PROTOCOLOS - cancer.gov.co · El desarrollo de un protocolo clínico institucional, en el cual se describa la ... Este protocolo comprende el abordaje diagnóstico y terapéutico

PROTOCOLOS CLÍNICOS INSTITUCIONALES

BOGOTÁ- COLOMBIA

PROTOCOLO

SINDROME DE FATIGA ASOCIADA A CÁNCER

Grupo Área

Medicina Física y Rehabilitación Instituto Nacional de Cancerología ESE

En revisión externa

Síndrome de Fatiga Asociada a Cáncer| 2014 PCI

Instituto Nacional de Cancerología ESE | 3

PRÓLOGO

El cáncer en general es un reto especial para los equipos de cuidado de la salud contemporáneos. El aumento de la expectativa de vida así como nuevas tecnologías en el tratamiento de esta enfermedad han hecho que en muchos casos las patologías malignas se conviertan en enfermedades crónicas lo que hace que su manejo sea aún más complejo, teniendo en cuenta no sólo la etapa de la enfermedad en que se encuentra el paciente, sino también sus necesidades, deseos e interacción con su medio ambiente. Todos los aspectos anteriores hacen que dentro de la medicina moderna varios paradigmas hayan cambiado drásticamente. Es importante lograr en el manejo del cáncer una atención centrada en el paciente y en sus necesidades, y sustentada por un equipo de trabajo que de manera transdisciplinaria y eficiente logre el mejor resultado posible. Los protocolos clínicos son una herramienta necesaria dentro de este contexto. Permiten a las instituciones de salud prestar un servicio estandarizado a cada paciente, de acuerdo con la mejor evidencia científica disponible, contribuyendo así a alcanzar altos estándares de calidad, y apoyando una experiencia institucional que pueda generar conocimiento a través de investigación clínica, además de un aprovechamiento óptimo del recurso económico disponible. Estos protocolos son el resultado de un esfuerzo en equipo. El desafío consiste en coordinar el trabajo para lograr un buen resultado de salud en todos nuestros pacientes, además de ser un documento referente para la docencia y la investigación clínica.

Jesús Acosta Ginecólogo Oncólogo

Subdirección de atención médica Instituto Nacional de Cancerología ESE

Abril 10 2014 Bogotá- Colombia

AUTORES_____________________________

Miembros del Grupo Desarrollador del

Protocolo

Grupo expertos clínicos

Miguel Mauricio Moreno Capacho Médico Especialista en medicina física y rehabilitación Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Sandra Milena Barrera Castro Especialista en Medicina física y rehabilitación Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected] Angela Maryoure Gigliola Suárez Moya Especialista en Medicina del trabajo y Medicina física y rehabilitación Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Adriana Chiguazuque Nutricionista Soporte metabólico y nutricional Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Grupo expertos metodológicos

John E. Feliciano-Alfonso Médico Cirujano, Especialista en Estadística

MSc. Epidemiologia Clínica Grupo de investigación clínica- Protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Milady Johanna García Pérez Psicóloga Grupo de investigación clínica- Protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected] Juan Camilo Fuentes Médico cirujano MSc. Salud y Seguridad en el Trabajo Grupo de investigación clínica- Protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Revisores externos Nombre Especialidad Instituto Nacional de Cancerología ESE Correo INSTITUCIÓN QUE ELABORA

Instituto Nacional de Cancerología ESE

ENTIDAD FINANCIADORA Instituto Nacional de Cancerología ESE

mailto:[email protected]








Síndrome de fatiga asociada a cáncer

Justificación

Alcance y Objetivos

Población diana

Glosario

Metodología

Aspectos generales

Aspectos clínicos

Diagrama de flujo

Anexos

Referencias

1. Justificación El síndrome de fatiga asociada a cáncer (SFC) está presente bien sea al momento del diagnóstico, durante, o al finalizar los tratamientos oncológicos, incluso tiempo después, meses o años. Este síndrome afecta el desempeño funcional en actividades básicas y de la vida diaria de los pacientes, con un impacto negativo a nivel físico, psicológico, económico y social, y en consecuencia, en su calidad de vida (1), por lo cual el adecuado manejo de este síntoma es de gran importancia en el tratamiento integral del cáncer. El Instituto Nacional de Cancerología (INC), como centro de referencia nacional en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cáncer en Colombia, provee un enfoque integral que involucra la participación de grupos interdisciplinarios como Rehabilitación Oncológica, Soporte Metabólico y Salud Mental, para el manejo del SFC. El desarrollo de un protocolo clínico institucional, en el cual se describa la aproximación diagnóstica y terapéutica más adecuada para el abordaje de este síndrome tan prevalente, contribuirá a la disminución de la variabilidad en la atención de este grupo de pacientes, brindando una herramienta para la coordinación de las intervenciones de los diferentes servicios clínicos involucrados, que optimice la atención y contribuya con mejores resultados en salud.

2. Alcance y Objetivos

Alcance: Este protocolo comprende el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente mayor de 18 años, con sospecha o diagnóstico de SFC.

Objetivo General Establecer los lineamientos para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del SFC en el paciente adulto en el INC.

Objetivos Específicos 1. Definir el SFC y describir los mecanismos

fisiopatológicos que lo originan. 2. Establecer de manera clara el mejor abordaje

diagnóstico para el SFC. 3. Determinar las estrategias terapéuticas más

adecuadas para el manejo de los pacientes con SFC.

4. Definir el plan de seguimiento óptimo en los pacientes con SFC.

3. Población diana y usuarios del protocolo

Población diana: Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de

cáncer, en tratamiento oncológico activo (cirugía,

quimioterapia o radioterapia) o quienes hayan

finalizado el tratamiento, y cursen con SFC. Usuarios del protocolo: Médicos generales, enfermeras oncólogas, oncólogos clínicos, onco-hematólogos, especialistas en rehabilitación, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, nutricionistas, psiquiatras y psicólogos clínicos.

