TRABAJO DE TITULACION PREVIA A LA OBTENCION DEL TITULO DE MEDICO. PREVALENCIA DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/44542/1/CD 3097... · 2019-10-16 · FACULTAD DE CIENCIAS

TRABAJO DE TITULACION PREVIA A LA

OBTENCION DEL TITULO DE MEDICO.

PREVALENCIA DE HEMORRAGIAS

OBSTETRICAS EN LA SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO.

YAGUAL RODRIGUEZ BRIGGITTE GUISELLA

PERIODO LECTIVO 2018 - 2019

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “DR. ALEJO LASCANO BAHAMONDE”

ESCUELA DE MEDICINA

PREVALENCIA DE HEMORRAGIAS OBSTETRICAS EN LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

Autor: Yagual Rodríguez Briggitte Guisella

Tutor: Dr. William Zea Pizarro

Fecha: marzo 2019

Guayaquil - Ecuador

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: Prevalencia hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo.

AUTOR(ES) (apellidos/nombres): Yagual Rodríguez Briggitte Guisella REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres): Dr. William Zea Pizarro

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil

UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Ciencias Medicas

GRADO OBTENIDO: Medico

FECHA DE PUBLICACIÓN: 01/05/2019

No. DE PÁGINAS: 61

ÁREAS TEMÁTICAS: Gineco –Obstetricia

PALABRAS CLAVE

KEYWORDS: Hemorragias Obstétricas; segunda mitad gestación.

RESUMEN/ABSTRACT: Las hemorragias uterinas son una de las complicaciones graves del embarazo,

presentan una elevada tasa de morbilidad y mortalidad materno-perinatal de un 6 a 10% a nivel mundial. El Ecuador mantiene una de las tasas más elevadas de la región con un 11.9%, resultado de múltiples factores: biológicos, psicológicos, sociales, ecológicos que inciden en ellas, se pueden presentar en cualquier momento de la gestación, en cualquier embarazo y en cualquier edad de las pacientes. El estudio realizado es retrospectivo, de diseño no experimental, la recolección de la información fue extraída de las historias clínicas del departamento de estadísticas, cumpliendo con

criterios de inclusión y exclusión y en base a variables seleccionadas.

ADJUNTO PDF: SIX NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Yagual Rodríguez Briggitte

Teléfono: 0960541030

E-mail: [email protected]

CONTACTO CON

LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil

Teléfono: (04)228-450

E-mail: www.ug.edu.ec

ANEXO 10

http://www.ug.edu.ec/

ANEXO 14


CARRERA DE MEDICINA


LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO

COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, Yagual Rodríguez Briggitte Guisella, con C.I. 0950508085, certifico que los

contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es

“Prevalencia de hemorragias obstétricas en la segunda mitad del

embarazo.” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art.

114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS

CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una

licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la

presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil,

para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

ANEXO 12

Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros

académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos

patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no

exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.


CARRERA DE MEDICINA


“PREVALENCIA DE HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS EN LA

SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.”

Autor: Briggitte Guisella Yagual Rodríguez.

Tutor: Dr. William Zea Pizarro.

RESUMEN.

Las hemorragias uterinas son una de las complicaciones graves del embarazo,

presentan una elevada tasa de morbilidad y mortalidad materno-perinatal de un

6 a 10% a nivel mundial. El Ecuador mantiene una de las tasas más elevadas

de la región con un 11.9%, resultado de múltiples factores: biológicos,

psicológicos, sociales, ecológicos que inciden en ellas, se pueden presentar en

cualquier momento de la gestación, en cualquier embarazo y en cualquier edad

de las pacientes.

El estudio realizado es retrospectivo, de diseño no experimental, la recolección

de la información fue extraída de las historias clínicas del departamento de

estadísticas, cumpliendo con criterios de inclusión y exclusión y en base a

variables seleccionadas.

La muestra seleccionada fue de 110 mujeres con embarazo de 20 a 40

semanas de gestación diagnosticadas al ingreso con hemorragias obstetricias.

Esta investigación arrojo importantes resultados desarrollados en el capítulo III

y IV en torno a la información brindada por el nosocomio donde se desarrolló

esta investigación.

Palabras claves: Hemorragias Obstétricas; segunda mitad gestación.

ANEXO 13


CARRERA DE MEDICINA


"PREVALENCE OF OBSTETRIC HEMORRHAGE IN THE

SECOND HALF OF PREGNANCY."

Autor: Briggitte Guisella Yagual Rodríguez.

Tutor: Dr. William Zea Pizarro.

ABSTRACT.

Uterine hemorrhages are one of the serious complications of pregnancy, with a

high rate of morbidity and maternal-perinatal mortality of 6 to 10% worldwide.

Ecuador maintains one of the highest rates in the region with 11.9%, result of

multiple factors: biological, psychological, social, ecological that affect them,

can occur at any time of pregnancy, in any pregnancy and in any age of the

patients.

The study carried out is retrospective, of non-experimental design, the

collection of the information was extracted from the clinical records of the

statistics department, fulfilling inclusion and exclusion criteria and based on

selected variables.

The sample selected was 110 women with a pregnancy of 20 to 40 weeks of

gestation diagnosed on admission with obstetric hemorrhages.

This investigation showed important results developed in chapter III and IV

regarding the information provided by the hospital where this research was

carried out.

Keywords: Obstetric Hemorrhages; second half gestation

ANEXO 14


CARRERA DE MEDICINA


CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

Habiendo sido nombrado WILLIAM ZEA PIZARRO, tutor del trabajo de titulación

certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por BRIGGITTE

GUISELLA YAGUAL RODRIGUEZ , C.C. 0950508085:_con mi respectiva

supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.

Se informa que el trabajo de titulación: “PREVALENCIA DE HEMORRAGIAS OBSTETRICAS

EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO”, ha sido orientado durante todo el periodo de

ejecución en el programa antiplagio URKUND quedando el _________4_____% de

coincidencia.

file:///C:/Users/Alquiler/Downloads/Urkund%20Report%20-

%20TESIS%20BRIGGITTE%20YAGUAL%20RODRIGUEZ.docx%20(D490285

39).pdf

ANEXO 6


CARRERA DE MEDICINA


Guayaquil, ___15 abril de 2019__

Dr. WALTER SALGADO

DIRECTOR DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Ciudad.-

De mis consideraciones:

Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación

__PREVALENCIA DE HEMORRAGIAS OBSTETRICAS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

del estudiante _BRIGGITTE GUISELA YAGUAL RODRIGUEZ_, indicando ha (n) cumplido con

todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:

El trabajo es el resultado de una investigación.

El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.

El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.

El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo

de titulación con la respectiva calificación.

Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines

pertinentes, que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso de

revisión final.

Atentamente,

ANEXO 4

DEDICATORIA

A mis familiares.

A mi padre, madre, hermanos quienes se trasformaron en un gran pilar para

para mi formación profesional, de los cuales aprendí en medio de los aciertos y

en momentos difíciles; Con su gran apoyo hoy culmino mi proyecto de tesis

con el cual puedo dar por culminado mi proceso de formación de tercer nivel

como médico de la república del Ecuador.

¡Gracias a ustedes!

AGRADECIMIENTO.

Este trabajo de tesis es el producto de un largo esfuerzo que permitirá titularme

como Medico de la República del Ecuador, por lo tanto quiero agradecer en

primer lugar a mi querida Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de

Guayaquil por permitirme tener la oportunidad de cursar mi formación de tercer

nivel; adicional quiero agradecer a la institución que abrió las puertas para que

yo desarrollara mis practicas pre profesionales que es el Hospital General

Guasmo Sur.

A mi tutor de tesis, Dr. William Zea Pizarro por su dedicación, guía y esfuerzo,

quien con sus grandes conocimientos, su amplia experiencia, ha conseguido

que logre terminar mi trabajo de titulación con éxito.

También creo que es pertinente agradecer a mis amigos, muy pronto colegas.

A mis queridos profesores de la carrera de medicina, quienes me empujaron

producto de sus enseñanzas y ejemplo a estudiar, esforzarme para conseguir

este importante logro.

A todos mis colegas de promoción, que en muchas ocasiones me dieron

aliento para continuar este arduo camino que hoy da sus frutos.

TABLA DE CONTENIDO

Contents

INDICE DE ANEXOS ...................................................................................................... XVIII

RESUMEN. .............................................................................................................................. VI

ABSTRACT. ............................................................................................................................. VII

INTRODUCCION ....................................................................................................................... 1

CAPÍTULO I .............................................................................................................................. 3

1. EL PROBLEMA ...................................................................................................................... 3

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ........................................................................... 3

1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................ 5

1.3.1 Objetivo general. .............................................................................................. 5

1.3.2 Objetivos específicos. ....................................................................................... 5

1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................ 6

2 VARIABLES ................................................................................................................... 7

3 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................. 9

CAPÍTULO II ........................................................................................................................... 10

MARCO TEÓRICO ................................................................................................................... 10

2.1 OBJETO DE ESTUDIO ............................................................................................... 10

2.1.1 Hemorragias obstétricas. ....................................................................................... 10

2.1.2 Etiología ................................................................................................................ 11

2.1.2.4 Rotura de seno marginal..................................................................................... 15

Factores de riesgo .......................................................................................................... 16

Entre los principales factores de riesgo que se identifican en las hemorragias obstétricas

de la segunda mitad del embarazo podemos encontrar: ................................................ 16

Tratamiento de las hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo............. 17

Placenta previa. ............................................................................................................. 17

Desprendimiento prematuro ......................................................................................... 18

Atonía Uterina ............................................................................................................... 19

En la Atonía uterina se recomienda canalizar dos vías intravenosas permeables, de gran

calibre, pueden ser 14 o 16, para de esta manera reponer el volumen con cristaloides de

inmediato en caso de ser requeridos usar derivados hemáticos; adicional de la reposición

del volumen es importante volverle a dar tonicidad al musculo uterino, esto lo podemos

conseguir con oxitócicos. (17) ........................................................................................ 19

Ruptura uterina ............................................................................................................. 19

Es necesario que se realice una reparación de tipo quirúrgica logrando reconstruir el

útero si es el caso. (17)................................................................................................... 19

2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................... 21

2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS ................................................................................ 24

2.4 MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................. 25

2.4.1 VARIABLES DEPENDIENTES .................................................................................... 25

2.4.2 VARIABLES INDEPENDIENTES ................................................................................. 26

2.4.3 VARIABLES INTERVINIENTES .................................................................................. 26

CAPITULO III .......................................................................................................................... 27

3. MARCO METODOLÓGICO ............................................................................................... 27

3.1 Tipo de investigación ................................................................................................ 27

3.2 Método de investigación .......................................................................................... 27

3.3 Población ................................................................................................................. 27

3.4 Criterios de inclusión ................................................................................................ 28

3.5 Criterios de exclusión: .............................................................................................. 28

3.6 Viabilidad ................................................................................................................. 28

3.7 Operacionalización de las variables de investigación .................................................... 29

3.8 Instrumentos de evaluación o recolección de la data................................................ 32

CAPÍTULO IV .......................................................................................................................... 45

RESULTADOS Y DISCUSION .................................................................................................... 45

1.1 Resultados ............................................................................................................. 45

1.2 Discusión ................................................................................................................ 46

CAPÍTULO V ........................................................................................................................... 48

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................................................. 48

5.1 Conclusiones ............................................................................................................ 48

5.2 Recomendaciones .................................................................................................... 49

CAPÍTULO VI .......................................................................................................................... 50

6. BIBLIOGRÁFIA ................................................................................................................ 50

ANEXOS. ................................................................................................................................ 54

PERMISOS PARA INVESTIGACION EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR ....................... 57

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS .................................................................................... 58

CUADROS DE VARIABLES .................................................................................................... 59

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1.- Clasificación de perdida sanguínea según el ATLS .......................... 20

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 Clasificación de la placenta previa. .................................................... 54

Figura 2 Tipos de Placenta. ............................................................................. 54

Figura 3 Ruptura uterina visualizada por laparoscopia .................................... 55

Figura 1.- Tipo de compresión uterina. a) Guante estéril de látex b) Balón para

compresión intrauterino ................................................................................... 55

Figura 2.- Compresión bimanual ...................................................................... 56

Figura 3.- Algoritmo de las 3 C ........................................................................ 25

TABLA DE GRÁFICOS.

Gráfico 1.- Prevalencia de hemorragias obstétricas en la segunda mitad del

embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del

2018. ................................................................................................................ 33

Gráfico 2.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda

mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y

diciembre del 2018, según su edad. ................................................................ 34



diciembre del 2018, según su semana de gestación en la que culmino el

embarazo. ........................................................................................................ 35



diciembre del 2018, según su edad y semana de gestación en la que culmino

el embarazo. .................................................................................................... 36



diciembre del 2018, según la semana en que se presentó la primera

hemorragia obstétrica. ..................................................................................... 37



diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, gestas. ...... 38



diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, Partos........ 39



diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, abortos ...... 40



diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, cesáreas. .. 41

Gráfico 10.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la

segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero

y diciembre del 2018, según su IMC corregido. ............................................... 42

Gráfico 11,. Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la


y diciembre del 2018, según sus factores de riesgos identificados. ................ 43

Gráfico 12.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la


y diciembre del 2018, según sus antecedentes patológicos personales.......... 44

INDICE DE ANEXOS

ANEXOS. ......................................................................................................... 54

PERMISOS PARA INVESTIGACION EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO

SUR……………………………………………………………………………………57

FICHA DE RECOLECCION DE

DATOS……………………………………………………………………………......58

CUADRO DE VARIABLES……………………………………………………………………….....59

ANEXO

5……………………………………………………………………………………….62

ANEXO

8………………………………………………………………………………………63

1

INTRODUCCION

Las hemorragias a partir de las 20 semanas de gestación es un sangrado que

posee varias particularidades a tener en cuenta, es episódica aumenta

conforme pase el tiempo y no se tome medidas correctivas, es roja rutilante

altamente oxigenada, por lo general se da en cantidades abundantes , es

indolora , y está estrechamente ligado a la vida del madre y del feto

dependiendo de la cantidad de la perdida ,puede conllevar al producto a la

prematurez siendo una de las principales causas de muerte fetal.

Existen muchas causas por la que se pueden presentar los sangrados en la

segunda mitad del embarazo, entre ellas la que encabeza la lista en orden de

casos reportados es la placenta previa, esta aseveración está confirmado por

muchas investigaciones realizadas alrededor del globo frente a este cuadro

gineco obstétrico, en estudios similares a los que hoy propongo, realizados en

Perú en el 2012 se investigaron los casos de 161 pacientes que presentaron

hemorragia de la segunda mitad del embarazo el cual es el 1,69% de 9 587

intervenciones obstétricas realzadas en el hospital Nacional de Lima, en el

presente trabajo abordaremos este tipo de patologías que aumentan la

mortalidad materna.

Entre los factores de riesgo que se presentan con mayor frecuencia podemos

encontrar la multiparidad la avanzada edad de la madre, abortos repetitivos,

entre otras que contribuyen a poner en peligro la vida de la madre.

En nuestro país, según la autoridad nacional sanitaria que es el ministerio de

salud pública del ecuador, la principal causa de muerte materna son las

hemorragias, de estas un alto porcentaje suelen ser hemorragias postparto,

pero un número considerable son aquellas que se provocan en la segunda

mitad del embarazo y particularmente en las últimas diez semanas, es donde

se encuentran los principales casos.

La implementación de claves obstétricas para combatir este tipo de muerte, los

controles prenatales obligatorios, la visita casa a casa, y la institucionalización

de planes de parto han logrado tener mayor control sobre esta patología sin

llegar aun a los objetivos del desarrollo del milenio.

2

Durante el periodo gestacional cualquier hemorragia transvaginal supone una

emergencia médica, por pequeña que sea, debe investigarse su causa, llegar

al diagnóstico y tratarse a tiempo. Las hemorragias en la segunda mitad del

embarazo son una de las complicaciones más serias y es una de las causas

que compromete la vida materna.

Típicamente la hemorragia suele ocurrir durante el 3er trimestre de la

gestación, aunque se puede presentar tan temprano como a la semana 20. El

promedio de edad gestacional en la que aparece el primer episodio de

hemorragia es de 29 semanas, este no suele ser abundante y se resuelve

espontáneamente en pocas horas

Las hemorragias tienen una incidencia del 6% de todos los embarazos luego

de alcanzar la semana 20 de gestación.

Es importante conocer que el 81% de los sangrados tiene un origen en la

placenta, mientras que un 10% en procesos benignos o malignos, en vulva lo

que supone que no sería un riesgo para el feto si se logra estabilizar el

volumen de la madre el 9% restante no llegará a aclararse su etiología.

El propósito de esta investigación es resaltar la prevalencia de este tipo de

cuadro gineco-obstétrico en una población local, poder determinar y asociar

variables importantes para su mejor entendimiento, y por su puesto mejorar las

debilidades en los protocolos ya establecidos.

3

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

En el año 2016 la Organización Mundial de la Salud, reporto aproximadamente

se dan 537.050 muertes maternas en el mundo cada año entre las cuales

aproximadamente en el 21 % de las mismas se dan en el periodo de tiempo

comprendido en la segunda mitad del embarazo.

Se estima que mueren 1469 mujeres gestantes cada día producidas por serias

complicaciones durante el periodo de gestación y el parto. Se reporta que las

537.050 muertes maternas antes nombradas, en la mayoría de los casos

sucedieron en algunos países en vías de desarrollo como el nuestro y que en

gran parte de estas defunciones maternas pudieron haberse evitado.

Este estudio indica que las usuarias del Hospital General Guasmo Sur que

presentaron hemorragia uterina durante la segunda mitad del embarazo, está

asociada con un mayor nivel de morbilidad y mortalidad del feto y de la madre,

en comparación con los sangrados que se generan en la primera mitad del

embarazo. Las mujeres constituyen un sector muy importante de la población

activa de un país, sin embargo, pese a los avances científicos y tecnológicos

para la atención a la salud de la mujer embarazada, a los esfuerzos de

controles prenatales en los primeros niveles de salud y pese que fue uno de

los objetivos del milenio que Ecuador no pudo superar la mortalidad materna

por hemorragias o sangrados uterinos sigue siendo este problema una de las

principales causas de mortalidad materna en nuestro país.

Las hemorragias o sangrados uterinos son complicaciones muy graves del

periodo gestacional, los factores de riesgos asociados provocan el

desprendimiento prematuro de placenta, se conoce que a mayor edad de la

4

madre mayor es el riesgo de que una paciente pueda presentar placenta previa

lo que conllevaría a un sangrado abundante.

La frecuencia con la que se presenta la placenta previa es significativamente

mucho más alta en las pacientes con gestaciones múltiples; comparadas con

aquellas pacientes que cumplen con un embarazo de un solo feto, también se

describe que la vasa previa, placenta acreta, inserción velamentosa del cordón

pueden provocar un significativo retardo en el crecimiento intrauterino que se

llega a asociar con múltiples episodios de sangrado previos al parto.

Estudios indican que la mortalidad en mujeres gestantes disminuye de forma

significativa cuando las pacientes tienen acceso y acuden a tiempo a un

servicios de urgencias o realizan controles periódicos en los primeros niveles

de atención, o si son hospitalizadas precozmente a las casas de salud y

principalmente si no se las manipula antes de su llegada al hospital y así

mejorar la calidad de vida de muchas mujeres, salvar la vida de millones de

niños cada año y contribuir a disminuir el acelerado crecimiento demográfico

de los índices de abortos espontáneos y shock hipovolémico de pacientes con

hemorragia uterina que ocurren a diario.

Las hemorragias uterinas de la segunda mitad del embarazo pueden llegar a

complicar el 6% de las gestas. Entre las principales causas que se establece

según los datos registrados por la Organización Panamericana para la Salud

que las hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo se dan por:

placenta previa en 13%, abrupto en 7% y secundario a trabajos de parto pre -

término o a término, o provocadas por lesiones locales del tracto genital inferior

en 80% de los casos, en muchos casos no se logra identificar el lugar del

sangrado.

5

La frecuencia de muertes maternas en países en vías de desarrollo es

aproximadamente 100 veces mayor a la que es reportada en los países que

han alcanzado un pleno desarrollo socioeconómico.

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuál es la prevalencia de las hemorragias obstétricas, en mujeres en la

segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur en el

periodo comprendido del 1 enero del 2018 a 31 de diciembre del 2018?

1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.3.1 Objetivo general.

1. Establecer la prevalencia de hemorragias obstétricas en la segunda mitad

del embarazo en las pacientes del Hospital General Guasmo Sur en el

periodo comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre del año 2018.

1.3.2 Objetivos específicos.

1. Identificar las pacientes que han presentado hemorragia obstétricas en la

segunda mitad del embarazo y han sido atendidas en la emergencia del

Hospital General Guasmo Sur, en el periodo de tiempo determinado

2. Describir los factores de riesgo que favorecen al desarrollo de las

hemorragias en la segunda mitad del embarazo.

3. Mencionar las complicaciones más frecuentes de las hemorragias

obstétricas a partir de las 20 semanas de gestación.

6

1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Entre los objetivos para el desarrollo del milenio planteados por las Naciones

Unidas, se ha establecido que todos los países del mundo que integran esta

organización, puedan reducir su porcentaje de mortalidad materna, ya que los

índices en casi todo el globo era alarmante por las complicaciones que se

presenta durante el periodo de gestación.

Nuestro país pese a tomar estrictos controles en la atención que se brinda

tanto en el primer y segundo nivel de salud es uno de los objetivos que aún no

se cumple, por ello la autoridad sanitaria nacional está en campañas

constantes para disminuir el índice de mortalidad materna, la investigación

desarrollada puede aportar datos valiosos en lo que respecta a hemorragias

uterinas ya que es la primera causa de muerte materna.

Creo que este estudio es viable, ya que no requiere de cantidades importantes

de recursos económicos, personal especializado o materiales complejos de

conseguir, servirá para poder identificar, factores de riesgo que pueden

ocasionar hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo ya que

en el hospital seleccionado se encuentra una base de datos de historias

clínicas que facilitarían la recolección de datos para mi investigación donde se

pueden identificar las principales causas de esta patología y el grupo etario con

mayor predisposición para sufrir esta complicación .

1.5 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

El Hospital General Guasmo Sur fue el lugar elegido para platearnos esta

problemática a investigar, esta institución es parte de la red de salud pública

del Ecuador. El tiempo en el cual se realizó este estudio fue en el periodo

comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre del año 2018.

7

2 VARIABLES

2.1. 1 Variables independiente

Causas y factores de riesgo de hemorragias obstétricas de la segunda mitad

del embarazo.

2.1.2 Variables dependientes

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

2.1.3 Variables intervinientes

VARIABLE DEPENDIENTE

CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA FUENTES

CAUSAS Primera estancia a partir del cual ocurren eventos específicos.

Descritas en el interrogatorio en la primera consulta

Placenta previa

DPP

Ruptura

Uterina

Rotura del seno marginal

Escala cuantitativa

Historia clínica institucional

FACTORES DE RIESGO

Son aquellas causas por la que se presenta la patología y que pueden están presentes en la madre o en el medio

Descritas en el interrogatorio en la primera consulta.

Edad mayor a

35 años

Antecedente

de aborto

espontaneo

CUP

tabaquismo

Alcohol

Drogas

Escala

cualitati

va

Nominal


8

VARIABLE

INDEPENDIE

NTE


HEMORRAG

IA DE LA

SEGUNDA

MITAD DEL

EMBARAZO

Presencia de

sangrado

transvaginal a

partir de la

semana 20

aunque sea de

poca cantidad.

En el área

de

emergencia

y consulta

externa.

Presente

Ausente

Cualitativ

a Nominal

Historia

clínica

institucional

VARIABLE

INTERVINIEN

TE

CONCEPTO DIMENSIO

N

INDICADOR ESCALA FUENTES

SEMANAS

DE

GESTACIÓN

DURANTE

LA

SEGUNDA

MITAD DEL

EMBARAZO

Tiempo

transcurrido

desde la

semana 20 de

gestación

hasta el parto.

Semanas

cuantificada

s durante el

embarazo

calculado

por FUM.

Desde la

semana 20

hasta la

semana 40

Cuantitati

va

continua

Historia

clínica

institucional

NUMEROS

DE

CONTROLE

S

PRENATAL

ES

Visitas al

profesional de

salud que

controla el

normal

desarrollo

durante el

embarazo

Durante la

gestación

Número de

consultas

hasta el

segundo

trimestre de 0

a 12.

Cuantitati

va

continua

Historia

clínica

institucional

ANTECEDENT

ES

PATOLOGICO

S

PERSONALES

Antecedentes

de diferentes

patologías

cursadas

durante toda la

vida.

Cuadros

clínicos que

requirieron

consulta

médica.

Antecedentes

señalados en

la historia

clínica

institucional

Cualitativ

a nominal

Historia

clínica

institucional

9

EDAD Tiempo

transcurrido

desde el

nacimiento

13 a 50

años

Años

cumplidos Cuantitati

va ordinal

Historia

clínica

institucional

IMC Materia

corporal

presente en el

cuerpo

humano

Kilogramos Kilogramos Cuantitati

va

Historia

clínica

institucional

ANTECEDE

NTES

GINECOBST

ETRICOS

Historia clínica

alrededor de

los principales

hechos

ocurridos

durante su

edad fértil,

proceso de

gestación etc.

Numero de

gestas,

abortos,

cesáreas,

partos

ocurridos

durante su

edad fértil.

Gestas: de 1 –

10

Abortos de 1 –

10

Partos

1 – 10

Cesáreas

1 -. 5

Cualitativ

a nominal

Historia

clínica

institucional

3 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN

1. Las hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo se dan

principalmente en pacientes gestantes entre los 30 a 35 años de edad.

2. Las hemorragias obstétricas se producen principalmente por placenta

previa.

3. Las hemorragias obstétricas son principalmente en pacientes con

comorbilidades concomitantes.

4. Las pacientes con hemorragia obstétrica en la segunda mitad del

embarazo en su gran mayoría han tenido antecedentes de abortos

espontáneos e inducidos.

5. Menos del 10% de pacientes que presentan hemorragia obstétrica en la

segunda mitad del embarazo mueren.

10

6. Entre la semana 30 a 37 de gestación es donde se producen el mayor

números de hemorragias obstétricas.

.

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 OBJETO DE ESTUDIO

2.1.1 Hemorragias obstétricas.

Las hemorragias obstétricas se definen como cualquier sangrado de tipo

obstétrico que cumpla cualquiera de estos criterios: sangrado mayor al 25% de

la volemia, disminución del hematocrito mayor a 10 puntos, perdida mayor a

150 ml por minuto.

Las hemorragias obstétricas pueden presentarse antes del parto y posterior a

este, “hemorragias posparto”; en este trabajo de investigación describiremos

exclusivamente a las hemorragias presentes antes del parto que ocurren en la

segunda mitad del embarazo, este periodo comprende a partir de la semana

20 del periodo de gestación, teniendo en cuenta que se pude o no presentar

labor de parto.

Independiente del tipo de sangrado, si se presenta dentro de la segunda mitad

del embarazo es considerado un importante factor de morbilidad y mortalidad

tanto perinatal como materna, esta patología se asocia íntimamente a partos

prematuros, sufrimiento fetal y óbito fetal. (1)

Las patologías relacionas a las hemorragias obstétricas pueden aumentar su

incidencia en embarazos que se presentan en edades avanzadas y el

incremento de partos por cesaría.

La identificación rápida de los factores de riesgos es de vital importancia en

mujeres en estado de gestación, por lo que debemos de tener en cuenta la

edad de la mujer gestante, con mayor peligro entre más avanzada sea > 35

años, multiparidad, hábitos como el tabaquismo y cicatrices uterinas previas,

11

considerados factores predisponentes para acretismo placentario y placenta

previa. La ecografía es de gran utilidad para identificar estos problemas, a

partir de la semana 28 de gestación, pudiendo así tomar la respectiva atención

para evitar complicaciones futuras. (2)

Entre las causas más frecuentes podemos destacar desprendimiento

prematuro de placenta, placenta previa y menos frecuente rotura uterina,

rotura del seno marginal y casa previa. A pesar de la identificación de las

causas en alrededor del 30% de mujeres con hemorragias no se ha logrado

identificar la causa. (3)

2.1.2 Etiología

2.1.2.1 Placenta previa.

La placenta previa es una complicación obstétrica caracterizada por

implantación de la misma en el segmento uterino inferior, pudiendo obstruir de

manera parcial o total el cuello del útero. Las hemorragias producidas por esta

causa se caracterizan por ser indoloras y sin causa aparente, algunas mujeres

pueden presentar contracciones. (1,2)

Se frecuencias es de 0,2 – 0,4 de los embarazos. Para su clasificación

tomaremos en cuenta la relación de la placenta con el orificio cervical interno:

Oclusiva total (tipo I).- El oci está totalmente cubierto por la placenta, 20% de

casos.

Oclusiva parcial (tipo II).- El oci está cubierto parcialmente por la placenta.

Marginal.- La placenta llega al borde del oci, pero no lo sobrepasa (representan

el 30 %).

Lateral o de inserción baja (tipo IV).- Representa el 50% es desconocida la

causa específica, la placenta llega a las inmediaciones del oci.

Entre los factores que lo predisponen:

12

-Embarazo múltiple.- La placenta es de mayor tamaño, lo que aumenta el

riesgo que llegue a ser previa.

-Cicatriz uterina anterior.- la incidencia crece con el número de cesáreas

previas, dado que la placenta, al no poder anidar sobre la cicatriz, busca

asiento en otras regiones llegando hasta niveles más bajos de la cavidad

uterina multiparidad: la paridad y la edad avanzada incrementan el riesgo de

placenta previa, por un mecanismo similar al anterior.

-Mujeres fumadoras.- se duplica el riesgo (probablemente porque la hipoxemia

conlleva una hipertrofia placentaria compensadora). Se duplica el riesgo)

probablemente porque la hipoxemia conlleva una hipertrofia placentaria

compensadora.

También se presenta mayormente en mujeres multíparas en alrededor del 85%

de los casos, en especial en aquellas que han tenido partos muy seguidos, en

mujeres mayores que han sido sometidas a alguna cirugía uterina o han

padecido endometritis. (4)

Los niveles elevados de presión durante el embarazo es una de los trastornos

por los que puede ocurrir un desprendimiento de la placenta presentando como

consecuencia principal la muere fetal, teniendo en cuenta que esto se da en

las formas más graves de esta enfermedad. (5)

La hipertonía explica en si el mecanismo fisiopatológico y es considerada la

causa primordial que conlleva al posterior desprendimiento de la placenta,

aunque en algunos casos es una causa secundaria. Cuando existe un

aumento del tono y de la presión interna del miometrio, se ejerce presión

sobre los vasos que lo rodean haciendo que las venas colapsen. Esta sangre

que entra al útero, es retenida dentro del mismo lo que lleva a un aumento de

la presión sanguínea, haciendo que alcance valores tan altos que provocan la

rotura de los mismos dando como resultado la presencia de un hematoma y el

desprendimiento. Adicional a esto la anoxia y la diferencia de presión que

existe entre el líquido amniótico y la presión sanguínea intrauterina favorece al

colapso de los vasos. Cuando los cotiledones placentarios se desprenden la

sangre materna que está contenida en los espacios intervellosos se almacena

13

entre la pares del útero y la placenta formando el hematoma retroplacentario.

(6, 7)

De acuerdo a la extensión del desprendimiento, se va a presentar el cuadro

clínico, lo cual permite clasificar en grados de severidad a esta patología:

1) Formas asintomáticas.- Según la clasificación de Page representaría el

grado 0, donde el desprendimiento es menor a 1/6 de superficie

placentaria, y el diagnostico seria retrospectivo, por medio del examen

de la placenta en el momento del alumbramiento donde podría

observarse una depresión circunscripta con un coagulo sanguíneo

oscuro.

2) Formas leves.- en los desprendimientos menores al 30% de la superficie

placentarias, corresponde al grado I, presentan escasa sintomatología

con hemorragia vaginal mínima de color oscuro y pequeños coágulos,

dolor abdominal leve, consistencia conservada del útero levemente

hipertónico, feto vivo y estado general conservado de madre.

3) Formas de gravedad moderada.- En los desprendimientos del 30-50%

de la superficie placentaria, corresponde al grado II, el primer síntoma

es el dolor agudo en el abdomen, a nivel del útero; la hemorragia

extensa escasa, de color oscuro o la hemorragia interna en donde

aumenta el tamaño del útero por la presencia del hematoma. Estas

últimas son de peor pronóstico porque llevan a un diagnóstico tardío y

están asociadas a las formas graves.

La placenta previa es el tipo más común de implantación de placenta anormal.

Las hemorragias por esta causa representan cerca del 20% de hemorragias

previas al parto; dentro de este grupo el 70% presentan hemorragia indolora en

el último trimestre de gestación, el 20% presenta contracciones y el 10% es

diagnostico en exámenes de rutica antes del parto, con ecografía de manera

incidental. (8)

Al hablar de anomalías en la implantación placentaria se incluye: Esta

anomalía en la implantación incluye (9):

14

Placenta acreta: Se presenta fallo o alteraciones en la decidua,

encontramos las vellosidades insertadas directamente en el

miometrio.

Placenta percreta: En ella las vellosidades alcanzan la serosa del

peritoneo e incluso pueden penetrar la cavidad abdominal

invadiendo órganos cercanos.

Placenta increta: Se evidencia que las vellosidades penetran en el

interior del miometrio.

2.1.2.2 Desprendimiento prematuro de placenta.

Se denomina desprendimiento prematuro de placenta al proceso por el cual se

desprende total o parcialmente la placenta antes de la expulsión del feto. Se

diferencia de la placenta previa porque está esta ubica en el sitio normal de

colocación de la misma dentro de la cavidad uterina.

Pude ocurrir en cualquier periodo de la gestación, pero se debe de tener en

cuenta que si el desprendimiento ocurre en la semana 20 de gestación, deben

ser tratados como abortos, a estos casos se los conoce como desprendimiento

de placenta normalmente insertada. (10)

Entre los factores de riesgo para esta patología podemos destacar:

preeclampsia. Antecedentes personales de cesarías o desprendimientos,

mujeres multíparas, diabetes, sobre distensión uterina, traumatismos

abdominales, rotura prematura de membranas. En su mayoría es de etiología

desconocida, por lo que su diagnóstico es principalmente clínico. ()

Tiene una prevalencia de 1 por cada 200 partos, siendo las mujeres de edad

avanza >35 más propensas a presentarla.

2.1.2.3 Ruptura uterina.

Se define como un desgarro de la pared del útero pudiendo ser completa o

incompleta. Es una complicación ginecobstetricia muy grave, con altos índices

15

de morbilidad y mortalidad. Esta rotura puede ocurrir de manera espontánea

en aquellas mujeres que tienen cicatrices en el útero por cesarías previas.

Si la rotura uterina se presenta en periodos tempranos del embarazo se la

designa como “perforación uterina”, mientras si se presenta en las últimas

semanas de gestación se la denomina rotura propiamente dicha. Al hablar de

rotura completa de útero se hace referencia a la lesión en el miometrio,

endometrio y el peritoneo visceral, cuando solo compromete al miometrio y al

endometrio se la denomina ruptura uterina incompleta. En esta patóloga el feto

y la placenta se pueden desplazar parcialmente o en su totalidad a la cavidad

abdominal.

Su principal factor de riesgo son las cesáreas previas. Los úteros que no tienen

cicatriz tienen muy bajas probabilidades de sufrir una rotura, entre otros

factores de riesgo encontramos macrosomia, multiparidad, versiones fetales,

uso de oxitócina y anomalías del útero. Pacientes con rotura de placenta previa

tienen 6% de probabilidad de volverlo a presentar en el embrazo actual.

Causas determinantes de rotura de útero

Causas determinantes: desproporción cefalo-pelvica- miomas- atresia o

estenosis cicatrizal de la vagina- traumatismos- macrosomia fetal,

presentaciones fetales anómalas.

Causas predisponentes: procesos inflamatorios (endometritis,

endomiometritis)- cicatrices previas (cesárea anterior o de una corrección de

mal formación o de una extirpación de un mioma). Mal formaciones uterinas.

2.1.2.4 Rotura de seno marginal.

El “seno marginal” engloba a un grupo de venas dilatadas y/o lagos venosos

en la periférica placentaria.

Causas de rompimiento del seno marginal durante el parto

- Se pierden de 100 – 200 cc de sangre materna roja.

- Sería como un desprendimiento prematuro menor del borde placentario.

16

- En un 1-2% de los casos graves puede darse un 1.2%de mortalidad

perinatal-

- Normalmente no condiciona sufrimiento materno ni fetal.

- El tratamiento seria amniorrexis + oxitócina.

Causas de rompimiento del seno marginal antes del parto

- Hemorragia roja e indolora.

- Hemorragia repetitiva.

- Se descarta la placenta previa.

- El tratamiento será el reposo expectante y en caso de condiciones

obstétricas favorables, amniorrexis + oxitócina.

- El diagnóstico definitivo lo dará la presencia de un coagulo adherente a

nivel del seno roto.

Factores de riesgo

Entre los principales factores de riesgo que se identifican en las hemorragias

obstétricas de la segunda mitad del embarazo podemos encontrar:

- Madres multigestas o multíparas.

- Edad de la madre por encima de los 34 años de edad

- Consumo de tabaco y cocaína.

- Cicatrices uterinas previas

- Historial de legrados

- Enfermedad vascular grave

- Historia de maltrato familiar

- Traumatismos

Es importante el seguimiento a aquellas gestantes que presentan uno o más

de estos factores de riesgo y poder rápidamente realizar una ecografia para

asegurarnos el sitio de implantación de la placenta luego que la paciente ha

pasado las 28 semanas de gestación.

17

Es importante que los casos más complejos, con un importante número de

factores de riesgo sean enviados a segundo nivel de atención en salud, para

que se realice un seguimiento multidisciplinario.

Tratamiento de las hemorragias obstétricas en la segunda mitad del

embarazo.

Placenta previa.

Las gestantes que presentan como complicación la placenta previa total entre

la semana 27 y 34 del embarazo, independientemente de la presentación del

sangrado, tienen altas probabilidades de presentar hemorragias súbitas,

agudas y profusas, que van a requerir un proceso quirúrgico urgente. (11)

La placenta acreta es un estado patológico que llega a elevar las

probabilidades de que la paciente pueda ser sometida a histerectomía con la

finalidad de contener el cuadro clínico. (12)

El manejo ambulatorio de este tipo de pacientes, son en casos de sangrado

poco profusos, escasos, de pacientes en condiciones clínicas estables, sin

comorbilidades asociadas, que residan cerca del hospital, cuenten con

contactos telefónico de las instituciones de salud y rápido transporte.(12)

Cuando la hemorragia es abundante en los casos de placenta previa,

independientemente de la edad gestacional identificada, ponen en riesgo la

vida del madre y del feto, elevando significativamente el porcentaje de

mortalidad materna, no existe pruebas suficiente científicamente que

compruebe que el cerclaje cervical disminuya la hemorragia en este tipo de

pacientes. (12)

Se recomienda que aquellas pacientes con hemorragia leve o moderada, entre

la semana 28 y 35 de gestación, deben ser hospitalizadas y bajo estricto

vigilancia de sus signos vitales, y pérdidas de volumen.

En caso de pacientes que presentes hemorragias abundantes, con signos

vitales descompensados, deben de ser intervenidas quirúrgicamente de

urgencia para interrumpir el embarazo, al margen de la edad, la edad

gestacional o los antecedentes Gineco-Obstetricos; ante una hemorragia que

18

no ceda es imprescindible realizar una histerectomía con el objetivo de

preservar la vida de la madre. (12)

Es impórtate que antes de empezar cualquier procedimiento quirúrgico solicitar

los respectivos hemoderivados.es aconsejable ligar las arterias uterinas a

tiempo para reducir el nivel de la hemorragia. (13)

Desprendimiento prematuro

Ante desprendimiento prematuro de membranas y la muerte del feto, sin

importar en la semana que se encuentre la gestación y en el caso de que las

condiciones maternas sean estables y se debe optar por un parto vaginal. (14)

Cuando se realiza un procedimiento quirúrgico como la cesárea en los casos

de desprendimiento prematuro, existe mayor probabilidad de que el neonato

viva, en comparación con casos complicados que se dejan evolucionar a parto

vaginal. (14)

Aquellas pacientes con desprendimiento prematuro de placenta tienen un

índice elevado de enfermedades de la coagulación y son susceptibles a

presentar choque hipovolémico (15)

Se recomienda que se realice el parto vaginal en casos de muerte fetal y

signos vitales estables de la madre. Hay que canalizar una vía intravenosa de

inmediato y administrar derivados hemáticos y factores de la coagulación

según sea su necesidad. (14)

En el caso de las gestantes con esta complicación y un feto vivo, deberá

realizarse una cesárea para la extracción del producto sano, en el caso de que

exista amenaza de un parto pretermito, o un parto pretermito, con estabilidad

materna, feto vivo, sin comorbilidades asociadas y siendo mínimo el

desprendimiento que logramos identificar, se recomienda que se haga un

manejo conservador, con reposo y estricta vigilancia. (14)

A este grupo de pacientes debe administrársele el esquema que ayuda a

inducir a la madurez pulmonar fetal, la cual en nuestro medio se usa dos dosis

de dexametasona de 6 miligramos intramuscular cada día por dos días. (16)

19

Atonía Uterina

En la Atonía uterina se recomienda canalizar dos vías intravenosas

permeables, de gran calibre, pueden ser 14 o 16, para de esta manera reponer

el volumen con cristaloides de inmediato en caso de ser requeridos usar

derivados hemáticos; adicional de la reposición del volumen es importante

volverle a dar tonicidad al musculo uterino, esto lo podemos conseguir con

oxitócicos. (17)

Los uterotónicos es la primera opción para el tratamiento de la hemorragia

uterina por atonía uterina pudiéndose usar oxitócina 20 unidades

internacionales en 500 mililitros de de solución glucosada a 5 %.

Otro uterotónicos usado puede ser la ergometrina a dosis de 0.2 a 0.5 mg vía

intramuscular, en una sola dosis, luego de 25 minutos se puede valorar al

paciente y colocar una segunda dosis

En casos en donde la hemorragia es severa y no se cuenta con los

medicamentos adecuados, podemos proceder de ser necesario y si tenemos

practica a realizar compresión intrauterina.

Uno de los mecanismos extensamente usados para la compresión uterina es

aquel que se realiza con un guante de látex estéril llenado con solución salina.

En donde hay mejores condiciones puede usarse el balón intrauterino.

La compresión de las paredes del útero logra reducir el sangrado en al menos

79% de los casos en los que se usan estas maniobras, y nos evitan llegar a

realizar grandes procesos quirúrgicos. (18)

Ruptura uterina

Es necesario que se realice una reparación de tipo quirúrgica logrando

reconstruir el útero si es el caso. (17)

En casos extremos, se llega a requerir de realizarse una histerectomía para

salvar la vida de la paciente.

20

Este tipo de patologías, según su gravedad y dependiendo del oportuno y

correcto manejo del profesional de la salud, puede ocasionar grandes pérdidas

de volumen hemático, por ende se reducirá la perfusión hacia los tejidos,

afectando severamente la oxigenación de los mismos, lo que conllevara a que

se produzca una falla orgánica múltiple, shock hipovolémico y el deceso de

nuestra paciente.

Una clasificación útil para la identificación de la gravedad de la perdida de

volumen en mujeres con hemorragias obstétricas durante la segunda mitad del

embarazo, es la propuesta por el “Colegio Americano de Cirujanos”.

Tabla 1.- Clasificación de perdida sanguínea según el ATLS

Se recomienda ante estas pérdidas masivas de volumen, tener siempre una

vía intravenosa permeable, de un calibre considerable; Antes de comenzar la

reposición de volumen es importante tomar una muestra sanguínea, para que

por medio de una biometría hemática veamos la verdadera severidad del

cuadro clínico, así como determinar el tipo sanguíneo en casos de que se

requieran transfusiones. (19)

21

Se recomienda de inicio, usar soluciones cristaloides en proporción de 3 a 1 en

correlación al volumen perdido; Es importante que el paciente repose con una

temperatura adecuada y en un ambiente cálido. Está contraindicado el uso de

glóbulos rojos como expansores del volumen. Solo se recomienda su

administración si la pérdida de volumen equivale al 31 a 41 % del volumen

total, o en casos de que los valores de hemoglobina se encuentren por debajo

de 6 gramos en cada decilitro de sangre. (19, 20)

2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN

Es importante señalar que entre los objetivos para el Desarrollo del Milenio

establecidos en el año 2000 por la OMS y los 148 países que lo conforman,

señala que era necesario reducir la tasa de mortalidad materna en un 75 %

entre los años 1991 y el año 2015. (21)

Pese a los esfuerzos realizados para cumplir este objetivo tanto localmente por

la autoridad nacional sanitaria, como internacionalmente por los organismos

internacionales vigilantes de la salud, la muerte materna sigue presentándose

en grandes cantidades, siendo así un problema de alto impacto emocional

tanto para la familia y como para el profesional que proporcionó la atención.

Según el seguimiento realizado a este ítem de los Objetivos para el Desarrollo

del Milenio, se registran entre el año 2011 – 2012, 292 731 casos de muerte

materna; el gran porcentaje de estas pacientes estuvieron en países

industrializados y y al menos el 70% de estas muertes pudieron haber sido

evitados si se hubiera actuado a tiempo. (22, 23)

Entre las principales causas de mortalidad materna encontramos en la mayoría

de los países que siguen estando a la cabeza de las estadísticas las

defunciones por hemorragias obstétricas, tanto en el periodo de gestación

como en el postparto, muchos países han implementado algunos protocolos

estrictos y guías de práctica clínica para la identificación y el tratamiento de

22

las hemorragias durante el embarazo, en nuestro país se identifica la clave

obstétricas roja, y se encuentra ampliamente difundida en los tres niveles de

salud. (24, 25)

La disminución de la tasa de mortalidad materna, van de la mano con el

estricto control y vigilancia de los factores de riesgo que pueden presentarse

en la mujer embarazada, por lo tanto el seguimiento que se realiza en el primer

nivel de salud es de vital importancia en estos casos.

En México, en el año 2017, las hemorragias obstétricas durante la segunda

mitad del embarazo ocupó el segundo escalón en lo referente a la mortalidad

materna con el 19.6 % del total de las defunciones de mujeres embarazadas o

en puerperio. (26)

En un estudio realizado en Perú, sobre la “prevalencia de las hemorragias

obstétricas en la segunda mitad del embarazo” en el “Hospital Nacional de

Lima” se estudiaron 161 mujeres en estado de gestación que presentaron

hemorragias en la segunda mitad del mismo. La frecuencia con que se

presentó el desprendimiento prematuro de placenta fue del 1,05%, la

prevalencia de placeta previa fue del 0,58% y de la ruptura uterina fue del

0,04%. (27)

En torno a la edad, en este grupo de pacientes seleccionadas se encontró que

oscilaban en edades entre los 15 y los 44 años de edad, con una edad media

de 27 años. (27)

El 16,7% estuvo entre las menores de 19 años de edad, mientras que el 68,2%

se encontraba entre los 20 a 35 años y por último el 15,2% se encontraba

entre los 36 y los 49 años de edad. (27)

Aproximadamente el 63,2% del total de mujeres que presentaron

desprendimiento prematura de membrana y el 72,3% del total de pacientes

que presentaron placenta previa se encontraban entre los 20 y los 34 años de

edad. (27)

23

Del grupo de pacientes estudiadas el 50,7% tenían antecedentes de

nulípardidad, mientras el 43,3% eran gestantes multíparas y un pequeño

porcentaje el cual cubre el 5,6% eran gestantes grandes multíparas. En torno a

los controles prenatales solo el 6,3% eran en números adecuados y el 94,7%

tenían menos de 5 controles prenatales. (27)

Se describe según varios estudios que las edades de mayor riesgo para

presentar hemorragias en la segunda mitad del embarazo, son entre los 32 y

los 35 años de edad y que los antecedentes Gineco-Obstétricos de

multiparidad aumentan las probabilidades de presentar esta complicación del

embarazo. (28, 29)

Según varios autores la prevalencia de placenta previa se encuentra entre 3 a

7 mujeres de cada 1 000 gestantes (), mientras que la prevalencia del

desprendimiento prematuro de placenta se encuentra entre el 0,53 y el 1,7%.

(30, 31, 32).

Se habla de que la ruptura uterina es una complicación del embarazo que se

ve con poca frecuencia. Según la literatura médica internacional afecta al 1%

de las gestantes con cicatriz uterina previa y las tasas de prevalencia bajan

considerablemente en mujeres que no han sido sometidas a ninguna

intervención quirúrgicamente por partos por cesáreas en el 0,007%. De las

mujeres que presentan ruptura uterina entre el 6 al 13% muere, mientras que

la tasa de muerte fetal se encuentra entre el 75 al 93%. (33, 34)

Muchos autores coinciden que la frecuencia con la que se encuentra como

complicación de un embarazo a la placenta previa, va en vertiginoso acenso,

los factores de riesgo cada vez son más determinantes para la evolución de la

enfermedad.

Como fue descrito en párrafos anteriores y si tenemos en cuenta que la

hemorragia obstétrica es una de las principales causas de mortalidad materna

en el mundo, la placenta previa se transforma en una grave complicación del

estado de gestación y un serio problema de salud pública.

24

Lastimosamente los principales factores de riesgo para que se produzca la

placenta previa no son de características modificables como por ejemplo el

número de cicatrices uterinas previas, el embarazo gemelar, la avanzada edad

materna; esto aporta a que se eleve la frecuencia de este cuadro clínico.

Se data que la prevalencia entre los años de 1940 y 1950 era del 0.49 % de las

mujeres gestantes, mientras que estudios de prevalencia del 2017 en algunos

países de Norteamérica y Europa se reporta la prevalencia entre el 3.3% a

4.9%. Esto evidencia el aumento en aproximadamente 9 veces más que en

las décadas posteriores. (35)

La prevalencia del abruptio placentae es de 1 por cada 206 partos vaginales.

El 19 % de los casos de esta complicación del embarazo, llegan a ocurrir

previo al inicio del trabajo de parto. (35)

Se ha detallado que las recurrencias del abruptio placentae varía entre el 6 al

18%. Si la gestante ha tenido antecedentes en por lo menos 2 ocasiones la

probabilidad de recurrencia aumenta al 25%. (35)

La vasa previa, podemos observarla en 1 de cada 2000 gestas, cuando está

acompañada de una ruptura prematura de membranas, o se rompen

membranas durante el tiempo que dura el trabajo de parto, puede provocar

como complicación una veloz examinación fetal, lo que conlleva a una

mortalidad de aproximadamente el 75% de los casos en los que se presenta.

2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS

Juan Luis García Benavides y otros autores, elaboran un algoritmo para el

manejo de la hemorragia obstétrica denominado “algoritmo de las 3 «C»”;

según los autores este algoritmo “brinda mayor oportunidad y seguridad en la

atención médica, ya que proporciona las bases para aumentar la supervivencia

de la paciente. El iniciar el abordaje con las maniobras de contención evitará

que haya un mayor deterioro clínico, y bridará tiempo para instaurar un

tratamiento específico y/o referir adecuadamente a la paciente si la unidad

hospitalaria no cuenta con los insumos necesarios para algún procedimiento

quirúrgico. Mantener una comunicación efectiva con el equipo de trabajo

facilita el manejo integral multidisciplinario de la paciente así como el

aprovechamiento óptimo de los recursos, disminuye los errores de percepción,

25

y evita asumir acciones inadecuadas durante la atención médica. Con este

breve esquema se pretende que el cambio en el abordaje de la hemorragia

obstétrica facilite la disminución de la mortalidad materna, que es causa de una

gran pérdida del tejido social e indicador de salud de un país. Por supuesto

que la capacitación del personal de primer nivel de atención es necesaria para

hacer conciencia de la importancia que conlleva esta responsabilidad en la

atención de las pacientes obstétricas. Por lo que sugerimos que este sencillo

esquema sea la parte central de la capacitación y entrenamiento del personal

de salud que se enfrenta a la atención del parto; por lo que buscamos que se

difunda para modificar las conductas en la atención de esta condición clínica.”

(36)

Figura 6.- Algoritmo de las 3 C

2.4 MARCO CONCEPTUAL

2.4.1 VARIABLES DEPENDIENTES

Causas

Primera estancia a partir del cual ocurren eventos específicos.

Factores de riesgo

Son aquellas causas por la que se presenta la patología y que pueden estar

presentes en la madre o en el medio.

26

2.4.2 VARIABLES INDEPENDIENTES

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo:

Presencia de sangrado transvaginal a partir de la semana 20 en adelante, sin

tomar en cuenta la cantidad del sangrado pero que requirió hospitalización.

Semanas de gestación durante la segunda mitad del embarazo:

Tiempo transcurrido desde la semana 20 de gestación hasta el registro de la

historia clínica tomada para esta investigación.

2.4.3 VARIABLES INTERVINIENTES

Antecedentes ginecoobstetricos:

Historia clínica alrededor de los principales hechos ocurridos durante su edad

fértil, proceso de gestación etc.

Números de controles prenatales:

Visitas al profesional de salud que controla el normal desarrollo durante el

embarazo

Factores de riesgo:

Son aquellas causas por la que se presenta la patología y que pueden están

presentes en la madre o en su entorno.

Antecedentes patológicos personales:

Antecedentes de diferentes patologías o comorbilidades asociadas al cuadro

clínico en estudio, desde el nacimiento hasta la fecha en que se produjo la

investigación.

Edad:

Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el día en que se provoca la

hemorragia obstétrica durante el proceso de gestación.

IMC

27

Materia corporal presente en el cuerpo humano, determinando el estado

nutricional según la escala propuesta por la OMS.

CAPITULO III

3. MARCO METODOLÓGICO

3.1 Tipo de investigación

El estudio a realizarse es de características observacional indirecto cualitativo,

ya que se observan los comportamientos de las diferentes variables y trata de

determinar la fuerza de correlación entre variables; es un estudio transversal,

por lo que se realizó solo una medición en un tiempo determinado.

3.2 Método de investigación

Esta es una investigación de tipo analítico, con propósito de poder determinar

la vinculación entre la hemorragia obstétrica de la segunda mitad del

embarazo, la edad, la semana de gestación, los antecedentes

ginecoobstetricos, los controles prenatales, etc. En el tiempo de investigación

se consideró a todas las mujeres en estado de gestación entre enero del 2018

a diciembre del mismo año con diagnóstico de rotura prematura de

membranas.

3.3 Población

La población estudiada y la muestra son de la misma magnitud, ya que se

conformó por todas las mujeres con 20 semanas en delante de gestación con

diagnóstico de Hemorragia obstétrica, placenta previa con hemorragia,

desprendimiento prematuro de la placenta, Hemorragia anteparto no

especificada, en el Hospital General Guasmo Sur, Guayas - Ecuador. De

6720 atenciones de gestantes en el área de gineco obstetricia entre enero a

diciembre del 2018 atenciones del grupo seleccionado, se identificó que 68

28

mujeres presentaron hemorragias en la segunda mitad del embarazo que

contaban con los criterios básicos de inclusión para esta investigación.

3.4 Criterios de inclusión

1. Se incluyó a todas las mujeres en estado de gestación mayor a 20

semanas.

2. Se incluyó a las pacientes antes mencionadas con diagnóstico

Hemorragia obstétrica, placenta previa con hemorragia,

desprendimiento prematuro de la placenta, Hemorragia anteparto no

especificada o sus equivalentes clínicos, que asistieron a la emergencia

o fueron diagnosticados al momento de asistir a la consulta externa.

3. Pacientes atendidas en el Hospital General Guasmo Sur entre el 1

enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2018.

4. Todas las pacientes antes descritas que se encuentren en la historia

clínica institucional proporcionada por el departamento de estadística.

3.5 Criterios de exclusión:

1. Pacientes que no se registran en la historia clínica digital del Hospital

General Guasmo Sur.

2. Pacientes diagnosticados con Hemorragia obstétrica, placenta previa

con hemorragia, desprendimiento prematuro de la placenta, Hemorragia

anteparto no especificada o sus equivalentes, en otra unidad

hospitalaria.

3.6 Viabilidad

Esta investigación se puede desarrollar fácilmente, ya que es un estudio

retrospectivo, no requiere excesivos recursos económicos, ni personal que

realice el desarrollo experimental, se cuenta con una base de datos

computarizada en el hospital donde se desarrollara esta investigación, las

historias clínicas están detalladas en torno a los datos de filiación, cuadro

clínico, tratamiento, complicaciones y citas por consulta externa de estas

29

pacientes, adicional los exámenes de laboratorio de la institución son

digitalizados y a nuestra disposición.

3.7 Operacionalización de las variables de investigación

Semanas de gestación durante la segunda mitad del embarazo

De 20 a 24 semanas de gestación





Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

Entre la 20 a 24 semanas de gestación





1 a 2 episodios

3 a 4 episodios

Mayor a 5 episodios.

Antecedentes ginecoobstetricos

0 Gestas

1 a 3 Gestas

4 a 6 gestas

30

Mayor a 7 gestas

0 Abortos

1 a 3 Abortos

Mayor a 4 Abortos

0 Cesáreas

1 a 3 Cesáreas

Mayor a 4 Cesáreas

0 Partos

1 a 3 Partos

4 a 6 Partos

Mayor a 7 Partos

Números de controles prenatales

0 controles prenatales

1 a 3 controles prenatales



Mayor a 10 controles prenatales

Factores de riesgo

Extrema pobreza

Difícil accesos a atenciones de salud

Falta de alimentación

Maltrato físico

Trabajo forzado

Ningún control prenatal

Menores de 15 años

31

Mayores de 35 años

Comorbilidades asociadas

Antecedentes patológicos personales

Anemia

Desnutrición

Trastornos hormonales

Violencia familiar

Intentos auto líticos

Abortos inducidos

Hipertensión arterial

Diabetes mellitus

Insuficiencia renal crónica

Enfermedades autoinmunes

Cirugías previas

Otros

No refiere

Edad

Menores de 15 años

De 15 a 18 años

De 19 a 23 años

24 a 30 años

31 a 35 años

Mayores de 35 años

IMC

<16.00 Infrapeso: Delgadez Severa

16.00 - 16.99 Infrapeso: Delgadez moderada

32

17.00 - 18.49 Infrapeso: Delgadez aceptable

18.50 - 24.99 Peso Normal

25.00 - 29.99 Sobrepeso

30.00 - 34.99 Obeso: Tipo I

35.00 - 40.00 Obeso: Tipo II

>40.00 Obeso: Tipo III

3.8 Instrumentos de evaluación o recolección de la data

La técnica que se utilizó en esta investigación fue en la recolección de datos en

las historias clínicas proporcionadas en la institución previa solicitud (anexo 01)

facilitadas por el departamento de docencia del Hospital General Guasmo Sur,

con la aplicación de ficha de recolección de datos como instrumento adjuntado

(anexo 02), que se aplicó de forma directa en las historias clínicas de las

pacientes que cumplieron los criterios de inclusión entre el 1 enero del 2018 y

el 31 de diciembre del 2018.

33

99%

1%

Prevalencia de hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur

entre enero y diciembre del 2018

PACIENTES

HEMORRAGIA

Gráfico 1.- Prevalencia de hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018

Analisis.- Este grafico nos ayuda a observar el % de prevalencia de esta patología de

5020 pacientes solo 68 mujeres atendidas presentaron hemorragias en la segunda

mitad del embarazo lo que representa el 1 % en el grafico.

PACIENTES HEMORRAGIA

5020 68

34

11%

26%

30%

25%

8%

Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo

Sur entre enero y diciembre del 2018, según su edad.

16-18

19-23

24-30

31-35

MAYORES 35

Gráfico 2.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según su edad.

Análisis. - En este esquema grafico se observa los altos porcentajes de prevalencia

de hemorragias obstétricas de acuerdo al grupo etario con un 30% en mujeres de 24 a

30 años, seguido de un 26% en mujeres de 19 a 23 años, un 25% comprendido en

mujeres de 31 a 35 años, en un 11% en mujeres de 16 a 18 años, un 8% en mayores

a 35 años.

EDAD DATOS

16-18 7

19-23 16

24-30 18

31-35 15

MAYORES 35 5

35

Gráfico 3.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según su semana de gestación en la que culmino el embarazo.

Análisis.- Este grafico nos ayuda a observar el nivel de complicaciones según su

semana de gestación en donde el mayor porcentaje es del 53% comprendido entre

las 38 – 40 semanas de gestación, a continuación el 26% en las 35 – 37 semanas de

gestación, el 12% que corresponde a las semanas 30 y 34, un 8% representado por

gestantes entre la semana 25 y 29, y 1% corresponde entre las semanas 20 a 24.

20 a 24 semanas1%

25 a 29 semanas 8%

30 a 34 semanas12%

35 a 37 semanas26%

38 a 40 semanas53%

Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según su semana de gestacion en la que

culmino el embarazo.

20 a 24 semanas

25 a 29 semanas

30 a 34 semanas

35 a 37 semanas

38 a 40 semanas

36

Gráfico 4.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según su edad y semana de gestación en la que culmino el embarazo.

Análisis.- En esta representación gráfica podemos valorar las pacientes según su

semana de gestación en la que culmino el embarazo y su edad, teniendo los altos

índices en gestantes de 35 a 40 semanas, de edades de 24 a >35 años

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

< 15 años15 a 18

años19 a 23

años24 a 30

años31 a 35

años > 35 años

Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en lasegunda mitad del embarazo, en el Hospital General GuasmoSur entre enero y diciembre del 2018, según su edad y semanade gestación en la que culmino el embarazo.

20 a 24 semanas

25 a 29 semanas

30 a 34 semanas

35 a 37 semanas

38 a 40 semanas

37

39%

28%

8%

8%

17%

Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo

Sur entre enero y diciembre del 2018, según la semana en que se presentó la primera hemorragia obstétrica.

20-24

25-28

31-34

35-40

41-51

Gráfico 5.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según la semana en que se presentó la primera hemorragia obstétrica.

Análisis.- Análisis.- En esta grafica podemos encontrar el número de pacientes

distribuidas en porcentajes y separadas por las semanas de gestación en donde

presentaron su primera consulta por sangrado obstétrico el 39% corresponde a

mujeres entre las 20 a 24 semanas de gestación, un 28 % gestantes cursando las 25

a 28 semanas, el 5% cursando la semana 35 a 40.

SEMANA DATOS

20-24 24

25-28 17

31-34 5

35-40 5

41-51 10

38

Gráfico 6.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, gestas.

Análisis.- Esta grafica representa aquellas gestantes que ingresaron en los criterios

de inclusión de la investigación separadas por su número de gestas y el 56% se da en

mujeres con 0 gestas.

0 gestas56%

1 a 3 gestas21%

4 a 6 gestas21%

> a 7 gestas2%

Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General

Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstetricos, gestas.

0 gestas

1 a 3 gestas

4 a 6 gestas

> a 7 gestas

39

Gráfico 7.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, Partos.


de inclusión de la investigación separadas por su número de partos un mayor

porcentaje del 63% con 0 partos, el 32% de en mujeres con antecedentes de 1 a 3

partos,

0 partos63%

1 a 3 partos32%

4 a 6 partos4%

> 7 partos1%

Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricasen la segunda mitad del embarazo, en el HospitalGeneral Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018,según sus antecedentes gineco-obstétricos,partos.

0 partos

1 a 3 partos

4 a 6 partos

> 7 partos

40

Gráfico 8.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, abortos


de inclusión de la investigación del total de pacientes el 85% no presentaban abortos

previos, mientras que el 13 % tenían antecedentes de 1 a 3 abortos.

0 Abortos85%

1 a 3 Abortos13%

> 4 abortos2%

Pacientes que cursaron con hemorragiasobstétricas en la segunda mitad del embarazo,en el Hospital General Guasmo Sur entre eneroy diciembre del 2018, según sus antecedentesgineco-obstétricos, abortos.

0 Abortos

1 a 3 Abortos

> 4 abortos

41

Gráfico 9.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, cesáreas.

Análisis.- De acuerdo a los criterios de inclusión de la investigación separadas por su

número de cesáreas el 75% de pacientes que cursaron con hemorragias no tenían

cesáreas previas.

0 Cesareas75%

1 a 3 cesareas25%

> 4 cesareas0%

Pacientes que cursaron con hemorragiasobstétricas en la segunda mitad del embarazo, enel Hospital General Guasmo Sur entre enero ydiciembre del 2018, según sus antecedentesgineco-obstétricos, cesareas.

0 Cesareas

1 a 3cesareas

42

Gráfico 10.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según su IMC corregido.

Análisis.- En esta grafica podemos valorar el índice de masa corporal en el momento

previo a la finalización de la gestación, estos valores fueron corregidos con el

aumento de peso que significaba el producto.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Delgadez severa

Delgadez moderada

Delgadez aceptable

Peso NormalSobrepeso

Obeso tipo I

Obeso tipo II

Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas enla segunda mitad del embarazo, en el Hospital GeneralGuasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según suIMC corregido.

43

Gráfico 11,. Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según sus factores de riesgos identificados.

Análisis.- en este grafico podemos observar representados en porcentajes los

factores de riesgo que se lograron identificar en la historia clínica institucional del

grupo de gestantes seleccionadas el mayor factor de riesgo indicativo es mujeres >35

años.

Extrema pobreza3%

Dificil acceso a atenciones de

salud2%

Falta de alimentacion

9%

Maltrato fisico

2%

Trabajo forzado5%

Ningun control

prenatal6%

Menores de 15 años3%

Mayores de 35 años28%

Coomorbilidades asociadas

6%

No se identifican 36%

Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas enla segunda mitad del embarazo, en el Hospital GeneralGuasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, segúnsus factores de riesgos identificados.

Extrema pobreza

Dificil acceso a atenciones de salud

Falta de alimentacion

Maltrato fisico

Trabajo forzado

Ningun control prenatal

Menores de 15 años

Mayores de 35 años

Coomorbilidades asociadas

No se identifican

44

Gráfico 12.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según sus antecedentes patológicos personales.

Análisis.- Dentro de los antecedentes patológicos un 21% tenía cirugías previas, 15%

presento abortos inducidos, 12% tenía anemia, y el 9% presento hipertensión arterial.

Anemia12%

Desnutricion3%


9%

Violencia familiar

4%

Intentos autoliticos1%

Abortos inducidos15%

Hipertension arterial9%

Diabetes Mellitus3%

Insuficiencia renal0%


1%

Cirugia previas21%

Otros14%

No refiere8%

Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas enla segunda mitad del embarazo, en el Hospital GeneralGuasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, segúnsus antecedentes patologicos personales.

Anemia

Desnutricion


Violencia familiar

Intentos autoliticos

Abortos inducidos

Hipertension arterial

Diabetes Mellitus

Insuficiencia renal


Cirugia previas

Otros

No refiere

45

CAPÍTULO IV

RESULTADOS Y DISCUSION

1.1 Resultados

Entre los primeros resultados que arrojo esta investigación, es que la

prevalencia de hemorragias obstétricas sin determinar su grado de

importancia o complicaciones precedentes, en el Hospital General

Guasmo Sur es del 1% en las gestantes de la segunda mitad del

embarazo.

Entre los rangos de edad en los que se presentaron los sangrados

obstétricos en el periodo gestacional antes expuesto encontramos

que el 30% de los casos se registran en mujeres de 24- 30 años,

seguidos por el 26% de los casos en mujeres de 19 a 23 años de

edad, el 25% se registran en embarazos de mujeres de 31 a 35

años, y el 8% en mujeres mayores de 35 años.

Observamos también que el 53% de las mujeres pudieron culminar

su embarazo, teniendo a su producto a término sin ninguna

dificultad, seguido del 26% de las mujeres que tuvieron un parto pre

término entre la semana 35 a 37, apenas el 9% ocurrió en gestantes

por debajo de las 29 semanas.

Las semanas en donde más ocurrieron los sangrados obstétricos de

este grupo de mujeres seleccionada se dieron entre la semana 20 y

la semana 24 con mayor frecuencia, reduciendo la misma a la par

que avanzaba la edad gestacional.

Entre los principales antecedentes gineco obstétricos pudimos

observar que existe un gran porcentaje de mujeres que habían

tenido en más de una ocasión abortos, y son las mismas que

tuvieron complicaciones con su embarazo y culminaron antes de

llegar a las 29 semanas.

En correlación a su estado nutricional, se pudo constatar que la gran

mayoría de madres gestantes se encontraron en peso normal, la

tendencia del grafico que detalla el estado nutricional de este grupo

seleccionada se inclina principalmente hacia los buenos estados

nutricionales.

46

Entre los principales factores de riesgo, se evidencio que los

principales fueron los embarazos en mujeres gestantes de 24 a 30

años de edad y la falta de alimentación, aunque en un gran

porcentaje que equivale al 36% no se lograron identificar factores de

riesgo

Logre detectar que entre los antecedentes patológicos personales

son pocos los que guardan relación con el estado de hemorragia

obstétrica que tuvo la paciente gestante, en este caso un alto

porcentaje de ellas presentaron abortos inducidos en el pasado,

anemia y trastornos hormonales.

1.2 Discusión

Según los objetivos del desarrollo del milenio, del cual se propone la

erradicación definitiva de la muerte materna entre los principales

objetivos en torno a la salud, el ecuador tiene una alta tasa de

mortalidad por hemorragias antes, durante y posterior al parto; la

activación de las claves obstétricas, la preparación cada vez más

eficiente de los equipos de los servicio de gineco obstetricia vienen

rindiendo sus frutos, sin embargo el porcentaje de decesos por esta

causa siguen siendo muy elevados en nuestro país, impidiendo que

se cumpla este objetivo. Por ende el sangrado obstétrico en la

segunda mitad del embarazo en nuestro país tiene una prevalencia

mucho más alta en comparación con otros países del primer mundo,

los cuales han reducido significativamente su impacto en la

sociedad.

Entre los principales grupos de edad que se ven afectados por las

hemorragias obstétricas, coincidimos en cifras con otras

investigaciones realizadas, ya que son aquellas madres que están

entre los 24 y 30 años de edad las que son más propensas a

presentarlos, el 26% de los casos en mujeres de 19 a 23 años de

edad, el 25% se registran en embarazos de mujeres de 31 a 35

años, y el 8% en mujeres mayores de 35 años, sin embargo hay que

aclarar, que durante el 2018 no se presentaron casos en mujeres

47

del rango < de 15 años de edad, porcentajes representados en las

gráficas representan al porcentaje de población seleccionado, mas

no a la prevalencia de esta complicación en el rango de edad antes

mencionado.

El 53% de los embarazos terminaron en un embarazo a término, lo

que sigue siendo distante ante los datos publicados por otros

investigadores antes señalados en esta investigación, ya que

aproximadamente el 79% de los casos donde se presentan

sangrados obstétricos llegan a buen recaudo, esto se puede deber

principalmente a nuestro limitado sistema de salud, ya que al

congestionarse las salas de observación obligan a los médicos a

prescribir el alta a pacientes que requieren seguir siendo valoradas.

Los sangrados se presentaron principalmente entre la semanas 20 a

24, existe la limitación de la investigación, en que las historias

clínicas están pocos detalladas en torno a la cantidad y las posibles

complicaciones que pudieron haber traído.

En esta investigación se ha valorado, que el estado nutricional no

tiene mucho impacto ante esta patología.

Se detalla que los embarazos por encima de los 35 años de edad

presentan mayor riesgo para generar este cuadro clínico, los motivos

podrían ser por deficiencia hormonal.

48

CAPÍTULO V

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 Conclusiones

Las hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo se dan

principalmente en pacientes gestantes entre los 24 y 30 años de edad,

y el riesgo disminuye si la edad es por encima de 35 años de edad

antes mencionado.

Según datos internacionales las hemorragias obstétricas se producen

principalmente por placenta previa, en nuestra investigación no se

pudo definir con exactitud cuál fue la causa principal.

Las hemorragias obstétricas no tienen relación alguna con

comorbilidades concomitantes, ya que existieron pacientes con

comorbilidades asociadas que finiquitaron su embarazo sin ningún

problema, así como gestantes sin antecedentes de importancia que

tuvieron un parto pre término en el trascurso de esta complicación.

Las pacientes con hemorragia obstétrica en la segunda mitad del

embarazo en su gran mayoría no han tenido antecedentes de abortos

espontáneos e inducidos, solo un pequeño porcentaje de las pacientes

investigada han tenido esos antecedentes gineco obstétricos.

No se reportaron casos de muerte materna en esta unidad hospitalaria

por hemorragias de la segunda mitad del embarazo.

Entre la semana 30 a 37 de gestación es donde con menor frecuencia

se producen las hemorragias obstétricas.

49

5.2 Recomendaciones

Debe tenerse un seguimiento exhaustivo atraves de la historia clínica

completa que ingresa al área de emergencia y de esta forma contar con

datos que nos orienten y determinar si estamos ante un paciente que

presente factores de riesgo para presentar hemorragias en la segunda

mitad del embarazo.

Los controles prenatales de este grupo de mujeres deben ser

impostergable y una prioridad para los primeros niveles de salud, para

poder evitar cualquier complicación en las hemorragias en la segunda

mitad del embrazo.

Es importante dotar de los signos de alarma en las mujeres gestantes

con factores de riesgo asociados a la hemorragia gineco obstétricas, en

caso de mujeres de difícil acceso a sistemas de salud sería importante

determinar un plan de movilización para su atención inmediata.

Se recomienda que los establecimientos de salud utilicen protocolos

formales para la derivación de mujeres a un nivel de atención de mayor

complejidad.

50

CAPÍTULO VI

6. BIBLIOGRÁFIA

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CLÍNICAS DE ANESTESIOLOGÍA EN EL MANEJO DE LA

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Vol. 41. Supl. 1 Abril-Junio 2018 pp

S190-S194

54

ANEXOS.

Figura 1 Clasificación de la placenta previa.

Figura 2 Tipos de Placenta.

Fuente: Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

2016

55

Figura 3 Ruptura uterina visualizada por laparoscopia

Fuente: Progresos de Obstetricia y Ginecología

Figura 4.- Tipo de compresión uterina. a) Guante estéril de látex b) Balón

para compresión intrauterino

56

Figura 5.- Compresión bimanual

57

PERMISOS PARA INVESTIGACION EN EL HOSPITAL GENERAL

GUASMO SUR

58

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

59

CUADROS DE VARIABLES

VARIABLE DEPENDIENTE


CAUSAS Primera estancia a partir del cual ocurren eventos específicos.

Descritas en el interrogatorio en la primera consulta

Placenta previa

DPP

Ruptura

Uterina

Rotura del seno marginal

Escala cuantitativa


FACTORES DE RIESGO

Son aquellas causas por la que se presenta la patología y que pueden están presentes en la madre o en el medio

Descritas en el interrogatorio en la primera consulta.

Edad mayor a

35 años

Antecedente

de aborto

espontaneo

CUP

tabaquismo

Alcohol

Drogas

Escala

cualitati

va

Nominal


VARIABLE

INDEPENDIE

NTE


HEMORRAG

IA DE LA

SEGUNDA

Presencia de

sangrado

transvaginal a

partir de la

En el área

de

emergencia

y consulta

Presente

Ausente

Cualitativ

a Nominal

Historia

clínica

institucional

60

MITAD DEL

EMBARAZO

semana 20

aunque sea de

poca cantidad.

externa.

VARIABLE

INTERVINIEN

TE

CONCEPTO DIMENSIO

N

INDICADOR ESCALA FUENTES

SEMANAS

DE

GESTACIÓN

DURANTE

LA

SEGUNDA

MITAD DEL

EMBARAZO

Tiempo

transcurrido

desde la

semana 20 de

gestación

hasta el parto.

Semanas

cuantificada

s durante el

embarazo

calculado

por FUM.

Desde la

semana 20

hasta la

semana 40

Cuantitati

va

continua

Historia

clínica

institucional

NUMEROS

DE

CONTROLE

S

PRENATAL

ES

Visitas al

profesional de

salud que

controla el

normal

desarrollo

durante el

embarazo

Durante la

gestación

Número de

consultas

hasta el

segundo

trimestre de 0

a 12.

Cuantitati

va

continua

Historia

clínica

institucional

ANTECEDENT

ES

PATOLOGICO

S

PERSONALES

Antecedentes

de diferentes

patologías

cursadas

durante toda la

vida.

Cuadros

clínicos que

requirieron

consulta

médica.

Antecedentes

señalados en

la historia

clínica

institucional

Cualitativ

a nominal

Historia

clínica

institucional

EDAD Tiempo

transcurrido

desde el

nacimiento

13 a 50

años

Años

cumplidos Cuantitati

va ordinal

Historia

clínica

institucional

IMC Materia

corporal

presente en el

cuerpo

Kilogramos Kilogramos Cuantitati

va

Historia

clínica

institucional

61

humano

ANTECEDE

NTES

GINECOBST

ETRICOS

Historia clínica

alrededor de

los principales

hechos

ocurridos

durante su

edad fértil,

proceso de

gestación etc.

Numero de

gestas,

abortos,

cesáreas,

partos

ocurridos

durante su

edad fértil.

Gestas: de 1 –

10

Abortos de 1 –

10

Partos

1 – 10

Cesáreas

1 -. 5

Cualitativ

a nominal

Historia

clínica

institucional

62

63

Documents

TRABAJO DE TITULACION PREVIA A LA OBTENCION DEL TITULO DE MEDICO. PREVALENCIA DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/44542/1/CD 3097... · 2019-10-16 · FACULTAD DE CIENCIAS