Tratamiento Inhalatorio de La Crisis Asmática

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La administración de drogas y gases por víainhalatoria es el método de elección para el tra-tamiento del asma aguda. El uso de suplemen-tos de O2 está indicado en la mayoría de los pa-cientes. El éxito del tratamiento con aerosolesdepende de que una cantidad adecuada del me-dicamento alcance los sitios específicos en lospulmones (receptores) con mínimos efectos se-cundarios. La efectividad del tratamiento estarádeterminada por múltiples factores. Los agonis-tas beta junto con los anticolinérgicos son eltratamiento de primera línea de los pacientescon exacerbaciones graves que respiran espon-táneamente o que requieren ventilación mecáni-ca. Investigaciones recientes han demostradoque en pacientes no ventilados, la utilización deun inhalador presurizado de dosis medida(IDMp) con cámara de inhalación produce unabroncodilatación por lo menos equivalente,acompañada de menores efectos secundarios ymenor tiempo de tratamiento en comparacióncon el nebulizador. Esto es también válido paralos pacientes ventilados. Finalmente, no hay suficiente evidencia que apoye la utilización rutinaria de corticoides así como heliox o sulfa-to de magnesio por vía inhalatoria en estos pa-cientes.

PALABRAS CLAVE: inhaloterapia, asma aguda, crisis asmá-tica, ventilación.

INHALED THERAPY FOR ACUTE ASTHMAInhaled drugs and gases are the method of

choice for the treatment of acute asthma. In most

patients, the use of oxygen supply is indicated.The success of treatment with aerosols dependson an adequate quantity of the drug reachingspecific sites in the lung (receptors) with minimaladverse effects. The effectiveness of treatmentdepends on multiple factors. β2-Antagonists to-gether with anticholinergic agents cons-titute the first line treatment of patients with severe exacerbations who can breathe sponta-neously or who require mechanical ventilation.Recent studies have shown that in non-ventila-ted patients, the bronchodilation achieved withpressurized metered dose inhalers with a spacerdevice was at least equivalent to that producedby nebulizers and had fewer adverse effects andshorter treatment time. The same is true for ven-tilated patients. Finally, there is insufficient evi-dence to support the routine use of inhaled corti-costeroids, heliox or magnesium sulphate inthese patients.

KEY WORDS: inhaled therapy, acute asthma, asthmatic crisis,ventilation.

INTRODUCCIÓN

La administración de drogas y gases por vía inha-latoria es el método de elección para el tratamientodel asma aguda1-2. Esta vía se encuentra asociada aun comienzo de acción más rápido así como a me-nores efectos secundarios como consecuencia de lasbajas dosis requeridas para obtener el efecto tera-péutico en la vía aérea, y al hecho de que algunosmedicamentos se absorben pobremente en la circu-lación. Este capítulo revisa los aspectos básicos dela inhaloterapia relacionados con el tratamiento delpaciente asmático agudo no ventilado y ventilado,adolescente y adulto.

Revisión

Tratamiento inhalatorio de la crisis asmáticaG.J. RODRIGOa Y C. RODRIGOb

aDepartamento de Emergencia. Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Montevideo. bCentro de Tratamiento Intensivo.Asociación Española Primera de Socorros Mutuos. Montevideo. Uruguay.

Correspondencia: Dr. G.J. Rodrigo.Av. 8 de Octubre 3020. 11600 Montevideo. Uruguay.Correo electrónico: [email protected]

Manuscrito aceptado el 25-XI-2003.

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FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTOINHALATORIO

El paciente no ventilado

La inhaloterapia se define como la administra-ción de medicamentos (aerosoles) o gases directa-mente en el árbol traqueobronquial y alveolar2. Eléxito de la terapia con aerosoles depende de queuna cantidad adecuada del medicamento alcance losreceptores en los pulmones con mínimos efectos se-cundarios3. La efectividad del tratamiento estará determinada por múltiples factores.

