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Ing. Richard Joao Huapaya Pardavé
PIC - AREQUIPA
REGISTRO E INVESTIGACION DE INCIDENTES
SUCESO O SUCESOS RELACIONADOS CON EL
TRABAJO EN EL CUAL OCURRE O PODRÍA HABER
OCURRIDO UN DAÑO, O DETERIORO DE LA SALUD
O UNA FATALIDAD
OHSAS 18001:2007
INCIDENTE
ACCIDENTE
Es un incidente que ha dado lugar a un daño, deterioro de la salud o una fatalidad.
CASI ACCIDENTE
Incidente en donde no se ha producido un daño, deterioro de la salud o una fatalidad.
ACCIDENTE
Accidente de Trabajo Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también AT aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad y aún fuera del lugar y horas de trabajo.
Reglamento de la Ley de SST DS N° 005-2012-TR
El que sobrevenga al trabajador durante la ejecución de órdenes de la Entidad Empleadora o bajo su autoridad, aún cuando se produzca fuera del centro y de las horas de trabajo.
El que se produzca antes durante o después de la jornada laboral o en las interrupciones del trabajo; si el trabajador se hallara por razón de sus obligaciones laborales, en cualquier centro de trabajo de la Entidad Empleadora, así no se encuentre realizando las actividades propias del riesgo contratado.
El que sobrevenga por acción de la Entidad Empleadora o sus representantes o de tercera personal, durante la ejecución del trabajo.
ACCIDENTE
También se considera accidente
El que se produce en el trayecto de ida y retorno al centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado por cuenta de la Empresa en vehículos propios o contratados para tal efecto;
El provocado intencionalmente por el propio trabajador o por su participación en riñas o peleas u otra acción ilegal;
El que se produzca con ocasión de actividades recreativas, deportivas o culturales, aunque se produzcan dentro de la jornada laboral o en el centro de trabajo;
El que sobrevenga como resultado de comer, beber o preparar comida o bebida para consumo personal;
ACCIDENTE
No se considera accidente de trabajo D.S.003-98-SA
El que se produce en el trayecto de ida y retorno al centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado por cuenta de la Empresa en vehículos propios o contratados para tal efecto;
El que sobrevenga durante los permisos, licencias, vacaciones o
cualquier otra forma de suspensión del contrato de trabajo estando el trabajador fuera o dentro de las instalaciones de la empresa;
Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohólicas o estupefacientes por parte del trabajador;
Los que se produzcan en caso de guerra civil o internacional, declarada o no, dentro o fuera del Perú, motín, conmoción contra el orden público o terrorismo;
Los que se produzcan por efecto de terremoto, maremoto, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de la naturaleza
ACCIDENTE
No se considera accidente
ACCIDENTE
Accidente Leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, genera en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores habituales. Accidente Incapacitante: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. El día de la ocurrencia de la lesión no se tomará en cuenta, para fines de información estadística. Incapacidad Parcial Permanente: Cuando la lesión genera a pérdida parcial de un miembro u órgano o de las funciones del mismo.
ACCIDENTE
Incapacidad Total Temporal: Cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad de utilizar su organismo; da lugar a tratamiento médico al término del cual estará en capacidad de volver a sus labores habituales plenamente recuperado Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que éstas sólo requieren cuidados de primeros auxilios.
ACCIDENTE
Registro de accidentes
NATURALEZA DE LA LESION
TIPO DE ACCIDENTE
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
AGENTE MATERIAL
Peligro: Fuente, situación o acto con potencial
para causar daño en términos de daño humano o
deterioro de la salud, o una combinación de
éstos.
Deterioro de la salud: Condición física o mental
identificable y adversa que surge y/o empeora por la
actividad laboral y/o por situaciones relacionadas con
el trabajo.
DEFINICIONES
Riesgo: Combinación de la probabilidad de que ocurra
un evento o exposición peligrosa y la severidad del
daño o deterioro de la salud que puede causar el
suceso o exposición.
Riesgo aceptable: Riesgo que se ha reducido a un
nivel que la organización puede soportar respecto a sus
obligaciones legales y su propia política de S&ST.
DEFINICIONES
Los accidentes son una secuencia de una serie de fenómenos:
Condiciones Comportamiento
Daños Materiales Daños a la persona
LESION SERIA
LESIONES LEVES
DAÑOS A LA PROPIEDAD
CUASI ACCIDENTES
ESTUDIO DE LAS PROPORCIONES
DE INCIDENTES
¿Por qué investigar los Accidentes?
¿Para qué investigarlos?
¿Qué accidentes se deben investigar?
¿Cuándo se deben investigar?
¿Quién debe investigar?
Preguntas Claves
Empresario, Gerente
Supervisor de Seguridad
Jefe de Sección
Trabajador
C U
L P
A B
L E
Cuál es el discurso de los involucrados?
Preguntas Claves
Conoce perfectamente el trabajo y su ejecución.
Conoce estrechamente a los trabajadores por su
contacto continuo.
Presumiblemente será el que aplicará las
medidas preventivas.
Porqué debe investigar el mando directo?
Preguntas Claves
Es un proceso de recolección, análisis e
interpretación de datos y de hechos, para
contrastar lo sucedido, con lo que debiera
haber sucedido, identificar las causas de
esta desviación y prevenir su recurrencia.
Qué es la Investigación de Accidentes?
La Investigación permite:
Identificar las deficiencias de la Administración.
Tener información necesaria para identificar aquellas
labores de mayor riesgo en donde es necesario fortalecer
la capacitación.
Formular las acciones correctivas para evitar que se
repita el accidente.
Mantener en los trabajadores la conciencia de practicar
buenos hábitos
Qué es la Investigación de Accidentes?
Investigación de Accidentes
Debemos responder las siguientes preguntas:
1.- ¿Quién es el accidentado?
2.- ¿Dónde ocurrió el accidente?
3.- ¿Cuándo ocurrió el accidente?
4.- ¿Cómo ocurrió el accidente?
5.- ¿Porqué ocurrió el accidente?
6.- ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?
Criterios Generales:
Evitar la búsqueda de culpables. Una
investigación técnica del accidente
persigue identificar “causas” (factores)
nunca responsables.
Recoger hechos concretos y objetivos, nunca
suposiciones ni interpretaciones.
Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”.
Investigación de Accidentes
Levantar la información en el mismo lugar
del accidente, recoger fotografías.
Detectar la mayor cantidad de factores que
desencadenaron el accidente.
Considerar todas las pérdidas
Criterios Generales:
Investigación de Accidentes
El Proceso de Investigación
2. Recolección de Información
1. Reacción ante la emergencia
3. Análisis de los datos
Análisis de Causalidad
Análisis y Estudios Especializados
4. Definición de las Medidas de Control
5. Elaboración del Informe
6. Aplicación de las Medidas de Control
7. Seguimiento y Evaluación
El Proceso de Investigación
Reacción ante la Emergencia
Tomar el Control en el lugar de los hechos
Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de
emergencia
Controlar accidentes potenciales secundarios
Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los
hechos
Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas
Investigar para determinar el potencial de pérdida
Notificar a los ejecutivos que corresponda
Recolección de Evidencias
Tres tipos de evidencias son recolectadas durante la
investigación:
Evidencias y testimonios de las personas incluye
observaciones y declaraciones de los testigos
Evidencia Física es el material relacionado al accidente (p.e.
equipos, partes, residuos, hardware y otros artículos materiales)
Evidencia documentaria incluye información escrita o
electrónica, tales como registros, reportes, procedimientos y otra
documentación.
Evidencia de Personas
Es una evidencia difícil de tratar, pues se trata de
conocer aspectos de la mente del individuo.
Es vital para encontrar las causas básicas del
accidente, mediante entrevistas, declaraciones, etc.
La entrevista del testigo generalmente proporciona la
mitad de la información disponible.
Recolección de Evidencias
La rapidez es esencial para validar información.
Llegar pronto a la escena ayuda a encontrar testigos para entrevistar.
Controlar la tergiversación del testimonio evitando que tengan contacto
unos con otros durante la entrevista.
Documentar el testimonio del testigo, para evitar olvidos por parte del
investigador.
Recolección de Evidencias
Evidencia de Personas
La Entrevista
Hágale sentirse cómodo
Explíquele el propósito
Pídale que relate lo sucedido
Use la técnica de preguntas
Escúchele con atención
Verifique comprensión del relato
Solicítele su aporte
AGRADEZCALE SINCERAMENTE
Recolección de Evidencias
Entreviste a cada persona en forma separada y en
un lugar apropiado.
Planifique las entrevistas de forma que las personas
no confronten sus versiones previamente y
creen una historia común.
No amenace ni dé su apreciación personal.
Exprese su preocupación por el incidente y
clarifique el propósito de investigarlo.
Escuche a la persona y luego confirme lo que ha
entendido al respecto.
Realice preguntas “abiertas”.
Evite preguntas que dirijan la respuesta de la persona, la pongan a la defensiva o cuya respuesta sea “si” o
“no”.
Deje la comunicación siempre abierta.
Evalúe el momento y la forma de tomar una declaración escrita.
El Proceso de la Entrevista
Son los testigos fiables?
Evidencia Física
La evidencia física más obvia relacionada a un accidente a
menudo incluye objetos materiales tales como:
Equipo
Herramientas
Materiales
Facilidades de la planta
Escombros esparcidos
Muestras, partes, y propiedades de elementos físicos
asociados al accidente.
Recolección de Evidencias
Identificar componentes de equipos,
materiales, estructuras, partes sospechosas
de fallo interno, de ensamblaje, de material
defectuoso, partes inapropiadamente
montadas, controles de posición, etc.