4. Glosario TABLA 1. Glosario VO2 (Consumo de Oxígeno)

Es la cantidad de oxígeno que el organismo puede absorber, transportar y consumir por unidad de tiempo determinado. Hace referencia a la capacidad aeróbica (2)

VO2 máx Es la cantidad de oxígeno máximo que el organismo puede absorber, transportar y consumir por unidad de tiempo determinado. Hace referencia a la capacidad aeróbica máxima (2)

FCR (Frecuencia Cardíaca de Reserva)

Frecuencia Cardíaca de Reserva es igual a la Frecuencia cardíaca Máxima menos (–) Frecuencia Cardíaca de Reposo (2)

1-RM (Repetición

Máxima)

Cantidad máxima de peso que alguien

puede llegar a cargar en determinado

ejercicio para realizar una repetición (2)



5. Metodología El desarrollo de este protocolo clínico institucional (PCI) se basa en la metodología descrita en el documento: “Protocolos clínicos institucionales de atención en cáncer: Manual metodológico, 2013. Grupo de investigaciones clínicas. INC” disponible en sitio web del Instituto Nacional de Cancerología, sección guías y protocolos.

6. Aspectos Generales

Definición La fatiga asociada a cáncer es considerada una experiencia frecuentemente referida por pacientes con patología oncológica. A pesar de ello, aún no existe consenso en cuanto a la definición como entidad sindromática (3-5). La Red Nacional Integral en Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) define esta enfermedad como: “Una sensación inusual, persistente y subjetiva de fatiga o cansancio físico, emocional o cognitivo, relacionado con el cáncer o con su tratamiento, que interfiere con el funcionamiento normal de los pacientes” (5, 6). Otros conceptos consideran dentro de la definición, la persistencia de fatiga a pesar del reposo y el sueño reparador, o la presencia de fatiga desproporcionada comparada con el esfuerzo físico real del paciente (3, 5, 7).

Epidemiología: El SFC es una condición comúnmente experimentada por pacientes con diagnóstico de cáncer, en cualquiera de las fases de la enfermedad, con una prevalencia reportada que varía entre 33 – 100 % (8-12). La frecuencia del SFC es particularmente alta en pacientes bajo tratamiento con quimioterapia o radioterapia, en quienes se reportan cifras de prevalencia de 60 – 96% (13-17). La prevalencia de SFC informada en pacientes quienes reciben quimioterapia es de 80 – 96% (18-22), en tanto que esta cifra varía entre 60 – 93% en pacientes quienes reciben radioterapia (8, 22-24).

El SFC es menos frecuente en pacientes que han finalizado el tratamiento, en quienes se ha reportado una prevalencia de 36% a los seis meses de concluido el tratamiento (25), y de 12 – 37% luego de dos a cinco años (11, 26). La prevalencia en pacientes con enfermedad metastásica alcanza el 78% (24). Se considera que la gran variabilidad de los datos es producto de la falta de consenso en cuanto a la definición del síndrome, lo que da lugar a un amplio número de escalas de medición e instrumentos utilizados para su aproximación clínica (3, 4).

Fisiopatología: La fatiga en personas sanas se presenta como mecanismo de defensa ante el estrés físico o mental (27). Ésta mejora sustancialmente tras el descanso o el sueño reparador, no obstante, esto no ocurre en los pacientes con SFC en quienes la fatiga es desproporcionada y no cede con las medidas previamente indicadas. La naturaleza neurofisiológica del SFC aún no es clara (5, 28, 29), pero el impacto generado en la calidad de vida y nivel funcional de los pacientes que la padecen es alto, pudiendo incluso afectar de forma negativa el deseo de continuar los tratamientos recomendados para el manejo de su enfermedad oncológica, o ver impactado su rol social y laboral (29). Se ha abordado el tema desde aproximaciones diversas (5, 29), de carácter neurológico, inmunológico, hormonal, genético e infeccioso, que buscan apoyar la hipótesis de un origen multifactorial. Se han formulado también, modelos en los que se integran factores relacionados con el individuo predispuesto, con el cáncer y con su tratamiento; alteración de sustratos energéticos y del ciclo sueño/vigilia; así como factores psicológicos y sociales relacionados con la rotulación del paciente oncológico (1, 27, 28, 30).

7. Aspectos clínicos 1. Hipótesis genética: Teorías sobre modelos genéticos en el SFC no han cobrado mucha fuerza en los últimos años. Algunos autores consideran que es difícil identificar un perfil genético para el paciente con FSC, otros en cambio, aluden su predisposición a la fuerte relación entre el sistema genético molecular y el sistema inmunológico. Su premisa se basa en que el sujeto genéticamente predispuesto a desarrollar el síndrome, presenta una activación de genes ligados a procesos autoinmunes que se “activan” e inician una serie de eventos que desencadenan el cuadro (30). 2. Hipótesis neurológica: Estudios con resonancia magnética funcional y espectral han evidenciado, en pacientes con SFC, cambios en la señal de captación y cambios en el metabolismo cerebral respectivamente (28). Otros estudios han mostrado lesiones desmielinizantes y edema a nivel del lóbulo frontal y en regiones subcorticales en este tipo de pacientes, así como reducción de la materia gris, aunque aún no es claro si esta disminución se puede considerar una causa o consecuencia del síndrome (30). Alteraciones metabólicas cerebrales como aumento de la concentración de colina, disminución del N-acetil aspartato y elevación del lactato cerebral, pueden indicar disfunción en el balance energético cerebral en pacientes con SFC en comparación con pacientes sin los síntomas (27, 28). También se describe el compromiso del sistema nervioso autónomo por alteraciones del reflejo vagal, el cual afecta directamente la función cardiaca, disminuyendo la fracción de eyección y por ende el gasto cardiaco. Esto se correlaciona directamente con la gravedad de los síntomas de fatiga referidos por los pacientes. Se cree que la afectación directa de la unidad motora funcional (motoneurona y sus fibras musculares inervadas) es responsable de la fatiga de características periféricas (30). 3. Hipótesis metabólica: La alteración del metabolismo oxidativo mitocondrial, el agotamiento en los depósitos de glucógeno y fosfato, y una gran acumulación de lactato, conllevan a disfunción muscular,

resultando en fatiga y dolor muscular, principalmente durante la actividad física, lo cual explicaría la intensa fatiga referida por los pacientes tras pruebas objetivas como los test de caminatas de 6 minutos (30). A pesar de que algunos autores apoyan la teoría de disfunción de sustratos energéticos, pruebas cuantitativas realizadas en estos pacientes, como VO2máx, pruebas de esfuerzo y estudios de electromiografía de superficie, no revelan mayores cambios en pacientes con SFC (30). 4. Hipótesis neuroendocrina: Algunos autores consideran que en el SFC, se presentan síntomas similares a los sufridos por pacientes con hipofunción del eje hipotálamo–hipofisiario, de hecho, se considera que el SFC pertenece al grupo de “síndromes de intolerancia al estrés e hipersensibilidad al dolor”, que se caracterizan por una incapacidad de tolerar el estrés físico y psicológico, que rompe los mecanismos de defensa naturales de los sujetos y producen una serie de síndromes crónicos. La fibromialgia es una de las condiciones que comparte los mecanismos fisiopatológicos del SFC según esta teoría (30). No obstante, los resultados son contradictorios, ya que aunque existen reportes de disminución del cortisol basal en muestras de saliva en respuesta a la aplicación de dexametasona, y disminución en la respuesta de corticotropina (ACTH) tras la aplicación de vasopresina, estos hallazgos no pudieron ser probados en todos los sujetos (30). 5. Hipótesis inmunológica: Se ha descrito actividad anormal de citoquinas proinflamatorias en pacientes con SFC (30). Algunos síntomas presentados en el SFC como: dolor faríngeo, presencia de adenopatías, síntomas constitucionales y dolor muscular, sugieren un proceso de inflamación alterado. La función anormal de los sistemas de histocompatibilidad tipo II, y de la función de los leucocitos tipo natural killers, son presentados por algunos investigadores, pero se considera que dichos resultados son controversiales y no generalizables. La presencia de anticuerpos antinucleares aún no ha podido ser esclarecida ni documentada su importancia en pacientes con



SFC (30). 6. Hipótesis infecciosa: Se sustenta en la alta tasa de ocurrencia de enfermedades virales en pacientes con patología oncológica. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un claro ejemplo de asociación con síndromes de fatiga crónica. Otros virus como el Epstein-Barr, herpes virus y enterovirus se han asociado de igual forma (30). 7. Hipótesis psicológica: En situaciones de estrés la corteza prefrontal y el sistema límbico se activan, siendo más sensibles a los estímulos. En pacientes con SFC, señales inocuas provenientes del medio ambiente (exterior) y del cuerpo (interior) son interpretadas como amenazantes, produciendo así conductas de evitación, que conllevan a una incapacidad para adaptarse al estrés, lo que disminuye la actividad física y perpetúa un ciclo que produce fatiga. La terapia cognitiva conductual se basa en estos conceptos para ayudar al individuo a afrontar situaciones desencadenantes de estrés, a aceptar su condición y a mantenerse activo en su rol social y físico, buscando de esta manera soluciones para romper el círculo que prolonga el síndrome (30). En general, una predisposición del huésped a procesos inflamatorios mediados por citoquinas, efectos secundarios del tumor o de sus tratamientos (cirugía, quimioterapia, radioterapia), comorbilidades asociadas como anemia, hipotiroidismo, trastornos del sueño, desnutrición, desacondicionamiento físico, trastorno de ansiedad y depresión, son planteadas como algunas de las principales

causas del SFC (5, 27, 29).

DIAGNÓSTICO Al ingreso al servicio se debe interrogar siempre a cada paciente acerca del síntoma de fatiga en intervalos de tiempo regulares, y una vez identificado es necesario realizar una evaluación periódica para monitorear cambios en los síntomas o en su severidad (6, 30, 31). Para el diagnóstico de SFC no hay pruebas validadas, por tanto éste se basa en los síntomas referidos por el paciente. Aunque existen diversos instrumentos, la validez y confiabilidad varían para cada cuestionario. Lo más recomendable es establecer la definición de caso y la utilización de un solo instrumento de acuerdo a cada población específica (4). Para establecer el diagnóstico de SFC en la población atendida en el INC, se utilizan los criterios de definición de caso propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Ver tabla 1). Una vez realizado el diagnóstico, de debe aplicar el instrumento “Evaluación Funcional del Tratamiento del Cáncer” (FACIT, por sus siglas en inglés), con el fin de establecer una línea de base para el seguimiento del impacto del tratamiento en la calidad de vida (ver Anexo N°1), el cual debe hacerse de forma periódica con el mismo instrumento para decidir la conducta médica.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la OMS para SFC. Tomado de (32)

Seis (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes todos los días o casi todos durante las últimas dos semanas en el último mes, y al menos uno de los síntomas es (A1) fatiga significativa

A1 Fatiga significativa, energía disminuida, o incremento de la necesidad para descansar, desproporcionado a algún cambio reciente en el nivel de actividad

A2 Queja de debilidad generalizada o piernas pesadas

A3 Concentración o atención disminuídas

A4 Disminución de la motivación o del interés en actividades usuales

A5 Insomnio o Hipersomnia

A6 Experiencia del sueño como no reparador

A7 Necesidad de luchar para superar la inactividad percibida

A8 Marcada reactiviad emocional (tristeza, frustración o irritabilidad) al sentimiento de fatiga

A9 Dificultad para completar las tareas diarias atribuido a la sensación de fatiga

A10 Problemas con la memoria a corto plazo

A11 Malestar post-esfuerzo que dura varias horas

B Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro de la vida social, laboral o de otras áreas importantes de la vida

C Hay evidencia desde la historia clínica, examen físico o los estudios de laboratorio que los síntomas son a consecuencia del cáncer o tratamiento

D Los síntomas no son consecuencia directa de desórdenes psiquiátricos tales como: depresión, somatización, trastorno somatomorfo o delirium.

Simultáneamente se realizará test de caminata de seis minutos, con el objetivo de medir la capacidad aeróbica del paciente y establecer la categoría de intensidad de ejercicio terapéutico (33). La evaluación formal en cada caso debe incluir aspectos clínicos relacionados con la patología oncológica y su tratamiento, el síntoma de fatiga y factores contribuyentes, así como la realización de estudios complementarios de laboratorio e imagenología si es pertinente (6, 30, 31). La evaluación básica de estos pacientes incluye una historia dirigida, que debe comprender los siguientes aspectos: Interrogatorio y examen físico:

Historia de fatiga: Inicio, patrón, duración; cambio en el tiempo, factores asociados o aliviadores. Se debe incluir la interferencia en el desempeño funcional en áreas como educación, trabajo, relaciones sociales y familiares. La evaluación funcional revela cambios significativos experimentados por el paciente

Estado de la enfermedad y tratamiento oncológico, actual y recibido previamente

Riesgo de recurrencia (con base en el estadio, factores patológicos e historia de tratamiento).

Revisión por sistemas para determinar si otros síntomas justifican sospecha de recurrencia

Soporte social: disponibilidad de cuidadores y fuentes de apoyo

Evaluación de factores contribuyentes tratables: o Comorbilidades: abuso de alcohol u otras

sustancias psicoactivas, disfunción cardiaca, endocrina (ej.: hipotiroidismo, hipogonadismo, insuficiencia adrenal), gastrointestinal, hepática, neurológica,

pulmonar o renal, infecciones, anemia o artritis

o Medicamentos o sus efectos adversos: considerar el uso persistente de ayudas farmacológicas para el sueño, convencionales o alternativas, analgésicos o antieméticos, así como suplementos nutricionales

o Factores de estrés emocional: se debe indagar acerca de cambios importantes en la vida, ansiedad y depresión

o Alteraciones del sueño: insomnio, narcolepsia, apnea obstructiva del sueño, síntomas vasomotores, síndrome de piernas inquietas

o Dolor o Problemas nutricionales: cambios de

peso o en la ingesta calórica, desacondicionamiento físico

Evaluación básica de laboratorio: o Hemograma completo y diferencial:

Comparar hemoglobina y hematocrito de final del tratamiento con valores actuales, evaluar otras líneas celulares (leucocitos y plaquetas).

o Velocidad de sedimentación globular o Glucosa en ayunas o Proteína C reactiva o Albumina sérica o Hormona tiroestimulante (TSH)

Evaluación complementaria: Con base en la presencia de otros síntomas, inicio y severidad de la fatiga, se debe considerar la realización de pruebas más específicas, además de la evaluación por otras especialidades si el caso lo amerita, Por ejemplo:

o Panel metabólico completo: electrolitos,

función hepática y renal o Función endocrina: considerar una

evaluación más completa



o Hierro o vitamina B12 o Folato sérico o Creatinquinasa (CK) o Uroanálisis

• Imágenes:

o Considerar evaluación radiológica si hay alto riesgo de recurrencia de la enfermedad o si se acompaña de signos y síntomas que sugieren la presencia de enfermedad metastásica.

o Considerar ecocardiograma y angiografía radioisotópica en pacientes tratados con antraciclinas, trastuzumab, bevacizumab u otros agentes bloqueadores del factor de crecimiento endotelial vascular o terapia anti HER2.

o Considerar radiografía de tórax y saturación de oxígeno en pacientes con síntomas pulmonares.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN SFC Una vez hecho el diagnóstico de SFC en

cualquiera de las fases de la enfermedad:

diagnóstico, tratamiento oncológico activo o

seguimiento; en pacientes sobrevivientes o

pacientes al final de la vida, se debe incentivar la

realización de actividad física, y para ello es

importante un manejo individualizado dentro de

la aproximación terapéutica.

Se deben tener en cuenta las características

clínicas y funcionales de los pacientes para la

identificación previa de factores agravantes del

SFC que sean susceptibles de manejo

(Comorbilidades, consumo de medicamentos o

sus efectos adversos, factores de estrés

emocional, alteraciones del sueño, problemas

nutricionales o dolor, entre otros), además de las

condiciones basales (riesgo cardiovascular,

características de discapacidad, entre otras), con

el propósito de desarrollar las diferentes

acciones para modular el SFC (7).

1. Educación y consejería para el paciente, el

cuidador y la familia

El paciente con cáncer, el cuidador y la familia,

deben tener un conocimiento básico acerca del

SFC y el riesgo de desarrollarlo, además del

comportamiento de la fatiga. Esta información al

ser compartida con el paciente y su familia,

facilitará la adherencia a los tratamientos desde

rehabilitación oncológica (31).

Se debe informar en la consulta, a través de

ayudas didácticas tales como folletos

informativos: Características del SFC Patrón de presentación del SFC, antes,

durante y después de los tratamientos oncológicos

Probable grado de interferencia con actividades de la vida diaria, asociado con la variabilidad en la intensidad de la fatiga

Que el síntoma de fatiga, en pacientes con tratamiento activo, no es siempre un indicador de progresión de la enfermedad, y que a demás es un síntoma esperado en pacientes que se encuentran al final de la vida

La importancia de la automonitoría del nivel de fatiga

El objetivo y las intervenciones en el manejo del SFC acorde a la condición clínica del paciente.

