pacien-tes, la primera opción a utilizar será una fórmula están-dar adecuada a su edad. En aquéllos que presentenalteración de la funcionalidad del tracto gastrointes-tinal, las fórmulas semielementales constituyen unabuena opción. Aún no se dispone de ensayos clínicosque documenten la eficacia en población infantil delas fórmulas específicas para pacientes oncológicosque se encuentran disponibles para pacientes adultos.Estas formulas tienen un elevado contenido en prote-ínas y ácidos grasos omega-3.

Nutrición parenteral La eficacia de la alimentación parenteral como

soporte nutricional en el paciente oncológico pediá-

345Nutrición en situaciones especiales: Enfermedad renal crónica y enfermedad oncológica

trico ha sido bien establecida en el caso de recep-tores de TPH. En los pacientes en tratamiento qui-mioterápico convencional que presenten complica-ciones digestivas, la nutrición parenteral puede ayu-dar en el tratamiento de un estado nutritivo dete-riorado, aunque la posibilidad de complicacionesmetabólicas, hepáticas e infecciosas debe tenerseespecialmente presente, ya que se trata de pacientescon frecuencia inmunodeprimidos y tratados conmúltiples fármacos citotóxicos. Debe considerarsesu aplicación en los casos en los que los requerimien-tos no pueden ser cubiertos con el soporte nutricio-nal oral/enteral, por mala funcionalidad del tractogastrointestinal o pérdida de su integridad. Sus indi-caciones incluyen la mucositis intensa, el íleo para-lítico prolongado, la malabsorción grave y la EICHde asiento intestinal.

En cuanto a su administración, es preferible con-tar con un acceso venoso central de múltiples luces,para evitar interrupciones repetidas en la infusión dela fórmula, ya que estos pacientes precisan múlti-ples dosis de fármacos, algunos en infusión prolon-gada, y suelen necesitar transfusiones de hemoderi-vados.

Nutrición en el trasplante de progenitoreshematopoyéticos

Las altas dosis de quimioterápicos necesariasen la preparación del TPH pueden alterar el tracto gas-trointestinal, causando mucositis y enteritis, lo quehace que necesiten habitualmente soporte nutricionalpor vía parenteral. Por otro lado, inducen un estadode catabolismo muscular importante, con la conse-cuente alteración de la composición corporal. Estedeterioro en la masa magra hace que sea difícil cal-cular los requerimientos energético-proteicos de estospacientes, que en general disminuyen en el momen-to del trasplante, para recuperarse semanas después,tras el prendimiento. Los aportes por vía parenteraldeben valorarse de forma individualizada, siendo reco-mendable la realización de calorimetría indirecta cuan-do sea posible. Para controlar el adecuado ajuste dela nutrición parenteral a los requerimientos del enfer-mo y a su capacidad de utilización óptima de losnutrientes, debemos vigilar de forma estrecha los nive-

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INTRODUCCION La prevalencia de las malformaciones cardiacas

congénitas no ha aumentado en las últimas décadas,pero los avances diagnósticos, terapéuticos y quirúrgi-cos han conseguido en la mayoría de ellas prolongarde forma importante su vida, al tiempo que generaronunos cuidados paralelos innecesarios en épocas en lasque su evolución abocaba a un fallecimiento precoz.

Se calcula que entre el 3-4 por 1.000 de los reciénnacidos con malformación cardiaca van necesitarcorrección quirúrgica y presentar afectación en mayoro menor grado de su desarrollo. Esa malnutrición nosólo ocasiona efectos adversos en su crecimiento, sino que además incrementa la morbilidad de su enfer-medad de base y puede alterar la indicación y los resul-tados de la cirugía.

Múltiples estudios han descrito diversos meca-nismos responsables del fallo de crecimiento en losniños con cardiopatía congénita pero su etiología pre-cisa todavía no ha sido encontrada. Existen importan-tes controversias sobre el papel que cada uno de ellosjuega en la desnutrición pero el intento de revertir elcírculo: ingesta escasa vs incremento de consumoenergético, va a ser el objetivo prioritario en su mane-jo nutricional.

La valoración nutricional realizada en estospacientes de forma precoz y rutinaria, con especialimportancia en momentos clave (diagnóstico, cirugíay descompensaciones), puede permitir el reconoci-miento de la malnutrición y facilitar la identificacióny el manejo de los problemas que ésta ocasiona.

MECANISMOS RESPONSABLES DE LAMALNUTRICION

Desde que Naeye y cols. demostraron en el estu-dio necrópsico de una serie de 220 pacientes falleci-

dos por cardiopatía que había retraso de crecimientoy disminución en el peso de sus órganos, incluidos elcorazón y el cerebro, con la consiguiente disminucióndel contenido proteico y de ADN, se sabe que la caque-xia cardiaca afecta sobre todo a la masa magra, a dife-rencia de la malnutrición habitual en la que el déficites fundamentalmente a expensas del depósito graso.

La desnutrición energético-proteica va a afectarde forma cualitativa al sistema inmune con riesgoaumentado de infecciones y con incremento de la mor-bilidad-mortalidad en relación con la cirugía.

Cuando se intenta describir las causas de la mal-nutrición en estos niños, la práctica totalidad de laspublicaciones enumera las mismas causas: tipo delesión estructural, ingesta energética insuficiente,hipermetabolismo, edad al momento de la cirugía yfactores prenatales. No existe unanimidad a la horade valorar el grado de responsabilidad de cada una deellas en el desarrollo de la malnutrición, por lo que seconsidera que su etiología es multifactorial y que elmecanismo preciso por el que surge todavía no seconoce.

A. Tipo de lesión estructuralEn 1969 Feldt y cols. relacionaron de forma direc-

ta el fallo de crecimiento con el fallo cardiaco y conla severidad del defecto estructural. Esta afirmacióntodavía se mantiene hoy aunque matizada por otrosautores que pretenden explicar ese desmedro en rela-ción con factores genéticos, prenatales y hereditarios.La hipoxia crónica severa y la hipertensión pulmonarse asocian con los retrasos nutricionales más severos.

Clásicamente se consideraba que las cardiopatí-as cianóticas cursaban con mayor fallo de crecimien-to que las no cianóticas, pero esta hipótesis ya fuepuesta en duda hace 20 años por Salzer y cols. Esta

Alimentación en el cardiópata Alfonso Solar Boga, Leopoldo García Alonso

Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.

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discordancia puede deberse al hecho de que la afec-tación nutricional se relacione con un determinadoumbral de hipoxia y con una determinada duración dela misma; y no sólo con su existencia o inexistencia.La hipoxia severa a nivel del tubo digestivo produceuna alteración en las funciones de absorción denutrientes, hecho que se agrava si a esa situación seasocia un descenso de la cifra de hemoglobina (conel consiguiente descenso en el transporte de oxígeno)y/ o un trastorno hemodinámico con hipoaflujo esplác-nico, aunque éste no parece tener impacto clínico porla gran reserva circulatoria que existe a ese nivel.

También se ha descrito una relación de propor-cionalidad entre la severidad de la acidosis y el retra-so de crecimiento, que se intentó relacionar con tras-tornos iónicos que dificultan la secreción de IGF-1y secundariamente de GH. Sin embargo no parece queestos cambios hormonales sean específicos de losniños con cardiopatía si no que también existen enotros cuadros que, como la insuficiencia renal cró-nica, tienen en común cursar con desnutrición. Suobjetivo sería lograr una forma de ahorro metabólicoglobal frente a la desnutrición, de ahí que su trata-miento óptimo sea la corrección de la cardiopatía yno el tratamiento hormonal sustitutivo.

En la asistencia nutricional de estos niños es fun-damental conocer el tipo de lesión estructural, porquelas complicaciones que van a surgir son comunes adeterminados defectos cardíacos (Tabla I).

Lo factores cardiacos intrínsecos que cursan conmayor grado de afectación nutricional, independien-temente del defecto cardiaco, son: la insuficiencia car-diaca, la hipoxemia crónica severa, la hipertensiónarterial pulmonar, la disfunción miocárdica y los shuntscon sobrecarga izquierda-derecha.

Sea cual fuere la causa de la hipertensión pulmo-nar (hiperaflujo, mal drenaje o incremento de las resis-tencias vasculares) el mecanismo final responsablede la afectación del crecimiento va a ser la hipoxiamantenida, que causa anorexia y un ineficaz apro-vechamiento de los nutrientes por acidosis lácticasecundaria (surge con PaO2 por debajo de 30 mmHg).

En la insuficiencia cardiaca existe un aumentodel trabajo ventricular por hipoxia que produce unincremento del consumo de oxígeno a expensas dealteraciones de la beta-oxidación y de la glucólisis

que producen una disminución de la contractilidadmiocárdica y un agravamiento de la hipoxia a nivelperiférico que causa anorexia y que puede afectar lamultiplicación celular.

B. Ingesta calórica insuficienteQuizás de todos los mecanismos implicados éste

sea el más fácilmente reconocible como causa de des-nutrición. Los niños con cardiopatía congénita, aexcepción de aquellos con defectos leves y ausenciade repercusión hemodinámica, necesitan mayor apor-te de calorías por kilogramo de peso y día.

Las causas directas de esa disminución de laingesta son la pérdida de apetito, la fatiga que acom-paña a la taquipnea, la saciedad precoz y el apetitocíclico (típico del niño con insuficiencia cardiaca alque el elevado aporte va a provocar descompensacióncardíaca). Entre las causas indirectas que se relacio-


TABLA I. Tipo de desnutrición en relación con tipo de lesión estructural

A. CianóticasSe afectan el peso y la talla: – Transposición de grandes vasos – Tretralogía de Fallot

B. No cianóticasCon shunt izquierda/ derecha e hipertensiónpulmonar secundaria. Se afecta más el peso que latalla: – Ductus arterioso – Defecto del septo ventricular – Defecto del septo atrial

Sin shunt. Se afecta más la altura que el peso: – Estenosis pulmonar – Coartación aorta

C. Insuficiencia cardiaca Se afectan el peso y la talla: – La congestión venosa causa malabsorción a

nivel intestinal – Cambios del agua corporal en la distribución

compartimental – Disnea/ hipoxia mantenida con PaO2 < 30

mmHg.

nan con un aporte insuficiente están: la disminuciónde la cavidad gástrica secundaria a hepatomegalia, laexistencia de reflujo gastroesofágico agravado portrastornos de la motilidad relacionados con la hipo-xia, ciertos fármacos (diuréticos y digoxina) y losvómitos secundarios a shunts izquierda/derecha.

El excesivo aporte calórico que necesitan se debea un incremento del gasto metabólico y a un defectode asimilación a nivel del tracto digestivo secundarioa edema e hipoxia, agravando esta situación el incre-mento de necesidades que acompaña los múltiplesprocesos infecciosos intercurrentes que padecen enlos primeros años de vida.

En ocasiones la ingesta calórica insuficiente sedebe a malabsorción intestinal, desconociendo elmecanismo que la origina, aunque se postuló que seríadebida a un retraso madurativo del tracto gastrointes-tinal. La absorción de los hidratos de carbono en niñoscon cardiopatía suele ser normal.

A nivel práctico la existencia de enteropatía, com-plicación gastrointestinal que puede ser grave, se limi-ta sobre todo a pacientes con pericarditis constrictivao tras la realización de actuaciones que elevan la pre-sión atrial derecha como ocurre en la operación deFontan (10%).

C. HipermetabolismoLa insuficiencia cardiaca va a ser el resultado de

una sobrecarga uni o biventricular, diastólica o sistó-lica, que indefectiblemente va a producir hipertrofiacardiaca e hipermetabolismo. Éste causa un incremen-to del gasto energético por aumento de la actividaddel sistema simpático (mayor liberación de catecola-minas como mecanismo adaptador a su lesión cardia-ca) y una elevación de la demanda energética, no sólopor el propio músculo cardiaco (es el órgano que nece-sita mayor consumo de oxígeno para realizar su tra-bajo) si no también por la musculatura respiratoria ypor el sistema hematopoyético. Situaciones que confrecuencia van a agravar ese hipermetabolismo sonlas infecciones recurrentes de vías aéreas, el incre-mento de la temperatura basal y ciertos fármacos.

A nivel clínico debemos sospechar un aumentodel metabolismo basal ante cualquier síntoma de des-compensación cardiaca: aumento de la frecuencia car-diaca, sudoración profusa espontánea y/o con la ali-

mentación, taquipnea, fatiga fácil e ingestas muy pro-longadas e insuficientes.

Otros mecanismos que facilitan el incremento dela demanda metabólica son: el aumento del metabo-lismo cerebral propio de la desnutrición, la disminu-ción del almacenamiento de la grasa corporal, el incre-mento de la temperatura en relación con procesosinfecciosos de repetición y la alteración de la compo-sición corporal (cuanta mayor desnutrición más dese-quilibrio entre la masa magra y la masa grasa conmayor actividad metabólica y mayor consumo relati-vo de O2).

D. Edad en el momento de la cirugía. El promedio de la talla y peso previos a la ciru-

gía cardiaca en todos los grupos de niños se encuen-tra por debajo de los valores normales. También se havisto que los valores medios del peso son inferioresa los de la talla. Además los niños presentan un retra-so mayor que las niñas y esta diferencia por sexoses mayor en las cardiopatías cianóticas.

Cuando el tratamiento médico y la estrategia nutri-cional agresivas no consiguen revertir el fallo demedro, la cirugía precoz, total o paliativa, está indi-cada. Actualmente la decisión quirúrgica está menosligada a la edad que en el pasado (realización de switcharterial en cirugía neonatal para el tratamiento de latransposición de los grandes vasos), consiguiendorecuperaciones nutricionales próximas al 90% a lar-go plazo.

La corrección quirúrgica suele conducir a unaaceleración del crecimiento, aunque cuando es tardíala recuperación puede no ser completa y en ocasionesincluso pueden surgir alteraciones permanentes a otrosniveles (alteración de la función cognitiva en correc-ciones tardías de la transposición de los grandes vasos).Hay cardiopatías cuya corrección aunque sea poste-rior no parece limitar la recuperación del crecimien-to como ocurre en la comunicación interventricular yen la estenosis pulmonar.

Aunque globalmente el resultado de la cirugía anivel nutricional siempre es favorable, el grado demejoría depende también de otros factores: el códigogenético, la persistencia de trastornos hemodinámi-cos, la coexistencia de crecimiento intrauterino retar-dado, etc.

349Alimentación en el cardiópata

E. Factores prenatalesLos niños con cardiopatía congénita se sabe que

asocian con mayor frecuencia factores genéticos yprenatales que afectan a su desarrollo de forma inde-pendiente: bajo peso para la edad gestacional (8,5%),mayor tasa de prematuridad (5%), alteraciones cro-mosómicas (22%) responsables de síndromes malfor-mativos que cursan con retraso de crecimiento (Down,Turner, Noonan, etc.) y/o con otras anomalías extra-cardíacas (46%), síndrome alcohol-fetal e infeccio-nes intrauterinas.

VALORACIÓN NUTRICIONALEl objetivo que pretende la valoración del esta-

do nutricional es identificar la existencia de proble-mas nutricionales, evaluar con la mayor precisión posi-ble la composición corporal, detectar la existencia demalabsorción y/ o de cualquier otro déficit nutricio-nal (minerales, vitaminas o elementos traza) y opti-mizar la recuperación nutricional.

Muchos de los requerimientos nutricionales enlos niños con defectos cardiacos se ven modificadosno sólo por la propia cardiopatía, si no también por laexistencia de reflujo gastroesofágico, intolerancia adistintos nutrientes, enteropatía, por los efectos secun-darios del tratamiento diurético, etc.

En las cardiopatías congénitas la evaluación nutri-cional basada en el peso y la talla no es suficiente ydebemos ampliarla con otras mediciones antropomé-tricas (medición de los pliegues y del perímetro bra-quial). Partiendo de un modelo bicompartimental(magro/ graso) y en ausencia de edema, la masa nograsa se evalúa con aceptable fiabilidad a nivel clíni-co mediante la medición combinada de la circunfe-rencia del brazo no dominante y el pliegue tricipital,y la masa grasa con la medición del pliegue subesca-pular.

‘Clásicamente se ha limitado el valor del IMC enniños en crecimiento por la variabilidad que aporta latalla en su determinación y por los resultados obteni-dos cuando hay afectación conjunta y similar de latalla y del peso. Aún así creemos que su fácil obten-ción, su buena correlación con la curva de desarro-llo del tejido graso y su independencia del observa-dor siguen dándole utilidad en el seguimiento cróni-co de estos pacientes.

La valoración bioquímica del estado nutricionalse evalúa por múltiples pruebas de laboratorio quedeterminan la concentración de nutrientes en sangre.Dentro de la evaluación inicial es importante conocerel estado hematológico (hasta un 41% de los 22 niñosque estudiaron Ronholt y Dorup tenían microcitosis)y la situación metabólica del hierro, dado el riesgode crisis hipoxémicas en las cardiopatías cianóticas.Posteriormente la mayor utilidad viene dada por la eva-luación de la síntesis proteica, ya que su depleción nosólo repercute en la masa magra, sino también en laproducción de proteínas implicadas en la inmunidad(inmunoglobulinas, complemento, enzimas, etc.).

En la fase de hipermetabolismo la respuesta hepá-tica produce incremento de la síntesis de reactantesde fase aguda y disminuye la de sustancias no esen-ciales como la albúmina (vida media de 15 a 20 días)y otras proteínas transportadoras de diferente vidamedia: transferrina (8-9 días), prealbúmina (2 -3 días),proteína transportadora del retinol (10-12 horas), fibro-nectina (4-24 horas), etc.

La inexactitud de las mediciones antropométri-cas ha estimulado la búsqueda de un método sensible,exacto, reproducible, no invasivo, económico y fácilde usar en la práctica clínica. Lamentablemente estemétodo no existe. En general y a nivel práctico la valo-ración de la composición corporal queda limitada enla actualidad en la mayoría de los hospitales a deter-minar el contenido magro, graso y la cantidad de aguacorporal total por antropometría, impedanciometría,y DEXA (absorciometría de rayos X de energía dual)que, además de cuantificar la masa magra y grasa,evalúa la masa ósea.

TRATAMIENTO NUTRICIONALEl tratamiento nutricional ideal es la corrección

total y precoz del defecto cardiaco. Desde que en elaño 1972 Fomon y Ziegler postularon que el aportenutricional en los niños con cardiopatía congénita debeser realizado a expensas de calorías, sin exceder loslíquidos y los solutos, esta idea sigue siendo la basedel tratamiento nutricional.

La necesidad de aportar más calorías sin alterarel equilibrio metabólico y sin incrementar el volu-men obligan en primer término a buscar estrategiasque minimicen la anorexia (Tabla II). El aumento de


la concentración de la fórmula al 16% incrementa elaporte de 68 a 82 kcal/ 100 ml. Cualquier aumentoposterior sobre todo en niños menores de 6 mesesde edad y en pretérminos debe ser planteado a expen-sas de módulos nutricionales de carbohidratos y gra-sas (Tabla III), no excediendo el aporte proteico el10% del aporte calórico total. Estas modificacio-nes deben hacerse de forma lenta y progresiva conincrementos diarios de carbohidratos y grasa hastaintentar alcanzar el aporte previsto. Los límites debe-mos establecerlos en un 10% para los azúcares y un5-6% para las grasas, que si se aportan en forma deMCT no deben alterar la proporción de ácidos gra-sos esenciales (LCT) que será del 4%. La recientedisponibilidad en el mercado nacional de una dietapolimérica para niños con un peso inferior a 8 kg(Infatrini®), que aporta 1 kcal/ ml, es una alternati-va que facilita el manejo nutricional de estos pacien-tes.

Fracasos a la hora de conseguir una adecuada tole-rancia nos obligarían a aumentar antes el volumen que

la concentración, estableciendo el límite en 150-165ml/ kg/ día. No parece razonable intentar alcanzaraportes con densidad calórica mayor de 1,2 kcal/ ml,ya que la aparición de diarrea obligaría a retrasar losaumentos e incluso a disminuir dichos aportes. Enel probable caso de que el aporte no se logre por víaoral, Schwarz y cols. demostraron que la mejor for-ma de alcanzar aportes mayores de 140 kcal/ kg/ díaera mediante alimentación por sonda nasogástrica con-tinua (NEDC), frente a estrategias más fisiológicas:completar por sonda tras la ingesta, alimentación porsonda en forma de bolos o contínua sólo por la noche.

Si pese a aportar una cantidad de calorías mayorde 160 kcal/ kg/ día el paciente no responde con ganan-cia ponderal, deberíamos investigar causas no rela-cionadas con su cardiopatía: un trastorno gastrointes-tinal (reflujo gastroesofágico, enteropatía), un descen-so sérico de Na+ secundario a pérdida urinaria exce-siva y/o un trastorno de origen prenatal.

