Manual de Procedimientos de Anestesia de la CLASA

Reanimación Cardiopulmonar-Cerebral.

Índice Página

Tema 1. Problemática de la reanimación intrahospitalaria 3

Tema 2. Estrategia para la conducta a seguir. 5

Tema 3. Reanimación Cardiopulmonar Cerebral intrahospitalaria 6

Tema 4. Tratamiento del Paro intraoperatorio 9

Tema 5. Secuencias de acciones en la reanimación pediátrica 11

Tema 6. Secuencias de acciones de la reanimación en la mujer gestante 12

Tema 7. Cuidados post reanimación 13

Referencias bibliográficas 14

2

Tema 1 Problemática de la Reanimación Intrahospitalaria

La verdadera efectividad de la reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC) intrahospitalaria se

desconoce a pesar de la enorme inversión de recursos científicos y de personal de salud. 1 El Paro

Cardiorrespiratorio (PCR) es una emergencia vital, que cada año provoca la muerte de muchas

personas. La falta de conocimiento, lo imprevisto del suceso y la lentitud en la implementación

de las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica hacen que, en ocasiones, se fracase en

los intentos por recuperar la vida.

Un paro cardíaco es definido en el estilo Utstein como el cese de la actividad mecánica cardíaca

confirmada por la ausencia de un pulso detectable, inconsciencia y apnea o respiraciones

agónicas". 2

Las paradas cardíacas hospitalarias representan un problema médico pues entre 0,4 y 2 % de los

pacientes ingresados precisan de reanimación cardiopulmonar cerebral.3,4 La diversidad de

pacientes, ingresados en los distintos servicios hospitalarios, hace que se modifiquen los

resultados, debido a la morbilidad que conlleva los diferentes tratamientos previos al paro; por

ello la integración de los mismos plantea un reto.

El anestesiólogo debe estar preparado para enfrentarlo, diagnosticarlo de manera oportuna y

determinar su causa para resolverlo exitosamente pues no es siempre un evento súbito e

impredecible, ni es normalmente debido a enfermedad cardiaca primaria. Estos pacientes

frecuentemente tienen un deterioro fisiológico lento y progresivo. De ahí la importancia de la

detección precoz de los factores de riesgo y tratamiento adecuado para la prevención de la parada

cardiorrespiratoria (PCR). 5,6

En los últimos años las directrices de diferentes sociedades como el International Liaison

Committee on Resuscitation (ILCOR), organización que agrupa prácticamente a todas las

3

instituciones dedicadas a la reanimación a nivel mundial, introdujeron en los hospitales

mecanismos para reducir la incidencia de PCR hospitalaria .Uno de ellos es la introducción de

los equipos de reanimación que se activan cuando los pacientes presentan alteraciones

fisiopatológicas agudas y graves. Este abordaje inicial de la reanimación del paciente

críticamente enfermo mediante sistemas de puntuación de alerta: A (vía aérea, B (ventilación),

C (Circulación), D (Disfunción neurológica), disminuye la incidencia de PCR.7, 8

4

Tema 2 Estrategia para la conducta a seguir.

La implementación del Programa de Reanimación permite la optimización de la cadena de

supervivencia.9-14 Esta última está constituida por eslabones entrelazados que corresponden, cada

uno, a intervenciones que promueven acciones favorables para las víctimas de emergencias.

Estos eslabones son: reconocimiento y acceso precoz, apoyo vital precoz, desfibrilación precoz

y cuidados avanzados precoces.15 Cada eslabón de la cadena de supervivencia identifica una

intervención temprana dirigida a:

1. La detección y tratamiento precoz de las situaciones susceptibles de desencadenar una parada

cardiaca.

2. El reconocimiento inmediato de la PCR.

3. La aplicación inmediata y adecuada de las técnicas de Soporte Vital Básico (SVB).

4. La desfibrilación precoz.

5. El inicio rápido y correcto de las técnicas de soporte vital avanzado.

6. La instauración de unos cuidados post reanimación encaminado a preservar las funciones de

los diversos sistemas orgánicos, particularmente del cerebro y el corazón.

El análisis de la repuesta a estos eventos por el formulario estándar de registro UTSTEINS de

reanimación intrahospitalaria permite mostrar de manera uniforme los resultados y proporciona

un enfoque para mejorar los resultados.15

El adiestramiento en reanimación cardiopulmonar cerebral es necesario, pues se publica el

deterioro paulatino de las destrezas aprendidas al año de recibir el entrenamiento

recomendándose reciclajes anuales. 16,17

5

Tema 3 Reanimación Cardiopulmonar Cerebral intrahospitalaria.

Reanimación Cardiopulmonar Cerebral (RCPC): es el conjunto de maniobras realizadas para

restaurar la ventilación efectiva, oxigenación y circulación a un paciente por medio de

desfibrilación, compresiones torácicas externas, acciones sobre la vía aérea, ventilación,

medicación endovenosa o marcapaso cardiaco, llevado a cabo por el personal de salud.

La RCPC se divide en 3 fases

Soporte vital básico(SVB)

Soporte vital cardíaco avanzado (SVCA)

Cuidados postreanimación.

La reanimación intrahospitalaria es un proceso continuo:

se reconoce de inmediato la parada cardiorrespiratoria

se pide ayuda utilizando la vía de emergencia asignada

se comienza inmediatamente el soporte vital básico , usando dispositivos para la

vía aérea, por ejemplo una mascarilla de bolsillo, y si está indicado, la

desfibrilación en el plazo de tres minutos

6

FLUJOGRAMA DE CONDUCTA ANTE UN PARO CARDIACO INTRAHOSPITALARIO

EVALUE EL ESTADO DE CONCIENCIA

CONCIENTE INCONCIENTE

* Valorar ABCDE Reconocimiento Activar equipo de reanimación (ER) y tratamiento Pedir desfibriladorReevaluar periódicamente Carro de emergencia Llamar a ER si necesario

A: Vía Aérea (1)Permeabilizar vía aérea

(Apertura oral, Subluxación mandibular, elevación del mentón)

B: Respiración (2)(Hacer MES (mirar-escuchar y sentir) no más de 10 segundos

si no respira dar 2 ventilaciones efectivas)

C: Circulación(Evaluar pulso carotideo y/o signos de circulación (3))

Dar 30 compresiones/2 ventilaciones (4)5 ciclos 30:2 o 2 minutos de SVB

*: A (vía aérea), B (ventilación), C (Circulación), D (Disfunción neurológica), E (exposición) Antes del abordaje ABCDE del paciente debemos tener presente la seguridad del personal

(1): En caso de sospecha de trauma cervical realizar (apertura oral y subluxación mandibular)(2): Ventilaciones efectivas: 1seg inspiración y 1seg espiración, verificar elevación del tórax, a un ritmo de 10 a 12 ventilaciones por minuto, volumen de 6-7 ml/kg. (3): Signos de circulación: tos, respiración, movimientos(4) La persona que realiza las compresiones torácicas externas debe ser sustituida cada 2 min. Existe una relación estrecha entre la calidad de la maniobras de reanimación y la Supervivencia. 18

(Modificado, con permiso, Dr. José Ricardo Navarro 19)

7

EVALUACIÓN DEL RITMO CARDIACO CON DESFIBRILADOR

Fibrilación Ventricular AESP/ AsistoliaTaquicardia Ventricular sin Pulso (Actividad Eléctrica Sin Pulso)

< 4 Minutos >4 Minutos(Fase eléctrica) (Fase circulatoria)

Desfibrile SVB X 2 min IDENTIFICAR LA CAUSA 6Hs y/o 6Ts (3)SVB x 2 min DesfibrileDesfibrile SVBX 2 min SVB x 2 min SVB x 2 min Desfibrile Vasopresores (1) Vasopresores(1) SVB x 2 min SVB x 2 minDesfibrile Vasopresores(1) Vasopresores(1) SVB x 2 min Desfibrile Antiarrítmicos (2) Antiarrítmicos (2) SVB x 2 min.

(1): Vasopresores: Epinefrina 1mg dosis cada /3-5 minutos. Atropina: 1mg dosis (Dosis Total 0.04 mg/Kg-1) – Asistolia, AESP lenta Vasopresina: 40 UI Dosis única puede reemplazar la primera o la segunda dosis de epinefrina.19

(2): Antiarrítmicos: Amiodarona: 300 mg en bolo y considerar 150 mg adicionales. Lidocaína: 1.5 mg/Kg-1 dosis inicial y 0.5 a 0.75 mg/Kg-1 máximo 3 mg/Kg-1. Es una alternativa a la amiodarona.(3): 6Hs: (hipoxia, hipovolemia, hidrogeniones, hiper-hipokalemia, hiper-hipoglicemia, hipotermia). 6Ts: (Neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, trauma, trombosis pulmonar, trombosis coronaria, tóxicos)

Definir las tareas en caso de presentarse un paciente que requiere maniobras de Reanimación.

Persona 1: TRAER EL DESFIBRILADOR (conectar, encender, aplicar gel, seleccionar la energía 360J (monofásico) 200J (bifásico) y descargar si es necesario). La energía es la máxima para la primera y siguientes descargas Persona 2: EQUIPOS DE VIA AEREA (Verificar bolsa autoinflable, Flujómetros de O2, máscaras faciales, sondas de aspiración, tubos orotraqueales).Persona 3: LINEA VENOSA (Canalizar paciente vena antecubital, y prepare la medicación que probablemente vaya a usar el equipo de reanimación.).Persona 4: CONTROL DE TIEMPO por una persona que no participa en la reanimación y evaluar que las demás personas estén realizando adecuadamente las maniobras de RCPC.

(Modificado, con permiso, Dr. José Ricardo Navarro 20)

8

Tema 4. Tratamiento del Paro intransoperatorio.

El tratamiento se rige por los mismos principios de soporte vital básico y soporte vital avanzado

descritos anteriormente, pero difiere de las guías estándares en que es presenciado y

monitorizado, está establecido la vía aérea y la vía endovenosa.21, 22

Puntos clave:

Se debe establecer una asociación entre las guías de reanimación establecidas y el tratamiento de

lo problemas específicos en el intraoperatorio que en la mayoría de los casos son previsibles y

relativamente fácil resolución, cuando se detecta en una fase temprana de su evolución.

1. Solicitar ayuda

2. Si el paciente está en posición prona o sentada se debe colocar en posición supina.

Si se trata de una embarazada a término, se debe desplazar el útero hacia la

izquierda para mejorar el retorno venoso.

3. Asegurar vía aérea avanzada con tubo endotraqueal si no está colocado

4. Asegurar una adecuada ventilación: administrar oxígeno al 100 % e iniciar

ventilación manual, interrumpir de inmediato los anestésicos volátiles y

endovenosos y lavar el circuito anestésico con oxígeno 100 %. Observe los

movimientos del tórax y asegúrese que las ventilaciones sean uniforme por

auscultación pulmonar. Descartar extubación inadvertida, incapacidad para ventilar,

intubación esofágica no reconocida y broncoespasmo.

5. Iniciar con SVB durante cinco ciclos o dos minutos en caso de realizada la

intubación endotraqueal se realizan ininterrumpidas 100 compresiones por minutos

y 10 respiraciones por minutos.

9

6. Verificar electrodos si bien conectados, ritmo al monitor y tratamiento de acuerdo

algoritmo establecido según diagnóstico electrocardiográfico.

7. La desfibrilación eléctrica y el empleo de marcapaso seguirá los mismos principios

e indicaciones generales establecidas

8. Tomar muestra de sangre para química sanguínea, gasometría arterial y electrolitos.

9. Descartar inmediatamente las causas reversibles de la parada cardiaca para poder

garantizar una intervención rápida y una reanimación con éxito

10. El masaje cardiaco a tórax abierto sólo se aplicará en casos de cirugías cardiacas o

toracoabdominales en los que el acceso quirúrgico lo permita al igual que la

desfibrilación interna mediante el uso de palas aplicada directamente a los

ventrículos con una menor energía que la empleada en una desfibrilación externa.

En el caso de la bifásica se comenzará con cinco joule se crean condiciones óptimas

para un umbral menor y energía acumulativa, la monofásica requiere el doble.23

11. Cuando la causa del paro cardiaco no está clara o éste es refractario a la

Reanimación cardiopulmonar cerebral estándar, se debe considerar le ejecución de

una derivación cardiopulmonar percutánea recubierto de heparina de urgencia. Esta

estrategia ha mostrado buenos resultados cuando la duración de los esfuerzos de

RCPC es menor de 30 minutos y cuando los paros tienen causas potencialmente

reversibles.24

10

Tema 5. Secuencias de acciones en la reanimación pediátrica.

La secuencia de acciones en la reanimación pediátrica se ha simplificado para intentar aplicar la

misma guía que para adultos. A diferencia del adulto se deben realizar dos ventilaciones iniciales

seguidas de aproximadamente un minuto de SVB antes de ir a pedir ayuda por considerar que

la hipoxia es la etiología más frecuente del PCR en niños 25.

Asegurar seguridad del niño y del reanimador

Comprobar conciencia: Estimular suavemente al niño y gritar ¿estás bien ?no sacudir cuando

sospecha de lesión cervical. Si responde colocar al niño en una posición en que pueda ser

evaluado y reevaluar regularmente. Si no responde realizar secuencias de reanimación

pediátrica.

Flujograma de RCPC en el paciente pediátrico

Inconsciente

Apertura de vía aérea. No respira normal: dar 2 ventilaciones de rescate

No responde, no signos de circulación durante 10 segundosTras 1 min. de SVB avisar a equipo de reanimación y luego continúe compresión- ventilación

30:2 si un reanimador o 15: 2 si dos reanimadoresAnálisis del ritmo

FV / TV sin pulso AESP/ Asistolia* Desfibrile Identificar la causa reversible (3) SVBX 2 min SVB x 2 min Desfibrile Vasopresores (1) Vasopresores(1) SVB x 2 min SVB x 2 minDesfibrile SVB x 2 min Vasopresores (1) Antiarrítmicos (2) SVB x 2 min.SVB 2 minutos *Desfibrilación (energía inicial y subsiguientes de 4 joule /kg. (Monofásico o bifásico).(1): Vasopresores: Epinefrina 10mcg /Kg.-1 endovenosa cada 3-5 minutos Atropina: 1mg dosis (Dosis Total 0.04 mg/Kg-1) – Asistolia, AESP lenta (2): Antiarrítmicos: Amiodarona: 5 mg /kg -1 Lidocaína: 1 mg/Kg-1, máximo 3 mg/Kg-1(alternativa amiodarona.).

11

(3): 6Hs: (hipoxia, hipovolemia, hidrogeniones, hiper-hipokalemia, hiper-hipoglicemia, hipotermia). 6Ts: (neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, trauma, trombosis pulmonar, trombosis coronaria, tóxicos)Tema 6. Secuencias de acciones de la reanimación en la mujer gestante

Se deben seguir de manera similar la reanimación pero con algunas peculiaridades.26 La posición

de la RCPC variará al colocar una cuña Cardiff debajo del flanco abdominal derecho y la cadera

para desplazar el útero grávido hacia el lado izquierdo del abdomen para evitar reducción

adicional del gasto cardiaco. Otra propuesta será la de un segundo reanimador como cuña

humana (muslo del reanimador). De esta manera la espalda de la victima quedará en el muslo del

reanimador quien podrá estabilizar hombros y pelvis de la victima. También se puede realizar

desplazamientos manuales hacia la izquierda.

La administración de drogas y la desfibrilación son elementos acordes con las recomendaciones

para el soporte vital avanzado

El abordaje de la vía aérea con tubo endotraqueal se prefiere debido a que el útero grávido

produce presión intraabdominal elevada aumenta los riesgos de regurgitación con bronco

aspiración por la posibilidad de estómago lleno.

En la embarazada con edad gestacional de menos 24 semanas considerar que la posibilidad de

sobrevivir de la madre es mayor que la del feto. Pasadas las 24 semanas, se debe considerar junto

con la madre, la vida del feto como potencialmente viable.

La cesárea perimorten en caso de fracaso de las medidas de RCPC se debe realizar en los

primeros cinco minutos del PCR aunque esta decisión es compleja. La cesárea postmortem está

indicada en toda paciente, con embarazo mayor de 24 semanas quién no responde a maniobras

de RCPC y en quién se tiene la duda de la viabilidad fetal.

Existen reportes en la literatura, que una vez realizada la cesárea existe una mejoría en el retorno

venoso, debido al cese de la compresión del útero gestante sobre la vena cava inferior26. .

12

Tema 7 Cuidados post reanimación

La RCE (Restauración de la Circulación Espontánea) es sólo el primer paso hacia la

recuperación completa de una parada cardiaca.27, 28 Comienza en el lugar donde se consigue el

RCE, una vez estabilizado, el paciente es transferido a la unidad de cuidados intensivos.

A y B (Vía aérea y ventilación): Considerar intubación endotraqueal en pacientes con función

cerebral embotada, sedación y ventilación manteniendo normocapnia.

C (Circulación): Si evidencia de oclusión coronaria considerar la revascularización inmediata

por trombolisis o por intervención percutánea. Es necesario monitorización invasiva o

mínimamente invasiva del gasto cardiaco para apoyo inotropo, vasodilatador, vasopresor y

diurético de acuerdo al comportamiento hemodinámico. Mantener potasio sérico entre 4-4,5

mmol /l.

D (disfunción neurológica) Optimizar la recuperación neurológica.

• Perfusión cerebral: Mantener tensión arterial media normal.

• Sedación con drogas de acción corta como propofol, remifentanilo para permitir

valoración neurológica precoz.

• Control de las convulsiones con benzodiacepinas, fenitoína.

Control de la temperatura:

• Tratamiento de la hipertermia con antipiréticos.

• Considerar la hipotermia terapéutica moderada de 32 oC – 34 oC por 12 a 24 horas si el

paciente no responde pero mantiene tensión arterial adecuada tras revertir la parada

porque suprime las reacciones químicas de las lesiones de reperfusión.29

Control estricto de la glicemia

13

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Jensen J B, Brown DR. In-Hospital Resuscitation: History, Incidence, Outcomes, and

Opportunities. Contemporary Critical Care.2008.:1-8

2. Cummins RD, Chamberlain DA, Abranson NS, Baskett PJ, Becker L, Bossaert L, Delooz

HH, Dick WF, Eisenberg MS, Evans TR, Holmberg S, Kerbe R, Mullie A, Ornato JP,

Sandoe E, Skulberg A, Tunstall-Podoe H, Swanson R, Thies WH. Recommended guidelines

for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: The Utstein style. A

statement for health professional from a task force of the American Heart Association , the

European resuscitation council , the Heart and stroke foundation of Canada, and the

Australian resuscitation council . Circulation .1991; 84:960-75.

3. Spearpoint K, McLean P, Zideman D. Early defibrillation and the chain of survival in "in-

hospital" adult cardiac arrest, minutes count. Resuscitation. 2000;44:165-16

4. Rees J E, Mann C. Use of the patient at risk scores in the emergency department: a

preliminary study. Emerg Med J .2004; 21:698-699.

5. Chan PS, Khalid A, Longmore LS, Berg RA, Kosiborod M, Spertus JA. Hospital-wide code

rates and mortality before and after implementation of a rapid response team .JAMA 2008;

300: 2506-2513.

6. Weil MH, Fries M. In-hospital cardiac arrest. Crit Care Med. 2005 ; 33(12):2825-29

7. Ñame N, Montenegro H .Beyond the intensive care unit: A review of interventions aimed at

anticipating and preventing in-hospital cardiopulmonary arrest. Resuscitation 2005; 67: 13–23

8. Devita MA, Bellomo R, Hillman K, Kellum J, Rotondi A, Teres D, Auerbach A, Chen WJ,

Duncan K, Kenward G, Bell M, Buist M, Chen J, Bion J, Kirby A, Lighthall G, Ovreveit J,

Braithwaite RS, Gosbee J, Milbrandt E, Peberdy M, Savitz L, Young L, Harvey M, Galhotra

S1: Findings of the first consensus conference on medical emergency teams. Crit Care Med.

2006; 34(9):2463-78.

14

9. Buist MD, Moore GE, Bernard SA, et al. Effects of a medical emergency team on reduction

of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study.

BMJ .2002; 324: 1-5.

10. Granja C, Vieira A. Outcome of cardiac arrests in a Portuguese hospital-Evaluation of a

hospital cardiopulmonary resuscitation program at one year. Rev Port Cardiol .2001;

20(10):943-56.

11. Granja C, Camacho O, Morajáu. Instalaçao de um programa de resssustaçao

intrahospitalar. Acta Medica Portuguesa. 2001:1, 449-454.

12. Sandroni C , Ferro G, Santangelo S, Tortora F, Mistura L. In-hospital cardiac arrest:

survival depends mainly on the effectiveness of the emergency response .Resuscitation

2004,62,(3) 291-8

13. Granja C, Vieira A .Outcome of cardiac arrests in a Portuguese hospital-Evaluation of a

hospital cardiopulmonary resuscitation program at one year. Rev. Port Cardiol .2001;

20(10):943-56

14. http://www.clasa-anestesia.org/ (home page on internet) Programa de reanimación

intrahospitalario comisión de reanimación cardiopulmonar cerebral de clasa [update 2007

Nov; cited 2009 march 17]. Available from

http://www.clasaanestesia.org/sistema/php/docs/267programa_de_reanimacion_clasa.doc

15. Cummins RO, Chamberlain D, Hazinski MF, Nadkarni V, Kloeck W, Kramer E, et al.

Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on in-hospital

resuscitation: The In-Hospital Utstein Style. A statement for Healthc is Professionals from

the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke

Foundation of Canada, the Australian Resuscitation Council, and the Resuscitation Councils

of Southern Africa. Circulation. 1997; 95: 2213-39

15

16. Semeraro F, Signoreb L , Cerchiaria EL. Retention of CPR performance in anaesthetists.

Resuscitation .2006; 68, 101-8

17. Morten J, Lippertb F, Hesselfeldt R, Birkvada M , Skibsted S, Kammer M, Frost T,

Ringsteda C. The significance of clinical experience on learning outcome from resuscitation

training.A randomised controlled study. Resuscitation.2009, 80 :238–243

18. Steen P A, Kramer-Johansenb J. Improving cardiopulmonary resuscitation quality to ensure

survival. Current Opinion in Critical Care 2008, 14:299–304

19. Sillberg V, Perryb J, Ian G. Stiell b, George A. WellsIs the combination of vasopressin and

epinephrine superior to repeated doses of epinephrine alone in the treatment of cardiac

arrest.A systematic review.Resuscitation .2008; 79:380-6

20. Sarmiento R, Navarro JR. Manual de reanimación avanzada .Ed. Gente Nueva. Colombia.

2008.54

21. The International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment

Recommendations. Part 4: advanced life support. Resuscitation 2005; 67: 213-247.

22. American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency

cardiovascular care: Part 4: Advanced Life Support.. Circulation. 2005;112:III-25 – III-54

23. OConnor GA, Maccioli G. Anesthesia Advance circulatory Life Support in

Anesthesiollogist/Perioperative ACLS by the American Society of Critical Care

Anesthesiologist .The American Society of Anesthesiologists , Committee on Critical Care.

2008,2:1-45

24. Twomey D, Das M, Subramanian H, Dunning J. Is internal massage superior to external

massage for patients suffering a cardiac arrest after cardiac surgery? : Interact Cardiovasc

Thorac Surg. 2008 ;7(1):151-6

16

25. American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency

cardiovascular care Part 6: Pediatric Basic and Advanced Life Support.Circulation. 2005;112

[Suppl I]:III-73-III-90

26. Morris S, Stacey M. Resuscitation in Pregnancy. BMJ .2003,327(7426):1277-1279

27. Ewy GA, Kern KB. Recent Advances in Cardiopulmonary Resuscitation. Cardiocerebral

Resuscitation. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 149-157.

28. Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, Aibiki M, Berg RA, Böttiger BW et al. Post-Cardiac Arrest

Syndrome. Epidemiology, Pathophysiology, Treatment, and Prognostication. A Consensus

Statement From the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart

Association, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, European Resuscitation

Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, Inter-American Heart Foundation,

Resuscitation Council of Asia, and the Resuscitation Council of Southern Africa); the

American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on

Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and

Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; and the Stroke Council. Circulation. 2008;

118: 2452- 83

29. Merchant RM, Soar J, Skrifvars MBl. Therapeutic hypothermia utilization among physicians

after resuscitation from cardiac arrest. Critical Care Medicine. 2006; 34: 1935-40

17