14. enfermedad cardiaca y embarazo

ENFERMEDAD CARDIACA Y EMBARAZO

17-05-10

DR. Miguel Montes Cáceres

Profesor Asociado

UCSM

ENFERMEDEAD CARDIACA Y EMBARAZO

Introducción: Beneficios por los últimos avances en

cardiología y cirugía cardiovascular El embarazo representa una condición única

con respecto a los cambios hemodinámicas. Repercusión en la función del sistema

cardiocirculatorio.


El embarazo constituye un sobre carga funcional para el corazón

Aumento del volumen minuto Aumento del volumen por contracción Aumento en la frecuencia cardíaca El volumen sanguíneo se eleva hasta 40%


Epidemiologia Incidencia 2-4 % (diagnosticadas durante

el embarazo) Mortalidad: primera causa de mortalidad materna indirecta Riesgo de muerte: edema pulmonar,

hipertensión pulmonar, endocarditis bacteriana, tromboembolismo y cardiopatía fulminante periparto.

Cambios hemodinámicas del embarazo, parto y puerperio

La presencia del feto en crecimiento demanda cambios hemodinámicas y metabólicos

Incremento del gasto cardiaco y volumen intravascular (a partir de la semana 6)

Disminución de la resistencia vascular sistémica

Son fenómenos compensatorios por la caída del tono vascular


La mayor hipervolemia se alcanza en la trigésima semana, aumentando el vol por contracción y aumento del gasto cardíaco.

Por dilución puede resultar “anemia fisiológica del embarazo". el vol plasmático se incrementa en 45% y la masa globular en un 25%

La PA comienza a decaer en el IT, alcanza su nivel mas bajo en la mitad del embarazo, se recupera hacia el final.

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Enfermedades Cardiovasculares específicas: Valvulopatía Reumática

Enfermedad más frecuenta asociada al emb. Estenosis mitral pura o lesión mitral doble:

Aumento de la presión en cuña que puede llevar a edema pulmonar agudo.

Obstrucción del flujo hacia el VI La insuficiencia mitral y la insuficiencia aórtica

se tolera mejor que la estenosis.

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Tratamiento médico: Igual que la no embarazada. La infección y la taquicardia pueden precipitar

un edema agudo de pulmón Complicaciones: IC, fibrilación auricular,

taquicardia supraventricular, embolias sistémicas y endocarditis bacteriana.

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Tratamiento médico: Los bloqueadores del nodo auriculoventricular

(digital, betabloqueadores,verapamil) disminuyen la taquicardia y mejoran el llenado diastólico.

Continuar con la prolifaxis para fiebre reumática con penicilina benzatínica 1200000

Prevención de la endocarditis bacteriana

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Cirugía para enfermedad valvular reumática

Indicado solo si mejora la sobrevida de la madre o el niño

Se indica cuando fracasa el tto medico Realizar antes de la 16 semanas El procedimiento mas indicado es la

comisurotomia mitral.

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Cirugía para enfermedad valvular reumática

Anticoagulación: La warfarina sódica tiene efectos sobre el feto

(atrofia óptica, ceguera, retardo mental, microcefalia, y muerte) en el IT se remplaza por heparina.

Indicación de cesárea Interrupción del embarazo: principios éticos,

científicos y participar la decisión de la pareja.

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Enfermedades Cardiovasculares específicas: Cardiopatías congénitas

El avance de la cirugía cardiovascular. CIA, CIV y Ductus arterioso Toleran bien el embarazo La muerte materna raramente se asocia con

la mayoría de cardiopatías congénitas.

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Enfermedades Cardiovasculares específicas: Cardiopatías congénitas

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Enfermedades Cardiovasculares específicas: Hipertensión Pulmonar

Factor de riesgo importante: Aumenta la mortalidad materna (27 a 52%)

La muerte puede ocurrir durante el parto y puerperio.

Mortalidad peri natal 28% Prematuros 55% Retardo del crecimiento 30% Evitar el embarazo

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Enfermedades Cardiovasculares específicas: Coartación de la Aorta

Estrechamiento de la aorta descendente Hipertensión de difícil manejo Aumenta la mortalidad materna Aumenta la mortalidad fetal Las madres mueren por: ACV, IC,

endocarditis. Las complicaciones ocurren antes del T de P

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Enfermedades Cardiovasculares específicas: Disección Aórtica

Síndrome de Marfan Afecta ojos, esqueleto y corazón La disección aortica ocurre con mayor

frecuencia en el 3T y preparto. Dgto: US transesofágica Tto. Hidralalizina, nitroprusiato sódico Cesárea con anestesia epidural

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Enfermedades Cardiovasculares específicas: Arritmias Cardíacas

No se conoce la prevalencia en gestantes Extrasístoles ventriculares Si no hay enf cardiaca no debe tratarse. Buscar la causa Verapamil

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Enfermedades Cardiovasculares específicas: Cardiopatía Peripartum

Compromete la miofibrilla: síntomas de IC Ultimo mes del emb hasta 6 meses después. Miocarditis de posible etiología viral Etiología oscura (inmunológicos,

nutricionales, hormonales o metabólicos). Dgto: falla cardiaca que compromete VI y VD,

con disnea progresiva, edema, cardiomegalia La causa de muerte: émbolos pulmonares o

sistémicos

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Enfermedades Cardiovasculares específicas: Cardiopatía Peripartum

El 82% ocurren en el puerperio y 7% en el último mes del embarazo

Ecocardiograma: dilatación de las 4 cav. Con compromiso de la función de eyección

Con mayor frecuencia en multíparas y emb gemerales

Tratamiento: Reposo, hidralazina, anticoagulantes.

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Enfermedad Cardíaca y Embarazo: Hallazgos clínicos

Cambios clínicos que pueden hacer confundir con enfermedad cardíaca.

La hiperventilación Ingurgitación yugular y edemas Estado hiperquinético Soplo sistólico de eyección “chum venoso” cervical (soplo continuo

supraclavicular derecha RX de torax : horizontalización del corazón

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Enfermedad Cardíaca y Embarazo: Hallazgos clínicos

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Enfermedad Cardíaca y Embarazo: Trabajo de Parto

Síndrome de Hipotensión supina: hipotensión, bradicardia cuando la paciente esta de pie.

Cambios hemodinámicos en la madre: Aumento de la presión venosa central Aumento en la presión del VD Aumento marcado de la PA sistólica y diast. A mayor duración del parto mayor estrés.

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Clasificación funcional de la NYHA

Clase I AsintomáticaClase II Síntomas con actividad

física mayor a lo normalClase III Síntomas con actividad

física normalClase IV Síntomas en reposo

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Enfermedad Cardiaca y Embarazo: Consejos previos al Embarazo

Consejería con enfoque de riesgo La mortalidad materna varia directamente con la

clasificación funcional. Cirugía correctora mejora el pronóstico para los emb

posteriores. Considerar los riesgos de mortalidad materna:

mínimo (CIA,CIV,DAP), moderado (estenosis aórtica infarmo miocardio previo,etc) y elevado (Hipertensión pulmonar, coartación de la aorta con compromniso valvular).

Complicaciones pulmonares en la paciente embarazada

Cambios respiratorios fisiológicos en el embarazo incremento de la ventilación minuto causado

por hipersensibilidad del CR Alcalosis respiratoria compensada Oxemias elevadas Carboxemia disminuida Volúmenes de reserva disminuidos Capacidad vital y VEF conservados

Neumonía y embarazo

Infección del parénquima pulmonar distal de la vías aéreas.

Streptococo pneumoniae (17%),Haemophilus influenzae (5.5%), mycoplasma pneumoniae (3%), Chlamydia pneumoniae,, otros

Factores de riesgo: Cambios en el sistema inmunológico materno Anemia Corticosteroides Uso de agentes tocoliticos Tabaquismo materno


Diagnostico Es igual a la mujer no embarazada Fiebre, disnea, tos y dolor torácico Considerar los cambios fisiológicos: disnea 50% >

19 sem y 75% >31 sem Rx estándar de tórax con kilovoltaje reducido No existe un patrón radiológico especifico que

pueda diferencia un agente etiológico


Tratamiento Agentes antimicrobianos Penicilinas, macrolidos y cefalosporinas

incluyendo los de tercera generación Contraindicados en el embarazo: quinolonas,

tetraciclinas, cloranfenicol, y sulfas

Asma y embarazo

Enfermedad común y potencialmente seria Inflamación crónica de la vía aérea Mecanismos fisiopatologicos implicados:

predisposición genética, Hiper reactividad de la vía aérea, tendencia del tono broncomotor aumentada inflamación de la v.a. función muco ciliar anormal.

Factores desencadenantes: Exposición a alergenos Infecciones bronco pulmonares Ejercicio Utilización de AINES Tabaquismo y contaminación atmosférica

Efectos del embarazo sobre el asma

Meta-analisis: 1/3 mejoran 1/3 permanecen sin cambio 1/3 empeoran Las que empeoran son de asma severo y pobre

CPN Se exacerban :17 a 24 sem Incidencia mayor a las 30 semanas Mejoran durante las ultimas 4 semanas

Manejo

Objetivo Mediciones objetivas para el monitoreo Evitar la crisis asmática Educar a la paciente Terapia farmacológica

Manejo: Aliviar el bronco espasmo Proteger la v.a. de estímulos irritante Prevenir la respuesta inflamatoria secundaria Resolver el proceso inflamatorio

Health & Medicine

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