BIBLIOGRAFÍA

351Alimentación en el cardiópata

TABLA II. Estrategia nutricional.

1. Promocionar la lactancia materna.

2. Favorecer estrategias que minimicen la anorexia:– Tomas más pequeñas y frecuentes – Investigar y tratar la existencia de reflujo gastroesofágico – Limitar los efectos secundarios de la medicación diurética y de la digoxina

3. El aporte líquido total per os no debe exceder un máximo de 165 ml/ kg/ día.

4. El aumento del aporte nutricional a expensas de calorías se debe procurar alcanzar con incremento de laconcentración de la fórmula hasta un 16% y posteriormente en forma de carbohidratos, con unafortificación máxima de 10% y un límite calórico de 165 kcal/ kg/ día.

5. La fortificación con grasas se debe limitar al 5-6% con aporte en forma de MCT limitado a 2 g/100 ml defórmula, manteniendo un aporte de ácidos grasos esenciales del 4%.

6. Si el niño sufre una desnutrición grave y/ o existen datos de enteropatía pierde proteínas se debe pautar lafórmula láctea a base de una fórmula semielemental.

7. El aporte de Na+ se debe limitar a 2,2-3 mEq/kg/ día.

8. Investigar y combatir déficits específicos (hierro, vitaminas liposolubles, zinc). En cardiopatías cianóticaslas cifras de hemoglobina menores de 15 g/ dl incrementan el riesgo de crisis hipóxemicas y de accidentescerebro-vasculares por lo que deben ser tratadas con hierro por vía oral.

9. Conocer las indicaciones de las estrategias nutricionales agresivas: NEDC, gastrostomía, n. parenteral.

10. Realizar controles rutinarios de osmolaridad urinaria para mantenerla entre 300-400 mOs/L.

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TABLA III. Módulos nutricionales para fortificar la fórmula.

H. de carbono Lípidos H. de carbono y lípidos Fantomalt Liquigen (MCT) Duocal 3.80 kcal/g 4.50 kcal/ml 4.92 kcal/g (35% MCT en 22.3%)

Maxijul MCT oil Duocal MCT3.80 kcal/g 8.55 kcal/ml 4.97 kcal/g (83% MCT en 23.2%)

Polycose MCT Wander Duocal líquido 3.80 kcal/g 5.10 kcal/g 1.58 kcal/ml (30% MCT en 7.1%)

Resource Dextrino Maltose Resource MCT PDF-1 3.80 kcal/g 7.84 kcal/ml 5.30 kcal/g (54% LCT)

Vitajoule Supracal PDF-2 3.80 kcal/g 4.50 kcal/ml (LCT) 4 kcal/g (11% LCT)

ENFERMEDAD INFLAMATORIAINTESTINALProblemas nutricionales en la enfermedadinflamatoria intestinal (EII)

La enfermedad inflamatoria intestinal puede con-ducir al desarrollo de estado de malnutrición proteica,energética o ambas, con una cascada de acontecimien-tos que llevan a la pérdida de nutrientes. Los proble-mas nutricionales son más frecuentes y de mayor enti-dad en la enfermedad de Crohn (EC), por la frecuen-te afectación de otros segmentos digestivos –ademásdel colon– y, por el retraso en el diagnóstico desde elinicio de los síntomas, a diferencia de lo que ocurre enla colitis ulcerosa (CU) que presenta habitualmente unintervalo de tiempo considerablemente más corto.

La vigilancia de los trastornos nutricionales asícomo la elección del soporte nutricional más adecua-do son aspectos importantes para el tratamiento de laEII. La posibilidad de frenar el brote en la EC y trasello mantener la remisión constituyen metas nutricio-nales que deben ser desarrolladas en los próximosaños.

Patogenia de los trastornos nutricionales 1. Disminución de la ingesta. Está justificada por

diversos factores: náuseas, vómitos, dolor abdo-minal y diarrea postprandial; inflamación cróni-ca a través de la secreción de citocinas proinfla-matorias, algunas de ellas anorexigénas; restric-ción dietética frecuentemente por orden médicano bien fundamentada que limita la alimentaciónen grado variable; problemas psicológicos deri-vados del curso de la enfermedad.

2. Malabsorción intestinal: De mecanismo múltiple,especialmente si existe afectación del intestinodelgado.

3. Aumento de las pérdidas intestinales: Secunda-rio y proporcional al grado de inflamación intes-tinal o bien a través de fístulas.

4. Interacciones medicamentosas: El efecto nutri-cional más temido es proporcionado por los cor-ticoides, que favorecen el desarrollo de la enfer-medad ósea asociada a la EII.

5. Aumento de los requerimientos energéticos:aumento del gasto energético en reposo en rela-ción a la masa magra, especialmente en los bro-tes de EC. Los requerimientos energéticos en losniños con EC están comprendidos entre el 105-135%, dependiendo del estado nutricional y elgrado de actividad de la enfermedad. El recam-bio proteico está correlacionado con la actividadde la enfermedad y disminuido por el efecto delos corticoides que provocan hipercatabolismoproteico con la consiguiente reducción en lasreservas proteicas.

6. Fracaso del crecimiento: el nivel de IGF1 sueleestar disminuido, reflejando el estado nutricio-nal. Además, la producción de citocinas proinfla-matorias favorece el desarrollo de enfermedadósea y genera una resistencia a los efectos peri-féricos de la hormona del crecimiento.

Objetivos y modalidades del tratamientonutricional en EII

Las modificaciones dietéticas tienen por objetolos siguientes aspectos:

Soporte nutricional en las enfermedades digestivas:enfermedad inflamatoria intestinal y colestasis Javier Blasco Alonso1, Manuel Molina Arias2, Antonio Rosell Camps3

1Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga. 2Hospital Infantil Universitario La Paz.Madrid. 3Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.

10

a) Prevenir y/o corregir los defectos nutricionalespara asegurar un crecimiento adecuado.

b) Constituir una alternativa eficaz al tratamientofarmacológico para el control de la enfermedad. La dieta debe ser equilibrada y diversificada, con

mayor frecuencia de consumo del pescado –especial-mente el azul–, por su riqueza en ácidos grasos poliin-saturados n-3, de acción antiinflamatoria, y mayoringesta de frutas y verduras. La eliminación o reduc-ción de lácteos se ha propuesto frecuentemente en lospacientes con EII, con lo que se agrava el estado yaprecario de salud ósea al disminuir el aporte de cal-cio alimentario. Hay que individualizar la toleranciadel niño enfermo a la lactosa pues es muy poco fre-cuente que el yogur y la leche fermentada ocasionendiarrea y/o dolor abdominal. No tiene fundamento ins-taurar dieta pobre en grasas excepto en resección intes-tinal, especialmente del íleon, ni tampoco ofrecer die-ta pobre en fibra, salvo en aquellos pacientes con este-nosis intestinal, especialmente a nivel de colon. Laacción de la fibra soluble como fuente de ácidos gra-sos de cadena corta, puede ejercer un efecto antiinfla-matorio sobre la mucosa intestinal.

El papel de la nutrición en el tratamiento de laCU ocupa un discreto lugar en el arsenal terapéutico.En cuanto a la EC, existe una resistencia de los gas-troenterólogos pediátricos al uso de corticoides debi-do a los numerosos efectos adversos, especialmenteen relación al crecimiento, densidad mineral ósea y ala imagen corporal. Además, está bien establecido quelos corticoides no siempre logran curar la mucosa.Todo ello ha conducido a la buena aceptación que hatenido el tratamiento nutricional primario como estra-tegia de primera línea en base, además de los bue-nos datos de eficacia para alcanzar la remisión clíni-ca, a la rápida restitución nutricional, a los efectosbeneficiosos sobre el crecimiento y al menor núme-ro de efectos secundarios.

Los resultados de los ensayos pediátricos recien-tes favorecen el tratamiento nutricional primario enla EC, al obtenerse mejores resultados en niños queen adultos.

El objetivo principal en el tratamiento de la ECes la curación de la mucosa intestinal afecta.

Con los datos actuales, parece que el tratamientonutricional primario en niños con EC puede ser tan efi-

caz como los corticoides en la inducción de la remisión,pero sin sus efectos deletéreos. En EEUU y en Europano se siguen los mismos criterios a la hora de utilizar lanutrición como tratamiento inicial para la inducción dela enfermedad. La tendencia americana conduce a menorfrecuencia en el tratamiento nutricional (generalmenteen forma de dieta elemental) mientras que los gastro-enterólogos europeos lo empleamos con mayor frecuen-cia como pauta de primera línea para la inducción de laremisión, abriéndose distintas posibilidades como es elempleo conjunto con inmunomoduladores.

Actualmente se está generalizando el uso de pro-bióticos como tratamiento coadyuvante en diversaspatologías digestivas. En la EII se han ensayado, nopresentando de momento gran evidencia su efectobeneficioso excepto en el tratamiento de la “pouchi-tis” en el adulto donde sí se ha observado prevenciónen su aparición tras la cirugía.

PROTOCOLO DE NUTRICIÓN ENENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALIndicaciones posibles 1. Soporte nutricional para mantener y recuperar el

crecimiento. 2. Suplemento de vitaminas, minerales y oligoele-

mentos específicos. 3. Como tratamiento inductor de remisión en las for-

mas activas. 4. Como soporte suplementario para mantener la

remisión.

Soporte nutricional – Ajustar a la edad, sexo, severidad de la enferme-

dad y repercusión nutricional. – Calcular unas necesidades en torno al 120-130%

de las RDA (el gasto energético disminuye por lamalnutrición pero aumenta entre un 5-35% porla actividad inflamatoria).

– No existen beneficios claros entre unos tipos defórmulas y otros (elementales, semielementaleso poliméricas) ni con distintas composiciones deproteína y grasa.

– Prestar atención a la suplementación con vitami-nas y oligoelementos, especialmente zinc y cal-cio y vitamina D en adolescentes y en niños entratamiento esteroideo.


Inducción de la remisión 1. Más eficaz en casos:

– De nuevo diagnóstico. – Formas ileales o ileocólicas. Peor resultados

en formas colónicas puras. No útil en formasperianales graves.

2. Tipo de alimentación. Más eficaz la nutriciónenteral exclusiva que la mixta con alimentaciónnormal.

3. No diferencia demostrada en el uso de elementa-les frente a poliméricas, ni en la suplementaciónde factores antiinflamatorios ni de factores de cre-cimiento.

4. Preferible la administración en enteral continuapor sonda nasogástrica. En casos de mala tole-rancia a la sonda puede administrarse por vía oralfraccionada.

5. La duración mínima será de 4 semanas, aunqueparece que se obtienen mejores resultados con 6-8 semanas. Puede valorarse la respuesta a partirde la segunda semana.

6. Al final del tratamiento restablecer la alimenta-ción normal de forma progresiva.

7. Valorar la necesidad de asociar tratamiento inmu-nomodulador o biológico, especialmente en lasformas con peor respuesta al tratamiento nutri-cional.

8. Valorar la realización de endoscopia al finalizarel tratamiento (el objetivo final teórico es conse-guir la curación mucosa).

Mantenimiento de la remisión 1. Posibilidad de dos pautas de tratamiento:

– Suplementación de la dieta habitual. Dieta ele-mental o polimérica, que puede administrarsemediante alimentación enteral continua noc-turna o de forma oral fraccionada diurna.

– Ciclos de nutrición enteral. La pauta más usa-da es dar ciclos de un mes de cada cuatrodurante un año.

2. No se ha demostrado claramente la eficacia deninguna de las dos estrategias para mantenerla remisión. Sí son útiles para tratar el fallo decrecimiento (generalmente asociado a otros tra-tamientos) y para mejorar el estado nutricio-nal.

SOPORTE NUTRICIONAL EN ELSÍNDROME COLESTÁTICOIntroducción

El término colestasis incluye múltiples entidadesde naturaleza diversa, cuya patogenia no está biendefinida en muchas de ellas. En la práctica, el casomás habitual será el de un paciente menor de dos añoscon una enfermedad colestática de comienzo neona-tal, aunque esto puede variar según la patología debase que esté condicionando la producción de un sín-drome colestático.

Fisiopatología Todos los síndromes colestáticos tienen unos

aspectos comunes cuando se considera su enfoquedesde el punto de vista del tratamiento nutricional: 1. Disminución de secreción biliar. Tiene como con-

secuencia una malabsorción de calcio, grasa yvitaminas liposolubles.

2. Retención de ácidos biliares y colesterol por dis-minución de la secreción biliar.

3. Daño hepático progresivo, con la correspondien-te repercusión sobre el estado general y nutricio-nal del paciente.

355Soporte nutricional en las enfermedades digestivas: enfermedad inflamatoria intestinal y colestasis

TABLA I. Suplementos de vitaminas y minerales en colestasis.

Vitaminas liposolubles DosisVit. A 2.500-25.000 UI/d oral

50.000 UI/mes IM Vit D 35 µg/kg/d (25-OH-vit D)

400-1.200 UI/dVit E 15-25 UI/kg/d

50-200 mg/dVit K 2,5-10 mg/d

Vitaminas hidrosolublesx 2 las recomendaciones basales

MineralesZinc (sulfato de Zn) 1 mg/kg/dCalcio 25-100 mg/kg/dFósforo 25-50 mg/kg/d

4. Disminución den la ingesta. Es frecuente que hayadificultades para la alimentación por la existen-cia de anorexia o de otras circunstancias comovisceromegalias masivas, ascitis a tensión, etc.

5. Existe un aumento del gasto energético por lasituación basal de hipermetabolismo, que puedeverse agravada por complicaciones infecciosas opor sangrados digestivos.

6. Puede haber déficits de ácidos grasos esencia-les de cadena larga por combinación de los fac-tores anteriores.

Objetivos del tratamiento Son comunes a todas las enfermedades que cur-

san con colestasis: 1. Prevención y/o tratamiento del fracaso nutricio-

nal. 2. Prevención del déficit de vitaminas liposolubles. 3. Disminuir el riesgo de complicaciones tales como

hipoglucemia, encefalopatía o infección. 4. Evitar la ingesta o producción interna de tóxicos

en metabolopatías específicas (p.ej, galactosa enla galactosemia).

5. Mejorar el crecimiento y desarrollo del paciente. 6. Mejorar en lo posible la calidad de vida. 7. Optimizar el estado nutricional del paciente can-

didato a trasplante hepático.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES1. Energía

Se deben administrar entre un 125 y un 150%de las recomendaciones para cada grupo de de edady sexo. Puede hacerse aumentando el volumen delas tomas y/o suplementando con DMT o MCT(absorción portal directa). En menores de dos añosconsiderar el uso de fórmula semielementales queaporten, al menos, un 40% de la grasa en forma deMCT. En casos de dificultad de administrar los volú-menes requeridos, valorar instaurar nutrición ente-ral nocturna por sonda nasogástrica o gastrostomía.La nutrición parenteral queda reservada para casosseleccionados, en especial cuando existen compli-


TABLA II. Preparados comerciales con vitaminas

Vitamina A(Retinol)Auxina A Masiva1 cáps. 50.000 UI

Auxina A + E1 cáps:

5.000 UI retinol10 mg acetato α-tocoferol

Auxina A + E Fuerte1 cáps:

50.000 UI retinol100 mg acetato α-tocoferol

Biominol A Hidrosoluble 5 ml solución1 vial: 50.000 UI retinol

Biominol AD Hidrosoluble5 ml solución1 vial de 5ml:

50.000 UI retinol600.000 UI ergocalciferol

Vitamina D(colecalciferol)Vitamina D3Berenguer1 ml: 2.000 UI

Vitamina E(acetato de alfatocoferol)Auxina E-501 cáps. 50 UI ó 50 mg(alfatocoferol)

Auxina E-2001 cáps. 200 UI ó 200 mg(alfatocoferol)

Auxina E-4001 cáps. 400 UI ó 400 mg(alfatocoferol)

Vitamina E 5001 cáps. 500 UI ó 500 mg(alfatocoferol)

Vitamina K(fitomenadiona)Konakion 2 mg/0,2 ml1 amp. 2 mg vit K

Konakion 10 mg/1 ml1 amp. 10 mg vit K

caciones como hemorragia digestiva, encefalopatía,etc.

2. ProteínasDeben aportarse en torno a 2-3 g/kg/día para com-

pensar el catabolismo y mejorar el estado nutricional.En casos de encefalopatía hepática grados I-II deberestringirse el aporte proteico a 0,5-1 g/kg/día y eli-minarse si encefalopatía III-IV.

3. Vitaminas liposolubles– Vitamina A. Administrar 2.500-5.000 U/día. En

casos de déficit aumentar hasta 25.000 U/día voo 50.000 U/mes por vía parenteral. El objetivo esmantener el cociente vitamina A/RBP entre 0,8y 1,2.

– Vitamina D. 400-1.200 U/día de colecalciferol,aumentando en casos de déficit hasta 1.200-5.000U/día. El uso de formas hidroxiladas se reservapara formas refractarias al tratamiento con cole-calciferol. Puede monitorizarse el tratamientodeterminando los niveles séricos de 25-hidroxi-vitamina D.

– Vitamina K. Administrar 1-3 mg/día con contro-les del tiempo de protrombina. En casos de défi-cit puede aumentarse la dosis o utilizar la admi-nistración parenteral.

– Vitamina E. Dosis de mantenimiento de 50-200mg/día. El objetivo es mantener un cociente vita-mina E/lípidos por encima de 0,6-0,8 mg/g. Encasos refractarios al tratamiento puede adminis-trarse por vía parenteral (100 mg, 1-2 veces almes) o dar un preparado hidrosoluble por vía oral(si se encuentra disponible).

4. MineralesDebe suplementarse la alimentación con calcio

(25-100 mg/kg/día), fósforo (25-50 mg/kg/día en casosde déficit) y zinc (1 mg/kg/día, si se observa hipozin-quemia). Utilizar con precaución las soluciones deelementos traza en las fórmulas parenterales por el

riesgo aumentando de toxicidad, especialmente decobre y manganeso.

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357Soporte nutricional en las enfermedades digestivas: enfermedad inflamatoria intestinal y colestasis

INTRODUCCIÓN El colesterol y los triglicéridos son lípidos inso-

lubles en agua que son transportados en sangre uni-dos a unas proteínas (apoproteínas) formando unasmacromoléculas llamadas lipoproteínas. Su concen-tración sanguínea viene determinada fundamental-mente por factores genéticos y dietéticos; otros fac-tores ambientales que influyen son el ejercicio físi-co y el tabaquismo.

Las alteraciones en las concentraciones de estasmacromoléculas se denominan dislipemias o dislipo-proteinemias. Su importancia clínica radica en lademostrada relación entre las dislipemias, fundamen-talmente la hipercolesterolemia, y el desarrollo de laaterosclerosis. Éste es un proceso que empieza en lainfancia con la aparición de las estrías lipídicas enla pared arterial, que puede progresar en la adolescen-cia y juventud con el desarrollo de las placas de ate-roma, y que se expresa clínicamente en adultos conla obstrucción arterial, la cual ocasiona enfermedadcardiovascular (ECV), cerebrovascular o vascular peri-férica. Dado que este proceso es la principal causa demorbimortalidad en los países desarrollados, su pre-vención debe iniciarse cuando se inicia el proceso, esdecir, en la edad pediátrica. Para ello debe definirselos niveles de colesterol total (C-total) y de baja den-sidad (C-LDL) adecuados y patológicos, identificara los niños y adolescentes de riesgo y establecer unasnormas preventivas y terapéuticas.

CLASIFICACIÓN DE LASCONCENTRACIONES DE C-TOTAL Y C-LDLEN BASE A SU RIESGO ATEROGÉNICO

Debe considerarse una situación de hipercoleste-rolemia cuando las concentraciones de C-total y C-LDL son superiores al percentil 95: C-total ≥ 200

mg/dl y C-LDL > 130 mg/dl. (Dado que existen nota-bles diferencias en las concentraciones de lípidos san-guíneos según edad y sexo durante las dos primerasdécadas de la vida, así como entre los diferentes paí-ses, las cifras que se citan de percentiles se han redon-deado para que sean más fáciles de recordar).

Para evaluar el riesgo de ECV en función de losniveles de C-total y C-LDL, el Programa Nacional deEducación en Colesterol de EE.UU. propuso una cla-sificación para niños y adolescentes con anteceden-tes familiares de hipercolesterolemia o ECV precozy que sigue vigente (Tabla I).

Además de los valores reseñados para el CT y elC-LDL, deben considerarse anormales en niños y ado-lescentes los niveles de triglicéridos (TG) mayores de150 mg/dl y los niveles de colesterol unido a lipopro-teínas de alta densidad (C-HDL) menores de 35 mg/dl.

Para la determinación del colesterol total no seprecisa ayuno. Para la determinación de C-LDL, coles-terol de alta densidad (C-HDL) y triglicéridos serequiere ayuno de 12 horas.

IDENTIFICACIÓN DE POBLACIÓNPEDIÁTRICA DE RIESGO ATEROGÉNICO

No se recomienda cribado (screening) en la pobla-ción general. Sólo debe realizarse en niños mayoresde 2 años y adolescentes en los que exista: a) Arteriosclerosis coronaria comprobada en padres

o abuelos menores de 55 años, o que hayan pade-cido angor, infarto de miocardio o enfermedadvascular cerebral o periférica.

b) Uno o ambos padres con C-total ≥ 240 mg/dl. c) Niños con sobrepeso u obesidad. d) En cualquier caso, sobre todo si no se dispone de

historia familiar, el pediatra debe valorar el rea-lizar cribado si existe una dieta muy desequili-

Dislipemias Jaime Dalmau Serra, Isidro Vitoria Miñana, Belén Ferrer Lorente

Hospital Infantil La Fe. Valencia.

11

brada mantenida durante largos periodos, o exis-ten otros factores de riesgo: tabaquismo, hiper-tensión, dietas con alto contenido en grasa, dia-betes y/o sedentarismo. En caso de coexistir sobrepeso u obesidad con

dislipidemia, debe realizarse cribado de otros compo-nentes del síndrome metabólico, como resistencia ala insulina, diabetes tipo 2, hipertensión o adiposidadde predominio central.

PAUTA DIAGNÓSTICAA los niños y adolescentes en los que esté indi-

cado el cribado por la historia familiar se debe deter-minar el C-total, y si éste es inferior a 200 mg/dl seles debe repetir el estudio analítico cada 5 años, dadoque son población de riesgo.

Si la concentración de C-total es superior a 200mg/dl, se debe repetir el análisis en condicionesestandarizadas (con dieta normal, tras 12 horas deayuno) con determinación de C-HDL, C-LDL, tri-glicéridos y, si es posible, apoproteínas B y AI. Siel C-LDL es inferior a 110 mg/dl, se debe controlaranalíticamente cada 5 años. Si el C-LDL está entre110 y 129 mg/dl, se debe prescribir una dieta en fase1 y controlar anualmente, y si es superior a 130mg/dl, se debe revaluar al paciente excluyendo otrascausas de hipercolesterolemia (Tabla II) (hipotiroi-dismo; consumo de alcohol; medicamentos: contra-ceptivos, corticoides, anabolizantes, etc; otras enfer-medades que cursan con hipercolesterolemia sue-len dar sintomatología evidente de la enfermedadprimaria y la hipercolesterolemia no es el principalproblema: diabetes, hepatopatías, síndrome nefró-tico, etc.). Una vez confirmado que se trata de una

hipercolesterolemia primaria, se debe diagnosticarla enfermedad causante de la misma, lo cual es muyimportante puesto que el riesgo de arteriosclerosisy ECV es diferente para cada enfermedad. Las enfer-medades más frecuentes que cursan con hipercoles-terolemia primaria detectables en la edad pediátri-ca son:


TABLA II. Principales causas de hipercolesterolemia secundaria.

Enfermedades endocrinológicas– Diabetes mellitus– Hipotiroidismo– Enfermedad de Cushing– Hipopituitarismo

Hepatopatías– Cirrosis biliar– Atresia de vías biliares

Nefropatías– Enfermedad renal crónica– Síndrome nefrótico– Síndrome hemolíticourémico

Enfermedades de depósito– Glucogenosis– Enfermedad de Gaucher– Enfermedad de Tay-Sachs– Enfermedad de Niemann-Pick– Cistinosis

Fármacos– Corticoides– Anovulatorios orales– Anticonvulsivantes: carbamazepina,

fenobarbital, fenitoína

Otras– Quemaduras– Anorexia nerviosa– Hipercalcemia idiopática– Lupus eritematoso sistémico– Síndrome de Klinefelter– Artritis reumatoide

TABLA I. Puntos de corte para CT y C-LDL(NCEP Panel Expert Guide, 1992).

CT (mg/dl) C-LDL (mg/dl)Aceptable (<P75) < 170 < 110Límite (P75-95) 170-199 110-129Elevado (>P95) ≥ 200 ≥ 130

CT: colesterol total. C-LDL: colesterol unido alipoproteínas de baja densidad.

– Hipercolesterolemia familiar heterocigota. Esautosómica dominante, con riesgo elevado deenfermedad vascular. Su diagnóstido requiere C-LDL del paciente y de uno de los progenitores enpercentil mayor de 98 (aproximadamente ≥ 150y ≥ 170 mg/dl, respectivamente), y otro fami-liar (tíos, abuelos) con C-total > 300 mg/dl y/oantecedentes de angor o infarto de miocardio.

– Hiperlipemia familiar combinada. Herencia men-deliana dominante, con expresión incompleta enla infancia. Riesgo aumentado de enfermedadvascular, aunque menor que en caso anterior. Sudiagnóstico requiere C-LDL y triglicéridos enpercentil mayor de 95 (aproximadamente > 130-140 mg/dl, y > 110 mg/dl, respectivamente),pudiendo estar ambos elevados, o sólo uno deestos parámetros, y pudiendo ir cambiando estepatrón. Las lipoproteínas de uno de los progeni-tores deben tener igual comportamiento (C-LDLy triglicéridos superiores a 160 y 170 mg/dl, res-pectivamente). Suele haber historia familiar deobesidad, diabetes no insulinodependiente o gota.

– Hiperapobetalipoproteinemia, caracterizada porapoproteína B en el paciente y en un progenitoren percentil mayor de 90 (aproximadamente >105 mg/dl), con lípidos plasmáticos < percentil90, puede ser un subgrupo de la hiperlipemiafamiliar combinada.

– Hipercolesterolemia poligénica. Es la más fre-cuente de las hipercolesterolemias primarias y lade riesgo menos elevado. Se caracteriza por C-LDL discretamente elevado, mayor de 130 mg/dl,con padres y hermanos con concentraciones simi-lares (agregación familiar).

TRATAMIENTO DE LASHIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS

El objetivo inicial del tratamiento de la hiperco-lesterolemia es la reducción de los niveles de lípi-dos plasmáticos por debajo de las cifras de partida. Elobjetivo mínimo es la reducción a valores menores de130 mg/dl, aunque lo ideal es lograr una disminuciónpor debajo de 110 mg/dl. Esta meta es aplicables tan-to en el caso de abordaje con dieta y cambios en elestilo de vida, como si se realiza además tratamien-to farmacológico.

Recomendaciones dietéticas Tras el diagnóstico debe instaurarse una dieta diri-

gida a conseguir un estilo de vida saludable desde elpunto de vista de la prevención cardiovascular cuyascaracterísticas no difieren de las de una dieta pruden-te recomendable para toda la población pediátrica sana: – Calorías adecuadas para mantener el crecimiento. – Aporte lipídico del 30-35% de las calorías tota-

les. – Ácidos grasos saturados < 10% de las calorías

totales. – Ácidos grasos monoinsaturados de 10-15% de

las calorías. – Ácidos grasos poliinsaturados entre el 6 y 10%

del total de calorías. – Colesterol máximo diario de 300 mg, aunque qui-

zás sería más aconsejable la recomendación de100 mg/1.000 calorías.

– Restricción de ácidos grasos con isómeros trans(< 1% de calorías).

– Fibra dietética de 8 a 28 g (dependiendo de laedad). Dadas las características de la dieta actual de la

población española, las recomendaciones a realizar son: 1º. Disminuir la ingesta total de grasa (disminuir con-

sumo de carne, embutidos, mantequilla/margari-na, quesos cremosos, etc.).

2º. Aumentar la calidad de la grasa consumida(aumentar aporte de pescados, aceite de oliva).

3º. Disminuir consumo de colesterol (disminuir apor-te de huevos, vísceras y bollería industrial). Tras 3-6 meses debe repetirse el estudio analítico

inicial, y si la concentración de C-LDL sigue siendo≥ 130 mg/d, valorar una dieta que difiere de la anterioren el aporte de ácidos grasos saturados (< 7%) y decolesterol (< 200 mg/día). A efectos prácticos se debenextremar las medidas de la dieta indicada en lo referen-te a alimentos ricos en grasa saturada (utilizar alimen-tos lácticos desnatados, carnes magras, pollo sin piel,procesos culinarios sencillos, etc.), así como restringirlos alimentos ricos en colesterol (yemas, vísceras, etc.).

Siempre que se paute un tratamiento dietético queincluya limitación de la ingesta de algunos alimentos,se requiere una planificación cuidadosa para aseguraruna ingesta adecuada y correctamente proporcionadade calorías, vitaminas y minerales. El aporte calórico

361Dislipemias

debe controlarse en la medida necesaria para lograro mantener el peso deseable. Con respecto a los micro-nutrientes, debe vigilarse especialmente el aporte devitaminas liposolubles, hierro, zinc y calcio.

Actividad física Además de la dieta, el papel de la actividad físi-

ca como factor independiente protector frente al desa-rrollo de enfermedades cardiovasculares ha sidoampliamente estudiado. Hay que educar al niño enuna vida activa en la que se practiquen habitualmen-te una serie de movimientos cotidianos como andar,pasear, subir escaleras, etc. Los niños deben acostum-brarse a incorporar el ejercicio a las actividades deocio y a evitar el sedentarismo (exceso de televisión,ordenador, etc).

Tratamiento farmacológico Si tras un mínimo de 6-12 meses con tratamien-

to dietético la concentración de C-LDL es superior a190 mg/dl, o a 160 mg/dl y además existen otros dosfactores de riesgo, debe valorarse el tratamiento far-macológico (Tabla III). El paciente debe ser evalua-do individualmente, y con el máximo de datos, por loque es recomendable la realización de otros factoresde riesgo (fibrinógeno, homocisteína, lipoproteína (a),PAI 1, etc.), e insistir en otros factores que puedenhaber pasado desapercibidos (consumo de alcohol,contraceptivos, tabaquismo...), etc., además de los fac-tores de riesgo clásicos (historia familiar de enferme-

dad vascular precoz, hipertensión, obesidad, C-HDL<35 mg/dl, diabetes, sedentarismo).

Se recomienda no iniciar tratamiento farmacoló-gico antes de los 10 años, aunque cada caso debe servalorado individualmente, para lo que puede ser deutilidad la evolución de la medida del grosor de la ínti-mamedia de la carótida, así como otros factores de ries-go cardiovascular. Los fármacos más empleados actual-mente en el tratamiento de las dislipemias son las esta-tinas. Clásicamente se recomendaban las resinas fija-doras de ácidos biliares (colestiramina y colestipol)pero por su menor eficacia y por sus efectos secunda-rios (malabsorción de vitaminas liposolubles, estreñi-miento, dolor abdominal) así como por su baja pala-tabilidad, estos medicamentos han caído en desuso.

Las estatinas deben ser incluidas entre los poten-ciales fármacos de primera línea por la amplia expe-riencia adquirida en los últimos años y por su capaci-dad de disminuir los niveles de C total y de C-LDLen torno a 18-40%. El tratamiento no se debe iniciarantes de los 10 años en niños y, preferiblemente, des-pués de la menarquia en niñas, aunque el especialis-ta debe valorar la posibilidad de iniciarlo a edadesmás tempranas (8 años). Las estatinas aprobadas porla FDA para su uso en pediatría son la atorvastatina,lovastatina, simvastatina y prevastatina.Las dosis ini-ciales son de 10-20 mg en dosis única diaria, pudien-do variar según la estatina y la respuesta bioquímica.

Previamente al inicio del tratamiento con estati-nas debe realizarse una determinación de los niveles


TABLA III. Concentraciones de LDL-colesterol a partir de las cuales se recomienda tratamientofarmacológico en niños mayores de 10 años.

Características del paciente Recomendación de tratamiento farmacológicoNo otros factores de riesgo de ECV LDL-Colesterol > 190 mg/dl a pesar del

tratamiento dietético

Otros factores de riesgo de ECV presentes, incluyendo LDL-Colesterol > 160 mg/dl a pesar del obesidad, hipertensión, hábito tabáquico o tratamiento dietéticohistoria familiar de ECV en menores de 55 años

Niños con diabetes mellitus El tratamiento farmacológico debe considerarse cuando la concentración de LDL-Colesterol ≥ 130 mg/dl

ECV: Enfermedad cardiovascular; C-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad .

basales de transaminasas y creatincinasa (CPK), quedebe ser repetida, junto con el análisis de lipoproteí-nas, a las 4 semanas de iniciada la terapia. Las estati-nas están contraindicadas en el embarazo, lo que debeadvertirse a las adolescentes.

Los efectos adversos de las estatinas son más fre-cuentes en los adultos e incluyen trastornos gastroin-testinales, elevación de las transaminasas hepáticas,elevación de la CPK, mialgias y, más raramente, epi-sodios de rabdomiolisis.

A la población de alto riesgo, que con estatinasno se le consigue disminuir de manera importante laconcentración de C-LDL, existe la posibilidad de aña-dir los nuevos inhibidores de la absorción del coles-terol como el ezetimibe. Utilizada en combinacióncon otros fármacos, fundamentalmente estatinas, losefectos son mayores. En los estudios publicados has-ta el momento que han incluido población pediátrica,la tolerancia y la seguridad han sido buenas.

REFERENCIA DE UN PACIENTE A UNCENTRO ESPECIALIZADO

Debe realizarse en pacientes con C-LDL mayorde 150-160 mg/dl tras tratamiento dietético en los queexista: a) historia familiar positiva importante (angor,infarto, enfermedad vascular cerebral o periférica enpadres o abuelos menores de 55 años); b) patrón lipo-proteico cambiante; c) indicación de tratamiento far-macológico; d) coexistencia de dos o más factores deriesgo (citados anteriormente); e) posibilidad de quese trate de una hipercolesterolemia secundaria, paraestudio. Hay que recordar que entre el 20% y el 40%de adultos con arteriosclerosis no tienen ninguno delos factores de riesgo clásicos, y que se están descri-biendo “nuevos” factores de riesgo como la homocis-teína, fibrinógeno, PAI-1, alteraciones hemorreológi-cas, etc. Alguno de estos factores ya son detectablesen niños, y su presencia en niños hipercolesterolémi-cos puede conferir un mayor riesgo. Por ello podríaestar indicado su investigación en pacientes con his-toria familiar grave o para ayudar a decidir un trata-miento farmacológico.

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363Dislipemias

INTRODUCCIÓN Los errores congénitos de metabolismo de los

aminoácidos (aa) son un conjunto de patologías quetienen en común la imposibilidad de metabolizar dife-rentes aa debido a la alteración en una vía metabóli-ca específica por la disfunción en un enzima (por ejem-plo: la fenilalanina hidroxilasa en la fenilcetonuria).El producto final de esa vía metabólica no se generapor lo que se convierte en un aa esencial, que ha deser consumido para lograr formar las proteínas endó-genas. Los aa anteriores en la vía se acumulan ymuchos son tóxicos, fundamentalmente a nivel neu-rológico, hepático y renal.

También se incluyen dentro de este grupo losdefectos del ciclo de la urea (CU). El CU es un con-junto de seis reacciones metabólicas encaminadas aeliminar el excedente de amonio que se forma en ladegradación de los aminoácidos y otros compuestosnitrogenados. Mediante el CU se realiza además labiosíntesis y degradación de la arginina. El ciclo com-pleto se localiza en el hígado pero algunos de los enzi-mas (carbamilfosfato sintetasa 1 y ornitina transcar-bamilasa) se expresan también en las células de lamucosa del intestino delgado, lo que nos es útil a lahora del diagnóstico ya que permite la demostracióndel defecto enzimático en una biopsia intestinal. Elpaciente con un defecto del CU no puede eliminarcorrectamente el amonio que, a concentraciones ele-vadas, es un tóxico que puede comprometer grave-mente el estado neurológico del paciente y la vida.

Todas estas enfermedades tienen una base gené-tica y se heredan de forma autosómica recesiva salvo

que sea una mutación de novo (a excepción del défi-cit de OTC cuya herencia está ligada al cromosomaX), por lo que en una misma familia puede haber másde un miembro afecto.

CLASIFICACIÓN Las alteraciones del metabolismo de los aa inclu-

yen diversas patologías: 1. Alteraciones del ciclo de la urea

- Déficit de N-acetilglutamato sintasa (NAGS) - Déficit de carbamilfosfato sintetasa 1 (CPS1) - Déficit de ornitina transcarbamilasa (OTC) - Déficit de arginasa (citrulinemia) - Déficit de argininsuccínico sintetasa (acidemia

argininsuccínica) - Argininsuccinato liasa

2. Hiperfenilalalinemia 3. Tirosinemia 4. Alcaptonuria 5. Homocistinuria 6. Hiperglicinemia no cetósica 7. Acidurias orgánicas

- Leucinosis (MSUD o enfermedad de jarabe deArce)

- Aciduria propiónica - Aciduria metilmalónica - Aciduria isovalérica - Aciduria malónica - 3-metilcrotonil glicinuria - Aciduria 3-metilglutaconil tipo I - Aciduria 3-hidroxisobutírico - Aciduria glutárica tipo I

Manejo de las alteraciones del metabolismo de los aminoácidosLilian Gómez López1, Mónica Ruiz Pons2, Félix SánchezValverde Visus3, Jaime Dalmau Serra4, Mercedes Martínez Pardo5

1Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 2Hospital Virgen de la Candelaria. Tenerife.3Hospital Virgen del Camino. Pamplona. 4Hospital Infantil La Fe. Valencia. 5HospitalRamón y Cajal. Madrid.

12

8. Otras patologías que precisan una restricción pro-teica: lisinuria con intolerancia a las proteínas,síndrome HH, síndrome HHH.

DEBUTLos síntomas pueden aparecer a cualquier edad

dependiendo de múltiples factores: intensidad del défi-cit enzimático, ingesta proteica, procesos infecciososintercurrentes, sensibilidad individual al tóxico, inges-ta de determinados fármacos. Algunos pacientes estánasintomáticos y se localizan por el estudio de fami-liares de un enfermo ya conocido o por cribado neo-natal.

Sin embargo, es frecuente, especialmente en elcaso de las alteraciones del CU o de las acidemiasorgánicas, que el debut de la enfermedad ocurra en elperiodo neonatal, de forma aguda y grave. La dificul-tad principal para lograr el diagnóstico en el neona-to es que los síntomas de presentación son inespecí-ficos y difíciles de diferenciar de otras patologías fre-cuentes a esta edad como la sepsis. La clínica puedeser: hipotonía, rechazo del alimento, llanto débil, suc-ción débil, vómitos, polipnea, convulsiones, coma,alteraciones hemodinámicas, fallo hepático. Elmomento de la sospecha clínica, el diagnóstico y elinicio del tratamiento dependen en gran medida de lasensibilización del equipo a estas patologías y la orien-tación precoz del paciente. Un tratamiento tardío pue-de ocasionar grandes secuelas y una elevada mortali-dad. Por esa razón es importante plantearse, en muchosdiagnósticos diferenciales, si un niño puede tener unapatología metabólica y, si es así, iniciar todas las medi-das de tratamiento adecuadas. Si posteriormente nose confirma la sospecha retiramos el soporte.

Los síntomas, en los casos de debut tardío, pue-den ser inespecíficos (retraso psicomotor, dificulta-des de aprendizaje, irritabilidad, restricción volunta-ria de la ingesta proteica, trastornos psiquiátricos,osteoporosis), leves (anorexia, vómitos cíclicos, cefa-leas) o graves (coma, epilepsia, deterioro neurológi-co progresivo, síndrome de Reye-like, encefalopatíacrónica, trombosis venosas y arteriales, tubulopa-tía, hepatopatía). La crisis de encefalopatía puedenaparecer tras un estrés importante (embarazo, par-to, el postparto inmediato, intervenciones quirúrgi-cas, traumatismos), infecciones, tratamiento con áci-

do valproico o valpromida (en las alteraciones delCU), menstruación o por ingestas proteicas elevadas.Es importante tener en cuenta todas estas posibilida-des de debut e informar a otros especialistas, comopsiquiatras, de que incluyan en sus controles bioquí-micos determinaciones de amonio, aminoácidos yácidos orgánicos.

MENSAJES PARA RECORDAR

DIAGNÓSTICO La forma y el momento en el que aparece la clí-

nica nos pueden orientar hacia el diagnóstico. Depen-diendo de la orientación diagnóstica se realizarán unosestudios u otros. Algunas de estas enfermedades yase detectan en el cribado neonatal.

Ante la sospecha de una alteración delmetabolismo de los aminoácidos en el periodoneonatal debemos realizar1º. Analítica: bioquímica general, equilibrio áci-

dobase, ionograma, glucosa, ALT, AST, ácido lác-tico, amonio, cuerpos cetónicos (en orina), prue-bas de coagulación, aminoácidos, ácidos orgáni-cos (en orina). Si realizamos una punción lum-bar sería conveniente guardar parte de la mues-tra congelada. Si no se puede analizar los aa y AGen orina de inmediato debemos guardar la mues-tra congelada.

