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SEGURO INTEGRAL DE SEGURO INTEGRAL DE SALUDSALUD
¡Hacia el Aseguramiento Universal !
OFICINA DESCONCENTRADAJunio 2007
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
MARCO NORMATIVO
• Acuerdo Nacional (22/07/02) representantes de organizaciones políticas, religiosas, sociedad civil y el gobierno (30 Políticas para el 2021). Política 13 Acceso Universal a Servicios de Salud y a la Seguridad Social.
• Ley Nº 27657 “Ley del Ministerio de Salud” (29/01/2002), crea el Seguro Integral de Salud como un Organismo Público Descentralizado.
• Resolución Suprema N° 014-2002/SA (27/07/02), Lineamientos Generales de Política del Sector Salud 2002-2012, N° 2: Atención integral mediante la extensión y Universalización del Aseguramiento en Salud (SIS-EsSalud-otros).
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
MARCO NORMATIVO
• Decreto Supremo N° 010-2004-SA (21/12/04), “Establece las acciones de política para el desarrollo y fortalecimiento del aseguramiento publico en salud”.
• Resolución Suprema N° 001-2007-SA (07/01/07) constituyen Comisión de Alto Nivel encargada de elaborar la propuesta técnica para implementar el Sistema de Aseguramiento Universal en Salud.
• Decreto Supremo N° 004-2007-SA (17/03/07) establecen el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
MARCO NORMATIVO
• Resolución Ministerial N° 315-2007/MINSA (16/04/07), aprueba “Directiva Administrativa N° 110-2007-MINSA/DGSP-V.01 para la implementación del flujograma de Procesos de Atención de Afiliados del SIS en los establecimientos del Ministerio de Salud”.
• Resolución Ministerial N° 316-2007/MINSA (16/04/07), aprueba la NTS N° 056-MINSA/SIS-DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud para la implementación del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en el Marco del Plan de Aseguramiento Universal en Salud en los establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional”.
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
MARCO NORMATIVO
• Resolución Ministerial N° 401-2007/MINSA (16/05/07), aprueba “Directiva Administrativa N° 111-2007-MINSA/SIS-V.01 que establece las normas complementarias para la implementación del DS N° 004-2007-SA”.
• Resolución Jefatural N° 090-2007-SIS-J (07-05/07), aprueba el ”Contrato de Aseguramiento para el componente Semisubsidiado del Seguro Integral de Salud”.
• Resolución Ministerial N° 422-2007/MINSA (23/05/07), aprueba “Directiva Administrativa N° 112-2007-MINSA/SIS-V.01 que regula el proceso de pago para las prestaciones del Seguro Integral de Salud”.
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
PRINCIPIO DE ASEGURAMIENTO
1. SOLIDARIDAD: UN GRUPO IDENTIFICADO DE PERSONAS CON UN VINCULO COMUN SE UNEN PARA LOGRAR LA CONFORMACION DE UN FONDO, QUE PUEDE SER REAL O REFERENCIAL.
2. EQUIDAD: ESTE FONDO SE UTILIZARA EN LA CANCELACION DE LOS GASTOS ADMINISTRATIVOS, MEDICOS Y ASISTENCIALES DE SALUD
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
PERSONAS SANAS
PERSONAS ENFERMAS
PRINCIPIO DE ASEGURAMIENTO (2)
3. UNIVERSALIDAD:
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
MINSA
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”Hacia el Aseguramiento Universal”
“Reordenamiento de los planes de beneficios del Seguro Integral de Salud”
Decreto Supremo N° 004-2007-SA
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
DECRETO SUPREMO 004-2007-SA
1.- LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS)
Basado en evidencia de las principales intervenciones en salud a nivel nacional:
a) Intervenciones preventivas: 10 (diez)
b) Intervenciones recuperativas: 12 (doce)
c) Intervenciones de rehabilitación: 01 (uno)
