SÍNDROME NEFRÓTICO
PONENTE: CASSANOVA URIBE, JORGE FERNANDO
DOCENTE: DR. ESPEJO SOTELO, JOSÉ FERNANDO
Espejo Sotelo José Fernando
SÍNDROME NEFRÓTICO
El síndrome nefrótico es la consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia y se acompaña de grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria.
Es, por tanto, una manifestación de enfermedad glomerular renal. Otros términos alternativos que se han utilizado para definir este síndrome son nefrosis y nefrosis lipoidea.
SÍNDROME NEFRÓTICO
De forma arbitraria se considera que es un Estado clínico caracterizado por la presencia una proteinuria es superior a 3,5 g/ 24 h/1,73 m2 en adultos o 40 mg/h/m2 en niños (proteinuria en rango nefrótico). O 50 mg/kg/día en orina de 24 horas
Proteinemia inferior a 6gm/dl y albuminemia igual o inferior a 2.5gm/dl .
síndrome caracterizado por:
PROTEINURIA
HIPOALBUMINEMIA
EDEMA
HIPERLIPIDEMIA
Niños <8 años 80% S.N de cambios mínimos
Frecuente entre los 2-8 años, disminuye a partir de los 10 años
Máxima incidencia 3-5 años
Relación de sexo 2:1
En <1 año es mas frecuente la forma primaria
Tendencia familiar 3.35%
El síndrome nefrótico constituye la respuesta homogénea a estímulos muy heterogéneos. Cualquier enfermedad glomerular, primaria o secundaria, puede producir síndrome nefrótico en algún momento de su evolución
PRIMARIAS
SECUNDARIAS
1. Glomerulopatías primarias
Niños (%) Adultos (%)
- Nefropatía de cambios mínimos
52.2 14.8
- Glomerulonefritis esclerosante y focal
33.3 15.1
- Glomerulonefritis membranosa
5.8 22.2
- Glomerulonefritis mesangiocapilar
4.3 7
- Nefropatía IgA - 4.9
- Otras lesiones glomerulares primarias
- 10.3
2. Glomerulopatías secundarias
- Enfermedades sistémicas:
Lupus eritematoso sistémico **Enf. mixta del tejido conectivoSíndrome de GoodpastureVasculitis sistémicasDermatitis herpetiformeLipodistrofia parcialSarcoidosis
DermatomiositisArtritis reumatoidePúrpura de Schönlein-HenochCrioglobulinemia esencial mixtaColitis ulcerosaSíndrome de SjögrenGlomerulonefritis inmunotactoide
- Enfermedades metabólicas y genético-familiares:Diabetes mellitus **Enfermedad de Graves BasedowSíndrome de AlportDéficit de α1-antitripsinaSíndrome nefrótico congénito
Amiloidosis **HipotiroidismoEnfermedad de FabryCistinosisEnfermedad de células falciformesSíndrome nefrótico familiar
- Enfermedades infecciosas:
Bacterianas (GN postestreptocócicas, endocarditis infecciosa, "nefritis de shunt", sífilis, tuberculosis, pielonefritis crónica)Víricas (VHB, VIH, CMV, VEB, herpes zóster, VHC)Otras (paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis
- Neoplasias:
Tumores sólidos (carcinomas y sarcomas)*Linfomas y leucemias
BARRERA DE FILTRACION GLOMERULAR
LESION GLOMERULAR
ESTRUCTURAL
DAÑO MORFOLOGICO
PROTEINURIA NO
SELECTIVA
ELECTROQUIMICO
PERDIDA DEIONES (-)
AUMENTO DE PERMEABILIDAD A
PROTEINAS DEBAJO PESO MOL.
PROTEINURIA SELECTIVA
AUMENTO DECARGAS (-)
FUSION DE PODOCITOSPERDIDA DE
HENDIDURAS DE FILTRACION
•Edema
•Perdida de Antitrombina III, factores anticoagulantes
•Hipoalbuminemia
•Hiperlipemia
Teoría clásica Teoría de expansión de volumen
TEORIA CLASICA
LESION GLOMERULAR
RETENCION 1ªAGUA Y Na
VOLUMEN PLASMA
EDEMA
PROTEINURIA
HIPOPROTEINEMIA
TRANSUDACION CAPILAR
TEORIA DE EXPANSIÓN DE VOLUMEN
Se presenta con niveles de albúmina <2.7
Inicialmente es palpebral y matutino Facies abotagada Aumento de peso <1.2 hipotensión ortostática,
taquicardia, vasoconstricción periférica oliguria, dolor abdominal, vómito, diarrea.
