RECEPCIÓN Y EVALUACIÓN INICIAL DEL NIÑO CRITICAMENTE ... · vigencia de indicaciones médicas de traslado no deben superar más de 4 horas, la pertinencia de un traslado será

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RECEPCIÓN Y EVALUACIÓN INICIAL DEL NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO

AUTORES: María del Carmen Castro Darce-Paulina Marielcy Bixcul Méndez-Luis Augusto Moya Barquín

INDICE

1. Introducción

2. Monitorización de variables fisiológicas

3. Actuación en la unidad de terapia intensiva pediátrica

4. Abordaje cardiovascular

5. Abordaje de oxigenación

6. Abordaje funcional neurológico

7. Secuencia, análisis e intervenciones prioritarias de abordaje

8. Puntos claves

9. Referencias

1- INTRODUCCION

La evaluación del paciente pediátrico en estado agudo, puede darse en cualquier lugar; aunque

muchas veces se sobre entiende que esta será en su momento de ingreso a la Unidad de Terapia

Intensiva Pediátrica. En Latinoamérica muchos de los cuadros que llegan a ser graves se deben a

retrasos en su reconocimiento, detección, referencia, abordaje y tratamiento guiado en metas por

el equipo de salud pre hospitalario y por considerar que el manejo inicial del paciente pediátrico

depende de un lugar; no de trabajo en equipo, toma de decisiones, metas y objetivos.

Debe de resaltarse que los pacientes pediátricos que presentan una situación clínica de riesgo vital

secundaria a enfermedad o accidente, requieren intervención inmediata ante el riesgo real de

secuelas graves o la muerte. El tiempo de toma de decisiones es primordial.

El paciente pediátrico tiene consideraciones especificas sobre el adulto; la mayor dependencia de

consumo de oxigeno y necesidad de tratamiento rápido inicial del insulto primario. Por lo mismo

las prioridades son asegurar el aporte de oxígeno y nutrientes a la célula para que esta pueda

seguir desarrollando sus funciones básicas, tanto en cuanto al funcionalismo celular intrínseco

como la organización del tejido/órgano.

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo ”

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La llegada de oxígeno a los tejidos depende fundamentalmente de dos factores: a) una presión de

perfusión suficiente, y b) un transporte de oxígeno adecuado. La capacidad del sistema

cardiovascular para cubrir los requerimientos de O2 por parte del organismo y evitar la hipoxia

celular va a tener relación directa con la supervivencia.

En el abordaje inicial del paciente pediátrico no se busca establecer diagnósticos precisos y de

causalidad; nuestra meta es mover de nuevo a paciente a la Estabilidad Fisiológica donde pueda

mantenerse el equilibrio de las funciones de los órganos y sistemas mientras por el tratamiento

específico se revierte el efecto de la lesión o enfermedad básica.

Durante la evaluación primaria, tiene un enfoque sistemático de abordaje que incluye la medición

de la presión arterial, auscultación y oximetría de pulso. A partir de esta evaluación se puede

identificar las situaciones clínicas que ponen en peligro la vida y se actúa en base a corregir los

problemas potencialmente mortales.

La evaluación del paciente siempre deberá ser primerio clínica, valorando variables fisiológicas en

las que debemos de conocer su comportamiento, compensación y retroalimentación; siempre

sabiendo que pueden tener una alta sensibilidad pero baja especificidad tales como Frecuencia

Cardiaca, Presión Arterial, Temperatura, Gradiente Térmico, Diuresis, Saturación de Oxígeno,

Trabajo Respiratorio, Estado de conciencia y Llenado capilar

2- MONITORIZACIÓN DE VARIABLES FISIOLÓGICAS

Los tipos de monitorización de las variables fisiológicas pueden clasificarse dependiendo de la

característica que se analice:

a) Invasividad: Monitorización no invasiva o invasiva.

-No invasiva: monitor de electrocardiograma, presión arterial, oxímetro de pulso, excreta

urinaria, llenado capilar, Saturación venosa de oxígeno, Bispectral index (BIS), espectroscopia

del infrarrojo cercano (NIRS).

-Invasiva: presión venosa central, presión intracraneal, presión intraabdominal. Saturación

arterial y/o venosa, gases arteriales, electrolitos.

b) Dinamicidad: parámetros estáticos (medición en un momento concreto), dinámicos (variación

del volumen sistólico o la presión del pulso con la respiración) o respuesta de parámetros a

maniobras para predecir la respuesta a un tratamiento. Haciendo la consideración que se

busca entender que los valores no son absolutos, sino más bien relativos.



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No existen datos normales; mas bien son adaptados o de equilibrio. Por ejemplo si el paciente

tiene taquicardia e hipertensión puede ser resultado de choque hipovolémico aún

compensado. Su interpretación dependerá de la respuesta a la recuperación de la volemia.

En la recepción de un paciente es necesario conocer los siguientes datos

1. Diagnóstico de ingreso, verificando si el estado ha cambiado o ha sido modificado por alguna

intervención. Es importante situarse en la evolución del niño. Por ejemplo si un paciente ingreso

por abdomen agudo y posteriormente fue llevado a quirófano su diagnóstico inicial es Apendicitis

Aguda Perforada resuelta por cirugía. Al evaluarlo el paciente puede presentar clinica compatible

con respuesta inflamatoria sistémica , o presentar efectos secundarios de anestesia o desarrollar

bacteriemia post operatoria.

2. Tipo de anestesia utilizada y evolución esperable de la recuperación del paciente. De esta

evaluación dependerá las indicaciones médicas como uso de analgésicos, opioides, antieméticos,

etc

3. Situaciones del Traslado. Las ordenes de traslado son limitadas en tiempo. Los efectos y la

vigencia de indicaciones médicas de traslado no deben superar más de 4 horas, la pertinencia de

un traslado será evaluada por los médicos responsables de la Unidad de Cuidados Intensivos

Pediátricos (UCI) quienes estarán a cargo del paciente y dependerá de la estabilidad

hemodinámica, los cambios clínicos que ha presentado el niño, la titulación de aminas vaso activas

, sangrado, y reposición, etc.

4. Triage de Prioridad. A su ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva se debe de hacer una

discusión de nuevo sobre triage de prioridad de cuidado o de intensidad de tratamiento. ;

pudiendo utilizar las escalas de estabilidad fisiológica, no confundiendo gravedad con necesidad

de cuidado o de intervenciones como ha sido identificado en punteos como el TISS.

3- ACTUACIÓN EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

Hay que considerar que si nos encontramos ante una recepción programada, como es el caso de

un paciente postquirúrgico, el niño puede requerir muchas intervenciones, aunque esto no de por

si no implica gravedad. Este sería el caso de un paciente post quirúrgico de neurocirugía,

cardiovascular o trasplantes. En un paciente de ingreso desde la Sala de Urgencias o de un servicio

de medicina interna por medio de la activación de un Equipo de Respuesta Rápida se deben de

valorar las escalas que lo han identificado como prioridad.



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Al ingreso los médicos y enfermeras deben de realizar una transferencia del cuidado, integrada

por enfermería y el médico a cargo de la paciente.

Si el paciente es trasladado por un equipo de respuesta rápida debe de ser considerado que la

atención es priorizada desde antes de ingreso a la UCI pues se activó el reconocimiento debido a

deterioro o gravedad del paciente. Situarse en el estado actual y en los eventos por venir, es más

importante que cuestionar o indagar en eventos del pasado que no es posible resolverlos con las

decisiones que se toman en consecuencia ( causa – efecto ) y con secuencia ( paso 1, paso 2, paso

3 , paso …) a partir de este momento.

La recepción comienza con una historia de síntesis situando el estado actual, pero se hace una

referencia rápida al estado en que arribo al hospital, las intervenciones se hicieron, la respuesta a

estas, que tratamiento actual tiene. Se describe el estado general, el estado de conciencia previo

en caso si tiene actualmente sedación pero resaltando el estado neurológico al ingreso.

La relevancia de la Historia Clínica se debe de centrar en definir el motivo de ingreso desde el

punto de vista de la insuficiencia orgánica que requiere su ingreso, cual es la causa de esta y la

evolución. A modo de ejemplo:

- Choque hipovolémico por diarrea aguda de 2 días de evolución

-Falla respiratoria debido a neumonía diagnosticada hace 3 días

-Quemadura térmica en 50 % de superficie corporal de segundo grado por contacto con agua

hirviendo.

Es importante recordar que en la recepción inicial lo importante es estabilizar al paciente no

establecer un diagnóstico definitivo.

En caso de traumatismo debe de ser identificado el mecanismo del trauma debido a que siempre

nos servirá para las consideraciones de posibles lesiones; además de buscar concordancia de la

historia con los hallazgos físicos pues la falta de esta nos podría hacer considerar maltrato infantil.

Debe referirse también la presencia de enfermedades crónica, congénitas, degenerativas,

secuelas, hospitalizaciones previas, alergias, tratamiento por alguna de ellas

En la situación de que el paciente provenga de quirófano programado o de urgencia, es necesario

hacer objetiva la situación previa a su ingreso o a cirugía, los signos vitales, la condición clínica de

ingreso y la evolución. En este caso se debe de identificar el tipo de anestesia administrada, nivel o

profundidad de la misma, incluyendo bloqueos regional o local de manejo de dolor. Se describe la



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evaluación de la de vía aérea, o dificultades en la intubación, número de tubo oro traqueal

utilizado y su nivel de fijación.

Se debe realizar un recuento estricto del ingreso y egreso de líquidos y electrolitos, discriminando

primero el aporte de líquidos, glucosa y electrolitos de los ajustes específicos que se requirieron

durante la estabilización, las pérdidas sensibles, insensible, perdidas sanguíneas, trasfusiones

requeridas etc. ,mencionando las que se encuentran infundiendo en el momento de la trasferencia

y aquellas pendientes de realizar. Al mismo tiempo, es necesario establecer los pendientes de

controles de pruebas de coagulación y hematocrito.

Se deben de referir las alteraciones de la tensión arterial ( hipertensión o hipotensión ) , de

frecuencia cardíaca ( taquicardia o bradicardia ), etc. En los casos que se disponga Presión

Intracraneal es necesario definir sus variaciones

En el momento de la transferencia del paciente, se mencionará cuales son los cuidados que

requiere el niño y la evolución esperable. Se describirán los parámetros de ventilación actuales,

saturación de oxígeno, evolución gasométrica. Dado que el uso de opiáceos o sedantes puede

tener impacto en el trabajo respiratorio y automatismo, debe de hacerse consciente el posible

efecto.

En caso de recepción de un paciente postquirúrgico se debe de mencionar quienes lo entregan,

quien es el cirujano a cargo para comunicar alguna situación, mencionar el abordaje quirúrgico, el

tipo de cirugía, la obtención de espécimen y su destino en caso de biopsia o resección; hallazgos,

concordancia con diagnóstico preoperatorio. Es necesario identificar y numerar cada uno drenajes

( lugar, cantidad, tipo de drenaje, medición ) , el acceso vascular disponible ( lugar de inserción,

fecha de colocación, número de lúmenes, funcionalidad y que infusiones debe de tener cada uno

de los lúmenes.

Se mencionarán los cultivos obtenidos antes o durante la cirugía , los antibióticos que se han

iniciado, las pruebas diagnósticas y de laboratorio obtenidas y planeadas.

En conjunto con el equipo quirúrgico se acordaran los requerimientos e indicaciones de

seguimiento, metas y objetivos de tratamiento planteado, tipo de reposo, vendaje, curaciones,

tracciones, inmovilización cervical o férulas en otros sitios. Debe de identificarse el tipo de dieta

que tiene el paciente, el tiempo de ayuno, las necesidades de nutrición enteral o parenteral, tipo

de sonda de alimentación, cuidados de la misma y aporte calórico; debe de hacerse una

descripción dl estado nutricio, clínico y general.



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El proceso de trasferencia de un paciente debe de ser estructurado, es mejor si se evitan

descripciones cualitativas pues como se enuncia en procesos trazables y de calidad; solo lo que se

mide se puede mejorar; y como diría Galileo Galilei “mide todo lo que puedas medir; y lo que no

sea medible; hazlo medible “, no podemos medir la cianosis, pero si llevar precisión de FiO2,

Estado de Conciencia y Saturación de Oxígeno.

4- ABORDAJE CARDIOVASCULAR

La monitorización hemodinámica nos permite obtener información sobre la función cardiovascular

del paciente crítico, por lo que constituye una pieza fundamental en la aproximación diagnóstica y

en la guía terapéutica del paciente con hipoperfusión tisular.

El primer paso es identificar el grado de estabilidad hemodinámica del paciente critico a su

ingreso, para asegurar un buen estado de perfusión a órganos. La presencia y/o persistencia de

hipoxia celular va a ser un factor fundamental en el desarrollo de lesiones orgánicas, fracaso

multiorgánico y eventualmente, la muerte del individuo. Lo que habitualmente conocemos como

inestabilidad hemodinámica suele referirse a la presencia de signos clínicos sugestivos de

hipoperfusión (alteración del sensorio, pobre relleno capilar, etc.), y, sobre todo, a la presencia de

hipotensión arterial. Cuando un paciente presenta incapacidad para mantener la adecuada

perfusión de los tejidos va provocar un incremento en la extracción de oxígeno a nivel

microcirculatorio, así como el inicio de las vías anaerobias a fin de mantener la respiración celular.

Los principales determinantes de la llegada de oxígeno a los tejidos son (a) la presión de perfusión

y (b) el transporte global de oxígeno. El proceso de reanimación hemodinámica, mediante la

manipulación de estas variables de presión y flujo, buscará restaurar el equilibrio entre transporte

(DO2) y consumo (VO2) de oxígeno a los tejidos, con la consiguiente reversión de la anaerobiosis.

La corrección del estado de hipoxia debería conseguirse cuanto antes, puesto que la duración del

daño va a condicionar el mayor desarrollo de fracaso orgánico, con consecuencias directas sobre el

pronóstico del individuo.

El gradiente térmico es un parámetro utilizado para evaluación de perfusión periférica, una

diferencia de la temperatura en las extremidades en comparación con la región central, nos indica

la presencia de gradiente térmico y signo muy significativo para identificar hipoperfusión

periférica. La evaluación de la frecuencia cardiaca es un indicador de compensación

hemodinámica realizada por el organismo ante algún estrés sometido, un aumento de la



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frecuencia cardiaca en niños nos puede ser útil para indicar que es un método compensatorio del

gasto cardiaco en pacientes con hipoperfusión, así mismo una disminución de la misma nos puede

indicar inestabilidad hemodinámica o una alerta temprana de que el paciente pueda tener parada

cardiaca. Así mismo la evaluación del trazo electrocardiográfico en el paciente en cuidado crítico

es fundamental, determinar ritmo, frecuencia, amplitud. Para eso es necesaria la colocación de los

electrodos del monitor y programar la derivación II.

La medición de la onda del pulso arterial es la onda pulsátil de la sangre percibida con los dedos,

que se origina con la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que resulta en la expansión

y contracción regular del calibre de las arterias. En la mayoría de los niños, el pulso es una medida

correcta de la frecuencia cardíaca, aunque bajo ciertas circunstancias tales como, las arritmias, la

frecuencia central por auscultación suele ser mayor que la frecuencia periférica por palpación y en

pacientes inestables debe de asegurarse la presencia y diferencia de encontrar pulsos centrales y

periféricos. En este caso, el ritmo cardíaco debería ser determinado por auscultación del ápice

cardíaco. El pulso arterial refleja básicamente los acontecimientos hemodinámicos del ventrículo

izquierdo; su característica depende del volumen sistólico, de la velocidad de eyección sanguínea,

de la elasticidad y capacidad del árbol arterial y de la onda de presión que resulta del flujo

sanguíneo anterógrado.Utilizaremos la presión arterial media (PAM) como estimación de la

presión de perfusión de los tejidos. Puesto que, a nivel fisiológico, la vasculatura pierde su

capacidad de autorregulación a partir de valores de PAM inferiores a 60-65 mmHg, la mayoría de

los trabajos han propuesto un valor objetivo de PAM de 65mmHg. En pacientes sépticos, por

ejemplo, un nivel de corte de PAM de 65mmHg durante las primeras 48 horas de ingreso

demostró ser el que mejor discriminaba a los supervivientes y no-supervivientes. Además, la

consecución de niveles más elevados de PAM no ha mostrado superioridad en resultados. Cabe

destacar que trabajos recientes han evidenciado que la microcirculación de determinados

pacientes sí podría beneficiarse de valores más elevados de PAM, lo que sugiere la posibilidad de

individualizar la PAM de acuerdo a su efecto sobre la microcirculación. Sin embargo, todavía no se

dispone de estudios prospectivos que analicen el impacto en el pronóstico de la optimización

individualizada de la PAM según parámetros microcirculatorios.

Se contemplan 2 situaciones especiales en cuanto al manejo de la PAM en la patología crítica

aguda: (a) en las situaciones de hemorragia incontrolable en pacientes traumáticos, y (b) en los

pacientes con traumatismo craneoencefálico grave sin hemorragia sistémica. En la primera

situación, se recomienda mantener niveles de PAM de 40 mmHg hasta el control quirúrgico de la



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hemorragia. Hay condiciones en los que se busca la corrección de la pérdida de volumen pero

durante el tiempo quirúrgico muchas veces por el nivel de sedación y la reparación vascular se ha

manejado incluso hipotensión permisiva. En cuanto a las situaciones de traumatismo

craneoencefálico grave en las que exista deterioro neurológico y no tengamos evidencia de

hemorragia sistémica, dado que desconocemos la presión de perfusión cerebral, se recomienda

mantener niveles de PAM de 90mmHg. Una vez monitorizada la presión intracraneal, ajustaremos

el nivel de PAM con el fin de asegurar la perfusión cerebral.

La fórmula para poder obtener de forma clínica la PAM debe de conocerse; no obstante en la

mayoría de monitores será un dato mostrado de forma automática, pero ante las posibilidades de

obtención de la Presión Arterial por método palpatorio o auscultatorio se aporta la siguiente

PAM = (PRESION ARTERIAL SISTOLICA + 2 PRESION ARTERIAL DIASTOLICA) / 3

Los datos utilizados para poder asegurar la Presión de Perfusión de Órganos van ligados a las

respuestas de las intervenciones de recuperación de volemia, de aumento de resistencias

vasculares y a la capacidad de eficiencia del corazón

PRESION DE PERFUSION DE ORGANOS = PAM/ PRESION VENOSA CENTRAL

Las variables de transporte y extracción de oxígeno son además de asegurar la correcta presión de

perfusión del tejido el reto del tratamiento. Debemos de adecuar el DO2 (Delivered Oxygen) a las

necesidades metabólicas. Para ello, perseguiremos incrementar el DO2. Aunque la reanimación

hemodinámica se basa principalmente en la optimización de las variables de flujo (asegurando el

contenido arterial de O2), como norma general, no perseguiremos unos valores predeterminados,

sino más bien una adecuación de estas variables hasta llegar a la normalización de los parámetros

que nos reflejan el equilibrio global de aporte-consumo de oxígeno.

Así, descartada o corregida la hipoxemia arterial, no parece lógico pretender unos valores

concretos de DO2, gasto cardíaco (GC) o hemoglobina, sino más bien su adecuación en función del

estado global de oxigenación tisular.Merece especial mención la reanimación de pacientes de alto

riesgo quirúrgico. En esta población de pacientes existe evidencia suficiente para recomendar el

uso de ciertos niveles de DO2 (>600ml O2/min/m2) como objetivo en la optimización

hemodinámica tanto pre, como intra o postoperatoria. Sin embargo, parece razonable afirmar que

el uso de variables que nos informen del equilibrio entre DO2 y VO2 debería ofrecer ventajas

sobre las variables de DO2 aisladas, para evitar tanto la infra reanimación como la reanimación

hacia valores supra fisiológicos, con los problemas que cada una conlleva.



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Más allá de la consecución de valores de DO2 o flujo predeterminados, la reanimación

hemodinámica pretenderá la normalización de valores fisiológicos de marcadores de perfusión

global del organismo. En la práctica clínica disponemos fundamentalmente de 2 variables

extremadamente útiles para este fin: las saturaciones venosas de oxígeno y los niveles de lactato.

La saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), obtenida en la arteria pulmonar, probablemente

representa el mejor indicador de la adecuación del DO2. En diversas situaciones de patología

crítica, la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2), obtenida en la aurícula derecha, ha

demostrado una buena correlación con la SvO2, así como un consistente paralelismo en sus

cambios. La reducción del GC y/o el aumento de las necesidades metabólicas se traducirán en un

incremento compensador en la extracción de oxígeno, con el consiguiente descenso de las

saturaciones venosas. Este descenso será precoz, pudiendo preceder incluso a la elevación del

lactato sérico. La incorporación de las saturaciones venosas como objetivo metabólico final del

proceso de reanimación ha demostrado su impacto beneficioso en el pronóstico de diferentes

poblaciones de pacientes críticos. Sin embargo, en determinadas situaciones de shock distributivo,

la presencia de SvcO2 elevadas también se ha asociado a mayor mortalidad. Este fenómeno

vendría determinado por diferentes mecanismos, como fenómenos de shunt, flujo heterogéneo, o

alteraciones en la extracción de oxígeno. Por tanto, es fundamental conocer las limitaciones de

esta variable y, en el contexto clínico adecuado, disponer de otros parámetros que nos informen

sobre el estado de perfusión tisular del individuo.

El retorno venoso al corazón se efectúa, fundamentalmente, por causa de la bomba ventricular, el

llenado discontinuo de las aurículas y ventrículos da lugar a cambios pulsátiles en el flujo de la

sangre venosa que retorna al corazón, cambios que se transmite a la periferia de las venas en

sentido opuesto del flujo. La onda de pulso venoso tiene 3 modos positivos y dos senos

negativos.Es importante identificar la morfología de la onda de pulso por la línea arterial o el

oxímetro de pulso para reconocer en los componentes el aumento de presión sistólico así como la

amortiguación en las resistencias vasculares.

En general, la elevación en la concentración de lactato en sangre indica la presencia de hipoxia

tisular y metabolismo anaerobio. La magnitud de esta elevación en los niveles de lactato se ha

correlacionado directamente con el pronóstico del paciente con patología crítica aguda. En cuanto

a su utilidad en la guía del proceso de reanimación, la monitorización del aclaramiento del lactato

en respuesta a las intervenciones terapéuticas no se ha mostrado inferior a la resucitación guiada

por SvcO2. En situaciones de hipoxia tisular, además de la formación de lactato, se producirá



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también una elevación de aniones secundarios a la anaerobiosis, así como un defecto en el lavado

de CO2 del organismo. Así, la determinación del exceso de base estándar y de la diferencia

arteriovenosa de CO2 −P(v-a)CO2− puede ser de ayuda en la evaluación del estado global de

oxigenación de los tejidos. Aunque la alteración en los valores iniciales de exceso de base estándar

ha mostrado un valor pronóstico similar al del lactato, su evolución en el tiempo se ve afectada

por múltiples factores diferentes a la hipoxia celular, por lo que no se recomienda su uso como

parámetro independiente en la guía de la reanimación. En cuanto a la P(v-a)CO2 (ya sea central o

mixta), diferentes trabajos han correlacionado inversamente su valor a los valores de índice

cardíaco. Niveles de P(v-a)CO2>6mmHg han demostrado ser útiles en la detección de

hipoperfusión persistente a pesar de la normalización de la SvcO2, aunque su incorporación a

algoritmos de resucitación todavía no se ha testado.

La temperatura corporal es la expresión numérica de la cantidad de calor del cuerpo. Expresa el

balance entre la producción de calor en el cuerpo y la pérdida. El centro termorregulador está

situado en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal prefijado se activan

mecanismos como vasodilatación, la hiperventilación y sudoración que promoviendo la pérdida de

calor. El gradiente térmico esta relacionado con vasoconstricción, perfusión, efectividad del gasto

cardiaco debiéndose evitar la hipotermia, si de tuviera que iniciar hipotermia terapéutica en el

paciente debe de haberse tenido recuperación cardiovascular, respiratoria, metabólica y sedación.

5- ABORDAJE DE LA OXIGENACIÓN

La oximetría de pulso es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en

el interior de los vasos sanguíneos. Se realiza a través de un instrumento denominado oxímetro de

pulso , que consta de un transductor con dos piezas, un emisor de luz y un fotodetector,

generalmente en forma de pinza y que se suele colocar en el dedo, el cual da información a través

de una pantalla sobre la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y curva de pulso. Sólo se mide

la absorción neta durante una onda de pulso, lo que minimiza la influencia de tejidos, venas y

capilares en el resultado.

La oximetría de pulso mide la saturación de oxígeno en la sangre, pero no mide la presión de

oxígeno (PaO2), la presión de dióxido de carbono (PaCO2) o el pH. Por tanto, no sustituye a la

gasometría. Existe un valor crítico para la PaO2 60 mm de Hg el cual corresponde a una saturación

del 90%, por debajo de la cual, pequeñas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones



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importantes. Por el contrario, por encima del 95%, grandes aumentos de la PaO2 no suponen

incrementos significativos de la saturación de oxígeno. La correlación entre la saturación de

oxígeno y la PaO2 viene determinada por la curva de disociación de la hemoglobina (Cuadro 1)

Cuadro 1 Correlación entre la Saturación de Oxigeno y la Presión arterial de Oxigeno.

Saturación de O2 PaO2 (en mmHg)

100 % 677

98.4 % 100

95 % 80

90 % 60

80 % 48

73 % 40

60 % 30

50 % 26

40 % 23

35 % 21

30 % 18

6- ABORDAJE FUNCIONAL NEUROLÓGICO

La utilización del monitor de BIS ayuda a medir de forma continua el nivel de conciencia del

paciente. Sus valores oscilan de 0 a 100 (0=ausencia de actividad y 100= actividad de

electroencefalograma normal, un paciente despierto). Cuando se utiliza el método, es necesario

verificar la colocación correcta de los electrodos. El aparato consta de cuatro electrodos, que

deben ser colocados en la frente del paciente, cuidando que no haya artefactos que interfiera en

la lectura de la actividad eléctrica cerebral. El objetivo de sedación es mantener un valor de BIS

entre 40–60 se equipara a sedación confortable. Valores entre 30 y 50 están más relacionados

con una situación de confortabilidad para el paciente, y la tasa de supresión (TS)=lo más cercano a

cero, con el Índice de calidad de la señal (ICS) lo más cercano a cien. Si tenemos un valor de BIS

>70 puede indicar una sedación insuficiente mientras que valores menores a 40 pueden indicar



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sobresedación. Los valores deben ser correlacionados con lo que evaluamos en el paciente. El BIS

es una herramienta útil la evaluación clínica y permite tomar decisiones basadas en nivel de

sedación objetivo para ajustar y titular mejor la sedación evitando infrasedación o sobresedación,

considerando los efectos perjudiciales de ambas situaciones. La sedación insuficiente puede

generar desacoplamiento del ventilador mecánico, presencia de estrés, ansiedad, agitación,

hipertensión arterial, taquicardia, hipoxia, hipercapnia. Por el contrario, la sedación excesiva

conlleva riesgo de alteraciones hemodinámicas (bradicardia, hipotensión), hipoperfusión,

isquemia cerebral, depresión e incluso abolición del estímulo respiratorio, ventilación mecánica

prolongada, destete prolongado, síndrome de abstinencia , delirio. Es por ello, que depende de

los valores de BIS que obtengamos, debemos de modificar las dosis de la sedación hasta lograr el

objetivo.

En el cuadro 2 se correlaciona el valor medido de BIS con la equivalencia de electroencefalografía

Cuadro 2 Correlación del valor de BIS con electroencefalografía

VALOR MEDIDO DE BIS EQUIVALENCIA CLINICA DE ELECTROENCEFALOGRAFIA

100 Paciente despierto

100-70 Despierto/sedación ligera moderada

70 Estado hipnótico ligero (baja probabilidad de recuerdo explícito)

70- 60 Sedación profunda o anestesia ligera

60 Hipnosis moderada

60 – 40 Anestesia general

40 Hipnosis profunda

40 – 0 Anestesia profunda

0 Supresión de electroencefalografía

Medición de presión intracreana ( PIC)

La presión intracraneal es la que soportan las estructuras contenidas en el interior de la cavidad

craneal. Los valores normales de PIC se encuentran entre 10mmhg y 15mmhg. La dinámica de la

PIC sigue los principios establecidos por la teoría de Monro-Kellie. Esta teoría postula que la suma

de los volúmenes intracraneales del parénquima cerebral (80%), la sangre (10%) y el líquido



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Cefalorraquídeo- LCR. (10%) es una constante, de manera que un aumento del volumen de uno de

ellos, implica necesariamente una disminución del volumen de los demás. El monitor permite

observar la morfología de la curva y la expresión numérica digital. La monitorización de la PIC

facilita un manejo más racional y selectivo de los pacientes con hipertensión intracraneana

definida como la presencia de PIC mayor de 20.

En el registro de la PIC deben monitorizarse tres elementos: el valor absoluto de PIC y presión de

perfusión cerebral, el registro continuo de la PIC con el estudio de la presencia de ondas

patológicas y el estudio de la onda de pulso intracraneano.

La onda de PIC tiene un aspecto similar al de la onda de presion arterial, es pulsatil , es generada

por el latido cardiaco y puede reflejar las condiciones de la vasculatura cerebral.

Tiene 3 componentes

P1: onda de percusión arterial sistólica, consecuencia de la presión arterial transmitida de los

plexos coroideos a los ventrículos cerebrales.

P2: Onda Tidal de rebote craneal que refleja la distensibilidad

P3: Onda dicrota consecuencia del cierre de la válvula aórtica, que está en relación con la presión

diastólica.

Cuando aumenta la PIC o disminuye la distensibilidad intracraneal, se puede observar en el

monitor, la onda P2 aumenta y P1 se afila, con lo que habrá una fusión de P1 y P2 que va indicar la

existencia de una onda de alta presión y, por tanto, un cráneo con baja distensibilidad.

En situaciones cercanas al paro circulatorio cerebral el componente P2 se destaca en el registro y

P3 o venoso tiende a desaparecer.

En condiciones normales el registro de PIC es monótono y la presencia de alteraciones en este

deber hacer considerar la presencia de patología intracraneana. La clásica descripción de Lundberg

sobre la existencia de 3 tipos de onda sigue teniendo vigencia: ondas A o plateau que reflejan

reducción de la distensibilidad cerebral. Son ondas de rápido ascenso de PIC a partir de valores

normales o elevados hasta llegar a valores mayores de 50 mm Hg y permanecer elevados 5-20

minutos para volver a descender en forma brusca al basal. Las ondas B consisten en elevaciones

de amplitud variable con periodicidad de 0,5-2 minutos, su presencia sugiere una amplificación de

los cambios del volumen sanguíneo cerebral producida por una alternancia de vasodilatación y

vasoconstricción de lechos distales. El tercer patrón u ondas C , se manifiesta por ondas rítmicas y



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rápidas con una periodicidad de 5 a 8 por minuto, ligadas a cambios de presión arterial y de menor

trascendencia en el manejo del paciente critico.

Las intervenciones ante un aumento de la PIC deben ser dirigidas por el manejo específico de la

causa, tipo de edema y posibilidad de extraer LCR para compensar dependiendo tipo de

transductor.

7- SECUENCIA, ANALISIS E INTERVENCIONES PRIORITARIA DE ABORDAJE

En el siguiente cuadro (Cuadro 3 ) se muestra una secuencia de evaluación del paciente . Puede

servir de guía en el análisis para sistematizar la evaluación, abordaje, toma de decisiones y

procesos derivados de la evaluación inicial y recepción del paciente pediátrico en estado crítico.

Cuadro 3 Sistemática de evaluación del paciente pediátrico crítico

1 Evaluar Aspecto General , Nivel de Sedación, Estado de Conciencia, Respuesta Pupilar

2 Evaluar Coloración, Pulsos , Temperatura central y periférica

3 Evaluar presencia de Automatismo respiratorio SI/ NO

4 Evaluar Frecuencia Cardiaca : auscultación- Palpación de Pulso carotideo / radial

Colocar electrodos -Conectar a monitor de signos vitales y oxímetro de pulso.

Estabilización cervical si existe antecedente de traumatismo

5 Auscultar Entrada de aire SI / NO

6 Ante paciente intubado verificar correcta intubación, posición y número de tubo endotraqueal ( TET)

7 Si la entrada de aire es inadecuada :

Descartar obstrucción del TET, valorando resistencia durante el uso de bolsa autoinflable, previo al conectar al ventilador mecánico

Descartar desplazamiento del TET o neumotórax

La entrada de aire debe ser simétrica, amplia, correcta según la fase de la respiración.

8 Evaluar Ventilación Mecánica (VM):

Asegurar que el equipo produzca adecuada expansión al conectar el paciente a la VM.

Descartar falla en el equipo ante baja resistencia

Controlar que los parámetros programados de VM sean suficientes.

Evaluar la entrada de aire por medio de auscultación.

Programar la FiO2 equivalente a la utilizada durante su traslado, usualmente 100 % inicial.

9 Evaluar Trabajo Respiratorio del paciente ya conectado a la VM

Verificar: Frecuencia Respiratoria-Uso de músculos accesorios -Aleteo Nasal- Respiración apnéustica- Asincronia toracoabdominal

10 Evaluar Volumen Tidal según peso : modo sincrónico / asincrónico ( insuficiente o fuga )



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11 Evaluar Frecuencia Respiratoria programada por medio de sincronía y acoplamiento de las fases de la respiración del paciente y el VM

12 Evaluar el modo de ventilación ( nivel de control/ nivel de participación / soporte )

13 Evaluar clínicamente la Inspiración y la Espiración ( TI , Rel IE )

14 Programar Tiempo Inspiratorio , Flujo, Vol. Minuto por edad o peso.

15 Evaluación de las curvas de presión / volumen - flujo / volumen

Verificar morfología, patrón y obtener mediciones de distensibilidad estática y dinámica

16 Organizar equipo para colocación de catéter central en caso de no haberlo obtenido previamente, de línea arterial

17 Confeccionar las indicaciones médicas

Aminas vasoactivas a dosis equivalente que trae de traslado

Sedación y analgesia según sea el caso en infusión. Antibióticos

18 Ya en conectado al VM reevaluar clínicamente al paciente

Semiología respiratoria : presencia de sibilancias Inspiratorias o espiratorias- Estertores- Roncus-Pectoriloquia-Ruidos alejados-Timpanismo-Matidez,

Evaluar Borde Hepático para considerar referencia en cambio ante hepatomegalia.

19 Evaluación de pH, pCO2, pO2, HCO3, SaO2

Si es posible obtener SaO2 venosa.

20 Colocar capnógrafo analizando curva, valor de EtCO2 y diferencia con muestra arterial.

21 Evaluación radiográfica: identificar volumen pulmonar, expansión de campos pulmonares, posición de TET, catéter central. Visualización de infiltrados, derrame pleural, silueta cardiaca.

22 Definir tratamiento por medio de analizar la estrategia de ventilación a utilizar más allá de la estabilización. Si se considera una relación con un proceso infeccioso y aún no se ha colocado debe de ponerse la dosis de antibiótico de amplio espectro empírico según epidemiología o protocolos usados en la Unidad.

23 Modificar la VM según nuevos controles de gasometría y a partir de la estrategia de tratamiento decidida ( hipercapnia permisiva por ejemplo )

Modificar la ventilación por medio de la manipulación de Frecuencia Respiratoria, Presión Inspiratoria Máxima, Tiempo Inspiratorio y Flujo. La oxigenación deberá ajustarse optimizando PEEP el cual puede inicialmente situarse basándose en la gráfica de presión/volumen en el punto de inflexión inferior.

Recordar que el parámetro más importante en oxigenación es la Presión Media de la Vía Aérea, la cual puede modificarse directamente por sus determinantes.

24 Colocar BIS y evaluar respuesta a sedación según escala análoga o equivalente.

25 Si el ingreso está relacionado a Traumatismo Cráneo cefálico o Hipertensión Intracraneana, luego de estabilización cardiovascular y respiratoria evaluar necesidad de Tomografía Axial Computarizada control y evaluación conjunta con neurocirugía para colocación de transductor de Presión Intracraneana.

26 Evaluar el estado nutricional: cálculo de requerimientos calóricos, dieta, ayuno, aporte, restricciones o necesidad de solicitar nutrición parenteral.

27 Iniciar o continuar procedimientos necesarios como hemodiálisis, medición de presión intraabdominal, etc.



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28 Analizar función cardiaca onda de pulso, saturación s1,s2, s3,s4 , soplos, desdoblamientos

29 Descartar Hipertensión pulmonar y hacer profilaxis en casos de riesgo elevado de embolia pulmonar

Realizar ecocardiograma de ser necesario.

Repetir gasometría arterial al estabilizar al paciente y calcular Índices de oxigenación.

30 Luego de recuperación de volemia evaluar necesidad y ajuste de inotrópicos, vasodilatadores pulmonares, oxido nítrico, ECMO.

8- PUNTOS CLAVE

Los pacientes pediátricos que presentan una situación clínica de riesgo vital secundaria a

enfermedad o accidente, requieren intervención inmediata ante el riesgo real de secuelas

graves o la muerte. El tiempo de toma de decisiones es primordial.

En el abordaje inicial del paciente pediátrico no se busca establecer diagnósticos

precisos y de causalidad; la meta es llevar al paciente a la Estabilidad Fisiológica donde

pueda mantenerse el equilibrio de las funciones de los órganos y sistemas mientras

por el tratamiento específico se revierte el efecto de la lesión o enfermedad básica.

La evaluación del paciente siempre deberá ser primerio clínica, valorando variables

fisiológicas con alta sensibilidad pero baja especificidad tales como Frecuencia

Cardiaca, Presión Arterial, Temperatura, Gradiente Térmico, Diuresis, Saturación de

Oxígeno, Trabajo Respiratorio, Estado de conciencia y Llenado capilar

El proceso de transferencia del paciente debe ser estructurado.

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