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UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA
CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS COMPARACION DEL TETRA-ALMIDON 6% CONTRA GELATINA 3.5%, SOBRE LA RECUPERACION EN LA FUNCIONALIDAD DEL CATÉTER DE TENCKHOFF CON DISFUNCIÓN, EN EL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 1 DEL IMSS EN COLIMA, COLIMA.
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS
PRESENTA
ENRIQUE HIGAREDA ALMARAZ MAESTRO EN CIENCIAS MÉDICAS
ASESOR CLINICO
RAMON CERVANTES MUNGUÍA DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS
ASESOR BASICO
CLEMENTE VAZQUEZ JIMENEZ DOCTOR EN CIENCIAS FISIOLOGICAS
ASESOR BASICO
FRANCISCO ESPINOZA GOMEZ DOCTOR EN CIENCIAS
COLIMA - COLIMA, MÉXICO. ENERO DEL 2008
INDICE
Págs. TITULO CARTAS DE TERMINACIÒN AGRADECIMIENTOS ¡ DEDICATORIAS ¡¡ INDICE ¡¡¡ RESUMEN EN ESPAÑOL 1 RESUMEN EN INGLES 2 INTRODUCCIÒN 3 ANTECEDENTES 4 JUSTIFICACION 36 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 37 HIPOTESIS 38 OBJETIVOS 39 MATERIAL Y MÉTODOS 40
TAMAÑO MUESTRAL 41 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 42 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES 43 ANÁLISIS ESTADÍSTICO 45 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO 46 CONSIDERACIONES ETICAS 47
RESULTADOS 48 DISCUSIÓN 54 CONCLUSIONES 58 PERSPECTIVAS 58 ANEXOS 59 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 61
AGRADECIMIENTOS
A Dios: Por darme esta oportunidad de servir como su instrumento para ofrecer mejor opción en el
tratamiento de nuestros pacientes.
A mis Hijos:
Itzia Sauil, Alejandro, Enrique, Kevin, Itzel, Estefanía, quienes con su llegada a mi vida, le
han dado el complemento ideal y son el motor que me impulsa a seguir.
A mi madre y tíos:
Rosario, María, José, Benito, que gracias a ellos soy, lo que soy y me han dado la
oportunidad de existir.
A mis hermanas:
Martha, Irma Reyna, Iliana quienes con su apoyo moral me han enseñado el valor de la
unidad familiar.
A Conacyt:
Por el apoyo recibido de la beca, para la realización del presente proyecto, un
agradecimiento especial.
A la Universidad de Colima, Facultad de Medicina y Centro de Investigaciones
Biomédicas:
Gracias, a las autoridades de Rectoría, Dirección, Coordinación y Administración por la
oportunidad y apertura para que este proyecto fuera realidad con el aval de tan prestigiosa
Institución.
Al Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona No. 1:
Agradezco a la Coordinación Delegacional de Investigación del IMSS, a las autoridades de
nuestro querido Hospital General de Zona. No. 1, en especial al Dr. Gabriel Ortega Ortiz y
a las Enf. Martha Imelda González Diego, Enf. Carmen Coria Montes, por el apoyo
prestado y las facilidades para la realización del presente proyecto.
Al Dr. Rubén Bonilla Aguirre:
A mi asesor clínico Dr. Rubén Bonilla por brindarme todo el apoyo para la pregunta de
investigación de esta tesis, sin su participación no se hubiera realizado esta tesis doctoral,
por compartir sus conocimientos, experiencia, tiempo y dedicación durante todo el
desarrollo de este proyecto, pero principalmente por honrarme con su amistad personal,
ayuda desinteresada, respeto y confianza que me permitieron finalizar este proyecto.
A mis compañeros:
Por su apoyo durante el todo el doctorado y un reconocimiento especial para Vladimir
Oviedo Rodríguez, Alejandrina Rodríguez Hernández, Eduardo López Gil por su gran
contribución al desarrollo de esta tesis y por ser excelentes amigos y compañeros
DEDICATORIAS
A mis asesores: Dr. José Clemente Vásquez Jiménez, Dr. Ramón Cervantes Munguía, Dr. Francisco
Espinoza Gómez, quienes con su paciencia y sabios consejos, logramos consolidar este
sueño.
A mi madre:
Por darme la vida y lo más grande que tengo.
A mis amigos:
Al Sr. Alfonso Arau Ichaustegui, gran hombre que ha contribuido al desarrollo de la cultura
en México a través del cine y ejemplo para su servidor, gracias por brindarme su amistad
sincera.
Al Lic. Sergio Pérez Aguilera, Ing. Miguel Mendoza Muñoz, C.P. Juan Villareal Castillo,
Dr. Víctor Pérez del Valle, Dr. José Luis Romo Inzunza, Dr. Antonio Hermosillo Chávez,
Dr. Luis Bárcenas García, Sra. Aurora Nava Rodríguez, Dr. Manuel de Jesús Joya Adame,
Dr. Oscar Ochoa Barajas, Dr. Enrique Romero Ramos, Dr. Benjamín Arriaga, Lic. Enf. Ma.
Guadalupe Morfin Barajas, Sr. José Humberto Jacobo Flores, por estar ahí todo el tiempo y
brindarme su amistad por siempre.
1
RESUMEN
Objetivo.- Comparar la eficacia del tetra-almidón al 6% contra la gelatina 3.5 % sobre la
recuperación de la funcionalidad del catéter de Tenckhoff con disfunción, en pacientes con
diálisis peritoneal.
Material y Métodos.- Ensayo clínico doble ciego, en el que se incluyeron pacientes con
IRCT y disfunción del catéter de Tenckhoff. La asignación de pacientes fue por
aleatorización simple, a los del grupo intervención se les infundió tetra-almidón al 6 % un
litro a través del catéter y al grupo control solución de gelatina 3.5% por la misma vía. A
todos los pacientes se les tomó radiografía simple de abdomen para evaluar posición del
catéter, antes y después del procedimiento y se les realizó una prueba de ultrafiltrado rápido
de volumen. El reacomodo del catéter en la radiografía en ambos grupos se comparó con la
prueba de 2.La prueba de ultrafiltrado rápido de volumen posterior a la infusión de tetra-
almidón o gelatina fue analizada con medianas para conocer las diferencias y se utilizo la U
de Mann-Whitney.
Resultados.- En total fueron estudiados 58 pacientes con disfunción del catéter de
Tenckhoff, de los cuales 29 se asignaron al grupo (A) tratado con tetra-almidón al 6 %
(TA) y 29 al grupo (B) manejado con Gelatina 3.5 %. En el grupo TA se logró reacomodo
del catéter en 20 de ellos (69%), mientras que en el grupo de gelatina se reacomodaron sólo
en 8 (28%) (2 = 8.35 y p=0.0035). Mientras tanto, la prueba de ultrafiltrado rápido de
volumen (en mililitros de solución dializante) mostró que el grupo TA tuvo una
recuperación de flujo significativamente mayor comparado con el grupo B (p=0.01, U de
Mann-Whitney).
.
Conclusiones.- La infusión a gravedad de tetra-almidón al 6% permeabiliza el catéter de
Tenckhoff en la mayoría de los pacientes con disfunción del catéter demostrado con la
prueba de ultrafiltrado rápido de volumen.
2
SUMMARY
Objective. - To compare the effectiveness of the tetra-starch to 6% against the gelatin 3.5
% on the recovery of the functionality of the catheter of Tenckhoff with dysfunction, in
patients with peritoneal dialysis.
Material and Methods. - Clinical test blind double, in which patients with IRCT and
dysfunction of the catheter of Tenckhoff included themselves. The allocation of patients
was by simple randomization, to those of the group intervention tetra-starch to 6 % through
the catheter and to the group was instilled one liter to them control gelatin solution 3.5% by
the same one via. To all the patients x-ray simple was taken them from abdomen to
evaluate position of the catheter, before and after the procedure and a test of fast
ultrafiltrate of volume was made to them. Recovery of the catheter in the x-ray in both
groups compared with 2. The test of fast ultrafiltrate of volume to the tetra-starch infusion
or gelatin was analyzed with means the differences and I am used the U of Mann Whitney.
Results. - Altogether 58 patients with dysfunction of the catheter of Tenckhoff were
studied, of which 29 were assigned to the group (A) with tetra-starch to 6 % (TA) and 29 to
the group (B) with Gelatin 3.5 %. In group TA recovery of the catheter position in 20 of
them was obtained (69%), whereas in the gelatin group they were recovery only in 8 (28%)
this difference was statistically significant with a (2= 8.35) p=0.0035. Meanwhile, the test
of fast ultrafiltrate of volume (in milliliters of dializante solution) showed that group TA
had a recovery of compared significantly greater flow with group B (p=0.01, U of Mann
Whitney).
Conclusions. - The infusion to tetra-starch gravity to 6% makes permeable the catheter of
Tenckhoff in most of the patients with dysfunction of the catheter demonstrated with the
test of fast ultrafiltrate of volume.
3
INTRODUCCIÓN
Debido a la alta frecuencia de disfunción de catéter de Tenckhoff, en los pacientes con
insuficiencia renal sometidos a procesos dializantes, es importante revisar estrategias
alternas que nos ayuden a disminuir la morbilidad y mortalidad de estos pacientes.
Cada centro hospitalario, debe monitorear la disfunción de los catéteres de Tenckhoff,
relacionada con el procedimiento de diálisis peritoneal en forma periódica. Se considera
esta disfunción como la disminución o ausencia total de drenaje y lo más frecuente es que
el catéter esté tapado por epiplón, o presente acodamiento intraperitoneal, coágulos o
fibrina, que actúan ocluyendo parcial o totalmente la luz. Esto produce un efecto de válvula
de la entrada o salida del líquido dializante y consecuentemente la ultrafiltración se ve
disminuida, por tal razón es importante establecer un protocolo de manejo ya que no existe
un tratamiento universalmente aceptado (gold Standard), e iniciar así, un tratamiento
oportuno y adecuado para disminuir la morbilidad y mortalidad. (1)
4
ANTECEDENTES
El tratamiento ideal de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es el transplante de órgano de
donador vivo o de cadáver. En México la cultura de donación de órganos apenas comienza,
por tal razón la diálisis peritoneal representa por el momento una de las primeras opciones
terapéuticas para el paciente, por lo cual es de crucial trascendencia su realización idónea.
En México, la diálisis suele ser el tratamiento indicado y manejado por médicos nefrólogos
e internistas, quienes desarrollan un papel indudablemente fundamental en el manejo de
esta patología. Ambos especialistas contribuyen de forma activa en este proceso ya que, por
el sistema de salud vigente en el país, les corresponde atender a gran cantidad de pacientes
con IRC tratados con diálisis.
¿Qué es la diálisis peritoneal?
Citando a Gokal:(2) “las propiedades del peritoneo llamaron la atención de numerosos
investigadores antes de la realizar las primeras diálisis a través del mismo. En 1862
Recklinghausen estudió la absorción de sustancias por el peritoneo. Wegner en 1877, lo
estudió como membrana semipermeable introduciendo líquidos a diferentes temperaturas y
comprobó los cambios de la temperatura corporal. En 1894 Starling, Orlow y Hamburger
investigaron la relación entre la osmolaridad del líquido perfundido en el abdomen y el
balance del líquido extraído. A su vez Cunningham, comprobó la reabsorción completa en
la cavidad peritoneal de ratas e interpretó que la absorción podría explicarse mediante las
leyes físicas conocidas de la ósmosis y la difusión”. “Basado en estos antecedentes, Ganter
en 1923 inició las primeras diálisis peritoneales con un fundamento experimental y teórico
suficiente”. (3) “Schechter y colaboradores demostraron más tarde que la solución de
glucosa hipertónica infundidas en la cavidad peritoneal aumentaban de volumen antes de
ser absorbidas.
Bliss, en 1931, demostró la eficacia de los lavados peritoneales para resolver los síntomas
urémicos en perros nefrectomizados”. (4) “Odel y colaboradores en una revisión exhaustiva
de la bibliografía en la que seleccionaron más de 100 casos de pacientes dializados,
5
concluyeron que este método había conquistado un lugar definitivo en el tratamiento del
fracaso renal agudo”. (4)
A partir de entonces las mejorías técnicas han marcado los progresos de la diálisis,
actualmente bien consolidada.
