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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
DIABETES MELLITUS TIPO 2: FACTORES QUE PREDISPONEN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA .
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL GUAYAQUIL ABEL GIBERT
PONTÓN EN EL AÑO 2014 AL 2015
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO GENERAL
ALVAREZ COLOMA ROY RONNY
TUTOR
DR. BOLÍVAR VACA MENDIETA
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO
2015 – 2016
xi
Dejo en constancia que el contenido
de este trabajo de titulación, me
corresponde exclusivamente, y el
patrimonio intelectual de la misma a
la Universidad de Guayaquil
ALVAREZ COLOMA ROY RONNY
xii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: DIABETES MELLITUS TIPO 2: FACTORES QUE
PREDISPONEN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA .
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL GUAYAQUIL ABEL GIBERT
PONTÓN EN EL AÑO 2014 AL 2015
AUTOR/ ES: ROY RONNY ALVAREZ
COLOMA
REVISORES: DRA PALMA
Dr. BOLÍVAR VACA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: DE MEDICINA
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 48
ÁREAS TEMÁTICAS: ENDOCRINOLOGÍA – NEFROLOGÍA
PALABRAS CLAVE: diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica
RESUMEN: Introducción: La enfermedad renal crónica es una alteración funcional y
estructural que va evolucionando de forma asintomática y se desarrolla de forma
progresiva trayendo consigo múltiples consecuencias.
Existes múltiples factores que lo preceden entre ellos encontramos la diabetes mellitus
tipo 2 que es una enfermedad donde el cuerpo produce insulina pero no puede utilizarla
de la manera fisiológicamente normal , así la glucosa que produce energía en el cuerpo
no puede ser usada, cuando ésta se acumula en la sangre puede traer complicaciones.
La función del riñon es de filtrar y elimininar los residuos del cuerpo por medio de
millones de pequeños vasos sanguíneos (capilares) que poseen agujeros aún de menor
tamaño que actúa como filtros. La sangre que fluye por estos vasos sanguíneos contiene
pequeñas moléculas (productos de desecho) que son filtrados por los agujeros y pasan
xiii
a ser eliminados por la orina, pero también existen otras sustancias útiles como las
proteínas, que son transportadas en la sangre, las cuales son de mayor tamaño y no
pueden ser eliminadas. Asi se mantiene un equilibrio en el organismo.
El propósito de este trabajo investigativo es determinar la influencia que ejercen los
factores predisponentes de Enfermedad Renal Crónica en los pacientes que padecen de
Diabetes Mellitus tipo 2 en pacientes ingresados en el Hospital de Especialidades Dr.
Abel Gilbert Pontón, en el año de 2014 al 2015
Resultados: se estudiaron 70 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 alta siendo más
frecuente en: 66% de sexo femenino; 33% de 65-74% años, los cuales presentaban
enfermedades asociadas como hipertensión arterial en el 61%, de los casos estudidos
el 40% tenían más de 20 años de evolución.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0996691621
E-mail:
roi_2192@hotmailcom
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: 042284505
E-mail:
xiv
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde la Sr. Roy Alvarez Coloma, ha
sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial
para optar por el título de MÉDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
xv
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de médico de la facultad
de ciencias médicas.
CERTIFICO QUE:
He dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por EL SR. ROY
RONNY ALVAREZ COLOMA con C.I. 1205570235.
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
“DIABETES MELLITUS TIPO 2: FACTORES QUE PREDISPONEN A
ENSUFICIENCIA RENAL CRONICA .
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL GUAYAQUIL ABEL GIBERT
PONTÓN EN EL AÑO 2014 AL 2015”
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
-----------------------------------
DR. BOLIVAR VACA MENDIETA
CIRUJANO GENERAL
DOCENTE DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
xvi
DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico en primer lugar a Dios, que supo guiarme por el buen camino,
que cuando he estado a punto de desviarme me ha corregido como todo padre a un hijo
que ama.
A mis padres que sin ellos no sería nada, siempre brindándome apoyo necesario para
seguir adelante, llenándome de buenos consejos y palabras de ánimo en cada instante,
demostrándome su amor incalculable dia a dia. Ellos junto a mis hermanos son los
pilares fundamentales de mi vida.
A todas esas personas que a lo largo de la carrera Dios puso en mi camino y que puedo
llamarlos amigos, que estuvieron en los buenos y malos momentos vividos.
ROY ALVAREZ COLOMA
xvii
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios, que me ha acompañado toda la vida y que cumple su
Palabra que aunque fuéramos infieles, Él permanece fiel, me ha dado las fuerzas cuando
he sentido que ya no puedo más, con fé sabiendo que me usará como su instrumento
para ayudar a las personas, a Él sea toda la Gloria.
De igual manera a mi madre Diana Coloma y a mi padre José Alvarez, que han estado
en cada paso que he dado desde que les conté la loca idea de querer ser médico, que a
pesar de que en momentos la economía ha sido difícil siempre han hecho todo para que
no me falte nada, gracias a ellos soy lo que soy. Como los quiero aunque no se los diga
tan seguido.
A mis hermanos Ray Alvarez y Maroly Alvarez por siempre darme apoyo, entre peleas
y risas no me han abandonado.
A mis abuelitos que aunque no se encuentren presentes físicamente, estoy seguro que se
encuentran muy felices al verme cumplir esta primera meta propuesta. Y a los demás
famiiares que se han hecho presentes con sus palabras de animo a lo largo de la carrera.
De igual manera a mis amigos que han hecho de esta aventura algo divertido e
inolvidable, en especial a dos grandes grupos de amigos que se convirtieron en
hermanos que la carrera me regaló, gracias por todo queridos amigos y ahora colegas:
Diego, Jose, Mauro y Andrés, Javier, Jeffito, Enzo.
A los docentes que brindaron sus conocimientos a lo largo de tantos años de estudio.
A los pacientes y sus familiares que depositaron su confianza y esperanza de mejorar su
salud, enseñándome que vale la pena trabajar a cambio de una sonrisa y un “gracias”
xviii
RESUMEN
RESUMEN: Introducción: La enfermedad renal crónica es una alteración funcional y
estructural que va evolucionando de forma asintomática y se desarrolla de forma
progresiva trayendo consigo múltiples consecuencias. Existes múltiples factores que lo
preceden entre ellos encontramos la diabetes mellitus tipo 2 que es una enfermedad
donde el cuerpo produce insulina pero no puede utilizarla de la manera fisiológicamente
normal , así la glucosa que produce energía en el cuerpo no puede ser usada, cuando ésta
se acumula en la sangre puede traer complicaciones.
La función del riñon es de filtrar y elimininar los residuos del cuerpo por medio de
millones de pequeños vasos sanguíneos (capilares) que poseen agujeros aún de menor
tamaño que actúa como filtros. La sangre que fluye por estos vasos sanguíneos contiene
pequeñas moléculas (productos de desecho) que son filtrados por los agujeros y pasan a
ser eliminados por la orina, pero también existen otras sustancias útiles como las
proteínas, que son transportadas en la sangre, las cuales son de mayor tamaño y no pueden
ser eliminadas. Asi se mantiene un equilibrio en el organismo. El propósito de este
trabajo investigativo es determinar la influencia que ejercen los factores predisponentes
de Enfermedad Renal Crónica en los pacientes que padecen de Diabetes Mellitus tipo 2
en pacientes ingresados en el Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, en el
año de 2014 al 2015.
Resultados: se estudiaron 70 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 alta siendo más
frecuente en: 66% de sexo femenino; 33% de 65-74% años, los cuales presentaban
xix
enfermedades asociadas como hipertensión arterial en el 61%, de los casos estudidos el
40% tenían más de 20 años de evolución.
xx
ABSTRACT
Chronic kidney disease is a functional and structural alteration asymptomatic evolves and
develops progressively bringing multiple consequences.
Existes multiple factors that precede among them are diabetes mellitus type 2 is a disease
where the body produces insulin but can not use the physiologically normal and glucose
which produces energy in the body can not be used when it is accumulates in the blood
can lead to complications.
The function of the kidney is to filter waste and elimininar body through millions of small
blood vessels (capillaries) that have smaller holes still acting as filters. The blood flowing
through these blood vessels contains small molecules (waste products) that are filtered
through the holes and become eliminated in the urine, but there are also other useful
substances such as proteins, which are carried in the blood, which they are larger and can
not be eliminated. Thus a balance is maintained in the body.
The purpose of this research is to determine the influence of predisposing factors for
chronic kidney disease in patients with Type 2 Diabetes Mellitus in patients admitted to
the Specialist Hospital Dr. Abel Gilbert Ponton, in the year 2014 to 2015
Results: 70 patients with type 2 diabetes mellitus was more frequent high were studied:
66% female; 33% 65-74% years, which had associated as hypertension in 61% of cases
studied was able 40% were over 20 years of evolution illnesses.
