Universidad de Colima CORRELACIÓN DE LAS RESERVAS DE ...digeset.ucol.mx/tesis_posgrado/Pdf/Elma Ivonne Sotelo Ham.pdf · durante 1985-95, la prevalencia de anemia en el embarazo

Universidad de Colima

CORRELACIÓN DE LAS RESERVAS

DE FERRITINA

MATERNA Y NEONATAL

TESIS

Que para obtener el Grado de

MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS

Presenta:

Elma Ivonne Sotelo Ham

Asesores:

Dr. Alejandro M. Elizalde Lozano

Asesor Básico

Dr. Homero Martínez Salgado

Asesor Clínico

Colima, Col. Octubre del 2003

Oficio No. 356/2003

D. EN C. BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ COORDINADOR ACADÉMICO DE LA MAESTRÍA EN CIENCIAS MEDICAS PRESENTE.

Por medio del presente informo a us ted que la Tesis de Maestría en

Ciencias Médicas "Correlación de la reserva de ferritina materna y del recién

nacido" de la Dra. E. Ivonne Sotelo Ham ya está conc luida y en mi calidad de Tutor,

me permito solicitar se le asigne fecha para su examen de obtención de grado.

Agradeciendo de antemano su atención le saludo cordialmente.

A T E N T A M E N T E ESTUDIA* LUCHA *TRABAJA

Colima, Col. 11 de noviembre de 2003

DR. ALEJANDRO M. ELIZALDE LOZANO

AMEL/jra*.

Av. Universidad 333 • Colima, Colima, México • C.E 28040 Tel 01(312)316 10 99, 312 02 12 Ext 37501,37502 • Ext. Fax 37503

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

Oficio No. 09 B5 61 2800/ 0 9 6 7

Abril 24 de 2003

Dr.Alejandro Elizalde Moreno Director de la Facultad de Medicina Universidad de Colima

At'n.: D. en C. Benjamín Trujillo Hernández Coordinador Académico de la Maestría Universidad de Colima

Me dirijo a usted para informarle que la Tesis de Maestría en Ciencias Médicas "Correlación de la reservas de ferritina materna y del recién nacido" de la Dra. E. Ivonne Sotelo Hamm ya está concluida y en mi calidad de Tutor, me permito solicitar se le asigne fecha para su examen de obtención de grado.

Agradezco de antemano el favor de su atención y me reitero a sus órdenes para cualquier aclaración al respecto. Atentamente,

Dr. Leonardo Homero Martínez Salgado

Coordinador de Investigación en Salud

LHMS'gvh

Magnolia A Castrejon Delgado

DEDICATORIAS

A mi esposo:

Por su apoyo decido y motivación que me ha dado en todo momento, para sacar adelante este trabajo.

A mis hijos Jessica y Alain:

Por su amor y la alegría que dan a mi vida

Al Dr. Homero Martínez Salgado

Por su gran apoyo para contribuir a mi formación, asesoría y

conocimientos compartidos, así como su presencia y

disponibilidad para salir adelante.

Al Dr. Alejandro Elizalde Lozano

Por su apoyo para la superación profesional.

A M.C. Laura Avila Jiménez

Por su amistad y apoyo

académico.

ÍNDICE

RESUMEN............ ................................................................................................................. 1

SUMMARY………………………………………………………………………………………...... 2

I.- INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………….…. 3

II.- ANTECEDENTES……………………………………………………………………………… 5

2.1- Situación de la deficiencia de hierro durante el embarazo

y sus repercusiones en el neonato........................…………………………………................. 9

2.2.- Incidencia y distribución del bajo peso al nacer en países

en vías de desarrollo...................................................... ....................................................... 14

2.3.- La nutrición materna y su efecto sobre el crecimiento

y desarrollo fetal………………………........................................................................ ........... 16

2.4.- Anemia por deficiencia de ácido fólico...................................................... ................... 20

2.5.- Fisiopatología de la anemia durante el embarazo........................................................ 26

2.6.-El papel de la placenta............... ....... ............................................................................ 37

2.7.- Manifestaciones clínicas por deficiencia de hierro....................................................... 38

2.8 Fisiopatología del hierro en el neonato........................................................................... 36

2.9.- Efectos del tiempo del pinzado del cordón umbilical en los valores

de hemoglobina y hematocrito en recién

nacidos de término................................................................................................................ 42

2.10.- Metabolismo del hierro………………………............................................................... 44

2.11.- Fisiología del hierro................................................................... ................................. 47

2.12.- Parámetros de una anemia por carencia de hierro……………………........................ 49

III.-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………………..…… 54

IV.- JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………………………… 55

V.- HIPÓTESIS…………………………………………………………………………….……..... 57

5.1.- Hipótesis nula………………………………………………………………………………… 57

5.2.- Hipótesis alterna…………………………………………………………………………….. 57

VI.- OBJETIVO GENERAL……………………………………………………………………….. 58

VII.- Objetivos específicos………………………………………………………………………… 58

VIII.- METODOLOGÍA………………………………………………………………………..……. 59

IX.-RESULTADOS…………………………………………………………………………………. 63

X.- DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………… 72

XI.- CONCLUSIONES………………………………………………………..…………………… 81

XII RECOMENDACIONES………………………………………………………………………. 81

XII.- BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................. 82

1

RESUMEN

Objetivo. Establecer la relación entre los valores de hierro normal, bajo y moderado, en

madres y en cordón umbilical de los recién nacidos.

Pacientes y métodos: Estudio transversal efectuado en 112 mujeres embarazadas en la sala

de labor y sus recién nacidos, derechohabientes del Hospital general de Zona No. 1 de

Zacatecas. La historia clínica materna fue colectada y se analizaron: hemoglobina,

hematocrito y ferritina sérica, determinada por IRMA (µ g/L). Análisis estadístico medidas de

tendencia central, regresión lineal y el coeficiente de correlación r de Pearson.

Resultados. Se encontró correlación moderada entre ferritina materna y neonatal (r = 0.72,

p= 0.005) y baja en hemoglobina materna y neonatal (r= 0.37, p=0.001). En el grupo de 21 a

25 años, predominó ferritina baja 74 % (37). Conclusiones. Las reservas de hierro en la

madre y el recién nacido se encuentran moderadamente relacionadas. Las mujeres deben

tomar suplementos durante el embarazo para incrementar sus reservas al final.

2

SUMMARY

Objective. To establish the relationship of normal, low and moderate blood iron values, in

mothers and theirs newborns in umbilical cord samples.

Patients and methods. A cross sectional study was conducted among 112 pregnant women

and their newborns, users of the Hospital General de Zona No. 1 of IMSS from Zacatecas.

The mother's clinical histories were collected and analyzed; hemoglobina, hematocrito and

ferritin serum levels, was determined by IRMA (µg/L). The statistical analysis with measures

of central tendency, lineal regression and Pearson's correlation coefficient.

Results. A weak correlation between maternal and neonatal was found (r = 0.72, p = 0.005)

and hemoglobin (r = 0.37, p=0.001). In the group of 21 to 25 years, the low ferritin

predominant in 74% (37).

Conclusions: Iron stores in mothers and their newborns are closely related. Woman must

taken iron supplements during pregnancy have higher iron at the end of pregnancy.

3


I.-INTRODUCCIÓN

La anemia ferropénica es la carencia nutricional más común en el mundo y afecta

principalmente a las mujeres y los niños. A pesar de conocer su etiología y tener a

disposición el conocimiento de cómo enfrentarla, esta situación persiste a pesar de las

intervenciones para su prevención y tratamiento están disponibles, son efectivas y de bajo

costo según lo referido por (Looker, Dalman, Carrof y Gunter, 1997; Pollit, 1990; WH0,1994),

aún no se ha podido superar este problema.

Freire (1998) en coordinación con la OPS/OMS, determinó que en el Continente

Americano aproximadamente 94 millones de personas sufren de anemia ferropénica, siendo

las mujeres embarazadas y los niños los que presentaron las mas altas prevalencias. Se

estima qué, por cada anémico por lo menos una persona mas es deficiente de hierro, lo cual

se traduce en un problema de gran magnitud. A nivel mundial, el 15% de la población se

considera afectado, y se calcula que alrededor del 47% de las mujeres no embarazadas y del

60% de las embarazadas tuvieron anemia. Es complicado, comparar las prevalencias de

anemia a causa de las diferencias en el punto de corte con relación a la concentración de

hemoglobina. Según los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se

considera que hay anemia en el embarazo cuando las concentraciones de hemoglobina son

menores a 13 g/dl.; sin embargo (WHO, 1980 a,1992 b,1994 c; United Nation Children's

Fund-UNICEF, 1994) refieren que se considera como anemia las cifras de la hemoglobina

inferior a 12 gr/100 ml en las no embarazadas e inferior a 10 gr/100 ml durante el embarazo o

el puerperio (ver cuadro 1). Los niveles persistentes de anemia, especialmente entre las

mujeres embarazadas y los niños pequeños, exigen un enfoque integrado para su

tratamiento, como preconizaron la FAO y la OMS en la Conferencia Internacional de

Nutrición celebrada en Roma en diciembre de 1992.

Facultad de Medicina-CUIB

4


Cuadro 1. Clasificación por grado de anemia en la mujer

PARÁMETRO

LEVE

MODERADA

SEVERA

Hemoglobina (gr %) 9-11 7-9 < 7

Hematocrito (%) 3-27 26-21 < 20

FUENTE: UNCh y la OMS 1994.

La anemia por deficiencia del hierro (Fe) es un problema mundial de salud pública,

que afecta con mayor intensidad a las sociedades con economías emergentes. Los estudios

de caso coinciden en reportar que los grupos de población más afectados son los recién

nacidos de bajo peso, los preescolares y las embarazadas (Tufs D et al, 1985). La mayoría

de los estudios se enfocan hacia la relación entre anemia y deficiencia de Fe, mientras que

los menos describen la deficiencia de este micronutriente en sujetos sin anemia, antes de

que aparezcan las alteraciones hematológicas por la ferropenia persistente.

Existen variables regionales y locales, descritas por Bakewell et al. (1997),

además de las biológicas o sociales, que determinan el comportamiento de las

reservas corporales de Fe; (Adams, Delaney, Stupp Mc Carthy y Rawlings, 1997).

La prevalencia de hierro de la ferropenia varía de acuerdo con el tipo de prueba de

laboratorio o valores empleados para identificar a los sujetos en condición anormal.

La variación en la determinación de las pruebas que evalúan la composición de Fe

corporal, ferritina sérica (FS), hierro sérico (HS), capacidad de combinación y

saturación de transferrina (ST), muestran que la medición única de la FS es el

marcador más confiable para la cuantificación de la reserva de Fe (Balcells, 1981).

En adultos, la condición de género establece una clara diferencia en los valores de

la reserva de hierro. En las mujeres es más frecuente que no alcancen a ingerir las

cantidades recomendadas de Fe y presenten valores marginales de FS (Baptista ,

1999; Balcells, 1981) .

Además, los cambios en la reserva de Fe en mujeres adultas sanas dependen de la

edad, sangrado menstrual, número de gestaciones (Adams et al., 1997); método

anticonceptivo empleado (Bakewell et al., 1997); o actividad física (Barker, Buar y Simmons

1990).


5


II. ANTECEDENTES

La deficiencia de hierro es la enfermedad carencial que registra las

mayores tasas de prevalencia en el mundo descrito por (Vega, 1989). Si bien suele

ser mas frecuente en los países en vías de desarrollo, ocurre también en amplios

grupos de población de las naciones industrializadas. La Organización Mundial de

la Salud (OMS) estimó en 1985 que aproximadamente 390 millones de. niños

menores de 12 años padecían anemia por deficiencia de hierro (ADF) en los

países con escaso desarrollo tecnológico, mientras que en las naciones

industrializadas había 20 millones de niños afectados. Actualmente se sabe que 15

de la población mundial sufre ADF y 30 % posee deficiencia de este elemento.

En México la disparidad en los criterios y procedimientos diagnósticos ha dado

lugar estadísticas diferentes de tasas de prevalencia, descrito por (Maulén

Radován, 2000).

Se estima que por cada anémico por lo menos una persona más es deficiente de

hierro, lo cuál se traduce en un problema de enorme magnitud. Los informes de la literatura

muestran amplias variac iones en las prevalencias observadas de ferropenia en mujeres entre

los 16 a 49 años. Se estima que el 11% de la población femenina de Estados Unidos de

Norteamérica tiene anemia, en tanto que en México, en mujeres del medio rural, varía entre

38-67%. En mujeres jóvenes, no embarazadas, se presentan valores anormalmente bajos de

FS entre 11.2 a 19.6% (Barros, 1996). En plena edad reproductiva, la deficiencia de Fe varía

entre 25 y 61 % de la población evaluada (Bakewell, 1997; Balcells, 1981; Baptista, 1999;

Barker, 1990; Barros, 1996; Beard -y cols., 1994); mientras que en las posmenopáusicas

disminuye drásticamente la anemia, variando entre 0.5 a 2.3%.

La anemia en países desarrollados y subdesarrollados constituye un

grave problema médico. Según lo reportado en el cuadro 2, en los países asiáticos

durante 1985-95, la prevalencia de anemia en el embarazo varío de 37 a 88%. En

Asia, la mayoría de las mujeres embarazadas están anémicas (WHO, 1994), lo que

representa una amenaza para el estado de salud de sus hijos y aumenta el riesgo


6


de mortalidad perinatal. Al mismo tiempo, reduce la productividad de la población

económicamente activa. Un alto porcentaje de los niños sigue sufriendo de anemia, lo que

reduce considerablemente el desarrollo de sus capacidades de aprendizaje.

Fuente: Naciones Unidas, 1998b. * Según los datos más recientes disponibles

La OMS en 1994 determinó que "la anemia por deficiencia de hierro es un

problema de salud pública en México", al considerar que el 43% de los preescolares y 37%

en la etapa pospuberal y las embarazadas padecieron anemia, siendo la principal causa por

la deficiencia de hierro.


7


En México, Martínez, González, Flores, Rivera, Lezama y Sepúlveda (1995)

encontraron la Anemia en la mujer en edad reproductiva (1995), encontraron que la anemia

fue más frecuente en las mujeres embarazadas (18.17%) que en las no embarazadas

(15.38%); en las que habitaron en comunidades indígenas (24.02%) en comparación con las

no indígenas (14.67%), y con mayor predominio en áreas urbanas (15.54%) que en rurales

(13.56%), consideraron el punto de corte de acuerdo a los valores de hemoglobina de 12.5 ±

1.6 g/dl.

De acuerdo, con lo reportado por varios autores (Martínez et al., 1995; Ninia, 1996;

Nathan, 1987 y Pritchard y Mc Donen, 1980), la prevalencia de anemia en el primer trimestre

del embarazo fue de 3.5 a 7.4% y aumentó a 15.6 a 55% en el tercer trimestre. En estos

estudios, el estado de la madre al inicio del embarazo fue un factor importante para la

presentación de anemia durante la gestación. Los factores que predisponen a la deficiencia

de hierro durante el embarazo se relacionan con el incremento en los requerimientos que

expanden el volumen circulante de la madre y por el rápido crecimiento del feto y de la

placenta. La cantidad de hierro requerida durante la primera mitad del embarazo puede no

ser administrado en la dieta. Así, en Estados Unidos de América se reporta una prevalencia

de anemia de 30% en el tercer trimestre del embarazo.

En Ecuador se reportó una prevalencia nacional de anemia de 70% en los niños de 6

a 12 meses de edad, y de 45% en aquellos de 12-24 meses. Cuba informó que 64% de los

niños de 1 a 3 años sufrieron de anemia; en Misiones, Argentina, la prevalencia fue de 55%

en los niños de 9 a 24 meses; y en México, de 50.7% en una muestra de 152 niños cuya

edad oscilaba entre los 6 a 36 meses (Tong, 1994). En todos los estudios de caso se indicó

que la población más afectada fue la de los recién nacidos debajo peso al nacer, los menores

de dos años y las mujeres embarazadas (cuadros 3 y 4) en contraste con lo reportado por

(James, 1993) (cuadro 5).


8


Cuadro 3. PREVALENCIA DE ANEMIA (Hb < 12 g/dl) EN NIÑOS DE 1 A 13 MESES DE EDAD.

Cuadro 4. Prevalencia de anemia en niños de poblaciones urbana y suburbana.

Tong L. Iron deficiency in Infancy and Young Children in China. Cur Pediatr. 1994; 4: 33-37.


9


Cuadro 5. Prevalencia de anemia por deficiencia de hierro (< 110 g/1) en el Reino Unido

2.1- Situación de la deficiencia de hierro durante el embarazo y sus

repercusiones en el neonato.

La investigación perinatal, realizada en los últimos cuarenta años por

autores como Bobadilla y Langer, (1990) y Nuñez (1988) permite afirmar que la

supervivencia infantil y el desarrollo del niño están determinados, en buena

medida, por el desempeño reproductivo de la mujer. Esto, a su vez, está

relacionado con múltiples factores ecológicos destacando, entre ellos, las

condiciones socioeconómicas que influyeron en el estado de salud de la mujer

desde su concepción y durante la expresión de su fertilidad. Sus consecuencias

mas graves se relacionan con los efectos que tiene en la salud de las madres y los

recién nacidos, porque la anemia durante el embarazo se asocia a un riesgo

elevado de mortalidad materna y fetal, así como el aumento del número de niños

James J. Iron deficiency anemia in the United Kingdom. Eur.J Pub

Health 1993 (3):193.


10


con bajo peso al nacer y de mortalidad perinatal, que ha sido reportada por (Freire et al.,

1998; Van Deen Broek, Letsky y Shenkin,1998).

La mayoría de los estudios subrayan la importancia del equilibrio de la nutrición antes

y durante el embarazo. El riesgo de retraso en el crecimiento intrauterino es doble cuando el

estado de la mujer es desfavorable antes del embarazo (delgadez, hipoalbuminemia o

anemia crónica); el aumento de peso insuficiente durante el embarazo es un signo de

alarma, independientemente de que se trate de una paciente de medio socioeconómico bajo

o de una embarazada de un medio con deficiente información nutricional o por

preocupaciones estéticas (exceso de proteínas y carencia de glúcidos).

La repercusión de una deficiente nutrición en la presentación clínica de una anemia

está suficientemente demostrada, pero existe controversia acerca del efecto de la anemia

sobre los resultados del embarazo. Algunos estudios indican que se puede presentar un

aumento de partos pretérmino, bajo peso al nacer y óbitos fetales.

Las mujeres embarazadas tienen un riesgo alto de presentar anemia ferropriva, ya

que sus demandas de hierro son más altas que las de la población en general. Esto se debe

a la pérdida periódica de sangre asociada a la menstruación (80 ml/mes), así como a la alta

demanda de hierro que se presenta durante el embarazo para satisfacer las necesidades del

feto, y durante el puerperio para reponer la pérdida de sangre del parto.

Leis y Guzmán (1999) reportaron los efectos de la nutrición materna sobre el

desarrollo del feto y la salud de la gestante considerando que el peso de un recién nacido es

tan sólo 5% del peso de su madre y que tiene nueve meses para cubrir estas necesidades.

Se podría pensar que la nutrición materna no influye en el crecimiento fetal. Sin embargo, el

desarrollo del feto se encuentra directamente relacionado con factores nutricios maternos

como el peso previo a la concepción y la ganancia de peso durante el embarazo.

En el peso materno previo a la concepción se encuentra reflejando el

estado nutricio de la mujer durante todos los años de su vida y tiene importancia

no solo para el crecimiento fetal. Estudios en los cuales se ha analizado el resultado


11


perinatal de las mujeres con un estado nutricio desfavorable durante la infancia y la

adolescencia, muestran que éstas presentan un alto índice de muertes neonatales, aún

después de ingerir cantidades adecuadas de nutrimentos durante el embarazo. Los factores

asociados a este problema se han dividido en fetales, maternos y placentarios o combinación

de éstos; entre los cuales los más frecuentes son los maternos y de éstos, la preeclampsia y

la anemia.

Schwartz y Thuenau (1995) determinaron que la anemia tiene influencia de varios

factores epidemiológicos como la edad, raza, nivel socioeconómico, por lo que es más

frecuente en adolescentes o latinas, pobres, solteras, analfabetas, multigestas o con

embarazos sucesivos (menos de 2 a 3 años). La presencia temprana de anemia se

acompañó de una mayor frecuencia de trabajo de parto de pretérmino, de lactantes de bajo

peso al nacer, de muerte fetal, de retardo en el desarrollo motor y mental.

Nathan (1987) explicó que el desarrollo prenatal se ha dividido en tres etapas:

blastógena, embrionaria y fetal. En la blastogénesis tiene gran participación los aminoácidos,

destacando la arginina y lisina, para contribuir a un crecimiento metabólico, por lo que una

dieta baja en proteínas puede ocasionar la muerte del blastocito. En la etapa embrionaria, de

la tercera a la octava semanas, existe un aumento considerable del DNA, por lo que deberán

estar presente todos los nutrientes esenciales y en equilibrio. Su deficiencia puede ocasionar

malformaciones del embrión. La etapa fetal, del tercero al noveno mes, se caracteriza por la

multiplicación celular, pero principalmente por aumento de tamaño de las células ya

existentes, con desarrollo del tejido neural, del cartílago, músculos y huesos. Las deficiencias

de nutrientes en general impiden el crecimiento o inducen cambios funcionales sutiles. Estos

nutrientes incluyen la vitamina A, folato, magnesio, calcio, ácidos grasos n-3 de cadena larga,

hierro, aminoácidos y zinc.

Debido al tamaño pequeño del huevo y del embrión, en estas etapas

los requerimientos son cuantitativamente insignificantes. Por lo tanto, únicamente

graves deficiencias nutricias pueden causar la muerte del blastocito o el embrión,

que mas frecuentemente se han atribuido a cambios desfavorables en la mucosa


12


uterina o alteraciones en el proceso de nidación. Las cifras maternas y neonatales: bajas de

vitamina A y folato eritrocítico tienen una fuerte relación con el retraso del crecimiento

intrauterino. Los datos proporcionados por el Proyecto Colaborativo Perinatal mostraron una

relación en forma de "U" entre las concentraciones maternas de hemoglobina y hematocrito y

el peso al nacer, con cifras muy bajas y muy altas relacionadas con mayor incidencia del

retraso del crecimiento, premadurez y muerte fetal. Las cifras bajas de hemoglobina y

hematocrito reflejaron una ingestión inadecuada de hierro en la dieta y bajas reservas del

metal, en tanto que las cifras hematológicas elevadas indican un volumen plasmático

inadecuado, tal vez secundario a un deficiente crecimiento placentario. De tal manera, el

crecimiento fetal representa un fenómeno complejo, multifactorial, influido principalmente por

el ambiente materno y el uterino.

La etapa fetal, que se extiende desde el tercero al noveno mes de embarazo, incluye

el desarrollo de los tejidos neural y conectivo, músculos y huesos. El tejido adiposo comienza

a aparecer en el cuarto mes, pero es hasta los dos últimos meses en que se deposita cerca

de medio kilo de grasa subcutánea.

Desde el período embrionario al nacimiento, el peso se incrementa unas 500 veces,

de 6 gramos a los dos meses a 3,500 g a los nueve meses. Durante el mismo período, el

contenido proteico del feto también aumenta en forma importante, de 0.4 g a 362 g. El

crecimiento es continuo y exponencial, mientras que la velocidad de crecimiento varía

durante la gestación. Durante las primeras 20 semanas de embarazo, la ganancia de peso

embrio-fetal es escasa y el peso del feto y la placenta es prácticamente idéntico. Después de

la semana 20, es notoria una disociación entre ambas curvas, ya que el peso fetal aumenta

rápidamente hasta el término, ganando un 95% de su peso total en este período y tiene

requerimientos muy importantes en calidad y cantidad, así como la actividad

de los factores que regulan el crecimiento.

Varios autores Bobadilla y Langer (1990) y Goldenberg, Tsunenobu,

Dubard, Johnston, Cooper y Neggers (1996), refieren que "la anemia en la mujer

en la edad reproductiva tiene particular importancia, pues afecta no sólo a la mujer,


13


sino también al producto de la concepción, presentándose un mayor riesgo de muerte fetal,

anomalías congénitas; prematurez y bajo peso al nacer (BPN)".

Cooper, Goldenberg, Das, Elder, Swain et al. (1996 ) observaron que "la deficiencia de

hierro - con o sin anemia aumentó al doble el riesgo de tener un parto prematuro, y al triple el

de un neonato con bajo peso al nacer." (Mazzor, Bashini, Ghezzi, Maymon, Superman,

Kopernik y Liberman (1996) destacó que entre los mecanismos de los cambios del volumen

plasmático, hubo factores hormonales que produjeron una vasodilatación del tono vascular

periférico; sin embargo, existió controversia, ya que Naeye encontró un incremento de la

viscosidad con Hb elevada, con mayor frecuencia la presencia de infartos con dificultad en el

transporte de hierro descrito por ( Duplessis, Bell y Richard, 1997; Pritchard y Mc Donald,

1980; Urrusti, 1981; Schwartz, 1995 y Klebanoff, 1997) "el riesgo de parto pretérmino es 2.5

veces mayor y el de un neonato con bajo peso al nacer, más de tres veces, en las madres

con deficiencia de hierro." (Bobadilla y Langer, 1990; Goldenberg et al., 1996). También

reportaron que "de hecho, entre más severa fue la anemia, mayor fue el riesgo de tener hijos

con bajo peso al nacer". Entre las consecuencias funcionales más importantes del bajo peso

al nacer y de la prematurez se encontró un aumento en la mortalidad y un menor desarrollo

psicomotor y neuroconductual del niño.

Aun cuando Bobadilla y Langer (1990) en los últimos informes acerca

de la frecuencia de peso bajo al nacer señalaron que en México este problema

ocurrió en 12% de los niños, en la población en condiciones de pobreza extrema

registraron índices que pasaron del 20%. Sin pretender atribuir el bajo peso al

nacer sólo a la deficiencia de hierro, los datos de prevalencia de anemia hacen

suponer que existe una asociación causal significativa entre ambas situaciones. De

hecho, se puedo estimar la fracción de nacimientos de bajo peso al nacer atribuible

a la anemia en el embarazo en México. Tomando una razón de momios de bajo

peso al nacer por anemia de 1.55 y de 3 por anemia ferropriva, entre 9 y 26% de

los casos de bajo peso al nacer a nivel nacional se podría atribuir ala deficiencia

de hierro. En el caso específico de las madres indígenas del Sur, esta fracción se

encontró entre el 14 y 37%. El bajo peso al nacimiento, además de desempeñar su


14


papel en la mortalidad perinatal, así como de condicionar secuelas diversas en lo

sobrevivientes, redujo su esperanza de vida y comprometió en mayor o menor; grado la

calidad de ella.

2.2.- Incidencia y distribución del bajo peso al nacer en países en

vías de desarrollo.

Es conocido que las mujeres de los países en vías de desarrollo tienen dietas

deficientes tanto en proteínas como en energía. Una fuerte evidencia la aportan la incidencia

y distribución del bajo peso al nacer. En los países desarrollados la incidencia de 3.6 a 7.4 %

no ha tenido grandes variaciones en los últimos años. En Cuba, Argentina, Costa Rica

(Bergonzali y Nuñez, 1994); así como países africanos, el porcentaje es cercano al 10%; en

los países del sureste asiático entre 20 y 30%; en las áreas rurales de Guatemala cercana al

41 %; y en la India se encuentra la mas elevada, hasta 43%.

La OMS estimó la incidencia de BPN de 9% en Brasil, Bobadilla y Langer (1990)

describieron que entre los mecanismos homeostáticos que ocurren en madres desnutridas a

aquellos sensibles a los efectos de la ingesta calórico y el trabajo físico durante el embarazo,

que requirieron un gasto energético que en condiciones de desnutrición o de baja ingesta

calórica repercutió en la disponibilidad de energía de crecimiento fetal. El retardo en el

crecimiento fetal fue mayor cuando la mujer realizó trabajos estando de pie por tiempo

prolongado. También se demostró que en mujeres trabajadoras con jornadas de más de 50

horas semanales, con un RM de 1.6, conflictos laborales 1.6 y la falta de apoyo social RM

1.712. además de lo reportado por (WHO, 1992;. Osky y Naiman 1984) los cambios

bioquímicos que ocurren en el neonato de bajo peso al nacer (cuadro 6).


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Cuadro 6. CAMBIOS BIOQUÍMICOS Y METABÓLICOS EN EL NEONATO DE TÉRMINO

CON BAJO PESO AL NACER

⇑Hematocrito; volúmen de 'GR, Hb fetal y eritropoyetina

Viscosidad

⇑Plaquetas

ÝR PT, TPP

sin cambio en el recuento de reticulocitos ( o absoluto), pero del "índice reticulocitario"

** Osky,F.A. y Naiman, J1(1984) Aspectos hematológicos de la relación maternofetal. En problemas

hematológicos en el recién nacido (3ed.). Buenos Aires: Panamericana (pp 46-49)

CAUSAS:

* Transfusión placento fetal aguda durante la hipoxia fetal

* Policitemia con aumento de la viscosidad

* Alteraciones de la coagulación

Nathan (1987) y la WHO (1994 ) reportaron que al cumpl ir su primer año de vida, 10%

de los infantes en los países desarrollados, y alrededor de 50% en los países en desarrollo,

estarán anémicos, además de que estos niños sufrirán retardo en el desarrollo psicomotor, y

cuando tengan edad para asistir a la escuela, su habilidad vocal y su coordinación motora

habrán disminuido significativamente. Matos, Rodríguez, Santana y Sosa (1997) realizaron

un estudio de cohorte no concurrente pareado (1 x 1) sobre la repercusión de la malnutrición

materna por defecto en el embarazo y parto, encontrando que la edad materna tuvo un RR

de 2.39, el ingreso per cápita familiar de 2.99, así como la enfermedad asociada o

dependiente del embarazo, como son el asma bronquial con RR de 8.61, la sepsis urinaria

de 5.95, anemia con un RR de 3.47 y el parir un recién nacido de bajo peso con un RR de

3.13.


⇑




16


2.3.- La nutrición materna y su efecto sobre el crecimiento y

desarrollo fetal.

Existen dos tipos de hierro en los alimentos, el hierro hemínico y no hemínico. El

hierro hemínico proviene de la mioglobina y hemoglobina de los ` alimentos de origen animal,

el cuál es su absorción transfiere en forma intacta al enterocito de la pared intestinal y es allí

donde se libera el hierro del organismo sin sufrir modificaciones relacionada por otros

elementos de la dieta. El hierro no hemínico se encuentra en los vegetales como el arroz,

maíz, vegetales, frutas y tejidos de alimentos animales como el huevo, su absorción varía del

2-20 % y depende de la cantidad de hierro del organismo y es afectado por factores

dietéticos inhibidores como los fitatos (cereales) (Hallberg et a1,1992) y los polifenoles (como

los taninos como el té o café), calcio (Hallberg, 1992); y proteína de soya (Cook et al.,1979) o

facilitadores como la vitamina C (Hallberg et al., 1993); el porcentaje de absorción fluctúa de

1 a 8 % de la cantidad consumida.

De acuerdo con estudios recientes, la frecuencia de anemia ferropénica en el primer

trimestre del embarazo es de 3.5 a 7.4%, intervalo que se incrementa hasta 16-55% en el

tercer trimestre. Esta prevalencia esta influenciada por factores epidemiológicos como la

raza, edad y estado socioeconómico, entre otros. Los requerimientos de hierro durante el

embarazo están aumentados. Se ha establecido que se requieren 1.040 mg de hierro para

satisfacer las necesidades. Aproximadamente 450 mg son destinados al feto y la placenta, el

resto lo utiliza el metabolismo materno para aumentar la masa eritrocitaria. El requerimiento

diario de Fe en el primer y segundo trimestre es en promedio de 2 - 3 mg/día. Con un

sensible aumento durante el tercer trimestre a 5-6 mg/día. De este modo, el costo neto del

embarazo es menor que el requerimiento total del hierro. La cantidad de hierro requerida

durante la primera mitad del embarazo puede no ser administrado en la dieta.

Aun países desarrollados como Suecia, Canadá y Estados Unidos

han informado que hasta 30% de las mujeres en edad fértil no tienen reservas de


17


hierro, y es de esperar que esta cif ra sea mayor en los países en vías de desarrollo. Para

estimar la ingestión de hierro según los requerimientos hay que considerar la variabilidad que

existe en la absorción del mismo por la influencia de factores como la proporción de

proteínas animales y fibra en la dieta y la edad del embarazo. Cuando los requerimientos de

hierro se incrementan o la ingestión disminuye, su absorción intestinal aumenta. Sin

embargo, los datos de otros trabajos no apoyan estos resultados.

Las encuestas de dieta descritas por Madrigal y Martínez (1996), se realizan

cuestionarios de 24 horas y frecuencia de consumo de alimentos. Incluyen micronutrimentos

consumidos en complementos o suplementos alimenticios. Sin embargo en su aplicación se

puede presentar el sesgo de memoria, por ello que las diferencias que se reportan en este

sentido deben ser vistas con cautela ya que pueden ser por azar.

El peso pregestacional materno y el aumento ponderal gestacional tienen una fuerte

influencia sobre el crecimiento fetal, la desnutrición materna impide el aumento normal del

volumen sanguíneo y causa disminución del riego placentario, afectando el peso placentario

y fetal.

Al igual que la talla materna, el peso pregestacional expresa la influencia de los

factores genéticos y ambientales en el desarrollo previo de la mujer. De acuerdo con una

revisión de los estudios publicados, hasta el año de 1987, 74 trabajos, de los cuales se

pudieron seleccionar 14 como aquellos que cubrieron los aspectos metodológicos en forma

adecuada para ser incluidos en un meta-análisis. Con estos datos, determinó que un peso

pregestacional menor de 50 Kg tiene un riesgo relativo de 1.84 para retardo en el crecimiento

intrauterino. Entre sus componentes principales se encontraron: aumento de volumen

plasmático, crecimiento de mamas y de útero, crecimiento del feto, placenta y líquido

amniótico.

Ávila (1999) presentó la información epidemiológica disponible sobre

las condiciones de nutrición de la mujer en edad reproductiva en México, a partir

de la Encuesta Nacional de Nutrición (1999), la Encuesta Nacional de

Enfermedades Crónicas y tres encuestas locales realizadas en población abierta


18


(Encuesta Urbana de Nutrición (ENURBAL), una encuesta realizada en San Luis Potosí, otro

en Mérida, Yucatán y por último una en la Delegación Álvaro Obregón de la ciudad de

México). Aunque todos los autores registraron el índice de masa corporal (IMC), no utilizaron

los mismos criterios para definir bajo peso, sobrepeso y obesidad. Aún con estas

limitaciones, los diferentes estudios muestran que mientras que para unos estratos de la

población persisten problemas relacionados con una alimentación insuficiente (cerca de 29%

con un IMC <20.1, según la Encuesta Nacional de Nutrición), para la mayoría de las mujeres

en edad reproductiva el sobrepeso y la obesidad representan un serio problema de salud

(40.7% de las mujeres de 20 a 49 años tienen un IMC >27.3 según la Encuesta Nacional de

Enfermedades Crónicas).

Santiago y Valdés (1999) proporcionaron información sobre los métodos de

evaluación del estado de nutrición en la mujer orientada a tres etapas del ciclo de la vida:

edad adulta, la etapa de la gestación y de la lactancia, considerándose para la mujer

embarazada los indicadores de porcentaje de peso esperado para la talla y la edad

gestacional, ganancia de peso en el embarazo, altura del fondo uterino, circunferencia

braquial y pliegues cutáneos.

El embarazo condiciona un aumento en las necesidades energéticas

de la alimentación de la mujer; sin embargo, existen discrepancias en cuanto a la

magnitud de dicho aumento. La Organización Mundial, de la Salud, 1992

recomienda un incremento de 150 kcal/día durante el primer trimestre y 350

kcal/día durante los seis meses restantes, mientras que la recomendación en

México es de 200 kcal/día durante todo el embarazo, de todas las mediciones, el

peso pregestacional y la ganancia del peso durante el embarazo son los mas

significativos de todas las mediciones antropométricas que se utilizan, siendo

recomendada la ganancia adecuada de 9 a 11 Kg. Respecto al índice de Quetelet

o índice de masa corporal, no se tienen aun valores de referencia en

embarazadas, por lo que es de mayor utilidad el peso pregestacional, como se

observa en la cuadro 7. De acuerdo a lo reportado en el Diario Oficial de la

Federación (Proyecto de Norma Oficial Mexicana Nom 174-SSA, 1999), se

considera como normal 20-25 m2, con sobrepeso >25 y <27, obesidad >27. Otro


19


parámetro a tomar es la talla y se considera como baja en la mujer < 1.50 m. (Cuadro 7).

Cuadro 7. Intervalos recomendados de ganancia de peso de

acuerdo al Indice de Masa Corporal (IMC) Pregestacional.

Categoría de IMC Ganancia Total recomendada en Kg

Bajo (< 19.8)

Normal (19.8 a 26.0)

Alto (> 26.0 a 29.0)

12.5-18

11.5-16

7-11-5 De: Institute of Medicine National Academy of Sciences. Nutrition during pregnancy. Part I Weight gain.

National Academy Press, U.S.A. 1990.

Rey, Ortiz, Fajardo y Pradilla (1995), encontraron que las mujeres de talla

baja < 145 cm tuvieron un mayor riesgo de néonatos con bajo peso al nacer así

como problemas neonatales cómo aspiración de meconio. Durante el embarazo

con un incremento menor a 7 Kg sugiere una malnutrición crónica materna.

Neumann, Ferguson y Bwibo (1995) consideran además del IMC la

circunferencia media del brazo. Determinado como factores de riesgo una talla <

154.5 cm y el cuartil mas bajo del CMB < 24.4 cm, se asocio con un OR de 2.4

para neonatos de bajo peso al nacer en el primer trimestre y de pretérminos de

2.7, sin embargo al estratificarse no hubo diferencias, También analizado por

(Husaini, Sandjaja, Karono, y Barizi, 1995; Kirskey y Chen, (1995), concluyendo

que la antropometría materna es un indicador del resultado del embarazo.