La evidencia de partes de equipos,
máquinas, es analizada buscando
defectos, mal ajuste y diseño defectuoso
de las partes.
Evidencia Física
Recolección de Evidencias
Fuentes de Evidencia Física
Posiciones de Equipos, Máquinas
Partes y Piezas
Papeles (Documentos)
Recolección de Evidencias
• Anote lugar, fecha, hora.
• Anote nombres.
• Registre modelos y características de los equipos.
• Tome fotografías de la escena.
• Verifique marcas y huellas.
• Revise condiciones del entorno.
• Realice mediciones relevantes.
• Reconstruya trayectorias y posiciones.
Recolección de Evidencias
Esta evidencia podrá estar en la forma impresa, fotos,
videos, cinta magnética, o medio electrónico, tanto en el
lugar o en archivos en otras ubicaciones
Examinar completamente las políticas, estándares, y
especificaciones que modelaron el ambiente en el cual
ocurrió el accidente.
Indicar las actitudes y acciones de la gente involucrada
en el accidente.
Revelan evidencia que generalmente no está establecida
en testimonios verbales.
Esta evidencia es útil para:
Evidencia Documentaria
Recolección de Evidencias
Documentos de control de la gestión que comunican las
directivas de la administración de como, cuándo, dónde y por
quién deben ser realizadas las actividades.
Registros que indican comportamiento pasado y presente y
estatus de las actividades del trabajo, así como de las
personas, equipos y materiales involucrados.
Reportes de estudios especiales, análisis, auditorías,
evaluación, inspecciones, e investigaciones relacionadas con
las actividades del trabajo.
Documentación de seguimiento que describe acciones
tomadas en respuesta a otro tipo de documentación.
Tipos de Evidencia Documentaria
Recolección de Evidencias
Procedimientos de Operación
Segura – ¿había alguno, era
utilizado correctamente, era conocido?
Análisis de Riesgo de la
tarea.
Registros médicos y de
entrenamiento.
Hojas de Seguridad de
Materiales (HDS).
Permiso de Trabajo.
Procedimientos y manuales del
equipo.
Reportes de incidentes, auditorías e
inspecciones.
Procedimiento y documentos
Examinar los documentos utilizados al momento del incidente para ver si ellos contribuyeron a este:
Recopilación de Información
Elaborar dibujos y diagramas
Examen del equipo
Revisión de la documentación
Fotos del accidente
Recolección de Evidencias
Recopilación de Información
Reconstrucción de los Hechos
Es el método de producir evidencia sobre cómo ocurrió el
accidente mediante la recreación del evento.
La reconstrucción puede proveer una opinión experta sobre
como en consecuencia de movimiento y contacto, ocurrió el
accidente
Recolección de Evidencias
Recolección de Evidencias
• Condiciones climáticas
• Hora del día
• Condiciones tales como ruidos e iluminación
• Polvo, humos, sustancias tóxicas
• Ergonomía
• Presiones de plazo
• Clima laboral
• Emociones
Recopilación de Información del Entorno
Análisis de los Datos
CAUSAS
INMEDIATAS FALTA DE
CONTROL ACCIDENTE PERDIDAS
FACTORES
PERSONALES
FACTORES
DEL TRABAJO
ACTOS Y
CONDICIONES
SUB-
ESTANDARES
Por Qué Por Qué Por Qué Por Qué
CAUSAS
BASICAS
CONTACTO
CON ENERGIA
O SUBSTANCIA
PERSONAS
PROPIEDAD
PROCESO
PROGRAMAS
INADECUADOS
ESTANDARES
INADECUADOS
DEL PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
LOS ESTANDARES
ANALÍSIS DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PÉRDIDAS
FALTA DE
CONTROL
CAUSAS
BASICAS
CAUSAS
INMEDIATAS
INCIDENTE
PERDIDAS
• PERSONAS
• PROPIEDAD
• PROCESOS
PÉRDIDAS
C O N T A C T O S
• Golpeado contra
• Golpeado por
• Caída mismo nivel
• Caída distinto nivel
• Atrapado por
• Atrapado entre
• Contacto con
INCIDENTE
FALTA DE
CONTROL
CAUSAS
BASICAS
CAUSAS
INMEDIATAS
PÉRDIDAS
INCIDENTE
SUBESTANDAR INSEGURO
Subjetivo Objetivo
Limitado Amplio
• Operar sin autorización
• Usar equipo defectuoso
• No usar el EPP
• Operar a velocidad no adecuada
• No respetar señalización
ACTOS
SUBESTANDARES
CAUSAS INMEDIATAS
FALTA DE
CONTROL
CAUSAS
BASICAS
PÉRDIDAS
CAUSAS
INMEDIATAS
• Equipos en mal estado
• Protecciones no adecuadas
• Falta de orden
• Ruido excesivo
• Gases, polvos, sobre los TLV
CONDICIONES
SUBESTANDARES
INCIDENTE
ACTOS SUBESTÁNDARES
Cualquier desviación en el desempeño de las personas, en relación con los estándares establecidos, para mantener la continuidad de las operaciones.