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
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INTERVENCIONES SANITARIAS
A. INTERVENCIONES PREVENTIVAS
1. Inmunizaciones en niños y adultos según las normas del MINSA.
2. Atención integral del niño (crecimiento y desarrollo, nutrición, lactancia materna) según normas del MINSA.
3. Detección de trastornos de la agudeza visual y ceguera en niños.
4. Prevención de caries (diagnóstico, curetaje, y aplicación de flúor).
5. Salud reproductiva (consejería y planificación familiar) según normas del MINSA.
6. Control prenatal del embarazo.
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
INTERVENCIONES SANITARIAS
CONTINUACION …../
7. Detección, consejería, prevención de infecciones de transmisión sexual y VIH-SIDA según las normas del MINSA.
8. Detección de problemas en salud mental.9. Atención para la detección precoz de neoplasia
(mama, cuello uterino, próstata).10. Suplemento de micronutrientes para niños menores de
5 años y gestantes según normas del MINSA.
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INTERVENCIONES SANITARIAS
B. INTERVENCIONES RECUPERATIVAS1. Atención del recién nacido (normal y complicado) y
prematurez. 2. Recuperación de trastornos de la agudeza visual en
niños (sólo incluye estrabismo y catarata).3. Atención del parto y puerperio normal.4. Atención del parto y puerperio complicado.5. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones
respiratorias agudas.6. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica
aguda y parasitosis.7. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas
y transmisibles.
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
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INTERVENCIONES RECUPERATIVAS
CONTINUACION …../
8. Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas de tejidos blandos (curación y suturas).
9. Diagnóstico y tratamiento de esguinces, luxaciones y fracturas de extremidades.
10. Diagnóstico y tratamiento de las emergencias médicas y quirúrgicas, hasta su estabilización y/o hasta por un período de 30 días.
11. Condiciones médicas agudas del aparato digestivo (no oncológicas).
12. Atención quirúrgica desde el primer nivel de atención.
C. INTERVENCIONES DE REHABILITACION1. Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en
el primer nivel de atención.
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DECRETO SUPREMO 004-2007-SA
2.- PROTECCION DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO:Hasta el 5% del presupuesto institucional dirigido para la atención de Enfermedades de alto costo.
- Componente subsidiado, acceso sin pago.
- Componente semisubsidiado, acceso a través del pago de una aportación.
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
3.- CONDICIONES DE AFILIACION:La Afiliación individual y familiar del componente subsidiado y semisubsidiado, están sujetas a calificación de pobreza (FESE). Sujeta a normas que emita el SIS.
4.- INCORPORACION Y ADECUACIONBeneficiarios de SiSalud se adecuaran al componente semisubsidiado.
DECRETO SUPREMO 004-2007-SA
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
DECRETO SUPREMO 004-2007-SA
5.- NORMAS COMPLEMENTARIAS:a) A propuesta del SIS, el MINSA emitirá las
normas complementarias, para el control de atenciones, referencias, contrarreferencias, mecanismos de pago y otros.
b) Listado priorizado de intervenciones sanitarias, puede ser modificado por el SIS, de acuerdo a disponibilidad presupuestal y de manera incremental.
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
NORMAS COMPLEMENTARIASRM N° 401-2007/MINSA
1. VIGENCIA CONTRATO
La población subsidiada con contrato de aseguramiento vigente, afiliada al Seguro Integral de Salud, mantendrá la cobertura pactada, hasta el término de la vigencia del mismo. Las gestantes con afiliación vigente deberán actualizar su afiliación a efecto de que se les otorgue la cobertura conforme al Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS).
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2. POBLACION ADULTO FOCALIZADO (EX-PLAN E)Las Organizaciones Sociales de Base, Wawa Wasis, Lustradores de calzado, Población Amazónica dispersa y excluida, Población Andina dispersa y excluida, agentes comunitarios de salud, los Indultados Inocentes acusados injustamente de delitos de terrorismo, Victimas de violencia Social, Mujeres Víctimas de Esterilización Forzada, Víctimas de la Violencia Política 1980-2000, Víctimas y/o familiares de Violación de Derechos Humanos, contemplados en las Recomendaciones de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, siguen incorporados y coberturados con las prestaciones incluidas en el LPIS de acuerdo a su etapa de vida, en el componente subsidiado o semisubsidiado.
