RADIOLOGÍA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA · fantiles, test de Risser en la pubertad, etc.). Una vez obtenida la radiografía, procedemos a su lectura, en la cual sistemáticamente

CAPITULO 27

RADIOLOGÍA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA

F. Santonja Medina y J.L. Genovés García

1.- INTRODUCCIÓN

La exploración radiográfica es el método de elec-ción para el estudio correcto y preciso de las desalineaciones del aparato locomotor, por lo que se puede considerar como la exploración «princeps». Los objetivos que perseguimos con su realización son múltiples, de entre los que destacan: la confir-mación de la sospecha diagnóstica; su correcta va-loración, determinación de la etiología, apoyo al planteamiento terapéutico así como la comprobación de su respuesta y como documentos médico-legales.

El radiólogo y el ortopeda deben conjuntamente determinar el tipo y frecuencia de las exploraciones radiográficas, basándose en la edad del paciente, etiología, gravedad, terapéutica impuesta, etc.18.

Independientemente de las incuestionables venta-jas de las exploraciones radiográficas, existen dos riesgos24: a) Hacer demasiadas radiografías con el consecuente incremento de irradiación, lo cual se puede obviar en buena medida con una adecuada exploración clínica; o b) Hacer una o pocas proyec-ciones radiográficas, para evitar radiaciones (en oca-siones por su coste económico), pudiendo valorar aisladamente la desalineación (no en conjunto) lo que puede resultar insuficiente.

En este capítulo nuestra intención no es describir la multitud de técnicas radiográficas existentes para el estudio del aparato locomotor, ni las características técnicas (descritas en otras obras), ya que lo harían excesivamente largo, extenso y engorroso. Sino que desde nuestra perspectiva clínica por la experiencia cotidiana con las desalineaciones del aparato locomotor, matizar aquellos aspectos que considera-mos de más interés y que pueden resultar más novedosos y/o difíciles de sistematizar en la actuali-dad, para cada una de las regiones anatómicas ya divididas en esta parte del libro.

2.- RAQUIS

El estudio para la búsqueda de sus desaxaciones, exige que se incluya a todo el raquis completo, de forma que podamos analizar las curvas existentes, sus compensaciones y las repercusiones sobre la pelvis (soporte del raquis). Genéricamente se utiliza formatos de 30 x 90 cm y solo en escolares pequeños se podrá utilizar otros formatos más económicos como el de 30 x 60 o el de 35 x 43 cm. Es importante que prestemos atención a la posición que deben adoptar durante la realización del estudio radiográfico, debiéndolo colocar en su actitud habitual y descalzo, como después insistiremos.

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Es recomendable el uso de pantallas de diferentes espesores en los chasis, para conseguir imágenes más homogéneas y eliminar las diferencias de opacidades de un segmento raquídeo a otro. Debemos tener presente el siguiente principio: “Más vale unas radio-grafías poco contrastadas que una imagen muy nítida de un segmento raquídeo pero con imposibilidad de analizar los otros segmentos del raquis”24.

En el plano frontal están descritas varias pro-yecciones: en bipedestación, decúbito, inclinación lateral, suspensión, plano de elección, etc. y conse-cuentemente diversos protocolos según el centro sanitario de que se trate. La sistemática que nosotros seguimos es: ante toda sospecha clínica de una acti-tud escoliótica moderada o marcada, o de una escoliosis estructurada, practicamos una radiografía ántero-posterior (A-P) en bipedestación; en los casos que la/s curva/s radiográficas se evidencien como estructuradas y con un cierto valor angular, practica-mos un estudio de la flexibilización de las curvaturas, es decir, en máxima inclinación lateral del tronco a

Fig. 27.1 Curva escoliótica torácica derecha (T5-L1 Derecha: 43° Cobb; MOE: ++ en T9-T10). Curvas compensatorias izquierda cérvico-torácica (C6-T4: 21°) y lumbar (L1-L5; 25°).

derecha e izquierda, con el fin de conocer el grado de estructuración y consecuentemente indicar el trata-miento.

Hay que evitar los estudios que, por una excesiva colimación, muestran solo las vértebras y excluyen el resto de las estructuras (costillas, pelvis) por un afán de disminuir la radiación que sufra el individuo, pero, este loable principio, nunca lo deberemos efectuar a costa de perder información que es de contrastada utilidad para la indicación terapéutica (disposición de las costillas, ángulo de Metha en las curvas in-fantiles, test de Risser en la pubertad, etc.).

Una vez obtenida la radiografía, procedemos a su lectura, en la cual sistemáticamente valoramos16 (Fig. 27.1):

* Vértebras límites de las curvaturas (craneal y caudal).

* Grado de curvatura (método de Lippmann-Cobb)2. * Presencia o no de rotaciones vertebrales y su

cuantificación mediante el test de MOE (rotación de los pedículos).

* Cuantificación del núcleo epifisario de los iliacos (Test de Risser) (Fig. 21.1a).

* Cuantificación de los acuñamientos vertebrales. * Búsqueda de su probable etiología.

A aquellos pacientes portadores de escoliosis estructurada, les practicamos estudio de flexibilización de su curva mediante la máxima incli-nación lateral hacia la convexidad de la curvatura (Test de Bending); determinamos las vértebras extre-mas y medimos el nuevo valor angular que presentan, con lo que obtendremos el porcentaje de reductibilidad (Fig. 27.2a y b).