ACTOS SUBESTÁNDARES
ACTOS SUBESTÁNDARES
Cód. Acto Subestandar
1 Realizar una tarea u operar equipos sin autorización
2 No señalar o advertir
3 Fallas en asegurar adecuadamente
4 Operar a velocidad inadecuada
5 Poner fuera de servicio / eliminar los dispositivos de seguridad
6 No seguir el procedimiento de trabajo establecido
7 Usar equipo / herramienta/ material inadecuado o defectuoso
8 Usar los equipos / herramientas / material de manera incorrecta
9 Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de protección personal
10 Instalar carga / almacenar de manera incorrecta
11 Levantar objetos en forma incorrecta
12 Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea
13 Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran operando
14 Hacer bromas pesadas o jugar durante la ejecución de una tarea
15 Trabajar bajo la influencia del alcohol y/o drogas
16 Trabajar con condiciones físicas o fisiológicas inadecuadas y no informar
18 Otros actos subestándares
ACTOS SUBESTÁNDARES
CONDICIONES SUBESTÁNDARES
Cualquier cambio o variación introducidas a las características físicas o al funcionamiento de los equipos, los materiales y/o el ambiente de trabajo y que conllevan anormalidad en función de los estándares establecidos .
CONDICIONES SUBESTÁNDARES
CONDICIONES SUBESTÁNDARES
Cód Condición Subestandar
1 No contar con protecciones y resguardos o que estos sean inadecuados o insuficientes
2 No contar con equipos de protección personal / ropa o que estos sean inadecuados o insuficientes
3 No contar con herramientas, equipos o materiales o que estos sean inadecuados / defectuosos
4 Espacio limitado para desenvolverse
5 No contar con sistemas de advertencia / señalización, o que estos sean inadecuados o insuficientes
6 Peligro de explosión o incendio
7 Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo
8 Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metálicas, vapores, ruido,
radiaciones, temperaturas altas o bajas, iluminación excesiva o insuficiente, ventilación insuficiente, otros
9 Falta de supervisión o que esta sea inadecuada / defectuosa
10 Construcción / lugar de trabajo inadecuado
11 Material / equipo, ubicado / apilado inadecuadamente
12 Seguridad eléctrica inadecuada / insuficiente (sin línea a tierra, sin aislamiento, conexiones no cubiertas, etc.)
13 Inadecuados equipos de izaje
14 Falta de equipos / implementos de emergencia / rescate
15 Unidades de transporte en mal estado
16 Terreno defectuoso
17 Tráfico peligroso
18 Peligros naturales
16 Otras condiciones subestándares
CONDICIONES SUBESTÁNDARES
FACTORES PERSONALES
FACTORES DEL TRABAJO
CAUSAS BÁSICAS
FALTA DE
CONTROL
CAUSAS
INMEDIATAS
PÉRDIDAS
CAUSAS
BÁSICAS
INCIDENTE
Cód. Factores Personales Cód Factores Personales
Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada Estrés Mental o Psicológico
10 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuados 43 Sobrecarga emocional
11 Capacidad de movimiento corporal limitada 44 Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de
la tarea mental
12 Capacidad limitada para mantener en determinadas
posiciones corporales
45 Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones
extremas
13 Sensibilidad a ciertas substancias o alergias 46 Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin
trascendencia
14 Sensibilidad a determinados extremos sensoriales
(temperatura sonido, etc.)