2º. Tras asegurarnos de que las muestras han sidocorrectamente recogidas se inicia el tratamiento


1. Considerar siempre la posibilidad de una enfer-medad metabólica ante un neonato que no evo-luciona según lo esperado.

2. Incluir la determinación del amonio plasmáti-co en el screening de sepsis.

3. La presencia de alcalosis respiratoria puede serindicativo de trastorno del CU, y la de acido-sis de acidurias orgánicas.

4. Tratar las enfermedades metabólicas de debutneonatal con un grado de emergencia similaral de una sepsis neonatal.

5. Realizar el transporte rápido a un centro de ter-cer nivel de todo recién nacido con sospechade alteración del CU o de acidemia orgánica.

inmediatamente. Estas enfermedades son siem-pre una urgencia. El estudio de los aa en plasma y de los ácidos

orgánicos puede tardar desde horas hasta días (aun-que no es en absoluto lo deseable en estos casos)dependiendo de las características del hospital peroes muy importante su recogida tanto para el diagnós-tico del paciente como para poder realizar un conse-jo genético a sus padres si el niño fallece. Si el hos-pital carece del equipo o el personal necesario para eldiagnóstico se debe de enviar las muestras al hospi-tal de referencia. Si la sospecha de enfermedad meta-bólica es muy alta se remite el paciente junto con lasmuestras extraídas al hospital de referencia.

Ante la sospecha de una alteración delmetabolismo de los aminoácidos en el periodopostnatal

Cuando el debut es postnatal suele ser menos agu-do pero también depende de la patología y del pacien-te. Los estudios iniciales son similares a los realizadosen el periodo neonatal y se solicitan según la clínica.En algunas patologías el olor del niño puede orientar-nos en el diagnóstico por ejemplo: olor a jarabe de arceen la leucinosis, a pies sudados o queso en la acidemiaisovalérica o a col cocida en la tirosimenia tipo I.

Analítica: bioquímica general, equilibrio ácido-base, ionograma, glucosa, ALT, AST, ácido láctico,amonio, cuerpos cetónicos (en orina), pruebas de coa-gulación, aminoácidos, ácidos orgánicos (en orina),homocisteina en sangre y orina. Si realizamos unapunción lumbar sería conveniente guardar parte de lamuestra congelada. Si no podemos analizar los AGen orina de inmediato debemos guardar la muestracongelada. Al igual que en el periodo neonatal, trasasegurarnos de que las muestras han sido correcta-mente recogidas, iniciaremos el tratamiento.

HIPERAMONIEMIASe define como hiperamoniemia cuando los nive-

les de amonio ≥ 50 µmol/L (90 µg/dl). En el perio-do neonatal se admite como normal valores < 110µmol/L (190 µg/dl).

La extracción de sangre para la determinación deamonio y el procesamiento de la muestra deben sercuidadosos:

– Reposo del grupo muscular donde se realiza lapunción.

– Sin hipoxia (no comprimir ni sujetar). – Guardar en tubo con EDTA en hielo. – El plasma debe ser separado antes de 15 minutos. – Procesar la muestra antes de 1 hora. – La extracción incorrecta de sangre y el retraso en

el procesamiento de la muestra son las causas máscomunes de falsas elevaciones del amonio. El diagnóstico definitivo de todas estas patologí-

as se logra mediante el estudio enzimático o genético.


TRATAMIENTO Debut neonatal agudo

En todo paciente que se sospecha una alteracióndel metabolismo de los aa se ha de realizar: 1. Medidas generales de soporte respiratorio y/o

hemodinámino según el estado clínico. Realizarmedidas antiedema si es preciso.

2. Corrección de la acidosis metabólica con bicar-bonato endovenoso.

3. Suprimir el aporte proteico completamente (perono más de 24-48 horas).

4. Favorecer el anabolismo mediante aporte calóri-co suficiente: Soluciones glucosadas (10-15 mg/kg/min = sueroglucosado 10% 6-9 ml/kg/hora), lipídicas (1-2 g/kg)e iones a través de una vía central. Estas últimasestán prohibidas en los trastornos de la β-oxidaciónmitocondrial. Si aparece hiperglucemia se puedeadministrar insulina rápida ev (0,05-0,2 U/kg/horasi glucemia >140 mg/dl persistentemente). La vía enteral (oral, sonda nasogástrica o trans-pilórica) es la de elección salvo que no sea posi-ble utilizarla.

5. Mantener una buena hidratación vigilando lossignos de edema cerebral.

6. Ante el desconocimiento inicial de la patologíarealizaremos un ensayo terapéutico con cofacto-

367Manejo de las alteraciones del metabolismo de los aminoácidos

1. Extraer muestras adecuadas (también en casode fallecimiento).

2. Determinación de amonio correcta.

res y aminoácidos a los que son sensibles algu-nas patologías (Tabla I).

7. Corrección de la hiperamonemia. El objetivo eslograr un amonio < 50 µmol/L. Amonio 50-150 µmol/L:- L-arginina 700 mg/kg/día. - N-carbamil glutamato (Carbaglú®): 100

mg/kg/día. - Cofactores de la tabla I. Amonio 150-350 µmol/L:- Ingreso en UVI. - L-arginina 700 mg/kg/día. - N-carbamil glutamato (Carbaglú®): 100

mg/kg/día. - Fenilbutirato 500 mg/kg/día. - Benzoato sódico 500 mg/kg/día (prohibido en

sospecha de alteración de la β-oxidación mito-condrial).

- Cofactores de la tabla I. Amonio >350 µmol/L: - Mismo tratamiento que el anterior. - Aplicar medidas de depuración extrarenal (no

utilizar diálisis peritoneal): < 10 kg:. Hemofiltración venovenosa/arterial conti-

nua. . ECMO con hemofiltración.

. Hemodiálisis.

. Exanguinotrasfusión (como medida tran-sitoria).

>10 kg: hemodiálisis con ultrafiltración. Hay otras patologías, como la leucinosis (Tabla

II) o la acidemia propiónica, que en una descompen-sación grave también se pueden beneficiar de unadepuración extrarenal.

En el 2º o 3er día, según la evolución clínica y ana-lítica, se adicionarán proteínas de forma escalonada,con fórmulas especiales con o sin proteínas de altovalor biológico. Cada día se incrementará este apor-te, si es posible, hasta lograr los requerimientos ade-cuados para la edad. Así mismo se debe mantener unaingesta calórica correcta (25% más de las necesida-des basales) pasando progresivamente de la vía ev ala enteral. Según la patología se realizarán otros tra-tamientos farmacológicos.

TRATAMIENTO DE LASDESCOMPENSACIONES

El tratamiento dependerá de la enfermedad debase y de la gravedad de la descompensación. Haypatologías que no dan síntomas en una descompen-sación, como la homocistinuria o la fenilcetonúria clá-sica, sin embargo hay otras en las que implica un ries-go vital.


TABLA I.

Cofactor Nombre comercial Dosis Vía de administración Biotina (Vitamina H) Medebiotin Forte® 30-80 mg/día enteral

Ampollas 5 mg/ml Comp 5 mg

Hidroxicobalamina Megamilbedoce® 1 mg/día im Ampollas 10 mg/2 ml

Piridoxina (Vit B6) Benadón® 300-600 mg/día ev/enteral Ampollas 300 mg/2 ml

Riboflavina (vit B2) Comp 300 mg 100-300 mg/día enteral

Tiamina (vit B1) Fórmula magistral 300 mg/día ev/enteralBenerva®

Ampollas 100 mg/ml Comp 300 mg

L-Arginina Diferentes presentaciones 300-700 mg/kg/día ev/enteral

El objetivo es intentar prevenir toda situación deriesgo de descompensación (infecciones intercurren-tes, fiebre, vacunaciones, ayuno prolongado, cirugía)y tratar enérgicamente al niño en su domicilio cuan-do aparezcan los primeros síntomas: 1. Antitérmicos (incluir medidas físicas si es preci-

so). 2. Tratamiento antibiótico del proceso de base si lo

requiere. 3. Si vómitos, administrar antieméticos. 4. Valorar cetonuria en la leucinosis (puede indicar

descompensación). 5. Eliminar o reducir a la mitad las proteínas de alto

valor biológico que pudiera estar consumiendo(carne, pescado, huevos, leche, yogur) durante24 horas. Si buena evolución reintroducir progre-sivamente en tres días: 1/3-2/3-3/3.

6. Mantener la ingesta de la fórmula especial pres-crita.

7. Vigilar el estado de conciencia con frecuencia. 8. Aumentar carnitina al doble (si lo precisa por

su enfermedad) hasta la finalización del cuadro. 9. Mantener o eliminar la ingesta de aminoácidos

(dependiendo de la enfermedad). 10. Tratamiento con metronidazol (20 mg/kg/día)

como descontaminante intestinal en la acidemiapropiónica.

11. Administrar calorías suficientes (azúcares y gra-sas) para evitar el catabolismo. Por ejemplo: 100kcal/kg mediante mediante módulos nutricionales:

– PFD1® (100 g de producto = 520 kcal). – Energivit® (100 g de producto = 492 kcal). – Duocal® (100 g de producto = 490 kcal). Diluir en agua (cantidad a voluntad en niños demás de un año) y fraccionar en 5-6 tomas.

11. Mantener fenilbutirato sódico (Ammonaps®) y/obenzoato sódico (si lo toma). Si pese a todas estas medidas, el paciente no tole-

ra la alimentación por vía oral o presenta una altera-ción del estado de conciencia, debe acudir a su hos-pital de referencia donde se realizarán medidas simi-lares a las practicadas en el debut neonatal, depen-diendo de la severidad de la descompensación. Elpaciente tiene, en estos casos, una completa prioridadpara la valoración médica y la demora de esta puedeinfluir en su evolución posterior.

Tratamiento en fase de estabilidad clínica Una vez establecido el diagnóstico, se modifica-

rá la pauta general de tratamiento nutricional y far-macológico y se individualizará en función del pacien-te, la edad, la velocidad de crecimiento, la tolerancia,la respuesta a los cofactores, el estado nutricional yla actividad residual del enzima.

El tratamiento tiene como objetivo: lograr un buencontrol metabólico evitando descompensaciones ypreviniendo las complicaciones, reducir los metabo-litos tóxicos, suplementar los aminoácidos, vitaminasy oligoelementos deficitarios y lograr un buen estadonutricional además de un desarrollo pondoestatural yneurocognitivo óptimos.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL1. Limitar la ingesta del aa o de los aminoácidos

cuya vía metabólica está afectada, hasta unosrequerimientos mínimos que permitan lograr uncrecimiento y desarrollo del niño adecuados. Unaingesta proteica deficitaria, sobre todo cuando setrata de aminoácidos esenciales, puede impedirla formación de proteínas endógenas (como colá-geno si hay un déficit de isoleucina en la acide-mia propiónica) y favorecer el catabolismo mus-cular. Eso último libera también los aa que elpaciente no puede metabolizar. Los requerimientos individuales de aminoácidosson difíciles de determinar, pues se pueden con-

369Manejo de las alteraciones del metabolismo de los aminoácidos

TABLA II.

1. Al diagnóstico: – Leucina > 2.500 µmol/L (> 33 mg/dl). – Síntomas neurológicos graves. – No tolerancia oral. – Cetoacidosis. – Más de 10-15 días de vida.

2. Si tras 24 horas con dieta exenta deaminoácidos ramificados:– Leucina > 1.000 mmol/L (> 13 mg/dl). – Descenso de leucina < 500 mmol/L (< 6,5

mg/dl).– No mejoría clínica.

seguir un crecimiento y un desarrollo óptimosbajo una amplia gama de ingestas. Las recomen-daciones proteicas usadas más ampliamente sonlas de la FAO/OMS.

2. Aumentar la ingesta calórica para conseguir unahorro proteico máximo y evitar que las proteí-nas se empleen como fuente energética. Por ello,también resulta importante evitar los ayunos pro-longados. Las necesidades energéticas se cubri-rán con alimentos naturales de bajo o nulo con-tenido proteico (margarina, aceite, mermelada…),con alimentos especiales de bajo contenido pro-teico (pastas italianas, arroz, galletas, cereales,pan, sucedáneo de leche, sucedáneo de huevo)que también ayudan a la diversificación de la die-ta y con los módulos nutricionales (polímeros deglucosa y/o grasa).

3. Aumentar la proporción de las proteínas de altovalor biológico para mejorar el crecimiento (has-ta un 70% del total proteico si es posible). Enuna dieta baja en proteínas, la fuente teórica deéstas debe ser principalmente de alto valor bio-lógico, pero muchas veces esto no es posible,pues se puede proporcionar una mayor cantidadde alimentos, y de mayor contenido calórico porgramo de proteína, si se utilizan alimentos conproteínas de bajo valor biológico. Por ello, esimportante asegurarse de que la dieta sea lo másvariada posible (patatas, cereales, pasta, arroz...),para que exista un aporte adecuado de todos losaminoácidos esenciales, y la síntesis proteica nose vea limitada.

4. Vigilar los posibles efectos secundarios ligadosa una ingesta proteica permanentemente limita-da, sobre todo el déficit de determinadas vitami-nas (B12, niacina y ácido fólico), de oligoelemen-tos (calcio, zinc, hierro y selenio) y de PUFAS.Puede ser necesario suplementarlos.

5. Complementar, cuando sea necesario, el aporteproteico con preparados especiales para cadaenfermedad, que contienen todos los aminoáci-dos esenciales excepto aquél o aquéllos cuya lavía metabólica está afectada. Son de utilidad sobretodo durante el periodo de lactancia precoz, cuan-do los requerimientos de proteínas por kg de pesoson máximos, y una dieta restringida en proteí-

nas naturales puede no llegar a cubrir las necesi-dades de nitrógeno.


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1. Se debe intentar prevenir toda situación de ries-go de descompensación.

2. La familia debe conocer los signos de descom-pensación e iniciar el tratamiento de la misma.

3. Una sospecha de descompensación severa esuna emergencia.

4. El tratamiento nutricional, a largo plazo, sebasa en la restricción proteica y el manteni-miento de las calorías adecuadas.

5. La optimización de los resultados se logra conun diagnóstico precoz, un control continuo yde por vida y el tratamiento multidisciplinar deun equipo formado por pediatras y médicos deadultos especialistas en enfermedades metabó-licas, neurólogos, bioquímicos, dietistas y psi-cólogos.

INTRODUCCIÓN La oxidación de los ácidos grasos en la mitocon-

dria juega un papel primordial en la producción deenergía, especialmente en el ayuno en el que, tras serestimulados por el glucagón, los triglicéridos del adi-pocito salen al torrente sanguíneo y se hidrolizan porla lipoproteínlipasa del endotelio vascular generandoglicerol y ácidos grasos libres (FFA) de cadena larga,con más de 12 carbonos en su molécula.

El glicerol se incorpora a la neoglucogénesis hepá-tica para sintetizar glucosa, y los FFA se transportanal citoplasma de los hepatocitos y de las células deltejido muscular esquelético, para ser oxidados poste-riormente en sus mitocondrias respectivas obtenien-do Acetil CoA (AcCoA) y cuerpos cetónicos comosustratos energéticos. Para ello precisa la integridadde varios pasos metabólicos sucesivos: 1. Transporte citoplasmático de los FFA y de carni-

tina. 2. Acilación citoplasmática de los FFA con CoA3. Sistema del Transporte mitocondrial de los FFA-

cilCoA unidos a carnitina. 4. β-oxidación mitocondrial de los FFAcilCoA, para

síntesis de Acetil CoA5. Utilización del AcCoA para sintetizar cuerpos

cetónicos Los FFA por un lado y la carnitina por otro, se

transportan a través de sus respectivos transportado-res, al citoplasma de los hepatocitos y de los miocitos.Allí los FFA se acilan con el CoA citoplasmático, poracción de la enzima Acil CoA sintasa, formándose losacilCoA de ácidos grasos de cadena larga, FFAcilCoa,los cuales se transportan al interior de la membrana de

la mitocondria, en forma de ésteres de carnitina, FFA-cilcarnitina. El Sistema de transporte mitocondrialde los FFAcilCoA unidos a carnitina está controladopor tres enzimas: Carnitin palmitoil transferasa I (CPTI) que trasforma los FFAcilCoA en FFAcilcarnitina enla membrana externa mitocondrial; Carnitin palmitoiltransferasa II (CPT II) que trasforma los FFAcilcar-nitina de nuevo en FFAcilCoA en la cara interna de lamembrana mitocondrial y Traslocasa que transportala carnitina desde la cara interna a la externa de la mem-brana mitocondrial, para volver a esterificarse con losFFAcilCoA. Los FFAcilCoA procedentes de ácidosgrasos con nº de carbonos < de 12 (cadena media ycorta) no precisan para entrar en la mitocondria, del“Sistema de transporte unido a carnitina“.

Una vez dentro de la matriz mitocondrial, todoslos FFAcilCoA, se oxidan en posición β a través dela acción de cuatro enzimas, específicas para cadalongitud de cadena, muy larga (>24 C, very long,VL), larga (de 13 a 24 C, long, L), media (de 6 a 12C, medium, M) y corta (de 3-6 C, short, S): la prime-ra reacción enzimática la controlan las Acil CoA des-hidrogenasas de diferente longitud de cadena(VLCAD, LCAD, MCAD, SCAD), unidas todas ellasal complejo II de cadena respiratoria mitocondrial,el electro transfer flavoproteína, cuyo cofactor es elFlavinadenin dinucleótido (FAD); la segunda la cata-liza la Enoil CoA hidratasa, común para todas laslongitudes de cadena; la tercera reacción la catalizanlas 3OHacil deshidrogenasas, específicas para cadalongitud de cadena (VLCHAD, LCHAD, MCHAD,SCHAD), unidas al complejo I de cadena respirato-ria mitocondrial, cuyo cofactor es el Nicotinamidaa-

Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de laoxidación mitocondrial de las grasasMercedes Martínez Pardo1, Lilian Gómez López2, Mónica Ruiz Pons3

Félix Sánchez-Valverde Visus4, Jaime Dalmau Serra5

1Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 2Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 3Hospital Virgende la Candelaria. Tenerife. 4Hospital Virgen del Camino. Pamplona. 5Hospital Infantil LaFe. Valencia.

13

denin dinucleótido (NAD) y por último la β-ceto acilCoA tiolasa. Estas tres últimas, se encuentran unidasformando la llamada “Enzima trifuncional” (MTP)compuesta por 4 subunidades alfa (actividadesLCHAD+Enoil hidratasa) y 4 subunidades beta conactividad β-ceto tiolasa.

La espiral que sigue un FFAcilCoA intramitocon-drial a través de la β-oxidación da lugar a la síntesisde una molécula de Acetil CoA (AcCoA) intramito-condrial + un nuevo FFAcilCoA con 2 carbonos menosen su molécula de los que ha partido. Este nuevo FFA-cilCoA (n - 2) vuelve a β-oxidarse dando lugar a unnuevo AcCoA + FFAcilCoa (n - 4) y así sucesivamen-te hasta convertir el FFAcilCoA con nº de carbonos <12 que seguirá la oxidación específica para FFAcil-Coa de cadena media hasta n< 6 el cual entrará en lade cadena corta.

Los AcCoA productos de la β-oxidación mito-condrial en el hepatocito: activan la piruvato carbo-xilasa, primera enzima de la gluconeogénesis a par-tir de aminoácidos, activan la síntesis de glucosa; sonel sustrato, junto con la glutamina, para síntetizar elN-acetil glutamato, que a su vez activa el inicio delciclo de la urea para metabolizar el amonio, por últi-mo a partir del AcCoA, el hepatocito sintetiza cuer-pos cetónicos (β-OH butirato y acetoacetato), subs-tratos alternativos de la glucosa para la obtención deenergía en el sistema nervioso central (SNC).

Los AcCoA productos de la β-oxidación mito-condrial muscular, entran directamente al ciclo deKrebs muscular para su oxidación en la cadena respi-ratoria mitocondrial y producción de ATP (energía) +CO2 + H2O.

TRASTORNOS DE LA OXIDACIÓNMITOCONDRIAL DE ÁCIDOS GRASOS(1-7)

Los trastornos de utilización mitocondrial de losácidos grasos clínicamente se expresan en hígado(hipoglucemia hipocetósica con hepatomegalia, hipe-ramoniemia y esteatosis), miocardio (muerte súbita,arritmias, miocardiopatías dilatadas e hipertróficas),músculo esquelético (hipotonía, miopatía lipídica, rab-domiolisis, CPK aumentada), retinopatía pigmentosay trastornos del sistema nervioso central (hipsarrit-mias, leucodistrofias etc...). La tabla I resume la clí-nica de estos trastornos.

Fisiopatología Los defectos de la oxidación mitocondrial de los

ácidos grasos, van a dar lugar a dos graves problemasfisiopatológicos, a un defecto de producción de ener-gía y/o a un acúmulo de moléculas tóxicas.

Los defectos de transporte citoplasmático de FFAde cadena > 12 C y de carnitina, así como la síntesisde FFAcilCoA citoplasmáticos, imposibilitan cual-quier continuación de la oxidación de aquellos connula producción de energía.

Si el trastorno ocurre tras la acilación citoplas-mática de los FFA: 1) El exceso de ácidos grasos acilados (FFAcil CoA):

- No se pueden β-oxidar en las mitocondrias, acu-mulándose en éstas y produciendo microeste-atosis hepática y/o muscular/miocárdica/renal,llegando a producir roturas mitocondriales conacidosis láctica y fracaso multiorgánico con-secuentes con la pérdida de actividades mito-condriales.

- Se β-oxidan en los peroxisomas dando lugar ala formación de ácidos grasos dicarboxílicos,“dioicos”. Tanto los FFAcilCoA como suscorrespondientes “dioicos” se esterifican concarnitina (“acilcarnitinas”que son tóxicas), pro-duciendo una deficiencia de carnitina libre yaumentando la esterificada, y con glicina (“acil-glicinas”), que pueden identificarse en plasmay en orina, respectivamente, para ayudarnos aldiagnóstico. El exceso de ácidos dicarboxilicos(el subérico, octanodioico, fué un ejemplo expe-rimental) + el aumento de amonio, inhiben laATPasa NaK dependiente de los astrocitos dan-do lugar a un edema cerebral, mayor que elobservado sólo con el aumento de amonio.

- El sistema de transporte de carnitina se inhibepor el exceso de acilcarnitinas de cadena lar-ga y media, lo que conduce a una deficienciade carnitina total, aumentando la toxicidad delos FFAcilCoA.

2) La ausencia de síntesis de AcCoA no activa laneoglucogénesis (hipoglucemias), no se sinteti-zan cuerpos cetónicos (hipocetosis), fracasa lasíntesis de sustratos energéticos, y no se activa elciclo de la urea (hiperamoniemia) con toxicidadgrave neuronal.


373Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de la oxidación mitocondrial de las grasas

TABLA I. Enfermedades más frecuentes en la oxidación mitocondrial de ácidos graso.

Enfermedad

A) Alteraciones deltransporte citoplasmáticode carnitina (FFA C>12)

B) Alteraciones del sistemade transporte de carnitinamitocondrial (FFA C>12)

1. Deficiencia de CPT I

2. Deficiencia de CPT II

3. Deficiencia de traslocasa

C) Alteraciones de la β-oxidación mitocondrial.

1. Deficiencias de las AcilCoA deshidrogenasas.- Cad. muy larga: VLCAD- Cadena larga: LCAD

- Cadenamedia: MCAD

Síntomas y signos clínicos

– Taquicardia, muerte súbita,hepatopatía, miocardiopatía,hipoglucemia

– Hepatopatía, hipoglucemia,acidosis tubular. No miopatíani miocardiopatía

– Grave (infantil): hepatopatía,Reye’s Like, pancreatitis,hipoglucemia, miopatía,arritmias, miocardiopatía

– Forma tardía: solopatología muscular.

– Episodios de hipoglucemiacon estrés o en ayunas. Hepatomegalia,encefalopatía. Muertesúbita. Reye's like.

– Miocardiopatía,hepatopatía y miopatía

– Reye’s like. Hepatopatía.Miopatía. No miocardiopatía

Hallazgos bioquímicosEn TODAS: hipoglucemiahipocetósica, con relaciónen plasma de ácidos grasoslibres (mM))/ 30H-butirato(mM)> 2, aumento deGOT/GPT, CPK, amonio ylactato. Puede haberaumento de úrico y detriglicéridos (glicerol). Losácidos orgánicos en orinason típicos en cadaenfermedad. Lasacilcarnitinas plasmáticastípicas de cada enfermedad

– Carnitinemia total < 15µmol/L. Acilcarnitinas yorgánicos normales.

– Carnitina total y libremuy altas. Orgánicos yacilcarnitinas normales.

– Acilcarnitinaspatológicas, orgánicosanormales, L-carnitinemia < 19 µmol/L

– Igual que la deficienciade CPT II

– Dicarboxílicos de 6-18 C.5 cis tetradeceno dioico.Acilcarnitinas patológicas

– Dicarboxílicos de cadenamedia. 4 cis deceno dioico.Acilcarnitinas patológicas.Hexanoilglicina.

Locus del genafectado

Cr 5, brazolargo

CPTIA11q13

CPT II: 1p32

Cr 3p21-31

Cr 17p11

Cr 1p31

.../...

Diagnóstico y diagnóstico diferencial Ante síntomas de afectación multiorgánica espe-

cialmente con implicación hepática, muscular, renal,miocárdica, retina y/o encefalopática, hacer el estu-

dio inmediato bioquímico. La tabla II muestra el estu-dio bioquímico urgente que debemos realizar. La tablaIII nos da el diagnóstico diferencial.


TABLA I. (Continuación) Enfermedades más frecuentes en la oxidación mitocondrial de ácidos grasos.

Enfermedad- Cadena corta: SCAD

2. Deficiencia de3-OH-acildeshidrogenasas:

– Cadena larga: LCHAD

– Cadena corta: SCHAD

– Cadena media: MCHAD

3. Deficiencia del enzimatrifuncional (MTP)

4. Glutárico aciduria tipo II.Deficienciamúltiple deAcilCoADeshidrogenasas(MADD); deficiencia delETF del Complejo II decadena respiratoria.

D)Alteración de la síntesisde cetónicos, Deficienciade 3-OH-3-metilglutarilCoAliasa (L) ysintetasa (S)

MENOS FRECUENTE* Deficiencia de la 2,4

dienoil CoA reductasa(oxidación ácidos grasosinsaturados)

Síntomas y signos clínicos– Leve: asintomáticos– Grave: ptosis palpebral,

retraso psicomo tor,hipotonía central, acidosisláctica e hiperamoniemia,hipsarritmia.

– Encefalopatía, retinopatía,miopatía, miocardiopatía,hepatopatía. HELLPmaterno (feto afecto)

– Pocos casos.Hiperinsulinemia

– No se conocen pacientescon MCHAD

– Igual que en LCHAD

– Clásica: olor a pies,quistes renales, acidosis,hipoglucemia.

– Suave: - miopatía y retrasopsicomotor.- asintomático

– En ambas: Hipoglucemiacon intensa acidosis. Avecesdiscreta hepatomegalia.Reye's like. Pancreatitis.Muerte súbita.

– Neonatos: malformaciones,acidosis respiratoria,hipotonía persistente. Nohipoglucemia

Hallazgos bioquímicos– Etilmalónico.

Acilcarnitinaspatológicas.

– Orgánicos patológicos:(C14 -18:3OHdicarboxílicos).Acilcarnitinas anormales(3OH acilcarnitinas).Puede haber cetonuria ++

– Ácidos orgánicos decorta-media-larga y muylarga cadena. Isovalérico(olor a pies). L-Carnitinabaja. Acilcarnitinaspatológicas de múltiplelongitud de C.

– Hiperamoniemia. Acido3OH3 metil glutáricosiempre presente enorina.

– 2 trans-4 cis C10:2carnitina. Acidosorgánicos normales

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376 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEPTA

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34

Tratamiento a seguir en los trastornos de laoxidación mitocondrial de los ácidos grasos

Irá encaminado a obtener energía a partir de glu-cosa, evitar y/o quitar el acúmulo de tóxicos (FFA-cil CoA, acilcarnitinas, amonio, ácidos orgánicos…)y aportar cofactores. Por otra parte deberemos distin-guir el tratamiento urgente, en el debut y en las des-compensaciones, del tratamiento de mantenimiento/preventivo:

A) Tratamiento urgente: en el debut y/odescompensaciones a. Tomar las muestras adecuadas para el diagnósti-

co diferencial etiológico. b. Aporte de sustratos energéticos: glucosa i.v 10

mg/kg/min + insulina si se precisara para mante-ner glucemias entre 100-120 mg/dl..

c. Quitar tóxicos: se debe corregir la acidosis meta-bólica con bicarbonato; la hiperamoniemia(8) res-ponde a la administración de Ncarbamil glutama-to, Carbaglú®, a dosis de 100 mg/kg/día reparti-do en 4 dosis/día. La hemodiafiltración veno/ arte-riovenosa en niños menores de 10 kg y la hemo-diálisis en los demás, son los métodos de elec-ción para eliminar todas las moléculas potencial-mente tóxicas y equilibrar el pH.

d. Aporte de cofactores: La administración de carnitina deberá ponde-rarse adecuadamente pues las FFAcilcarnitinas,especialmente de cadena > 12 C, son muy tóxi-cas. La dosis media i.v es de 50 mg/kg/día enVCAD, LCAD y MCAD. Si se sospecha altera-ción de LCHAD o de MTP (miocardiopatía, reti-nosis, hepatopatía, aumento de triglicéridos) nosobrepasar los 15 mg/kg/día. Repartir en 46 dosis. La Riboflavina (vit B2), a 50-100 mg/8 h v.o, pue-de ser esencial en MADD.

e. Prohibición absoluta de administración de aspi-rina, pivampicilina y valproato.

B) Tratamiento de mantenimiento y/o preventivode descompensaciones1. Dietético – En trastornos de ácidos grasos de cadena > 12

C: Alimentación evitando, ayunos superiores a 34 horas en el primer año de vida ó en situación de

stress metabólico (fiebre, infecciones) y, superio-res a 6 horas a partir del 1º año de vida, siendonecesaria en ocasiones a débito continuo especial-mente en la noche. Normocalórica, normoprotei-ca y con ingesta de hidratos de carbono normal,aunque puede ser necesario el aporte de almido-nes sin hidrolizar (maizena desliada sin cocer) adosis entre 0,5 2 g/kg/día. Aporte de grasas del20% máximo de las Kcal, siendo el 3,5% de áci-do linoleico, un 7% como linolénico y triglicéri-dos de cadena larga. Dar MCT (1,5-2 cc/kg/díarepartir en 6 dosis), pues se utilizan como precur-sores de síntesis de AcCoA, siendo indispensablecomo activador de la neoglucogénesis, como sus-trato activador del ciclo de la urea y base de la sín-tesis de cuerpos cetónicos. Fórmulas actuales conlimitación de ácidos grasos de C>12: MONO-GEN, DIETA LIBRE DE GRASAS de SHS®

– En trastornos de ácidos grasos de cadena mediay corta: alimentación como en los trastornos decadena larga. Prohibición absoluta de ingestade MCT.

– En MADD: en pacientes de presentación neona-tal (fenotipo grave) se recomienda alimentaciónlimitada en: proteínas, grasas estando totalmen-te prohibido el MCT,y en hidratos de carbo-no. Los ayunos deberán ser máximos de 4 horasen el primer año de vida y de 6 horas en restan-tes edades. En las formas suaves de presentación,no es necesario el tratamiento dietético pero sí laprohibición de ingesta de MCT.

– En 30H3metilglutarico aciduria: limitar proteí-nas de alto valor biológico a 1 g/kg/día, evitarayunos de más de 4 h en menores de 1 año y demás de 6 h en mayores de 1 año. Utilizar almi-dón de maíz (maizena) en crudo, en la última tomanocturna. Dar proteínas exentas de leucina a dosisde 1-2 g/kg/día. Evitar dar MCT (no se formancetónicos). Mantener 30H3metilglutárico en ori-na de 24 h < 2.000 mmol/mol de creatinina

2. Tratamiento de cofactores en los defectos de β-oxidación mitocondrial– L-carnitina: dosis máxima de 15 a 25 mg/kg/día

de trastornos de cadena larga, y dosis de 50-100mg/kg/dia en los de cadena media. Repartir en el


mayor nº de tomas posibles. Riboflavina (vit.B2) a dosis de 100-300 mg/día en MADD.

– L-glicina: en MADD, para esterificarse con elácido isovalérico. Dosis 100-150 mg/kg/día paramantener glicinemia > 250 umol/L.

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INTRODUCCIÓN La glucosa es el único monosacárido que puede

emplearse para la obtención de ATP en el metabolis-mo celular del ser humano, de manera que todos lostejidos corporales utilizan glucosa para la producciónde energía a través de la glicólisis y ciclo de Krebs.Raras veces la glucosa pura es la fuente de carbohi-dratos de la dieta habitual. Son la fructosa, la galac-tosa, la lactosa, la sacarosa y el almidón, los cuales setienen que incorporar a la vía glicolítica en el híga-do para poder ser metabolizados. Si el defecto gené-tico afecta a uno de estos procesos de conversión, seacumulan productos intermediarios, algunos de loscuales pueden ser tóxicos para el organismo. Además,la incapacidad de convertir otras fuentes de hidratosde carbono en glucosa implica la pérdida de una posi-ble fuente de energía para el cuerpo, hecho relevan-te y grave cuando es el hidrato de carbono endóge-no (glucógeno) el que no puede liberar glucosa.

GLUCOGENOSIS (GSD) Las células animales almacenan glucosa en su

citosol en forma de glucógeno, macromolécula for-mada por 20.000 a 30.000 unidades de glucosa, fácil-mente movilizables. Se encuentra en todos los teji-dos, aunque en el músculo y el hígado son donde sealmacena la mayoría del glucógeno del organismo.El músculo esquelético contiene cerca de los 2/3 delglucógeno total y lo utiliza, como en otros tejidos,como combustible glucolítico para la propia célula.En el hígado, en cambio, la glucosa producida en laglucogenolisis y liberada al líquido extracelular ayu-da a mantener la glucemia, principalmente durante

el ayuno temprano para ser utilizada por todos lostejidos.

Las glucogenosis (GSD) son un grupo de enfer-medades hereditarias que están causadas por deficien-cias genéticas que afectan a la degradación del glu-cógeno, la glucolisis, e incluso a su síntesis. Las mani-festaciones clínicas derivan de la dificultad de los teji-dos de movilizar y utilizar los depósitos de glucóge-no. Podemos distinguir tres grupos principales: lasglucogenosis hepáticas (hepatomegalia, alteración enla regulación de la glucemia en el período postabsor-tivo, hipocrecimiento); glucogenosis musculares (debi-lidad muscular, fatigabilidad precoz al ejercicio, dolormuscular, contracturas); y glucogenosis generalizada(con manifestaciones hepáticas, musculares y cardí-acas).

Las glucogenosis susceptibles de tratamiento die-tético se caracterizan por un aumento del glucógenointracelular (en hepatocitos y fibra muscular funda-mentalmente) debido a deficiencias enzimáticas en sudegradación a lo largo de la vía glucogenolítica o gli-colítica, que van a impedir la liberación de glucosaa sangre. Son la GSD tipo I (deficiencia de glucosa-6-fosfatasa), la GSD tipo III (deficiencia de la amilo-1-6-glicosidasa o enzima ramificante), la GSD tipoVI (deficiencia de fosforilasa hepática), y la GSD tipoIX (deficiencia de fosforilasa quinasa).

El tratamiento fundamental en este grupo de enfer-medades es mantener unos niveles óptimos de gluce-mia simulando las demandas endógenas de produc-ción de glucosa, que en personas sanas son el resul-tado de la glucogenolisis y la gluconeogénesis, tanajustadas como podamos durante el día y la noche. La

Manejo de las alteraciones del metabolismo de los carbohidratosMónica Ruiz Pons1, Lilian Gómez López2, Félix SánchezValverde Visus3, Jaime Dalmau Serra4, Mercedes Martínez Pardo5

1Hospital Virgen de la Candelaria. Tenerife. 2Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona.3Hospital Virgen del Camino. Pamplona. 4Hospital Infantil La Fe. Valencia. 5HospitalRamón y Cajal. Madrid

14

meta principal es prevenir la hipoglucemia, respon-sable de las manifestaciones clínicas y bioquímicasen estos trastornos y de sus complicaciones. Para elloes necesario disponer de una fuente exógena constan-te de glucosa diurna y nocturna. La cantidad de glu-cosa a administrar está basada en la tasa de produc-ción endógena de glucosa teórica (Tabla I), que defi-ne la cantidad mínima apropiada para evitar que seactiven los mecanismos contra reguladores de la hipo-glucemia. Los requerimientos de glucosa disminuyencon la edad y también son menores durante la noche.

Los lactantes pueden ser amamantados o utilizaruna fórmula exenta de lactosa y sacarosa cada 2-3 horasdurante el día y la noche, o bien alimentación naso-gástrica nocturna a débito continuo (NEDC). A partirde los 4 meses se iniciará la alimentación complemen-taria con los almidones precocinados (arroz y maíz).

La diversificación de la dieta seguirá la misma secuen-cia cronológica, en general, que un lactante normal.

La dieta debe tener una distribución energéticade un 60-70% de carbohidratos, un 10-15% de prote-ínas y el resto, un 20-30% de grasas. Se recomiendael uso de comidas ricas en carbohidratos complejosde absorción lenta o semilenta como el arroz, la ave-na, las pastas, legumbres, etc., y limitar, de maneramoderada, los alimentos ricos en sacarosa, fructosa ylactosa. Puesto que la dieta limita las fuentes de cal-cio, ácido ascórbico y otros micronutrientes es nece-sario emplear suplementos de vitaminas y mineralespara alcanzar un adecuado crecimiento y desarrollo.

El almidón crudo (Maicena®) se introducirá conseguridad a partir de los 2 años aunque su uso se pue-de ensayar a partir de los 6 meses en pequeñas can-tidades a partir de una dosis de 0,25g/kg e ir incre-


TABLA I. Recomendaciones para el tratamiento dietético de la glucogenosis tipo I.

Edad0-12 meses

1-3 años

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DíaPecho/fórmula (sin lactosa+ maltodextrinas) a intervalosde 2-3 horas

3 comidas con APC y 2snack (preferiblementeAPC)

3 comidas con APC y 2 snack(preferiblemente APC)AC (intervalos 4-6 horas;1,0-1,5 g/kg)

3 comidas con APC y 2 snack(preferiblemente APC)AC (intervalos 6 horas; 1,0-1,5 g/kg)

3 comidas con APC y 2 snack(preferiblemente APC)AC (intervalos 6 horas; 1,0-1,5 g/kg)

3 comidas con APC y 2 snack(preferiblemente APC)AC (intervalos 6 horas; 1,0-1,5 g/kg

NocheNEDC si es posible durante12 horas (50-35% energía);o tomas frecuentes

NEDC durante 12 horas(35% energía); o AC (intervalos4 h; 1,0-1,5 g/kg)

NEDC durante 10 horas(35% energía); o AC (intervalos4-6 h; 1,0-2,0 g/kg)



NEDC durante 8-10 horas(25-30% energía); o AC(intervalos 6-8 h; 2,0 g/kg

Requerimientosde glucosa7-9 mg/kg/min

6-8 mg/kg/min

6-7 mg/kg/min

5-6 mg/kg/min

5 mg/kg/min

3-4 mg/kg/min

NEDC: Nutrición enteral a débito continuo; APC: almidón precocinado; AC: almidón crudo (maicena)

mentando de manera lenta controlando los efectossecundarios (distensión abdominal, flatulencia y depo-siciones sueltas), que suelen ser transitorios. Tiene laventaja de que las cadenas de glucosa ramificada sehidrolizan y liberan lentamente, de manera que per-miten mantener cifras de normoglucemia durante 4 a6 horas, lo cual resulta más efectivo que una tomaequivalente de glucosa cada 3 horas. La dosis oscilaentre 1,5 a 2,5 g/kg de maicena, cada 4-6 horas duran-te o después de las comidas.

Pese a un tratamiento dietético intenso, con eltiempo estos pacientes desarrollan complicaciones dediferentes órganos como adenomas hepáticos y poten-cialmente carcinomas hepáticos, enfermedad renaltubular y glomerular, osteopenia, anemia, ovarios poli-quísticos.


381Manejo de las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos

TABLA II. Objetivos bioquímicos en la glucogenosis tipo I .

Objetivo Parámetros 1 Glucosa plasmática preprandial > 70 mg/dl (>3,9 mmol/L)

2 Cociente lactato/creatinina en orina < 0,06 mmol/mmol (0,6 mmol/L) Acido láctico en sangre 2-5 mmol/L

3 Concentraciones séricas de ácido úrico en el rango normal alto según la edad y el laboratorio (< 7 mg/dl)

4 Excesos de bases en sangre venosa >– 5 mmol/L y bicarbonato en sangre venosa > 20 mmol/L

5 Concentraciones séricas de triglicéridos < 545 mg/dl (6,0 mmol/L)

6 Concentraciones de alfa-1-antitripsina fecal normales en la GSD Ib

7 Índice de masa corporal entre 0,0 y + 2,0 DS

1. Se deben monitorizar los niveles de glucemiapara ajustar los requerimientos de glucosa decada paciente. Es importante evitar tanto elexceso de aporte de glucosa pues puede cau-sar fluctuaciones de la glucosa plasmática yhacer al paciente más vulnerable a la hipoglu-cemia y tendencia a la obesidad; y una admi-nistración insuficiente puede dar lugar a hiper-lactacidemia intensa y retraso del crecimien-to. Un aumento en la concentración de lactatode hasta 5-6 mmol/L está permitida (Tabla II)ya que éste se utiliza como sustrato alternati-vo, especialmente por el cerebro, cuando lasconcentraciones de glucosa son bajas.

