TERMOTERAPIA:

Definición:es la aplicación del calor o el frío como agentes terapéuticos.

I.1 -Mecanismos de transferencia de energía térmica.

•Radiación:

Es la transmisión del calor (energía en forma de ondas electromagnéticas) a través del vacío.

Es el principal mecanismo de termólisis del organismo. No solo se produce emisión sino que se

produce también absorción de radiación electromagnética. El poder absorbente, así como el

poder emisivo de radiación del cuerpo depende de su temperatura, de su naturaleza y de su

superficie. Ej Calor Infrarrojo. (15,16)

•Conducción:

Es un mecanismo de intercambio de energía térmica entre dos superficies en contacto. Se

produce entre dos áreas de diferentes temperaturas, por colisión molecular directa y por

desplazamiento de electrones libres. La energía térmica pasa de lugares de mayor temperatura

a lugares de menor temperatura. Los tejidos del cuerpo humano presentan, en general, una

baja conductividad térmica, se comportan como aislantes. Los tejidos con gran contenido de

agua (músculos, sangre) presentan una mayor conductividad. Si se interpone aire entre un

agente termoterápico y la piel, será difícil la transmisión del calor. Ejemplos. Agentes

termoterapéuticos sólidos (Arena, envolturas secas, almohadillas, mantas eléctricas, objetos

metálicos calientes, bolsas de agua caliente, hot packs, etc), y semilíquidos (peloides, parafina

y parafango). (15,16)

•Convección:

Consiste en la transferencia de calor que tiene lugar en un líquido (agua, sangre,etc). Aunque

en los líquidos y gases una parte del calor se transfiere por conducción, una mayor cantidad

hace por convección. En el cuerpo humano se produce transporte de calor desde la

profundidad hacia la superficie corporal, por conducción y por convección. El mecanismo

convectivo, en el que desempeña un papel fundamental la circulación sanguínea, actúa a modo

de radiación y es la causa principal de que a corta distancia de la piel la temperatura central

sea prácticamente uniforme. Ejemplos. Aplicaciones hidroterapéuticas calientes, baños de

vapor y sauna. (15,16)

•Evaporación:

Es un mecanismo termolítico, variante de la convección, consistente en una transferencia de

calor corporal por la vaporización del sudor y del agua de los pulmones, durante la espiración.

Es un mecanismo imprescindible frente a temperaturas externas elevadas. Las pérdidas por

evaporación (a través del sudor) aumentan con la elevación de la temperatura ambiental.

(15,16)

•Conversión:

Es la transformación de otras formas de energía en calor. Ejemplo. Los ultrasonidos donde la

energía mecánica produce fricción y se transforma en calor, otro ejemplo son las altas

frecuencias donde la energía electromagnética desarrolla corrientes inducidas dentro del

organismo que producen calor desde la profundidad hacia la superficie. (15,16) 

1.2- Respuestas fisiológicas a la aplicación de calor terapéutico:

•Aumento de la circulación sanguínea y linfática.

•Aumenta la flexibilidad del tejido colágeno, por lo cual disminuye la rigidez articular.

•Alivia el dolor.

•Disminuye el espasmo muscular y colabora con la reabsorción de infiltrados inflamatorios,

edema y exudados.

•Se emplea en la terapéutica contra el cáncer.

La aplicación de calor a un nervio periférico produce un aumento en el umbral del dolor en el

área inervada por el nervio, sin afectar la función motora. Incluso se puede elevar el umbral de

dolor por el calentamiento de la piel inervada por el nervio en cuestión.(9) 

Por efecto del calor se produce una alteración marcada de las propiedades físicas de tejidos

fibrosos y elásticos, como los que se encuentran en los tendones, en las cápsulas articulares y

en las cicatrices. Al ser calentados, estos tejidos ceden mucho más fácilmente al estiramiento.

La condición óptima para obtener el mayor resultado es la combinación del calor y la aplicación

de estiramiento. El estiramiento estable y prolongado es más efectivo que el estiramiento

intermitente de corta duración.

El calentamiento, también afecta la fibra gamma en el músculo, la disminución en la

sensibilidad al estiramiento del huso neuromuscular que esto provoca, así como los reflejos

desencadenados por los receptores de temperatura, pudieran constituir la base fisiológica para

la relajación del espasmo muscular observado clínicamente luego de la aplicación de calor. Por

otra parte, cuando se calienta la piel de la pared abdominal, se observa que se produce un

blanqueamiento de la mucosa gástrica y una reducción de la acidez gástrica. Se observa

además, una relajación de la musculatura lisa del sistema gastrointestinal, lo cual se manifiesta

en una disminución de la peristalsis y constituye la base del alivio de los cólicos

gastrointestinales. Se relaja la musculatura lisa del útero, lo que a su vez reduce los cólicos

menstruales.(17-22)  

1.3- Precauciones y contraindicaciones en la aplicación de calor:

•Es importante tener cuidado en zonas de pérdida o trastornos de la sensibilidad de la piel.

•Se debe vigilar la aparición de dolor durante la aplicación.

•Está contraindicado en los tejidos con irrigación inadecuada, tampoco cuando exista tendencia

al sangramiento.

•No aplicar en zonas donde existen procesos malignos, por la posibilidad de diseminación.

•No aplicar en procesos inflamatorios agudos, ni febriles.

•No aplicar en pacientes con trastornos cardiovasculares descompensados.

•No debe aplicarse calor sobre las gónadas, ni sobre el feto en desarrollo. La exposición al

calor del abdomen grávido puede ser causa de anomalías funcionales y retraso mental para el

futuro bebé.

•Se debe eliminar todo contacto con objetos metálicos durante el tratamiento, por lo que es

adecuado ubicar al paciente sobre silla o camilla de madera.

•No aplicar en pacientes con implantes metálicos en la zona del tratamiento.

•Para el caso del calor producido por las altas frecuencias, el paciente debe estar colocado en

una posición cómoda y fija, pues los pequeños movimientos del cuerpo durante el tratamiento,

pueden alterar la impedancia del circuito de tal manera que se producirá una resonancia y

podrá incrementarse en forma considerable el flujo de corriente sin que lo advierta el

fisioterapeuta. Es necesario evitar la acumulación de gotas de sudor empleando una tela de

toalla.

•No aplicar en pacientes con marcapasos, ni en pacientes con dispositivo intrauterino que

contienen metal.

•No se debe aplicar durante el período menstrual por ala posibilidad de aumentar el

sangramiento.

•Es importante retirar los lentes de contacto antes de la aplicación por constituir núcleos de

calor. 

•En el caso de las saunas y baños de vapor, deben estar indicadas bajo supervisón médica

para evitar complicaciones como el síncope por calor, que ocurre por fallo de los mecanismos

termolíticos y constituye una urgencia médica.

•No se debe aplicar sobre zonas de crecimiento óseo en niños.

•Se debe elegir la modalidad termo-terapéutica que producirá la temperatura más alta en el sitio

de la lesión, sin sobrepasar los niveles de tolerancia en los tejidos circundantes. Hay que

conocer la distribución de la temperatura que producen los dispositivos de calentamiento con

los que contamos.

•No se ha comprobado que la exposición a radiación dispersa pueda causar trastornos en los

fisioterapeutas, pero se plantea que la intensidad de la exposición prolongada se debe

mantener por debajo de 5 a 10 mW/cm2.

I.4 -Métodos conductivos:

Bolsas calientes: Transfieren calor por conducción, aunque también se produce algo de

convección y de irradiación. Las llamadas (Hot-packs) consisten en una bolsa de algodón

rellena de bentonita u otro material hidrófilo. Otro tipo como las Hydrocollator, contienen silicato

en forma de gel en una bolsa de algodón. Existen otras rellenas de Hidrocoloide, material

gelatinoso que puede ser utilizada tanto en termoterapia como en crioterapia. Se las calienta en

un baño de agua controlada por un termostato. Se aplica con 71º a 79º C y se envuelven en

toallas para que mantengan la temperatura; se aplican entre 15 y 20 min., pero a los 5 min. 

deben ser retiradas para revisar el estado de la piel. En todos los casos se calienta

fundamentalmente el tejido subcutáneo. Una vez que son retiradas del agua, pierden

rápidamente temperatura. Algunas de las variedades pueden calentarse también en un horno

microonda. El calor “seco” puede elevar más rápido la temperatura corporal que el calor

húmedo pero tiene menor capacidad de penetración.

La bolsa de agua caliente: Es una modalidad de termoterapia muy útil para el uso doméstico.

Se llena con agua caliente a 48º C, se aplica con la misma metodología que las anteriores,

pero produce una menor transferencia térmica al paciente, cuando se utilizan temperaturas

superiores se corre el riesgo de producir quemaduras.

Compresas Kenny: Desarrolladas para pacientes con poliomielitis, para aliviar el dolor y los

espasmos musculares. Formadas por paños de lana que se calientan al vapor y luego se les

elimina el exceso de agua por centrifugación. La compresa relativamente seca se aplica

enseguida sobre al piel, a 60º C. cae la temperatura a 37º C en 5 min. Es una aplicación de

calor muy corta pero muy intensa, que produce una importante respuesta refleja.(22)

Compresas químicas: Son envases flexibles que contienen dos sustancias químicas y al

ponerlos en contacto se produce una reacción química exotérmica con elevación rápida e

intensa de la temperatura. Esta última está mal controlada, y las sustancias químicas

generalmente son irritantes si se deteriora el envase.

Almohadillas eléctricas: Deben estar adecuadamente aisladas por plástico sobre una tela

húmeda. Tiene la ventaja de mantener la temperatura por el tiempo que dure la aplicación, pero

peligrosa por la elevación constante del calor en un paciente que puede quedar dormido. La

potencia oscila entre 20 y 50 W, según el tipo de almohadilla.

Indicaciones de las bolsas y compresas calientes:

•Reducción del espasmo muscular(23,24).

•Apoyo a la kinesiología y el masaje, por disminuir la resistencia al estiramiento de los tejidos.

(25, 26)

•Analgesia en puntos hipersensibles como en la fibromialgia.

•Aplicando calor superficial sobre el abdomen se obtiene reducción de molestias

gastrointestinales y reducción de la acidez gástrica.

Baños de parafina: La parafina es una mezcla de alcanos que se encuentra en la naturaleza

(ozoquerita) y en los residuos de la destilación del petróleo. La que se utiliza en fisioterapia

debe ser blanca, inodora, insípida, y sólida. Se emplea con puntos de fusión de 51,7 a 54,5º C,

en un recipiente con termostato que la mantiene  en su temperatura de fusión. La adición de

aceite mineral a seis o siete partes reduce su punto de fusión por lo que se mantiene líquida a

42-52º C. Puede mantener la temperatura mucho más tiempo que los métodos anteriores.

Aplicación:Puede aplicarse a estas temperaturas sobre la piel sin producir quemaduras debido

a que su conductividad y calor específico son bajos (comparados con el agua). Se transfiere

calor por conducción.

•Método de inmersión de la zona a tratar, una o varias veces luego se recubre con tela y una

bolsa plástica de 10 a 20 min.

•Método de embrocaciones o pincelación con una brocha, aplicando alrededor de 10 capas

durante el mismo período de tiempo.

Antes de la aplicación debe lavarse la zona con agua y jabón, y luego con alcohol, al final de la

aplicación, se retira toda la parafina recuperándola en el recipiente o baño. El área tratada debe

lavarse nuevamente. El equipo tiene que contar con un termostato y debe ser revisado,

limpiado y esterilizado periódicamente (cada 6 meses).(27)

Parafangos: Se trata de la combinación de parafina con fango volcánico y sales minerales

como Ac. Carbónico, hierro, cal, y azufre. Se suministran en forma de bloques, a su acción

térmica se agregan las cualidades químicas contenidas en el peloide o fango utilizado. Se

aplica en forma de emplasto a temperaturas entre 47 y 52º C.

Indicaciones de la parafina y el parafango:

•Contracturas y rigideces articulares localizadas.

•Acortamiento de tejidos articulares o periarticulares.

•Rigidez matinal.

•Muy útil para asociar a técnicas de kinesiología.

•Tratamientos cosméticos, para disminuir por mecanismo de termolipólisis, la grasa subcutánea

de áreas corporales, como abdomen, brazos, muslos, entre otras.

I.5 -Métodos convectivos:

Sauna o baño Finlandés: Consiste en la exposición a aire caliente y muy seco que

generalmente se alterna con aplicaciones frías. La aplicación se realiza en un local con

condiciones especiales y puede tener diferentes dimensiones. (28) 

Tanto el techo como las paredes, las estructuras del interior y el piso son fabricados y

recubiertos de madera (especial) aislada y sellada herméticamente sin fugas. Los paneles se

fabrican con madera especial proveniente de dos fuentes principales, el Abeto o el Pino rojo de

los países nórdicos, Finlandia, Canadá, esta última tiene ventajas, como son el color más claro

y mayor resistencia. Esta madera se somete a un proceso especial de secado que la hace

resistente al calor < 120º C y a la humedad (tratamiento anti-humedad). La temperatura se

genera mediante estufas eléctricas resistentes al agua, segura  con piedras graníticas,

bazálticas, o volcánicas, a las cuales se les vierte agua con un cubo y cazo de madera. Debe 

tener un control electrónico con Stop automático en un tiempo determinado y que solo permita

la circulación de 24 v (para evitar la electrocución). No debe existir en su fabricación ninguna

estructura metálica que pueda ponerse en contacto con el paciente o usuario de la sauna. La

instalación eléctrica y los bombillos deben ser también resistentes al calor (400º C y 120º C

respectivamente).

Aplicación: En el interior se dispone de una serie de asientos en dos niveles de altura en los

que se descansa en decúbito o en sedestación. Cuenta además con un termómetro interior y

un higrómetro para medir tanto la temperatura como la humedad dentro de la sauna. En el

banco superior se pueden alcanzar temperaturas de 100º C, y en el inferior de 80º C, la

humedad debe ser menor de 25 %, mientras más baja es la humedad, más temperatura se

tolera. Debe existir una ventilación que permita una renovación del aire más de 5 veces por

hora.

Antes de entrar se toma una ducha para activar la circulación superficial, luego se entra

desnudo o con una toalla, en ningún caso con tejidos que no sean compatibles con las altas

temperaturas, si durante la sesión el aire es demasiado seco, se vierte agua sobre las piedras,

pero no se debe abusar de esta maniobra. Nunca se permanece dentro por más de 15 min.,

luego se sale se toma un baño de inmersión o ducha con agua fría por 2-3 min., luego se

descansa por unos minutos y se vuelve a entrar. No se realizan más de tres entradas. Ni se

realiza ningún tipo de ejercicios que no sean de relajación. La temperatura corporal puede

elevarse de 0.5 a 1.5-2º C. Nunca debe aumentar el pulso dentro la sauna a un número mayor

que: 185 – la edad del paciente, en este caso debe ser retirado el paciente o el usuario

rápidamente y solo se permite una nueva entrada si el pulso está entre 10 y 15 por encima del

basal.

Efectos fisiológicos:

•Se produce una sudación profusa de 200 a 600 g en 15 min. de tratamiento.

•Constituye un estímulo para la renovación de la piel y la formación del manto ácido cutáneo.

Se activan el mecanismo de excreción transcutánea, por donde se eliminan un grupo

importante de desechos metabólicos internos.

•Se estimula los sistemas scavenger o rastreadores de radicales libres, evitando su

acumulación y su consecuente participación en disímiles procesos patológicos o

enfermedades.

•Aumenta la frecuencia cardíaca con disminución de la resistencia periférica y disminución de la

presión arterial.

•Aumenta la frecuencia respiratoria y mejora la perfusión alveolar e incrementa la secreción de

moco bronquial.

•Aumenta la secreción de catecolaminas y tiroxina con un aumento del metabolismo general.

•Si existe fase de enfriamiento durante el tratamiento, debe ser suave y no agresiva para evitar

complicaciones.

•La sauna produce acción antinflamatoria y relajante muscular.

•Se produce un efecto significativo de relajación psíquica y física como mecanismo antiestrés,

donde se combinan varios factores como son el aislamiento,  el silencio, el color, el olor, y la

temperatura elevada con una humedad relativa baja que logra un efecto agradable.

Baños de vapor: Los baños de vapor son la forma más suave de las aplicaciones acuáticas, por

no acarrear riesgo de lesiones o peligros. Estas aplicaciones de vapor son calientes y tienen

carácter terapéutico. El calor en vapor ayuda a mejorar el aparato circulatorio al tiempo que

actúa relajando y disolviendo las mucosidades. Tanto las dolencias de estado crónico como las

agudas pueden ser tratadas con baños de vapor, siempre bajo prescripción médica. 

El Baño romano o turco, es un baño total saturado de vapor de agua a una temperatura que

oscila entre 38 y 45º C. Se aplican en habitaciones de diferentes formas y tamaños, con

asientos a diferentes niveles, lo que define diferentes grados de temperatura. Deben poseer

paredes impermeabilizadas, suelo antideslizante y bombillas de iluminación de menos de 25 W

para evitar accidentes eléctricos. Se entra desnudo o con una toalla, previa ducha de

activación, luego de 10-15 min. se aplica otra ducha, se descansa alrededor de 15 min., se

vuelve a entrar. El baño finaliza con ducha o con masaje y luego un reposo bien abrigado de 20

o 30 min.

Existe una variedad de baño de vapor parcial, en sus inicios muy preconizado por Kneipp, y

luego muy utilizados hasta la práctica actual, en el caso de la aplicación parcial a la cabeza se

le denomina popularmente ”inhalaciones”, y se aplican ante procesos catarrales de las vías

respiratorias superiores y suelen complementarse con sustancias aromáticas como aceites

esenciales de plantas (eucalipto, romero, pino, etc).(29)

Indicaciones de las saunas y los baños de vapor:

•Resfriado común.

•Bronquitis crónica compensada.

•Inflamaciones Agudas y crónicas de los senos maxilares, también en procesos purulentos.

•Afecciones reumáticas.

•Osteoartrosis.

•Hernias discales.

•Fibromialgia.

•Síndrome de sudeck o distrofia simpaticorefleja.

•Para disminuir el fenómeno de sobreentrenamiento en el ámbito deportivo.

•Lipodistrofia o celulitis.

•Tonificante y desintoxicante general.

•Estrés psicológico.

Contraindicaciones de la sauna o el baño de vapor:

Trastornos cardiovasculares como, Arritmias, IMA reciente, Estenosis aórtica, Hipotensión

ortostática, u otras cardiopatías descompensadas, cataratas, dolencias inflamatorias de la piel,

debilidad general.

I.6 -CRIOTERAPIA

Definición: Conjunto de procedimientos que utilizan el efecto del frío en la terapéutica médica.

Se puede producir un efecto refrigerante por tres mecanismos, la conducción, la convección y

evaporación.

Efectos fisiológicos:

Los efectos biológicos y fisiológicos son debidos a la reducción en la temperatura de los tejidos,

así como a la acción neuromuscular y la relajación de los músculos producida por la aplicación

de frío. (3,30)

•El frío incrementa el umbral del dolor, la viscosidad y la deformación plástica de los tejidos,

pero disminuye el rendimiento motor.

•No se suelen presentar efectos secundarios aunque hay que vigilar la aplicación de hielo para

que no se produzcan quemaduras en la piel o daños en el sistema nervioso.(31)

•En otros estudios se ha visto que con la aplicación de hielo se produce una reducción

significativa en el volumen de sangre local. No se ha observado a posteriori que se produzca

una vasodilatación refleja significativa, lo cual demuestra que la aplicación de frío está indicada

después de un trauma tisular sin riesgo de aumento de la inflamación reactiva.(32)

•La disminución de la temperatura y el metabolismo tisular, lo cual puede ayudar a reducir el

riesgo de hipoxia secundaria en los tejido adyacentes a la lesión.

•Disminución de la inflamación y el edema.

•Disminución del dolor y el espasmo muscular, así como una disminución de la velocidad de

conducción de los nervios periféricos.

•Estimula la función muscular cuando es aplicado con estímulos de corta duración, disminuye la

amplitud de los reflejos osteotendinosos y la frecuencia del clonus, por lo que puede ser

considerado dentro de los métodos antiespásticos.

•Inicialmente se produce vasoconstricción, tanto por enfriamiento directo de la musculatura lisa

de los vasos como por excitación refleja de terminaciones adrenérgicas. Se reduce el flujo

sanguíneo, se aumenta la viscosidad sanguínea, se reduce la extravasación de líquido hacia el

intersticio. Al mantenerse el enfriamiento por más de 10 min. o en el caso de que la

temperatura alcance los 10º C, se produce una vasodilatación seguida de otra vasoconstricción

(“respuesta oscilante” de Clarke y Lewis) como esfuerzo del organismo por conservar la

temperatura corporal.

•Constituye un agente fisioterapéutico de elección en el paciente traumatizado, sobre todo en la

fase aguda y subaguda.

  

Formas de aplicación:

El enfriamiento conseguido dependerá de:

•El agente utilizado (bolsas de hielo, bolsas químicas, inmersiones, criomasaje, vaporizadores

fríos,etc.)

•La duración de la aplicación.

•El espesor de grasa subcutánea.

•La temperatura previa del área de tratamiento.

•La forma de la zona de tratamiento y su superficie.

Métodos:

•Inmersión en agua helada a 0º C.

•Aplicación de compresas o tela sumergidas en agua helada.

•Masaje con un bloque de hielo.

•Spray de enfriamiento (Cloruro de etilo).

•Envases con mezclas de productos químicos que generan una recacción endotérmica.

•Aplicación de compresas con hielo pulverizado.

•Bolsa de agua fría.(28)

•Gases refrigerantes.

En la práctica hemos tenido muy buen resultado realizando masaje con hielo con la siguiente

técnica:

Se toma un fragmento único de hielo, se envuelve en una tela de felpa gruesa, sugerimos una

toalla de tamaño medio, en una esquina de ella se coloca el hielo de modo que vaya

transmitiendo la temperatura y se humedezca de forma progresiva, se aplica con movimientos

suaves y rotatorios abarcando toda el área de lesión

Efectos:

En un primer momento la reacción es de vasoconstricción. Se produce termoanalgesia al

rebajar el umbral álgico de los receptores cutáneos. La analgesia es obtenida por bloqueo de

las fibras, disminución o bloqueo de la conducción de los impulsos nerviosos, por inhibición de

las terminaciones nerviosas sensitivas y motoras. Se disminuye el efecto del reflejo miotático.

Inhibición o disminución de la inflamación y del edema local por mejor absorción intersticial. Se

rompe el círculo DOLOR-ESPASMO-DOLOR. La sensación de quemazón y el dolorimiento

puede actuar como contrairritante, activando áreas del tronco del encéfalo que ejercen

influencias inhibitorias sobre los impulsos nerviosos percibidos como dolorosos.(33) Puede ser

una distracción del dolor. Se plantea que la duración del efecto analgésico puede llegar de 3 a

6 horas, según las zonas y el método de tratamiento.

Indicaciones: 

-Espasmo muscular y espasticidad. (26,35)

-Traumatismo mecánico.(36)

-Quemaduras.(34)

-Alivio del dolor.(34)

-Artritis aguda y subaguda.(37,38)

Siempre y cuando se reduzca la temperatura del músculo, se influye en el huso neuromuscular

y se reduce el tono.(39-41) Knuttson (citado por Lehmann)(42) encontró abolido el clono y

disminuida la fuerza muscular. El efecto del frío se prolonga en el tiempo debido a que con la

vasoconstricción, la capa aislante de tejido subcutáneo retrasa el calentamiento desde el

exterior, y por la misma vasoconstricción se retrasa el calentamiento desde el interior. Las

temperaturas que reducen la espasticidad no interfieren con el entrenamiento en la destreza,

aunque se afecta la conducción nerviosa en los nervios periféricos.

Hay un aumento de la respuesta H en los primeros minutos de la aplicación de frío, lo que

indica una facilitación de la descarga de las neuronas motoras alfa. 

Bell y Lehmann (43) reportan una disminución de la temperatura de la piel de 18,4º C y en el

músculo de 12,1º C. El masaje con hielo de la piel puede facilitar el tono a través del estímulo

de exteroceptores, se produce vasoconstricción refleja por fibras simpáticas cuando disminuye

la temperatura del vaso. Disminuye la tumefacción después de la artroplastia total de rodilla y

alivio parcial de la incomodidad después del ejercicio. Es muy útil cuando en nuestros

propósitos se encuentran la reducción de la presión interna articular, esto ha sido comprobado

por otros autores(44). Hemos tenido muy buenos resultados en pacientes con implantes

protésicos estando en pleno acuerdo con los reportes de la literatura.(45,46)

Se considera que reduce el efecto de la quemadura pero solo en los primeros momentos, en

este sentido influye sobre el edema perilesional pero poco en el grado de necrosis final. En

artritis, Harris y McCroskery demostraron la reducción significativa de enzimas proteolíticas

como la colagenasa a 30-35º C.

El efecto en caso de espasmos o espasticidad debe evaluarse por la desaparición del clonus y

el reflejo osteotendinoso.

Es importante conocer que la aplicación no debe pasar de los 20 min. Tampoco se debe

aplicar, además del frío, compresión sobre ningún nervio periférico.

Es esencial en el tratamiento de la bursitis calcificada aguda, donde está contraindicado el

calentamiento selectivo de la bursa.

II.2 ULTRASONIDO TERAPÉUTICO.

Definición: Se denomina ultrasonido a una vibración sonora de frecuencia excesivamente

grande para que pueda percibirla el oído humano, si bien puede excitar el de ciertos animales.

Se trata de oscilaciones y ondas mecánicas cuyas frecuencias superan los 20 KHz.

El ultrasonido es utilizado por diferentes animales que poseen estructuras emisoras y

receptoras de ultrasonido de forma natural. Un ejemplo de estos es el murciélago en el cual

estos sistemas le sirven como órganos de orientación espacial, compensando su déficit de

visión.(53)

Aspectos biofísicos relacionados con el ultrasonido:

A diferencia de las técnicas eléctricas, el ultrasonido es la única forma de onda longitudinal

asociada con el sonido y no es de naturaleza electromagnética.

Las ondas de sonido representan la compresión y retracción del medio en vibración. Las ondas

electromagnéticas pueden transmitirse en el vacío, pero el sonido precisa siempre un medio

para su transmisión. Como forma de onda, el sonido sigue las reglas de la física que se refieren

a la reflexión, absorción, refracción y dispersión.(54)

El ultrasonido se basa en el efecto piezoeléctrico. Descubierto por los hermanos Curie 1880,

consiste en la propiedad que tienen algunos cristales de cargarse eléctricamente, cuando son

sometidos a compresiones o a tracciones mecánicas perpendiculares a su eje principal de

simetría. Dentro de estos cristales se encuentran, el cuarzo, el titanato de plomo.circonio, entre

otros. Cuando por el contrario se somete a una descarga eléctrica a un dieléctrico cristalino,

entonces este se contrae y se dilata en dependencia de la frecuencia de la corriente, esta

vibración que se produce genera una onda sonora que se transmite en el espacio,

denominándose a este fenómeno Efecto Piezoeléctrico Inverso: El efecto piezoeléctrico inverso

es la base física que garantiza la producción del ultrasonido que conocemos.(55)

Características del haz ultrasónico:

El ultrasonido, en su modo de producción artificial se utiliza ampliamente en la industria,

fundamentalmente en el diagnóstico y comprobación de soldaduras entre metales y en la

limpieza de piezas metálicas. Otras  aplicaciones cada vez más importantes se presentan en el

área médica, donde se utiliza, en primer lugar, como método diagnóstico apoyando el trabajo

de muchas especialidades médicas. En la medida que se ha logrado mejorar la resolución de la

imagen se logra no solo hacer diagnósticos, sino apoyar intervenciones de mínimo acceso. La

otra de las aplicaciones médicas se refiere a los métodos de influjo en los cuales se

aprovechan los efectos fisiológicos de la onda ultrasonora.

Evaluación ósea:(56-61)

El haz ultrasónico tiene como característica a la salida del cabezal emisor, una forma cónica

ligeramente convergente hasta una distancia luego de la cual se convierte entonces en un haz

cónico ligeramente divergente. A esta primera región convergente se le ha denominado Campo

cercano o zona de Fresnel, en esta zona se producen fenómenos de interferencia derivados de

la reflexión, sobre todo en los límites de transición de un tipo de tejido a otro (diferente

impedancia acústica específica para cada tejido), por este motivo puede elevarse la intensidad

en estas áreas de interferencia, en esta zona de Campo cercano se producen los mayores

efectos biológicos de los ultrasonidos. La otra región del haz se le ha denominado Campo

distante o zona de Fraunhofer, donde se presenta un haz mucho más uniforme con ausencia

de interferencia y donde disminuye significativamente la intensidad. Para un cabezal de 5 cm2

el campo cercano es de 10 cm, y para un cabezal de 0.8 cm2 la dimensión del Campo cercano

es de 2 cm.

El haz que se produce no es homogéneo, produciéndose un fenómeno de interferencia dentro

del propio haz, que puede producir picos de intensidad 10 veces superiores a los calculados

previamente, a este fenómeno se le conoce como coeficiente de no uniformidad del haz (BNR).

El valor del BNR en los equipos modernos es menor de 6.

Interacción del ultrasonido con los tejidos biológicos:

Cuando los transductores se colocan sobre la piel, la energía se transmite entre los distintos

medios que atraviesa. Dado que el aire es muy mal conductor del sonido, se debe utilizar gel

de contacto entre el transductor y la piel.

Las ondas ultrasónicas penetran en los tejidos de una forma inversamente proporcional a la

frecuencia, siendo menor la profundidad alcanzada cuando mayor es la frecuencia. La

absorción, refracción, reflexión y dispersión de la onda sónica se deben tener siempre en

cuenta. Los tejidos con un alto contenido en agua absorberán mejor las ondas que los tejidos

no hidratados.

Se ha demostrado que la atenuación del ultrasonido en el tejido muscular depende de si el haz

ultrasónico es paralelo o no a las interfases miofasciales. Se produce una reflexión pequeña

entre los tejidos blandos, pero muy grande sobre la superficie del hueso, donde se llega a

reflejar hasta un 30 % de la energía. Los implantes quirúrgicos de metal constituyen una

interfase artificial, con una impedancia acústica diferente a la de los tejidos biológicos, por tanto

inducen una elevada reflexión con aumento de la energía por la producción un patrón de ondas

estacionarias y de concentración (interferencia), esto no contraindica su aplicación sino que es

un  factor a tener en cuenta a la hora de prescribir la dosis terapéutica.(22)

Resulta difícil el tratamiento de tejidos profundos en un área de tamaño limitado con un haz de

diámetro pequeño. En caso de contar con aplicador de gran diámetro puede ser difícil mantener

el contacto con el cuerpo.

Las reacciones biológicas que se producen dentro de un haz ultrasónico de intensidades

terapéuticas del orden de 1 a 4 W/cm2 están en relación directa con el movimiento de las

partículas como consecuencia de la propagación de la onda. Es posible evaluar

cuantitativamente la amplitud del desplazamiento de partículas en el medio cuando se

producen alternativamente rarefacción y compresión. La amplitud del desplazamiento es del

orden de 1 a 6 x 106 cm, la velocidad máxima de las partículas es de unos 10 a 26 cm/seg, la

aceleración a la que están sometidas es de aproximadamente 100.000 veces la de la gravedad,

y la amplitud de la presión en las ondas es de alrededor de 1 a 4 atmósferas.(22)

Estas poderosas fuerzas mecánicas pueden producir efectos secundarios en los tejidos. Como

en los medios biológicos siempre existen gases disueltos, puede ocurrir un fenómeno de

cavitación gaseosa. Es posible prevenir la cavitación gaseosa aplicando una presión externa de

suficiente magnitud. Se ha demostrado que la absorción del ultrasonido se produce

principalmente en las proteínas de los tejidos, aunque los elementos estructurales tales como

las membranas de las células son responsables de un grado menor de absorción.(62)

A unos 3 cm de profundidad todavía se encuentra disponible la mitad de la intensidad existente

sobre la superficie. La mayor parte de la energía se convierte en calor en la interfase ósea.

La distribución de temperatura producida por el ultrasonido presenta características únicas

entre las modalidades de calentamiento profundo, es el más efectivo de estos.(63)

Debe exponerse en forma directa todas las superficies de la articulación para un aumento

uniforme de la temperatura.

Efectos fisiológicos:

Efecto mecánico:

•Es el primer efecto que se produce. Genera compresión y expansión del tejido en la misma

frecuencia del ultrasonido (micromasaje), tiene una acción desgasificante, por reagrupar

burbujas microscópicas, situación que puede dar lugar al fenómenos de “cavitación.” (64)

•Se produce variación de intensidad en los límites tisulares por onda estacionaria derivada de la

interferencia.

•Se producen cambios de volumen celular que llegan a ser del 0,02%, estimulando el

transporte de membrana.

•Ocurre liberación de mediadores por efecto de la vibración, lo cual influye activamente en la

resolución del proceso inflamatorio.

•Se estimula la fibra aferente gruesa con inhibición postexcitatoria de actividad ortosimpática,

con una reducción del tono muscular y relajación muscular.(65)

•Aumento de la peristalsis precapilar (de 2-3 x min. a 31 x min.) con el consiguiente aumento de

la circulación sanguínea.

•Estimulación de la regeneración tisular.(66,67)

•Dyson y cols, encontraron una evidencia clara de que las úlceras varicosas tratadas con

ultrasonido curaban más rápido que las tratadas con una aplicación simulada. 3 MHz, 1 W/cm2,

a pulsos de 20 %. Estimulación mecánica de la regeneración tisular, un depósito acelerado de

fibras colágenas y una remodelación del colágeno cicatrizal.(68)

•Posee efectos significativos sobre nervios periféricos a nivel de la membrana neuronal, lo que

ayuda a comprender el efecto analgésico, aumenta la velocidad de conducción de los nervios

periféricos por lo que se pueden producir bloqueos temporales.(69)

•Se produce un aumento de la producción de fibroblastos, con síntesis de fibra colágena para

matriz intercelular y su posterior orientación estructural.(55)

Efecto térmico:

•Se produce debido a la fricción y va a estar en correspondencia con la intensidad, la duración

del tratamiento, así como con el tipo de emisión.

•En tejido muscular, el aumento de temperatura puede ser tan rápido como 0,07º C•x seg para

un ultrasonido continuo de 1 W/cm2.

•Este efecto tiene mayor expresión en los límites tisulares según impedancia específica y la

generación de calor resultante no es uniforme. Esto se puede compensar con el movimiento

semiestacionario del cabezal.

•Hiperemia. Se produce un aumento de circulación sanguínea en la zona tratada, en parte

debido al efecto térmico y en parte por la liberación de sustancias vasodilatadoras. Como

consecuencia se favorece la activación del metabolismo local. Se produce un aumento de la

permeabilidad de las membranas celulares. Esto, junto al estímulo circulatorio, favorece los

intercambios celulares y la reabsorción de líquidos y desechos metabólicos. Como

consecuencia se obtiene un efecto anti inflamatorio y de reabsorcíón de edemas. 

•Modificación de las estructuras coloidales. Se produce una despolimerizacíón o fragmentación

de las moléculas grandes, de modo que disminuye la viscosidad del medio, esto es útil en

afecciones que cursan con tejidos empastados y rígidos. Se produce rotura de los tabiques de

fibrosis responsables de la formación de los nódulos celulíticos. Este efecto junto al

anteriormente descrito (fluidificación del medio), son de particular interés en el tratamiento de

los procesos fibróticos. 

•El tejido nervioso tiene una capacidad selectiva de absorción de la ultrasónica, son más

sensibles las fibras tipo B y C que las de tipo A, de modo que se explica un efecto analgésico,

con elevación del umbral de excitación de las aferencias nociceptivas.

•Disminución de la excitabilidad neuromuscular.(55)

•Relajación del espasmo muscular y de la contractura refleja.

•Sobre los tejidos superficiales, los U.S. producen un aumento de la permeabilidad y

elasticidad, lo que favorece la penetración de sustancias farmacológicamente activas.

Indicaciones:

El ultrasonido es el método más efectivo en la producción de calor en las estructuras articulares

y periarticulares, resulta esencial en afecciones de hombro y cadera, de modo que son amplias

las indicaciones relacionadas con el sistema osteomioarticular SOMA.(23,70-73)

En el caso de la Enfermedad de Dupuytren, el ultrasonido es la elección de tratamiento.

También útil en la Enfermedad de Peyronie, en la Enfermedad de Dupuytren, tratándola con

intensidades de 1,5 W/cm2 por 5 min. se puede compensar el dolor y la deformidad en esta

enfermedad autolimitante, además de reducir el tiempo de resolución de la enfermedad que

habitualmente es de 4 años. El ultrasonido se puede utilizar con efectividad en el neuroma

doloroso del amputado, también es muy utilizado en el dolor post-herpético y en la disfunción

temporomandibular.

Se utiliza con efectividad en procesos respiratorios crónicos, en la enfermedad de Sudeck,  ha

sido descrito en el tratamiento del linfedema posmastectomía, el dolor mamario por

ingurgitación, en la esclerosis mamaria postimplante.(74-77).Se utiliza en la esclerodermia para

aliviar las contracturas y la tensión de la piel, pero en este caso es más útil el empleo de

parafina, diatermia con onda corta y microondas.

En general las indicaciones son:

•Trastornos osteomioarticulares, fundamentalmente traumáticos y degenerativos, retracciones

musculares, fibrosis músculo-tendinosas, y puntos gatillo de dolor.(38,39,67,69,78-85)

•Lesiones de nervios periféricos, sobretodo de tipo irritativas.

•Trastornos circulatorios, en casos de éxtasis circulatorios y colecciones líquidas crónicas,

como hematomas, fibrohematomas, etc.

•Trastornos dermatológicos subagudos, crónicos, fibrosis y trastornos de la cicatrización.(86,87)

•Trastornos de órganos internos y estomatológicos.

En los últimos años, y para dar respuestas a un grupo importante de trastornos estéticos, se

han desarrollado métodos de aplicación especial del ultrasonido terapéutico. Un ejemplo de

esto lo constituye la Hidrolipoclasia ultrasónica, que consiste en la infiltración de soluciones en

el tejido adiposo, provocando una sobrehidratación del adipocito para luego aplicar ultrasonido

e inducir su destrucción, otra novedad es el Dermajet, método que integra el masaje de

despegue (endomasaje) y los ultrasonidos, aplicados de forma simultánea. Actúa a nivel

hipodérmico. El doble método supone un menor trauma y mejores efectos positivos. Estos

esquemas están teniendo resultados relevantes en el campo de la estética y el tratamiento de

celulitis, y el sobrepeso localizado sin necesidad de anestesia e incómodos postoperatorios de

cualquier intervención quirúrgica, entre otros procesos.(88)

Contraindicaciones:

Absolutas:

•Ojos: Cavitación de medios líquidos y lesiones irreversibles.

•Corazón.

•Utero grávido: por cavitación del líquido amniótico, malformaciones por la hipertermia.

•Placas epifisiarias.

•Cerebro.

•Testículos.

Relativas:

•Luego de laminectomias.

•Pérdida de sensibilidad.

•Endoprótesis e implantes metálicos.

•Tumores.

•Tromboflebitis y várices (embolismos).

•Sépsis con riesgos de diseminacion.

•Diabetes mellitus.

•Vecindad de tumores por la posibilidad de estimular o acelerar el crecimiento tumoral, con

determinada dosis, se logra destruir zonas tumorales. Hayashi  

•Contraindicado en los tejidos con irrigación inadecuada. Debido a que la elevación de la

temperatura aumentará la demanda metabólica sin que exista una respuesta vascular

apropiada.

Precauciones y técnica en la aplicación del ultrasonido:

El paciente debe estar relajado en posición cómoda.

•Se debe eliminar grasa cutánea y rasurar el área de tratamiento si es necesario, para facilitar

el recorrido del cabezal por el área de tratamiento.

•En la aplicación del medio de contacto, debe utilizarse Gel (de ultrasonidos) sin burbujas de

gas, incoloro, químicamente neutro, no irritante. 

•Siempre, antes de la sesión de tratamiento, debe comprobarse mecánicamente el haz

ultrasónico, colocando unas gotas de agua sobre la superficie de emisión del cabezal y poner el

aparato en funcionamiento; el resultado es la formación de pequeñas partículas de agua a

manera de nebulización.

•El cabezal se deslizará sobre la superficie objeto de tratamiento, manteniendo en todo

momento el contacto con la piel. Es muy importante que se mantenga en continuo movimiento,

añadiendo gel en caso de que fuera necesario. 

•La velocidad de movimiento no debe ser excesivamente rápida, pero no debe dejarse el

cabezal fijo, o hacer simples rotaciones axiales, sin desplazamientos laterales sobre la piel. 

•En los equipos modernos cuando no se conserva un 80 % de la superficie del cabezal en

contacto, el mismo desconecta automáticamente la emisión y se emite una señal lumínica y/o

sonora.

•Se debe prestar atención en todo momento a la reacción del paciente.

•Se utiliza la técnica semiestacionaria asociada a movimientos circulares del cabezal, para

evitar una concentración de bandas de interferencia dentro del haz y mantener un BNR bajo.

•El área total de tratamiento no debe ser mucho mayor de 15 cm2. 

•Es importante vigilar la sensación de dolor, que siempre señala una sobredosificación y el

peligro de daño tisular.

•El tratamiento no dura más de 15 min. por área de lesión.

•Es importante la limpieza del área de tratamiento y del cabezal al final de la sesión.

•Para el modo de emisión continuo no se emplean intensidades mayores de 2 W/cm2. Para el

modo de emisión pulsátil no se emplean intensidades mayores de 3 W/cm2.

•En dependencia de la extensión de la zona a tratar se utilizan áreas de irradiación efectiva

(ERA) de 0,8 y de 5 cm2.

•La frecuencia de emisión es un parámetro que se utiliza atendiendo a la profundidad de la

lesión. La frecuencia de 1 MHz tiene poca absorción en capas superficiales de la piel de modo

que tiene una mayor capacidad de penetración por lo que está indicada en el tratamiento de

lesiones ostemioarticulares o más profundas. Por su parte la frecuencia de 3 MHz tiene gran

absorción a nivel de capas superficiales de la piel por lo que no tiene significativa transmisión o

penetración de modo que es la frecuencia específica para abordar la patología de piel o del

tejido subcutáneo.