TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS

TSHAlta(>4.5 mU/L)

Baja(<0.1 mU/L)

ProbableHipertiroidismo

ProbableHipotiroidismo

T4-T4L

T3-T3L

T4-T4L

AMA

Normal(0.3-4.5 mU/L)

ProbableEutiroidismo

Hipotiroidismo

HipotiroidismoSubclínicoHipertiroidismo

Alta Baja Normal

ANAMNESISANAMNESIS

► Niña 4 6/12 años ► Enfermedad de Graves-Basedow diagnosticada a la

edad de 2 7/12 años► Consulta para evaluación actitud terapéutica► ANTECEDENTES FAMILIARES: ∅► ANTECEDENTES PERSONALES

• 2ª Gestación, mal controlada• PN: 2700 g. Talla: 48.5 cm. Apgar: 9-10• Edad Gestacional estimada test Parkin: 39 semanas• P. neonatal: normal• Serologías TORCH, Hepatitis, CMV y HIV: Negativas

A los 2 7/12 años:► episodio de mirada fija e hipotonía de 15´durante cuadro febril ► EXAMEN FISICO:

• Exoftalmos. • Mancha hipocrómica en frente • Manchas café con leche en espalda, abdomen y brazo izquierdo• Hipertensión arterial • Taquicardia:140-150 lpm• Hepatomegalia• No se aprecian signos ICCV

A los 2 7/12 años:► EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

• Hemograma, Bioquímica: Normal• Función Tiroidea:

• T4 libre: 70 pmol/L (vn: 9.1-25.0 pmol/L)• TSH < 0.02 mU/L• Acs. Anti-TSI: 123 (VN <10)

• Examen Cardiológico: Estado hipercinético• Examen Oftalmológico: Exoftalmos.

• Tratamiento tópico con dexametasona.• Catecolaminas orina: normales

► TRATAMIENTO:• Yodo (Sol. Lugol: 2 gotas/8 hs)• Propanolol: 10 mg/6 hs + Nifedipino• Propiltiouracilo: 7 mg/kg./día• Glucocorticoides

► EVOLUCIÓN 2 semanas:• Normalización cifras de T4 libre (13.3) y de T3 (1.8). TSH cifras indetectables.• Suplementación posterior con L-tiroxina (50 mcg/día)

► EVOLUCION 2 años diagnóstico• Hipercrecimiento (peso y talla: + 3 DE)• Hipertensión (113/54 mm hg)• Función tiroidea: T4 libre (17.6 pmol/L) y de T3 (2.6 nmol/L). TSH: indetectable.• Acs. Anti-TSI > 114 U/L

RE - EVALUACIÓN► DIAGNÓSTICOS:

• Enfermedad Graves-Basedow• Exoftalmos bilateral en remisión• HTA en remisión• Manchas acrómicas y café con leche en piel .

TRATAMIENTO ENFERMEDAD

GRAVES-BASEDOW

TRATAMIENTO ENFERMEDAD

GRAVES-BASEDOW1. FARMACOS ANTITIROIDEOS:

• TIONAMIDAS:• METIMAZOL: 0.25-0.75-1 mg/kg/día• CARBIMAZOLE: 0.25- 0.75-1 mg/kg/día• PROPILTIOURACILO: 5-10 mg/kg/día

• BETABLOQUEANTES: PROPRANOLOL.• Neonatos: 1-2 mg/kg/día• Niños mayores: 10 mg/6-8 horas

• YODO• Solución de Lugol• Solución saturada de ioduro potásico• Ácido iopanoico: 500 mg/día• Ipodato sódico: 500 mg/día

2. RADIACIÓN con YODO 131 a dosis medias o altas3. CIRUGIA: TIROIDECTOMIA SUBTOTAL

EFECTOS TOXICOS DEL TRATAMIENTO CON TIONAMIDAS

EFECTOS TOXICOS DEL TRATAMIENTO CON TIONAMIDAS

5-32% pacientes tratados1. MAYORES:

• AGRANULOCITOSIS (neutrófilos < 250/mm3)• SINDROME FEBRIL PROLONGADO • HEPATITIS• NEFRITIS• SIND. LUPUS-LIKE

2. MENORES:• Exantema macular (resolución espontánea), alopecia• Náuseas, cefaleas, parestesias, artralgias, artritis • Neutropenia transitoria • Disminución del bocio durante el tratamiento