2. Si el aporte de carbohidratos de la fórmulainfantil no consigue mantener unos niveles ade-cuados de glucemia se puede enriquecer éstacon polímeros de glucosa (Maxijul®, Fanto-malt®, Polycose®, Resource Dextrine Malto-se®) según los requerimientos del paciente.

3. Aunque los requerimientos de glucosa sean lige-ramente menores durante la noche, es fundamen-tal mantener la administración continua de glu-cosa. Muchos de estos pacientes se beneficiande una gastrostomía salvo en la GSD Ib, debidoa las complicaciones de cicatrización e infeccio-nes frecuentes que presentan estos pacientes.

4. La alimentación nocturna a débito continuo sedebe iniciar una hora después de la última toma.A partir del año de edad se puede cambiar auna solución de polímeros de glucosa.

5. Cantidades relativamente pequeñas de alimen-tos ricos en almidón cubren los requerimien-tos de glucosa por lo que no es necesario uti-lizar un sistema de intercambio de raciones dehidratos de carbono.

6. La administración de almidón crudo mejora elcontrol metabólico y permite una mayor flexi-bilidad en la dieta, sin que sea necesario uncontrol estricto de las comidas y tentempiés.No se debe mezclar con bebidas que conten-gan azúcar ni glucosa pues incrementa la res-puesta insulínica, desapareciendo los benefi-cios de estabilizar la glucemia plasmática.

7. Un adecuado tratamiento dietético no consi-gue prevenir el desarrollo de complicacionesa largo plazo de estos pacientes, pero si dismi-nuye la morbimortalidad de manera importan-te y mejora la calidad de vida.

EIM DEL METABOLISMO DE LAGALACTOSA

La galactosa es un monosacárido presente en laalimentación humana, sobre todo en la leche (comolactosa), que se metaboliza rápidamente a glucosa-1-fosfato en el hígado.

Las deficiencias enzimáticas más frecuentes sonlas de GALK (galactoquinasa) y de GALT (galacto-sa-1-fosfato-uridil-transferasa). La primera tiene comoúnica manifestación la aparición de cataratas bilate-rales, y la segunda produce la galactosemia clásica,cuya patogenia no es bien conocida pero en la que losaumentos de galactitiol y de galactosa-1-fosfato sonprobablemente los responsables de las cataratas y dañohepatorrenal.

La galactosemia clásica constituye una enferme-dad grave cuyos síntomas aparecen en las primerassemanas de vida tras la ingestión de lactosa con vómi-tos, diarreas, desmedro, letargia, ictericia progresiva,comprobándose analíticamente disfunción hepática(hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia, altera-ciones de la coagulación) y renal (tubulopatía proxi-mal: acidosis hiperclorémica, glucosuria, albuminu-ria y aminoaciduria), así como galactosuria (presen-cia de cuerpos reductores en orina: Clinitest® +). Eldiagnóstico definitivo se realiza con la determinacióndel déficit enzimático en hematíes.

El tratamiento más importante en el manejo ini-cial de estos pacientes es la supresión inmediata detodas las fuentes de galactosa de la dieta ya que sal-va la vida del paciente. La supresión total de la galac-tosa de la dieta debe ser para toda la vida y sin rela-jación: la leche de mamíferos y derivados lácteos sonla principal fuente de galactosa pero también tenemosque considerar la presente en medicaciones, produc-tos manufacturados y una gran variedad de productoscomerciales.


En el recién nacido el tratamiento correcto es conuna fórmula exenta por completo de lactosa, siendola ideal una de soja. Las fórmulas con hidrolizados deproteínas vacunas pueden seguir conteniendo lactosaen las fracciones de caseína y seroalbúmina. Con laintroducción de la alimentación complementariaempiezan los problemas para conseguir una dieta librede galactosa, debido a las dificultades existentes paraconocer el contenido real de galactosa libre o ligadade los alimentos, y al desconocimiento que se poseeacerca de la capacidad de utilización por parte delorganismo de la galactosa ligada en enlaces α o β.Galactosa ligada mediante enlaces α, está presente envísceras animales (cerebro, riñón, hígado, páncreas obazo), en algunos cereales y leguminosas, y en algu-nas moléculas complejas como los galactopinitoles,presentes en las legumbres secas. Ligada medianteenlaces β, se encuentra en muchas frutas y legumbres.



1. Si se sospecha una alteración del metabolismode la galactosa, lo primero es suspender inme-diatamente la alimentación con leche y des-pués investigar el diagnóstico.

2. Hay que asegurarse que el paciente no ha sidotransfundido, pues la determinación de la acti-

vidad enzimática no sería fiable hasta pasados3 a 4 meses.

3. La determinación de azúcares reductores enorina (Clinitest®) debe realizarse tras la tomade leche y si el paciente no ha vomitado paraevitar falsos (–).

1. No existe una dieta completamente libre degalactosa.

2. Existe una síntesis endógena constante degalactosa en el ser humano, dependiente dela edad.

3. La eliminación de la leche y productos lácte-os es el tratamiento fundamental. Constituyeuna dieta potencialmente deficiente en calcio,por lo que será necesario usar suplementos decalcio, sobre todo a partir de los 3 años (Car-bonato o Pidolato cálcico).

4. Los alimentos no lácteos son una fuente insig-nificante de galactosa comparados con la pro-ducción endógena de galactosa, por lo que eneste momento no existe evidencia científicaque apoye su total exclusión.

5. Pese a una dieta estricta, a la larga, estos pacien-tes presentan complicaciones como retraso psi-comotor ligero, alteraciones en el habla, oste-oporosis e hipogonadismo hipergonadotropo.

EIM DEL METABOLISMO DE LAFRUCTOSA

Se conocen dos defectos genéticos del metabo-lismo de la fructosa: la fructosuria esencial o benig-na por déficit de fructoquinasa y la intolerancia here-ditaria a la fructosa (IHF) por déficit de aldolasa B.En el primer caso es un trastorno asintomático y benig-no que no requiere ningún tratamiento, mientras queen la intolerancia hereditaria a la fructosa aparecensíntomas de daño hepático y renal muy similares a lagalactosemia clásica cuando se incorpora a la dietafructosa y/o sacarosa. Según la cantidad de fructosay/o sacarosa ingerida la presentación puede ser agu-da, con vómitos, shock, hemorragias, ascitis, y fallohepático, o bien una evolución más subaguda convómitos intermitentes, diarrea crónica, y fallo demedro. Desde el punto de vista analítico los pacien-tes presentan: hipoglucemia, hipertransaminasemia,hipofosfatemia, hiperuricemia, hipermagnesemia yalteraciones de las pruebas de coagulación vitaminaK dependientes. También un cuadro analítico compa-tible con una tubulopatía tipo Fanconi. El diagnósti-co definitivo se realiza en la actualidad con el estudioen sangre de las mutaciones más frecuentes: A149P,A179, A4EA, N334K.

El tratamiento de la IHF es la exclusión de la die-ta de todas las fuentes de fructosa, lo que implica evi-tar todos los alimentos que contengan fructosa, saca-rosa y sorbitol durante toda la vida, pues inclusopequeñas cantidades de fructosa pueden dar lugar adolor abdominal y vómitos, e incluso retraso del cre-cimiento. La fructosa se encuentra en estado naturalen la miel (20-40%), frutas, zumos de frutas (20-40%),verduras (1-2%), y otros alimentos vegetales. Los jara-bes de maíz ricos en fructosa se utilizan cada vez máspor la industria alimentaria como agentes edulcoran-tes. Muchos productos para diabéticos se endulzancon fructosa o sorbitol.

La sacarosa se encuentra en la dieta como azúcar(azúcar blanco, azúcar moreno, azúcar de caña, deremolacha, azúcar glasé), jarabes (incluyendo los quese utilizan en medicinas), caramelos, postres, refres-cos, y como ingrediente natural en la fruta (1-12%),zumos de frutas, y en muchas verduras y plantas (1-6%), e incluso algunas pastas de dientes contienensacarosa.

El sorbitol constituye otra fuente de fructosa, yse encuentra en la fruta, verdura, y como agente edul-corante en alimentos dietéticos.


BIBLIOGRAFÍA1. Ruiz M, Sánchez-Valverde F, Dalmau J, Gómez L. Tra-

tamiento nutricional de los errores innatos del meta-

383Manejo de las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos

1. La clave para el diagnóstico de la IHF es unahistoria clínica y dietética detallada. Los sín-tomas sólo aparecen tras la ingestión de fruc-tosa/sacarosa y dependen de la cantidad inge-rida.

2. Hay muchas fuentes ocultas de sacarosa quetenemos que considerar cuando el lactante ini-cia la alimentación complementaria como porej. la mayoría de los cereales infantiles e inclu-so las fórmulas infantiles de hidrolizados deproteínas y fórmulas de soja.

3. Existen muy pocos alimentos manufacturadosque se pueden incluir en la dieta de estospacientes ya que el azúcar es un ingredienteimportante de muchos productos.

4. Tanto la sacarosa como la fructosa y el sorbi-tol se usan frecuentemente como excipientesy en el recubrimiento de tabletas, así comocomponentes de los jarabes y suspensiones paraconseguir formas agradables al paladar de loslactantes y niños. En España, los excipientesde declaración obligatoria incluyen la fructo-sa, la sacarosa (cuando la cantidad en la dosismáxima diaria exceda de 5 g), y el sorbitol(cuando la cantidad en la dosis máxima dia-ria exceda de 2 g).

5. Las fuentes de carbohidratos alternativos en ladieta de estos pacientes son la glucosa, la lac-tosa de la leche y derivados lácteos, y almido-nes permitidos. La glucosa se puede utilizarcomo un edulcorante alterativo al azúcar y pue-de constituir también una fuente de energía útil.

6. Es necesario suplementar con un complejo vita-mínico que contenga vitamina C, pues todaslas fuentes de esta vitamina están excluidas.También es recomendable que incluya ácidofólico pues parece que aumenta la actividad delos enzimas glicolíticos, incluyendo la fructo-sa 1-fosfato aldolasa.

bolismo. Errores innatos del metabolismo de los car-bohidratos. 2ª Ed. Madrid: Drug Farma; 2007. p. 39-86.

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INTRODUCCIÓN La nutrición enteral es una técnica de soporte

nutricional que consiste en administrar los nutrientesdirectamente en el tracto gastrointestinal mediantesonda. No se acepta conceptualmente como nutriciónenteral la administración oral de fórmulas artificiales.

INDICACIONES La nutrición enteral está indicada en todos los

casos en los que el enfermo requiere soporte nutricio-nal individualizado y no ingiere los nutrientes nece-sarios para cubrir sus requerimientos. Será necesariaen las siguientes situaciones clínicas: 1. En el prematuro: la nutrición enteral precoz dis-

minuye el riesgo de enterocolitis necrotizante. 2. Cuando el TGI no es capaz de utilizar óptima-

mente los nutrientes si son administrados por víaoral: diarrea grave, síndrome de intestino corto.En estos casos es, necesario utilizar técnicas quecondicionen un enlentecimiento de la motilidaddel TGI, una disminución de las secreciones delTGI, etc.

3. Si las necesidades están muy aumentadas y elpaciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta(pacientes quemados, mal nutridos).

4. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alte-raciones hemodinámicas (cardiopatías) o respi-ratorias (broncodisplasia).

5. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: poralteraciones orofaríngeas.

6. Si el paciente no es capaz de tomar alimentosespeciales de mal sabor e imprescindibles (ami-noacidopatías) o no puede tener tiempos prolon-gados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en laoxidación de los ácidos grasos.

CONTRAINDICACIONESEn el momento actual quedan reducidas a situa-

ciones de obstrucción intestinal.

ELECCIÓN DE LA VÍALa elección de la vía de administración de la fór-

mula debe ser cuidadosamente planificada y depen-de de la estrategia de soporte nutricional planificadoa nivel individual, esta estrategia depende del esta-do nutricional y la edad del paciente además del diag-nóstico de la enfermedad de base, siendo este el fac-tor más importante en la valoración. Se debe valorarla repercusión de la sintomatología en el balance ener-gético proteico y las implicaciones metabólicas de suenfermedad de base. Cuando se decide la instauraciónde una nutrición enteral deben quedar bien determi-nados los objetivos de la misma. – Cuando se considere que la nutrición enteral va

a ser de corta duración la elección es la sondanasogástrica y si la tolerancia gástrica esta dis-minuida se debe instaurar una sonda trans pilóri-ca que puede ser naso-duodenal o naso-yeyunal.

– Si el programa se prevé prolongado o no habién-dose previsto que se prolongara (más de 46 sema-nas), se debe instaurar un sistema de larga dura-ción es decir una gastrostomía, en nuestro medioel método de instauración más utilizado es elendoscópico percutáneo (gastrostomía endoscópi-ca percutánea-GEP). La instauración radiológi-ca por punción en la edad pediátrica pudiera entra-ñar mayores riesgos.

– La instauración quirúrgica de gastrostomía (téc-nica de Stamm) se realiza cuando es necesariorealizar un tratamiento quirúrgico del TGI: atre-sia o estenosis esofágica, fundoplicatura etc. En

Nutrición enteral Rosa A. Lama More

Hospital Infantil Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid.

15

ocasiones es necesario utilizar kits de gastrosto-mia que permiten la colocación trans pilórica (Y-PEG).

– La yeyunostomía siempre es de instauración qui-rurgica. Está indicada en situaciones en que noes posible la utilización gástrica durante un tiem-po prolongado.

ELECCIÓN DE LA FÓRMULALa fórmula elegida dependerá de la edad, del fun-

cionamiento del TGI y del diagnóstico de base. Laelección debe ser individual, valorándose la cantidady calidad de los nutrientes, así como la cobertura demicronutrientes.

Recordaremos que las fórmulas pueden ser1. Por la presentación de los nutrientes:

– Poliméricas. Los macronutrientes están ente-ros sin hidrolizar.

– Peptídicas. Cuando las proteínas están hidro-lizadas. Normalmente parte de los lípidos estánen forma de triglicéridos de cadena media(TCM) y suelen ser fórmulas exentas de lac-tosa, utilizando dextrinomaltosa como hidra-to de carbono.

– Elemental. Proteínas en forma de aminoáci-dos. Parte de las grasas en forma de TCM ydextrinas más hidrolizadas.

2. Por la densidad energético-proteica: – Estándar: 1 Kcal./ml. – Hipercalórica: 1,5-2 Kcal./ml. – Hipercalórica-hiperproteica: hipercalórica con

un contenido proteico igual o superior al 18%del valor calórico total

La valoración de la fórmula a elegir queda fue-ra de este ámbito.

Fórmulas para lactantes– Leche materna: es la fórmula de elección para

recién nacidos y lactantes. Puede ser utilizadapara alimentar a un lactante por sonda y en gene-ral es muy bien tolerada. En ocasiones es necesa-rio usar fortificantes de leche materna.

– Fórmulas de inicio y seguimiento: hay que recor-dar que durante el primer año de vida se debenusar las fórmulas diseñadas para lactantes.

– Fórmulas concentradas: cuando es necesarioaumentar la concentración de fórmulas del lac-tante para conseguir mayor densidad energéti-ca o proteica. Contamos con módulos de hidra-tos de carbono, grasas y proteínas que permi-ten aumentar la densidad calórico-proteica de lasfórmulas base. Hay que tener en cuenta que laconcentración de la fórmula aumenta proteínasy electrolitos y el aumento de módulos no pro-teicos puede resultar en un deficiente aporte demicronutrientes/Kcal. Durante la instauración deuna nutrición enteral el aumento energético debeser de 4 Kcal. cada 24 horas, no se debe aumen-tar la concentración y la velocidad de infusión ala vez. Al aumentar la densidad calórica seaumenta la osmolaridad y la sobrecarga renal desolutos. Osmolaridad de la fórmula: límite: 277 mOsm/L,30-35 mOsm/100 Kcal Potencial sobrecarga renal de solutos (PSRS):es importante cuando la ingesta es menor que laspérdidas, cuando se ingieran fórmulas muy con-centradas, cuando la capacidad de concentraciónrenal es limitada. PSRS: (Prot. (g/L): 0,175) + Na (mEq/L) + K +Cl) + (P (mg/L): 31)

– Actualmente contamos con un suplemento líqui-do diseñado para lactantes: Infatrini® –SHS– (den-sidad calórica 1 Kcal/ml) que puede usarse des-de el periodo neonatal.

– Fórmulas especiales para lactantes: en cuantoa las fórmulas diseñadas para las distintas situa-ciones patológicas de fracaso de órganos, única-mente contamos con: Kindergen® (SHS), parapacientes con insuficiencia renal crónica. Gene-raid Plus® (SHS) para pacientes con hepatopatíacrónica.

– Fórmulas peptídicas para lactantes: con hi-drolizado de caseína (Damira 2000®, Lactodami-ra 2000®, Damira Atopy®, Nutramigen I y II®,Pregestimil®, Nutriben hidrolizado®), hidroliza-do de proteínas de suero (Alfaré®, AlmirónAllergy®, Nieda plus®, Almirón peptinaut®) y conhidrolizado de caseína y de seroproteínas (Ble-mil Plus FH®, Damira Sanutri ®). En caso de sen-sibilización a las proteínas conviene elegir los


hidrolizados con péptidos pequeños. En ocasio-nes es necesario elegir una fórmula elemental:Neocate® o Nutramigen AA®.

– Fórmulas para niños con enfermedades se-cundarias a un error congénito del metabolismo:diseñadas para lactantes, niños pequeños y niñosmayores.

Fórmulas pediátricas– Fórmulas estándar pediátricas (Isosource Junior®,

Ensure Jr® y Ensure Jr polvo®, y Pentaset pediá-trico®).

– Fórmulas hipercalóricas: 3 fórmulas hipercaló-ricas (Resource Junior líquido®, Ensure Jr drink¨

Nutrini energía multifiber®). – Fórmula peptídica pediátrica: Novasource pep-

tinex Junior®: hidrólisis parcial de caseína. 1Kcal./ml

– Fórmula elemental pediátrica: Damira elemen-tal® (sobres de 28 g): hipograsa, normoproteica,con arginina.

Fórmulas diseñadas para pacientes adultos

En ocasiones es necesario su uso en la edad pediá-trica. El pediatra debe valorar detenidamente la com-posición, osmolaridad y sobre todo el contenido demicronutrientes. Normalmente se utilizan en situacio-nes especiales. No deben ser usadas en niños me-nores de 6 años.

AGUA PARA DILUIR Y PARA LAVAR LASSONDAS

Los tipos de agua a usar: – Agua purificada: estéril, sin solutos, sin piróge-

nos, utilizada para preparar o reconstituir produc-tos comerciales, enjuagar equipos. Para irriga-ción y para inyección. Recomendada para medica-ción postpilórica y en los lactantes e inmunocom-prometidos: para lavar la sonda antes y despuésde la fórmula.

– Agua destilada: vaporizada y recondensada , noes libre de solutos. No válida para medicación

– Agua de grifo: agua potable. Puede contenermicroorganismos, metales pesados y pesticidas.Utilizada en inmunocompetentes.

CÁLCULO DE NUTRIENTES Los requerimientos energéticos deben ser calcu-

lados en general utilizando la fórmula de Shoefield omedidos por calorimería, que es el método más acon-sejable. Se debe añadir el factor de actividad física ysi fuera necesario la energía de recuperación. El obje-tivo de aportes deben ser conseguidos en 4-5 días. Sedebe elegir la fórmula que cubra los requerimientosde macro y micronutrientes con adecuada densidadcalórica y distribución de nutrientes óptima (7-18%de Proteínas, 30-45% de grasas y 35-65% de hidratosde Carbono). La distribución de nutrientes y el tipode nutrientes debe realizarse según las implicacionesmetabólicas de la enfermedad de base. En NE prolon-gadas se debe valorar la inclusión de fibra. Si no fue-ra posible conseguir los aportes adecuados en 7-10días, debe plantearse iniciar aportes parenterales suple-mentarios.

SEGURIDAD DE LA NUTRICIÓN ENTERALSeguridad de la fórmula: Tras la elección de la

fórmula de NE las órdenes deben estar claras ya queexiste el riesgo de que al paciente no le llegue la fór-mula diseñada.