RM N° 401-2007/MINSA
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3.- INCLUSION NUEVAS INTERVENCIONESEl SIS evaluará y financiará aquellos daños no contemplados en el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias y que no representen exclusión, de acuerdo a la disponibilidad presupuestal.
RM N° 401-2007/MINSA
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EX- PLAN DE BENEFICIOS
NO CONTRIBUTIVO
PLAN A PLAN B
PLAN E
PLAN C PLAN D
PLAN E1
PLAN E2
SEMICONTRIBUTIVO
PLAN G
INDIVIDUAL (Mototaxista)
FAMILIAR
ACCIDENTES LABORALES
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RELACIÓN CON PLANES ANTERIORES
Más equitativo Incluye un fondo para casos de alto costo Reevaluará las intervenciones fuera del SIS para la
incorporación de aquellas intervenciones costo-efectivas, dentro de una estrategia de ampliación presupuestal ordenada y progresiva.
E
B
A
CD
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COMPONENTE DEL GASTO PRESTACIONAL
MEDICAMENTOS
ANALISIS LAB.
RADIOGRAFIAS
PROCEDIMIENTO
HOTELERIA
ALIMENTACION
LAVANDERIA
SERV. GRALES.
HONORARIOS
GASTO VARIABLE
GASTO FIJO
SIS
MINSA
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Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
Entiéndase al proceso mediante el cual una persona se identifica, categoriza, se registra y se incorpora como usuario del SIS a través de los componentes de aseguramiento siguientes:
a) Componente Subsidiado
b) Componente Semisubsidiado
PROCESO DE AFILIACIÓN
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
CONDICIONES PARA LA AFILIACION
1. COMPONENTE SUBSIDIADO• Realizado en el establecimiento de salud que afilia
(1er nivel).• Individual o familiar (niño, adolescente, adulto o adulto
mayor)• Familia constituida por padre, madre e hijos• Requisitos:
- Ser pobre o pobre extremo- No tener otro seguro.- Presentar un documento de identidad o similar.
• Evaluación socioeconómica utilizando FESE.• Llena y firma la Ficha de afiliación individual o familiar.
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
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CONDICIONES PARA LA AFILIACION
2. COMPONENTE SEMISUBSIDIADOa) Individual o familiar (hasta los 65 años de edad)b) Familia constituida por padre, madre menores de 65
años e hijos menores de 18 años de edadc) Requisitos:
- Tener limitada capacidad de pago- No tener otro seguro.- Titular y dependientes deben tener DNI o similar.
e) Evaluación socioeconómica utilizando FESE.f) Llenado de la Ficha de afiliación individual o familiar.g) Paga al Banco de la Nación y h) Recibe contrato de aseguramiento
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MODOS DE AFILIACION
a) Presencial:- Componente subsidiado: se realiza en el EESS
mas cercano al domicilio del potencial afiliado.- Componente semisubsidiado: se realiza en la
ODSIS, Promotores de ventas o centros de afiliación autorizados por el SIS.
b) No presencial (vía Internet):Solo para el Componente semisubsidiado: el potencial afiliado ingresa al portal del SIS (http//www.sis.gob.pe) y completa la información requerida.
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Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
MECANISMOS DE AFILIACIÓN SIS
Componente Beneficiarios Método afiliación Implementación
Subsidiado
Población en pobreza y extrema pobreza
(Quintil 1 y 2)
-Afiliación Geográfica: al 100% en distritos priorizados según mapa de pobreza (distritos Q1, Q2).
-Afiliación Individual (FESE, evaluación socio económica).
-Convenio para afiliación con GR, DIRESA, GL
-Establecimientos de salud MINSA y regionales
-Pag Web del SIS
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
Componente Beneficiarios Método afiliación Implementación
Semisubsidiado
Trabajadores independientes sin seguro según ingresos (Individual, familiar):
< S/.700
Entre 700 y 1000
SNP hasta 1,600
-Individual Independientes y SNP (FESE, evaluación socio económica, Ficha de afiliación
- Familiar Independientes y SNP
-ODSIS
-Convenios de afiliación corporativa
-Pag Web del SIS
MECANISMOS DE AFILIACIÓN SIS
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
DEFINICION OPERACIONAL: Para las atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación que se brinda a beneficiarios SIS.
Incluye los procedimientos e insumos consumidos: Apoyo al diagnóstico, medicamentos, insumos y materiales medico quirúrgicos.
Pago por episodio resuelto (gasto variable)
PRESTACION DE SALUD
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Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
RM N° 401-2007/MINSA
REQUISITOS PARA LA ATENCION MEDICA Documento Nacional de Identidad, a falta del mismo, presentarán otra documentación que lo identifique.
Ficha de Afiliación en componente subsidiado o el contrato de aseguramiento en el semisubsidiado.
En el Componente Semisubsidiado deberán presentar voucher de pago correspondiente al mes en curso.
Caso contrario no será atendido como beneficiario SIS.
Los establecimientos de salud se encuentran impedidos de exigir requisitos adicionales a los previstos, bajo responsabilidad.
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Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
RM N° 401-2007/MINSA
CALIDAD Y CONTROL DE LAS PRESTACIONES DE SALUDTodas las acciones relacionadas con las prestaciones a cargo del SIS constituyen materia auditable de manera integral por el SIS.Las prestaciones financiadas por el SIS serán sometidas a procesos de evaluación de la calidad previos al pago, para lo cual se emitirán las normas correspondientes aprobadas por Resolución Jefatural.
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
SUBSIDIADO INDIVIDUAL
CODIGO AUTOGENERADO ESSALUD
SEMISUBSIDIADO
COMPONENTE
NUMERO
CODIGO AFILIACION
DISA CORR Solo para asegurados vigentes en Essalud
DNI / CUI Beneficiario
NUMERO DE FORMATO
APELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNO
SEGUNDO NOMBREPRIMER NOMBRE
Abrev. DisaPreimpreso correlativo ver
relación adjunta-
FAMILIAR
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN
TIPO AFILIACIÓN
CODIGO EE.SS./EQUIPO AISPED
Formato de Atención
FORMATO DE ATENCIÓN - I
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
2 0 0
HOSPITALIZADO
S E R V I C I O R E A L I Z A D O IMPORTE S/.
OTROS
Nº HOJA DE REFERENCIA
SEXO
COMUN
CODIGO
EMERGENC
Del Establecimiento
AUTORIZACIÓN Nº
EXTRAMURALItinerante/Eq.AISPED
DIA
CODIGO EE.SS./ EQ. AISPED
FECHA DE ATENCION
NOMBRE DEL EE.SS./ BRIGADA AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE
:INTRAMURAL
TRASLADO de Emergencia (No Tarifado)
C. EXTERNA
PERSONAL QUE ATIENDE
DESTINO DEL BENEFICIARIO
MES AÑO
REFERIDO:
Intelectual
CONTRARREFERIDO
CONCEPTOS PRESTACIONALES
SEPELIOMEDICAM.,INSUM, PROCED.ALTO COSTO
SERVCIOS GRALES. Y ESPECIALIZADOSDIA MES AÑO
Mental
ENF.ALTO COSTO
REFERENCFEMENINO
LUGAR DE ATENCIÓNHORA
MASCULINO
DISCAPACIDAD (No Temporal)FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN
ALTA CITADO FALLECIDO AP. DIAGNOST EMERGENC
Motora
Visual
Nº HISTORIA CLINICA
Auditiva y Lenguaje
FORMATO DE ATENCIÓN - II
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
BCG
DPT 2 0 0
APO
SPR 2 0 0
1 P D C R D C
2 P D C R D C
3 P D C R D C
4 P D C R D C
5 P D C R D C
EDAD GESTACIONAL
LACTANCIA MAT. EXCLUSIVA
SERVICIOS MATERNO INFANTILES
PESO (Kg)
PESO Recién Nacido (gr)
TALLA (cm)
VACUNAS Nº DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC.
RUBEOLA
HVB
PENTAVAL
ASA
Nº
INFLUENZ
ANTITETANICA
.
