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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA:
Consecuencias de la Articulación Temporomandibular por el uso de
Prótesis Totales mal adaptadas
AUTORA:
July Stephania Olvera Jaime
TUTOR:
Od. Juan Carlos Suárez
Guayaquil, junio del 2015
II
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutor/es del Trabajo de Titulación
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo para optar por el título de tercer nivel de Odontólogo/a. Cuyo tema se
refiere a:
“Consecuencias de la Articulación Temporomandibular por el uso de
Prótesis Totales mal adaptadas”
Presentado por:
July Stephania Olvera Jaime
C.I. 0925514945
Od. Juan Carlos Suárez
Tutor Académico - Metodológico
Dr. Washington Escudero Doltz.MSc. Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc.
Decano Subdecano
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. MSc.
Directora Unidad Titulación
Guayaquil, junio 2015
III
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos, hallazgo de este trabajo son exclusiva
responsabilidad del autor/a.
July Stephania Olvera Jaime
CI. 0925514945
IV
AGRADECIMIENTO
A Dios por permitirme llegar a este momento de mi vida y por bendecir cada
acción que realizo.
A mi madre por ser la mujer que me inspira todos los días y me guía en
todo lo que me propongo ayudando y aconsejándome en las buenas y las
malas, a mi padre ya que él siempre me ha indicado que el estudio es lo
más importante que me pudo haber regalado y así lograr ser la persona de
la se sienta orgulloso, a ellos dos por ser los pilares fundamentales en mi
vida y apoyarme constantemente en el camino ya emprendido, a mis
hermanos Jonathan y Miguel que han estado conmigo en todo momento
animándome y alentándome para que si en algún instante quise desistir
ellos me impulsaron a seguir, a Giancarlo Trelles que ha sido esa persona
en que he podido contar cada vez que lo necesito me ha ayudado y
apoyado en todos estos cinco años esperando de mi lo mejor, a cada uno
de los docentes por haberme compartido todos sus conocimientos y a mi
tutor el Od. Juan Carlos Suárez por ser la guía que necesite en este trabajo
investigativo.
Gracias a mis amigas que sin sus consejos tampoco hubiera podido
lograrlo, muchas gracias a todos.
July Stephania Olvera Jaime.
V
DEDICATORIA
Ante todo a Dios por derramar sus bendiciones y permitirme culminar esta
etapa de mi vida, a mis padres, mis hermanos, mis tíos, mis abuelos, mis
primos por estar pendientes día a día de todo lo que necesito, a mi novio y
a mis amigos que son los que me apoyaron en esta lucha, a la Dra.
Jacqueline García por haberme enseñado tanto en todo este tiempo, a
todas las personas que creyeron en mí y sabían que llegaría hasta este
momento.
También le dedico este trabajo a un angelito que se nos fue temprano pero
que siempre estará cuidándome y velando por toda mi familia.
July Stephania Olvera Jaime.
VI
ÍNDICE GENERAL
Contenido Págs.
Carátula I
Certificación de tutores II
Autoría III
Agradecimiento IV
Dedicatoria V
Índice General VI
Índice de Anexos IX
Resumen X
Abstract XI
Introducción 1
CAPÍTULO I 3
EL PROBLEMA 3
1.1 Planteamiento del problema 3
1.2 Descripción del problema 3
1.3 Formulación del problema 4
1.4 Delimitación del problema 4
1.5 Preguntas de investigación 4
1.6 Objetivos de investigación 5
1.6.1 Objetivo General 5
1.6.2 Objetivos Específicos 5
1.7 Justificación de la Investigación 5
1.8 Valoración Crítica de la Investigación 6
CAPÍTULO II 8
MARCO TEÓRICO 8
2.1 Antecedentes de la Investigación 8
2.2 Fundamentación Teórica 13
2.2.1 Articulación Temporomandibular 13
2.2.1.1 Componentes de la ATM 13
2.2.2 Movimientos Mandibulares 17
VII
2.2.2.1 Movimientos de ascenso y descenso 17
2.2.2.2 Movimientos de proyección hacia adelante y atrás 17
2.2.2.3 Movimientos de lateralidad y de diducción 18
2.2.3 Prótesis Totales 18
2.2.3.1 Funcionabilidad 19
2.2.3.2 Materiales de fabricación 20
2.2.3.3 Dimensión Vertical 21
2.2.3.4 Dimensión Vertical de Oclusión 21
2.2.3.5 Dimensión Vertical de Reposo 21
2.2.4 Relación entre las Prótesis Totales y la ATM 21
2.2.5 Diferencias entre Articulación natural y Protética 22
2.2.6 Razones del Fracaso 22
2.2.7 Trastornos de la ATM 25
2.2.7.1 Causas de los Trastornos Oclusales y de la Articulación 25
2.2.7.2 Clasificación de los Trastornos de la ATM 27
2.2.8 Prevención del Fracaso 32
2.2.9 Tratamiento 33
2.2.9.1 Corrección directa dentro de la boca 34
2.2.9.2 Corrección mediante remontaje 35
2.3 Marco Conceptual 44
2.4 Marco Legal 46
2.5 Identificación de Variables 47
2.5.1 Variable Independiente 47
2.5.2 Variable Dependiente 47
2.6 Operacionalización de las Variables 48
CAPÍTULO III 49
MARCO METODOLÓGICO 49
3.1 Diseño de la Investigación 49
3.2 Tipo de Investigación 49
3.3 Recursos Empleados 50
3.3.1 Talento Humano 50
3.3.2 Recursos Materiales 50
VIII
3.4 Población y Muestra 51
3.5 Fases Metodológicas 51
4 Análisis de Resultados 55
5 Conclusiones 56
6 Recomendaciones 57
Bibliografía
Anexos
IX
Índice de Anexos
Anexo 1: Luxación de la Articulación Temporomandibular 62
Anexo 2: Sonidos articulares 62
Anexo 3: Paciente con molestias a nivel articular 63
Anexo 4: Prótesis anterior 63
Anexo 5: Mordida con sus nueva prótesis 64
Anexo 6: Prótesis con mala oclusión 64
Anexo 7: Aspecto de paciente con prótesis totales mal adaptadas 65
Anexo 8: Paciente con prótesis totales adaptadas 65
Anexo 9: Radiografía de dientes presentes en boca 66
Anexo 10: Fotografía de dientes en boca 66
Anexo 11: Radiografía de dientes extraídos y colocación de implantes 67
Anexo 12: Adaptación de prótesis totales 67
Anexo 13: Paciente con prótesis totales mal adaptadas 68
Anexo 14: Remontaje primario 68
Anexo 15: Remontaje Secundario 69
Anexo 16: Modelo montado en articulador semiajustable 69
Anexo 17: Modelo montado en articulador semiajustable vista frontal 70
Anexo 18: Prótesis total adaptada en paciente femenino 70
Anexo 19: Vista de la prótesis total superior sin abreboca 71
Anexo 20: Paciente sin prótesis totales 71
Anexo 21: Paciente de foto anterior con prótesis totales adaptadas 72
Anexo 22: Registro fotográfico frontal 72
Anexo 23: Registro fotográfico lateral 73
Anexo 24: Paciente con prótesis totales vista lateral 73
Anexo 25: Paciente con prótesis totales vista frontal 74
Anexo 26: Paciente con prótesis totales vista lateral 74
Anexo 27: Paciente con prótesis total vista frontal 75
X
RESUMEN
El presente trabajo trata las dificultades que se presentan en la adaptación de prótesis totales y la repercusión que tiene en la articulación temporomandibular; esta investigación tuvo como objetivo descubrir cual es el tratamiento a seguir para el problema presentado, mediante la recopilación de datos y la metodología aplicada que fue bibliográfica, no-experimental y su método fue teórico; su tipo de investigación fue documental, descriptiva y correlacional encontramos que las correcciones directamente en boca y las correcciones mediante remontaje son los tratamientos indicados, de las dos soluciones según los resultados obtenidos la mejor opción a realizar son las correcciones mediante remontaje, que se subdividen en remontaje primario y secundario, sin embargo en cualquiera de estas dos opciones se obtendrá un resultado favorable, el cual se procederá de la siguiente manera la prótesis se monta en articulador, se observan las fallas que pueda tener y se hacen las debidas correcciones para que sea menos traumático en la masticación y el habla del paciente. Así mismo, como se encontró la solución a las malas adaptaciones de las prótesis totales, también se halló los trastornos que sufre la articulación temporomandibular, los resultados encontrados fueron los desórdenes musculares y desórdenes articulares, de los cuales nos centramos en el síndrome miofacial y los desplazamientos discales que son los más comunes cuando se trata de una articulación artificial, a pesar de que sabemos cuales son los trastornos es necesario conocer las estructuras que componen dicha articulación para tener claro los elementos que se llegan a alterar. En conclusión la colocación del rodete de cera puede no ser significativa pero, si este llegase a moverse causa la fabricación errónea de la prótesis, por ende el origen molestias articulares.
Palabras Claves: Prótesis Totales, Articulación Temporomandibular,
Edéntulo Total.
XI
ABSTRACT
This paper addresses the difficulties involved in the adaptation of dentures and the impact it has on the temporomandibular joint; This research aimed to find out what the course of treatment for the problem posed by the collection of data and the methodology that was literature, and non-experimental method was theoretical; her type of research was documentary, descriptive and correlational found that corrections directly in the mouth and corrections by reassembly treatments are indicated, the two solutions according to the results the best option is to make corrections by winding, subdivided in winding primary and secondary, but in either of these two options a favorable outcome, which will proceed as follows prosthesis is mounted on articulator is obtained, the failures you may have seen and due corrections are made to be less traumatic in chewing and speech of the patient. Also, as the solution to bad adaptations of dentures was found disorders suffered by the temporomandibular joint was also found, the results were the muscular disorders and joint disorders, which we focus on myofascial syndrome and disc displacements are common when it comes to an artificial joint, even though we know what the problems is necessary to know the structures that make up the joint to be clear about the elements that come to alter. In conclusion placement wax rim may not be significant, but if this were to cause erroneous move manufacture of the prosthesis, thus the origin joint discomfort.
Keywords: Total Prosthesis, Temporomandibular Joint, Totally Edentulous.
1
INTRODUCCIÓN
La articulación temporomandibular siendo uno de los componentes
importantes del aparato estomatognático es de sumo valor cuidarla con una
buena oclusión dentaria, con la cual podemos realizar diferentes movimientos
mandibulares ya sea para comer o hablar; sin embargo tenemos que recordar
que cuando tenemos en consulta a un paciente edéntulo los problemas y
patologías que se pueden presentar en la articulación temporomandibular son
causas comunes de malas adaptaciones de prótesis dentales ya sean totales
o parciales.
(Grau Léon, Fernández Lima, González, & Osorio Núñez, 2005) “Las
alteraciones patológicas de la articulación temporomandibular (ATM) hasta
hace poco eran conocidas como "la tierra de nadie" en el ámbito profesional
de las Ciencias Médicas”.
Para la atención a pacientes geriátricos, el odontólogo debe tener un profundo
conocimiento de los aspectos biológicos, por la sensible disminución de los
mecanismos de adaptación y regeneración hística. Los individuos de edad
avanzada requieren un enfoque diferente, tratamientos modificados y
conocimiento de cómo los cambios hísticos dependientes de la vejez afectan
los servicios de sanidad bucal. El estomatólogo no puede alterar los efectos
de la edad pero sí ayudar al paciente a ajustarse a los cambios físicos. (García
del Prado, Gutiérrez Hernández, Quintana Castillo, Gutiérrez Hernández, &
Fajardo Puig, 2009).
Cuando se procede a la confección de prótesis dentales debe realizarse con
sumo cuidado por ser importantes los más mínimos detalles en la elaboración
de esta que llegan a ser perjudiciales cuando queremos tener una armonía
con la oclusión, con los músculos masticadores, con los huesos maxilar
2
superior (temporal) y maxilar inferior (cóndilo de la mandíbula), la articulación
temporomandibular, con las mucosas del paladar y el piso de la boca para no
causar daños en ninguno de estos elementos esenciales en la masticación;
como sabemos las prótesis deben ser componentes que prácticamente no
perciba la lengua, esto quiere decir que el acrílico no debe ser tan grueso, ni
tan fino que pueda llegar a quebrarse con facilidad o dientes excesivamente
grandes que no permitan la correcta oclusión.
En el presente trabajo podremos encontrar temas referentes a la articulación
temporomandibular, los componentes y los movimientos mandibulares,
también se hablará de las prótesis totales cual es la función que tienen, los
materiales con los que se las fabrica y su dimensión vertical, las razones y
prevención del fracaso de las mismas, cual es la relación que existe entre las
prótesis totales y la ATM, saber relacionar cuando se trata de una articulación
natural y una protética, las causas de los trastornos del ATM y la clasificación
de la misma, así como sus posibles tratamientos en cuanto a lo que se refiere
a las prótesis.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los problemas que causa el uso de prótesis totales mal adaptadas en la
Articulación Temporomandibular son varios, este trabajo intenta mostrar al
lector las diferentes afecciones que existen y como poder tratarlas.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Existen diferentes padecimientos que se dan en la Articulación
Temporomandibular en pacientes con prótesis totales mal adaptadas, pero no
solo la podemos encontrar a nivel articular sino que puede incrementar,
afectar el aparato estomatognático y toda nuestra estructura anatómica, por la
elaboración de prótesis totales sin los debidos protocolos.
Entre estos podemos mencionar los que son musculares, porque la
articulación está compuesta no solo de los huesos (temporal y el maxilar
inferior), sino que también podemos encontrar las siguientes estructuras tales
como el menisco interarticular, sinoviales y los medios de unión que son los
ligamentos, todos estos los revisten los músculos por ende están íntimamente
ligados.
Otro de los problemas que encontramos son las luxaciones, bruxismo,
movimientos involuntarios, los cuales estarán detallados minuciosamente en
el presente trabajo.
4
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las consecuencias que sufre la Articulación Temporomandibular
en pacientes con prótesis totales mal adaptadas?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Consecuencias de la Articulación Temporomandibular por el uso de
prótesis totales mal adaptadas.
Objeto de Estudio: Prótesis totales mal adaptadas.
Campo De Acción: Consecuencias de la Articulación Temporomandibular.
Área: Pregrado
Período: 2014 – 2015
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Por qué las prótesis totales pueden lastimar la Articulación
Temporomandibular sino se las coloca correctamente?
¿Cuál es la diferencia entre articulación natural y protética?
¿Qué alteraciones funcionales y lesiones tisulares podemos encontrar con
prótesis totales mal adaptadas?
¿Cuál es la repercusión que genera a nivel muscular?
¿Cuáles son las posibles soluciones que se pueden dar a este problema?
5
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Conocer las consecuencias de la Articulación Temporomandibular por el uso
de prótesis totales mal adaptadas.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analizar el daño en la Articulación Temporomandibular causado por las
prótesis totales no funcionales.
Diferenciar las características entre articulación natural y articulación protética.
Definir los tipos de alteraciones biomecánicas y funcionales.
Establecer las atrofias musculares dadas en el aparato estomatognático.
Identificar las soluciones y tratamientos para corregir las malas adaptaciones
protésicas.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Conveniencia
Esta investigación permite descubrir los errores que ciertos odontólogos
cometen al momento de adaptar prótesis totales, los cuales influyen en
alteraciones de oclusión y la articulación, así mismo se producirá de manera
inevitable lesiones en los tejidos del sistema estomatognático.
Relevancia Social
Para los rehabilitadores orales este proyecto vendría de mucha ayuda, porque
permite descubrir a tiempo, antes de la adaptación de la prótesis alguna
6
alteración que pudiera presentarse a nivel de la ATM, así evitamos problemas
de degeneración ósea o como se mencionó antes algún problema articular.
Valor Teórico
Los beneficios obtenidos que brinda este proyecto, es poder encontrar la
manera de obtener un paciente rehabilitado con la satisfacción de no tener
inconvenientes en aspectos biomecánicos y funcionales, dando así un trabajo
realizado correctamente. Genera de cierto modo a seguir investigando sobre
el tema, ya que podemos encontrar varios tipos de pacientes y molestias
generadas por el problema de malas adaptaciones en prótesis totales, así
como sus posibles soluciones.
Utilidad Metodológica
Este trabajo está formando por el estudio de un método de investigación, para
crear conocimientos confiables y aceptados en el sector odontológico.
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Delimitado.- Los aspectos generales de evaluación son los trastornos en la
articulación temporomandibular ocasionados por prótesis totales mal
adaptadas, como abarca este problema a nivel delimitado en este caso los
pacientes edéntulos, así como también que consecuencias originan en la
cavidad oral.
Evidente.- El tema a tratar con la correcta colección de información nos ayuda
a resolver el problema de las malas adaptaciones de prótesis dentales totales
de manera fácil y eficaz.
Concreto.- La presente investigación es evidente, clara, precisa y concisa
para evitar cualquier tipo de lesión en la articulación temporomandibular.
7
Relevante.- Tratando de resolver cualquier duda acerca del tema presentado;
importante para los odontólogos en general esperando dar soluciones
adecuadas en beneficio del paciente.
Original.- De la misma manera es un tema no tan investigado por la
comunidad odontológica, pero de gran valor conocer ya que dicho trabajo fue
recopilado de información bibliográfica aportada por la Facultad Piloto de
Odontología.
Identifica los productos esperados.- Basándonos en la información
encontrada esta investigación da las mejores alternativas hallando los
trastornos en la ATM y los posibles tratamientos en estos pacientes edéntulos
totales.
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La articulación temporomandibular si no llegamos a cuidarla puede llegar a
tener repercusiones a nivel de toda la cabeza, si bien es cierto una persona al
perder sus dientes en especial los molares, tiende a perder la oclusión de su
masticación, he ahí el problema ya que este al intentar masticar genera
movimientos, los cuales no son los adecuados generando poco a poco
molestias entorno a la sección auditiva y no obstante a la dolores de cabeza.
Devolver a las personas el estado de salud psicológico es un reto, y requiere
del clínico no solo agudeza en el diagnóstico, maestría en una amplia variedad
de modalidades y tratamientos, sino también una gran sistematicidad en la
labor educativa del paciente antes, durante y después del tratamiento, para
lograr hábitos de conducta de higiene bucal aceptables, que le permita
prevenir la instauración de la caries y la enfermedad periodontal y otros
trastornos. (Gutiérrez Yu, 2013).
Cuando se realiza un tratamiento de rehabilitación en pacientes totalmente
desdentados o con pérdida de soporte y/o mordida inestable, deben pasar por
diferentes etapas clínicas como de laboratorio, así como una planificación bien
estructurada, para poder acercarnos así a un término exitoso. Por lo que, una
de las etapas más importantes tanto en la elaboración como en el
funcionamiento de la prótesis es la determinación y registro de la dimensión
vertical oclusal, definida como aquella medición de la altura del tercio inferior
del rostro determinada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados y
convencionalmente localizados, uno en el maxilar superior (nasal o subnasal)
y el otro en la mandíbula (mentón), coincidentes en la línea media, con los
9
dientes en oclusión. Su registro adecuado constituye uno de los
procedimientos más críticos. En la literatura se describen muchos métodos
utilizados para determinar la Dimensión Vertical Oclusal, con métodos que
incluyen la posición fisiológica postural, fonética, estética, craneométricos,
deglución, cefalómetricos, pre-extracción, radiográficos, estéticos, de apertura
en reposo, entre otros. (Cardoso Hernández, 2014).
Dado que los síntomas no siempre están limitados a la ATM, algunos autores
creen que estos términos son demasiado restrictivos, y que debe utilizarse una
denominación más amplia, como la de trastorno craneomandibular. Bell sugirió
el término trastorno temporomandibular, que ha ido ganando popularidad. Esta
denominación no sugiere simplemente problemas limitados a la ATM, sino que
incluye todos los trastornos asociados con la función del sistema masticatorio.
(Ilzarde).
La pérdida completa de dientes entre los adultos mayores sigue siendo
frecuente en los países en desarrollo y la incidencia de los trastornos
temporomandibulares es un hallazgo frecuente en los pacientes portadores de
prótesis completas. Existe la necesidad de programas educativos dirigidos a
la importancia del cuidado de la salud y el cambio periódico de una dentadura
completa, y las estrategias con un enfoque preventivo a la atención dental de
calidad general. (Dallanora, Grasel, Heine, Demarco, Pereira-Cenci, & Presta,
2012).
Una visión dogmática sobre la oclusión como el principal factor etiológico para
el trastorno temporomandibular (TMD) ha estado presente en la literatura
desde hace mucho tiempo, pero una correlación científica directa entre los
trastornos oclusales y TMD nunca se ha probado. (Dulcic, Jerolimov, &
Panduric, 2010).
10
La ubicación de cualquier tipo de aparatología en la boca constituye un hecho
traumático de primera magnitud, con implicaciones fisiológicas, psicológicas y
sociales; provoca inevitables variaciones en el medio bucal, que obliga a los
tejidos a reaccionar para adaptarse a las nuevas situaciones, dependiendo de
sus características (principios biomecánicos) y del modo y la capacidad de
reaccionar de cada organismo, por lo que una vez instaladas en la cavidad
oral, el Estomatólogo y el resto del equipo deben ser capaces de promover
salud, a través de la educación, la comunicación y la información necesaria,
que permitan al individuo promover acciones saludables o decidir sobre la
adopción de medidas que contribuyan a prevenir determinadas enfermedades
y sus complicaciones, relacionadas con su estado bucal. Independientemente
de que hay situaciones protésicas que pueden solucionarse mediante las
reparaciones, la solución prostodóncica es un acontecimiento dinámico que
debe ser mantenido en el tiempo, ya que toda prótesis debe considerarse más
o menos provisional, porque si bien el aparato puede o no sufrir
transformaciones, siempre se producirán cambios en los tejidos de sostén. Es
por esa razón, que se debe educar al paciente e incorporarlo a consultas
periódicas, para vigilar estos cambios y reacondicionar los aparatos
protésicos, ya sea rebasándolos, reajustando la articulación dentaria o
rehaciéndolos totalmente. (Romero Junquera, García Rodríguez, & Genicio
Ortega, 2015).
Los estudios realizados acerca de los trastornos temporomandibulares
demuestran una etiología compleja y multifactorial. La articulación
temporomandibular puede ser asiento de diferentes grupos de enfermedades,
las cuales se clasifican en grupos, dependiendo de la etiología y los cambios
estructurales y funcionales que se producen como consecuencia de procesos
inflamatorios, traumáticos, neoplásicos, malformativos, infecciosos,
degenerativos y disfuncionales. (Jiménez Quintana, De los Santos Solana,
Sáez Carriera, & García Martínez, 2007).
11
Una vez realizada esta revisión, basada en las proposiciones realizadas por
numerosos investigadores (Nelson, 1925; Willis, 1935; Silverman, 1953;
Terrel, 1957; Swenson, 1959; Olsen, 1964; Sharry 1977; Smith, 1977;
Boucher, 1990), se hizo evidente que los métodos que se acercan más a la
realidad en cuanto a la veracidad de la determinación de la dimensión vertical,
son aquellos en los que se hace posible la obtención de un registro previo a
las extracciones de los últimos dientes de la altura facial. Este grupo de
métodos son los denominados "Métodos de pre-extracción".
Las asociaciones entre los signos clínicos y el DI como variables dependientes
y cada una de las variables independientes del grupo de edad, sexo,
informaron bruxismo, traumatismos, salubridad auto percibida y el año de la
investigación se analizaron en modelos de regresión logística binaria. Las
estimaciones de la necesidad de tratamiento de TTM se basaron en la
presencia de una combinación de síntomas y signos clínicos graves. Los
resultados indican que la prevalencia de algunos signos del trastorno
temporomandibular y de la necesidad de tratamiento estimado aumentó
durante el tiempo. (Köhler, Hugoson, Magnusson, & Swed Dent, 2013).
El propósito del estudio que hizo (Dulcic, Jerolimov, & Panduric, 2010) fue
determinar la frecuencia de signos de TTM y diagnósticos específicos de tejido
en una población de 164 participantes asintomáticos, 70 pacientes portadores
de prótesis removibles parciales y 94 pacientes portadores de prótesis
completas de una edad media de 61,3 años, por medio de la clínica Manual
funcional análisis. TMD se encontró en el 42,1% de los participantes. No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de los
TTM entre extraíbles portadores de prótesis parciales y completas y entre
sexos (p> 0,05). Los diagnósticos específicos de tejido más frecuentes fueron
la artrosis (11%), el desplazamiento total del disco anterior (9,1%) y el
desplazamiento del disco anterolateral parcial (8,5%). La frecuencia de los
12
diagnósticos específicos de tejido también no fue influenciado por el tipo de
sustituciones protésicas.
La necesidad de programas educativos con estrategias que exploran la
importancia del cuidado de la salud y la necesidad de reemplazo de la prótesis.
Este punto es importante teniendo en cuenta que la población de edad
avanzada está aumentando rápidamente y su necesidad de tratamiento dental.
(Dallanora, Grasel, Heine, Demarco, Pereira-Cenci, & Presta, 2012).
13
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.2.1 ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
La articulación temporomandibular está conformada por estructuras
anatómicas, con la ayuda de estructura muscular, huesos y ligamentos permite
a la mandíbula realizar varios movimientos empleados en la actividad
masticatoria.
Es una articulación bicondílea entre la fosa mandibular y el tubérculo articular
del hueso temporal por arriba y el cóndilo de la mandíbula por abajo,
estabilizada por un disco articular, que permite movimientos de descenso y
elevación así como desplazamientos anteriores, posteriores y laterales de la
mandíbula. (RANM, 2012).
2.2.1.1 COMPONENTES DE LA ATM
Está compuesta por cuatro componentes (Testut & Latarjet, 1975) (Paltán,
1985):
Medios de Unión
(Paltán, 1985) La cápsula es un manguito fibroso (cortas, medias y largas)
cuyo extremo superior se inserta en el límite de revestimiento articular: por
delante, en el borde anterior del cóndilo del temporal, por detrás, en el labio
anterior de la cisura de Glasser; por dentro, en la base de la espina del
esfenoides, y por fuera en el tubérculo cigomático anterior en la raíz
longitudinal del cigoma.
Por su extremo inferior, se inserta en el contorno del cuello del cóndilo maxilar,
avanzando más hacia abajo en la parte posterior que la anterior. La cápsula
es muy laxa y delgada a nivel de la parte ántero interna, en donde se desgarra
14
con facilidad y en donde se entrecruza con las fibras de inserción del músculo
pterigoidea externa. (Paltán, 1985)
Por su estructura la capsula está formada por tres clases de fibras: largas que
van de la superficie temporal a la superficie maxilar; cortas que van de la
superficie temporal al menisco y de la superficie maxilar del menisco; y por fin,
posteriores, de naturaleza elástica, que van de la parte posterior de la cisura
de Glasser al borde parotídeo del maxilar; tendrán el papel, estas últimas, de
limitar los movimientos de proyección del cóndilo hacia delante. (Paltán, 1985).
Ligamento Lateral Externo
Tiene forma de abanico, blanco nacarado colocado por fuera de la cápsula se
inserta por arriba en el tubérculo cigomático y en la raíz inferior del cigoma,
desde allí se dirige hacia abajo y hacia atrás al borde parotídeo en su parte
superior; de tal suerte que las fibras más anteriores son las más largas y
oblicuas, miden más de un centímetro de longitud. Es el medio de unión
principal de la articulación. (Paltán, 1985).
Ligamento Lateral Interno
También llamado corto de Morris, se encuentra por dentro de la articulación es
más delgado que el externo. Se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia atrás,
insertándose en la parte externa de la base de la espina del esfenoides, hasta
la porción correspondiente del cuello del cóndilo del maxilar. (Paltán, 1985).
Ligamentos Accesorios
Son tres pseudoligamentos:
Esfenomaxilar: Cinta ancha, delgada y rectangular, se inserta por arriba de
la espina del esfenoides, porción esfenoidal y en la parte más interna de la
15
cisura de Glasser, porción timpanal; por abajo junto al conducto dentario en la
base de la espina de Spix. (Paltán, 1985).
Estilomaxilar: Es una cinta fibrosa de forma triangular, se inserta su vértice
en la apófisis estiloides al ángulo de la mandíbula y su parte inferior del borde
parotídeo del maxilar; a este nivel más ancho. Se encuentra por detrás del
orificio dentario. (Paltán, 1985).
Ptérigomaxilar: Es una cinta que se extiende entre el gancho del ala interna
de la apófisis pterigoides y la parte posterior del reborde alveolar inferior. Se
ubica por delante del orificio dentario. (Paltán, 1985).
Menisco Interarticular
Se encuentra situado entre las superficies articulares maxilar y temporal,
diseñado para armonizar estas superficies. Tiene forma elíptica en relación
con el cóndilo del temporal en su parte anterior es cóncava que corresponde
al cóndilo del temporal y convexa en su parte posterior para limitarse en la
cavidad glenoidea. (Paltán, 1985)
En relación con la parte póstero inferior del cóndilo del maxilar es cóncava en
toda su extensión. Sus bordes son anterior que es más delgado y el posterior
más grueso, el doble del anterior.De acuerdo a la ley general que dice: los
meniscos interarticulares siguen al hueso móvil, insertándose en él, los
extremos laterales del fibro cartílago se fijan al cuello del cóndilo del maxilar,
siendo más potente el externo que el interno por lo cual se desplaza con él.
(Testut & Latarjet, 1975)
En algunas ocasiones la parte media del menisco se adelgaza tanto que llega
a perforarse (Paltán, 1985).
16
Sinoviales
(Paltán, 1985) Reviste la superficie interna de la cápsula, respetando las
superficies articulares. Hay dos sinoviales una superior situada entre el
menisco y el temporal llamada suprameniscal o témporo meniscal, otra inferior
entre el menisco y el cóndilo llamada inframeniscal o menisco maxilar. Si el
menisco está perforado en el centro las dos cavidades se comunican entre sí.
Las inserciones de esta membrana son iguales a las de la cápsula.
Superficies Articulares
Formada por dos estructuras ubicadas en el maxilar superior y en el maxilar
inferior respectivamente.
Superficie Temporal
Por delante encontramos el cóndilo temporal formada por la apófisis
cigomática, por detrás encontramos la cavidad glenoidea que es una
depresión profunda cuadrilátera de 22 milímetros en su diámetro transversal
por 20 en el diámetro antero posterior, dividida por la cisura de Glasser en dos
porciones anterior (articular) que es la formación escamosa de la porción de la
concha y otra posterior que constituye la formación timpánica que proviene de
la pared anterior del conducto auditivo externo óseo.
Superficie Maxilar
Se encuentra constituida por los cóndilos (derecho e izquierdo) son una
eminencia elipsoidea situada anteriormente por dentro de la rama, su eje
mayor es de 22 mm de longitud por 6 o 7 de altura. Los cóndilos descansan
en la rama por medio de una parte estrecha llamada cuello dicha porción es
deprimida y rugosa para la inserción del músculo pterigoideo externo.
17
2.2.2 MOVIMIENTOS MANDIBULARES
El maxilar es capaz de realizar tres tipos de movimientos (Paltán, 1985):
2.2.2.1 Movimientos de ascenso y descenso
A través de un eje transversal que pasa por la parte media de la rama del
maxilar, el cóndilo se desplaza hacia atrás y hacia adelante respectivamente.
Partiendo de la posición de contacto retrusivo y produciendo una apertura
mandibular, el movimiento puede ser dividido en dos componentes (Colorado
Rojas, 2013):
Cuando los cóndilos están en rotación hasta que los incisivos inferiores
se separen de los superiores aproximadamente unos 25 milímetros.
Cuando los cóndilos comienzan la translación (cuando la mandíbula
excede 26 mm de apertura).
2.2.2.2 Movimientos de proyección hacia adelante y atrás
Entre estos movimientos los llamamos de la siguiente manera (Colorado
Rojas, 2013):
Protusión
Es el movimiento de la mandíbula desde la posición intercuspídea hacia
delante, el límite anterior de este movimiento lo establece el ligamento estilo-
mandibular. La posición de borde aborde incisal se utiliza para cortar ciertos
alimentos los que luego son transferidos al sector posterior para su trituración.
Por lo tanto es necesario que durante esta posición exista armonía con las
piezas posteriores las cuales no deben contactar para no interferir con la
función incisiva (Colorado Rojas, 2013).
18
Retrusión
En el movimiento mandibular (no funcional) desde la máxima intercuspidación
hacia atrás. El cóndilo va ligeramente por detrás de la posición de máxima
intercuspidación a la cual recurre finalmente para estabilizar la mandíbula
durante la deglución (Colorado Rojas, 2013).
2.2.2.3 Movimientos de lateralidad y de diducción
La sínfisis se dirige hacia la izquierda mientras el cóndilo del lado derecho se
desplaza hacia delante, y viceversa a través de un eje vertical que pasa por el
cóndilo. De modo que, durante el movimiento lateral el lado hacia donde se
dirige la mandíbula se denomina lado de trabajo o laterotrusión, (lado que se
aleja del plano medio sagital) y el lado opuesto se denomina lado de no trabajo
o mediotrusión, o sea el lado que se aproxima a la línea media. Cuando la
mandíbula realiza este movimiento hacia el lado derecho, el cóndilo izquierdo
(del lado de no trabajo u orbitante) se traslada hacia delante, abajo y adentro
(Colorado Rojas, 2013).
2.2.3 PRÓTESIS TOTALES
Se considera a las prótesis totales como el implemento o ayuda artificial que
se le da a pacientes edéntulos totales uni maxilar o bi maxilar a conseguir
dientes mejorar psicológica y estéticamente su calidad de vida.
Su finalidad es que estos pacientes puedan masticar alimentos o poder hablar
ya que sin ellas les causaría dificultad.
Las condiciones que deben poseer las prótesis totales son que tengan
retención, no se salgan con facilidad al masticar o hablar y se mantengan en
su sitio adecuado.
19
2.2.3.1 Funcionabilidad
La funcionalidad de la prótesis, depende principalmente de 4 factores:
Retención
Toda prótesis dental, sea del tipo que sea, debe tener un sistema de retención
eficiente, es decir, que la restauración se mantenga sujeta en la boca y no se
caiga o salga de su posición, ya que de no ser así la masticación, deglución y
fonética, se verán afectadas e incluso imposibilitadas. Si se trata de una
prótesis dental completa de resina, la más problemática al respecto, se deberá
tener en prótesis dental cuenta el buen diseño de la base de la dentadura así
como su superficie, que deberá ser lo suficientemente amplia para lograr una
mayor retención en boca (para mejorar la retención en este tipo de prótesis
dental, existen productos adhesivos como cremas y polvos). (Warcevitzky,
2011)
Soporte
El soporte de las prótesis, es decir las estructuras de la boca que soportarán
las prótesis, deberán ser cuidadosamente escogidas, ya que tanto la
estabilidad como la retención, dependerá en parte de un buen soporte. Debe
tenerse en cuenta las fuerzas oclusales para que el soporte sea, dentro de lo
posible, el más amplio y mejor repartido en boca.
Las prótesis totales en este caso son (Warcevitzky, 2011):
Mucosoportadas
Son prótesis dentales completas con resina, se soportan sobre el proceso
alveolar, en contacto con la encía que es un tejido fibromucoso, estas prótesis
son las típicas "dentaduras postizas" (Warcevitzky, 2011).
20
Estabilidad
La estabilidad de una prótesis dental es fundamental, ya que una prótesis
dental inestable (que "baila" en la boca), entre otras cosas se balanceará al
morder por uno u otro lado, por lo que no es una prótesis dental funcional ya
que dificulta la masticación y la fonética, además de ser ya de por sí incómoda
en boca. La estabilidad deberá ser observada mientras se buscan el soporte y
la retención más adecuadas, para lograr que los tres principios fundamentales
estén interrelacionados y conseguidos equilibradamente. Tanto la unidad de
retención, como de soporte o estabilidad contrarrestan el movimiento protésico
atento a las diferentes fuerzas que actúan sobre el aparato protésico y, de no
estar correctamente diseñado, inevitablemente desplazarían la prótesis dental
de su inserción (Warcevitzky, 2011).
Fijación
No depende de la prótesis dental, sino del terreno de soporte. De la misma
manera que cada prótesis dental tiene sus propias unidades de retención,
soporte y estabilidad; cada prótesis dental tendrá su propia unidad de fijación.
En prótesis dental total, la unidad de fijación estará dada por la estabilidad de
la mucosa adherida al hueso, vale decir que, una excelente soporte en cuanto
a cantidad de superficie y a contorno fisiológico del reborde residual deberá
depender de la cantidad de hueso remanente y no de un tejido hiperplásico
móvil o pendular (Warcevitzky, 2011).
2.2.3.2 Materiales de Fabricación
Normalmente para las prótesis dentales encontramos materiales como metal,
resinas, acrílicos en este caso al tratarse de prótesis totales lo que
comúnmente se utiliza para realizarlo y que no cause molestias al paciente
son las de acrílico.
21
Las prótesis removibles de resina, agrupan aquellas que son realizadas con
resina acrílica (u otros plásticos), y que pueden ser colocadas y extraídas por
el paciente. La elaboración de estas prótesis dentales ha de atender tanto a
criterios funcionales como estéticos, y debemos invitar al paciente a la
realización de una higiene cuidada, tanto de la cavidad oral como de la
prótesis, que debe ser extraída para su limpieza (Busquets, 2012).
2.2.3.3 Dimensión Vertical
Es la distancia entre dos puntos separados un punto fijo y un punto móvil, el
punto fijo se lo ubica en el maxilar superior normalmente a nivel nasal o
subnasal y el punto móvil en el maxilar inferior a nivel del mentón. (Romero,
2012).
Al momento de perderse los dientes también se pierden los puntos que
caracterizan a la dimensión vertical. (Grunert & Crepaz, 2008).
2.2.3.4 Dimensión Vertical de Oclusión
Se la conoce como la posición vertical en donde los dientes del maxilar
superior e inferior intercuspidan. (Romero, 2012).
2.2.3.5 Dimensión Vertical de Reposo
Es cuando la mandíbula está en posición de reposo, el paciente se encuentra
en una posición de descanso y los músculos en equilibrio. (Romero, 2012).
2.2.4 RELACIÓN ENTRE LAS PRÓTESIS TOTALES Y LA ATM
Basándonos en las leyes de Hanau las cuales nos indican como poder
mantener la articulación balanceada, son principalmente un análisis, una
disección y una explicación de los principios incluidos en la alineación de los
dientes; se refieren a factores presentes en la articulación que el protesista
22
debe hacerlos surgir y manejarlos, si desea dar origen a una articulación
balanceada y al mismo tiempo conveniente, de acuerdo con las relaciones
intermaxilares e imperativos estéticos. (Romero, 2012).
2.2.5 DIFERENCIAS ENTRE ARTICULACIÓN NATURAL Y PROTÉTICA
En una boca con dientes naturales podemos observar que rara vez tiene
balanceo bilateral sin embargo no es una necesidad funcional, gracias a que
los dientes se encuentran insertados correctamente en el alvéolo. Se puede
decir que, para que exista movimientos correctos entre un maxilar y el otro
debe hallarse siete elementos entre estos están: las dos arcadas dentarias,
los periodontos, los maxilares superior e inferior y las articulaciones
temporomandibulares que se las considera como una sola. (Salazar, 1972).
En una boca con dentadura protética se puede encontrar un gran parecido con
la anterior excepto por diferencias; la primera es que al estar unidos todos los
dientes a su base se la considera como un sola pieza por ende su equilibrio
masticatorio existe el balanceo en todas las oclusiones; la segunda es que las
escasas décimas de milímetros que forman en la dentadura natural el colchón
resiliente paradencial, tan importante sin embargo, se ha pasado a los varios
milímetros de espesor de la mucosa, que permiten fluctuaciones apreciables
a las bases y conspiran contra la exactitud de los registros y el balanceo de la
articulación. (Salazar, 1972).
2.2.6 RAZONES DEL FRACASO
El fracaso de las prótesis totales son los más frecuentes y pueden originar
problemas desde de fácil solución hasta el rechazo rotundo de la prótesis..Se
cree que en la mayoría de los casos la causa del fracaso tiene origen en el
maxilar inferior más que en el maxilar superior. (Grunert & Crepaz, 2008).
23
Para poder descubrir porque fracasó el tratamiento protésico se puede
considerar dividirlas en tres clases con relación a una posición incisal
incorrecta.
Las clases se dividen en (Basker, Davenport, & Thomason, 2012):
Clase I
Clase II
Clase II división 1
Clase II división 2
Clase III
CLASE I
Está clase consiste en la elaboración de prótesis dentales con la misma
relación incisal, esto significa que la oclusión artificial será la misma que la
oclusión natural y por lo general existen pocos problemas. (Basker, Davenport,
& Thomason, 2012).
CLASE II DIVISIÓN 1
Si se requiere modificar una clase II división 1 en clase I se necesita convertir
la sobremordida horizontal así mismo si existe una sobremordida vertical
deberá ser cambiada. (Basker, Davenport, & Thomason, 2012).
La sobremordida horizontal se disminuye al desplazar los incisivos si inferiores
vestibularmente o los incisivos superiores hacia palatino. Si la mordida es
profunda se reduce el tamaño de las coronas o el incremento de la dimensión
vertical de la oclusión. Una disminución parcial de la sobremordida de las
24
prótesis dentales da como resultado la incomodidad para el paciente en
obtener una posición cómoda del labio inferior por delante o detrás de los
incisivos. (Basker, Davenport, & Thomason, 2012).
CLASE II DIVISIÓN 2
En esta subdivisión la mordida vertical profunda también se da; puede
disminuirse de igual manera mediante la reducción de coronas o el incremento
de la dimensión vertical pero nunca es una opción recomendable.
Generalmente se puede reducir el tamaño de la corona de los dientes
inferiores ya que no genera molestias estéticas. (Basker, Davenport, &
Thomason, 2012).
CLASE III
En esta división se presentan dos factores esqueléticos:
La primera es que el maxilar es pequeño y el ángulo entre el plano mandibular
de Frankfort es grande. El pronóstico para que una prótesis se retenga en el
maxilar superior no siempre es favorable, debido a que este es pequeño para
que tenga un buen soporte. No es recomendable el intentar convertir una clase
III en clase I porque al intentar colocar los dientes superiores hacia vestibular
produce que el labio superior cree una fuerza tan grande que haga que la
prótesis se incline, por ende es un problema al momento de la masticación y
un rotundo fracaso para la prótesis adaptada. (Basker, Davenport, &
Thomason, 2012).
La segunda nos habla que el maxilar en este caso tiene un tamaño pero la
mandíbula es más grande y el plano de Frankfort pequeño. Generalmente este
caso suele ser favorable al tratamiento porque la prótesis en el maxilar se
adapta correctamente ya que el espacio es idóneo, mientras que con los
dientes artificiales en la mandíbula se los puede colocar de una forma tal que
25
no haya inconvenientes en la masticación. (Basker, Davenport, & Thomason,
2012).
2.2.7 TRASTORNOS DE LA ATM
Los defectos de articulación se manifiestan por evidente maloclusión, por el
movimiento de las prótesis al ocluir, por la sensación del paciente de apretar
más fuerte de un lado, porque le molestan los dientes delanteros o por dolores
en los maxilares (puede ser uno o ambos). (Salazar, 1972).
Otras de las patologías que sufre la Articulación Temporomandibular por causa
del uso de prótesis totales son los puntos de presión que producen cambios
en la mucosa y reabsorción ósea, encontramos también lo que es
mioartropatía. (Koeck, 2007).
2.2.7.1 Causas de los Trastornos Oclusales y de la Articulación
(Koeck, 2007) La determinación de la relación intermaxilar necesaria para este
fin se ve dificultada de forma adicional por la distinta resilencia de los lechos
protésicos edéntulos y la frecuente inseguridad en la fijación de los rodetes de
mordida. Como en una prótesis total se deben sustituir tanto los dientes
perdidos como segmentos de la cresta maxilar en regiones extensas, los
cambios de las dimensiones secundarios a los materiales pueden tener una
influencia muy importante dado el tamaño de los dientes postizos. Los factores
derivados de los materiales tienen un papel importante de cara al desarrollo
de alteraciones oclusales y de la articulación con una prótesis total como los
factores clínicos.
El temor que causa realizar una prótesis total es mayor al de una prótesis
parcial ya que, en esta se debe recobrar la relación intermaxilar por la pérdida
de los mayores elementos de oclusión los molares. (Koeck, 2007).
26
A. Fuentes de errores asociadas a los materiales
Uno de los factores puede ser el cambio de forma, según estudios se ha
comprobado que los dientes de la prótesis terminada no tienen la misma
posición que cuando hacemos la prueba en boca con los dientes sobre cera
(enfilado), esto se produce por una disminución del material polimerizado y
una contracción cuando se enfría. Al utilizar materiales como moldes de
escayola ciertas veces ocasiona la mala adaptación de la prótesis ya que este
al momento de colocar el acrílico con la escayola sobre una superficie dura
existe la contracción por la polimerización y una tensión en la resina. (Koeck,
2007).
B. Fuentes de errores de origen clínico
Existen varias causas de origen clínico que pueden existir al momento de
confeccionar una prótesis total entre esas tenemos:
La colocación de los rodetes de cera para la mordida, estos sirven para
delimitar la relación intermaxilar, poder colocar los dientes del tamaño y
medida que es necesario para la prueba en cera pero también si no tenemos
cuidado se puede crear un deslizamiento incorrecto cuando la cresta maxilar
es vigorosa y la mucosa se traslada con facilidad. (Koeck, 2007).
Cuando existe una ausencia de armonización neuromuscular es sencillo que
aparezcan fallas en el registro de una mordida natural por una mordida falsa.
Cuando hay una mala ubicación de los cóndilos por el rodete de cera en
personas adultas mayores crea una alteración de la articulación, en el
momento en el que un rodete se encuentra demasiado alto de un solo lado
existe una apertura en el lado contrario, mientras que hay casos en que se
obtiene una distracción de la articulación del lado en donde se encuentra el
rodete de cera alto. (Koeck, 2007).
27
Las equivocaciones que se comenten durante el examen de la relación
intermaxilar son el origen de alteraciones como el contacto prematuro excesivo
en la zona de los molares así como las afecciones que se dan por presión. Al
marcar el ángulo de flecha nos es de gran ayuda para poder copiar la posición
horizontal del maxilar inferior. La especificación del trayecto sagital de los
cóndilos aclara con facilidad los movimientos del sistema estomatognático y lo
complejo de los componentes de la masticación. (Koeck, 2007).
El poder de controlar la colocación de cera durante la prótesis puede mostrar
la relación intermaxilar, sin embargo la cera y la posición de los dientes no
tienen la firmeza para asegurar el contacto antagónico, por ende el fresado no
se realiza durante la prueba en cera porque la prótesis se tienen que ajustar a
los cambios en la dimensión que se dan por el material usado. (Koeck, 2007).
2.2.7.2 Clasificación de los Trastornos de la ATM
Estos se clasifican en dos (Rodríguez & Sánchez, 2010):
Desórdenes musculares o miopatías temporomandibulares entre estos
tenemos los siguientes:
El síndrome miofacial
El bruxismo
Desórdenes articulares o artropatías temporomandibulares:
Luxaciones
Desplazamientos Discales
Bloqueos
28
A. Desórdenes Musculares
Son los que conocemos como trastornos que se dan en músculos afectando
en primera instancia a la articulación temporomandibular por movimientos
mandibulares equivocados. (Rodríguez & Sánchez, 2010).
a) Síndrome Miofacial
Se puede denominar como una enfermedad psicofisiológica que empieza por
una alteración muscular funcional (de los músculos masticatorios) que puede
llegar a producir cambios degenerativos en la ATM.
El mecanismo exacto del proceso es desconocido, aunque se cree que es
debido a un espasmo, hiperactividad o tono muscular aumentado. Este
espasmo puede originarse por cuatro vías: traumática, hipercontractura
muscular, sobreestiramiento muscular o fatiga muscular, siendo la más
frecuente esta última. (Fajardo & Palacios, 2003) (Padrós Serrat, 2006)
(Valmaseda & Gay Escoda, 2002).
Los criterios diagnósticos son tres (Bermejo Fenoll, 2008):
Dolor regional generalmente de carácter sordo, agravado por la función
mandibular.
Lugares de irritabilidad (puntos gatillo) frecuentemente palpados dentro
de las bandas de tejido muscular o fascias; la estimulación de estos
puntos gatillo o dolorosos altera el dolor y a menudo revela patrones de
dolor referido.
Reducción de más del 50% del dolor mediante inyección de anestésico
local en el músculo, o nebulización por frío de los puntos
desencadenantes del dolor, seguido de estiramiento muscular por
29
masaje o ejercicios de relajación muscular. Este criterio se utiliza en
caso de no haber confirmado el diagnóstico.
b) Bruxismo
El bruxismo es tomado en cuenta en pacientes que por razones psicológicas
y su estética no se vea bien por el hecho de no tener dientes se acostumbran
al uso de las prótesis totales al momento de acostarse.
Normalmente tomamos en cuenta que el bruxismo se da la mayoría de tiempo
por estrés cuando se apreta o rechina los dientes en este caso la prótesis en
movimientos involuntarios lesionando mucosas y generando tensión a nivel
articular.
B. Artropatías
Este tipo de trastornos está afectado directamente a la articulación
temporomandibular por movimientos incorrectos entre estos tenemos los
mencionados a continuación. (Rodríguez & Sánchez, 2010).
a) Luxaciones
La luxación de la articulación temporomandibular (ATM) se define como la
separación completa de las superficies articulares de los cóndilos
mandibulares, clasificándose en anterior y posteromedial. Los factores
desencadenantes son traumatismos articulares, traumatismos del mentón con
boca abierta y manipulación bajo anestesia general y relajación muscular. La
patología de la ATM es común, las principales manifestaciones físicas son
dolor, chasquido o crepitación de articulación, dificultad para abrir la boca,
espasmo de los músculos masticadores y cefalea; sin embargo, estos signos
y síntomas son compartidos por otras patologías. Actualmente se reconoce
que la disfunción de la ATM es el resultado de la hiperactividad de los
30
músculos masticadores, irritación dental, estrés físico, ansiedad y malos
hábitos orales. El mecanismo fisiopatológico y la causa específica que
desencadena esta patología aún no está del todo clara y los distintos métodos
para tratar esta enfermedad (terapia conservadora, fármacos y férulas
oclusivas) actualmente presentan mucha controversia. (Carrillo-Esper,
Ramírez-Rosillo, Salazar-Leaño, Sánchez-García, Morones-Romero, &
Carrillo-Córdova, 2012).
b) Desplazamientos discales
Se trata de un tipo de patología de la ATM caracterizada por la alteración en
la relación disco-cóndilo mandibular. (Rodríguez & Sánchez, 2010)
El síntoma estrella es el clic o chasquido articular, que, según la relación que
tenga el disco respecto del cóndilo, puede ser de tres tipos (Padrós Serrat,
2006) (Valmaseda & Gay Escoda, 2002):
Clic benigno
Es casi inaudible y detectable sólo por amplificación o palpación.
No supone interferencia mecánica con el movimiento mandibular ni
produce dolor.
Puede significar un leve desplazamiento del disco o una ligera variación
de la normalidad sin más.
Desplazamiento discal anterior con reducción
Clic claramente audible y simétrico de apertura y cierre.
Desaparece o se reduce al posicionar la mandíbula hacia delante.
Desviación mandibular hacia el lado afectado hasta la aparición del clic.
A partir de ahí se centra la mandíbula.
31
Produce dolor inmediatamente antes del clic o durante éste.
Desplazamiento discal anterior sin reducción
Desviación mandibular al lado afectado.
Ausencia de clic o ruido por imposibilidad de recapturación del disco.
Apertura limitada a sólo 25 mm (sólo movimiento rotacional).
c) Bloqueos
Los bloqueos articulares se refieren a la imposibilidad repentina para abrir
completamente la boca o cerrarla, de manera usual. Estos episodios pueden
ser dolorosos y asociarse a dolor en el oído, detrás del oído, en las sienes y/o
la cabeza. Los bloqueos articulares pueden ser cerrados o abiertos.
(Rodríguez & Sánchez, 2010).
El los bloqueos cerrados o desplazamientos de disco sin reducción, el paciente
presente una imposibilidad para abrir la boca de manera usual, teniendo
limitaciones significativas en la cantidad de la apertura. Usualmente se debe a
que el disco articular se convierte en un obstáculo para que el hueso condilar
(hueso de la mandíbula que articula con el hueso del cráneo) logre realizar el
movimiento completo que le permite al paciente abrir la boca. Esto es
usualmente una urgencia, ya que puede ser muy doloroso e interfiera con la
alimentación y el habla del paciente. Algunas veces puede producir
inflamación y edema (hinchazón) en el lado de la cara afectado y confundirse
con otros problemas distintos (como inflamación de las parótidas, parálisis
faciales, problemas dentales, etc.). (Rodríguez & Sánchez, 2010).
En los bloqueos abiertos el paciente no puede cerrar la boca, debido a que el
hueso condilar (el hueso de la mandibular que articula en el cráneo) se ha
“salido” del lugar en donde se realiza en movimiento articular, desplazándose
32
mucho hacia afuera, traspasando un hueso o eminencia que limita el espacio
articular, convirtiéndose en un tipo de subluxación de la mandíbula. Esto
algunas veces es autolimitado por el paciente, pero en otras ocasiones,
requiere de personal entrenado para poder recolocar en hueso en la cavidad
articular y lograr el cierre de la boca. (Pérez-Franco, 2013).
2.2.8 PREVENCIÓN DEL FRACASO
Para poder prevenir cualquier molestia al momento de adaptar una prótesis
dental es necesario que se primero se realice de manera precisa una
evaluación del paciente óptima. (Basker, Davenport, & Thomason, 2012).
Evaluación del Paciente
Resulta difícil evaluar a un paciente edéntulo y con mucha más razón un
paciente que no puede lograr acordarse desde que tiempo ha permanecido
así, por lo cual existen algunas características que debemos tomar en cuenta.
(Basker, Davenport, & Thomason, 2012).
El tiempo en que el paciente ha perdido sus dientes.
La pérdida de reabsorción ósea puede provocar cambios en las
facciones de la cara y poco soporte en labios y mejillas.
La mandíbula se encuentra más cercana al maxilar esto da la apariencia
que tenga una posición protusiva que llega a producir una falsa relación
esquelética clase III.
La actividad incrementada de la porción inferior de los músculos
orbiculares de los labios y mentonianos ocurre en los portadores de
prótesis a largo plazo.
A pesar de estas características es bueno tener conocimientos ortodónticos
para evaluar a un paciente edéntulo total (Basker, Davenport, & Thomason,
2012):
33
CLASE I
Los pacientes de esta clase tienen labios con su musculatura normal, una
relación esquelética normal. (Basker, Davenport, & Thomason, 2012).
CLASE II DIVISIÓN 1
Las características relevantes en este tipo de pacientes es que su cara es
ovalada, surco labiomentoniano agudo, su mandíbula se retrae y posee poca
altura en su tercio inferior de la cara. (Basker, Davenport, & Thomason, 2012).
CLASE II DIVISIÓN 2
Tienen ciertas características distintivas en el paciente dentado y puede aún
verse claramente en el estado edéntulo. Los pacientes de esta división al igual
que la anterior posee poca altura en su tercio inferior de la cara, surco
labiomentoniano agudo, el ángulo entre el plano mandibular-plano de Frankfort
pequeño, el malar prominente, ángulo gonial cuadrado y región mentoniana
prominente, tiene una desigualdad esquelética menos notable en comparación
con la clase II división 1. (Basker, Davenport, & Thomason, 2012).
CLASE III
En esta clase se encuentran dos tipos el primero en donde el paciente tiene
una altura elevada en el tercio inferior de la cara, el ángulo de Frankfort es
ancho y la cara alargada. El tipo número dos el maxilar es de tamaño y la
mandíbula excesivamente grande y fácil de reconocer. (Basker, Davenport, &
Thomason, 2012).
2.2.9 TRATAMIENTO
Para las correcciones de la oclusión existen principalmente dos métodos de
fresado (Koeck, 2007):
34
Fresado directo de los dientes postizos en boca.
Fresado de los dientes postizos en el articulador (remontaje).
2.2.9.1 Corrección directa dentro de la boca
Uno de los tratamientos que se puede realizar es el la boca de los pacientes
con papel articular aunque se considera que este método es inseguro en
especial en prótesis totales. (Koeck, 2007).
Las razones son numerosas. Los reflejos de cuerpo extraño inducidos por los
trastornos de la oclusión en el sistema estomatognático tienden a mantener
estos factores alterados. Cuando se realiza un examen de la oclusión
directamente en boca, el mecanismo del reflejo del cuerpo extraño de forma
que el verdadero contacto responsable de la alteración no suele estar
apreciable. Otro factor importante es que los tejidos implicados pueden ser
deformados en grado distinto, lo que puede generar, junto con el mecanismo
corrector del sistema masticador, un aspecto de oclusión equilibrada. En las
prótesis totales se produce una fijación defectuosa de la base sobre su lecho
y pueden deslizarse con facilidad como consecuencia de un contacto
prematuro. De este modo los errores en la determinación de la relación
intermaxilar o en la elaboración técnica pueden causar un contacto prematuro,
de forma que el paciente adopta la posición del maxilar inferior en la cual
consigue la mejor relación con el maxilar superior. (Koeck, 2007).
El procedimiento más valorado por el tiempo que ahorra es la fijación del
soporte marcador sobre la prótesis del maxilar superior con ayuda de silicona
plástica resistente. Las prótesis se vuelven a introducir en la boca del paciente
y se baja el perno marcador hasta que se produzca el primer contacto de los
dientes. Este contacto primario se marca en una hoja de prueba fina (hoja de
Hanel). Posteriormente se sigue bajando el perno marcador hasta que se
produzca un nuevo contacto y se marca. Este procedimiento se repetirá tantas
35
veces como sea preciso hasta obtener una oclusión regular. Si tras esta
corrección el perno se extrae o quedan pocas vueltas introducidas, el espacio
oclusal resultante deberá ser regular. A diferencia de lo que sucede cuando la
oclusión se comprueba con ayuda de papel articular, cuando se emplean
sistemas de soporte se consigue el autocentrado de ambas articulaciones
maxilares. La carga central que recae sobre el soporte se distribuye de forma
regular por las dos bases de las prótesis en el maxilar superior e inferior, de
forma que no se produce ya un deslizamiento durante la oclusión, como puede
ocurrir cuando solo se realiza una comprobación sencilla con el papel de
articular. (Koeck, 2007).
2.2.9.2 Corrección mediante remontaje
Para evitar las inseguridades derivadas del fresado en boca y poder obtener
una idea más clara de la situación oclusal, tiene sentido proceder al fresado
de la dentadura postiza en el articulador. Este procedimiento se conoce como
remontaje. (Koeck, 2007).
En el articulador se puede realizar un remontaje independientemente de los
reflejos del paciente que contribuyen a los contactos patológicos. Como
sistema rígido el articulador no cede durante la oclusión y permite visualizar
los contactos reales. Los distintos valores de resiliencia de los tejidos
implicados no intervienen. Como la prótesis total y llave de escayola están fijos
de forma rígida, tampoco es posible que se deslicen durante el marcado de los
contactos en oclusión. (Koeck, 2007).
A. Remontaje Primario
Durante los procesos de polimerización en caliente, se observa la retracción
del acrílico, estos cambios determinan la posición de los dientes postizos y en
consecuencia alteraciones de la oclusión. Estos errores pueden ser corregidos
36
mediante un remontaje primario, colocando la prótesis sin separar del modelo
sobre el articulador y mediante el fresado de la misma hasta corregir la
oclusión céntrica y conseguir una articulación equilibrada. (Koeck, 2007).
Este procedimiento ha sido descrito por Körbër como reoclusión. Tiene un
sentido adicional durante la preparación del modelo en cera sólo se ha
prestado atención a la oclusión céntrica y no se ha seguido de un fresado para
la oclusión equilibrada. (Koeck, 2007).
Una condición previa para el remontaje primario es que el zócalo esté ajustado
antes de la articulación de los modelos, de forma que se enviten los puntos
situados debajo del mismo y la fijación sobre el lecho de escayola sea segura.
También se valora el uso de un sistema Split-Cast. La ventaja de este método
radica en que el modelo se fija con seguridad sobre las muescas y también se
controla con mayor facilidad el proceso de fresado tras cerrar el zócalo de
control. (Koeck, 2007).
Tras la polimerización y la recolocación de la prótesis unida al modelo sobre
el articulador se pueden pegar los zócalos primario y secundario entre sí con
cera adhesiva. Durante la primera valoración con las hojas de demostración
de la oclusión fina, se reconocerá con rapidez que la oclusión de la prótesis
polimerizada no está libre de problemas. Esto se explica porque en la mayor
parte de los casos el soporte se eleva algo respecto de la orientación de los
dientes incisivos. Aunque las filas de dientes tras el remontaje primario en el
articulador se separen unos milímetros, en general las correcciones
necesarias mediante fresado son escasas y se puede conseguir una oclusión
equilibrada. (Koeck, 2007).
De este modo se consigue que durante la oclusión ambas prótesis presionen
de forma regular sobre su lecho, algo que no sólo permite una carga adecuada
sobre el lecho de la prótesis, sino que también contribuye de forma positiva a
37
la fijación de la prótesis total. La obtención de una oclusión compensada
resulta útil para equilibrar la prótesis durante los movimientos de masticación
y garantiza la estabilidad durante la ingesta. Para realizar el fresado destinado
a garantizar la oclusión y la corrección de la articulación se han recomendado
procedimientos en pasos sucesivos, siguiendo unas reglas fundamentales.
(Koeck, 2007).
Cuando los dientes individualmente sufren presión, se puede tratar de
conseguir que quede al nivel de los demás labrando unas cúspides y surcos
más profundos. En general es conveniente, sin embargo, retirar el diente y
recolocarlo más profundamente. Cuando todo el proceso de fresado está
terminado y se ha conseguido una oclusión completa en céntrica con una
articulación equilibrada bilateral, se podrá proceder al ajuste fino de la oclusión
con ayuda de una pasta de abrasiva. Gerber recomienda el uso de polvo de
carborundo, mezclado con glicerina. Los movimientos de limado se rotan en
excursiones mínimas, cambiando y siguiendo las agujas del reloj hasta que se
corrijan las pequeñas diferencias. Por último se procede a sacar las prótesis
del modelo y se pulen. (Koeck, 2007).
El procedimiento para eliminar las alteraciones son (Koeck, 2007):
a. Contacto prematuro en oclusión
Durante la adaptación se empieza por eliminar los contactos que producen
alteraciones en la posición de oclusión. Los contactos se marcan con una fina
hoja de articular (hoja de Hanel).
b. Alteraciones de los movimientos laterales
En todas las correcciones mediante fresado las cúspides palatinas de apoyo
deberán permanecer sin cambios
38
c. Corrección de la protrusión
Si se producen errores en la colocación de los dientes frontales será escasa
la capacidad de corregirlos mediante fresado. En la mayor parte de los casos
será preciso colocarlos de nuevo.
B. Remontaje Secundario
Con el remontaje primario sólo se pueden corregir las alteraciones de la
oclusión derivadas de la polimerización. Por tanto, no permite resolver los
posibles errores de origen clínico, como por ejemplo los derivados de un error
en la determinación de la relación intermaxilar. Los estudios científicos
demuestran que mediante las modificaciones y el pulido de las prótesis
remontadas de forma primaria se producen tensiones que pueden ser de
origen de cambios adicionales en la posición de los dientes. Por todo ello
resulta difícil que la prótesis terminada se corresponda con el modelo original.
(Koeck, 2007).
Además de los posibles errores de origen clínico se pueden producir cambios
en los apoyos de las prótesis por la distinta compresibilidad de la mucosa
cuando se coloca ésta. Los cambios en los apoyos de la prótesis total
dependen del tiempo. Los errores más importantes en la oclusión aparecen
durante las primeras semanas de uso intensivo de la prótesis. (Koeck, 2007).
Son posibles otros cambios en la posición del maxilar inferior, especialmente
en los ancianos por la distensión de las fibras de la cápsula articular. Algunos
autores han recomendado evitar el remontaje primario y modificar la oclusión
y la articulación tras la integración de la prótesis mediante la realización de un
registro posterior y remontaje secundario de la prótesis total. El remontaje de
las prótesis totales ya empleadas ha sido descrito también como remontado
39
por Körbër. Las prótesis totales pueden ser sometidas al remontaje secundario
en (Koeck, 2007):
El articulador de valores promedio
El articulador semiajustable. La determinación de la relación
intermaxilar se realiza mediante la mordida de comprobación en cera o
también con ayuda de un sistema de soporte intraoral.
Remontaje secundario en el articulador de valores promedio
Es posible realizar el remontaje secundario de una prótesis total en el
articulador con valores promedio cuando se mantiene un espacio vertical en el
registro lo más pequeño que se pueda. Las posibles inexactitudes que se
puedan producir por la falta de articulación según los ejes del modelo se
pueden corregir de este modo. En este sentido se da importancia al método
propuesto por Walkhoff. En él se colocan sobre las filas de dientes del maxilar
inferior dos tiras de cera. Tras la colocación de las dos prótesis se pide al
paciente que pongan la lengua sobre el margen posterior de la prótesis
superior y que lleve con lentitud el maxilar inferior hacia el superior. (Koeck,
2007).
El odontólogo mantiene la prótesis del maxilar inferior en su posición de forma
firme. Para mejorar la fijación de la prótesis del maxilar inferior se recomienda
colocar los denominados “resaltes para los dedos” en la región lateral de los
premolares/molares. Cuando el paciente cierra los maxilares el odontólogo
procede de forma sincrónica a fijar la mandíbula lateralmente con los dedos
índice y pulgar de sus manos derecha e izquierda, pero sin perder de vista el
ángulo de la boca y consiguiendo de este modo un control visual de la última
parte del proceso de cierre. Por último se procede al enfriamiento del registro
en agua fría. Tras la recolocación de la prótesis del maxilar inferior con el
registro dentro de la boca del paciente se procede a controlar varias veces la
40
apertura y cierre de la boca. Se debe prestar atención a que la mordida de
cera en la región del contacto precoz no toque los dientes para tratar de
minimizar las inexactitudes geométricas durante el montaje en el articulador
de valores promedio. Por último se procede a montar en este articulador la
prótesis con ayuda del triángulo de Bonwill y del registro de cera y a realizar el
fresado según los mismos principios descritos para el remontaje primario.
(Koeck, 2007).
Remontaje secundario en un articulador semiajustable
A diferencia del remontaje secundario en un articulador de valores promedio,
en este caso el registro de las prótesis totales se realiza con ayuda de un arco
facial orientado según los ejes en un articulador semiajustable. Una condición
previa en este caso es que esté garantizada tanto la recuperación de la
prótesis elaborada como la fijación entre los zócalos primario y secundario. De
este modo se pueden descartar errores por un montaje del modelo en el
articulador no orientado según los ejes, como sucede cuando baja la
dimensión vertical en el articulador semiajustable. (Koeck, 2007).
También es importante determinar la relación intermaxilar horizontal con ayuda
de una mordida de cera o empleando un sistema de soporte intraoral. Según
el método de Lauritzen se procede a colocar alucera en la región de los dientes
laterales del maxilar inferior, y bajo control del odontólogo se determina la
relación del maxilar inferior en función de los ejes charnela. En este caso
resulta también recomendable utilizar “resaltes para los dedos”, fijar la prótesis
con los dedos índice y pulgar y realizar un control visual de la relación del
maxilar inferior. Con ayuda del método de control de los zócalos se comprueba
la reproducibilidad de la relación intermaxilar medida mediante un segundo
registro. (Koeck, 2007).
41
Mediante la colocación central del soporte se garantiza además que la base
de las prótesis se presione de forma regular sobre su lecho y también el
autocentrado de las articulaciones maxilares según los estudios Gerber. En
general antes del remontaje secundario se colocan de nuevo en el zócalo las
prótesis terminadas, porque normalmente cuando se extrae la prótesis
polimerizada del modelo de trabajo tendrá que ser separado con una pinza
para escayola de sus puntos de unión inferiores. (Koeck, 2007).
Para conocer con rapidez la magnitud de las alteraciones de la oclusión, se
procede en primer lugar a la colocación intraoral del sistema de soportes
necesario para determinar la relación intermaxilar y se introduce hasta que
tiene lugar el primer contacto. El registro de la posición del ángulo de la flecha
se debe realizar a nivel del espacio más pequeño dentro de la región de
sobremordida de los dientes frontales, porque la transferencia al arco facial se
realiza en la práctica usando unos ejes de charnela arbitrarios. Las
discrepancias entre los ejes de charnela individuales y los ejes promedio no
determinan errores con importancia clínica cuando la disminución de la
distancia vertical en el articulador es pequeña. (Koeck, 2007).
A diferencia de lo que se ha descrito a la hora de valorar la relación
intermaxilar, con el sistema condylator no empleamos las placas de
transferencia necesarias para transferirlo al arco facial cuando representamos
la posición del ángulo de flecha. Con estas placas la separación vertical es tan
elevada que no permite el uso de un arco facial de valores promedio. Además
el paciente sufre con mucha frecuencia irritaciones por los espolones
existentes dentro de la boca. Asimismo, con la placa de transferencia no se
puede introducir del modo descrito antes el soporte hasta conseguir el primer
contacto en oclusión porque las superficies de contacto quedan ocultas por
completo. (Koeck, 2007).
42
La posición de la punta de la flecha se considera el punto de referencia para
la fijación de la relación intermaxilar fisiológica y se fija antes del cierre con
escayola o con material de registro de consolidación rápida mediante una
arandela de plástico, en el centro de la cual existe un agujero para el taladro.
El paciente debe encontrarse seguro y relajado en esta posición durante el
cierre y la apertura, y al morder debe tener la sensación de que las dos bases
de las prótesis se apoyan sobre la mucosa de los maxilares de forma regular.
Tras completar este proceso se procede en un segundo paso a la transferencia
al arco facial, que se representa a modo de ejemplo para el sistema
Condylator. Para estimar mejor los movimientos de la articulación respecto del
trayecto de los cóndilos se recomienda marcar los trayectos sagitales de la
articulación a nivel extraoral. Con ayuda de la llave de escayola cortada de
forma adecuada se podrá montar el modelo superior. (Koeck, 2007).
Tras la colocación en el articulador se reproducirá el primer contacto
prematuro. La comparación con la situación clínica que el articulador consigue
reproducir la misma situación oclusal. Para poder controlar con rapidez la
relación intermaxilar definida en el articulador se recomienda colocar un
registro de control elaborado con godiva sobre los diente de la prótesis inferior.
La mordida de control colocada sobre el articulador servirá posteriormente en
la boca del paciente para controlar la relación intermaxilar fijada en el
articulador. Si esta posición del maxilar inferior se corresponde con la relación
fisiológica, el paciente será capaz de repetirla sin dudar y podrá llevarla al
menos 30 segundos sin sensaciones desagradables en la articulación, los
músculos de la masticación o el lecho de la prótesis. Deberá tener la sensación
de que la prótesis se apoya de forma regular y que queda bien fijada, aunque
esto deberá ser comprobado también por el odontólogo. Según el grado de
discrepancia oclusal será posible proceder a fresar la dentadura postiza
remontada de forma secundaria. Cuando las discrepancias son importantes,
43
sin embargo resultará obligado colocar de nuevo algunos elementos de la
dentadura o toda ella. (Koeck, 2007).
Cuando durante la transferencia al arco facial se marca el trayecto articular
sagital, cabrá esperar un mejor resultado de la oclusión equilibrada tras el
fresado. Según Hofmann la determinación del trayecto sagital de los cóndilos
tiene una influencia decisiva sobre la forma de las superficies masticatorias.
Las faltas de precisión en la distancia vertical pueden ser corregidas en caso
necesario durante el remontaje secundario, cuando se cambian las zonas
laterales dentales o cuando se cambia la distancia vertical determinada del
perno. (Koeck, 2007).
Tras el fresado se deberá comprobar si los contactos oclusales disponibles en
el articulador se pueden reproducir también en la boca. Aunque mediante el
registro del trayecto sagital de los cóndilos se consigue facilitar de forma
notable la obtención mediante fresado de una oclusión equilibrada en el
articulador, se deberá realizar siempre después la corrección necesaria final
en la boca del paciente porque la capacidad de movimiento del articulador
semiajustable es limitada. Cuando se resuelven de una vez los contactos
previos centrales, el paciente podrá realizar los correspondientes movimientos
límite sin la influencia de los reflejos distorsionantes, en función de la posición
fisiológica de su maxilar. (Koeck, 2007).
44
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Alucera: Material probado para el registro de mordida, creado para ofrecer a
los odontólogos una cera para mordidas densa pero flexible al mismo tiempo.
Arandela: Es un disco delgado con un agujero, por lo común en el centro.
Normalmente se utilizan para soportar una carga de apriete. Entre otros usos
puede estar el de espaciador, de resorte, etc. Suelen ser de metal o de
plástico.
Articulador Semiajustable: Instrumento utilizado para reproducir
movimientos condíleos.
ATM: Articulación Temporomandibular
Charnela: Articulación con movimiento de bisagras.
Llave de escayola: Son dispositivos usados para que el montaje permita tener
una máxima intercuspidación y a una dimensión vertical determinada.
Hoja de Hanel: Papel articular.
Remontaje Primario: Es cuando la prótesis total polimerizada se remonta en
el articulador del laboratorio antes de la modificación e integración final en el
paciente.
Remontaje Secundario: Es cuando se tiene que volver ajustar la relación
intermaxilar en una prótesis total ya integrada por un registro anterior y se
vuelve a colocar en el articulador para hacerlo.
Resiliente: es la energía que absorbe el material sin deformarse
plásticamente; viene dada por el área bajo la zona elástica. Es la capacidad
de almacenar energía, la que puede ser devuelta al retirarse la fuerza. Está
45
directamente relacionada con el límite proporcional e inversamente con su
módulo de elasticidad.
Triángulo de Bonwill: Triángulo equilátero con lados de 10 cm, formados por
la líneas trazadas desde los puntos de contacto de los incisivos inferiores
centrales (o la línea media de la cresta residual del maxilar inferior) hasta el
cóndilo del otro lado y desde un cóndilo al otro.
TTM: Trastorno Temporomandibular.
Zócalo: Material utilizado para colocar los modelos de yeso y que tengan un
acabado óptimo y así poder obtener una oclusión correcta.
46
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del
Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la
obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional
universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto
de investigación conducente a solucionar un problema o una situación
práctica, con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los
aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y
resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación
será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la
sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de estudio,
para la solución del problema o la situación problemática a la que se alude.
Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes
teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de
investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
47
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos obtenidos;
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y
establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
2.5 IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES
2.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Prótesis totales mal adaptadas.
2.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Consecuencias en la Articulación Temporomandibular.
48
2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variables Definición
Conceptual
Definición
Operacional Dimensiones Indicadores
Independiente
Prótesis totales mal
adaptadas
Son fracasos
en la
elaboración de
prótesis
totales.
Dolencias a
nivel articular y
daños
producidos por
la misma.
Mejora la
estética
Soluciona
problema
funcionales
Realización
de chequeos
durante y
después de la
adaptación
de la prótesis
para
establecer
algún factor
en oclusión.
Dependiente
Consecuencias de
la Articulación
Temporomandibular
Articulación
bicondílea del
aparato
estomatognáti
co.
Trastornos que
afectan en la
masticación y
en el aparato
estomatognáti
co, causando
dolores.
Luxaciones
Dolores
miofaciales
Trastornos
biomecánicos
Padecimiento
de síndromes
miofaciales
que causan
molestias a
corto y largo
plazo.
49
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño de la presente investigación es no experimental.
3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Según la naturaleza de los objetivos en cuanto al nivel de conocimiento que
se desea alcanzar, el tipo de investigación que se aplicó fue:
Métodos: El presente trabajo utilizo el método teórico mediante a la
recopilación de información de diversos autores con sus respectivos trabajos
relacionados a la articulación temporomandibular y prótesis totales.
Documental: Para el estudio se basó en reunir información en base de libros,
artículos científicos buscados en internet y en la biblioteca virtual de la
Facultad piloto de Odontología.
Correlacional: Estudio de las patologías que se presentan en la articulación
temporomandibular por la mala adaptación de prótesis totales
Descriptiva: Se refiere en la investigación las diversas patologías y sus
tratamientos por la mala adaptación de las prótesis totales mediante la
redacción, descripción, reseña y recopilación de datos obtenidos para el
desarrollo de este trabajo.
50
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 TALENTO HUMANO
Investigadora: July Stephania Olvera Jaime
Tutor: Dr. Juan Carlos Suárez
3.3.2 RECURSOS MATERIALES
Libros de consulta de la biblioteca de Facultad Piloto de Odontología
“especialidad Prótesis Totales”
Artículos relacionados con la articulación temporomandibular y prótesis
totales
Biblioteca Virtual
Papel
Pendrive
Sitios web
Impresiones
Anillados
Lápiz
Borrador
Bolígrafos
Grapadora
Perforadora
Empastados
Cd
Fotocopias
Internet
Scanner
Laptop
51
Sobres manila
Carpetas
Fotografías
Impresora
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
Este trabajo es de tipo bibliográfico, por ende no se ejecuta una muestra, ni
existe población, no se procede a realizar experimento alguno, sino que solo
se detallará las repercusiones que existen al momento de colocar prótesis mal
adaptadas, consecuencias halladas en la articulación temporomandibular y
sus diferentes trastornos.
3.5 FASES METODOLÓGICAS
Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente delimitadas:
Fase conceptual
Fase metodológica
Fase empírica
La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la concepción
del problema de investigación a la concreción de los objetivos del estudio que
pretendemos llevar a cabo. Esta es una fase de fundamentación del problema
en el que el investigador descubre la pertinencia y la viabilidad de su
investigación, o por el contrario, encuentra el resultado de su pregunta en el
análisis de lo que otros han investigado.
52
La formulación de la pregunta de investigación: ¿Existe alguna relación entre
la mala adaptación de prótesis totales con los daños en la articulación
temporomandibular?
Descripción del marco de referencia de nuestro estudio: Existen estudios
acerca de la íntima relación que existe entre una prótesis total y la articulación
temporomandibular, así mismo se ve afectada si al momento de su elaboración
no se procede con los respectivos protocolos y esta llega a quedar con ciertas
fallas, teniendo así problemas severos a nivel articular.
Relación de los objetivos e hipótesis de la investigación: Mediante este estudio
se pudo determinar exactamente los trastornos que causan las malas
adaptaciones de las prótesis totales en la articulación temporomandibular y
cuales son los tratamientos a seguir para las molestias ocasionadas.
La fase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma forma.
En esta fase dibujamos el "traje" que le hemos confeccionado a nuestro
estudio a partir de nuestra idea original. Sin una conceptualización adecuada
del problema de investigación en la fase anterior, resulta muy difícil poder
concretar las partes que forman parte de nuestro diseño:
Elección del diseño de investigación: El diseño de investigación indicado fue
el no experimental porque ayudo a reconocer de manera teórica el problema,
la metodología documental, correlacional y descriptiva indican de la mejor
manera la descripción de lo investigado.
Definición de los sujetos del estudio: La investigación es de tipo bibliográfica
por ende se basa en un tema específico sin realización experimental del
mismo.
Descripción de las variables de la investigación: Las malas adaptaciones de
prótesis totales tienen repercusiones en la cavidad oral y en casos extremos
53
al aparato estomatognático siendo la articulación temporomandibular parte del
mismo nos enfocamos en las consecuencias por la mala adaptación y los
trastornos provocados.
Elección de las herramientas de recogida y análisis de los datos: La
información obtenida proviene de libros, artículos de revistas científicas,
documentos en la web para lograr descubrir los problemas que afectan a la
articulación temporomandibular.
La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más atractiva,
Recogida de datos: La investigación obtuvo la información mediante datos
bibliográficos.
Análisis de los datos: Los datos se obtuvieron mediante la recopilación de
información de tipo teórica.
Interpretación de los resultados:
Según investigaciones la causa principal recae en el tiempo que el paciente
ha permanecido sin su dentadura natural y cuanto tiempo ha estado sin el uso
de una prótesis total, aparte de esto tenemos que tener en cuenta que al
momento de la elaboración de la prótesis durante la obtención de modelos y
la colocación de los rodetes de cera para obtener la mordida del paciente, es
uno de los pasos sumamente importantes, porque mediante la mordida que se
obtenga se basa la oclusión que vaya a poseer el paciente y los daños que
pueda causar, siempre se debe observar si la persona no altera su mordida al
colocar la cera.
Difusión de los resultados: Como lo dicho anteriormente la colocación de cera
para obtener la mordida es uno de los pasos importantes, sin embargo si no
se llega a pasar por alto algún detalle y la prótesis no obtiene el diseño
esperado mediante los resultados obtenidos en esta investigación podemos
54
indicar que la mejor solución en estos casos son las correcciones directamente
en boca y las correcciones mediante remontaje que serían los tratamientos
indicados con gran efectividad para evitar los trastornos ocasionados en la
articulación temporomandibular.
55
4. ANÁLISIS DE RESULTADOS
La presente investigación dio como resultados mediante la recopilación de la
información, que existen varios factores para la alteración de la articulación
temporomandibular entre estos tenemos, que la mala adaptación de las
prótesis totales es uno de ellos lo que la mayor parte del tiempo ocurre en la
toma del registro de mordida al paciente antes de mandar a realizar dicha
prótesis.
Generalmente los odontólogos (protesistas) no suelen fijarse que los rodetes
de cera suelen estar inclinados lo que produce variaciones, razón por la que
el paciente al ser edéntulo total por un largo tiempo, tiende cambiar la postura
normal de los maxilares, la razón vital es la pérdida de los factores principales
de la oclusión como lo son los molares.
Todo lo englobamos con el problema en el que nos centramos al comienzo la
mala adaptación de la prótesis total que causa los trastornos musculares en el
ATM y los trastornos articulares de estos contando que los principales son la
síndrome miofacial y los desplazamientos discales ya antes explicados dando
así como resultado dolores y molestias en la articulación.
56
5. CONCLUSIONES
En base a los resultados obtenidos podemos sacar como conclusiones las
siguientes:
Los daños causados por las prótesis totales pueden ser de tipo
muscular y articular.
La principal diferencia entre articulación natural y protética radica en
que la primera posee siete elementos que dan armonía permitiendo así
movimientos correctos entre los maxilares, mientras que en la protética
se considera tener un solo elemento al encontrar los dientes artificiales
sostenidos por una base es así como no se realiza un balanceo exacto
de la articulación.
Se debe controlar los detalles anatómicos al momento de hacer prueba
de mordida, porque al terminar la prótesis puede causar síndrome
miofacial o bruxismo, en el caso del segundo llega a dañar la prótesis
en su totalidad.
Para un buen tratamiento el fresado de los dientes postizos en el
articulador tiene mayor efectividad, que realizarlo directamente en la
boca del paciente.
El uso de prótesis totales mal adaptadas causa dolores a corto y largo
plazo en la articulación.
57
6. RECOMENDACIONES
Entre las recomendaciones que podemos puntualizar se encuentran las
siguientes:
Identificar todos los detalles anatómicos desde el diagnóstico.
Realizar un análisis exhaustivo de la oclusión, movimientos mandibulares
y estudios radiográficos de la articulación temporomandibular.
Examinar posibles complicaciones al momento de realizar las prótesis
totales.
Brindar un correcto tratamiento para los desórdenes musculares y
articulares que se puedan presentar debido a la mala adaptación de las
prótesis totales.
Emplear el fresado como opción en el tratamiento protésico.
Adecuar el uso de los distintos articuladores que encontramos en el
mercado odontológico.
Reforzar conocimientos acerca de la articulación temporomandibular y
prótesis totales.
58
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Pérez-Franco, E. (4 de Junio de 2013). Centro de Cefaleas Dolor facial y ATM.
Obtenido de http://www.draeka.com/?page_id=321
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Rodríguez, R., & Sánchez, O. (6 de Noviembre de 2010). Actualización en
Medicina de Familia. Obtenido de Actualización en Medicina de Familia:
http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=215
Romero. (8 de Agosto de 2012). Slideshare. Obtenido de Slideshare:
http://es.slideshare.net/draromerovasquez/dimensin-vertical-se-define-
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Romero Junquera, C. R., García Rodríguez, B., & Genicio Ortega, S. (2015).
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Barcelona: Salvat.
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patología de la ATM. ORL-DIPS.
Warcevitzky, S. E. (2011). Odontocentro. Obtenido de
http://www.odontocentro.com
61
ANEXOS
62
Anexo 1
Luxación de la Articulación Temporomandibular
Fuente: www.taringa.net
Anexo 2
Sonidos articulares
Fuente: www.cvc.uab.es
63
Anexo 3
Paciente con molestias a nivel articular
Fuente: Paulina Nuñez e Irina Román
Anexo 4
Prótesis anterior
Fuente: Paulina Nuñez e Irina Román
64
Anexo 5
Mordida con sus nueva prótesis
Fuente: Paulina Nuñez e Irina Román
Anexo 6
Prótesis con mala oclusión
Fuente: www.encrypted-tbn0.gstatic.com
65
Anexo 7
Aspecto de paciente con prótesis totales mal adaptadas
Fuente: www.asociacioname.com
Anexo 8
Paciente con prótesis totales adaptadas en mordida bis a bis
Fuente: www.asociacioname.com
66
Anexo 9
Radiografía de dientes presentes en boca
Fuente: www.odontodiagnostico.com
Anexo 10
Fotografía de dientes en boca
Fuente: www.odontodiagnostico.com
67
Anexo 11
Radiografía de dientes extraídos y colocación de implantes osteointegrados
Fuente: www.odontodiagnostico.com
Anexo 12
Adaptación de prótesis totales
Fuente: www.odontodiagnostico.com
68
Anexo 13
Paciente con prótesis totales mal adaptadas
Fuente: www.biodontologicoos.blogspot.com
Anexo 14
Remontaje primario
Fuente: www.gacetadental.com
69
Anexo 15
Remontaje Secundario
Fuente: www.gacetadental.com
Anexo 16
Modelo montado en articulador semiajustable
Fuente: www.odontonoticias.com
70
Anexo 17
Modelo montado en articulador semiajustable vista frontal
Fuente: www.odontonoticias.com
Anexo 18
Prótesis total adaptada en paciente femenino
Fuente: www.scielo.org.ve
71
Anexo 19
Vista de la prótesis total superior sin abreboca
Fuente: www.scielo.org.ve
Anexo 20
Paciente sin prótesis totales
Fuente: www.clinicahasbun.com
72
Anexo 21
Paciente de foto anterior con prótesis totales adaptadas
Fuente: www.clinicahasbun.com
Anexo 22
Registro fotográfico frontal de paciente con prótesis total bimaxilar
programada con dimensión vertical incorrecta
Fuente: www.scielo.cl
73
Anexo 23
Registro fotográfico lateral de paciente con prótesis total bimaxilar
programada con dimensión vertical incorrecta
Fuente: www.scielo.cl
Anexo 24
Paciente con prótesis totales vista lateral
Fuente: www.scielo.cl
74
Anexo 25
Paciente con prótesis totales vista frontal
Fuente: www.scielo.cl
Anexo 26
Paciente con prótesis totales vista lateral
Fuente: www.scielo.cl
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