xxi
INDICE
INTRODUCCION ....................................................................................................................... 1
CAPITULO I ............................................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA ...................................................................................................................... 3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................. 3
1.2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................... 4
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................... 5
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................... 5
1.5. DELIMITACIÓN ................................................................................................... 5
1.5.1. DELIMITACIÓN ESPACIAL ................................................................................... 5
1.5.2. DELIMITACIÓN TEMPORAL ................................................................................. 5
1.6. OBJETIVOS ........................................................................................................... 6
1.6.1. OBJETIVO GENERAL: ............................................................................................ 6
1.6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................... 6
CAPITULO II .............................................................................................................................. 7
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................................. 7
2.1 DEFINICIONES GENERALES ............................................................................ 7
2.2 ETIOPATOGENIA ................................................................................................ 8
2.2.1. ALTERACIONES METABÓLICAS ....................................................................... 11
2.2.2. PRODUCTOS DE GLUCOSILACIÓN AVANZADA ............................................ 11
2.2.3. VÍA DEL POLIOL ................................................................................................... 12
2.2.4. ALTERACIONES HEMODINÁMICAS ................................................................. 12
2.3. FISIOPATOLOGÍA ............................................................................................. 13
2.4. FACTORES DE RIESGOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ...... 15
2.4.1. GENÉTICA .............................................................................................................. 16
2.4.2. GRUPO ÉTNICO ..................................................................................................... 17
2.4.3. TABAQUISMO ....................................................................................................... 17
2.4.4. ESTADO NUTRICIONAL ...................................................................................... 18
xxii
2.4.5. PRESENCIA DE RETINOPATÍA ........................................................................... 18
2.4.6. HIPERGLICEMIA ................................................................................................... 20
2.4.7. HIPERTENSIÓN ARTERIAL ................................................................................. 20
2.4.8. EDAD DE INICIO DE LA DIABETES ................................................................... 21
2.5. TASA DE FILTADO GLOMERULAR .............................................................. 22
2.6. PACIENTE DIBETICO SEGÚN PRESENCIA DE PROTEIUNURIA ............. 23
2.6.1. FASE PRECOZ ........................................................................................................ 23
2.6.2. FASE INICIAL MICROALBUMINURIA. ............................................................. 24
2.6.3. FASE ESTABLECIDA: PROTEINURIA. ............................................................... 25
2.6.4. FASE TERMINAL: INSUFICIENCIA RENAL ESTABLECIDA. ......................... 25
2.7. CLASIFICIÓN ..................................................................................................... 25
2.8. HIPÓTESIS .......................................................................................................... 27
2.9. VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................... 28
2.9.1. VARIABLE INDEPENDIENTE.............................................................................. 28
2.9.2. VARIABLE DEPENDIENTE .................................................................................. 28
CAPÍTULO III ........................................................................................................................... 29
3. MATERIALES Y MÉTODOS .............................................................................................. 29
3.1. METODOLOGIA................................................................................................. 29
3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL,
PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL) ................................................................. 29
3.3. LOCALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN................................................... 29
3.4. PERIODO DE INVESTIGACIÓN ...................................................................... 29
3.5. UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................................. 29
3.5.1. UNIVERSO ............................................................................................................. 29
3.5.2. MUESTRA ............................................................................................................... 30
3.6. CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA ........................................ 30
3.6.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................. 30
3.6.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................................ 30
3.7. VIABILIDAD....................................................................................................... 30
3.8. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................... 30
3.8.1. TIPO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................. 30
xxiii
3.8.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................................... 30
3.9. PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN ....................................................... 31
3.9.1. OPERACIONALIZACIÓN DE LOS EQUIPOS Y DE LOS INSTRUMENTOS.... 31
3.10. MATERIALES ................................................................................................... 31
3.11. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................. 31
VARIABLE INDEPENDIENTE ....................................................................................... 33
VARIABLE DEPENDIENTE ........................................................................................... 33
CAPITULO IV .......................................................................................................................... 36
4. RESULTADOS Y DISCUSION ............................................................................................ 36
4.1. RESULTADOS .................................................................................................... 36
CAPÍTULO V ............................................................................................................................ 46
5. CONCLUSIONES ................................................................................................................. 46
CAPÍTULO VI .......................................................................................................................... 48
6. RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS........................................................................... 48
6.1 PROPUESTA ........................................................................................................ 48
BIBLIOGRAFIA
1
INTRODUCCION
La enfermedad renal crónica es una alteración funcional y estructural que va
evolucionando de forma asintomática y se desarrolla de forma progresiva trayendo
consigo múltiples consecuencias. Existes múltiples factores que lo preceden entre ellos
encontramos la diabetes mellitus tipo 2 que es una enfermedad donde el cuerpo produce
insulina pero no puede utilizarla de la manera fisiológicamente normal , así la glucosa
que produce energía en el cuerpo no puede ser usada, cuando ésta se acumula en la sangre
puede traer complicaciones.
La función del riñon es de filtrar y elimininar los residuos del cuerpo por medio de
millones de pequeños vasos sanguíneos (capilares) que poseen agujeros aún de menor
tamaño que actúa como filtros. La sangre que fluye por estos vasos sanguíneos contiene
pequeñas moléculas (productos de desecho) que son filtrados por los agujeros y pasan a
ser eliminados por la orina, pero también existen otras sustancias útiles como las
proteínas, que son transportadas en la sangre, las cuales son de mayor tamaño y no pueden
ser eliminadas. Asi se mantiene un equilibrio en el organismo.
En una persona diabética este sistema puede alterarse, el exceso de glucosa hace que se
filtre por los capilares glomerulares una cantidad de sangre mayor a la normal. Este
trabajo adicional de los riñones hace que progresivamente los filtros fallen, perdiendo
proteinas en la orina. Este daño puede suceder años antes del comienzo de cualquier
síntoma.
Por tal motivo es considerado la diabetes mellitus tipo II como un factor de riesgo
principal a la presencia de la insuficiecia renal crónica y de causa numero uno de
mortalidad en la población a nivel mudial por el grado de incidencia que se registra.
2
El propósito de este trabajo investigativo es determinar la influencia que ejercen los
factores predisponentes de Enfermedad Renal Crónica en los pacientes que padecen de
Diabetes Mellitus tipo 2 en pacientes ingresados en el Hospital de Especialidades Dr.
Abel Gilbert Pontón, en el año de 2014 al 2015.
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La elevada prevalencia de Diabetes Mellitus 2 (DM2) asociada a una mayor sobrevida en
la población general, hace cada vez más probable que el médico deba tratar pacientes
diabéticos; en ellos se reconoce la frecuente aparición de complicaciones, destacando
entre ellas la nefropatía (20 a 40%). Se define Enfermedad Renal Crónica (ERC) como la
disminución de la función renal, expresada por un FG < 60 ml/min/1,73 m2 o la presencia
de daño renal persistente durante al menos 3 meses, pudiendo originarse como
consecuencia de la enfermedad diabética o ser la ERC una de las causas del síndrome
diabético. (DR. VERNER CODOCEO R, 2010)
Según la Organización Mundial de la Salud se estima que en 2014 la prevalencia mundial
de la diabetes fue del 9% entre los adultos mayores de 18 años. Se considera a la diabetes
como la principal causa de insuficiencia renal y representó un 44% de los casos nuevos
en el 2011. En el 2011 un total de, 49,677 personas de todas las edades con diabetes
iniciaron tratamiento para la insuficiencia renal. En el 2011, un total de 228,924 personas
de todas las edades tenían insuficiencia renal debido a la diabetes y requerían diálisis
crónica o vivían con un trasplante de riñón (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION,
2014)
En el Reino Unido la Enfermedad Renal Crónica como complicación de la Diabetes
Mellitus es la causa del 18% de pacientes nuevos que requieren de diálisis y en los
EE.UU. representa el 7.3% de todos los adultos y 17.8% de ellos tienen Diabetes Mellitus
y están por encima de los 65 años. (M.S.P. EDITH CASTRO SERRALDE, 2012)
En Latino America en países en vías de desarrollo como Perú, Venezuela, y Colombia se
a registrado una cifra del 70 % de la población afectada por esta enfermedad crónica que
no es tratada a tiempo podía ser causa de muerte de la persona que lo padece. Se esta
implementando medidas preventivas para el control de la diabetes tipo II en personas con
insuficiencia real crónica por ser un factor numero uno de este trastorno. (AGN, 2011)
4
En Ecuador se registra un porcentaje del 6 % de la población con diabetes mellitus tipo
II en personas con insuficiencia renal crónica, el ministerio de Salud toma medidas
preventivas para reducir el número de incidencias en la población.
(AGN, 2011)
En el Hospital Nacional de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, la enfermedad renal
crónica constituye un diagnóstico de ingreso , el cual se encuentra perfectamente
asociado a la Diabetes Mellitus Tipo II , de este modo determinar la importancia del
control permanente evitando la comorbilidad y mortalidad de nuestros pacientes.
1.2. JUSTIFICACIÓN
El propósito de esta investigación científica es establecer a la Diabetes Mellitus Tipo II
como factor de riesgo principal de la Enfermedad Renal Crónica en la población a nivel
local .
Por motivo de ser una de las incidencias que más se ha registrado en nuestro medio, que
afecta a la población vulnerable como los adultos mayores y las personas con diabetes
mellitus tipo II .
De esta manera contribuir en la prevención oportuna de este trastorno y reducción de la
comorbilidad de la población a nivel nacional; brindándoles orientación y atención
oportuna a nuestros pacientes que presentan comorbilidad asociada a la enfermedad renal
crónica para un mejor control del mismo y así disminuir los riesgo y el alto costo que
implica el tratamiento de esta patología en estadíos avanzados.
Este estudio está encaminado a determinar los factores de riesgo para diseñar en futuros
trabajos de investigación un manual de apoyo diagnóstico con el objetivo de identificar
tempranamente los factores de riesgo más importantes asociados al desarrollo de
enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes mellitus tipo II, permitiendo
garantizar un abordaje más completo y certero al momento de planear el diagnóstico.
5
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Descriptivo
Campo : Salud Pública
Área : Hospital de Espcialidades Dr. Abel Gibert Pontón
Aspecto: Enfermedad Renal Crónica como complicación de la Diabetes Mellitus tipo II
Tema de Investigación : DIABETES MELLITUS TIPO 2: FACTORES QUE
PREDISPONEN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA.
Lugar : Hospital de Especialidades Dr. Abel Gibert Pontón
Período: En el Año 2014 al 2015
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿ Cuál es la influencia que ejercen los factores predisponentes de la Enfermedad
Renal Crónica en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo II ingresados en el
Hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontón en el año 2014 al 2015. ?
1.5. DELIMITACIÓN
1.5.1. DELIMITACIÓN ESPACIAL
La investigación se realizó en el servicio de Medicina Interna del Hospital Dr. Abel
Gilbert Pontón, ubicado en la ciudad de Guayaquil, Provincia del Guayas, Región Costa.
1.5.2. DELIMITACIÓN TEMPORAL
El estudio se ejecutó durante el periodo comprendido entre los periodos comprendidos
entre l año 2014 - 2015.
6
1.6. OBJETIVOS
1.6.1. OBJETIVO GENERAL:
- Determinar la influencia que ejercen los factores predisponentes de Enfermedad
Renal Crónica en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo II ingresados en el
Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, en el año de 2014 al 2015
1.6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Identificar a los pacientes con diabetes mellitus tipo II que presentan Enfermedad
Renal Crónica que ingresan al Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
- Identificar los factores predisponentes de Enfermedad Renal Crónica en pacientes
con Diabetes Mellitus tipo II.
- Identificar la presencia de proteinuria, en relación al tiempo de evolución de los
pacientes diagnosticados con diabetes mellitus y su influencia en la Enfermedad
Renal Crónica.
- Categorizar los factores predisponentes de Enfermedad Renal Crónica
1.7. VIABILIDAD
Esta investigación se realizara bajo el consentimiento y el apoyo de las autoridades del
hospital que nos brindan el acceso a la información que reposa en estadísticas.
