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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO
CIRUJANO
TEMA
“COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA RAQUÍDEA Y EPIDURAL EN
CESÁREAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DEL TENA”
AUTOR
ANDRÉS ALEJANDRO ESCOBAR CORTEZ
PORTADA
ASESOR
DR. VAYAS VALDIVIESO WALTER ALBERTO
Ambato - Ecuador
2016
DEDICATORIA
Me permito agradecer a Dios por su bondad y misericordia hacia mí, por permitirme
sobresalir a pesar de todas las adversidades que se me presentaron durante esta etapa
estudiantil.
A mi hija Valentina Escobar, por ser mi razón de ser, el motor de mi esfuerzo y
preparación. Espero con el tiempo ser el ejemplo que ella necesita para sobresalir y ser un
elemento útil para la sociedad.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mi padre Juan Camilo Escobar, a mi madre Cecilia Cortez, a mis abuelos
Marcial y Gladys, por haberme apoyado emocional y económicamente para culminar mis
estudios. A su vez, agradecerles por enseñarme el valor de honestidad, sacrificio y
responsabilidad necesarios para convertirme en una persona de bien.
A mi esposa, por darme el amor, apoyo y comprensión a lo largo de toda mi carrera
universitaria.
Por último y no menos importante, agradezco a mi tutor de tesis Dr. Walter Vayas Riso
quien me brindo el tiempo necesario para llevar a cabo de la mejor manera mi proyecto
investigativo.
ÍNDICE GENERAL
PORTADA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE DE GRÁFICOS
ÍNDICE DE TABLAS
RESUMEN EJECUTIVO
EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN................................................................................ 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................................... 3
MACRO ............................................................................................................................................ 3
MESO ............................................................................................................................................... 4
MICRO ............................................................................................................................................. 5
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................................. 6
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA............................................................................................... 6
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ............................................................. 6
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................................... 7
PREGUNTAS CIENTÍFICAS .......................................................................................................... 7
OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 7
OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................... 7
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................................ 8
METODOLOGÍA INVESTIGATIVA A EMPLEAR ....................................................................... 8
MODALIDAD .................................................................................................................................. 8
ESTRUCTURA DE LA TESIS ........................................................................................................ 9
APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA .................... 10
APORTE TEÓRICO ....................................................................................................................... 10
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA ....................................................................................................... 11
NOVEDAD CIENTÍFICA .............................................................................................................. 11
MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................ 12
1.1. Cesárea ..................................................................................................................................... 12
1.1.1. Definición ........................................................................................................................ 12
1.1.2. Prevalencia ...................................................................................................................... 12
1.1.3. Tipos de cesáreas ............................................................................................................. 13
1.1.4. Beneficios de la cesárea................................................................................................... 15
1.1.5. Riesgos para la madre ...................................................................................................... 17
1.1.6. Riesgos para el feto ......................................................................................................... 17
1.2. Anestesia ............................................................................................................................. 18
1.2.1. Definición ........................................................................................................................ 18
1.2.2. Antecedentes investigativos ............................................................................................ 19
1.2.3. Tipos de anestesias .......................................................................................................... 21
1.2.4. Etapas de la anestesia ...................................................................................................... 22
1.2.5. Anatomía y Fisiología del espacio epidural ..................................................................... 23
1.3. Anestesia Raquídea y Epidural ............................................................................................ 27
1.3.1. Definición ........................................................................................................................ 27
1.3.2. Descripción ..................................................................................................................... 32
1.3.3. Efectos fisiológicos ......................................................................................................... 34
1.3.4. Técnica ............................................................................................................................ 39
1.3.5. Características farmacológicas ........................................................................................ 40
1.4. Complicaciones ................................................................................................................... 42
1.4.1. Valoración de la situación clínica del paciente ................................................................ 44
Causas de las complicaciones.......................................................................................................... 46
1.4.2. Tipos de complicaciones más frecuentes de la anestesia ................................................. 47
1.4.3. Cuidados pos anestésicos ................................................................................................ 48
1.5. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPITULO ........................................................... 49
CAPITULO II ................................................................................................................................. 51
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ............................... 51
2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN........................................ 51
2.2. PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA
INVESTIGACIÓN.......................................................................................................................... 51
2.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................ 51
2.2.2. MÉTODO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 52
2.2.3. POBLACIÓN Y MUESTRA ................................................................................................ 52
2.2.4. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................... 53
2.2.5. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN .......................................................................... 53
2.2.6. PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................................................. 53
2.3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN .... 54
2.4. PROPUESTA DEL INVESTIGADOR .................................................................................... 65
2.5. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPITULO ................................................................ 65
CAPITULO III ................................................................................................................................ 66
MARCO PROPOSITIVO ............................................................................................................... 66
4.1. DATOS INFORMATIVOS ..................................................................................................... 66
4.1.1. TÍTULO ............................................................................................................................... 66
4.1.2. INSTITUCIÓN EJECUTORA ............................................................................................. 66
4.1.2. BENEFICIARIOS ................................................................................................................ 66
4.1.3. UBICACIÓN ....................................................................................................................... 66
4.1.4. TIEMPO ESTIMADO PARA LA EJECUCIÓN ................................................................. 66
4.1.5. RESPONSABLE .................................................................................................................. 66
4.2. ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA ............................................................................... 67
4.3. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................... 67
4.4. OBJETIVOS ............................................................................................................................ 68
4.4.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................ 68
4.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................ 68
Elaborar la guía práctica para la elección de la anestesia raquídea o epidural en cesareadas. . 68
4.5. ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD ............................................................................................. 69
4.5.1 ADMINISTRATIVA ............................................................................................................ 69
4.5.2 ECONÓMICO – FINANCIERO ........................................................................................... 69
4.5.2 SOCIO – CULTURAL .......................................................................................................... 69
4.6. METODOLOGÍA MODELO OPERATIVO ........................................................................... 70
4.7. DESARROLLO DE LA PROPUESTA. .................................................................................. 72
4.8. CONCLUSIONES GENERALES. .......................................................................................... 92
4.9. RECOMENDACIONES. ......................................................................................................... 93
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico N° 1: Corte transversal del conducto raquídeo humano. ....................................... 24
Gráfico N° 2: Saco Dural Humano ..................................................................................... 25
Gráfico N° 3: Corte transversal del saco dural humano. .................................................... 26
Gráfico N° 4: Ligamentos meningo-vertebrales laterales .................................................. 26
Gráfico N° 5: Espesor completo del saco dural humano .................................................... 27
Gráfico N° 6: Zonas correspondientes a las diferentes metámeras. Observe los sitios de
referencia. T4 ....................................................................................................................... 28
Gráfico N° 7: bisel de la aguja tipo Whitacre y tipo Sprotte, respectivamente. ................. 30
Gráfico N° 8: Tipos de aguja según el bisel. ...................................................................... 30
Gráfico N° 9: Mesa para canalizar catéter epidural. ........................................................... 32
Gráfico N° 10: Colocación del material en campo estéril. ................................................. 32
Gráfico N° 11: Estructura de aguja Tuohy. ........................................................................ 32
Gráfico N° 12: Criterios de la ASA. ................................................................................... 45
Gráfico N° 13: Paraclínica según nivel ASA ..................................................................... 45
Gráfico N° 14: Número de gestas ....................................................................................... 55
Gráfico N° 15: Número de partos ....................................................................................... 56
Gráfico N° 16: Número de abortos ..................................................................................... 57
Gráfico N° 17: Número de cesáreas ................................................................................... 58
Gráfico N° 18: Semanas de gestación ................................................................................ 59
Gráfico N° 19: Técnica de anestesia ................................................................................... 60
Gráfico N° 20: Reacción anafiláctica ................................................................................. 61
Gráfico N° 21: Reacción de anestesia raquídea .................................................................. 62
Gráfico N° 22: Tipo de anestesia utilizada en cesárea ....................................................... 64
Gráfico N° 23: Ingreso de Lidocaína al Axón .................................................................... 79
Gráfico N° 24: Dosis anestésicas subaracnoideas sugeridas para operación cesárea ......... 81
Gráfico N° 25: Anestesia intradural en la cesárea. ............................................................. 82
Gráfico N° 26: Dosificación de Anestesia epidural en la cesárea. ..................................... 83
Gráfico N° 27: Punción en la duramadre. ........................................................................... 87
Gráfico N° 28: Posición decúbito lateral Gráfico N° 29: Posición sentada. ..................... 87
Gráfico N° 30: Localización de referencia ......................................................................... 88
Gráfico N° 31: Punción en la localización de referencia .................................................... 88
Gráfico N° 32: Secuencia de Punción en la localización de referencia ............................. 91
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla N° 1: Numero de gestas ............................................................................................ 55
Tabla N° 2: Número de partos ............................................................................................ 56
Tabla N° 3: Número de abortos .......................................................................................... 57
Tabla N° 4: Número de cesáreas ........................................................................................ 58
Tabla N° 5: Semanas de gestación...................................................................................... 59
Tabla N° 6: Técnica de anestesia ........................................................................................ 60
Tabla N° 7: Reacciones anafilácticas ................................................................................. 61
Tabla N° 8: Complicaciones anestesia raquídea y espidural .............................................. 62
Tabla N° 9: Tipo de anestesia utilizada en esta cesárea ..................................................... 64
RESUMEN EJECUTIVO
La presente investigación desarrolla un trabajo sobre complicaciones de la anestesia
raquídea y epidural en cesáreas atendidas en el Hospital del Tena, donde se identificó los
antecedentes patológicos personales de las pacientes, en los cuales se revisó las historias
clínicas de las mismas, para obtener un cuadro exacto en la preparación de pre-operatoria
de las cesareadas y así elegir la técnica anestésica adecuada. También se determinó los
factores de riesgo más frecuentes durante la intervención quirúrgica con anestesia raquídea
y epidural, los cuales fueron determinantes para la elección de la técnica anestésica y
brindando una reacción rápida al personal de salud para atender efectivamente alguna
eventualidad durante el proceso quirúrgico. Así mismo, se estableció las complicaciones
posoperatorias del uso de anestesia raquídea y epidural, lo cual brindo al personal de salud
más facultades para el cuidado, atención y recuperación de las cesareadas en la URPA en
caso de presentarse alguna situación de urgencia con las pacientes. Se realizó la guía
práctica para la elección de la anestesia raquídea o epidural en cesareadas, lo cual
proporcionó un mejor esquema de trabajo y un control adecuado sobre la colocación del
anestésico adecuado para cada paciente, fundamentando teóricamente las complicaciones
de la anestesia raquídea y epidural, lo cual proporcionó un conocimiento metodológico al
personal de salud del hospital. Por último, se validó la guía práctica para la elección de la
anestesia raquídea o epidural en cesareadas con los expertos y el personal de salud del
Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena.
Palabras claves: anestesia general, epidural, raquídea, droga, cesáreas, intervención
quirúrgica
EXECUTIVE SUMMARY
The present investigation develops a job on the complications of the spinal and epidural
anesthesia in cesarean sections, attended in the Hospital of Tena, Where they identified the
personal pathological history of patients, in which it reviewed the clinical histories of the
same, to obtain a precise picture in the preparation of pre-operative of the cesareadas well
and choose the appropriate anesthetic technique. It also found the most frequent risk
factors during the surgical intervention with spinal and epidural anesthesia. Which were
decisive for the choice of the anaesthetic technique and providing a rapid reaction to health
personnel to effectively address any possibility during the surgical process. Likewise, it
was established the postoperative complications of the use of spinal and epidural
anesthesia, which gave to the health personnel more powers for the care, care and recovery
of the cesareadas in the APPU in case of any emergency situation with the patients. The
practical guide was made for the election of the spinal or epidural anesthesia in cesareadas,
which provided a better schedule of work and an adequate control over the placement of
the anesthetic suitable for each patient, basing theoretically the complications of spinal and
epidural anesthesia, which provided a methodological knowledge to the health staff of the
hospital. Finally, it was validated the practical guide for the election of the spinal or
epidural anesthesia in cesareadas with the experts and the health staff of the Hospital Jose
Maria Velasco Ibarra in the city of Tena.
Key words: general anesthesia, epidural, spinal, drugs, cesarean sections, surgical
intervention.
1
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Investigaciones llevadas a cabo por Castillo en su estudio denominado como: “Estudio
comparativo en anestesia raquídea: Bupivacaina 0,5% sin Epinefrina con Fentanil y sin
Fentanil” en la ciudad de Guayaquil revelaron que el empleo del anestésico local más un
opiode, en anestesias resultó óptimo y seguro, ofreciendo condiciones quirúrgicas
excelentes con mínimos efectos adversos, al igual que se conoció que las principales
complicaciones durante la anestesia raquídea no fueron diferentes significativamente entre
los grupos (1). Finalmente el estudio concluye recalcando que el procedimiento debe de ser
realizado por anestesiólogos preparados para resolver cualquier complicación que se
pudiera presentar, valorando previamente al paciente, y teniendo siempre todo lo necesario
para un adecuado proceso de anestesia general.
Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud en su estudio denominado como
“Anestesia raquídea Vs. Anestesia Peridural para la cesárea” llevado a cabo en 751
mujeres revelaron que tanto las técnicas raquídeas como las técnicas peridurales
proporcionan una anestesia efectiva para la cesárea a causa de que se determinó que las dos
técnicas se asocian con grados moderados de satisfacción materna (2). De igual manera se
conoció que la anestesia raquídea posee un tiempo más reducido de inicio, sin embargo
según el autor, es necesario considerar que es probable que se necesite tratamiento para la
hipotensión en caso de usar anestesia raquídea. Finalmente la OMS informó que los efectos
secundarios intraoperatorios y las complicaciones posoperatorias fueron de baja incidencia.
De igual manera Fernández en su estudio denominado como: “Analgesia epidural
obstétrica” en la ciudad de Barcelona, dio a conocer que la organización y desarrollo de un
sistema de analgesia epidural obstétrica antes de iniciar la actividad asistencial permite
garantizar su administración a un amplio porcentaje de gestantes, de igual manera se
conoció que la administración sistemática de analgesia epidural resultó una práctica eficaz
y segura (3). Por otro lado, la tasa de complicaciones leves fue comparable a la de otros
centros no docentes, lo que permitió evidenciar que no se había presentado ningún caso de
morbilidad materno o fetal atribuible al tratamiento anestésico. Finalmente La analgesia
2
epidural se asoció con fiebre materna fundamentalmente en nulíparas de más de 30 años,
con fetos grandes y con partos prolongados; dicha asociación no tuvo ninguna repercusión
sobre el bienestar neonatal.
Pinargote en su estudio denominado como “Complicaciones postpunción anestesia
raquídea en pacientes sometidas a cesárea en obstetricia” realizado en la ciudad de
Portoviejo reveló que la cefalea fue la principal complicación encontrada en las pacientes,
entre 12 y 48 horas después de efectuada la intervención quirúrgica (4), finalmente no se
registró mortalidad materna ni fetal.
Asimismo, en la investigación realizada por Palacios en su estudio denominado: “Riesgos
y complicaciones anestésicas en cesárea de urgencia y electiva” realizadas en Guatemala;
concluye que la incidencia de complicaciones trans operatorias en las pacientes electivas,
fueron menores que las pacientes de urgencia, lo que establece que el protocolo de
evaluación pre anestésica es útil para disminuir algunas de las complicaciones anestésicas
durante las cirugía, de igual manera añade que la complicación más encontrada en
pacientes electivas fue la náusea, siendo en las de urgencia la hipotensión (5). De igual
manera las pacientes electivas cumplieron con el protocolo, mientras que las de urgencia
más del 50% no cumplieron con este. Finalmente Palacios concluye que la técnica
anestésica más utilizada en ambos grupos fue el bloqueo epidural, seguido del bloqueo
raquídeo y la menos utilizada fue la anestesia general (5).
En el mismo sentido, Galvez en su estudio denominado como “Tasa de incidencia de
cesárea en el hospital San José del Callao” llevado a cabo en la ciudad de Lima – Perú,
concluye que durante el periodo Enero a Diciembre del 2013, la tasa de incidencia de
cesárea representa un 42%, del total de nacimientos registrados en ese periodo de tiempo;
por lo que según el autor, claramente se evidencia un valor por encima de lo estipulado a
nivel mundial y a nivel nacional; además añade que esta tendencia se viene presentando en
los últimos años, como en el año 2012, donde la tasa de incidencia de cesárea alcanzó un
valor de 40% del total de nacimientos registrados (6). De igual manera el estudio reveló
que los diagnósticos de cesárea electiva fueron divididos en causas maternas y fetales.
Entre los principales diagnósticos por causa materna, el autor manifiesta que estos fueron:
Desproporción céfalo pélvica con 39%, cesareada anterior con 16%, distocia funicular con
3
13%, embarazo prolongado e insuficiencia uteroplacentaria con 9%, y entre los principales
diagnósticos por causa fetal se registraron: Macrosomia con 35%, sufrimiento fetal agudo,
oligohidramnios y feto en podálico con 15%, feto en transverso con 12% (6).
Por su parte, Nazar en su estudio denominado: “Anestesia general para la operación
cesárea: Beneficios, riesgos y complicaciones asociadas” llevada a cabo en Chile;
manifiesta que la anestesia general es y será un pilar fundamental de la anestesia obstétrica,
por lo que es necesario saber cómo administrarla adecuadamente, considerando los riesgos
que puede traer al binomio materno fetal y cómo manejar sus posibles complicaciones (7).
Por último, concluye que sería beneficioso realizar un seguimiento de las pacientes en las
que se realiza anestesia general, para poder apreciar de forma más adecuada sus
indicaciones, las complicaciones asociadas y el pronóstico a largo plazo, tanto materno
como del recién nacido.
Finalmente la encuesta Nacional de Salud y Nutrición en su estudio: “Elevada recurrencia
a las cesáreas: revertir la tendencia y mejorar la calidad en el parto” realizada en la ciudad
de México, concluye que la disminución decisiva de la cesárea innecesaria en todas las
instituciones de salud de México debe ser una acción prioritaria, ya que expone a las
madres y a sus hijos a una mayor morbilidad y mortalidad (8). La estrategia más
importante según los autores, se encuentra relacionada con dirigir a evitar la primera
cesárea, no sólo por sus propias implicaciones, sino también por los riesgos en los
embarazos y partos subsecuentes, así como por el gasto adicional que se utiliza para dicha
práctica clínica, el cual debiera ser redirigido para solventar otros problemas de salud
sexual y reproductiva urgentes en el país (8).
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
MACRO
Según datos proporcionados por la Organización Mundial de la Salud (2) cada día fallecen
alrededor de 800 mujeres embarazadas y en proceso de parto a causa de problemas
prevenibles, de ellas aproximadamente el 99% pertenece a países en vías de desarrollo. Los
niveles de mortalidad materna, según la misma organización son mayores en zonas rurales
y en las comunidades más pobres, sin embargo en comparación con la edad son las jóvenes
4
y las adolescentes quienes corren mayores niveles de riesgo de complicaciones y muerte a
causa del embarazo.
De igual manera, la OMS reveló que en el año 2013 al menos 289.000 mujeres fallecieron
durante el embarazo y después del parto. La razón de la mortalidad materna ratio en los
países en desarrollo fue de 230 por cada 100.000 nacidos vivos, mientras que en los países
desarrollados la cifra fue tan solo de 16 por cada 100.000 (9) . Páez menciona que el
proceso de cesárea se practica en el 30% de los nacimientos y es el procedimiento
quirúrgico más común en los Estados Unidos (10), sin embargo según el autor el
porcentaje de nacimientos a través de esta técnica es muy similar (25 – 30%).
De igual manera Páez manifiesta que en el año 2011 en Estados Unidos se identificaron al
menos 86 muertes maternas relacionas con la anestesia desde el año de 1991 hasta el 2001,
asimismo la razón de la mortalidad materna relacionada con la anestesia fue de 1,2 por
millón de nacidos vivos en el período 1991 al 2002, sin embargo, la disminución de los
niveles de mortalidad disminuyó 1,7 durante el período 1997 – 2002, probablemente estos
hallazgos reflejen una mejoría en las técnicas de anestesia general empleadas (10). Por lo
tanto, según el autor, la mortalidad puede estar más relacionada con la indicación de la
cesárea que con la técnica anestésica.
MESO
En América Latina y el Caribe las muertes maternas y neonatales también se han
presentado como parte de una expresión máxima de las complicaciones del embarazo,
parto y puerperio, constituyéndose en parte de un tema grave de Salud Pública. La
Organización Panamericana de la Salud revela que cada año alrededor de 22 mil mujeres
fallecen en América Latina por causas relacionadas con el embarazo y parto, lo que quiere
decir que se presentan al menos 190 muertes por cada 100.000 nacidos vivos (11). Según
la misma organización los índices de mortalidad han disminuido considerablemente en este
continente, ya que en Canadá se han registrado sólo 4 defunciones maternas por cada
100.000 nacidos vivos en el año 2013, seguido por Chile que evidenció una mortalidad de
23 por cada 100.000 nacidos vivos, frente a 390 en Bolivia (11). Los cálculos oficiales
indican que las tasas son inferiores a 100 por 100.000 nacidos vivos en Brasil, El Salvador
5
y la República Dominicana, lamentablemente la subnotificación de las estadísticas
oficiales son parte de un grave motivo de preocupación.
Según el informe de la CEPAL la mortalidad materna afecta en un mayor número a
mujeres pobres que viven en áreas rurales o en condiciones de marginidad (12). La mayor
parte de ellas pertenecen a poblaciones indígenas y grupos de adolescentes, cuyos
embarazos no han sido planificados. Por otro lado, un factor signifícate en América Latina
y el Caribe, también es la falta de recursos económicos para acceder a los servicios junto
con la falta de conocimientos acerca del proceso de intervención, por lo tanto según la
organización se ha estimado que alrededor del 80% de las muertes son evitables.
En una publicación de la OMS (2) en la que se incluye 16 estudios en los que participaron
1586 mujeres, donde se buscaron estudios clínicos controlados aleatorizados apropiados,
de acuerdo con el protocolo Cochrane en diciembre de 2005. La revisión halló que la
diferencia entre los niveles de hematócrito antes y después de la cirugía en mujeres que
recibieron anestesia regional (raquídea o peridural) para la cesárea fue menor comparada
con quienes recibieron anestesia general. De modo similar, se calculó que las mujeres que
recibieron anestesia regional tuvieron menos pérdida de sangre que las que recibieron
anestesia general; notando la diferencia e importancia entre anestesias. La tasa más alta
(29.2%) se observa en América Latina y el Caribe, y la más baja (3.5%), en África; dado
que la cesárea afecta a una proporción importante de mujeres durante el parto, por lo que
es pertinente abordar la elección entre las dos opciones en lugares de escasos recursos.
MICRO
En el Ecuador investigaciones llevadas a cabo por el Instituto Nacional de Estadísticas y
Censos (INEC) en el Anuario de Nacimientos y Defunciones pertenecientes al año 2013
revelaron que hasta dicho año se han registrado 155 muertes maternas, siendo la provincia
del Guayas la Provincia con mayores niveles de incidencia (26%), seguido por
Chimborazo (14%), Pichincha, Esmeraldas y Manabí.
En la provincia de Napo según el INEC se registraron un promedio de muertes maternas de
uno por cada 100.000 mujeres gestantes, lo que revela la prevalencia significativa de
mortalidad (13). Por otro lado, en la ciudad del Tena, en el Hospital José María Velasco
6
Ibarra se han reportado un promedio de 35 a 40 cesáreas mensuales, lo cual expone a los
profesionales de la salud ante situaciones de alta significancia para lograr un adecuado
proceso de intervención y posterior recuperación.
En este sentido, se debe abordar como tema importante los efectos a largo plazo de la
anestesia regional versus general. Por lo que, previamente se sugiere que tanto la
anestesia general como la regional podrían considerarse para el parto por cesárea. En
muchos centros de atención de la salud del país, las enfermeras anestesistas administran
la anestesia general y, regularmente, los médicos administran la anestesia regional. Por
lo tanto, es tranquilizador saber que los resultados como la morbilidad y mortalidad
materna y perinatal no se ven afectados por el tipo de anestesia utilizado para la cesárea.
Mencionado lo anterior, la presente investigación será llevada a cabo en el Hospital José
María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena, con el propósito de apreciar de forma más
adecuada las complicaciones asociadas y el pronóstico a largo plazo, tanto materno como
del recién nacido, contribuyendo a través del presente proyecto investigativo al saber
científico.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las complicaciones de la anestesia raquídea y epidural en las cesareadas
atendidas en el Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena durante el
período octubre 2014 marzo 2015?
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Espacial: Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena
Temporal: período octubre 2014 marzo 2015
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
Objeto de investigación:
7
Pacientes intervenidas por cesárea en el Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad
del Tena
Campo de acción:
Pacientes cesareadas con anestesia raquídea o epidural en el Hospital José María Velasco
Ibarra en la ciudad del Tena.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Programa materno infantil
PREGUNTAS CIENTÍFICAS
¿Bajo qué fundamentos teóricos se basa las complicaciones de la anestesia raquídea
y epidural?
¿Cuáles son los antecedentes patológicos personales de las pacientes?
¿Qué factores de riesgo son los más frecuentes durante la intervención quirúrgica
con anestesia raquídea y epidural?
¿De qué manera se establecen las complicaciones posoperatorias del uso de
anestesia raquídea y epidural?
¿Qué alternativa de solución a la problemática encontrada se debe plantear?
¿Cómo se va a validar la propuesta?
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar las complicaciones más frecuentes de la anestesia raquídea y epidural en las
cesareadas atendidas en el Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena
durante el período Octubre 2014 Marzo 2015
8
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los antecedentes patológicos personales de las pacientes
Determinar los factores de riesgo más frecuentes durante la intervención quirúrgica
con anestesia raquídea y epidural
Establecer las complicaciones posoperatorias del uso de anestesia raquídea y
epidural
Plantear alternativas de solución a la problemática encontrada
Fundamentar teóricamente las complicaciones de la anestesia raquídea y epidural
Validar la propuesta por expertos
METODOLOGÍA INVESTIGATIVA A EMPLEAR
MODALIDAD
Investigación paradigmática cuali-cuantitativa: La presente investigación se llevará a
cabo a través del paradigma cualitativo y cuantitativo. El paradigma cualitativo será
empleado para describir las cualidades del fenómeno de investigación tomando en cuenta
la información encontrada durante el estudio para su interpretación a través de un proceso
bibliográfico minucioso. Por otro lado, el paradigma cuantitativo será empleado como
parte de un procedimiento de decisión ya que a través del mismo se examinarán los datos
obtenidos de manera numérica para lograr una comprensión explicativa y predictiva de la
realidad, bajo una concepción objetiva, unitaria y deductiva.
Técnica a Emplear
Observación Directa
Para contribuir con el proceso investigativo se procederá a aplicar la técnica de
observación directa, la cual consiste en llevar un registro sistemático, válido y confiable de
la información para posteriormente llevar a cabo un análisis minucioso.
Cegarra manifiesta que el proceso de observación es parte de un elemento fundamental en
todo acto investigativo (14), ya que en ella el investigador se apoya para obtener el mayor
9
número de datos relacionados con el objetivo de investigación, el cual en el caso del
presente estudio se encuentra relacionado con las complicaciones existentes en mujeres
cesareadas a causa de la presencia de anestesia raquídea y epidural.
ESTRUCTURA DE LA TESIS
Esquema de Contenidos
Una vez estructurado el proceso metodológico de la investigación en relación a las
recomendaciones del Manual de Investigación de la Universidad Autónoma Regional de
los Andes, se procederá a detallar la estructura tentativa con la que se desarrollará el
proyecto investigativo.
Título 1: Cesárea
1.1.1. Definición
1.1.2. Prevalencia
1.1.3. Tipos de cesárea
1.1.4. Beneficios de la cesárea
1.1.5. Riesgos para la madre
1.1.6. Riesgos para el feto
Título II: Anestesia
1.2.1. Definición
1.2.2. Antecedentes investigativos
1.2.3. Tipos de anestesia
1.2.4. Etapas de la anestesia
1.2.5. Anatomía y Fisiología del espacio epidural
Título III: Anestesia Raquídea y Epidural
10
1.3.1. Definición
1.3.2. Descripción
1.3.3. Efectos fisiológicos
1.3.4. Técnica
1.3.5. Características farmacológicas
Título IV: Complicaciones
1.4.1. Valoración de la situación clínica del paciente
1.4.2. Causas de las complicaciones
1.4.3. Tipos de complicaciones más frecuentes de la anestesia
1.4.4. Cuidados pos anestésicos
Título V: Conclusiones parciales
APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA
APORTE TEÓRICO
El presente trabajo investigativo proveerá a la UNIVERSIDAD REGIONAL
AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” un aporte teórico en el cual se procederá a
fundamentar las complicaciones de la anestesia raquídea y epidural en cesareadas en el
Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena a través de la evidencia
sustentada y comprobada en cada una de las pacientes asistidas en dicha casa de salud.
El aporte teórico contribuirá a interpretar y transformar el objeto de investigación, siendo
la base en la cual se conocerán las complicaciones acaecidas de la anestesia raquídea y
epidural en las cesareadas, permitiendo con ello promover estrategias que contribuyan con
un mejor proceso de abordaje anestésico y quirúrgico.
De igual manera a través del presente estudio se proporcionará toda la información
necesaria y requerida sobre las complicaciones de la anestesia raquídea y epidural en
11
mujeres cesareadas desde su definición, antecedentes investigativos, epidemiología,
características, técnicas y métodos de intervención en diversos estudios realizados a nivel
nacional e internacional, y posteriormente la información recopilada y sintetizada en el
presente documento servirán posteriormente como base de consulta y apoyo a nuevas
investigaciones.
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
El presente estudio contribuirá a determinar las complicaciones acaecidas por la anestesia
raquídea y epidural, permitiendo definir estrategias idóneas que logren un mejor abordaje
en las pacientes intervenidas por cesárea.
Posteriormente será posible considerar estándares que disminuyan el riesgo de
complicaciones de la anestesia raquídea y epidural, mejorando de esta manera las técnicas
aplicadas en el proceso de intervención. De igual manera, mientras más acertada sea la
estrategia, mayores niveles de beneficios tendrán las pacientes intervenidas, al igual que se
asegurará la optimización de recursos.
NOVEDAD CIENTÍFICA
La novedad científica relacionada con el presente proyecto investigativo expresa
originalidad, a casusa de que existen varios trabajos relacionados con el tema de
investigación pero en ninguno de ellos se logra establecer un proceso comparativo de las
complicaciones entre la anestesia raquídea y epidural, por lo que se considera que su
desarrollo sería parte de un gran aporte en el área de cirugía del Hospital José María
Velasco Ibarra en la ciudad del Tena, permitiendo de esta manera aportar positivamente al
conocimiento de los profesionales de la salud sobre el problema establecido.
Finalmente, el presente estudio pretende otorgar una base estadística real junto con un
punto de vista crítico acerca de las complicaciones de la anestesia raquídea y epidural en
mujeres cesareadas en el Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena.
12
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1. Cesárea
1.1.1. Definición
La cesárea es procedimiento quirúrgico mediante el cual el feto y los anexos ovulares son
extraídos después de las 28 semanas de gestación a través de una incisión en el abdomen y
en el útero. (15)
Otra definición de cesárea es: Es el acto quirúrgico mediante el cual se extrae el feto, la
placenta y los anexos a través de una incisión en el útero y pared abdominal. Se excluye de
esta definición a la extracción del feto libre en la cavidad abdominal como consecuencia de
la rotura uterina o de un embarazo ectópico (16)
En resumen, la cesárea es el procedimiento o acto quirúrgico que consiste en la extracción
por vía abdominal de un feto, ya sea vivo o muerto, también se extrae la placenta, anexos o
membranas a través de la incisión hecha en el abdomen y útero, este procedimiento se lo
realiza a partir de las 28 semanas de gestación.
1.1.2. Prevalencia
La prevalencia cuantifica la proporción de individuos de una población que padecen una
enfermedad en un momento o periodo de tiempo determinado. (17) Su cálculo se estima
mediante la expresión:
Fuente: Medidas de frecuencia de enfermedad
13
En Ecuador, hace 10 años atrás predominaba el parto de forma natural (vaginal), en la
actualidad han perdido espacio frente a las cesáreas. La prevalencia de este procedimiento
quirúrgico se ha elevado casi 16 puntos desde el 2004: de 25,8 % a 41,2 %, según los
resultados de la segunda parte de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) en
el 2012.
1.1.3. Tipos de cesáreas
Existen varios tipos de cesáreas (18) algunos se describen a continuación:
Cesárea electiva: es aquella que se realiza en gestantes con patología
materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal. Es
una intervención programada.
La cesárea electiva se la realiza cuando existe el antecedente de dos
cesáreas anteriores o cicatrices de sendas intervenciones sobre el útero en
las que éste se abrió completamente o cuando la placenta previa impidiendo
con ello el parto vaginal del feto.
Otra situación es cuando el especialista descubre antes del parto alguna
situación que de riego que amenazaría la vida del niño por falta de oxígeno
si se le expusiese al trabajo de parto o cuando la madre conlleva el
embarazo con una enfermedad que al momento del parto le demanda un
sobre esfuerzo pudiendo complicar su salud.
Cuando se presenta una macrosómia, o que manifieste alguna malformación
o bien la pelvis materna sea muy estrecha o deformada y el parto vaginal sea
imposible de realizar.
14
También se realiza este procedimiento cuando se presenta una infección
actual o muy reciente de los genitales externos por virus herpes, tratando de
evitar la transmisión al feto durante el paso del mismo por la vagina.
Cesárea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una
patología aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal
o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace aconsejable la finalización
del embarazo rápidamente.
Las cesáreas de urgencia pueden dividirse en dos grupos muy distintos
(urgentes o emergentes). Algunos autores las clasifican en absolutas y
relativas (19):
Absolutas: Sufrimiento fetal (SF), pérdida del bienestar fetal desproporción
feto pélvica (DFP), desprendimiento prematuro de placenta severo (DPP),
placenta previa sangrante (PPS), prolapso del cordón, cesárea previa y
presentación podálica.
Relativas: Trastornos hipertensivos del embarazo (THE), distocias de
rotación (DR), detención de la dilatación, descenso de la cabeza y fracaso
de la inducción.
El Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) (19) del Servicio
Nacional de Salud del Reino Unido publicó en abril del 2004; las guías para
la operación cesárea, siendo el objetivo principal resaltar los aspectos de
éstas que pueden tener implicaciones para los anestesiólogos y diferenciar
entre una verdadera emergencia donde la vida de la madre o el feto son
amenazadas y situaciones en las cuales no es una amenaza inminente a la
vida; ésta la clasifica en 4 puntos con base en el bienestar del producto.
Categoría I. Amenaza inmediata para la vida de la mujer o el feto. Se debe
realizar la operación cesárea por bradicardia fetal severa, prolapso de
cordón, ruptura uterina y pH fetal menor de 7.2.
15
Categoría II. Compromiso materno o fetal que no es una amenaza inminente
para la vida. Hay un grado de urgencia para la finalización del embarazo a fi
n de evitar un mayor deterioro futuro de las condiciones ya sea de la madre
o del feto. Por ejemplo, la hemorragia previa al parto, la falta en el progreso
de trabajo de parto con compromiso materno o fetal.
Categoría III. No hay compromiso materno o fetal pero se requiere
interrumpir el embarazo. Ruptura prematura de membranas y cesárea
programada con trabajo de parto.
Categoría IV. Interrupción programada del embarazo adaptándose a la
paciente y al personal. Cesárea electiva.
En la cesárea urgente el tiempo seguro entre el diagnóstico y el inicio de la
cesárea no deberá superar los 30 minutos (estándar internacional) y el
tiempo entre el diagnóstico y el inicio de la intervención no debería ser
superior a los 15 minutos.
1.1.4. Beneficios de la cesárea
1.1.4.1. Beneficios para la madre
El beneficio más importante para las pacientes sometidas a una cesárea es la
potencial prevención de la patología del piso pélvico, reduciendo la incontinencia
fecal y de orina y el prolapso uterino.
Los estudios indican que el efecto benéfico de la cesárea sobre la incontinencia de
orina es significativamente mayor que el del parto vaginal, pero que a largo plazo
este efecto va desapareciendo. La duración y el impacto del efecto no están
completamente aclarados, especialmente en madres mayores y multíparas (20).
Respecto de la función del esfínter ano-rectal, existe evidencia basada en estudios de
16
casos y controles de que la cesárea electiva se asocia a un menor riesgo de desgarro
del esfínter y menor porcentaje de incontinencia fecal en relación a la cesárea de
emergencia y al parto vaginal. (20)
La realización de una episiotomía media ha demostrado asociarse a una mayor tasa
de lesión esfinteriana. Limitar esta práctica puede reducir la frecuencia de estas
complicaciones. Algunos estudios sugieren que el parto vaginal se asocia a mayores
daños en el músculo elevador del ano, el tejido conectivo y lesiones nerviosas. Otro
potencial beneficio materno relacionado con la cesárea cuando es realizada en forma
electiva se asocia a una menor morbilidad y mortalidad.
1.1.4.2. Beneficios para el feto
Algunos resultados adversos neonatales son menos frecuentes cuando se realiza una
cesárea electiva a partir de las 39 semanas de gestación, pero la frecuencia de estos eventos
es muy baja. Por ejemplo, las muertes fetales en mayores de 39 semanas de gestación,
antes del parto o en el trabajo de parto, son aproximadamente 2 por cada 1.000 embarazos
(21), y asumir estos riesgos es razonable debido a que estamos previniendo las
complicaciones propias de una cesárea. El riesgo de aspiración de meconio y la necesidad
de intubación de los recién nacidos es mayor en los embarazos superiores a las 39 semanas
en los partos vaginales respecto de las cesáreas electivas (22).
La cesárea electiva reduce el riesgo de transmisión de varios agentes microbianos como
son el VIH, el virus herpes 2, el estreptococo beta-hemolítico grupo B, el virus de la
hepatitis B, el virus de la hepatitis C y el virus papiloma humano cuando la madre se
encuentra sintomática. Sin embargo, la frecuencia de esta condición es relativamente baja y
existe un manejo protocolizado de estas pacientes.
Los traumatismos del parto como son, las fracturas y las lesiones nerviosas, se reducen en
un 50% con el empleo de la cesárea electiva (23). Sin embargo, este impacto es mucho
menor en las pacientes de bajo riesgo de macrosomía. Cuando es posible limitar la
17
realización de episiotomía media y el uso del fórceps, se puede reducir la frecuencia de
este tipo de complicaciones.
1.1.5. Riesgos para la madre
Las complicaciones quirúrgicas incluyen: infección, hemorragia y lesiones viscerales. La
frecuencia de hemorragia asociada a la cesárea electiva es menor respecto de la cesárea de
urgencia y el parto vaginal (24).
La infección es menor para los partos vaginales que para las cesáreas. Sin embargo, éstas
no superan el 10% cuando se utilizan antibióticos profilácticos y son menores aún, cuando
la cesárea se realiza con membranas intactas y sin trabajo de parto. Las adherencias
formadas después de una cesárea, son una potencial causa de infertilidad y necesita ser
evaluada posteriormente (25). En algunos trabajos, los cuadros depresivos posparto han
sido asociados con mayor frecuencia a la cesárea; sin embargo, a los 3 meses posparto no
se encuentran diferencias significativas (26).
En cuanto a la fertilidad, existe un estudio que examina la fertilidad posterior a las distintas
vías de parto sin encontrar diferencias significativas (27). Estudios de meta análisis han
demostrado que el riesgo de placenta previa aumenta de acuerdo a la paridad y a la
existencia de cesáreas previas (28). En cuanto a la rotura uterina, se ha demostrado que su
riesgo es mayor en las pacientes con cesárea anterior que presentan trabajo de parto
comparado con las pacientes con cesáreas electivas sin trabajo de parto (29).
1.1.6. Riesgos para el feto
Antes de las 39 semanas de gestación, se encuentra una mayor frecuencia de problemas
respiratorios, sobre todo en las pacientes con edad gestacional dudosa. Estos riesgos se
pueden minimizar al utilizar la amniocentesis y evaluar la madurez pulmonar fetal (30).
Los riesgos asociados a los anestésicos, a laceración fetal, a la lactancia pueden ser
minimizados tomando las debidas precauciones que se escapan del objetivo de este
procedimiento.
18
Especialmente con las cesáreas programadas, algunos fetos serán extraídos
inadvertidamente en forma prematura. De cualquier manera, los fetos nacen
impropiamente antes del momento de estar listos y pueden presentar problemas
respiratorios o alimenticios.
Uno o dos fetos por cien podrán ser lesionados por el bisturí durante la cirugía. (31).
Los productos que han nacido de una cesárea programada pueden desarrollar cuatro veces
más hipertensión pulmonar persistente, comparados con fetos nacidos vaginalmente (32)
Es más difícil para las madres formar vínculo con él feto. Puede ser que las madres son
menos propensas de abrazar o amamantar al feto o de tener habitación compartida debido a
las dificultades del cuidado para el infante por el proceso de recuperación de una cirugía
mayor.
1.2. Anestesia
1.2.1. Definición
Anestesia puede definirse como la pérdida reversible de la sensibilidad con fines de
terapéutica quirúrgica. (33)
La anestesia describe un fenómeno en el cual los pacientes, se hacen insensibles frente a un
estímulo quirúrgico. La acción de los anestésicos se efectúa sobre el sistema nervioso
central, produciendo inconsciencia y a mayores concentraciones inhibiendo el movimiento
frente a un estímulo quirúrgico. (34)
Se puede decir que la anestesia es la ausencia, parcial o total, de la sensibilidad y se
produce de manera artificial e inducida.
19
1.2.2. Antecedentes investigativos
En Sudamérica durante el transcurso del siglo XIX sucedieron hechos políticos y
científicos sumamente relevantes, que merecen ser brevemente comentados:
Los médicos de los países sudamericanos usaron el éter y el cloroformo, pocos meses
después de las anestesias practicadas por William T. G. Morton en Boston y James Y.
Simpson en Edimburgo. (35)
Durante el “Siglo del Progreso”, como es llamado el siglo XIX, se resolvió uno de los
problemas más angustiosos y trascendentales de toda la historia de la humanidad: el
tratamiento del dolor quirúrgico y los gritos provenientes de las salas de cirugía no
volvieron a escucharse.
No hubo más suicidios de pacientes que aterrorizados se negaban a ser operados. Los
enfermos dejaron de ser sujetados violentamente y de ser amarrados a las camillas
operatorias. Nunca más se realizaron intervenciones quirúrgicas contra la voluntad del
paciente.
Precursores de la Anestesiología:
El éter fue preparado en 1540 por Valerius Cordus, pero sólo en 1842 Crawford W. Long y
William E. Clark lo usan, en humanos. En 1846, el 16 de octubre en Boston, William
Morton practica la primera demostración anestésica. (35)
El óxido nitroso se descubre en 1772 por Joseph Priestly; sus propiedades analgésicas se
observaron en 1800 por Humphrey Davy, y en 1844 Gardner Colton y Horace Wells lo
usan como anestésico. En 1868 Edmund Andrews lo combina con oxígeno. A pesar de ello
es menos útil que el éter y cloroformo. Sin embargo, se lo conserva como auxiliar hasta la
fecha. El cloroformo fue preparado en 1831 por el fisiólogo Flourens, además de Leibig,
Guthrie y Soubeiran, y en 1847 Holmes Coote lo usa como anestésico, al igual que James
Simpson en obstetricia; inicialmente superó en popularidad al éter, pero luego este tomó
importancia y fue el anestésico de elección hasta 1960.
20
Otros agentes fueron el cloruro de etilo, etileno, éter vinílico, ciclopropano, tricloroetileno,
y fluroxano, de los cuales el más popular fue el ciclopropano. Sin embargo, por ser muy
inflamable, al igual que el éter, se propendió a buscar nuevos productos como el halotano,
usado desde 1956, meroxifluorano en 1960, enfluorano en 1973, isofluorano en 1981,
disfluorano, sevofluorano, 2000.
Los anestésicos locales: Su inicio se acredita a Carl Koller quien usa cocaína tópica en
cirugía oftálmica, en 1884. Igual la usó William Halsted para infiltración y bloqueos
nerviosos; Augusto Bier hace la primera anestesia raquídea en 1898 con cocaína al 0,5%,
así como la anestesia regional intravenosa en 1908. En 1904 sintetiza la procaína Alfred
Einhord y en 1905 la usa como anestésico Heinrich Braun, quien le agrega adrenalina para
prolongar su acción.
La anestesia epidural caudal se introduce en 1901 por Ferdianand Cathelin y Jean Sicard.
La epidural lumbar en 1921 por Fidel Pages y reiniciada en 1931 por Archille Digliotti.
Otros anestésicos locales han sido dibucaína en 1930, tetracaína en 1932, lidocaína en
1947, cloroprocaína en 1955, mevibacaína en 1957, prilocaína en 1960, bupivacaína en
1963 y etidocaína en 1972, ropivacína.
Los relajantes musculares se inician con el curare utilizado en 1942 por Harold Griffith y
Enid Johnson. La succinilcolina, sintetizada por Bovet se utiliza desde 1951; luego se
desarrollan otros como la galamina, decametonio, metocurina, alcuronio y pancuronio.
Actualmente se incluyen mivacuronio, rocuronio.
Los analgésicos se inician con la morfina aislada del opio en 1805 por Serturner, y se usa
como anestésico intravenoso. En 1939 se sinteriza la meperidina; con ello Lundy propone
la anestesia equilibrada, con tiopental como inductor, óxido nitroso y meperidina para
mantenimiento y curare para relajación muscular. Más tarde se asocian otros opioides
como fentanil, alfentanil, sufentanil.
Origen de la especialidad: Luego de la demostración en USA del éter, se propaga en
Inglaterra; Jhon Snow, es el primer médico dedicado a esta tarea, inventando un inhalador,
y en 1847 escribiendo el primer libro. Trabajó además con cloroformo que es el tema de su
segundo libro. (35)
21
1.2.3. Tipos de anestesias
La técnica anestésica se selecciona en base a lo que normalmente se utiliza en el tipo de
operación que le van a realizar y su estado de salud. Aunque no es común, todos los tipos
de anestesia conllevan algún riesgo de complicación grave, incluso la muerte. Sin
embargo, la anestesia hoy en día es un procedimiento muy controlado y seguro.
De acuerdo con la extensión de la anestesia (36), se divide en:
a) General, cuando su efecto se ejerce a nivel del sistema nervioso central, que se
asocia a pérdida reversible de la conciencia y es extensiva a todo el cuerpo.
La anestesia general Implica la abolición de toda sensación de tacto, postura,
temperatura y dolor, y es el término normalmente reservado para estados en los
cuales el paciente se encuentra inconsciente de manera temporal por la
administración de sustancias químicas, sea por vía intravenosa, intramuscular,
inhalatoria o una combinación de éstas.
La cesárea se puede realizar con anestesia general, a pesar de que ésta se ha
asociado con diversas complicaciones, principalmente intubación fallida, riesgo
de aspiración de contenido gástrico y mayor riesgo de despertar intraoperatorio.
A pesar de esto, entre 0.5 a 1% de las cesáreas realizadas siguen haciéndose
bajo anestesia general (19). Ésta es una opción cuando no hay suficiente tiempo
como para realizar una anestesia neuroaxial o existe contraindicación para la
misma. Los objetivos durante la anestesia general para cesárea incluyen un
nivel anestésico adecuado para optimizar las condiciones quirúrgicas y
minimizar el recuerdo materno; mantener una adecuada oxigenación y
perfusión en la madre y el feto, una mínima transferencia placentaria de agentes
anestésicos al neonato y minimizar el riesgo de atonía uterina posterior al
nacimiento.
b) Regional, La anestesia locorregional epidural es la obtenida al poner en
contacto un anestésico local con las raíces nerviosas que atraviesan un
22
determinado espacio. Actualmente existen diversas técnicas para poner en
contacto los anestésicos con las terminaciones nerviosas encargadas de recoger
los estímulos dolorosos, o en los troncos o en los plexos nerviosos que son los
encargados no sólo de recoger estímulos dolorosos sino de conducirlos.
Cuando el bloqueo es a nivel de troncos nerviosos y ocasiona pérdida de la
sensibilidad en una región anatómica. Se distinguen dos grupos de técnicas:
Bloqueo de nervios periféricos.
Se administran fármacos a través de una aguja colocada cerca de los nervios de
un brazo, una pierna, el pecho o el abdomen. Las complicaciones neurológicas
son poco frecuentes, sin embargo, las lesiones permanentes son más raras.
Bloqueo central: epidural, caudal, intradural.
Se administran fármacos anestésicos para entumecer el cuerpo, generalmente la
zona desde el ombligo hasta los pies.
La mayoría de las complicaciones son leves: cefaleas, lumbalgias y dolor en las
piernas.
c) Local, cuando por depósito de los agentes anestésicos en un sitio o área
determinada se bloquean las fibras nerviosas terminales.
Es una técnica simple y eficaz. Las complicaciones graves son extremadamente
raras. El dolor a la punción, el miedo a las agujas y el recuerdo del
procedimiento pueden combatirlo con una sedación leve.
1.2.4. Etapas de la anestesia
Los anestésicos generales son depresores del sistema nervioso central, capaces de aumentar
progresivamente la profundidad de la depresión central hasta producir la parálisis del
centro vasomotor y respiratorio del bulbo y con ello la muerte del paciente.
23
Con el objeto de cuantificar la intensidad de la depresión del sistema nervioso central se
han establecido 4 etapas (37) las cuales son:
Etapa I de inducción o analgesia: Esta etapa comienza con la administración del
anestésico general, termina cuando el paciente pierde la conciencia. En esta etapa
existe analgesia y amnesia.
Etapa II de excitación o delirio: Comienza con la pérdida de la conciencia y
termina cuando comienza la respiración regular. En esta etapa hay pérdida de la
conciencia y amnesia, pero el paciente puede presentar excitación, delirios,
forcejeos, la actividad refleja esta amplificada, la respiración es irregular y pueden
presentarse náuseas y vómitos. La descarga simpática aumentada puede provocar
arritmias cardíacas.
Etapa III de anestesia quirúrgica: Comienza con la regularización de la
respiración y termina con parálisis bulbar. En esta etapa se han descrito 4 planos
diferentes para caracterizar mejor el nivel de profundidad de depresión del sistema
nervioso central. En esta etapa se realizan la mayoría de las intervenciones
quirúrgicas.
Etapa IV de parálisis bulbar: La intensa depresión del centro respiratorio y
vasomotor del bulbo ocasionan el cese completo de la respiración espontánea y
colapso cardiovascular. Si no se toman medidas para disminuir drásticamente la
dosis anestésica la muerte sobreviene rápidamente.
1.2.5. Anatomía y Fisiología del espacio epidural
Espacio Epidural
El bloqueo epidural es una técnica de anestesia y analgesia loco-regional metamérica de
enorme utilidad clínica. Sus únicas contraindicaciones son: la negativa del paciente, alergia
24
a anestésico local empleado, trastornos de coagulación, infección localizada en la zona de
abordaje y relativamente, la lesión neurológica previa.
El espacio epidural es un compartimento con forma de corona circular, no uniforme,
limitado por fuera, por el periostio del conducto vertebral y el ligamento amarillo; y por
dentro, por el saco dural. Se extiende desde el agujero occipital (foramen magnun) hasta el
extremo inferior del conducto del sacro.
En la región craneal, la duramadre se adhiere al periostio del foramen magnum. En la
región caudal, el espacio epidural se prolonga por debajo del fondo del saco dural hasta el
hiato sacro.
El conducto vertebral está limitado por delante, por el ligamento longitudinal posterior, que
recubre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Este ligeramente separa el
espacio epidural anterior del plexo vertebral anterior del que se originan las venas basi-
vertebrales que penetran en los cuerpo vertebrales.
El conducto vertebral está limitado por los pedículos vertebrales que forman los
forámenes intervertebrales y por detrás por las láminas vertebrales unidas entre sí por el
ligamento amarillo. La porción derecha e izquierda del ligamento amarillo se unen en un
ángulo de 90º. En algunos pacientes, la unión es incompleta, con espacios entre ambas
porciones, siendo más frecuentes estos defectos de fusión en la columna cervical. (38)
Gráfico N° 1: Corte transversal del conducto raquídeo humano.
25
El espacio epidural tiene zonas con un espacio real ocupado por grasa, venas y nervios, y
otras zonas, con un espacio virtual donde el saco dural está apoyado sobre los cuerpos
vertebrales, los pedículos vertebrales, las láminas y el ligamento amarillo. La parte virtual
del espacio epidural se puede convertir en un espacio real cuando se inyectan soluciones o
aire. La grasa epidural forma el mayor componente de ese espacio real.
Saco Dural
El saco dural se prolonga hasta la segunda vértebra lumbar, y más caudal, se prolonga
como un cordón fibroso (filum terminale) que termina por insertarse en la cara dorsal del
cóccix, como ligamento coxígeo.
El saco dural envuelve a la médula en toda su extensión. Por debajo de la segunda vértebra
lumbar, la médula se prolonga como un cordón fibroso, filum terminale, que se fija en la
porción final del saco dural. Próximo a la segunda vértebra sacra termina el saco dural y
éste se continúa como una extensión fibrosa que se fija al cóccix, y se denomina ligamento
sacro-coccígeo. (39)
Gráfico N° 2: Saco Dural Humano
26
Gráfico N° 3: Corte transversal del saco dural humano.
El saco dural está anclado al conducto vertebral en toda su extensión por formaciones
fibrosas que cruzan en espacio epidural.
Ligamentos de fijación del saco dural.
El saco dural está anclado al conducto vertebral en toda su extensión por formaciones
fibrosas que cruzan el espacio epidural: los ligamentos meningo-vertebrales anteriores,
laterales y posteriores de Giordanengo. Los ligamentos anteriores que se sujetan al
ligamento longitudinal posterior son los ligamentos más desarrollados.
Gráfico N° 4: Ligamentos meningo-vertebrales laterales
27
Duramadre
La duramadre está constituida por aproximadamente 80 láminas durales concéntricas.
Gráfico N° 5: Espesor completo del saco dural humano
1.3. Anestesia Raquídea y Epidural
Las anestesias epidural y raquídea tienen menos efectos secundarios y riesgos que la
anestesia general. Los pacientes por lo regular recuperan sus sentidos mucho más rápido.
La anestesia raquídea con frecuencia se utiliza para procedimientos genitales, de las vías
urinarias o de la parte inferior del cuerpo y la anestesia epidural con frecuencia se usa
durante el período de dilatación y el parto, al igual que con la cirugía en la pelvis y las
piernas.
1.3.1. Definición
Anestesia Raquídea: Es la administración de un anestésico local en el espacio
subaracnoideo o intradural, con el fin de bloquear el estímulo nervioso (sensitivo,
autonómico y motor). (40)
La anestesia raquídea se coloca en el espacio intradural que se localiza entre las meninges
piamadre y aracnoides. Contiene el líquido cefalorraquídeo, los nervios y los vasos que
irrigan la médula. Este líquido es claro, incoloro y baña el espacio subaracnoideo. Con esta
anestesia se consigue un bloqueo secuencial, comenzando por las fibras nerviosas más
28
delgadas (autonómicas y termoalgésicas) y terminando por las más gruesas (tacto, presión
y motricidad).
Para saber el nivel de bloqueo, se busca la pérdida de la sensibilidad mediante la prueba
del pinchazo, con una aguja estéril, y se establece el dermatoma hasta donde logró el
bloqueo sensitivo. Éste sirve de referencia, ya que el bloqueo simpático se encontrará 2- 3
metámeras por encima del bloqueo sensitivo y el motor 2-3 metámeras por debajo de éste.
Una guía aproximada del nivel de correspondencia de los dermatomas es: la tetilla
corresponde a T4, el apéndice xifoides corresponde a T6, la piel del ombligo a T10, y la
arcada inguinal a L1. (Ver figura 7) (41)
Gráfico N° 6: Zonas correspondientes a las diferentes metámeras. Observe los sitios de referencia. T4
corresponde a la tetilla, T10 a ombligo, L1 a arcada inguinal.
29
Fuente: Fundamentos de Cirugía – Anestesiología.
Equipo utilizado en la colocación de la Anestesia Raquídea
El especialista anestesiólogo para el proceso de colocación del analgésico, utiliza un
equipo especial detallado a continuación:
Una jeringa de 5 cc para la infiltración de la piel.
Empacado del anestésico que se va utilizar.
Dos agujas: Una para empacar droga y otra preferiblemente # 23 para la
infiltración del paciente. Opcionalmente una aguja # 18- 21 que sirva de guía o
conductor para la aguja de anestesia raquídea, sobre todo si se utiliza una aguja
"punta de lápiz"
Aguja para anestesia raquídea #22, 25, 26 ó 27 con una longitud de 12.5 cmts. A
medida que aumenta la numeración disminuye el calibre, siendo la más pequeña la
# 27. Es preferible el uso de la aguja más delgada para evitar complicaciones como
la fístula de LCR, sin embargo, mientras más delgada la aguja mayor dificultad
técnica y, por tanto, es mejor usar conductor con ellas. El conductor se refiere a
una aguja de mayor calibre, generalmente #18 que se pasa inicialmente hasta el
ligamento supraespinoso o amarillo y a través de ella avanzamos la aguja más
delgada de anestesia raquídea.
Tipos de agujas según el biselado
El bisel de la aguja es variable y existen dos tipos de agujas, según el bisel cuyo
objetivo es minimizar las lesiones de la duramadre, así como las pérdidas de líquido
cefalorraquídeo, lo que contribuye a reducir el riesgo de cefaleas post-raquídea.
La aguja con bisel en punta de diamante (Quinckie) es la más comúnmente utilizada,
la cual desgarra las fibras de la duramadre al atravesarla. Actualmente se han retomado
otros tipos de bisel como lo es el de punta de lápiz, tipo Whitacre o Sprote, con orificio
lateral. (Ver gráficos 8,9)
30
Gráfico N° 7: bisel de la aguja tipo Whitacre y tipo Sprotte, respectivamente.
Fuente: Fundamentos de Cirugía – Anestesiología.
Gráfico N° 8: Tipos de aguja según el bisel.
Fuente: Raquianestesia Anestesia Epidural.
Las agujas de bisel afilado tipo Quincke o en diamante, cortan las fibras de la dura y
favorecen que el defecto persista. Al contrario, las agujas de punta redondeada (Whitacre,
Sprotte) divulsionan las fibras de la dura sin desgarrarlas, tendiendo el defecto a cerrarse
tan pronto se saca la aguja. La incidencia de fístula de LCR, luego de punción con aguja en
punta de lápiz # 20 ó 22 aguja Whitacre varía de 0.34% a 3.8%. Recientemente se ha
reportado una incidencia tan baja como del 0.02% con la aguja de Sprotte (una aguja en
punta de lápiz más alargada y con orificio lateral amplio).
Anestesia Epidural: Es la administración de anestésico local y/o derivados opioides en el
espacio epidural, con el beneficio de la posibilidad de colocar un catéter en dicho espacio
para la posterior infusión de fármacos, prolongando el efecto de los mismos en el tiempo.
(42)
La técnica de la anestesia epidural está basada en la colocación de un catéter usado para
proporcionar analgesia continua durante el trabajo de parto o en el procedimiento
quirúrgico de la cesárea. Las dosis de anestésicos locales y de opioides son diez veces
31
mayores que las usadas a nivel espinal y pueden conducir a preocupaciones relacionada
con la eficacia y toxicidad.
Equipo utilizado en la colocación de la Anestesia Epidural
Los elementos utilizados en la administración de la anestesia epidural son:
Mesa vestida con paño estéril (campo estéril).
Dos o tres paños estériles para realizar campo estéril, que puede hacerse
longitudinalmente o en forma de triángulo.
Tocológicas estériles para el secado de manos tras lavado quirúrgico.
Guantes estériles.
Aguja intradérmica (habón cutáneo), intravenosa (cargar medicación) y aguja
intramuscular (infiltración espacio interespinoso). La elección de las agujas
depende del peso del paciente y del catéter a canalizar.
Jeringa de 5 y 10cc. Si se trata de un paciente de poco peso usaremos una jeringa de
2cc para la medicación.
Gasas estériles.
Set de punción epidural que debe contener como mínimo una aguja tipo Tuohy,
jeringa de baja presión, catéter epidural, filtro antibacteriano y apósito para fijar el
filtro.
Opcionalmente podemos poner pinza de catéter epidural.
Antiséptico. Preferentemente clorhexidina al 2% aunque se puede utilizar tintura
de yodo, polivinilpirrolidonayodada o alcohol al 70%. Categorización IA.
A continuación, los gráficos del equipo utilizado en la colocación de la anestesia
epidural:
32
Gráfico N° 9: Mesa para canalizar catéter epidural.
Gráfico N° 10: Colocación del material en campo estéril.
Gráfico N° 11: Estructura de aguja Tuohy.
Localización del espacio epidural
Con el paciente en decúbito lateral o en posición sentada, se selecciona el espacio
de acuerdo con el sitio a bloquear. Se hace infiltración local y se pasa la aguja de
epidural con su alma hasta que quede firme. Se retira el alma, se adapta la jeringa
bien lubricada previamente. Para esto la jeringa que adaptamos debe contener 3-5
cc de aire ó idealmente suero salino, para ir comprobando la resistencia de los
tejidos al empujar el émbolo en forma suave. El avance de la aguja se hace hasta
que la resistencia en la jeringa se pierda, lo cual nos indica que hemos llegado al
espacio epidural. El avance de la aguja debe ser lento y su control muy fino, para
evitar hacer punciones durales al romper y sobrepasar el ligamento amarillo. (41)
1.3.2. Descripción
Durante el trabajo de parto y la expulsión, el dolor se relaciona con las
contracciones uterinas, el borramiento, la dilatación cervical y el descenso de la
presentación a continuación se describen las dos técnicas de colocación de anestesia
durante el trabajo de parto.
33
Para la anestesia epidural
El abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbar, debido a que las
apófisis espinosas no tienen una posición tan angulada en relación al cuerpo
vertebral, como sucede a nivel torácico, además de que el tamaño del espacio
epidural es mayor. El ángulo de penetración de la aguja epidural al momento de la
punción, deberá de ajustarse de acuerdo al nivel del espacio intrevertebral, en donde
se pretenda realizar la penetración de la aguja epidural, esto deberá de realizarse
tomando en cuenta el ángulo que forman las apófisis espinosas con el cuerpo
vertebral, así como también la posición del paciente, el cual puede estar en decúbito
lateral o sentado.
Los anestésicos locales, después de ser inyectados en el espacio epidural actúan a
diferentes niveles, a saber:
En los nervios espinales dorsales y ventrales, por medio de su difusión a
estas estructuras, la cual se facilita por las características anatómicas y
fisiológicas de las membranas que los envuelven.
Se difunden a través de las diferentes meninges y las vellosidades
aracnoideas al líquido cefalorraquídeo.
Penetran a la médula espinal en mayor o menor grado, de acuerdo a sus
características físico-químicas, sin embargo la concentración de los
anestésicos locales en el cordón espinal es siempre menor a la que se
encuentra en los nervios espinales.
En menor grado se difunden a los ganglios dorsales y al espacio
paravertebral. Los opiodes aplicados en el espacio actúan en otro sitio,
fundamentalmente lo hacen en el cuerno dorsal de la médula espinal,
produciendo analgesia sin bloqueo simpático y motor, a excepción de la
meperidina que puede producir bloqueo simpático.
El médico esterilizará la zona de la espalda e inyectará un poco de medicamento
para adormecer el lugar donde se coloca la aguja epidural:
El especialista introduce una aguja en la parte baja de la espalda.
34
La aguja se coloca dentro del espacio epidural.
Una pequeña sonda o catéter (tubo) se coloca en la espalda, al lado de la
columna vertebral.
Se retira la aguja.
El medicamento anestésico se administra a través de la sonda por el tiempo
que sea necesario.
Para la anestesia raquídea
Para realizar una anestesia raquídea se introduce una aguja de pequeño calibre en el
espacio subaracnoideo, a nivel de L3-L4 o de L2-L3, y se inyecta directamente en
el líquido céfaloraquideo (LCR) una solución anestésica de alta densidad. El nivel
de bloqueo está determinado por la cantidad de fármaco inyectada y la posición de
la paciente. Está indicada cuando no es necesaria la participación activa de la madre
como por ejemplo en la asistencia de un parto instrumental, cesárea y en la
extracción de placenta retenida.
Al igual que en el caso de la anestesia epidural, la combinación con opioides reduce
la dosis de anestésico y disminuye el bloqueo motor. En general, la anestesia
raquídea no se utiliza en el parto eutócico porque produce bloqueo motor; en el
caso de parto instrumental, se espera hasta el segundo período del parto. Sin
embargo, se pueden administrar opioides espinales solos en la fase de dilatación
con lo que se logra analgesia sin bloqueo motor. Es una anestesia muy poco usada
en el trabajo de parto porque sólo se administra una vez, en razón de que no se
puede dejar un catéter (43).
1.3.3. Efectos fisiológicos
1.3.3.1. Bloqueos motores, sensitivos, o vegetativos:
La colocación de substancias anestésicas en el espacio epidural provoca la
interrupción de la conducción de los impulsos nerviosos en todo tipo de fibras,
tanto sensitivas, como motoras, como vegetativas. La interrupción de los impulsos
sensitivos es precisamente el objetivo del analgésico. El bloqueo de los impulsos en
35
las fibras vegetativas suele ser el causante de la mayor parte de los efectos
secundarios de la técnica.
Como se ha mencionado anteriormente existen diferentes sensibilidades de los
distintos tipos de fibras nerviosas que pueden verse afectadas por el agente
anestésico, cuanto más fina sea la fibra, y, por tanto, mayor superficie en relación a
su volumen tenga, más sensible será a los efectos del anestésico. Las fibras más
finas son las vegetativas, seguidas de las de la sensibilidad térmica, la dolorosa, la
táctil, la sensibilidad baroceptiva, las motoras, y finalmente las de la sensibilidad
propioceptiva profunda.
Por ello, al depender la acción sobre las fibras vegetativas de concentraciones
pequeñas del agente anestésico, serán las primeramente afectadas, y su bloqueo será
el último en terminar. También será el bloqueo de más extensión.
Por el contrario, los bloqueos motores, si los llega a haber, son tardíos y de mucha
menor duración que los sensitivos. Las fibras vegetativas que salen de la médula
pertenecen al sistema nervioso simpático. Estas fibras salen por las raíces anteriores
de los nervios raquídeos DI a LII, llegan a las cadenas ganglionares paravertebrales,
hacen sinapsis y se extienden luego por todos los órganos. Dependiendo de la
extensión del bloqueo nervioso que se haya pretendido, se bloquearán más o menos
fibras simpáticas pre- ganglionares, y, por tanto, los efectos secundarios tendrán
una intensidad mayor o menor.
Región cervical:
En esta zona, el espacio epidural es bastante pequeño, y el anestésico se esparce
hacia arriba y hacia abajo con facilidad. La difusión en sentido caudal es mayor, ya
que existe el factor de la presión negativa peridural, más importante en la región
torácica. Por ello, prácticamente siempre, es de esperar un cierto grado del bloqueo
simpático superior cuando la inyección se hace en el espacio cervical. (44) Un
bloqueo que se extienda más allá de DIV bloqueará los nervios cardiacos al
completo. Ello causará una vasodilatación con descenso de las resistencias
sistémicas y un descenso de la TA. Algunos autores indican un discreto aumento de
la PVC, que interpretan como un efecto inotropo negativo. En general no son de
esperar efectos respiratorios, a no ser que se empleen grandes cantidades, o
36
inyecciones continuas de anestésico que puedan difundir hacia los nervios frénicos.
Los efectos neuroendocrinos que pueden observarse a otros niveles de la columna,
son nulos.
Región torácica:
En esta región se encuentran la mayor parte de los eferentes simpáticos, por lo que
las acciones cardiovasculares serán tanto más intensas cuanto más extenso sea el
bloqueo de estos eferentes. Si solamente se afecta el simpático inferior, es decir, de
DV hacia abajo, el nervio simpático superior, todavía alerta y funcionando, puede
compensar en parte las acciones del simpático inferior, que son las mismas
descritas anteriormente: vasodilatación, disminución de las resistencias vasculares
sistémicas, y descenso de la TA. Dado que en este caso está intacto el sistema
simpático cardiaco, existe una taquicardia que aumenta de forma compensadora el
gasto cardiaco. Si el simpático superior también es bloqueado, los efectos
cardiovasculares son bastante más intensos, y pueden precisar el aporte de líquidos
o la infusión de fármacos vaso-activos. La disminución del retorno venoso y de la
presión de la aurícula derecha ocasiona una bradicardia paralela en cierto modo a la
hipotensión ocasionada (reflejo de Bainbridge).
Por ello, la mejor manera de prevenir complicaciones es considerar al enfermo
como si de entrada fuera ligeramente hipovolémico, manteniéndolo en una posición
horizontal, y compensando las hipovolemias reales que existieran previamente o
puedan aparecer. Si es preciso un fármaco vaso-activo, hay que elegir un
vasoconstrictor con efecto mixto vascular e inotropo positivo, como la efedrina.
Cuando se utilizan anestésicos locales con adrenalina, en un intento de alargar la
duración del efecto anestésico, esta droga puede llegar a ejercer su acción de forma
sistémica, dependiendo de la dosis absorbida que predominen los efectos. Los
primeros pueden aumentar la vasodilatación periférica y balancear los efectos
compensadores de un simpático superior no afectado. (44)
El bloqueo de los seis nervios simpáticos torácicos inferiores bloquea entre otros
órganos a las glándulas suprarrenales. Ello ocasionará una ausencia de elevación de
las catecolaminas y otras hormonas que se segregan en situaciones de stress.
37
Aunque la inervación motora torácica puede llegar a bloquearse totalmente,
mientras que el diafragma esté intacto, la capacidad vital se afecta como máximo en
un 20%. Sobre el árbol bronquial, este bloqueo provoca una bronco-dilatación,
porque, si bien hay bloqueo de la inervación simpática, como también se bloquean
los impulsos aferentes, se inhibe el arco reflejo de predominio bronco-constrictor.
El balance es favorable a una relajación del músculo liso bronquial. Con un gasto
cardiaco y una presión arterial pulmonar disminuidos, los alvéolos se per funden
menos, aumenta el espacio muerto alveolar y la relación VD/VT. Una cierta
hiperventilación compensadora impide el ascenso de la pCO2.
Región lumbar:
Al ser el bloqueo simpático de menor extensión, la zona libre de bloqueo suele
compensar la pérdida de actividad de las regiones inferiores del simpático. Estando
intacta la actividad de los nervios cardiacos, aparecerá un aumento de la frecuencia
y el volumen minuto cardiacos que compensará en general la pérdida de las
resistencias de los territorios de las extremidades inferiores y pélvicos. Con el
paciente en posición horizontal, en general todo el problema es causado por la
dilatación de los vasos de resistencia. Si el sujeto está con las extremidades más
bajas, puede acumularse en ellas gran cantidad de sangre, disminuyendo además el
retorno venoso. Por ello, si en un paciente analgesiado vía epidural, aparece alguna
alteración de la conducta o de la conciencia, que haga pensar en una excesiva
extensión craneal del anestésico, el reflejo automático de poner la cabeza del
enfermo en situación más alta, con la esperanza de que el ascenso del nivel no siga,
puede ser deletéreo, ya que la mayoría de los problemas que aparecen son
precisamente debidos a situaciones de hipovolemia-bajo gasto y escasa perfusión
cerebral, y la maniobra que debe efectuarse es precisamente la contraria: colocar al
enfermo en ligero Trendelemburg. (44)
La influencia de la analgesia peridural sobre la función renal es prácticamente nula
si se evitan precisamente las situaciones de hipovolemia y se mantienen presiones
arteriales por encima de 80 mm Hg.
38
No está claro el efecto sobre las funciones metabólicas, sintéticas y detoxificadoras
del hígado, entre otras cosas porque no hay parámetros sencillos aplicables de
rutina en la clínica que puedan medirlas bajo el efecto de la analgesia. Se ha
encontrado un enlentecimiento de la excreción de la bromosulfoftaleína en casi la
mitad de los enfermos, pero no en mayor extensión que cuando se efectúan las
mismas intervenciones con otros anestésicos generales, por lo que adscribir este
efecto a la anestesia peridural es, cuando menos, arriesgado.
La acción bloqueante de los nervios suprarrenales produce una ausencia de
aumento intraanestésico de los 17-hidroxicorticoides, que van aumentando hasta los
niveles postoperatorios habituales tras el cese de la anestesia epidural. Ello parece
ser debido al bloqueo de las vías aferentes al centro neurosecretor del hipotálamo
que a su vez modula la secreción de las hormonas antehipofisarias. Aunque
lógicamente debiera haber descenso de los niveles circulantes de adrenalina y
noradrenalina, estos han sido poco notorios.
Sobre el aparato digestivo, aparece un aumento del predominio parasimpático, que
se traduce en hiperperistaltismo de intestino delgado y colon. La función del
páncreas no es apenas afectada, ni en su aspecto endocrino, ni en su papel exocrino,
por depender fundamentalmente de reguladores humorales. No obstante, en las
pancreatitis disminuye el dolor, y relaja el esfínter de Oddi, acciones ambas
deseables, pues esta última impide el reflujo biliar hacia el Wirsung. No parece
afectar a la evolución.
No se han descrito acciones sobre el metabolismo intermediario, ni sobre el
equilibrio acido-básico. En el sistema nervioso central, pueden alcanzarse
concentraciones elevadas, si la cantidad inyectada es importante, o las inyecciones
muy repetidas tanto en la médula, en la que se producen bloqueos progresivos de
los distintos tipos de fibras que la componen, como en su extensión hacia arriba o
hacia abajo. Este tipo de problemas no es nada frecuente. La circulación cerebral es
poco afectada por la presencia o ausencia de tono simpático, por lo que apenas se
modifica excepto si existe una hipotensión por debajo de sus límites de
autorregulación, lo que en un individuo con arterias permeables significa
39
aproximadamente una TA por debajo de 60 mm Hg. Este límite, es por supuesto,
más estrecho en los enfermos arteriosclerosos.
Muy difícilmente pueden aparecer acciones directas del anestésico epidural que
afecten al tronco cerebral, cuya inhibición precisaría dosis muy elevadas. En
ocasiones se han atribuido a este bloqueo del tronco algunos accidentes anestésicos
con paro cardiorespiratorio o colapso cardiovascular. Invariablemente han ido
acompañados de fuerte hipotensión arterial, y en las ocasiones en que se han podido
medir, las concentraciones de anestésicos en las cercanías del tronco eran
insuficientes para atribuirles el problema. Por ello es un grave error el levantar la
cabeza del enfermo, porque empeora la situación. (44)
1.3.4. Técnica
Técnica de aplicación para la anestesia raquídea
La posición del paciente puede ser en sedestación o decúbito lateral. Se comienza
localizando el punto de punción mediante las tomas de referencia de los niveles
anatómicos que son las crestas iliacas antero superiores (L3 –L4). Aunque ese es el
nivel habitual se puede pinchar a otro nivel, buscando mayor o menor nivel
anestésico. De esta manera se asegura no lastimar la médula espinal que solo llega
hasta L1 – L2 en el 90% de los casos.
Luego de una correcta desinfección y manteniendo una técnica estéril, se procede a
la infiltración de un anestésico local en la piel y en el tejido celular subcutáneo.
Después se realiza la punción con una aguja raquídea (calibre 24-25G) atravesando
las siguientes estructuras: piel, tejido celular subcutáneo, ligamento supraespinoso,
ligamento interespinoso, ligamento amarillo y duramadre, hasta comprobar la salida
del líquido cefalorraquídeo.
40
A continuación, y sin mover un solo milímetro la aguja, se procede a la inyección
del fármaco anestésico elegido. Se retira la aguja raquídea y se finaliza con la
colocación de un apósito. Si durante la inyección el paciente aquejase dolor, se
debería parar la inyección, ya que se puede estar dañando directamente una raíz.
(45)
Técnica de aplicación para la Anestesia Epidural
Al igual que en la anestesia raquídea, la posición puede ser en decúbito lateral o
sedestación. En cuanto al punto de punción a elegir será en función de la zona que
se desea anestesiar, siendo más habituales las punciones vertebrales lumbares y
torácicas, aunque también puede haber casos de punciones cervicales.
Para la toma de referencias del punto de punción se utilizan las siguientes: C7:
apófisis prominente de la vértebra, T3: unión del ángulo que forman las escápulas,
T7: vértice inferior de las escápulas, L2: unión de las costillas y L4: cresta iliaca.
Mediante desinfección, técnica estéril y anestesia local de la piel en el lugar de
punción, se introduce una aguja (tipo Tuohy, exclusiva para punción epidural,
calibre 17-18 G) conectada a una jeringa de baja resistencia llena de aire o suero
fisiológico. Se continua con la introducción de la aguja epidural a la vez que se
aprieta el émbolo. Mientras, se atraviesa músculo y ligamento percibiendo una
resistencia. Al llegar al espacio epidural, tras atravesar el ligamento amarillo, ésta
resistencia desaparece y permite vaciar el aire o suero de la jeringa en el espacio.
Esta es la señal de que se ha llegado al espacio epidural. En este lugar se introduce
el fármaco a administrar y el catéter si procede.
Para terminar, se retira la aguja y se coloca un apósito. Si se coloca un catéter se
fijará a la piel y se mantendrá protegido. Hay que empeñarse en tener el máximo
cuidado en el catéter para su buen funcionamiento y para evitar que se convierta en
un vehículo de infección. (45)
1.3.5. Características farmacológicas
41
Bupivacaina
La bupivacaina es un anestésico local que produce un bloqueo reversible de la
conducción de los impulsos nerviosos impidiendo la propagación de los potenciales
de acción en los axones de las fibras nerviosas autónomas, sensitivas y motoras. La
bupivacaina se compone de un anillo lipofílico de benzeno unido a una amina
terciaria hidrofílica por medio de hidrocarburo y un enlace amida. Es utilizada para
infiltración, bloqueo nervioso, anestesia epidural y espinal. La bupivacaina es más
utilizada por su larga duración de acción.
La bupivacaina está preparada en una sal soluble en agua con un pH de 6.0 para
mejorar la estabilidad química. Es una base débil (pKa-8.1) estando en forma no
ionizada menos del < 50%, la forma lípido soluble permite llegar a los canales del
sodio de los axones a pH fisiológico. La bupuvacaina tiene una lenta iniciación
después de la inyección con una duración de acción de aproximadamente dos a tres
veces más larga que la mepivacaina o lidocaina (240-480 minutos) (46).
La absorción sistémica de la bupivacaina después de la infiltración está influida
por:
Lugar de la inyección y dosis, con una absorción más alta después del
bloqueo intercostal, caudal, epidural, plexo braquial, subcutánea.
La bupivacaina es metabolizada por las enzimas microsomiales del hígado y la
excreción urinaria total de bupivacaina y sus metabolitos es < 40%.
Lidocaína
La lidocaína o xilocaína es un fármaco perteneciente a la familia de los anestésicos
locales, concretamente del tipo de las amino amidas, entre los que también se
encuentran la dibucaína, la mepivacaína, la etidocaína, la prilocaína y la
bupivacaína. Fue sintetizada por Nils Löfgren y Bengt Lundqvist en 1943.
Indicaciones terapéuticas y Posología
Solución inyectable 1, 2 y 5%: anestesia local por infiltración y bloqueos de
nervios. Ajustar dosis individualmente, usando la menor dosis requerida.
Ads., máx. 200 mg; niños, máx. 3-5 mg/kg.
42
Solución inyectable hiperbárica 5%: anestesia subaracnoidea para:
intervenciones quirúrgicas en el abdomen (75-100 mg) y anestesia espinal
inferior en obstetricia (parto vaginal normal, cesárea y partos que requieran
manipulación intrauterina: 50 mg). Ajustar dosis individualmente, usando la
menor dosis requerida; las dosis mencionadas son las usuales.
1.4. Complicaciones
Complicaciones de la anestesia Raquídea y Epidural:
Hipotensión: El útero grávido produce una obstrucción parcial de la vena cava
inferior que disminuye el retorno venoso en la posición supina. En la mayoría de
las embarazadas, un incremento en el tono simpático en reposo compensa este
efecto y mantiene la tensión arterial. Ahora bien, si el simpático lumbar es
bloqueado en forma brusca mediante anestesia epidural o bloqueo espinal se
produce una caída de la presión arterial importante. Es el efecto secundario más
común y es mucho más frecuente con la anestesia espinal que con la epidural
porque el inicio del bloqueo simpático en la epidural es más gradual y permite que
ocurran los mecanismos compensatorios del sistema cardiovascular. En casos de
disminución del volumen circulante como en la toxemia, hemorragia periparto o
deshidratación, puede ocurrir hipotensión materna severa.
Cefalea: Cuando se punza accidentalmente la duramadre durante el bloqueo
epidural o bien cuando la punción fue deliberada por tratarse de un intento de
bloqueo espinal, el orificio en la meninge puede permitir la salida de LCR que
resulta en una disminución del soporte hidráulico de las estructuras intracraneales.
La consecuencia es la aparición de cefalea intensa, exa-cerbada con la
bipedestación y, ocasionalmente, paresia temporal del nervio craneal trigémino
Raquídeo total: Cuando la anestesia alcanza niveles demasiado altos (cervicales) o
totales, se presentará un bloqueo simpático masivo, con colapso cardiovascular.
Habrá también compromiso respiratorio con anoxia. El manejo debe incluir:
43
permeabilización de la vía aérea y asistencia respiratoria, líquidos intravenosos,
vasopresores o medidas de reanimación cardio-cerebropulmonar en caso de paro
cardíaco. (41)
Escalofríos: Son frecuentes, al parecer por la pérdida de calor en el área
vasodilatada, mejoran con el uso de opiáceos sistémicos (meperidina) o epidurales
(fentanyl).
Fístula de LCR: Con una incidencia que va entre 1- 5%, y hasta del 7% para la
paciente embarazada. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes jóvenes,
embarazadas, en mujeres y antes se decía que, en pacientes ambulatorios, ahora se
acepta que el deambular precozmente no aumenta el riesgo de fístula. La fístula se
produce al quedar una solución de continuidad en las menínges y por tanto una
comunicación entre el espacio subaracnoideo y el espacio epidural, creándose un
gradiente de presión para que el LCR fluya del espacio subaracnoideo al epidural.
Ruptura accidental de Duramadre: Hay salida inmediata de LCR por la aguja. Si
hay dudas se puede comprobar haciendo un test de tirilla para glucosa, o dejando
caer unas gotas sobre uno o dos centímetros de tiopental, el cual al contacto con el
LCR no cambia, pero al mezclarse con anestésico local se enturbiará. La solución
al problema es retirar la aguja y colocar la epidural un espacio por encima,
haciéndola dosificada y con catéter. Otra solución sería colocar una anestesia
raquídea, o cambiar de técnica anestésica.
Anestesia raquídea total: Resulta de la inyección inadvertida de grandes
volúmenes de anestésico local en el espacio subaracnoideo.
Hematoma epidural: Se presenta en pacientes anticoagulados o con trastornos de
la coagulación. Sus síntomas son los de una compresión medular y su manejo, con
laminectomía inmediata.
Dolor de espalda: incidencia del 3%
44
Lesión Medular: Se puede presentar cuando se trabaja en niveles por encima de
L1 y sobre todo a nivel cérvico dorsal o toracolumbar, en donde la médula se
engrosa para dar lugar a los nervios de las extremidades superiores e inferiores.
1.4.1. Valoración de la situación clínica del paciente
La valoración preoperatoria es una situación frecuente que el médico debe afrontar,
muchas veces sin un correcto manejo de la misma y de forma intuitiva. La anestesia puede
generar cambios en la hemodinamia y en el metabolismo de los órganos, muchas veces por
acción de fármacos. La anestesia priva al paciente de los indicadores de alarma que le
permiten evitar excesos de actividad física nocivos.
El trabajo miocárdico está relacionado directamente con el consumo de oxígeno y los
factores que afectan este consumo, la frecuencia cardiaca, la contractilidad, la tensión
parietal del ventrículo izquierdo. Por lo cual se debe encontrar la forma de disminuir la
carga del trabajo cardíaco para finalizar con éxito el procedimiento.
Las situaciones de stress derivan en la liberación de catecolaminas circulantes para
mantener el gasto cardíaco, el agua y conservar el flujo sanguíneo a los órganos vitales,
sumado esto a las acciones depresoras del miocardio, vasodilatadoras y favorecedoras de
arritmias de algunos fármacos que determinan un aumento del consumo de oxígeno que en
un corazón dañado podría desencadenar una isquemia, descompensar una insuficiencia
cardíaca.
Cuando se tiene en cuenta estos aspectos permite prever o intentar medidas que eviten
complicaciones de los que se someten a cirugía. (47)
La aproximación a todo paciente se basa en la historia clínica haciendo especial hincapié
en los factores de riesgo cardiovascular, en alergias y en la medicación que toma el
paciente. Esto acompañado por un correcto examen físico orientado a la búsqueda de
aquellos signos que nos pongan en la pista de cardiopatías y factores de riesgo cardíaco.
1.4.1.1 Paraclínica
45
La Asociación Americana de Anestesia desarrolló los criterios de valoración según el
estado físico del paciente (Gráfico 10) y de acorde a ello es la paraclínica sugerida.
(Gráfico 11)
Gráfico N° 12: Criterios de la ASA.
Gráfico N° 13: Paraclínica según nivel ASA
El hematocrito (Hto) y hemoglobina (Hb) deben ser determinados en todo paciente, debido
a que una anemia baja el aporte de oxígeno al miocardio lo que aumenta la morbilidad.
Debajo de los 10 gr de Hb es considerada crítico para la cirugía. La glicemia debe
realizarse en pacientes con AP de endocrinopatías, con clínica de diabetes (polidipsia,
adelgazamiento, poliuria, entre otro).
Las alteraciones más frecuentes del ionograma son las del Na+ y las del K+ las cuales se
pueden despistar por la clínica o por la situación especial del paciente. La determinación de
creatininemia se realizará según la clínica o antecedentes personales del paciente.
El ECG se evalua según la historia clínica del paciente. El ECG no tiene valor predictivo
de complicación cardiovascular. Se pide de rutina por encima de los 50 años. En un 25%
de enfermos con cardiopatía isquémica puede ser normal.
46
La radiografía de tórax se realiza según la historia del paciente y se hace de rutina en
pacientes VIH positivo. También se debe valorar la oportunidad en que se realiza la cirugía
ya que la evaluación previa será distinta si esta es de urgencia donde se evalúa
prácticamente la estabilidad del paciente, su estado de volumen y se realiza una tira
electrocardiográfica. (48)
Causas de las complicaciones
Existen unos datos estándares sobre el período de latencia, duración y otros efectos de la
anestesia que se hallan relacionados con cada producto anestésico, cada técnica anestésica
y según el lugar a anestesiar. En líneas generales, la base del éxito de la anestesia reside en
el depósito de suficiente cantidad de producto anestésico lo más cerca posible del nervio a
anestesiar.
Se sabe que cuando más falla la anestesia local es en casos de endodoncias y drenaje e
incisión de abscesos. Cuando están presentes infección e inflamación, la reabsorción
intravascular del anestésico se ve acelerada y el bajo pH influye negativamente en su
difusión. La aplicación repetida de anestesia puede inducir el fenómeno de taquifilaxia o
tolerancia aguda manifestada por una disminución de respuesta a una dosis estándar de
anestésico local, requiriéndose incrementar la dosis para mantener el mismo efecto
analgésico; este es un fenómeno que interfiere a la hora de utilizar anestésicos locales
durante largo tiempo en la práctica clínica. Aunque este efecto ha sido imputado al pH, no
ha sido demostrado en todos los casos. (49)
Las causas de las complicaciones con la anestesia son las siguientes:
Técnica incorrecta: Generalmente se refiere al hecho de depositar la anestesia en el
lugar equivocado.
Dependientes del individuo: La anestesia puede fracasar en paciente muy ansiosos
o pacientes con experiencia de anestesia subóptima.
Dependientes del producto: Con relación al producto anestésico, la anestesia
también puede fracasar por que el producto este caducado o en malas condiciones.
47
1.4.2. Tipos de complicaciones más frecuentes de la anestesia
Las complicaciones que se presentan al utilizar anestesia epidural o raquídea
pueden ser diversas y estas son ligadas a la historia clínica del placiente, a
continuación, se describen las complicaciones más frecuentes al utilizar fármacos
analgésicos.
Complicaciones de la Anestesia:
Cefalea post-punción dural: es más frecuente en pacientes jóvenes tras la
punción meníngea accidental. La pérdida de LCR por la punción que
disminuye la presión del mismo y la segunda se refiere a al cerebro
vasodilatación compensatorio que se produce por la disminución de LCR.
Se asocia a nauseas, vómitos, diplopía y tinitus, entre otros. Mejora cuando
el paciente está acostado pero al incorporarse occipital. Resuelve
espontáneamente al administrar el anestésico en la arteria o vena se puede
producir toxicidad sistémica con afección primaria en SNC (convulsiones y
perdida del conocimiento) y cardiovasculares como arritmias.
Además, por la laceración de la pared vascular se puede producir una
hemorragia y subsecuentemente un hematoma complicándose con cefalea
intensa persistente y dolor de espalda.
Cardiovasculares:
HTA por dolor (poner analgesia) o retención urinaria (SV).
Arritmias que disminuyen el gasto cardiaco y puede producir PCR.
IAM.
PCR.
Del Sistema Nervioso Central:
Excitación o agitación por el dolor, hipoxemia o hipercapnia, deshidratación
o retención urinaria.
Hipotermia.
48
Otras:
Náuseas y vómitos por opiáceos (administración de antieméticos).
Reacción anafiláctica (administración de adrenalina y corticoides).
Hipotensión arterial.
Temblores y escalofríos.
Toxicidad sistémica por sobredosificación o paso intravascular del
anestésico.
Bloqueo extenso por migración cefálica del anestésico pudiendo provocar
parada cardio-respiratoria.
Bloqueo intradural inadvertido.
Cefalea.
Migración del catéter.
Lumbalgias.
Anestesia unilateral.
Punción dural.
1.4.3. Cuidados pos anestésicos
Los cuidados post-anestésicos en cualquier ubicación del cuerpo ayudan a optimizar la
atención de alta calidad al paciente. Existen situaciones las cuales no requieren cuidados
pos anestésicos, en cuyo caso y a su debido tiempo, se deberá escribir una nota relacionada
con dicha circunstancia en la historia clínica del enfermo.
Todo enfermo que haya sido sometido a anestesia general, anestesia regional, o vigilancia
anestésica monitorizada, debe recibir los cuidados postanestésicos apropiados.
Debe existir una Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) o un área que
ofrezca cuidados postanestésicos equivalentes y que reciba a los enfermos después
de la anestesia y la cirugía. Todo paciente que haya sido anestesiado debe ser
ingresado en la URPA excepto si hay una orden contraria del anestesiólogo
responsable del cuidado del enfermo.
49
Los cuidados médicos en la URPA o en el área de cuidados postanestésicos se
llevarán a cabo de acuerdo con los procedimientos revisados y aprobados por el
servicio de anestesiología.
El diseño del equipo y personal de la URPA debe responder a los requisitos de los
organismos responsables de la acreditación.
Todo paciente trasladado a la URPA debe ir acompañado por el anestesiólogo que
conozca la situación del enfermo. Éste debe ser constantemente evaluado y
monitorizado durante el transporte, prestando el soporte adecuado a la condición
del paciente.
A su llegada a la URPA el enfermo debe ser revaluado por el anestesiólogo que le
acompaña, quien informará al anestesiólogo de la URPA.
El estado del enfermo debe ser continuamente evaluado en la URPA, o durante su
permanencia en el área de cuidados postanestésicos.
El anestesiólogo es responsable del alta del enfermo en la URPA o en el área de
cuidados postanestésicos.
El enfermo debe ser observado y monitorizado con métodos adecuados a su
situación médica. Se debe prestar especial atención a la monitorización de la
oxigenación, la ventilación y la circulación. Durante el período de recuperación se
debe emplear un método cuantitativo como la pulsioximetría para evaluar la
oxigenación, la esfigmomanometría para valorar la presión arterial y la
electrocardiografía para el control de la frecuencia y ritmo cardíaco.
1.5. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPITULO
La morbimortalidad materno-fetal también se ha visto incrementada debido
a la realización injustificada de la cirugía cesárea, ya que se han pasado por
alto los criterios de indicaciones de la cesárea.
En el momento actual, la cesárea no tiene virtualmente contraindicación
alguna, excepto el hecho de no estar correctamente indicada.
50
La cesárea electiva es una cirugía que es muy utilizada en los últimos años y
que ha sido practicada de forma muy liberal.
Existe un alto nivel de aceptación entre las gestantes debido a las ventajas
que les ofrece, pero también podemos constatar que no todas conocen los
riesgos y consecuencias que la cirugía en sí conlleva, no solo para ellas sino
también para los recién nacidos.
La elección del anestésico local debe realizarse de manera individual para
cada paciente.
La dosis total del anestésico local y el vasoconstrictor debe ser determinada
para cada paciente y deben conocerse las dosis máximas en cada caso.
Ciertos problemas médicos tales como alteraciones cardiovasculares o el
hipertiroidismo, pueden influir en la elección del anestésico y la cantidad
del vasoconstrictor.
51
CAPITULO II
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN
2.2. PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA
INVESTIGACIÓN
2.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Descriptivo: El corte Descriptivo es aquel que permite estudiar cualquier tipo de
fenómeno desconocido, observarlo en su ambiente natural y a continuación describirlo de
la manera más detallada posible; es por ello que autores como Undrerwood y Saughnessy
(Nombrado por: Muñoz, 2011, p, 95) manifiestan que éste nivel investigativo ayuda a
identificar fenómenos importantes, al igual que puede sugerir posibles factores que pueden
desprenderse del fenómeno en estudio para posteriores investigaciones .
Correlacional: El método correlacional que se va a aplicar en esta investigación, ayudará
a conocer los niveles de relación existentes entre las variables, en el caso de esta
investigación se procederá a relacionar las complicaciones de la anestesia raquídea y
epidural en mujeres cesariadas, lo cual guiará al investigador a detectar de manera verás las
diferentes conclusiones acaecidas durante la investigación, ayudando posteriormente a
determinar las posibles recomendaciones en base a los problemas encontrados.
Transversal: Se aplicará el modelo transversal debido a que la presente investigación es
un tipo de estudio observacional y descriptivo, que mide al mismo tiempo la prevalencia de
la problemática en la población y los efectos que podría llegar a causar, permitiendo
estimar la magnitud y distribución de cierto fenómeno en un momento dado.
52
2.2.2. MÉTODO DE INVESTIGACIÓN
Deductivo: Cegarra da a conocer que el método deductivo es parte de un procedimiento o
camino que sigue el investigador con el propósito de hacer de su actividad una práctica
científica, tratando de obtener conclusiones particulares a partir de una ley universal (14).
Este tipo de modelo será aplicado con el propósito de observar y estudiar detenidamente el
fenómeno en estudio, deducir las consecuencias o proposiciones más elementales de la
propia hipótesis y posteriormente verificar la comprobación de la verdad a partir de los
enunciados deducidos comparándolos con los ya existentes.
Inductivo: El método inductivo es parte de un método científico que permite elaborar
conclusiones generales a partir de enunciados observacionales particulares y parte de lo
particular a lo general, según el autor, éste es uno de los métodos científicos más
recurrentes en el ámbito investigativo (14). El presente método será aplicado con la
finalidad de observar y registrar todos los hechos relacionados con el objetivo de
investigación para posteriormente ser sometidos a un proceso de análisis y clasificación y
finalmente realizar una contrastación.
Método Sistémico: El método sistémico según Cegarra es aquel que permite relacionar
hechos aparentemente aislados formulándose en una teoría que unifica los diversos
elementos (14), por lo tanto, este método será aplicado con el propósito de relacionar las
complicaciones de la anestesia raquídea junto con las mujeres cesareadas en el Hospital
José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena durante el período Octubre 2014 Marzo
2015.
2.2.3. POBLACIÓN Y MUESTRA
Universo de Estudio
El universo de estudio serán las pacientes cesareadas atendidas en el Hospital José María
Velasco Ibarra en la ciudad del Tena durante el período octubre 2014 marzo 2015
53
Muestra
Pacientes cesareadas sometidas a anestesia raquídea y epidural en el Hospital José María
Velasco Ibarra en la ciudad del Tena durante el período octubre 2014 marzo 2015
2.2.4. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
La observación directa
A través de la debida autorización del director del Hospital José María Velasco Ibarra en la
ciudad del Tena, se llevará a cabo el proceso de observación directa, el cual se encuentra
relacionado con un registro sistemático, válido y confiable que permitirá posteriormente
contribuir al proceso de análisis.
2.2.5. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Ficha de Observación
En el presente registro se procederá de forma detallada a registrar una descripción del
fenómeno estudiado, para lo cual será importante que la misma sea clara y precisa,
enfatizando cada uno de los aspectos más significativos y relevantes que posteriormente
contribuirán en el análisis general de cada uno de los resultados de la investigación.
2.2.6. PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS
La información necesaria para lograr los objetivos planteados en el presente estudio será
recopilada por medio de las Historias Clínicas de las pacientes intervenidas por cesárea con
anestesia raquídea y epidural mediante la ficha de recolección de datos (Anexo 1). Una vez
concluido con la primera parte de la recolección de información se procederá a ingresar los
datos en el programa estadístico de Excel.
54
El análisis descriptivo de tipo univariado, será llevado a cabo a través de tablas de
frecuencias relativas y absolutas, y posteriormente los resultados hallados serán expresados
en forma de tablas y gráficos estadísticos. Finalmente, la lograr la obtención de los datos se
procederá a redactar una petición escrita mediante oficio al Administrador del Hospital
José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena, y se obtendrá su autorización por medio
escrito para el desarrollo del presente trabajo investigativo.
2.3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA
INVESTIGACIÓN
Una vez realizado la investigación de campo se procede a presentar los siguientes análisis
derivados de la Ficha de recolección de datos (información tomada de las Historias clínicas
de las pacientes):
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Datos informativos Número de Historia Clínica:
1. Características generales de la población de estudio
Población:
N= Z2*pq
E2
P=q= 0.5*100=0.05
Confiabilidad del 98%
Z = 2.33
Población de 540
55
Muestra:
n= N2* Z
2 * pq
(N-1) E2+Z
2pq
Muestra del 150
Encuesta en 150 pacientes del área de ginecología
3. Determinantes Gineco obstétricos
3.1 Numero de gestas
Tabla N° 1: Numero de gestas
Item Frecuencia Porcentaje %
1-4 86 57%
5-9 46 31%
10-15 10 7%
+ 15 8 5%
Total 150 100%
Gráfico N° 14: Número de gestas
Fuente: Elaboración propia
Análisis
En cuanto al número de gestas en las pacientes atendidas en el Hospital José María
Velasco Ibarra en la ciudad del Tena se tiene; del total de 150 pacientes observadas con un
numero de gestas entre 1-4, están el 57% que son 86 mujeres; de 5-9 gestas que representa
el 31% fueron atendidas 46 mujeres; de 10-15 gestas un 7%; y + 15 gestas un 5%; esto en
relación a la muestra que se tomó de la población. De acuerdo al estudio efectuado dentro
del hospital se observa que la gran mayoría de las mujeres ha tenido entre 1-4 gestas a lo
largo de su vida.
0%
20%
40%
60%
1-4 5-9 10-15 + 15
Nº de gestas 57% 31% 7% 5%
Nº de gestas
56
3.2 Número de partos
Tabla N° 2: Número de partos
Item Frecuencia Porcentaje %
1-4 86 57%
5-9 46 31%
10-15 10 7%
+ 15 8 5%
Total 150 100%
Gráfico N° 15: Número de partos
Fuente: Elaboración propia
Análisis
Con respecto al número de partos atendidos en el Hospital José María Velasco Ibarra en la
ciudad del Tena se tiene; del total de 150 pacientes observadas con un número de partos
entre 1-4, están el 57% que son 86 mujeres; de 5-9 partos que representa el 31% fueron
atendidas 46 mujeres; de 10-15 partos un 7%; y + 15 partos un 5%; esto en relación a la
muestra que se tomó de la población.
De acuerdo al estudio efectuado dentro del hospital se observa que la gran mayoría de las
mujeres ha tenido entre 1-4 partos a lo largo de su vida.
Según menciona el estudio realizado por el Instituto Instituto Nacional de Estadística y
Censos (INEC), en promedio una mujer tiene un promedio de 2 partos, lo que se verifica
con el análisis observado en el Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena en
donde el 57% de las mujeres, siendo la mayoría tienen hasta 4 partos (50).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1-4 5-9 10-15 + 15
Nº de partos 57% 31% 7% 5%
Nº de partos
57
3.3 Número de abortos
Tabla N° 3: Número de abortos
Ítem Frecuencia Porcentaje %
1-3 73 49%
+3 20 13%
Ninguno 57 38%
Total 150 100%
Gráfico N° 16: Número de abortos
Fuente: Elaboración propia
Análisis
Referente al número de abortos en las pacientes atendidas en el Hospital José María
Velasco Ibarra en la ciudad del Tena se tiene; del total de 150 pacientes observadas con un
número de abortos entre 1 a 3, están el 49% que son 73 mujeres; más de 3 abortos que
representa el 13% equivalente a 20 mujeres y el 38% correspondiente a 57 mujeres no han
presentado ningún aborto. Cerca del 50% de las mujeres ha tenido de 1 a 3 abortos
mientras que 38% de mujeres expresa no ha presentado ningún aborto.
Según un estudio efectuado por el Instituto Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC)
en el Ecuador, indica que en promedio uno de cada nueve embarazos eran interrumpidos,
pero esta tasa cada vez aumenta y actualmente se dice que uno de seis embarazos se
interrumpe. En Guayaquil se registra el índice más alto, siendo un aborto por cuatro partos,
lo que se comprueba con el estudio realizado en el Hospital José María Velasco Ibarra que
una mujer tiene en promedio de 1 a 3 abortos (50).
0%
20%
40%
60%
1-3 +3 Ninguno
Nº de abortos 49% 13% 38%
Nº de abortos
58
3.4 Número de cesáreas anteriores
Tabla N° 4: Número de cesáreas
Ítem Frecuencia Porcentaje %
1 82 55%
2 9 6%
3 9 6%
Ninguna 50 33%
Total 150 100%
Gráfico N° 17: Número de cesáreas
Fuente: Elaboración propia
Análisis
El número de cesáreas anteriores en las de pacientes atendidas en Hospital José María
Velasco Ibarra en la ciudad del Tena se tiene; del total de 150 mujeres observadas, se
obtiene que 82 mujeres correspondiente al 55% se ha sometido a 1 cesárea, el 6% que
equivale a 9 mujeres se ha sometido a la intervención 2 veces y con el mismo porcentaje
indica que han tenido 3 cesáreas anteriormente, mientras que 50 mujeres un 33% no ha
tenido ninguna cesárea.
Según cifras del Instituto Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) los partos por
cesárea se incrementaron en alrededor del 60% en un promedio de 8 años, quiere decir que
cuatro de cada diez productos nacen por cesárea en Ecuador, como se aprecia en el estudio
realizado Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena, más de la mitad de las
mujeres se ha sometido a una intervención de cesárea por lo menos una vez, esto nos
indica que el número de mujeres que opta por este procedimiento ha ido en aumento con el
paso del tiempo. (50)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1 2 3 Ninguna
Nº de cesáreas 55% 6% 6% 33%
Nº de cesáreas
59
3.5 Semanas de gestación
Tabla N° 5: Semanas de gestación
Item Frecuencia Porcentaje %
< 30 semanas 21 14%
30-35 semanas 16 11%
36 -40 semanas 113 75%
Total 150 100%
Gráfico N° 18: Semanas de gestación
Fuente: Elaboración propia
Análisis
En relación al número de semanas de gestación en las mujeres atendidas en el Hospital
José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena se tiene; del total de 150 pacientes
observadas con un embarazo de < menor a 30 semanas, están el 14% que son 21 mujeres;
30-35 semanas de gestación que representa el 11% fueron atendidas 16 mujeres; y
finalmente de 36 -40 semanas de gestación un 75% que equivale a 113 mujeres.
En el estudio realizado por el Ministerio de Salud Pública gran parte de los nacimientos se
producen entre la semana 38 y 42 de gestación, cuando el producto ya ha llegado a su
madurez y está listo para nacer. (51) Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del
Tena, la mayoría de las mujeres culmina exitosamente el tiempo de gestación entre las 36-
40 semanas.
0%
20%
40%
60%
80%
< 30 semanas 30-35 semanas 36 -40semanas
Semanas de gestación 14% 11% 75%
Semanas de gestación
60
3.6 Técnica anestésica utilizada en la última cesárea: epidural raquídea, general
Tabla N° 6: Técnica de anestesia
Ítem Frecuencia Porcentaje %
Raquídea 148 99%
Epidural 2 1%
Total 150 100%
Gráfico N° 19: Técnica de anestesia
Fuente: Elaboración propia
Análisis
En la intervención de cesárea realizada en las pacientes atendidas en el Hospital José María
Velasco Ibarra en la ciudad del Tena se tiene; del total de 150 pacientes observadas, 148
mujeres que equivale al 99% se utilizó la técnica de anestesia raquídea; mientras que 2
mujeres correspondientes al 1% se optó por utilizar la técnica de anestesia general en el
procedimiento.
Al relacionar la técnica anestésica utilizada en la intervención de la cesárea se puede
observar que dentro de los tipos de anestesia utilizada, el que más alto porcentaje tiene es
la técnica de anestesia raquídea, casi el 100% de las mujeres intervenidas en el Hospital
José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena, se les aplicó antes del proceso la técnica
de la anestesia raquídea.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Raquídea General
Técnica de anestesia utilizada en laúltima cesárea:
99% 1%
Técnica de anestesia utilizada en la última cesárea:
Epidural
61
4. Complicaciones anteriores presentes
4.1. Reacciones anafilácticas:
Tabla N° 7: Reacciones anafilácticas
Ítem Frecuencia Porcentaje %
Si 12 8%
No 138 92%
Total 150 100%
Gráfico N° 20: Reacción anafiláctica
Fuente: Elaboración propia
Análisis
En relación a las reacciones anafilácticas, las pacientes atendidas en Hospital José María
Velasco Ibarra en la ciudad del Tena se tiene; del total de 150 mujeres observadas, que el
92% correspondiente a 138 mujeres no presentaron reacciones anafilácticas después del
procedimiento, mientras que el 8% equivalente a 12 mujeres si presentaron reacciones
anafilácticas después de la intervención. Se observa claramente que la mayoría de las
mujeres que fueron atendidas en este centro médico y que después de realizar la
intervención, no presentaron reacciones anafilácticas, lo que demuestra que estas pueden
aparecer en un mínimo porcentaje.
No existe ningún estudio ni evidencia que pueda ser usado para sustentar estos datos.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Si No
Reacción anafiláctica: 8% 92%
Reacción anafiláctica:
62
5. Complicaciones de la anestesia raquídea y epidural
Tabla N° 8: Complicaciones anestesia raquídea y espidural
Reacción de la anestesia raquídea Frecuencia Porcentaje
Total Si No Si No
Hipotensión 12 138 8% 92% 100%
Cefalea post puncional 8 142 5% 95% 100%
Bloqueo anestésico insuficiente 2 148 1% 99%
100%
Dolor lumbar 46 104 31% 69% 100%
Náuseas 31 119 21% 79% 100%
Vómito 21 129 14% 86% 100%
Gráfico N° 21: Reacción de anestesia raquídea
Fuente: Elaboración propia
Análisis
De las complicaciones ante la reacción de la anestesia raquídea que presentaron las
pacientes que fueron atendidas en el Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del
Tena se tiene; del total de 150 mujeres observadas que 12 mujeres que corresponde al 8%
presentaron Hipotension, mientras que 138 mujeres equivalente al 92% no manifestó
ninguna esta reacción, también se observó que 142 pacientes, es decir, 95% no reaccionó
con Cefalea post puncional, al mismo tiempo el 5% de las mujeres si tuvo esta
complicación. De modo parecido, el 1% correspondiente a 2 mujeres sufrieron de bloqueo
anestésico insuficiente, entretanto el 99% se evidencia que el bloqueo fue exitoso. También
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Hipotension Cefalea postpuncional
Bloqueoanestésicoinsuficiente
Dolor lumbar Náuseas Vómito
Si 8% 5% 1% 31% 21% 14%
No 92% 95% 99% 69% 79% 86%
Reacción de la anestesia raquídea
63
104 mujeres, un 69% no tuvo dolor lumbar, mientras que el 46 mujeres, un 31% si
manifestó sentir dolor lumbar. Con respecto a las Nauseas se evidencio que el 21% si
tenía está complicación pero el 79% no. En relación al vómito el 14% de las pacientes si
llego al acto de vomitar mientras el 86% no lo hizo.
Al relacionar las pacientes que fueron anestesiados con la técnica de anestesia raquídea con
la hipotensión se demuestra que la mayoría no mostraron ninguna complicación cabe
recalcar que no existe ningún estudio que pueda ser usado para sustentar estos datos.
Del total de la población analizada que corresponden a 150 pacientes se encontró que 142
mujeres no presentaron cefalea post puncional. La frecuencia de la CPPD puede ocurrir
hasta en el 39 % de las pacientes obstétricas y es la tercera complicación más frecuente en
este tipo de pacientes. (52)
Es probable que no se esté efectuando un adecuado control y registro de las pacientes post
cesárea para un certero diagnóstico de esta patología, a esto se puede sumar el hecho de
que el diagnóstico de la CPPD se efectúa dentro de los 5 días posteriores a la intervención
y la mayoría de pacientes son dadas de alta antes de este tiempo.
Con referente al dolor lumbar, 104 mujeres de 150 sometidas al bloqueo tanto epidural
como raquídeo, no evidenciaron presencia de dolor lumbar. Un estudio prospectivo
encontró una incidencia de 44% uno o dos meses después del parto manejado con bloqueo
peridural y de 45% en la mujeres sin bloqueo.En las mujeres con parto vaginal fue de 45%
y en las que tuvieron cesárea fue de 42%. Aparentemente el dolor lumbar post cesárea está
sujeto a los cambios de posición que sufre la columna vertebral independientemente del
tipo de anestesia que sea utilizada. (53)
De modo parecido, Bloqueo anestésico insuficiente, 2 mujeres sufrieron de bloqueo
anestésico insuficiente, entretanto en 148 mujeres se evidencia que el bloqueo fue exitoso.
Es necesario especificar que no existe ningún estudio que pueda ser usado para sustentar
estos datos.
64
En referencia a las náuseas y vómito en este estudio se encontró que 31 y 21 mujeres
sufrieron las complicaciones respectivas. En un estudio realizado en el 2011 se observó
que las náuseas y los vómitos se presentaron con más frecuencia en el grupo raquídeo, pero
no brindó números significativos. (54)
6. Características de selección pre quirúrgica
6.1. Tipo de anestesia utilizada en esta cesárea:
Tabla N° 9: Tipo de anestesia utilizada en esta cesárea
Ítem Frecuencia Porcentaje %
Raquídea 148 99%
Epidural 2 1%
Total 150 100%
Gráfico N° 22: Tipo de anestesia utilizada en cesárea
Fuente: Elaboración propia
Análisis
En la intervención de cesárea realizada en las pacientes atendidas en el Hospital José María
Velasco Ibarra en la ciudad del Tena se tiene; del total de 150 pacientes observadas, 148
mujeres que equivale al 99% se utilizó anestesia raquídea; mientras que 2 mujeres
correspondientes al 1% se optó por utilizar anestesia epidural en el procedimiento. Casi el
100% de las mujeres intervenidas en el Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del
Tena, se les aplicó antes del proceso, anestesia raquídea.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Raquídea General
Tipo de anestesia utilizada en estacesárea
99% 1%
Tipo de anestesia utilizada en esta cesárea
Epidural
65
En un análisis que incluye diez estudios clínicos aleatorizados (con 751 mujeres), llevados
a cabo entre 1988 y 2001. El objetivo fue comparar la eficacia y seguridad de la anestesia
raquídea y la epidural para la cesárea. Los resultados muestran que ambas técnicas brindan
una anestesia efectiva pero en el caso de la anestesia raquídea, la operación pudo
comenzar más rápido con cierto riesgo de hipotensión con necesidad de tratamiento. (55)
2.4. PROPUESTA DEL INVESTIGADOR
En función de los resultados obtenidos, se observa que en el Hospital José María Velasco
Ibarra en la ciudad del Tena, la mayoría de pacientes que están por culminar su el periodo
de gestación se les realiza la cesárea, esta intervención puede ser electiva por parte de la
paciente o en casos de graves, es de tipo urgente.
Se ha observado mediante el estudio que en el hospital no existe una guía práctica para
colocación de anestesia en cesareadas. Por lo que se recomienda diseñar una guía para la
elección de la anestesia raquídea o epidural en cesareadas.
2.5. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPITULO
Se tiene una población de 150 pacientes atendidas en el Hospital José María
Velasco Ibarra en la ciudad del Tena, la mayoría de mujeres ha tenido por lo menos
una cesárea.
La técnica anestésica utilizada en la última cesárea siendo estas: epidural raquídea,
epidural, a la gran parte de las mujeres se les aplicó la técnica anestésica raquídea.
La gran parte de la población de mujeres atendidas en el Hospital José María
Velasco Ibarra en la ciudad del Tena, no presentaron reacciones anafilácticas
después de la intervención.
Después de la intervención, pocas de las pacientes presentaron complicaciones de
la anestesia tanto en la raquídea como en la epidural.
66
CAPITULO III
MARCO PROPOSITIVO
4.1. DATOS INFORMATIVOS
4.1.1. TÍTULO
Guía práctica para la elección de la anestesia raquídea o epidural en cesareadas.
4.1.2. INSTITUCIÓN EJECUTORA
Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena.
4.1.2. BENEFICIARIOS
Mujeres en el último trimestre de gestación.
Personal de salud del Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena.
4.1.3. UBICACIÓN
Tena, Av. 15 de Noviembre en la Troncal Amazónica
4.1.4. TIEMPO ESTIMADO PARA LA EJECUCIÓN
Enero 2016- Junio 2016
4.1.5. RESPONSABLE
Andrés Alejandro Escobar Cortez
67
4.2. ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA
En el documento investigativo por el señor Andrés Escobar a propuesto la realización de
un estudio sobre las complicaciones más frecuentes de la anestesia raquídea y la anestesia
epidural en pacientes sometidas a cesárea atendidas en el servicio de Gineco obstetricia del
hospital José María Velasco Ibarra de la Ciudad del Tena, obteniéndose como resultados
que la correcta elección del anestésico en las pacientes disminuía la aparición de
complicaciones referentes a la anestesia en las cesareadas.
Ya que un gran porcentaje de pacientes que fueron intervenido en el Servicio de Gineco
Obstetricia presentaban sintomatología pos quirúrgicas al utilizar anestesia raquídea como
cefalea post punción, hipotensión, dolor lumbar, náusea, y vómito por lo que e determino
necesario realizar ese estudio en base a lo observado para prevenir futuras complicaciones
en cada una de las pacientes y mejorar su recuperación post cesárea.
De esta manera se determino cuales son los síntomas post quirúrgicos más habituales que
presentaban las pacientes dentro de su estadía en el Servicio de Gineco Obstetrícia.
4.3. JUSTIFICACIÓN
En este trabajo se pretende elaborar una guía práctica para la elección de la anestesia
raquídea o epidural en cesareadas. Con esto se pretende tener la facultad de elegir
cualquiera de estas dos técnicas anestésicas y aplicarlas en las pacientes sometidas a
cesárea según sea el cuadro clínico.
Se aplicó conocimientos dentro del campo así como la estadística para la recolección y
procesamiento de datos y su posterior análisis e interpretación de manera que estos datos
puedan ser utilizados para la elaboración de la guía.
Con la guía práctica para la elección de la anestesia raquídea o epidural en cesareadas, el
personal de salud puede aplicar la guía para dar escoger la mejor anestesia en las pacientes
que requieran someterse a cesarías, al saber escoger la mejor que técnica anestésica se
puede manejar o evitar las complicaciones y frecuencias de presentación en cada una de
68
ellas, de manera que el destacamento medico pueda tener un mejor desenvolvimiento
técnico y científico al servicio de a la ciudadanía.
Es por lo expuesto en los anteriores párrafos que se justifica la propuesta ya que la correcta
elección de anestesia en las cesareadas evita que se presenten complicaciones u otros
riesgos asociados con la intervención.
4.4. OBJETIVOS
4.4.1 OBJETIVO GENERAL
Diseñar la guía práctica para la elección de la anestesia raquídea o epidural en cesareadas.
4.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Proponer de la guía práctica para la elección de la anestesia raquídea o epidural en
cesareadas al personal del Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del
Tena.
Elaborar la guía práctica para la elección de la anestesia raquídea o epidural en
cesareadas.
Presentar la guía práctica para la elección de la anestesia raquídea o epidural en
cesareadas al personal del Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del
Tena y recoger sus recomendaciones.
69
4.5. ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD
4.5.1 ADMINISTRATIVA
La propuesta se realizará en base a la recopilación de información y datos que se
encuentran en las historias clínicas de las pacientes cesáreas y con el apoyo del Hospital
José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena.
4.5.2 ECONÓMICO – FINANCIERO
El proyecto se realizará con el apoyo de la institución ejecutora, con recursos para su
implementación definitiva.
4.5.2 SOCIO – CULTURAL
La propuesta constituye un tema de interés general puesto que trata la elección correcta de
la anestesia raquídea y epidural en cesareadas, lo cual permite obtener mejores resultados
al momento del parto así como tener un control adecuado del mismo
70
4.6. METODOLOGÍA MODELO OPERATIVO
FASE ETAPAS ACTIVIDADES METAS RECURSOS RESPONSABLE TIEMPO
I Definición
• Definición anestesia
raquídea.
• Definición anestesia
epidural.
Presentar las
definiciones de los
conceptos.
• Personal del
Hospital José
María Velasco
Ibarra en la ciudad
del Tena.
• Investigador.
• Tutor.
Investigador 1 semana
II
Complicaciones por
anestesia raquídea y
epidural.
Complicaciones Enumeradas
de cada anestesia.
Presentar las
complicaciones de la
anestesia raquídea y
epidural.
Investigador Investigador 1 mes
71
III
Criterios para la
elección de anestesia
raquídea o epidural. • Factores dependientes de la
paciente.
• Factores dependientes de la
droga.
• Factores dependientes de la
técnica.
Presentar guía práctica
para la elección de la
anestesia raquídea o
epidural en
cesareadas.
• Investigador.
• Tutor. Investigador 1 semana
Fuente: Elaboración propia
72
4.7. DESARROLLO DE LA PROPUESTA.
GUÍA PARA LA ELECCIÓN DE LA ANESTESIA RAQUÍDEA O EPIDURAL EN
CESAREADAS
1. DEFINICIÓN
1.1 Definición anestesia raquídea
Es la administración de un anestésico local en el espacio subaracnoideo o
intradural, con el fin de bloquear el estímulo nervioso (sensitivo, autonómico y
motor)
La anestesia raquídea se coloca en el espacio intradural que se localiza entre las
meninges piamadre y aracnoides. Contiene el líquido cefalorraquídeo, los nervios y
los vasos que irrigan la médula. Este líquido es claro, incoloro y baña el espacio
subaracnoideo. Con esta anestesia se consigue un bloqueo secuencial, comenzando
por las fibras nerviosas más delgadas (autonómicas y termoalgésicas) y terminando
por las más gruesas (tacto, presión y motricidad).
1.2 Definición anestesia epidural
Es la administración de anestésico local y/o derivados opioides en el espacio
epidural, con el beneficio de la posibilidad de colocar un catéter en dicho espacio
para la posterior infusión de fármacos, prolongando el efecto de los mismos en el
tiempo.
La técnica de la anestesia epidural está basada en la colocación de un catéter usado
para proporcionar analgesia continua durante el trabajo de parto o en el
procedimiento quirúrgico de la cesárea. Las dosis de anestésicos locales y de
73
opioides son diez veces mayores que las usadas a nivel espinal y pueden conducir a
preocupaciones relacionada con la eficacia y toxicidad.
2. COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA
Se debe establecer que existen complicaciones generales que ocurren en los dos
tipos de anestesia, y algunas específicas a una u otra. Las complicaciones generales
que se observan en las dos anestesias son:
Dolor de espalda: Existen muchas paciente que presentan este cuadro de
dolor, esto se debe a causas como la relajación de musculatura y ligamentos
después de la cirugía.
Sangrado y Hematoma: este tipo de complicación es grave ya que es
diagnosticada de manera tardía, debido a que el cuadro habitual es el de un
paciente al cual no se le pasa el bloqueo de la anestesia. Se produce por la
punción con la aguja o al instalar o retirar el catéter peridural, los cuales
provocan que un vaso sanguíneo sangre y forme un hematoma, que
comprime la médula espinal la comprensión produce daño neuronal desde
ese punto hacia abajo.
Infección: Cualquier cirugía o punción tiene riesgo de infectarse, el
problema radica en que la infección de una punción neuroaxial puede
producir un absceso peridural, que actuara igual que el hematoma
comprimiendo la medula espinal.
Lesión Neurológica: se puede producir por el pinchazo con la aguja o por el
catéter que se deja en la anestesia peridural. Durante el proceso la paciente
experimenta parestesias en la espalda o cadera, lo cual es algo muy
frecuente, la complicación se presenta cuando se pasa a llevar los nervios de
la pierna, o directamente se punciona la médula espinal.
Hipotensión: es una complicación secundaria a la anestesia misma.
Dependiendo de la paciente y sus factores de riesgos. Normalmente
aparecerán náuseas y vómitos.
2.1 Complicaciones en la anestesia raquídea
74
Cefalea Postpunción Dural: es la complicación más frecuente asociada a
los bloqueos neuroaxiales. La incidencia de cefalea, varía según la técnica
(epidural, intradural o epidural-intradural combinada), el calibre de la aguja,
el diseño de su punta, la dificultad, edad y sexo del paciente y la experiencia
del anestesiólogo. El síndrome de la cefalea post-punción dural (CPPD)
aparece tras la punción de la duramadre por una pérdida de volumen de
líquido cefalorraquídeo (LCR) y una disminución de la presión del mismo,
causando una hipotensión intracraneal.
Bloqueo Espinal Total: normalmente la anestesia espinal logra un bloqueo
dependiendo de la dosis, más o menos donde terminan las costillas. En una
punción accidental inadvertida la anestesia raquídea puede subir y hacer
efecto en otros sitios. Si esta complicación es bien manejada no causas
problemas y se revierte como cualquier otra anestesia espinal en un par de
horas. El inconveniente aparece cuando no es advertida a tiempo y no se la
puede controlar, provocando hipotensión.
Síndrome Neurológico transitorio: Se produce por la irritación y daño
neurológico que producen los anestésicos locales, especialmente la
lidocaína, los síntomas son malestares y dolores musculares en los muslo y
glúteos que duran algunos días y desaparecen espontáneamente.
2.2 Complicaciones en la anestesia epidural
En el caso de la anestesia Peridural, se describen las siguientes:
Punción accidental de duramadre: en la anestesia peridural se evita
explícitamente puncionar esta membrana.
Lesión neurológica secundaria al catéter peridural: la anestesia
peridural se realiza específicamente para dejar colocado un fino catéter
en el espacio peridural por donde se administra la anestesia las veces
que se requiera sin la necesidad de volver a puncionar.
Es muy frecuente que el catéter se dirija hacia cualquier lado, aunque se
intenta que el movimiento sea para arriba y por línea media. Cuando el
catéter se mueve para cualquier lado a veces puede lastimar algún
75
nervio o quedar muy cerca del mismo produciendo una comprensión y
generando la lesión.
3. CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE ANESTESIA RAQUÍDEA Y
EPIDURAL
3.1 Factores dependientes de la paciente
Independientemente de la técnica anestésica de elección, la visita preoperatoria en
la mujer embarazada debe incluir los siguientes datos:
Anamnesis: es necesario indagar sobre los datos relativos a una paciente, que
comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que
experimenta o se experimentó en alguna enfermedad, experiencias y, en particular,
recuerdos, que se usan para analizar la situación clínica, para la elección de la
anestesia usaremos los siguientes datos:
Edad, Peso habitual/Peso actual, altura.
Hábitos nocivos.
Alergias conocidas.
Enfermedades previas.
Antecedentes quirúrgicos.
Problemas anestésicos.
Enfermedades relacionadas con el embarazo.
Medicación recibida en los últimos seis meses.
3.1.1 Edad y peso de la paciente con anestesia raquídea
ESTATURA: controversia en el adulto.
76
EDAD: con la edad densidad del LCR y a vol. iguales de AL se
consigue un nivel superior de anestesia pero la latencia de
instalación del bloqueo se prolonga.
PESO: el nivel superior de anestesia que se consigue con AL, de
forma constante y proporcional con el IMC (excepto en soluciones
hiperbaras).
3.1.2 Edad y peso de la paciente con anestesia epidural
ESTATURA: influye poco.
EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor extensión en la
paciente > 50 años. (por modificaciones anatómicas,
farmacocinéticas y disminución aclaramiento plasmático)
GESTACIÓN: disminuyen en 1/3 las necesidades de AL.
3.2 Factores dependientes de la droga
Luego de la evaluación de la condición médica de la paciente se le asigna uno de
los estados clínicos definido por la Sociedad Americana de Anestesiólogos para
elegir la cantidad de la droga a administrarse según sea el caso en las cesareadas.
Los estados clínicos definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos son:
I Paciente saludable.
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita
actividad pero no es incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una
constante amenaza para la vida.
V Paciente moribunda con expectativa de vida no mayor de 24 horas
con o sin operación.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona la letra E a lo anterior.
77
El manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva se presenta de la
siguiente manera:
NIVEL I
Cesárea electiva en gestante no complicada.
Uso de anestesia regional
NIVEL II
Cesárea electiva en gestante con complicación moderada.
Uso de anestesia regional o general.
Requiere posiblemente manejo post operatorio en Cuidados Intensivos.
NIVEL III
Cesárea electiva en gestante con complicación severa.
Uso de anestesia regional o general.
Requiere manejo post operatorio en Cuidados Intensivos.
3.2.1 Tipo de Droga
Pre-medicación
La paciente obstétrica tiene hipercloridia, digestión lenta y aumento de la presión
abdominal por el embarazo lo que hace que se asocie a mayor incidencia de
regurgitación ácida. Todo esto hace que la embarazada deba considerarse siempre
como un estómago lleno. Así pues la profilaxis de regurgitación y aspiración ácida
debe ser rigurosa en todas estas pacientes:
Cesárea electiva
Ranitidina + Metoclopramida o Omeprazol + Metoclopramida
Ranitidina: 1-1,5 mg/Kg oral la noche antes y 1-1,5 mg/Kg e.v. 45-60
min antes de la cirugía
Omeprazol: 40 mg oral la noche previa 40 mg oral 90 min antes de la
cirugía
Metoclopramida: 0.15 mg/Kg ev previo a la cirugía.
Cesárea urgente
78
Citrato sódico + Metoclopramida + Ranitidina
Citrato sódico 0,3 M 30 ml oral 15 min antes de la cirugía
Metoclopramida 0,15 mg/Kg e.v. previos a la cirugía
Ranitidina 1,5 mg/Kg e.v. 45 min previos a la cirugía o previa a la
cirugía.
La anestesia regional es la técnica de elección en la cesárea, siempre y cuando no
exista una firme contraindicación a su realización, ya que la mayor seguridad frente
a la anestesia general, comparando el número de accidentes mortales, es el factor
determinante.
3.2.1.1 Lidocaína
La lidocaína se puede administrar por vía tópica, por vía oral y por vía
intravenosa.
Lidocaína inyectable está generalmente indicada para proveer de anestesia
local o regional, analgesia y grados variables de bloqueo motor previo a
procedimientos quirúrgicos, y procedimientos obstétricos (parto).
Después de una inyección intravenosa, la lidocaína distribuye en dos fases. La
primera fase representa la distribución de lidocaína en los tejidos más
altamente per-fundidos. Durante la segunda fase, más lenta, el fármaco se
distribuye en los tejidos adiposos y músculo esquelético. La distribución de la
lidocaína es menor en pacientes con insuficiencia cardíaca. El inicio de la
acción de dosis intravenosas es inmediata, mientras que el inicio de la acción
de una dosis administrada por vía intramuscular es de 5-15 minutos. La
duración de acción es de 10-20 minutos con una dosis intravenosa y 60-90
minutos con una dosis intramuscular, aunque esto es altamente dependiente de
la función hepática. La adición de epinefrina 1:200.000 a 1:100.000 a la
lidocaína disminuye la absorción vascular de lidocaína y prolonga sus efectos.
79
La lidocaína se metaboliza extensamente en el hígado en dos compuestos
activos, monoetilglicinaxilidida y glicinexilidida, que poseen 100% y 25% de
la potencia de lidocaína, respectivamente.
Mecanismo de Acción
El potencial de acción del axón se mantiene debido a los gradientes de potasio
y sodio intra y extracelular. Al ser estimulado el nervio, entra sodio y sale
potasio. Al recuperarse. Sale sodio y entra potasio.
Ese proceso de entrar y salir de electrolitos se lleva a cabo en unas estructuras
denominadas bombas de sodio. La lidocaína actúa atravesando las mielina,
pared y membrana celular, difundiéndose por el citoplasma y bloqueando los
canales de sodio por dentro. Si la lidocaína no ingresa al axón, no actúa. Fig. 1
Gráfico N° 23: Ingreso de Lidocaína al Axón
Para obtener el mejor efecto anestésico se debe aplicar la suficiente cantidad de
fármaco que rodee totalmente la circunferencia del nervio y cubra la mayor
extensión posible en longitud. El tiempo de latencia entre la aplicación del
fármaco y el efecto anestésico se debe al tiempo que requieren los buffer para
amortiguarla.
80
La lidocaína es eliminada de los tejidos al ser desplazada al torrente sanguíneo
venoso. Por ello, para prolongar el tiempo de efecto, se combina con epinefrina
(a concentraciones bajísimas).
3.2.1.2 Bupivacaina
La Bupivacaina es un anestésico local de larga duración de la clase de las
amidas, utilizado para la anestesia local, regional o espinal. El comienzo de la
acción de la Bupivacaina es rápido (1 a 0 minutos) y su duración
significativamente más prolongada que la de otros anestésicos locales (entre 3 y
9 horas).
La absorción de la Bupivacaina desde el lugar de la inyección depende de la
concentración, vía de administración, vascularidad del tejido y grado de
vasodilatación de los tejidos en las proximidades del lugar de la inyección.
Algunas formulaciones de Bupivacaina contienen un vasoconstrictor para
contrarrestar los efectos vasodilatadores del fármaco, prolongando la duración
del efecto al reducir el paso a la circulación sistémica. Después de una
inyección caudal, epidural o por infiltración en un nervio periférico, los niveles
máximos de Bupivacaina se consiguen en 1 a 10 minutos.
La Bupivacaina se distribuye a todos los tejidos, observándose altas
concentraciones en todos los órganos en los que la perfusión sanguínea es
elevada (hígado, pulmón, corazón y cerebro).
La Bupivacaina es metabolizada en el hígado y eliminada en la orina. Sólo el
5% de la dosis administrada se excreta como Bupivacaina nativa. La semi-vida
de eliminación es de 3.5 - 2 horas en los adultos y de 8.1 horas en los neonatos.
Mecanismo de Acción
La Bupivacaina produce un bloqueo de la conducción nerviosa al reducir la
permeabilidad de la membrana al sodio. Esta reducción de la permeabilidad
disminuye la velocidad de despolarización de la membrana y aumenta el umbral
81
de la excitabilidad eléctrica. El bloqueo producido por la Bupivacaina afecta
todas las fibras nerviosas, pero el efecto es mayor en las fibras autónomas que
en las sensoriales y las motoras. Para que se produzca el boqueo es necesario el
contacto directo del fármaco con la fibra nerviosa, lo que se consigue mediante
la inyección subcutánea, intradérmica o submucosa en las proximidades del
nervio o ganglio a bloquear. Los efectos de la Bupivacaina sobre la función
motora dependen de la concentración utilizada: en el caso de la Bupivacaina al
0.25% el bloqueo motor es incompleto, mientras que las concentraciones del
0.5% y 0.75% suelen producir un bloqueo completo.
3.2.1.3 Dosis de Lidocaína y Bupivacaina
Anestesia subaracnoidea
La anestesia raquídea, o subaracnoidea, es una de las más usadas para la
operación cesárea. La simplicidad de su técnica, la reproducibilidad de sus
efectos, su escasa latencia, la profundidad del bloqueo motor y la baja masa de
droga utilizada la sitúan como una técnica regional muy recomendable para este
tipo de procedimientos.
Con respecto a las drogas, se pueden utilizar combinaciones como: la
Bupivacaina 0,75% hiperbárica, asociada a fentanilo. Las dosis utilizadas son
de 7,5-9 mg del anestésico local y 20 mg del opiáceo, con lo que se logra un
nivel anestésico quirúrgico T2 [C7 -T5], con bloqueo motor completo, que se
recupera aproximadamente a los 90 minutos. La duración anestésica, definida
como la regresión de 4 metámeras anestésicas, es de al menos 60 minutos.
Existen otros esquemas de drogas con resultados variables. Fig. 2
Gráfico N° 24: Dosis anestésicas subaracnoideas sugeridas para operación cesárea
82
El uso de lidocaína hiperbárica por vía subaracnoidea para la operación cesárea
tiene algunos inconvenientes, tales como su corta duración y el riesgo de
producir un síndrome radicular transitorio. Esto es ampliamente descrito en
diferentes tipos de cirugía, pero mucho más frecuentemente en aquellos casos
en los que se usa lidocaína hiperbárica al 5% y en pacientes sometidos a
cirugías en las que existe algún grado de sobre estiramiento de las raíces
nerviosas. A pesar de estos informes, la lidocaína hiperbárica sigue siendo la
droga de elección para la cesárea de urgencia en numerosos centros
hospitalarios, debido a su corta latencia en el inicio de acción.
La adición de adrenalina (100 –200 ug) a la lidocaína puede prolongar la
duración de su acción en un 50%, pero cuando se añade a las soluciones de
Bupivacaina, la duración no parece verse afectada aunque la calidad de la
analgesia mejora significativamente.
Gráfico N° 25: Anestesia intradural en la cesárea.
Anestesia epidural
La anestesia epidural para la cesárea es una técnica que se ha popularizado, en
parte, por el gran aumento del uso de analgesia epidural para el trabajo de parto,
con la posibilidad de aprovecharla para una eventual cesárea, y por otro lado,
por la idea en la comunidad de que la anestesia regional tiene menor riesgo de
morbimortalidad materna que la anestesia general.
83
Una vez alcanzado el espacio epidural, se puede administrar la dosis anestésica
por la aguja o bien introducir un catéter epidural y hacerlo a través de éste,
siempre en forma fraccionada, para evitar una simpaticolisis brusca, con la
consiguiente hipotensión, además de detectar un posible mal posicionamiento
del catéter, ya sea que esté en el espacio intratecal o que se encuentre
endovenoso. Esta simple medida permite re-dosificar a la paciente por un
catéter funcionando y previamente probado.
La instalación de un catéter epidural es un procedimiento a ciegas, por lo que se
debe recurrir al máximo de pruebas diagnósticas que orienten a una correcta
ubicación de éste. Debido a los cambios fisiológicos del embarazo, el plexo
venoso peridural (plexo venoso de Battson) está ingurgitado, por lo que la
incidencia de canalización venosa está aumentada entre 2 a 4 veces (5-15%)
con respecto a la paciente no grávida (2-3%).
Las drogas que frecuentemente utilizamos por vía epidural son mezclas de
anestésicos locales, opiáceos y coadyuvantes como la epinefrina. La
racionalidad del uso de opiáceos como fentanilo o sufentanilo radica en su
capacidad de potenciar la analgesia en forma aditiva o sinérgica, de disminuir la
incidencia de náuseas y vómitos durante la manipulación uterina y de disminuir
los requerimientos de sedación endovenosa suplementaria, sin efectos adversos
maternos ni fetales, además de proporcionar analgesia postoperatoria.
El esquema de drogas más usado en los centros hospitalarios es:
Gráfico N° 26: Dosificación de Anestesia epidural en la cesárea.
Con esta dosificación se obtiene un nivel anestésico suficiente (T4 -T5) como
para realizar una cesárea sin exponer a la paciente a altas dosis de anestésicos,
84
como ocurre con algunos esquemas sugeridos en la literatura, en los que se usa
en forma habitual 75-125 mg de Bupivacaina como droga única.
3.2.1.4 Efectos adversos
Lidocaína
Lidocaína está contraindicada en los siguientes casos:
Historia de hipersensibilidad a cualquier anestésico local tipo amida.
Bloqueo cardíaco de segundo y tercer grado a menos que el lugar de
bloqueo pueda estar localizado en el mismo nudo atrio ventricular o el
marcapasos ventricular sea funcional.
Mareo.
Nauseas.
Hipotensión.
Bloqueo motor extenso.
Complicaciones neurológicas.
Bupivacaina
La Bupivacaina está contraindicada en:
Pacientes con hipersensibilidad a los anestésicos locales tipo amida.
También está contraindicada para la anestesia regional IV.
Las inyecciones epidurales, espinales y locales para el bloqueo de
nervios periféricos están contraindicadas en caso de infección o
inflamación del lugar de la inyección, bacteremia, anormalidades de las
plaquetas, trombocitopenia, aumento del tiempo de sangrado,
coagulopatías no controladas o tratamiento anticoagulante.
La solución de Bupivacaina al 0.75% está contraindicada en la anestesia
obstétrica ya que una inyección intravascular inadvertida podría
ocasionar una parada cardíaca y la muerte de la madre.
Hipotensión
Analgesia inadecuada
Inyección intravascular: agitación, disturbios visuales, convulsiones,
entre otros.
Anestesia Espinal total
85
Complicaciones Neurológicas: cefalea por punción de la duramadre
Retención urinaria
Abceso epidural
Hematoma epidural
Shock anafiláctico
3.2.2 Baricidad de la Droga
Baricidad de la lidocaína
Ampollas de 5, 10 ml de lidocaína al 1% (10 mg/ml)
Ampollas de 5, 10 y 20 ml de lidocaína al 2% (20 mg/ml)
Ampollas de 5, 10 ml de lidocaína al 5% (50 mg/ml)
Ampollas de 1,8 ml con lidocaína al 2% con adrenalina (0,0125mg/ml)
Ampollas de 1,8 y 2 ml con lidocaína al 2% con adrenalina
(0,025mg/ml)
Ampollas de 2 ml con lidocaína al 2% hiperbárica
Baricidad de la Bupivacaina
Ampollas de 10 ml al 0,25% (2,5 mg/ml)
Ampollas de 10 ml al 0,25% C/A (con adrenalina)
Ampollas de 10 ml al 0,5% (5 mg/ml)
86
Ampollas de 10 ml al 0,5% C/A (con adrenalina)
Ampollas de 10 ml al 0,75% (7,5 mg/ml)
Ampollas de 2 y 4 ml al 0,5% hiperbárica (5 mg/ml)
3.3 Factores dependientes de la técnica
La aplicación de una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo donde se
introduce una aguja que tiene que atravesar múltiples estructuras: piel, tejido
subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural,
duramadre y aracnoídes, para finalmente llegar al líquido céfalo-raquídeo. Se
inyecta el anestésico que se distribuye por el LCR y penetra estructuras neurales
(raíces y médula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor.
3.3.1 Posición de la paciente en la anestesia raquídea
Proceso:
Desinfección de la zona
Infiltración en la piel en espacio elegido
Punción en la piel con la introducción de la aguja espinal y se
avanza hasta notar que se ha perforado la duramadre.
Retirar fiador y comprobar salida LCR
Tras aspiración negativa, inyección del AL
Retirar agujas y colocar apósito
87
Gráfico N° 27: Punción en la duramadre.
La posición de la paciente para realizar la punción subaracnoidea (decúbito lateral o
posición sentada) dependerá de varios factores, entre los que se encuentran: Baricidad de
drogas, preferencia del anestesiólogo, contextura física materna, entre otros. Con respecto
a los materiales, la aguja más utilizada es la de punta cónica (Whitacre, Sprotte o Gertie
Marx®) y de calibre pequeño (25-27G); ambos factores son los más importantes en la
prevención de la cefalea post punción dural. Existen agujas de menor calibre aun, con las
que se logra una menor incidencia de cefalea post punción dural; sin embargo, se debe
optar entre esto y una mayor dificultad de inserción de la aguja y de fracasos de la técnica.
Probablemente, la aguja con el mejor perfil riesgo-beneficio sea la de calibre 27G con
punta cónica no cortante (punta de lápiz).
Gráfico N° 28: Posición decúbito lateral. Gráfico N° 29: Posición sentada.
88
Lugar y punción para la anestesia raquídea.
Se comienza localizando el punto de punción mediante las tomas de referencia de los
niveles anatómicos que son las crestas iliacas antero superiores (L3 – L4). Aunque ese es el
nivel habitual se puede pinchar a otro nivel, buscando mayor o menor nivel anestésico. De
esta manera se asegura la no lesión de la médula espinal que solo llega hasta L1 – L2 en el
90% de los casos.
Gráfico N° 30: Localización de referencia
Gráfico N° 31: Punción en la localización de referencia
89
Altura y velocidad de la inyección
Altura de inyección:
La anestesia se extiende a todas las métameras situadas por debajo del punto
de inyección, que suele ser lumbar.
Velocidad de inyección:
Si es rápida se acompaña de un nivel superior de anestesia más elevado que
con inyección lenta (excepto con soluciones hiperbáricas)
Posición del paciente:
Se alcanza un nivel superior de anestesia más alto en decúbito lateral y un
nivel más bajo con la paciente en posición sentada.
3.3.2 Posición de la paciente en la anestesia epidural
La anestesia epidural puede ser simple y continua, desde la región cervical
hasta la región lumbar. Ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede
ser de 16G ó 18G. En la técnica continua se instala un catéter flexible, que
debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural.
Proceso:
Desinfección de la zona.
Infiltración piel con AL en espacio elegido.
Introducción aguja TUOHY retirar fiador y colocar jeringa de baja resistencia
con suero o aire.
Introducir la aguja lentamente.
Retirar jeringa.
inyección AL y colocación catéter.
Retirar aguja y colocar apósito.
90
La aplicación de solución anestésica en el espacio epidural debe ser cuidadosa, la aguja
debe atravesar todas las estructuras antes mencionadas salvo las meninges. Se inyecta el
anestésico y se distribuye tanto en las raíces que pasan por el espacio epidural como
también difunde a través de las meninges hacia el líquido céfalo-raquídeo donde actúa
sobre las raíces y médula espinal.
Lugar y punción para la anestesia raquídea.
La técnica de punción epidural se realiza con el paciente sentado o en posición de decúbito
lateral y se punciona el espacio entre las dos apófisis espinosas de la vértebra. El nivel de
punción está en función de la zona que se desea anestesiar. La punción lumbar, que es la
más frecuente, se realiza en los espacios vertebrales entre dos vértebras lumbares y se
anestesia la zona abdominal.
91
Gráfico N° 32: Secuencia de Punción en la localización de referencia
Altura y velocidad de la inyección
Altura de inyección:
La anestesia se extiende a todas las métameras situadas por debajo del punto de
inyección, que suele ser lumbar.
Velocidad de inyección:
Si es rápida se acompaña de un nivel superior de anestesia más elevado que con
inyección lenta (excepto con soluciones hiperbáricas)
Posición del paciente:
Se alcanza un nivel superior de anestesia más alto en decúbito lateral y un nivel
más bajo con la paciente en posición sentada.
92
4.8. CONCLUSIONES GENERALES.
Se identificó los antecedentes patológicos personales de las pacientes, en los cuales
se revisó las historias clínicas de las mismas para obtener un cuadro exacto para la
preparación de pre- operatoria de las cesareadas y así elegir la técnica anestésica
adecuada.
Se determinó los factores de riesgo más frecuentes durante la intervención
quirúrgica con anestesia raquídea y epidural, los cuales fueron determinantes para
la elección de la técnica anestésica y brindando una reacción rápida al personal de
salud para atender efectivamente alguna eventualidad durante el proceso
quirúrgico.
Se estableció las complicaciones posoperatorias del uso de anestesia raquídea y
epidural, lo cual brindo al personal de salud más facultades para el cuidado,
atención y recuperación de las cesareadas en la URPA en caso de presentarse
alguna situación de urgencia con las pacientes.
Se realizó la guía práctica para la elección de la anestesia raquídea o epidural en
cesareadas, lo cual proporcionó un mejor esquema de trabajo y un control adecuado
sobre la colocación del anestésico adecuado para cada paciente.
Se fundamentó teóricamente las complicaciones de la anestesia raquídea y epidural,
lo cual proporcionó un conocimiento metodológico al personal de salud del
hospital.
Se validó la guía práctica para la elección de la anestesia raquídea o epidural en
cesareadas con los expertos y el personal de salud del Hospital José María Velasco
Ibarra en la ciudad del Tena.
93
4.9. RECOMENDACIONES.
Se recomienda revisar los antecedentes patológicos personales de las pacientes,
para obtener un cuadro exacto y realizar la preparación de pre-operatoria de las
cesareadas con el fin de elegir la técnica anestésica adecuada.
Estudiar los factores de riesgo más frecuentes durante la intervención quirúrgica
con anestesia raquídea y epidural, para la elección de la técnica anestésica adecuada
y brindar una reacción rápida al personal de salud con el objetivo de atender
efectivamente alguna eventualidad durante el proceso quirúrgico.
Tomar en cuenta las complicaciones posoperatorias establecidas sobre el uso de
anestesia raquídea y epidural, lo que brindará al personal de salud más facultades
para el cuidado, atención y recuperación de las cesareadas en la URPA en caso de
presentarse alguna situación de urgencia con las pacientes.
Aplicar lo establecido en la guía práctica para la elección de la anestesia raquídea o
epidural en cesareadas, lo cual ayudará a desarrollar un mejor manejo y control
adecuado sobre la colocación del anestésico para cada paciente.
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ANEXOS
Anexo 1
FICHA DE OBSERVACIÓN Andres Escobar
OBJETIVO:
Determinar las complicaciones más frecuentes de la anestesia raquídea y epidural en las
cesareadas atendidas en el Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del Tena
durante el período Octubre 2014 Marzo 2015.
ÍTEMS:
Características de la población:
Edad:
EDAD (años) FRECUENCIA
15-20
21-25
26 – 30
31 – 35
26 – 40
41 – 45
Etnia:
ETNIA FRECUENCIA
Blanca
Mestiza
Indígena
Afro
ecuatorianos
Indicadores de sobrepeso en embarazadas (nomografía de rosso):
PESO FRECUENCIA
Bajo Peso
Normo peso
Sobrepeso
Obesidad
Estado Civil:
ESTADO
CIVIL
FRECUENCIA
Soltera
Casada
Divorciada
Unión libre
Nivel de Instrucción:
NIVEL DE
INSTRUCCIÓN
FRECUENCIA
Primaria
Secundaria
Bachillerato
Superior
Procedencia:
PROCEDENCIA FRECUENCIA
Rural
Urbana
Determinantes Gineco obstétricos:
Número de Gestas:
NÚMERO DE
GESTAS
FRECUENCIA
1-4
5-9
10-15
+ 15
Número de Partos:
NÚMERO DE
PARTOS
FRECUENCIA
1-4
5-9
10-15
+ 15
Número de abortos:
NÚMERO DE
ABORTOS
FRECUENCIA
1-3
+3
Ninguno
Número de cesáreas:
NÚMERO DE
CESÁREAS
FRECUENCIA
1
2
3
Ninguna
Semanas de Gestación:
SEMANAS DE
GESTACIÓN
FRECUENCIA
< 30
30-35
36 -40
Técnica de anestesia utilizada en la última cesárea:
TÉCNICA DE
ANESTESIA
FRECUENCIA
Raquídea
General
Reacción anafiláctica:
REACCIÓN
ANAFILÁCTICA
FRECUENCIA
Si
No
Reacción de la anestesia raquídea:
REACCIÓN SI NO
Hipotensión
Cefalea post puncional
Bloqueo anestésico insuficiente
Dolor lumbar
Náuseas
Vómito
Tipo de anestesia utilizada en esta cesárea:
TIPO DE
ANESTESIA
FRECUENCIA
Raquídea
General
Anexo 2
TABULACIÓN DE DATOS
2.1 Edad:
Item Frecuencia Porcentaje %
15-20 años 16 11%
21-25 años 37 25%
26 – 30 años 49 33%
31 – 35 años 26 17%
36 – 40 años 18 12%
41 – 45 años 4 3%
Total 150 100%
0%
10%
20%
30%
40%
15-20 años 21-25 años 26 – 30 años
31 – 35 años
36 – 40 años
41 – 45 años
Edad 11% 25% 33% 17% 12% 3%
Edad
Análisis
En cuanto a la edad de las pacientes del Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad
del Tena se tiene; del total de 150 pacientes observadas con una edad entre 26-30 años,
están el 33% que son 49 mujeres; de 21-25 años que representa el 25% fueron atendidas 37
mujeres; de 31 a 17 años fueron atendidas 26 mujeres; de 26-40 años un 12%; de 15-20
años un 11% representando a 16 mujeres y 41 -45 años un 3%; esto en relación a la
muestra que se tomó de la población. Se observa claramente que las mujeres que fueron
atendidas en este centro médico esta entre las edades de 21 – 35 años; considerando que
existe una tendencia propicia para la conformación de una familia y en sí, para no correr el
riesgo que conlleva una cesárea en el caso de que la madre no pueda dar a luz de forma
natural o por complicaciones se considere esta forma de parto.
2.2 Raza:
Item Frecuencia Porcentaje %
Blanca 16 11%
Mestiza 51 34%
Indígena 72 48%
Afroecuatorianos 11 7%
Total 150 100%
Análisis
Con respecto a la etnia de las pacientes Hospital José María Velasco Ibarra en la ciudad del
Tena se tiene; del total de 150 pacientes observadas, 72 mujeres equivalente al 48% son
de etnia indígena, mientras que 51 pacientes un 34% son mujeres mestizas, 16 mujeres un
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Blanca Mestiza Indígena Afroecuatorianos
Etnia 11% 34% 48% 7%
Etnia
11% son de etnia blanca y 11 mujeres correspondiente al 7% son afro ecuatorianas; esto en
relación a la muestra que se tomó de la población. Se distingue que la mayoría de las
mujeres que fueron atendidas en este centro médico son de etnia indígena; ya que las
pacientes que acuden con más frecuencia a esta casa de salud en busca de atención, son del
sector rural, ya que esté hospital es el más cercano y cuenta con los implementos
necesarios para auxiliar las necesidades de las pacientes.
2.3 Indicador de sobrepeso en embarazadas (Nomograma de Rosso)
Item Frecuencia Porcentaje %
Bajo Peso 42 28%
Normo peso 59 39%
Sobrepeso 39 26%
Obesidad 10 7%
Total 150 100%
Análisis
Se aprecia mediante el estudio realizado que en el Hospital José María Velasco Ibarra en la
ciudad del Tena, del total de 150 pacientes observadas, 59 mujeres correspondiente al 39%
presentan normo peso en el embarazo, mientras que 42 mujeres un 28% muestran un
embarazo con bajo peso, El sobre peso se observa en 39 mujeres un 26% en el periodo de
gestación y finalmente 10 mujeres un 7% son obsesas en el embarazo. Con relación al
sobrepeso de las mujeres en estado de gestación, 59 embarazadas presenta un cuadro de
0%
10%
20%
30%
40%
BajoPeso
Normopeso
Sobrepeso
Obesidad
Indicadores de sobrepeso enembarazadas (nomografía de rosso)
28% 39% 26% 7%
Indicadores de sobrepeso en embarazadas (nomografía de rosso)
normo peso, lo que significa que están llevando una correcta alimentación así como una
buena nutrición, lo que garantiza el buen estado de salud y peso ideal del recién nacido.
2.4. Estado civil:
Item Frecuencia Porcentaje %
Soltera 21 14%
Casada 14 9%
Divorciada 47 31%
Unión libre 68 45%
Total 150 100%
Análisis
En cuanto al estado civil de las gestantes atendidas en Hospital José María Velasco Ibarra
en la ciudad del Tena se tiene; del total de 150 pacientes que 68 mujeres un 45% están en
una relación de Unión de Libre, mientras 47 pacientes un 31% están divorciadas, 21
personas un 14% son madres solteras y finalmente 14 mujeres un 9% están casadas. De
acuerdo al estudio efectuado dentro del hospital se aprecia que la mayoría de mujeres en
estado de gestación se encuentran en una relación de Unión Libre, lo que significa que
están viviendo el proceso del embarazo conjuntamente con sus parejas.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Soltera Casada Divorciada Unión libre
Estado Civil 14% 9% 31% 45%
Estado Civil
2.5 Nivel de instrucción:
Item Frecuencia Porcentaje %
Primaria 49 33%
Secundaria 37 25%
Bachillerato 46 31%
Superior 18 12%
Total 150 100%
Análisis
El nivel de instrucción de las pacientes embarazadas atendidas en Hospital José María
Velasco Ibarra en la ciudad del Tena se tiene; del total de 150 mujeres observadas, se
obtiene que 49 embrazadas correspondiente al 33% ha finalizado la primaria, el 31% que
equivale a 46 mujeres ha terminado el bachillerato, 37 embarazadas, es decir, 25% ha
culminado la secundaría y solo 18 gestantes un 12% ha finalizado la instrucción Superior.
Se aprecia que la mayoría de las mujeres en estado de gestación han culminado su
instrucción a nivel de la primaria, lo cual nos indica que las mujeres que mayor incidencia
en embarazos, tienen un bajo nivel de instrucción, mientras que las mujeres que poseen
mayor instrucción académica optan por no tener muchos hijos.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Primaria Secundaria Bachillerato Superior
Nivel de instrucción 33% 25% 31% 12%
Nivel de instrucción
2.6 Procedencia:
Item Frecuencia Porcentaje %
Rural 112 75%
Urbana 38 25%
Total 150 100%
Análisis
La procedencia de las pacientes embarazadas atendidas en Hospital José María Velasco
Ibarra en la ciudad del Tena se tiene; del total de 150 mujeres observadas, se aprecia que el
75% correspondiente a 112 mujeres provienen de la parte rural, por otro lado el 25%
equivalente a 38 embarazadas proceden de la parte urbana de la ciudad. La mujeres que
acuden con más frecuencia a la casa de salud en búsqueda de atención médica provienen
de la parte rural de la cuidad, mientras que menor número de mujeres que visitan dicho
centro son de la parte urbana.
0%
20%
40%
60%
80%
Rural Urbana
Procedencia 75% 25%
Procedencia