Flores, Melgar Cortés , Rivera y Sepúlveda (1998) evaluaron el

consumo de energía y nutrimentos en mujeres mexicanas en edad reproductiva de


20


12 a 49 años, a través de un recordatorio de 24 horas en 9,101 mujeres participantes en la

Encuesta Nacional de Nutrición de 1988, destacando que la mediana del consumo de

energía fue de 1568 kcal/día. La dieta estuvo conformada por 15% de proteína, 60% de

hidratos de carbono y 25% de grasa. La proporción. de mujeres con una ingestión inferior ala

mitad de las RID fue de 70% para vitamina A, 75 % para B6, 56% para vitamina C, 33% para

B12, 69% folato, 33% calcio y 22% para hierro.

En la evaluación bioquímica, por lo tanto, se considera la medición de nutrimentos en

la formación de la sangre (hierro, folatos, vitamina B6 y B12), ya que estos micronutrimentos

son útiles para la prevención, diagnóstico y tratamiento de anemias. Las pruebas mas

comúnmente utilizadas para su determinación son la hemoglobina, hematocrito, ferritina y

transferrina séricas, capacidad total de fijación de hierro, albúmina y glucosa séricas.

2.4.- Anemia por deficiencia de ácido fólico.

El ácido fólico es una de las vitaminas del grupo B, tiene singular importancia en la

formación de tejidos y en la retención de hierro en los mismos. I Su término es utilizado ahora

como ácido pteroilmonoglutámico (PGA), (Hibbard B.

y Hibbard E, 1968).

Metabolismo.

Los folatos actúan como coenzimas para transportar elementos que

contienen un solo átomo de carbono. Desempeñan un papel fundamental en el

metabolismo de los aminoácidos y en la síntesis de ácidos nucieicos. La

participación de las coenzimas en las reacciones que llevan a cabo la síntesis de

ácidos nucleicos recalca su función fundamental en el crecimiento y desarrollo

fetales. Otras vitaminas, particularmente la vitamina B12 y la vitamina C, también

desempeñan un papel importante en procesos complejos metabólicos asociado


21


con los folatos. El ácido fólico se requiere para crecimiento, reproducción, lactancia y

formación de anticuerpos. Las reacciones intracelulares son de particular importancia durante

el embarazo:

1.- La conversión de serina a glicina. En esta reacción el tetrahidro PGA es metilado a

N5N10 metilentetrahidro PGA, el cual es un componente esencial en la síntesis del ácido

desoxirribonucleico.

2.- La síntesis de meticona de la homocisteína, que es una reacción que depende de

la presencia de vitamina B12.

3.- La conversión de L-histidina a ácido glutámico. En este proceso el ácido

forminoglutámico (FIGLU) es un intermediario en el cuál la pérdida del grupo formino a

tetrahidro PGA, en el cual la formación de ácido glutámico y N5 formino PGA.

Pruebas del estado de folatos.

La presencia o ausencia de folatos en los humanos se debe analizar por varios

criterios:

1.- Cambios hematológicos en la sangre y la médula ósea. Esto refleja el rol que

desempeña los folatos en la maduración de las células . También se observan anemia,

leucopenia y trombocitopenia, así como la aparición en la médula ósea de los metamielocitos

y megaloblastos.

2.- Pruebas microbiológicas de la actividad de folatos en los líquidos corporales y

tejidos.

3.- Estudios metabólicos de ciertas interacciones bioquímicas de la absorción

intestinal y de la depuración de los folatos en el plasma.

En el embarazo la anemia megaloblástica es siempre secundaria a

una deficiencia de ácido fólico, por alteración de la absorción intestinal. Se estima

que un tercio de los embarazos presentan esta deficiencia, pero solamente del 1-

4% de ellos tienen anemia con una complicación secundaria. La incidencia es ocho

veces mayor en gestaciones múltiples y se encuentra aumentada en adolescentes

embarazadas o cuando el período intergenésico es corto. Los requerimientos

diarios de folatos de 180 µg en mujeres embarazadas aumentan a 400 µg durante

el embarazo. El diagnóstico se realiza comúnmente con base en los hallazgos de


22


la biometría hemática que muestra un nivel de hemoglobina bajo (entre 6 a 9 g/L), un

volumen corpuscular medio mayor de 100 (macrocitosis) y una cuenta baja de reticulocitos.

En los casos graves puede presentarse plaquetopenia y leucopenia. La vitamina C participa

en el organismo en los complejos procesos de oxidación y reducción que culminan en la

generación de hierro como ión ferroso en el interior de las células, especialmente formando

parte de la hemoglobina.

Los estudios de caso coinciden en reportar que los grupos de población más

afectados son los recién nacidos de bajo peso, los preescolares y las embarazadas. Yip y

Dallman (1996) especificaron que las deficiencias de hierro, por diferentes causas, son

frecuentes en los seres humanos sobre todo por deficiencia en la ingesta y posteriormente la

biodisponibilidad. En efecto, la absorción de hierro se articula sobre tres factores que

convergen a propiciarla: la presencia de ácido fólico (folacina), vitamina C y la vitamina B12.

Durante el embarazo hay una alta demanda de hierro y cuando existe un balance positivo la

mayoría del hierro puede ser movilizado de acuerdo a los requerimientos (Roodenburg,

1995). Estudiaron la asociación existente entre anemia y parto pretérmino mediante un

diseño de casos-controles anidado en una cohorte. La muestra final de mujeres fue de

26,901 y de éstas, 1,706 tuvieron parto pretérmino. A considerar la anemia (valor de

hematocrito por debajo de la percentila 10) como factor de riesgo, la razón de momios fue de

1.9 para el total de la población. En un análisis estratificado por grupos étnicos en el que se

compararon con mujeres de raza blanca, la razón de momios fue de 2.0 para las

afroamericanas y de 1.2 para las asiáticas y mexicanas.

Lu y cols. (1991) realizaron un estudio en busca de asociación entre

valores bajos de hematocrito y variables de desenlace como parto pretérmino y

retardo en el crecimiento intrauterino en una muestra de 17,149 embarazadas. La

disminución del hematocrito antes de la semana 20 mostró una tendencia a

asociarse con un aumento de retardos en el crecimiento y nacimientos pretérmino.

Sin embargo, esta asociación, no fue confirmada mediante el análisis multivariado,

controlado por otros factores de riesgo. Si el hematocrito disminuía en el tercer

trimestre, la razón de momios para las dos variables de desenlace fue menor de 1


23


En el estudio de Scholl y cols. (1998) se analizaron separadamente los resultados de

mujeres con diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro y se demostró en ellas un

aumento significativo de partos pretérmino, de bajo peso al nacer e inadecuada ganancia de

peso durante el embarazo, en comparación con un grupo de embarazadas sin anemia. En

aquellas mujeres que tenían diagnóstico de anemia en las etapas tempranas del embarazo la

suplementación de hierro, no mejoró los resultados perinatales. Además, cuando la anemia

no fue causada por deficiencia de hierro, no se observó un incremento en los nacimientos

pretérmino y el bajo peso al nacer. En conclusión, si bien la controversia continúa sobre si la

anemia se asocia o no a resultados desfavorables del embarazo, los resultados muestran

una tendencia a esta asociación cuando se presenta en el primer trimestre, y es causada por

deficiencia de hierro.

De esta forma, las concentraciones séricas de hierro y de ferritina son siempre

mayores en la sangre del cordón que en la sangre materna. A pesar de este hecho, cuando

la madre padece deficiencia de hierro severa, con la anemia consiguiente el niño sufrirá las

consecuencias. Los niveles séricos de hierro en sangre del cordón reflejan los niveles séricos

de hierro materno, pero el hallazgo de bajas concentraciones en un recién nacido no

necesariamente refleja la sideremia del niño, ya que la mayor parte de la dotación del hierro

se encuentra en su masa eritrocitaria circulante.

Whittaker y McPhil (1996) refirieron que los factores predictores para la deficiencia de

hierro durante el embarazo pueden desarrollarse, porque se incrementan los requerimientos

que expanden el volumen de la madre y el rápido crecimiento del feto y de la placenta.

Durante la primera mitad del embarazo ocurre dilución de la masa eritrocítica, y el

hematocritó normalmente disminuye algo y causa ligero aumento del hematocrito.

Una cantidad de hemoglobina menor de 11 gr/dl durante el primero o

tercero trimestres, o menor de 10.5 g/dl en el segundo, se considera como signo

de anemia. Las concentraciones de ferritina sérica disminuyen durante los dos

últimos trimestres del embarazo, independientemente del estado del hierro, por


24


expansión del volumen plasmático (ver cuadro 8 y 9, reportado también por (Paul, 1996).

Cuadro 9. Prevalencia de Anemia por deficiencia de hierro en el embarazo

basada en Hb en el segundo trimestre.

Anemia severa 13 % (7 g/dl) Anemia moderada 35 % (7 - 8.9 g/dl) Anemia leve 44 % (9 - 10 g/dl) Normales 6 % (>11 g/dl) Paul Y. Iron deficiency anemia in pregnancy. Indian Pediatrics 1996,33:969.

Los valores de ferritina disminuyen durante el embarazo, pero gradualmente se elevan

al final del mismo cuando el estado de hierro es adecuado (Yip, 1994). Parte de esta causa

es la hemodilución pero los niveles de ferritina se han encontrado que correlacionan bien con

las reservas de la médula ósea en el embarazo. Pero pueden presentarse falsas negativas e

incrementarse los niveles de Fes en caso de infección, enfermedades crónicas y malignas.

Ramírez, Loria, Nieto, Malacara y Piedras (1998) exploraron las

correlaciones de niveles de hemoglobina y variables poblacionales en 490

embarazadas, en la ciudad de León a 1800 m sobre el nivel del mar, considerando


25


anémicas a las mujeres con una Hb <12 gIdl (más o menos equivalente a 11 a nivel del mar).

Los resultados que obtuvieron fueron que la deficiencia de hierro se encontró en el 76% de

las anémicas y en las no anémicas el 31 %, la deficiencia de folato fue presentada en 14

mujeres y 29 de ellas con etiología desconocida. Destacando que la edad gestacional fue el

factor mas frecuentemente asociado a anemia y deficiencia de hierro.

Es importante tener en cuenta que los niveles de hemoglobina normales descienden

durante la gestación sin que esto signifique anemia. Otros factores que afectan el punto de

corte de normalidad para los valores de hemoglobina y hemotocrito son la altitud (cuadro 10)

y el hábito de fumar. Cuadro 10. AJUSTES EN LOS VALORES NORMALES

DE Hb Y Hto SEGÚN LA ALTITUD3

ALTITUD (m) HEMOGLOBINA (g/dl) HEMATOCRITO (%)

900-1200 0.2 0.5 1201-1500 0.3 1.0 1501-1800 0.5 1.5 1801-2100 0.7 2.0 2401-2400 1.0 3.0 2701-2700 1.3 4.0 >3000 1.6 5.0 2.0 6.0

El valor para cada actitud debe sumarse a los puntos de corte de normalidad de las tablas anteriores.

La concentración de ferritina sérica se correlaciona bien con las

reservas de hierro en la médula ósea. La cuantificación de receptores de

transferrina en suero es una nueva prueba que muestra diferencias en la gravedad

de la deficiencia de hierro. Conforme aumenta la intensidad de ésta, se incrementa

el número de receptores de transferrina en las membranas celulares, lo que

produce una mayor concentración de estos receptores que pasan a la circulación

como señalan (Asmussen, 1980).


26


2.5.- Fisiopatología de la anemia durante el embarazo.

Estos factores se dividen en intrínsecos y extrínsecos. Los primeros pueden formar

parte de la estructura celular, encontrarse circulantes en el plasma, y regular el crecimiento

como parte de la expresión genética del desarrollo normal o alterado cuando existe variación

en esta expresión. Entre ellos se encuentran los factores de crecimiento, llamados también

somatomedinas, como los factores tipo insulina, o IGF, de los cuales existen varios subtipos,

el Y, II, 2, 3 han sido muy investigados. Se ha determinado que los factores extrínsecos o

ambientales son los que tienen mayor influencia sobre el crecimiento, y entre éstos se

encuentran los factores nutricios, las infecciones virales congénitas y las malformaciones. De

todas las alteraciones del crecimiento. Los retardos del crecimiento, se atribuyen el 20% a

factores genéticos, 20% constitucionales, 10% a infecciosos, 10% por malformaciones

congénitas y el 40% restante a los nutricios. Enfocaron la atención a la explicación en la

disminución en el índice de crecimiento, como una respuesta a un aporte insuficiente de

nutrimentos al feto. Llevaron a cabo la cordocentesis en animales y mujeres embarazadas,

demostrando una disminución de las concentraciones de glucosa en plasma, en comparación

con aquellos con crecimiento normal, por lo que determinaron que la función de la glucosa es

mantener un gradiente de concentración materno-fetal favorable hacia él, y por lo tanto

facilitando su transporte a través de la placenta. Adicionalmente, mientras limita el ingreso de

glucosa a los tejidos, limita también la secreción de insulina, lo que puede inducir a una

gluconeogénesis, y posteriormente un catabolismo proteico y disminución de la ganancia

proteica.

Zarama, Cruz, Buitrón (2002) establecieron que el embarazo es un

estado biológico de profunda repercusión hemodinámica por hiperactividad

esteroidea, secundaria a la unidad feto-placentaria. El sistema hematopoyético se

va modificando en forma temprana. Las células sanguíneas están en una

constante formación y destrucción. Uno de los principales cambios en la reserva,

representa el aumento de 50 % en el volumen sanguíneo a expensas de un


27


aumento del volumen plasmático y 33 % del eritrocitario, lo que genera la "anemia fisiológica

del embarazo". Por otra parte aumenta el reclutamiento eritropoyético de la médula ósea

probablemente secundario a las grandes concentraciones de lactógeno placentario y

prolactina.

Los cambios cardiovasculares y de volumen sanguíneo durante el embarazo, incluyen

un incremento en el flujo del útero, incremento de la eyección del flujo cardíaco, incremento

del volumen sanguíneo y disminución de la resistencia periférica (Gibbs, 1981). La expansión

del volumen total de la sangre, cerca del 45% involucra un incremento en el plasma y en la

masa de las células rojas. Estos dos componentes son controlados, en parte el volumen

plasmático mantiene el volumen vascular y la presión sanguínea, las células rojas regidas

por los requerimientos de oxígeno. Los índices hematológicos, así como el hematocrito y las

concentraciones de hemoglobina, los cuales reflejan la relación de células rojas y volumen

plasmático no pueden determinarse sin la combinación de ambos parámetros. Sin em bargo

se han descrito que los cambios de volumen plasmático, pueden variar considerablemente,

principalmente por las diferencias metodológicas. El incremento total del volumen plasmático

en promedio es aprox. De 50 % (Brody y Spetz, 1967). Su manifestación se inicia cerca de la

sexta semana y va progresando desde la semana 10-12 hasta la 34, después de la cuál

empieza a disminuir paulatinamente. El incremento del volumen plasmático se relaciona con

el peso al nacer (Pirani, 1973). Cuando se encuentran disminuidas las reservas de hierro,

con el incremento del volumen ocasiona una disminución de la concentración de la

Hemoglobina. Fisiológicamente, la expansión del volumen plasmático es el resultado de la

retención de líquidos aproximadamente en un 20 %, del depósito de la proteínas plasmáticas

circulantes, particularmente la albúmina (Peters, 1975). En la etapa temprana del embarazo

la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona se incrementa durante el embarazo

(Simmons, 1993), con incremento de la renina plasmática, angiotensinógeno, angiotensina II

y la aldosterona.

Hay pocos estudios rigurosos de los cambios de las células rojas

relacionadas con el embarazo y ninguno reporta medidas seriadas (Hytten y Leitch,


28


1971). La disminución de las células rojas en el primer trimestre, el mecanismo aún no queda

muy claro (Taylor y Lind, 1979). Sin embargo en promedio se incrementa una masa de 250

ml en las mujeres que no reciben suplementación (un incremento cerca del 18 %) y 400-450

ml cuando se administran los suplementos (un incremento cercano al 30 %) (Taylor y Lind,

1979).

Los mecanismos responsables para el incremento de la eritropoyesis aún no han sido

determinados (Cotes, 1983). Se supone que potencia la acción de la eritropoyetina el

lactógeno humano placentario así como en el incremento de la serie roja (Longo, 1983).

La expansión de la serie roja es proporcionalmente mas pequeña que el volumen

plasmático durante el primer trimestre, disminuyendo un 10 % el hematocrito. Durante el

segundo trimestre la relación entre el plasma y los eritrocitos, la expansión se hace mayor,

cambiando un poco el hematocrito en el tercer trimestre. El rol de la dieta y el hierro

absorbido, si no es suficiente se depleta hacia la semana 16, por los cambios de volumen,

con una disminución en promedio de la Hb de 1 g/dL (Dawson, 1972).

El embarazo generalmente induce un leve incremento (2-3 fl) de células rojas (VCM),

independiente del estado de los folatos (Chanarin, 1977). Algunas veces es enmascarada

por la microcitosis que normalmente se encuentra en la deficiencia de hierro (Taylor y Lind,

1976).

La ferritina sérica es un indicador válido del estado de hierro en el embarazo. Además

de la hemoglobina, la WHO recomienda como limite inferior de su concentración (Hb) de 11

g/dL (WHO, 1998), a través de varios investigadores se han usado otros valores (10-12 g/dL

(De Leeuw et al, 1996). El centro del control de Enfermedades y Prevención (1989)

especifica la anemia como una Hb < 11 gIdL o hematocrito < 0.33 para el primer y el tercer

trimestre Hb < 10.5 g/dL o hematocrito < 0.32 para el segundo trimestre (CDC, 1989).

Los corpúsculos rojos retienen más del 75% del hierro total del

organismo, calculado en unos 4 gramos. Además de ser un antioxidante que

contribuye a evitar la generación de los procesos oxidativos derivados de los

"radicales libres" en células y tejidos.


29


El hierro es el mineral esencial para el transporte de oxígeno y para la producción de

energía. El aumento de requerimientos en el embarazo o la ingesta inadecuada pueden

llevar a distintos grados de depleción de hierro. Si hay una depleción de las reservas de

hierro también bajan las concentraciones de ferranina sérica. Cuando las reservas

prácticamente quedan agotadas, disminuye la saturación de transferrina, con lo cual hay un

menor aporte de hierro a los precursores eritroides, surgen los hallazgos característicos de la

eritropoyesis ferropénica y se acumula porfirina libre eritrocítica en los glóbulos rojos

circulantes. Esta alteración de la eritropoyesis ocasiona un menor índice eritrocítico.

Conforme las células normales son substituidas por otras deficientes, habrá disminución de

las concentraciones de hemoglobina ( Yip y Dallman,1996) .

Schwartz y Thuenau (1995) describieron que "durante las primeras semanas del

embarazo, los requerimientos del mineral incrementan mínimamente (absorción sólo del

10%), durante la segunda mitad del embarazo aumenta en forma notable a medida que se

incrementa la masa eritroc ítica materna, se aceleran las necesidades fetales, y se

intensifican las demandas placentarias absorción del 25 al 30%.