EDEMA
Edema
La aparición de edemas es el signo clínico más llamativo y suele ser el motivo de consulta, especialmente, en los niños pequeños.
Es un edema blando, con fóvea y que se acumula en zonas declives (pies, sacro) y en regiones con presión tisular pequeña, como en la región periorbitaria. Si la hipoalbuminemia es grave puede aparecer ascitis y derrame pleural.
El edema pulmonar no se produce a menos que exista alguna otra condición añadida (insuficiencia renal o cardíaca).
Hipoproteinemia
La albúmina es la proteína plasmática más abundante y representa el 70-90% de la proteinuria detectada en el síndrome nefrótico.
Este incremento se correlaciona con la albuminuria, pero no con la presión oncótica del plasma o con la concentración sérica de albúmina, y se abole si la ingesta proteica está disminuida, lo que explica por qué las dietas hipoproteicas disminuyen la proteinuria, pero no aumentan la concentración de albúmina en el plasma.
Para compensar las pérdidas, el hígado aumenta la tasa de síntesis de albúmina hasta en un 300% por mecanismos de transcripción.
La albúmina filtrada es catabolizada en parte por el túbulo renal, cuya tasa catabólica aumenta, pudiendo representar hasta un 20% de la albúmina filtrada en el síndrome nefrótico.
Hipoproteinemia
La hipoalbuminemia (albúmina inferior a 3 g/dl) aparece cuando la proteinuria y el catabolismo renal de la albúmina superan la capacidad de síntesis hepática.
El grado de hipoalbuminemia se correlaciona con la magnitud de la proteinuria, aunque no de forma constante, ya que otros factores como la edad, el estado nutricional y el tipo de lesión renal también influyen, lo que justifica que haya pacientes con proteinurias muy elevadas sin hipoalbuminemia. Este hallazgo es característico
de algunas lesiones glomerulares que cursan con hiperfiltración, como la nefropatía de la obesidad, la nefropatía de reflujo o la secundaria a reducción de masa renal
Hiperlipidemia: Producto del aumento de la síntesis de precursores
de los transportadores de lipoproteínas a nivel hepático al producirse un aumento (hasta cuatro veces) de la síntesis de albúmina.
Aumento de LDL, VLDL (en formas graves), HDL puede estar aumentado, normal o disminuido. La hipertrigliceridemia es rara y ocurre cuando la albúmina disminuye de 1-2 gr/dL
Colesterol sérico > 300mg/dl Lipiduria, cilindros grasos.
MANIFESTACIONES EXTRARRENALES
El significado clínico de la hiperlipemia en el síndrome nefrótico no está claro, pero se piensa que contribuye al porcentaje elevado de mortalidad cardiovascular observada en el síndrome nefrótico.
De hecho, se ha comunicado un riesgo de enfermedad coronaria 5,5 veces superior al de la población general.
Inestabilidad plaquetaria y endotelial, déficit de antitrombina III, pérdida de factores anticoagulantes por la orina.
Hemoconcentración.
Complicaciones tromboembólicas 1.8% en niños
Hipercoagulabilidad
La tendencia a formar trombos en la vena renal se cree que se debe a la hemoconcentración de la circulación postglomerular en pacientes que ya tienen una situación de hipercoagulabilidad por el propio síndrome nefrótico.
Frecuente en Glomerulonefritis membranosa dolor flanco, hematuria microscópica, aumento del tamaño renal, función renal
Tromboembolia pulmonar:
Casi siempre asintomático.
