Artiacuteculo Original ItlglltIUUIClUiI en Ortodoncia por la Columbia
Postgrado en Ortodoncia por la Universidad de Barcelona
Maacutesler en Logopedia por la UPC-ISEP
Ortodoncia y articulacioacuten middottemporomandibular Una relacioacuten de
amor y odio Dr Padroacutes
Desde hace unos cuantos antildeos existe una especial controversia en referencia a la relacioacuten entre la patologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular especiacuteficamente en el aacuterea de las disfunciones craneomandibulares y los trashytamientos de ortodoncia y ortopedia dentofacial
En efecto hay grupos de investigadores y cliacutenicos que publican con total autoridad y seguridad afirmaciones completamente dispares unas comprobadas otras no
Cuando estudiaba en la universidad la patologiacutea de la ATM se solla estudiar junto con la asignatura de proacutetesis en la asignatura de prostodonda y oclusioacuten Hoy el tema de la ATM ha pasado justamente a constituir una disciplishyna en siacute misma porque sin duda es igual de importante para todos los cliacutenicos que hacemos cualquier rama de la odontoestomatologiacutea
y las controversias en relacioacuten con la ortodoncia apareshycen en muchos aspectos iquestCuaacutel es la etiologiacutea real de los problemas disfuncionales de la ATM iquestPuede la ortodonshycia prevenirlos iquestPuede la ortodoncia curarlos iquestPuede la ortodoncia ser la causas iquestHay alguna maloclusioacuten maacutes propensa a padecerlos
Me gustariacutea revisar brevemente las creencias de difeshyrentes colectivos todos respetables o sea que probableshymente todos tengan algo de razoacuten
Pero en primer lugar quisiera revisar brevemente algo de la fisiologiacutea de esta singular parte de nuestra anatoshymiacutea
FISIOLOGIA DE LA ATM
La articulacioacuten temporomandibular y la articulacioacuten occipitoatloaxoidea son las uacutenicas articulaciones moacuteviles del craacuteneo
La ATM es una articulacioacuten simeacutetrica con dos grados de libertad de movimiento (diartrosis)
Funcionalmente se comporta como dos enartrosis que ven sacrificada parte de su movilidad en beneficio reciacuteshyproco y de las articulaciones interdentarias Gracias a ellas podemos realizar movimientos de apertura y cierre de la boca lateralidad o diduccioacuten y protusioacuten y retrusioacuten mandibulares La lateralidad recibe nombres diferentes dependiendo del lado hacia el que se mueve la mandiacutebushyla lado de trabajo y de no trabajo o balanceo Si moveshymos la mandiacutebula hacia el lado derecho ese seraacute el lado de trabajo y el lado opuesto (izquierdo) seraacute el de no trashybajo o de balanceo
Los muacutesculos masticatorios son todos aquellos que de una manera u otra intervienen en los movimientos del aparato estomatognaacutetico (y que baacutesicamente son la fonashycioacuten la masticacioacuten la deglucioacuten y la respiracioacuten)
La funcioacuten mandibular ideal es el resultado de la inteshyrrelacioacuten arlllOacutenica de todos los muacutesculos que mueven la articulacioacuten Si no se les permite descansar los muacutesculos se fatigan Los muacutesculos no deben ser forzados a una actividad prolongada sin que tengan posibilidad alguna de descansar
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Monografiacuteas ClIacutelliCilS en ORTODONCIA
3 Muacutesculo masetero
MUacuteSCULOS
1 Pterigoideo externo lateral
Presenta dos fasciculos que se contraen de manera asincroacutenica e independientemente El fasciacuteculo inferior es activo durante los movimientos de apertura bucal propulshysioacuten mandibular y Jateralidaden los que se contrae unilashyteralmente para movilizar la mandiacutebula hacia el otro lado y desplazar el coacutendilo del lado de no trabajo hacia delanshyte adentro y abajo
El fasciacuteculo superior es responsable de mantener el disco adecuadamente alineado con el coacutendilo durante su
funcioacuten Ademaacutes es activo durante el cierre bucal (elevashycion mandibular) retropulsioacuten y lateralidad mandibular
2 Temporal
Interviene en el movimient) de cierre y retropulsioacuten mandibular al llevar la mandiacutebula hacia arriba y hacia atraacutes
Rg 1 Muacutesculo pterigoideo lateral marcado en granate
Tambieacuten interviene en la lateralidad y en el mantenishymiento postural de la mandiacutebula junto con los restantes muacutesculos elevadores
3 Masetero
Se pueden distinguir dos fasciacuteculos B profundo intervieshyne en los movimientos de cierre y retropulsioacuten mandibular y en la lateralidad contrayeacutendose unilateralmente en el lado de trabajoEI superficial participa en la propulsioacuten manshydibular y en la lateralidad al contraerse de forma unilateral en el lado de no trabajo ademaacutes de intervenir en el cierre de la boca Es un muacutesculo que en reposo soporta 500 kgscm cuadrado de superficie llegando cuando estaacute conshytracturado a cifras cercanas a los 2000 kgscm cuadrado
4 Pterigoideo interno o medial
Las funciones son similares a las del masetero y algushynos autores lo denominan masetero interno Interviene en la elevacioacuten y propulsioacuten mandibular y en la lateralidad hacia el lado opuesto cuando se contrae unilateralmente
Fig 2 Muacutesculo temporal
Fig 4 Muacutesculo pterigoideo intemo
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Fig 5 Muacutesculos suprahioideos e infrahioideos
5 Suprahioideos e infrahioideos
Su accioacuten principal es la apertura de la boca siendo los suprahioideos (genihioideo milohioideo estilohioideo y digastrico) depresores directos y los infrahioideos (estershynotirohioideo tirohioideo homohioideo esternocleidohioishydeo) los depresores indirectos El digaacutestrico participa en los movimientos de retropulsion y lateralidad mandibular
6 Cervicales
Contribuyen a la estabilizacion y fijacion de la cabeza en una posicion de equilibrio durante los diferentes movishymientos mandibulares
MOVIMIENTOS ARTICULARES POSICIONES ARTIshyCULARES y RELACIONES INTERMAXILARES
~as articulaciones temporomandibulares junto con los muacutesculos son las que permiten llevar a cabo los movishymientos mandibulares
Para poder estudiar 105 movimientos mandibulares es necesario definir unas posiciones de referencia que sean precisas y reproducibles Consideramos tres posiciones que cumplen con este requisito
A POSICION DE MAacuteXIMA INTERCUSPIDACION U OCLUSION HABITUAL
Es aquella en que 105 dientes superiores e inferiores articulan maacutes iacutentimamente Es la articulacioacuten dentaria que usamos todos los diacuteas de ahiacute el nombre de habitual En esta posicioacuten se encuentra la mayoriacutea de la raza caucaacutesishyca (El porcentaje se calcula del orden del 85 al 95)
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Fig 6 Musculatura cervical
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Fig 7 Localizacioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica seguacuten diferentes autores
B RELACION CINTRICA
Claacutesicamente se definiacutea como la posicioacuten maacutes posteshyrior superior y medial de 105 coacutendilos en la cavidad gleshynoidea Esta posicioacuten se suele considerar diagnoacutestica
En la actualidad diferentes autores dan diferentes defishyniciones En general se considera una posicioacuten fisioloacutegishyca no forzada de la mandiacutebula respecto a la base del craacuteneo con ambos coacutendilos debidamente relacionados con su disco o menisco articular estabilizado contra la vertiente posterior de la eminencia articular Para que eso se cumpla debe existir una distancia espacio o dimenshysioacuten vertical condilar adecuada En relacioacuten ceacutentrica no existe contacto dentario y la posicioacuten del menisco es debida a la resultante de las fuerzas que ejercen todos y cada uno de 105 muacutesculos elevadores y depresores de la mandiacutebula
Monogr~as Cliacuteo en ORTODORClR
C OCLUSiOacuteN EN RELACION CENTRICA
En esta posicion solo se encuentra del 5 al 15 de la raza caucaacutesica Para la mayorfa de autores parece ser la posicioacuten terapeacuteutica ideal
Aquiacute la musculatura estaacute protegida por la propia dentishycioacuten Cuando existe patologia esta es la posiCioacuten que suele buscarse (basaacutendonos en la posicioacuten condilar) y la que conseguimos al relajar la musculatura del sistema estomatognatico
DIFERENrES APROXIMACIONES A LA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIOacuteN TEMPOROMANDIBULAR
De una forma sencilla quisiera intentar enumerar desde una revisioacuten personal y de forma muy resmidade las diferentes aproximaciones o escuelas en relacioacuten con la patologiacutea de la ATM