Whittaker, Mac Phail y Lind (1996) establecieron que la causa más

frecuente de la disminución de la hemoglobina en el embarazo fue la expansión

normal del volumen plasmático (anemia fisiológica o de la gestación). En el

embarazo no complicado, el volumen plasmático aumenta de 1,100 a 1,500 ml (en

promedio 40%) en relación con las cifras de la mujer no embarazada y se incrementa

en el 65% en las gestaciones gemelar. La masa eritrocítica aumenta

alrededor de 30% (18 a 30% dependiendo del estado del hierro) resultando en un

decremento en la concentración máxima de hemoglobina a las 32 semanas de

gestación produciendo también su efecto propio de hemodilución). La

concentración de hemoglobina disminuye poco a poco en el transcurso del

embarazo para aumentar gradualmente en el puerperio. Rükonen y cols. (1994)

encontraron concentraciones de eritropoyetina sérica significativamente mayor

durante el embarazo (valor máximo a las 24 semanas) y en las mujeres con

anemia por deficiencia de hierro estas concentraciones eran todavía más altas, lo


30


que indica que en el embarazo concomitante con anemia por deficiencia de hierro hay una

demanda importante de la secreción de eritropoyetina sérica (Rükoenn, Saijonma,

Jiarvenpala y Fyhrqist, 1994).

Los cambios fisiológicos en el estudio hematológico materno, han sido limitados de

acuerdo al uso de la medición del volumen plasmático. Gleicher (1989) efectuó un estudio

prospectivo sugiriendo que la anemia por deficiencia de hierro pudo influir en el crecimiento

placentario y fetal sin embargo otras investigaciones por Rosso (1980) demostraron que se

incrementó el peso placentario en relación con el peso del recién nacido; también identificó

otros factores predisponentes de las cifras en este proceso, como consecuencia de que la

hemoglobina materna en el primer trimestre es un indicador de la malnutrición materna y

factor potencial que pudo influir en el crecimiento potencial del feto. Es conocido y aceptado

que entre los cambios fisiológicos del embarazo ocurre un aumento de volumen plasmático

que inicia a la cuarta semana de la gestación. Tanto en mujeres normotensas como

hipertensas, existe una fuerte correlación positiva entre volumen plasmático al final del

embarazo y crecimiento fetal.

El flujo útero-placentario esta determinado por varios factores como la

talla y peso materno pregestacional, la ganancia de peso neta, la tensión arterial, el

Volumen plasmático de expresión, el estado hematológico, la ingestión energética

y la actividad física en el embarazo. Rosso y cols. (1993) no demostraron que las

mujeres desnutridas tuvieran una correlación significativa entre peso materno y

gasto cardíaco, pero si la observaron entre el volumen plasmático, resistencia

vascular periférica con peso placentario y peso al nacimiento.

Núñez (1988) realizó una revisión de trabajos sobre el tema; en estudios sucesivos de

placentas correspondientes a madres de grupos socioeconómicos clasificados como bajos y

altos, refirió una diferencia de peso de las placentas de 15 -50 %. Al correlacionar el peso

placentario con el peso al nacer, encontró diferencias significativas entre las placentas

pertenecientes a neonatos con peso adecuado para su edad, y aquellas de neonatos con

retardo en el crecimiento (120 g, p 0.001) determinado por (Rosso, 1993)


31


La causa de una disminución de los valores de hemoglobina (anemia fisiológica del

embarazo) en forma inicial es asintomática, y de acuerdo a la severidad se presenta un

resultado negativo para ambos (madre-hijo). Así en el embarazo normal, el volumen

plasmático aumenta entre 1,000 y 1500 ml, lo que representa aproximadamente el 40 % del

volumen circulante-total y condiciona un estado de hemodilución. La anemia por deficiencia

de hierro durante el embarazo, se dificulta por su determinación, en relación a los criterios

establecidos por diversos estudios.

A nivel del mar, en el primer y tercer trimestre el criterio diagnóstico recomendado es

una hemoglobina menor de 100 g/L o un hematocrito inferior a 33 % durante el segundo

trimestre, valores inferiores de 105 g/L y 32 % respectivamente. La microcitosis, es un

indicador sensible de deficiencia de hierro, pero su valor es muy limitado, para establecer el

diagnóstico de anemia durante el embarazo, por el aumento fisiológico del volumen

corpuscular medio. Durante el control prenatal, a partir del interrogatorio dirigido, se pueden

identificar factores de riesgo asociados a anemia como son una inadecuada nutrición,

sangrado gastrointestinal, metrorragia, periodo intergenésico corto, embarazo múltiple,

patologías intestinales que dificulten la absorción de hierro.

Estableciendo que el embarazo constituye un factor para la deficiencia de hierro, de

acuerdo al modelo de Kaufer, Casanueva, Arroyo y Loria (1988), encontraron implícitos

conceptos acerca de la temporalidad de los indicadores del estado de nutrición en relación

con el hierro. La Hb es un indicador poco sensible a cambios a corto plazo, y, por ende,

refleja la historia del sujeto: puede considerársele como un indicador de "memoria" (ver

cuadro 10), y tiene un valor pronóstico. Se conoce ampliamente que el indicador bioquímico

de la ferritina es el más específico para la determinación de anemia por deficiencia de hierro,

ya que refleja más rápidamente cambios en la disponibilidad del metal y es un indicador

simple, siendo un indicador de "momento".

La utilización de estos indicadores en forma combinada, permitirán

predecir el estado al momento del parto, y disminuirá la proporción de las mujeres

clasificadas incorrectamente. Demostrándose el efecto desfavorable, sobre la


32


reserva de hierro en hijos de madre con ferropenia extrema; lo que representa un grupo de

riesgo de afección fetal.

Rusia et al (1996) y Singla, Tyagi, Shanker, Dash y Kumar (1996) reportaron que los

niños de madres con anemia moderada o severa tienen niveles significativamente más bajos

de ferranina sérica en sangre del cordón umbilical y desde entonces niveles pobres de hierro

hasta el nacimiento y durante los primeros años de vida.

Cuadro 11. Características de algunos indicadores hematológicos del estado de

nutrición en relación con el hierro.

Indicador Características

Obtención Simple 1

Estable Predictor

3

Alteración

4

“De memoria” Hemoglobina si si si RETARDADA Hematocrito si si si RETARDADA Conc. Media de hemoglobina

NO

si si RETARDADA

“De momento”

Hierro sérico si No No PRECOZ

Capacidad total de fijación

si No No PRECOZ

Índice de saturación de transferrina

NO

No No PRECOZ

1. Que no sea un índice, sino que se obtenga directamente

2. Que no se altere fácilmente ante procesos infecciosos o deficiencia distinta a la de hierro.

3. Que tenga valor pronóstico de anemia o deficiencia de hierro al momento del parto

4. Momento de alteración en el proceso de la deficiencia de hierro.

Se ha sugerido, que la diferencia de 1 µg/L de ferritina sérica es

equivalente aproximadamente a 8-10 mg de, hierro almacenado en un adulto

normal. Los estudios en los cambios de las concentraciones de la ferritina indican


33


que ocurre una disminución marcada entre la 12 a 15 semana de gestación, con un valor

relativamente constante después de la semana 342 (Van Eijk, 1978). Un incremento de

ferritina sérica en el tercer trimestre del embarazo no es normal. Puede observarse en casos

de toxemia, daño hepático (Entman, 182), preeclampsia (Raman, 1992); sus niveles

decrecen inmediatamente después del postpartum y generalmente regresan a los niveles

encontrados en el embarazo temprano.

Los valores de ferritina disminuyen durante el embarazo, pero gradualmente se elevan

al final del mismo cuando el estado de hierro-es adecuado (Fenton, Cavill, Fisher, Puolakka,

Janne, Pakarin, Jarvinen, Vihko, 1980; Yip, 1994). Parte de esta causa es la hemodilución

pero los niveles de ferritina se han encontrado que correlacionan bien con las reservas de la

médula ósea en el embarazo. Pero pueden presentarse falsas negativas e incrementarse los

niveles de Fes en caso de infección, enfermedades crónicas y malignas (McLauren, 1975).

Ramírez, Loria, Nieto, Malacara y Piedras (1998) exploraron las correlaciones de

niveles de hemoglobina y variables poblacionales en 490 embarazadas, en la ciudad de León

a 1800 m sobre el nivel del mar, considerando anémicas a las mujeres con una Hb <12 g/dl

(más o menos equivalente a 11 a nivel del mar). Los resultados que obtuvieron fueron que la

deficiencia de hierro se encontró en el 76% de las anémicas y en las no anémicas el 31 %, la

deficiencia de folato fue presentada en 14 mujeres y 29 de ellas con etiología desconocida.

Destacando que la edad gestacional fue el factor mas frecuentemente asociado a anemia y

deficiencia de hierro.


34


2.6.-El papel de la placenta.

Se considera un tejido fetal, siendo un órgano activo que crece, tiene su propio

metabolismo y desempeña una función de transferencia de nutrimientos de acuerdo con su

grado de desarrollo. Entre los cambios estructurales normales que tiene conforme avanza la

gestación se describe un aumento del área de vellosidades (3.7m2 entre la semana 20-25 a

11 m2 en la semana 36-37), disminución en el diámetro de las mismas (170 a 40 µm) y el

grosor del sinciotrofoblasto (de 10 a 1.7 µm). Además de una superficie de intercambio

favorable, la placenta requiere de una perfusión adecuada y de una concentración suficiente

de oxígeno y de nutrimentos. Al igual que en el feto, el crecimiento de la placenta en el

período embrionario depende al principio de la división celular, posteriormente de una

combinación de división y aumento de tamaño celular y al final del embarazo, únicamente del

aumento del tamaño celular. Normalmente el feto tiene en las últimas semanas una

desaceleración de su crecimiento que se ha atribuido a las limitaciones en el transporte

placentario de nutrimentos, lo cual se puede plantear en caso de deficiencias importantes de

los mismos en una gran proporción de retardos.

Barker et al. (1990) estudiaron la incidencia de infartos placentarios siendo mayor en

mujeres gestantes que permanecieron en el hogar durante todo el embarazo que en mujeres

que trabajaron sentadas fuera del hogar hasta antes de la trigésima sexta semana. Esto

sugiere que la mujer dentro del hogar trabaja más tiempo en bipedestación que algunas

mujeres empleadas en oficina. A raíz de estos hallazgos se puede afirmar que la ingesta

calórica y la carga de-trabajo físico durante el embarazo tienen una contribución importante

en el desempeño reproductivo, especialmente en la mujer moderna severamente desnutrida.

Entre los hallazgos morfológicos de las placentas de madres

desnutridas se encontraron cotiledones mal definidos, hemorragias e infartos del

estroma velloso, nódulos sincitiales y la necrosis fibrinoide. La mayor incidencia de


35


estas alteraciones fueron hemorragias placentarias, que también se han informado en

estados maternos con deficiencias generales de proteínas y vitaminas, estados anémicos,

casos con insuficiencia vascular, hipertensión, tabaquismo y exceso de trabajo físico. Esto

sugiere que cualquier condición que disminuya el flujo sanguíneo provocará hipoperfusión y

lesiones en el tejido placentario, lo que concuerda con los informes de elevadas tasas de

mortalidad en neonatos de cuyas placentas tienen un peso 40% más bajo que el normal para

su edad gestacional.

Varios autores (Núñez, 1988; Pereira y Rosso, 1981; y Rosso, 1980), han referido que

el crecimiento de la placenta durante la etapa temprana y media del embarazo, contrastó con

la influencia del crecimiento fetal durante el embarazo tardío. La reducción del tamaño de la

placenta es debida ha que muestra una reducción en la capacidad de transportar oxígeno,

glucos a y aminoácidos, determinada por el incremento de una proteína transportadora.

2.7.- Manifestaciones clínicas por deficiencia de hierro.

Maulén-Radován, y Gutiérrez Castrellón estudiaron el estado del

hierro, así como autores han consideran la anemia por deficiencia de hierro es la a

más frecuente en la población mundial en un 15 % y 30 % posee deficiencia de

hierro sin anemia. Las causas de esa elevada frecuencia son: una absorción

intestinal limitada del hierro, la escasa disponibilidad del elemento en los vegetales

y a pérdidas por diversas condiciones de los individuos. Las pérdidas normales de

hierro ocurren por la descamación de las células de la piel y el intestino y en

sangrados menores. Además existen períodos normales en donde las necesidades

del elemento son mayores, como durante el embarazo y el crecimiento rápido que

se presenta en la infancia y la adolescencia. Las mujeres pierden diariamente 2 mg

de hierro, los hombres 1 mg y los niños 0.8 mg. Los aportes recomendados son de

20 mg/día para las mujeres y de 15 mg/día para los hombres, es decir muy

superiores a las pérdidas diarias, lo cuál esta considerado por la biodisponibilidad


36


del elemento. Pérdidas anormales ocurren durante diversas enfermedades, en hemorragias y

en infecciones parasitarias en intestino y malaria.

Particularmente en las mujeres embarazadas, por lo que es necesario prestar atención

a sus signos y síntomas, como son: fatiga generalizada, palidez conjuntival y de mucosas,

taquicardia, irritabilidad, además de corroborar dicha deficiencia con la evaluación bioquímica

correspondiente. También inhibe la habilidad de regular la temperatura cuando hace frío y

altera la producción hormonal y el metabolismo, afectando los neurotransmisores y las

hormonas tiroideas asociadas con las funciones musculares y neurológicas, reguladoras de

la temperatura así como una resistencia disminuida a las infecciones. En los adultos, la

anemia produce fatiga y disminuye la capacidad de trabajo físico.

Los niños con deficiencia presentan varias alteraciones fisiológicas, como: trastornos

en la termorregulación, asfixia, policitemia, enterocolitis necrozante. Las anomalías

metabólicas como: hipoglicemia, hipomagnesemia e hipocalcemia. También se desarrollaron

en algunos casos: fibroplasia retrolental, displasia pulmonar crónica, diversos cuadros

neurológicos, deficiencias auditivas, alteraciones del desarrollo y distintos problemas

conductuales y de aprendizaje (Nathan, 1987).

2.8 Fisiología del hierro en el neonato.

En el feto el hierro se encuentra en tres formas: hierro

hemoglobinico, hierro tisular y hierro de depósito. La mayor parte se encuentra

en hierro hemoglobínico: un gramo de hemoglobina contiene 3.4 mg de hierro

elemental. El hierro tisular se encuentra en 7 mg/kg de peso. Su almacenamiento

en hígado y bazo es variable, de 10 mg/kg aproximadamente; las reservas se

duplican durante las últimas semanas de la gestación normal. El feto recibe el

hierro indirectamente de la circulación materna. Durante la gestación se transfieren

grandes cantidades de hierro a través de la placenta en contra de un gradiente de


37


concentración en forma rápida y unidireccional. El hierro materno es transportado hacia la

placenta unida a la transferrina, una beta-1-globulina. La transferrina materna no atraviesa la

placenta pero cede su hierro a los receptores de 5 transferrina ubicados en las

microvellosidades de la membrana placentaria. Posteriormente el hierro es transportado a

través de la placenta y se liga a la transferrina fetal en la circulación fetal. La transferrina

materna liberada del hierro retorna a la circulación de la madre para unirse nuevamente al

hierro y participar en ciclos ulteriores de intercambio de hierro entre el plasma y la placenta.

La transferrina fetal, que se puede encontrar en su órgano de síntesis -el hígado- a los

29 a 30 días de gestación, será inmunoquímicamente igual a la transferrina adulta. El

complejo transferrina fetal-hierro, es transportado desde la placenta a los tejidos fetales. Los

niveles séricos de hierro son considerablemente mayores que los niveles maternos y la

transferrina está más saturada. Siendo en promedio el hierro sérico 154 (g por 100 ml), con

un rango normal de 72 a 237 (g por 100 ml). Las concentraciones séricas de hierro y

transferrina aumentaron a medida que avanzó la edad gestacional. Los valores séricos de

transferrina aumentan desde un promedio de aproximadamente 125 g por 100 ml en

neonatos de 30 a 31 semanas de gestación hasta 200 g por 100 mi en neonatos de término.

El valor de la ferritina sérica al nacimiento es mayor al de la madre de 100 ng por ml.

Aumentan después del nacimiento hasta alcanzar un valor de 356 ng por ml al mes de edad.

En los adultos la concentración promedio es de 39 ng por 100 ml en las mujeres y de 140 ng

por 100 ml en los hombres. Los niveles séricos de ferritina inferiores a 10 a 12 ng por 100 ml

son diagnósticos de deficiencia de hierro. Las concentraciones séricas de ferritina son

menores en los neonatos de pretérmino, como se demuestra en el cuadro 11.


38


Cuadro 12. Determinaciones de ferritina de acuerdo a la edad

EDAD DETERMINACIÓN

DE FERRITINA

Recién nacido 25 - 200 ng/mi ( 25-200 µg/L

1 mes 200 - 600 ng /ml (200-600 µg/1

< 6 meses 50 - 200 ng/ml (50-200 µg/L)

> 6 Meses 15 años 7 - 140 ng/ml (7-140 µg/L)

Varón adulto 15 - 200 ng/ml (15-200 µg/L)

Mujer adulta 12 - 150 ng/ml (12-150 µg/L)

Pediatric Clinical Chemistry, JAMA 1988; 260:73.

Sin embargo, Osky (1984) refirió que los estudios efectuados durante diversas etapas

del embarazo indicaron que el contenido de hierro y el paso al feto aumentan en forma

proporcional con la edad; por lo tanto, durante la gestación el feto tiende a mantener

constante su contenido de hierro, aproximadamente de 75 mg/kg. Aunque existen

controversias sobre el papel que desempeña la deficiencia de hierro materna en el depósito

de hierro en el feto, varios estudios han demostrado que la concentración de hemoglobina en

sangre del cordón de neonatos de madres con anemia ferropénica no difiere de los recién

nacidos con madres con suficiencia de hierro observaron valores significativamente menores

de hemoglobina de sangre del cordón en hijos de madres muy anémicas, con

concentraciones de hemoglobina de 6 gr/dl, en quienes la concentración media Hb en los

neonatos fue de 12.7 g/dl.

Los valores séricos de hierro en sangre del cordón son inferiores en neonatos de

madres con bajas concentraciones séricas de hierro. Utilizando las concentraciones

plasmáticas de ferritina como indicadores de la suficiencia de hierro, no pudieron comprobar

ninguna correlación entre los niveles plasmáticos de ferritina en madres con valores altos y

bajos y los niveles plasmáticos de ferritina en madres con valores altos y bajos y los niveles

plasmáticos de ferritina de sus niños al nacimiento o a las seis semanas de edad descrito por

(Singla, 1996).


39


Tampoco pudieron demostrar relación entre las concentraciones maternas y

neonatales de ferritina sérica. De Leeuw y col. (1966) no pudieron observar efecto del

suplemento de hierro durante el embarazo sobre los niveles séricos de hierro del cordón o

sobre el nivel de hemoglobina, el recuento eritrocitario, la concentración de hemoglobina

corpuscular o el recuento de reticulocitos del niño. De esta forma, las concentraciones

séricas de hierro y de ferritina son siempre mayores en la sangre del cordón que en la sangre

materna. A pesar de este hecho, cuando la madre padece deficiencia de hierro severa, con la

anemia consiguiente el niño sufrirá las consecuencias. Los niveles séricos de hierro en

sangre del cordón reflejan los niveles séricos de hierro materno, pero el hallazgo de bajas

concentraciones en un recién nacido no necesariamente refleja la sideremia del niño, ya que

la mayor parte de la dotación del hierro se encuentra en su masa eritrocitaria circulante.

Whittaker (1996) reportó durante las primeras semanas del embarazo que los

requerimientos del mineral se incrementaron mínimamente (absorción sólo del 10°/a), en

tanto que durante la segunda mitad del embarazo aumentaron en forma notable a medida

que se incrementó la masa eritrocítica materna, se aceleraron las necesidades fetales, y se

intensificaron las demandas placentarias (absorción del 25 al 30%). La causa más frecuente

de la disminución de la hemoglobina en el embarazo es la expansión normal del volumen

plasmático (anemia fisiológica o de la gestación). En el embarazo no complicado el volumen

plasmático aumenta de 1,100 a 1,500 ml (en promedio 40%) en relación con las cifras de la

mujer no embarazada y se incrementa en el 65% en las gestaciones gemelares.

El diagnóstico de la deficiencia de hierro se efectuó de acuerdo con

los valores utilizados por la Second National Health and Nutrition Examination

Survey (NHANES II). El primer estadio consistió en reservas de hierro disminuidas,

solo se pudieron detectar con la ferritina sérica inferior a 12 mg/dl, sin

consecuencias fisiológicas, con un aumento compensator io, con incremento de la

absorción. La concentración del receptor de transferrina en suero aumentó (8 mg/I)


40


y tuvo como ventaja no alterarse por infecciones o inflamación como lo hace la ferritina.

Singla (1996), en dos estudios de casos y controles, encontraron una correlación

positiva. Goldenberg (1996) sugiere la vulnerabilidad durante la vida intrauterina, que puede

condicionar alteraciones en el desarrollo cognitivo; en un estudio aleatorizado doble ciego

con administración oral de zinc, encontró los niveles bajos de ferritina materna asociados con

peso bajo al nacimiento. En un estudio de casos y controles, reportaron que las

concentraciones de ferritina sérica tuvieron una correlación negativa con la edad gestacional

al nacimiento, es decir, concentraciones elevadas de ferritina sérica con parto pretérmino

espontáneo, lo que resultó controversial con los reportes previos, especulando que los

niveles altos de ferritina pueden ser un marcador de una fase de reacción aguda, que puede

encontrarse en correlación con los niveles del líquido amniótico de interleucina-6 (

Tsunenobu, Goldenberg, Johnston, Cliver y Hickey, 1996). La influencia de la deficiencia de

hierro materna en el estado nutricional de hierro en el neonato está parcialmente

compensado porque la placenta concentra hierro contra gradiente, es decir, es capaz de

tomar hierro del plasma aún cuando éste se encuentre bajo y es posible tener recién nacidos

con reserva de hierro normal, a pesar de ser hijos con madres con deficiencia de este

elemento; sin embargo, se ha encontrado evidencia reciente que la deficiencia de hierro

grave en la madre sí puede afectar los niveles de hemoglobina del hijo durante la lactancia

(Huch , 1994). Los reportes previos presentan variaciones en relación a la asociación de la

ferritina sérica materna y fetal, por lo que en este proyecto se establecerá un punto de corte

de Hb corregido de acuerdo a altitud así como identificar la correlación de la ferritina sérica

materna y del cordón umbilical en recién nacidos de término, con divergencia en los

resultados por no controlar las variables de desenlace, utilizando el punto de corte de Hb

recomendado por la OMS para evitar sesgos de confusión asociados a otros factores tales

como enfermedades maternas crónicas o infecciosas.

Pollit (1990) ha descrito, la salud materna y el adecuado desarrollo

de los neonatos están estrechamente relacionados con su condición nutricia, y


41


deben ser cubiertos en el primer nivel de atención. Sin embargo, se reconoce una brecha

entre el conocimiento y la implementación de programas. Los efectos de la anemia durante

los primeros años de vida son irreversibles aún con tratamiento. Diez por ciento de los

lactantes en países desarrollados y 30 al 80% en los países en desarrollo están anémicos

cuando cumplen un año de vida. Estos niños tendrán un desarrollo psicomotor retardado, y

cuando asistan a la escuela su capacidad de lenguaje, coordinación y capacidad motriz

habrán disminuido en forma significativa.

Oski (1978) mostraron que la deficiencia de hierro en la infancia produce deficiencias

en la conducta y posteriormente (Lozoff, 1991), demostraron su relación con deficiencias

psicomotoras, psicosociales y cognitivas, especialmente la capacidad de la atención, los

cuáles mejoraron con la suplementación de hierro.

Aunque está plenamente demostrado por varios estudios la concentración de

hemoglobina en sangre del cordón de neonatos nacidos de madres con anemia ferropénica

no difiere de la de recién nacidos hijos de madres con suficiencia de hierro. Aún existen

controversias sobre el papel que desempeña la deficiencia de hierro materno en el depósito

de hierro en el feto. En México no contamos con estudios que permitan evaluar

cuidadosamente la frecuencia relativa, y solo se han abordado aspectos socioeconómicos

relacionados con bajo peso al nacer.

La deficiencia de hierro puede afectar al feto; inclusive, algunos investigadores han

encontrado una correlación positiva entre el estado del hierro materno y del feto durante la

vida intrauterina. Estudios previos no han incluido el número suficiente de mujeres y en

algunos de ellos no se han excluido las infecciones maternas.


42


2.9.- Efectos del tiempo del pinza do del cordón umbilical en los valores

de hemoglobina y hematocrito en recién nacidos de término.

En nuestro país, la Norma Oficial Mexicana para a atención del recién nacido normal,

emitida por la Secretaría de Salud, no hace referencia específica sobre el procedimiento de

tiempo del pinzado del cordón umbilical (tPCU) y no menciona nada específico respecto a la

posición que guarda el neonato en relación con el introito materno. Se considera que ésta es

una práctica de categoría C, es decir, aquella maniobra con insuficiente evidencia disponible

para apoyar recomendaciones claras, también descritas por (WHO, 1994).

Las definiciones operacionales sobre pinzado temprano, intermedio y

tardío del cordón umbilical, arbitrariamente se han señalado como aquellas en que

la ligadura ocurre inmediatamente, entre los 20 a 30 segundos, descritos por

(Linderkamp, Nelle, Krauss y Zilow, 1992; Mc Donnell y Henderson-Smart, 1997);

o del primer al tercer minuto de vida o hasta que el cordón umbilical deja de pulsar,

propuesto por ( Oh y Lind, 1966; Dueñas, Pérez y Sánchez, 1980) compararon

los resultados de pinzar el cordón en diferentes tiempos, usando los hematocrito

tomados mediante muestras del talón del recién nacido a los 15 minutos y a las 72

horas de vida. En este tiempo, los hematocritos fueron mayores en el grupo de la

ligadura tardía en relación al de la ligadura precoz, hecho que confirma

indirectamente la transfusión placentaria. Resultados similares fueron obtenidos.

Por estas divergencias, se llevó a cabo una investigación por (Kourchenko,

Baptista y López, 2001), quienes determinaron que los niños que nacieron por vía

vaginal mostraron valores mas elevados de Hb y Hto que aquellos nacidos

mediante operación cesárea. Al considerar el nacim iento a partir de la emergencia

de los glúteos, entre 23 a 30% de la sangre es transfundida en los primeros 10 a

15 segundos y el 70 a 77% restante en el primer minuto de vida, lo que coincide

con los resultados. Por otro lado, cuando el tPCU ocurre en los primeros cinco

segundos, el volumen trasfundido promedio es de 71 ml, con menor aumento entre

los 10 a 15 segundos a 74 y 75 ml, y con aumento muy discreto a los 30 segundos


43


a 77 ml. No hubo diferencia notoria cuando el pinzado ocurrió entre el primero y tercer minuto

de haber nacido, con 88 ml y 89 ml/Kg de peso corporal, respectivamente. Sin embargo, esta

diferencia sí es notoria entre el nacimiento y el tercer minuto de vida, con ganancia hasta de

50% de volumen sanguíneo en neonatos con pinzado tardío. Estos resultados se explican

por los cambios hemodinámicos que ocurren en el período transicional o de adaptación a la

vida extrauterina, como es la disminución de la presión del sistema vascular pulmonar y el

aumento de la presión arterial sistémica, con distribución regional y selectiva del flujo

sanguíneo, reportado por (Yanowitz, Yao, Pettigrew, Werner y Oh, 1999). Esta última

condición, junto con el aumento del volumen sanguíneo neonatal relac ionado con la

transfusión placentaria y por ende con el tPCU, termina por aumentar la presión hidrostática

que finalmente favorece el paso del líquido del espacio intravascular al extravascular; estos

cambios en la composición corporal de líquidos que favorece la hemoconcentración y el

subsiguiente aumento del Hto son más evidentes entre las dos y seis horas de vida,

mostrándose en promedio valores al nacer de Hb de 16.1 g/dL. y hematocrito de 48% y a las

24 horas de 17.6 g/dL y hematocrito de 51 %. De los 30 y 60 días de vida, los hematocritos

significativamente mayores en el grupo de la ligadura tardía implican una mayor proporción

de eritrocitos en relación al plasma. Esto hace pensar que en el grupo de la ligadura tardía la

masa eritrocitaria debe ser mayor, por lo que se supone una mayor disponibilidad de la

reserva de hierro. La cantidad de hierro existente en la sangre de reserva placentaria es

equivalente a la aportada por medio de la leche materna durante todo el primer mes de vida,

a la vez que aporta una mayor cantidad de inmunogiobulinas. No existió diferencia

demostrable sobre el peso de los neonatos, en su evolución.


44


2.10.- Metabolismo del hierro

Históricamente el hierro se conoce desde 1832 por Balud, posteriormente Castle y

colaboradores (1932) describieron su síntesis. Bunge; (1892), describió la vulnerabilidad en

los niños a la deficiencia de hierro. El hierro es esencial para el metabolismo energético

celular y para la síntesis de hemoglobina en las células eritroides de la médula ósea, la

síntesis de DNA y otras reacciones enzimática son vitales. Es uno de los nutrientes más

investigados (Ziegler y Filer, 1996). Tiene componentes que son agrupados en dos

categorías: funcional (sirve para la función metabólica o enzimática) y el de almacenamiento

(utilizado para almacenar y transportar el hierro). Su ausencia determina eritropoyesis

deficiente de hierro y como consecuencia una anemia microcítica hipocrómica.

Aproximadamente dos terceras partes del hierro total del cuerpo corresponden a la fracción

funcional; la mayoría de éste forma la hemoglobina circulante en los eritrocitos. Otra parte se

encuentra contenida en la mioglobina.

Química: El hierro es el elemento número 26 de la tabla periódica, con un peso

atómico de 55.85. Es el más común de los elementos en la tierra después del oxígeno, el

silicón y el aluminio. Existe en dos formas oxidadas, con Fe2+ y Fe3+. Sirve como un

catalizador de las reacciones de oxidoreducción por, donar o aceptar electrones. Convierte el

superóxido y el peróxido de hidrógeno por radicales libres.

Componentes que contienen hierro: La forma funcional del hierro

se encuentra en la forma heme de las proteínas, con un grupo prostético de la

porfirina. La estructura básica consiste de 9 protoporfirinas con un átomo de hierro.

La única propiedad química de la heme es la carga y descarga del oxígeno. La

hemoglobina tiene un peso molecular de 68,000 y está compuesta por 4

subunidades, cada una con un polipéptido de globina. El almacenamiento de hierro

existe en dos formas principales: la ferritina y la hemosiderina. La apoferritina es

una porción de la proteína de ferritina que consiste en 24 subunidades de

polipéptidos en forma de estratificación esférica alrededor del fosfato férrico

hidratado. Hay dos subunidades de ferritina: ferritina cardiaca, de 21,000, y la


45


hepática, de 19,000. En promedio la ferritina contiene el 25% de hierro por peso. 'La

hemosiderina reacciona con los anticuerpos de ferritina y se presenta en varios estadios para

su degradación.

Dinámica del hierro: Es afectado por tres factores: la ingesta, el almacenamiento -y

las pérdidas. Con respecto a la ingesta dos son las determinantes esenciales: la

biodisponibilidad del hierro en la dieta y la capacidad de absorber el hierro. La cantidad de

hierro absorbido varía de <1 a >50%, dependiendo del tipo de alimentos y la interacción con

los mecanismos de regulación de la mucosa intestinal.

Absorción del hierro: Es influido por la dieta, principalmente los

alimentos sólidos que contienen hierro. La dieta promedio contiene 15 mg de

hierro, suficiente para mantener un balance a largo plazo, gracias a los

mecanismos reguladores, la biodisponibilidad y el almacenamiento, así como el

porcentaje de producción de los eritrocitos. En el estómago el hierro se reduce de

la forma férrica a ferrosa gracias al ácido clorhídrico. El hierro no hem consiste en

sales de hierro, se encuentra en las plantas, generalmente en concentración >85%.

Su absorción es influida en el intestino delgado por las mucinas; se favorece su

solubilidad con otros alimentos consumidos lo que lo hace accesible a las

integrinas de la superficie celular, lo cual va seguido de su internalización por un

mecanismo en el que intervienen las flavinas. El hierro hem está fácilmente

biodisponible para su absorción, ya que es absorbido dos o tres veces mas rápido

que el hierro no heme. Forma parte de la hemoglobina y mioglobina, y se

encuentra en la carne, pescado y pollo, en menor proporción en la leche. El

hombre absorbe el 6% y la mujer el 13% del hierro en la dieta, para compensar la

pérdida de la menstruación. Su absorción es regulada por las células mucosas del

intestino delgado, en la primera porción del duodeno y yeyuno proximal está

regulada por un mecanismo fisiológico que se ha denominado "bloqueo de la

mucosa para la absorción del hierro", pero este sistema regulador pierde gran

parte de su eficiencia cuando llegan al intestino cantidades farmacológicas de

hierro, de tal manera que es posible provocar intoxicación aguda por ingestión de

sales ferrosas por vía oral. Aumentan su absorción el ácido ascórbico y la


46


disminuyen la caseína y el calcio entre otros. El hierro penetra por el enterocito, e

transportado en el plasma por medio de la transferrina y se distribuye por todo e organismo,

depositándose en forma de ferritina y hemosiderina. Durante el embarazo, los

almacenamientos de hierro declinan, y la absorción de hierro es más eficiente. No existe

mecanismo de excreción específica el hierro, de manera que el organismo solo pierde el

hierro contenido en las células de descamación de los epitelios de rápido recambio; la

pérdida diaria promedio es de 0.9 mg/día en el varón adulto.

Hierro transportado: Se acompaña desde el intestino por una proteína

transportadora del plasma, la transferrina, que lo libera en los tejidos por medio de receptores

de las membranas celulares específicos de transferrina. Menos del 1 % del hierro total es

transportado por la mucosa intestinal o de las células reticuloendoteliales así como a la

médula ósea, en donde se producen eritrocitos. La afinidad de los receptores de la

transferrina se encuentra en los precursores eritroides, placenta e hígado. Los genes de

estos receptores se encuentran regulados y localizados en el cromosoma 3.

Hierro almacenado: Corresponde a la ferritina y hemosiderina, que se encuentran

principalmente en el hígado, células reticuloendoteliales y médula, ósea. En el primero se

encuentra en los hepatocitos en las células de Kupffer. En la médula ósea y en el bazo, se

almacena en las células reticuloendoteliales. Los niños al nacer tienen un hierro almacenado

proporcional a su peso al nacimiento. En promedio un niño de término puede tener reservas

hasta los 6 meses de edad. Después de este período se depleta y se requiere mayor de la

absorción para mantener sus depósitos.

Ciclo del hierro pérdidas: La destrucción de los eritrocitos y su

producción son responsables del ciclo. Los eritrocitos contienen dos terceras

partes del hierro total, con una vida media de 120 días, siendo los requerimientos

diarios de un adulto 20 mg, pero la mayoría del hierro degradado de los eritrocitos

es recapturado para la síntesis de hemoglobina. El que se encuentra en las

estructuras subcelulares se asocia con los citocromos o el sistema

músculo esquelético, y tiene una vida media de 6 días. Las pérdidas primarias


47


ocurren por las heces (0.6 mg/día), en la bilis y por las células descamadas de la F mucosa.

También se pierden pequeñas cantidades a través de la descamación de la piel (0.2 a 0.3

mg/día), las pérdidas urinarias son menores a 1 mg/día. En el hombre la pérdida total es de 1

mg/día (con variación de 0.5-2 mg/día); en la mujer premenopáusica la pérdida menstrual es

de 30 a 40 ml/ciclo o 0.4 a 0.5 mg/día, lo que, combinado con otras pérdidas, hace un total

de 1.3 mg/día. Las pérdidas en los niños son por infecciones, parasitosis y por la

administración de drogas, como la aspirina, y las neoplasias; también es común que haya

pérdidas por sensibilidad a la proteína de la leche de vaca, porque causa un sangrado oculto

en heces.

2.11.- Fisiología del Hierro

Hemoglobina: Desempeña su rol en la transferencia de oxígeno de los pulmones los

tejidos, su estructura permite a través de la curva de disociación: presión parcial de oxígeno,

pH, temperatura y contenido de fosfato orgánico. Una anemia crónica produce una hipoxia

tisular crónica.

Mioglobina: Contiene 5 mg/Kg d tejido, la función primaria es transportar oxígeno a

los músculos, de acuerdo a las necesidades metabólicas.

Citocromos: Son los componentes para la respiración y el metabolismo energético a

través del rol en el transporte de los electrones en las mitocondrias. Los citocromos a, b y c,

son esenciales para la producción de energía por una fosforilación oxidativa: sirven como

transportadores de electrones transforman el ADP a ATP. El ctocrórnó c es una -proteína, -

Jormada por una cadena de globina y el grupo hem, con un promedio de 5 a 100 (/g de

tejido, encontrándose en mayor concentración en el músculo del corazón. El citocromo p 450

es localizado en las membranas microsomales de las células hepáticas y de la mucosa

intestinal.

Otras enzimas que contienen hierro: Las enzimas que contienen

hierro no hem forman complejos como el sulfuro, la NADH deshidrogenasa y el

succinato de deshidrogenasas, involucradas en el metabolismo energético. Son

requeridas en el transporte de la cadena de electrones. Otras enzimas son


48


hidrógeno deshidrogenasa y el succinato de deshidrogenasa, con un alto potencial en el

hierro iónico. La catalasa y la peroxidasa son enzimas heme que tienen como substrato

convertir el agua en oxígeno. La lecitina colesterol acil es una enzima conocida como

protector de la peroxidación de lípidos. Otras enzimas que requieren hierro son el ácido

tricarboxílico, fosfoenolpiruvato carboxiquinasa, la vía de la gluconeogénesis, ribonucieótido

reductasa y para la síntesis de DNA.

