La doble descentralización en el sector salud: Evaluación y
alternativas de política pública
Ramiro Guerrero, Sergio I. Prada
Debate de Coyuntura Económica y Social
Bogotá, Noviembre 27 de 2013
Esperanza de vida 2012
62
64
66
68
70
72
74
76
78
Chocó Colombia Bogotá
Fuente: DANE y http://hdrstats.undp.org/en/indicators/69206.html
Mongolia Tayikistán
Bután Bolivia Yemen
Turquía Arabia Saudita
Brasil China
Uruguay México
Dinamarca Estados Unidos
Alto Mediano Bajo
Agenda
• Definiciones
• Antecedentes
• Marco conceptual
• Resultados
• Análisis
• Recomendaciones
Agenda
• Definiciones
• Antecedentes
• Marco conceptual
• Resultados
• Análisis
• Recomendaciones
Definiciones
• Descentralización
– Territorial vs. Funcional
– Política, administrativa y fiscal
• Delegación
• Desconcentración
• Privatización
La doble descentralización
• En los noventa hicimos simultáneamente:
– Descentralización territorial
• Con descentralización funcional (en las ESE)
– Privatización parcial del aseguramiento y la prestación con las EPS e IPS
• Ambas se sobreponen en el régimen subsidiado
Agenda
• Introducción
• Antecedentes
• Marco conceptual
• Resultados
• Análisis
• Recomendaciones
Cronología de reformas
1986
• Reforma Constitucional
1990
•Ley 10
1991
•Constitución Política
1993
• Ley 60
• Ley 100
2000
•Reforma constitucional
2001
•Ley 715
2007
•Ley 1122
2011
•Ley 1438
2015
•Nueva reforma constitucional
Reformas territoriales
Reformas sectoriales en salud
Cronología de reformas
1986
• Reforma Constitucional
1990
•Ley 10
1991
•Constitución Política
1993
• Ley 60
• Ley 100
2000
•Reforma constitucional
2001
•Ley 715
2007
•Ley 1122
2011
•Ley 1438
2015
•Nueva reforma constitucional
Reforma Constitucional
Elección popular de Alcaldes
Reformas territoriales
Reformas sectoriales en salud
Descentralización política
Cronología de reformas
1986
• Reforma Constitucional
1990
•Ley 10
1991
•Constitución Política
1993
• Ley 60
• Ley 100
2000
•Reforma constitucional
2001
•Ley 715
2007
•Ley 1122
2011
•Ley 1438
2015
•Nueva reforma constitucional
Ley 10
Reformas territoriales
Reformas sectoriales en salud
Descentralización administrativa y fiscal
Cronología de reformas
1986
• Reforma Constitucional
1990
•Ley 10
1991
•Constitución Política
1993
• Ley 60
• Ley 100
2000
•Reforma constitucional
2001
•Ley 715
2007
•Ley 1122
2011
•Ley 1438
2015
•Nueva reforma constitucional
Constitución Política
Reformas territoriales
Reformas sectoriales en salud
Más descentralización administrativa, política y fiscal
Cronología de reformas
1986
• Reforma Constitucional
1990
•Ley 10
1991
•Constitución Política
1993
• Ley 60
• Ley 100
2000
•Reforma constitucional
2001
•Ley 715
2007
•Ley 1122
2011
•Ley 1438
2015
•Nueva reforma constitucional
Ley 60 Reglas de juego descentralización:
En salud, un modelo de Estado provisor
Reformas territoriales
Reformas sectoriales en salud
Cronología de reformas
1986
• Reforma Constitucional
1990
•Ley 10
1991
•Constitución Política
1993
• Ley 60
• Ley 100
2000
•Reforma constitucional
2001
•Ley 715
2007
•Ley 1122
2011
•Ley 1438
2015
•Nueva reforma constitucional
Ley 60 Reglas de juego descentralización:
En salud, un modelo de Estado provisor
Ley 100
Reformas territoriales
Reformas sectoriales en salud
Del Estado provisor a la Competencia regulada
Cronología de reformas
1986
• Reforma Constitucional
1990
•Ley 10
1991
•Constitución Política
1993
• Ley 60
• Ley 100
2000
•Reforma constitucional
2001
•Ley 715
2007
•Ley 1122
2011
•Ley 1438
2015
•Nueva reforma constitucional
Reforma Constitucional
Reformas territoriales
Reformas sectoriales
Menos transferencias fiscales para el sector salud
Cronología de reformas
1986
• Reforma Constitucional
1990
•Ley 10
1991
•Constitución Política
1993
• Ley 60
• Ley 100
2000
•Reforma constitucional
2001
•Ley 715
2007
•Ley 1122
2011
•Ley 1438
2015
•Nueva reforma constitucional
Ley 715 Remplaza Ley 60
de 1993
Reformas territoriales
Reformas sectoriales en salud
Nuevas reglas de juego para entidades territoriales a la luz de un sistema reformado
Cronología de reformas
1986
• Reforma Constitucional
1990
•Ley 10
1991
•Constitución Política
1993
• Ley 60
• Ley 100
2000
•Reforma constitucional
2001
•Ley 715
2007
•Ley 1122
2011
•Ley 1438
2015
•Nueva reforma constitucional
Reformas territoriales
Reformas sectoriales en salud
Ley 1122
Ajustes menores a la Ley 100
Cronología de reformas
1986
• Reforma Constitucional
1990
•Ley 10
1991
•Constitución Política
1993
• Ley 60
• Ley 100
2000
•Reforma constitucional
2001
•Ley 715
2007
•Ley 1122
2011
•Ley 1438
2015
•Nueva reforma constitucional
Reformas territoriales
Reformas sectoriales en salud
Ley 1438
Giro directo a EPS del subsidiado y más ajustes
Cronología de reformas
1986
• Reforma Constitucional
1990
•Ley 10
1991
•Constitución Política
1993
• Ley 60
• Ley 100
2000
•Reforma constitucional
2001
•Ley 715
2007
•Ley 1122
2011
•Ley 1438
2015
•Nueva reforma constitucional
Reforma Constitucional a
las transferencias
Reformas territoriales
Reformas sectoriales en salud
Cronología de reformas
1986
• Reforma Constitucional
1990
•Ley 10
1991
•Constitución Política
1993
• Ley 60
• Ley 100
2000
•Reforma constitucional
2001
•Ley 715
2007
•Ley 1122
2011
•Ley 1438
2015
•Nueva reforma constitucional
Reforma Constitucional
Elección popular de alcaldes
Constitución Política
Ley 100
Reforma Constitucional
Reforma Constitucional a
las transferencias
Reformas territoriales
Reformas sectoriales en salud
Ley 1122 Ley 1438
Ley 10
Ley 715 Ley 60
Agenda
• Introducción
• Antecedentes
• Marco conceptual
• Resultados
• Análisis
• Recomendaciones
El espacio de decisión
• “El rango de escogencia efectivamente permitido por las autoridades nacionales a las autoridades locales” (Bossert, 1998)
• Leyes y decretos definen lo que le es permitido hacer a las entidades locales
• Descentralizar es aumentar opciones de decisión en el nivel local
Capacidad Institucional
“La habilidad de ejercer las funciones propias con efectividad, eficiencia y sostenibilidad” (UNDP, 1998)
• Recursos no financieros – Físicos – Humanos
• Capital humano – Experiencia – Educación – Entrenamiento
• Gestión de procesos de administración del sistema – Información y registros – Estandarización de procesos – Monitoreo y evaluación
Elementos de la rendición de cuentas
Fuente: Word Development Report 2004 – Making Services Work for Poor People.
Marco conceptual
Fuente: Bossert & Mitchell (2011)
Mejorar
Salud
Espacio de decisión
Rendición de cuentas
Capacidad institucional
Rectoría y regulación
Inspección, vigilancia y control
Financiación y asignación de recursos
Administración del sistema
Organización y compra
Provisión
Metodología
• Análisis legal
• Revisión de literatura
• Revisión de fuentes secundarias (Datos)
• Entrevistas a profundidad
Agenda
• Introducción
• Antecedentes
• Marco conceptual
• Resultados
• Análisis
• Recomendaciones
Análisis legal
• Formal: ley es suficientemente ambiguas y genérica para entrar en contradicciones
– Superposición IVC
• Informal: Sentimiento de ausencia de autoridad
– IPS vs EPS
– ET vs EPS
– ET vs ESE
Función Sub-función Gobierno
nacional
Gobiernos
locales
Corporaciones
Rectoría & Regulación Principios del sistema; definición de políticas y reglas de
juego √
Inspección, Vigilancia y
Control
Autorizar instituciones, vigilarlas, monitorear, intervenir
preventivamente, sancionar √ √
Financiación, Asignación
de Recursos
Recaudación; Asignación; Mancomunación de riesgo
√ ●
Administración del
sistema de información
Registro de afiliación, de prestaciones y pagos, de
morbilidad √ ● ●
Articulación y compra de
servicios y bienes
Selección de proveedores (negociación de precios y
otros parámetros); contratos; Autorización / demanda
de servicios; Administración de referencia y contra-
referencia; Auditoría de facturas y pagos
● √
Provisión
Provisión de salud pública y servicios colectivos √ √
Provisión de servicios (hospitalarios, consulta externa,
diagnostico); facturación √
√
Funciones & subfunciones
Algunos indicadores de capacidad en municipios
Capital humano
13 Meses promedio duración secretarios
78% Contratistas que llevan menos 1 año
Directivos de planta lleva menos de 1 año 78%
Procesos
Fuente: Reprocesamiento de los autores, encuestas PETS, QSDS (Evaluación SGP, UT-CNC-Econosul 2009)
Municipios hicieron alguna auditoria 52%
Municipios hicieron auditoria médica 23%
Información que
desearían tener
40% No tienen perfil epidemiológico
31% No tienen perfil sociodemográfico
Información
faltante para
decisiones RS
Fuente: Reprocesamiento de los autores, encuestas PETS, QSDS (Evaluación SGP, UT-CNC-Econosul 2009)
Estudios de calidad prestación 41%
Estudios satisfacción usuario 33%
28% Ubicación y cobertura IPS
Información en municipios
Desempeño integral municipal 2011
0 20 40 60 80 100
Integral
Gestión
Físcal
Capacidad administrativa
Requisitos legales
Eficiencia
Eficacia
Bajo Medio Alto
Fuente: DNP Índice desempeño integral
Índice de Eficacia 2011
0 50 100
> 10
10 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 200
< 200
Índice
Po
bla
ció
n (
mile
s)
Bajo Medio
0 50 100
6
5
4
3
2
1
Especial
Índice
Cat
ego
ría
mu
nic
ipal
Bajo Medio
Fuente: DNP
Agenda
• Introducción
• Antecedentes
• Marco conceptual
• Resultados
• Análisis
• Recomendaciones
I. Delegación
• Asignación de funciones no consultó capacidad:
– Clasificación de municipios no clasifica
– Clasificación para prestación desactualizada
– Se municipalizó la salud (6,7](5,6](4,5]
(3,4](2,3](1,2][0,1]
Especial 6 5 4 3 2 1
Categorías
(6,7](5,6](4,5](3,4]
(2,3](1,2][0,1]No data
Fuente: Reprocesamiento de los autores, encuestas PETS, QSDS (Evaluación SGP, UT-CNC-Econosul 2009)
• Aseguramiento
– Delegado a EPS de calidad diversa
– Basado en supuesto de «escogencia»
– ET no tienen rol en su habilitación
– ET cómo prestador depende del asegurador
I. Delegación (Cont.)
I. Delegación (Cont.)
• Prestación pública se fragmentó (sin coordinador)
• Aseguramiento
– Entidades de toda naturaleza
– ET no tiene rol en habilitación/escogencia
• Entidades territoriales tienen todas las funciones:
– Posibles conflictos de interés
• En salud pública y PyP se trazaron líneas horizontales para delimitar competencias
– La enfermedad desconoce barreras
II. Financiación
• La ET quedó casi de mensajero
• La asignación de recursos (UPC) por poblaciones y funciones está razonablemente clara
• Hay un atasco considerable de recursos:
– Problemas operativos
– Problemas jurídicos
III. Ejecución
• Problemas de coordinación entre actores
• Traslapes y duplicidades en ciertas tareas
• Funciones no compatibles entre sí en una misma entidad
• Dispersión de afiliados
IV. Información
• Un mapa de flujos de información refleja la complejidad del SGSSS y sus redundancias
• La información incompleta está asociada a la capacidad y los incentivos de todos los actores del sector, y obstaculiza el flujo de los recursos
Trayectoria de los RIPS
Fuente: Secretaría de Salud Municipal de Cali, 2012.
V. Autoridad
• La Super no tiene presencia por fuera de Bogotá
• Las Secretarías Departamentales también tienen funciones de IVC, pero difícilmente las pueden ejercer con las EPS
• Línea divisoria Super y ET no es clara
• Jerarquía Nación->Gobernación->Municipio ya no existe
Los problemas recurrentes son:
• Coordinación
• Capacidad
• Escala mínima
• Compatibilidad de funciones
Agenda
• Introducción
• Antecedentes
• Marco conceptual
• Resultados
• Análisis
• Recomendaciones
Ministerio de Salud y Congreso: Dictan la política y fijan estándares Entidades territoriales: Implementadores Por escala y capacidad: Departamentos Municipios
RECTORIA Y REGULACIÓN
Alternativa 1: -> Super abriría sedes fuera de Bogotá Alternativa 2: -> Apoyarse en ET consultando capacidad y garantizando que no hay conflicto de intereses
INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL
Articular recursos de salud pública con asignación de UPC en función de las necesidades de la población
FINANCIACIÓN Y ASIGNACIÓN $
Rediseñar el proceso de afiliación con base de datos nacional y operadores de información especializados
ADMINISTRACIÓN Y OPERACIÓN
Reducir número aseguradores Autorización asegurador(es) según Población Concentración Disponibilidad de prestadores (I, II y III) Distancia población a prestadores (I, II, y III) Disponibilidad prestadores
Actualizar clasificación de los servicios de salud
ASEGURAMIENTO
Alternativa 1: Integración horizontal Alternativa 2: Modelo de concesiones Salud Pública: Revisar factor de riesgo por factor de riesgo para definir cuales deben regresar a un modelo vertical
PROVISION
Competencia regulada
Municipios pequeños Un solo comprador
Municipios intermedios Dos/tres compradores
Municipios grandes Modelo competencia regulada
Criterios: 1. Población 2. Densidad 3. Prestadores 4. Distancia a
prestadores
¿Y la reforma?
• Preserva atribuciones de ley 715
– Sigue delegando sin consultar capacidad
• Areas de gestión sanitaria
– Son líneas en el mapa con institucionalidad incipiente
– No resuelven el problema de escala mínima
• Autoriza ET grandes a volverse gestores
• Nombramiento gerentes ESE
GRACIAS
www.proesa.org.co
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