No practicamos, sistemáticamente, estudios en decúbito ni en suspensión, al no presentar nuestra población una notoria gravedad tras estos estudios (menor de 35°), ni tener graves afectaciones de los miembros inferiores (parálisis), así como para evitar al máximo el número de radiaciones, lo que es impor-tante a estas edades por el elevado número de disparos que le restan por recibir para su control hasta el final del desarrollo.

En el plano sagital, es más habitual cometer defectos en la técnica de ejecución, lo que frecuente-mente lleva a «falsos negativos» o ausencias de confirmación del diagnóstico de sospecha tras los reconocimientos clínicos.

RADIOLOGÍA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA 281

Hay que prestar mucha atención a la colocación del paciente, debiendo adoptar su actitud habitual, para lo cual hay que comprobar que está relajado en la Sala de Rx; pero para que lo estuviese completa-mente los brazos deberían estar colgando, tapándo-nos lógicamente los húmeros las primeras vértebras torácicas. Para evitarlo se coloca los brazos con una leve elevación de 30°3,17,24 y con las manos apoyadas sobre un soporte a la altura del codo o la pelvis (Fig. 27.3). No se deben de realizar, como ocurre con demasiada frecuencia, con los brazos elevados hasta la horizontal (como aconsejaba Moe y col.22) o, peor aún, en máxima elevación al situarlos por encima de la cabeza (como aconsejó Lalande n), porque oca-siona una disminución del grado de curvatura dorsal, un leve incremento de la lordosis24 y una pequeña modificación de la basculación de la pelvis, como también nosotros hemos observado al obtener estu-dios radiográficos con y sin su actitud habitual.

Debido a las variaciones de espesor y densidad entre los diferentes segmentos raquídeos y a las superposiciones óseas, resulta difícil realizar un es-

tudio morfológico preciso, sobre todo a nivel dorsal alto donde con frecuencia es casi imposible incluir las primeras vértebras torácicas en las mediciones, lo que ha originado que diversos autores aconsejen medir el límite craneal de la cifosis en T3

23 ó en T424 a

pesar de apreciarse que muy frecuentemente no es la vértebra más craneal. En la actualidad es posible visualizar la charnela cérvico-dorsal17 y obtener la verdadera vértebra cifótica craneal, pero debemos tener presente que los límites de normalidad serán más amplios.

Con frecuencia, hemos observado en aquellos probables portadores de hipercifosis que tras el estudio clínico donde se les informa de su posible defecto, adoptan una actitud tensa o corregida al colocarse ante el tubo de Rx (sucede igual que cuando nos hacen una foto y adoptamos una actitud de «pose»); por lo que es importante el adiestramiento del técnico de radiodiagnóstico para que practique el estudio en la postura adecuada evitando estas correcciones.

Por la importancia de la modificación de la postu-ra en la determinación del valor angular y la relación

Fig. 27.2 a) Aspecto clínico del test de inclinación lateral del tronco a la derecha (Bending test), donde existe una disminución de la curva estructurada.

Fig. 27.2 b) Rx A-P de raquis en máxima inclinación lateral hacia la convexidad de la curva con mayor valor angular. La curva disminuye su valor angular (19° Cobb) y su extensión, lo que traduce una cierta flexibilidad.


Fig. 27.3 Posición correcta para la realización de los estudios radiográficos sagitales del raquis. El individuo debe adoptar su actitud habitual y elevar los brazos unos 30 a 45°. Para no modificar la postura debe apoyar las manos (a la altura de los codos o pelvis) sobre algún dispositivo. Aconsejamos medida de flechas en sala rayos X por el técnico.

Fig. 27.4a.- Estudio radiográfico de un individuo que desconocía ser portador de cifosis. La curva se extiende entre T3-T12 con 65° Cobb y presenta cinco vértebras consecutivas con acuñamientos vertebrales anteriores.

de ésta con el diagnóstico, es por lo que aconsejamos en la propia sala de rayos X y por el mismo técnico, la toma de las flechas sagitales en su actitud habitual inmediatamente antes de la realización de la radio-grafía, una vez que ha sido situado en su posición correcta ante el tubo de rayos X (Fig. 27.3).

Cuando no se puedan estudiar con claridad las alteraciones vertebrales debido a las diferentes opacidades, se precisará completar el estudio con radiografías segmentarias, que permitirán analizar con mayor precisión las alteraciones de los cuerpos vertebrales3,24.

La importancia de una curva se cuantifica me-diante el grado de curvatura. El método de Lippman-Cobb2 es el más difundido y lo recomienda la «Scoliosis Research Society» al ser un método senci-llo, fiable y fácilmente reproductible.

Para su obtención lo primero es determinar las vértebras límites (mayor inclinación hacia la conca-vidad de la curva) y las neutras (segmento intermedio

entre dos curvas). Se traza una recta tangente al platillo superior de la vértebra límite craneal y otra al platillo inferior de la vértebra caudal. Se toman las perpendiculares a estas dos rectas y se mide el ángulo que se obtiene en su intersección (Fig. 27.4a, 5 y 6a). Previamente a la medición se practica una observa-ción detenida y precisa de las posibles alteraciones óseas de los cuerpos vertebrales, de sus núcleos secundarios de crecimiento y de los discos de la vecindad, en busca de la detección de alteraciones tales como (Fig. 27.4b y 6b):

- Acuñamiento vertebral anterior6, número, localización y grado (método de Cobb).

- Hernias intraesponjosas o nodulos de Schmorl. - Irregularidades de los platillos vertebrales. - Osteofitosis vertebral anterior. Para la cuantificación de estas radiografías valo-

ramos16 (Fig. 27.5): * Vértebras límites de las curvaturas (craneal y cau-

dal).


Fig. 27.4 b.- Mayor detalle para apreciar la morfología de los cuerpos vertebrales con acuñamientos anteriores, irregularida-des de los platillos vertebrales e incluso hernias intraesponjosas en T8-T9. Los "listeles" vertebrales permanecen aún abiertos (fisis fértiles) y por tanto con posibilidad de sufrir mejoría o empeoramiento.

* Grado de cifosis y lordosis lumbar (método de

Lippmann Cobb)2. * Inclinación de la 1ª - plataforma de S1 y ángulo L5-S1. * Equilibrio sagital de la pelvis y par «bisagra». * Búsqueda de su etiología.

Cuando se hace preciso realizar pruebas de reductibilidad (cifosis marcadas o con signos de estructuración), se puede practicar estudios para medir la flexibilización del raquis mediante una incidencia de perfil del raquis dorsal en decúbito supino con un soporte o cojín en el ápex de la curva3111522 y con flexión de caderas a 90° 24, obteniendo el grado de máxima corrección pasiva de la curva e indirecta-mente su índice de corrección.

Nosotros desde hace tres años estamos realizando una proyección que denominamos en «autocorrección» la cual consiste en una máxima corrección voluntaria de la cifosis con lo que medi-

Fig. 27.5.- Los estudios radiográficos del raquis se deben realizar siempre en formatos que permitan estudiarlo completamente, por lo que el más usual en adultos es el de 30x90. En este paciente podemos estudiar las curvaturas torácica, lumbar y el equilibro pélvico, así como las relaciones entre ellas.

mos su mayor corrección y el índice de corrección activo (Fig. 27.6c). Los casos con buena flexibilidad (mejor pronóstico) pasarán a consulta para las indica-ciones terapéuticas (dentro de ellas las deportivas) y sólo en aquellos con un bajo índice de corrección les

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VALORACIÓN MÉDICO-DEPORTIVA DEL ESCOLAR

Fig. 27.6 a.- Rx. de un individuo culturista de 26 a. portador de una cifosis muy estructurada pero con valor angular no muy llamativo (60° Cobb).

realizamos los estudios de corrección pasiva en decúbito (Fig. 27.6d). Para la reductibilidad del raquis lumbar se emplea el decúbito dorsal con flexión de muslos (retroversión de pelvis y máxima corrección de la lordosis (22,24) o en máxima corrección pasi-va24 (Fig. 27.6e).

Durante el crecimiento es recomendable la deter-minación de la edad ósea para una correcta valora-ción de la desalineación a considerar11,15,25 al pre-sentar la mayoría de ellas su mayor potencialidad de evolución hasta la madurez esquelética. No insistire-mos sobre ello al haber sido tratado en el capítulo sobre crecimiento. Sólo comentar que lo realizamos mediante el estudio de la osificación de la muñeca izquierda comparándola con el atlas de Greulich y Payle7 y cuando son mayores también con la apari-

Fig. 27.6 b.- Gran alteración de los cuerpos vertebrales que presentan importante deformidad y marcada osteofitosis anterior.

Fig. 27.6 c- Estudio radiográfico en "autocorrección" (máxima corrección activa) disminuyendo la cifosis a (40° Cobb).


Fig. 27.6 d.- Rx. en "corrección pasiva" de Stagnara. Se realiza en decúbito supino con un cojinete duro (flecha negra) sobre el ápex de la curva. La cifosis disminuye al máximo permitido por la estructuración. En este deportista se redujo hasta 36° Cobb.

Fig. 27.6 e.- Rx en "máxima corrección de la lordosis". También se realiza en decúbito supino pero abrazándose los muslos el paciente (posición en gatillo de fusil).


ción y desarrollo del núcleo epifisario del ilion (Test de Risser)(Fig. 21.1b).

3.- ALTERACIONES TORSIONALES DE LOS MIEMBROS INFERIORES

La valoración correcta de la patología torsional de los miembros inferiores es otra de las anomalías que ofrece muy frecuentemente «falsos negativos». Como ya se ha comentado en otro capítulo, la principal patología causal son las antetorsiones femorales y las torsiones tibiales. Para la cuantificacion radiográfica de la primera hay descritas numerosas proyecciones lo que traduce la dificultad para su precisa objetivación. De entre los métodos descritos se puede destacar: monoplanos, radioscopia y biplanos. Estos últimos consisten en una doble proyección del fémur, con el paciente en decúbito. La tendencia de estos tres métodos es a dar valores un tanto superiores a los normales8.

Tras un estudio comparativo de estos tres métodos para conocer cual es el de elección, Heripret8 con-cluyó que la radioscopia está descartada por su alta irradiación y su poca reproducibilidad; el método axial o directo que consiste en dirigir el rayo a lo largo del eje mayor diafisario con la rodilla flexionada de forma que los cóndilos femorales aparezcan en

sobreimpresión sobre el cuello, presenta una notoria dificultad por las partes blandas; y los métodos bipla-nos son los que parecen presentar las mayores venta-jas al ser precisos, reproductibles, fáciles de utilizar sin precisar equipamientos especiales y por requerir poca radiación8. Nosotros empleamos sistemáticamente los biplanos y dentro de ellos la proyección de Dunlap5.

La realización de esta proyección presenta una serie de dificultades tanto para su obtención como para su interpretación. Se precisa de un dispositivo graduable en altura para que las caderas estén a 90° de flexión, con una abducción de 30-45° (Fig. 27.7a y b) y con los pies orientados al cénit para asegurar la rotación neutra (posición de Ducroquet). Respecto a su interpretación también ofrece dificultades, debido a que solo es posible incluir como máximo un tercio del fémur, ya que el trazado de la bisectriz de la diáfisis femoral supone una fuente de error por el antecurvatum, obteniéndose valores más elevados, por lo que se debe medir el ángulo formado entre la bisectriz del cuello con la horizontal (Fig. 27.8a). Para completar el método biplano precisamos una proyeccción A-P de las caderas que la efectuamos con las rótulas al frente (Fig. 27.8b). Otra fuente de error en la medida de la antetorsión femoral es el control de la rotación de la pierna, por lo que hay que ser muy minuciosos en su colocación.

En la proyección frontal medimos el ángulo de inclinación o cérvico-diafisario y en la axial el de declinación, los valores angulares obtenidos los tras-

Fig. 27.7 a.- Postura a adoptar en el estudio radiográfico axial de las caderas. Para la proyección de Dunlap se precisa una abducción de 30° a 45°.

Fig. 27.7 b.- Las caderas y las rodillas deben estar a 90° de flexión.


Fig. 27.8 a.-Incidencia axial de Dunlap. Los fémures están perfilados para visualizarlos mejor. Se ha trazado la bisectriz del cuello femoral y se ha medido con la horizontal.

Fig. 27.8 b.- Proyección ántero-posterior en la que medimos el ángulo cérvico-diafisario. Es importante que después obtengamos los verdaderos valores angulares en las tablas de conversión.


Fig. 27.9 Esquema del T.C. de una paciente en la que se sospe-chaba patología torsional de los miembros inferiores. La antetorsión femoral es normal, pero existe un incremento de la torsión tibial externa, que es la responsable del incremento del índice tibio-femoral.

ladamos a las tablas de conversión en las que se hallará los valores reales.

La proyección de Dunlap tiene una precisión suficiente para la utilización clínica si se realiza con precaución8.

Para valorar correctamente las alteraciones torsionales se precisaría incluir todo el miembro inferior para poder estudiar las repercusiones y com-pensaciones entre los diferentes segmentos, lo que solo se puede obtener mediante la Tomografía Compurarizada (T.C.)1013, gracias a la cual podemos cuantificar la medida de la antetorsión femoral (al practicar un corte axial a nivel de cuello femoral y otro en cóndilos femorales tomando sus bisectrices y midiendo el ángulo que forman); de la torsión tibial

Fig. 27.10 Esquema del T.C. de la misma paciente para medir el "índice tibio-femoral" o el ángulo existente entre el cuello del fémur y los maleolos, el cual está incrementado.

(cortes en plataforma proximal de la tibia y distal del tobillo a nivel de los maleólos) (Fig. 27.9). Con estas secciones podremos medir el ángulo de torsión de las rodillas (ángulo entre cóndilos femorales y meseta tibial) y el índice tibio-femoral (Fig. 27.10), el cual se obtiene por la resta de la antetorsión femoral (14° + 7o) a la torsión tibial externa (34° + 8o)13, por lo que se ha definido y clasificado a los morfotipos torsionales de los miembros, en tres tipos13: normal, cuando el valor esté comprendido entre 20°± 5o; aumentado, cuando se incremente este valor a costa de la antetorsión femoral o de la disminución de la torsión tibial externa (T.T.E.); y disminuido, cuando dis-minuye la T.T.E. o las dos a la vez.

En la actualidad, cada vez se le da más importan-cia al ángulo de detorsión del pie o submaleolar (valor medio de 9o) entre el eje longitudinal del pie (corte en la planta del pie que pase por el tercer metatarsiano) y la perpendicular al eje bimaleolar, por ser una forma de compensación del pie ante el problema torsional. En última instancia, lo que nos interesaría valorar es el ángulo existente entre la cadera y el pie (Fig. 24.12 ), ya que las fuerzas que se producen por el ángulo del paso durante la mar-cha, son las que en definitiva influenciarán sobre la cadera.

Además de estos cortes se suele realizar otro a nivel del cotilo para determinar el valor de la anteversión cotiloidea cuyo valor oscila entre 13° y 15°10. Se obtiene por la línea que une el borde anterior y posterior del cotilo con la línea sagital y media, lo


Fig. 27.1 la.- Influencia de lapatología torsional sobre el morfotipo frontal de los miembros inferiores. Cuando se ha colocado con las rótulas al frente, los pies se dirigen hacia fuera y se produce un genu valgo que se puede medir radiográficamente (8 y 9°).

Fig. 27.11 b.- La misma paciente cuando pone los pies paralelos, las rótulas miran hacia dentro, produciéndose un "falso" genu varo.

que es importante en el diagnóstico diferencial de la problemática torsional.

La exploración por Tomografía Computarizada, es indudablemente la de mayor precisión y con la que debemos comparar los diferentes métodos tanto clí-nicos como radiográficos; mediante ella, podremos evaluar la precisión de nuestras exploraciones, pero debe reservarse sólo para aquellos casos difíciles que sospechemos precisen una corrección quirúrgica, tanto por razones de saturación del aparato como de economía.

4.- ALTERACIONES FRONTALES Y SAGITALES DE MIEMBROS INFERIORES

La valoración de las alteraciones del plano fron-tal, precisa de un estudio en bipedestación de ambos miembros inferiores en formatos de 30 x 90 cm, con

lo que es posible medir los ángulos fémoro-tibiales en carga y las relaciones de los compartimentos fémoro-tibiales interno y externo. Es importante la coloca-ción de los miembros frente al tubo de Rx, situándo-los con las rótulas hacia el frente, es decir corrigiendo las alteraciones torsionales (Fig. 27.11 a y b). También se deben corregir las desalineaciones sagitales, por su influencia sobre el plano frontal, evitándose los tan frecuentes recurvatum (40% con más de 5o)14 llevando los miembros a la posición «cero»1.

Estas proyecciones no sólo nos sirven para estu-diar correctamente la relación entre el fémur y la tibia, sino también para analizar la coaptación de los compartimentos fémoro tibiales. Con mucha fre-cuencia, encontramos adaptaciones del organismo a estas desaxaciones (incluso hasta en aquellos casos que estén en los límites de ser marcadas, o sea mayor a los 8 cm de distancia intercondílea o intermaleolar), en las que se observa una correcta coaptación fémoro-tibial, produciéndose la compensación entre la epífisis y la diáfisis, por lo que en la actualidad para la cirugía


Fig. 27.12 Rx. lateral de un miembro inferior en bipedestación y máxima hiperextensión, para el estudio del genu recurvatum.

reparativa se le está dando importancia a la medición del ángulo epífiso-diafisario. Enlaproyección sagital valoramos también la altura de la rótula, su relación con el fémur e incluso la bóveda del pie en apoyo monopodal (Fig. 27.12).

No es correcto realizar estos estudios en formatos pequeños donde no se incluya completamente los miembros inferiores, porque las causas de error en la toma de los puntos de referencia para la bisectriz son mayores, fundamentalmente por las curvaturas fisio-lógicas de sus componentes (torsiones femorales y tibiales, antecurvatum del fémur e índices epífiso-diafisarios).

5.- FEMORO-ROTULIANA

Los mecanismos patogénicos de la articulación fémoro-rotuliana son los aspectos más complejos y peor comprendidos del sistema locomotor, por la ausencia de un conocimiento profundo de la génesis de estas alteraciones21. Esto se traduce en la clasifi-cación de las patologías fémoro-rotulianas (Condromalacia, hiperpresiónrotuliana, subluxación externa, síndrome de malalineamiento y de inestabi-

Fig. 27.13 Rx. Lateral y axial a más de 90° que presenta una rótula bipartita. Alteración que se encuentra en un porcentaje elevado de pacientes con clínica de afectación de la articulación fémoro-rotuliana.


Fig. 27.14 Medición de la altura de la patela. El índice de "Insall-Salvati" relaciona la longitud del tendón (LT) con la de la patela (LP) en una radiografía lateral a 30° de flexión. En este caso la patela está a una altura correcta.

lidad) y consecuentemente afecta sobre la correcta valoración radiográfica, la cual puede incluso ser inconsistente al querer demostrar un problema diná-mico con imágenes estáticas21.

Se han descrito muchas proyecciones para valorar el centrado de la rótula y su disposición respecto a los cóndilos femorales, lo que indica la dificultad de su interpretación y correlación con la clínica. También existen numerosos índices y mediciones21 para cuantificar este difícil y tan frecuente problema en los adolescentes y adultos jóvenes.

Para el estudio de esta articulación, realizamos una serie de proyecciones: A) Ántero-posterior de ambas rodillas con las rótulas orientadas hacia el frente; con esta proyección buscamos estudiar la altura de las rótulas (normalidad entre 0 y 20 mm respecto a la línea intercondílea), su centrado y el descarte de anomalías tales como la rótula bipartita (Fig. 27.13); B) Lateral a 30° de flexión; en la que medimos la altura de la patela, la longitud del tendón rotuliano y la relación entre ellos (índice de Insall y

Salvad9 (Fig. 27.14) que cuando es mayor de 1,2 nos sugiere la existencia de una patela alta); y C) Proyec-ciones axiales a 20° ó 30o12 y 60° 19 de flexión (Fig. 27.15a, b y c), con foco en los pies y el chasis en región proximal de los muslos (proyección infero-caudal). Si la realizamos en decúbito prono con rodillas en flexión, tubo inclinado y chasis sobre la mesa se producirá un alargamiento del eje ántero-posterior de la rodilla (Fig. 27.15d). La dificultad para obtener estas proyecciones a pocos grados de flexión es grande y precisan de un adiestramiento y motivación para que el técnico nos la realice correc-tamente.

Es importante desterrar la errónea idea de realizar estas proyecciones con las rodillas en flexión supe-rior a los 90°, lo que es muy frecuente en muchos servicios de radiodiagnóstico (pienso que motivado por un mal concepto de los valores de referencia en la rodilla, al considerar que la extensión completa de la rodilla equivale a 180° por lo que se coloca con excesiva flexión las rodillas en las proyecciones axiales, cuando lo correcto es que la extensión com-pleta de la rodilla es 0o)1. Esto es importante porque si lo desconocemos podremos aceptar un estudio mal realizado como correcto y, por tanto, podría suceder-nos el catalogar unas rótulas como «bien centradas» cuando en verdad desconocemos su situación real en el arco de movimiento que verdaderamente se suele afectar (entre los 20° y 90°). Debemos fijarnos bien en las placas para conocer si se han realizado a más de 90°, lo que sospecharemos cuando veamos el peroné (Fig. 27.16). De forma parecida nos puede suceder con la proyección ántero-posterior, donde nos puede simular una subluxación externa de la rótula a pesar de un centraje anatómico correcto, debido a que se ha realizado la radiografía con el miembro inferior con algunos grados de rotación externa (Fig. 27.17).

Se han descrito, con las proyecciones axiales, multitud de índices y medidas para cuantificar este problema. Los que más interés parecen tener son: el ángulo de congruencia de Merchant19 con rótulas a 45° de flexión que mide la relación de la rótula con respecto a la escotadura intercondílea; el de apertura del «sulcus» o troclea?- (normalidad sobre los 140°); apertura rotuliana que mide el grado de apertura de las facetas interna y externa (normalidad sobre los 60°) y el índicefémoro-patelar deLaurin'2 con flexión de 20°, el cual relaciona la anchura de la interlínea interna con la externa, estando sus valores normales iguales o inferiores a 1,6.


Fig. 27.15a.- Estudio radiográfico axial de la articulación fémoro-rotuliana a 20° de flexión. ínfero-caudal o proyección de Laurin.

Fig. 27.15 b.- Rx. axial a 30° de flexión. Existe un buen centraje de la rótula, un ángulo de congruencia y apertura troclear normales.

Desde hace más de dos años, cuando en la clínica encontramos una sospecha de eje en bayoneta o incremento del ángulo Q (>20°), colocamos en la proyección frontal unos dispositivos metálicos que nos señalen la localización de la tuberosidad tibial anterior (T.T.A.) añadiendo otro señalizador radiopaco en el punto que clínicamente tomábamos como el centro de la rótula (aunque radiográficamente sea muy sencillo obtenerlo) para que nos sirviese de control de calidad de nuestra medición clínica (Fig. 27.18a, b y c). Con este método obtenemos el valor del ángulo Q con rodillas en extensión (aunque tam-bién se puede realizar en cualquier grado de flexión), resultando así más fiable y exacto que el obtenido clínicamente.

Con frecuencia se aprecian unos estudios radiográficos (A-P, lateral y axiales) correctamente realizados y que están dentro de la más estricta normalidad, pero que se manifiestan con clínica sugestiva de patología en esta articulación. En estos casos precisaremos estudiar la relación de la rótula a menos de 20° de flexión lo cual solo puede obtenerse mediante la T.C., que nos informará de las disposi-ciones de ambos huesos en el inicio de su toma de contacto. Es importante que estos estudios se realicen a 15° de flexión ya que en extensión no actúan los factores de coaptación de la rótula (sólo entre el 4% al 13% está la rótula centrada en extensión completa, según esté relajado o contraído el cuadríceps4) por lo que no nos informará de las verdaderas relaciones existentes. (Fig. 27.19a, b y c). En el TC estudiaremos las relaciones entre la patela y el surco intercondíleo; vemos si el borde externo de la rótula sobrepasa el cóndilo externo; nos fijaremos en las partes blandas, como los alerones; y el tipo de patela según Wiberg (Fig. 27.20a). Puede ser interesante efectuar estos

estudios con el cuádríceps contraido, para analizar las diferencias del comportamiento de esta articulación (Fig. 27.20 b y c).

En aquellos casos en que se sospeche un «Síndrome de inestabilidad rotuliana» se debe explorar la estabi-lidad de la rótula a 30o- 45° de flexión de la rodilla, aplicando fuerzas que intenten el desplazamiento medial y lateral de las rótulas, objetivándolo median-te proyecciones infero-caudales26, con lo que podre-mos valorar el grado de inestabilidad existente (Fig. 27.21a y b).

6.- PIES

Para los pies existen múltiples proyecciones des-critas. El protocolo más arraigado es la práctica sistemática de proyecciones laterales y dorsoplantares de ambos pies en carga y en descarga. Nosotros solo solicitamos, en principio, las proyecciones en bipedestación y en caso de duda realizamos el estudio en descarga, midiendo así el grado de reductibilidad.

En la proyección lateral valoramos la altura del arco interno mediante la medición del ángulo de Costa-Bertani (calcáneo-astrágalo-cabeza lº

metatarsiano), la del arco externo (calcáneo-cuboides-cabeza 5o metatarsiano) y la relación de los huesos del tarso entre sí27 (Fig. 27.22a y b).

La valoración de la disposición del retropié es difícil de cuantificar mediante estudios radiográficos y más engorroso es la cuantificación de los ángulos del retropié con la tibia, aunque existen algunas proyecciones descritas por Roig-Puerta y Viladot27.

En la proyección dorso-plantar en carga se medirá el ángulo de apertura astrágalo-calcáneo, así como la


Fig. 27.15 c- Rx. axial a 60° de ambas rótulas con buen centrado. A la derecha TC a 15° de flexión con una correcta alineación fémoro-patelar.

Fig. 27.15 d.- Proyección axial a 30° con paciente en decúbito prono. Se produce una deformación de la rótula y de la escotadura intercondílea por no estar la película perpendicular a los rayos X.


Fig. 27.16 Proyecciones axiales supuestamente a 30° y 60° de flexión. Estas proyecciones las han realizado con una flexión de las rodillas superior a los 90°. Obsérvese al fémur, la tibia superpuesta y el peroné.

Fig. 27.17 La proyección frontal también puede ser fuente de error, simulando una subluxación externa de rótula cuando, en verdad, lo que sucede es que se ha realizado la placa con el miembro inferior en rotación externa. A la derecha Rx. axial realizada a más de 90° que simula una clara subluxación externa de rótula.


continuidad o no de los llamados «pie astragalino» y «pie calcáneo». También se pueden medir los ángu-los o escalonamientos del primer radio (falanges, primer meta, cuña, escafoides y astrágalo (Fig. 24.22)23.

7.- MÚSCULO-TENDINOSAS

Respecto a la cuantificación de las patologías músculo-esqueléticas, nos interesa lafibrosis glútea, en la que es aconsejable realizar una radiografía A-P de pelvis completa para comprobar si existe la carac-terística imagen del iliaco en «S» itálica descrita por Mesa Ramos20, así como las probables repercusiones sobre la articulación de la cadera (coxartrosis polar anterior) (Fig. 25.14) o fémur (aumento del ángulo de inclinación femoral).

Consideramos de interés por su relación con el crecimiento, deporte (sobre todo con el tipo de en-

Fig. 27.18a.- Paciente con eje en bayoneta. En la rodilla derecha se han señalado todos los puntos óseos de referencia: extremidad distal de fémur, proximal de tibia, rótula con su centro, tendón rotuliano y tuberosidad tibial anterior (T.T.A.). En la izquierda los puntos que utilizamos en la clínica para la medición del ángulo "Q" (centro de rótula y T.T.A.).

frenamiento y trabajo de la flexibilidad ) y por su elevada frecuencia, el estudio de las repercusiones que sobre los segmentos adyacentes pueda tener el acortamiento de la musculatura isquiosural, sobre todo los marcados o grado II (G-II). Nosotros reali-zamos, sistemáticamente en aquellos casos con li-mitación marcada de la flexión de la cadera secundaria a esta patología, dos radiografías laterales del raquis lumbo-sacro y de la pelvis en sedestación tónica: una con las rodillas a 90° de flexión (Fig. 27.23)y la otra con las rodillas en extensión (Fig. 27.24 a y b; 25.9 y 10). En ellas medimos el valor de la lordosis lumbar, ángulo lumbo-sacro, inclinación de la plataforma superior de Si y, si es posible, el ángulo de la pelvis (P). Comparamos estas dos proyecciones para anali-zar las repercusiones sobre el sacro (verticalización), pelvis (basculación en retroversión), raquis lumbar (probable inversión de la curvatura lumbar y de los espacios discales lumbares) y la relación entre el sacro y el raquis lumbar con la horizontal (ángulo lumbo-horizontal o "L-H") al medir el ángulo de limitación de la flexión del tronco. Es obligatorio destacar las posibles sobrecargas y sufrimientos

Fig. 27.18 b.- Colocación de un dispositivo opaco a los rayos X, para medir radiográficamente el ángulo Q.


Fig. 27.18 c- Rx. con las rótulas al cénit con los marcadores que nos señalan la invisible T.T.A. (los del centro de la rótula no son necesarios porque se obtiene con mucha facilidad y más preci-sión en la Rx).

(acuñamientos vertebrales lumbares anteriores, espondilólisis, hernias de Schmorl, etc.). Además realizamos otra proyección en sedestacion asténica con las rodillas en flexión (Fig. 25.11) para analizar la posición de sedestacion habitual sólo en aquellos individuos a los que clínicamente se cataloga como anormal. La sedestacion asténica con las rodillas estiradas no es valorable en los acortamientos G-II, por la importante limitación de la flexión del tronco que impide que de verdad sea asténica. Esta proyección sólo sería utilizable en individuos normales o con acortamientos G-I.

Cuando se acompaña de clínica persistente en la zona lumbar (lumbalgia), practicamos proyecciones oblicuas a 45° de la columna lumbar para el descarte de espondilólisis (Fig. 27.25). En ocasiones, si la clínica es en la articulación coxofemoral, realizamos un estudio de frente de ambas caderas por si existiese una sobrepresión en estas articulaciones.

8.- COMENTARIOS

La colaboración estrecha entre radiólogo y ortopeda es imprescindible para una correcta valora-

Fig. 27.19 a.- Estudio por T.C. de la articulaculación fémoro-rotuliana. Simula una clara subluxación de ambas rótulas, pero este estudio está realizado con las rodillas en extensión y cuadríceps relajados, por lo que no es valorable esta impresión. Lo que sí es válido es el hallazgo de la ausencia de la escotadura intercondílea.


Fig. 27.19 b.- Misma paciente con T.C. a 15° donde se aprecia que no existe una tendencia a la subluxación, pero sí una alteración de la patela (Tipo III de Wiberg) y de la escotadura, lo que ocasiona una mala congruencia.

Fig. 27.19 c- Otro corte en la misma paciente a 15°. No existe escotadura Íntercondflea e incluso hay una excrecencia ósea que contacta con la rótula.

Fig. 27.2 la.- Estudio de la estabilidad rotuliana lateral o externa (proyección axial a45° con stress medial). En esta paciente existe una inestabilidad rotuliana o una incompetencia del retináculo rotuliano interno.

Fig. 27.20 Otro paciente con clínica de afectación fémoro-rotuliana que presenta una patela tipo III de Wiberg y una ligera subluxación externa de la rótula.

Fig. 27.2 Ib.- Estudio de la estabilidad rotuliana medial o interna. También existe una incompetencia del retináculo externo. Estos estudios son imprescindibles para el diagnóstico de "inestabili-dad rotuliana".


Fig. 27.22 a.- Estudio radiográfico lateral de un pie cavo en carga. El ángulo de Costa-Bertani es de 100°.

Fig. 27.22 b.- Pie plano. Hundimiento de todo el arco longitudinal lo que se traduce por un notable incremento del ángulo de Costa-Bertani (150°).

ción de la deformidad a estudiar y la economizacion de las proyecciones con la consecuente menor irradiación de esta población en crecimiento, así como para el ahorro en los costes.

Con esta colaboración podremos tener la necesa-ria confianza en los estudios radiográficos a analizar,

porque una radiografía realizada en una posición incorrecta puede llevar a un diagnóstico erróneo o, lo que es más frecuente, a la ausencia de confirmación de las sospechas clínicas, con innegables perjuicios para el individuo (ausencia de diagnóstico, no esta-blecimiento de medidas preventivas correctas, inuti-lidad de estos estudios).

RADIOLOGÍA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA

Fig 27.23 a. Esquema de la posición en Sedestación tónica con rodillas en flexión (Tónica I).

Trabajando en equipo, se podrá aumentar la cali-dad de nuestro proceder, evitándose exposiciones mutiles, proyecciones repetidas y, por tanto, radia-ciones, con lo que se optimizarán los recursos asistenciales y se racionalizará su coste.

Hay que tener presente que con frecuencia es difícil estar en la justa medida respecto a la petición de los estudios radiográficos, pudiendo caer en un exce-so, por el ánimo de establecer protocolos sistemáticos iguales para todos los individuos, en puesto de personalizarlos; o lo que es más frecuente, que al caer en la rutina diagnóstica se nos pasen patologías que precisarían de otras exploraciones complementarias.

Lo ideal es obtener los protocolos de actuación de una forma conjunta, donde aunemos la imperiosa necesidad de un diagnóstico exacto y definido y una economización de los costos.

9.- RESUMEN

En el estudio de las desalineaciones del raquis este siempre debe ser estudiado en conjunto, inclu-yendo la pelvis, por lo que el formato más frecuente-mente utilizado será el de 30 x 90 cm.

En la valoración del raquis sagital, la radiografía se debe realizar en su actitud habitual, por lo que debemos cuidar la postura a adoptar durante el dispa-ro, siendo preciso el entrenamiento del técnico que las ejecuta.

Es importante para conocer si la postura adoptada en la sala de radiología, tiene una estrecha relación con la que adoptó durante el reconocimento, que se tomen las flechas sagitales inmediatamente antes de su realización y por el técnico en radiología.

La valoración de la antetorsión femoral es difícil Los métodos biplanos son los más fiables y precisos De entre ellos hay que elegir una proyección, la cual deberemos conocer y ejecutar correctamente.

La valoración completa de las alteraciones torsionales de los miembros inferiores se obtiene mediante estudios por T.C., pero sólo se deben de solicitar en aquellos casos en que se sospeche su gravedad y puedan precisar de medidas terapéuticas específicas.

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L-H

Fig. 27.24 a.- Esquema de sedestación tónica-II. En la misma posición que la anterior debe estirar completamente las rodillas. Obsérvese la medición del ángulo «Lumbo-Horizontal» o L-H que mide la caída de la pelvis y raquis lumbar.

Fig. 27.24 b.- Estudio radiográfico para valorar las repercusiones por el acortamiento marcado de la musculatura isquiosural. Rx en sedestación tónica-II. Existe una marcada basculación de la pelvis en retroversión, ocasionando la verticalización del sacro y la inversión de la curvatura lumbar (T12-L5 = -28° y L-H = 123°).

En el estudio de las alineaciones frontales de los miembros inferiores, se debe corregir previamente (si existiesen) las alteraciones en el plano sagital y torsional.

Prestar mucha atención al estudio de la articula-ción fémoro-rotuliana, por ser frecuente causa de error en la ejecución de las proyecciones «axiales».

Aquellos casos que precisen de tratamiento qui-rúrgico o no coincida la sospecha clínica con los estudios radiográficos, se realizará T.C. a 15° de flexión.

En los casos que se sospeche por la clínica, una inestabilidad rotuliana se practicarán proyecciones axiales o infero-caudales en «stress».

El estudio del pie se centra fundamentalmente en la bóveda plantar y en el ángulo de divergencia entre

el astrágalo y el calcáneo en carga. El estudio radiográfico del retropié es muy engorroso y difícil de cuantificar.

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Fig. 27.25 Espondilólisis de L5-S1. Hallazgo relativamente frecuente en población afecta de lumbalgias repetitivas o crónicas.

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Documents

RADIOLOGÍA: CONSIDERACIONES EN ORTOPEDIA · fantiles, test de Risser en la pubertad, etc.). Una vez obtenida la radiografía, procedemos a su lectura, en la cual sistemáticamente