En pacientes que respiran en forma espontánea, eltamaño de las partículas del aerosol es el determi-nante primario del depósito pulmonar. Los genera-dores de aerosoles utilizados con propósitos terapéu-ticos son heterodispersos (partículas de 0,5 a 35 µmde diámetro). El comportamiento de estos aerosolesse describe adecuadamente por medio de la medianadel diámetro de la masa aerodinámica (MMAD)3; el50% de la masa del aerosol se encuentra conforma-do por partículas más pequeñas, y el otro 50% porpartículas de mayor tamaño que la MMAD. Sólo las partículas con una MMAD entre 1 y 5 µm sondepositadas eficientemente en el tracto respiratorioperiférico (partículas “respirables” o “finas”)4. Laspartículas de mayor diámetro impactan en la vía aérea superior (orofaringe) y en las bifurcacionesdebido a la inercia, mientras que las más pequeñas(< 0,5 µm) son exhaladas. Las partículas entre 1 y 5 µm son relativamente estables en el aire, y su de-pósito en los pulmones se incrementa por la acciónde la gravedad. Por lo tanto, la probabilidad de quelas partículas penetren en el árbol traqueobronquialse correlaciona con la MMAD: cuanto menor es laMMAD mayor penetración y mayor depósito en lasramas más finas del árbol bronquial4.

Finalmente, la velocidad de la partícula y el tiem-po inspiratorio pueden afectar al depósito del aero-sol. La velocidad se encuentra determinada por elgenerador del aerosol, y se correlaciona directamen-te con el depósito orofaríngeo (los inhaladores pre-surizados de dosis medida [IDMp] producen par-

tículas con mayor velocidad que otros dispositivos).Desde el punto de vista del tratamiento del asmaaguda, los nebulizadores de jet o neumáticos y losIDMp son los principales generadores de aerosolesutilizados (tabla 1).

A pesar de que los nebulizadores de jet son la for-ma más frecuente de generar aerosoles en el ámbitode los servicios de urgencia o emergencia, no hayevidencia clínica de su superioridad5. Para operar,requieren un gas presurizado (aire comprimido uoxígeno) que produce la atomización del líquido6. Sibien se pueden administrar medicamentos sin reque-rir coordinación con la inspiración del paciente, elloimplica un tiempo de administración relativamentelargo; además, son menos eficaces y más costosos, yestán sujetos a una posible contaminación. En lasmejores condiciones, alrededor de un 10% de la do-sis total administrada puede depositarse en el pul-món. Entre los principales factores que afectan a laeficacia del nebulizador se encuentran el volumende llenado y el flujo de oxígeno o aire7. El aumentodel volumen de llenado incrementa la cantidad demedicamento nebulizado, debido a que los nebuli-zadores tienen un volumen residual fijo de aproxi-madamente 0,5 a 1,5 ml según el nebulizador; porlo tanto, un incremento del volumen de llenado re-duce la proporción de este volumen residual. Tam-bién el aumento del flujo de aire u oxígeno dismi-nuye el tamaño de las partículas e incrementa laproporción de ellas en rango respirable producidaspor el nebulizador. En términos generales, un volu-men de llenado de 4 a 6 ml (medicamento y sol-vente) y un flujo de 6 a 8 l/min resultarán en unamayor cantidad de medicamento disponible para elpaciente, aunque con un tiempo de nebulizaciónprolongado (15 a 20 min). Sin embargo, el factormás importante en cuanto a variabilidad del volu-men residual, masa del medicamento administradoy porcentaje de partículas en rango respirable es elnebulizador neumático seleccionado, y hay grandesdiferencias (de más de 10 veces) entre aquellos comercialmente disponibles8. Cuando se utilizanmáscaras y se respira por la nariz, se produce unareducción de hasta el 50% del depósito pulmonar.

RODRIGO GJ, ET AL. TRATAMIENTO INHALATORIO DE LA CRISIS ASMÁTICA

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TABLA 1. Ventajas e inconvenientes de los diferentes dispositivos generadores de aerosoles utilizadosen el tratamiento del asma aguda en pacientes no ventilados mecánicamente

Dispositivo Ventajas Inconvenientes

Nebulizador de jet No requiere coordinación. Se pueden administrar Eficacia variable entre diferentes sistemas y entre dosis altas del medicamento un mismo tipo de nebulizador

Depende de la técnica: carga de la dosis y administraciónMayor tiempo de tratamientoMenor eficiencia (grandes pérdidas)Mayores costesPosible contaminación

IDMp Compacto y portátil Depende de la coordinación disparo-inspiraciónMenores costes Gran depósito orofaríngeoMayor eficiencia (menores dosis y tiempo Usan propelentes clorofluorocarbonados

de tratamiento)No se requiere preparación del medicamento

IDMp + cámara No requiere coordinación Mayor complejidadMenores depósito orofaríngeo y efectos colaterales

IDMp: inhalador presurizado de dosis medida.

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La máscara no debería utilizarse cuando se nebuli-zan corticoides y anticolinérgicos; para evitar losefectos del contacto de estas drogas con la cara ylos ojos del paciente sería más adecuado el empleode una pieza bucal.

La eficacia de los IDMp depende críticamente dela coordinación disparo-inspiración, presentando unalto depósito orofaríngeo (80% de la dosis). Sinembargo, permiten administrar grandes cantidadesde medicamento en tiempos breves. El problema dela coordinación ha sido solucionado mediante la in-troducción de cámaras de inhalación de una válvulaque se interponen entre el IDMp y el paciente.Dado que el tamaño de la partícula y su velocidaddisminuyen con la distancia, la interposición de unacámara conduce a partículas respirables más peque-ñas y estables, que presentan menor velocidad. Lautilización de estos dispositivos reduce el depósitoorofaríngeo (10-15 veces) con menores efectos secundarios, aumenta la cantidad de medicamento administrado que alcanza los pulmones, aunque enmenor proporción que la reducción del depósitoorofaríngeo (dado que muchas partículas se deposi-tan en las paredes de la cámara de inhalación), y re-duce el tiempo de tratamiento9. El uso de disparosmúltiples dentro de la cámara en comparación condisparos únicos conduce a una reducción en la pro-porción de partículas respirables10. Finalmente, enlas cámaras plásticas, debido a su superficie no con-ductora, se acumula carga electrostática, lo que pro-duce un gran depósito del medicamento dentro deellas9, que puede ser eliminado mediante cámarasde metal, o en el caso de las plásticas, mediante ellavado con jabón desionizante, o por medio de laadministración de dosis repetidas del medicamentoprevias a su uso.

El paciente ventilado

A pesar de que durante la década pasada se haproducido una significativa reducción del númerode pacientes con asma aguda que son ingresados enlas Unidades de Cuidados Intensivos11, todavía al-gunos asmáticos requieren ser intubados y ventila-dos mecánicamente con el fin de mantener una víaaérea permeable, prevenir la aspiración, así comoadministrar medicamentos en forma de gases, solu-ciones o aerosoles12. Sólo un número relativamentepequeño de estudios no controlados ha examinadola administración de aerosoles en estos pacientes.Estas investigaciones han demostrado que la técni-ca de administración de aerosoles difiere en diver-sos aspectos de la utilizada en los no ventilados13

(tabla 2).Durante la ventilación mecánica los nebulizado-

res de jet pueden operar en forma continua o inter-mitente (sólo durante la fase inspiratoria del ciclo)13.La forma continua requiere una fuente presurizadade gas, mientras que la intermitente requerirá una lí-nea separada para conducir el flujo inspiratorio des-de el ventilador al nebulizador. La forma intermiten-

te es más eficiente en términos de la cantidad de ae-rosol administrada, debido a que minimiza las pérdi-das del aerosol durante la fase espiratoria del ciclo.También, la eficacia de algunos nebulizadores pue-de disminuir como consecuencia de la baja presióndel gas aportado por el ventilador (< 15 psi) compa-rada con la forma de operación continua que presen-ta un gas a mayor presión (> 50 psi).

El uso conjunto de un IDMp y una cámara ubica-dos en línea reduce la velocidad del aerosol y datiempo para la evaporización del propelente, lo quepermite la estabilización del tamaño de las partícu-las, y conduce a una disminución de las pérdidasproducidas por el impacto del aerosol en el circuitodel ventilador. Si bien se dispone de diversos tiposde adaptadores que permiten la conexión del IDMpcon el circuito o con el tubo endotraqueal, diferentesestudios han demostrado que aquellos con forma decámaras o espaciadores resultan en un incrementode 4 a 6 veces en la cantidad del aerosol administra-da comparada con los que se adaptan de forma di-recta al tubo endotraqueal o al circuito del ventila-dor14.