PROTOCOLO TRATAMIENTOENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW

PROTOCOLO TRATAMIENTOENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW

1. EMPLEO FARMACOS ANTITIROIDEOS 2 AÑOS (4-6?):• Frenación: tto sustitutivo con L-Tiroxina• Eutiroidismo• Disminución progresiva y lenta de la medicación• Valorar REMISIÓN (pediatría: solo 30% a los 6 meses)

• CLINICA• BIOLOGICA (T4 libre <25 pmol/L) 1 año después de finalizar el

tratamiento

2. RECAIDA: REINTRODUCCION ANTITIROIDEOS 2 AÑOS 3. REEVALUACION 4. NUEVA RECAIDA:

• RADIACIÓN con YODO 131 a dosis medias o altas• CIRUGIA: TIROIDECTOMIA SUBTOTAL

FACTORES QUE FAVORECEN LA REMISIÓN PROLONGADA DE LA ENF. GRAVES-BASEDOW DESPUES DEL TRATAMIENTO CON TIONAMIDASFACTORES QUE FAVORECEN LA REMISIÓN

PROLONGADA DE LA ENF. GRAVES-BASEDOW DESPUES DEL TRATAMIENTO CON TIONAMIDAS1. Bocio pequeño2. IMC > -0.5 DE3. Tirotoxicosis por T3 al diagnóstico4. Disminución del bocio durante el tratamiento5. Valores más elevados T3/T4 al diagnóstico (>20)6. TSH ultrasensible no suprimida7. Valores bajos de Acs. Anti-TSI8. Reducción de los valores de Acs. Anti-TSI

V.Predictivo Remisión 2 años (n=191, 1-19 a):(Glasser N, J Clin Endocrinol Metab 1997)presentes: 86%; ausentes:13%

COMPARACION ≠ TRATAMIENTOSENFERMEDAD GRAVES-BASEDOWCOMPARACION ≠ TRATAMIENTOSENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW

*NIÑOS o JOVENES CON BOCIO MUY GRANDE (> 80 gramos) SIN RESPUESTA A LOS ANTITIROIDEOS*REHUSAN OTROS TRATAMIENTOS

*Costosa*Pronóstico depende de la experiencia del cirujano*Lesión del N. recurrente o paratiroides (30-40%)*Riesgo de precisar tratamiento con tiroxina de por vida* Posibilidad de recaídas (tiroidectomía subtotal)

*Definitivo*Elimina grandes bociosCirugía

*AUSENCIA REMISION A ANTITIROIDEOS * EFECTOS TOXICOS ANTITIROIDEOS

*Hipotiroidismo residual. Tratamiento con tiroxina*Riesgo neoplasia (tiroides) (menor edad)*Ocasionalmente puede empeorar oftalmopatía*Disfunción paratiroidea

*Efectivo y Definitivo*Bajo coste*Alta tasa curación y baja de recidiva*No requiere hospitalización

Yodo 131Tratamiento ablativo

PRIMERA ALTERNATIVA*Tratamiento largo*Revisiones y controles médicos frecuentes*Baja tasa remisiones y alta de recidivas*Efectos secundarios (no siempre reversibles)

*Posibilidad teórica de remisión a largo plazo sin riesgo hipotiroidismo

Fármacos antitiroideos

INDICACIONESINCONVENIENTESVENTAJASTRATAMIENTO

OFTALMOPATÍA ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW

OFTALMOPATÍA ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW

• LEVE• Retracción palpebral• Mirada fija• Protopsis• Lagrimeo. Sensación de dolor ocular

• GRAVE• Quemosis• Protopsis severa• Ulceración corneal• Parálsis óculomotora• Atrofia óptica• Pérdida visión

• La oftalmopatía no guarda relación con el grado de hipertiroidismo

• Potencial agravamiento del curso de la oftalmopatía con la administración de radioiodo. Administración preventiva de corticoides durante 3 meses tras su administración.

• TRATAMIENTO OFTALMOPATIA GRAVE: análogo Somatostatina o Lanreótido

OFTALMOPATÍA ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW

OFTALMOPATÍA ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW

ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW: EDAD AL DIAGNÓSTICO Y DISTRIBUCIÓN POR SEXO

edad diagnóstico

20,017,515,012,510,07,55,02,5

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

,5

0,0

Desv. típ. = 5,30 Media = 12,7N = 14,00

11 / 79%

3 / 21%

femenino

masculino

EVOLUCIÓN TRAS TRATAMIENTO MÉDICO

2.2 ± 0.9 años

Tto mantenimiento

Supresión tto

n= 5 (38.5%) recidiva inmediata

5 (38,5 %) remisión

3 (21,4%) recurrencia

n= 14 13I131

n= 5(38,5 %)