Sin embargo, no deja de ser sorprendente que una cavidad orgánica destinada a alojar los
intestinos pueda servir para suplir, las funciones renales.
El sistema peritoneal
Estructuras peritoneales
Hace poco tiempo se consideraba el sistema de diálisis peritoneal integrado por tres
componentes: la sangre, la membrana peritoneal y el líquido de diálisis. (5) Pero en los
últimos años se ha hecho evidente que el drenaje linfático representa un cuarto elemento de
capital importancia para la comprensión del manejo de los líquidos peritoneales. La
interacción de estos cuatro componentes y las variaciones impuestas por la pauta de diálisis
configuran la operatividad de dicho sistema terapéutico. (6-9)
El peritoneo es la membrana serosa más extensa del organismo, que además de cubrir la
pared peritoneal cubre los intestinos. Mediante técnicas de medición directa, en 1877
Wegner determinó que la superficie peritoneal de una mujer adulta era de 1.72 m2. “Putilof
halló en un niño 1.51 m2 y en un adulto 2.08 m2, por lo que concluyó que los niños tienen
mayor proporción de superficie peritoneal comparada con los adultos”. (10)
Las mediciones anatómicas muestran valores de 383 cm2/kg en niños y de 177cm2/kg en
adultos. En general se considera que la superficie peritoneal es similar a la superficie
cutánea, que en los adultos es de 1 a 2 m2 . (11)
La superficie del peritoneo esta constituida por una monocapa de células mesotelíales con
anchos resquicios intercelulares que, por tanto, deja pasar con gran facilidad los solutos y
líquidos (permeabilidad). Estas células descansan sobre una membrana basal que ofrece
poca resistencia al paso de las moléculas de menos de 30 000 daltons.
Por debajo del mesotelio y de la membrana basal muy permeable se halla el intersticio que
constituye una zona laxa entre los capilares y la membrana basal peritoneal, compuesto por
6
redes de moléculas de colágeno, ácido hialurónico y proteoglicanos, (12-13) entre las que
pasa el agua como empapando una esponja. Hay terminales linfáticas repartidas en el
intersticio para recuperar el sobrante del fluido intersticial.
Inmersos en el intersticio se encuentran los capilares que, se sitúan a una profundidad de
hasta 100 micras. El peritoneo visceral está irrigado por la arteria mesentérica superior y el
peritoneo parietal por las arterias intercostales, epigástricas y lumbares. El retorno venoso
del peritoneo visceral se realiza por la vena porta, mientras que el retorno venoso del
peritoneo parietal se realiza por la vena cava inferior.
Actualmente se considera que los capilares disponen de numerosos poros pequeños cuyo
radio es de entre 40 a 50 Amstrongs (Å, igual a 1X10-10 metros), que corresponden a los
resquicios interendoteliales; y también dispone de una pequeña cantidad de poros grandes
de 200 a 300 Å, con una relación de 1/10000 a 15000 respecto a los poros pequeños y
abundantes poros transcelulares de 4 a 5 Å, que permitirían el paso de agua sin solutos.
Esto forma parte de la teoría de tres poros, aún no demostrada completamente. (14-15)
Existen tres tamaños de poros capilares como lo demuestra la figura No.1. Los poros ultra
pequeños, o los canales de aquaporinas, son tan pequeños que apenas dejan pasar agua.
Aunque representen el 1-2% de todos los poros, son los responsables en un 40-50% de la
ultrafiltración. Los poros pequeños permiten el paso de solutos pequeños y representan el
90-93% de todos los poros. Es a través de éstos que se difunden la urea y la creatinina. Los
poros grandes permiten el paso de la mayor parte de los solutos y el agua. Cerca de un 5-
7% de todos los poros son poros grandes. Las proteínas son transportadas a través de los
poros grandes. (16)
7
Figura 1. La teoría de los tres tipos de poros, los ultra pequeños, los pequeños y los poros grandes, por donde
se hace el transporte.(17)
El gradiente total de presión a través de la pared capilar también juega un papel
fundamental en la ultrafiltración. Tres fuerzas lo determinan: la presión hidrostática, la
presión osmótica coloidal y la presión osmótica cristaloide. La combinación de estas
fuerzas determinará que el flujo de fluido esté dentro del peritoneo o retorne a los capilares
y al sistema linfático.
El gradiente de la presión hidrostática es medido por la diferencia entre la presión de los
capilares peritoneales y la presión intraperitoneal. Se considera que la presión en los
capilares es de 17 mmHg. La presión intraperitoneal es más variable y depende de la
posición del paciente y el volumen del dializante infundido. Puede variar de 5 a 20 mmHg.
Por lo tanto, el gradiente de la presión hidrostática puede favorecer o dificultar la
ultrafiltración dependiendo de la presión intraperitoneal. (18)
8
La presión osmótica coloidal es generada principalmente por la albúmina sérica y favorece
la reabsorción de flujo del peritoneo a las capilares.
En la diálisis peritoneal la presión osmótica cristaloide tiene un papel fundamental en la
ultrafiltración y está condicionada principalmente por la glucosa. La dimensión de esta
fuerza depende de la concentración de glucosa en el dializante y de la permeabilidad de la
membrana. En el sistema de los poros capilares son los poros ultra pequeños los que
ofrecen mayor resistencia al paso de glucosa. Es por esto que el 40-50% de la ultrafiltración
pasa por los poros ultra pequeños (aquaporinas). (19)
Durante el intercambio de Diálisis Peritoneal el gradiente de presión total cambia con el
tiempo como lo demuestra la figura No.2. Al principio del intercambio la tasa de
Ultrafiltración es alta, en gran parte debido a la presión osmótica cristaloide (glucosa), en la
cavidad peritoneal la presión osmótica es de 24-105, pero después de estar la solución
dializante al 1.5%.de 2 a 3 horas en cavidad, el intercambio de la ultrafiltración total baja y
la presión osmótica es de 18 y en el transcurso del intercambio puede convertirse hasta en
negativa.
Figura 2: Demostración de la tasa de ultrafiltración a lo largo del ciclo de diálisis. (20)
9
Los resquicios intercelulares constituyen los poros pequeños. Estos espacios tienen una
estructura tortuosa compleja y forman un laberinto entre las uniones intercelulares, pero
constituyen la vía más importante de intercambio de agua y solutos.
La cavidad peritoneal está lubricada por una pequeña cantidad de líquido proveniente del
intersticio, que una vez en la cavidad peritoneal adquiere propiedades surfactantes que
permiten el libre movimiento intestinal. Este líquido es reabsorbido por la circulación
linfática, que tiene lugar fundamentalmente por los linfáticos diafragmáticos, que son los
principales reguladores del líquido peritoneal libre. (21-22)
La diálisis peritoneal
El espacio virtual de la cavidad peritoneal puede expandirse por la administración de 2
litros de líquido en adultos y 35-50 ml/kg en niños, (23-24) sin causar molestias. Al
introducir una solución acuosa en el abdomen se produce un fenómeno importante: la
difusión de solutos desde el peritoneo al plasma o viceversa, hasta equilibrarse
completamente estos compartimientos, según los gradientes de concentración
electroquímica. Éste es el mecanismo primordial que tiene lugar durante la diálisis
peritoneal y el que fundamenta su uso clínico, (25) puesto que permite el transporte de
sustancias “urémicas” del plasma al peritoneo para ser eliminadas por esta vía y dependerá
de la osmolaridad el que se reabsorba rápidamente el volumen administrado, o que aumente
durante unas horas antes de su reabsorción definitiva, en un sujeto sin trastorno hepático o
peritoneal. Así, las soluciones isoosmóticas son absorbidas de la cavidad peritoneal por la
circulación linfática con mayor rapidez que la ultrafiltración transcapilar que aporta líquido
al peritoneo, inducida por las presiones hidrostáticas. De este modo, el volumen
intraperitoneal disminuye en unas horas.
En estas condiciones, para conseguir una ultrafiltración resultante positiva (negativa para el
sujeto) hay que añadir a la solución intraperitoneal un soluto no difusible, o por lo menos
de difusión lenta, que sirva de agente osmótico.
El agente osmótico que más se utiliza es la glucosa, a pesar de haber buscado otros posibles
sustitutos tales como el sorbitol, manitol, xilitol, fructosa, glicerol, dextrano neutro o
glucosa polimérica.
10
No obstante su rápida absorción, la glucosa consigue en la mayoría de pacientes la
ultrafiltración necesaria para compensar la falta de diuresis en la insuficiencia renal aguda o
crónica, y permitir la permanencia del líquido peritoneal durante el tiempo requerido para
realizar una adecuada extracción de sustancias urémicas del paciente.
Estos procesos, la difusión y la utrafiltración osmótica, son los principales responsables de
la diálisis peritoneal, aunque los linfáticos disminuyan la ultrafiltración y la cantidad de
soluto extraído por la reabsorción de líquidos y solutos que producen. (25)
La diálisis peritoneal puede realizarse con muy diversas pautas, pero para los objetivos de
esta tesis nos referiremos solamente a la diálisis peritoneal continua ambulatoria en la que
se efectúan tres a cinco recambios en 24 horas, con tiempo de permanencia de cinco a ocho
horas cada uno manteniendo esta actividad todos los días de la semana.
Usando glucosa hipertónica, se produce un aumento de la ultrafiltración en las primeras
horas del recambio como se demostró en la figura No.2. De hecho, en pacientes de diálisis
peritoneal continua ambulatoria un recambio de glucosa al 4.25%, produce después de
cuatro horas, una ultrafiltración transcapilar pura acumulada de 500-800 ml. Durante el
mismo periodo tiene lugar una absorción linfática acumulada de 350 ml. Así, la
ultrafiltración resultante (ultrafiltración neta para muchos autores) y medible será de 150 a
450 ml a las cuatro horas. (9)
Las fuerzas que controlan el paso de agua en el nivel capilar, de acuerdo a las leyes de
Starling, ceden a favor de la osmosis peritoneal que arrastra líquido primariamente del
intersticio y en consecuencia, de los capilares. El consiguiente almacenamiento del líquido
peritoneal presenta un aumento de la presión intraabdominal desde -6 mm Hg a + 3 o + 5
mm Hg, lo que estimula y facilita el drenaje linfático diafragmático. Al mismo tiempo
aumenta la presión del intersticio, lo que repercute en un aumento del flujo linfático
intersticial.. (26)
Son la presión osmótica ejercida por las proteínas séricas y, en particular, por la albúmina
se denomina presión oncótica. Dado que las proteínas permanecen confinadas en el interior
de los capilares, ellas ejercen la única fuerza osmótica efectiva que se opone a la salida de
agua fuera del árbol vascular. El aumento de la presión hidrostática y/o la disminución de la
presión oncótica de las proteínas séricas constituyen la causa más frecuente de acumulación
de líquido en el espacio intersticial (edema). El equilibrio de estas fuerzas, fuerzas de
11
Starling, es el determinante de la distribución estable del volumen entre ambos
compartimentos. En general, estas fuerzas están ajustadas de modo que alrededor de un
cuarto del líquido extracelular se encuentra dentro del sistema vascular y el resto
corresponde al espacio intersticial.
La ley de Starling de los capilares puede expresarse por la ecuación:
Qf = Kf [( Pc - Pi ) s ( pc - py)]
Qf = flujo total de líquido a través de la membrana capilar;
Kf, = coeficiente de filtración de líquido;
Pc, = la presión hidrostática capilar;
Pi, = la presión hidrostática intersticial;
s = coeficiente de reflexión;
pc = la presión oncótica capilar ( plasmática )
py = la presión oncótica intersticial.
El estudio de esta ecuación revela la presencia de cuatro fuerzas de Starling, coloidales e
hidrostáticas que actúan a cada lado de la pared capilar. La presión hidrostática dentro del
capilar (Pc), es la fuerza dominante que filtra líquido fuera del espacio vascular. La presión
hidrostática intersticial (Pi) es generalmente negativa, pero se acerca a cero con
acumulación de líquido de edema, y puede hacerse positiva, si se acumula en grandes
cantidades. La presión oncótica plasmática (pc) es la única fuerza de Starling que retiene
líquido dentro del espacio vascular. La presión oncótica intersticial (py), en cambio,
favorece la retención de líquido en el espacio intersticial. La concentración de proteína
intersticial puede estar diluida por líquido de edema pobre en proteínas que cruza la
membrana vascular. El aumento de Pi y la reducción de py sirven como asas de
retroalimentación negativa que limitan la formación de edema. Según esto, el gradiente
neto de presión hidrostática (Pc - Pi), que desplaza líquido a través de la membrana, y el
gradiente neto de presión oncótica, que retiene líquido dentro del espacio vascular ( pc -
12
pi), determina el flujo de líquidos a través de las membranas capilares. Por último, el
sistema linfático sirve de drenaje, demorando la acumulación del exceso de líquido filtrado.