El depósito pulmonar del aerosol se reducecomo consecuencia del impacto de éste en el tuboendotraqueal. Si bien la disminución de la luz deltubo reduce la llegada del aerosol, la capacidad dedistintos nebulizadores para hacer llegar el aerosolmás allá del tubo no varía con diámetros compren-didos entre 7 y 9 mm. En realidad, otros factoresinfluyen significativamente en la cantidad del aero-sol depositada, como el tipo y la posición del gene-rador del aerosol, los parámetros ventilatorios, así


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TABLA 2. Factores que influyen en el depósitodel aerosol en pacientes ventilados

Relacionados con el ventiladorModo de ventilaciónVolumen corrienteFrecuencia respiratoriaRelación Ti/Te

Relacionados con el circuitoTubo endotraquealHumedad y temperatura del gas inhaladoDensidad del gas inhalado

Relacionados con el IDMpTipo de espaciador o adaptadorPosición del espaciador en el circuitoMomento del disparo dentro del ciclo respiratorio

Relacionados con el nebulizadorTipo de nebulizador utilizadoOperación intermitente o continuaDuración de la nebulizaciónPosición del nebulizador en el circuito

Relacionados con el medicamentoDosisTamaño de la partícula del aerosolDuración de la acción

Relacionados con el pacienteGravedad de la obstrucción de la vía aéreaMecanismo de la obstrucción de la vía aéreaPresencia de hiperinsuflación dinámicaSincronía paciente-ventilador

IDMp: inhalador presurizado de dosis medida; Ti/Te: tiempo inspiratorio/tiempo espi-ratorio.

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como la humedad y la densidad del gas en el cir-cuito del ventilador.

La temperatura y la humedad del gas inspiradodisminuyen el depósito pulmonar del aerosol tantoen un IDMp como en un nebulizador de jet, enaproximadamente un 40%14. Así, algunos investi-gadores han propuesto que al utilizar un IDMp seelimine el humidificador durante el tiempo requeri-do para administrar el aerosol. También, cuandolos IDMp son utilizados junto con un espaciadorcilíndrico colapsable, el circuito del ventilador norequiere ser desconectado durante el tratamiento,lo que reduce el riesgo de neumonía asociada alventilador. Sin embargo, cuando se usa un nebuli-zador se requiere un tiempo prolongado para nebu-lizar el medicamento, así como la desconexión delcircuito para eliminar la humidificación, lo que in-terrumpe la ventilación y aumenta el riesgo de neu-monía asociada al ventilador. Es por ello que ac-tualmente se recomienda nebulizar sin desconectarel humidificador.

El modo ventilatorio, incluidos el volumen co-rriente, el flujo aéreo, la frecuencia respiratoria y larelación tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio (Ti/Te), influye en el depósito del aerosol. Así, comouna forma óptima de administración mediante unIDMp, deberá coordinarse el disparo dentro del es-paciador o cámara con el comienzo de la inspira-ción. En esas condiciones, resulta en un depósito30% mayor que cuando el disparo se hace durante laespiración15. Una adecuada administración del aero-sol puede también obtenerse durante la modalidadasistida de ventilación, de forma tal que el patrónrespiratorio del paciente estará en sincronía con elventilador. Para obtener una adecuada deposiciónperiférica, el volumen corriente del ventilador debe-rá ser mayor que el volumen de sus tubos. Así, enadultos, un volumen corriente igual o mayor de 500ml se asocia con un adecuado depósito. También untiempo inspiratorio más prolongado (Ti/Te > 0,3)permite la inhalación de una mayor proporción delaerosol. Por el contrario, debe tenerse en cuenta queen los pacientes asmáticos se seleccionan flujos ins-piratorios elevados con el fin de reducir el tiempoinspiratorio y limitar la hiperinsuflación dinámica,lo cual tiende a disminuir el depósito pulmonar delaerosol.

Cuando el IDMp junto con una cámara es co-nectado en el circuito en una posición alejada deltubo endotraqueal (en la rama inspiratoria del cir-cuito, a unos 10-15 cm del tubo), la cantidad delaerosol depositado en él se reduce y aumenta el depósito pulmonar. En forma similar, la ubicacióndel nebulizador a cierta distancia del tubo endotra-queal (30 cm) es más eficiente que su ubicaciónentre la Y del paciente y el tubo, debido a que eltubo del ventilador actúa como un espaciador pa-ra el aerosol acumulado entre los ciclos de la respi-ración16. Finalmente, la colocación de un espa-ciador entre el nebulizador y el tubo endotraquealpuede producir un modesto incremento del depó-sito.

TERAPIA INHALATORIA EN LA CRISISASMÁTICA

Los objetivos del tratamiento de un paciente concrisis de asma son: a) la corrección de la hipoxemiamediante la administración de O2; b) el alivio de laobstrucción de la vía aérea mediante la administra-ción repetida de broncodilatadores inhalados, y c) ladisminución de la inflamación así como la preven-ción de las recaídas, mediante la administración decorticoides sistémicos.

Gases

Oxigenoterapia

Dado que la hipoxemia durante la exacerbaciónasmática es producida por un descenso de la rela-ción V/Q, puede habitualmente corregirse mediantepequeños incrementos de la fracción de O2 inspirada(1 a 3 l/min mediante máscara o cánula nasal). Lautilización de concentraciones altas de este gas estodavía considerada como segura y recomendable17,a pesar de cierta evidencia de que la hiperoxia puedeser peligrosa para algunos pacientes. Recientemente,en el primer estudio aleatorizado y controlado sobreel efecto de la administración de dos concentracio-nes de O2 (FiO2, 28% frente a 100%) sobre el in-tercambio gaseoso de pacientes asmáticos agudosgraves18, se ha demostrado que mientras que los pa-cientes que recibieron O2 al 28% presentaron unadisminución de la PaCO2, los que recibieron el gasal 100% mostraron un incremento de la PaCO2, enespecial los que tenían previamente al tratamientouna PaCO2 > 40 mmHg. Este fenómeno puede serexplicado por la desaparición de la vasoconstricciónpulmonar hipóxica. Así, el tratamiento con O2 debeestar basado en la obtención de ciertos valores dePaO2 y SatO2 en vez de administrar concentracionespredeterminadas del gas. El objetivo debe consistiren mantener la SatO2 ≥ 92%.

Con respecto a la humidificación de las mezclasaire-O2 inspiradas, un estudio reciente ha demos-trado que la deshidratación del aire espirado se pre-senta en pacientes asmáticos agudos y que la bron-coconstricción inducida por aire seco puede ser prevenida mediante la humidificación del aire inspi-rado19, lo que sugiere que la humidificación de losgases inspirados podría ser adecuada.

Heliox

Durante la crisis asmática, el flujo se torna turbu-lento como consecuencia del aumento de la veloci-dad del gas y del estrechamiento de la vía aérea, quecoincide con un incremento de las resistencias. De-bido a su baja densidad, el heliox presenta el poten-cial de disminuir la resistencia de la vía aérea trans-formando el flujo turbulento en otro laminar, y asíreducir el trabajo respiratorio. En forma adicional,se ha demostrado que cuando se nebuliza con he-


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liox, se produce un aumento del aerosol depositadoen la vía aérea20. Sin embargo, la evidencia actual-mente disponible no demuestra que su utilizaciónpresente un beneficio en términos de función pul-monar u hospitalizaciones en el tratamiento de pa-cientes con asma aguda no ventilados21. En los pa-cientes que requieren ventilación mecánica loselevados flujos inspiratorios empleados producen unflujo turbulento que generará mayores pérdidas delmedicamento en el circuito y la vía aérea superior.Recientemente, la investigación ha demostrado unincremento del depósito pulmonar de albuterolcuando se utiliza una mezcla de oxígeno-helio(80:20%) en el circuito del ventilador22. Así, comouna forma para obtener un máximo depósito pulmo-nar a partir de un nebulizador durante la ventilaciónmecánica, se recomienda operar el nebulizador conO2 a 6-8 l/min y administrar el aerosol a través delcircuito del ventilador que contiene heliox. Con estemétodo, el aerosol depositado en la vía aérea inferior podría ser mayor del 50% del obtenido sólocon oxígeno en el circuito.