.
PAROTID
DIAGNÓSTICO DE INGRESO
ROTAVIRUS
HO
SPIT
AL
IZA
DO
S
( SI ) / ( NO ) DT Adultos
Nº CONTROL
.
TIPO
AÑOMESDIA
.
TIPO DxDESCRIPCIÓN
DIAGNÓSTICOS
CODIGO DEL EE.SS. EE.SS. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE Nº HOJA REFERENC./CONTRARREF.
.
. .
. .
.
CRED
CIE - 10CIE - 10
Dx EGRESO
FECHA DE ALTAPUERPERIO
DIA MES AÑO
CPN
FECHA DE INGRESO
SEMANAS (sólo en CPN)
FORMATO DE ATENCIÓN - III
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
Nº DNI RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
ODONTOLOG OBSTETRIZ ENFERMERA
ESPECIALIDADMEDICO SUBESPECIALIDAD
NUTRICIONIST BIOLOGO T. LABORATTEC. ENFERM.
OTRO (especificar)
TECNOLOGO MEDIC
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o apoderado
Huella Digital
FORMATO DE ATENCIÓN - IV
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
COMPONENTES PRESTACIONALES AUTORIZADOS
1) MEDICAMENTOS :- Los indicados en el Petitorio Nacional.- Según indica la RM N° 611-2004 MINSA- A Precio de operación – DIGEMID- Código SISMED2) PROCEDIMIENTOS Y EX. MÉDICO QUIRÚRGICOS- Según relación MINSA- Precio indicado en la tabla de proced. medico
quirúrgicos.- Codificación CPT3) INSUMOS ESPECÍFICOS- No incluidos en los proced. medico quirúrgicos.- Precio de operación – DIGEMID- Código SISMED
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
FLUJO ASIGNACION PRECIO OPERACION
EESS REPORTA
HASTA EL 10
DIGEMID EVALUAY ENVIA AL SIS EL 20
SIS ASIGNAPO A CONSUMO
SIS REEMBOLSAUNIDAD EJECUTORA
EESS REPORTA
PRODUCCION
SIS AUDITAPRESTACIONES
SISMED
ARFSISCONSUMO
PRECIO DE OPERACION
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Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
COMPONENTE SEMISUBSIDIADO
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Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
1.- MEDICINA GENERAL: INCLUYE TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MAS COMUNES, QUE OCUPAN EL 80% DE LAS CONSULTAS EN LOS EESS. CUBRE TODOS LOS GASTOS EN QUE SE INCURRA EN LA CONSULTA COMO SON LOS MEDICAMENTOS, ANALISIS LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, PROCEDIMIENTOS, TOMOGRAFIAS, ETC.
COBERTURA DE BENEFICIOS
BENEFICIOS IND. FAM
Consultas al mes por familia 2 6
La consulta incluye:
Medicinas 100% 100%
Análisis de laboratorio 100% 100%
Sin deducible por consulta S/. 0 0
Exceso de beneficio-deduc. S/. 8 8
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
2.- MEDICINA ESPECIALIZADA: TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES NO COMUNES QUE DEBEN SER VISTAS POR MEDICO ESPECIALISTA, PREVIA REFERENCIA DEL SERVICIO DE MEDICINA GENERAL O MEDICINA INTERNA. CUBRE TODOS LOS GASTOS EN QUE SE INCURRA EN LA CONSULTA COMO SON LOS MEDICAMENTOS, ANALISIS DE LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, ETC.
BENEFICIOS IND. FAM.
Consultas al mes por persona 1 1
La consulta incluye:
Medicinas 100% 100%
Análisis de laboratorio 100% 100%
Exceso de beneficio-deduc. S/. 8 8
COBERTURA DE BENEFICIOS
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
3.- EMERGENCIA: INCLUYE TODAS AQUELLAS CONDICIONES DE SALUD, QUE SE ORIGINAN POR UN HECHO DE PRESENTACION SUBITA O FORTUITA Y QUE PONE EN RIESGO LA VIDA O ALGUN ORGANO VITAL. LA COBERTURA SE BRINDA HASTA SOLUCIONAR EL ESTADO DE EMERGENCIA.