Aproximacioacuten basada en la posicioacuten del coacutendilo en maacutexima intercuspidacioacuten
Autores como Witzig Spahl Gelb Levandoski y otros han defendido desde hace mucho tiempo la conveniencia de tener una posicioacuten del coacutendilo avanzada y en una locashy
middotlizacioacuten inferior en la fosa glenoidea cuando el paciente se halla en maacutexima intercuspidacioacuten Esta aproximacioacuten se basa en la idea de que la actividad muscular cuando el coacutendilo estaacute algo avanzado en la fosa es menor y que la mayoriacutea de pacientes experimentan una disminucioacuten de sus siacutentomas aacutelgicos en esa posicioacuten
Si seguimos esta filosofiacutea nuestros tratamientos de ortodoncia y en especial de ortopedia dentofacial utilizanshydo aparatologiacutea funcional podriacutean ayudar a un grupo grande de pacientes sobre todo si presentan clase 11 esqueleacutetica ya que con este tipo de medios terapeacuteuticos podemos cambiar la posicioacuten de la mandiacutebula (y con ella la del coacutendilo) descomprimir las estructuras comprometishydas e intentar re-capturar discos o meniscos anteriorshymente desplazados (la mayoriacutea de casos de disfuncioacuten de la ATM cursan de esta forma) En los casos en que nos hallemos ante un caso de desplazamiento discal sin reduccioacuten los mismos autores suelen recomendar a pesar de todo el avance de la mandiacutebula a una posicioacuten articular maacutes fisioloacutegica defendiendo que de esta forma se alcanzaraacute una situacioacuten sin dolor maacutes raacutepidamente y se favoreceraacute la generacioacuten de un pseudodisco
Sin embargo otros autores discrepan de esta interpreshytacioacuten
APROXIMACiOacuteN MUSCULAR
En relacioacuten con la posicioacuten condilar hacia delante y abajo autores como Jankelson han confirmado esa posishycioacuten pero prefieren individualizarla provocando la relajashycioacuten muscular antes de tomar registros en relacioacuten ceacutentrishyca Para lograr esto colocan una feacuterula miorrelajante antes o utilizan medios electroterapeacuteuticos como el TENS de baja frecuencia
Fig 8 Posicioacuten ideal del coacutendilo en maacutexima intercuspishydacioacuten seguacuten Harold Gelb
Fig 9 Rango terapeacuteutico seguacuten Owens
Fig 10 TENS de baja frecuencia
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MOnografiacuteas tlIacuteIItIS en ORTODONCIH
De hecho para una gran cantidad de autores la imporshytancia capital en la geacutenesis de los problemas articulares estaacute en las alteraciones musculares mucho maacutes que los problemas en la posicioacuten condilar (aunque obviamente ambos aspectos estaacuten relacionados) Factores como la hiperacitivad de los muacutesculos digaacutestrico masetero vienshytre anterior del temporal etc parecen estar indudableshymente relacionados con la aparicioacuten de problemas disfunshycionales de la articulacioacuten temporomandibular
APROXIMACiOacuteN BASADA EN LA DISCREPANCIA ENTRE MAacuteXIMA INTERCUSPIDACIOacuteN-RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
Aunque la presencia de una discrepancia entre la posishycioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten u oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica no tiene importancia para algunos autoshyres para otros es crucial a la hora de exp~car el desarroshyllo de problemas a nivel de la articulacioacuten temporomandishybular
Existen autores como Slavicek etc que aceptan una ligera discrepancia de hasta 1 o 15 mm entre ambas posiciones y otros que requieren que al acabar cualquier tratamiento de ortodoncia ambas posiciones coincidan plenamente para de esa forma evitar recidivas y el desshyarrollo de problemas articulares
Para poder detectar la posicioacuten de OC y de RC ysu disshycrepancia se pueden utilizar elementos como el indicador de posicioacuten mandibular (PMI) u otros
Fig 11 Discrepancia CO-CR detectada por el MPI antes del tratamiento Localizacioacuten de los puntos de posicioacuten
condilar
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APROXIMACiOacuteN OCLUSAL
La ausencia de discrepancias especialmente grandes entre la oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica estariacutea relacionada seguacuten atgunos autores con la presencia de una oclusioacuten estable y sin interferencias al cerrar la boca Para conseguir ese equilibrado al utilizar una feacuterula de estabilizacioacuten oclusal (placa de Michigan o feacuterula de desshycarga) estos autores pretenden conseguir en general contactos lineales y equilibrados de ambos sectores posshyteriores y anteriores La idea es equilibrar la feacuterula en sesiones semanales sucesivas hasta obtener los contacshytos balanceados que permitiraacuten obtener una oclusioacuten acorde con una ATM sana
Otro tema controvertido estaacute relacionado con la imporshytancia de un tipo de oclusioacuten (proteccion canina protecshycioacuten de grupo bibalanceada) concreto en relacioacuten con la patologiacutea de la ATM La escuela gnatoloacutegica pura piensa en una oclusioacuten de proteccioacuten canina como objetivo inelushydible con tripodismo en los contactos oclusales posterioshyres Si esto es asiacute los ortodoncistas deberemos esmerarshynos muchiacutesimo para conseguir una refacioacuten oclusal lo maacutes perfecta posible
Sin embargo otros profesionales abogan por conseguir otros tipos de oclusioacuten (como la bibalanceada que proposhynen los seguidores de la rehabilitacioacuten neurooclusal de Planas) en relacioacuten con una articulacioacuten no patoloacutegica
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Fig 11b Ejemplo de registro de la TMJ Scale (versioacuten
inglesa)
Monografiacuteas brms en ORTODOICIR
APROXIMACiOacuteN PS1COacuteGENA
Existen autores como Syrop y otros que consideran que el factor etioloacutegico principal en los problemas de la articulashycioacuten temporomandibular son las alteraciones psicoloacutegicas A este respecto se considera de especial intereacutes llevar a cabo una valoracioacuten psicoloacutegica del paciente y para ello el uacutenico test aceptado por la ADA en relacioacuten con la ATM es la TMJ Scale que tambieacuten tiene una versioacuten en espantildeol
APROXtMACIOacuteN POSTURAL y MULTIFACTORIAL
Existe un nuacutemero creciente de profesionales que encuentran una relacioacuten directa entre la postura global de la extremidad cefaacutelica (al forzar una posicioacuten avanzada de la cabeza y una demanda excesiva a nivel cervical) y la patologiacutea de la ATM
Por esta razoacuten autores como Rocabado y otros recoshymiendan llevar a cabo anaacutelisis cefalomeacutetricos de la columshyna cervical valorando la separacioacuten entre las veacutertebras cervicales antes y despueacutes del tratamiento
Fiacuteg 12 Para Rocabado el coacutendilo estaacute bien situado si la articulacioacuten cranio-cervical funciona bien (Analisis cefaloshy
metriacuteco-cervical de Rocabado)EI espacio funcional entre el occipital y el atlas y entre el atlas y la apofisis espinoshysa de C2 debe ser de 65 mm +- 2mm Esos espacios no deben ser menores de 4 mm ni mayores de 9 mm
Alteraciones en estos espacios suelen relacionarse con cefaleas de origen cervical que pueden combinarse con algias a nivel de la ATM
Otros autores como Clauzade o Isaiacuteas Martiacutenez consishyderan esencial la interrelacioacuten entre la articulacioacuten temposhyromandibular y el resto de estructuras del cuerpo en bipeshydestacioacuten En relacioacuten con este tema se pueden utilizar a nivel cliacutenico algunas herramientas de valoracioacuten postural como la peana postural computerizada o el programa Posture Pro del Dr Joe Ventura
El Dr John Mew piensa en una extensioacuten de la filososhyfiacutea postural que la mayoriacutea de problemas de ATM no se
Fig 13 Los espacios vertebrales cervicales pueden estushydiarse dinaacutemicamente midieacutendolos sobre una telerradioshygrafiacutea en hiperextensioacuten
Fig 14 y sobre otra en hiperflexioacuten de la cabeza
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Monografiacuteas CliacutenicDsen ORTonONCIA
Fig 15 Postura y ortoposturodoncia de Clauzade
abierta frecuente Para favorecer la curacioacuten de estos casos propone la utilizacioacuten de los aparatos biobloc (figura 17) en sus cuatro estadiacuteos ayudados por otro tipo de aparatologiacutea en ocasiones para favorecer una postushyra de boca cerrada lo cual favoreceriacutea un desarrollo anteshyroposterior (y transversal mediante expansioacuten si se requiere) adecuado con articulaciones sanas
OTRAS APROXIMACIONES
Otros aspectos controvertidos en relacioacuten con la supuesta conexioacuten entre los tratamientos de ortodoncia y la ATM tienen que ver con el tipo de aparatologiacutea utilizashyda ortopeacutedica u ortodoacutencica la mayor frecuencia o no de siacutentomas temporomandibulares en determinadas maloshyclusiones (problemas transversales como mordidas crushyzadas relaciones esqueleacuteticas de clase o clase 111) y la conveniencia o no de llevar a cabo extracciones de preshymolares para tratar ortodoacutencicamente casos con riesgo de padecer este tipo de disfunciones
Aunque muchos artiacuteculos refieren que la evidencia conshyfirma la no-relacioacuten entre las extracciones de premolares
K
A
(iI Exam ( ScnIng
1~j~1 T~ 1110
Fig 16 Programa de valoracioacuten postural Posture PrdF) del Dr Joe Ventura Resulta particularmente uacutetil ysencillo de utishy
lizar en la consulta dental
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MonogrDffas lllitu en ORTODONCIR
Stage 3 Purley Wire Vestibular Trainer
Fig 17 Aparatologiacutea ortotroacutepica de John Mew
y el desarrollo de problemas articulares otros autores eminentemente cliacutenicos refieren una conexioacuten clara entre los estados de retrusioacuten mandibular o desplazamientos laterales con patologiacuteas de desplazamientos discales con o sin reduccioacuten
En este sentido en los casos en que se pueda evitar tal vez fuera aconsejable evitar estas exodoncias y la bioshymecaacutenica retrusiva sobre la mandiacutebula Por la misma razoacuten puede entenderse la filosofiacutea de usar aparatos funshycionales intentando reatrapar discos desplazados anteshyriormente o descompresioacuten de la zona bilaminar en un intento de favorecer la creacioacuten de una metaplasma o pseudodisco en la zona
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Monografiacuteas Cliacutenltas en ORTODONCIR
3 Muacutesculo masetero
MUacuteSCULOS
1 Pterigoideo externo lateral
Presenta dos fasciculos que se contraen de manera asincroacutenica e independientemente El fasciacuteculo inferior es activo durante los movimientos de apertura bucal propulshysioacuten mandibular y Jateralidaden los que se contrae unilashyteralmente para movilizar la mandiacutebula hacia el otro lado y desplazar el coacutendilo del lado de no trabajo hacia delanshyte adentro y abajo
El fasciacuteculo superior es responsable de mantener el disco adecuadamente alineado con el coacutendilo durante su
funcioacuten Ademaacutes es activo durante el cierre bucal (elevashycion mandibular) retropulsioacuten y lateralidad mandibular
2 Temporal
Interviene en el movimient) de cierre y retropulsioacuten mandibular al llevar la mandiacutebula hacia arriba y hacia atraacutes
Rg 1 Muacutesculo pterigoideo lateral marcado en granate
Tambieacuten interviene en la lateralidad y en el mantenishymiento postural de la mandiacutebula junto con los restantes muacutesculos elevadores
3 Masetero
Se pueden distinguir dos fasciacuteculos B profundo intervieshyne en los movimientos de cierre y retropulsioacuten mandibular y en la lateralidad contrayeacutendose unilateralmente en el lado de trabajoEI superficial participa en la propulsioacuten manshydibular y en la lateralidad al contraerse de forma unilateral en el lado de no trabajo ademaacutes de intervenir en el cierre de la boca Es un muacutesculo que en reposo soporta 500 kgscm cuadrado de superficie llegando cuando estaacute conshytracturado a cifras cercanas a los 2000 kgscm cuadrado
4 Pterigoideo interno o medial
Las funciones son similares a las del masetero y algushynos autores lo denominan masetero interno Interviene en la elevacioacuten y propulsioacuten mandibular y en la lateralidad hacia el lado opuesto cuando se contrae unilateralmente
Fig 2 Muacutesculo temporal
Fig 4 Muacutesculo pterigoideo intemo
5~
OOOlrbullbullbullORTOOOIClR
Fig 5 Muacutesculos suprahioideos e infrahioideos
5 Suprahioideos e infrahioideos
Su accioacuten principal es la apertura de la boca siendo los suprahioideos (genihioideo milohioideo estilohioideo y digastrico) depresores directos y los infrahioideos (estershynotirohioideo tirohioideo homohioideo esternocleidohioishydeo) los depresores indirectos El digaacutestrico participa en los movimientos de retropulsion y lateralidad mandibular
6 Cervicales
Contribuyen a la estabilizacion y fijacion de la cabeza en una posicion de equilibrio durante los diferentes movishymientos mandibulares
MOVIMIENTOS ARTICULARES POSICIONES ARTIshyCULARES y RELACIONES INTERMAXILARES
~as articulaciones temporomandibulares junto con los muacutesculos son las que permiten llevar a cabo los movishymientos mandibulares
Para poder estudiar 105 movimientos mandibulares es necesario definir unas posiciones de referencia que sean precisas y reproducibles Consideramos tres posiciones que cumplen con este requisito
A POSICION DE MAacuteXIMA INTERCUSPIDACION U OCLUSION HABITUAL
Es aquella en que 105 dientes superiores e inferiores articulan maacutes iacutentimamente Es la articulacioacuten dentaria que usamos todos los diacuteas de ahiacute el nombre de habitual En esta posicioacuten se encuentra la mayoriacutea de la raza caucaacutesishyca (El porcentaje se calcula del orden del 85 al 95)
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Fig 6 Musculatura cervical
flshy ~ rtCoIUft ftOI1 SIaWek
riexcl ~ (t -
Riacuteckel Tt~ r
r ~
oe lMllMrg
rX ~ ~ Polidoacute ca dia
Fig 7 Localizacioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica seguacuten diferentes autores
B RELACION CINTRICA
Claacutesicamente se definiacutea como la posicioacuten maacutes posteshyrior superior y medial de 105 coacutendilos en la cavidad gleshynoidea Esta posicioacuten se suele considerar diagnoacutestica
En la actualidad diferentes autores dan diferentes defishyniciones En general se considera una posicioacuten fisioloacutegishyca no forzada de la mandiacutebula respecto a la base del craacuteneo con ambos coacutendilos debidamente relacionados con su disco o menisco articular estabilizado contra la vertiente posterior de la eminencia articular Para que eso se cumpla debe existir una distancia espacio o dimenshysioacuten vertical condilar adecuada En relacioacuten ceacutentrica no existe contacto dentario y la posicioacuten del menisco es debida a la resultante de las fuerzas que ejercen todos y cada uno de 105 muacutesculos elevadores y depresores de la mandiacutebula
Monogr~as Cliacuteo en ORTODORClR
C OCLUSiOacuteN EN RELACION CENTRICA
En esta posicion solo se encuentra del 5 al 15 de la raza caucaacutesica Para la mayorfa de autores parece ser la posicioacuten terapeacuteutica ideal
Aquiacute la musculatura estaacute protegida por la propia dentishycioacuten Cuando existe patologia esta es la posiCioacuten que suele buscarse (basaacutendonos en la posicioacuten condilar) y la que conseguimos al relajar la musculatura del sistema estomatognatico
DIFERENrES APROXIMACIONES A LA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIOacuteN TEMPOROMANDIBULAR
De una forma sencilla quisiera intentar enumerar desde una revisioacuten personal y de forma muy resmidade las diferentes aproximaciones o escuelas en relacioacuten con la patologiacutea de la ATM
Aproximacioacuten basada en la posicioacuten del coacutendilo en maacutexima intercuspidacioacuten
Autores como Witzig Spahl Gelb Levandoski y otros han defendido desde hace mucho tiempo la conveniencia de tener una posicioacuten del coacutendilo avanzada y en una locashy
middotlizacioacuten inferior en la fosa glenoidea cuando el paciente se halla en maacutexima intercuspidacioacuten Esta aproximacioacuten se basa en la idea de que la actividad muscular cuando el coacutendilo estaacute algo avanzado en la fosa es menor y que la mayoriacutea de pacientes experimentan una disminucioacuten de sus siacutentomas aacutelgicos en esa posicioacuten
Si seguimos esta filosofiacutea nuestros tratamientos de ortodoncia y en especial de ortopedia dentofacial utilizanshydo aparatologiacutea funcional podriacutean ayudar a un grupo grande de pacientes sobre todo si presentan clase 11 esqueleacutetica ya que con este tipo de medios terapeacuteuticos podemos cambiar la posicioacuten de la mandiacutebula (y con ella la del coacutendilo) descomprimir las estructuras comprometishydas e intentar re-capturar discos o meniscos anteriorshymente desplazados (la mayoriacutea de casos de disfuncioacuten de la ATM cursan de esta forma) En los casos en que nos hallemos ante un caso de desplazamiento discal sin reduccioacuten los mismos autores suelen recomendar a pesar de todo el avance de la mandiacutebula a una posicioacuten articular maacutes fisioloacutegica defendiendo que de esta forma se alcanzaraacute una situacioacuten sin dolor maacutes raacutepidamente y se favoreceraacute la generacioacuten de un pseudodisco
Sin embargo otros autores discrepan de esta interpreshytacioacuten
APROXIMACiOacuteN MUSCULAR
En relacioacuten con la posicioacuten condilar hacia delante y abajo autores como Jankelson han confirmado esa posishycioacuten pero prefieren individualizarla provocando la relajashycioacuten muscular antes de tomar registros en relacioacuten ceacutentrishyca Para lograr esto colocan una feacuterula miorrelajante antes o utilizan medios electroterapeacuteuticos como el TENS de baja frecuencia
Fig 8 Posicioacuten ideal del coacutendilo en maacutexima intercuspishydacioacuten seguacuten Harold Gelb
Fig 9 Rango terapeacuteutico seguacuten Owens
Fig 10 TENS de baja frecuencia
53
MOnografiacuteas tlIacuteIItIS en ORTODONCIH
De hecho para una gran cantidad de autores la imporshytancia capital en la geacutenesis de los problemas articulares estaacute en las alteraciones musculares mucho maacutes que los problemas en la posicioacuten condilar (aunque obviamente ambos aspectos estaacuten relacionados) Factores como la hiperacitivad de los muacutesculos digaacutestrico masetero vienshytre anterior del temporal etc parecen estar indudableshymente relacionados con la aparicioacuten de problemas disfunshycionales de la articulacioacuten temporomandibular
APROXIMACiOacuteN BASADA EN LA DISCREPANCIA ENTRE MAacuteXIMA INTERCUSPIDACIOacuteN-RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
Aunque la presencia de una discrepancia entre la posishycioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten u oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica no tiene importancia para algunos autoshyres para otros es crucial a la hora de exp~car el desarroshyllo de problemas a nivel de la articulacioacuten temporomandishybular
Existen autores como Slavicek etc que aceptan una ligera discrepancia de hasta 1 o 15 mm entre ambas posiciones y otros que requieren que al acabar cualquier tratamiento de ortodoncia ambas posiciones coincidan plenamente para de esa forma evitar recidivas y el desshyarrollo de problemas articulares
Para poder detectar la posicioacuten de OC y de RC ysu disshycrepancia se pueden utilizar elementos como el indicador de posicioacuten mandibular (PMI) u otros
Fig 11 Discrepancia CO-CR detectada por el MPI antes del tratamiento Localizacioacuten de los puntos de posicioacuten
condilar
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APROXIMACiOacuteN OCLUSAL
La ausencia de discrepancias especialmente grandes entre la oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica estariacutea relacionada seguacuten atgunos autores con la presencia de una oclusioacuten estable y sin interferencias al cerrar la boca Para conseguir ese equilibrado al utilizar una feacuterula de estabilizacioacuten oclusal (placa de Michigan o feacuterula de desshycarga) estos autores pretenden conseguir en general contactos lineales y equilibrados de ambos sectores posshyteriores y anteriores La idea es equilibrar la feacuterula en sesiones semanales sucesivas hasta obtener los contacshytos balanceados que permitiraacuten obtener una oclusioacuten acorde con una ATM sana
Otro tema controvertido estaacute relacionado con la imporshytancia de un tipo de oclusioacuten (proteccion canina protecshycioacuten de grupo bibalanceada) concreto en relacioacuten con la patologiacutea de la ATM La escuela gnatoloacutegica pura piensa en una oclusioacuten de proteccioacuten canina como objetivo inelushydible con tripodismo en los contactos oclusales posterioshyres Si esto es asiacute los ortodoncistas deberemos esmerarshynos muchiacutesimo para conseguir una refacioacuten oclusal lo maacutes perfecta posible
Sin embargo otros profesionales abogan por conseguir otros tipos de oclusioacuten (como la bibalanceada que proposhynen los seguidores de la rehabilitacioacuten neurooclusal de Planas) en relacioacuten con una articulacioacuten no patoloacutegica
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Fig 11b Ejemplo de registro de la TMJ Scale (versioacuten
inglesa)
Monografiacuteas brms en ORTODOICIR
APROXIMACiOacuteN PS1COacuteGENA
Existen autores como Syrop y otros que consideran que el factor etioloacutegico principal en los problemas de la articulashycioacuten temporomandibular son las alteraciones psicoloacutegicas A este respecto se considera de especial intereacutes llevar a cabo una valoracioacuten psicoloacutegica del paciente y para ello el uacutenico test aceptado por la ADA en relacioacuten con la ATM es la TMJ Scale que tambieacuten tiene una versioacuten en espantildeol
APROXtMACIOacuteN POSTURAL y MULTIFACTORIAL
Existe un nuacutemero creciente de profesionales que encuentran una relacioacuten directa entre la postura global de la extremidad cefaacutelica (al forzar una posicioacuten avanzada de la cabeza y una demanda excesiva a nivel cervical) y la patologiacutea de la ATM
Por esta razoacuten autores como Rocabado y otros recoshymiendan llevar a cabo anaacutelisis cefalomeacutetricos de la columshyna cervical valorando la separacioacuten entre las veacutertebras cervicales antes y despueacutes del tratamiento
Fiacuteg 12 Para Rocabado el coacutendilo estaacute bien situado si la articulacioacuten cranio-cervical funciona bien (Analisis cefaloshy
metriacuteco-cervical de Rocabado)EI espacio funcional entre el occipital y el atlas y entre el atlas y la apofisis espinoshysa de C2 debe ser de 65 mm +- 2mm Esos espacios no deben ser menores de 4 mm ni mayores de 9 mm
Alteraciones en estos espacios suelen relacionarse con cefaleas de origen cervical que pueden combinarse con algias a nivel de la ATM
Otros autores como Clauzade o Isaiacuteas Martiacutenez consishyderan esencial la interrelacioacuten entre la articulacioacuten temposhyromandibular y el resto de estructuras del cuerpo en bipeshydestacioacuten En relacioacuten con este tema se pueden utilizar a nivel cliacutenico algunas herramientas de valoracioacuten postural como la peana postural computerizada o el programa Posture Pro del Dr Joe Ventura
El Dr John Mew piensa en una extensioacuten de la filososhyfiacutea postural que la mayoriacutea de problemas de ATM no se
Fig 13 Los espacios vertebrales cervicales pueden estushydiarse dinaacutemicamente midieacutendolos sobre una telerradioshygrafiacutea en hiperextensioacuten
Fig 14 y sobre otra en hiperflexioacuten de la cabeza
55
Monografiacuteas CliacutenicDsen ORTonONCIA
Fig 15 Postura y ortoposturodoncia de Clauzade
abierta frecuente Para favorecer la curacioacuten de estos casos propone la utilizacioacuten de los aparatos biobloc (figura 17) en sus cuatro estadiacuteos ayudados por otro tipo de aparatologiacutea en ocasiones para favorecer una postushyra de boca cerrada lo cual favoreceriacutea un desarrollo anteshyroposterior (y transversal mediante expansioacuten si se requiere) adecuado con articulaciones sanas
OTRAS APROXIMACIONES
Otros aspectos controvertidos en relacioacuten con la supuesta conexioacuten entre los tratamientos de ortodoncia y la ATM tienen que ver con el tipo de aparatologiacutea utilizashyda ortopeacutedica u ortodoacutencica la mayor frecuencia o no de siacutentomas temporomandibulares en determinadas maloshyclusiones (problemas transversales como mordidas crushyzadas relaciones esqueleacuteticas de clase o clase 111) y la conveniencia o no de llevar a cabo extracciones de preshymolares para tratar ortodoacutencicamente casos con riesgo de padecer este tipo de disfunciones
Aunque muchos artiacuteculos refieren que la evidencia conshyfirma la no-relacioacuten entre las extracciones de premolares
K
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1~j~1 T~ 1110
Fig 16 Programa de valoracioacuten postural Posture PrdF) del Dr Joe Ventura Resulta particularmente uacutetil ysencillo de utishy
lizar en la consulta dental
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MonogrDffas lllitu en ORTODONCIR
Stage 3 Purley Wire Vestibular Trainer
Fig 17 Aparatologiacutea ortotroacutepica de John Mew
y el desarrollo de problemas articulares otros autores eminentemente cliacutenicos refieren una conexioacuten clara entre los estados de retrusioacuten mandibular o desplazamientos laterales con patologiacuteas de desplazamientos discales con o sin reduccioacuten
En este sentido en los casos en que se pueda evitar tal vez fuera aconsejable evitar estas exodoncias y la bioshymecaacutenica retrusiva sobre la mandiacutebula Por la misma razoacuten puede entenderse la filosofiacutea de usar aparatos funshycionales intentando reatrapar discos desplazados anteshyriormente o descompresioacuten de la zona bilaminar en un intento de favorecer la creacioacuten de una metaplasma o pseudodisco en la zona
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58
Monografiacuteas Cliacutenltas en ORTODONCIR
Fig 5 Muacutesculos suprahioideos e infrahioideos
5 Suprahioideos e infrahioideos
Su accioacuten principal es la apertura de la boca siendo los suprahioideos (genihioideo milohioideo estilohioideo y digastrico) depresores directos y los infrahioideos (estershynotirohioideo tirohioideo homohioideo esternocleidohioishydeo) los depresores indirectos El digaacutestrico participa en los movimientos de retropulsion y lateralidad mandibular
6 Cervicales
Contribuyen a la estabilizacion y fijacion de la cabeza en una posicion de equilibrio durante los diferentes movishymientos mandibulares
MOVIMIENTOS ARTICULARES POSICIONES ARTIshyCULARES y RELACIONES INTERMAXILARES
~as articulaciones temporomandibulares junto con los muacutesculos son las que permiten llevar a cabo los movishymientos mandibulares
Para poder estudiar 105 movimientos mandibulares es necesario definir unas posiciones de referencia que sean precisas y reproducibles Consideramos tres posiciones que cumplen con este requisito
A POSICION DE MAacuteXIMA INTERCUSPIDACION U OCLUSION HABITUAL
Es aquella en que 105 dientes superiores e inferiores articulan maacutes iacutentimamente Es la articulacioacuten dentaria que usamos todos los diacuteas de ahiacute el nombre de habitual En esta posicioacuten se encuentra la mayoriacutea de la raza caucaacutesishyca (El porcentaje se calcula del orden del 85 al 95)
52
Fig 6 Musculatura cervical
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Fig 7 Localizacioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica seguacuten diferentes autores
B RELACION CINTRICA
Claacutesicamente se definiacutea como la posicioacuten maacutes posteshyrior superior y medial de 105 coacutendilos en la cavidad gleshynoidea Esta posicioacuten se suele considerar diagnoacutestica
En la actualidad diferentes autores dan diferentes defishyniciones En general se considera una posicioacuten fisioloacutegishyca no forzada de la mandiacutebula respecto a la base del craacuteneo con ambos coacutendilos debidamente relacionados con su disco o menisco articular estabilizado contra la vertiente posterior de la eminencia articular Para que eso se cumpla debe existir una distancia espacio o dimenshysioacuten vertical condilar adecuada En relacioacuten ceacutentrica no existe contacto dentario y la posicioacuten del menisco es debida a la resultante de las fuerzas que ejercen todos y cada uno de 105 muacutesculos elevadores y depresores de la mandiacutebula
Monogr~as Cliacuteo en ORTODORClR
C OCLUSiOacuteN EN RELACION CENTRICA
En esta posicion solo se encuentra del 5 al 15 de la raza caucaacutesica Para la mayorfa de autores parece ser la posicioacuten terapeacuteutica ideal
Aquiacute la musculatura estaacute protegida por la propia dentishycioacuten Cuando existe patologia esta es la posiCioacuten que suele buscarse (basaacutendonos en la posicioacuten condilar) y la que conseguimos al relajar la musculatura del sistema estomatognatico
DIFERENrES APROXIMACIONES A LA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIOacuteN TEMPOROMANDIBULAR
De una forma sencilla quisiera intentar enumerar desde una revisioacuten personal y de forma muy resmidade las diferentes aproximaciones o escuelas en relacioacuten con la patologiacutea de la ATM
Aproximacioacuten basada en la posicioacuten del coacutendilo en maacutexima intercuspidacioacuten
Autores como Witzig Spahl Gelb Levandoski y otros han defendido desde hace mucho tiempo la conveniencia de tener una posicioacuten del coacutendilo avanzada y en una locashy
middotlizacioacuten inferior en la fosa glenoidea cuando el paciente se halla en maacutexima intercuspidacioacuten Esta aproximacioacuten se basa en la idea de que la actividad muscular cuando el coacutendilo estaacute algo avanzado en la fosa es menor y que la mayoriacutea de pacientes experimentan una disminucioacuten de sus siacutentomas aacutelgicos en esa posicioacuten
Si seguimos esta filosofiacutea nuestros tratamientos de ortodoncia y en especial de ortopedia dentofacial utilizanshydo aparatologiacutea funcional podriacutean ayudar a un grupo grande de pacientes sobre todo si presentan clase 11 esqueleacutetica ya que con este tipo de medios terapeacuteuticos podemos cambiar la posicioacuten de la mandiacutebula (y con ella la del coacutendilo) descomprimir las estructuras comprometishydas e intentar re-capturar discos o meniscos anteriorshymente desplazados (la mayoriacutea de casos de disfuncioacuten de la ATM cursan de esta forma) En los casos en que nos hallemos ante un caso de desplazamiento discal sin reduccioacuten los mismos autores suelen recomendar a pesar de todo el avance de la mandiacutebula a una posicioacuten articular maacutes fisioloacutegica defendiendo que de esta forma se alcanzaraacute una situacioacuten sin dolor maacutes raacutepidamente y se favoreceraacute la generacioacuten de un pseudodisco
Sin embargo otros autores discrepan de esta interpreshytacioacuten
APROXIMACiOacuteN MUSCULAR
En relacioacuten con la posicioacuten condilar hacia delante y abajo autores como Jankelson han confirmado esa posishycioacuten pero prefieren individualizarla provocando la relajashycioacuten muscular antes de tomar registros en relacioacuten ceacutentrishyca Para lograr esto colocan una feacuterula miorrelajante antes o utilizan medios electroterapeacuteuticos como el TENS de baja frecuencia
Fig 8 Posicioacuten ideal del coacutendilo en maacutexima intercuspishydacioacuten seguacuten Harold Gelb
Fig 9 Rango terapeacuteutico seguacuten Owens
Fig 10 TENS de baja frecuencia
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MOnografiacuteas tlIacuteIItIS en ORTODONCIH
De hecho para una gran cantidad de autores la imporshytancia capital en la geacutenesis de los problemas articulares estaacute en las alteraciones musculares mucho maacutes que los problemas en la posicioacuten condilar (aunque obviamente ambos aspectos estaacuten relacionados) Factores como la hiperacitivad de los muacutesculos digaacutestrico masetero vienshytre anterior del temporal etc parecen estar indudableshymente relacionados con la aparicioacuten de problemas disfunshycionales de la articulacioacuten temporomandibular
APROXIMACiOacuteN BASADA EN LA DISCREPANCIA ENTRE MAacuteXIMA INTERCUSPIDACIOacuteN-RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
Aunque la presencia de una discrepancia entre la posishycioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten u oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica no tiene importancia para algunos autoshyres para otros es crucial a la hora de exp~car el desarroshyllo de problemas a nivel de la articulacioacuten temporomandishybular
Existen autores como Slavicek etc que aceptan una ligera discrepancia de hasta 1 o 15 mm entre ambas posiciones y otros que requieren que al acabar cualquier tratamiento de ortodoncia ambas posiciones coincidan plenamente para de esa forma evitar recidivas y el desshyarrollo de problemas articulares
Para poder detectar la posicioacuten de OC y de RC ysu disshycrepancia se pueden utilizar elementos como el indicador de posicioacuten mandibular (PMI) u otros
Fig 11 Discrepancia CO-CR detectada por el MPI antes del tratamiento Localizacioacuten de los puntos de posicioacuten
condilar
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APROXIMACiOacuteN OCLUSAL
La ausencia de discrepancias especialmente grandes entre la oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica estariacutea relacionada seguacuten atgunos autores con la presencia de una oclusioacuten estable y sin interferencias al cerrar la boca Para conseguir ese equilibrado al utilizar una feacuterula de estabilizacioacuten oclusal (placa de Michigan o feacuterula de desshycarga) estos autores pretenden conseguir en general contactos lineales y equilibrados de ambos sectores posshyteriores y anteriores La idea es equilibrar la feacuterula en sesiones semanales sucesivas hasta obtener los contacshytos balanceados que permitiraacuten obtener una oclusioacuten acorde con una ATM sana
Otro tema controvertido estaacute relacionado con la imporshytancia de un tipo de oclusioacuten (proteccion canina protecshycioacuten de grupo bibalanceada) concreto en relacioacuten con la patologiacutea de la ATM La escuela gnatoloacutegica pura piensa en una oclusioacuten de proteccioacuten canina como objetivo inelushydible con tripodismo en los contactos oclusales posterioshyres Si esto es asiacute los ortodoncistas deberemos esmerarshynos muchiacutesimo para conseguir una refacioacuten oclusal lo maacutes perfecta posible
Sin embargo otros profesionales abogan por conseguir otros tipos de oclusioacuten (como la bibalanceada que proposhynen los seguidores de la rehabilitacioacuten neurooclusal de Planas) en relacioacuten con una articulacioacuten no patoloacutegica
~ll
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middotl U JI) le
~ Q so J n -t J II M 11 a
~r 81ul___ bull - Oetoff lOale - bullbull
~ kel ~u la ti el 1 ao--~-sc_l4IK Ieiexcl bull la _ UI ~
Fig 11b Ejemplo de registro de la TMJ Scale (versioacuten
inglesa)
Monografiacuteas brms en ORTODOICIR
APROXIMACiOacuteN PS1COacuteGENA
Existen autores como Syrop y otros que consideran que el factor etioloacutegico principal en los problemas de la articulashycioacuten temporomandibular son las alteraciones psicoloacutegicas A este respecto se considera de especial intereacutes llevar a cabo una valoracioacuten psicoloacutegica del paciente y para ello el uacutenico test aceptado por la ADA en relacioacuten con la ATM es la TMJ Scale que tambieacuten tiene una versioacuten en espantildeol
APROXtMACIOacuteN POSTURAL y MULTIFACTORIAL
Existe un nuacutemero creciente de profesionales que encuentran una relacioacuten directa entre la postura global de la extremidad cefaacutelica (al forzar una posicioacuten avanzada de la cabeza y una demanda excesiva a nivel cervical) y la patologiacutea de la ATM
Por esta razoacuten autores como Rocabado y otros recoshymiendan llevar a cabo anaacutelisis cefalomeacutetricos de la columshyna cervical valorando la separacioacuten entre las veacutertebras cervicales antes y despueacutes del tratamiento
Fiacuteg 12 Para Rocabado el coacutendilo estaacute bien situado si la articulacioacuten cranio-cervical funciona bien (Analisis cefaloshy
metriacuteco-cervical de Rocabado)EI espacio funcional entre el occipital y el atlas y entre el atlas y la apofisis espinoshysa de C2 debe ser de 65 mm +- 2mm Esos espacios no deben ser menores de 4 mm ni mayores de 9 mm
Alteraciones en estos espacios suelen relacionarse con cefaleas de origen cervical que pueden combinarse con algias a nivel de la ATM
Otros autores como Clauzade o Isaiacuteas Martiacutenez consishyderan esencial la interrelacioacuten entre la articulacioacuten temposhyromandibular y el resto de estructuras del cuerpo en bipeshydestacioacuten En relacioacuten con este tema se pueden utilizar a nivel cliacutenico algunas herramientas de valoracioacuten postural como la peana postural computerizada o el programa Posture Pro del Dr Joe Ventura
El Dr John Mew piensa en una extensioacuten de la filososhyfiacutea postural que la mayoriacutea de problemas de ATM no se
Fig 13 Los espacios vertebrales cervicales pueden estushydiarse dinaacutemicamente midieacutendolos sobre una telerradioshygrafiacutea en hiperextensioacuten
Fig 14 y sobre otra en hiperflexioacuten de la cabeza
55
Monografiacuteas CliacutenicDsen ORTonONCIA
Fig 15 Postura y ortoposturodoncia de Clauzade
abierta frecuente Para favorecer la curacioacuten de estos casos propone la utilizacioacuten de los aparatos biobloc (figura 17) en sus cuatro estadiacuteos ayudados por otro tipo de aparatologiacutea en ocasiones para favorecer una postushyra de boca cerrada lo cual favoreceriacutea un desarrollo anteshyroposterior (y transversal mediante expansioacuten si se requiere) adecuado con articulaciones sanas
OTRAS APROXIMACIONES
Otros aspectos controvertidos en relacioacuten con la supuesta conexioacuten entre los tratamientos de ortodoncia y la ATM tienen que ver con el tipo de aparatologiacutea utilizashyda ortopeacutedica u ortodoacutencica la mayor frecuencia o no de siacutentomas temporomandibulares en determinadas maloshyclusiones (problemas transversales como mordidas crushyzadas relaciones esqueleacuteticas de clase o clase 111) y la conveniencia o no de llevar a cabo extracciones de preshymolares para tratar ortodoacutencicamente casos con riesgo de padecer este tipo de disfunciones
Aunque muchos artiacuteculos refieren que la evidencia conshyfirma la no-relacioacuten entre las extracciones de premolares
K
A
(iI Exam ( ScnIng
1~j~1 T~ 1110
Fig 16 Programa de valoracioacuten postural Posture PrdF) del Dr Joe Ventura Resulta particularmente uacutetil ysencillo de utishy
lizar en la consulta dental
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MonogrDffas lllitu en ORTODONCIR
Stage 3 Purley Wire Vestibular Trainer
Fig 17 Aparatologiacutea ortotroacutepica de John Mew
y el desarrollo de problemas articulares otros autores eminentemente cliacutenicos refieren una conexioacuten clara entre los estados de retrusioacuten mandibular o desplazamientos laterales con patologiacuteas de desplazamientos discales con o sin reduccioacuten
En este sentido en los casos en que se pueda evitar tal vez fuera aconsejable evitar estas exodoncias y la bioshymecaacutenica retrusiva sobre la mandiacutebula Por la misma razoacuten puede entenderse la filosofiacutea de usar aparatos funshycionales intentando reatrapar discos desplazados anteshyriormente o descompresioacuten de la zona bilaminar en un intento de favorecer la creacioacuten de una metaplasma o pseudodisco en la zona
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Monografiacuteas Cliacutenltas en ORTODONCIR
C OCLUSiOacuteN EN RELACION CENTRICA
En esta posicion solo se encuentra del 5 al 15 de la raza caucaacutesica Para la mayorfa de autores parece ser la posicioacuten terapeacuteutica ideal
Aquiacute la musculatura estaacute protegida por la propia dentishycioacuten Cuando existe patologia esta es la posiCioacuten que suele buscarse (basaacutendonos en la posicioacuten condilar) y la que conseguimos al relajar la musculatura del sistema estomatognatico
DIFERENrES APROXIMACIONES A LA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIOacuteN TEMPOROMANDIBULAR
De una forma sencilla quisiera intentar enumerar desde una revisioacuten personal y de forma muy resmidade las diferentes aproximaciones o escuelas en relacioacuten con la patologiacutea de la ATM
Aproximacioacuten basada en la posicioacuten del coacutendilo en maacutexima intercuspidacioacuten
Autores como Witzig Spahl Gelb Levandoski y otros han defendido desde hace mucho tiempo la conveniencia de tener una posicioacuten del coacutendilo avanzada y en una locashy
middotlizacioacuten inferior en la fosa glenoidea cuando el paciente se halla en maacutexima intercuspidacioacuten Esta aproximacioacuten se basa en la idea de que la actividad muscular cuando el coacutendilo estaacute algo avanzado en la fosa es menor y que la mayoriacutea de pacientes experimentan una disminucioacuten de sus siacutentomas aacutelgicos en esa posicioacuten
Si seguimos esta filosofiacutea nuestros tratamientos de ortodoncia y en especial de ortopedia dentofacial utilizanshydo aparatologiacutea funcional podriacutean ayudar a un grupo grande de pacientes sobre todo si presentan clase 11 esqueleacutetica ya que con este tipo de medios terapeacuteuticos podemos cambiar la posicioacuten de la mandiacutebula (y con ella la del coacutendilo) descomprimir las estructuras comprometishydas e intentar re-capturar discos o meniscos anteriorshymente desplazados (la mayoriacutea de casos de disfuncioacuten de la ATM cursan de esta forma) En los casos en que nos hallemos ante un caso de desplazamiento discal sin reduccioacuten los mismos autores suelen recomendar a pesar de todo el avance de la mandiacutebula a una posicioacuten articular maacutes fisioloacutegica defendiendo que de esta forma se alcanzaraacute una situacioacuten sin dolor maacutes raacutepidamente y se favoreceraacute la generacioacuten de un pseudodisco
Sin embargo otros autores discrepan de esta interpreshytacioacuten
APROXIMACiOacuteN MUSCULAR
En relacioacuten con la posicioacuten condilar hacia delante y abajo autores como Jankelson han confirmado esa posishycioacuten pero prefieren individualizarla provocando la relajashycioacuten muscular antes de tomar registros en relacioacuten ceacutentrishyca Para lograr esto colocan una feacuterula miorrelajante antes o utilizan medios electroterapeacuteuticos como el TENS de baja frecuencia
Fig 8 Posicioacuten ideal del coacutendilo en maacutexima intercuspishydacioacuten seguacuten Harold Gelb
Fig 9 Rango terapeacuteutico seguacuten Owens
Fig 10 TENS de baja frecuencia
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MOnografiacuteas tlIacuteIItIS en ORTODONCIH
De hecho para una gran cantidad de autores la imporshytancia capital en la geacutenesis de los problemas articulares estaacute en las alteraciones musculares mucho maacutes que los problemas en la posicioacuten condilar (aunque obviamente ambos aspectos estaacuten relacionados) Factores como la hiperacitivad de los muacutesculos digaacutestrico masetero vienshytre anterior del temporal etc parecen estar indudableshymente relacionados con la aparicioacuten de problemas disfunshycionales de la articulacioacuten temporomandibular
APROXIMACiOacuteN BASADA EN LA DISCREPANCIA ENTRE MAacuteXIMA INTERCUSPIDACIOacuteN-RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
Aunque la presencia de una discrepancia entre la posishycioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten u oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica no tiene importancia para algunos autoshyres para otros es crucial a la hora de exp~car el desarroshyllo de problemas a nivel de la articulacioacuten temporomandishybular
Existen autores como Slavicek etc que aceptan una ligera discrepancia de hasta 1 o 15 mm entre ambas posiciones y otros que requieren que al acabar cualquier tratamiento de ortodoncia ambas posiciones coincidan plenamente para de esa forma evitar recidivas y el desshyarrollo de problemas articulares
Para poder detectar la posicioacuten de OC y de RC ysu disshycrepancia se pueden utilizar elementos como el indicador de posicioacuten mandibular (PMI) u otros
Fig 11 Discrepancia CO-CR detectada por el MPI antes del tratamiento Localizacioacuten de los puntos de posicioacuten
condilar
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APROXIMACiOacuteN OCLUSAL
La ausencia de discrepancias especialmente grandes entre la oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica estariacutea relacionada seguacuten atgunos autores con la presencia de una oclusioacuten estable y sin interferencias al cerrar la boca Para conseguir ese equilibrado al utilizar una feacuterula de estabilizacioacuten oclusal (placa de Michigan o feacuterula de desshycarga) estos autores pretenden conseguir en general contactos lineales y equilibrados de ambos sectores posshyteriores y anteriores La idea es equilibrar la feacuterula en sesiones semanales sucesivas hasta obtener los contacshytos balanceados que permitiraacuten obtener una oclusioacuten acorde con una ATM sana
Otro tema controvertido estaacute relacionado con la imporshytancia de un tipo de oclusioacuten (proteccion canina protecshycioacuten de grupo bibalanceada) concreto en relacioacuten con la patologiacutea de la ATM La escuela gnatoloacutegica pura piensa en una oclusioacuten de proteccioacuten canina como objetivo inelushydible con tripodismo en los contactos oclusales posterioshyres Si esto es asiacute los ortodoncistas deberemos esmerarshynos muchiacutesimo para conseguir una refacioacuten oclusal lo maacutes perfecta posible
Sin embargo otros profesionales abogan por conseguir otros tipos de oclusioacuten (como la bibalanceada que proposhynen los seguidores de la rehabilitacioacuten neurooclusal de Planas) en relacioacuten con una articulacioacuten no patoloacutegica
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Fig 11b Ejemplo de registro de la TMJ Scale (versioacuten
inglesa)
Monografiacuteas brms en ORTODOICIR
APROXIMACiOacuteN PS1COacuteGENA
Existen autores como Syrop y otros que consideran que el factor etioloacutegico principal en los problemas de la articulashycioacuten temporomandibular son las alteraciones psicoloacutegicas A este respecto se considera de especial intereacutes llevar a cabo una valoracioacuten psicoloacutegica del paciente y para ello el uacutenico test aceptado por la ADA en relacioacuten con la ATM es la TMJ Scale que tambieacuten tiene una versioacuten en espantildeol
APROXtMACIOacuteN POSTURAL y MULTIFACTORIAL
Existe un nuacutemero creciente de profesionales que encuentran una relacioacuten directa entre la postura global de la extremidad cefaacutelica (al forzar una posicioacuten avanzada de la cabeza y una demanda excesiva a nivel cervical) y la patologiacutea de la ATM
Por esta razoacuten autores como Rocabado y otros recoshymiendan llevar a cabo anaacutelisis cefalomeacutetricos de la columshyna cervical valorando la separacioacuten entre las veacutertebras cervicales antes y despueacutes del tratamiento
Fiacuteg 12 Para Rocabado el coacutendilo estaacute bien situado si la articulacioacuten cranio-cervical funciona bien (Analisis cefaloshy
metriacuteco-cervical de Rocabado)EI espacio funcional entre el occipital y el atlas y entre el atlas y la apofisis espinoshysa de C2 debe ser de 65 mm +- 2mm Esos espacios no deben ser menores de 4 mm ni mayores de 9 mm
Alteraciones en estos espacios suelen relacionarse con cefaleas de origen cervical que pueden combinarse con algias a nivel de la ATM
Otros autores como Clauzade o Isaiacuteas Martiacutenez consishyderan esencial la interrelacioacuten entre la articulacioacuten temposhyromandibular y el resto de estructuras del cuerpo en bipeshydestacioacuten En relacioacuten con este tema se pueden utilizar a nivel cliacutenico algunas herramientas de valoracioacuten postural como la peana postural computerizada o el programa Posture Pro del Dr Joe Ventura
El Dr John Mew piensa en una extensioacuten de la filososhyfiacutea postural que la mayoriacutea de problemas de ATM no se
Fig 13 Los espacios vertebrales cervicales pueden estushydiarse dinaacutemicamente midieacutendolos sobre una telerradioshygrafiacutea en hiperextensioacuten
Fig 14 y sobre otra en hiperflexioacuten de la cabeza
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Monografiacuteas CliacutenicDsen ORTonONCIA
Fig 15 Postura y ortoposturodoncia de Clauzade
abierta frecuente Para favorecer la curacioacuten de estos casos propone la utilizacioacuten de los aparatos biobloc (figura 17) en sus cuatro estadiacuteos ayudados por otro tipo de aparatologiacutea en ocasiones para favorecer una postushyra de boca cerrada lo cual favoreceriacutea un desarrollo anteshyroposterior (y transversal mediante expansioacuten si se requiere) adecuado con articulaciones sanas
OTRAS APROXIMACIONES
Otros aspectos controvertidos en relacioacuten con la supuesta conexioacuten entre los tratamientos de ortodoncia y la ATM tienen que ver con el tipo de aparatologiacutea utilizashyda ortopeacutedica u ortodoacutencica la mayor frecuencia o no de siacutentomas temporomandibulares en determinadas maloshyclusiones (problemas transversales como mordidas crushyzadas relaciones esqueleacuteticas de clase o clase 111) y la conveniencia o no de llevar a cabo extracciones de preshymolares para tratar ortodoacutencicamente casos con riesgo de padecer este tipo de disfunciones
Aunque muchos artiacuteculos refieren que la evidencia conshyfirma la no-relacioacuten entre las extracciones de premolares
K
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(iI Exam ( ScnIng
1~j~1 T~ 1110
Fig 16 Programa de valoracioacuten postural Posture PrdF) del Dr Joe Ventura Resulta particularmente uacutetil ysencillo de utishy
lizar en la consulta dental
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MonogrDffas lllitu en ORTODONCIR
Stage 3 Purley Wire Vestibular Trainer
Fig 17 Aparatologiacutea ortotroacutepica de John Mew
y el desarrollo de problemas articulares otros autores eminentemente cliacutenicos refieren una conexioacuten clara entre los estados de retrusioacuten mandibular o desplazamientos laterales con patologiacuteas de desplazamientos discales con o sin reduccioacuten
En este sentido en los casos en que se pueda evitar tal vez fuera aconsejable evitar estas exodoncias y la bioshymecaacutenica retrusiva sobre la mandiacutebula Por la misma razoacuten puede entenderse la filosofiacutea de usar aparatos funshycionales intentando reatrapar discos desplazados anteshyriormente o descompresioacuten de la zona bilaminar en un intento de favorecer la creacioacuten de una metaplasma o pseudodisco en la zona
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De hecho para una gran cantidad de autores la imporshytancia capital en la geacutenesis de los problemas articulares estaacute en las alteraciones musculares mucho maacutes que los problemas en la posicioacuten condilar (aunque obviamente ambos aspectos estaacuten relacionados) Factores como la hiperacitivad de los muacutesculos digaacutestrico masetero vienshytre anterior del temporal etc parecen estar indudableshymente relacionados con la aparicioacuten de problemas disfunshycionales de la articulacioacuten temporomandibular