Aerosoles

Agonistas beta

Los agonistas-β2 inhalados de corta duración deacción son los medicamentos de elección en el trata-miento del asma aguda1,2,23. Presentan un comienzode acción rápido (5 min) con 6 h de duración y esca-sos efectos secundarios. El salbutamol (albuterol enAmérica del Norte) es el más utilizado en los servi-cios de emergencia en todo el mundo. Sin embargo,hay diversas áreas de controversia con relación aluso de estas sustancias en el asma aguda24.

La vía inhalatoria presenta un comienzo de ac-ción más rápido y menores efectos secundarios.Aunque popular en algunos países, la evidencia dis-ponible no apoya el uso de la vía intravenosa. Así,una reciente revisión sistemática con metaanálisis25

muestra que la utilización de esta vía no sólo no pre-senta ventajas en términos clínicos o de función pul-monar, sino que además se acompaña de mayoresefectos secundarios.

Las dosis, así como los intervalos de administra-ción, deberán determinarse de acuerdo con la grave-dad del paciente y la respuesta al tratamiento. Unconjunto significativo de evidencia apoya el uso dedosis altas y repetidas23. Estudios previos han de-mostrado 2 patrones de respuesta diferentes al trata-miento inhalatorio con dosis repetidas de un agonis-ta beta26. La mayoría de los pacientes presentará unabuena respuesta, las dosis óptimas totales son 2,4 a3,6 mg de salbutamol administrados mediante IDMpy cámara de inhalación (4 disparos cada 10 min) o 5a 7,5 mg administrados mediante nebulizador de jet.Por el contrario, en un tercio de los pacientes el tra-tamiento tendrá escaso efecto, probablemente debi-do a la presencia de un componente inflamatorio enla vía aérea. Como consecuencia, la terapia bron-

codilatadora tiende a ser inefectiva, por lo que se requiere un tratamiento más prolongado. Así, si una crisis no se resuelve en un período relativamen-te corto (2 a 3 h), el paciente debería ser hospitali-zado.

A pesar del neto predominio del nebulizador dejet como forma de administración de aerosoles bron-codilatadores, la utilización del IDMp con cámarade inhalación produce una broncodilatación al me-nos equivalente en términos de hospitalizaciones,duración del tratamiento y función pulmonar, acom-pañada de numerosos efectos secundarios y menortiempo de tratamiento en la emergencia5. Así, cadatratamiento puede administrarse en 1 a 2 min, com-parado con los 15-20 min de un nebulizador. Ennuestra experiencia, el uso de un IDMp junto conuna cámara de inhalación de una válvula es la formamás adecuada para administrar rápidamente dosisaltas de broncodilatadores, particularmente en lospacientes con asma aguda grave que presentan unaalteración de su conciencia, con lo que se evita asímuchas veces la intubación.

En general, se ha aceptado la superioridad de lanebulización continua sobre la intermitente. Sin em-bargo, una revisión con metaanálisis demuestra laequivalencia de ambos métodos de administraciónen términos de función pulmonar y hospitalizacio-nes de pacientes adultos con asma aguda, aunquecon menores efectos secundarios con el empleo dela nebulización continua27.