BENEFICIOS IND. FAM.
Consultas al mes por familia Ilimitado Ilimitado
La consulta incluye:
Medicinas 100% 100%
Análisis de laboratorio 100% 100%
Sin deducible por consulta S/. 0 0
COBERTURA DE BENEFICIOS
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
4. HOSPITALIZACION: INCLUYE TODOS LOS GASTOS OCASIONADOS EN UNA HOSPITALIZACION. LOS BENEFICIOS INCLUYEN LA TOTALIDAD DE MEDICAMENTOS, ANALISIS DE LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, TOMOGRAFIAS, PROCEDIMIENTOS MEDICOS, ETC HASTA EL TOPE DE BENEFICIO PERMITIDO POR CADA PLAN. NO HAY DEDUCIBLES NI COASEGUROS. REQUIERE DE CARTA DE GARANTIA.
BENEFICIOS IND. FAM.
Beneficio máximo x año S/. 10,000 32,000
Análisis de laboratorio 100% 100%
Medicinas 100% 100%
Proced. Medico quirúrgicos 100% 100%
Copago por cada hospitalización S/. 50 50
COBERTURA DE BENEFICIOS
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
5. DIAGNOSTICO POR IMÁGENES: INCLUYE PROCEDIMIENTOS EN TRATAMIENTO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO DE IMAGENOLOGIA, INVASIVA Y NO INVASIVA, COMO ECOGRAFIAS, RADIOGRAFIAS, TOMOGRAFIAS Y RESONANCIA MAGNETICA, DE ACUERDO A LAS NORMAS TECNICAS ASISTENCIALES Y REGLAMENTO INTERNO.
BENEFICIOS IND. FAM.
Radiología:
- Tope placas 2 x mes 8 x año
Ecografías:
- Tope placas x ind. o fam./mes 1 x mes 4 x año
Tomografías CARTA GARANTIA
Resonancias magnéticas CARTA GARANTIA
* Emergencias no necesitan Carta de Garantía
COBERTURA DE BENEFICIOS
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Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
6. MATERNIDAD: PARA LA CONYUGE O TITULAR, LA COBERTURA LE CUBRE EL EMBARAZO Y EL PARTO, YA SEA ESTE NORMAL O QUIRURGICO. EL INICIO DEL EMBARAZO, CONTROLES PRENATALES, PUERPERIO, ENFERMEDADES RECURRENTES, INMUNIZACIONES, SUPLEMENTO DE FIERRO, ETC. NO ESTAN SUJETOS A PERIODOS DE CARENCIA.
BENEFICIOS IND. FAM.
Parto Normal 100% 100%
Parto quirúrgico 100% 100%
Aborto no provocado 100% 100%
COBERTURA DE BENEFICIOS
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Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
7.- MEDICINA PREVENTIVA: INCLUYE ATENCIONES PREVENTIVAS CONSIDERADAS Y AUTORIZADAS POR EL MINSA EN BENEFICIO DEL NIÑO, MADRE Y COMO PREVENCIÓN A ENF. CATASTROFICAS. INCLUYE SUPLEMENTO ALIMENTICIO, INMUNIZACIONES Y OTROS.
BENEFICIOS IND. FAM.
Inmunización niño y adulto Según NT Según NT
Atención integral niño (hasta 9 años) 100% 100%
Detec transt. Agudeza visual y ceguera 1 x año 1 x año
Suplemento hierro (menor 5 años) 1 x año 1 x año
Antiparasitario (menor 18 años) 1 x año 1 x año
CPN (hasta 6 controles, 1 x mes) 100% 100%
Control puerperio (2 controles) 100% 100%
Detec. Cáncer (mama, cuello ut. Prost.) 1 x año 1 x año
Detec. problemas salud mental 1 x año 1 x año
COBERTURA DE BENEFICIOS
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Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
8.- ODONTOLOGIA: INCLUYE ATENCIONES PREVENTIVAS Y RECUPERATIVAS BASICAS. EL BENEFICIO PREVENTIVO ES PARA TODOS Y EL RECUPERATIVO SEGÚN NECESIDAD Y PLAN.
BENEFICIOS IND. FAM.
Tope consultas por año y persona 6 6
Extracción pieza dentaria x mes 4 x año 4 x año
Curación c/amalgama 6 x año 6 x año
Deducible por consulta S/. 8.0 8.0
Fluorización (<12a) (1 vez x año) 100% 100%
Destartraje (1 vez x año) 100% 100%
Odontograma (1 vez x año) 100% 100%
COBERTURA DE BENEFICIOS
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9.- SEPELIO: ES UN BENEFICIO QUE PERMITE AYUDAR A CUBRIR HASTA EL TOPE ESTABLECIDO, EL BENEFICIO DE ATAUD, NICHO, VELATORIO Y TRANSPORTE PARA EL AFILIADO FALLECIDO, INCLUYE A TITULARES AFILIADOS, CONYUGES E HIJOS MENORES DE 18 AÑOS. PARA OBTENER EL BENEFICIO ES NECESARIO LA PRESENTACION DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION.
Proceso de reembolso es realizado en la ODSIS respectiva.
BENEFICIOS IND. FAM.
Tope por individuo S/. 1,000 1,000
COBERTURA DE BENEFICIOS
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10.- REFERENCIAS: ES UN BENEFICIO POR AFILIADO, QUE PERMITE TRASLADAR AL ENFERMO A UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON MAYOR NIVEL RESOLUTIVO PARA ATENDER LA PATOLOGIA MOTIVO DE LA REFERENCIA. INCLUYE LOS GASTOS DE TRANSPORTE AEREO Y/O TERRESTRE, SUJETO A LAS NORMAS DE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS DEL MINISTERIO DE SALUD.
BENEFICIOS IND. FAM.
Pasajes aéreos y/o terrestre por emergencia 100% 100%
COBERTURA DE BENEFICIOS
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
PERIODO DE CARENCIA
PERIODO INDIVIDUAL FAMILIAR
Emergencia Sin periodo Sin periodo
Consulta externa 30 días 30 días
Odontología 3 meses 3 meses
Cirugías menores programadas 3 meses 3 meses
Maternidad 10 meses 10 meses
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VOUCHER DE PAGO
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- 0 -
1.- DATOS GENERALES DE LA AFILIACIÓN 2.- COMPONENTE SUBSIDIADO (GRATUITO)
Gratuito
Con Pago
3.- COMPONENTE SEMISUBSIDIADO (CON PAGO)
SNP Público Individual
SNP Privado Familiar
Independiente
4.- DATOS DEL TITULAR
F Es Beneficiario NO es Beneficiario
Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Otros Nombres
Correo Electrónio (opcional) Profesión / Ocupación
5.- DOMICILIO LEGAL DEL TITULAR
Departamento/Región Provincia
Distrito Centro Poblado
Dirección
Código DISA
Preimpreso correlativo ver relación adjunta
Día
NUMERO DE FORMATO
Número de Ficha FESENúmero
Año
Fecha de Nacimiento
ComponenteMes
Mes
Código y Nombre del Grupo Focalizado
SexoTeléfono de contacto
(opcional)Año
Fecha de Afiliación
Condición Laboral Ingreso Total Mensual S/.
Situación del Titular
Tipo de Afiliación
Disa
0
DNI
Día
Cuota Mensual S/. DNI PROMOTORInstitución / Agrupación a la que pertenece (RUC y Razón Social)
M F
FICHA DE AFILIACION, DECLARATORIA DE BENEFICIARIOS Y DECLARACIÓN JURADA
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
6.- ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE REALIZA LA AFILIACIÓN
Código Nombre del Establecimiento de Salud
7.- ESTABLECIMIENTO DE SALUD EN EL QUE LOS BENEFICIARIOS RECIBIRAN ATENCIONES REGULARES
Código Nombre del Establecimiento de Salud
8.- DATOS DE LOS DEPENDIENTES
DNI / CUI Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Otros Nombres Relación con el Titular
DNI / CUI Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Otros Nombres Relación con el Titular
DNI / CUI Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Otros Nombres Relación con el Titular
DNI / CUI Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Otros Nombres Relación con el Titular
DNI / CUI Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Otros Nombres Relación con el Titular
9.- PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS DESIGNADA PARA SOLICITAR EL BENEFICIO DE SEPELIO EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL TITULAR
DNI Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Otros Nombres
Discapacitado
Discapacitado
Discapacitado
Fecha de Nacimiento
Sexo
Fecha de Nacimiento Sexo
Discapacitado
Fecha de Nacimiento
03.
