USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA … una dosis diaria definida ... por lo que la dosis recomendada de amoxicilina es de 80-90 mg/kg/d (dosis máxima: 3 g/d),

1

B O L E T Iacute N C A N A R I O D E U S O R A C I O N A L D E L M E D I C A M E N T O D E L S C S

Nordm 3 middot DICIEMBRE 2015Vol 7

USO ADECUADO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PEDIATRIacuteA INFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

S U M A R I O

INTRODUCCIOacuteN

CRITERIOS PARA LA ELECCIOacuteN RACIONAL DE ANTIBIOacuteTICOS

INFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR Y USO ADECUADO DE ANTIBIOacuteTICOS

- RINOFARINGITIS AGUDA- SINUSITIS AGUDA - OTITIS MEDIA AGUDA- FARINGITIS AGUDA Y FARINGITIS RECURRENTE- LARINGITIS AGUDA

BIBLIOGRAFIacuteA

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1

1

12245

8

Rinofaringitis aguda La rinofaringitis aguda o catarro de viacuteas altas (CVA) es el proceso maacutes frecuente en la edad infantil Se trata de una infeccioacuten viacuterica aguda que afecta al tracto respiratorio superior (nariz y garganta) y cuyo siacutentoma maacutescaracteriacutestico es la rinorrea Su prevalencia variacutea seguacuten la eacutepoca del antildeo

INTRODUCCIOacuteNEspantildea se encuentra entre los once paiacuteses de los treinta estudiados de la Unioacuten Europea con mayor tasa de consumo de antibioacuteticos (ATB) con una dosis diaria definida (DDD) de 216 por 1000 habitantesdiacutea en comparacioacuten con Holanda o Alemania en donde la DDD es de 106 y 146 por 1000 habitantesdiacutea respectivamente registraacutendose ademaacutes en nuestro paiacutes un progresivo aumento del consumo en los uacuteltimos antildeos1 Llama la atencioacuten que en los paiacuteses con mayor consumo como Espantildea se utilizan maacutes los ATB de amplio espectro y en los de menor consumo los de espectro bacteriano maacutes reducido2

El uso inadecuado de los ATB conlleva un progresivo aumento de las tasas de resistencias a los mismos y de los casos de reacciones ad-versas El incremento de resistencias a los ATB es un tema complejo y depende de muacuteltiples factores pero se ha demostrado una clara aso-ciacioacuten entre el consumo de ATB y su aparicioacuten teniendo en cuenta

que una vez adquiridas es difiacutecil revertir el proceso Hay que destacar que un aspecto determinante en la aparicioacuten de resistencias es la seleccioacuten del ATB que es mayor cuanto maacutes amplio sea el espectro de accioacuten del ATB utilizado y menor cuanto maacutes reducido sea eacuteste3 Los efectos adver-sos ocasionados por ATB son motivo de un nuacutemero considerable de visitas meacutedicas en los servicios de urgencias y de aproximadamente el 20 de los ingresosantildeo por efectos indeseados a medicamentos4

Una tercera parte de las consultas de Atencioacuten Primaria estaacuten relacionadas con las enfermedades infecciosas de las viacuteas respiratorias En nintildeos este valor puede llegar a alcanzar el 505 y la mayor parte de los procesos son de origen viacuterico y no precisan de tratamiento ATB6

Aunque la prescripcioacuten de ATB en las infecciones respiratorias agudas en la edad pediaacutetrica parece ir disminuyendo en los uacuteltimos antildeos78 los datos disponibles reflejan que la eleccioacuten empiacuterica de ATB es poco adecuada5 por lo que es necesario establecer estrategias encaminadas a que su indicacioacuten se realice de forma razonada segura y eficiente

CRITERIOS PARA LA ELECCIOacuteN RACIONAL DE ANTIBIOacuteTICOSLos factores maacutes importantes que determinan la seleccioacuten de un ATB son

bull La etiologiacutea o el germen responsable del cuadro infeccioso empiacutericamente determinada por la localizacioacuten de la infeccioacuten y la edad de presentacioacuten bull Las caracteriacutesticas del paciente tanto por la edad como por el estado inmunitario (en estados inmunocomprometidos se precisan dosis mayores y duraciones maacutes prolongadas de tratamiento)bull Las caracteriacutesticas del ATB es decir su espectro de accioacuten (preferentemente el maacutes reducido posible) patroacuten de sensibilidad y resistencia local perfil de seguridad farmacocineacutetica posologiacutea y duracioacuten del tratamiento

La adherencia al tratamiento es un aspecto indispensable en la eficacia de los antimicrobianos influyendo principalmente en esta los efectos secundarios la posologiacutea la duracioacuten del tratamiento y el sabor especialmente en la edad pediaacutetrica

INFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR Y USO ADECUADO DE ANTIBIOacuteTICOS

siendo maacutes frecuente entre los meses de octubre y mayo Afecta con mayor frecuencia a lactantes y preescolares que acuden a guarderiacutea y es frecuente observar en un solo nintildeo hasta 10 episodiosantildeo con una duracioacuten media entre 10-14 diacuteas por proceso

Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la PrestacioacutenDireccioacuten General de Programas Asistenciales


OBJETIVO GENERAL Formar en la prescripcioacuten razonada de antibioacuteticos (ATB) en las infecciones respiratorias de viacuteas altas para optimizar la respuesta terapeacuteutica a los ATB disminuir las reacciones adversas y las resistencias derivadas de su mala utilizacioacuten

OBJETIVOS ESPECIacuteFICOSndash Adecuada indicacioacuten de ATB seguacuten situacioacuten cliacutenica

(cuaacutendo tratar)ndash Adecuada seleccioacuten del ATB

(con queacute tratar)ndash Adecuada pauta de ATB

(coacutemo tratar dosis y duracioacuten)

Objetivos


USO ADECUADO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PEDIATRIacuteAINFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO

RESPIRATORIO SUPERIORBOLCAN Vol7 Nordm3 diciembre 2015



Introduccioacuten

bull Espantildea se encuentra entre los paiacuteses de la Unioacuten Europea con mayor tasa de consumo de antibioacuteticos con dosis diaria definida (DDD) de 216 por 1000 habitantesdiacutea (Holanda o Alemania tienen DDD de 106 o 146 por 1000 habitantesdiacutea respectivamente)

bull Espantildea registra un aumento progresivo del consumode ATB en los uacuteltimos antildeos1

bull Espantildea utiliza maacutes los ATB de amplio espectrobacteriano los paiacuteses con menor consumo de ATB utilizan en mayor medida los de espectro maacutes reducido2


Introduccioacuten

El uso inadecuado de los antibioacuteticos (ATB) conlleva a un incremento de

bull Las reacciones adversas suponen hasta el 20 de los ingresosantildeo por efectos indeseados a medicamentos4

bull Las tasas de resistencias a los mismos


Introduccioacuten

La eleccioacuten empiacuterica de antibioacuteticos es poco adecuada en nuestro medio5

La prescripcioacuten de ATB se debe realizar de forma RAZONADA SEGURA Y EFICIENTE



bull Etiologiacutea o germen responsable del cuadro infeccioso (determinada empiacutericamente por su localizacioacuten) para la eleccioacuten del ATB maacutes adecuado

bull Caracteriacutesticas del paciente (edad estado inmunitario)

bull Caracteriacutesticas del antibioacuteticondash Espectro de accioacuten (preferentemente el maacutes reducido posible) ndash Patroacuten de sensibilidadndash Patroacuten de resistencia local ndash Otros perfil de seguridad farmacocineacutetica posologiacutea y duracioacuten

del tratamiento

Criterios para la seleccioacuten de un antibioacutetico





del tratamiento



Patoacutegenos maacutes frecuentes seguacuten localizacioacuten





del tratamiento






del tratamiento



Espectro de accioacuten antibioacuteticoGRAM + GRAM -

EbhGA S pneumoniae H influenzae M catharralis

penicilina

amoxicilina son resistentes a amoxicilina

amoxicilina-aacutec clavulaacutenico






del tratamiento



Mecanismos de resistencia de las bacterias a los antibioacuteticos

1 S pneumoniae mutacioacuten de las Proteiacutenas Fijadoras de la Penicilina (PFP) de la pared bacteriana impidiendo su anclaje y accioacuten

2 H Influenzae y M catharralis mediante enzimas (betalactamasas) que degradan la amoxicilina

amoxicilina



Tabla resumen

Etiologiacutea Sensibles a Mecanismo resistenciasdesarrolladas por germen contra el ATB

Recomendacioacuten para vencer las resistencias

S pneumoniae amoxicilina perohelliphelliphellip

Mediadas por las proteiacutenas fijadoras de la pared a la penicilina

Aumentar la dosis de amoxicilina

H influenzaeamoxicilina perohelliphelliphellip

Mediadas por betalactamasas

Antildeadir a la amoxicilina acclaacutevulaacutenico

M catharralis Antildeadir a la amoxicilina acclaacutevulaacutenico

EbhGA penicilina No existen resistencias Penicilina a dosis recomendadas


Evitar cometer errores de prescripcioacuten

bull NO ESTAacute RECOMENDADO utilizar sistemaacuteticamente de inicio amoxicilinaaacutec clavulaacutenico por su perfil de seguridadndash Mayor intoleranciandash Riesgo de desarrollo de hepatopatiacuteas




bull NO ESTAacute RECOMENDADO utilizar MACROacuteLIDOS en pacientes no aleacutergicos a los betalactaacutemicos(penicilina yo cefalosporinas) por el incremento de resistencias detectado en los uacuteltimos antildeos debido a su uso indiscriminado



bull ETIOLOGIacuteA VIacuteRICA NO PRECISA ATB

RINOFARINGITIS AGUDA

Las secreciones espesas de color amarillo-verdoso se deben a la descamacioacuten de las ceacutelulas epiteliales y a la mieloperoxidasa (enzima del leucocito polimorfonuclear) Su presencia no implica necesariamente sobreinfeccioacuten bacteriana por lo que no estariacutea indicada la prescripcioacuten de tratamiento ATB

Infecciones agudas del tracto respiratorio superior


bull SINUSITIS EVOLUCIOacuteN lt 10 d (etiologiacutea maacutes frecuente viacuterica) NO PRECISA ATBbull SINUSITIS CON BUENA EVOLUCIOacuteN CLIacuteNICA (auacuten gt10d) NO PRECISA ATB

INDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO

bull SINUSITIS CON MALA EVOLUCIOacuteN CLIacuteNICA Persistencia de siacutentomas por maacutes de 10-14 diacuteas sin mejoriacuteaEpisodio severo fiebre gt 39ordm y rinorrea purulenta 3-4 d consecutivosEmpeoramiento de siacutentomas respiratorios al 6-7ordm diacuteay aparicioacuten o recurrencia de fiebre

10-14 diacuteas

SINUSITIS AGUDA (SA)




SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO

EN GENERAL

Etiologiacutea ATB 1ordf eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a betalactaacutemicos

S pneumoniae

amoxicilina80-90 mgkgd repartida cada 8 h (dosis maacutex 3 gd)Durante 10-14 diacuteas

cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h(dosis maacutex 1gd)Durante 10-14 diacuteas

azitromicina10 mgkgd el 1ordm diacutea despueacutes 5 mgkgd durante4 diacuteas maacutes en una sola toma diaria(dosis maacutex 500 mgd) oclaritromicina 15 mgkgd cada 12 h(dosis maacutex 1 gd)Durante 10-14 diacuteas

a dosis altas





EXCEPCIONES riesgo de implicacioacuten de geacutermenes productores de betalactamasas (H influenzae o M catharralis)bull Pacientes lt 2 antildeosbull Tratamiento antibioacutetico reciente (lt 4-6 semanas)bull Enfermedad moderada-severabull Pacientes inmunodeprimidosbull Sinusitis complicadas

Etiologiacutea ATB 1ordf eleccioacuten ATB alternativo

Aleacutergicos a betalactaacutemicos

H influenzaeamoxicilinaaacutec clavulaacutenico80-90 mgkgd repartida cada 8 h (dosis maacutex 3 gd)Durante 10-14 diacuteas

cefuroximaaxetilo(igual queel anterior)

azitromicina oclaritromicina(igual queel anterior)




bull SI EMPEORAMIENTO de siacutentomas 48-72 h del comienzo ATB DIFERIDA (5-7diacuteas)

bull OMA CONFIRMADA (cumple 3 rdquocriterios diagnoacutesticosrdquo episodio agudo signos de exudado oiacutedo medio y otalgia o hiperemia timpaacutenica)Y ALGUNA DE LAS SIGUENTES SITUACIONES

bull Pacientes lt 2 antildeos bull OMA grave (otalgia intensa o evolucioacuten gt 48 h o fiebre gt 39ordm)bull Otorrea bull OMA bilateral

bull OMA PROBABLE (cumple 2 de los ldquocriterios diagnoacutesticosrdquo episodio agudo signos de exudado oiacutedo medio y otalgia o hiperemia timpaacutenica) CON CATARRO RECIENTE Y ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES

bull Paciente lt 6 meses bull OMA recurrente o recidivante bull Antecedentes familiares 1er grado con secuelas oacuteticas

por OMA complicada

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)







EN GENERAL


amoxicilina80-90 mgkgd repartidos cada 8 h (dosis maacutex 3 gd)Durantebull OMA no grave nintildeos 6 m-2 a 7-10 diacuteas seguacutenevolucioacutenbull OMA grave nintildeos lt 6 m recurrencias otorrea 10 diacuteas

cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h (dosis maacutex 1gd)Duracioacuten del tratamientobull OMA no grave nintildeos 6 m-2 a 7-10 d seguacuten evolucioacutenbull OMA grave nintildeos lt 6 m recurrencias otorrea 10 diacuteas

azitromicina10 mgkgd el 1ordm diacutea despueacutes5 mgkgd durante 4 diacuteas maacutes en una sola toma diaria(dosis maacutex 500 mgd) oclaritromicina15 mgkgd cada 12 h(dosis maacutex 1 gd)Duracioacuten del tratamientobull OMA no grave nintildeos 6 m-2 a 7-10 d seguacuten evol bull OMA grave nintildeos lt 6 m recurrencias otorrea 10 diacuteas

S p

neum

onia

e

a dosis altas





EXCEPCIONES riesgo de implicacioacuten de geacutermenes productores de betalactamasas(H influenzae o M catharralis)

bull Pacientes lt 6 mesesbull OMA grave en nintildeos lt 2 antildeosbull AF con secuelas oacuteticas por OMA frec bull Fallo tratamiento inicial con amoxicilina

bull OMA + conjuntivitis purulentabull OMA recurrentebull Siacutendrome de Down y malform

craacuteneo-faciales


amoxicilinaaacutec clavulaacutenico80-90 mgkgd repartidos cada 8 h (dosis maacutex 3 gd)Durantebull OMA no grave nintildeos 6 m-2 a 7-10 diacuteas seguacuten evolucioacutenbull OMA grave nintildeos lt 6 m recurrencias otorrea 10 diacuteas

cefuroxima axetilo(igual queel anterior)

azitromicinaclaritromicina(igual queel anterior)

H in

fluen

zae



Etiologiacutea maacutes frecuente viacuterica NO PRECISA ANTIBIOacuteTICO


bull Pacientes con TEST DE DETECCIOacuteN RAacutePIDA (TDR) de EbhGA POSITIVObull EN CASO DE NO DISPONER DEL TDR valoracioacuten cliacutenica tratamiento

antibioacutetico con un resultado de 4-5 puntos en los Criterios de Mclssac

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Criterios de Mclssac (Centor ponderando la edad)bull Fiebre gt 38ordm helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1 puntobull Hipertrofia o exudado amigdalar helliphelliphelliphelliphelliphellip 1 puntobull Adenopatiacutea laterocervical anterior dolorosa hellip 1 puntobull Ausencia de tos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 puntobull Edad de 3-14 antildeoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 punto

0-1 puntos no se precisa estudio microbioloacutegico 2-3 puntos estudio microbioloacutegico y tratar solo si es positivo4-5 puntos estudio microbioloacutegico e iniciar tratamiento antibioacutetico a la espera del resultado



SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO

bull El EbhGA es sensible a la penicilina y no desarrolla mecanismos de resistencia



EbhGA

penicilina V (oral)En lt 27 kg 250 mg12 h 10 diacuteasEn gt 27 kg 500 mg12 h 10 diacuteasSi es imposible utilizar la viacutea oral o hay difiacutecil adherencia al tratamientopenicilina G benzatina (IM)En lt 27 kg 600000 UI Dosis uacutenicaEn gt 27 kg 1200000 UI Dosis uacutenica

amoxicilina50 mgkgd repartidas cada 8 12 o 24 h (dosis maacutex 12 gd)Durante 10 diacuteas

Seguacuten patroacuten de resistenciaslocaleritromicina40 mgkgd cada 12 h (dosis maacutex 1 gd)Durante 10 diacuteasojosamicina30 mgkgd cada 12 h (dosis maacutex 1 gd)Durante 10 diacuteas

No hay resistencias a penicilina




bull 3 oacute maacutes de 7 episodios de FA al antildeo

FARINGOAMIGDALITIS RECURRENTE


Etiologiacutea ATB 1ordfeleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a

betalactaacutemicos

EbhGA+Co-paacutetoacutegenos

cefadroxilo 30 mgkgdrepartida cada 12 hDurante 10 diacuteas

amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40 mgkgd cada 8 h (dosis maacutex 1 gd)Durante 10 diacuteasocefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h (dosis maacutex 1gd) Durante 10 diacuteas

josamicina30 mgkgd cada 12 h (dosis maacutex 1 gd)Durante 10 diacuteas




bull La etiologiacutea maacutes frecuente es viacuterica

LARINGITIS AGUDA


bull Laringitis leve Dexametasona 015 mgkg (maacuteximo 10 mg) dosis uacutenica oacuteprednisolona 1 mgkgdiacutea cada 24 horas 3 diacuteas

bull Laringitis moderada Dexametasona 015 mgkg (maacuteximo 10 mg) dosis uacutenica y observacioacuten Si mejoriacutea alta domiciliaria Si no se produce mejoriacutea adrenalina nebulizada y derivacioacuten a centro hospitalario

bull Laringitis grave Dexametasona 015- 060 mgkg (maacuteximo 10 mg) y adrenalina 1permil 05mlkgdosis maacuteximo 5 ml (se puede administrar junto con budesonida inhalada 2 mg) con un flujo de oxigeno 4-6 lm y derivacioacuten hospitalaria




iexclMuchas gracias

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2

Las secreciones espesas de color amarillo-verdoso que aparecen al ini-cio de un episodio se deben a la descamacioacuten de las ceacutelulas epiteliales y a la accioacuten de la mieloperoxidasa (enzima que libera el leucocito poli-morfonuclear) Su presencia no implica necesariamente sobreinfeccioacuten bacteriana por lo que no estariacutea indicada la prescripcioacuten de tratamiento ATB

Sinusitis Aguda (SA)La causa maacutes frecuente de infeccioacuten en la SA es la viral y soacutelo una pequentildea proporcioacuten desarrolla una infeccioacuten bacteriana secundaria cuyos siacutentomas se suelen resolver antes de los 30 diacuteas de evolucioacuten

El diagnoacutestico de la sinusitis aguda no complicada es fundamental-mente cliacutenico y no precisa para su confirmacioacuten de pruebas comple-mentarias Existe evidencia cientiacutefica suficiente para afirmar que los sig-nos radioloacutegicos hallados en la radiografiacutea simple de senos paranasales no tienen correlacioacuten con la cliacutenica por lo que su realizacioacuten expone al paciente a radiaciones y tratamientos innecesarios910El mayor intereacutes en la sinusitis reside en determinar la posible cau-sa viral o bacteriana para concretar la terapia maacutes adecuada En este sentido

bull La sinusitis de evolucioacuten inferior a 10 diacuteas suele ser viral y no precisa de tratamiento ATBbull La sinusitis de maacutes de 10 diacuteas de evolucioacuten con un progreso cliacute-nico favorable no precisa tratamiento ATB sino actitud expectante y vigilancia cliacutenica9bull El tratamiento ATB se reserva ante la presencia de alguna de las siguientes formas cliacutenicas

- SA por ldquopersistenciardquo o prolongacioacuten de los siacutentomas de un ca-tarro de viacuteas altas por maacutes de 10-14 diacuteas sin evidenciar mejoriacutea de los mismos11 En la exploracioacuten se observa rinorrea anterior o posterior (acuosa mucosa o purulenta) acompantildeada o no por tos seca o productiva que suele empeorar por la noche Es la forma cliacute-nica de presentacioacuten maacutes frecuente pero con maacutes falsos positivos lo que habraacute que tener en cuenta a la hora decidir la indicacioacuten del tratamiento ATB Asiacute mismo es importante precisar con exactitud el inicio de los siacutentomas y descartar los catarros secuenciales tan frecuentes en lactantes y preescolares9 - SA por ldquoepisodio severordquo que se presenta con fiebre ge 39ordm y rinorrea purulenta que dura al menos 3-4 diacuteas consecutivos desde el comienzo de la enfermedad6910- SA por ldquoempeoramientordquo se trata de una presentacioacuten bifaacutesica de la cliacutenica es decir empeoramiento de los siacutentomas respiratorios alrededor del 6ordm-7ordm diacutea y de la aparicioacuten o recurrencia de fiebre

Dentro de las sinusitis hay que diferenciar la sinusitis etmoidal maacutes frecuente en lactantes con secreciones mucopurulentas que emergen del aacutengulo interno del ojo y que muchas veces cursa con tumefaccioacuten periorbitaria bilateral con o sin fiebre Debe tratarse con ATB desde su diagnoacutestico por la alta posibilidad de complicaciones

El Streptococcus pneumoniae (neumococo) es la bacteria maacutes fre-cuentemente implicada en la SA siendo responsable del 35-42 de estas infecciones (datos en revisioacuten anteriores a la introduccioacuten de la vacunacioacuten antineumocoacutecica) y la que produce la tasa maacutes alta de complicaciones9 Le sigue el Haemophilus influenzae con un 21-28 y con menor frecuencia en nuestro paiacutes la Moraxella catarrhalis9

El tratamiento ATB de eleccioacuten para la SA es la amoxicilina ya que el neumococo presenta un buen perfil de sensibilidad a la misma La resistencia del neumococo a la penicilina no estaacute mediada por beta-lactamasas sino por la menor afinidad de las proteiacutenas fijadoras de penicilina de su pared celular Ante dicha resistencia se precisan dosis maacutes altas de penicilina

En Espantildea las tasas de resistencia del neumococo a la penicilina son supe-riores al 109 por lo que la dosis recomendada de amoxicilina es de 80-90 mgkgd (dosis maacutexima 3 gd) repartida cada 8 h durante 10-14 diacuteas

Solo en los casos en que exista riesgo de que el agente causal pudiera ser el H influenzae o la M catarrhalis se debe agregar a la amoxicilina un inhibidor de la betalactamasa como el aacutecido clavulaacutenico ya que en Espantildea el 80 de M catarrhalis y el 30 de H influenzae median sus resistencias por dicha enzima12 Estos casos o situaciones de riesgo son11bull Edad lt 2 antildeos9bull Tratamiento ATB reciente (lt 4-6 semanas)69 bull Enfermedad moderada o severa6 bull Pacientes inmunodeprimidos9bull Sinusistis complicadas Si existe intolerancia a la amoxicilina (sola o combinada con aacutec clavulaacute-nico) o alergia a la penicilina pero no a cefalosporinas la alternativa es cefuroxima axetilo 30 mgkgd (dosis maacutexima 500 mgd) dividido en dos tomas durante 10-14 diacuteas

En pacientes aleacutergicos a betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas) alergia tipo I6 913 los macroacutelidos son los ATB de eleccioacuten a pesar de que el neumococo presenta ante ellos unas tasas de resistencia de aproximada-mente el 3014 En estos casos se recomienda azitromicina 10 mgkgd el primer diacutea (dosis maacutexima 500 mgd) y 5 mgkgd del 2ordm al 5ordm diacutea (dosis maacutexima 250 mgd) cada 24 h durante 5 diacuteas o claritromicina 15 mgkgd repartida cada 12 h (dosis maacutexima 1gd) durante 10-14 diacuteas14 Dado el perfil de resistencias a los macroacutelidos se debe hacer un seguimiento estrecho de la evolucioacuten del paciente

Se consideraraacute estar ante un ldquofallo terapeacuteuticordquo10 si a las 48-72 h de comenzar el tratamiento persiste la fiebre o la sintomatologiacutea severa en cuyo caso habraacute que

bull Revisar el diagnoacutestico diferencial (complicaciones causas no infec-ciosas como cuerpos extrantildeos inmunodeficiencias) y la adherencia terapeacuteuticabull Proceder al cambio de antibioterapia empiacuterica