Finalmente, los efectos secundarios son depen-dientes de la dosis y pueden ocurrir con todas lasrutas de administración, aunque son más pronuncia-dos con las vías oral e intravenosa. Los efectos se-cundarios más importantes se encuentran mediadospor receptores ubicados en el músculo liso de losvasos (taquicardia y taquiarritmia), músculo esque-lético (temblor, hipopotasemia) y células involucra-das en el metabolismo de los lípidos y carbohi-dratos (aumento de los ácidos grasos libres, de lainsulina, la glucosa y el piruvato). La estimulaciónde los receptores β2 también parece contribuir a lapatogénesis de la acidosis láctica durante el asmaaguda grave, más frecuentemente cuando se utilizanagonistas beta por vía intravenosa. Otro efecto in-deseado es la alteración ventilación/perfusión queconduce a un aumento de la diferencia alveolo-arte-rial de O2 por una acción vasodilatadora en el pul-món. Sin embargo, la caída resultante de la PaO2 espequeña y de corta duración, por lo que presenta es-casa significación clínica28 (fig. 1). La eficacia clí-nica de la aerosolterapia en el paciente ventilado es más difícil de evaluar como consecuencia de la ausencia de estudios controlados y de la diversidadde parámetros respiratorios utilizados. Dhand y To-bin29 aconsejan como técnica evaluadora la realiza-ción de oclusiones múltiples y rápidas de la vía aérea durante la inspiración con la persistente insu-flación de un flujo de gas en forma constante. Estopermite determinar los distintos parámetros de lasresistencias respiratorias máximas, mínimas, efecti-vas y la complianza pulmonar.


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Con relación al paciente ventilado mecánicamen-te, diversos autores han analizado distintas relacionesde dosis-respuesta. Manthous et al30 realizaron un es-tudio prospectivo y aleatorizado para comparar 3 do-sis de salbutamol (2,5, 5 y 7,5 mg) administradascada 30 min con un nebulizador ubicado en la ramainspiratoria del circuito a 20 cm del tubo, y por otraparte, 10, 20, 30, y 40 disparos de salbutamol conIDMp y un adaptador en codo directo sobre el tuboorotraqueal. Los resultados obtenidos evidenciaronque 2,5 mg salbutamol nebulizado disminuye el gra-diente presión (P) pico-P pausa. Dosis acumulativasde 7,5 mg llevaron a una mayor reducción pero conaumento de los efectos indeseables. Por último, 100disparos de salbutamol con IDMp con adaptador di-recto al tubo no provocaron ninguna reducción de lapresión de resistencia ni generaron efectos tóxicos.En otro estudio observacional, Manthous et al31 ad-ministraron a 10 pacientes que presentaban un gra-diente P pico-P pausa >15 cm H2O, salbutamol endosis de 5, 10, y 15 disparos cada 30 min con unIDMp y una cámara de inhalación ubicada en larama inspiratoria a 10 cm del tubo en Y. Se eviden-ció que 5 disparos disminuyeron el gradiente de pre-sión, 10 aún más, pero 15 no aumentaron el efecto.Estos y otros estudios han mostrado un mayor depó-sito del aerosol en el pulmón al utilizar IDMp encomparación con el nebulizador. Como consecuen-cia, el consenso actual indica que al igual que en lospacientes no ventilados, el IDMp junto con una cá-mara de inhalación es más eficiente que el nebuliza-dor como forma de administrar aerosoles en pacien-tes ventilados mecánicamente.

Anticolinérgicos

El uso de anticolinérgicos en forma simultáneacon agonistas beta determina un beneficio adicionalcon efectos secundarios mínimos32-35, en especialcuando se utilizan protocolos terapéuticos con dosismúltiples. Los estudios reportan una importante re-ducción de las hospitalizaciones (odds ratio [OR] =0,43; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,25-0,76) junto con incrementos significativos de la fun-ción pulmonar (diferencia final en el FEV1 = 0,5 l;IC del 95%, 0,3-0,7) (fig. 2).

En definitiva, el uso de dosis múltiples de bromu-ro de ipratropio y agonista beta está indicado comotratamiento de primera línea en pacientes pediátricosy adultos con asma aguda grave. Dosis de 4 disparosde bromuro de ipratropio (80 µg) cada 10 min admi-nistradas mediante IDMp e inhalocámara o 500 µgnebulizados cada 20 min son muy efectivas.

Corticoides

Los corticoides administrados por vía sistémicadeben ser considerados en el tratamiento de la ma-yoría de las crisis asmáticas17,23. Si bien estos medi-camentos no son broncodilatadores, son extremada-mente efectivos en la reducción de la inflamación dela vía aérea. La evidencia36,37 sugiere que: a) los cor-ticoides sistémicos requieren probablemente entre 6a 24 h para actuar; b) la administración por vías in-travenosa u oral parecen ser equivalentes; y c) noproduce beneficio la utilización de dosis muy eleva-das. Así, 800 mg de hidrocortisona o 160 mg de


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3

2,4

1,8

1,2

0,6

0

–0,6

–1,2

–1,8

–2,4

30 60 90 120 150 180

Tiempo (min)

400 µg/10-min 600 µg/10-min

Mod

ifica

ción

en

Sat

O2

(%)

* * * *

Figura 1. Cambios en la saturación de oxígeno en respuesta adosis frecuentes de salbutamol inhalado mediante un inhaladorpresurizado de dosis medida (IDMp) y cámara espaciadora (4 o6 disparos cada 10 min durante 3 h). Los valores se presentancomo medias y desviación estándar. *p < 0,05. (Reproducida conpermiso de Rodrigo G, Rodrigo C28.)

30 60 90 120 150 180Tiempo (min)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Control IB

FE

V1

(% d

e pr

edic

ción

)

0

** * * * *

Figura. 2. Cambios en el FEV1 en respuesta a dosis frecuentes desalbutamol inhalado mediante un inhalador presurizado de dosismedida (IDMp) (control) o salbutamol más bromuro de ipratro-pio (IB). En los datos se presentan valores medios y desviaciónestándar. * p < 0,01 comparado con el grupo control. (Reprodu-cida con permiso de Rodrigo G, Rodrigo C34).

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metilprednisolona divididas en 4 dosis diarias seconsideran adecuadas17,23. El período entre la admi-nistración y la mejoría es consistente con la idea deque el efecto beneficioso de los corticoides sistémi-cos resulta de un proceso de síntesis de nuevas pro-teínas (tabla 3).

En forma opuesta, existe evidencia que sugiereque los corticoides inhalados pueden mostrar efectosterapéuticos tempranos (< 3 h)38. Esta rápida res-puesta se encontraría vinculada a un efecto tópico(vasoconstricción de la mucosa de la vía aérea), de-bido a la potenciación del efecto adrenérgico pormodificación de los receptores postsinápticos39. Deesta forma, para lograr una máxima eficacia, la ad-ministración de corticoides inhalados debería reali-zarse en forma repetida junto con los agonistas beta.Los datos concluyen que los corticoides inhaladosreducen las hospitalizaciones cuando se comparancon placebo (OR = 0,30; IC de 95%, 0,16-0,57),pero no es claro el beneficio cuando se comparancon corticoides sistémicos40.

Finalmente, cierta evidencia disponible muestraque el uso de dosis elevadas de corticoides inhala-dos al alta de la emergencia puede ser equivalente aun tratamiento con corticoides por vía oral en la re-ducción de las recaídas a los 7 días, especialmenteen asmáticos de gravedad moderada41.

Sulfato de magnesio

Su administración en forma de solución isotónicanebulizada junto con agonistas beta ha mostrado unbeneficio en términos de función pulmonar exclusi-vamente en el subgrupo de pacientes más graves42.Sin embargo, el tratamiento utilizado en esos traba-jos incluyó solamente la administración de agonistasbeta. Como consecuencia, la magnitud de la res-puesta al sulfato de magnesio podría diferir si se uti-lizaran otras intervenciones terapéuticas como losanticolinérgicos.

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Corticoides sistémicos Corticoides inhalados

Efecto Antiinflamatorio TópicoTiempo en actuar Mejoría después de > 6 h de administrados Mejoría temprana (< 3 h)Mecanismo Los corticoides inducen la síntesis Los corticoides incrementan la respuesta de los receptores

de nuevas proteínas postsinápticos a los agonistas beta → vasoconstricción en la mucosade la vía aérea → reducción del flujo sanguíneo → disminución dela congestión de la mucosa

TABLA 3. Efectos de los corticoides en el asma aguda*

*Reproducida con permiso de Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB, Chest 2004;125:1081-102.

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Tratamiento Inhalatorio de La Crisis Asmática