Artiacuteculo Original ItlglltIUUIClUiI en Ortodoncia por la Columbia

Postgrado en Ortodoncia por la Universidad de Barcelona

Maacutesler en Logopedia por la UPC-ISEP

Ortodoncia y articulacioacuten middottemporomandibular Una relacioacuten de

amor y odio Dr Padroacutes

Desde hace unos cuantos antildeos existe una especial controversia en referencia a la relacioacuten entre la patologiacutea de la articulacioacuten temporomandibular especiacuteficamente en el aacuterea de las disfunciones craneomandibulares y los trashytamientos de ortodoncia y ortopedia dentofacial

En efecto hay grupos de investigadores y cliacutenicos que publican con total autoridad y seguridad afirmaciones completamente dispares unas comprobadas otras no

Cuando estudiaba en la universidad la patologiacutea de la ATM se solla estudiar junto con la asignatura de proacutetesis en la asignatura de prostodonda y oclusioacuten Hoy el tema de la ATM ha pasado justamente a constituir una disciplishyna en siacute misma porque sin duda es igual de importante para todos los cliacutenicos que hacemos cualquier rama de la odontoestomatologiacutea

y las controversias en relacioacuten con la ortodoncia apareshycen en muchos aspectos iquestCuaacutel es la etiologiacutea real de los problemas disfuncionales de la ATM iquestPuede la ortodonshycia prevenirlos iquestPuede la ortodoncia curarlos iquestPuede la ortodoncia ser la causas iquestHay alguna maloclusioacuten maacutes propensa a padecerlos

Me gustariacutea revisar brevemente las creencias de difeshyrentes colectivos todos respetables o sea que probableshymente todos tengan algo de razoacuten

Pero en primer lugar quisiera revisar brevemente algo de la fisiologiacutea de esta singular parte de nuestra anatoshymiacutea

FISIOLOGIA DE LA ATM

La articulacioacuten temporomandibular y la articulacioacuten occipitoatloaxoidea son las uacutenicas articulaciones moacuteviles del craacuteneo

La ATM es una articulacioacuten simeacutetrica con dos grados de libertad de movimiento (diartrosis)

Funcionalmente se comporta como dos enartrosis que ven sacrificada parte de su movilidad en beneficio reciacuteshyproco y de las articulaciones interdentarias Gracias a ellas podemos realizar movimientos de apertura y cierre de la boca lateralidad o diduccioacuten y protusioacuten y retrusioacuten mandibulares La lateralidad recibe nombres diferentes dependiendo del lado hacia el que se mueve la mandiacutebushyla lado de trabajo y de no trabajo o balanceo Si moveshymos la mandiacutebula hacia el lado derecho ese seraacute el lado de trabajo y el lado opuesto (izquierdo) seraacute el de no trashybajo o de balanceo

Los muacutesculos masticatorios son todos aquellos que de una manera u otra intervienen en los movimientos del aparato estomatognaacutetico (y que baacutesicamente son la fonashycioacuten la masticacioacuten la deglucioacuten y la respiracioacuten)

La funcioacuten mandibular ideal es el resultado de la inteshyrrelacioacuten arlllOacutenica de todos los muacutesculos que mueven la articulacioacuten Si no se les permite descansar los muacutesculos se fatigan Los muacutesculos no deben ser forzados a una actividad prolongada sin que tengan posibilidad alguna de descansar

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Monografiacuteas ClIacutelliCilS en ORTODONCIA

3 Muacutesculo masetero

MUacuteSCULOS

1 Pterigoideo externo lateral

Presenta dos fasciculos que se contraen de manera asincroacutenica e independientemente El fasciacuteculo inferior es activo durante los movimientos de apertura bucal propulshysioacuten mandibular y Jateralidaden los que se contrae unilashyteralmente para movilizar la mandiacutebula hacia el otro lado y desplazar el coacutendilo del lado de no trabajo hacia delanshyte adentro y abajo

El fasciacuteculo superior es responsable de mantener el disco adecuadamente alineado con el coacutendilo durante su

funcioacuten Ademaacutes es activo durante el cierre bucal (elevashycion mandibular) retropulsioacuten y lateralidad mandibular

2 Temporal

Interviene en el movimient) de cierre y retropulsioacuten mandibular al llevar la mandiacutebula hacia arriba y hacia atraacutes

Rg 1 Muacutesculo pterigoideo lateral marcado en granate

Tambieacuten interviene en la lateralidad y en el mantenishymiento postural de la mandiacutebula junto con los restantes muacutesculos elevadores

3 Masetero

Se pueden distinguir dos fasciacuteculos B profundo intervieshyne en los movimientos de cierre y retropulsioacuten mandibular y en la lateralidad contrayeacutendose unilateralmente en el lado de trabajoEI superficial participa en la propulsioacuten manshydibular y en la lateralidad al contraerse de forma unilateral en el lado de no trabajo ademaacutes de intervenir en el cierre de la boca Es un muacutesculo que en reposo soporta 500 kgscm cuadrado de superficie llegando cuando estaacute conshytracturado a cifras cercanas a los 2000 kgscm cuadrado

4 Pterigoideo interno o medial

Las funciones son similares a las del masetero y algushynos autores lo denominan masetero interno Interviene en la elevacioacuten y propulsioacuten mandibular y en la lateralidad hacia el lado opuesto cuando se contrae unilateralmente

Fig 2 Muacutesculo temporal

Fig 4 Muacutesculo pterigoideo intemo

5~

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3 Muacutesculo masetero

MUacuteSCULOS

1 Pterigoideo externo lateral

Presenta dos fasciculos que se contraen de manera asincroacutenica e independientemente El fasciacuteculo inferior es activo durante los movimientos de apertura bucal propulshysioacuten mandibular y Jateralidaden los que se contrae unilashyteralmente para movilizar la mandiacutebula hacia el otro lado y desplazar el coacutendilo del lado de no trabajo hacia delanshyte adentro y abajo

El fasciacuteculo superior es responsable de mantener el disco adecuadamente alineado con el coacutendilo durante su

funcioacuten Ademaacutes es activo durante el cierre bucal (elevashycion mandibular) retropulsioacuten y lateralidad mandibular

2 Temporal

Interviene en el movimient) de cierre y retropulsioacuten mandibular al llevar la mandiacutebula hacia arriba y hacia atraacutes

Rg 1 Muacutesculo pterigoideo lateral marcado en granate

Tambieacuten interviene en la lateralidad y en el mantenishymiento postural de la mandiacutebula junto con los restantes muacutesculos elevadores

3 Masetero

Se pueden distinguir dos fasciacuteculos B profundo intervieshyne en los movimientos de cierre y retropulsioacuten mandibular y en la lateralidad contrayeacutendose unilateralmente en el lado de trabajoEI superficial participa en la propulsioacuten manshydibular y en la lateralidad al contraerse de forma unilateral en el lado de no trabajo ademaacutes de intervenir en el cierre de la boca Es un muacutesculo que en reposo soporta 500 kgscm cuadrado de superficie llegando cuando estaacute conshytracturado a cifras cercanas a los 2000 kgscm cuadrado

4 Pterigoideo interno o medial

Las funciones son similares a las del masetero y algushynos autores lo denominan masetero interno Interviene en la elevacioacuten y propulsioacuten mandibular y en la lateralidad hacia el lado opuesto cuando se contrae unilateralmente

Fig 2 Muacutesculo temporal

Fig 4 Muacutesculo pterigoideo intemo

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Fig 5 Muacutesculos suprahioideos e infrahioideos

5 Suprahioideos e infrahioideos

Su accioacuten principal es la apertura de la boca siendo los suprahioideos (genihioideo milohioideo estilohioideo y digastrico) depresores directos y los infrahioideos (estershynotirohioideo tirohioideo homohioideo esternocleidohioishydeo) los depresores indirectos El digaacutestrico participa en los movimientos de retropulsion y lateralidad mandibular

6 Cervicales

Contribuyen a la estabilizacion y fijacion de la cabeza en una posicion de equilibrio durante los diferentes movishymientos mandibulares

MOVIMIENTOS ARTICULARES POSICIONES ARTIshyCULARES y RELACIONES INTERMAXILARES

~as articulaciones temporomandibulares junto con los muacutesculos son las que permiten llevar a cabo los movishymientos mandibulares

Para poder estudiar 105 movimientos mandibulares es necesario definir unas posiciones de referencia que sean precisas y reproducibles Consideramos tres posiciones que cumplen con este requisito

A POSICION DE MAacuteXIMA INTERCUSPIDACION U OCLUSION HABITUAL

Es aquella en que 105 dientes superiores e inferiores articulan maacutes iacutentimamente Es la articulacioacuten dentaria que usamos todos los diacuteas de ahiacute el nombre de habitual En esta posicioacuten se encuentra la mayoriacutea de la raza caucaacutesishyca (El porcentaje se calcula del orden del 85 al 95)

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Fig 6 Musculatura cervical

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Fig 7 Localizacioacuten del coacutendilo en relacioacuten ceacutentrica seguacuten diferentes autores

B RELACION CINTRICA

Claacutesicamente se definiacutea como la posicioacuten maacutes posteshyrior superior y medial de 105 coacutendilos en la cavidad gleshynoidea Esta posicioacuten se suele considerar diagnoacutestica

En la actualidad diferentes autores dan diferentes defishyniciones En general se considera una posicioacuten fisioloacutegishyca no forzada de la mandiacutebula respecto a la base del craacuteneo con ambos coacutendilos debidamente relacionados con su disco o menisco articular estabilizado contra la vertiente posterior de la eminencia articular Para que eso se cumpla debe existir una distancia espacio o dimenshysioacuten vertical condilar adecuada En relacioacuten ceacutentrica no existe contacto dentario y la posicioacuten del menisco es debida a la resultante de las fuerzas que ejercen todos y cada uno de 105 muacutesculos elevadores y depresores de la mandiacutebula

Monogr~as Cliacuteo en ORTODORClR

C OCLUSiOacuteN EN RELACION CENTRICA

En esta posicion solo se encuentra del 5 al 15 de la raza caucaacutesica Para la mayorfa de autores parece ser la posicioacuten terapeacuteutica ideal

Aquiacute la musculatura estaacute protegida por la propia dentishycioacuten Cuando existe patologia esta es la posiCioacuten que suele buscarse (basaacutendonos en la posicioacuten condilar) y la que conseguimos al relajar la musculatura del sistema estomatognatico

DIFERENrES APROXIMACIONES A LA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIOacuteN TEMPOROMANDIBULAR

De una forma sencilla quisiera intentar enumerar desde una revisioacuten personal y de forma muy resmidade las diferentes aproximaciones o escuelas en relacioacuten con la patologiacutea de la ATM

Aproximacioacuten basada en la posicioacuten del coacutendilo en maacutexima intercuspidacioacuten

Autores como Witzig Spahl Gelb Levandoski y otros han defendido desde hace mucho tiempo la conveniencia de tener una posicioacuten del coacutendilo avanzada y en una locashy

middotlizacioacuten inferior en la fosa glenoidea cuando el paciente se halla en maacutexima intercuspidacioacuten Esta aproximacioacuten se basa en la idea de que la actividad muscular cuando el coacutendilo estaacute algo avanzado en la fosa es menor y que la mayoriacutea de pacientes experimentan una disminucioacuten de sus siacutentomas aacutelgicos en esa posicioacuten