La deficiencia de hierro presenta diversos estadios de severidad, dando lugar a

diferentes alteraciones en el organismo.

Wintrobe (1981), reportó por el Departamento de Laboratorio del Hospital Johns

Hopkins, que los índices hematimétricos se determinan a través del autoanalizador

hematológico computarizado, lo cual permitió estudiar en forma precisa y constante las

células sanguíneas por medición de su tamaño.

Volumen Corpuscular Medio (VCM) es una expresión, en términos absolutos, del

volumen promedio de los eritrocitos. El valor normal es de 82-92 micrones cúbicos. El VCM

es una determinación muy útil en el diagnóstico de las anemias: microcítica, macrocítica y

normocítica.

Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) corresponde al valor promedio de la

hemoglobina contenida en cada eritrocito. Su valor normal va de 28 a 32 picogramos.

Valores menores de 27 picogramos se observan en anemias microcíticas, mientras que

valores mayores a 35 picogramos son típicos de, anemias macrocíticas.

Concentración de hemoglobina promedio (CMHC) Define la concentración de

hemoglobina promedio por ml de eritrocitos. En adultos sus valores normales son de 32 a

36%. Sobre la base de valores de CMHC, la sangre puede ser definida como normocrómica,

hipocrómica (valores menores a 32%) e hipercrómica (valores mayores a 36%)

Hemoglobina (Hb) los valores de referencia en los hombres es de 12.0-16.0 gr/dl, y en

las mujeres de 11.5-15.0 gr/dl. Existen anemias cuando un hombre adulto posee menos de

12.0 gr/dl y una mujer de acuerdo a su estado fisiológico.


49


Hematocrito (Hto) su valor de referencia en las mujeres es de 35-47% y en los

hombres de 37-53 %.

2.9.- Parámetros de una anemia por carencia de hierro

Freire (1998) determinó para el diagnóstico de la deficiencia de hierro

de acuerdo con los valores utilizados por la Second National Health and Nutrition

''Examination Survey (NHANES II) el primer estadio o en etapa temprana (ferritina sérica de

20 ng/ml) (primer estadio) también se ha denominado prelatente puede

ser causada por factores tales como: la disminución de la ingesta, la disminución

de la absorción intestinal, el incremento de las pérdidas o el aumento de los

requerimientos, caracterizada por una disminución en la concentración sérica de

hierro y de ferritina. Esta última es una poza de recambio lento de hierro en el organismo. No

se asocia con consecuencias fisiológicas adversas, y su baja es compensada con un

incremento en la absorción que ayuda a prevenir estadios más avanzados, Con ferritina d<

20 µg/dL. Como técnica de laboratorio se utiliza la ferritina sérica.

Si la deficiencia avanza (el segundo estadio) se denomina también

"eritropoyesis deficiente en hierro", el cuál se caracteriza para cambios bioquímico

que reflejan la falta de hierro suficiente para la formación normal de los hematíes.

Ya en esta etapa encontramos concentraciones de HS, saturación de transferían

(ST) y FS inferiores, así como CTFH y PLE superiores a lo que se considera

normal (ferritina sérica 15 ng/ml), disminuye la saturación de transferrina, la

glicoproteína transportadora de hierro, y aumenta la protoporfirina eritrocítica libre,

receptor sérico de la transferrina. No obstante se observa que aproximadamente el

5% de la población con deficiencia de hierro de transporte suele mantener valores

dentro del intervalo de normalidad. La Hb y el Hto continúan sin sufrir alteraciones.

La determinación de laboratorio es el hierro sérico, la CTFH, sin embargo este

parámetro es muy variable. La saturación de transferrina es lábil, pués desciende

poco después de una inflamación leve. La proporfirina eitrocitaría es mas estable,


50


pues su elevación ocurre varias semanas después de la falta de hierro. Se puede utilizar

como una prueba de tamizaje.

En el tercer estadio (ferritina menos de 10 ng/ml), cuando I deficiencia de hierro es

aún mayor, se presenta una baja concentración d hemoglobina. Si ésta es marcada, aparece

en el horizonte clínico, manifestándose por palidez de la piel y tegumentos, (ver cuadro 8).

Los hematíes se encuentran hipocrómicos y microcíticos. Por lo tantota determinación de Hb

representa un medición de pesquisaje. Se confirma con la demostración del volumen

corpuscular medio inferior a 80 fl y una concentración media de hemoglobina de 28 pg. La

hipocromia puede considerarse con valores de concentración media de hemoglobina

corpuscular inferiores a 30 %. El índice de saturación de transferrina fija dos átomos de

hierro por cien. Cuando éste es inferior al 12% sugiere la liberación de hierro a los tejidos

hematopoyéticos siendo insuficiente para promover una eritropoyesis normal. La

protoporfirina eritrocitaria aumenta en los eritrocitos (100 µg/ml de eritrocitos), cuando no

existe hierro suficiente para combinarse con la protoporfirina y formar el grupo hemo. La

amplitud de la distribución eritrocitaria está determinada por la distribución volumétrica

eritrocitaria por el coeficiente de variación. En la insuficiencia de hierro, se detecta una mayor

variabilidad del tamaño de los eritrocitos antes de que el volumen corpuscular medio

disminuya por debajo de los límites de la normalidad.

Cuadro 8. ESTADIOS DEL HIERRO CON IDOS CAMBIOS HEMATOLÓGICOS Y

BIOQUÍMICOS

Ziegler EE y Filer LJ. Present knowledge in Nitrition, ILSI Press. Washington, Doc. 1996:282


51


Transferrina: El hierro en plasma se encuentra unido a su proteína de transporte, la

transferrina, que es responsable de su distribución. La transferrina y el hierro que ella

contiene representan la reserva continuamente cambiante que constituye una etapa

estacionaria del hierro en tránsito y recambio.

Si se mide transferrina proporciona una evaluación más exacta, que la obtenida a

partir de los datos de saturación de transferrina. La capacidad total de fijar hierro (CTFH) es

la cantidad de hierro que puede fijar la transferrina cuando se la encuentra totalmente

saturada.

El hierro sérico que esta unido a la transferrina se denomina porcentaje de saturación,

pero solo una porción de la molécula de esta proteína esta saturada con hierro.

La falta de saturación de la capacidad de fijación de hierro de la transferrina indica la

disponibilidad de sitios para fijar Fe presente en suero. No solo la medición de hierro sérico,

sino de la transferrina sirve para diagnosticar la causa de una deficiencia crónica de hierro o

una anemia.

El laboratorio determina la transferrina por un método inmunológico (inmunodifusión

radial cuantitativa). Por este método se evita el error que a continuación detallamos.

Usualmente se mide adicionado Fe en exceso, luego se descarta la porción no fijada y se

determina la concentración de hierro en la muestra, pero este método no tiene en cuenta el

hierro que se encuentra fijado a otras proteínas aparte de la transferrina.

Ferritina (Fe): Representa un grupo heterogéneo de proteínas hidrosolubles que

almacenan Fe, se halla en casi todas las células orgánicas, pero principalmente en hígado,

bazo y medula ósea. La ferritina agrupa y aísla una gran cantidad de moléculas de hierro, lo

que impide cualquier acción tóxica que el hierro libre pueda ejercer sobres las células

titulares, también es una fuente rápida de reserva de hierro.

La isoferritina es clínicamente importante, hallada en el suero en concentraciones

reducidas. A pesar de sus variaciones con la edad y el sexo, la ferritina sérica es menos

variable que las concentraciones de Fe sérico.


52


En el hombre adulto, los niveles séricos de ferritina son mayores que, los hallados en

las mujeres en edad de concebir, cuyos niveles alcanzan los del hombre después de la

menopausia. Las mujeres y los niños de menos de 16 años exhiben valores menores como

consecuencia de los depósitos fisiológicamente menores.

La determinación de ferritina sérica es un parámetro diagnóstico de deficiencia de

hierro, ya que la reducción de los depósitos de hierro hace que la ferritina disminuya en

suero.

Existe una relación inversa significativa entre la ferritina sérica y la absorción de hierro.

En individuos normales hay una correlación directa importante entre la ferritina y la

concentración de hierro almacenado por lo tanto es un indicador sensible de los depósitos de

hierro.

Se ha demostrado que presenta una buena correlación con el hierro de medula

ósea detectable por tinción por lo tanto representa un método simple y no invasivo de

exploración del metabolismo del hierro.

La ferritina sérica es especialmente útil, para distinguir anemias por deficiencias de

hierro, de las anemias de desordenes crónicos, porque en estas últimas los niveles de

ferritina están aumentados.

La ferritina ha sido propuesta como marcador no específico para muchas neoplasias

malignas por ser una molécula intracelular y aumenta en suero por daño celular.

El laboratorio ha puesto en marcha la determinación de ferritina sérica por

enzimoinmunoanálisis (ELISA) teniendo una excelente sensibilidad. Debe tenerse en cuenta

que en presencia de una destrucción significativa de tejido o una rápida renovación celular, la

ferritina sérica se eleva en forma desproporcionada con respecto al hierro de la medula

ósea. También se puede determinar por radioinmnoensayo (IRMA o RIA), a través de un kit

comercial, con un valor estándar, además de previa calibración del equipo de acuerdo a los

rangos normales de ferritina (Mareschal, Dublet, Wustefeld, Charlier y Crichton, 1981).


53


En consecuencia el nivel de ferritina no puede ser empleado, en el diagnóstico de

deficiencias de hierro en presencia de inflamación, hepatopatías graves, o procesos malignos

como leucemia aguda o Linfoma Hodgkin.


54


111.-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se plantea como pregunta de investigación cuál es la correlación que existe entre los niveles

de ferritina sérica materna y del cordón umbilical de neonatos de término. Esta pregunta se

justifica porque en la atención médica prenatal del primer nivel de atención se hace énfasis

en la administración de suplementos de vitaminas, hierro e indicaciones higiénico dietéticas.

Se considera ideal que la mujer acuda a 7 consultas prenatales; sin embargo, en el Estado

de Zacatecas en el año 2000 el promedio de consultas prenatales fue de 5 por paciente, lo

que indica una baja utilización de la atención prenatal, lo cuál puede repercutir en la atención

integral del binomio materno.

En México la prevalencia de anemia en embarazadas varía del 18 al 38.5%, con las

consecuencias adversas que ya han sido documentadas, sin embargo, existe controversia en

los estudios de las reservas de hierro maternas y como pueden influir en las reservas del

neonato. Además de que esta información no es comparable, porque no exis te un punto de

demarcación utilizado para diagnosticar anemia por la cifra de Hb y la ferritina por deficiencia

leve, moderada y severa. Tampoco se dispone de información sobre los posibles factores

causales. Esta falta de conocimiento lleva a la necesidad de promover este estudio, que

permitirá dilucidar con mayor precisión la dimensión de los problemas, su distribución y los

factores contribuyentes.


55


IV.- JUSTIFICACIÓN

Martínez et al. (1995), encontraron la Hb consistente y significativamente mas baja en la

mujer embarazada, con una prevalencia de anemia de 18.17 %. Desde 1983, se

intensificaron las acciones con la finalidad de tener mejores condiciones de salud y reducir el

riesgo de complicaciones durante el embarazo y el parto. A pesar de la existencia de la

norma, no se ha logrado un nivel óptimo de utilización ya que las mujeres embarazadas

reciben menos consultas en ( 5.2 consultas/año por mujer en promedio) y sólo el 33.4 % de

ellas iniciaron la atención en el primer trimestre del embarazo.* Los objetivos principales de

esta vigilancia se orientan en la aplicación del enfoque de riesgo, otorgamiento de la atención

médica con la participación del personal paramédico y, finalmente, en la incorporación de un

sistema de programación que sujeta al binomio materno infantil al cumplimiento de metas de

cobertura y de atenciones orientadas a la disminución de las tasas de morbimortalidad

infantil. De acuerdo a la fisiológica se requiere conocer si la deficiencia de las reservas de

hierro afecta al neonato de término.

Las lucha contra la anemia en las mujeres en edad fecunda es, pues, una prioridad de Salud

Pública, de acuerdo con la recomendación de (United Nations Children's Fund, 1987). Los

resultados de la suplementación con hierro a las poblaciones expuestas, por ejemplo en el

embarazo, se consideran la estrategia ideal; sin embargo sus resultados han sido

desalentadores. El análisis de los indicadores de morbimortalidad de la mujer y la niñez de

México muestran algunos hechos y tendencias que merecen particular atención.

La accesibilidad a los servicios de salud no está asegurada de igual manera al

conjunto poblacional.

Los progresos alcanzados en el campo de la salud materno-infantil-juvenil no

benefician aún a toda la población.

La situación de la mujer muestra una problemática compleja condicionada entre otros

motivos por no haber podido acceder total o parcialmente al sistema educativo formal y al

sistema de salud en forma oportuna.

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56


Si bien la problemática nutricional no afecta a grupos masivos de población, toca

selectivamente a ciertos grupos poblacionales focalizados.

Los problemas nutricionales adquieren características diferenciales según el grupo

afectado (gestantes, nodrizas y adolescentes). Dentro de los trastornos nutricionales, la

desnutrición, la obesidad y las anemias nutricionales constituyen los problemas de mayor

prevalencia.

Los riesgos de salud en las mujeres no se limitan a la muerte materna; incluyen

problemas socioambientales que determinan mayor morbilidad.

Los problemas nutricionales adquieren características diferenciales según el grupo

afectado (gestantes, niños, escolares y adolescentes).

No se cuenta con un diagnóstico preciso de la magnitud de la deficiencia de hierro de

las madres en los recién nacidos en México.

Se ha estimado que la anemia contribuye a la mortalidad materna en un 20 a 40% de

los casos.

En los embarazos de mujeres anémicas se presenta un mayor riesgo de muerte fetal,

anomalías congénitas, prematurez y bajo peso al nacer, con aumento de la mortalidad,

morbilidad y crecimiento subnormal lineal, psicomotor y neuroconductual del niño.

De acuerdo a los resultados, es necesario implementar un nuevo programa de intervención

en las embarazadas y la suplementación temprana en los lactantes. El propósito de este

trabajo es identificar la asociación entre los factores obstétricos con los niveles de ferritina

sérica materna y los recién nacidos en el cordón umbilical, debido a que representa una

limitante en el mecanismo eficiente de la transportación del hierro de la madre al feto,

ocasionando una anemia temprana en el feto que repercute en su desarrollo adecuado y

condiciona mayor morbilidad a su nacimiento.

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57


V.-HIPÓTESIS

Existe una correlación positiva entre el nivel de ferritina sérica materna y del cordón umbilical

de neonatos de término.

5.1.- Hipótesis nula: No existe correlación positiva entre el nivel de ferritina sérica materna y

del cordón umbilical en neonatos de término.

5.2- Hipótesis alternativa: Existe correlación positiva entre el nivel de ferritina sérica

materna y del cordón umbilical del neonato de término.


58


V.- OBJETIVOS

6.1.- Objetivo General

Determinar la correlación que existe entre la ferritina sérica materna y del cordón umbilical de

neonatos de término, en el Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 1 de

Zacatecas.

6.2.- Objetivos específicos.

1.- Identificar la presencia de deficiencia de hierro y anemia en las madres y recién nacidos a

término.

2.- Identificar en qué grupo de acuerdo a la edad materna de las embarazadas a término es

más frecuente la deficiencia de hierro y anemia y por edad gestacional en recién nacidos.

3.- Determinar la frecuencia de las características obstétricas, antropométricas y

biodisponibilidad de hierro en la dieta en relación con la deficiencia de hierro y anemia.

4.- Conocer la correlación de las reservas bajas de ferritina con alteraciones de los índices

eritrocíticos (Hb, VCM y HCM) en las madres y en los neonatos de término.


59


VI.- METODOLOGÍA

Diseño de estudio transversal de correlación. El estudio se llevó a cabo en el

Departamento de Tococirugía del Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 1 de

Zacatecas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), localizado en Zacatecas, situada

a una altitud de 2 496 m sobre el nivel del mar. La afluencia de las pacientes proviene

principalmente de los municipios de Guadalupe, Morelos y Ojo Caliente. El protocolo fue

avalado por el comité de investigación y de ética locales.

La población de estudio incluyó sólo mujeres embarazadas sanas a término

derechohabientes del IMSS, con producto único vivo, fueron entrevistadas en el momento de

su ingreso a la sala de labor. Se llevó a cabo de enero a diciembre del 2000. Se entrevisto a

las madres que no tuvieran padecimientos asociados de hipertensión arterial, diabetes -

incluyendo la gestacional-, ni datos de infección en los últimos 30 días previos al parto,

nefropatía, enfermedad cardiovascular, alcoholismo, tabaquismo, otras toxicomanías,

epilepsia, trastornos mentales o desnutrición; se eliminaron a las embarazadas con

antecedentes de administración de hierro parenteral en el último trimestre, así como a las

puérperas que no aceptaron la toma de muestras hemáticas y/o en sus hijos o que antes o

durante el embarazo presentaron enfermedad crónica o asociada a la gestación incluyendo

la evidencia de sangrado anormal. Se excluyeron embarazadas con trabajo de parto con

complicaciones secundarias como desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

(DPPNI) (1 caso) o ruptura prematura de membranas (RPM) de más de 24 horas de

evolución, (2 casos); así como a aquellas que durante su estancia en la sala de labor

presentaron fiebre (1 caso), hipertensión arterial (1 caso), datos de sufrimiento fetal agudo o

crónico (1 caso) o trabajo de parto prolongado (1 caso). Se definieron los grupos de edad de

acuerdo al riesgo reproductivo en tres grupos; menores de 19, de 20 a 35 años y de 36 a 45

años.


60


antecedente de un grupo histórico de 0.35* (Hulley, 1993), alpha de 0.025, beta de 0.05,

siendo 102 casos.

Se les aplicó un cuestionario sobre hábitos alimenticios en relación de la

biodisponibilidad del hierro, (Encuesta de frecuencia a través de un registro directo de los

alimentos consumidos en los últimos siete días, con el propósito de identificar el consumo de

alimentos específicos, como los del alto contenido de hierro, vitamina C y folatos, en un

período prolongado). Las medidas antropométricas evaluado a través del peso y talla, por

medio del Índice de Quetelet, o índice de masa corporal (IMC) cuya ecuación es peso

(kg/talla2 m2) pregestacional, considerado como resultado del patrón genético de la mujer, su

historia nutricia y la influencia del medio ambiente. Fueron divididas en tres grupos: delgadez

(< 18 kg/m2), normal (18-24 kg/m2) y obesidad (> 25 kg/m2).

Las características obstétricas, se consideraron el número de gestaciones, partos,

intervalo intergenésico, antecedente de productos con malformaciones congénitas,

antecedentes de bajo peso al nacer, semanas de gestación, antecedente de ingesta de

medicamentos durante el control prenatal, número de consultas prenatales, alteraciones

macroscópicas de la placenta.

Las características sociodemográficas fueron la escolaridad y ocupación. Todas las

madres cursaron embarazo normal, con productos únicos obtenidos por parto eutócico

vaginal, sin evidencia, al interrogatorio de exposición a tóxicos, con un embarazo calificado

de bajo riesgo, y sus respectivos hijos nacieron a término (37-42 semanas de gestación)

considerado por fecha de última menstruación y corroborado por ultrasonido, y el método de

Dubowitz. Sin malformaciones congénitas visibles al examen físico, clínicamente sanos, con

pesos adecuados para la edad gestacional - el límite inferior se ubicó por arriba de los 2 500

g y el superior por debajo de los 4 000 g-, sin distocia de presentación y con calificaciones de

Apgar mínimo de 8 al minuto y a los cinco minutos del nacimiento.


61


Las muestras hemáticas fueron tomadas por punción venosa de 5 mL de la vena

antecubital de las madres a su ingreso en la Unidad Tocoquirúrgica en la primera fase del

parto. Al nacer el neonato se pinzó el cordón umbilical a los 30 segundos y se tomaron dos

muestras en la vena umbilical del extremo placentario. Una alícuota se recolectó en tubos de

ensaye de plástico con anticoagulante EDTA y otra en un tubo de plástico libre de hierro.

Dentro de un lapso máximo de tres horas post-toma, se realizó la citología hemática, en el

laboratorio del HGZMF no. 1, con un contador automatizado CELDYN 1700.

Determinándose las variables hematimétricas con sus respectivas abreviaturas y

concentraciones a las cuales se referirán en el documento: Hemoglobina materna (Hbm) y

neonatal (Hbn) -hemoglobina en g/dl-; Hematocrito materno (Htom) y neonatal (Hton) -

Hematocrito en valores porcentuales -, Concentración media de Hb en el porcentaje de la

amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) materna (CMHm) y neonatal (HCMn); volumen

globular medio materno (VCMm) y neonatal (VCMn) - volumen globular medio en fentolitros -.

El programa estuvo bajo un control interno de control con dos controles comerciales con

valores asignados lo que permitió evaluar la exactitud (el aparato siempre dentro de ± 3 %

del valor asignado por el fabricante del control).

Para determinar anemia en el embarazo de acuerdo al criterio de la Organización

Mundial de la Salud, se considera con concentraciones de hemoglobina de menos de 11 g/dl,

en las mujeres embarazadas, ajustada por altitud, por la fórmula de Ruiz Argüelles el punto

de corte de 11.7 g/dL:

% Hb = (93.3197) * (10 2.5 x 10-5 *altitud) **

** Rulz- Argüelles G, Uorente-Peters A. Predicción algebraica de parámetros de sería roja en adultos sanos

residentes en alturas de 0 a 2, 670 metros. Rev Invest Clin 1981; 33: 191-193.


62


Mientras que el Hto, que mide el volumen del paquete globular rojo la sangre, debe

ser mayor a 37%. Para la determinación de Hb del neonat ajustada, el punto de corte

correspondió a 15.44 g/dL.

La determinación de ferritina sérica materna (FeSm) y neonatal (FeSn) se llevó a cabo

por el método de radioinmunoensayo (RIA). Previo a su análisis, las muestras fueron

almacenadas a -20°C, y el procesamiento se llevó a cabo en el Centro de Estudios Nucleares

de la Universidad Autónoma de Zacatecas, por personal autorizado con licencia sanitaria

para el manejo de productos radioactivos. El aparato estuvo sujeto a un programa interno de

control, las pruebas requirieron los siguientes grupos de tubos: Grupo de estándar 0 para la

determinación de unión no espec ifica, Grupos estándar para establecer la curva estándar,

Grupo de referencia de control y Grupos para las pruebas. Se efectuó por triplicado para el

estándar y duplicado para las muestras. Cada kit contiene 96 tubos, con 125 I ANTI

FERRITIN: lista para usar (anticuerpo monocional de 1251 anti-ferritin, buffer, azide de sodio,

proteínas animales, amarillo < 185 kBq (< 5 (Ci).

De acuerdo a los Indicadores y Estrategias para combatir la deficiencia de hierro de la

Organización de las Naciones Unidas (ONU) establecidos internacionalmente, se utilizaron

como puntos de corte de ferrritina: <12 g/dl = depleción severa (DeFeSs), 12-18 g/dL=

deplec ión moderada (DeFeSm) y de 18 a 24 g/dL= depleción leve (DeFeSI).

Se emplearon pruebas descriptivas e inferenciales, entre ellas prueba de grupos

independientes, regresión lineal, coeficientes de correlación ® y de terminación (r2). Se

efectúo una transformación logarítmica para la ferritina. Estableciéndose una p con un valor <

0.05 para considerarlo estadísticamente significativo. Se analizarán los datos con el paquete

estadístico Stata para Windows®.

Se llevo a cabo previo registro en el Comité de Investigación de Zacatecas con el

número 1999-658-0001. Se llevó a cabo el registro de consentimiento de informado en cada

una de las participantes. Fue financiado por el FOFOI de la Coordinación de Investigación en

Salud con el número FP-2000-47.


63


VII.- RESULTADOS.

Se eliminaron del estudio tres sujetos por encontrarse con cifras de ferritina, mayores a las

biológicamente plausibles. Se incluyeron 112 binomios madres-hijos. En el cuadro 1 se

muestra la prevalencia de anemia en las mujeres embarazadas de 58.9% (66) y para los

neonatos de término de 58.9% (66). Cabe señalar que el punto de corte de hemoglobina fue

para las mujeres, corregido por altitud, de 11.7 mg/dl, y para los niños fue de 15.4 mg/dl. En

cuanto a la deficiencia de hierro en las mujeres, predominó la severa (< 12 ng/mL) en 58.1

(50), seguida por la deficiencia moderada en 22.1 % (19) (Figura 1). En los neonatos se

presentaron 5 casos tanto de deficiencia moderada como severa, que correspondieron cada

uno, respectivamente, al 45.5%.

MADRES RECIÉN NACIDOS

Deficiencia de hierro (n=112) 86(76%) 11(9%)

Grados de Deficie ncia de hierro n=86 n=11

Leve (18-24 ng/mL) 17 (20%) 1 (9%)

Moderada (12-18 ng/mL) 19 (22%) 5 (45%)

Severa (< 12 ng/mL) 50 (58%) 5 (45%)

Anemia (n=112) 66 (59%)* 66 (59%)**

CUADRO 1. Prevalencia de deficiencia de hierro y anemia en madres y en recién

nacidos a término

* Hb <11.71 mg/dL ajustada por altitud mediante fórmula de Ruiz -Argüelles con cifra a nivel de mar de 11.0 mg/dL.

*" Hb <15.44 mg/dL ajustada por altitud mediante fórmula de Ruiz-Argüelles con cifra a nivel de mar de 14.5 mg/dL.


64


Figura 1. Prevalencia de hierro de acuerdo a las concentraciones de ferritina sérica.

En el cuadro 2 muestra que la mayor proporción de deficiencia de hierro de acuerdo a la

edad materna, se encontró en el estadio severo 74.4% (64) en el grupo de 21 a 35 años de

edad, y el 20 % en las menores de 20 años.

CUADRO 2. PREVALENCIA DE DEFICIENCIA DE HIERRO Y ANEMIA POR EDAD

MATERNA DE LAS EMBARAZADAS A TÉRMINO.

Edad materna Deficiencia de Hierro ANEMIA

Estratificada por Deficiencia en DeFeSI DeFeSm DeFeSs

Riesgo general

reproductivo) n=86 N=17 n=19 n=50 n=66

< 20 años 20 (23%) 4 (23%) 4 (21 %) 12 (24%) 15(23%)

29 a 35 años 64 (74%) 13 (76%) 14 (74%) 37 (74%) 51(77%)

36 a 45 años 2 (2%) 0 1 (5%) 1 (2)% 0

De acuerdo a la edad gestacional en semanas y por estrato de deficiencia de hierro materno,

en el cuadro 3 se muestra que la deficiencia severa predominó en las semanas 37 (40%) y

40 (60%), y de la muestra asociada con anemia se presentó la mayor frecuencia en la

semana 39 con un 49.9% (27 casos), seguida de la semana 38, con 27.3% (18 casos).


65


CUADRO 3. PREVALENCIA DE DEFICIENCIA DE HIERRO Y ANEMIA POR EDAD

GESTACIONAL DE LOS RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO.

Edad Deficiencia de Hierro ANEMIA Gestacional Semanas Deficiencia en DeFeSI DeFeSm DeFeSs general n=11 n=1 n=5 n=5 n=66 37 4 (36%) 2 (40%) 2 (40%) 3 (4.5%) 38 18 (27%) 39 4 (36%) 1 (100%) 3 (60%) 27 (40%) 40 3 (27%) 3 (60%) 15 (23%) 41 3 (4.5%) De acuerdo con la paridad, presentaron mayor deficiencia de hierro las mujeres primíparas

(78%), en quienes hubo anemia asociada en 48%, seguida por las multíparas, con 72% de

anemia. En relación al control prenatal, predominó la deficiencia de hierro en las mujeres con

más de 8 consultas (56 %), siendo el mayor número de casos con DeFeSs en un 19 %, en

comparación con las de menos de 7 consultas con 37 % DeFeSs. Por otro lado, todas las

mujeres que no tuvieron ninguna consulta prenatal tuvieron anemia y DeFeSs. (Cuadro 4).

CUADRO 4. TIPO DE PARIDAD Y ATENCIÓN PRENATAL DE LAS MADRES

PRESENTADAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO Y ANEMIA.

Características obstétricas y control prenatal

Deficiencia de Hierro

Gestaciones (n=112)

Deficiencia en general

DeFeSI DeFeSI DeFeSs

ANEMIA

Primíparas (n=50) 39(45%) 6 (15%) 8 (20%) 25 (64%) 24 (48%)

Secundíparas (n=37)

29 (34%) 5 (17%) 6 (20%) 18 (18%) 23 (62%)

18 (21%) Multíparas (n=25) n== 86

6 (33%) 5 (27%) 7 (38%) 19 (76%)

Número de consultas prenatales n= 112

Ninguna (n=7) 6 (7%) 1 (17%) 5 (83%) 5 (71%)

< 7 consultas (n=42) 32 37%

8 (25%) 7(21%) 17 (53%) 23 (55%)

8 consultas y más (n=63)

48(56%) 0

n=86 (78%)

9 (19%) 11 (23%) 28 (58%)

94 84%


66


En el cuadro 5 muestra las características obstétricas de las cuatro madres secundíparas y

multíparas con antecedentes de cesárea, de las cuales presentaron deficiencia de hierro el

66.7% y anemia el 83.3%. Las mujeres con antecedentes de aborto previo fueron 11, de las

cuales el 81.8% (9) tuvo deficiencia de hierro y el 72.7% anemia. Hubo cuatro mujeres con

antecedente de producto previo con bajo peso; el 100 % presentó anemia y el 50%

deficiencia de hierro. Hubo 3 mujeres con antecedente de óbito, dos de ellos con anemia y

uno con deficiencia severa de hierro. De acuerdo al intervalo intergénesico, hubo 16, casos

con intervalo menor a dos años, de los cuáles el 68.7% tuvo deficiencia de hierro y 75%

presentó anemia, con significancia estadística de 0.07.

CUADRO 5. CARACTERÍSTICAS OBSTÉTRICAS DE LAS MADRES SECUNDÍPARAS Y MULTÍPARAS PRESENTADAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO Y ANEMIA.

Deficiencia de Hierro CARACTERÍSTICAS OBSTÉTRICAS

(n=62) Deficiencia en general

DeFeSI DeFeSm DeFeSs

ANEMIA

2 (50%) 2 (50%) Antecedentes de Abortos previos (n=11)

9 (14%) n=9 8 (73%)

2(22%) 4(44%) 3(33%) Antecedente materno de Producto previo con Bajo peso al nacer (n=4)

2 (3%) n=2 4(100%)

1 (50%) 1 (50%) Antecedente materno De Obito fetal (n=2)

1 (2%) n=2 2 (100%)

1 (100%) Período intergenésico (años)(n=16)

< 2 años 11(18%) n=11 12 (57%) Total 27 (43%) 2 (18%) 6 (54%) 3 (27%) 31 (50%) En el cuadro 6 se muestran las características antropométricas y dietéticas

maternas en relación a las reservas de hierro. La media ± desviación estándar del

peso corporal materno fue de 57.50 ± 8.26 Kg, la talla materna fue1.58 ± 0.05 m y

el índice de masa corporal (IMC) pregestacional de 23.15 ± 2.97 kg/m2 El 73.3%

de las mujeres con IMC normal presentaron deficiencia de hierro, y el 40.2% tuvo

anemia. El 20.9% de las mujeres con obesidad tuvo deficiencia de hierro, el 16.1%

tuvo anemia. En relación a la dieta con alta biodisponibilidad de hierro, que se


67


encontró en el 47.7% de las mujeres, hubo anemia en el 25.9%. Las mujeres con mediana

biodisponibilidad de hierro en su dieta mostraron deficiencia severa en el 36.1 %, y anemia

en el 19.6%. Por ultimo, el 16.3% de las mujeres mostraron baja biodisponibilidad de hierro

en su dieta, y hubo anemia en el 13.4%.

CUADRO 6 CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS Y DIETÉTICAS MATERNAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO Y ANEMIA.

Deficiencia de Hierro Características antropométricas y

dieta n=86 DeFeSI DeFeSm DeFeSs

ANEMIA n=66

ANTROPOMETRÍA Peso corporal materno (kg)* n=86 59 ± 9.6 57 ± 8.2 58 ± 9.1 57 ± 6.6 57 ± 8.6 Talla materna (m)* n=86 1.58 ± 0.05 1.58

(±0.05) 1.57 ±0.1 1.59

(±0.04) 1.58

(±0.05)

IMC pregestacional (kg/m2)* n=86 23.01±3.1 23(±2.9) 24 ±2.9 23 (±2.9) 23.15±3.0

IMCNormal (18 – 24.99 kg/m2)

63 (73.3%) 13 (15.2%) 16 (18.6%) 34 (39.5%) 45 (40.2%)

Delgadez (< 18 kg/m2)

5 (5.8%) 1 (1.2%) 0 (0) 4 (4.6%) 3 (2.7%)

Obesidad ( ³ 25 kg/m2)

18 (20.9%) 3 (3.49%) 3 (3.4%) 12 (13.9%) 18 (16.07%)

Dieta (n=112) Con Baja biodisponibilidad de hierro (vit C <30mg, carne <50g, fitatos >400mg)

41 (47.7%) 9 (10.5%) 11 (12.8%) 21 (24.4%) 15 (13.4%)

Con Mediana biodisponibilidad de hierro (vit. C 30 a 50mg, carne 50 a 100 g y fitatos >400mg)

31 (36.1%) 7 (8.1%) 6 (6.9%) 18 (20.9%) 22 (19.6%)

Con Alta biodisponibilidad de hierro (vit C >50mg, carne >100g fitatos<400mg)

14 (16.3%) 1 (1.2%) 2 (2.3%) 11 (12.8%) 29 (25.9%)

* Media ± desviación estándar Ö Índice de masa corporal pregestacional. Proporción por cada categoría. N es la proporción por cada categoría mostrada

En el cuadro 7 muestra las determinaciones de la deficiencia de hierro y materna y del

neonato, predominó la deficiencia de hierro materna relacionadas con deficiencia leve 9.09 %

(1), moderada 45.45 (5) y severa 36.36 % (4), de las cuáles 4 presentaron anemia 37 % (42).

Ö


68


CUADRO 7 CARACTERÍSTICAS HEMATIMETRICAS DEL RECIÉN NACIDO CON LAS RESERVAS DE HIERRO MATERNA.

CARACTERÍSTICAS HEMATIMETRICAS

Ferritina del Recién Nacido por categorías

Ferritina materna por categorías DeFeSI DeFeSm DeFeSS Anemia

(n=112)

DeFeSI 0 0 1 (9.09%)

DeFeSm

DeFeSS 1 (9.09%) 5 (45.45%) 4 (36.36%)

Anemia 42 (37%)

En el análisis de regresión lineal la figura 1 muestra la regresión de la Hb del neonato

predicha por la Hb materna, los puntos (que son los residuales ó errores), están muy

cercanos a la línea recta, se "ajustan" a una regresión lineal, la Hb cambia 0.01 g/dL por

cada unidad de cambio en la Hb materna, con significancia estadística, cuadro 8.

Figura 1. Regresión linear de la Hemoglobina materna y neonatal


69


En la figura 4, la Concentración media de hemoglobina del neonato predicha por la

hemoglobina de la madre, todos los demás puntos "ajustan", excepto uno, ajustan bien a una

gráfica de regresión lineal simple. No alcanza el valor de predicción y sin significancia

estadística.

Figura 4. Regresión lineal de la Concentración de hemoglobina materna y neonatal.

CHMG materna

CHMG neonatal

Figura 5. Regresión lineal del Volumen corpuscular medio del neonato y el volumen corpuscular medio de la madre.

VCM materno

VCM Neonatal


70


Figura 2. Regresión linear de hematocrito materno y neonatal.

El volumen corpuscular del neonato predicho por el VCM de la madre, los residuales no

ajustan bien a una línea recta por lo que requirió la transformación logarítmica. Con

significancia estadística, es decir que predice el VCM materno al VCM del neonato (figura 3).

Figura 3. Regresión linear de VCM neonatal y materno

VCM materno

VCM neonatal


71


VIII.- DISCUSIÓN.

En este estudio se estimo la prevalencia de anemia con base a la concentración de

hemoglobina, misma que durante el embarazo disminuye debido a la hemodilución, de tal

manera que presentan un menor valor promedio de Hb. Razón por la cuál presentó una

mayor prevalencia de anemia. También es conveniente identificar que la Hb es un indicador

de aparición tardía en la deficiencia de hierro, ya que su concentración disminuye una vez

que la ferritina han sido alteradas.

La prevalencia de anemia para mujeres embarazadas de 12 a 49 años de edad en los

resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición-1999 (ENN) fue de 26.2%, en nuestro

estudio se encontró una prevalencia de 58.93% para el mismo grupo de edad, en las dos

situaciones, los puntos de inflexión fueron corregidos por altitud (Ruiz-Argüelles y Llorente,

1981).

En ambos estudios se utilizó el mismo método para corregir el punto de corte de Hb

por altitud, recurriendo a la ecuación de Ruiz-Argüelles. Si bien algunos autores han

señalado que dicha ecuación no fue diseñada para aplicarse en mujeres embarazadas, el

hecho de haber aplicado la misma corrección puede hacer los resultados comparables. De

acuerdo con la severidad de la deficiencia de hierro, la mayor proporción fue para el estadio

severo, resultado similar al reportado por la ENN-1999 para el tercer trimestre del embarazo,

La comparación con los otros estudios mexicanos se complica por el

uso de otro punto de corte o porque solo aportan datos globales de

latinoamericanos o por ser grupos pequeños de mujeres seleccionadas. Por lo que

se considera que no obedece a errores técnicos ya que se tomaron las medidas

para tener una precisión y exactitud del aparato automatizado durante el estudio.

Por estrato de deficiencia de hierro, la mayor proporción fue para el estadio severo,

resultado similar al reportado por (Rivera, 2001) para el tercer trimestre del

embarazo. El mayor porcentaje de deficiencia de la reserva corporal de hierro

materna y anemia se encontró en el grupo de 21 a 35 años, en parte explicado por


72


En la figura 6, se encontró que la ferritina del neonato aumenta 0.73 ng por cada ng de

cambio en la ferritina materna, en promedio con un IC 0.22 a 1.22, y con un valor de p <

0.05.

