VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR

PROTEINA “C” REACTIVA

FACTOR REUMATOIDEO

ANTICUERPOS ANTINUCLARES

PERFIL ANA

COMPLEMENTO

VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACION

PRINCIPIO

Mide la distancia que descienden los hematíes en 1 ó 2 horas (método)

FACTORES ERITROCITARIOS

En relación al tamaño y forma de los hematíes, los microcitos caerán mas lentamente que los macrocitos. Los hematíes de forma anormal o irregular dificultan la formación de apilamientos (disminuye la VSG)

FACTORES PLASMÁTICOS

Está en relación a la concentración de reactantes de fase aguda e inmunoglobulinas. Estas son proteínas que se sintetizan en el hígado en respuesta a la inflamación y están mediadas por la interlucina 6

El aumento de las proteínas producen una disipación de las fuerzas de repulsión de los hematíes, por lo que se produce una agregación mas estrecha y la VSG se incrementa

Factores que influyen en la VSG

1.- Factores temáticos : Anemia : VSG aumentada

Policitemia : VSG disminuida

El tamaño del hematíe y el tenor de la hemoglobina son los factores que intervienen

2.- Factores proteicos : Aceleran La VSG en orden :

Fibrinógeno +++

Alfa globulina ++

Gammaglobulina +

Albúmina +

Métodos de medición de VSG (Valores referenciales)

Menor de 50 años Mayor de 50 Años

Wintrobe ( mm/h)

Hombres < 10 < 20

Mujeres < 15 < 25

Westergren (mm/2H)

Hombres < 15 < 20

Mujeres < 25 < 30

La edad avanzada, el género femenino y el embarazo son factores NO INFLAMATORIOS que pueden aumentar la VSG

VSG WINTROBE : Tubo de ensayo de 100 mm

No corrige la anemia

No detecta VSG muy altas

VSG WESTERGREN : Tubo de ensayo 300 mm (200 mm)

Corrige la anemia ( por dilución de la muestra)

Detecta VSG de 50 a 60 mm o mas

VALOR SEMIOLOGICO DE LA VSG

1.- Es un signo efectivo de organicidad, actividad y generalización

2.- Limitaciones : Es inespecífico, inconstante y tardía

3.- Aumentada en artropatías inflamatorias

Normal o no se alteran en las artropatías degenerativas

4.- VSG muy alta : Infecciones bacterianas 35 %

Enf. Tejido conectivo 25 %

Cáncer, leucemia 15 %

Enf. Desconocida 3 %

Valoración de la VSG aumentada

1.- Correlación con la historia clínica , Examen físico y otras

2.- Si no hay correlación

- Repetir la VSG ( error de laboratorio)

- Comparar con resultados anteriores

- Medición de fibrinógeno

- Electroforesis de proteínas

- Estudiar mielomas o gammapatia policlonal

En 1/3 se normaliza ( repetir 1 a 3 meses )

Vigilar al enfermo

PROTEINA “C” REACTIVA

En 1930 (Tillet y Francis) descubren un factor en el suero que precipita con el polisacárido de “C” del neumococo en enfermos con neumonía

Es sintetizada en el hígado en respuesta a la interlucina 6 y otras citocina.

Función : Se liga a los componentes de la pared celular, con la fracción C1q del complemento, iniciando y facilitando la respuesta inflamatoria

Es inespecífica, indica : inflamación y/o necrosis.

Aumento precoz ( 4 horas ) después de la lesión tisular Máximo 24 a 72 horas

METODOS : Aglutinación ( látex ) Turbidimetria, nefelometría ELISA, RID

Valor referencial (Turbidimetria) : menor de 0.5 mg / dl.

VSG Y PCR

1.- Ambas miden componentes de la respuesta de fase aguda

2.- Útiles para detectar inflamación generalizada

3.- La VSG es afectada por diversas variables (anemia)

4.- La PCR es más específica

5.- La PCR aumenta y disminuye con mas rapidez ( 50 % 24 h.)

6.- La VSG disminuye en mayor tiempo ( 50 % en 1 semana)

6.- LA PCR tiene mayor costo

FACTOR REUMATOIDEO

Def.- Son auto anticuerpos dirigidos al determínate antigénico del

fragmento FC de la Ig G.

Se presenta en las inmunoglobulinas IgG, Ig M ,Ig A ,Ig E

pero el Factor reumatoideo Ig M es el mas usado

METODOS : Hemoaglutinación ( glóbulos rojos de carnero )Waaler Rose

Aglutinación ( partículas de látex )

Nefelometría ( dispersión de luz)

Turbidimetria ( Látex )

Radioinmuno ensayo

ELISA

Valores de referencia

Nefelometría / Turbidimetria :

Menor de 14 UI ml ( Negativo)

Látex AR ( Aglutinación ) : Cualitativo

Semicuantitativo

Semicuantitativo : Si... Sensibilidad de 12 UI/ ml

Dilución ½ = 24 UI/ ml

Dilución 1/10 = 120 UI /ml

FACTOR REUMATOIDEO POSITIVOS

1.- Enfermedades crónicas ( hígado, pulmones )