Si seguimos esta filosofiacutea nuestros tratamientos de ortodoncia y en especial de ortopedia dentofacial utilizanshydo aparatologiacutea funcional podriacutean ayudar a un grupo grande de pacientes sobre todo si presentan clase 11 esqueleacutetica ya que con este tipo de medios terapeacuteuticos podemos cambiar la posicioacuten de la mandiacutebula (y con ella la del coacutendilo) descomprimir las estructuras comprometishydas e intentar re-capturar discos o meniscos anteriorshymente desplazados (la mayoriacutea de casos de disfuncioacuten de la ATM cursan de esta forma) En los casos en que nos hallemos ante un caso de desplazamiento discal sin reduccioacuten los mismos autores suelen recomendar a pesar de todo el avance de la mandiacutebula a una posicioacuten articular maacutes fisioloacutegica defendiendo que de esta forma se alcanzaraacute una situacioacuten sin dolor maacutes raacutepidamente y se favoreceraacute la generacioacuten de un pseudodisco

Sin embargo otros autores discrepan de esta interpreshytacioacuten

APROXIMACiOacuteN MUSCULAR

En relacioacuten con la posicioacuten condilar hacia delante y abajo autores como Jankelson han confirmado esa posishycioacuten pero prefieren individualizarla provocando la relajashycioacuten muscular antes de tomar registros en relacioacuten ceacutentrishyca Para lograr esto colocan una feacuterula miorrelajante antes o utilizan medios electroterapeacuteuticos como el TENS de baja frecuencia

Fig 8 Posicioacuten ideal del coacutendilo en maacutexima intercuspishydacioacuten seguacuten Harold Gelb

Fig 9 Rango terapeacuteutico seguacuten Owens

Fig 10 TENS de baja frecuencia

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MOnografiacuteas tlIacuteIItIS en ORTODONCIH

De hecho para una gran cantidad de autores la imporshytancia capital en la geacutenesis de los problemas articulares estaacute en las alteraciones musculares mucho maacutes que los problemas en la posicioacuten condilar (aunque obviamente ambos aspectos estaacuten relacionados) Factores como la hiperacitivad de los muacutesculos digaacutestrico masetero vienshytre anterior del temporal etc parecen estar indudableshymente relacionados con la aparicioacuten de problemas disfunshycionales de la articulacioacuten temporomandibular

APROXIMACiOacuteN BASADA EN LA DISCREPANCIA ENTRE MAacuteXIMA INTERCUSPIDACIOacuteN-RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

Aunque la presencia de una discrepancia entre la posishycioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten u oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica no tiene importancia para algunos autoshyres para otros es crucial a la hora de exp~car el desarroshyllo de problemas a nivel de la articulacioacuten temporomandishybular

Existen autores como Slavicek etc que aceptan una ligera discrepancia de hasta 1 o 15 mm entre ambas posiciones y otros que requieren que al acabar cualquier tratamiento de ortodoncia ambas posiciones coincidan plenamente para de esa forma evitar recidivas y el desshyarrollo de problemas articulares

Para poder detectar la posicioacuten de OC y de RC ysu disshycrepancia se pueden utilizar elementos como el indicador de posicioacuten mandibular (PMI) u otros

Fig 11 Discrepancia CO-CR detectada por el MPI antes del tratamiento Localizacioacuten de los puntos de posicioacuten

condilar

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APROXIMACiOacuteN OCLUSAL

La ausencia de discrepancias especialmente grandes entre la oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica estariacutea relacionada seguacuten atgunos autores con la presencia de una oclusioacuten estable y sin interferencias al cerrar la boca Para conseguir ese equilibrado al utilizar una feacuterula de estabilizacioacuten oclusal (placa de Michigan o feacuterula de desshycarga) estos autores pretenden conseguir en general contactos lineales y equilibrados de ambos sectores posshyteriores y anteriores La idea es equilibrar la feacuterula en sesiones semanales sucesivas hasta obtener los contacshytos balanceados que permitiraacuten obtener una oclusioacuten acorde con una ATM sana

Otro tema controvertido estaacute relacionado con la imporshytancia de un tipo de oclusioacuten (proteccion canina protecshycioacuten de grupo bibalanceada) concreto en relacioacuten con la patologiacutea de la ATM La escuela gnatoloacutegica pura piensa en una oclusioacuten de proteccioacuten canina como objetivo inelushydible con tripodismo en los contactos oclusales posterioshyres Si esto es asiacute los ortodoncistas deberemos esmerarshynos muchiacutesimo para conseguir una refacioacuten oclusal lo maacutes perfecta posible

Sin embargo otros profesionales abogan por conseguir otros tipos de oclusioacuten (como la bibalanceada que proposhynen los seguidores de la rehabilitacioacuten neurooclusal de Planas) en relacioacuten con una articulacioacuten no patoloacutegica

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Fig 11b Ejemplo de registro de la TMJ Scale (versioacuten

inglesa)

Monografiacuteas brms en ORTODOICIR

APROXIMACiOacuteN PS1COacuteGENA

Existen autores como Syrop y otros que consideran que el factor etioloacutegico principal en los problemas de la articulashycioacuten temporomandibular son las alteraciones psicoloacutegicas A este respecto se considera de especial intereacutes llevar a cabo una valoracioacuten psicoloacutegica del paciente y para ello el uacutenico test aceptado por la ADA en relacioacuten con la ATM es la TMJ Scale que tambieacuten tiene una versioacuten en espantildeol

APROXtMACIOacuteN POSTURAL y MULTIFACTORIAL

Existe un nuacutemero creciente de profesionales que encuentran una relacioacuten directa entre la postura global de la extremidad cefaacutelica (al forzar una posicioacuten avanzada de la cabeza y una demanda excesiva a nivel cervical) y la patologiacutea de la ATM

Por esta razoacuten autores como Rocabado y otros recoshymiendan llevar a cabo anaacutelisis cefalomeacutetricos de la columshyna cervical valorando la separacioacuten entre las veacutertebras cervicales antes y despueacutes del tratamiento

Fiacuteg 12 Para Rocabado el coacutendilo estaacute bien situado si la articulacioacuten cranio-cervical funciona bien (Analisis cefaloshy

metriacuteco-cervical de Rocabado)EI espacio funcional entre el occipital y el atlas y entre el atlas y la apofisis espinoshysa de C2 debe ser de 65 mm +- 2mm Esos espacios no deben ser menores de 4 mm ni mayores de 9 mm

Alteraciones en estos espacios suelen relacionarse con cefaleas de origen cervical que pueden combinarse con algias a nivel de la ATM

Otros autores como Clauzade o Isaiacuteas Martiacutenez consishyderan esencial la interrelacioacuten entre la articulacioacuten temposhyromandibular y el resto de estructuras del cuerpo en bipeshydestacioacuten En relacioacuten con este tema se pueden utilizar a nivel cliacutenico algunas herramientas de valoracioacuten postural como la peana postural computerizada o el programa Posture Pro del Dr Joe Ventura

El Dr John Mew piensa en una extensioacuten de la filososhyfiacutea postural que la mayoriacutea de problemas de ATM no se

Fig 13 Los espacios vertebrales cervicales pueden estushydiarse dinaacutemicamente midieacutendolos sobre una telerradioshygrafiacutea en hiperextensioacuten

Fig 14 y sobre otra en hiperflexioacuten de la cabeza

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Monografiacuteas CliacutenicDsen ORTonONCIA

C OCLUSiOacuteN EN RELACION CENTRICA

En esta posicion solo se encuentra del 5 al 15 de la raza caucaacutesica Para la mayorfa de autores parece ser la posicioacuten terapeacuteutica ideal

Aquiacute la musculatura estaacute protegida por la propia dentishycioacuten Cuando existe patologia esta es la posiCioacuten que suele buscarse (basaacutendonos en la posicioacuten condilar) y la que conseguimos al relajar la musculatura del sistema estomatognatico

DIFERENrES APROXIMACIONES A LA ETIOLOGIA DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO DE LA ARTICULACIOacuteN TEMPOROMANDIBULAR

De una forma sencilla quisiera intentar enumerar desde una revisioacuten personal y de forma muy resmidade las diferentes aproximaciones o escuelas en relacioacuten con la patologiacutea de la ATM

Aproximacioacuten basada en la posicioacuten del coacutendilo en maacutexima intercuspidacioacuten

Autores como Witzig Spahl Gelb Levandoski y otros han defendido desde hace mucho tiempo la conveniencia de tener una posicioacuten del coacutendilo avanzada y en una locashy

middotlizacioacuten inferior en la fosa glenoidea cuando el paciente se halla en maacutexima intercuspidacioacuten Esta aproximacioacuten se basa en la idea de que la actividad muscular cuando el coacutendilo estaacute algo avanzado en la fosa es menor y que la mayoriacutea de pacientes experimentan una disminucioacuten de sus siacutentomas aacutelgicos en esa posicioacuten

Si seguimos esta filosofiacutea nuestros tratamientos de ortodoncia y en especial de ortopedia dentofacial utilizanshydo aparatologiacutea funcional podriacutean ayudar a un grupo grande de pacientes sobre todo si presentan clase 11 esqueleacutetica ya que con este tipo de medios terapeacuteuticos podemos cambiar la posicioacuten de la mandiacutebula (y con ella la del coacutendilo) descomprimir las estructuras comprometishydas e intentar re-capturar discos o meniscos anteriorshymente desplazados (la mayoriacutea de casos de disfuncioacuten de la ATM cursan de esta forma) En los casos en que nos hallemos ante un caso de desplazamiento discal sin reduccioacuten los mismos autores suelen recomendar a pesar de todo el avance de la mandiacutebula a una posicioacuten articular maacutes fisioloacutegica defendiendo que de esta forma se alcanzaraacute una situacioacuten sin dolor maacutes raacutepidamente y se favoreceraacute la generacioacuten de un pseudodisco

Sin embargo otros autores discrepan de esta interpreshytacioacuten

APROXIMACiOacuteN MUSCULAR

En relacioacuten con la posicioacuten condilar hacia delante y abajo autores como Jankelson han confirmado esa posishycioacuten pero prefieren individualizarla provocando la relajashycioacuten muscular antes de tomar registros en relacioacuten ceacutentrishyca Para lograr esto colocan una feacuterula miorrelajante antes o utilizan medios electroterapeacuteuticos como el TENS de baja frecuencia

Fig 8 Posicioacuten ideal del coacutendilo en maacutexima intercuspishydacioacuten seguacuten Harold Gelb

Fig 9 Rango terapeacuteutico seguacuten Owens

Fig 10 TENS de baja frecuencia

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MOnografiacuteas tlIacuteIItIS en ORTODONCIH

De hecho para una gran cantidad de autores la imporshytancia capital en la geacutenesis de los problemas articulares estaacute en las alteraciones musculares mucho maacutes que los problemas en la posicioacuten condilar (aunque obviamente ambos aspectos estaacuten relacionados) Factores como la hiperacitivad de los muacutesculos digaacutestrico masetero vienshytre anterior del temporal etc parecen estar indudableshymente relacionados con la aparicioacuten de problemas disfunshycionales de la articulacioacuten temporomandibular

APROXIMACiOacuteN BASADA EN LA DISCREPANCIA ENTRE MAacuteXIMA INTERCUSPIDACIOacuteN-RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

Aunque la presencia de una discrepancia entre la posishycioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten u oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica no tiene importancia para algunos autoshyres para otros es crucial a la hora de exp~car el desarroshyllo de problemas a nivel de la articulacioacuten temporomandishybular

Existen autores como Slavicek etc que aceptan una ligera discrepancia de hasta 1 o 15 mm entre ambas posiciones y otros que requieren que al acabar cualquier tratamiento de ortodoncia ambas posiciones coincidan plenamente para de esa forma evitar recidivas y el desshyarrollo de problemas articulares

Para poder detectar la posicioacuten de OC y de RC ysu disshycrepancia se pueden utilizar elementos como el indicador de posicioacuten mandibular (PMI) u otros

Fig 11 Discrepancia CO-CR detectada por el MPI antes del tratamiento Localizacioacuten de los puntos de posicioacuten

condilar

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APROXIMACiOacuteN OCLUSAL

La ausencia de discrepancias especialmente grandes entre la oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica estariacutea relacionada seguacuten atgunos autores con la presencia de una oclusioacuten estable y sin interferencias al cerrar la boca Para conseguir ese equilibrado al utilizar una feacuterula de estabilizacioacuten oclusal (placa de Michigan o feacuterula de desshycarga) estos autores pretenden conseguir en general contactos lineales y equilibrados de ambos sectores posshyteriores y anteriores La idea es equilibrar la feacuterula en sesiones semanales sucesivas hasta obtener los contacshytos balanceados que permitiraacuten obtener una oclusioacuten acorde con una ATM sana

Otro tema controvertido estaacute relacionado con la imporshytancia de un tipo de oclusioacuten (proteccion canina protecshycioacuten de grupo bibalanceada) concreto en relacioacuten con la patologiacutea de la ATM La escuela gnatoloacutegica pura piensa en una oclusioacuten de proteccioacuten canina como objetivo inelushydible con tripodismo en los contactos oclusales posterioshyres Si esto es asiacute los ortodoncistas deberemos esmerarshynos muchiacutesimo para conseguir una refacioacuten oclusal lo maacutes perfecta posible

Sin embargo otros profesionales abogan por conseguir otros tipos de oclusioacuten (como la bibalanceada que proposhynen los seguidores de la rehabilitacioacuten neurooclusal de Planas) en relacioacuten con una articulacioacuten no patoloacutegica

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Fig 11b Ejemplo de registro de la TMJ Scale (versioacuten

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Monografiacuteas brms en ORTODOICIR

APROXIMACiOacuteN PS1COacuteGENA

Existen autores como Syrop y otros que consideran que el factor etioloacutegico principal en los problemas de la articulashycioacuten temporomandibular son las alteraciones psicoloacutegicas A este respecto se considera de especial intereacutes llevar a cabo una valoracioacuten psicoloacutegica del paciente y para ello el uacutenico test aceptado por la ADA en relacioacuten con la ATM es la TMJ Scale que tambieacuten tiene una versioacuten en espantildeol

APROXtMACIOacuteN POSTURAL y MULTIFACTORIAL

Existe un nuacutemero creciente de profesionales que encuentran una relacioacuten directa entre la postura global de la extremidad cefaacutelica (al forzar una posicioacuten avanzada de la cabeza y una demanda excesiva a nivel cervical) y la patologiacutea de la ATM

Por esta razoacuten autores como Rocabado y otros recoshymiendan llevar a cabo anaacutelisis cefalomeacutetricos de la columshyna cervical valorando la separacioacuten entre las veacutertebras cervicales antes y despueacutes del tratamiento

Fiacuteg 12 Para Rocabado el coacutendilo estaacute bien situado si la articulacioacuten cranio-cervical funciona bien (Analisis cefaloshy

metriacuteco-cervical de Rocabado)EI espacio funcional entre el occipital y el atlas y entre el atlas y la apofisis espinoshysa de C2 debe ser de 65 mm +- 2mm Esos espacios no deben ser menores de 4 mm ni mayores de 9 mm

Alteraciones en estos espacios suelen relacionarse con cefaleas de origen cervical que pueden combinarse con algias a nivel de la ATM

Otros autores como Clauzade o Isaiacuteas Martiacutenez consishyderan esencial la interrelacioacuten entre la articulacioacuten temposhyromandibular y el resto de estructuras del cuerpo en bipeshydestacioacuten En relacioacuten con este tema se pueden utilizar a nivel cliacutenico algunas herramientas de valoracioacuten postural como la peana postural computerizada o el programa Posture Pro del Dr Joe Ventura

El Dr John Mew piensa en una extensioacuten de la filososhyfiacutea postural que la mayoriacutea de problemas de ATM no se

Fig 13 Los espacios vertebrales cervicales pueden estushydiarse dinaacutemicamente midieacutendolos sobre una telerradioshygrafiacutea en hiperextensioacuten

Fig 14 y sobre otra en hiperflexioacuten de la cabeza

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Monografiacuteas CliacutenicDsen ORTonONCIA

De hecho para una gran cantidad de autores la imporshytancia capital en la geacutenesis de los problemas articulares estaacute en las alteraciones musculares mucho maacutes que los problemas en la posicioacuten condilar (aunque obviamente ambos aspectos estaacuten relacionados) Factores como la hiperacitivad de los muacutesculos digaacutestrico masetero vienshytre anterior del temporal etc parecen estar indudableshymente relacionados con la aparicioacuten de problemas disfunshycionales de la articulacioacuten temporomandibular