- Si el tratamiento inicial fue con amoxicilina o cefuroxima o cual-quier otro ATB se cambiaraacute por amoxicilina aacutec clavulaacutenico a dosis altas Si fracasa este 2ordm ciclo de tratamiento se remitiraacute a otorrino-laringologiacutea (ORL) - Si el tratamiento inicial fue con amoxicilina aacutec clavulaacutenico a dosis adecuadas y persiste la fiebre maacutes de 72 horas desde el inicio de este se derivaraacute a ORL o al servicio de pediatriacutea hospitalario- Si el tratamiento inicial fue con cefuroxima por alergia a penicilina no grave ante fallo terapeacuteutico se derivaraacute a ORL o al servicio de pediatriacutea hospitalario- Si el tratamiento inicial fue con macroacutelidos por alergia a betalactaacute-micos y se produce fallo terapeacuteutico se remitiraacute a ORL o al servicio de pediatriacutea hospitalario

Otras medidas farmacoterapeacuteuticas que pueden resultar beneficiosas son la instilacioacuten de suero salino esteacuteril nasal para fluidificar las secreciones pero no estaacuten indicados en la SA otros tratamientos como vasoconstric-tores toacutepicos mucoliacuteticos antihistamiacutenicos descongestivos ni corticoides orales1011

Otitis Media Aguda (OMA)Es la complicacioacuten maacutes frecuente (5 al 19) del catarro de viacuteas altas Dos tercios de los pacientes suelen presentar el primer episodio antes del antildeo de vida y maacutes del 90 lo presentan antes de los 5 antildeos La OMA (actualmente en CIE-10 denominada otitis media supurativa) se define como la presencia de exudado en el oiacutedo medio con signos y siacutentomas de inflamacioacuten aguda como la hiperemia timpaacutenica intensa y la otalgia que en lactantes se suele manifestar como irritabilidad llanto insomnio yo rechazo del alimento1516

3

El principal patoacutegeno en la OMA es el Streptococcus pneumoniae (35) le sigue el Haemophilus influenzae no tipificable (25) aunque estos da-tos como ocurriacutea en la sinusitis son anteriores a la vacunacioacuten antineu-mocoacutecica En los uacuteltimos antildeos desde la introduccioacuten de las vacunaciones antineumocoacutecicas conjugadas 7-valente y 13-valente el Haemophilus in-fluenzae no tipificable ha incrementado su presencia significativamente en los cuadros infecciosos por el cambio de la portacioacuten nasofariacutengea1718 Otros agentes como Moraxella catharralis Streptococcus pyogenes y Sta-philococcus aureus son menos frecuentes en nuestro medio

Entre las medidas preventivas para la OMA podemos destacar la vacuna antineumocoacutecica conjugada y la vacuna antigripal anual (seguacuten recomen-daciones de autoridades sanitarias locales) asiacute como fomentar la lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de edad y evitar la exposicioacuten al humo del tabaco15 Con la introduccioacuten de la vacunacioacuten sistemaacutetica de la vacuna 13-valente frente al neumococo en la cohorte de nintildeos nacidos a partir del 1 de Enero de 2015 se cubren algunas de las cepas maacutes agre-sivas del neumococo lo que debiera contribuir a un uso maacutes racional de ATB en las infecciones respiratorias

El diagnoacutestico de la OMA se basa en la cliacutenica y la otoscopia (cuando sea posible se recomienda la realizacioacuten de timpanometriacutea)1516 y en la praacutectica se considera

bull OMA confirmada ante la presencia de los tres criterios siguientes1516

- Episodio agudo (signos y siacutentomas recientes)- Exudado en el oiacutedo medio

- Abombamiento timpaacutenico - Niveles hidroaeacutereos - Movilidad timpaacutenica ausente o limitada (apreciada con otoscopio neumaacutetico o timpanometriacutea)- Otorrea

- Signos o siacutentomas de inflamacioacuten aguda- Hiperemia timpaacutenica marcada- Otalgiairritabilidad (en el lactante manifestada por irritabilidad llanto insomnio y rechazo del alimento)

bull OMA probable cuando solo se cumplen 2 de los criterios anteriores Para el manejo terapeacuteutico de la OMA en la actualidad existen dos estra-tegias15161718 (Cuadro 1)

Cuadro 1 Estrategias para el manejo inicial de la OMA

Cliacutenica aguda

CUMPLE 3 CRITERIOS OMA Confirmada

CUMPLE 2 CRITERIOSOMA Probable

+lt 2 antildeos Catarro reciente

Al menos 1 Factor de riesgo

- lt6 meses- OMA recurrente o recidivante- Antecedentes familiares de primer grado con secuelas por OMA complicada

OMA grave

Otorrea

OMA bilateral

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

Otalgia o hiperemia timpaacutenica Presencia de exudado en oiacutedo medio

Observacioacuten 24-48 horas

OMA grave aquella que presenta otalgia intensa o de evolucioacuten mayor de 48 h o fiebre gt 39ordm Siempre y cuando sea posible la valoracioacuten meacutedica en 24-48 h

bull Observacioacuten desde el inicio y tratamiento sintomaacutetico con anal-geacutesicos durante 48-72 h en pacientes gt 2 antildeos que no presenten ni OMA grave otorrea ni otitis bilateral La OMA grave es aquella que presenta otalgia intensa o de evolucioacuten mayor de 48 h o fiebre gt 39ordm

El inicio de la terapia antibioacutetica seriacutea diferido y consensuado con los padres y debe ser iniciado cuando no haya mejoriacutea o se produzca un empeoramiento de los siacutentomas y signos en las siguientes 48-72 h

bull El tratamiento inmediato con ATB y analgesia se reserva para los casos de

- OMA confirmada (3 criterios diagnoacutesticos) si el paciente es lt 2 antildeos o presenta una OMA grave otorrea u otitis media bilateral - OMA probable (2 criterios diagnoacutesticos) con un catarro reciente y al menos uno de estos factores de riesgo paciente lt 6 m OMA recurrente o antecedentes familiares de primer grado con secuelas por OMA

La OMA no se debe confundir con la Otitis Media con Exudado (erroacutenea-mente llamada Otitis Media Serosa) que aunque cursa con exudado en el oiacutedo medio no presenta signos de inflamacioacuten aguda y no precisa trata-miento antibioacutetico15-16

Los objetivos del tratamiento ATB son16 reducir el nuacutemero de OMA contra-lateral la duracioacuten de la otalgia y el nuacutemero de perforaciones timpaacutenicas aunque algunos estudios concluyen que la tasa de recurrencia de OMA (20) no se modifica con la terapia antibioacutetica y que las complicaciones graves son poco frecuentes

El tratamiento ATB de eleccioacuten para la OMA es la amoxicilina (el neumo-coco no es productor de betalactamasa) a dosis altas 80-90 mgkgd para obtener una buena concentracioacuten en el oiacutedo medio (dosis maacutexima 3gd) repartidas cada 8 h Se pueden utilizar pautas cada 12 h en las situaciones de mal cumplimiento terapeacuteutico o cuando las circunstancias del paciente lo requieran

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Existen situaciones consideradas de riesgo para contemplar la implica-cioacuten de geacutermenes productores de betalactamasas (Haemophilus in-fluenzae o Moraxella catharralis) resistentes a la amoxicilina auacuten a las dosis recomendadas18 Estas son

bull Edad inferior a 6 meses18bull Cliacutenica de OMA grave en menores de 2 antildeos18bull Antecedentes familiares de secuelas oacuteticas por OMA frecuentes18bull Fallo inicial con amoxicilina1518bull OMA + conjuntivitis purulenta1516bull OMA recurrente15-16bull Siacutendrome de Down y malformaciones craacuteneo-faciales (fisura pa-latina) no solo por las alteraciones anatoacutemicas sino porque en el caso del Siacutendrome de Down puede existir deacuteficit de inmunoglobu-linas subclases IgA 2 e IgA 419

En estos casos se debe asegurar una cobertura antibioacutetica con un faacuter-maco inhibidor de la betalactamasa de eleccioacuten la asociacioacuten amoxi-cilinaaacutec clavulaacutenico 80 mgkgd repartido en tres tomas cada 8 h (dosis maacutexima 3 gd) calculada en base a amoxicilina presentacioacuten pediaacutetrica de 100 mg125 mg

En casos de intolerancia y alergia solo a penicilina el tratamiento alter-nativo seraacute cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartidas cada 12 h (dosis maacutexima 500 mgd)

En aleacutergicos a betalactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas) azitromi-cina 10 mgkgd el primer diacutea (dosis maacutexima 500 mgd) y 5 mgkgd del 2ordm al 5ordm diacutea (dosis maacutexima 250 mgd) o claritromicina 15 mgkgd divididas en dos tomas cada 12 horas (dosis maacutexima 1gd)

Duracioacuten del tratamiento ATB en la OMA18bull OMA en lt 6 meses OMA grave (otalgia severa o duracioacuten mayor de 48 h o fiebre gt39ordm) OMA recurrente recaiacuteda temprana de OMA (OMA persistente) otorrea 10 diacuteasbull OMA no grave en pacientes 6-24 meses dependiendo de la evolucioacuten 7-10 diacuteasbull OMA no grave en gt 2 antildeos y sin factores de riesgo 5-7 diacuteas

En caso de tratamientos con macroacutelidos se debe hacer un seguimiento estrecho de la evolucioacuten del paciente por la alta resistencia del neumo-coco a los mismos

No estaacute recomendado el tratamiento profilaacutectico ATB para reducir la frecuencia de los episodios en nintildeos con OMA recurrente Tampoco estaacuten recomendados tratamientos con antihistamiacutenicos y desconges-tivos solos o asociados no solo carecen de beneficio sino que pueden perpetuar la presencia de exudado en el oiacutedo medio1516

Faringitis aguda (FA)Es la inflamacioacuten aguda de la mucosa fariacutengea yo amigdalar en la que se puede observar eritema edema exudados ulceras o vesiacuteculas y cuyo ori-gen es generalmente infeccioso Desde el punto de vista cliacutenico-terapeacuteutico los teacuterminos ldquofaringitisrdquo ldquoamigdalitisrdquo y ldquofaringoamigdalitisrdquo son equivalentes

La causa viral es la maacutes frecuente en todas las edades especialmente en los nintildeos menores de 3 antildeos Si la FA se acompantildea de rinorrea tos uacutelceras orales conjuntivitis diarrea yo ronquera se debe sospechar de esta etiologiacutea620 ya que pueden formar parte de la cliacutenica del catarro de viacuteas al-tas laringitis gingivoestomatitis herpangina enfermedad boca-mano-pie mononucleosis infecciosas etc Estas entidades no requieren tratamiento ATB salvo complicaciones

El Estreptococo betahemoliacutetico del grupo A (EbhGA) o Streptococcus pyogenes es el germen que realmente interesa identificar por ser respon-sable de hasta el 30 de las FA en nintildeos de 3-13 antildeos y principal motivo de la indicacioacuten de tratamiento ATB por la posibilidad de complicaciones supuradas (adenitis abscesos) y no supuradas (fiebre reumaacutetica glome-

rulonefritis aguda posestreptocoacutecicahellip)6202122 Los pacientes menores de 3 antildeos presentan muy baja incidencia de faringitis estreptocoacutecica Otros microorganismos como Corynebacterium diphteriae responsable de la dif-teria hay que tenerlos presentes en pacientes no vacunados

La FA producida por el EbhGA es maacutes frecuente en climas templados sobre todo en eacutepoca escolar Su transmisioacuten se produce por contacto directo con las secreciones respiratorias del enfermo desde el inicio de la enfermedad (los objetos contaminados y los animales domeacutesticos no son vectores de la enfermedad) El periacuteodo de incubacioacuten es de 2 a 5 diacuteas20 y los pacientes dejan de contagiar a las 24 horas del inicio del tratamiento ATB adecuado

Los siacutentomas de la FA son bull Dolor de garganta bull Odinofagia bull Dolor abdominal bull Naacuteuseasbull Voacutemitos bull Cefalea

Los signos cliacutenicos sonbull Fiebre (puede existir o no)bull Eritema con o sin edema de la mucosa amigdalar uacutevula yo faringe (constante)bull Petequias en paladar blandobull Lengua aframbuesada (escarlatina)bull Exantema escarlatina bull Adenopatiacuteas cervicales anterioresbull Exudado fariacutengeo

En la edad pediaacutetrica la presencia de exudado fariacutengeo (ldquoplacasrdquo) y fiebre es maacutes frecuente en las FA virales que en las bacterianas por lo que su presencia no debe hacer suponer que la etiologiacutea sea necesa-riamente estreptocoacutecica20

Cuando la faringitis se acompantildea de impeacutetigo nasal nos obliga a des-cartar la etiologiacutea estreptocoacutecica en especial en menores de 3 antildeos con rinorrea persistente y fiebre21

La faringitis estreptocoacutecica es autolimitada auacuten sin tratamiento ATB La fiebre suele desaparecer en tres diacuteas y el dolor de garganta en una semana pero persiste el riesgo potencial de complicaciones tanto supuradas como no supuradas

El cultivo de exudado fariacutengeo es la prueba de referencia para el diag-noacutestico de FA Tiene la desventaja de que el resultado tarda como miacutenimo 24-48 h y que no permite ni siquiera por el nuacutemero de colonias diferenciar entre infeccioacuten aguda y estado de portador21

La determinacioacuten de anticuerpos anti-estreptolisina O (ASLO) no se reco-mienda de rutina para la orientacioacuten diagnoacutestica de la faringitis aguda pues no se elevan hasta la 4ordm-6ordm semana del inicio de la infeccioacuten23

Las teacutecnicas de deteccioacuten raacutepida de antiacutegeno estreptocoacutecico (TDR) se basan en una reaccioacuten antiacutegeno-anticuerpo y existe evidencia de que ofre-cen una sensibilidad y especificidad suficiente para ser utilizadas en con-sultas de Atencioacuten Primaria como herramienta para decidir la indicacioacuten o no de un tratamiento ATB ya que el valor predictivo negativo de dicha prueba oscila entre el 91 y el 98 en la edad pediaacutetrica Asiacute si el test es positivo estaacute indicado el tratamiento ATB y si es negativo no En entornos de baja incidencia de fiebre reumaacutetica (como el nuestro) si el TDR resulta negativo no es necesario realizar cultivo fariacutengeo242526 Hay que tener en cuenta que la habilidad y experiencia profesional en la obtencioacuten de la muestra faringoamigdalar es fundamental para obtener un resultado fiable de la prueba21

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Criterios para la realizacioacuten del TDR de EbhGA23En nintildeos menores de 3 antildeos

bull No se realiza TDR de rutina (baja incidencia de FA y de fiebre reumaacutetica)bull Siacute se realizaraacute TDR en casos de contacto estrecho con un caso confirmado de faringitis por EbhGA (domicilio guarderiacutea)

En nintildeos mayores de 3 antildeos bull No se recomienda TDR de rutina si la faringitis se acompantildea de rinorrea tos uacutelceras orales conjuntivitis diarrea y o ronquerabull Siacute se deberaacute hacer en casos de faringitis que se acompantildee de uno o maacutes de los signos y siacutentomas descritos previamentebull No se recomienda TDR a contactos familiares asintomaacuteticosbull No se recomiendan los TDR de control

Los portadores asintomaacuteticos de EbhGA no requieren un seguimiento especial (TDR cultivos rutinarios) y no requieren tratamiento23 El riesgo de transmisioacuten a sus contactos sanos es miacutenimo y corren poco o ninguacuten riesgo de desarrollar complicaciones supuradas yo no supuradas

Estaacute indicado iniciar tratamiento ATB en los casos con TDR positivo En caso de no disponer de dicha prueba la recomendacioacuten seguacuten el uacuteltimo ldquoDocumento de consenso sobre el diagnoacutestico y tratamiento de la FAArdquo21 es aplicar la escala de puntuacioacuten seguacuten las manifestaciones cliacutenicas y datos epidemioloacutegicos Una de las maacutes aplicadas es la escala Mclssac basada en los criterios de Centor pero ponderando la edad (Tabla 1)

El objetivo de la terapia antibioacutetica en la FA estreptocoacutecica es preve-nir las complicaciones no supuradas especialmente la ldquofiebre reumaacute-ticardquo (FR) y las supuradas (otitis media sinusitis absceso periamigda-lino y retrofariacutengeo adenitis cervical etc) Tambieacuten pretende acortar el curso de la enfermedad y evitar el contagio y la propagacioacuten del EbhGA

La penicilina V (fenoximetilpenicilina) es el tratamiento de eleccioacuten porque no existe ninguna cepa de estreptococo del grupo A resistente a la penicilina Es eficaz y segura su espectro es reducido y se admi-nistra por viacutea oral (disponible solo la presentacioacuten en sobres)La dosis se ajustaraacute seguacuten el peso en nintildeos lt de 27 kg 250 mg (400000 UI) cada 12 h durante 10 diacuteas Nintildeos ge de 27 kg 500 mg (800000UI) cada 12 h durante 10 diacuteas Se debe tomar una hora antes o dos horas despueacutes de las comidas para asegurar una adecuada ab-sorcioacuten Es necesario completar los 10 diacuteas de tratamiento para prevenir la FR siendo eficaz auacuten cuando se administra hasta 9 diacuteas despueacutes de la aparicioacuten de la enfermedad20

La penicilina G benzatina (bencilpenicilina benzatina) se recomienda solo cuando exista imposibilidad de utilizar la viacutea oral o la sospecha de no adherencia al tratamiento La viacutea de administracioacuten es intramuscular y la dosis seguacuten peso en nintildeos lt de 27 kg 600000 UI en dosis uacutenica y nintildeos de ge 27 kg de peso y adultos 1200000 UI en dosis uacutenicaLa amoxicilina 50 mgkgd repartida cada 8 horas durante 10 diacuteas (dosis maacutexima 1-12 gd) es tan efectiva como la penicilina para preve-

nir la FR20 tiene mejor sabor y se puede administrar en una o dos tomas (cada 12 o 24 h) durante 10 diacuteas sin que los alimentos modifiquen su absorcioacuten Pero hay que tener en cuenta que la amoxicilina es un ATB de un espectro maacutes amplio27

El cefadroxilo (cefalosporina de 1ordf generacioacuten) solo estariacutea indicada en alergia a la penicilina (pero no a cefalosporinas) a dosis de 30 mgkgd (dosis maacutexima 1 gd) repartida cada 12 horas durante 10 diacuteas20

Los macroacutelidos solo estariacutean indicados en casos de alergia a los beta-lactaacutemicos (penicilinas y cefalosporinas) ya que existe un aumento de las tasas de resistencias en Espantildea (20 al 35) a los macroacutelidos de 14 aacutetomos de carbono (eritromicina claritromicina y roxitromicina) y a los de 15 aacutetomos de carbono (azitromicina) Por el contrario los de 16 aacutetomos de carbono mantienen una sensibilidad aceptable (josamicina y mideca-micina) Los macroacutelidos considerados de eleccioacuten en nuestro medio teniendo en cuenta los datos de resistencias locales son

bull Eritromicina 40 mgkgd repartida cada 12 horas durante 10 diacuteas (dosis maacutexima 1gd)bull Josamicina 30-50 mgkgd repartida cada 12 h durante 10 dias (dosis maacutexima 1 gd) bull Diacetato de midecamicina 40 mgkgd repartida cada 12 h du-rante 10 diacuteas (dosis maacutexima 15 gd)

Faacutermacos no indicados en la FA estreptocoacutecicabull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico porque el EBHGA no produce beta-lactamasa bull Cefalosporinas de 2ordm o 3ordm generacioacuten ya que son ATB de amplio espectro y seleccionan cepas resistentes

Faringitis recurrente El nuacutemero de episodios al antildeo que se considera para hablar de una farin-gitis recurrente variacutea seguacuten los diferentes autores y consensos entre 3 o maacutes de 7 episodios al antildeo2728 En general la recurrencia ocurre antes del mes del uacuteltimo episodio y en ese caso es poco probable que se deba a una reinfeccioacuten por otro EbhGA29 Los casos deberiacutean estar debidamente documentados y siempre que sea posible con la confirmacioacuten de la etio-logiacutea estreptocoacutecica de cada episodio por TDR o por cultivo de exudado fariacutengeo y haber recibido la antibioterapia adecuada2730

Se cree que un factor importante en la aparicioacuten de recurrencias es la coexistencia de geacutermenes productores de betalactamasas con el EbhGA por lo que el tratamiento recomendado seraacute2730

bull Cefadroxilo 30 mgkgd repartida cada 12 h (dosis maacutexima 1 gd) durante 10 diacuteas

Otras opciones de tratamiento bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (40 mgkgd repartida cada 8 h (dosis maacutexima 1gd) durante 10 diacuteasbull Cefuroxima axetilo 30 mgkgd cada 12 h (dosis maacutexima 500 mgd) repartida durante 10 diacuteasbull Josamicina 30 mgkgd repartida cada 12 h (dosis maacutexima 1 gd) durante 10 diacuteas (solo en aleacutergicos a betalactaacutemicos)

Laringitis agudaLa laringitis aguda (LA) es una infeccioacuten respiratoria aguda de etiologiacutea casi exclusivamente viacuterica que puede comenzar como un cuadro cata-rral (tos y rinorrea) e ir o no acompantildeado de fiebre En su evolucioacuten puede presentar tos perruna disfoniacutea y estridor inspiratorio3334 El diagnoacutestico es cliacutenico y en la mayoriacutea de los casos se pueden tratar de forma ambula-toria adaptando el tratamiento a la gravedad del episodio agudo

Tratamiento de la LA los corticoides son los faacutermacos de eleccioacuten en todos los casos ya que mejoran la cliacutenica disminuyen la necesidad de usar adrenalina las recurrencias las estancias en urgencias y los ingre-sos hospitalarios

bull Dexametasona en dosis uacutenica (por su larga vida media [36-72 h]) a 015-060 mgkg (dosis maacutexima 10 mg) La dosis de 015 mgkg es

Tabla 1 Criterios de Mclssac sobre diagnoacutestico de la FAA y actitud seguacuten resultado

Criteriosbull Fiebre gt38ordmbull Hipertrofia o exudado amigdalarbull Adenopatiacutea laterocervical anterior dolorosabull Ausencia de tosbull Edad- 3-14 antildeos- gt15 antildeos

0-1 puntos no se precisa estudio microbioloacutegico (riesgo de infeccioacuten por EbhGA 2-6)2-3 puntos estudio microbioloacutegico y tratar solo si es positivo (riesgo 10-28)4-5 puntos estudio microbioloacutegico e iniciar tratamiento antibioacutetico si se realiza cultivo a la espera de resultado (riesgo 38-63)

111110

Puntos

6

tan efectiva como dosis maacutes altas (seguacuten las guiacuteas de referencia) Aun-que su forma de presentacioacuten habitual es para viacutea parenteral (1 ml=4 mg) en la praacutectica dicha presentacioacuten se utiliza por viacutea oral (a pesar de no estar recogido en la ficha teacutecnica) por su comodidad y resul-tar menos estresante ante una situacioacuten de estreacutes respiratorio Esta praacutectica estaacute avalada por distintos protocolos cliacutenico-terapeacuteuticos y guiacuteas de praacutectica cliacutenica343536 bull Prednisolona (vida media 12-36 horas) a dosis de 1 mgkgd viacutea oral cada 24 horas durante 3 diacuteas En estudios recientes compa-raacutendola con la dexametasona se concluye que es algo menos efec-tiva en nintildeos con laringitis leve o moderada3336bull Budesonida inhalada (2 mg) se ha demostrado tan efectiva como la dexametasona oral pero su administracioacuten puede agitar maacutes al paciente y su tiempo de administracioacuten es maacutes prolongado (10-15 minutos) Puede considerarse como una alternativa cuando el paciente presente voacutemitos o dificultad respiratoria grave Se puede combinar con la adrenalina3334

No hay evidencia de que dosis repetidas de corticoides produzcan mayor beneficio33

bull Adrenalina nebulizada (adrenalina 1 permil) a dosis de 05 mlkgdosis maacuteximo 5 ml con un flujo de oxigeno 4-6 lm Se administraraacute en casos moderados con mala evolucioacuten y graves Siempre se adminis-

traraacute con corticoides El paciente debe estar monitorizado (maacuteximo control en cardioacutepatas y trastornos del ritmo) Su efecto comienza a los 10 minutos de administracioacuten con un pico maacuteximo de 30 mi-nutos aunque puede presentar efecto rebote a las 2 horas por lo que estos pacientes precisan observacioacuten al menos 3-4 horas En caso de persistir la gravedad se puede repetir cada 20 minutos bajo estricta monitorizacioacuten

En la praacutecticabull Laringitis leve (tos perruna disfoniacutea estridor al llanto o a la explora-cioacuten) dexametasona 015 mgkg (maacuteximo 10 mg) dosis uacutenica o predni-solona 1 mgkgdiacutea cada 24 horas 3 diacuteasbull Laringitis moderada (tos perruna disfoniacutea estridor en reposo pueden tener dificultad respiratoria) dexametasona 015 mgkg (maacuteximo 10 mg) dosis uacutenica y observacioacuten 1-2 horas para ver la respuesta Si hay mejoriacutea alta domiciliaria en caso contrario administrar adrenalina nebulizada y se derivaraacute a un centro hospitalariobull Laringitis grave (estridor en reposo distress respiratorio hipoventila-cioacuten modera grave puede haber alteracioacuten del sensorio) dexametasona 015-060 mgkg (maacuteximo 10 mg) y adrenalina 1 permil 05 mlkgdosis maacuteximo 5 ml se puede repetir cada 20 minutos con un maacuteximo de 3 dosis (junto con budesonida inhalada 2 mg) con un flujo de oxigeno 4-6 lm y derivacioacuten hospitalaria en ambulancia medicalizada

RINOFARINGITIS AGUDA (RA)


Etiologiacutea

Streptococcuspneumoniae

Etiologiacutea

Haemophilus influenzae

ATB 1ordf eleccioacutenamoxicilina 80-90 mgkgd repartida cada 8 h (dosis maacutex 3 gd)Durante 10-14 diacuteas

ATB 1ordf eleccioacutenamoxicilinaaacutec clavulaacutenico80-90 mgkgd repartida cada 8 h(dosis maacutex 3 gd)Durante 10-14 diacuteas

ATB alternativocefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h(dosis maacutex 1gd)Durante 10-14 diacuteas

ATB alternativocefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h(dosis maacutex 1 g)Durante 10-14 diacuteas

Aleacutergicos a betalactaacutemicosazitromicina 10 mgkgd (dosis maacutex 500 mgd) el 1ordm diacutea des-pueacutes 5 mgkgd durante 4 diacuteas maacutes en una sola toma diaria (dosis maacutex 250 mgd) oclaritromicina 15 mgkgd cada 12 h (dosis maacutex 1 gd) Durante 10-14 diacuteas

Aleacutergicos a betalactaacutemicosazitromicina 10 mgkgd (dosis maacutex 500 mgd) el 1ordm diacutea y luego 5 mgkgd durante 4 diacuteas maacutes en una sola toma diaria (dosis maacutex 250 mg d) oclaritromicina 15 mgkgd cada 12 h (dosis maacutex 1 gd) Durante 10-14 diacuteas

bull Etiologiacutea viacuterica NO PRECISA ANTIBIOacuteTICO

bull SINUSITIS CON EVOLUCIOacuteN lt 10 DIacuteAS la etiologiacutea maacutes frecuente es viacuterica NO PRECISA ANTIBIOacuteTICO Vigilancia cliacutenicabull SINUSITIS CON BUENA EVOLUCIOacuteN CLIacuteNICA (AUacuteN SUPERANDO LOS 10 DIacuteAS) NO PRECISA ANTIBOacuteTICO Vigilancia cliacutenica

INDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO bull SINUSITIS CON MALA EVOLUCIOacuteN CLIacuteNICA

bull Persistencia de siacutentomas por maacutes de 10-14 diacuteas sin mejoriacuteabull Episodio severo con fiebre gt 39ordm y rinorrea purulenta 3-4 diacuteas consecutivosbull Empeoramiento de los siacutentomas respiratorios al 6-7ordm diacutea y aparicioacuten o recurrencia de fiebre

SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICObull EN GENERAL

bull EXCEPCIONES situaciones de riesgo por implicacioacuten de geacutermenes productores de betalactamasas (Haemophilus influenzae o Moraxella catharralis)bull Pacientes lt 2 antildeosbull Tratamiento antibioacutetico reciente (lt 4-6 semanas)bull Enfermedad moderada-severabull Pacientes inmunodeprimidosbull Sinusitis complicadas


bull Si hay empeoramiento de los siacutentomas de la OMA despueacutes de 48-72 h de su comienzo TERAPIA ANTIBIOacuteTICA DIFERIDA durante 5-7 diacuteas

Tabla 2 Tratamiento antibioacutetico de las infecciones del tracto respiratorio superior

7

INDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO bull OMA CONFIRMADA (cumple 3 rdquocriterios diagnoacutesticosrdquo episodio agudo signos de exudado oiacutedo medio y otalgia o hiperemia timpaacutenica) Y ALGUNA DE LAS SIGUENTES SITUACIONES


bull OMA PROBABLE (cumple 2 de los ldquocriterios diagnoacutesticosrdquo siguientes episodio agudo signos de exudado oiacutedo medio y otalgia o hiperemia timpaacute-nica) CON CATARRO RECIENTE Y ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES

bull Paciente lt 6 meses bull OMA recurrente o recidivante bull Antecedentes familiares de primer grado con secuelas oacuteticas por OMA complicada


bull La etiologiacutea maacutes frecuente es viacuterica (rinorrea afoniacutea tos conjuntivitis diarrea y aftas) NO PRECISA ANTIBIOacuteTICO

INDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICObull Pacientes con test de deteccioacuten raacutepida (TDR) de EbhGA positivobull En caso de no disponer del TDR valoracioacuten cliacutenica tratamiento antibioacutetico con un resultado de 4-5 puntos en los Criterios de Mclssac

Criterios de Mclssac (Centor ponderando la edad)middot Fiebre gt 38ordm 1 puntomiddot Hipertrofia o exudado amigdalar 1 puntomiddot Adenopatiacutea laterocervical anterior dolorosa 1 puntomiddot Ausencia de tos 1 puntomiddot Edad de 3-14 antildeos 1 punto


SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICObull El EbhGA es sensible a la penicilina y no desarrolla mecanismos de resistencia

Etiologiacutea


ATB 1ordf eleccioacutenamoxicilina 80-90 mgkgd repartidos cada 8 h (dosis maacutex 3 gd)Duracioacuten del tratamientobull OMA no grave nintildeos 6 meses-2 antildeos 7-10 diacuteas seguacuten evolucioacutenbull OMA grave nintildeos lt 6 meses recurrencias otorrea 10 diacuteas

ATB alternativocefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h (dosis maacutex 1gd)Duracioacuten del tratamientobull OMA no grave nintildeos 6 meses-2 antildeos 7-10 diacuteas seguacuten evolucioacuten bull OMA grave nintildeos lt 6 meses recurrencias otorrea 10 diacuteas

Aleacutergicos a betalactaacutemicosazitromicina 10 mgkgd el 1ordm diacutea (dosis maacutex 500 mgd) despueacutes 5 mgkgd durante 4 diacuteas maacutes en una sola toma diaria (dosis maacutex 250 mgd) oclaritromicina 15 mgkgd cada 12 h(dosis maacutex 1 gd)Duracioacuten del tratamientobull OMA no grave nintildeos 6 meses-2 antildeos 7-10 diacuteas seguacuten evolucioacuten bull OMA grave nintildeos lt 6 meses recurrencias otorrea 10 diacuteas

bull EXCEPCIONES situaciones de riesgo por implicacioacuten de geacutermenes productores de betalactamasas (Haemophilus influenzae o Moraxella catharralis)bull Pacientes lt 6 mesesbull OMA grave en nintildeos lt 2 antildeos bull Antecedentes familiares con secuelas oacuteticas por OMA frecuentes bull Fallo tratamiento inicial con amoxicilina

bull OMA + conjuntivitis purulenta bull OMA recurrente bull Siacutendrome de Down y malformaciones craacuteneo-faciales (fisura palatina)

Etiologiacutea


Etiologiacutea

Estreptococo betahemoliacuteticodel grupo A

ATB 1ordf eleccioacutenamoxicilinaaacutec clavulaacutenico80-90 mgkgdrepartida cada 8 h(dosis maacutex 3 gd)Durante 10-14 diacuteas

ATB 1ordf eleccioacutenpenicilina V (oral)En lt 27 kg 250 mg12 h 10 diacuteasEn gt 27 kg 500 mg12 h 10 diacuteasSi es imposible utilizar la viacutea oral o hay difiacutecil adherencia al tratamientopenicilina G benzatina (IM)En lt 27 kg 600000 UI Dosis uacutenicaEn gt 27 kg 1200000 UI Dosis uacutenica


ATB alternativoamoxicilina50 mgkgd repartidascada 8 12 o 24 h (dosis maacutex 12 gd)Durante 10 diacuteas