La orden debe llevar: Datos del Paciente. Tipo deFormula. Vía y modo de administración.

La bolsa o contenedor debe estar perfectamenteidentificado.

RIESGO CONTAMINACIÓN DE LAFÓRMULA

Puede ocurrir en cualquier punto a través de laproducción, preparación, almacenamiento y adminis-tración de la fórmula lo cual entraña riesgo en lospacientes inmunocomprometidos o con alteracionesen la barrera del TGI. Las fórmulas líquidas son este-rilizadas al final de la producción pero las fórmulasen polvo se contaminan al final de la producción y alser reconstituidas con agua y en ambiente con calorlos microorganismos se multiplican con rapidez. – Preparación y almacenamiento: la preparación

incluye mezclar y reconstituir fórmulas con aguay llenar el container. Los puntos de riesgo inclu-yen: Unidad de dietética/Biberonería y la Unidadde Cuidados del paciente (Área de ingreso). Lasfórmulas preparadas en planta tienen alto riesgo

387Nutrición enteral

de contaminación. Las fórmulas preparadas enambiente estéril se pueden mantener durante 24en nevera y 4 horas en temperatura ambiente. Las fórmulas líquidas que se introducen en el con-tainer tienen menos riesgo de contaminación ylas mejores son las de tapón de rosca, en este casoel tiempo de mantenimiento a temperatura am-biente es mayor.

– Leche materna: los Kits de recogida son lavadosy esterilizados. El almacenamiento en contene-dores de cristal o de plástico prolipropilen opolicarbonato estériles o asépticos. Posteriormen-te deben ser sellados herméticamente. El accesodel área de almacenamiento muy controlada. Sies expresada en casa se debe mantener a 2-4ºC ytrasladada al hospital en ambiente frío o conge-lada sin contactar con hielo.

– Manipulación/administración: La manipulacióndebe ser realizada con técnica aseptica. Para evi-tar la contaminación se recomienda cambiar lafórmula cada 4 horas. Con fórmulas líquidas sise usan guantes se puede realizar el cambio cada12 horas. Los sistemas deben cambiarse cada 24horas. Los sistemas para administrar la leche demadre deben cambiarse cada 4 horas. Las fórmu-las líquidas se mantienen mejor que las fórmulasen polvo reconstituidas.

ESTABILIDAD DE LAS FÓRMULAS: Es importante mantener la integridad en el con-

tenido de nutrientes para realizar el soporte nutricio-nal. No se ha demostrado una pérdida importante delcontenido vitamínico en condiciones normales dealmacenamiento en sitio fresco y seco. Se ha podidover que durante la administración hay un aumento enla peroxidación lipídica cuando no esta protegido dela luz. Así mismo se ha visto que la relación w6:w3aumenta con el tiempo

MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN Para elegir el tipo de administración del alimen-

to, es necesario tener en cuenta todas las característi-cas que se valoran cuando se está indicando la instau-ración del soporte nutricional . 1. Nutrición enteral fraccionada. Se realiza en estó-

mago, es muy simple, requiere escaso material,

da movilidad al paciente y el estímulo anabólicoes mejor. Estos niños tienen más riesgo de vómi-tos, aspiraciones, etc., ya que el volumen intra-gástrico es mayor.

2. Nutrición enteral continua. Permite la ad-ministración de mayor volumen de alimentos yfavorece la tolerancia digestiva. Cuando la utili-zamos para recuperar una malnutrición o en casode enfermedad con fracaso de órgano (insuficien-cia renal, insuficiencia hepática, etc.), administra-mos la nutrición enteral a débito continuo única-mente durante la noche; este sistema permite man-tener si es posible una ingesta oral diurna. En laedad pediátrica es importante para el desarrollopsicomotor del niño mantener el aporte oral.

MATERIAL UTILIZADO Contamos con un material que ha permitido un

mayor y mejor uso de la técnica.

SondasEn el momento actual se eligen las de silicona o

poliuretano ya que son de larga duración, estas últimastiene un diámetro interno mayor, a igual calibre exter-no. Son blandas y no se endurecen una vez coloca-das, como ocurre con las sondas de polivinilo. Se debenelegir muy finas para que el niño esté lo más cómodoposible: Para ser colocadas llevan unas guías que sedeben extraer tras su colocación. Comparadas con lassondas de polivinilo, tienen tres inconvenientes: – Se obstruyen con facilidad sobre todo al aspirar. – Son expulsadas con más facilidad con los vómi-

tos. – Son más caras.

El calibre de las sondas se mide en French; enlactantes pequeños se usan las de 5-6 Fr y los niñosmayores de 8 Fr. Con estos calibres las molestias sonmínimas. Únicamente se pueden introducir alimentoslíquidos, en las de 8 Fr se pueden introducir alimen-tos algo viscosos cuando la administración es en em-boladas, aunque cuando son administrados en infu-sión continúa una viscosidad aumentada puede obs-truir el sistema.

Las sondas que deben dejarse en localizacióntranspilórica están lastradas para facilitar su coloca-ción y mantenimiento.


Sistemas de infusiónPara infundir de manera continua el alimento, se

pueden utilizar varias técnicas: 1. Por gravedad. La velocidad se controla por un

mecanismo que disminuye el calibre de la vía alaumentar la resistencia al flujo. No es recomen-dable en las NE pediátricas.

2. Bombas de infusión. Aseguran un flujo constante,reducen el volumen de la fórmula retenida en elestómago reduciendo el riesgo de aspiración. Tie-nen sistemas de alarma que permiten mayor como-didad de administración; las más importantes sonlas de fuerza-batería y la de vacío-obstrucción. Suuso es necesario cuando la administración es con-tinua. Hay varias clases de bombas, según: - Tipo de infusión: volumétricas (ml/h) o no

volumétrica (gotas/min.). - Mecanismos de control: Peristálticas. Prefun-

den el líquido presionando y relajando el sis-tema, mediante un rodillo circular o rotor dejeringa cuyo émbolo es accionado por un motorde velocidad variable.

Sistemas de conexión y depósito de fórmula(Container)

Los sistemas de conexión entre la sonda y labomba normalmente están diseñados para ser utiliza-dos con cada bomba. Es necesario cambiar el sistemacada 24 horas. El depósito debe ser capaz de conte-ner la fórmula que deba ser administrada durante lanoche, o durante un tiempo prolongado. Los circui-tos cerrados disminuyen el riesgo de contaminación.

NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIACuando el paciente requiere una nutrición ente-

ral de modo prolongado, si su situación clínica es esta-ble y su enfermedad de base está controlada, se pue-de mantener dicha forma de soporte nutricional en eldomicilio del paciente. El pediatra extrahospitalarioen ocasiones debe participar en este tipo de nutriciónenteral como apoyo del seguimiento hospitalario.

Condiciones para realizar una alimentaciónenteral domiciliaria (NED)

Cuando ya no está justificado que el paciente debaestar ingresado en el Hospital porque clínicamente

está estabilizado, puede continuar con alimentaciónartificial enteral en su domicilio . Es necesario valo-rar detenidamente no sólo las necesidades médicas,sociales, psicológicas y financieras de la familia; elenfermo también debe ser evaluado cuidadosamenteteniendo en cuenta determinados criterios de selec-ción: 1. Tolerancia demostrada a la terapia nutricional

prescrita. 2. Voluntad y habilidad de la persona encargada de

cuidar al niño. 3. La certeza de que el paciente se beneficiará de

una terapia continuada.

EstrategiaAntes del alta, la cuidadora será instruida acerca

del manejo y posibles complicaciones, y se acordarála cobertura del material necesario (sistemas, bom-bas, sondas, etc.). El programa debe ser diseñado demodo que concuerde con el estilo de vida de la fami-lia. El control deben efectuarlo profesionales queconozcan la técnica, manejo y complicaciones.

Complicaciones La NE domiciliaria es una técnica bastante segu-

ra en general, si se elige el método de administraciónadecuado, la fórmula apropiada y la monitorizaciónes correcta, las complicaciones se minimizan. – Aspiración pulmonar. Es la complicación más

importante y suele ocurrir cuando el vaciamien-to gástrico está alterado. Éste depende principal-mente de la cantidad y características de la die-ta administrada (dietas con una osmolaridad ele-vada, contenido lipídico alto o densidad calóricaelevada o que condicionan un pH bajo) que pue-den favorecer un enlentecimiento del vaciamien-to gástrico. Este riesgo puede ser disminuido conuna elevación de la parte superior del cuerpo enun ángulo de 30º cuando el niño está en decúbi-to supino; en ocasiones puede ser útil el uso degastrocinéticos (domperidona).

– Complicaciones infecciosas. Las más frecuentesson las ORL cuando se usa sonda nasogástrica;las infecciones GI no son frecuentes en nuestromedio se sabe que pueden ser secundarias a con-taminación de la fórmula. Es necesario hacer un


adecuado adiestramiento en la preparación, alma-cenamiento y la manipulación de las fórmulas ysistemas. Si fuera posible es mejor utilizar fór-mulas líquidas.

– Complicaciones metabólicas. No suelen ocurrirsi la fórmula está bien elegida, la monitorizaciónes adecuada y se ha probado la tolerancia enambiente hospitalario.

– Complicaciones mecánicas. En caso de sondanasogástrica puede presentarse una obstrucciónde la misma cuando la utilización no es correcta(introducción de alimentos triturados); tambiénpuede ocurrir una retirada accidental de la sondao desplazamiento de la misma; ambas complica-ciones mecánicas son bastante frecuentes.

Complicaciones en caso de gastrostomíaendoscópica percutánea (Tabla I)– Retraso de la cicatrización en la instauración:

Mantener administración continua de la fórmu-la, disminuir la presión de la cruzeta en la pielperiostomía y mover la cruzeta.

– Puede presentarse pérdida de contenido gástri-co periostomía; en este caso hay que proteger la

piel que puede sufrir una quemadura péptica. Sila sonda es adecuada, esta situación suele corres-ponder a una situación de alteración intercurren-te del vaciamiento gástrico (infección ORL, in-fección del tracto urinario, alteraciones metabó-licas en pacientes con metabolopatías, incipien-te síndrome de obstrucción intestinal distal enpaciente con fibrosis quística, etc.); es obligadoprotegerla piel a la vez que se debe tratar el pro-blema de base.

– Rotura accidental del balón de sujeción: condi-cionaría una descolocación de la sonda que debeser repuesta de modo inmediato, para evitar elcierre espontáneo y no deseado de la ostomía.

– Infección local: a partir de la cicatrización el ries-go es mínimo.

– Formación de granuloma: en un alto porcentajede los pacientes se objetiva tras la cicatrización.Tras la remisión que suele ser espontánea es muypoco frecuente la recidiva.

Preparación de la familia La preparación se realiza en ambiente hospitala-

rio durante el tiempo que necesitamos para estabili-


TABLA I. Complicaciones en las gastrostomías.

Complicaciones Tratamiento Retraso de la cicatrización Mantener administración continua(mayor salida del contenido gástrico) Separar la cruzeta externa

Rotar la cruzetaMantener la zona seca

Pérdida de contenido gástrico Valorar la situación clínica y vómitosy quemadura péptica Tratamiento del cuadro intercurrente (foco ORL, gastroenteritis, etc.)

Proteger la pielTratar la quemadura local (péptica)Disminuir el pH gástrico

Granuloma Primero: remisión espontáneaPosteriores: poco frecuentesTratar con nitrato de plata

Descolocación de la sonda: Debe mantenerse la sonda hasta la reposiciónrotura de balón Evitar el cierre indeseado

Infección local Inicio: alto riesgo: tratamiento precoz general y localPosterior: menos frecuente. Tratamiento localValorar tratamiento general

zar al paciente. El tiempo de entrenamiento suele serde 4-6 días y deben participar varios miembros de lafamilia La información que se da a la familia debe ser: 1. Clara y concisa para evitar la confusión y ansie-

dad. 2. Completa, incluyendo datos anatómicos cuida-

dos de la sonda, de los sistemas, preparación,almacenamiento y administración de la fórmula.

3. Preventiva. Se debe informar de los posibles ries-gos: propiciar el desarrollo de precauciones deseguridad apropiadas.

4. No olvidar el aprendizaje y promoción de la ali-mentación oral.

Monitorización La monitorización del paciente en soporte nutri-

cional domiciliario es clave para conseguir una ade-cuada recuperación nutricional evitando las compli-caciones metabólicas. Debe ser realizada en las Uni-dades de Nutrición Pediátrica. La frecuencia de lamonitorización y los parámetros monitorizados depen-den del estado clínico del paciente, así como de suenfermedad de base. La monitorización, aparte de losparámetros nutricionales, debe ir dirigida a valorarposibles complicaciones mecánicas, infecciosas, meta-bólicas y gastrointestinales.

Se debe valorar la ingesta oral y su aprendizaje,la ingesta medicamentosa por si pudiera interferir conla nutrición enteral y la adaptación psicosocial, asícomo los aspectos psicosociales de los padres o cui-dadores; evolutivamente se debe valorar la necesidadde mantener o retirar la nutrición enteral.

RESUMEN La nutrición enteral es una forma agresiva de

soporte nutricional, de alto coste personal y económi-co. Para la optimización es importante establecer unacorrecta indicación así como una adecuada elecciónde la fórmula, vía y método de administración. El desa-rrollo de las unidades de nutrición pediátrica en nues-tros hospitales con profesionales especialmente dedi-cados al soporte nutricional es clave para conseguir

una relación costebeneficio eficaz. La tecnología actualha permitido el desarrollo de las técnicas de nutriciónartificial domiciliaria reconocida para su cobertura porel Sistema Nacional de Salud en 1998. Aunque lasprestaciones para las fórmulas se están actualizandofrecuentemente, quedan algunos puntos sin resolver.

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La nutrición parenteral (NP) consiste en la pro-visión de nutrientes mediante su infusión a una víavenosa a través de catéteres específicos, para cubrirlos requerimientos metabólicos y del crecimiento. LaNP puede ser utilizada en todo niño desnutrido o conriesgo de desnutrición secundario a una patologíadigestiva o extradigestiva, aguda o crónica para darcobertura a sus necesidades nutricionales con el obje-tivo de mantener su salud y/o crecimiento, siempreque sus necesidades no logren ser administradas com-pletamente por vía enteral. Cuando constituye el úni-co aporte de nutrientes, hablamos de nutrición paren-teral total; la nutrición parenteral parcial proporcionatan sólo un complemento al aporte realizado por víaenteral.

¿A QUIÉN NUTRIR POR VÍAINTRAVENOSA?

En general está indicada para prevenir o corregirlos efectos adversos de la malnutrición en pacientesque no son capaces de obtener aportes suficientes porvía oral o enteral por un periodo de tiempo superiora 5 a 7 días, o antes si el paciente está ya previamen-te malnutrido. Por el contrario, no está indicada enaquellos pacientes con una función intestinal adecua-da en los que la nutrición puede llevarse a cabo porvía oral o enteral. En la tabla I se señalan las indica-ciones de nutrición parenteral más frecuentes en lainfancia. La nutrición parenteral no debería instaurar-se por periodos inferiores a una semana y debe man-tenerse hasta que se consiga una adecuada transicióna alimentación enteral (cuando dichos aportes alcan-cen 2/3 de los requerimientos nutricionales estima-dos).

¿CUÁL ES LA COMPOSICIÓN DE LANUTRICIÓN PARENTERAL? Líquidos y electrólitos

Los requerimientos varían con la edad, el peso,el estado de hidratación y la enfermedad de base. Hayque tener siempre en cuenta las condiciones que pue-den modificar estos requerimientos, por aumento delas necesidades como, p. ej., en presencia de fiebre,vómitos o diarrea, o por disminución de las mismas,ej., en insuficiencia renal o si existen edemas. Losrequerimientos de líquidos y electrólitos en nutriciónparenteral se especifican en la tabla II.

Aminoácidos Las necesidades de proteínas varían también con

la edad. Los aportes recomendados para garantizar unbuen balance nitrogenado y un crecimiento adecua-do son 3,0 g/kg/día en recién nacidos pretérmino; 2,5g/kg/día en lactantes menores de 2 años; 1,5 a 2,0g/kg/día en los niños hasta la adolescencia, y 1,0-1,5g/kg/día en adolescentes y adultos. Se usan solucio-nes de aminoácidos cristalinos. Algunos aminoácidos,en especial taurina y cisteína son condicionalmenteesenciales en los recién nacidos y lactantes, por lo quees aconsejable el uso de soluciones de aminoácidosespecíficas para niños, con un mayor contenido deestos aminoácidos y menor cantidad de aminoácidosaromáticos y sulfurados. No existe acuerdo en hastaqué edad deben emplearse estas soluciones aunque enla práctica se usan en niños menores de 10 años.

Aportes energéticosLas necesidades de energía también varían con-

siderablemente de un individuo a otro, dependien-

Nutrición parenteral José Manuel Moreno Villares1, Carolina Gutiérrez Junquera2

1Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 2Hospital Universitario Puerta de Hierro.Majadahonda, Madrid

16

do de la edad, su actividad física y su estado desalud. En las tablas III y IV se muestran los reque-rimientos energéticos por edad. Para el cálculo delas necesidades energéticas de un niño podemosmedir su gasto energético en reposo por medio deuna calorimetría indirecta o estimarlo a partir de fór-mulas. Las más utilizadas son las de la OMS/FAO/ONU y las de Schofield. A su gasto energético enreposo (GER) hay que multiplicarlo por un factorde estrés (1,2-1,5) en función de la enfermedad. Unmétodo práctico para el cálculo de las necesidadestotales utiliza el peso como medida de referencia,

de forma similar a como se calculan los requeri-mientos líquidos: primeros 10 kg, 100 kcal/kg; entre10 y 20 kg, 1.000 kcal por los primeros 10 kg más50 kcal/kg por encima de 10, y a partir de 20 kg,1.500kcal por los primeros 20 kg más 20 kcal/kgpor encima de 20. En este cálculo de los requeri-mientos incluimos las calorías procedentes de lasproteínas.

Hidratos de carbono La glucosa es el único hidrato de carbono usado

en nutrición parenteral en niños. Se administra como


TABLA I. Indicaciones de la nutrición parenteral en niños.

Indicaciones a corto plazo Patología digestiva • Intervenciones quirúrgicas

– Resección intestinal – Malrotación y vólvulo – Trasplantes – Alteraciones de la pared abdominal

(gastrosquisis, onfalocele) – Enfermedad de Hirschsprung complicada o

extensa • Malabsorción intestinal

– Enterostomía proximal – Diarrea grave prolongada – Fístula enterocutánea – Algunas inmunodeficiencias

• Alteraciones de la motilidad intestinal – Peritonitis plástica – Enteritis rádica – Pseudoobstrucción crónica idiopática

• Otros – Reposo del tubo digestivo – Enterocolitis necrosante – Isquemia intestinal – Vómitos incoercibles – Sangrado intestinal masivo – Enfermedades inflamatorias intestinales – Pancreatitis aguda grave, fístula pancreática – Vasculitis con grave afectación digestiva – Íleo meconial – Mucositis o enteritis grave por quimioterapia – Insuficiencia hepática o renal grave

Patología extradigestiva • Todo tipo de paciente desnutrido o con riesgo de

desnutrición secundaria a cualquier patología. • Displasia broncopulmonar • Oxigenación con membrana extracorpórea • Perioperatorio en paciente desnutrido grave • Transplante de órganos y médula ósea • Pacientes en cuidados intensivos con diversas

patologías: TCE (fase precoz),politraumatismos, sepsis, cirugía, quemadoscríticos, fracaso multiorgánico.

• Caquexia cardiaca • Insuficiencia renal grave • Inestabilidad hemodinámica grave • Recién nacidos prematuros • Errores innatos del metabolismo (en el debut y

en descompensaciones ) • Pacientes oncológicos con mucositis intensa o

trombopenia grave (plaquetas <25.000) quecontraindique la NE

Indicaciones a largo plazo • Fracaso intestinal

– Pseudoostrucción crónica idiopática – Displasia intestinal – Enfermedad por inclusión de microvilli – Resecciones intestinales amplias: síndrome

de intestino corto • Atrofias rebeldes de la mucosa intestinal con

malabsorción grave persistente • Enfermedad de Crohn grave o polintervenida

con afectación del crecimiento

dextrosa (D-glucosa) y proporciona 4 kcal/gramo.Deben constituir el 50-60% del aporte calórico total.Su aporte, en especial en recién nacidos pretérmi-no, debe ser progresivo para prevenir la hipergluce-mia. Excepto en este grupo de edad, es excepcionalla necesidad de aportar insulina para el control dela glucemia. No se debe sobrepasar la capacidad oxi-dativa máxima que en recién nacidos es de 12,5mg/kg/minuto.

Lípidos Poseen el poder calorígeno más alto (9 kcal/g)

y una osmolaridad baja, por lo que pueden adminis-trarse por vía periférica. Su uso previene además el

déficit de ácidos grasos esenciales. Los lípidos pue-den administrarse en perfusión separada del resto de

395Nutrición parenteral

TABLA II. Requerimientos basales de líquidos y electrolitos en nutrición parenteral pediátrica.

Electrolitos >1er mes-1 año/kg/d > 1 año-12 años/kg/dAgua (ml) 100 ml (más las pérdidas) Holliday-Segar* (más las pérdidas)Sodio (mEq) 2-3 2-3

Cloro (mEq) 2-3 2-3

Potasio (mEq) 1-3 1-3

*Holliday-Segar (mantenimiento):• Hasta 10 kg, 100 ml/kg (total 1.000 ml);• Entre 10 y 20 kg = 1000 ml por los primeros 10 kg más 50 ml/kg por los segundos 10 kg (total 1.500 ml)• A partir de 20 kg = 1500 ml por los primeros 20 kg más 20 ml/kg por los kilos que superen 20 kg.

Máximo 2.000-2.500 ml/24 horas.

TABLA III. Requerimientos energéticos por edades.

Cálculo del SchofieldGER Con el peso Con el peso y la talla OMS Niños:

0-3 años 59,48 x P – 30,33 0,167 x P + 1517,4 x T – 617,6 60,9 x P – 543-10 años 22,7 x P + 505 19,6 x P + 130,3 x T + 414,9 22,7 x P + 49510-18 años 13,4 x P + 693 16,25 x peso + 137,2 x talla + 515,5 17,5 x P + 651

Niñas: 0-3 años 58,29 x P – 31,05 16,25 x P + 1023,2 x T – 413,5 61 x P – 51 3-10 años 20,3 x P + 486 16,97 x P + 161,8 x T + 371,2 22,4 x P + 49910-18 años 17,7 x P + 659 8,365 x P + 465 x T + 200 12,2 x P + 746

P = peso (kg); T=talla (m). GER: gasto energético en reposo Requerimientos energéticos totales (kcal/día): GER x factor (1,1-1,5)

TABLA IV. Cálculo aproximado de losrequerimientos energéticos por edades.

Kilocalorías/ kg peso/día

Recién nacido pretérmino 110-120 hasta 150 0 a 1 90-100 1 a 7 75-90 7 a 12 60-75 12 a 18 30-60

los nutrientes o en una mezcla con aminoácidos y dex-trosa (mezclas ternarias o “todo en uno”), previa com-probación de su estabilidad. Proporcionan habitual-mente el 30% del aporte calórico total, pero en casode necesidad pueden alcanzar el 50%. Disponemosde distintos tipos de soluciones lipídicas que puedenemplearse en pediatría: triglicéridos de cadena larga(LCT al 20% o al 30%); mezclas físicas de LCT y tri-glicéridos de cadena media (MCT) al 50%, solucio-nes conteniendo ácido oleico o mezclas estructuradasque incluyen también ω-3.

Minerales Sus necesidades en la nutrición parenteral se reco-

gen en la tabla V. Aunque las cantidades totales decalcio y fósforo están limitadas por su solubilidad, elempleo de fuentes orgánicas de fosfato (glicerofosfa-to sódico) han permitido aportes mayores de calcio yfósforo con bajo riesgo de precipitación.

Vitaminas La nutrición parenteral debe contener vitaminas

hidro y liposolubles. Los aportes recomendados se


TABLA V. Requerimientos de calcio, fósforo y magnesio en nutrición parenteral.

RNPT /kg/d RN /kg/d <1 año /kg/d 1-11 años /kg/d 12-15 años /kg/d Calcio (mg) 40-90 40-60 20-25 10-20 4,5-9

(mM) 1-2,25 1-1,5 0,5-0,6 0,25-0,5 0,12-0,2 (mEq) 2-4,5 2-3 1-1,2 0,5-1 0,2-0,4

Fósforo (mg) 40-70 30-45 10-30 8-22 5-10 (mM) 1,3-2,25 1-1,5 0,3-1 0,25-0,7 0,16-0,3 (mEq) 2,6-4 2-3 0,6-2 0,5-1,5 0,3-0,6

Magnesio (mg) 3-7 3-6 3-6 3-6 2,5-4,5 (mM) 0,12-0,3 0,12-0,25 0,12-0,25 0,120,25 0,1-0,2 (mEq) 0,25-0,6 0,25-0,5 0,25-0,5 0,25-0,5 0,2-0,4

TABLA VI. Requerimientos de vitaminas intravenosas.

RNPT Lactante-Niño Infuvite Pediátrico®

Vitamina (dosis/Kg/día) (dosis/día) 5 mlVitamina A (UI) 700-1.500 1.500-2.300 2.300 Vitamina E (mg) 3,5 7-10 7 Vitamina K (µg) 8-10 50-200 200 Vitamina D (UI) 40-160 400 400 Ascórbico (mg) 15-25 80-100 80 Tiamina (mg) 0,35-0,5 1,2 1,2 Riboflavina (mg) 0,15-0,2 1,4 1,4 Piridoxina (mg) 0,15-0,2 1 1 Niacina (mg) 4-6,8 17 17 Pantoténico (mg) 1-2 5 5 Biotina (µg) 5-8 20 20 Folato (µg) 56 140 140 Vitamina B12 (µg) 0,3 1 1

encuentran en la tabla VI. A partir de los 11 años, pue-den utilizarse los preparados multivitamínicos de adul-tos, que no contienen vitamina K. La carnitina, sinte-tizada a partir de la metionina y la lisina, es el trans-portador de los ácidos grasos de cadena larga a travésde la membrana interna mitocondrial. Aunque puedeobtenerse tanto de la dieta como a partir de biosínte-sis endógena, puede considerase un nutriente condi-cionalmente esencial en el neonato, cuya capacidad desíntesis es inmadura. No existe acuerdo unánime sobresu inclusión en las soluciones de nutrición parenteral.

Oligoelementos Los oligoelementos o elementos traza son par-

te, generalmente, de muchas enzimas. Es recomenda-ble la inclusión rutinaria de cinc, cobre, selenio, cro-mo y manganeso para evitarlas deficiencias. En latabla VII se detallan los requerimientos para la edadpediátrica. En caso de existir colestasis, el cobre yel manganeso deben administrarse con cautela. Si exis-te insuficiencia renal, deben reducirse los aportes deselenio y cromo. La adición de hierro a las solucio-nes de NP es controvertida.

¿CÓMO ADMINISTRAR LA NUTRICIÓNPARENTERAL? Prescripción y composición

Cuando fuera posible, la prescripción de la nutri-ción parenteral debería centralizarse a través de unequipo multidisciplinario de soporte nutricional. Pue-den utilizarse soluciones estandarizadas o individua-

lizadas de acuerdo con el peso y la edad, con la ayu-da de un programa informático. Un impreso de pres-cripción bien diseñado y la informatización de la pres-cripción disminuye la incidencia de equivocacionesy aumenta la eficiencia del procedimiento. La ela-boración se realiza en los servicios de farmacia encámaras de flujo laminar donde se traducen los gra-mos de glucosa, lípidos, etc., en volúmenes de lassoluciones específicas. Las mezclas ternarias (gluco-sa, aminoácidos y lípidos en la misma bolsa), necesi-tan menor manipulación, y son peor caldo de culti-vo para microorganismos que la administración delípidos separados. Por estas razones, si la estabili-dad de la emulsión lo permite, es la forma ideal deadministración. La presencia de heparina en las solu-ciones facilita la coalescencia de partículas de grasaen presencia de calcio por lo que su uso rutinario noestá recomendado.

Acceso vascularLa nutrición parenteral puede administrarse a tra-

vés de una vía venosa periférica o de un catéter veno-so central (CVC). La elección dependerá del tiempoprevisto de tratamiento, de los requerimientos nutri-cionales del paciente y de los accesos vasculares dis-ponibles. Los accesos venosos periféricos son de cor-ta duración, y permiten soluciones con una osmolari-dad máxima de 600-800 mOsm y concentraciones deglucosa inferiores al 10%. La NP por vía periférica seutiliza, sólo como medida temporal, cuando los reque-rimientos del paciente son bajos por ser un comple-


TABLA VII. Requerimientos de oligoelementos en nutrición parenteral.

Elemento RNPT (µg/kg/d) RNT (1 año µg/kg/d) Resto edades (µg/kg/d)Fe 100 100 1 mg/dZn 400 250 < 3meses 50 (máx 5.000 µg/d)

100 > 3meses Cu 20 20 20 (máx 300 µg/d)Se 2 2 2 (máx 30 µg/d)Cr 0,2 0,2 0,2 (máx 5 µg/d)Mn 1 1 1 (máx 50 µg/d)Mo 0,25 0,25 0,25 (máx 5 µg/d)I 1 1 1 (máx 50 µg/d)

mento de la nutrición enteral o porque no se puedenlograr accesos venosos centrales.

Para la administración de nutrición parenteral com-pleta se requiere un catéter venoso central que se inser-ta percutáneamente en la vena yugular interna, subcla-via o femoral, mediante técnica aséptica, o bien pue-de utilizarse un catéter fino de silicona que se insertaa través de la canulación de una vía periférica y seavanza hasta alcanzar la cava superior o inferior (caté-teres epicutáneos, drums). En neonatos pueden utili-zarse de forma excepcional los catéteres umbilicales.Cuando la duración de la nutrición parenteral se pre-vé superior a 4 semanas o para su administración domi-ciliaria, es preferible utilizar un catéter tunelizado (tipoHickman®, Broviac®, Groshong®), colocado en quiró-fano. Los reservorios subcutáneos (Portacath) son úti-les para el acceso vascular intermitente, sin embargola necesidad de punción limita su uso en nutriciónparenteral. Siempre debe confirmarse radiológicamen-te la posición de la vía central fuera del saco pericár-dico para evitar el riesgo de taponamiento cardiaco.El diámetro del CVC debe ser el más pequeño posiblepara minimizar el riesgo de lesión de la vena.

Otro material necesario Para la administración de NP en pediatría se pre-

cisan contenedores preferiblemente multicapa (quecombinan una capa de etilenvinilo con otra de distin-to material) y sobrebolsa fotoprotectora. Estas bolsasse deben conectar a sistemas de infusión opacos queprotegen de los fenómenos de peroxidación por expo-sición a la luz. Los dispositivos protectores tipo Segur-Lock o válvulas herméticas sin aguja evitan pincha-zos accidentales y pueden disminuir el riesgo de infec-ción. Toda bolsa de nutrición parenteral en niños debeadministrase con una bomba volumétrica, y en casode precisar volúmenes muy pequeños, con una bom-ba de jeringa. Es recomendable el uso de filtros queimpiden la entrada de aire y partículas en el torrentecirculatorio. Los filtros son de 0,22 µm para las solu-ciones de aminoácidos y dextrosa y de 1,2 µm paralas que contengan lípidos.

Métodos de infusión Habitualmente la infusión en niños se realiza a

lo largo de 24 horas, pero en determinadas situacio-

nes –nutrición parenteral prolongada o domiciliaria–puede ser interesante su administración cíclica (en 12-18 horas). Dicha forma de administración facilita lamovilización de las grasas, produciendo menor infil-tración grasa en el hígado y menor déficit de ácidosgrasos esenciales.

Compatibilidad de fármacos con la nutriciónparenteral

Muchos de los pacientes que reciben nutriciónparenteral reciben además otras medicaciones intra-venosas. Esto plantea, con frecuencia, preguntas acer-ca de la compatibilidad de estos medicamentos conlas soluciones. Sólo excepcionalmente se incluyenalgunos fármacos en la bolsa de nutrición parenteral.De forma ideal, lo recomendable es utilizar una vía ouna de las luces de un catéter exclusivamente para losnutrientes.

¿QUÉ DEBEMOS VIGILAR EN UNPACIENTE CON NUTRICIÓNPARENTERAL?

Son frecuentes las complicaciones asociadas aluso de catéteres venosos centrales que incluyen com-plicaciones técnicas en relación con la inserción delcatéter (neumotórax, laceración de un vaso, arritmias,perforación cardíaca con taponamiento, embolismoaéreo, lesión de un plexo nervioso o localización anó-mala del catéter), rotura o desplazamiento accidental,oclusión, trombosis venosa e infección. La oclusiónconsiste en la obstrucción parcial o completa de uncatéter que limita o impide la posibilidad de extraersangre o infundir a su través. Para prevenirla se reco-mienda infundir suero fisiológico después de la admi-nistración de medicaciones o tras la extracción de san-gre. La actuación dependerá de la causa que se sos-peche. Antes de iniciar un tratamiento farmacológicodeberá descartarse oclusión no trombótica causadapor precipitados de fármacos o minerales, depósitosde lípidos o malposición del CVC. En las oclusio-nes trombóticas el coágulo puede formarse como unavaina de fibrina en el extremo distal del catéter o comoun trombo en la pared externa del CVC o en la pareddel vaso en el que se sitúa el catéter. En estos casospuede usarse estreptoquinasa, uroquinasa o factor acti-vador del plasminógeno (alteplasa). La trombosis de


una vena central puede ser asintomática, manifestar-se como dolor o edema local en la extremidad afec-ta o incluso como un tromboembolismo potencial-mente fatal. Un ecocardiograma o una ecografía-Dop-pler, un escáner torácico o una venografía pueden con-firmar el diagnóstico. La trombosis aguda puede tra-tarse con agentes trombolíticos pero la forma máshabitual de tratamiento es la anticoagulación. Enpacientes con necesidad de NP prolongada o con altoriesgo de tromboembolismo puede ser interesante eluso de antagonistas de la vitamina K o de heparinasde bajo peso molecular.

Las infecciones asociadas a catéter son una de lascomplicaciones más comunes y potencialmente gra-ves. Las dos principales puertas de infección son elpunto de inserción en la piel (en los catéteres de cor-ta duración) o el cabezal del catéter (en los catéterespermanentes). Las infecciones localizadas se carac-terizan por eritema, inflamación, induración o exuda-ción que ocurren en el lugar de salida del catéter porla piel o a lo largo del trayecto subcutáneo. Se con-sideran infecciones sistémicas aquellas en las que exis-ta un cultivo positivo de la punta del catéter o unhemocultivo positivo de la sangre extraída a travésdel catéter y por vía periférica. Los gérmenes causan-tes de bacteriemia asociada a catéter son, por ordende frecuencia, Staphylococcus epidermidis, Entero-bacter spp, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa, Staphyloccus aureus, Ente-rococcus (E. faecalis, E. faecium) y Candida albicansu otros hongos. Debe sospecharse una infección aso-ciada a catéter si el niño presenta fiebre > 38,5ºC, aci-dosis metabólica, trombocitopenia o inestabilidad enla homeostasis de la glucosa, en ausencia de otro focoen la exploración. Ante la sospecha de infección debenrealizarse hemocultivos simultáneos de sangre peri-férica y central, extraídos a través de cada una de lasluces del catéter, y, posteriormente, comenzar antibio-terapia de amplio espectro de forma empírica. Unavez conocido el resultado del hemocultivo y del anti-biograma se modificará la pauta antibiótica. La dura-ción del tratamiento dependerá del germen aislado.Las infecciones cutáneas de la salida del catéter pue-den resolverse con antibióticos locales y sistémicos,mientras que las del trayecto subcutáneo obligan a suretirada. En las infecciones sistémicas, la retirada del

catéter ha sido tradicionalmente considerado el trata-miento de elección. Sin embargo, muchos catéterespueden salvarse con un tratamiento adecuado. El dete-rioro clínico, la falta de respuesta o las infeccionespor algunos microorganismos (Candida, S. aureus)obligan a la retirada del catéter. El punto clave en laprevención de las infecciones asociadas a catéter esel cumplimiento de la técnica aséptica en el manejodel catéter, incluyendo el lavado de manos y el uso deguantes estériles.

Las complicaciones metabólicas derivan del défi-cit o del exceso de alguno de los componentes indivi-duales de la solución de NP o de la presencia de con-taminantes. Hay que ser extremadamente cuidadosoen la alimentación de niños desnutridos para evitarel síndrome de realimentación. En pacientes con nutri-ción parenteral prolongada puede aparecer enferme-dad metabólica ósea de origen multifactorial. La ele-vación de las enzimas hepáticas (sobre todo GGT) ybilirrubina es frecuente en niños con NP de duraciónsuperior a 15 días. El origen es desconocido y, en suaparición, pueden influir distintos factores como la dis-minución del circuito enterohepático de sales biliares,el empleo de soluciones pobres en taurina y ricas englicina y las infecciones. Tras el inicio de la alimenta-ción enteral y la retirada de la NP su corrección es lanorma. Las complicaciones hepáticas son especial-mente importantes en la NP de larga duración y pue-den manifestarse como litiasis biliar o alteracioneshepáticas, desde la esteatosis a la cirrosis con evolu-ción a fallo hepático, pasando por una simple eleva-ción de las pruebas de función hepática, la colestasisy la fibrosis. Algunas medidas pueden limitar o rever-tir la afectación hepática: la instauración precoz de unanutrición enteral mínima, la NP cíclica, el tratamien-to del sobrecrecimiento bacteriano, la prevención y eltratamiento precoz de las infecciones, el uso de unaNP equilibrada (disminuir el aporte calórico total, dis-minuir el aporte de lípidos a < 1 g/kg/día, etc) y laadministración de fármacos coleréticos, en especial elácido ursodeoxicólico, son las armas más eficaces.

MONITORIZACIÓN DEL NIÑO CONNUTRICIÓN PARENTERAL

La monitorización de la NP pasa por una valora-ción inicial completa antes de su inicio, en la que se


incluirán tanto la propia indicación de la NP, el esta-do nutricional del niño, el tipo de acceso venoso y unaserie de controles analíticos que se detallan en la tablaVIII. Las complicaciones de la nutrición parenteralpueden minimizarse cuando se hace una indicaciónadecuada, se elige una mezcla de nutrientes equilibra-da y se vigila estrechamente la respuesta del pacien-te. La frecuencia con la que es preciso obtener deter-minaciones analíticas en el seguimiento dependerátanto de la situación clínica como de la duración delsoporte nutricional. Cuando se trata de pacientes conNP domiciliaria (NPD) o prolongada, además de lasdeterminaciones habituales, se monitorizarán nivelesde vitaminas y elementos traza.

Estos parámetros deben realizarse al inicio dela NP y posteriormente con frecuencia variable segúnla situación clínica del paciente (por ejemplo 2 ó 3veces a la semana inicialmente). Si la NP se prolon-ga durante meses hay que monitorizar también oligo-elementos, vitaminas, mineralización y edad ósea yestudio de coagulación (estudio de factores de riesgotrombótico).

Además, el equipo médico responsable del sopor-te nutricional ha de realizar evaluaciones periódicasde la situación nutricional así como el cumplimientode los objetivos terapéuticos marcados al inicio del

soporte. Valorará la retirada de la NP cuando se hayanconseguido dichos objetivos y el paciente sea capazde recibir por vía digestiva un aporte suficiente denutrientes (por encima de dos tercios de los requeri-mientos estimados) o bien cuando sea una medidaterapéutica fútil.

NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICILIARIACuando un paciente va a precisar nutrición paren-

teral por un periodo superior a 3 meses, es preferi-ble que continúe este tratamiento en su domicilio. Estasituación puede ocurrir en casos de síndrome de intes-tino corto, trastornos graves de la motilidad intesti-nal, diarrea grave rebelde o algunas inmunodeficien-cias. Es preciso contar con la colaboración de unafamilia motivada y dispuesta asumir las responsabi-lidades de la técnica a domicilio y seguir un progra-ma de aprendizaje.

CONCLUSIONES La nutrición parenteral se ha usado con éxito para

promover el crecimiento en un amplio grupo de enfer-medades en los primeros estadios de la vida, sobre todoen situaciones con afectación grave de la función intes-tinal. El desarrollo de nuevas formulaciones de nutrien-tes y el mejor conocimiento de los requerimientos hanllevado a una reducción de la frecuencia de complica-ciones, sobre todo metabólicas. Las complicacionespueden minimizarse si la nutrición parenteral es super-visada por un equipo de soporte nutricional o si siguenunos protocolos de prescripción adecuados. La nutri-ción parenteral a domicilio constituye una opciónimportante para una minoría de niños con situacionesde fracaso intestinal permanente.

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TABLA VIII. Monitorización.

A. Control clínico – Balance hídrico diario – Antropometría (peso, talla, perímetro cefálico)

B. Control analítico – Hemograma con recuento diferencial – Electrolitos – Urea/creatinina – Glucosa en sangre – Equilibrio ácido-base – Calcio/fósforo – Proteínas totales/Albúmina – (Prealbúmina) – Enzimas hepáticos y bilirrubina – Colesterol y triglicéridos – Glucosa, electrolitos y cuerpos cetónicos en

orina

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Protocolo diagnóstico terapéutico de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica