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SINDROME NEFROTICO
Hospital Dos de Mayo
URP-2009
DEFINICION
• Síndrome caracterizado por proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia y lipiduria
• La proteinuria no siempre se acompaña de otras características
• Puede ser primario (85-90%), secundario (10-15%)
EPIDEMIOLOGIA• Mundial: -Incid. 2-7 x 100 000 (general)
-Prev. <16 a : 15 x 100 000• Pico de edad: 2 a – 3 a• 50% (1a – 4 a) * 75% (<10 a)• Incidencia familiar: 3.35%• Varones/Mujeres : 1.8/1• Atopía: 34%-60%• Predisposición genética y factores ambientales
PATOGENESIS-FISIOPATOLOGIA
*Características:
-Base genética
-Células T anómalas ( + IL 2)
-Disminuye la carga polianónica de la M. Basal
-Aparición de proteínas
PATOGENESIS-FISIOPATOLOGIA
1) CMH : -Cromosoma 6
-S.N. Corticosensibles (HLA DR7)
-S.N.Corticorresistente (DR3/DR7)
-Aparición de la enfermedad: DR7/DR3
-No aparición: DR2/DR4
2) INMUNOFISIOPATOLOGIAA) INMUNOLOGICO:*Relacionado a atopía, variación estacional, susceptibilidad a neumococo, rpta al neumococo, ciclofosfamida, ciclosporina A, Hodking, sarampión
B) SHALOUB:*Linfoquina glomerulotóxica (IL1/IL2): + permeab.glomerular*Recaídas: -IgG, IgA *+IgE, IgM
C) EFECTOS FINALES:
-Aumento de poros grandes (+permeab. solutos
grandes)
-Pérdida parcial de selectividad de carga (50%),
retrae pedicelos (polianión glomerular)
-Menor permeab. a solutos pequeños (fusión podocitos)
3) EDEMA• Hay 2 mecanismos que pueden influenciar.A) UNDERFILL-Alteración equilibrio Starling-Pierde albúmina por catabolismo (principales)-Disminuc.presión osmótica del plasma-Hipovolemia…………… Vasoconst. arteriolar eferente-Hipovolemia:reabsorbe Na, H2O (+renina/aldost/ADH)-Albúmina <2 g : edema-Albúmina < 1.5 g: ascitis, derrame pleural
B) OVERFLOW
-Retención primaria de Na en TP y colector
(renina)
-Resistencia relativa al pép. natriurético
Auricular
4) HIPERLIPIDEMIA
• Colesterol y triglicéridos elevados. No se conocen bien los mecanismos.
• VLDL, triglicéridos, colesterol elevados por disminuc. de catabolismo hepático
• LDL elevado por mayor síntesis• Menos constante aumento de triglicéridos
y lipoproteínas
HISTOPATOLOGIA
1) MICROSCOPIA DE LUZ
*Normal
*No prolifer.celular ni cambios en matriz
mesangial
2) INMUNOFLUORESCENCIA
*No complejos inmunes
*Inmunofluorescencia negativa
3) MICROSCOPIA ELECTRONICA
*Completa fusión de pedicelos
*Citoplasma sin interdigitaciones y
vacuolado
*No depósitos en membrana basal
*Resto normal
CRITERIOS DIAGNOSTICO
1) Edema generalizado
2) Hipoalbuminemia (<2.5 g%)
3) Hipercolesterolemia (>200 mg/dL)
4) Proteinuria de 24 h (>40 mg/m2/h) o relación proteína/creatinina >2 en orina al azar
DIAGNOSTICO
• Tres pilares:
A) CLÍNICA B) LABORATORIO C) IMÁGENES
A) CLINICA
*Inicio con edema progresivo, proteinuria
selectiva, hipert.arterial ocasional, retención
nitrogenada, rxs alérgicas precipitantes
a) SIGNOS VITALES
*P.A: normal o aumentado (20%)
*Temperatura normal
*Taquicardia *Taquipnea
b) EXAMEN FISICO
*Edema: bipalpebral, maleolar, anasarca*Cardiovascular: <intens: derrame pericárdico
>intens: edema pulmonar*Respiratorio: -Dificultad respiratoria (edema
pulmonar, neumonía, etc)-Tromboembolismo (30%): embolia pulmonar
*Gastrointestinal: Diarreas, dolor, hepatomegalia.*Genitourinario : edema escrotal, vulvar, linfedema,
hidrocele.
Glomerulesclerosis focal y segmentaria
B) LABORATORIO
a. HEMATOLOGÍA
-Leucocitosis (infección)
-Anemia (déficit eritropoyetina)
-T. sangría aumentado (hipercoagulabilidad)
-VSG= 67 mm/hora
b. BIOQUIMICA
-Hiponatremia (SIHAD)
c. PROTEINAS-LIPIDOS
-Proteínas totales < 6 g %
-Albúmina < 2.5 g %
-Albúmina/Globulina < 1
-Aumento glob. α 2 y β
-Colesterol >200 mg %
-Aumento triglicéridos
-Aumento lipoproteínas
d) EXAMEN DE ORINA
*Proteinuria: Selectiva, masiva
>40mg/m2/s.c. ( 24 h)
Proteínas/creatinina >2 (orina al azar)
>50 mg/kg/24 h
>1 g/L/24 h
*Albuminuria (>85%)
*Hematuria microscópica (23%)
e) SEROLOGIA (descartar secundarismo)
*Células LE, C3,ANA, ANCA, AntiDNA, AgsHB, VDRL
*HIV, ELISA, ASO
f) EXAMENES PARA DESFOCALIZACION*PPD, rx. de tórax, evaluación odontológica, ORL*Parasitológico seriado*Urocultivo
C) IMÁGENES
1. Ecografía renal: -Estructura, tamaño, obstrucción
-Verificar los 2 riñones
2. Rx.tórax: -Edema pulmonar, ICC, neumonía
-TBC
RESUMEN DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-Dirigido a descartar secundarismo:
*Colagenopatías, vasculitis, amiloidosis
secundaria, glomerulonefritis difusa aguda,
sindrome urémico hemolítico, Hep. crónica activa,
HBsAg+, cirrosis hepática, HIV, D. Mellitus,
enfermedad de Alport, endocarditis, nefritis por
shunt, etc
TRATAMIENTO
1) PRINCIPIOS GENERALES
REPOSO
DIETA: *Hipercalórica (60-65% como CH)*Normoproteica*Grasas vegetales no >30%*Colesterol <300 gmg*Na: 1 g/sal/día
*En hipocalcemia: CaCO3 50 mg/kg/día
LIQUIDOS
*Restricción hídrica: <400cc/m2/sc
*Con diuréticos: 1200 cc/m2
ANTIBIOTICOS
*Investigar focos y tratar
*Peritonitis, sepsis, celulitis (Streptoc, Staphyloc)
*Se recomienda penicilina oral en ascitis severa
DIURETICOS
* Pueden utilizarse furosemida (1-5mg/kg/día) o hidroclorotiazida (2-5 mg/kg/día) posiblemente combinados con ahorrador de K como espironolactona (1-2 mg/kg/día) o amiloride (0.3-0.5 mg/kg/día)
ALBUMINA
* 0.5 a 1 g/kg o plasma 10 ml/kg en 2 h junto con furosemida a 3 mg/kg/día
PRESION ARTERIAL
*Usualmente normotenso
ANTIPROTEINURICOS
*Inhibidores de la IECA
*AINES
2) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
A) ESQUEMA ESTANDAR
*Prednisona 60 mg/m2/día x 4 semanas, seguido de
prednisona 40 mg/m2 interdiario x 4 semanas
B) ESQUEMA ALARGADO
*Prednisona 60 mg/m2/día por 6 semanas seguido de
prednisona 40 mg/m2/ interdiario por 6 semanas
C) ESQUEMA ACORTADO
*Prednisona 60 mg/m2/día hasta obtener
3 muestras consecutivas de orina la
negativización de proteinuria seguido de
prednisona 40 mg/m2/interdiario hasta la
normalización de niveles de albúmina sérica
1. En el primer episodio: esquema alargado
2. En el recaedor infrecuente: esquema acortado
3. Recaedor frecuente y corticodependiente: prednisona 40 mg/m2/interdiario + :
-Ciclofosfamida 2-3 mg/kg/día
-Clorambucil 0.15-0.2 mg/kg/día
-Ciclosporina 2-5 mg/kg/día si no responde a anteriores
4. En corticoresistente (2 posibilidades):
-Pulsoterapia triple: metilprednisolona/prednisona/alquilante
-Ciclosporina A + prednisona
DEFINICIONES• Remisión: excreción urinaria de proteínas 4 mg/m2/h o
ASS(-) en 3 días consecutivos• Recaída: excreción urinaria de proteínas<40 mg/m2/h o
ASS=++ o más en 3 días consecutivos habiendo estado previamente en remisión
• Recaedor frecuente: dos o más recaídas en 6 meses tras la rpta inicial o 4 o más recaídas en cualquier periodo de 12 meses
• Corticodependiente: recaída durante el tratamiento con esteroides o a los 14 días de suspenderlo
• Corticoresistente: no rpta a pesar de 4 semanas con prednisona a dosis de 60 mg/m2/día
ANATOMIA PATOLOGICA RENAL DE BASE EN EL SINDROME NEFROTICO DE
LA INFANCIA
1-12 años de edad 13-19 años de edad
Sindrome nefrótico a cambios mínimos
76% 43%
Glomerulonefropatía segmentaria y focal (GNSF)
7% * 13%
Glomerulonefropatía membranoproliferativa
7% 14%
Nefropatía membranosa 2% 22%
Otros 8% 8%
* En niños asiáticos y afroamericanos el riesgo de GNSF es del 14%
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL
1) Sospecha de secundarismo2) Hematuria asociado a HTA o C3 bajo3) Corticodependiente, corticoresistente o
recaedor frecuente4) Debutante menor de 3 meses5) Debutante con evolución a enfermedad
rápidamente progresiva6) SN debutante < 1 a ó >6 a ó con HTA
persistente
COMPLICACIONES
Mortalidad 1%-2%
a) INFECCIONES
b) TROMBOEMBOLIAS
c) HIPOVOLEMIA
d) IRA IDIOPATICA REVERSIBLE