2. Estrategias generales para manejo de síndrome

de fatiga

Las siguientes estrategias se deben implementar

en todos los pacientes independientemente de la

fase de tratamiento oncológico en que se

encuentre (31):

Entrenamiento en automonitoreo del

nivel de fatiga, que idealmente incluya un

registro por parte del paciente o de su

cuidador, del síntoma, factores

desencadenantes, agravantes y

atenuantes, para apoyar el seguimiento

por parte de los profesionales del área de

la salud.

Entrenamiento en estrategias de

conservación de energía, definida como

la gestión voluntaria de los recursos

energéticos personales para evitar el

agotamiento, facilitando y orientando así

sobre: priorización de tareas, secuencia

de realización de actividades, delegación

de tareas, programación de actividades

en los momentos de mayor energía,

utilización de dispositivos para ahorro

articular y energético, aplazamiento de

actividades no esenciales, limitación de

las siestas a menos de una hora para no

interferir con la calidad del sueño

durante la noche, diseño de una rutina

diaria y atención de una actividad al

tiempo.

Participación en actividades de

esparcimiento (jugar, escuchar música,

leer, socializar, etc.)

3. Ejercicio terapéutico: Varios meta - análisis han evidenciado que el ejercicio no sólo reduce la fatiga asociada a cáncer durante y luego del tratamiento oncológico, sino también tiene un impacto positivo sobre desenlaces relacionados, tales como depresión, ansiedad y calidad de vida (6, 34, 35). En consecuencia, el ejercicio terapéutico está dirigido a promover la reducción de la fatiga y de los trastornos del ánimo relacionados (ansiedad y depresión). Para la prescripción de ejercicio terapéutico es indispensable tener en cuenta el estado funcional previo del paciente, la condición actual de la enfermedad y la fase e intencionalidad del manejo, para así direccionar los objetivos de intervención por parte del grupo terapéutico (médico especialista en medicina física y rehabilitación, terapia física y terapia ocupacional), lo cual permitirá definir intervenciones seguras en la ejecución de esta modalidad de tratamiento(33). En el INC se tomarán los resultados del test de caminata de 6 minutos para categorizar la intensidad del ejercicio terapéutico en tres grupos, de acuerdo con la Frecuencia Cardiaca de Reserva (FCR):

o Grupo I: FCR 35-50% o Grupo II: FCR 50-60% o Grupo III: > 60% FCR

El ejercicio terapéutico en pacientes con

diagnóstico de SFC debe incluir actividades

aeróbicas, de resistencia y flexibilidad, y en su

planeación se deben tener en cuenta las

siguientes recomendaciones (ver tabla 2):

Frecuencia: Para aquellos pacientes quienes han

completado tratamiento oncológico, el objetivo

del ejercicio aeróbico es incrementar

gradualmente la actividad física hasta llegar a 3 –

5 días/semana, con entrenamiento de resistencia

2-3 días/semana. Las actividades de flexibilidad

se pueden realizar diariamente, aún durante el

tratamiento oncológico. La evidencia indica que

aún quienes se encuentran en tratamiento

oncológico sistémico activo pueden incrementar

diariamente las sesiones de actividad física en el

curso de un mes (33).

Intensidad: La tolerancia al ejercicio puede ser

muy variable durante el tratamiento activo. Los

sobrevivientes que han completado tratamiento

deben incrementar la intensidad gradualmente

para todas las actividades físicas (33).

El ejercicio aeróbico debe ser de moderada

intensidad (35 – 60% VO2 o FCR) a vigoroso

(>60% FCR).

Los ejercicios de resistencia en pacientes con

SFC, deben ser de intensidad moderada (60-70%

de 1-RM) (33).

La intensidad de los ejercicios de flexibilidad

deben tener presentes las restricciones de los

arcos de movilidad articular resultantes de las

cirugías o radioterapia (33).

Duración: Inicialmente la actividad se debe

llevar a cabo 75 min/semana para ejercicio

aeróbico de intensidad vigorosa (60 – 85% FCR)

o 150 min/ semana para ejercicio aeróbico de

intensidad moderada (40 – 60% FCR).



Para el entrenamiento de resistencia se

recomienda por lo menos 1 serie de 8 – 12

repeticiones (33).

El ejercicio realizado en varios momentos por día

en lugar de uno sólo puede ser más útil,

particularmente durante el tratamiento activo

(33).

Los sobrevivientes quienes han completado

tratamiento pueden incrementar la duración

para todas las actividades, en la medida en que

sea tolerada (33).

Tipo de ejercicio: El ejercicio aeróbico debe ser

prolongado, con actividades rítmicas usando

grupos musculares grandes (caminata, bicicleta,

natación) (33).

El ejercicio de resistencia se debe realizar con

pesas, máquinas de resistencia, o tareas

funcionales de soporte de peso para trabajo

específico sobre músculos grandes (33).

Se deben incluir ejercicios de flexibilidad con

actividades de estiramiento o ejercicios para

arcos de movilidad articular de la mayor parte de

grupos musculares, dirigidos a áreas específicas

de articulación o restricción muscular que

pueden ser producto de los tratamientos

(esteroides, radiación o cirugía) (33).

Progresión: El aumento gradual es necesario en

la población de sobrevivientes de cáncer

comparado con adultos sanos. Si la progresión

del ejercicio conduce a un incremento de la fatiga

u otros síntomas adversos como resultado de la

prescripción de ejercicio, se debe reducir hasta el

nivel que sea bien tolerado.

Consideraciones especiales: Es importante

definir la seguridad además de las características

del ejercicio terapéutico. Se deben incluir

actividades de acondicionamiento físico

(potencia y resistencia) en el inicio de un

programa de ejercicio dirigido a incentivar la

actividad física para mantener un nivel óptimo

(33, 36).

Para determinar la modalidad de ejercicio que se

debe llevar a cabo o la no ejecución de una

actividad particular, se debe tener en cuenta la

presencia de alguna de las siguientes

condiciones, que condicionan una pobre

tolerabilidad a la actividad física y/o riesgo de la

misma:

Existencia o no de metástasis óseas,

ubicación y grado de riesgo de eventos

óseos adversos.

Alteraciones hematológicas como anemia

(Hb menor a 10 g/dL) o trombocitopenia

(conteo de plaquetas menor a

20.000/mm3).

Presencia de fiebre o de un proceso

infeccioso activo.

Existencia de comorbilidades no

compensadas (EPOC, enfermedad

cardiovascular, enfermedad

reumatológica activa) o limitaciones

asociadas a efectos secundarios del

tratamiento oncológico (cardiomiopatía,

neuropatía periférica, neuropatía

autonómica).

Progresión de la enfermedad por

compromiso metastasico.

Tabla 2. Plan de ejercicio terapéutico para síndrome de fatiga asociada a cáncer

Característica del Ejercicio

35- 50% 50-60% >60%

Frecuencia *Ejercicio aeróbico 3 veces por semana. *Ejercicio de resistencia 2 veces por semana *Ejercicios de flexibilidad 2 a 3 veces a la semana *Periodo de recuperación 48 horas entre períodos de sesiones.

*Ejercicio aeróbico 4 veces por semana. *Ejercicio de resistencia 2 veces por semana *Ejercicios de flexibilidad 5 veces a la semana *Periodo de recuperación evaluable según el caso (24-48 horas entre períodos de sesiones).

*El ejercicio aeróbico 5 veces por semana. *Ejercicio de resistencia 3 veces por semana *Ejercicios de flexibilidad 7 veces a la semana * No necesita Periodo de recuperación.

Duración *Ejercicio aeróbico: 20 min día. *Ejercicio de resistencia 1 series de 8 repeticiones por ejercicio. *Ejercicio de flexibilidad 4 repeticiones de 10 segundos

*Ejercicio aeróbico: 40 min día (sesiones cortas acumuladas según el caso) . *Ejercicio de resistencia 2 series de 8-10 repeticiones por ejercicio. *Ejercicio de flexibilidad 4 repeticiones de 20 segundos

*Ejercicio aeróbico: 60 min día sesiones cortas acumuladas según el caso) . *Ejercicio de resistencia 3 series de 10-12 repeticiones por ejercicio. *Ejercicio de flexibilidad 4 repeticiones de 30 segundos

Tipo de ejercicio e intensidad

Calentamiento Diario Diario Diario

Ejercicio Aeróbico 35% a 50% la reserva de consumo de oxígeno o la frecuencia cardíaca reserva (FCR).

50% a 60% la reserva de consumo de oxígeno o la frecuencia cardíaca reserva (FCR).

>60% la reserva de consumo de oxígeno o la frecuencia cardíaca reserva (FCR).

El ejercicio aeróbico: prolongado, actividades rítmicas utilizando grandes grupos musculares (por ejemplo, caminar, andar en bicicleta, y natación).

Ejercicio de Resistencia

30% de Resistencia Máxima

35% de Resistencia Máxima 40% de Resistencia Máxima

El ejercicio de resistencia: pesas, máquinas de resistencia, o las tareas funcionales que soportan el peso (por ejemplo, sentado a bípedo) dirigidos a todos los grupos musculares

Ejercicio de flexibilidad

Eejercicios de flexibilidad estática; estiramiento lento a la punto de tensión Ejercicios de Rango de movilidad Articular de todos los principales grupos musculares también abordar áreas específicas de restricción articular o muscular que pueden ser resultado del tratamiento con esteroides, radiación, o cirugía.

Enfriamiento Después de la sesión. Ejercicios para todo el cuerpo ( estiramiento estático)

Adaptado de ACSM´S Guidelines for exercise testing and prescription, American College of Sports Medicine 2013 (33).

4. Intervenciones nutricionales

En el paciente oncológico, el deterioro del estado

nutricional es un problema común. Tanto la

enfermedad como su tratamiento generan

desnutrición calórico-proteica importante,

modificando la calidad de vida del paciente e

incrementando el riesgo de morbilidad y

mortalidad, por lo cual prevenir o minimizar el

deterioro del estado nutricional es de gran

importancia en el manejo del paciente con SFC

(37).

El estado nutricional del paciente con cáncer se

evalúa para detectar precozmente el déficit de

nutrientes específicos y la malnutrición general o

el riesgo de desarrollarla. El estado nutricional

puede valorarse usando diversos parámetros,

tanto clínicos como antropométricos o

bioquímicos; de todos ellos, la pérdida de peso es

el parámetro más rápido para utilizar en el

paciente oncológico, y si se identifica junto a

alteraciones funcionales tales como astenia,

disnea, intolerancia al ejercicio, es necesaria la

realización de una evaluación nutricional

detallada. Con el fin de determinar cuáles

pacientes requieren dicha valoración se puede

utilizar una herramienta de tamización del riesgo

nutricional como la valoración global subjetiva

(38).

El tratamiento nutricional adecuado se debe

realizar de acuerdo a la valoración individual de

cada paciente y el análisis de los diversos

factores que contribuyen al deterioro de su

estado nutricional, esto con el fin de determinar

las necesidades nutricionales del paciente. De

acuerdo a la sintomatología que altere la ingesta

de alimentos, se debe diseñar una estrategia que

permita que el paciente tenga un adecuado

consumo de alimento y cubra sus requerimientos

calóricos y nutricionales (39).

A través de una alimentación adecuada,

equilibrada y ajustada a cada paciente, y con

base en la educación y las recomendaciones

nutricionales, se puede realizar un manejo de los

síntomas. No obstante, en algunos casos estos

requerimientos no se logran cubrir, situación en

la cual es necesaria la administración de

suplementos nutricionales completos o módulos,

que complementen una dieta oral insuficiente

(37).

5. Intervenciones psicosociales

El SFC es un síndrome multidimensional,

multifactorial y altamente subjetivo, cuyo

abordaje psicosocial puede mejorar el auto

cuidado y las estrategias de afrontamiento.

Dadas las características y el comportamiento

del SFC, se considera importante la participación

del grupo de salud mental, que involucra

psiquiatría y psicología clínica, debido a la

aplicabilidad de aproximaciones terapéuticas

propias de estas disciplinas al paciente con

cáncer. Dichas aproximaciones pueden influir en

el grado de control del síndrome e impactar la

calidad de vida del paciente, a través de la

resolución o el control de sintomatología

asociada, tal como ansiedad, depresión o dolor

entre otros, que empeoran la percepción de la

fatiga (40, 41).

Según el criterio clínico del grupo de apoyo de

salud mental, se definirá la mejor alternativa

terapéutica para los pacientes; estas

intervenciones pueden incluir actividades tales

como las intervenciones de apoyo (ya sea de

forma individual o en grupos), desarrollo de

habilidades para el manejo del estrés, técnicas de

afrontamiento del SFC, entrenamiento en

estrategias para desarrollo de adecuados

patrones de sueño, entre otras (40, 41).

En el INC todos los pacientes con SFC deben

tener una valoración por el grupo de salud

mental, con el fin de evaluar síndromes

psicológicos asociados a la condición del

paciente con SFC y el desarrollo de las diferentes

técnicas de intervención apropiadas para cada

paciente.

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERES: Ninguno de los participantes en la elaboración de

este protocolo declaró tener conflictos de interés

8. Diagrama de flujo

8.1 Abordaje diagnóstico del paciente con SFC



8.2 Abordaje terapéutico del paciente con SFC

9. Anexos ANEXO 1. ESCALA FACIT DE FATIGA (Versión 4)

A continuación encontrará una lista de afirmaciones que otras personas con su misma enfermedad consideran importantes. Marque un solo número por línea para indicar la respuesta que corresponde a los últimos 7 días.

Nada Un poco

Algo Mucho Muchí- simo

HI7 Me siento agotado(a) ................................................................................... 0

0 1 2 3 4

HI 12

Siento debilidad en todo el cuerpo ......................................................... 0

0 1 2 3 4

An1

Me siento decaído(a) .................................................................................... 0

0 1 2 3 4

An2

Me siento cansado(a) ................................................................................... 0

0 1 2 3 4

An3

Tengo dificultad para comenzar las cosas porque estoy cansado(a) ........................................................................................................ 0

0

1

2

3

4

An4

Tengo dificultad para terminar las cosas porque estoy cansado(a) ........................................................................................................ 0

0

1

2

3

4

An5

Tengo energía .................................................................................................. 0

0 1 2 3 4

An7

Soy capaz de hacer mis actividades habituales (trabajar, ir a la escuela, hacer las compras) .......................................................... 0

0

1

2

3

4

An8

Necesito dormir durante el día ................................................................ 0

0 1 2 3 4

An 12

Estoy demasiado cansado(a) para comer ........................................... 0

0 1 2 3 4

An 14

Necesito ayuda para hacer mis actividades habituales ................. 0

0 1 2 3 4

An 15

Estoy frustrado(a) porque estoy demasiado cansado(a) para hacer las cosas que quiero hacer ............................................................... 0

0

1

2

3

4

An 16

Tengo que limitar mis actividades sociales debido al cansancio ............................................................................................................ 0

0

1

2

3

4



10.Referencias

1. Oh HS, Seo WS. Systematic review and meta-analysis of the correlates of cancer-related fatigue. Worldviews Evid Based Nurs. 2011;8(4):191-201. 2. Colby K. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques (Therapeudic Exercise: Foundations and Techniques). 6th ed2012. 3. Kristine A. Donovan* HLMaPBJ, Health Outcomes and Behavior Program MCCaRI, Tampa, FL, USA. A systematic review of research using the diagnostic criteria for cancer-related fatigue Psycho-Oncology. 2013;22:737–44. 4. Seyidova-Khoshknabi D, Davis MP, Walsh D. Review article: a systematic review of cancer-related fatigue measurement questionnaires. Am J Hosp Palliat Care. 2011;28(2):119-29. 5. Kangas M, Bovbjerg DH, Montgomery GH. Cancer-related fatigue: a systematic and meta-analytic review of non-pharmacological therapies for cancer patients. Psychol Bull. 2008;134(5):700-41. 6. (NCCN) TNCCN. Cancer related –fatigue. 2011. 7. Kuchinski AM, Reading M, Lash AA. Treatment-related fatigue and exercise in patients with cancer: a systematic review. Medsurg Nurs. 2009;18(3):174-80. 8. Irvine D, Vincent L, Graydon JE, Bubela N, Thompson L. The prevalence and correlates of fatigue in patients receiving treatment with chemotherapy and radiotherapy. A comparison with the fatigue experienced by healthy individuals. Cancer Nurs. 1994;17(5):367-78. 9. Morrow GR, Andrews PL, Hickok JT, Roscoe JA, Matteson S. Fatigue associated with cancer and its treatment. Support Care Cancer. 2002;10(5):389-98. 10. Edvina Vitkauskaite EJ, Jurgita Drukteniene, Robertas Bunevicius. A systematic review of cancer related fatigue. In: Lithuanian University of Health sciences Oi, Institute of Psychophysiology and Rehabilitation, editor. Lithuania: BIOLOGINĖ PSICHIATRIJA IR PSICHOFARMAKOLOGIJA; 2011. 11. Cella D, Davis K, Breitbart W, Curt G, Coalition F. Cancer-related fatigue: prevalence of proposed diagnostic criteria in a United States sample of cancer survivors. J Clin Oncol. 2001;19(14):3385-91. 12. Horneber M, Fischer I, Dimeo F, Rüffer JU, Weis J. Cancer-related fatigue: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(9):161-71; quiz 72. 13. Cella D. The Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia (FACT-An) Scale: a new tool for the assessment of outcomes in cancer anemia and fatigue. Semin Hematol. 1997;34(3 Suppl 2):13-9. 14. Vogelzang N BW, Cella D, et al. Patient, caregiver and oncologist perceptions of cancer-related fatigue: results of a tri-part assessment survey. . Semin Oncol 1997;34:4-12. 15. Cella DF, Tulsky DS, Gray G, Sarafian B, Linn E, Bonomi A, et al. The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. J Clin Oncol. 1993;11(3):570-9. 16. Hofman M, Ryan JL, Figueroa-Moseley CD, Jean-Pierre P, Morrow GR. Cancer-related fatigue: the scale of the problem. Oncologist. 2007;12 Suppl 1:4-10. 17. Henry DH, Viswanathan HN, Elkin EP, Traina S, Wade S, Cella D. Symptoms and treatment burden associated with cancer treatment: results from a cross-sectional national survey in the U.S. Support Care Cancer. 2008;16(7):791-801.

18. Blesch KS, Paice JA, Wickham R, Harte N, Schnoor DK, Purl S, et al. Correlates of fatigue in people with breast or lung cancer. Oncol Nurs Forum. 1991;18(1):81-7. 19. Meyerowitz BE, Watkins IK, Sparks FC. Quality of life for breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy. Am J Nurs. 1983;83(2):232-5. 20. S J. Fatigue in women receiving chemotherapy for ovarian cancer, in Funk S, Tornquist E, Campagne M, et al (eds): . Key Aspects of Comfort, Management of Pain, Fatigue and Nausea. New York, NY, Springer Verlag; 1989. 21. Sitzia J, Huggins L. Side effects of cyclophosphamide, methotrexate, and 5-fluorouracil (CMF) chemotherapy for breast cancer. Cancer Pract. 1998;6(1):13-21. 22. King KB, Nail LM, Kreamer K, Strohl RA, Johnson JE. Patients' descriptions of the experience of receiving radiation therapy. Oncol Nurs Forum. 1985;12(4):55-61. 23. Nail L WMF, in Groenwald SL, Frogge MH, Goodman M, et al (eds). Fatige. In: Bartlett Ja, editor. Cancer Nursing: Principles and Practice. Boston1993. p. 608-19. 24. Smets EM, Garssen B, Schuster-Uitterhoeve AL, de Haes JC. Fatigue in cancer patients. Br J Cancer. 1993;68(2):220-4. 25. Singer S KS, Zwerenz R, et al. Age- and sex-standardised prevalence rates of fatigue in a large hospital-based sample of cancer patients. Br J Cancer. 2011;105:445-51. 26. Kuhnt S, Ernst J, Singer S, Rüffer JU, Kortmann RD, Stolzenburg JU, et al. Fatigue in cancer survivors--prevalence and correlates. Onkologie. 2009;32(6):312-7. 27. Peuckmann V, Elsner F, Krumm N, Trottenberg P, Radbruch L. Pharmacological treatments for fatigue associated with palliative care. Cochrane Database Syst Rev. 2010(11):CD006788. 28. Prinsen H, Bleijenberg G, Zwarts MJ, Hopman MT, Heerschap A, van Laarhoven HW. Physiological and neurophysiological determinants of postcancer fatigue: design of a randomized controlled trial. BMC Cancer. 2012;12:256. 29. Cramp F, Byron-Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD006145. 30. Guylaine Rouleau UC, Vibe Hjelholt Pedersen et Pierre Dagenais. Le syndrome de fatigue chronique État des connaissances et évaluation des modes d'intervention au Québec. ETMIS; 2010. 31. (NCCN) TNCCN. Survivorship. 2013. 32. Cella D, Peterman A, Passik S, Jacobsen P, Breitbart W. Progress toward guidelines for the management of fatigue. Oncology (Williston Park). 1998;12(11A):369-77. 33. American College of Sports Medicine LS. ACSM´S GUIDELINES FOR EXERCISE TESTING AND PRESCRIPTION PESCATELLONINTH EDITION. ed: WOLTERS KLUWER HEALTH / LIPPINCOT WILLIAMS & WILKINS. . 34. Puetz TW, Herring MP. Differential effects of exercise on cancer-related fatigue during and following treatment: a meta-analysis. Am J Prev Med. 2012;43(2):e1-24. 35. Mishra SI, Scherer RW, Snyder C, Geigle PM, Berlanstein DR, Topaloglu O. Exercise interventions on health-related quality of life for people with cancer during active treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD008465. 36. Cristian A, Tran A, Patel K. Patient safety in cancer rehabilitation. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2012;23(2):441-56. 37. Oncológica E. Tratamiento nutricional en el cuidado integral del paciente oncológico. Sociedad Española de Enfermería Oncológica ed2006. 38. García Luna PP, Parejo Campos J, Aliaga Verdugo A, Pachón Ibáñez J, Serrano AGuayo P, Pereira Cunill JL. Nutrición y cáncer. Nutrición Hospitalaria; 2012. p. 17-32.



39. August DA, Huhmann MB, Directors ASfPaENASPENBo. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(5):472-500. 40. Puetz TW, Morley CA, Herring MP. Effects of creative arts therapies on psychological symptoms and quality of life in patients with cancer. JAMA Intern Med. 2013;173(11):960-9. 41. Edwards JL, Gibson F, Richardson A, Sepion B, Ream E. Fatigue in adolescents with and following a cancer diagnosis: developing an evidence base for practice. Eur J Cancer. 2003;39(18):2671-80.

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