02.
01.
Sexo
DECLARACIÓN JURADA.- El Titular expresamente declara: 1. Que conoce, acepta y se somete a los términos y condiciones del Contrato de Aseguramiento en Salud del Componente Semisubsidiado, que como anexo forma parte de este documento.2. Que en caso de producirse su fallecimiento, el beneficio de sepelio le corresponde a la persona mayor de 18 años que designa en el casillero 9. 3. Que este documento tiene carácter de Declaración Jurada y que todos los datos consignados son verdaderos.4. Que reconoce al SIS el derecho de verificar los datos consignados y acepta la decisión que adopte de acuerdo a los resultados de esa verificación.5. Que por el hecho de enviar este documento vía internet da su aceptación al contenido de esta Ficha de Afiliación, Declaratoria de Beneficiarios y Declaración Jurada.
Fecha de Nacimiento Sexo
04.
Discapacitado
Nombre y Apellidos del Responsable:
Sello y firma del Responsable de la AfiliaciónFirma y huella digital del Titular Asegurado(a)
05.
Fecha de Nacimiento Sexo
Fecha de Nacimiento Sexo
M F
M F
HUELLA DIGITAL
M F
M F
M F
M F
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
FICHA DE AFILIACION, DECLARATORIA DE BENEFICIARIOS Y DECLARACION JURADA – PARTE INFERIOR
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
USOS DE LOS REEMBOLSOS SIS
a) Reposición del total de medicamentos e insumos medico-quirúrgicos suministrados a los beneficiarios del SIS. b) Mejora de infraestructura y/o equipo médico o su adquisición.c) Adquisición de otros bienes y servicios que requiera el establecimiento para garantizar la atención y calidad del servicio de Salud.
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
PROCESO DE REEMBOLSO *
PUNTOS DE DIGITACION
GERENCIAFINANCIAMIENTO
OFICINA DE ADMINISTRACION
ODSIS
OFICINA INFORMATICA
GERENCIAOPERACIONES
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
UNIDAD EJECUTORA
* Para ambos componentes se aplica la RM Nº 725-2005/MINSA Tarifario SIS
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
MEDIDAS TRANSITORIAS (1)
COMPONENTE SUBSIDIADO Periodo transitorio mínimo de 90 días Uso de formatos de afiliación, FESE y Formato de
atención actuales, según el DS 004-2007-SA y RM. Se continua registrando como A, B, C y E. No
priorizados con código 99 para el Plan E. EESS que no afilian, en casos de emergencia y recién
nacidos inscribirán temporalmente utilizando el formato de inscripción, indicando el Plan correspondiente (A, B y C). Solo para el caso de adultos indicarlo como Plan D. 30 días vigencia.
No se niega atención si no está reafiliado (Gestantes)
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE
Gerencia de OperacionesProfesional de Aseguramiento
MEDIDAS TRANSITORIAS (2)
COMPONENTE SEMISUBSIDIADO La ODSIS y promotores utilizan los nuevos formatos
de afiliación, FESE y Contrato de Aseguramiento La atención prestacional se realiza utilizando el
formato de atención actual, mínimo por 90 días. Reafiliación obligatoria de todos los ex SiSalud, a
quienes se les reconoce el tiempo de permanencia. Tiempo de vigencia del contrato de aseguramiento es
de 1 año, contado a partir de la fecha del primer pago. En la renovación ya no hay periodo de carencia
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTEGerencia de Operaciones
Profesional de Aseguramiento