2 Tto médico

1 Tto médico

Hipotiroidismon = 4

TRATAMIENTO CON 131I

• Posible en caso de alergia al yodo (0.81 µg)• Tratamiento ambulatorio (oral o ev)• Buena disponibilidad • Barato

• Fallo tratamiento médico • Consentimiento informado

�Yodo • Precursor de la tiroxina• Retención en las células foliculares• Vida media biológica proporcional a la actividad metabólica celular�Yodo-131

• β emisor (>200µm <1mm) → Efecto terapéutico local• γ emisor (alta energia) → Radiación externa

RadioprotecciónContaje externo, imágenes

• t ½: 8 días

TRATAMIENTO CON 131I

�Mecanismo de acción

�Histología:• Necrosis celular, edema, infiltración leucocitaria y fibrosis

TRATAMIENTO CON 131I

T3 - T4

TRH

TSH

Hipotálamo

Hipófisis

T3 - T4

TRH

TSH

Hipotálamo

Hipófisis

TSI

Enf. de BasedowEnf. de Basedow

Cél. Folicular

Coloide

Capilar

T4, T3Amino-ácidos

Yoduro

Tiroglobulina

MITDIT

FolículoTiroideoFolículoTiroideo Capilar

Receptor TSH

TSI

Enf. de BasedowEnf. de Basedow

(Inmunoglobulina Estimulante del Tiroides)

Receptor TSH

TSI

Enf. de BasedowEnf. de Basedow

(Inmunoglobulina Estimulante del Tiroides)

TirodrilNeotomizol

131I

β

Cél. lesionadaCél. no funcionanteCél. muerta

Tto. del hipertiroidismo con 131ITto. del hipertiroidismo con 131IFunción ± Función

� Preparación previa al tratamiento• Recomendable eutiroidismo clínico• Retirar antitiroideos 1 semana antes si es posible • Mantener medicación si ACxFA, hiperT florido…• Betabloqueantes si preciso

TRATAMIENTO CON 131I

• Radioprotección:• Menos estrictas que en el tratamiento ablativo del CDT• Radiación externa: Distancia y tiempo • Buena hidratación y medidas higiénicas• Aislamiento relativo durante 3-7 días

TRATAMIENTO CON 131I

• El efecto del yodo no es immediato• Empeoramiento bioquímico inicial• Posibilitat de hipotiroidismo transitorio • Seguimiento

Eutiroïdisme Hipotiroïdisme Hipertiroïdisme

Alta MN Alta MN (50µgT4) 2ª dosi I-131

• Eficàcia terapèutica als 6 mesos:

TRATAMIENTO CON 131I

• El hipotiroidismo es el principal inconveniente del tratamiento con I-131

¿ El hipotiroidismo puede considerarse un éxito en los

pacientes pediátricos ?

Serie HUVH 4/5 hipotiroidismo

Efectos secundarios a largo término► NO hay incremento de riesgo de CDT y leucemias

1. Dobyns et al. Malignant and Benign neoplasms of thyroid in patients treated forhyperthyroidism. A report of the Cooperative Thyrotoxicosis Follow-Up Study. J ClinEndocrinol Metab

2. Hoffman. Late effects of 131I therapy in the US. Progress in cancer research and therapy, radiation carcinogenesis, epidemiology,and biological significance. Raven Press New York

3. Sheppard. Radiation therapy for thyrotoxicosis and risk of malignancy. Pergamon London4. Hall et al.Leukaemia incidence after I-131 exposure. Lancet

► NO hay incremento de riesgo de defectos genéticos inducidos1. Hayek et al. Long term results of treatment ot thyrotoxicosis in children and adolescents with

radioactive iodine for hyperthyroidism. N Engl J Med2. Safa et al. Long term follow up results in children and adolescents with radioactive iodine. N

Engl J Med

DOSIS estimada OVARIOS: <3 rads (10 mCi) = Enema de bario

TRATAMIENTO CON 131I

I.Q. Iode.

Barato Disponible

Eficacia

Radioprotección sencilla Hipotiroidismo = Mal menor

131I

I.Q.

Buena tolerancia

AusenciaEfectos 2ariosimportantes

• Visita médica • Historia clínica (farmacología)• Exploración: palpación cuello• Alternativas terapéuticas• Información sobre el tratamiento con yodo 131• Eficacia y efectos indeseables• Desmitificar la radiación

• Analítica (TSH - T3 - T4L)• Gammagrafía tiroidea (99mTc)

SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON 131I EN EL HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRÍA