SIETE PASOS CONSECUTIVOS DE LA CIRUGA1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Incisin Elevacin del colgajo Retraccin Osteotoma Curetaje Apicectoma Cierre de la incisin

INSTRUMENTOS Se utiliza bistur estril de hoja 11 o 15 en la mayora de los casos, la primera cuando se intenta puncionar un rea para el drenaje puesto que su terminacin aguda requiere una fuerza mnima para penetrar. La hoja 15 es la de eleccin para realizar colgajos endodnticos. TIPOS DE INCISIONES El tipo de incisin depende solamente de las necesidades especficas del caso. Las incisiones pueden ser de grosor total o parcial dependiendo de la profundidad del corte. La incisin de grosor parcial deja el periostio adherido al hueso y est indicada en colgajos gingivales libres, colgajos para reposicionar tejidos y donde se sospechan dehicencias. La ciruga endodntica requiere acceso total al hueso por lo que la separacin total del tejido blando es indispensable. La incisin de grosor total se hace a travs de la mucosa, tejido conectivo y el periostio. DISEO DE INCISIONES Y COLGAJOS Consideraciones importantes para la eleccin de la incisin y colgajo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. nmero de dientes involucrados tamao y forma de las races presencia o ausencia de patosis (lesin patolgica) dimensiones de la patosis dimensin de la enca adherida existencia y profundidad de bolsas periodontales localizacin de inserciones musculares y frenillos altura o profundidad del vestbulo localizacin de estructuras anatmicas cercanas, como seran paquetes neurovasculares o senos 10. cantidad de tejido seo cubriendo el rea 11. acceso requerido para alcanzar los objetivos 12. presencia de coronas veneer en los dientes a tratar o dientes vecinos

DISEOS DE INCISIONES Y COLGAJOS I. II. III. IV. V. Semilunar o de Partsch Trapezoidal festoneada o de Luebke-Ochsebein Triangular o de Reinmoller Trapezoidal o de Harnish Gingival o de Nowak-Peter o de Newman

I.

INCISIN SEMILUNAR (PARTSCH)

Descripcin: es una incisin curva, horizontal y con su porcin convexa hacia el borde gingival. Ventajas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Es simple de incidir y reflejar el colgajo Una vez reflejado el colgajo, el operador est en proximidad del pice del diente a tratar Minimiza el rea que requiere anestesia. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protticas no se modifica Las dehicencias no patolgicas son evitadas El paciente puede mantener una buena higiene oral.

Desventajas: 1. La reducida extensin del colgajo hacen que la visin y acceso sean mnimos; si la lesin o el pice son difciles para encontrar, esto lo dificulta an ms. 2. Si el clculo del tamao de la lesin no es preciso, la incisin puede cruzar el defecto seo 3. Puesto que una porcin de la incisin se hace en la enca alveolar, pueden lesionarse vasos sanguneos importantes con la consiguiente hemorragia. 4. Las inserciones musculares y frenillos pueden hacer modificar la incisin. 5. Se requiere fuerza para retraer el colgajo, lo cual hace que se rasguen frecuentemente las esquinas 6. Si la incisin se hace muy cercana al margen gingival se pueden producir fenestraciones. 7. Puesto que la incisin atraviesa eminencias seas donde el tejido es delgado, generalmente se dejan cicatrices 8. Puesto que no existen puntos de referencia para la reposicin del colgajo, el colgajo puede ser estirado de un lado y quedar colgante del otro al suturarlo 9. Cuando la incisin y la sutura involucran la mucosa alveolar que se mueve con el labio normalmente, el dolor y el retardo en la cicatrizacin son dos situaciones frecuentes. 10. 11. TRAPEZOIDAL FESTONEADA (LUEBKE-OCHSENBEIN) Descripcin: Es un colgajo semilunar o trapezoidal modificados, con una incisin horizontal festoneada y dos incisiones verticales liberatrices. Ventajas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Es simple de incidir y reflejar el colgajo. Una vez reflejado, el cirujano tiene un buen acceso al pice del diente a tratar. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protticas no se modifica. Las dehicencias no patolgicas son evitadas El sitio quirrgico se visualiza fcilmente y el acceso es excelente Se requiere mnimo esfuerzo para retraer el colgajo Puesto que tiene puntos de referencia buenos, el colgajo es fcilmente reposicionado. El paciente puede mantener una buena higiene oral