Trombosis de la vena renal
Entre los gérmenes más comunes se encuentran Streptococos Pneumonie, Streptococos B-hemolitico, y (26%) Gram negativos
Infecciones
Hay varios factores que condicionan una elevada
susceptibilidad a las infecciones en los pacientes nefróticos
incluyendo déficit de IgG (por disminución de su síntesis y aumento de las pérdidas por filtración y catabolismo renales), opsonización inadecuada por disminución en el factor B del complemento
así como trastornos en la inmunidad celular favorecidos por el déficit de vitamina D, la malnutrición, y las carencias de transferrina y zinc, ambos esenciales para la adecuada función linfocitaria.
TROMBOEMBOLIA INFECCIONES FALLA RENAL (IRA) DESNUTRICION IATROGENICAS
COMPLICACIONES
Historia clínica Examen físicoSignos vitales: Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Tensión arterial Temperatura Balance hídrico Peso inicial y actual.
*Parcial de orina proteinuria en 24h, sedimento urinario, estudio microscópico, PH
*Azohados *Hemograma leucocitos, plaquetas, Hb*Perfil lipídico *Rayos X de tórax*Ecografía renal
Paraclínicos
•Anamnesis:•Antecedentes, signos y síntomas de enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, vasculitis, amiloidosis, diabetes)•Antecedentes de enfermedades infecciosas (infección faríngea, VHC o VIH)•Ingesta de fármacos (sales de oro, captopril, penicilamina, AINE) y exposición a fármacos•Exploración física:•Signos de enfermedad sistémica•Situación hemodinámica (presión arterial, ortostatismo, frecuencia cardíaca, ingurgitación yugular)•Intensidad de edemas. Peso y diuresis diarios
Evaluación clínica y de laboratorio del síndrome nefrótico
Evaluación clínica y de laboratorio del síndrome nefrótico
Pruebas serológicas específicas:
Fracciones C3 y C4 del complementoAnticuerpos antinuclearesANCA*HBAg*#Anticuerpos frente al estreptococo (ASLO, anti-ADNasa B, anti-hialuronidasa)*Serología frente a sífilis*Ac frente a VIH y VHC*
Técnicas de imagen:
Ecografía renal•* No deben determinarse de forma sistemática sin que exista cierto grado de sospecha clínica.•# Especialmente en niños.
Alteración en la composición del plasma de los pacientes con síndrome nefrótico
ProteínaConsecuencia clínica
↓ Albúmina - Edemas, hiperlipidemia, descenso del anión GAP, balance nitrogenado negativo
↓ IgG - Inmunodeficiencia, tendencia a infecciones
↓ Factores del complemento:
- Déficit de opsonización bacteriana
- (Factor B, C1q, C2, C8, C9)
Alteraciones de proteínas del sistema hemostático
- Predisposición a trombosis arteriales y venosas
- ↑ Fibrinógeno,
- ↑ Factores procoagulantes: V, VII, VIII
- ↓ Factores IX y XI
- ↓ Inhibidores de la coagulación:
- ↓ Antitrombina III (aunque ↑ Proteína C y Proteína S)
- Alteración del sistema fibrinolítico: ↓ plasminógeno, ↑ α2 antiplasmina
↓ Proteínas de transporte
Transferrina - Anemia microcítica, hipocrómica
Zinc - Disgeusia, impotencia, trastornos en la inmunidad celular
TBG - Sin trascendencia clínica
VDBP (proteína ligadora de vit. D) - Hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario
↓ Eritropoyetina - Anemia
* Estas alteraciones no aparecen de forma constante en todo síndrome nefrótico, ya que depende de la gravedad de la proteinuria y de factores individuales.
Reposo en cama
Dieta disminuir sal, ingesta proteica inicialmente normal, hipercalórica, hipolipídica.
Líquidos 400cc/m2, diuréticos 1200cc/m2 preferiblemente ahorradores de K, previa expansión de volumen.
ALBÚMINA Y EXPANSORES PLASMÁTICOS
Indicado en : edema escrotal doloroso, edema de prepucio o uretra, bronconeumonía, infecciones severas, sepsis, peritonitis, ascitis severa o derrame pleural con dificultad respiratoria, inminencia de ruptura cutánea o erisipela.
albúmina al 25% sin electrolitos (previa toma inicial de Hemoglobina y hematocrito) <4h. riesgo edema pulmonar.
