RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

RETARDO DE CRECIMIENTOINTRAUTERINODr. EDILBERTO PREZ TORRES

HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALE PRIALE - ESSALUDDefinicionesEl Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG), define RCIU como aquella condicin en la que el feto posee una estimacin de peso menor al percentil 10 para esa poblacin a una determinada edad gestacional.

CRECIMIENTO FETALMaternasMedioambientePlacentarias FetalesDefinicionesRN pequeos para la edad gestacional (PEG) son aquellos nios ms pequeos que el promedio, la mayor parte ellos normales y saludables.Problemas mdico:Depresin respiratoria (asfixia)HipotermiaHipoglicemiaPoliglobuliaDficit de crecimiento a largo plazoDesarrollo neurolgico alteradoMayor mortalidad fetal y neonatal41) PEG = RCIU PEG: descripcin matemtica o estadstica RCIU: evidencia clnica de crecimiento anormal2) Diferenciar : RCIU vs. RN de bajo peso Todos los RCIU son de bajo peso, pero no todos los de bajo peso son RCIU3) Una mejor definicin clnica de RCIU sera: aquellos en los cuales el crecimiento del feto es menor que su potencial gentico de crecimientoDefiniciones:DIFERENCIASPEGPeso por debajo de la poblacin normal.Peso por debajo del 10 percentil para la EG o mayor 2 DS debajo de la media.Causas patolgicas y no patolgicasRCIUFalla en el crecimiento fetal normalCausas mltiples con efectos adversos sobre el fetoDebido a que se inhibe el proceso normal de crecimiento potencial del fetoImportancia Los adultos que experimentaron RCIU severo tienen un significativo aumento de patologas:

HipertensinResistencia a insulinaDiabetes tipo 2 Alteraciones en el crecimiento y desarrolloPatrn de crecimiento normalEstado I (hiperplasia) : 4 a 20 sem. de gestacin, rpida mitosis y aumento del contenido de DNA.

Estado II (hiperplasia e hipertrofia): 20-28 sem. declinan las mitosis y aumenta el tamao celular.

Estado III (hipertrofia): aumento del tamao celular con peack de velocidad a las 33 sem y acumulacin de grasa, msculo y tejido conectivo.Patrn de crecimiento normalEl 95% de la ganancia de peso fetal ocurre durante las ltimas 20 semanas de gestacin

Historia Lubchenco (1963): presenta curvas de crecimiento fetal entre 24-42 semanas de gestacin, distribuidos en percentiles y con diferencia entre varones y mujeres.

Se comienza a establecer la relacin entre antropometra feto neonatal y morbimortalidad.

Lubchenco (1963):

PERU, 2005

Peso al Nacer, segn Sexo Per 2005

Peso al Nacer, segn Regin Natural, Per 2005

10% - 7% del total de Recin Nacido88%Son a trmino 5%Pre trmino 7%Post trmino52% Sexo masculino> Mortalidad fetal, 6-10v> (Scott-Usler)Mortalidad perinatal 56, 4 %o(Asfixia, malformaciones, HIC, NEC)Incidencia: Clasificacin del RCIU NDICE PONDERAL (O DE ROHRER): Peso (gr) / Talla3(cm) x 100 Normal: 2.2- 2.8 (USA)

TIPOS DE RCIUR.C.I.U. Simtrico: >= 2.2 R.C.I.U. Asimtrico: < 2.2 (perc 10)(Per: perc 10: 2.4?)I. Segn la severidad :RCIU leve = p5 - p10RCIU moderado = p3 p5RCIU severo = < p3

II. Segn momento de instalacin:RCIU precoz = 28 sem.Clasificacin del RCIU CLASIFICACIN del RCIU:

III. Segn proporcin corporal: RCIU simtrico (tipo I)Aparicin precoz.Etiologa Constitucional: NormalPatolgicos secundarios:GenopatasVirosis DrogasRCIU asimtrico (tipo II)Aparicin tarda.Asociado:Hipoxemia de origen placentario

TipoCaractersticaInicioApariencia I SimtricoPrecozHipoplsico II AsimtricoTardoHipotrficoDiferencias clnicas entre RCIU simtrico y asimtricoIIICausaGent/Extrns/Constit.ExtrnsecaInicioPrecoz (28 sem)Compromiso FetalPeso, talla, crneoPesoAspecto clnicoProporcionadoDesproporcionadoMalformacionesFrecuentesOcasionalesIndice PonderalNormalMenor de percentil 10PronsticoDepende de la causaBueno en generalCAUSAS DE RESTRICCION DE CIUFactores de riesgo maternosFactores de riesgo fetalesFactores de riesgo uteroplacentariosAlcoholTabacoFrmacosAnemiaMalnutricinPeso pregrestacional menor de 50 KgCardiopatas congnitasHTA crnicaPreeclampsiaDM (con vasculopata)Enfs sistmicas (LES, antifosfolipdico, etc) Enfs genticasAlteraciones cromosmicasAnomalas congnitasInfecciones viralesAnomalas Mullerianas (tero septo)Insuficiencia placentaria debido a:InfartosInfeccinGestacin mltiplePlacenta previaDPPInsercin marginal de cordnCAUSASRCIUMaternasHipertensinPre-eclampsiaSAAFTrombofiliaExtrnsecasTabaquismoAlcoholCocanaInfecciones viralesPlacentariasMosaicismo placentarioPlacentacin anormalAnormalidad uterinaAbruptio placentario crnicoFetalesCromosmica (Trisoma 18, 13, 21)Trastorno gentico MendelianoAnomalas estructurales genticasOtros sndromesBaschat A. A; Pathophysiologic of fetal growth restriction: Implications for diagnosis and surveillance;Obstetrical and Gynecological Survey, 59(8), 2004 DIAGNOSTICOEl diagnstico antenatal de RCIU se basa en:

Aproximacin adecuada edad gestacional.Sospecha por factores de riesgo.Examen fsico sugerente.Examen ultrasonogrfico.

Enfoque RCIUDIAGNOSTICO PRENATALHISTORIA CLINICA.

ESTIMACION DE LA EG FUR ECOGRAFICO

EXAMEN OBSTETRICOPESO MATERNO:Peso materno menor de 45Kg, o aumento mensual menor de 1Kg en el 2do y 3er trimestre.LA PRESIN ARTERIALALTURA UTERINA

DIAGNOSTICO PRENATALALTURA UTERINAMenor de 4cms para la edad gestacionalDiagnosticar RCIU en el 80% de los casos con altura uterina menos del percentil 10 correspondiente a la edad gestacional.

Grfica de altura uterina del CLAP-SMR/OPSSu medicin a las semanas 32-34 tiene una sensibilidad del 70-85% y una especificidad del 96%.

Se debe confirma con una ecografia obstetrica.Ganancia materna de PesoPobre ganancia materna de peso durante la gestacin se asocia con nacimientos de nios pequeos para la edad gestacional (OR: 1,66; IC95% 1,44-1,92).

El aumento de menos de siete kilogramos durante la gestacin se relaciona con mayor riesgo de convulsiones neonatales y estancia hospitalaria mayor de cinco das.CRECIMIENTO INTRAUTERINO. PERCENTIL 10, 50 y 90EG / P. PESO1050 90289011.0501.258291.0011.1801.434301.1421.3561.653311.3161.5671.906321.5141.8052.183331.7302.0602.474341.9542.3232.768352.1782.5833.055362.3962.8323.327372.5993.0603.572382.7773.2573.780392.9243.4153.943403.0323.5234.040(Adaptado de Juez, G., y cols. Rev. Latin. Perinat., 1995, Vol. 15, N 1.)LQUIDO AMNITICO. Oligoamnios se puede sospechar cuando hay una AU disminuida, con una palpacin extremadamente fcil de las partes fetales. Considerado de baja sensibilidad y alta especificidad. ILA < 5 constituye un factor con una sensibilidad del 20%.

DIAGNOSTICO DE RCIUEcografa y Doppler: Longitud crneo nalga en el 1T.DBP y LF en el 2T.

Mayor sensibilidad en la circunferencia abdominal por debajo del percentil 5 y en el peso estimado por debajo del percentil 5, adems de las relaciones establecidas entre los distintos parmetros biomtricos.

DIAGNOSTICO DE RCIUEcografa y Doppler: La medida de la circunferencia abdominal menor a 2 desv. Standard . Percentil menor de 2.5 tiene una sensibilidad de 98% para diagnstico de RCIU.

Frmulas del peso estimado utilizando el percentil 10 como punto de corte.

ndice de lquido amnitico (ILA) menor de 5 con sensibilidad del 20%

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL :ES EL MEJOR INDICADOR DEL CRECIMIENTO Y LA NUTRICIN FETAL AL REFLEJAR EL VOLUMEN DEL HGADO FETAL.

Doppler de la arteria umbilical:

Refleja las resistencias placentarias desde el lado fetal y se correlaciona con la funcin placentaria y con la hipoxemia fetal.

Los ndices de resistencia que se miden: IP, IR, S/D decrecen con la edad gestacional.DIAGNOSTICO DE RCIU

OVF DE ARTERIA UMBILICAL EN FETO CON RCIU DEMOSTRANDO PROGRESIVO DETERIORO DIASTLICO HASTA DIASTOLE CERO Y REVERSO El distole cero en A.Umbilical y/o Aorta descendente se correlaciona con mal resultado perinatal , con desarrollo de SufrimientoFetal requiriendo operacin Cesrea urgente.

Los ndices IP,IR de art.umbilical cuando son superiores al percentil 95 se asocian con RCIU.ARTERIA UMBILICALIndica resistencia placentaria35Utilizar Doppler de arteria umbilical con circunferencia abdominal menor del percentil 2.5 aumenta la sensibilidad y permite clasificar los fetos pequeos en cuanto a acidosis, hipoxemia crnica, ingreso a UCI neonatal y distrs respiratorio

Mayor sensibilidad del doppler umbilical que el registro cardiotocogrfico

Doppler de las arterias uterinas: Para identificar gestaciones con riesgo de insuficiencia placentaria en relacin a la invasin trofoblstica deficitaria.Identifica forma ms graves de RCIU y preeclampsia que obligan a interrumpir la gestacinOtros vasos: Arteria cerebral media, ductus venoso, vena cava inferior y vena umbilical DIAGNOSTICO DE RCIU

DIAGNOSTICO NEONATAL Peso del recin nacido Tabla de adecuacin Peso- edad gestacional: 10 percentil

DIAGNOSTICO NEONATALExamen Clnico:

Recin nacidos con RCIU simtrico: Pequeos, sin signos de desnutricin o deshidratacin

Causas frecuentes:Malformaciones cromosmicasInfecciones vricasAdministracin de frmacos y drogas

P < 10CONSTITUCIONALMENTEPEQUEOSPEGSin patologa materna y doppler umbilical y ACM normalPATOLGICAMENTE PEQUEOSRCIUPatologa materna Y Doppler anormal IUGR idioptica: Sin Patologa materna y Doppler fetal anormal

Enfoque RCIUMorbilidad en el Retardo del Crecimiento Intrauterino

1.- Asfixia Perinatal (Aspiracin meconial)2.- Hipoglicemia, hipocalcemia (reserva disminuda)3.- Hipotermia (disminucin de tejido subcutneo)4.- Policitemia (Aumento de eritropoyetina por hipoxia fetal)MORBILIDAD DEL FETO CON RCIU VS. PREMATURO RCIU

RIESGO DE:ASFIXIAHIPOGLICEMIASFAACIDOSISASPIRACION MECONIALHIPOTERMIAPOLICITEMIAANOMALAS CONGENITASTASA DE MORTALIDAD PERINATAL 8 VECES >RIESGO DE ASFIXIA INTRA PARTO 7 VECES SUPERIOR.EN LA EDAD ADULTA SE ASOCIA CON HIPERTENSIN ARTERIAL, ENFERMEDAD CORONARIA Y DIABETES TIPO II. PREMATURO

RIESGO DE:ASFIXIAHIPOGLICEMIAMEMBRANA HIALINAHEMORRAGIA INTRACRANEALENTEROCOLITIS NECROTIZANTEAPNEABRADICARDIADIFICULTAD EN LA SUCCINHIPOCALCEMIAHIPERBILIRRUBINEMIAHEMORRAGIA PULMONARRELACION ENTRE LA RCIU Y PATOLOGIA ADULTAPubertad precozSndrome de ovario poliqusticoDisfuncin ovulatoriaDisminucin del tamao ovrico y uterinoSubfertilidad masculinaSndrome metablico: HTA, cardiopata isqumica, Dislipidemia,Obesidad, Diabetes mellitus,Osteoporosis.Muchas gracias

BIOMETRIA FETAL ECOGRAFICA