APROXIMACiOacuteN BASADA EN LA DISCREPANCIA ENTRE MAacuteXIMA INTERCUSPIDACIOacuteN-RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

Aunque la presencia de una discrepancia entre la posishycioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten u oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica no tiene importancia para algunos autoshyres para otros es crucial a la hora de exp~car el desarroshyllo de problemas a nivel de la articulacioacuten temporomandishybular

Existen autores como Slavicek etc que aceptan una ligera discrepancia de hasta 1 o 15 mm entre ambas posiciones y otros que requieren que al acabar cualquier tratamiento de ortodoncia ambas posiciones coincidan plenamente para de esa forma evitar recidivas y el desshyarrollo de problemas articulares

Para poder detectar la posicioacuten de OC y de RC ysu disshycrepancia se pueden utilizar elementos como el indicador de posicioacuten mandibular (PMI) u otros

Fig 11 Discrepancia CO-CR detectada por el MPI antes del tratamiento Localizacioacuten de los puntos de posicioacuten

condilar

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APROXIMACiOacuteN OCLUSAL

La ausencia de discrepancias especialmente grandes entre la oclusioacuten ceacutentrica y la relacioacuten ceacutentrica estariacutea relacionada seguacuten atgunos autores con la presencia de una oclusioacuten estable y sin interferencias al cerrar la boca Para conseguir ese equilibrado al utilizar una feacuterula de estabilizacioacuten oclusal (placa de Michigan o feacuterula de desshycarga) estos autores pretenden conseguir en general contactos lineales y equilibrados de ambos sectores posshyteriores y anteriores La idea es equilibrar la feacuterula en sesiones semanales sucesivas hasta obtener los contacshytos balanceados que permitiraacuten obtener una oclusioacuten acorde con una ATM sana

Otro tema controvertido estaacute relacionado con la imporshytancia de un tipo de oclusioacuten (proteccion canina protecshycioacuten de grupo bibalanceada) concreto en relacioacuten con la patologiacutea de la ATM La escuela gnatoloacutegica pura piensa en una oclusioacuten de proteccioacuten canina como objetivo inelushydible con tripodismo en los contactos oclusales posterioshyres Si esto es asiacute los ortodoncistas deberemos esmerarshynos muchiacutesimo para conseguir una refacioacuten oclusal lo maacutes perfecta posible

Sin embargo otros profesionales abogan por conseguir otros tipos de oclusioacuten (como la bibalanceada que proposhynen los seguidores de la rehabilitacioacuten neurooclusal de Planas) en relacioacuten con una articulacioacuten no patoloacutegica

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Fig 11b Ejemplo de registro de la TMJ Scale (versioacuten

inglesa)

Monografiacuteas brms en ORTODOICIR

APROXIMACiOacuteN PS1COacuteGENA

Existen autores como Syrop y otros que consideran que el factor etioloacutegico principal en los problemas de la articulashycioacuten temporomandibular son las alteraciones psicoloacutegicas A este respecto se considera de especial intereacutes llevar a cabo una valoracioacuten psicoloacutegica del paciente y para ello el uacutenico test aceptado por la ADA en relacioacuten con la ATM es la TMJ Scale que tambieacuten tiene una versioacuten en espantildeol

APROXtMACIOacuteN POSTURAL y MULTIFACTORIAL

Existe un nuacutemero creciente de profesionales que encuentran una relacioacuten directa entre la postura global de la extremidad cefaacutelica (al forzar una posicioacuten avanzada de la cabeza y una demanda excesiva a nivel cervical) y la patologiacutea de la ATM

Por esta razoacuten autores como Rocabado y otros recoshymiendan llevar a cabo anaacutelisis cefalomeacutetricos de la columshyna cervical valorando la separacioacuten entre las veacutertebras cervicales antes y despueacutes del tratamiento

Fiacuteg 12 Para Rocabado el coacutendilo estaacute bien situado si la articulacioacuten cranio-cervical funciona bien (Analisis cefaloshy

metriacuteco-cervical de Rocabado)EI espacio funcional entre el occipital y el atlas y entre el atlas y la apofisis espinoshysa de C2 debe ser de 65 mm +- 2mm Esos espacios no deben ser menores de 4 mm ni mayores de 9 mm

Alteraciones en estos espacios suelen relacionarse con cefaleas de origen cervical que pueden combinarse con algias a nivel de la ATM

Otros autores como Clauzade o Isaiacuteas Martiacutenez consishyderan esencial la interrelacioacuten entre la articulacioacuten temposhyromandibular y el resto de estructuras del cuerpo en bipeshydestacioacuten En relacioacuten con este tema se pueden utilizar a nivel cliacutenico algunas herramientas de valoracioacuten postural como la peana postural computerizada o el programa Posture Pro del Dr Joe Ventura

El Dr John Mew piensa en una extensioacuten de la filososhyfiacutea postural que la mayoriacutea de problemas de ATM no se

Fig 13 Los espacios vertebrales cervicales pueden estushydiarse dinaacutemicamente midieacutendolos sobre una telerradioshygrafiacutea en hiperextensioacuten

Fig 14 y sobre otra en hiperflexioacuten de la cabeza

55

Monografiacuteas CliacutenicDsen ORTonONCIA

APROXIMACiOacuteN PS1COacuteGENA

Existen autores como Syrop y otros que consideran que el factor etioloacutegico principal en los problemas de la articulashycioacuten temporomandibular son las alteraciones psicoloacutegicas A este respecto se considera de especial intereacutes llevar a cabo una valoracioacuten psicoloacutegica del paciente y para ello el uacutenico test aceptado por la ADA en relacioacuten con la ATM es la TMJ Scale que tambieacuten tiene una versioacuten en espantildeol

APROXtMACIOacuteN POSTURAL y MULTIFACTORIAL

Existe un nuacutemero creciente de profesionales que encuentran una relacioacuten directa entre la postura global de la extremidad cefaacutelica (al forzar una posicioacuten avanzada de la cabeza y una demanda excesiva a nivel cervical) y la patologiacutea de la ATM

Por esta razoacuten autores como Rocabado y otros recoshymiendan llevar a cabo anaacutelisis cefalomeacutetricos de la columshyna cervical valorando la separacioacuten entre las veacutertebras cervicales antes y despueacutes del tratamiento

Fiacuteg 12 Para Rocabado el coacutendilo estaacute bien situado si la articulacioacuten cranio-cervical funciona bien (Analisis cefaloshy

metriacuteco-cervical de Rocabado)EI espacio funcional entre el occipital y el atlas y entre el atlas y la apofisis espinoshysa de C2 debe ser de 65 mm +- 2mm Esos espacios no deben ser menores de 4 mm ni mayores de 9 mm

Alteraciones en estos espacios suelen relacionarse con cefaleas de origen cervical que pueden combinarse con algias a nivel de la ATM

Otros autores como Clauzade o Isaiacuteas Martiacutenez consishyderan esencial la interrelacioacuten entre la articulacioacuten temposhyromandibular y el resto de estructuras del cuerpo en bipeshydestacioacuten En relacioacuten con este tema se pueden utilizar a nivel cliacutenico algunas herramientas de valoracioacuten postural como la peana postural computerizada o el programa Posture Pro del Dr Joe Ventura

El Dr John Mew piensa en una extensioacuten de la filososhyfiacutea postural que la mayoriacutea de problemas de ATM no se

Fig 13 Los espacios vertebrales cervicales pueden estushydiarse dinaacutemicamente midieacutendolos sobre una telerradioshygrafiacutea en hiperextensioacuten

Fig 14 y sobre otra en hiperflexioacuten de la cabeza

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Monografiacuteas CliacutenicDsen ORTonONCIA

Fig 15 Postura y ortoposturodoncia de Clauzade

abierta frecuente Para favorecer la curacioacuten de estos casos propone la utilizacioacuten de los aparatos biobloc (figura 17) en sus cuatro estadiacuteos ayudados por otro tipo de aparatologiacutea en ocasiones para favorecer una postushyra de boca cerrada lo cual favoreceriacutea un desarrollo anteshyroposterior (y transversal mediante expansioacuten si se requiere) adecuado con articulaciones sanas

OTRAS APROXIMACIONES

Otros aspectos controvertidos en relacioacuten con la supuesta conexioacuten entre los tratamientos de ortodoncia y la ATM tienen que ver con el tipo de aparatologiacutea utilizashyda ortopeacutedica u ortodoacutencica la mayor frecuencia o no de siacutentomas temporomandibulares en determinadas maloshyclusiones (problemas transversales como mordidas crushyzadas relaciones esqueleacuteticas de clase o clase 111) y la conveniencia o no de llevar a cabo extracciones de preshymolares para tratar ortodoacutencicamente casos con riesgo de padecer este tipo de disfunciones

Aunque muchos artiacuteculos refieren que la evidencia conshyfirma la no-relacioacuten entre las extracciones de premolares

K

A

(iI Exam ( ScnIng

1~j~1 T~ 1110

Fig 16 Programa de valoracioacuten postural Posture PrdF) del Dr Joe Ventura Resulta particularmente uacutetil ysencillo de utishy

lizar en la consulta dental

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MonogrDffas lllitu en ORTODONCIR

Stage 3 Purley Wire Vestibular Trainer

Fig 17 Aparatologiacutea ortotroacutepica de John Mew

y el desarrollo de problemas articulares otros autores eminentemente cliacutenicos refieren una conexioacuten clara entre los estados de retrusioacuten mandibular o desplazamientos laterales con patologiacuteas de desplazamientos discales con o sin reduccioacuten

En este sentido en los casos en que se pueda evitar tal vez fuera aconsejable evitar estas exodoncias y la bioshymecaacutenica retrusiva sobre la mandiacutebula Por la misma razoacuten puede entenderse la filosofiacutea de usar aparatos funshycionales intentando reatrapar discos desplazados anteshyriormente o descompresioacuten de la zona bilaminar en un intento de favorecer la creacioacuten de una metaplasma o pseudodisco en la zona

BJBLlOGRAFIA

Rinchuse DJ Rinchuse DJ Kandasamy S Evidenceshybased versus experience-based views on occlusion and TMD Am J Orthod Dentofac Orthop 2005 127(2)249-54

Roth RH Occlusion and condylar position Am J Orthod Dentofac Orthop 1995 107(3)315-8

WilHams RE Mounted models needed tor proper diagshynosis Am J Orthod Dentofac Orthop 2001 120(4)14A

Alonso N Munhoz AM Fogaca W Ferreira MC Midfacial advancement by bone distraction for treatment ot craniofacial detormities J Craniofac Surg 1998 9(2)114-8

McCollum BB Evans RL The gnathological concepts of Charles E Stuart Beverly B McCollum and Harvey Stallard Georgetown Dent J 1g70 36(1)12-20

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Gelb H Humor doesnt cut N Y State Dent J 1996 62(5)12

Levandoski RR The MRI Study as a diagnostic and theshyrapeutic indicator in the non-surgical management of temshyporomandibular joint disorders phase I management -a case reporto Cranio 1995 13(1)57-64

Bauer A Gutowski A The new Stuart condylo-meter systern J GnathoI1984 3(1 )43-50

57

Monograflisaiacuteas en ORTODORCIR

~JlIIIIr E Palla S Dynamie intra-artishy__an in didOng TMJs J Dent Res 2004

ArrllCnilhm J Occlusal and joint theory revisishyToday 1999 18(10)114-20

Possett U Recent trends in the eoncept of ocelusal relashyfionship Int Dent J 1961 11331-42

Ricketts RM Approach to the classiftcation of diseases of the temporomandibular joint Mondo Ortod 1981 6(6)38-43

Saban L Gnatologiacutea y longeentrismo Rev Esp Estomatol1982 30(1)53-8

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Slavicek R Early diagnosis in the prevention of temposhyromandibular joint disorders Z Stomatol 1986 83(1)55shy60

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Weinberg LA An overview of the TMJ eontroversy Compendium 1987 8(6)420-5

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Greenan RW Apractical atlas of TMJ and cephalometrie radiology Imaging Systems Incorporated Augusta 1993

Chiba M Echigo S Longitudinal MRI follow-up of temshyporomandibular joint internal derangement with closed lock after suecessful disk reduction with mandibular manishypulation Dentomaxillofac Radio12005 34(2)106-11

Witzig J Breakthrough treatment orthodontiacutecs made easier faster and more beautiful Dent Today 2000 19(8)64-5

Jefferson y Dr John W Witzig father of functional orthodonties in North Ameriea lnt J Orthod Milwaukee 2004 15(2)35-9

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Planas S The use of orthodontie goniometry to study apical expansion usion P Planas method neuro-ocelusal rehabilitation Orthod Fr 1992 63pt2527-35

Planas P Our testarnent in neuro-oeclusal rehabilitashytion Orthod Fr 1991 62pt2695-708

Planas P How to avoid recurrenee Orthod Fr 1986 57 pt 2629-42

Canalda K Planas P Interception in malocelusion Orthod Fr 1983 54(2)313-27

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Syrop S8 TMJ- A kinder gentler approach Dent Today 1990 9(4)36-7

Wexler GB Steed PA Psyehotogiacutecal faetors and ternshyporomandibular outcomes Crania 1998 16(2)72-7

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Ferre JC Chevalier C Lumineau JP Barbin JY Cranial osteopathy delusiacuteon or reality Actual Odontostomatol 1990 44(171)481-94

Clauzade M Daraillans B Etiology of MFPD syndrame Cah Prothese 1988 6222-36

Cardonnet M Clauzade M Differential diagnosis of TMJ dysfunctions Cah Prothese 1987 15(8)125-70

Clauzade M Cardonnet M Pathology of the TMJ Cah Prothese 1987 15(57)129-57

Holden M Ventura J Lackner JR Stabiacutelzation of postushyre by precision contact of the index finger J Vestib Res 1994 4(4)285-301

Mew J The aetiology of temporomandibular disorders a philosophical overview Eur J Orthod 1997 19(3)249shy58

Gianelly AA Anderson CK Boffa J Longitudinal evashyluatiacuteon of eondylar position in extraction and nonextractiacuteon treatment Am J Orthod Dentofac Orthop 1991 100(5)416-20

Gianelly AA Cozzani M Boffa J Condylar position and maxillary first premolar extraction Am J Orthod Dentofae Orthop 1991 99(5)473-6

Giacuteanelly AA Petras JC Boffa JH Condylar position and elass 11 dep-bite no overjet malocelusions Am J Orthod Dentofac Orthop 1989 96(5)428-32

Gianelly AA Orthodontics eondylar position and TMJ status Am J Orthod Dentofae Orthop 1989 95(6)521-3

Gianelly AA Hughes HM Wohlgemuth P Gildea G Condylar positi6n and extraction treatmenl Am J Othod Dentofac Orthop 1988 93(3)201-5

Effect of experimentally altered oeelusal vertical dimenshysion on temporomandibular artieulation J Prosthet Dent 1970 24(6)629-35

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Monografiacuteas Cliacutenltas en ORTODONCIR

Stage 3 Purley Wire Vestibular Trainer

Fig 17 Aparatologiacutea ortotroacutepica de John Mew

y el desarrollo de problemas articulares otros autores eminentemente cliacutenicos refieren una conexioacuten clara entre los estados de retrusioacuten mandibular o desplazamientos laterales con patologiacuteas de desplazamientos discales con o sin reduccioacuten

En este sentido en los casos en que se pueda evitar tal vez fuera aconsejable evitar estas exodoncias y la bioshymecaacutenica retrusiva sobre la mandiacutebula Por la misma razoacuten puede entenderse la filosofiacutea de usar aparatos funshycionales intentando reatrapar discos desplazados anteshyriormente o descompresioacuten de la zona bilaminar en un intento de favorecer la creacioacuten de una metaplasma o pseudodisco en la zona

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Giacuteanelly AA Petras JC Boffa JH Condylar position and elass 11 dep-bite no overjet malocelusions Am J Orthod Dentofac Orthop 1989 96(5)428-32

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Gianelly AA Cozzani M Boffa J Condylar position and maxillary first premolar extraction Am J Orthod Dentofae Orthop 1991 99(5)473-6

Giacuteanelly AA Petras JC Boffa JH Condylar position and elass 11 dep-bite no overjet malocelusions Am J Orthod Dentofac Orthop 1989 96(5)428-32

Gianelly AA Orthodontics eondylar position and TMJ status Am J Orthod Dentofae Orthop 1989 95(6)521-3

Gianelly AA Hughes HM Wohlgemuth P Gildea G Condylar positi6n and extraction treatmenl Am J Othod Dentofac Orthop 1988 93(3)201-5

Effect of experimentally altered oeelusal vertical dimenshysion on temporomandibular artieulation J Prosthet Dent 1970 24(6)629-35

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