ANTIDEPRESIVOS Y ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO.

Alejandra López Jiménez

Indicaciones La principal indicación de los antidepresivos es en el tratamiento del MDD. Además, la depresión mayor suele vincularse con diversos trastornos médicos y han recibido aprobación de la FDA para el tratamiento de:• Trastornos de pánico • Ansiedad generalizada• Estrés postraumático • Estrés obsesivo-compulsivo

Además, los antidepresivos suelen usarse para tratar• Cuadros de dolor como el neuropático • Dolor vinculado con la fibromialgia.• Trastorno disfórico premenstrual (PMOO), • Incontinencia urinaria de esfuerzo • Mitigar los síntomas vasomotores de la menopausia.

Fisiopatología de la depresión Las diversas hipótesis fisiopatológicas apenas descritas no son mutuamente excluyentes.

MonoaminasNeuroendocrino Neurotrófico

• Sugiere que la depresión se relaciona con una deficiencia en la cantidad o función de serotonina (5-HT), noradrenalina (NE) y dopamina (DA) corticales y límbicas.

Monoaminas

• Anomalías del HPA no está bien definido, pero se cree que indican una alteración en la regulación del eje de hormonas de estrés. El MDO se vincula con concentraciones elevadas de cortisol.

• Estados deficitarios de estrógenos que ocurren en el periodo puerperal y la posmenopausia.

• La deficiencia de testosterona en hombres a veces se vincula con síntomas de depresión.

Neuroendocrino

• El factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), son críticos para la regulación de la plasticidad y capacidad de recuperación neurales, así como la neurogénesis.

• La pérdida de respaldo neurotrófico contribuye a la aparición de cambios estructurales atróficos en el hipocampo y tal vez en o tras zonas, como corteza frontal medial y el cíngulo anterior.

• Depresión mayor se vincula con una pérdida de 5-10% ddelvolumen del hipocampo

Neurotrófico

Trastorno depresivo

mayor

Estado de ánimo triste

Pérdida de interés y placer en actividade

s

Trastorno de sueño y apetito

Déficit cognitivo

Disminución de la energía

Pensamiento de culpa,

minusvalía y suicidio

Los síntomas depresivos también pueden deberse a otras enfermedades, como

hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson y padecimientos inflamatorios.

Se presentan casi todos los días durante un periodo de al menos dos semanas.

Fármacos antidepresiv

os

*Inhibidores de monoaminooxidasa

*Antidepresivos tricíclicos

*Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina*Inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina

Primera Generació

n

Segunda Generació

n

Aumentan la neurotransmisión noradrenérgica o serotoninérgica por bloqueo del transportador de noradrenalina o serotonina hacia las terminales presinápticas

Antidepresivos tricíclicos

Inhibidores de

recaptación de serotonina

y noradrenalin

a

*Inhibidores selectivos

de recaptación

de serotonina

Inhibidores de monoaminooxidas

a

Impiden el catabolismo de noradrenalina y serotonina.

Mecanismo de acción

Mecanismo de acción

• Impiden el metabolismo de monoamina y, por tanto, mejoran el almacenamiento de neurotransmisores en los gránulos secretores

Inhibidores de la MAO:

• Inhibición de la 5-hidroxitriptamina y la recaptación de noradrenalina

Antidepresivos tricíclicos

• Inhiben a cualquiera de los transportadores de serotonina:• el transportador neuronal 5-hidroxitriptamina

(5-HT)• el transportador neuronal noradrenalina

(NE)

Inhibidores de recaptación

• Meclobemida

• FenelcinaInhibidores de la MAO:

• Amitriptilina• Imipramina• Clomipramina• Nortriptilina• Doxepina

Antidepresivos tricíclicos

Mayor tendencia al suicidio en pacientes menores de 25 años.

Inhibidores de la MAO

Meclobemida Mecanismo de acciónInhibidor reversible de monoaminooxidasa, fundamentalmente del subtipo A; disminuye el metabolismo de noradrenalina, dopamina y serotonina.

Indicaciones terapéuticasDepresión mayor.

DosisOral. Inicial: 300 mg/día en 2-3 tomas, después de 1 sem y dependiendo de gravedad aumentar hasta 600 mg/día. Si el metabolismo hepático está reducido disminuir hasta ½ ó 1 /3 de dosis/día.

ContraindicacionesEstados confusionales agudos, niños, hipersensibilidad, uso concomitante con selegilina.