Aleacutergicos a betalactaacutemicosazitromicina 10 mgkgd el 1ordm diacutea (dosis maacutex 500 mgd) despueacutes 5 mgkgd durante 4 diacuteas maacutes en una sola toma diaria (dosis maacutex 250 mgd) oclaritromicina 15 mgkgd cada 12 h (dosis maacutex 1 gd)Duracioacuten del tratamientobull OMA no grave nintildeos 6 meses-2 antildeos 7-10 diacuteas seguacuten evolucioacuten bull OMA grave nintildeos lt 6 meses recurrencias otorrea 10

Aleacutergicos a betalactaacutemicosSeguacuten patroacuten de resistencias localeritromicina40 mgkgd cada 12 h (dosis maacutex 1 gd)Durante 10 diacuteasojosamicina30 mgkgd cada 12 h (dosis maacutex 1 gd)Durante 10 diacuteas

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (FA)

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Committe on Infectious Diseases American Academy of Pediatrics Elk Grove Village IL 2012 Guiacutea de praacutectica cliacutenica para el diagnoacutestico y manejo de grupo de estreptocoacutecica Faringitis 2012 actualizacioacuten por la Infectious Diseases Society of America21 Pintildeeiro Peacutereza R Hijano Banderab F Aacutelvez Gonzaacuteleza F Fernaacutendez Landalucec A Silva Ricod JC Peacuterez Caacutenovasc C Calvo Reya CCilleruelo Ortega MJ Documento de consenso sobre el diagnoacutestico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda An Pediatr (Barc) 201175(5)342e1-342e13 wwwelsevieresanpediatr22 Gerber AM Diagnosis and treatment of pharyngitis in children Pediatr Clin N Am 2005 52 729-4723 Shulman ST Bisno AL Clegg HW Gerber MA Kaplan EL Lee G Martiacuten JM Van Beneden C Guiacutea de praacutectica cliacutenica para el diagnoacutestico y tratamiento de la faringitis estreptocoacutecica del grupo A 2012 actuali-zacioacuten por la Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2012 Nov 55 (10) E86-E102 [134 referencias] PubMed 24 Ruiz-Aragoacuten J Rodriacuteguez Loacutepez R y Molina Linde JM Evaluacioacuten de los meacutetodos raacutepidos para la detec-cioacuten de Streptococcus pyogenes Revisioacuten sistemaacutetica y meta anaacutelisis An Pediatr(Barc)201072(6)391ndash40225 Garcia Vera C Esparza Olcina MA Se deberiacutea disponer de test raacutepido para la deteccioacuten de antiacutegeno estreptocoacutecico en Atencioacuten Primaria pediaacutetrica Evid Pediatr 2015 1125 26 Cardoso DM Gilio AE Hsin SH Machado BM Paulis M Lotufo JP et al Impact of the rapid antigen detection test in diagnosis and treatment od acute pharyngotonsillits in a Pediatric emergency room Rev Paul Pediatr 2013314-927 FJ Cervera Escario F del Castillo Martiacuten JA Goacutemez Campderaacute JR Gras Albert B Peacuterez Pintildeero MA Villafruela Sanz Indicaciones de adenoidectomiacutea y amigdalectomiacutea Documento de consenso entre la Sociedad Espantildeola de Otorrinolaringologiacutea y Patologiacutea ceacutervicofacial y la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Acta Otorrinolaringol Esp 20065759-6528 Ruiz Caballero V Cansino Campuzano A Ramos Maciacuteas A Cuyaacutes de Torres JM Osorio Acosta A Machado Fernaacutendez F Lafarga Capuz B Colino Gil E de Miguel Martiacutenez I Montesdeoca Araujo N Faringoamigdalitis Aguda Protocolo Consensuado del Aacuterea de Gran Canaria (2006) httpwwwsepexpalorgwpcontentuploads200802faringoamigdalitispdf29 Ogawa T Terao Y Sakata H Okuni H Ninomiya K Ikebe K amp Kawabata S (2011) Epidemio-logical characterization of Streptococcus pyogenes isolated from patients with multiple onsets of pharyngitis FEMS microbiology letters 318(2) 143-15130 Pichichero M E Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitisUpToDate Junio 2011 httpwwwuptodatecom31 J de la Flor i Bru Infecciones de viacuteas respiratorias altas faringitis aguda y recurrente Pediatr Integral 2013 XVII(4) 241-26132 Pichichero ME Casey JR Mayes TH Francis AB Marsocci SM Murphy M et al Penicillin failure in streptococcal tonsillopharyngitis causes and remedies Pediatr Infect Dis J 2000 19 917-2333 Maite Calleacuten Blecua M Corteacutes Rico O El Pediatra de Atencioacuten Primaria y la Laringitis Aguda ndash Crup Protocolos del GVR (publicacioacuten P-GVR-5) [consultado di10122015 Disponible en wwwaepaporggvrprotocoloshtm 34 Merino Moiacutena M Bravo Acuntildea J Maiso Merino E Laringitis Crup (v322014) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 07abr2014 consultado el 10122015] Disponible en httpwwwguia-abees35 Toward Optimized Practice (TOP) Working Group for Croup 2008 January Diagnosis and management of croup Edmonton AB Toward Optimized Practice Available from httpwwwtopalbertadoctorsorg Minor Revision June 201536 Woods ChR Croup Pharmacologic and supportineinterventions Uptodate Jan 30 2014 Literature review current throught Nov 2015

Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANA-RIO DE LA SALUDISSN 1889-0938Depoacutesito Legal GC 1102-2008

Pueden solicitar el enviacuteo del boletiacuten remitiendo un correo a jpermentgobiernodecanariasorgTodas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpwww3gobiernodecanariasorgsanidadscs

A la memoria de Valentiacuten Ruiz Caballero amigo compantildeero y colaboradorAutores Mariacutea Esther Beniacutetez Rabagliati Mariacutea del Pilar Lupiani Castellanos Aacutengeles Cansino Campuzano Catalina Santana Vega Rauacutel Cabrera Rodriacuteguez Nuria Bantildeoacuten Moroacuten Jose Luis Castellano Cabrera Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuntildeez J Maila Peacuterez MendozaDocumento reconocido de intereacutes profesional porAsociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias)Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)

INDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICObull 3 oacute maacutes de 7 episodios de FA al antildeo


bull La etiologiacutea maacutes frecuente es viacuterica NO PRECISA ANTIBIOacuteTICO

SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO bull Laringitis leve (tos perruna disfoniacutea estridor al llanto o la exploracioacuten)Dexametasona 015 mgkg (maacuteximo 10 mg) dosis uacutenica oacute prednisolona 1 mgkgdiacutea cada 24 horas 3 diacuteasbull Laringitis moderada (tos perruna disfoniacutea estridor en reposo pueden tener dificultad respiratoria) Dexametasona 015 mgkg (maacuteximo 10 mg) dosis uacutenica y observacioacuten 1-2 horas para ver la respuesta Si mejoriacutea alta domiciliaria Si no se produce mejoriacutea se le administraraacute adrenalina nebulizada y se derivaraacute a un centro hospitalariobull Laringitis grave (estridor en reposo distress respiratorio hipoventilacioacuten modera grave puede haber alteracioacuten del sensorio) Dexametasona 015- 060 mgkg (maacuteximo 10 mg) y adrenalina 1 permil 05mlkgdosis maacuteximo 5 ml (se puede administrar junto con budesonida inhalada 2 mg) con un flujo de oxigeno 4-6 lm y derivacioacuten hospitalaria en ambulancia medicalizada


LARINGITIS AGUDA

EtiologiacuteaEstreptococo betahemoliacutetico del grupo A+Co-paacutetoacutegenos

ATB 1ordf eleccioacutencefadroxilo 30 mgkgdrepartida cada 12 hDurante 10 diacuteas

ATB alternativoamoxicilina- clavulaacutenico40 mgkgd cada 8 h (dosis maacutex 1 gd) Durante 10 diacuteasocefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h (dosis maacutex 1gd) Durante 10 diacuteas

Aleacutergicos a betalactaacutemicosjosamicina 30 mgkgd cada 12 h (dosis maacutex 1 gd)Durante 10 diacuteas








Objetivos






Introduccioacuten





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EN GENERAL


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Documents

USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA … una dosis diaria definida ... por lo que la dosis recomendada de amoxicilina es de 80-90 mg/kg/d (dosis máxima: 3 g/d),