47 Exigencia de una concentración / percepción profunda
15 Visión defectuosa 48 Actividades “insignificantes” o “degradantes”
16 Audición defectuosa 49 Ordenes confusas
17 Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato,
equilibrio)
50 Solicitudes conflictivas
18 Incapacidad respiratoria 51 Preocupación debido a problemas
19 Otras incapacidades físicas permanentes 52 Frustraciones
20 Incapacidades temporales 53 Enfermedad mental
FACTORES PERSONALES
Capacidad Mental / Psicológica
Inadecuada
Falta de Conocimiento
21 Temores y fobias 54 Falta de experiencia
22 Problemas emocionales 55 Orientación deficiente
23 Enfermedad mental 56 Entrenamiento inicial inadecuado
24 Nivel de inteligencia 57 Reentrenamiento insuficiente
25 Incapacidad de comprensión 58 Ordenes mal interpretadas
26 Falta de juicio Falta de Habilidad
27 Escasa coordinación 59 Instrucción inicial insuficiente
28 Bajo tiempo de reacción 60 Práctica insuficiente
29 Aptitud mecánica deficiente 61 Operación esporádica
30 Baja aptitud de aprendizaje 62 Falta de preparación
31 Problemas de memoria Motivación Deficiente
FACTORES PERSONALES
FACTORES PERSONALES
Estrés Físico o Fisiológico
Motivación Deficiente
32 Lesión o enfermedad 63 El desempeño Subestandar es más gratificante
33 Fatiga debido a la carga o duración de la tarea 64 El desempeño estándar causa desagrado
34 Fatiga debido a la falta de descanso 65 Falta e incentivos
35 Fatiga debido a la sobrecarga sensorial 66 Demasiadas frustraciones
36 Exposición a riesgos contra la salud 67 Falta de desafíos
37 Exposición a temperaturas extremas 68 No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo
38 Insuficiencia de oxigeno 69 No existe interés para evitar la incomodidad
39 Variaciones en la presión atmosférica 70 Sin interés por sobresalir
40 Restricción de movimiento 71 Presión indebida de los compañeros
41 Azúcar en la sangre 72 Ejemplo deficiente por parte de la supervisión
42 Ingestión de drogas 73 Retroalimentación deficiente en relación al
desempeño
74 Falta de refuerzo positivo para el comportamiento
correcto
75 Falta de incentivos de producción
Cód. Factores del Trabajo Cód. Factores del Trabajo
Supervisión y Liderazgo Deficientes Aspectos correctivos inapropiados para:, , ,
10 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas 45 ...comunicación de necesidades
11 Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas 46 ...programación del trabajo
12 Delegación insuficiente o inadecuada 47 ...revisión de las piezas
13 Definir políticas, procedimientos, prácticas o línea de acción
inadecuadas
48 ...reemplazo de partes defectuosas
14 Formulación de objetivos, metas o estándares que
ocasionan conflictos
Herramientas y Equipos Inadecuados
15 Programación o planificación insuficiente del trabajo 49 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos
16 Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes 50
Preocupación deficiente en cuanto a los factores
humanos / ergonómicos
17 Entrega insuficiente de documentos de consulta, de
instrucciones y de guías
51 Estándares o especificaciones inadecuadas
18 Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a
pérdidas 52
Disponibilidad inadecuada de equipos / herramientas /
materiales
19 Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión / Adm. 53 Ajustes / reparación / mantenimiento deficientes
20
Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus
cualidades y a las exigencias que demanda la tarea 54
Sistema deficiente de reparación / recuperación de
materiales
55 Eliminación y reemplazo inapropiado de piezas
defectuosas
FACTORES DEL TRABAJO
21 medición y evaluación deficientes del desempeño Estándares Deficientes de Trabajo
22 Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al
desempeño
Desarrollo Inadecuado de normas para:
Ingeniería Inadecuada 56 ...inventario y evaluación de las exposiciones y
necesidades
23 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas 57 ...coordinación con quienes diseñan el proceso
24 Preocupación deficiente en cuanto a los factores
humanos / ergonómicos
58 ...compromiso del trabajador
25 Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño
inadecuados
59 ...estándares / procedimientos / reglas inconsistentes
26 Control e inspecciones inadecuados de las
construcciones
Comunicación inadecuada de las normas de:
27 Evaluación deficiente de la condición conveniente para
operar
60 ...publicación
28 Evaluación deficiente para el comienzo de una
operación
61 ...distribución
29 Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se
produzcan
62 ...adaptación a las lenguas respectivas
FACTORES DEL TRABAJO
FACTORES DEL TRABAJO
Deficiencia en las Adquisiciones 63 ...entrenamiento
30 Especificaciones deficientes en cuanto a los
requerimientos
64 ...reforzamiento mediante afiches, código de colores y
ayudas para el trabajo
31 Investigación insuficiente respecto a los materiales y
equipos
Mantenimiento inadecuado de las normas de:
32 Especificaciones deficientes para los vendedores 65 ...seguimiento del flujo de trabajo
33 Modalidad o ruta de embarque inadecuada 66 ...actualización
34 Inspecciones de recepción y aceptación deficientes 67 ...control del uso de normas / procedimientos /
reglamentos.
35 Comunicación inadecuada de las informaciones sobre
aspectos de seguridad
Uso y Desgaste
36 Manejo inadecuado de los materiales 68 Planificación inadecuada del uso
37 Almacenamiento inadecuado de los materiales 69 Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
38 Transporte inadecuado de los materiales 70 Inspección y/o control deficientes
39 Identificación deficiente de los itemes que implican
riesgos
71 Sobrecarga o proporción de uso excesivo
40 Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación
de desechos
72 Mantenimiento deficiente
FACTORES DEL TRABAJO
Mantenimiento Deficiente 73 Empleo del elemento or personas no calificadas o sin
preparación
Aspectos preventivos inadecuados para: 74 Empleo inadecuado para otros propósitos
41 ...evaluación de necesidades Abuso o Maltrato
42 ...lubricación y servicio, 75 Permitidos por la supervisión: intencional, no intencional
43 ...ajuste / ensamblaje 76 No permitidos por la supervisión: intencional, no
intencional
44 ...limpieza o pulimiento
SISTEMAS O PROGRAMAS INADECUADOS
O INEXISTENTES
ESTANDARES INADECUADOS
O INEXISTENTES
INCUMPLIMIENTO DE LOS
ESTANDARES
FALTA DE CONTROL
DETERMINACIÓN DE MEDIDAS DE
CONTROL
ACCIONES CORRECTIVAS:
PARA ELIMINAR LA CAUSA ORIGINAL
DEL ACCIDENTE CON EL FIN DE
IMPEDIR SU RECURRENCIA
E J E M P L O S
LIDERAZGO Y ADMINISTRACION
ENTRENAMIENTO
INSPECCIONES PLANEADAS
ANALISIS Y PROCED. DE TAREAS
OBSERV. PLANEADAS DE TAREAS
EVALUACION DE PROGRAMAS
COMUNICACIONES CON GRUPOS
CONTRATACION Y COLOCACION
• La recomendación tiene que incidir en la causa raíz que originó el accidente.
• Es importante el compromiso de todos los involucrados para corregir el acto o la condición insegura.
• Recomendaciones prácticas, sencillas, motivadoras y fáciles de implementar.
• Evitar castigos (sanciones u otros).
• Es importante la participación de todo el equipo de investigación.
RECOMENDACIONES
ACCIDENTE
Los 3 Chanchitos S.A es una empresa Metalmecánica que se dedica a la fabricación
de cisternas de agua para regadío, semirremolques y camas bajas. Durante la
auditoría de calidad, se oyó un ruido estrepitoso, ante lo cual auditores y auditados
salieron lo mas rápido posible a averiguar que había sucedido … Jorge, con mas de
20 años en la empresa, subió a verificar la prueba de presión de la cisterna de agua
para regadío, instante en el cual explotó, empujándolo a la losa de cemento, el
panorama era desastroso, Jorge se movía, sin embargo a su alrededor se
observaba un “charco” de sangre … los brigadistas de respuesta ante emergencia
no llegaron a tiempo y tuvieron miedo de intervenir, el Jefe de SST solo tomó una
foto del accidentado y se fue, los compañeros de Jorge lograron evacuarlo,
lamentablemente nadie quería transportarlo a la clínica, después de 30 minutos de
ocurrido el accidente, Jorge logró ser evacuado a la clínica … hoy en día sigue
trabajando en la empresa …
Consideraciones:
a) Jorge estaba a 2.5 m de altura.
b) No había procedimiento para la prueba de presión.
ESTUDIO DE CASO
Del análisis del Caso y considerando el Modelo Causal de Accidentes de
Frank Bird, responda lo siguiente:
1. Cuáles fueron las principales “pérdidas” accidentales?
2. Cuál fue la energía involucrada en el contacto?
3. Cuáles fueron los “actos o condiciones subestándares” que
aparecen como causas directas del accidente?
4. Cuáles fueron las “causas básicas” o problemas reales que
explican los actos y condiciones subestándares?
5. Cuáles fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que
representan “falta de control” administrativo en que se
originaron estos problemas?
ESTUDIO DE CASO
Redacción del Informe
Información de Identificación
Evaluación de la Pérdida
Descripción del Accidente
Análisis de Causalidad
Plan de Acción
Informe del Accidente
Es el informe de Investigación que realiza la empresa,
respecto de los accidentes graves o incapacitantes y fatales
del personal propio, contratistas o de terceros que ocurran
en las instalaciones o en la concesión de la empresa.
Este informe contiene toda la información necesaria para
determinar las causas origen que generaron el accidente, las
correcciones y acciones correctivas a implementar, así como
la respectiva documentación que sustenta dicha información.
- Gráficos, fotos, planos, del lugar en donde ocurrió el accidente.
- Registros de: Capacitación, mantenimiento, inspecciones, etc.
- Procedimientos de trabajo relacionados con la actividad
realizada.
- Póliza del SCTR por cada trabajador accidentado.
- Certificado de atención médica con detalle de diagnóstico del
lesionado.
- Certificado de defunción en caso de muerte del(los)
trabajador(es).
Documentación
Informe del Accidente
Razón Social RUC :
Dirección
Activ. económica Nro. trabaj Telf.
Aseguradora
Razón Social RUC :
Dirección
Activ. económica Nro. trabaj Telf.
Aseguradora
Nombre y apellidos Edad
Domicilio DNI/CE
Puesto de trabajo Turno
Antigüedad en empleo
Fecha: Hora:
Parcial
permanente
Forma del Accidente:
Agente Material:
Código ( )
Código ( )
Total permanente
Instalación donde se produjo el accidente
Dirección donde ocurrió el accidente:
Gravedad del accidente Leve MortalIncapacitante
Nro. hrs. trabajadas antes accidente
Del Accidente
Antigüedad en puesto
Nro. trabaj. afiliados SCTR
Del empleador de intermediación, tercerización, contratista
Del empleador principal
Nro. trabaj. afiliados SCTR
(adicionar gráficos y hojas adicionales de ser necesario)
Descripción del Accidente:
Grado de accid. Incapacit, Total temporal Parcial temporal
Del Trabajador accidentado
Informe de Accidente
Plazo:
Plazo:
Plazo:
Plazo:
Factores Personales:
Factores del trabajoCódigo ( )
Código ( )
Código ( )
Acciones Correctivas
Correcciones
Causas Básicas Ver Anexo (Tabla de Factores Personales y del Trabajo)
Código ( )
Código ( )
Código ( )
Código ( )
Código ( )
Código ( )
Código ( )
Código ( )
Código ( )
Actos Subestandar:
Condiciones Subestándar
Del Análisis del Accidente y medidas para su Control
Causas Inmediatas
Informe de Accidente
Nombres y Apellidos Edad
Puesto de trabajo
Nombres y Apellidos Edad
Puesto de trabajo
Lugar de la atención:
Fecha
Naturaleza de la lesión
Parte(s) del cuerpo afectada(s)
Diagnóstico médico:
Con hospitalización Si No
Con descanso Si No
Nombre y apellidos del médico
N° CMP Fima del médico
DNI /CE
Firma Firma
De la conformidad del informe
Representante del Comité de SST Representante de la Gerencia Gral.
DNI /CE
Nro. días de descanso
De la Lesión y certificación médica
De los Testigos del accidente (de ser necesario incluir más testigos)
Hora de ingreso:
Código ( )
Código ( )
Nro. días de hospitalización
Informe de Accidente
1. Cabeza
11 Región craneana (cráneo, cerebro, cuero
cabelludo)
12 Ojo (con inclusión de la órbita y del nervio
óptico)
13 Oreja
14 Boca (con inclusión de los labios, dientes y
lengua)
15 Nariz
16 Cara, ubicaciones no clasificadas bajo otros
epígrafes
18 Cabeza, ubicaciones múltiples
19 Cabeza, ubicación no precisada
2. Cuello (con inclusión de la garganta y de las vértebras
cervicales)
3. Tronco
31 Espalda (columna vertebral y músculos
adyacentes, médula espinal)
32 Tórax (costillas, esternón, órganos internos del
tórax)
33 Abdomen (con inclusión de los órganos
internos)
34 Pelvis
38 Tronco, ubicaciones múltiples
39 Tronco, ubicación no precisada
4. Miembro superior
41 Hombro (con inclusión de la clavícula y del
omoplato)
42 Brazo
43 Codo
44 Antebrazo
45 Muñeca
46 Mano (a excepción de los dedos solos)
47 Dedos
48 Miembro superior, ubicaciones múltiples
49 Miembro superior, ubicación no precisada
5. Miembro inferior
51 Cadera
52 Muslo
53 Rodilla
54 Pierna
55 Tobillo
56 Pie (a excepción de los dedos solos)
57 Dedos, de los pies
58 Miembro inferior, ubicaciones múltiples
59 Miembro inferior, ubicación no precisada
6. Ubicaciones múltiples
61 Cabeza y tronco, cabeza y uno o varios miembros
62 Tronco y uno o varios miembros
63 Un miembro superior y un miembro inferior o más de dos
miembros
68 Otras ubicaciones múltiples
69 Ubicaciones múltiples no precisadas
7. Lesiones generales
71 Aparato circulatorio en general
72 Aparato respiratorio en general
73 Aparato digestivo en general
74 Sistema nervioso en general
78 Otras lesiones generales
79 Lesiones generales no precisadas
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
1. Caídas de personas
11 Caídas de personas con desnivelación [caídas desde
alturas (árboles, edificios, andamios, escaleras,
Máquinas de trabajo, vehículos) y en profundidades
(pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)]
12 Caídas de personas que ocurren al mismo nivel
2. Caídas de objetos
21 Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, de
piedras, de nieve)
22 Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de
escaleras, de pilas de mercancías)
23 Caídas de objetos en curso de manutención manual
24 Otras caídas de objetos
3. Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a
excepción de caídas de objetos
31 Pisadas sobre objetos
32 Choques contra objetos inmóviles (a excepción de
choques debidos a una caída anterior)
33 Choque contra objetos móviles
34 Golpes por objetos móviles (comprendidos los
fragmentos volantes y las partículas), a excepción de los
golpes por objetos que caen
4. Atrapada por un objeto o entre objetos 41 Atrapada por un objeto 42 Atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil 43 Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de los
objetos volantes o que caen)
5. Esfuerzos excesivos o falsos movimientos
51 Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos
52 Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de
ellos
53 Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos
54 Falsos movimientos
6. Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas
61 Exposición al calor (de la atmósfera o del ambiente de
trabajo)
62 Exposición al frío (de la atmósfera o del ambiente de
trabajo)
63 Contacto con sustancias u objetos ardientes
64 Contacto con sustancias u objetos muy fríos
7. Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica
8. Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o
radiaciones
81 Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción con
sustancias nocivas
82 Exposición a radiaciones ionizantes
83 Exposición a otras radiaciones
9. Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros
epígrafes, incluidos aquellos accidentes no clasificados
por falta de datos suficientes
91 Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros
epígrafes
92 Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes
FORMA DEL ACCIDENTE
1. Máquinas
11 Generadores de energía, excepto motores eléctricos:
111 Máquinas de vapor
112 Máquinas de combustión interna
119 Otros
12 Sistemas de transmisión:
121 Arboles de transmisión
122 Correas, cables, poleas, cadenas, engranajes
129 Otros
13 Máquinas para el trabajo del metal:
131 Prensas mecánicas
132 Tomos
133 Fresadoras
134 Rectificadoras y muelas
135 Cizallas
136 Forjadoras
137 Laminadoras
139 Otras
14 Máquinas para trabajar la madera y otras materias
similares:
141 Sierras circulares
142 Otras sierras
143 Máquinas de moldurar
144 Cepilladoras
149 Otras
15 Máquinas agrícolas:
151 Segadoras, incluso segadoras-trilladoras
152 Trilladoras
159 Otras
16 Máquinas para el trabajo en las minas
161 Máquinas de rozar
169 Otras
19 Otras máquinas no clasificadas bajo otros epígrafes:
191 Máquinas para desmontes, excavaciones, etc., a
excepción de los medios de transporte
192 Máquinas de hilar, de tejer y otras máquinas para la
industria textil
193 Máquinas para la manufactura de productos alimenticios
y bebidas
194 Máquinas para la fabricación del papel
195 Máquinas de imprenta
199 Otras
2. Medios de transporte y de manutención
21 Aparatos de izar:
211 Grúas
212 Ascensores, montacargas
213 Cabrestantes
214 Poleas
219 Otros
22 Medios de transporte por vía férrea:
221 Ferrocarriles interurbanos
222 Equipos de transporte por vía férrea utilizados en las
minas, las galerías, las canteras, los establecimientos
industriales, los muelles, etc.
229 Otros
3. Otros aparatos
31 Recipientes de presión:
311 Calderas
312 Recipientes de presión sin fogón
313 Cañerías y accesorios de presión
314 Cilindros de gas
315 Cajones de aire comprimido, equipo de buzo
AGENTE MATERIAL
319 Otros
32 Homos, fogones, estufas:
321 Altos homos
322 Hornos de refinería
323 Otros hornos
324 Estufas
325 Fogones
33 Plantas refrigeradoras
34 Instalaciones eléctricas, incluidos los motores
eléctricos pero con exclusión de las herramientas
eléctricas manuales:
341 Máquinas giratorias
342 Conductores y cables eléctricos
343 Transformadores
344 Aparatos de mando y de control
349 Otros
35 Herramientas eléctricas manuales
36 Herramientas, implementos y utensilios, a excepción
de las herramientas eléctricas manuales:
361 Herramientas manuales accionadas
mecánicamente a excepción de las herramientas
eléctricas manuales
362 Herramientas manuales no accionadas
mecánicamente
369 Otros
37 Escaleras, rampas móviles
38 Andamios
39 Otros aparatos no clasificados bajo otros epígrafes
4. Materiales, sustancias y radiaciones
41 Explosivos
42 Polvos, gases, líquidos y productos químicos, a
excepción de los explosivos:
421 Polvos
422 Gases, vapores, humos
423 Líquidos no clasificados bajo otros epígrafes
429 Otros
43 Fragmentos volantes
44 Radiaciones:
441 Radiaciones ionizantes
449 Radiaciones de otro tipo
49 Otros materiales y sustancias no clasificados bajo otros
epígrafes
5. Ambiente del trabajo
51 En el extterior:
511 Condiciones climáticas
512 Superficies de tránsito y de trabajo
513 Agua
519 Otros
53 En el interior:
521 Pisos
522 Espacios exiguos
523 Escaleras
524 Otras superficies de tránsito y de trabajo
525 Aberturas en el suelo y en las paredes
526 Factores que crean el ambiente (alumbrado, ventilación,
temperatura, ruidos, etc.)
529 Otros
54 Subterráneos:
531 Tejados y revestimientos de galerías, de túneles, etc.
532 Pisos de galerías, de túneles, etc.
533 Frentes de minas, túneles, etc.
534 Pozos de minas
535 Fuego
536 Agua
539 Otros
6. Otros agentes no clasificados bajo otros epígrafes
61 Animales:
611 Animales vivos
612 Productos de animales
69 Otros agentes no clasificados bajo otros epígrafes