Advertencias y precaucionesI.H., tirotoxicosis o feocromocitoma. Exacerba los síntomas en pacientes depresivos con psicosis esquizofrénicas o esquizoafectivas (si es posible continuar tto. con neurolépticos de larga duración). No consumir más de 100 mg/día de alimentos que contengan tiramina, especialmente en hipertensos. Control de pacientes con tendencia suicida. No se recomienda la administración con inhibidores de recaptación de 5-HT.

InteraccionesPotencia efectos de: opiáceos.Potencia acción de: simpaticomiméticos sistémicos.Acción y toxicidad aumentada por: cimetidina.Contraindicado con: selegilina.

Reacciones adversasRaras: agitación; trastornos del sueño; sentimientos de ansiedad, confusión, irritabilidad; mareos; cefaleas; parestesia; vértigo; trastornos visuales; rubor; molestias gastrointestinales; aumento de enzimas hepáticas; rash; prurito; urticaria.

Fenelzina Mecanismo de acciónLa fenelzina tiene actividad enzimática en el metabolismo de las catecolaminas, al ser inhibida por los IMAO, se produce aumento y acumulación de neurotrasmisores y de sus derivados, con una evidente disminución de los catabolitos finales. Los efectos bioquímicos preceden hasta 14 días a los efectos terapéuticos.

Indicaciones terapéuticasLa fenelzina controla los síntomas de la depresión pero no cura su trastorno. También se usa en algunas ocasiones para tratar trastornos de los hábitos alimenticios, adicción a la cocaína, cefaleas (dolor de cabeza) y los ataques de pánico.

FarmacocinéticaLa fenelzina es ministrada por vía oral como sulfato de fenelzina, y es absorbida rápidamente a través del tracto gastrointestinal. Aunque su vida media es corta, sus efectos permanecen vigentes durante semanas. La fenelzina se metaboliza en el hígado y es excretada en la orina.

PrecaucionesMientras el paciente toma fenelzina debe evitar los alimentos y las bebidas que contengan tiramina o triptofano y al menos durante 2 semanas después de haber dejado de tomar este medicamento.

ContraindicacionesInsuficiencia hepática o alteración de las pruebas de función hepática, enfermedades cerebrovasculares.Feocromocitoma

Efectos adversosLa fenelzina porvoca hipotensión postural (sobre todo, en el anciano) y mareos comunes; otros efectos adversos más raros son somnolencia, insomnio, cefalea, debilidad y fatiga, sequedad de boca, estreñimiento,edema, mioclonías, hiperreflexia, elevación de las enzimas hepáticas, agitación y temblor.

Antidepresivos tricíclicos

Los efectos anticolinérgicos tal vez son los más frecuentes producen boca seca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa y confusión.

ContraindicadOS para su uso concomitante con inhibidores de la monoaminaoxidasa y no se deberá utilizar por lo menos en las dos semanas siguientes a interrumpir el tratamiento con un IMAO.

ImipraminaIndicaciones terapéuticas• Antidepresivo eficaz de primera elección para el tratamiento de la depresión endógena y

no endógena, depre sión de la distrofia mioclónica, depresión neurótica y como terapia combinada con un neuroléptico para la depresión dilusional.

• Tratamiento de primera elección en pacientes pediátricos para la enuresis, en los terrores nocturnos y en los pacientes adultos para la incontinencia urinaria e incontinencia por tensión. Narcolepsia.

DosisLa dosis oral inicial de 50 a 100 mg/día en dosis úni ca o dividida, con aumentos graduales hasta 250 a 300 mg/día• 25 a 50 mg tres a cuatro veces al día; ajustar la dosis de acuerdo con la respuesta y

necesidades..• En los pacientes ancianos se debe reducir a la mitad la dosificación.• Depresión endógena: Mayores de 6 años, 10 mg dos a tres veces al día. Ajustar las dosis

de acuerdo con las necesidades y tolerancia.• Enuresis: 25 a 75 mg una vez al día, antes de acostarse; hasta un máximo de 2.5

mg/kg/día

CONTRAINDICACIONESEste medicamento no se debe emplear cuando exista hipersensibilidad a los antidepresivos tricíclicos (timoanalépticos). Hipertrofia prostática, glaucoma de ángulo cerrado. No manejen automóviles ni operen maquinaria durante el tratamiento hasta que se conozca su susceptibilidad al medicamento.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos colaterales más comunes son náuseas, cefalea, vértigo, visión borrosa, sudación, constipación, hipotensión postural, taquicardía, disuria, mal sabor de boca, ade ni tis sublingual, estomatitis, sequedad de la cavidad oral que cuando es muy severa puede producir pequeñas ulceraciones en la lengua, así como moniliasis agregada.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS• El cloruro de amonio y el ácido ascórbico disminuyen el efecto terapéutico, ya que decrementan

la reabsorción renal. • Los anticolinérgicos y los antihista mí nicos potencian el efecto anticolinérgico de los tricí clicos.• Incrementan la hipoprotrombinemia de los anticoagulantes orales, ya que disminuyen su

degradación hepática. • Con las benzodiazepinas y otros depresores del SNC se suma el efecto sedante. Con la

furazolidona se han presentado psicosis tóxicas.• Con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) se puede producir excitación psicomotriz,

hipertermia, estado delirante y crisis convulsivas.

Amitriptilina

Mecanismo de acción: La amitriptilina es metabolizada a nortriptilina que también posee actividad antidepresiva. La amitriptilina posee una potente actividad anticolinérgica que explica una buena parte de sus efectos secundarios.

Farmacocinética: aunque la amitriptilina se absorbe muy bien por el tracto digestivo, existen considerables variaciones interindividuales. Los efectos máximos se consiguen después de varias semanas de tratamiento, aunque los efectos adversos pueden manifestarse a partir de la primera dosis. • La semivida de eliminación es de 10 a 50 horas para la amitriptilina y de 20 a 100

horas para la nortriptilina• Entre el 25 y 50% de la dosis se excreta en la orina y una pequeña parte en las

heces.

DosisAdministración oral:• Adultos y adolescentes entre 13 y 65 años: iniciar el tratamiento con dosis de 25 a 75 mg/día en una sóla

dosis a la hora de acostarse. Esta dosis inicial puede aumentarse en incrementos de 25 mg/dia semanales hasta 200 mg/día. La máxima dosis a administrar, en pacientes hospitalizados es de 300 mg/día.

• Adultos > 65 años: Inicialmente una dosis de 10 a 25 mg a la hora de acostarse, aumentando paulatinamente la misma hasta 150 mg/dia

• Niños: las dosis iniciales son de 1 mg/kg/dia en tres administraciones hasta un máximo de 1.5 mg/kg/día

• Administración intramuscular Raras veces se requiere la vía i.m. salvo en la personas incapaces de ser tratadas por vía oral:• Adultos: 20 a 30 mg tres veces al día• Niños: las dosis no han sido establecidas

Contraindicaciones• La amitriptilina está contraindicada en pacientes alérgicos al fármaco. Los pacientes alérgicos a la

carbazepina, maprotilina o amoxapina pueden también mostrar alergia a los antidepresivos tricíclicos.• La amitriptilina está contraindicada para su uso concomitante con inhibidores de la monoaminaoxidasa y

no se deberá utilizar por lo menos en las dos semanas siguientes a interrumpir el tratamiento con un IMAO.

• La amitriptilina puede transformar la depresión en manía en algunos pacientes predispuestos.

Interacciones medicamentosasLos barbitúricos y la carbamazepina inducen las enzimas hepáticas microsomales y aceleran el metabolismo de los antidepressivos tricíclicos.El uso concomitante de inhibidores de la aminooxidasa (IMAOs) con los antidepresivos tricíclicos puede producir hiperpirexia, hipertensión y convulsiones y está contraindicado.

Efectos secundarios • Los efectos secundarios a nivel cardiovascular se deben a sus propiedades anticolinérgicas y

a su capacidad para potenciar los efectos de la norepinefrina. • Los efectos secundarios más frecuentes son taquicardia ventricular, palpitaciones,

hipertensión e hipotensión ortóstica. • A nivel del sistema nervioso se observa somnolencia, temblores, seudoparkinsonismo y más

raras veces síntomas extrapiramidales.

ClomipraminaMecanismo de acción• Inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina y serotonina liberadas en hendidura sináptica.

Indicaciones terapéuticas• Depresión de cualquier etiología, sintomatología y gravedad. Síndromes obsesivos, fobias.

Crisis de angustia. Síndrome de narcolepsia con crisis de cataplejía. Niños: Enuresis nocturna (solo a partir de 5 años y tras excluir posibilidad de causas orgánicas).

Dosis• Iniciar 25 mg (inmediata)/ 2 veces día ó 37,5 mg (sostenida)/1 vez al día (noche). • En la 1ª sem aumentar gradualmente 100-150 mg/día (inmediata) o 150 mg/día (sostenida), en

casos graves hasta 250 mg/día. Obtenida respuesta, ir reduciendo hasta un nivel de mantenimiento 50-100 mg (inmediata)/día o 75 mg (sostenida)/día. Evaluar cada 6-12 meses en tto. crónicos

Contraindicaciones• Hipersensibilidad o sensibilidad cruzada a antidepresivos tricíclicos dibenzodiazepínicos

(clomipramina, desipramina, imipramina, nortriptilina y trimipramina); en combinación, o en el periodo de 14 días antes o después del tto. con IMAO.

Interacciones• Potenciación de toxicidad con: IMAO, ISRS.

Potencia efecto cardiovascular de: adrenalina, noradrenalina, isoprenalina, efedrina, fenilefrina. Potencia efecto de: alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, anestésicos generales, fenotiazina, antiparkinsonianos, antihistamínicos, atropina, biperideno.Acción disminuida por: barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, nicotina, anticonceptivos orales.

Reacciones adversas• Mareos, fatiga, cansancio, aumento de apetito, confusión, desorientación, alucinaciones

(ancianos y enf. de Parkinson), estados de ansiedad, agitación, trastornos del sueño, manía, hipomanía, agresividad, pérdida de la memoria y de concentración.

NortriptilinaMecanismo de acción• Bloquea la recaptación de noradrenalina o serotonina. Principalmente la recaptación de

norepinefrina.

Indicaciones terapéuticas• Alivio de síntomas de estados depresivos mayores. Enf. bipolar tipo depresivo. Distimia y

depresiones atípicas.

DosisAdministración oral que inicia con 10-20 mg/día e incrementar gradualmente, se puede precisar entre 2- 4 sem para alcanzar una respuesta. • Dosis usual: 25 mg/3 ó 4 veces/día. • Máx.:150 mg/día en hospitalizados y 100 mg/día en ambulatorios. • Niños de 6-12 años: 10-20 mg o 1-3 mg/kg/día en varias tomas. Máx.: 75 mg/día. • Adolescentes: 25-50 mg o 1-3 mg/kg/día varias tomas. • Ancianos: 30-50 mg/día varias tomas. 

En I.R. o I.H. disminuir dosis.

Interacciones• Potenciación de efectos depresores sobre SNC con: alcohol y depresores centrales.

Potenciación de efectos anticolinérgicos y toxicidad con: anticolinérgicos, antidiscinéticos, antihistamínicos.Potencia efectos de: anticoagulantes derivados de cumarina o de indandiona.Riesgo de agranulocitosis con: antitiroideos.Disminuye efectos de: anticonvulsivantes.Lab: aumento (biológico) de hormona estimulante del tiroides.

Embarazo• No establecida seguridad, no se recomienda. Evitar lactancia.

Reacciones adversas• Sequedad de boca, sedación, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, trastornos

de acomodación, glaucoma, hipertermia. • Supresión brusca tras terapia prolongada: náuseas, dolor de cabeza y malestar. • Reducción gradual dos primeras sem: irritabilidad, inquietud, alteración del sueño.

DoxepinaMecanismo de acción• Bloquea la recaptación de neurotransmisores por la membrana neuronal.Indicaciones terapéuticas• Trastornos psiconeuróticos donde la ansiedad y/o depresión son síntomas

prominentesDepresiones psicóticas incluyendo melancolía involutiva y fase depresiva de psicosis maníaco depresiva.

Dosis• Oral. Procesos de leve-mediana intensidad: inicial: 25 mg/día al acostarse• Mantenimiento: 50-150 mg/día en 2-3 tomas• Máx.: 300 mg/día.Contraindicaciones• Hipersensibilidad, ancianos con glaucoma de ángulo agudo o con tendencia a retención

urinaria.

Interacciones• Potenciación con: depresores centrales, alcohol.

Potencia acción de: aminas simpaticomiméticas de acción directa.Bloquea acción de: aminas simpaticomiméticas de acción indirecta.Interrumpir los IMAO 2 sem antes de iniciar tto.

Reacciones adversas• Sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento. Síntomas de supresión: náuseas,

dolor de cabeza, malestar.