7
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 DEFINICIONES GENERALES
La diabetes mellitus es la principal endocrinopatía en Ecuador; su prevalencia incluso
aumentó de 8.2% en 1993, según la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas
(ENEC), a 14.4% en 2006. De los distintos tipos, es la diabetes mellitus tipo 2 la que
ocupa entre 90 y 95% de los casos; su desarrollo se debe a la resistencia a la insulina y a
un defecto en la secreción de ésta, por parte de la célula B. (ALICIA DORANTES -
CRISTINA MARTIÍNEZ, 2012)
La Diabetes Mellitus Tipo 2 está caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no
absoluta) de insulina. Es un grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con
distribución de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética
no bien definida (multigénica). Con niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin
tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con
el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para
preservar la vida (insulino-requirentes). (Escuela de Medicina - Pontificia Universidad
Católica de Chile, s.f.)
En la nomenclatura nefrológica actual, el término Insuficiencia Renal Crónica ha quedado
fuera de uso, siendo reemplazado por Enfermedad Renal Crónica. Efermedad Renal
Crónica (ERC) es tener una Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) <60 mL/mln/1,73
m2, y/o la presencia de daño renal, independiente de la causa, por 3 meses o más.
(SOCIEDAD CHILENA DE NEFROLOGÍA, 2009)
La nefropatía diabética es la principal causa de enfermedad renal crónica, la cual está
asociada a un mayor riesgo cardiovascular, siendo una de las más importantes
complicaciones a largo plazo en términos de morbilidad y mortalidad en pacientes con
diabetes mellitus a nivel mundial.
8
La nefropatía diabética es una glomerulopatía definida por características estructurales y
cambios funcionales. Es una complicación frecuente en los pacientes con DM tipos 1 y
2, que afecta a entre 30 y 40% de los pacientes que la padecen, de los cuales la mayoría
evolucionan a ERC. La Nefropatía Diabética se define como la presencia de proteinuria
en los pacientes diabéticos en quienes se han excluido otras causas de la misma,
prácticamente junto con afectación de la retina. (MARIA GUADALUPE CASTRO
MARTÍNEZ, 2013)
2.2 ETIOPATOGENIA
Diabetes Tipo 2: Su naturaleza genética ha sido sugerida por la altísima concordancia de
esta forma clínica en gemélos idénticos y por su trasmisión familiar. Si bien se ha
reconocido errores genéticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos,
en la gran mayoría se desconoce el defecto, siendo lo más probable que existan
alteraciones genéticas múltiples (poligénicas). El primer evento en la secuencia que
conduce a esta Diabetes es una resistencia insulínica que lleva a un incremento de la
síntesis y secreción insulínica, e hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la
homeostasia metabólica por años. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia
insulínica y secreción, se inicia la expresión bioquímica (intolerancia a la glucosa) y
posteriormente la diabetes clínica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y los
diabéticos de corta evolución son hiperinsulinémicos y esta enfermedad es un
componente frecuente en el llamado Síndrome de Resistencia a la Insulina o Síndrome
Metabólico. Otros componentes de este cuadro y relacionados con la insulina-resistencia
y/o hiperinsulinemia son hipertensión arterial, dislipidemias, obesidad tóraco-abdominal
(visceral), gota, aumento de factores protrombóticos, defectos de la fibrinolisis y
ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos tienen aumentado su riesgo cardiovascular. La
obesidad y el sedentarismo son factores que acentúan la insulina-resistencia. La obesidad
predominantemente visceral, a través de una mayor secreción de ácidos grasos libres y de
adipocitoquinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1 y 6) y disminución de
adiponectina, induce resistencia insulínica. Si coexiste con una resistencia genética,
produce una mayor exigencia al páncreas y explica la mayor precocidad en la aparición
de DM tipo 2 que se observa incluso en niños. Para que se inicie la enfermedad que tiene
un caracter irreversible en la mayoría de los casos, debe asociarse a la insulina-resistencia
9
un defecto en las células beta. Se han postulado varias hipótesis: agotamiento de la
capacidad de secreción de insulina en función del tiempo, coexistencia de un defecto
genético que interfiere con la síntesis y secreción de insulina, interferencia de la secreción
de insulina por efecto de fármacos e incluso por el incremento relativo de los niveles de
glucosa y ácidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad). La Diabetes tipo 2 es una
enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los años su control metabólico
de va empeorando producto de la resistencia a la insulina y a mayor deterioro de su
secreción. (PONTIFICIA UNIVERSIDAD DE CHILE, s.f.)
La reducción de la masa nefrónica desencadena una serie de cambios adaptativos en las
nefronas restantes. A nivel glomerular, se produce vasodilatación de la arteriola aferente,
aumento de la presión intraglomerular y aumento de la fracción de filtración. Todo ello,
aunque inicialmente es un mecanismo de compensación, va seguido de proteinuria,
hipertensión e insuficiencia renal progresiva. La traducción histológica es una
glomerulosclerosis glomerular y fibrosis túbulointerticial. La restricción proteica en la
dieta tiene un efecto protector al disminuir la presión intraglomerular. Los fenómenos de
glomerulosclerosis y fibrosis túbulointersticial están inducidos por la Ang II, que activa
diferentes factores de crecimiento. El más importante es el factor transformador del
crecimiento (TGF-b), que inhibe la degradación de la matriz extracelular glomerular y
facilita la síntesis de proteínas profibróticas. La Ang II también activa el factor de
transcripción NF-kB, que estimula la síntesis de citokinas pro-inflamatorias y moléculas
de adhesión. Otra vía patogénica, de creciente interés en los últimos años, es la de la
aldosterona. Se especula que su síntesis podría estimularse tras el insulto renal por el SRA
y potasio. La aldosterona actuaría induciendo hipertensión arterial (HTA) mediante la
retención de sodio y expansión del espacio extracelular. Asimismo, por un mecanismo
más directo, estimula la producción de TGF-b de actividad profibrótica sobre riñón y
corazón. Otros mecanismos coadyuvantes son la proteinuria, la oxidación de
lipoproteínas a nivel glomerular y la hipoxia. Todos ellos inducen la síntesis de factores
pro-inflamatorios y pro-fibróticos que favorecen la esclerosis renal. (RIBES, 2004)
En condiciones de hiperglicemia, disminuye la contractibilidad de la cèlula mesangial. El
aumento consiguiente del diámetro capilar se suma a la vasoconstricción (dependiente de
10
angiotensina II) de la artera eferente, resultando de hipertensión capilar intraglomerular,
la que no sòlo explica la hiperfiltraciòn que se ve frecuentemente en los primeros años de
diabetes, sino que tambien produce daño mecánico directo en el glomérulo y un aumento
de la permeabilidad de la membrana basal. Si se permite que la hiperglicemia persista por
años, la célula mesangial expande su citoplasma mucho mas de lo que cabría esperar sólo
por la contractibilidad disminuida anteriormente. Estos cambios constituyen la expansión
mesangialque primero elevan la albuminuria sobre los 300 mg/24h y pasando muchas
veces por una etapa de síndrome nefrótico, llevan al estrangulamiento capilar y finalmente
a la enfermedad renal. La expansión mesangial se considera como el sello característico
de la nefropatía diabética avanzada. (Dra. Guzman, 2012)
Entre los factores que particin en la patogenia tenemos:
Alteraciones metabólicas
Productos finales de glucosilación avanzada (GEA)
Vía del poliol: Acúmulo de sorbitol
Alteraciones hemodinámicas
Hiperfiltración glomerular
Hipertensión glomerular
Factores genéticos
Mayor incidencia familiar
Polimorfismo del gen de la ECA
Presencia del alelo Gβ3825T
Incremento en el cotransporte Na-Li (Aumento de la actividad del Na-H
antiporter)
Mutaciones del colágeno tipo IV
Factores de crecimiento y citocinas. Se han relacionado con la proliferación y expansión
mesangial.
IGF-1
11
TGF-β
PDG
EGF
BFGF
Angiotensina II
(AVENDAÑO., 2003)
2.2.1. ALTERACIONES METABÓLICAS
La hiperglucemia contribuye claramente al desarrollo de complicaciones
microvasculares. En el glomérulo altera la estructura y funcionalidad de las células
endoteliales, favoreciendo el engrosamiento de la membrana basal glomerular y la
vasoconstricción, y de las células mesangiales, que aumentan la síntesis de matriz
extracelular y disminuyen su respuesta ante vasoconstrictores como la angiotensina II.
2.2.2. PRODUCTOS DE GLUCOSILACIÓN AVANZADA
Especial importancia ha merecido en los últimos años las consecuencias del acúmulo de
productos de glucosilación avanzada (GEA), que se incrementan en los pacientes
diabéticos, especialmente, en aquellos con insuficiencia renal, ya que su exceso se excreta
por la orina. En la hiperglucemia crónica, parte del exceso de glucosa circulante se
combina con aminoácidos libres o con proteínas tisulares o circulantes. Este proceso
conlleva la acumulación tisular de productos finales de glucosilación avanzada,
habitualmente, junto al colágeno tisular, que actuando a través de receptores específicos
(GEA-R), contribuyen a la aparición de complicaciones microvasculares de la diabetes,
al menos, por tres mecanismos:
• Alterando la vía de transducción de señal de la matriz extracelular, y promoviendo la
aparición de defectos selectivos en la pared capilar.
• Alterando la síntesis de citocinas, hormonas y radicales libres a través de receptores
específicos para estos productos. Así, por ejemplo, la administración de GEA a ratas
normales durante cuatro semanas induce hipertrofia glomerular, aumento de la
producción de matriz extracelular y activación de genes de colágeno y de TGF-β
12
• Alterando la función de algunas proteínas tisulares a través de la glucosilación de vías
metabólicas intracelulares intermedias.
(AVENDAÑO, 2003)
2.2.3. VÍA DEL POLIOL
El exceso de glucosa se metaboliza por el riñón formando sorbitol a través del ciclo de
los polioles con ayuda de la enzima aldolasa reductasa. El acúmulo intracelular de sorbitol
aumenta la osmolalidad intracelular y disminuye el mioinositol, lo que desencadena una
serie de procesos que culminarán con la pérdida de la integridad funcional celular, y con
el daño de las células endoteliales, glomerulares y tubulares renales. De forma
experimental, la inhibición de la aldolasa reductasa disminuye la albuminuria y el
engrosamiento de la membrana basal glomerular. Sin embargo, y a pesar de que se han
realizado algunos estudios preliminares prometedores, la utilización de fármacos que
inhiben la aldolasa reductasa, como sorbinil, tolrestat y ponalrestat, no parece prevenir la
aparición de nefropatía diabética. Así, sólo se ha descrito, y no de forma concluyente,
cierta capacidad para retrasar la aparición y la progresión de la neuropatía diabética con
estos fármacos.
2.2.4. ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
En modelos de experimentación se demuestra cómo la estenosis unilateral de la arteria
renal protege del desarrollo de lesiones morfológicas de diabetes en el riñón estenótico,
lo que demuestra la importancia de los factores hemodinámicos en la patogenia de la
nefropatía diabética. De hecho, puede demostrarse que la hiperfiltración es característica
de los estadios precoces de la nefropatía diabética y contribuye a la génesis y a la
progresión de la misma. La hiperfiltración glomerular favorece la expansión mesangial
por acúmulo de proteínas circulantes plasmáticas, el engrosamiento de la membrana basal
glomerular y la esclerosis glomerular. Por otra parte, las maniobras farmacológicas que
disminuyen la hiperfiltración mejoran la lesión renal tanto en modelos animales como en
estudios clínicos en humanos.
En esta hiperfiltración, que justifica parcialmente el aumento del filtrado glomerular que
puede observarse en los estadios iniciales de la nefropatía diabética, influye tanto el
aumento en la presión arterial, tan frecuente en la diabetes como la hipertensión
13
intraglomerular resultante de la vasodilatación selectiva de la arteriola aferente
glomerular. Se discute si la alteración hemodinámica más relevante en la patogenia de la
nefropatía diabética es la hipertensión intraglomerular o la hiperfiltración glomerular
resultante de la misma. Sin embargo, se desconoce por qué ocurren estos cambios
hemodinámicos que conducen a la hiperfiltración glomerular, y se ha hecho responsables
a muchos factores. (L. HERNANDO, 2003)
2.3. FISIOPATOLOGÍA
Fisiolopatologicamente estudiaremos ambas enfermedades la nefropatía diabética, La
presencia de hiperglucemia cronica es el hecho determinante en la etiopatogenia y la
fisiopatologia de la nefropatia diabetica. A pesar de ello, todavia no conocemos
completamente los mecanismos intimos responsables del desarrollo de la lesion renal por
la hiperglucemia, aunque si sabemos que existen diversos procesos que participan en la
patogenesis de la nefropatía diabética desde las fases iniciales, con cambios funcionales
y estructurales tempranos que posteriormente conduciran a modificaciones
hemodinamicas y a la estimulacion de procesos de proliferacion e hipertrofia celulares,
hasta el establecimiento definitivo de las alteraciones renales que caracterizan los estadios
avanzados de la ND. (NAVARRO-GONZÁLEZ, 2010)
En la práctica clínica, la mayoría de las nefropatías progresan lentamente hacia la pérdida
definitiva de la función renal, sin embargo, algunas enfermedades renales tienen una
rápida evolución a la insuficiencia renal crónica terminal, pero esto es un hecho raro de
observar. En 1952, R. Platt observó que en ratas, a las cuales se les removía el 80% de la
masa renal, se producía hipertrofia de las nefronas remanentes, interpretando este
hallazgo como un mecanismo adaptativo para compensar la pérdida funcional. Treinta
años después, en 1982, B. Brenner y cols, introdujeron el concepto de que la naturaleza
progresiva de la pérdida funcional renal es el resultado de cambios hemodinámicos
compensatorios a nivel glomerular, fundamentalmente hipertensión e hiperfiltración
glomerular en las nefronas remanentes. Estos cambios hemodinámicos causan daño
sostenido en dichas nefronas9. Posteriormente, en 1986, T. Bertani y cols, destacaron la
importancia del daño tubulointersticial asociado a la proteinuria, sugiriendo que las
proteínas filtradas a través del capilar glomerular pueden tener toxicidad renal intrínseca
y contribuyen a la progresión del daño renal. Desde la publicación de los estudios de
14
Brenner, los nefrólogos han concordado en definir la progresión de las enfermedades
renales como la pérdida progresiva de la VFG a una velocidad mayor que la fisiológica,
que correspondería a 1 mL por año, en adultos mayores de 40 años. Este deterioro
progresivo se asocia a un reemplazo del tejido renal por tejido fibroso a diferentes niveles,
involucrando una progresiva glomeruloesclerosis, nefroesclerosis y fibrosis túbulo-
intersticial. La pérdida nefronal, independientemente de su etiología, provoca respuestas
adaptativas en las nefronas remanentes que conllevan hipertensión e hiperfiltración
glomerular, paso de proteínas al espacio urinario con proteinuria, activación intrarrenal
del sistema renina angiotensina (SRA), activación tubular con compromiso túbulo-
intersticial, transdiferenciación de células epiteliales tubulares a miofibroblastos y
finalmente fibrosis del parénquima renal con pérdida definitiva de la función. (SERGIO
MEZZANO A., 2005)
El punto clave de la fisiopatología de la ND es la hiperglucemia, la cual induce cambios
metabólicos y hemodinámicos, como son el incremento en los productos finales de
glucosilación avanzada (AGE), las especies reactivas de oxígeno, la generación y
activación de proteincinasa C (PKC), las vías polioles y del sistema renina–angiotensina–
aldosterona,10 así como la activación de linfocitos La hiperglucemia produce un mayor
flujo renal, el cual sobreexpresa el GLUT1 en las células mesangiales, que es modulado
por el factor de crecimiento transformante beta 1 (TGF–_), produciendo una
sobreproducción del mismo y estimulando el crecimiento mesangial y el engrosamiento
de la membrana basal. El rol de los AGE se ha demostrado al encontrar que sus niveles
son elevados en los pacientes con nefropatía. Estos productos incrementan la lesión renal
al activar vías de señalización de proteínas de matriz, por ejemplo la glucosilación no
enzimática del colágeno tipo IV y la laminina, dando como consecuencia la reducción de
su propiedad de electronegatividad, incrementando su permeabilidad a la albúmina.10
Los AGE inducen la apoptosis celular y la sobreexpresión del factor de endotelio vascular
en la células mesangiales, además de los pericitos, que son la contraparte de estas células
en la retina;14 esto produce disfunción mesangial y contribuye a la hiperfiltración de los
estadios tempranos.10 Se deteriora la capacidad de las metaloproteasas para degradar
dicho aumento de la matriz extracelular, produciendo el engrosamiento de la membrana
basal. Además, los AGE estimulan la expresión de proteína 1 estimulante
quimioatrayente de monocitos (MCP–1), la cual está asociada a la infiltración de
15
monocitos en fases tempranas de la ND. Los índices de MCP–1/creatinina en pacientes
con DM2 y microalbuminuria fueron mucho mayores que en los controles, además de
que el tratamiento intensivo disminuyó significativamente este índice.15 También es
conocido que estos productos incrementan la producción de TGF–_, la cual se ve
estimulada al existir un flujo renal de glucosa, el cual es modulado por el GLUT–1
(CASTRO, NEFROPATIA DIABETICA, 2013)
La disminucion en el numero de podocitos correlaciona con el grado de albuminuria y es
un factor predictivo de progresion de dano renal cronico. Los podocitos pueden ser
detectados en orina de pacientes con proteinuria y una mayor excrecion de estos se asocia
tambien con mayor gravedad de lesiones glomerulares. Los cambios en los componentes
del diafragma podocitario, como la disminucion en la expresion de nefrina mediada por
la produccion de AGEs y angiotensina II, condicionan perdida en la selectividad del
filtrado glomerular y tienen un papel importante en el desarrollo de la proteinuria. La
expansion mesangial es la lesion caracteristica de la ND y es secundaria a un aumento en
la sintesis de los componentes de la matriz mesangial (colageno y fibronectina) por las
celulas mesangiales glomerulares. El tubulointersticio comprende el 90% del volumen
renal y esta constituido por estructuras tubulares, vasculares y el intersticio. En la ND
existe un aumento en el grosor de la membrana basal tubular, fibrosis intersticial y
arterioloesclesis. El dano tubulontersticial es un importante factor predictivo de
progresion de dano renal. Algunos pacientes con DM2 pueden tener enfermedad
tubulointersticial avanzada en ausencia de lesiones vasculares y glomerulares y
condicionar deterioro de la funcion renal en ausencia de proteinuria. (DORANTES,
NEFROPATÍA DIABETICA, 2012)
2.4. FACTORES DE RIESGOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La nefropatía diabética tiene factores de riesgo clínicos para su desarrollo. Entre ellos se
encuentra la tensión arterial media, la cual por cada 5 mmHg de incremento presenta una
razón de riesgo de 21%, mientras que con cada 1% de incremento de la hemoglobina
glucosilada el riesgo será de 24% y por cada año de duración de la DM el riesgo
incrementa 6%. Los demás factores de riesgo incluyen factores genéticos, el grupo étnico,
la presencia de retinopatía, la tasa de filtrado glomerular, las lesiones en el pie, la estatura,
la falla cardiaca, el tabaquismo y la edad (CASTRO, NEFROPATIA DIBÉTICA, 2013)
16
2.4.1. GENÉTICA
La enfermedad renal crónica afecta a entre 30 y 40% de los pacientes diabéticos, lo cual
ha intentado explicarse mediante la vulnerabilidad genética. Múltiples estudios han
demostrado una mayor susceptibilidad en ciertos grupos étnicos, de los cuales algunos
han demostrado su razón de riesgo y protección (cuadro 2–2), y otros han mostrado
compromiso con el gen renina–angiotensina–aldosterona y en la vía de los polioles,
variantes genéticas en la vía de citocinas y angiogénesis.
Algunas variantes genéticas se han encontrado en ciertos grupos, específicamente en el
caso del gen rs833061 de VEGFA (factor de crecimiento endotelial) localizado en el
cromosoma 6,8 así como genes FRMD3 del chr9, CARS del chr11, PLEKHH2 del chr2
y MSC del chr8 en europeos con DM1. En los indios pima el gen encontrado con una
razón de riesgo de 2.97 es el gen PVT 1 en el cromosoma ocho, lo cual sugiere la
explicación de la alta prevalencia de enfermedd renal en esta población.9 En los japoneses
se han encontrado genes como SLC12A3 del cromosoma 16 y ELMO1 de cromosoma
17, los cuales otorgaron una razón de riesgo de 2.53 y 2.7, respectivamente, para el
desarrollo de nefropt+ia dibética. Gracias a estos hallazgos se encuentra la asociación
entre estos polimorfismos y el desarrollo de la nefropatía diabética; sin embargo, hasta el
momento no hay una implicación clínica. (CASTRO, CONTROVERSIAS EN
NEFROLOGIA, 2013)
Entre los genes mas importantes asociados a la DM2 estan el de la calpaina-10, TCFL2,
CDKAL1, IGF2BP2, CDNKN2A/B, asi como PPAR y ABCC8
El gen TCF7L2 codifica para un factor de transcripción asociado a la via de senalizacion
Wingless Int (WNT), localizado en el cromosoma 10q25, esta involucrado en la secrecion
de GLP-1 y participa tambien en la apoptosis de las celulas B del pancreas, la reduccion
de la proliferación de estas y la disminucion de la secrecion de insulina dependiente de
glucosa. Este gen se relaciono al riesgo para el desarrollo de Diabetes Mellitus Tipo 2 en
la poblacion de Islandia, después se evidencio su papel como gen de susceptibilidad para
la Diabetes Mellitus 2 en otras poblaciones. A pesar de que parece contribuir en el
desarrollo de la DM2, su papel sobre el riesgo es variable entre poblaciones de distinto
origen etnico, siendo mas importante su rol como alelo de susceptibilidad para DM2 en
poblaciones caucasicas.
17
Los genes ABCC8 (cassette de union ATP, subfamilia C, miembro 8) y KCNJ11 (canal
de potasio inwardly rectifying, subfamilia J, miembro 11) se localizan en el cromosoma
11p15.1. Ambas proteinas forman un complejo de ocho peptidos para conformar un canal
dependiente de potasio necesario para la secrecion de la insulina y versiones polimorficas
de estos genes se asocian a desordenes en la secrecion de insulina.
El genCAPN10, conocido como el gen comun de la diabetes, se localiza en el cromosoma
2 y codifica para la calpaina-10, una cisteina-proteasa que participa en el mecanismo de
secrecion de la insulina, en la apoptosis de las celulas � y en la utilizacion oxidativa de
la glucosa por el musculo esqueletico. (DORANTES, DIABETS MELLITUS, 2012)
2.4.2. GRUPO ÉTNICO
Diversos estudios en USA han cuantificado que, comparados con los caucásicos, el riesgo
se multiplica por 2 en afroamericanos, por 2,5 en hispanos y por 5 en indios. Se sabe que
existe correlación entre status socioeconómico y prevalencia de diabetes, pero no explica
que, dentro de la misma comunidad, la prevalencia sea mayor en los chicanos que en los
no-hispanos. (ORTUÑO, 2001)
Existe también una importante incidencia de nefropatía entre hermanos y familiares, en
sujetos de raza blanca caucásica, en una reciente revisión, no se confirmó su asociación
en la raza caucásica, pero si entre sujetos asiáticos. Probablemente uno de los problemas
fundamentales en los estudios de polimorfismo genético está en que se incluyen un
número insuficiente de sujetos en los estudios. Otro aspecto relacionado con la herencia
posiblemente es la raza. Los sujetos negros presentan un riesgo de sufrir una enfermedad
renal crónica cinco veces más elevado que los sujetos blancos, también existe una mayor
incidencia entre hispanos y nativos americanos. La mayor incidencia podría estar
condicionada por factores socioeconómicos, mal control metabólico u obesidad. No
obstante el aspecto genético todavía explicaría parte de la alta incidencia de nefropatía
diabética, no explicada por factores ambientales, si se compara con los sujetos blancos.
(Romero, 2002)
2.4.3. TABAQUISMO
Al menos en los pacientes diabéticos tipo 2, el tabaquismo incrementa en tres-cuatro
veces el riesgo de desarrollar microalbuminuria y también (tanto en diabéticos tipo 1
como en tipo 2) la velocidad de progresión de la nefropatía ya establecida. Las causas se
18
desconocen, pero se sospecha que las sustancias del tabaco incrementa la
carboxihemoglobina, que dificulta la oxigenación tisular, especialmente en tejidos ya de
por sí comprometidos en el diabético, como la retina y el glomérulo, lo que agravaría la
isquemia y aceleraría la progresión de la nefropatía y la retinopatía. (AVENDAÑO.,
2003).
Se han descrito diversos mecanismos por los que el tabaco podría ejercer este efecto
nocivo sobre la función renal, incluyendo la activación del sistema simpático, un aumento
de la producción de endotelina y una alteración de los mecanismos de vasodilatación
relacionados con la célula endotelial. El tabaquismo se ha asociado
con un aumento del riesgo a desarrollar MA en ambos tipos de diabetes, junto a una mayor
tasa de progresión de la Nefropatia Diabética. (Heras, 2001)
2.4.4. ESTADO NUTRICIONAL
La baja de peso en diabéticos obesos puede producir una marcada disminución en la
proteinuria. En un estudio randomizado en 30 pacientes con sobrepeso (IMC> 27
KG/M2) el grupo con dieta mostró una significativa disminución de la proteinuria a los 5
meses de tratamiento comparado con el grupo control ( el grupo con dieta bajó un
promedio de 4% del peso basal), sin embargo no se demostró diferencias en la función
renal. El enfoque actual del tratamiento de la nefropatía diabética es el tratamiento
intensivo combinado, que englobe los múltiples factores involucrados incluyendo
hiperglicemia, hipertensión arterial y dislipidemia. Como lo demuestra el Steno Study
Effect of Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes (Gaede, NEJM
2008) con una reducción en 20% de mortalidad por cualquier causa en pacientes con
microalbuminuria, y disminución de 13% muerte cardiovascular. También demostró
disminución significativa en aparición de complicaciones de microangiopatía como
nefropatía, retinopatía y neuropatía autonómica. (CHEA, 2010)
2.4.5. PRESENCIA DE RETINOPATÍA
Entre los factores asociados con el daño de la barrera hematorretiniana se encuentra la
hipertensión arterial sistémica que frecuentemente está asociada con la Diabets Mellitus
Tipo 2. La prevalencia de hipertensión arterial sistémica en diabéticos es 1.5 a 3 veces
mayor que en la población no diabética; se ha reportado que hasta 60% de los pacientes
diabéticos tipo 2 tiene hipertensión. En el “United Kingdom Prospective Diabetes Study”
19
(UKPDS), se identificó que los pacientes con retinopatía diabética se benefician más y en
menor tiempo con el control estricto de la presión arterial, que con el control estricto de
la diabetes . Este fenómeno no está relacionado únicamente con la regulación hidrostática
de la presión arterial, sino con la modulación de hormonas como la angiotensina. La
Hiertensión Arterial Sitémica también se asocia con el desarrollo de la nefropatía
diabética, de la cuál además puede ser consecuencia. Se ha descrito en la literatura
internacional la correlación que existe entre la retinoatía diabética y la nefropatía
diabética, su coexistencia se asocia con una declinación más rápida de la función renal y
mayor mortalidad en los diabéticos tipo 2. Se ha reportado que alrededor de 45% de los
pacientes diabéticos con microalbuminuria tiene algún grado de retinopatía y que sólo
entre 20 y 45% de los pacientes diabéticos tipo 2 con proteinuria no muestra lesiones de
retinopatía diabética. Sin embargo, en la mayoría de los estudios de nefropatía y
retinopatía diabética no se ha evaluado ni la presencia de edema mcular clínicamente
significativo, ni el daño renal que inicia antes de que aparezca la microalbuminuria, la
cual tradicionalmente se ha utilizado como variable de estudio. Aunque la creatinina
sérica también puede usarse para estimar la función renal, se ha descrito que de forma
aislada es un pobre pronosticador de la filtración glomerular (DRA. DULCE, 2009)
Los pacientes Diabéticos tipo 1 con nefropatía diabética prácticamente siempre tienen
otras manifestaciones de daño microvascular como la retinopatía y neuropatía, que
usualmente preceden al daño renal. En la Diabetes Mellitus tipo 2 la relación no es tan
predecible, se ha reportado alrededor de 50% de retinopatía en pacientes portadores de
nefropatía diabética demostrada por biopsia renal.
Por lo tanto en pacientes diabéticos que se presenten con insuficiencia renal crónica se
puede atribuir como causa de la nefropatía a la Diabetes si proteinuria y retinopatía están
ambas presentes. Se debe sospechar otras causas de daño renal si la evolución de la
Diabetes tipo 1 es menor a 5 años, no hay presencia de retinopatía, el sedimento urinario
es activo con eritrocitos y cilindros celulares, o hay rápida evolución hacia insuficiencia
renal. (CHECA, 2014)
20
2.4.6. HIPERGLICEMIA
Tanto para la DM tipo 1, como para la tipo 2, un adecuado control glucémico disminuye
la aparición y la progresión de la microalbuminuria. Si bien se dudaba de la importancia
de la hiperglucemia en diabéticos tipo 2, en el amplio estudio UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study) quedó claramente establecida la importancia del adecuado
control glucémico en la prevención de la nefropatía diabética. (AVENDAÑO., 2003)
El mal control glicémico es uno de los factores más importantes. Una hemoglobina
glicosilada (HbA1c) >7.5% aumentará la probabilidad de sufrir Nefropatía diabética en
forma significativa y una HbA1c>8.1 aumenta tres veces el riesgo de Nefropatía. Algunos
estudios realizados en pacientes con diabetes mellitus tipo uno, comparando tratamiento
intensivo con insulina versus tratamiento convencional, reportan que una pequeña
disminución de la HbA1c es suficiente para encontrar mejoría en el engrosamiento de la
membrana basal glomerular y expansión de la matriz mesangial. De igual manera, en el
estudio DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial), se halló disminución de
la microalbuminuria de 34% a 15%, luego de un año de tratamiento con terapia intensiva.
(Higuita, 2009)
2.4.7. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La HTA este es otro factor de riesgo que sobrecarga los vasos sanguíneos afectando las
nefronas que son los filtros renales esta enfermedad puede tratarse controlando el peso,
tratando así de poner un alto a la enfermedad crónica renal si se maneja la hipertensión
arterial. La prevalencia de hipertensión arterial en pacientes con Diabetes Mellitus 1
oscila alrededor de 40%, mientras que en aquellos pacientes con DM2 es del 70%. El
tratamiento óptimo de la hipertensión arterial disminuye mucho el riesgo de eventos
cardiovasculares y microvasculares en pacientes con diabetes, por lo que la meta de
tratamiento debe ser de una TA < 130-85 mm Hg y < 130-75 mm Hg en aquellos pacientes
con proteinuria > 1g/24 h. En casi todos los casos es necesario el uso de dos o más
fármacos con la finalidad de lograr estos objetivos. El estudio UKPDS-39 evidenció que
una disminución en la presión arterial sistólica de 154 a 144 mm Hg reduce el riesgo de
desarrollar microalbuminuria un 29%, sin importar el tipo de fármaco utilizado; además,
el estudio HOT mostró que una disminución promedio en la TA diastólica de 84 a 81 mm
21
Hg reduce 50% la aparición de eventos cardiovasculares en el paciente con diabetes, pero
no en el paciente no diabético. El control de la presión arterial tiene la misma relevancia
en el cuidado de la nefropatía diabética que el control glucémico. (ALICIA DORANTES
- CRISTINA MARTIÍNEZ, 2012)
La hipertensión arterial (>percentil 95 según talla y edad), acelera las complicaciones
micro y macrovasculares de la diabetes y está asociada con una alta incidencia de
microalbuminuria y predisposición a Nefropatía28. Varios estudios han observado mayor
regresión de la microalbuminuria con una presión arterial sistólica baja ya que ésta atenúa
el estrés capilar y permite recuperar la integridad glomerular. Hasta la fecha no es claro
si la presión arterial precede el inicio de la microalbuminuria o si la enfermedad renal
conlleva aumento de la presión arterial. Estudios recientes sugieren que la
microalbuminuria y la elevación de la presión arterial son manifestaciones concomitantes
de una enfermedad común y que pueden activarse una a la otra27. Por todos estos
motivos, un control adecuado de la presión arterial puede retardar la progresión a
Nefropatía diabética. (Higuita1, 2009)
2.4.8. EDAD DE INICIO DE LA DIABETES
La edad de inicio de la diabetes afecta también el riesgo de complicaciones. Los pacientes
diagnosticados a una edad muy joven (14 años), tienen menos riesgo de desarrollar
complicaciones (Nefropatía, Retinopatía y Neuropatía) que los diagnosticados entre los
5-14 años de edad. Dicho en otras palabras, los pacientes que son diagnosticados con
diabetes a edades muy tempranas, requerirán mayor tiempo de evolución de su
enfermedad para sufrir Nefropatía. Aún no es claro cuál es la causa de estos hallazgos y
una explicación posible es que los pacientes diagnosticados en edad temprana tendrán un
mejor control de su diabetes. Otra explicación es que puede existir un mecanismo de
protección genético que no se ha conocido todavía. Sin embargo, esto no significa que
haya una protección a la hiperglicemia en el periodo de la adolescencia, pues, por el
contrario, la adolescencia acelera las complicaciones microvasculares de la diabetes. El
estudio Oxford, que evaluó longitudinalmente 514 niños con diabetes tipo 1 por más de
4.5 años, encontró un riesgo acumulado de desarrollar microalbuminuria luego de 11 años
de evolución de 40%; pero pacientes diagnosticados con diabetes antes de la pubertad
tienen un periodo silente seguido por un más rápido desarrollo de microalbuminuria
22
durante la pubertad. Estos hallazgos han sido confirmados por otros investigadores y la
pubertad se considera ahora otro factor de riesgo para desarrollar microalbuminuria.
(Higuita1, 2009)
En aquellos pacientes con DM tipo 2 en quienes ha sido posible determinar el momento
de aparición de la DM (ej., indios Pima), se observa que la historia natural de esta entidad
parece similar a la observada en la DM tipo 139. A pesar de ello, debemos destacar el
curso clínico de la enfermedad renal en pacientes ancianos con DM tipo 2 no está del todo
definido. Durante la evolución natural de la ND hacia la IRCP existen una serie de fases,
que en el caso de la DM tipo 1 coinciden con el tiempo de progresión de la enfermedad,
que abarcan un período que oscila entre 25-30 años desde el momento del diagnóstico.
Los límites entre cada una de estas fases no son fáciles de establecer, en ocasiones con un
gran solapamiento, por lo que para facilitar su exposición proponemos establecer una
división cronológica en cuatro fases, cada una de ellas con una duración aproximada de
10 años. (Heras, 2001)
2.5. TASA DE FILTADO GLOMERULAR
En comparación a la creatinina en suero, la TEFG detecta de manera más fiable y
precozmente una posible enfermedad renal. Debido a que el cálculo funciona mejor
cuando la función renal está disminuida, la National Kidney Foundation (NKF), la
Sociedad Española de Nefrología (SEN) y la Sociedad Española de Bioquímica Clínica
y Patología Molecular (SEQC) recomiendan que se informen tan sólo los resultados
inferiores a 90 mL/min (los valores normales se sitúan entre 90 y 120 mL/min). Una
TEFG inferior a 60 mL/min sugiere enfermedad renal crónica, si se mantiene un tiempo
igual o superior a tres meses. Se recomienda que la TEFG se interprete de acuerdo a la
historia clínica del individuo y a las manifestaciones clínicas.
La NKF sugiere que todo el mundo pueda conocer su valor de TEFG; recomienda una
interpretación de la TFG (normalmente con la TEFG) basándose en la siguiente tabla:
Estadio de
enfermedad
renal crónica
Descripción TFG
23
1 Daño renal con TFG
normal o elevada
≥ 90
2 Daño renal y ligero
descenso de la TFG
60-89
3a Disminución ligera -
moderada de la TFG
45-59
3b Disminución moderada
de la TFG
30 - 44
4 Disminución grave de
la TFG
15-29
5 Fracaso renal < 15
Nota: en estadíos iniciales (1 y 2) el valor del filtrado glomerular no es diagnóstico por
si mismo y precisa de la presencia de algún marcador asociado de lesión renal como:
aumento de la concentración de proteínas o albúmina en orina, alteraciones en el
sedimento urinario, alteraciones hidroelectrolíticas, alteraciones en la biopsia renal o
alteraciones puestas de manifiesto por técnicas de imagen.
(LABTEST, 2015)
2.6. PACIENTE DIBETICO SEGÚN PRESENCIA DE PROTEIUNURIA
La pérdida de proteínas por la orina en pacientes diabéticos con daño en la estructura
glomerular se da progresivamente por lo que se estudia en varias fases.
2.6.1. FASE PRECOZ
Corresponde al momento del diagnóstico de la diabetes, donde ya se han producido una
serie de cambios tanto funcionales como estructurales, aunque de carácter reversible, que
de manera más característica corresponden a un aumento tanto de la TFG (hiperfiltración)
y del tamaño de la nefronas (nefromegalia). Estos hallazgos suelen asociarse con un
defectuoso control glucémico junto a otras alteraciones metabólicas. Es interesante
destacar que estos cambios no son predictivos de una determinada evolución posterior,
aunque aquellos pacientes que presentan una mayor agresividad inicial de la afectación
renal (mayor grado de hiperfiltración y un peor control metabólico) son los más propensos
a desarrollar fases avanzadas de la Nefropatía Diabética. Sin embargo, el porcentaje
24
preciso de pacientes diabéticos que presentan hiperfiltración en el momento del
diagnóstico se desconoce, aunque es posible que esté presente en la mayoría de ellos. La
duración de este período oscila entre 7 y 13 años, durante los cuales se desarrollan las
alteraciones estructurales glomerulares. Desde el punto de vista clínico, las cifras de
presión arterial son normales, conuna prevalencia de HTA similar a la población normal.
A nivel histológico, después del segundo año de evolución se produce un engrosamiento
progresivo de la membrana basal glomerular (MBG)42, y a partir del quinto año se
observa la expansión del área mesangial. Un 30-40% de los pacientes evolucionarán a las
fases más avanzadas.
2.6.2. FASE INICIAL MICROALBUMINURIA.
Corresponde a la segunda década de la enfermedad y puede durar desde los 7 hasta los
20 años tras el diagnóstico de la DM. Este período esta caracterizado por la aparición de
MA, que afecta a un 30-40% de los pacientes que han evolucionado a partir de la primera
fase. La MA se define como la excreción urinaria de albúmina (EUA) entre 20 y 200
μg/min, lo que corresponde a un valor entre 30 y 300 mg/día. Este hallazgo es la expresión
más precoz y evidente de un daño funcional e histológico establecido a nivel renal: por
un lado se pasa de una situación de hiperfiltración que afectaba prácticamente a la
totalidad de las nefronas en los primeros años de esta fase, a una reducción progresiva de
TFG (aunque dentro de límites normales), y por otro, el hallazgo de lesiones histológicas
más avanzadas, con un engrosamiento generalizado de la MBG y el aumento de la matriz
mesangial44. Además, se observa la expresión del daño microvascular a nivel extrarrenal,
a través de la presencia de retinopatía y neuropatía, que tiene su origen en la lesión de las
membranas basales a ese nivel. Todos estos hallazgos se asocian a un aumento progresivo
de la presión arterial, con un prevalencia de HTA entre un 3-5% mayor que la población
general, que aumenta a medida que progresa la proteinuria. A nivel metabólico se observa
un deterioro del perfil lipídico junto a un mal control glucémico, y recientementen se ha
descrito una actividad aumentada de la enzima aldosa reductasa. Inicialmente la
microalbuminuria es intermitente y puede estar precipitada por la presencia de otras
alteraciones como la HTA, hiperglucemia, ejercicio físico, infecciones urinarias,
hipervolemia o aumento de la ingesta proteica. Este hecho, junto a su variabilidad, obligan
a confirmar su aparición en al menos 3 determinaciones. Posteriormente la presencia MA
se hace constante y comienza a incrementarse de forma progresiva (en ausencia de
25
tratamiento) a un ritmo de 25 μg/min/año. Algunos autores han propuesto el empleo del
índice albúmina/creatinina como método más preciso y que evita algunos de los
problemas derivados de la medición aislada de la MA, aunque este no está exento de
algunas deficiencias, como el efecto del ejercicio intenso sobre la excreción de albúmina
y la variación entre la muestra de orina aislada a lo largo del día y la orina de 24 horas.
(Heras, 2001)
2.6.3. FASE ESTABLECIDA: PROTEINURIA.
Esta fase constituye la ND propiamente dicha. La proteinuria supera los 0,5 g/día y se
produce un descenso progresivo de la TFG, a un ritmo que alcanza 1 ml/min/mes.
La proteinuria es cada vez menos selectiva y es frecuente el desarrollo de síndrome
nefrótico. Las lesiones estructurales se generalizan, con la presencia de hialinosis
arteriolar, expansión mesangial y glomeruloesclerosis difusa. La presencia de HTA es
prácticamente constante38 y se produce un empeoramiento de las lesiones de retinopatía
y neuropatía, junto la expresión clínica de lesiones de macroangiopatía cada vez más
severa (cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica, enfermedad vascular
cerebral). (Heras, 2001)
2.6.4. FASE TERMINAL: INSUFICIENCIA RENAL ESTABLECIDA.
Se produce tras más de 30 años del diagnóstico de DM. La presencia de proteinuria junto
a un deterioro cada vez más severo de la función renal dan lugar a hallazgos clínicos y
analíticos característicos de la uremia: edemas, HTA, hiperuricemia, anemia,
hiperpotasemia, hiperlipemia, etc. Todo ello contribuye a un importante aumento de la
morbilidad de estos pacientes, con una mayor prevalencia de amputaciones, ceguera e
infarto de miocardio en el grupo de pacientes diabéticos que inician tratamiento renal
sustitutivo. (Heras, 2001)
2.7. CLASIFICIÓN
La US NKF-KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative) ha propuesto una clasificación de la ERC1, que se ha difundido rápidamente
en la comunidad nefrológica internacional. Esta clasificación, simple y fácil de usar,
26
divide la ERC en 5 etapas de acuerdo a la VFG estimada con ecuaciones de predicción
(Cockcroft-Gault ó MDRD). (Flores, 2009)
Para esta clasificación se usa las fórmulas para determinar el filtrado glomerular.
Fórmula de Cockcroft-Gault:
FG = (140-edad) x peso (Kg) / 72 x Creatinina sérica (mg/dl) o bien (si el resultado de la
creatinina se expresa en UI):
FG = (140-edad) x peso (Kg) / 0,81 x Creatinina sérica (mmol/l)
En las mujeres multiplicar el resultado por 0,85
Fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study):
FG = 170 x (Creatinina s x 0,0113) x (edad) x 0,762 (si mujer) x 1,18
(si raza negra) X (Urea s x 2,8) x (Albúmina s)
(Ribes, 2004)
27
FASE DESCRIPCION FILTADO
GLOMERULAR
(ml/min/1,73 m2)
ACTUACIÓN
1 Lesión renal con
filtrado glomerular
normal o aumentado
>90 Dignóstico y tratamiento.
Tratamiento de la
comorbilidad Ralentizar
la progresión Reducir el
riesgo cardiovascula
2 Lesión renal con
disminución del filtrado
glomerular leve
60-89 Estimar la progresión
3 Dsiminución del
filtrado glomerular
moderado
30-59 Evaluar y tratar
complicaciones
4 Dsiminución del
filtrado glomerular
severo
12-29 Preparación para el
tratamiento sustitutivo
5 Insuficiencia o fallo
renal
<15 Tratamiento sustitutivo
(si uremia)
(Ribes, 2004)
2.8. HIPÓTESIS
El control adecuado de la Diabetes Mellitus tipo II constituye un factor prevención de
Enfermedad Renal Crónica.
28
2.9. VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
2.9.1. VARIABLE INDEPENDIENTE
Insuficiencia renal crónica
2.9.2. VARIABLE DEPENDIENTE
Factores predisponentes
Diabetes Mellitus tipo II
29
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. METODOLOGIA
Enfoque cualitativo
Diseño no experimental
Corte transversal
Método utilizado es de observación analítica correlacional
3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL,
PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL)
El Cantón Guayaquil pertenece políticamente a la provincia del Guayas, situado en la
cuenca baja del rio guayas. Localizada en el margen derecho del rio Guayas y el estero
Salado, por el sur con el embocadura de la puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla
Puna. Parte noroeste de América del Sur con clima tropical, una temperatura promedio
de 30 grados centígrados, el Cantón Guayaquil está compuesto por 16 Parroquias Urbanas
y 5 Parroquias Rurales. La población actual es de 2’039.000 habitantes.
3.3. LOCALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
El presente es un estudio de tipo transversal realizado en el Hospital de especialidades
Dr. Abel Gilbert Pontón en el área de nefrología , es uno de los cuatro hospitales sin fines
de lucro regentados por la Junta de Beneficencia de Guayaquil, el mismo que brinda
atención a pacientes de escasos recursos en Ecuador.
3.4. PERIODO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación se realizara desde Enero 2014- Enero 2015.
3.5. UNIVERSO Y MUESTRA
3.5.1. UNIVERSO
El universo corresponden a los pacientes con Enfermedad Renal Crónica ingresados en
el Hospital Abel Gilbert Pontón.
30
3.5.2. MUESTRA
70 pacientes con Enfermedad Renal Crónica atendidos en el Hospital Dr. Abel Gilbert
Pontón durante el periodo 2014-2015, que cumplan con criterios de inclusión y exclusión.
3.6. CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA
3.6.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
A. Todos los pacientes hospitalizados en el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón en el
periodo comprendido entre enero 2014 a diciembre del 2015, con el diagnóstico
de diabetes mellitus tipo 2.
B. Todos los pacientes hospitalizados en el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón en el
periodo comprendido entre enero 2014 a diciembre del 2015, con el diagnóstico
de Enfermedad Renal Crónica.
C. Pacientes de ambos sexos.
3.6.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
A. Todos los pacientes que no cumplan con los criterios de inclusión descritos.
B. Pacientes que no tengan historias clínicas
3.7. VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés para el grupo de médicos por ser
ambos trastornos muy frecuentes en el Hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert
Pontón Guayaquil-Ecuador.
3.8. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
3.8.1. TIPO DE LA INVESTIGACIÓN
Descriptiva y correlacional.
3.8.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Retrospectiva y no experimental.
31
3.9. PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
3.9.1. OPERACIONALIZACIÓN DE LOS EQUIPOS Y DE LOS
INSTRUMENTOS
Los instrumentos a utilizados serán las fichas clínicas de los pacientes. Las fichas clínicas
fueron instrumentadas por los médicos residentes en la fecha que se atendió al paciente y
cubren los aspectos de filiación, clínicos, diagnóstico, tratamiento, etc.
3.10. MATERIALES
Recursos humanos:
Medico interno (recolector de datos)
Recursos físicos
Historia Clínica
Revistas
Laptop
Internet
3.11. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2014 2015
Actividad AGO SEPT O
C
T
NOV D
I
C
ENE FEB MAR A
B
R
MAY
Selección
del tema
X
Presentació
n y
aprobación
del tema
X
Elaboración
del
anteproyect
X X X X
32
o
Recolección
de
información
X X
Análisis de
resultados
de la
investigació
n
X X
Redacción
del informe
y tesis
X
Presentació
n del
informe
final
X
(Kliegman, Behrman, Jenson, & Stanton, 2008)
33
VARIABLE DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
VALORATIVA FUENTE
VARIABLE
INDEPEND
IENTE
Enfermedad
renal crónica
Incapacidad de los
riñones para filtrar
los líquidos y
eliminar los
desechos del cuerpo
a través de la orina,
éste es causado por
múltiples factores
de riesgo
1. Oliguria
< de 400ml de
orina en 24 hs S
Historia
clínica
2. Edema Si No
3. HT avanzado < 140/90
4. Microalbumi
nuria
30-300µg/24h
5. Proteiunuria 300mg/24h
6. Anemia
< 12 g/dl mujeres
y Hb < 13,5 g/dl
7. Azoados
elevados
en varones
8. Estadío de la
Enfermedad
Renal
Crónica
I 80 - 50
mL/min/1,73 m2
sc
II 50 - 30
mL/min/1,73 m2
sc
III 30 - 15
mL/min/1,73 m2
sc
IV Menos de 15
mL/min/1,73 m2
sc
VARIABLE
DEPENDIE
NTE
La Diabetes
mellitus Tipo II es
uno de los
Glicemia
126 mg/dl en
ayunas y 200
mg/dl luego de
carga de glucosa
Historia
clínica
34
Factores
predisponent
e
Diabetes
Mellitus tipo
II
principales factores
de riesgo de
padecer
Enfermedad renal
crónica
Cuerpos cetónicos
Si No
Hemoglobina
glicosilada 0A1c
< 7%
VARIABLE
INTERVIN
IENTE
FILIACON
Edad Joven-adulto
Encuesta Sexo Hombre- mujer
Dieta Inadecuada Si No
Estado Nutricional:
según criterios de
Indice de Masa
Corporal
• Desnutrido: < 18
• Bajo de peso:
18,1-19,8
• Normopeso: 19,8
– 26
• Sobrepeso: 26,1 –
29
• Obeso > 29
Comorbilidad
Hipertensión
Arterial
Enfermedades
Autoinmunes
35
Tiempo de evolución 1-5
6-10
11-15
16-20
Mas de 20 años
Mala adhesión al
tratamiento
Si No
Antecedentes
Patólogico Personal
Si No
Antecedentes
Patológicos
Familiares
Si No
36
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSION
4.1. RESULTADOS
SEGÚN GRUPO ETARIO: ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
EDAD TOTAL PORCENTAJE
25-34 6 9%
35-44 7 10%
45-54 12 17%
55-64 22 31%
65-74 23 33%
TOTAL 70 100%
Fuente: Hospital Albel Gilbert Ponton Autora: Roy Alvarez Coloma
En relación con la edad, existió una mayor incidencia de diabetes mellitus de tipo 2 en
las personas entre 65 y 74 años, con 23 pacientes equivalente a 33%, seguidas del
grupo de 55-64, que tuvo 22 casos, para 31%.
0
5
10
15
20
25
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74
9% 10%
17%
31% 33%
37
SEGÚN SEXO: ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
MASCULINO 24 34%
FEMENINO 46 66%
TOTAL 70 100%
Fuente: Hospital Albel Gilbert Ponton Autora: Roy Alvarez Coloma
Al analizar la distribución de los pacientes según el sexo, se observó que el mayor
número perteneció al sexo femenino, con 46, para 66%, mientras que sólo 24 pacientes
para 34% eran del masculino
34%
66%
Masculino Femenino
38
CORRELACIÓN ENTRE GRUPO ETARIO Y SEXO: ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
EDAD FEMENINO MASCULINO FRECUENCIA
25-34 6 0 6
35-44 5 2 7
45-54 8 4 12
55-64 11 11 22
65-74 16 7 23
TOTAL 46 24 70
EDAD FEMENINO MASCULINO FRECUENCIA
25-34 9% 0% 9%
35-44 7% 3% 10%
45-54 11% 6% 17%
55-64 16% 16% 31%
65-74 23% 10% 33%
TOTAL 66% 34% 100%
Fuente: Hospital Albel Gilbert Ponton Autora: Roy Alvarez Coloma
Al analizar la distribución de los pacientes según edad y sexo, se observó que el mayor
número perteneció al sexo femenino dentro del grupo etario de 65-74 años, con un total
0%
5%
10%
15%
20%
25%
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74
9%7%
11%
16%
23%
0%
3%
6%
16%
10%
FEMENINO MASCULINO
39
de 16 casos, para 23%, mientras que el sexo masculino tuvo mayor incidencia en el
grupo etario de 55-64 años, con 11 casos equivalente 16% del total de casos.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
FAMILIARES
FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES MELLITUS 53 76%
ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
17 24%
TOTAL 70 100%
Fuente: Hospital Albel Gilbert Ponton Autora: Roy Alvarez Coloma
Con respecto a los antecedentes patológicos familiares de estos pacientes, pudo
observarse que la diabetes mellitus fue la de mayor frecuencia, pues 53 pacientes (76%)
tenían, al menos, un familiar de primer orden con esta enfermedad y solo 17 pacientes
76%
24%
DIABETES MELLITUS ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
40
(24%) tenían parientes cercanos con enfermedad renal crónica, lo cual, aunque la cifra es
menor, resulta alarmante, pues representó 24 % del total
COMORBILIDADES ASOCIADAS: ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
COMORBILIDADES FRECUENCIA PORCENTAJE
HIPERTENSION ARTERIAL 43 61%
ENFERMEDADES
AUTOINMUNE
6 9%
SIN COMORBILIDADES 21 30%
TOTAL 70 100%
Fuente: Hospital Albel Gilbert Ponton Autora: Roy Alvarez Coloma
El estudio incluyó, además, si dichos pacientes tenían asociada Hipertensión Arterial, ya
que ésta tiene relación con la aparición de la enfermedad renal crónica. Se encontró que
43 pacientes padecían esta enfermedad, lo que representó 61%.