El coeficiente de filtración de líquido (Kf) representa la cantidad neta de líquido que cruza
el lecho capilar para un desequilibrio dado de las fuerzas de Starling. Además de la propia
membrana capilar, que puede ser el sitio principal de ingreso de proteínas, el movimiento
de líquidos y solutos del espacio vascular hacia los linfáticos es afectado por la
conductividad hidráulica de la membrana basal vascular, el intersticio y el linfático
terminal. El coeficiente de reflexión (s) es una medida de la capacidad de la membrana
capilar para servir como barrera contra el movimiento de proteínas. Para que una membrana
capilar sea totalmente impermeable a las proteínas, s debe ser igual a uno y las proteínas
deben ejercer toda su fuerza osmótica a través de esta membrana. Para que una membrana
capilar, pueda ser atravesada por las proteínas con tanta facilidad como el agua, s sería
igual a cero y las proteínas no ejercerían ninguna fuerza osmótica. Se ha calculado, que el s
promedio es de 0.9 para los lechos capilares sistémicos, y 0.7 para los capilares
pulmonares. En estados de permeabilidad capilar aumentada este valor puede disminuir a
0.4. En caso de membranas capilares muy permeables, el edema se forma por excesivo
egreso de proteínas y líquido hacia el espacio intersticial, con reducción de la presión
oncótica efectiva a través de la membrana.
Una de las consecuencias terapéuticas más importantes, es que el volumen plasmático no
puede ser aumentado específicamente a menos que el líquido administrado contenga un
coloide. La administración de solución salina a un individuo que ha perdido sangre
reexpanderá el volumen del líquido extracelular, pero la mayor parte de la expansión se
producirá en el compartimiento intersticial. (26)
El acceso al peritoneo
Así como el acceso vascular es fundamental en la hemodiálisis, el catéter que da acceso a la
cavidad peritoneal, es de suma importancia para la institución y el mantenimiento del
tratamiento con diálisis peritoneal, en pacientes que sufren IRC. Este concepto es tan
importante que se puede decir en general, que los avances en esta técnica terapéutica han
estado íntimamente vinculados a los avances en el diseño, métodos de implantación y
mantenimiento de dichos sistemas de acceso al peritoneo. Se reconoce que para que el
13
tratamiento con diálisis sea efectivo se requiere que el catéter funcione adecuadamente; así
mismo, para que un programa de diálisis peritoneal se desarrolle y funcione efectivamente
deberá tener como base un sistema de implantación y mantenimiento del acceso al
peritoneo efectivo y consistente, es decir, con resultados uniformes independiente del tipo
de paciente tratados o la técnica de implantación elegida.
La selección del tipo de catéter o método de implantación, generalmente, dependerá del
medio y de los recursos disponibles, recordando que un catéter de calidad bien implantado
es una inversión a largo plazo. (27)
El material de los catéteres de diálisis peritoneal
Una de las cualidades esenciales para cualquier tipo de dispositivo implantable, es la
biocompatibilidad, la cual puede definirse como la habilidad de ser aceptada por el tejido
que lo rodea, sin causar reacción alguna, ya sea local o sistémica; de este modo, tanto el
dispositivo (en este caso un catéter) como el peritoneo y la pared abdominal continuarán
funcionando normalmente.
Silicona
Hasta hace unos años el único material disponible para la fabricación de catéteres
“blandos” diseñados para uso a largo plazo, fue el hule de silicona (silastic); este material
es fácil de visualizar con una franja de bario la cual ayuda a su localización por radiografía
simple. Este material, bastante inerte, una vez implantado en el organismo es cubierto por
una película de mucopolisacárido (“biofilm”), la cual puede ser producida por bacterias y
también una vez formada facilita la proliferación de bacterias, especialmente el estafilococo
epidermidis. (28) La silicona como material, es bastante resistente; sin embargo, su extrusión
y amoldamiento se logran a temperaturas altas, muy superiores a la temperatura normal del
cuerpo. A grandes temperaturas, la silicona tiende a recuperar su forma original a la cual
denominaremos “memoria” por lo que requiere implantación precisa y apegada a su forma
“natural”. Cuando estos catéteres son implantados en posición torcida o acodados, los
14
tejidos que lo rodean y el catéter mismo son sometidos a presiones, resultados de la
tendencia que este material tiene a recobrar su forma natural. El resultado de estas
presiones causadas por la “memoria” de estos catéteres puede ser la inestabilidad del túnel
o el desplazamiento del segmento intraperitoneal del catéter y su consecuente fracaso. Las
paredes de los catéteres hechos de silicona son gruesas y tienen flujo limitado.
La silicona no puede ser pegada permanentemente a otros materiales, por lo que requiere
adaptadores por separado. Las desventajas de esta deficiencia son principalmente las
desconexiones accidentales del adaptador, la restricción del flujo dialítico y el costo
adicional del adaptador. A pesar de todo, debido a su ubicuidad y bajo costo, los catéteres
de silicona son los más utilizados.
El diseño del catéter
A medida que el número de pacientes en diálisis peritoneal continúa ambulatoria aumentan,
la falla de los catéteres para diálisis peritoneal por motivos de translocación, obstrucción de
drenaje e infección del túnel subcutáneo, se ha convertido en un reto, ante el cual muchos
investigadores han decidido enfrentar. (29-30) El interés creado, resultó en una plétora de
diseños nuevos, cada uno con la intención de resolver diversos tipos de falla. (31) Ciertos
catéteres, aunque en teoría de diseño superior o más complejo, han creado sus propias
complicaciones relacionadas a los siguientes aspectos: a) a su implantación (en su mayoría
tienen un segmento intraabdominal voluminoso); b) flujo dialítico inadecuado; c) difícil
extirpación; d) complicaciones infecciosas. Cuanto más voluminosos son los dispositivos
implantados permanentemente, mayores problemas crean cuando se infectan. (32-33)
El estudio de dichos diseños y sus complicaciones propias ha favorecido, sin embargo un
entendimiento mejor de la fisiología relacionada al acceso peritoneal y ha despertado el
ímpetu en la investigación y desarrollo de catéteres y métodos de implantación.
Curiosamente se ha dado un giro completo para concluir que los mejores resultados se
obtienen usando catéteres de diseño simple;( en México contamos con el recto, el de espiral
y de cuello de cisne, pero el único utilizado en las instituciones del sector salud es el recto
que tiene un precio muy bajo, no hay catéter ideal, el que mejor funciona es el de espiral, y
además depende de la sensibilidad de cada peritoneo de responder a la introducción de un
15
cuerpo extraño) (34) dichos catéteres incorporan en su diseño los conceptos fundamentales
en los cuales el catéter Tenckhoff fue originalmente diseñado. (35-36)
Métodos de implantación
El catéter es un factor clave para el éxito de la diálisis peritoneal, cuyo destino está
influenciado por la interacción del método de implantación, la experiencia del cirujano, la
reacción del cuerpo al catéter, la estabilidad de la entrefase, formada por el catéter, la piel,
el ambiente, el cuidado y mantenimiento recibido después de la implantación. Asimismo,
se ha creado una creciente conciencia de la importancia que su implantación tiene. (37)
Antiguamente la implantación del catéter para diálisis peritoneal se consideraba un
procedimiento quirúrgico insignificante el cual a veces recaía en manos inexpertas.
Afortunadamente las cosas han cambiado y se reconoce que este procedimiento quirúrgico
aparentemente simple, requiere precisión cuidadosa atención al detalle y una idea clara de
cómo funciona el catéter y el sistema de diálisis en unidad. (37)
Método de implantación quirúrgico o “abierto”
El método quirúrgico es el más comúnmente utilizado en todo el mundo (aproximadamente
el 80% de los catéteres son implantados por este método) y el más efectivo, sea cual sea el
diseño del catéter (los catéteres de diseño complejo requieren ser introducidos a la cavidad
peritoneal mediante una incisión en el peritoneo parietal). De otra manera, para catéteres
de diseño sencillo el método es muy simple: (37)
1. El sitio de implantación preferible es la línea para medial (no la línea alba),
donde el grosor del músculo rectoabdominal puede envolver al manguito distal,
y con su rica vascularidad, facilita su “incorporación” en la pared abdominal.
Este proceso obtura el espacio entre pared abdominal y el catéter. Para dar
mayor seguridad a esta maniobra se sutura la aponeurosis anterior en forma de
bolsa de tabaco. (37)
16
2. La introducción del catéter en la cavidad intraperitoneal debe hacerse a través de
una punción, usando ya sea una pinza vascular o la hoja de bisturí número 11.
El catéter de avanzada se monta en una guía evitando la torsión sobre su propio
eje, con lo cual se previene la translocación del segmento intraabdominal y la
fuga de líquido postoperatorio. (37)
3. La función hidráulica del catéter debe verificarse sin que exista dolor o molestia
alguna; en caso de duda, la recolocación del catéter se lleva a cabo hasta que su
funcionamiento sea totalmente satisfactorio. Si su función transoperatoria es
marginal o subóptima, las probabilidades de que más tarde mejore son muy
altas. Nunca deberá darse por concluida la implantación de un catéter sin que
compruebe la función del mismo. (37)
4. El túnel subcutáneo se realizará sin traumatizar los tejidos, utilizando
instrumentos adecuados. Una sonda maleable sirve para este propósito en el
caso de catéteres de silicona. En el caso de catéteres con adaptador integral se
utilizará el instrumento adecuado (cortrack).
5. El manguito proximal deberá quedar a 2 cm del orificio de salida, evitando así
su erosión posterior. (37)
17
Descripción de la técnica de diálisis peritoneal continua ambulatoria
El tratamiento estándar con diálisis peritoneal continua ambulatoria, consiste en cuatro
intercambios diarios de dos litros de solución, con un periodo de permanencia
intraperitoneal entre cuatro y seis horas en los intercambios diurnos y entre ocho y doce
durante la noche, sin interrumpir el sueño. Se utilizan soluciones hipertónicas de 1.5 % o
4.25 %, de 2 litros, 2.5 o 3 litros, según de la necesidad clínica. . (38)
Se utilizan bolsas de plástico distensibles de tres litros de capacidad que contienen dos
litros de solución de diálisis estéril, que es transferida por gravedad a la cavidad peritoneal
a través de un catéter fijo. Este líquido se drena, una vez transcurrido el periodo de
permanencia, también por gravedad a la bolsa previamente vacía. Al final de cada ciclo se
instala de nuevo líquido fresco iniciándose así un nuevo ciclo. Es una técnica de diálisis
continua, ya que la cavidad peritoneal siempre tiene un volumen de alrededor de dos litros
de solución de diálisis. El tiempo de diálisis es de 24 horas al día, los siete días de la
semana. El paciente efectúa estas maniobras en su domicilio, lo que supone dedicará a este
trabajo aproximadamente media hora de su tiempo, en cuatro ocasiones a lo largo del día,
así el paciente puede realizar su actividad cotidiana de manera normal, mientras está en
tratamiento con diálisis en régimen ambulatorio. Estos dos aspectos, el que se trata de una
técnica de diálisis continua y ambulatoria, definen y caracterizan a este tipo de diálisis
peritoneal. . (38)
El esquema general de la diálisis peritoneal continua ambulatoria, puede ser susceptible a
una serie de modificaciones, siempre que se mantenga la relación entre el número de
intercambios cortos y largos, necesaria para conseguir una adecuada depuración de solutos
de variado peso molecular. Algunas de estas modificaciones consisten en invertir el ritmo
de los intercambios, de tal forma que los intercambios cortos se efectúan durante la noche,
mientras que los pacientes duermen y para ello es necesario emplear una máquina
automática de diálisis peritoneal; y el intercambio largo se realiza durante el día. Este tipo
de diálisis peritoneal continua se llama cíclica. (39-40)
También se puede recurrir a algún otro tipo de modificaciones, manteniendo la técnica
manual y conservando la relación entre los intercambios de corta y de larga duración en lo
18
que se conoce como diálisis semicontinua semiambulatoria, que alterna intercambios
largos y cortos adaptándolos a la actividad laboral de los pacientes. (41)
La diálisis peritoneal semicontinua semiambulatoria no precisa máquina cicladora y se
puede realizar de acuerdo con dos esquemas:
1. Intercambios rápidos con un volumen total de cuatro litros, que se
efectúan por la mañana y por la tarde, más dos intercambios de equilibrio
con dos litros de solución de diálisis, uno diurno y otro nocturno.