Figura 6. Regresión linear de ferritina materna y neonatal. Ferritina materna

Ferritina neonatal

Ferritina neonatal

En el cuadro 8, la correlación de las variables hematimétricas (Hb, Hto, VCM, CMHG y la

ferritina) materna y del neonato, la correlación fue moderada la ferritina materna con la

neonatal de 73 %, y de la hemoglobina fue baja de 37 %, ambas con significancia

estadística.

Cuadro 8. Correlaciones de las variables hematimétricas de la madre y del recién nacido.

Variable

Hematimétrica

Coeficiente de

correlación r2*

Intervalo de

confianza al 95%

p

Hb materna –neonatal 0.377 0.1523-0.6027 0.001

Hto materno-neonatal 0.175 -0.0854-0.4364 0.185

VCM materno-neonatal 0.012 0.0087-0.0171 0.000

CMHG materna-neonatal 0.012 -0.9868-0.1228 0.830

Ferrit ina materna-neonatal 0.727 0.2243-1.229 0.005 * Coeficiente de correl ación de Pearson.


73


que la mayoría de las madres de nuestro estudio se encontró en este grupo de edad; este

comportamiento fue similar a lo publicado por la ENN-1999.

Scholl y col. (1998) sostienen que en las madres con deficiencia de hierro severa, se

verá traducida en anemia pero que esta anemia no necesariamente se reflejará en las

reservas corporales de hierro del niño, situación que no fue similar al comportamiento en

nuestra población.

Linderkamp (1992) y MacDonnell (1997) han descrito efectos de la técnica del pinzado

sobre los valores de hemoglobina y hematocrito, estando relacionados estos valores con una

ligadura tardía y hecho que confirma indirectamente la transfusión placentaria, la cuál

también se controlo para evitar alteraciones en las cifras de Hbn reportadas.

Sin embargo, lo reportado por Meda, Cousens y Kanki (1996), en Burkina Faso el

grupo de mujeres fecundas de 15 a 49 años la prevalencia fue del 71 %. En la región norte

del México en Chihuahua en la población Tarahumara, la prevalencia de anemia en las

embarazadas fue de 38.5 %, encontrado por (Monárrez, 2001). Nuestro resultado, se puede

explicar también basado en lo publicado por Freire (1998), en donde afirma que las mujeres

en edad reproductiva tienen un riesgo alto de presentar anemia ferropriva, ya que sus

demandas de hierro son .más altas que las de la población en general, debido a la pérdida

periódica de sangre asociada a la menstruación (80 ml/mes), así como a la alta demanda de

hierro presentada durante el embarazo para satisfacer las necesidades del feto. En este

sentido, Baker (1990), Black, Allen, Pelto, Mata y Chávez (1994), y Casanueva (1995) han

documentado que las mujeres en edad reproductiva pueden presentar un mayor riesgo de

anemia con deficiencia de reservas de hierro asociado al consumo de una cantidad

insuficiente de hierro biodisponible y al consumo de bloqueadores de la absorción.


74


Las variaciones que se presentan en relación con las semanas de gestación, de la 37a

a la 41a, predomina la deficiencia de hierro en un 40%, la anemia fue mas frecuente en la

semana 39a en un 40.9%. Whittaker y col. (1996), establecieron que la masa eritrocítica

aumenta alrededor de 30% (18 a 30% dependiendo del estado del hierro) resultando en un

decremento en la concentración máxima de hemoglobina a las 32 semanas de gestación

produciendo también su efecto propio de hemodilución. La concentración de hemoglobina

disminuye poco a poco en el transcurso del embarazo para aumentar gradualmente en el

puerperio,

Rükonen y cols. (1994) encontraron concentraciones de eritropoyetina sérica

significativamente mayor durante el embarazo (valor máximo a las 24 semanas) y en las

mujeres con anemia por deficiencia de hierro estas concentraciones eran todavía más altas,

lo que indica que en el embarazo concomitante con anemia por deficiencia de hierro hay una

demanda importante de la secreción de eritropoyetina sérica. Lo cuál explicaría en relación

sobre todo a las variaciones en las cifras de Hemoglobina que van disminuyendo y se

incrementan hacia la semana 41. De la misma manera Whittaker et al (1996) describió en

sus resultados una concentración de Hb a la semana 36 negativa en relación con el peso al

nacimiento, pero sin afectación con el peso placentario. La principal disminución fue el VCM

cuando disminuyó la Hb. En los resultados obtenidos los antecedentes obstétricos no

tuvieron significancia estadística.

Por lo que establecieron que la llamada anemia materna pudiera

reflejar los cambios del volumen plasmático mas que la deficiente nutrición

materna; sin embargo en este caso, se determino la deficiencia de ferritina como el

indicador bioquímico de la reserva corporal. De acuerdo a Kaufer et al (1988), se

corrobora que la Hb y Fe tienen una sensibilidad y especificidad más altas para

predecir el estado de nutrición en relación al hierro de las embarazadas en el

momento del parto. En la secuencia de la deficiencia de hierro planteada por Cook

et al ((1976), se encuentran implícitos conceptos acerca de la temporalidad de los

indicadores del estado de nutrición en relación con el hierro, siendo la Hb un

indicador de "memoria". Baptista et al (1993), establecieron como utilidad de los


75


índices eritrocitarios en el estudio de la reserva de hierro del lactante menor en la alteración

simultánea de HCM + VCM, con lata probabilidad de identificar alteraciones en la reserva de

hierro.

En la relación a la paridad, predominó en las primíparas, además de que este grupo

fue el mayor en la muestra con una prevalencia de deficiencia de hierro del 78%, y anemia

en un 48 %. Singla et al, (1996) refirieron por consenso que conforme la mujer presenta un

mayor número de gestaciones, su reserva de Fe se agota paulatinamente. Sin embargo en

mujeres con reservas bajas de Fe o con anemia ferropriva, al incrementarse sus demandas,

el feto recibirá una dotación anormal de Fe. Contrario a lo que han reportado otros autores

Schwartz y Thuenau (1995) determinaron que la anemia tiene influencia de varios factores

epidemiológicos como la edad, raza, nivel socio-económico, por lo que es más frecuente en

adolescentes o latinas, pobres, solteras, analfabetas, multigestas o con embarazos sucesivos

(menos de 2 a 3 años).

Martínez -González et al. (1996) refiere que las prestaciones de servicios de salud a la

mujer embarazada es una prioridad nacional e internacional. La atención prenatal adecuada

se ha relacionado con mejor calidad de vida para los niños y las mujeres, durante y después

del embarazo, ya que en el proceso de la atención se puede prevenir, detectar y tratar en

forma oportuna las complicaciones. Que generan secuelas o la muerte de cualquiera de los

integrantes del binomio madre-hijo. Una de las formas comunes para calificar la atención

prenatal proporcionada considera dos indicadores: el inicio de la atención y el número de

consultas acumuladas; sin embargo se ha considerado que el número de consultas

prenatales debe ser ajustado de acuerdo con la edad gestacional. En su estudio reportaron

que la atención prenatal del IMSS; el 23.8 de las mujeres utilizó adecuadamente los

servicios, 75.4 %, inadecuadamente y 0.8 % no los utilizó.

En nuestro estudio, la relación al número de consultas, las que

acudieron más de 8 veces, que supone un buen control prenatal, reportaron una


76


frecuencia de deficiencia de hierro del 76.19 %, sin anemia. Por lo que se encontró evidencia

de la depleción, con predominio en la severa del 58.33 %. Teniendo resultados similares a

Bobadilla (1988b), en el que utilizó una versión modificada de la tabla propuesta por el

Instituto de Medicina y encontró que el 29 % de las mujeres recibió atención prenatal

inadecuada, el 55.5 % intermedia y solo el 15.5% adecuada. Cuando analizaron algunas

medidas de resultado, este autor encontró una asociación paradójica entre la mortalidad

perinatal; es decir, que el mayor número de consultas acumuladas no se traducía en menor

riesgo de mortalidad perinatal y aunque discute que esa relación no es causal y requiere de

mayor investigación, establece la hipótesis de que las mujeres que empiezan atener signos y

síntomas de complicación hacen un uso más frecuente de la atención prenatal.

La utilización de estos indicadores en forma combinada, permitirán predecir el estado

al momento del parto, y disminuirá la proporción de las mujeres clasificadas incorrectamente.

Demostrándose el efecto desfavorable, sobre la reserva de hierro en hijos de madre con

ferropenia extrema; lo que representa un grupo de riesgo de afección fetal. La deficiencia de

hierro estratificado por la deficiencia en relación con los antecedentes obstétricos, destacaron

los antecedentes previos de aborto en un 81 % de los 11 casos y en 3 casos de las madres

con antecedentes de producto de peso bajo al nacer, así como de óbito fetal y periódo

intergenésico menor a dos años. Una fuerte evidencia la aportan la incidencia y distribución

del bajo peso al nacer.

Bobadilla y Langer (1990) en los últimos informes acerca de la frecuencia de peso

bajo al nacer señalaron que en México este problema ocurrió en 12% de los niños, en la

población en condiciones de pobreza extrema registraron índices que pasaron del 20%, lo

cuál no se documentó en los antecedentes.

Goldenberg, Kramer y Johnson (1996) reportaron que "de hecho, entre

más severa fue la anemia, mayor fue el riesgo de tener hijos con bajo peso al

nacer". Mateos y cols. (1997) realizaron un estudio de cohorte no concurrente


77


pareado anemia con un RR de 3.47 y el parir un recién nacido de bajo peso con un RR de

3.13.

La deficiencia de hierro predomino en las mujeres con IMC >25 Kg/m2 en el 20.93 %, y

de tipo severo de esta muestra 13.95%, lo que demuestra obesas mainutridas. Bobadilla

(1990) reportó entre los mecanismos homestáticos que ocurren en madres desnutridas a

aquellos sensibles a los efectos de la ingesta calórica y el trabajo físico durante el embarazo.

Ávila (1999) presentó la información epidemiológica disponible sobre las condiciones de

nutrición de la mujer en edad reproductiva en México, a partir de la Encuesta Nacional de

Nutrición, la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas y tres encuestas locales

realizadas en población abierta (Encuesta Urbana de Nutrición (ENURBAL), encues ta

realizada en San Luis Potosí, otra en Mérida, Yucatán y por último una en la Delegación

Álvaro Obregón de la ciudad de México). Aunque todos los autores registraron el índice de

masa corporal (IMC), no utilizaron los mismos criterios para definir bajo peso, sobrepeso y

obesidad. Aún con estas limitaciones, los diferentes estudios muestran que mientras que

para unos estratos de la población persisten problemas relacionados con una alimentación

insuficiente (cerca de 29% con un IMC. <20.1, según la Encuesta-Nacional de Nutrición),

para la mayoría de las mujeres en edad reproductiva el sobrepeso y la obesidad representan

un serio problema de salud (40.7% de las mujeres de 20 a 49 años tienen un IMC >27.3

según la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas).

El peso pregestacional materno y el aumento ponderal gestacional tienen una fuerte

influencia sobre el crecimiento fetal, la desnutrición materna impide el aumento normal del

volumen sanguíneo y causa disminución del riego placentario, afectando el peso placentario

y fetal. Al igual que la talla materna, el peso pregestacional expresa la influencia de los

factores genéticos y ambientales en el desarrollo previo de la mujer. De acuerdo con una

revisión de los estudios publicados, (Kramer, 1987) un peso pregestacional menor de 50 Kg

tiene un riesgo relativo de 1.84 para retardo en el crecimiento intrauterino. Sin embargo en

nuestro estudio la media fue mayor de 50 Kg.


78


Aun países desarrollados como Suecia, Canadá y Estados Unidos han informado que

hasta 30% de las mujeres en edad fértil no tienen reservas de hierro, y es de esperar que

esta cifra sea mayor en los países en vías de desarrollo. Para estimar la ingestión de hierro

según los requerimientos hay que considerar la variabilidad que existe en la absorción del

mismo por la influencia de factores como la proporción de proteínas animales y fibra en la

dieta y la edad del embarazo. Cuando los requerimientos de hierro se incrementan o la

ingestión disminuye, su absorción intestinal aumenta.

Los resultados obtenidos de acuerdo a la encuesta de dieta aplicada por la

biodisponibilidad de hierro, los que tuvieron baja biodisponibilidad predominó la deficiencia de

hierro en el 47.67 %, y con anemia el 13.39 %. Con lo que reporta Santiago y col. (1999)

refiere la información sobre los métodos de evaluación del estado de nutrición en la mujer

orientada a tres etapas del ciclo de la vida: edad adulta, la etapa de la gestación y de la

lactancia, considerándose para la mujer embarazada los indicadores de porcentaje de peso

esperado para la talla y la edad gestacional, ganancia de peso en el embarazo, altura del

fondo uterino, circunferencia braquial y pliegues cutáneos. El embarazo condiciona un

aumento en las necesidades energéticas de la alimentación de la mujer; sin embargo, existen

discrepancias en cuanto a la magnitud de dicho aumento. La Organización Mundial de la

Salud recomienda un incremento de 150 kcal/día durante el primer trimestre y 350 kcal/día

durante los seis meses restantes, mientras que la recomendación en México es de 200

kcal/día durante todo el embarazo, según (Kaufer, 1995, Santiago, 1999). De todas las

mediciones, el peso pregestacional y la ganancia del peso durante el embarazo son los mas

significativos de todas las mediciones antropométricas que se utilizan, siendo recomendada

la ganancia adecuada de 9 a 11 Kg. Respecto al Índice de Quetelet o índice de masa

corporal, no se tienen aun valores de referencia en embarazadas, por lo que es de mayor

utilidad el peso pregestacional.


79


Yip y Daliman (1996) especificaron que las deficiencias de hierro, por diferentes

causas, son frecuentes en los seres humanos sobre todo por deficiencia en la ingesta y

posteriormente la biodisponibilidad. En efecto, la absorción de hierro se articula sobre tres

factores que convergen a propiciarla: la presencia de ácido fólico (folacina), vitamina C y la

vitamina B12.

Flores y cols. (1998) evaluaron el consumo de energía y nutrimentos en mujeres

mexicanas en edad reproductiva de 12 a 49 años, a través de un recordatorio de 24 horas en

9,101 mujeres participantes en la Encuesta Nacional de Nutrición de 1988, destacando que

la mediana del consumo de energía fue de 1568 kcal/día. La dieta estuvo conformada por

15% de proteína, 60% de hidratos de carbono y 25% de grasa. La proporción de mujeres con

una ingestión inferior a la mitad de las RID fue de 70% para vitamina A, 75 % para B6, 56%

para vitamina C, 33% para B12, 69% folato, 33% calcio y 22% para hierro. Por lo que

destaca la baja disponibilidad de hierro en la dieta y de vitamina C.

En relación con la deficiencia de hierro del neonato y de la madre, en la deficiencia

severa materna predominaron los casos de deficiencia en los neonatos 10 casos, de los

cuáles fueron severos el 36.36 % y con anemia de 37.50 %. De acuerdo con lo reportado por

Rusia y Flower (1996) y Singla y col. (1996) reportaron que los niños de madres con anemia

moderada o severa tienen niveles significativamente más bajos de ferranina sérica en sangre

del cordón umbilical y desde entonces niveles pobres de hierro hasta el nacimiento y durante

los primeros años de vida.

En México, Baptista-González (1999) y colaboradores determinaron una diferencia

significativa en la ferritina de neonatos cuyas madres cursaron con niveles de ferritina < 10

µg/I, con respecto a los recién nacidos con cifras mayores, demostrando el efecto

desfavorable sobre la reserva fetal de hierro en hijos de mujeres con ferropenia extrema,

señalándose como un grupo de alto riesgo.



80


En otros trabajos, la relación entre las reservas de hierro maternas y neonatales no ha

mostrado una asociación. Estos resultados difieren de los reportados en este estudio, en que

predominaron el control en el segundo trimestre 42.6% (49) y con 7 consultas como máximo

el 40 %. Encontraron una correlación de r = 0.15 en una muestra de 218 pares de madres e

hijos. Rusia et al (1996) reportaron una correlación de r= 0.40 con una prevalencia de

deficiencia de hierro de 34 %. En México Baptista et al (1999), encontraron una diferencia

significativa en los niveles de ferritina de los neonatos y las madres quiénes tuvieron niveles

menores de < 10 mg/l, y los comparados con aquellas que tuvieron niveles altos,

documentando un efecto adverso sobre las reservas de hierro fetal en mujeres con

ferropenia severa. En otros estudios Lao et al (en un estudio de cohorte (n=96), encontraron

un coeficiente de correlación de r= 0.10; que sugiere que el feto utiliza el hierro en forma

independiente de la reserva materna.

Los niveles de ferritina fueron más altos en los neonatos que en las madres. Los

efectos adversos se han incrementado. Goldenberg (1996), reportó un OR de 2.7 de

pretérmino y con bajo peso al nacer de 2.9, en mujeres que tuvieron elevación de la ferritina,

relacionados como un marcador de la fase aguda, ya que la mayoría de los partos pretérmino

se producen por la existencia de alguna infección del corioamnios o infección de vías

urinarias, en otros estudios se ha correlacionado con los niveles de interleukina 6 en el

líquido amniótico. Actualmente se considera que el mejor indicador, de las reservas de hierro

son los receptores de la transferrina, ya que estos no se alteran con los procesos

inflamatorios.


81


IX.- CONCLUSIONES

Los resultados sugieren que las reservas de hierro del neonato, se encuentran relacionadas

con las maternas, sobre todo cuando la deficiencia es severa, de acuerdo con los resultados

obtenidos por Baptista. En relación a la prevalencia de anemia fue de 59%, mayor a lo

reportado por otros estudios.

X.- RECOMENDACIONES

Basado en este estudio transversal en la mujer en edad reproductiva, tiene una

alta prevalencia de anemia, lo que denota un problema de salud pública,

en el último mes del embarazo que se prolonga durante la lactación. La anemia de

la mujer en edad reproductiva, la afecta a ella y también al neonato, que puede

tener consecuencias funcionales importantes -en la morbilidad perinatal y postnatal

como bajo peso al nacer, prematurez, crecimiento subnormal y menor desarrollo

psicomotor y neuroconductual del niño.

En este estudio inicial, proporciona la orientación de continuar en la evaluación de la

cinética en la reservas de hierro en mujeres a diferentes edades, como parte de las

estrategias establecidas por la OMS, por los servicios de salud. Esta situación, en cuanto a la

atención prenatal varía a pesar de la existencia de la norma en salud reproductiva, a pesar

de contarse en estas pacientes con acces ibilidad y disponibilidad de los servicios de salud

con el Médico Familiar y/o la enfermera materna infantil. Se deberán establecer estrategias

para concientizar a las usuarias sobre la utilización adecuada del servicio en medicina

familiar, para otorgar atención médica integral eficiente, en la suplementación rutinaria de

hierro a mujeres embarazadas (apoyando lo establecido en las normas oficiales de de la

Secretaría de Salud).


82


IX.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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