0
10
20
30
40
50
HIPERTENSIONARTERIAL
ENFERMEDADESAUTOINMUNE
SIN COMORBILIDADES
61%
9%
30%
41
También se tomó en cuenta enfermedades autoinmunes asociadas a estos pacientes,
encontrando con mayor frecuencia al Lupus Eritematoso Sistémico en un total de 6 casos,
lo que representó el 9% del total de pacientes.
Del total de la muestra analizada en este estudio, 21 pacientes no presentaron
enfermedades asociadas diagnosticadas durante su estadío en el hospital, equivalente al
30% del total de la muestra.
PACIENTES SEGÚN EVALUACIÓN NUTRICIONAL: ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
ESTADO NUTRICIONAL PACIENTES PORCENTAJE
DESNUTRIDOS 9 13%
BAJO PESO 21 30%
NORMOPESO 32 46%
SOBREPESO 6 9%
OBESO 2 3%
TOTAL 70 100%
Fuente: Hospital Albel Gilbert Ponton Autora: Roy Alvarez Coloma
En lo concerniente a la evaluación nutricional, la mayoría tenían una nutrición adecuada,
con 32 pacientes, para 46%; sin embargo, 21 casos equivalente a 30% tenían bajo peso
13%
30%
46%
8%3%
DESNUTRIDOS
BAJO PESO
NORMOPESO
SOBREPESO
OBESO
42
y 9 pacientes (13%) estaban desnutridos. Por otra parte, se detectó, en menor cuantía,
Insuficiencia renal crónica en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 en un área de salud
que 8 casos (12%) de los afectados tenían una malnutrición por exceso, de los cuales, 6 (
9%) estaban sobrepeso y solo 2 pacientes (3%), obesos.
PACIENTE DIABETICO SEGÚN PRESENCIA DE PROTEINURIA Y TIEMPO
DE EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS: ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
TIEMPO DE
EVOLUCION DE LA
DIABETES MELLITUS
(EN AÑOS)
PACIENTES
PRESENCIA
DE
PROTEINURIA
SIN
PROTEINURIA
1-5 años 0 0 0
6-10 años 8 3 5
11-15 años 14 6 8
16-20 años 20 16 4
Más de 20 años 28 22 6
TOTAL 70 47 23
TIEMPO DE
EVOLUCION DE LA
DIABETES MELLITUS
(EN AÑOS)
PACIENTES
PRESENCIA
DE
PROTEINURIA
SIN
PROTEINURIA
1-5 años 0% 0% 0%
6-10 años 11% 6% 22%
11-15 años 20% 13% 35%
16-20 años 29% 34% 17%
Más de 20 años 40% 47% 26%
TOTAL 100% 100% 100%
43
Fuente: Hospital Albel Gilbert Ponton Autora: Roy Alvarez Coloma
En esta investigación se estudió la relación entre el tiempo de evolución de la diabetes
mellitus con la presencia de proteinuria, se observó que la frecuencia de aparición de ésta
en los pacientes, aumentó en correspondencia con el tiempo de evolución de la
enfermedad, y se destacó que en los pacientes con más de 20 años de padecer la diabetes,
correspondiente 28 casos para (40%) en los cuales se encontraba el mayor número con
proteinuria, 22 para que corresponde a 47%.
Del total de la muestra estudiada, un total de 23 casos no presentaron resultados de
proteinuria en los datos de laboratorio de las hstorias clínicas, llamando la atención que
en el grupo de pacientes con mas de 20 años de evolución, un total de 6 de los 23 casos
casos (26%) no presentaron proteinuria.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
1-5 AÑOS 6-10 AÑOS 11-15 AÑOS 16-20 AÑOS MÁS DE 20 AÑOS
0%
11%
20%
29%
40%
0%
6%
13%
34%
47%
0%
22%
35%
17%
26%
PACIENTES PRESENCIA DE PROTEINURIA SIN PROTEINURIA
44
PACIENTES DIABETICOS TIPO II CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
SEGÚN ESTADIO Y SEXO: ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
ESTADIO SEXO TOTAL
MASCULINO FEMENINO FRECUENCIA PORCENTAJE
I 0 0 0 0%
II 0 1 1 1%
III 1 5 6 9%
IV 20 34 54 77%
V 3 6 9 13%
TOTAL 24 46 70 100%
ESTADIO SEXO
MASCULINO FEMENINO
I 0% 0%
II 0% 1%
III 1% 7%
IV 29% 49%
V 4% 9%
TOTAL 34% 66%
Fuente: Hospital Albel Gilbert Ponton Autora: Roy Alvarez Coloma
Al analizar a los pacientes, según estadio de la enfermedad renal crónica y sexo, se detectó
un predominio de los que se encontraban en estadio IV, 54 de ellos para 77 %, con una
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
I II III IV V
0% 0% 1%
29%
4%
0% 1%
7%
49%
9%
SEXO MASCULINO SEXO FEMENINO
45
diferencia significativa respecto al número de pacientes que se hallaban en las restantes
etapas de la enfermedad. Resultó interesante encontrar que, en esta distribución, el sexo
femenino prevaleció en el estadio IV con una diferencia marcada de 34 pacientes (49 %)
entre las 46 mujeres estudiadas en los diferentes estadías.
46
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES
Se analizó una muestra de 70 pacientes durante el periodo de 1 año, la cual
demuestra a la diabetes mellitus tipo 2 como factor predisponente directo para
desarrollar largo plazo enfermedad renal crónica en nuestro medio.
Entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se detalla que el 66% corresponde
al sexo femenino, el 33% se encuentran en un rango de edad entre los 65-74 años,
, y estos presentan enfermedades concomitantes como hipertensión arterial en el
66% de los casos, lo cual incrementa la incidencia de desarrollar enfermedad renal
crónica, puesto que ésta es un factor predictivo importante para el desarrollo de
microalbuminuria en pacientes diabéticos. Se estudió el estado nutricional de los
pacientes obteniendo como resultado que el 46% de los casos presentaban peso
normal acorde a su talla. En segundo lugar se econtraron lo pacientes con bajo
peso correspondientes al 30%. Estos resultados son interesantes, sabiendo que la
diabetes mellitus tipo 2 es mas frecuente en personas obesas, sin embargo solo el
3% de los pacientes entraron en esta categoría. Mostrando que la enfermedad renal
crónica por presentarse ya en estadios avanzados, lo pacientes presentan bajo
peso. En cuanto a los antecedentes patológicos familiares el 76% de los pacientes
presentaban un familiar de primer orden con diagnóstico de diabetes mellitus tipo
2, y en menor porcentaje 24%; presentaban parientes cercanos con enfermedad
renal crónica, datos que reflejan la influencia genética de la diabetes mellitus
como factor predisponente a desarrollar enfermedad renal crónica.
De acuerdo al tiempo de evolución en años de la diabetes mellitus tipo 2, se buscó
estudiar el rango en el que se registra pérdida de proteínas, reflejado como
proteinuria, obteniendo como resultados, que pacientes con más de 20 años de
evolución de la enfermedad presentaban 47% presencia de proteinuria; sin
embargo dentro de éste mismo rango de evolución estudiado el 26% de los casos
no registraron proteinuria, siendo importante aclarar la limitación de información
de las historias clínicas debido a la ausencia de los resultados y del seguimiento
de la enfermedad. En segundo lugar se encuentran los casos que entran en el rango
47
de 16 a 20 años de evolución de la diabetes mellitus tipo 2, con 20 pacientes de
los cuales 16 presentaron proteinuria, demostrando 34% de los casos, finalizando
en tercer lugar el intervalo de 11 a 15 años de evolución, con un total de 14
pacientes, de los cuales 6 presentaron proteinuria correspondiente al 13% de los
casos que si registran proteinuria. Datos estadísticos que nos muestran el daño
progresivo que produce sobre los riñones la diabetes mellitus a lo largo de los años
de evolución, la cifra de proteinuria aumenta en correspondencia con la evolución
de la enfermedad.
En este estudio de los pacientes con enfermedad renal crónica causada por los
efectos de la diabetes mellitus tipo 2, se determinó el estadío de la nefropatía en
el que se encontraban y se lo relacionó con el sexo. Obteniendo como resultados
que un total de 54 pacientes, correspondiente al 77% se encontraban en estdio IV,
de los cuales 34 eran mujeres equivalente al 63%. Con estos resultados podemos
definir que al momento de ingreso hospitalario la gran mayoría de pacientes llega
con un daño renal irreversible, de este punto que el tratamiento será mas complejo
y costoso, pues requieren tratamiento dialítico.
48
CAPÍTULO VI
6. RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS
Plantear un sistema que obligue dentro de los chequeos médicos obligatorios, la
realización de pruebas para lograr el diagnóstico precoz de la diabetes mellitus
tipo 2.
Fomentar con conocimiento a los pacientes sobre los factores de riesgo que
presentan los diabéticos y que lo predisponen a padecer enfermedad renal crónica.
Orientar a los pacientes ya diagnosticados de diabetes mellitus que deben acudir
a su control periódicamente para así prevenir complicaciones irreverisibes y
lograr una mejor adhesión al tratamiento.
Realizar un estudio sobre el seguimiento del estadio de enfermedad renal crónica
a los pacientes con diabetes mellitus para mejorar el tratamiento y la calidad de
vida.
6.1 PROPUESTA
Fomentar la información sobre el riesgo que presentan los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 de desarrollar enfermedad renal crónica.
Valoración rutinaria mensual de las pacientes diabéticos ya diagnosticados o
pacientes que tengan antecedentes patológicos familiares que predispongan de
desarrolar la enfermedad.
Seguimiento exhaustivo de los pacientes diabéticos tipo 2 que presentan algunos
de los factores de predisponente de desarrollar nfermedad renl crónica, teniendo
como objetivo una adecuada adehesion al tratamiento.
.
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