SOLICITUD DE INDEMNIZACION POR MUERTE DEL ASEGURADO PRINCIPAL O DEPENDIENTE INCLUIDO

DOCUMENTOS QUE DEBEN PRESENTARSE PARA TRAMITAR ESTA SOLICITUDCer�ficado original de defunción, extendido por el Registro Civil que indique las causas der muerte.Original y fotocopias de cédula de iden�dad del asegurado fallecido y los beneficiarios.Constancia de nacimiento de los beneficiarios menores de edad.Original y fotocopia de la cédula de iden�dad del administrador nombrado para los menores de edad.Cer�ficado de defunción de los beneficiarios fallecidos.Fotocopia de la Sumaria, si la muerte fue accidental.Historias Clínicas, o, autorización de los beneficiarios para solicitarlas.Otros a juicio del beneficiario de Seguro del Magisterio S.A.

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PÓLIZA NO.

NOMBRE DEL ASEGURADO FALLECIDO:

No. DE IDENTIFICACIÓN:

CAUSA DE DEFUNCIÓN:

CENTROS MÉDICOS PÚBLICOS Y PRIVADOS DONDE RECIBIÓ ATENCIÓN:

SI EL ASEGURADO DEJÓ TESTAMENTO, ADJUNTE COPIA LEGALIZADA DEL MISMO:

OP-IP-FO-001-06, versión 01.

NOMBRE DEL RECLAMANTE:

DIRECCIÓN EXACTA DE LA CASA DE HABITACIÓN:

PROVINCIA:

TELÉFONOS / RESIDENCIA:

APARTADO POSTAL:

DUEÑO DEL SEGURO

OBSERVACIONES:

LUGAR Y FECHA FIRMA Y No. DE CEDULA DEL RECLAMANTE

TITULO O DERECHO CON LOS QUE RECLAMA EL VALOR DE LA SUMA ASEGURADA:

CORREO ELECTRONICO:

CELULAR : OTRO:

CANTÓN: DISTRITO:

¿TENÍA EL ASEGURADO ALGÚN OTRO SEGURO SOBRE SU VIDA? EN CASO AFIRMATIVO. DETALLE LOS NOMBRES DE LAS EMPRESAS ASEGURADORAS:

FECHA DE DEFUNCIÓN:

Seguros del Magisterio S.A.

Por este medio, se comunica que la persona cuya vida estaba cubierta bajo los seguros señalados, ha fallecido. Por lo tanto solicito la liquidación de la suma asegurada, de acuerdo con las es�pulaciones del contrato de seguro.

TIPO DE SEGURO: MONTO:

BENEFICIARIO

ASEGURADO PRINCIPAL

CALIDAD DE ASEGURAMIENTO:

DEPENDIENTE

ADMINISTRADOR OTRO: