Expositor: Escudero Quiñones, Kensel H.

FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

CURSO: MEDICINA I

TRUJILLO – PERÚ

2014

«ANEMIA»

• Disminución de la concentración de hemoglobina por debajo de los límites aceptados como normales; variables según edad, sexo y condiciones del medio ambiente. Se acompaña de un descenso del hematocrito y casi siempre del número de glóbulos rojos.

• Según la OMS:Hombres < 13 gr/dlMujeres < 12 gr/dlEmbarazadas < 11 gr/dl

1.-Definición

2.-EPIDEMIOLOGIA

Alcazar L. Impacto económico de la anemia en el Perú. 2012

Fuentede Benoist B et al., eds. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. Base de datos mundial sobre la anemia de la OMS, Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008.

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (21 PAÍSES): PREVALENCIA DE LA ANEMIA (HB<11 G/DL) EN NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS, 1998-2006

Anemia: Causas comunes

• Adultos– Ferropenia– Enfermedad crónica– IRC– Deficiencia de folatos o Vit-B12– AHA– Esferocitosis Hereditaria– SMD– Mieloptisis– Aplasia

• Niños– Ferropenia– Inflamación aguda– Talasemias– Drepanocitosis– Esferocitosis Hereditaria– Enzimopatías (G6PD)– Leucemia– Aplasia pura de SR congénita– Eritroblastopenia transitoria del

niño

Hoffman; Hematology: Basic Principles and Practice; 4ª ed.,Elservier: Parte IV

3.-CLASIFICACIONES

a.-CLASIFICACION MORFOLOGICA Índices eritrocitarios (VCM, HCM)– Anemia normocítica-normocrómica– Anemia microcitica-hipocrómica– Anemia macrocítica.

b.-CLASIFICACION FUNCIONAL Conteo de reticulocitos– Arregenerativa: alteración de células madre, déficit de

factores.– Regenerativa: Por perdida, hemolítica.

Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

C.- CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SEVERIDAD DE LA ANEMIA: La anemia puede ser:- leve (Hb>10 g/dl), - moderada (Hb entre 8-10 g/dl) - grave (Hb <8 g/dl).

D. SEGÚN SU ETIOLOGIAA.-ANEMIAS POR PÉRDIDA DE SANGREa. Posthemorrágica agudab. Posthemorrágica crónica

B.-ANEMIAS POR PRODUCCIÓN DEFICIENTE DE ERITROCITOSa. Por déficit de factores relacionados con la eritropoyesis• Déficit de hierro• Déficit de Vit B12 y ácido fólico• Déficit de cobre• Déficit de Vit C• Déficit de otras vitaminas (piridoxina, riboflavina, ácido pantoténico)b. Por insuficiencia de la médula ósea• Anemias aplásticas o hipoplásticas, congénitas o adquiridas, idiopáticas o por reaciones adversas a

medicamentos: Cloramfenicol, AINES, Fenitoina, Hipoglucemiantes orales, otros• Síndrome mielodisplásico• Leucemias• Abuso del alcoholc. Infiltración de la médula ósea por neoplasia maligna secundaria• Neuroblastoma en niños• Cáncer de de mama, próstata y pulmón en adultos.• Otros

C.- ANEMIAS POR DESTRUCCIÓN EXCESIVA DE ERITROCITOS

a. Anemias hemolíticas hereditarias.• Hemoglobinopatias• Alteraciones primarias de la membrana del hematíe• Enzimopatias de los hematíes.b. Anemias hemolíticas adquiridas.• Anemia hemolítica autoinmune.• Anemia hemolítica inducida por fármacos.• Anemia hemolítica microangiopática.• Anemia hemolítica traumática.c. Hemoglobinuria paroxística nocturna.

D.-ANEMIAS POR PRODUCCIÓN DISMINUIDA Y DESTRUCCIÓN AUMENTADA DE ERITROCITOS

a. Síntesis defectuosa de Hb• Hemoglobinopatias• Talasemiab. Asociada a enfermedades crónicas• Nefropatias• Hepatopatias• Hipotiroidismo

ANEMIA Y VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO

Ginder GD. Microcytic and hypochromic anemias. In: Goldman L, Ausiello DA, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007: chapter 163.

4.- Causas de Anemia

• Pérdida de sangre• Falta de producción de glóbulos

rojos• Aumento en la velocidad de

destrucción de los glóbulos rojos

Insuficiencia de la médula ósea

Deficiencia de factores esenciales

Hemólisis

Fe2+

B12

Eritropoyesis disminuida

Pérdida sanguínea

ANEMIA

Ácido fólico

Factores intracorpuscula

res

Taquicardia

Hiperpnea

Viscosidad sanguínea disminuida

Hipoxia celular

Factores extracorpuscula

res

Disminución de la reistencia

periférica

5.-Fisiopatologia de la Anemia

El ERITROCITO

• Sobrevida: 120 días.

• Recorre 600 Km. de territorio vascular, pasa por vasos de diámetro 10 veces inferior al suyo.

• Alta capacidad de deformabilidad.

• El eritrocito senil es eliminado por el SMF del bazo.

Es un disco bicóncavo el cual posee una depresión central, esta desprovisto de organelas, su misión fundamental es transportar y proteger la HEMOGLOBINA para que pueda realizar su función respiratoria.

• El producto final de la muerte y catabolismo del eritrocito es la bilirrubina.

FACTORES QUE MODIFICAN LA HEMOGLOBINA

Curva de disociación de la hemoglobina

Adaptaciones durante la anemia

1. Aumento del flujo de sangre oxigenadaAumento de FCAumento del GCAumento de velocidad de circulaciónAumento preferencial del FS a órganos vitales

2. Aumento en utilización de O2 por tejidosAumento de 2,3-BPG en eritrocitosDisminución de afinidad de O2 por Hb en los tejidos

6.- CARACTERISTICAS CLINICAS

Torres A. Diagnóstico de anemia: un alerta para los profesionales de la salud. Adolesc. Latinoam. Porto Alegre. 1999

7.- DIAGNOSTICO1.- Índices corpusculares: Volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM). El VCM representa la media del tamaño de los hematíes . Es fiable cuando la población eritrocitaria es homogénea ( micro, normo, macrocítica). El estudio de la homogeneidad de los hematíes se realiza mediante la amplitud de distribución eritrocitaria (ADE o RDW). El valor normal es de 12-14,5% . Cuando la RDW esta alterada es especialmente útil recurrir al examen de sangre periférica.

Ruiz de Adana Pérez R, Gomez Rodriguez JM, Anemia. En: Ruiz de Adana R. (Edi) Manual de diagnostico y terapéutica medica en Atencion Primaria. 3ª edic. Madrid. Diaz de Santos. 2001.

• Recuento de reticulocitos. Los reticulocitos son hematíes recién liberados que contienen residuos de ARN. Los niveles normales de reticulocitos oscilan entre 0,5 y 1,5 por 100 hematíes examinados. En anemias severas los reticulocitos puede estar sobrestimado. Para corregirlo se emplea la siguiente formula:

Reticulocitos corregidos = Reticulocitos (%) x Hcto (%) / 45.

• Extensión de sangre periférica. Sirve para ver la morfología de los hematíes: -Anisocitosis (diferente tamaño), -Poiquilocitosis (diferentes formas), -Eliptocitos (células ovales)-Esfericitos (caracteristicos de la esferocitosis hereditaria),-células falciformes (hematíes en forma de media luna creciente) anemia de células falciformes-Dacriocitos (hematíes en lagrima) frecuentemente en la mielofibrosis, -Esquistocitos (hematíes fragmentados) anemias hemolíticas microangiopaticas, -Células diana frecuentes en talasemia, saturnismo, Hgb C, -Cuerpos de Howell-Jolly (hematíes con restos de ADN) se suelen presentar en pacientes con esplenectomía y anemias megaloblásticas.

OTROS ESTUDIOSEn función de los resultados de dichos estudios se realizarán, de una manera más dirigida, otras determinaciones como: • sideremia• transferrina • saturación de transferrina• ferritina• vitamina B12 • ácido fólico• bilirrubina conjugada o indirecta• LDH • haptoglobina• hemoglobinuria• electroforesis de Hgb • Prueba de Coombs• perfil tiroideo, VSG, test de función hepática, proteinograma• examen de la médula ósea.

ENFOQUE DE LAS ANEMIAS

7.1.- ANEMIAS MICROCITICAS

•La anemia ferropénica es una disminución en el número de los glóbulos rojos ocasionada por un déficit de hierro.•los niveles de hemoblobina y del

hematocrito caen por dabajo de lo normal.

Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

7.1.1.- ANEMIA FERROPÉNICA

Metabolismo del hierro

Contenido corporal del hierro: 2-6gCompartimento funcional

Hemoglobina Mioglobina Enzimas con hierro

Almacenamiento Hemosiderina Ferritina (hígado, bazo, médula ósea)

Transporte: transferrina Absorción

Hierro no hemo Hierro hemo

Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

Etiología1- Disminución de la ingesta de hierro: Se

produce por malabsorción a consecuencia de:Aclorhidria gástrica

2- Aumento de las pérdidas de hierro:Pérdidas ginecológicas Pérdidas digestivas Pérdidas debidas a causas no digestivas.

Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

Etiología3- Aumento de las demandas:– Por situaciones fisiológicas

1. Embarazo2. Lactancia3. Crecimiento

– Por situaciones no fisiológicas1. Déficit de Vitamina B122. Síndrome Mieloproliferativos3. Tratamiento con Eritropoyetina.

Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

Cansancio

Irritabilidad

Perdida de la concentración

Fatiga muscular

Dificultad para tragar alimentos

Palidez

Dificultad respiratoria

Debilidad en el ejercicio.

Queilosis.

Coiloniquia (unas en cuchara).

ANEMIA FERROPÉNICA: CUADRO CLÍNICO

Tipos de diagnóstico de laboratorio

Determinación de la concentración sérica de ferritina o ferritinemia

1. Técnicas radioinmunológicas (RIA) o inmunoradiométricas (IRMA)

Tinción de Perls del aspirado de médula ósea.

Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

Tratamiento

Terapia oral con hierro: Tratamiento de elección- Dosis de administración- Reacciones adversas- Fracaso del tratamiento oral

Terapia parenteral con hierro: Tratamiento alternativo- Vía intramuscular- Vía intravenosa- Efectos secundarios.

Profilaxis del déficit del hierroSans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

7.2.-ANEMIAS NORMOCÍTICAS

Protocolo diagnóstico de anemias normociticas. Medicine. 2008

7.2.1 HIPORREGENERATIVA

DEFINICIÓN: La anemia aplásica ocurre cuando la médula ósea produce muy poca cantidad de los tres tipos de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.

Una cantidad reducida de glóbulos rojos provoca disminución abrupta de la hemoglobina (tipo de proteína presente en los glóbulos rojos cuya función es transportar oxígeno a los tejidos del cuerpo).

Una cantidad reducida de glóbulos blancos vuelve al paciente susceptible a las infecciones. Y una cantidad reducida de plaquetas puede hacer que la sangre no coagule adecuadamente.

ANEMIA APLÁSICAHIPOREGENERATIVAS

ANEMIA APLÁSICA: FISIOPATOLOGÍA

Adquirida Hereditaria

Secundaria Anemia de Fanconi

Radiación Disqueratosis congénita

Fármacos y agentes químicos Síndrome de Schwachman-Diamond

Virus1.Virus Epstein – Barr2.Hepatitis (virus no A, no B, no C)3.Parvovirus B19 4.VIH

Anemias aplasicas familiares: preleucemia, síndrome no hematológicos

Enfermedades inmunitarias1.Fascitis eosinofila2.Hipoinmunoglobulinemia3.Timona/carcinoma timico4.Enfermedad de injerto contra huésped e inmunodeficiencias

Hemoglobinuria paroxistica nocturna

Embarazo

Idiopatica 50% de los casos

CLASIFICACION DE ANEMIAS APLASICAS SEGÚN SUS CAUSAS

• Se desencadena tras la exposición a productos químicos y fármacos (clorarfenicol)• En el 50% de los casos la causa es idiopática• Infecciones víricas• Anemia de Fanconi: hipoplasia medular, lo que trae como consecuencia incapacidad de producir células linfoides y mieloides.

Signos y síntomas:

• Hemorragias

• Lasitud

• Debilidad

• Palidez

• Disnea

• Sensación de martilleo en oído.

• Pocas veces: infección, debido a que los leucocitos han desminuido.

• Mucosas y piel delgada, uñas quebradizas, coiloniquia ( uñas con forma de cuchara)

A la exploración física:

• Petequias, equimosis, hemorragias retinianas.

• Adenopatías, esplenomegalia

• Manchas café con leche y baja estatura ( Anemia de Fanconi).

ANEMIA APLÁSICA: MANIFESTACIONES CLINICAS

Fibrosis medular secundaria.

Reacción a la invasión de la medula por células tumorales, también aparece en las infección por micobacterias, hongos y VIH.

También aparece como secuela tardía de la radioterapia.

ANEMIAS MIELOPTÍSICAS

• Comprende tres manifestaciones características:Mielofibrosis (la medula es transformada

por tejido fibroso)Metaplasia mieloide. la médula ósea es

reemplazada por tejido fibroso y la sangre se produce en órganos tales como el hígado y el bazo, en vez de la médula ósea (agrandamiento del bazo y anemia evolutiva)

Eritropoyesis ineficaz.

ANEMIAS MIELOPTÍSICAS: FISIOPATOLOGÍA

• Causa Producción de factores de crecimiento que ha escapado a su regulación normal.

• Las células productoras de eritrocitos se localizaran en zonas no hematopoyeticas y se desligaran de los procesos equilibrados de la proliferación y diferenciación de las cel. madre.

• Es característica pancitopenia (reducción en el número de GR, GB de la sangre, así como plaquetas) a pesar de el número altísimo de células progenitoras hematopoyeticas que circulan en la sangre.

ANEMIAS MIELOPTÍSICAS

• Predomina la anemia normocitica y normocromica.

• En el frotis la leucoeritroblastosis (presencia simultánea en la sangre de elementos inmaduros eritroides y mieloides que se acompaña de anemia y afectación de la médula ósea) es característica.

• Suele haber leucocitosis, con aparición de mielocitos, promielocitos y mieloblastos circulantes.

• Plaquetas gigantes abundantes.

ANEMIAS MIELOPTÍSICAS

• Caracterizadas por “citopenias” (Deficiencia de algún elemento celular de la sangre)

• Propia de las personas de edad avanzada.

• Radiación, benceno.• Efecto toxico tardío de el tratamiento

antineoplasico.• Es un trastorno clonal de la célula

madre hematopoyetica que provoca una alteración de la proliferación y diferenciación celulares.

MIELODISPLASIAS

• Los síntomas son: cansancio, debilidad, disnea, palidez.

• ½ pacientes asintomáticos, estos son descubiertos casualmente en un análisis sistémico de sangre.

• 20 % hay esplegnomegalia.

MIELODISPLASIAS

7.2.2 REGENERATIVA

ANEMIA POSHEMORRÁGICA

REGENERATIVAS

HALLAZGOS DE LABORATORIO:

Descenso de la cifra de Hb y hematocrito. Aumento de los reticulocitos, con un pico máximo

a los 7 a 10 días. A veces puede observarse eritroblastos en sangre.

Traumatismos ( fracturas, rotura de órganos).

Rotura de véricesesofágicas

Úlceras gástricas o duodenales, ets

ANEMIA POSTHEMORRÁGICA: CAUSAS

% Volumen perdido ml

síntomas Signos

< 20 < 100 Inquietud Reacción vagal

20 – 30 100 – 1500 Ansiedad, disnea de esfuerzo

Hipotensión ortostática, taquicardia con ejercicio.

30 -40 1500 – 2000 Síncope al sentarse o incorporarse

Hipotensión ortostática, taquicardia en reposo

< 40 > 2000 Confusión , disnea

Choque, mala perfusión

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PÉRDIDA DE SANGRE

ANEMIA HEMOLÍTICA

REGENERATIVAS

ANEMIA HEMOLÍTICA

incapacidad de la médula ósea para compensar la hemólisis.

Clasificación:

Definición

Aumento de la destrucción de

eritrocitos

AgudasCrónicas

HeredadasAdquiridas

IntrínsecaExtrínseca

Clínica

Etiológica

Patogénica

ANEMIA HEMOLÍTICA

Intrínsecas Extrínsecas

Por anticuerpos séricos contra eritrocitosTraumatismos en la circulaciónMicroorganismos infecciososHiperesplenismo ( vaso demasiado hiperactivo)

Anomalías de la membrana eritrocitaria

Anomalías de la hemoglobina o enzimas

CAUSAS INTRINSECAS DE HEMÓLISIS

La membrana del eritrocito debe ser lo suficientemente fuerte para atravesar la válvula aórtica y lo suficientemente plástico para navegar en la microcirculación y sus bifurcaciones.

ESTRUCTURA DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO:

ANEMIA POR ALTERACIONES DE LA MEMBRANA DEL

ERITROCITO

Enfermedad Hereditaria autosómica dominante

Déficit de las proteínas del citoesqueleteo

Permeabilidad anormal Lípidos de membrana

Entrada de Na+ Absorción de agua

Pérdida de K+

Hinchazón de la célula

ESFEROCITO

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Alteración de las proteínas del citoesqueleto estructural:

50% Déficit de espectrina y anicrina

25% Déficit de la proteína 3

25% Déficit de β-espectrina y a-espectrina

ESFEROCITO rígido y pasa con dificultad a través de los cordones y sinusoides

esplénicos secuestro y destrucción

“Ovalocitosis Hereditaria”Enfermedad Hereditaria autosómica dominante

Alteración estructural de la espectrina

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

Delección interna de la proteína 3

Ensamblaje deficiente del citoesqueleto

Déficit de la proteína 4.1Desestabiliza la unión de la espectrina con la actina del citoesqueleto

Rigidez a la membrana

Utiliza dos vías metabólicas

ANEMIA POR DEFECTOS ENZIMÁTICOS DE LOS HEMATÍES

METABOLISMO DEL ERITROCITO

El eritrocito en proceso de maduración pierden núcleo,

ribosomas, mitocondriasPierden capacidad para síntesis de proteinas y fosforilación oxidativa

Vía de Embden-Meyerhof90-95% glucosa

Vía de la Hexosa-Monofosfato5% de Glucosa

Genera ATP

Genera NADPHReduce el

glutatión

Mantiene medio iónico

intraeritrocitarioGenera NADPH

Mantiene el hierro de la hemoglobina en estado ferroso

Protege el hematie de los agentes

oxidantes

Déficit de:1- Piruvato Kinasa (95%)2- Glucosa 6-P-isomerasa

(4%)

Anemia congénita no esferocítica de intensidad

variable

ATP Pérdida de K intracelular

Hematíes se vuelven más rígidos y facilmente secuestrables por el

sistema celular fagocítico.

DEFECTOS DE LA VÍA DE EMBDEN MEYERHOF

Son trastornos que afectan la estructura, función o producción de Hb.

Son hereditarias y el 90% de ellas se deben a sustitución de un aminoácido.

1. Hemoglobinas estructuralmente anormales- Anemia Falciforme- Beta talasemia – Hemoglobina S- Rasgo falciforme2. Metahemoglobinemias3. Hemoglobinas inestables4. Hemoglobinas con mayor afinidad por el oxígeno5. Hemoglobinas con menor afinidad por el oxígeno

CLASIFICACIÓN

HEMOGLOBINOPATÍAS

“Anemia Drepanocítica”

Anormalidad molecular Hb S (∝2β2 6Glu Val) Rigidez de la membrana del eritrocito Viscosidad de la sangre Deshidratación por K+ y Ca+2 en el

eritrocito

ANEMIA FALCIFORME

Eritrocitos pierden la flexibilidad necesaria para atravesar los

capilares pequeñosMembrana de eritrocitos se alteran

(pegajosas)y se adhieren al endotelio de las vénulas finas:

•Vasooclusión microvascular

•Hemólisis prematura

Aparecen a los 6 meses de edad

ANEMIA (Hb 18-30%):Crisis de la enfemedad

a) Crisis dolorosas o vasooclusivas

b) Crisis megaloblásticas

c) Crisis de hipersecuestración

d) Crisis hemolítica

MANIFESTACIONES CLINICAS

DAÑO DE ÓRGANOS:Huesos: • Crisis dolorosas• Necrosis aséptica• Propensión a la osteomielitis• Síndrome de la mano y del pie

Sistema Genitourinario: • Isosteinuria• Insuficiencia renal progresiva• Priapismo

Sistema Cardiopulmonar: • Taquicardia• Cardiomegalia y soplos• Infartos pulmonares• Síndrome torácico agudo

Bazo e hígado: • Bazo palpable (niñez) y desaparece

(pubertad)• Hepatomegalia e ictericia en niños, crisis

dolorosas en adultos

Sistema Nervioso: • Complicaciones neurológicas relacionadas con fenómenos

trombóticos.

Ojos: Oclusión de los vasos de la retina: • Hemorragia• Neovascularización• Desprendimiento• Ceguera

Úlceras crónicas de las extremidades inferiores

Embarazo: • Mínimas posibilidades de embarazo• Complicaciones:

– Pielonefritis– Infartos pulmonares– Hemorragias perinatales– Parto prematuro– Muerte fetal

La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria, en la cual los glóbulos rojos producen hemoglobina anormal, que hace que

adquieran forma de medialuna u hoz.

Se produce por oxidación de las fracciones hemo al

estado férrico

Metahemoglobina tiene alta afinidad por el oxigeno q no

lo libera a los tejidos

CIANOSIS

METAHEMOGLOBINEMIAS

CAUSAS EXTRINSECAS DE HEMÓLISIS

El bazo es muy eficaz para atrapar y destruir a los hematíes que tienen mínimos defectos

Esplenomegalia Destrucción de células sanguíneas

Citopenia:

-Anemia

- Granulocitopenia

-Trombocitopenia

HIPERESPLENISMO

1.- Por auto-anticuerpos calientes.- Primaria (Idiopática)- Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos

- Enfermedades del tejido conectivo- Drogas

2.- Por auto-anticuerpos fríos.- Primaria (Idiopática).- Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos

- Infecciones: Micoplasma pneumoniae3.- Hemoglobinuria paroxística por frío.

- Asociada a sífilis terciaria o post-infecciones virales

4.- Hemoglobinuria paroxística nocturna.- Produce anemia, hemosiderinuria, granulocitopenia y trombocitopenia.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES

1.- Anemia hemolítica cardíaca.- Asociada a la inserción de válvulas cardíacas, reparación quirúrgica del septum y enf. cardíaca valvular grave.

2.- Hemoglobinuria de la marcha.- En los deportistas existe hemólisis a nivel de talón.

3.- Anemia hemolítica microangiopática.- Asociada a Púrpura trombótica trombocitopénica- Síndrome hemolítico urémico- Secundaria a coagulación intravascular diseminada.

ANEMIAS POR FRAGMENTACIÓN MECÁNICA

ANEMIA HEMOLITICA

7.3.-ANEMIA MACROCITICA

• MEGALOBLÁSTICA• NO MEGALOBLÁSTICA

ANEMIA

MEGALOBLASTICA

I. Definición: aquellas anemias causadas por

una alteración en la maduración de los

precursores de la serie roja , debido a

anomalía en síntesis de ADN.

• Etiopatogenia

DEFICET DE ACIDO

FÓLICO (anemia por

déficit de folato)

DEFICIT DE VITAMINA B

12 (anemia perniciosa)

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

FISIOPATOGENIA:En adultos es una enfermedad de origen autoinmune. En un 90% de los casos se asocia a la presencia de anticuerpos

anti-células parietales (productoras del FI). Existe atrofia gástrica lo que origina un descenso de producción de

acido y FI con una posterior alteración en la absorción de la vitamina

B12. En un 50% de casos se asocia a anticuerpos anti FI. Existe una posible predisposición genética. anemia megaloblastica juvenil que aparece en menores de 10 años

en los que el FI no es activo y no se observan anticuerpos.

Suele asociarse a otras enfermedades de origen

autoinmune:•Vitiligo•Tirotoxicosis (hipertiroidismo)•Diabetes Mellitus•Hipoparatiroidismo•LES •Aganmaglobulinemia

Vitamina B12 (Cianocobalamina) Cuando la vitamina B12 es ingerida se une con el factor R ( de

la saliva). Este complejo a nivel de duodeno se separa por la acción de

proteasas pancreáticas para que así la vitamina B12 se una al factor intrínseco (producido en el fondo del estómago por las mismas células productoras de HCl).

Así se une a las células del íleon para absorberse y pasar a la circulación sanguínea. Transporte en plasma unido a transcobalamina II que la entrega a tejidos

Depósitos en hígado: 2 a 7 mg (adulto)

Circulación énterohepática 1 μg/d

Aporte en carnes, hígado, pescado, huevos, leche.

Cocción altera absorción en 20 a 50%

Consumo diario 10 a 30 μg/d, absorción 2 a 5 μg/d

Deficiencia requiere largo tiempo para manifestarse

(2 a 5 años) La vitamina B12 tiene participación en la formación del

ADN, por lo tanto si tengo déficit, los eritrocitos van a tener un aumento de tamaño, y va a traer consecuencias en la médula ósea, tubo digestivo y SNC (ya que la vitamina B12 produce moléculas intermedias relacionadas con el SNC, trayendo como consecuencia alteraciones motoras y espasmos).

Nutricionales Vegetarianos Estrictos

Malabsorción

Gástrica Gastrectomia, ausencia congénita del factor

intrínseco

Intestinal Esprue tropical, resección intestinal, linfoma

intestinal, contaminación bacteriana,

enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis crónica.

Otros Déficit congénito de transcabalamina II,

tabaquismo, interacción con fármacos

(colchicina,neomicina, etc)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: CAUSAS

Déficit de vitamina B 12

ANEMIA PERNICIOSA: Anemia megaloblástica moderada a leve.

• Leucopenia (disminución leucocitos)• Trombocitopenia (disminución plaquetas).• Alteraciones neurológicas (por disminución de

vitamiba B12).• Aclorhidria (porque las células del fondo están

atrofiadas)• Incapacidad de absorción oral de cobalaminas (test

de Schilling) y se elimina por las heces.• Niveles séricos disminuidos de vitamina B12.• Hematocrito mejora con la administración de

vitamina B12 parenteral (vía sanguínea.)

Acido Fólico (Pteroilglutámico)

Una causa podría ser una enfermedad autoinmune donde los linfocitos matan a las células del fondo del estómago

Por lo tanto hay atrofia de células del estómago, y por ende no se va a formar el factor intrínseco, y la vitamina B12 no entrará a circulación sanguínea.

Además también habrá aclorhidria, lo que empeorará la situación ya que la acidez ayuda a la disociación del factor R y la vitamina B12

Depósitos en hígado: 5 a 20 mg (según aporte)

Aporte en hígado, riñón, vegetales verdes frescos

Cocción altera absorción en 70 a 100% Requerimiento diario 3 a 5 μg/d Reservas duran 4 meses

Déficit nutricional Alcoholismo, malnutrición, dietas pobres en

vegetales.

Malabsorción Esprue tropical, enfermedad inflamatoria

intestinal, resección

intestinal, linfoma intestinal, etc

Necesidades Embarazo, lactancia, enfermedades

inflamatorias crónicas, hipertiroidismo,

neoplasias, etc

Exceso de pérdidas Diálisis, IC

Fármacos Anticonvulsivantes, antifólicos

(trimetroprima, pirimetamina, etc)

Déficit de Folatos

Cuadro hematológico Alteraciones en morfología eritrocitaria: macroovalocitos,

anisocitosis, punteado basófilo. Volumen corpuscular medio superior a 95 fl hasta 140 fl. Cifra de reticulocitos baja. PMN polisegmentados, con cierta frecuencia leucopenia y/o

trombocitopenia.

Alteraciones bioquímicas Eritripoyesis ineficaz y hemólisis intramedular.

Alteraciones de médula ósea Maduración megaloblástica, hiperplasia de la serie roja

(proeritoblastos y eritoblastos basófilos) con alteraciones (gigantismo, cromatina reticulada, asincronía madurativa nucleocitoplasmática). Anomalías en la serie blanca.

Aumento de la bilirrubina y del LDH

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: HALLAZGOS

Anemia Megaloblástica: Laboratorio

Niveles de B12 ( VN 200-500 pg/ml,

dg<100)

Niveles de folatos (VN 5 a 30 ng/ml,

dg<4)

LDH, bilirrubina, cinética de fierro

Alteraciones digestivas

Glositis con lengua lisa y brillante

Flatulencias y digestión pesada

Diarrea

Alteraciones neurológicas

Parestesias de inicio distal

Ataxia y trastornos motores de miembrosinferiores

De sensibilidad vibratoria en miembrosinferiores

Alteraciones Psiquiátricas Falta de concentración hasta demencia

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: CUADRO CLÍNICO

GRACIAS!