Hcto < de la toma inicial expansión de volumen bolo de 2 mg/Kg de furosemida, en mínimo 30 minutos
CORTICOIDESPrednisona 60 mg/m2/día x 4 sem; Al pasar estas 4 semanas se continúa con
40 mg/m2 durante 4 semanas La respuesta a los corticoides se
manifiesta por una diuresis profusa con resolución de los edemas.
Ausencia de proteinuria en tres muestras de orina de 12 horas recolectadas en la noche estando el paciente en reposo.
INMUNOSUPRESORES
Sólo deben utilizarse en el síndrome nefrótico de recaídas frecuentes (más de dos en seis meses o más de cuatro en un año) o en los corticodependientes o en los corticointolerantes con contraindicación absoluta de esteroides (osteoporosis intensa, diabetes mellitus, tromboembolismo e hipertensión arterial .
INMUNOSUPRESORES Antes de iniciarlos se debe dar
tratamiento prolongado con prednisona 40 mg/m2 de superficie corporal en días alternos por 6 meses, de no haber respuesta se inicia prednisona 60 mg/m2 día hasta negativizar la proteinuria reduciendo progresivamente la dosis hasta llegar a 10 mg/m2 día.
INMUNOSUPRESORES
Al negativizarse la proteinuria se inicia
ciclofosfamida 3 mg/Kg día en dosis única por la mañana durante 8 semanas o 2 mg/Kg por 12 semanas, al terminar las 8 semanas se suspende la ciclofosfamida y se inicia suspensión gradual de esteroides.
SÍNDROME NEFRÍTICO
PONENTE: CONTRERAS ARMAS, MARILIA RAQUEL
DOCENTE: DR. ESPEJO SOTELO, JOSÉ FERNANDO
Espejo Sotelo José Fernando
Consideraciones Anatomofisiologicas
Síndrome Nefrítico
Es un conjunto de enfermedades
caracterizadas por la inflamación de los
glomérulos renales, con el consecuente
deterioro de su función. La
inflamación es generalmente
autoinmune aunque pueden resultar de origen infeccioso
Síndrome Nefrítico: Signos
Edema
HTA
Hematuria
Oliguria
Proteinuria (en rango no nefrótico)
Síndrome Nefrítico: Fisiopatología
Disminución del volumen del filtrado glomerular
Conservación de la reabsorción tubular de Na
Oliguria
Edema
Hipervolemia
HTA
Deposito de complejos inmunes
Reacción directa a antígenos endógenos
Reacción inflamatoria
Aumento de la permeabilidad vascular
Proteinuria Hematuria
Agresión inmune contra antígenos extraños depositados a nivel glomerular
Reactividad Anormal
Síndrome nefrítico: Clasificación
Etiología:
Glomerulonefritis post
infecciosa
Enfermedades
multisistemicas
Enfermedades
glomerulares primarias
Síndrome Nefrítico: Glomerulonefritis post infecciosa
Estreptocócicas
No estreptocócic
as: Bacterianas:
estafilocócicas, endocarditis bacteriana
Virales: hepatitis B, Varicela, Epstein
Barr, HIV, adenovirus, influenza A,
Glomerulonefritis aguda no
estreptocócica
Otras infección bacterianas
(endocarditis estafilocócica,
neumonía neumococia,
meningococcemia)
Víricas (hepatitis B, C, parotiditis, VIH, varicela, mononucleosis infecciosa)
En relación con y
parasitarias (malaria,
toxoplasmosis)
Glomerulonefritis post - estreptocócica
Generalmente hay antecedente de afección
faríngea o de piel
Suele ser mas común en hombres
Afecta a niños de 2-14 años
Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (microscopía electrónica). Voluminoso depósito subepitelial o hump.
Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (hematoxilina- eosina). Intensa proliferación endocapilar difusa con exudación leucocitaria.
Glomerulonefritis aguda proliferativaProliferación difusa de las células del glomérulo asociada a la entrada de leucocitosSe deben a complejos inmunitariosEl antígeno desencadenante puede ser exógeno o endógeno
Glomerulonefritis postestreptococica
Glomerulonefrítis post – estreptocócica: Diagnóstico
Historia Clínica
Cultivo de exudado faríngeo Elevación seriada de los títulos ASTO
hipocomplementemia
Glomerulonefrítis post – estreptocócica: Tratamiento
Reposo en cama
Restricción hidrosalina
Diuréticos de asa
Antihipertensivos si TA es
severaAntibióticos por 7-10 días (penicilina o macrolido)- elimina fuente productora
de antigenos)
Glomerulonefritis rápidamente progresiva (semilunas) (GNRP)
Cuadro histológico: Presencia de semilunas en glomérulos producidos por proliferación se células epiteliales parietales que recubren la capsula de Bowman y por el infiltrado de monocitos y macrófagos
Se asocia a perdida rápida y
progresiva de la
función renal
SIN TRATAMIENTO
LA MUERTE POR I. RENAL SE PRESENTA
EN POCAS SEMANAS
Fisiopatología
Oliguria intensa y signos del síndrome nefrótico
asociada
MorfologíaRiñones aumentados de tamaño, pálidos, con hemorragias petequiales en la corteza
Síndrome Nefrítico: Enfermedades Multisistemicas
Lupus Eritematos
o Sistémico
Vasculitis
Púrpura de Henoch-Shonlein
Síndrome de
Goodpasture
SINDROME DE GOODPASTURE
glomerulonefritis proliferativa y
necrosante focal acompañado de
formación de semilunas.
Hay deposito de IgG y C3,
diagnostico de anticuerpos contra
la membrana basal glomerular
Síndrome Nefrítico: Enfermedades Glomerulares primarias
GN mesangiocap
ilar
GN proliferativ
a mesangial
pura
Enfermedad de
Berger (nefropatía
por IgA)
Glomerulonefritis Mesangial IgA
Engrosamiento del
mesangio y
proliferación de
células mesangial
es
Síndrome Nefrítico: complicaciones
ICC
Hiperpotasemia
Encefalopatía hipertensiva
Hallazgos de laboratorio
Hemoglobina disminuida
Hematocrito bajo
Proteinuria moderada
Incremento moderado de la urea y creatinina
Hematuria dismorfica: acantocitos y cilindros hemáticos
MANIFESTACIONES CLINICASOliguria (<400 ml en 24 horas).Proteinuria (<3,5 gr por día) variable.HematuriaEdema palpebral o facial en las mañanasHipertensión arterialCilindros hemáticosHiperazoemiaHemoglobina, hematocrito.Disminución de la tasa de filtración glomerular
El diagnóstico de síndrome nefrítico agudo se basa en la
presencia de la triada sintomática: hematuria, Edema e hipertensión arterial asociada a
proteinuria.
Cuando el síndrome se debe a enfermedad sistémica, se agregan los signos y/o síntomas propios de la enfermedad (fiebre, púrpura, hemoptisis, artralgias, artritis, etc.).
No hay determinación de laboratorio para el diagnóstico etiológico específico del síndrome nefrítico, pero en el de origen postinfeccioso suele encontrarse hipocomplementemia (disminución de C3 Y C4) .
Manifestaciones…
Hematuria100%
Proteinuria 92%
HTA
83%
Oliguria
58%
Edema
75%Azoemia
83%
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME NEFRÍTICOANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Se valoran la existencia de antecedentes familiares o personales de nefropatía y la administración de fármacos.
Es especialmente relevante la identificación del período de latencia entre la infección y la aparición de los síntomas. Debe investigarse el aspecto (orinas color «Coca-Cola o coñac») y la cantidad de orina emitida.
La exploración física debe valorar la presencia y distribución de los edemas, las cifras de presión arterial, la presencia de datos de insuficiencia cardíaca y observación de posibles lesiones cutáneas
DIAGNOSTICO
Anamnesis.
Clínica.
Exámenes de laboratorio. 85%
Examen de orina . 90%
Sedimento urinario.
Examen bioquímico.
Pruebas diagnosticas…•Excreción urinaria de proteínas en 24 horas.
•Parcial de orina y sedimento urinario: (en búsqueda de hematuria) y aumento de proteínas.
•Frotis sanguíneo: para determinar hallazgos de anemia hemolítica.
•Hemograma: se encuentra hematocrito disminuido por dilución o anemia.
•Urea y creatinina: se encuentran elevados, indicando grado de insuficiencia.
EXAMENES ADICIONALES
•Uro cultivo: para descartar infección urinaria.•C3 Y C4: el 99% de los casos se encuentran disminuidos (C3) si se considera establecer la etiología.•Ecografía Renal y de vías urinarias. (si se piensa en un compromiso renal aparente)• Biopsia renal (según criterios)
•Encefalopatía hipertensiva•Insuficiencia cardíaca congestiva•Edema agudo de pulmón•Insuficiencia renal aguda
Serología…- Ac contra productos extracelulares de los estreptococos:
evidencia indirecta de infección.- ASLO: antiestreptolisina O- AK: antiestreptocinasa- AH: antihialuronidasa- ADNasa: antidesoxirribonucleasa B- NADasa: antinicotiladenina-dinucleotidasa
- ASLO: Los títulos aumenta de 10-14 días
Pick: 3-4 semanas Antibiótico anulan respuesta No existe relación entre niveles de ASLO y
gravedad
- INFECCION CUTANEA: Títulos bajos (unión de estreptolisina con lípidos cutáneos reduce la respuesta inmunologica: es útil la ADNasa B y AH (90%)
- BIOPSIA RENAL:
No indicada salvo:
- Duda diagnóstica
- Complemento normal
- Ac antiestreptocócicos negativos
- Proteinuria masiva
- Azoemia progresiva
Biopsia Renal
Indicaciones:
Cuando no hay evidencia de cuadro
infeccioso concomitante
Hipocomplementemia e HTA persisten
por mas de 4 semanas
Sospecha de enfermedad sistémica
Deterioro de la función renal a
pesar de tratamiento
Insuficiencia cardiaca congestiva.- Cardiomegalia o edema Agudo pulmonar
Descartar:Lupus.- Anticuerpos antinucleares y anti-ADNVasculitis.- anticitoplasma del neutrófiloSíndrome de Goodpasture.- antimembrana basal
glomerular
- Persistencia de síntomas superiores a:- HTA, oliguria y hematuria .- 3 semanas- Micro hematuria 2 años- Complemento disminuidos c3 .- 10 semanas- Proteinuria 10 semanas- IRA persistente- Duda diagnóstica
RX
BIOPSIA
Tener en cuenta
• La biopsia renal es el GOLD STANDARD diagnóstico.
La microscopia de inmunofluorescencia es particularmente importante para identificar los 2 patrones del depósito de las inmunoglobulinas que definen 3 categorías diagnosticas:
→Granular: marcador de glomerulopatias por complejos inmunes.
→Lineal: Sobre la membrana basal, sugestivos de anticuerpos contra membrana basal.
→Ausencia de inmunoglobulinas o pauci inmune glomérulo nefritis.
Tratamiento
•Dieta hiposódica estricta (con aporte de 1 o 2 gr de cloruro de sodio al día).
•Restricción hídrica: según el grado de edema, ingurgitación yugular y complicaciones cardiovasculares, se restringirá el aporte de líquidos por vía oral desde 1200 ml/m2/ día a casos en los cuales se aportará sólo el requerimiento para pérdidas insensibles con 400 – 600 ml/m2/día, si hay compromiso del sensorio se indica ayudo y líquidos parenterales.
Medidas generales
Tratamiento
Furosemida: presentación tabletas de 40 mg y ampollas de 20 mg/2 ml
Adultos: v.o. dosis 40 – 240 mg/día, dosis mayor a 120 fraccionar cada 6 horas.i.v.20 a 40 mg, repetir si es necesario.
Niños:i.v.1mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas. Máximo 6 mg/kg/dosisv.o. inicial 2 a 6 mg/kg/dia. Máximo 7 mg/kg/dosis.
Propanolol: presentación tabletas de 40 y 80 mg y Sln inyectable a 1 mg/ml.
Adultos: 40 a 160 mg divididos cada 12 horas. Niños: i.v. 0,0025 a 0,1mg/kg dosis cada 6 a 8 horas, v.o. 0,25 a 1 mg/kg dosis cada 6 a 8 horas.