2. En el otro esquema se realizan intercambios rápidos, hasta un volumen de
ocho litros por la tarde, más un intercambio largo con dos litros de líquido
de diálisis durante la noche y el resto del día.
En los pacientes con buena tolerancia a un alto volumen de líquido de diálisis puede ser útil
la diálisis peritoneal continua ambulatoria de alto volumen y baja frecuencia. (42-43)
En este tipo de diálisis se disminuye el número de intercambios a expensas de aumentar la
cantidad de líquido de diálisis peritoneal por intercambio. Generalmente más de tres litros
de solución de diálisis son mal tolerados por la mayoría de los pacientes. En conclusión el
mecanismo primordial que tiene lugar durante la diálisis peritoneal y fundamenta su uso
clínico, es que al introducir una solución acuosa en el abdomen, se produce un fenómeno
importante: la difusión de solutos desde el peritoneo al plasma o viceversa, hasta equilibrar
por completo estos compartimentos según los gradientes de concentración electroquímica.
En el comienzo de la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria todos los sistemas eran de
no conexión, los pacientes tenían que llevar la línea y la bolsa permanentemente, con la
incomodidad y falta de estética respectivas. Posteriormente, llegaron los sistemas de
desconexión, pero se reutilizaban las líneas y tapones, lo que suponía gran riesgo de
infección. En los últimos años, los sistemas de desconexión son de un solo uso. En estos
sistemas se introdujo uno en “Y”, y se avanzó para suprimir una desconexión, tal como lo
hace el sistema Andy, que elimina el paso final de la desconexión al sustituir el tapón por
una pinza de cierre hermético, con esta técnica disminuyó la peritonitis.
19
Actualmente se dispone de sistemas de doble bolsa que incorporan la bolsa de líquido
dialítico junto a las líneas.
PROBLEMAS DE DRENAJE DEL LÍQUIDO DE DIALISIS
El líquido dializante debe ser evacuado de la cavidad peritoneal tras el adecuado periodo de
permanencia. Habitualmente el volumen de drenaje es superior al infundido, para lograr el
necesario balance dialítico negativo que compense la oligoanuria que presentan la mayoría
de los enfermos urémicos sometidos a diálisis. Examinaremos las alteraciones del flujo y
del volumen de drenaje peritoneal, centrándonos solamente en la disminución de uno o de
ambos parámetros, ya que el aumento del flujo o del volumen de drenaje peritoneal no
constituye una complicación de la técnica dialítica, al menos en la aplicación de la diálisis
peritoneal como terapia de la uremia.
BAJO FLUJO DE DRENAJE
El descenso del flujo de salida del líquido peritoneal, se debe generalmente a un problema
del catéter. El tiempo de drenaje se alarga y aunque algunas veces se logre evacuar el
volumen total de líquido peritoneal, se pierde una parte de la eficacia dialítica (durante el
tiempo de drenaje no se produce una diálisis efectiva debido a que el volumen de dializante
en el peritoneo es inferior al óptimo). En la diálisis peritoneal continua ambulatoria, el
tiempo total que el paciente debe dedicar a la técnica se alarga por encima de los límites
tolerables y se puede llegar al abandono del sistema de diálisis por cansancio del paciente.
La observación cuidadosa de los flujos de entrada y salida del líquido dializante sugieren a
menudo el origen del problema (tabla 1), si tanto el flujo de entrada como el de salida son
lentos, lo más probable es que exista un problema de acodamiento, obstrucción o mal
posición del catéter. Por lo contrario, si el flujo de entrada es normal y existe un mal flujo
de salida, el problema suele ser la migración de la punta del catéter hacia el hemiabdomen
superior, donde las vísceras abdominales y el epiplón rodean al catéter y producen un
efecto de válvula, ocluyendo los orificios laterales del catéter.
20
Tabla 1. Causas que producen descensos del flujo o del volumen de drenaje.
Bajo flujo inicial tanto de entrada como de salida
La mayoría de los problemas de flujo bajo, se presentan en el periodo inmediato o inicial
tras la colocación de un nuevo catéter. Pueden distinguirse dos situaciones:
a) Ausencia de flujo de entrada y salida a la cavidad peritoneal.
b) Flujo retardado tanto en la entrada como en la salida.
En los casos de ausencia de flujo, lo primero que se debe descartar son los problemas más
sencillos y frecuentes, comenzando por los externos al paciente:'
a) Válvulas de seguridad y conexión mal rotas o mal abiertas.
b) Conexión defectuosa entre la línea de transferencia (o prolongador), tanto en el extremo
que corresponde al catéter peritoneal como en la bolsa peritoneal.
c) Acodadura o pinzamiento del prolongador del catéter.
DEPENDIENTES DEL
CATÉTER
DEPENDIENTES DEL
PACIENTE
DEPENDIENTES DE LA
CAVIDAD PERITONEAL
Acodamiento intraparietal
Hiperosmolaridad
plasmática
Compartimentación
Acodamiento intraperitoneal
Hemoconcentración Fuga hacia cavidades
contiguas
Recubrimiento por epiplón
Hiperabsorción de glucosa
Obstrucción intraluminal
Esclerosis peritoneal
21
Una vez revisados estos puntos, la persistencia de una falta de flujo hacia la cavidad
peritoneal sugiere que el problema radica en el catéter peritoneal:
a) Posición del catéter fuera de la cavidad peritoneal. Este problema, aunque poco
frecuente, puede ocurrir tras la colocación de un catéter mediante trocar, de tal-
manera que sin llegar a la cavidad peritoneal, el catéter se introduce entre la fascia
de los rectos y el peritoneo parietal situándose en el espacio de Retzius.
b) Otra causa, aunque menos común, es la existencia de alguna acodadura en el
trayecto intraparietal del catéter.
c) El catéter (los orificios del catéter) puede estar ocluido por dentro (tapones de
fibrina, grasa, coágulos o incluso por el mismo omentum) o por fuera, por la
aposición del omentum que se introduce por los orificios laterales del catéter, siendo
estas causas la principales motivos de disfunción de catéteres y lo cual sustenta
nuestra hipótesis planteada en esta tesis
Algunos de estos problemas únicamente se solucionan mediante la retirada y la
reimplantación del mismo o de un nuevo catéter.
Ante una situación de taponamiento sin causa aparente, se debe intentar una hiperpresión
ejercida sobre la bolsa de líquido dializante o una embolada con jeringa (el primer
procedimiento no rompe la esterilidad, pero si el segundo). Si el taponamiento del catéter
está producido por un coágulo, fibrina o grasa, esta acción suele bastar. Si el tapón de
fibrina o el coágulo están organizados, porque el catéter no ha sido usado con relativa
prontitud tras su implantación o no se ha prevenido esta complicación con una solución
lavadora que contenga heparina, es necesario recurrir, incluso repetitivamente, a la
introducción en la luz del catéter de heparina, uroquinasa e incluso estreptoquinasa,(44-45)Por
supuesto que estos agentes son ineficaces frente a acodaduras del catéter, que deberán
haberse descartado anteriormente. En el estudio CANUSA(46) se refiere que las dosis que
se deben utilizar, son 1,000 a 2,000 U de heparina o 20,000 de uroquinasa, diluidas en un
volumen máximo de 2 mililitros (en el estudio CANUSA participaron todos los centros
nefrológicos de Estados Unidos y Canadá marcando con este estudio las pautas de manejo
22
y tratamiento de todos los programas de diálisis en estos países y nos sirven de referencia
para manejar en México los programas de diálisis en todas sus modalidades). La solución
se instila con jeringa en la luz del catéter, tapándose a continuación durante unas cuatro
horas, posteriormente se conecta de nuevo una línea de transferencia y se prueba el sistema.
Si la obstrucción se produce por introducción del propio epiplón en la luz del catéter, no es
posible la desobstrucción y debe cambiarse el catéter. Habitualmente estos casos se
acompañan de atrapamiento completo de la punta del catéter, que es desplazada hacia
arriba. (47) Aunque se han descrito pequeñas técnicas para solucionar este tipo de
obstrucciones, usando finas guías metálicas o diferentes dispositivos que se introducen en
la luz del catéter peritoneal para tratar de desobstruirlo y reposicionarlo, las maniobras y la
obligada manipulación, por meticulosas que sean, conllevan el riesgo de un primera
infección peritoneal. Por ello muchas veces se opta por la sustitución del catéter. Si el
desplazamiento es hacia la zona esplénica puede ser recolocado, aunque con dificultad. Por
el contrario, si la punta está en la zona hepática, es mejor sustituirlo por uno nuevo. (48)
BAJO FLUJO INICIAL, SOLAMENTE DE SALIDA
Si hay ausencia total de drenaje, lo más frecuente es que el catéter esté taponado por
epiplón, por coágulos o por fibrina, que actúan ocluyendo parcial o totalmente la luz,
produciendo un efecto de válvula (el líquido discurre sin problemas en un sentido, pero no
en el opuesto). La solución en estos casos es similar a la descrita anteriormente.
Lo más común es que el líquido drene inicialmente de modo correcto, pero luego el flujo
disminuye, sin obtenerse el volumen deseado. Algunas veces esto no es expresión de un
problema y simplemente es secundario a una necesidad de expansión y distribución del
líquido en la cavidad peritoneal, separación de asas intestinales en pacientes relativamente
obesos, etc. En estos casos al segundo o tercer intercambio, el drenaje suele ser correcto.
Este hecho se denomina tidal espontáneo y cuando ocurre, orienta hacia una forma de
diálisis continua y no una intermitente, ya que suele ser muy difícil completar el
vaciamiento peritoneal tras una sesión.
23
Si el bajo drenaje no se corrige tras dos o tres recambios, se debe pensar en una
malposición del catéter, de tal manera que la dirección o la situación de su extremo no son
correctas. Esta complicación es bastante frecuente, pero lo era aún más cuando los catéteres
eran rectos, de tal manera que al curvarlos durante la implantación (para realizar el túnel
subcutáneo), la propia elasticidad del catéter llevaba su punta hacia arriba y hacia el ángulo
opuesto, dirigiéndose su extremo hacia uno de los hipocondrios. En nuestros días y con el
uso generalizado de catéteres ya curvados, tipo "cuello de cisne", esta complicación es
menos común, (49) pero no se ha solucionado del todo.
El diagnóstico es sencillo por radiología y la solución, aunque muchas veces espontánea
(deambulación, estimular la movilización intestinal, etc.), requiere a menudo la
recolocación del catéter. Ésta suele ser quirúrgica, si bien en algunos casos con la ayuda de
un peritoneoscopio de tipo ginecológico, se ha conseguido recolocar el catéter (50-53).
Son raros los problemas de drenaje tempranos derivados de la existencia de tabicaciones o
compartimientos dentro de la cavidad peritoneal, incluidas en este concepto las
herniaciones. No obstante, debe destacarse la frecuente aparición de edema escrotal,
peniano o vulvar. En estos casos, el líquido peritoneal puede acumularse en los tejidos o
partes más laxas, por la existencia de una mínima hernia inguinal, un defecto en la fascia
peritoneal, o incluso por la falta de obliteración de la fascia vaginales (54-57). En todos estos
casos suele aparecer edema y distensión en escroto, pene o labios mayores, así como un
edema en la pared anterior abdominal. El diagnóstico es de visu. Algunas veces se presenta
el edema escrotal o genital, sin evidencia clara de un orificio herniario. En estos casos
puede ser necesario recurrir al empleo de marcadores o de isótopos radiactivos que
añadidos al líquido peritoneal, demuestran la existencia de una comunicación entre la
cavidad peritoneal y bolsa escrotal a través de un mínimo anillo inguinal o de la fascia
vaginales, incompletamente cerrados (58-60). La solución debe ser quirúrgica, si se logra
identificar el punto de fuga. En los casos donde el líquido se infiltre a partir del orificio
peritoneal de implantación del catéter, la interrupción de la diálisis peritoneal durante dos a
tres semanas, seguida de un periodo variable utilizando volúmenes bajos en diálisis
peritoneal continua ambulatoria o mejor aún, diálisis nocturna con cicladora, pueden
resolver el problema sin recurrir a la cirugía.
24
BAJO FLUJO DE DRENAJE TARDÍO
Los problemas de flujo del Líquido dializante que aparecen tras cierto tiempo (al menos
cuatro a seis semanas) de funcionamiento correcto de la diálisis peritoneal son raros, siendo
prácticamente inexistentes los problemas de bajo flujo de entrada. Algo que más
frecuentemente se observa es la aparición de un tiempo alargado de drenaje, casi siempre
derivado de la presencia de filamentos de fibrina en el líquido peritoneal. Estos filamentos
son fácilmente observables a la luz natural, por la transparencia de la bolsa, y se solucionan
añadiendo heparina en el líquido peritoneal. El estudio CANUSA (46) recomienda entre
2,000 y 5,000 U por bolsa de dos litros, desaparecida la fibrina, se debe mantener el
tratamiento con heparina durante al menos dos semanas más. No hemos observado ningún
efecto anticoagulante sistémico con estas dosis.
En las alteraciones tardías del drenaje es fundamental distinguir los defectos de flujo de
drenaje (incremento del tiempo necesario para vaciar el peritoneo), de los defectos del
volumen de líquido efluyente (retención parcial del líquido en la cavidad peritoneal o baja
ultrafiltración). Los primeros son problemas puramente mecánicos y los segundos, mucho
más complejos.
La mayoría de los problemas de flujo de dializante relacionados con el catéter (tabla 1)
ocurren durante las primeras semanas después de su colocación y ya las hemos comentado.
Excepcionalmente se han descrito migraciones de la punta del catéter pasados seis meses de
su implantación (61). Se trataba de dos catéteres rectos de tipo Tenckhoff entre 48 colocados
por punción. No parece justificable la práctica sistemática de radiografías de control de la
posición del catéter, ya que no todos los catéteres que se desplazan presentan problemas de
bajo flujo (62).
25
FLUJO DE DRENAJE INTERMITENTE
Éste puede deberse a acodamientos del catéter, que por lo general se producen en la porción
intraperitoneal. Los desplazamientos de las vísceras abdominales con los movimientos
respiratorios o con la postura del paciente modifican la permeabilidad de la porción
acodada, produciendo las variaciones (o más a menudo interrupciones) del flujo de salida.
La compartimentación anatómica o funcional de la cavidad peritoneal puede producir
interrupciones bruscas del drenaje, al completarse el vaciado del compartimiento peritoneal
en que se sitúa el catéter. El paso de líquido entre los compartimientos peritoneales suele
variar con la postura o los movimientos respiratorios, dando lugar a intermitencias en el
flujo de drenaje. Un caso particular de compartimentación se produce cuando la cavidad
peritoneal se comunica con otros espacios como el retroperitoneal, pleural o escrotal.
Generalmente no se produce una pérdida notable de la eficacia dializante, a pesar de que el
líquido de los citados compartimientos no realiza una diálisis óptima. El paso del líquido
desde el peritoneo a estos espacios es lento y se produce durante el periodo de intercambio.
Durante el tiempo de drenaje el líquido no puede volver hacia la cavidad peritoneal,
acumulándose en los sucesivos pases y produciendo un balance líquido positivo.
Para todo lo anterior, se utilizan diferentes soluciones hipertónicas, de las cuales, las
soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no
atraviesan las membranas capilares, de tal forma que son capaces de aumentar la presión
osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Así pues, las soluciones
coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluidos desde
el compartimiento intersticial al compartimiento plasmático deficiente. Es lo que se conoce
como agente expansor plasmático. Estas soluciones producen efectos hemodinámicos más
rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las
soluciones cristaloides, aunque su costo es mayor. La figura No.3 muestra a continuación la
aparición histórica de los coloides. (63-64
26
Figura No.3 Aparición Histórica de los Coloides
Coloides
Coloides Sintéticos
VENTAJAS
Disponibilidad ilimitada.
Buena capacidad de almacenamiento y gran estabilidad
De uso inmediato
No transmisión de enfermedades.
Independiente de los grupos sanguíneos
Ahorran paquetes de sangre
Relativamente económicos.
GGeellaattiinnaass ((11991155))
DDeexxttrraannooss ((11994477)) HHEESS ((11997744))
66%% HHEESS 445500 // 00..77 HHEESS ((11997788)) 66%% HHEESS 220000 // 00..66
HHEESS ((11998800)) 66%% // %%1100 HHEESS 220000 // 00..55
HHEESS ((11999999)) 66%% HHEESS 113300 // 00..44
IICCOODDEEXXTTRRIINNAASS ((11999999))
27
1. Soluciones Coloidales Artificiales
1. 2. Hidroxietil-almidón
1.2.1 El heta-almidón es un almidón sintético, que se prepara a partir de amilopectina
mediante la introducción de grupos hidroxietil éter en sus residuos de glucosa. El propósito
de esta modificación es retardar la degradación del polímero por medio de las alfa-amilasas
plasmáticas.
Dependiendo del grado de hidroxietilación y del peso molecular de las cadenas ramificadas
de amilopectina será la duración de su efecto volémico, su metabolismo plasmático y la
velocidad de eliminación renal (65). El heta-almidón tiene un peso molecular promedio de
450.000, con límites entre 10.000 y 1.000.000. Las moléculas con peso molecular más bajo
se excretan fácilmente por orina y, con el preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis
es excretada en 24 horas. Las moléculas de peso molecular mayor son metabolizadas
lentamente; sólo alrededor del 1 % de la dosis persiste al cabo de dos semanas. Otra vía de
eliminación del heta-almidón es el tracto gastrointestinal y el sistema fagocítico
mononuclear.
Está disponible para su uso clínico en soluciones al 6 % (60 gr/L) en solución salina
isotónica al 0.9 % (Voluven, Fresenius ®). Esta preparación es muy semejante a la del
dextrán, y como él se emplea por sus propiedades oncóticas, pero se considera que el heta-
almidón es menos antigénico. La solución al 6 % tiene una presión oncótica de 30 mm Hg.
La expansión aguda de volumen producida por el almidón es equivalente a la producida por
la albúmina al 5 %, pero con una vida media sérica más prolongada, manteniendo un 50 %
del efecto osmótico a las 24 horas (66).
Los efectos adversos del almidón son similares a los de otros coloides e incluyen las
reacciones alérgicas (aunque son menos frecuentes como indicamos anteriormente),
precipitación de fallo cardíaco congestivo y fallo renal. Los niveles de amilasa sérica se
duplican o triplican con respecto a los valores normales durante la infusión de heta-
almidón, efecto que puede persistir durante 5 días. La hiperamilasemia es una respuesta
normal para degradar el heta-almidón y no indica pancreatitis. Por ello, cuando se desea
seguir la evolución de una pancreatitis y en la que se utilizan, heta-almidón como expansor,
se aconseja la determinación de la lipasa sérica.
28
La administración de grandes volúmenes de almidón puede producir un incremento en los
tiempos de protrombina, tromboplastina activada y tiempo de hemorragia.El heta-almidón
ejerce un pronunciado efecto sobre el factor VIII de la coagulación, específicamente sobre
el VIII-C y VIII-Ag. Por lo que en pacientes con Enfermedad de Von Willebrand se debe
tener precaución con la administración de estos coloides pues pueden verse incrementados
los riesgos de hemorragia (67-68).
Por último, cabe señalar que debido a que el heta-almidón no es una proteína, se puede
producir una disminución dilucional en las concentraciones de proteínas séricas. Debido a
que para calcular la presión oncótica coloide utilizamos la concentración de proteínas, la
presión oncótica debe medirse y no calcularse cuando se usa heta-almidón como expansor
del plasma y que la hidrólisis de la amilopectina produce liberación de glucosa
incrementando los niveles de glucemia. Presentación: La solución de heta-almidón
(HESPAN) se prepara al 6 % en solución de cloruro de sodio al 0.9, en unidades de 500
mL.
1. 3. Penta-almidón
El penta-almidón es un preparado con formulación semejante al heta-almidón, pero con un
peso molecular de 280.000 daltons y un número molecular medio de 120.000 daltons, por
lo que también puede ser llamado heta-almidón de bajo peso molecular. Se comercializa en
solución al 10 %. El 90 % del producto es aclarado en unas 24 horas y prácticamente se
hace indetectable a los 3 días. Su efecto expansor de volumen dura unas 12 horas. Debido a
su elevada presión oncótica, alrededor de 40 mm Hg., produce una de expansión de
volumen superior a la que pudieran producir la albúmina al 5 % o el heta-almidón al 6 % (69). Provoca un aumento de volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido.
El penta-almidón es más rápidamente degradado por la amilasa debido a la menor cantidad
de sustituciones hidroxietil que la molécula posee. Las vías de degradación y metabolismo
son semejantes a las implicadas en el metabolismo del heta-almidón.
Este producto actualmente no es aconsejado para utilizarlo como fluido de resucitación
vascular, únicamente es aprovechable en la leucoferesis (70). Entre sus posibles efectos
29
adversos, se incluyen defectos de la coagulación secundarios a la hemodilución similares a
los visto con el heta-almidón, pero generalmente menos importantes.
30
1. 4. Tetra-almidón:
Tetra-almidón al 6% 130/0.4 – Eficacia
EFECTO VOLÉMICO: HEA 130/0,4/6%
Figura No.4 Waitzinger (71)
Muestra el efecto volémico que es inmediato y que persiste por 4 horas
Las ventajas que demuestra Waitzinger en la figura No.4 del tetra-almidón al 6% son las siguientes: Mejor para el paciente:
Disminuye el riesgo de reacciones anafilácticas.
Producto de origen natural.
Restaura y sostiene la presión oncótica mejorando la función cardiovascular.
Menor riesgo de contraer infecciones (VIH y hepatitis).
Flexibilidad terapéutica.
Dosis de 50 ml. por Kg. de peso por día
Es un nuevo coloide de la familia de almidones, la molécula fue modificada a través de la
reducción del peso molecular a 130 dalton (72). El concepto farmacológico fue el de
proveer mas osmolaridad efectiva a través de pequeñas moléculas pero con una buena
respuesta en el metabolismo y una adecuada eliminación a través de riñón. La vida media
horas
31
del tetra-almidón es de 4 a 6 horas, no es acumulativo en el plasma con dosis repetitivas y
en estudios preclínicos en animales ha demostrado una reducción del 75% de la
acumulación en los tejidos y puede ser comparado con el penta-almidón de 200 dalton.
Tiene ventajas clínicas importantes tales como menos afectación en vitro y en vivo de la
coagulación. Se han realizado estudios múltiples en pacientes de cirugía de corazón donde
muestra mayor seguridad utilizando grandes cantidades de volúmenes comparado con el
penta-almidón. Concluyendo, es una molécula más estable con su peso molecular de
130000 dalton, el efecto de depuración es mas previsible comparado contra el penta-
almidón, tiene menos afectación en los factores de coagulación, con menos requerimientos
de transfusiones y menos pérdida de sangre, es importante el encontrar efectos útiles de
los medicamentos como en este caso en particular que no hay nada escrito a nivel mundial
sobre la utilización del almidón en pacientes con disfunción de catéter.
El tetra-almidón al 6% utilizado en este estudio fue de la marca (Voluven, Fresenius ®) y
tiene permiso por la Secretaria de Salubridad y Asistencia, registrado con el número:
390M96/IV (Bolsas de 500 ml.)
Aunque los almidones han sido ampliamente utilizados por vía endovenosa para la
expansión del plasma, su uso como aditivos en la diálisis peritoneal apenas se ha iniciado
en años recientes, en forma de icodextrina, como agente hiperosmótico para obtener
mayores flujos de ultrafiltración,(73) aunque no se encontró ninguna referencia respecto al
uso de almidones como potenciales modificadores de la función del catéter.
1.5 Icodextrina
Algunas soluciones de diálisis peritoneal (SDP) utilizan la icodextrina (poliglucosa),
polímero glucosado derivado del almidón, como agente osmótico alternativo a la glucosa.