2.- Artritis reumatoidea ( 80 –85 % )

3.- Enfermedades autoinmunes

S. Sjogren ( 75 – 95 %) Enf. Mixta de Tej conectivo ( 50-60%)

Escleroderma ( 20 30 % ) LES ( 15-35 %)

Polimiositis ( 5 – 10 % ) Sarcoide ( 15 % )

4.-Neoplasias (después de la radiación o quimioterapia)

5.-Infecciones

( VIH, mononucleosis,TBC,brucellas,Tripanosoma,Esquistosoma y endocarditis sub. aguda)

6.-Crioglubulinemias ( 40 – 60 % )

DENOMINADOR COMUN : ESTIMULACION INMUNITARIA CRÓNICA

FACTOR REUMATODEO Valor semiológico

1.- Un resultado negativo no descarta la enfermedad

2.- Positivo en el 80 a 85 % de artritis reumatoide

3.- 1/3 de negativos con AR

4.- En la remisión bajan los títulos pero rara vez se negativizan

5.- Se tornan positivos en promedio 3 a 6 meses de enfermedad activa

6.- Incrementos sucesivos en los 2 primeros años indican mayor gravedad

7.- El Factor reumatoideo positivo no equivale a Dx de AR.

Valor de FR POSITIVO con Dx. Conocido

SIGNIFICA:

Tendencia una enfermedad mas grave

Tendencia inflamación mas intensa con destrucción articular

Niveles muy altos se asocian a

Manifestaciones extraarticulares

Esplenomegalia vasculitis, neuropatía, nódulos enfermedad pulmonar ,úlceras cutáneas, síndrome de Felty

La activad de la AR, se determina mejor por evaluación clínica

Las modificaciones de los valores de Factor reumatoide no reflejan los cambios de actividad

FR POSITIVOS EN PERSONA SANAS

EDAD FRECUENCIA DE FR POSITVO

20-60 años 2 – 4 %

60-70 años 5 %

Mayores de 70 años 10 – 15 %

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

CELULAS L.E. Fue el principal método de medición de anticuerpos antinucleares .

PRINCIPIO.-

1.-Un núcleo desprovisto de citoplasma se

confronta con un suero con ANA

2.- Se incuba en presencia de LEUCOCITOS

3.-Si hay ANAs suficientes unidos al núcleo

éste se opsonifica y los PMN engullen el material nuclear

4.-CEL. LE. POLIMORFO NUCLAR QUE CONTIENE MATERIAL

NUCLEAR FAGOCITADO

Se produce tanto in vitro como in vivo.

Nuclear

Nuclear homogéneo

Membrana nuclearHomogéneo

ANA TECNICA DE INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA

¿ Cuando es apropiada solicitar una prueba de ANA?

1.- Debe solicitarse sólo cuando la valoración clínica apunta a una enfermedad auto inmunitaria

2.-No debe usarse como prueba de tamisaje para valorar un caso confuso

IMPORTANCIA CLINICA DE LOS ANA

1.- Dependen del contexto clínico

Enf. Mixta de tejidos conectivos 95 – 100 %

LES 95 A 99 %

Síndrome de Sjogren 75 – 90 %

Hepatopatía auto inmunitaria 60 – 90%

Polimiositis 80 %

Artritis reumatoide 50 – 75 %

Neoplasias 15 – 25 %

Cirrosis 15 %

Ancianos normales ( mayores de 70 años) 20 – 40 %

Parientes saludables 15% – 25%

Personas normales 3% – 5 %

ANTIXUERPOS ANTINUCLARES – PATRONES (IFI)

PATRON ANTIGENO

HOMOGÉNEO NUCLEOPROTEINAS + HISTONAS

PERIFÉRICO DNA

MOTEADO ESTRACTO SOLUBLE

GLICOPROTEINA NUCLEAR

NUCLEOLAR R.N.P

CENTROMÉRICO

SIGNIFICADO DE LOS PATRONES

PATRÓN CUADRO CLÍNICO

HOMOGENEO LES 95 – 100 %

Artritis reumatoide

Hepatitis crónica

S. Sjogren

Fármaco inducido

PATRÓN PERIFÉRICO CUADRO CLÍNICO

L.E.S ( fase aguda )

( Reactivación)

Hepatitis crónica activa

PATRON MOTEADO L.E.S

Artritis reumatoide 60 %

S.Sjogren 45 % , Escleroderma

PATRON NUCLEOLAR Escleroderma

PATRÓN CENTROMÉRICO Escleroderma limitado (S. Crest)

ANA

PERFIL ANA (Batería de pruebas IFI, con que se miden los ANA específicos)

ANTIGENO SIGLA

DNA DOBLE HELICE ds DNA

RIBONULCEOPROTEINA RNP

Ag. SMITH SM

SS.A RO

SS.B LA

CENTRÓMERO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Enfermedades relacionadas con el PERFIL ANA

dsDNA RNP SM SS-A SS-B CENTROMERO

LES 60% 30 % 30% 30% 15 % raro

AR - - - raro raro -

Enf.Mixta - >95% - raro raro raro

Tejid Conect

Esclerosis Sist. - bajo - raro raro 10-15% Progresiva

Escleroderma - - - - - 60-90%

Limitada (S.Crest)

S.Sjogren - raro - 70% 60% -

En que casos es apropiado solicitar el PERFIL ANA

Deben de solicitarse cuando los ANA son positivos

y se requiere mayor información

Caso: puede darse el Caso de SS-A es positivo con ANA negativo

Si hay sospecha clínica fuerte de LES o S. Sjogren

el clínico debe solicitar investigar SS-A aun cuando el ANA

se negativo

Anti-ds DNA : Guarda relación con la actividad en LES

Concentraciones altas en la nefritis lúpica

Los aumentos son predictivos de exacerbaciones

Anti - RNP : Importancia

Producen fluorescencia moteada

Relación con ENFERMEDAD MIXTA DE

TEJIDO CONECTIVO

ANA POSITIVOS INEXPLICADOS VS ARTRALGIA INESPECÍFICA

COMO SE EVALUAN?

1-HC. Y EXAMEN FÍSICO buscar enfermedades del tejido conectivo

Ej.. S. Sjogren oculto Trastorno sistémico

xeroflmia, xerostomia, artralgias, artritis

aumento de glándulas parótidas, F. Raynaud

fiebre, fatiga, dispareunia.

2.Estudios adicionales, buscando enfermedades crónicas

BIOMETRÍA HEMÁTICA, ENZIMAS HEPATICAS, HIPOCOMPLEMENTEMIA

FR. VSG, RNP (RIBONUCLEOPROTEINA – Enf. Mixta tej. Conectivo)

ELECTROLITOS, CREATININA ORINA

SI ALGUNO RESULTARA POSITIVO ES SIGNIFICATIVO DE

ENFERMEDAD AUTOINMUNITARIA

•L.E.S con ANA negativos

1.- 1 – 2 % son ANA NEGATIVOS

2.- Puede haber ANA negativo pero anti SS-A positivo

3.- Pacientes en tratamiento ( 10-15%) o enfermedad inactiva

4.- Pacientes con LES con nefropatia terminal y diálisis

suelen volverse negativos ( 40 – 50 % )

•FARMACOS QUE INDUCEN ANA POSITIVOS ( títulos bajos < 1/160

Procainamida, Hidralizina, Fenotiazinas, difenilhidantoina, isoniazida

Quinidina ( otros 60 pero poco frecuentes)

El fenómeno se observa incluso meses o años después de dejar el

Medicamento.

SON LOS ANA UNA BUENA PRUEBA PARA DETECTAR L.E.S.?

Ejercicio matemático

1.- 5 % de la población pueden ser ANA POSITIVOS

en USA habrían 12.5 millones de ANA POSITIVOS

2.- Si el 100 % incluso de L.E.S son positivos

y la prevalencia en USA es de 3/1000

entonces habrían 750,000 L.E.S CON ANA POSITIVOS

3.- Solicitar el estudio a la presunción clínica fundamentada

no usarla como prueba de tamisaje.

COMPLEMENTO

Sistema complejo de componentes, que actúan como un importante mediador de la respuesta inflamatoria

Funciones biológicas :

Permeabilidad vascular

Quimiotaxis

Fagocitosis

Inmunoadherencia

Bacteriolisis

Opsonización

Anafilotoxina

Causas por la que disminuye el COMPLEMENTO

1.- MENOR PRODUCCIÓN

Deficiencia hereditaria

Hepatopatia

2.-AUMENTO DEL CONSUMO

ser relaciona con el incremento de los COMPLEJOS INMUNES

ENTIDAD CLINICA DEFICIENCIA HEREDITARIA DEL COMPLEMENTO

C1 , C2, C4, L.E.S, GLOMERULONEFRITIS

C3, C4 L.E.S, INFECCOINES PIOGENAS RECURRENTES

C5,C9 INFECCIONES ( GONOCOCO, MENINGOCOCO)

C1NH ANGIOEDEMA (HEREDITARIO, ADQUIRIDO)

HIPOCOMPLEMENTEMIA :

ENFERMEDADES REUMÁTICAS : L.E.S

VASCULITIS SISTEMICA

CRIOGLOBULINEMIA

A.R ( EXTRARTICULAR)

ENFERMEDADES INFECCIOSAS : ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA

SEPSIS BACTERIANA (NEUMOCOCO G(-)

VIREMIAS ( HEP. B)

PARASITEMIAS

GLOMERULONEFRITIS post-estreptocócica , y membranoproliferativa

COMPLEMENTO NORMAL EN UN PACIENTE CON AUMENTO DEL CONSUMO DEBIDO A COMPLEJOS INMUNITARIOS CIRCULANTES

TENER EN CUENTA :

Los niveles corresponden al equilibrio consumo y producción

Son reactivos de fase aguda, su producción en el hígado aumenta con los procesos agudos.

Por lo tanto

La disminución de los valores CONFIRMA EL CONSUMO

Los valores normales NO DESCARTAN EL CONSUMO