APROXIMACiOacuteN BASADA EN LA DISCREPANCIA ENTRE MAacuteXIMA INTERCUSPIDACIOacuteN-RELACIOacuteN CEacuteNTRICA
Aunque la presencia de una discrepancia entre la posishycioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten u oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica no tiene importancia para algunos autoshyres para otros es crucial a la hora de exp~car el desarroshyllo de problemas a nivel de la articulacioacuten temporomandishybular
Existen autores como Slavicek etc que aceptan una ligera discrepancia de hasta 1 o 15 mm entre ambas posiciones y otros que requieren que al acabar cualquier tratamiento de ortodoncia ambas posiciones coincidan plenamente para de esa forma evitar recidivas y el desshyarrollo de problemas articulares
Para poder detectar la posicioacuten de OC y de RC ysu disshycrepancia se pueden utilizar elementos como el indicador de posicioacuten mandibular (PMI) u otros
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condilar
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La ausencia de discrepancias especialmente grandes entre la oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica estariacutea relacionada seguacuten atgunos autores con la presencia de una oclusioacuten estable y sin interferencias al cerrar la boca Para conseguir ese equilibrado al utilizar una feacuterula de estabilizacioacuten oclusal (placa de Michigan o feacuterula de desshycarga) estos autores pretenden conseguir en general contactos lineales y equilibrados de ambos sectores posshyteriores y anteriores La idea es equilibrar la feacuterula en sesiones semanales sucesivas hasta obtener los contacshytos balanceados que permitiraacuten obtener una oclusioacuten acorde con una ATM sana
Otro tema controvertido estaacute relacionado con la imporshytancia de un tipo de oclusioacuten (proteccion canina protecshycioacuten de grupo bibalanceada) concreto en relacioacuten con la patologiacutea de la ATM La escuela gnatoloacutegica pura piensa en una oclusioacuten de proteccioacuten canina como objetivo inelushydible con tripodismo en los contactos oclusales posterioshyres Si esto es asiacute los ortodoncistas deberemos esmerarshynos muchiacutesimo para conseguir una refacioacuten oclusal lo maacutes perfecta posible
Sin embargo otros profesionales abogan por conseguir otros tipos de oclusioacuten (como la bibalanceada que proposhynen los seguidores de la rehabilitacioacuten neurooclusal de Planas) en relacioacuten con una articulacioacuten no patoloacutegica
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Fig 11b Ejemplo de registro de la TMJ Scale (versioacuten
inglesa)
Monografiacuteas brms en ORTODOICIR
APROXIMACiOacuteN PS1COacuteGENA
Existen autores como Syrop y otros que consideran que el factor etioloacutegico principal en los problemas de la articulashycioacuten temporomandibular son las alteraciones psicoloacutegicas A este respecto se considera de especial intereacutes llevar a cabo una valoracioacuten psicoloacutegica del paciente y para ello el uacutenico test aceptado por la ADA en relacioacuten con la ATM es la TMJ Scale que tambieacuten tiene una versioacuten en espantildeol
APROXtMACIOacuteN POSTURAL y MULTIFACTORIAL
Existe un nuacutemero creciente de profesionales que encuentran una relacioacuten directa entre la postura global de la extremidad cefaacutelica (al forzar una posicioacuten avanzada de la cabeza y una demanda excesiva a nivel cervical) y la patologiacutea de la ATM
Por esta razoacuten autores como Rocabado y otros recoshymiendan llevar a cabo anaacutelisis cefalomeacutetricos de la columshyna cervical valorando la separacioacuten entre las veacutertebras cervicales antes y despueacutes del tratamiento
Fiacuteg 12 Para Rocabado el coacutendilo estaacute bien situado si la articulacioacuten cranio-cervical funciona bien (Analisis cefaloshy
metriacuteco-cervical de Rocabado)EI espacio funcional entre el occipital y el atlas y entre el atlas y la apofisis espinoshysa de C2 debe ser de 65 mm +- 2mm Esos espacios no deben ser menores de 4 mm ni mayores de 9 mm
Alteraciones en estos espacios suelen relacionarse con cefaleas de origen cervical que pueden combinarse con algias a nivel de la ATM
Otros autores como Clauzade o Isaiacuteas Martiacutenez consishyderan esencial la interrelacioacuten entre la articulacioacuten temposhyromandibular y el resto de estructuras del cuerpo en bipeshydestacioacuten En relacioacuten con este tema se pueden utilizar a nivel cliacutenico algunas herramientas de valoracioacuten postural como la peana postural computerizada o el programa Posture Pro del Dr Joe Ventura
El Dr John Mew piensa en una extensioacuten de la filososhyfiacutea postural que la mayoriacutea de problemas de ATM no se
Fig 13 Los espacios vertebrales cervicales pueden estushydiarse dinaacutemicamente midieacutendolos sobre una telerradioshygrafiacutea en hiperextensioacuten
Fig 14 y sobre otra en hiperflexioacuten de la cabeza
55
Monografiacuteas CliacutenicDsen ORTonONCIA
Fig 15 Postura y ortoposturodoncia de Clauzade
abierta frecuente Para favorecer la curacioacuten de estos casos propone la utilizacioacuten de los aparatos biobloc (figura 17) en sus cuatro estadiacuteos ayudados por otro tipo de aparatologiacutea en ocasiones para favorecer una postushyra de boca cerrada lo cual favoreceriacutea un desarrollo anteshyroposterior (y transversal mediante expansioacuten si se requiere) adecuado con articulaciones sanas
OTRAS APROXIMACIONES
Otros aspectos controvertidos en relacioacuten con la supuesta conexioacuten entre los tratamientos de ortodoncia y la ATM tienen que ver con el tipo de aparatologiacutea utilizashyda ortopeacutedica u ortodoacutencica la mayor frecuencia o no de siacutentomas temporomandibulares en determinadas maloshyclusiones (problemas transversales como mordidas crushyzadas relaciones esqueleacuteticas de clase o clase 111) y la conveniencia o no de llevar a cabo extracciones de preshymolares para tratar ortodoacutencicamente casos con riesgo de padecer este tipo de disfunciones
Aunque muchos artiacuteculos refieren que la evidencia conshyfirma la no-relacioacuten entre las extracciones de premolares
K
A
(iI Exam ( ScnIng
1~j~1 T~ 1110
Fig 16 Programa de valoracioacuten postural Posture PrdF) del Dr Joe Ventura Resulta particularmente uacutetil ysencillo de utishy
lizar en la consulta dental
56
MonogrDffas lllitu en ORTODONCIR
Stage 3 Purley Wire Vestibular Trainer
Fig 17 Aparatologiacutea ortotroacutepica de John Mew
y el desarrollo de problemas articulares otros autores eminentemente cliacutenicos refieren una conexioacuten clara entre los estados de retrusioacuten mandibular o desplazamientos laterales con patologiacuteas de desplazamientos discales con o sin reduccioacuten
En este sentido en los casos en que se pueda evitar tal vez fuera aconsejable evitar estas exodoncias y la bioshymecaacutenica retrusiva sobre la mandiacutebula Por la misma razoacuten puede entenderse la filosofiacutea de usar aparatos funshycionales intentando reatrapar discos desplazados anteshyriormente o descompresioacuten de la zona bilaminar en un intento de favorecer la creacioacuten de una metaplasma o pseudodisco en la zona
BJBLlOGRAFIA
Rinchuse DJ Rinchuse DJ Kandasamy S Evidenceshybased versus experience-based views on occlusion and TMD Am J Orthod Dentofac Orthop 2005 127(2)249-54
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57
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OTRAS APROXIMACIONES
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Aunque muchos artiacuteculos refieren que la evidencia conshyfirma la no-relacioacuten entre las extracciones de premolares
K
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Stage 3 Purley Wire Vestibular Trainer
Fig 17 Aparatologiacutea ortotroacutepica de John Mew
y el desarrollo de problemas articulares otros autores eminentemente cliacutenicos refieren una conexioacuten clara entre los estados de retrusioacuten mandibular o desplazamientos laterales con patologiacuteas de desplazamientos discales con o sin reduccioacuten
En este sentido en los casos en que se pueda evitar tal vez fuera aconsejable evitar estas exodoncias y la bioshymecaacutenica retrusiva sobre la mandiacutebula Por la misma razoacuten puede entenderse la filosofiacutea de usar aparatos funshycionales intentando reatrapar discos desplazados anteshyriormente o descompresioacuten de la zona bilaminar en un intento de favorecer la creacioacuten de una metaplasma o pseudodisco en la zona
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