Esta ha mostrado ser útil en pacientes con ultrafiltración (UF) insuficiente debido a poseer
una membrana peritoneal alto-transportadora. Alrededor del 20 al 30% de la icodextrina es
absorbida por el sistema linfático e hidrolizada por las alfa-amilasas circulantes resultando
unos niveles de oligosacáridos elevados y constantes. La maltosa, metabolito primario,
alcanza niveles en sangre 30 veces mayores después de su exposición a la icodextrina. Se
encontró que metabolitos más grandes con 3 a 7 unidades de glucosa aumentaban incluso
32
más. (74-75) Se han observado algunos cambios en parámetros de laboratorio entre los
pacientes que utilizaron icodextrina. Estos cambios se explicaron por las interferencias de
la icodextrina o sus metabolitos en ensayos específico.
2.5. Derivados de la gelatina
Las soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1ª Guerra Mundial para
el tratamiento del shock hipovolémico (76). Se trata de un compuesto derivado de la
hidrólisis parcial de colágeno bovino con un peso molecular promedio de 35,000 daltons el
cual produce expansión de volumen igual a la cantidad infundida, con una duración
aproximada de 2 hrs. Algunas de sus principales características son: (77).
1.- Provoca reacciones anafilácticas con elevada frecuencia
2.- Tiene una viscosidad relativa de 1.7 a 1.8 (a 35 grados centígrados).
3.- Presión coloidosmótica de 26 mm Hg.
4.- pH de 7.3 +/- 0.3.
5.- Osmolaridad de 300 mOsm/l
6.- Un gramo fija 15 ml de agua.
En general se pueden distinguir 3 grupos de gelatinas:
1) Oxipoligelatinas
2) Gelatinas fluidas modificadas
3) Gelatinas modificadas con puentes de urea (estas dos últimas, las gelatinas fluidas y las
modificadas con puentes de urea, se obtienen de colágeno bovino).
Esta última, comúnmente conocida como Hemocé, es la más comúnmente utilizada en
clínica, consiste en una solución de polipéptidos al 3.5 % obtenida después de un proceso
de disociación térmica y posterior polimerización reticular mediante puentes de urea. Posee
un peso molecular aproximado de 35.000 y una distribución entre 10.000 y 100.000. Estos
polipéptidos están formados por 18 aminoácidos que suponen un aporte de nitrógeno de 6.3
gr/l de la solución al 3.5 %.Estas soluciones poseen un alto contenido en calcio (6 mmol/L)
y en potasio (5 mmol/L), igualmente resulta ligeramente hiperoncótica. (77)
33
Su eliminación es esencialmente renal. A las 4 horas de la administración los niveles
séricos de gelatina modificada son ligeramente superiores al 40 % de la cantidad
infundida.Transcurridas 12 horas, la cantidad que permanece aún en el espacio vascular es
del 27 % y a las 48 horas se ha eliminado prácticamente toda. Esta capacidad de poder
eliminarse tan fácilmente es lo que permite la utilización de elevadas cantidades de este
coloide.
El efecto volumétrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del volumen total administrado,
disminuyendo progresivamente durante las 4 horas siguientes (78). Tiene una capacidad de
retener agua en torno a 14 y 39 ml/g. A fin de obtener una reposición adecuada del volumen
intravascular deben administrarse cantidades superiores al déficit plasmático en un 30 %.
Así pues, las características principales de este tipo de coloide son eliminación rápida, pero
de efecto leve y corto.
El efecto tóxico más significante de las gelatinas modificadas es su capacidad de producir
reacción anafiláctica ya que los preparados de gelatina estimulan la liberación de
mediadores de reacciones alérgicas como son la histamina, la SRL-A y las prostaglandinas,
como lo demuestra en su estudio Lexanaire en 1994, (79) mostrado en la figura numero 5. El
grado de hipotensión que puede acompañar a este tipo de reacciones se debe a la histamina
principalmente. La incidencia de reacciones alérgicas con las gelatinas fluidas modificadas
son menores que con las que poseen los puentes de urea. Las gelatinas también pueden
producir disminución de los niveles de fibronectina sérica, aunque su significado clínico no
es muy claro. Gelatina (Hemocé), aunque en Estados Unidos no se utiliza, precisamente por
los efectos alergénicos desde 1976, en México está permitido su uso por la Secretaría de
Salubridad registrado con el Numero: INVIMA M-011061.
34
RReeaacccciioonneess AAlléérrggiiccaass TTrraass llaa AApplliiccaacciióónn ddee uunn CCoollooiiddee (Laxenaire, 1994) (79)
Estudio Prospectivo Multicéntrico (~ 20.000 pacientes)
0
0,2
0,4
Gelatinaaaas
Dextranos Albúmina HEA
%%
0,345% 0,273%
0,099% 0,058%
Gelatinas - Efectos 2OS
Figura No.5. DDeebbiiddoo aa ssuu iinnssuuffiicciieennttee ppeerrffiill ddee sseegguurriiddaadd,, llaass ggeellaattiinnaass ffuueerroonn rreettiirraaddaass ppoorr llaa FFDDAA ddeell mmeerrccaaddoo nnoorrtteeaammeerriiccaannoo eenn 11997766..
35
A continuación se demuestra en la tabla No. 2 la comparación de las principales características de ambos coloides.
Tabla No.2
Comparativa de Coloides
Características
Hidroxietil Almidón
Gelatinas
Efectos de Volumen Inmediato
Hes 6% - 100% Hes 10% - 145%
80%
Mantenimiento del efecto de
Volumen
Hes 6% - 100% 4 Hrs. Hes 10% - 145%6 Hrs
70% 1 Hr. 50% 2 - 4 hrs
Duración del Efecto
Hes 6% - 6 Hrs. Hes 10% - 8-12 Hrs
3 - 4 hrs.
Presión Coloidosmotica
Hes 6% - 34 mmHg Hes 10% - 75 mmHg
27 mmHg
Riesgo de Reacciones
Anafilácticas
0.058%
0.35%
Estudios de soporte Científico
Recientes de 10 años a la fecha
Antiguos
36
JUSTIFICACIÓN
La insuficiencia renal crónica merece especial consideración por el alarmante aumento en
su frecuencia, el decremento en la calidad de vida que representa para el paciente y los altos
costos de su tratamiento, lo que se traduce en una enorme carga socioeconómica para las
instituciones de salud y para la sociedad en general. A diferencia de lo que ocurre en países
industrializados, el tratamiento que predomina en los pacientes con IRC en nuestro país es
la diálisis peritoneal y una de las complicaciones más frecuentes, en el programa de diálisis
peritoneal continua ambulatoria, es la disfunción del catéter, con un alto impacto de
morbilidad y mortalidad.
Se han intentado múltiples maniobras como medidas heroicas para manejar esta disfunción,
tales como: cepillos de alambre, líneas blandas o duras, medicamentos como heparina o
estreptoquionasa, pero no existe un tratamiento de oro para este problema, podríamos
decir que el manejo ideal es el repuesto de catéter a través de cirugía, o la transferencia del
paciente a hemodiálisis extracorpórea (80-81), lo cual genera enormes costos y morbilidad
extra en el tratamiento de estos pacientes, motivo por el cual se ha insistido en la necesidad
de encontrar manejos alternos de bajo costo y de baja invasividad, como podría ser la
utilización de sustancias coloides osmóticamente activas por vía intraperitoneal.
37
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En México la modalidad de tratamiento substitutivo más empleada para la IRCT es la
diálisis peritoneal. Los costos en términos de años de vida perdidos y económicos directos e
indirectos de este manejo se incrementan notablemente debido a la disfunción del catéter de
Tenckhoff utilizado para la diálisis ya que en el momento actual la única forma
universalmente aceptada para corregir dicha disfunción es el recambio quirúrgico o retiro
definitivo con lo que aumentan los días de estancia hospitalaria, el riesgo de maniobras
quirúrgicas y en general la morbilidad de estos pacientes. El uso de substancias coloides
como las gelatinas modificadas con puentes de urea, han sido utilizadas con relativo éxito
para recuperar la función del catéter de Tenckhoff, sin embargo, parece que el uso de tetra-
almidón (Volumen, Fresenius ®), un compuesto utilizado como expansor del plasma,
podría ofrecer ventajas considerables sobre la gelatina en cuanto a mayor efectividad y
menores efectos colaterales, constituyendo una alternativa prometedora en el manejo
conservador de la disfunción del Tenckhoff.
Por lo tanto nuestra pregunta de investigación es:
¿El tetra-almidón al 6% es mejor que la gelatina 3.5 % para recuperar la funcionalidad del
catéter de Tenckhoff disfuncional en los pacientes tratados con diálisis peritoneal?
38
HIPÓTESIS DE TRABAJO El coloide de tetra-almidón al 6% en comparación con la gelatina 3,5 %, favorece la
permeabilización del catéter de Tenckhoff, ya que su peso molecular y osmolaridad pero
sobre todo su viscosidad, hacen que al estar en contacto con el epiplón reduzca éste su
contractilidad y libere este el catéter de Tenckhoff, el cual una vez liberado, tiende a
retomar su posición original a través del mecanismo de memoria que el material plástico
del catéter posee, con lo que se reacomoda, lográndose así la permeabilización,
considerando que el atrapamiento epiplóico del catéter es el mecanismo más importante que
causa la disfunción.
HIPÓTESIS ESTADISTICAS
.
Hi:
El uso de del tetra-almidón al 6% es mejor para recuperar de la funcionalidad del catéter de
Tenckhoff con disfunción, comparado con el uso de gelatina 3.5 % intraperitoneal.
Ho:
El efecto del tetra-almidón al 6% y la gelatina 3.5% recuperan igual la funcionalidad del
catéter de Tenckhoff con disfunción.
39
OBJETIVOS
GENERAL:
1. Comparar la eficacia del tetra-almidón al 6% contra gelatina 3.5% sobre la
recuperación de la función mecánica del catéter de Tenckhoff con disfunción
ESPECÍFICOS:
1.- Realizar la prueba de ultrafiltrado rápido de volumen como medida de funcionalidad del
catéter de Tenckhoff a quienes se instilo a gravedad tetra-almidón al 6% y gelatina 3.5 % a
través del mismo.
2.-Valorar la proporción de pacientes que recuperan funcionalidad del catéter de Tenckhoff
entre los 2 grupos.
40
MATERIAL Y MÉTODOS DISEÑO: Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego
DEFINICIÓN DEL UNIVERSO: Pacientes en programa de diálisis peritoneal y que
presentaron disfunción del catéter de tenckhoff durante enero a diciembre del 2005, en el
Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 1 del IMSS. Colima, Colima.
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Todo paciente con disfunción de catéter de Tenckhoff
(acodamiento intraperitoneal, recubrimiento por epiplón) durante su manejo con diálisis
peritoneal en el tiempo comprendido de enero del 2005 a diciembre del 2005.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Todo paciente con datos de peritoneo esclerosado, o
cuadro de peritonitis aguda, que presentara reacción alérgica al almidón, gelatina y que no
deseo participar.
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: Todo paciente que por cualquier razón no se
completen pruebas de funcionalidad o que abandonen el estudio.
41
TAMAÑO DE LA MUESTRA: (82)
Se realizó una prueba piloto con 20 pacientes (10 por grupo) teniendo recuperación de la
funcionalidad del catéter en 7 con almidón al 6% y 3 con gelatina 3.5% por lo cual
utilizamos la formula de Proporciones de 2 grupos (variable cualitativa) para sacar el
tamaño de la muestra.
Estudio comparativo de dos proporciones:
n = (p1q1+ p2q2)(K)
(p1-p2)²
n = tamaño de la muestra en cada grupo.
Zα = 1.96 cuando 1 – α = 0.05 Zβ = 0.20 cuando 1 – β = 0.80 = Zβ = 0.842
q1 = 1- p1
q2 = 1- p2
K = (Zα + Zβ)²
P1 = Proporción de recuperación de funcionalidad con almidón = 0.70.
P2 = Proporción de recuperación de funcionalidad con gelatina = 0.30.
n = [(0.7)(0.3)+(0.3)(0.7) ] (7.8) = (0.21) + (0.21) = (0.42)(7.8) = 3.27 = 20 +
(.70-.30) ² = 0.16
20 % de perdidas = 24 pacientes por grupo.
42
Tabla No. 3 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES NATURALEZA NIVEL DE MEDICIÓN
INTERRELACIÓN INDICADOR ESTADISTICO
Tipo de solución Cualitativa Nominal Variable Independiente
a. Tetra almidón 6% b. Gelatina 3.5%
2
Reacomodo de catéter
Cualitativa Nominal Variable Dependiente
a. Si b. No
2
Prueba de Ultrafiltrado Rápido de Volumen
Cuantitativa Razón Variable Dependiente
a. Recuperación de flujo (ml) b. No recuperación de Flujo (ml)
U de Mann-Whitney
43
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
Definición Conceptual:
Tipo de Solución: a) tetra-almidón al 6%
b) gelatina 3.5%
Definición Operativa:
Tetra-almidón al 6%, solución coloide utilizada como expansor del plasma, pero como
apéndice se ha demostrado ser útil para la permeabilización del catéter de Tenckhoff.
Gelatina: Solución coloide utilizado como expansor de plasma
Indicador:
a) Tetra-almidón al 6%
b) Gelatina 3.5%
Clasificación de la variable por su naturaleza y tipo de medición
Cualitativa, nominal dicotómica
VARIABLE DEPENDIENTE
Definición Conceptual:
Reacomodo del catéter
Definición Operativa:
Estudio de rayos x (simple de abdomen), que demuestra la posición del catéter de
Tenckhoff dentro de la cavidad abdominal y nos muestra si esta doblado o no el catéter, en
relación a su posición ideal en fosa iliaca izquierda.
Indicador:
a) Si
b) No
Clasificación de la variable por su naturaleza y tipo de medición
Cualitativa, nominal dicotómica
44
VARIABLE DEPENDIENTE
Definición Conceptual:
Prueba de ultrafiltrado rápido de volumen
Definición Operativa:
Se realiza a través de una Prueba de ultrafiltrado rápido de volumen que consiste en una
comparación de la cantidad de la solución dializante que ingresa a la cavidad abdominal,
con la que se extrae de la misma. Se considera recuperación del flujo cuando el balance es
negativo (el líquido dializante extraído debe ser mayor al introducido) y no recuperación
cuando hay un balance positivo (la cantidad que se extrae en la bolsa de diálisis es menor a
la que se infundió) (83).
Indicador:
a) Recuperación de flujo: cuando el líquido dializante extraído es mayor al introducido
expresado en ml
b) No recuperación de flujo: cuando la cantidad de liquido dializante extraído es igual
o menor al introducido expresado en ml.
Clasificación de la variable por su naturaleza y tipo de medición
Cuantitativa, razón.
45
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se utilizaron frecuencias y porcentajes por grupo, para conocer proporción de reacomodo y
recuperación de flujo de catéter de Tenckhoff.
Se utilizó prueba y cálculo de 2 para conocer la diferencia con respecto a la posición del
catéter de tenckhoff. A la prueba de ultrafiltrado rápido después del tratamiento con tetra-
almidón o con gelatina, se utilizó la mediana, valor máximo-valor mínimo (rango), por lo
cual se utilizo la prueba de U de Mann-Whitney, por contar con una distribución anormal y
varianzas no homogéneas, así como para comparar la diferencia entre proporciones de
hombres, mujeres se utilizo 2 y para la diferencia de medias para edad entre grupos, se
estimó por medio de la prueba t de Student.
En base a los análisis señalados, fue posible calcular los siguientes parámetros: Riesgo
Relativo, Riesgo Atribuible, Riesgo Atribuible Porcentual, Número Necesario a Tratar y
Reducción de Riesgo Relativo
46
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
1. Pacientes que ingresaron al servicio de Nefrología con diagnostico clínico y radiológico
de disfunción del catéter de Tenckhoff, de acuerdo a los criterios de inclusión.
2. La asignación de pacientes a cada tratamiento se hizo por medio de aleatorización
simple: al grupo de tetra-almidón al 6% se le llamo grupo A y al de gelatina 3.5% grupo B.
3. A los pacientes del grupo A se les introdujo a través del catéter de Tenckhoff un litro de
tetra-almidón al 6% (Voluvén, Fresenius ®) en condiciones asépticas, mientras que a los
del grupo B se les aplico un litro de Gelatina 3.5% (marca o nombre usado en el IMSS)
4. Después de la infusión peritoneal se indicó a los pacientes caminar durante una hora y
posteriormente se les introdujo una bolsa de solución dialiazante de 2 litros al 1.5%.
5. Se les tomo de nueva cuenta una radiografía simple de abdomen después de una hora de
caminar.
6. Posteriormente se dejó drenar líquido por gravedad y de esta manera se realizo la prueba
de ultrafiltrado rápido de volumen, que consiste en medir la cantidad de líquido obtenido
después de 40 minutos de drenaje. Si ésta cantidad fue mayor a la infundida se consideró
positiva (recuperación de flujo), mientras que si resultó igual o menor a los infundido se
consideró negativa.
7.- Método de cegamiento. Una persona se encargó de marcar las bolsas con los coloides en
A y B. Una vez identificado el paciente con catéter disfuncional por radiografía el médico
se le otorga una bolsa con coloide marcado como A o B y el médico la aplicó con la técnica
descrita previamente anotando los resultados con solución A o B.
47
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El presente proyecto de investigación fue sometido al Comité de Ética e Investigación
Hospitalaria, quedando registrado con el numero R-2005-601-32 (Anexo A). Este estudio
se realizo de acuerdo a las normas de la Ley General de Salud de la República Mexicana y
la Declaración de Helsinki (1964) enmendada en octubre 2000 (84). Se solicito al paciente el
consentimiento informado y firmado para ser incluido en el estudio. Se considero un
estudio de riesgo moderado. Se anexa formato de consentimiento en el anexo b, en el que se
especifican los potenciales riesgos y beneficios de ingresar al estudio.
48
RESULTADOS
De los 29 pacientes tratados con tetra-almidón al 6%, en 20 (69%) de los casos se observó
reacomodo del catéter en las radiografías después del tratamiento, mientras que en los 29
pacientes tratados con gelatina 3.5%, solo en 8 (28%) se encontró reacomodo del catéter
verificado por radiografías. Esta diferencia resultó ser altamente significativa, con una 2=
8.35, p=0.0035.
En cuanto a la prueba de ultrafiltrado rápido de volumen, igualmente se demostró que el
grupo A (con tetra-almidón al 6%) tuvo una mayor recuperación de flujo (20 de 29), en
comparación con el grupo B (gelatina 3.5%) en el que solamente 8 de 29 mostraron
recuperación del flujo, la cual se demostró en mililitros de solución dializante, diferencia
también significativa, por lo cual se demostró una significancia estadística con un valor de
p=0.01, tal como se ilustra en la tabla 4. No se encontró significancia estadística en el
índice de masa corporal entre los grupos p= 0.41, y al compararlos de acuerdo a la
clasificación de la OMS, no se encontró significancia estadística como se demuestra en la
tabla 5.
Tabla 4. Características clínicas y demográficas de pacientes con catéter de Tenckhoff con disfunción, tratados con almidón y gelatina
Significancia *
Grupo de almidón Grupo de gelatina valor de p prueba
n=29 n=29 estadística
Edad en años, media ± DE 57 ± 12 62 ± 15 0.45 tS
Sexo, masculino/femenino n(%) 16 (55) / 13(45) 17(59) / 12(41) 0.06 2
Colocación del catéter con disfunción
en las primeras 24 hrs/menor 6 meses, n (%) 7(24) / 22(76) 8(27) / 21(73) 0.09 2
Prueba de ultrafiltrado rápido de volumen
después de tratamiento, mediana (rangos) 2400(0-2650) 0 (0-2650) 0.01* U de MW
Reacomodo de Catéter después de tratamiento
demostrado por radiografía de abdomen, n(%) 20 (69) 8 (28) 0.003* 2
49
Tabla No. 5 .Clasificación del índice de masa corporal de los pacientes entre los grupos de tratamiento
Característica Grupo almidón n = 29
Grupo gelatina n = 29
Valor p Prueba Estadística
IMC bajo = <18.5, n (%) 12 (41.40) 10 (34.50) 0.81 2
IMC normal = 18.51-24.9, n (%) 9 (31.00) 13 (44.82) 0.59 2
IMC alto = > 25, n (%) 8 (27.60) 6 (20.68) 0.07 2
IMC: índice de masa corporal. El Riesgo Relativo (RR) obtenido en este estudio nos demostró que la probabilidad de
mejorar la disfunción del catéter de Tenckhoff fue 2.33 veces mas en los pacientes que
recibieron tetra-almidón al 6% a través del catéter de Tenckhoff en comparación con los
pacientes que recibieron gelatina 3.5% a través del catéter de Tenckhoff.
Riesgo Atribuible (RA). Es la probabilidad de que los resultados obtenidos sean atribuidos
a la exposición, en este estudio, se mejoró la funcionalidad del catéter de Tenckhoff en un
42 % de cada 100 casos, y fue tribuido al tetra almidón al 6 % comparado con la gelatina
3.5%
Riesgo Atribuible Porcentual (RA%). Es la probabilidad de mejoría atribuida a la
exposición. En este estudio, el tetra-almidón al 6% mejoró en un 61% la disfunción del
catéter de Tenckhoff comparado con gelatina 3.5%.
Número Necesario a Tratar (NNT). Es el número de pacientes que se necesita tratar para
observar mejoría. En este estudio, se encontró que por cada 2.3 pacientes con disfunción
del catéter Tenckhoff, que fueron tratados con tetra-almidón al 6% uno mejoró.
Reducción del Riesgo Relativo RRR. Es la probabilidad de obtener un beneficio con la
exposición. En esta investigación se observó un 150% más benéfico el tetra-almidón al 6%
comparado con gelatina 3.5% en la disfunción del catéter de Tenckhoff. Estos cálculos se
desglosan en la tabla No. 6.
50
Tabla No. 6. Catéter de Tenckhoff funcional Si No
Almidón
Gelatina
28 30 Resultados de los riesgos de la tabla No. 6 Ie=a/a+b Io=c/c+d RR=Ie/Io = 0.69/0.27 = 2.5 RA= Ie-Io = 0.69-0.27=0.42x100= 42% RA%= RA/Ie= 0.42/0.69= 60.8% NNT= 1/RA= 1/0.42= 2.3 RRR= 1-RRx100= 1-0.42x100= 150 Es importante mencionar que de los 58 pacientes que ingresaron al protocolo ninguno
presento reacción alérgica alguna o cuadro de peritonitis química, aunque se tienen reportes
de la gran respuesta alergenica que presentan las gelatinas (78-79).
Como se señala en la tabla 4, no hubo diferencias significativas en cuanto a la edad,
distribución de hombres y mujeres, tiempo de evolución ni episodios de peritonitis entre
ambos grupos.
En las figuras 7 a la 12 se ilustran cambios radiológicos antes y después del uso de tetra-
almidón en pacientes en quienes además hubo mejoría del flujo.
20 9
8 21
29 29 58
a
51
La Figura No. 7 muestra la radiografía de abdomen con disfunción de catéter de Tenckhoff antes de ser tratado con tetra-almidón al 6% como lo demuestran las flechas.
La Figura No. 8 muestra reacomodo del catéter de Tenckhoff posterior a la infusión de tetra-almidón al 6% una hora después como lo muestra la flecha.
52
La Figura No. 9 muestra la radiografía de abdomen con disfunción de catéter de
Tenckhoff antes de ser tratado con tetra-almidón al 6% como lo muestran las flechas.
La Figura No. 10 muestra reacomodo del catéter de Tenckhoff posterior a la infusión de tetra-almidón al 6% una hora después como lo muestran las flechas.
53
La Figura No. 11 muestra la radiografía de abdomen con disfunción de catéter de Tenckhoff antes de ser tratado con tetra-almidón al 6% como lo muestra la flecha.
La Figura No. 12 muestra reacomodo del catéter de Tenckhoff posterior a la infusión de tetra-almidón al 6% una hora después como lo muestra la flecha.
54
DISCUSIÓN
El presente estudio mostró la eficacia del tetra-almidón al 6%, en infusión a gravedad a
través de un catéter de Tenckhoff, recto o enroscado de silicona al peritoneo, que resulto
superior sobre la gelatina al 3.5 % (que es el manejo “Golden Standard”) para el reacomodo
y la recuperación del flujo a corto plazo. En el Instituto Mexicano del Seguro Social
únicamente se utiliza el catéter de Tenckhoff recto, pero de los 58 pacientes que ingresaron
al estudio de investigación, 7 compraron por propia decisión el catéter de Tenckhoff
enroscado (cola de cochino), de estos 2 entraron al grupo del tetra-almidón al 6% y 5 al
grupo de gelatina 3.5%. Una posible explicación de este efecto, sujeta a comprobación en
estudios posteriores, es debido a la osmolaridad del tetra-almidón al 6%, basado en un
antecedente de un estudio realizado para evaluar las condiciones farmacodinámicas de los
coloides que muestra la osmolaridad del tetra-almidón al 6 % que es de 60 mOsm/L y para
gelatina al 3.5 % es de 35 mOsm/L, lo que demuestra que a mayor osmolaridad se tiene un
efecto osmótico sobre la membrana peritoneal, permitiendo la salida del liquido
intersticial, aumento del volumen del liquido intraperitoneal, rehidratando mejor al
epiplón(85), disminuyendo probablemente el efecto contráctil del epiplón, lo cual tiende a
liberar el catéter de las aposiciones epiplóicas, y a través del mecanismo de memoria que
tiene el catéter, éste se reacomoda espontáneamente, lográndose así la permeabilización, ya
que este atrapamiento por epiplón constituye la principal causa de disfunción (61-64).
Es importante señalar que probablemente aumentando la osmolaridad de la gelatina al
3.5%, se obtendrían resultados similares a los que se obtuvieron con el tetra-almidón al 6%.
Sin embargo, como más adelante se menciona, el uso de soluciones con gelatina a mayores
concentraciones, tienen efectos alergénicos y de alargamiento de los tiempos de
coagulación. Por otro lado, los casos donde se obtuvieron resultados positivos con la
gelatina al 3.5 % pudieran ser explicados a la baja viscosidad de esta solución con respecto
al tetra-almidón al 6%, explicación también sujeta a comprobación en estudios posteriores.
Algunos autores demuestran que dependiendo de la hemodilución del tetra-almidón, se
pueden ocasionar tiempos de coagulación prolongados (86-87--67-68), por lo tanto se resalta que
es importante la concentración del tetra-almidón, ya que ha mayor peso molecular, se tiene
mayor riesgo de ocasionar este evento adverso.
55
Además se ha demostrado que el tetra-almidón al 6% tiene una osmolaridad de 60
mOsm/L, lo cual lo hace una molécula muy estable y no alarga los tiempos de coagulación,
pero el penta-almidón de 200 daltons y la gelatina al 3.5% si alargan los tiempos de
coagulación como lo demuestran los estudios realizados por Lunsgaard-Hansen(78). Todas
las sustancias hidrosolubles, tarde o temprano se absorben por peritoneo y pasan al plasma,
sin embargo, el estudio de estos productos ha mostrado buen grado de bioseguridad en
humanos, a excepción de la gelatina (78).
De acuerdo a Honda (88) las soluciones dializantes ocasionan cambios en la vasculatura
peritoneal, y recientemente se publicó un ensayo experimental (89), donde a un grupo de
ratas se les introdujo en el abdomen solución dializante al 1.5% (345 mOsm/L), a otro
grupo gelatina al 3.5 % (35 mOsm/L) y al último tetra-almidón al 6% (60 mOsm/L),
posterior a 72 horas de exposición con las diferentes soluciones, se sacrificaron y se
observaron con microscopia electrónica los peritoneos. Los resultados mostraron una
exagerada respuesta inflamatoria con presencia de múltiples mastocitos en las ratas
expuestas a la solución dializante al 1.5%, mientras que en las tratadas con gelatina al 3.5
% se obtuvo una respuesta inflamatoria mediana y muy leve con el tetra-almidón al 6%,
asimismo se observó como un hecho relevante que las ratas expuestas al tetra-almidón al
6% aumentaron los lechos vasculares del mesenterio, probablemente como respuesta
expansora que se tiene sobre los vasos sanguíneos con el almidón. Si bien, los resultados en
modelos murinos no se extrapolan directamente a las patologías humanas, es conocido que
son modelos fisiopatológicos válidos. Resultaría interesante realizar un estudio temporal
para comparar los resultados de Honda con el tiempo de exposición empleado en la
presente tesis, así como determinar la absorción de las soluciones por unidad de tiempo.
Aunque los estudios mencionados previamente (88, 89) demuestran los cambios que producen
un daño o una reacción inflamatoria crónica sobre el peritoneo, el estudio CANUSA marca
la pauta sobre la utilización de las soluciones dializantes, y es aceptado en todos los centros
a nivel mundial donde se cuente con un programa de diálisis peritoneal continua
ambulatoria la utilización de las soluciones dializantes que se encuentran en el mercado
descritas anteriormente.(46) En relación a la gelatina no podemos aumentar el volumen de la
gelatina para aumentar la osmolaridad sin tener el riesgo de aumentar los tiempos de
56
coagulación y de una reacción alergénica según los estudios realizados por Lunsgaard-
Hansen(78) y Laxenaire(79).
Por otro lado, hay evidencias de farmacocinética y tolerabilidad de una infusión intravenosa
del tetra-almidón al 6% en pacientes con daño renal de leve a severo, demostrando el
estudio que se puede administrar a pacientes con daño renal severo, siempre que se
conserve el flujo urinario, sin riesgo de acumulación plasmática ni efectos colaterales, esto
podría explicarse en base a que el tetra-almidón al 6% pertenece a la cuarta generación de
almidones y por lo tanto carece de efectos adversos como son el alargamiento en los
tiempos de coagulación, cuando se administra por vía endovenosa. (90, 91) Como se mencionó
en los resultados, ningún paciente presentó evento adverso, lo cual demuestra una adecuada
tolerabilidad para el tetra-almidón al 6% y la gelatina 3.5%, aunque a nivel mundial se ha
reportado que el coloide con mas reacción alergénica es este último, demostrado en un
estudio multicéntrico con 20,000 pacientes (79) .
Las soluciones dializantes utilizadas en el mercado vienen en concentraciones altas de
glucosa al 1.5% (345 mOsm/L), 2.5% (395 mOsm/L) y 4.25% (484 mOsm/L)(92) , la
osmolaridad alta de estas soluciones se ha relacionado con daño peritoneal a nivel capilar, y
con alteraciones en la células mesoteliales en la modalidad de diálisis peritoneal (88), esto es
acorde con el reporte del estudio realizado en ratas, donde se muestra reacción inflamatoria
severa con el uso de soluciones dializantes. En cambio, el tetra-almidón al 6% demostró
reacción inflamatoria leve y así lo demuestra también el nuevo almidón utilizado en
pacientes rebeldes a tratamientos con las soluciones dializantes convencionales, la
icodextrina, que es un polímero de la glucosa, no siendo absorbida y además tiene un poder
osmótico mas sostenido, con menos respuesta inflamatoria y una menor asociación a
toxicidad, en comparación con las soluciones dializantes, por lo que es una solución ideal
para períodos largos de permanencia(93). Sin embargo, la icodextrina es un producto de
reciente introducción al manejo dialítico, no se encuentra disponible en las instituciones
públicas del Sector Salud y tiene indicación precisa de que se debe utilizar en pacientes
refractarios con las soluciones dializantes convencionales o que tengan agregado
insuficiencia cardíaca congestiva. Así mismo, no ha sido aceptado por el grupo CANUSA
(46) como una variante permanente de utilización.
57
La prueba de ultrafiltrado rápido de volumen (83), fue mejor en el grupo de tetra-almidón al
6 % en comparación con el grupo de gelatina 3.5%, esto fue debido al reacomodo del
catéter de Tenckhoff, lo que permitió una mejor entrada y salida de líquido peritoneal a
través del catéter.
Al revisar las diferencias en características demográficas en cuanto a edad, sexo, índice de
masa corporal y tiempo de diálisis, se encontró que ninguna de estas variables fueron
diferentes en ambos grupos, lo que permite suponer que el efecto de mejoría sobre la
disfunción del catéter de Tenckhoff, tanto en su capacidad de ultrafiltración, como en el
reacomodo dentro de la cavidad peritoneal, se debe fundamentalmente al uso de tetra-
almidón al 6% y que éste no es modificado por tales variables.
Sin embargo, en algunos pacientes que fueron sometidos al mismo procedimiento con tetra-
almidón al 6%, no se pudo revertir el acodamiento del catéter, es probable que este proceso
no se haya logrado, por una diferencia existente entre la osmolaridad del plasma de los
paciente, donde este fuera mayor que la osmolaridad del tetra-almidón al 6 %, dicha
diferencia no lograría la rehidratación del epiplón y no se daría el evento final de liberación
del catéter y su recuperación del acodamiento, desafortunadamente, no se midió la
osmolaridad plasmática en los pacientes, evento que sería necesario para corroborar lo
mencionado anteriormente, esto daría la oportunidad a otro estudio posterior para su
corroboración. Una explicación alterna sería que la disminución del volumen del líquido
ascítico, impide la distensión de las asas intestinales y por lo tanto no se desdobla el catéter,
e inclusive una tercera explicación incluiría las dos mencionadas previamente.
El tetra-almidón al 6%, es una solución incluida en el cuadro básico de las instituciones de
Salud, siendo una herramienta terapéutica con un gran potencial de efectividad (balance
costo-beneficio), debido a su bajo costo en relación al procedimiento quirúrgico, su notable
eficacia en cuanto a la recuperación inmediata de función de los catéteres y su excelente
tolerabilidad, lo cual podría traducirse en un ahorro sustantivo de recursos y de morbilidad
en este grupo de pacientes cada vez más numeroso en nuestro país.
Finalmente, el estudio permitió además, capacitar al personal de Nefrología en el uso de
tetra-almidón al 6% para diálisis peritoneal.
58
CONCLUSIONES
1.- La infusión a gravedad de tetra-almidón al 6% permeabiliza el catéter de Tenckhoff en
la mayoría de los pacientes con disfunción del catéter, demostrado con la prueba de
ultrafiltrado rápido de volumen.
PERSPECTIVAS
Estos resultados abren una nueva línea de investigación sobre la utilidad del tetra-almidón
al 6%. Sería interesante estudiar la propiedad de permeabilizar el catéter de Tenckoff del
tetra-almidón al 6% para encontrar la explicación a este efecto. Para este fin, sería
interesante analizar si la osmolaridad del tetra-almidón al 6%, influye a nivel peritoneal en
el reacomodo del catéter de Tenckhoff, midiendo la osmolaridad y observando a través de
un laparoscopia abdominal qué pasa en el peritoneo.
59
Anexo (a)
60
Anexo ( b )
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN ESTATAL EN COLIMA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR No. 1 UNIDAD DE DIÁLISIS PERITONEAL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo______________________________________________reconozco que me han proporcionado información amplia y precisa sobre el estudio que se realiza a todos los pacientes que presentan disfunción del catéter y que ingresan al servicio de nefrología como complicación de la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, que entiendo y declaro lo siguiente:
a. Se me informó, antes de tomarme los rayos x, y aplicarme medicamentos, me explicaron que se estaba realizando un estudio a los pacientes del programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria que tuvieran disfunción del catéter, para saber cuáles eran las causas mas frecuentes de la disfunción de los catéteres y saber también si los medicamentos prescritos eran los adecuados para mi tratamiento. Se me dio a conocer que el estudio que se me realizarían eran de la aplicación de tetra-almidón al 6% o gelatina 3.5%, para saber cual de las sustancias destapaba mi catéter y en caso de no destaparse con los medicamentos se me pasaría al quirófano para el recambio del catéter y también se me informó que si estaba de acuerdo, una vez que estuvieran los resultados obtenidos de mis exámenes, los podrían anexar en el estudio para posteriormente comunicarlos al área médica en publicaciones y saber más sobre los tratamientos que ayuden a destapar los catéter disfuncionales.
b. Por lo anterior es mi decisión libre, consciente e informada aceptar que se me tomen los estudios necesarios y que se apliquen los medicamentos antes mencionados y que los resultados de mis estudios puedan ser publicados.
Firmo este CONSENTIMIENTO por mi libre voluntad, en presencia de dos testigos y sin haber estado sujeto (a) a ningún tipo de presión o coerción.
Lugar y Fecha Aceptante _________________________________________________________________________ Nombre y firma (o huella) No. de Afiliación Unidad Médica de Adscripción Testigo Personal que tomó el consentimiento Testigo ____________________ ______________________________ _____________________ Nombre y firma Nombre, firma y matrícula Nombre y firma
61
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