Desventajas: 1. Si el clculo del tamao de la lesin no es preciso, la incisin puede cruzar el defecto seo 2. Las esquinas agudas donde las incisiones verticales tocan la horizontal, pueden necrosarse y desprenderse

3. Las inserciones musculares y los frenillos presentan obstculos anatmicos que requieren modificaciones del componente horizontal 4. Si la incisin se hace muy cerca del margen libre de la enca, se pueden producir fenestraciones 5. Siempre que existen dos incisiones verticales, el aporte sanguneo del colgajo est disminuido 6. La sutura es difcil porque la aguja debe pasar del colgajo hacia una enca fuertemente adherida y delgada 7. Las cicatrices son probables. III. COLGAJO TRIANGULAR (REINMOLLER)

Descripcin: es una incisin horizontal en la cresta gingival y una incisin vertical liberatriz. Ventajas: 1. La posibilidad de cruzar la lesin con la incisin se elimina 2. La tcnica facilita simultneamente el curetaje periodontal y la alveoloplasta cuando es necesaria 3. Provee buen acceso para las reparaciones radiculares laterales. 4. Es un buen diseo para el tratamiento de races cortas 5. El colgajo es fcilmente reposicionado porque la enca tiene puntos de referencia bsicos y el error en la posicin es casi imposible 6. El aporte sanguneo del colgajo est a su mximo. Desventajas: 1. La retraccin es difcil de iniciar 2. Las fibras gingivales son rasgadas, lo que resulta en fenestraciones o formacin de bolsas periodontales, si es que una dehiscencia no patolgica es descubierta. 3. Las incisiones vertical y horizontal deben ser amplias para llegar a los pices de races largas 4. A medida que la tensin del colgajo aumenta, se requiere ms fuerza en la retraccin lo que puede resultar fatigante y daino 5. La extensin de la incisin vertical para disminuir la tensin puede involucrar el surco vestibular causando adolorimiento y retardo en la cicatrizacin 6. Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la enca marginal alrededor de las coronas protticas 7. La sutura puede ser difcil porque debe ser hecha alrededor de los dientes 8. La higiene oral es difcil de mantener.

IV.

TRAPEZOIDAL (HARNISH)

Descripcin: El colgajo trapezoidal es una incisin horizontal gingival conectada con dos incisiones verticales. Ventajas: 1. 2. 3. 4. El acceso al sitio quirrgico es excelente. La tensin en el colgajo suelto se elimina Es conveniente para el curetaje de ms de un diente y lesiones muy amplias Puesto que las incisiones tienen buenos puntos de referencia, la reposicin del colgajo se simplifica 5. La visualizacin de toda la cara radicular se incrementa

6. La tcnica facilita el curetaje periodontal y la alveoloplasta simultneos cuando son necesarios. 7. El acceso para reparaciones laterales de la raz se incrementa 8. Tiene un excelente diseo para el tratamiento de races largas o cortas. Desventajas: 1. La elevacin del colgajo es difcil de iniciar. 2. El aporte sanguneo del colgajo se disminuye, lo que ocasiona necrosis y desprendimiento. 3. Las fibras gingivales son rasgadas lo que resulta en fenestraciones o formacin de bolsas periodontales si es que una dehicencia no patolgica es descubierta. 4. Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la enca marginal alrededor de las coronas protticas. 5. La sutura puede ser difcil porque debe ser hecha alrededor de los dientes. 6. La higiene oral es difcil de mantener. V. GINGIVAL (NOWAK-PETER, NEWMAN)

Descripcin: es una incisin horizontal extendida a lo largo de al cresta gingival en el surco gingival liberando el tejido crevicular y la papila interdental. Ventajas: 1. Se puede realizar una gingivectoma en la misma sesin 2. Los niveles gingivales pueden ser acomodados en cualquier direccin 3. Puesto que la incisin deja buenos puntos de referencia y el colgajo no se mueve lateralmente, la reposicin se facilita. Desventajas: 1. El colgajo es difcil de reflejar 2. La tensin sobre el colgajo es excesiva 3. Puesto que no hay incisiones liberatrices, el rasgamiento es probable en cualquiera de las terminaciones de la incisin 4. Todas las adherencias gingivales son cortadas 5. La hemorragia frecuentemente es un problema 6. Mientras ms larga es la raz, ms larga debe ser la extensin de la incisin, por lo que conseguir una anestesia adecuada se dificulta 7. Seccionar los vasos palatinos puede producir desensibilidad prolongada 8. El acceso y la visualizacin de los pices radiculares es mnimo 9. La higiene oral es difcil de mantener

ELEVACIN Y RETRACCIN DEL COLGAJO Se utiliza un periostio de periostio nmero 9 de Molt para reflejar el tejido. El elevador de periostio debe mantenerse afilado para que, con la presin, el tejido no se desgarre. El borde del elevador debe mantener un contacto con el hueso para asegurar el levantamiento del periostio sin perforaciones o mutilaciones. Un periostio elevado del hueso como parte de la mucosa, comenzar su reinsercin inmediatamente se coloque el colgajo, reducindolo por tanto el dolor y molestias postoperatorias.

Una vez que el colgajo ha sido elevado, debe ser mantenido fuera del campo quirrgico. Este procedimiento de retraccin requiere una fuerza suave pero firme y puede ser realizada con varios instrumentos que pueden incluir a los propios periostotomos con bordes no afilados. El retractor de tejido debe descansar sobre hueso y no aplastar tejido blando impidiendo o disminuyendo la circulacin. OSTEOTOMA El objetivo primordial de la ciruga apical es localizar el pice radicular del diente a tratar. En ocasiones la patologa presente ha resorvido totalmente el hueso que cubre vestibularmente los pices radiculares. Esta exposicin provee el acceso inmediato a los pices. Sin embargo, en la mayora de los casos, la lmina sea est intacta por lo que debe ser removida. En estos casos el cirujano debe ser especialmente cuidadoso en la localizacin de los pices. Para conseguir un mximo de eficiencia se prefieren las fresas de carburo con irrigacin abundante y con baja velocidad. Slo en casos seleccionados se utilizar alta velocidad pero siempre con abundante irrigacin. La perforacin debe ser tan grande que facilite el acceso directo en todas dimensiones del defecto seo y facilite su total enucleacin. Por otra parte, debe ser tan pequeo como para no daar estructuras vecinas y facilitar la reposicin del colgajo favoreciendo la cicatrizacin.

Ilustraciones:

Juan Antonio Naveira Seoane, arquitecto.Tabla de contenidos Ms... Ms en Fisterra

Generalidades: Tipos de heridas, Vacunacin antitetnica, Anestesia, Material necesario, Materiales para la sutura, Lneas de Langers... TIPOS DE SUTURAS Nudo simple de cirujano Sutura discontinua Sutura continua Punto de colchonero Sutura intradrmica Laceracin en cuero cabelludo Sutura de esquina (colchonero horizontal parcialmente enterrada)

Ua incarnada: matricectoma qumicaMs en la Red

Gua prctica para la elaboracin del consentimiento informado (H. San Milln San Pedro de La Rioja) Consentimientos informados en ciruga (Asociacin Espaola de Cirujanos)Sociedades Cientficas de Ciruga Sociedades Cientficas de Dermatologa American Academy of Dermatology

National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin DiseasesPara pacientes

Instrucciones para despus de la Ciruga Menor Ambulatoria MEDLINEplus: Ciruga

Reparacin de las MEDLINEplus-Tutoriales: Cuidado de incisiones y heridas "Orejas de perro" Cierre en V-Y Complicaciones de la sutura Errores ms frecuentes Criterios de derivacin al especialista Tras la sutura Bibliografa

Generalidades Las heridas en atencin primaria (AP) requieren un tratamiento especfico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelizacin ms sencilla y mejorando el aspecto esttico de la cicatriz (Pera C, 2004). Las suturas son fciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, as que es una tcnica que todo mdico especialista de familia debe conocer (Valverde J, 2005; Arribas JM, 2000). Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las tcnicas. Tipos de heridas Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolucin (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas (Vilke GM, 2005; SECPRE, 2011). Sucia : o Tetangena: heridas o quemaduras pasadas 6 horas. Heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, heridas punzantes (particularmente donde ha habido contacto con suelo o deshechos). Heridas contaminadas con cuerpo extrao (especialmente con origen biolgico-madera), heridas con fracturas. Mordeduras, heridas por congelacin, heridas o quemaduras en pacientes

o

que tienen sepsis. Heridas de alto riesgo: heridas tetangenas contaminadas con gran cantidad de material que pueda contener esporas o presente grandes zonas de tejido desvitalizado.

Segn el tipo de herida la tcnica de sutura ser diferente: Limpias: Con menos de 6 horas de evolucin. No penetrante (