Avances en cancer de mama

CÁNCER DE MAMAAVANCES EN

DIAGNÓSTICO,TRATAMIENTO

E INVESTIGACIÓN

J. DÍAZ-FAESA. RUIBALEditores

CÁNCER DE MAMA:AVANCES EN DIAGNÓSTICO,

TRATAMIENTO E INVESTIGACIÓN

José Díaz-FaesÁlvaro Ruibal

Editores

© de la edición: Fundación de Estudios Mastológicos

ISBN: 84-934578-3-3Depósito Legal: LE-1335-2006Printed in Spain - Impreso en España

Diseño e impresión:RSP Sistemas Gráficos, S.A. (León)

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Carlos VázquezJuan M. San RománArmando Tejerina

Manuel Sánchez del RíoJosé L. CallejaManuel Jove

Carmen MoriyónJulia Giménez

Fundación de Estudios Mastológicos— FEMA —

Fundación de Estudios MastológicosC/ Andrés Mellado, 7228015 Madrid (España)

www.fundacionestudiosmastologicos.es

Y la colaboración de los restantes miembros de la

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Autores invitados

Daniel AllemandJefe de la Unidad de Ginecología y Patología Mamaria del Hospital FernándezConsultor de Patología Mamaria del Hospital FrancésCo-Investigador de los Ensayos Internacionales TARGET / ATACBuenos Aires (Argentina)

Tomás Álvarez GagoProfesor Titular y Jefe de Sección de Anatomía PatológicaHospital Clínico UniversitarioValladolid

Javier BenítezDirector del Programa de Genética del Cáncer HumanoCentro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO)Madrid

Felipe Calvo ManuelJefe del Departamento de OncologíaHospital General Universitario Gregorio MarañónMadrid

Ángel CarracedoCatedrático de Medicina LegalDirector de la Fundación Gallega de Medicina Genómica Santiago de Compostela

Antonio CasadoMédico Adjunto del Servicio de Oncología MédicaHospital Clínico Universitario San CarlosMadrid

Nicolás Díaz-ChicoDirector del Instituto Canario de Investigación del CáncerCatedrático de Fisiología HumanaUniversidad de Las Palmas de Gran CanariaLas Palmas de Gran Canaria

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José Díaz-FaesClínica privada de MastologíaPresidente de la Fundación de Estudios MastológicosLeón

Miguel González BarciaFEA del Servicio de Farmacia HospitalariaHospital de Conxo. Complejo Hospitalario UniversitarioFacultad de FarmaciaSantiago de Compostela

Fernando González-PalaciosJefe del Servicio de Anatomía PatológicaHospital Universitario Ramón y CajalMadrid

Ana LluchJefe del Servicio de Oncología y HematologíaHospital Clínico UniversitarioValencia

Carlos López-OtínCatedrático de Bioquímica y Biología MolecularDirector del Instituto Universitario de OncologíaFacultad de Medicina de la Universidad de OviedoOviedo

Nicolás OleaCatedrático de Radiología y Medicina FísicaHospital Clínico Universitario S. CecilioFacultad de Medicina. Universidad de GranadaGranada

Ana OsorioGrupo de Genética HumanaPrograma de Genética del Cáncer HumanoCentro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO)Madrid

Álvaro RuibalJefe del Servicio de Medicina NuclearHospital Clínico UniversitarioProfesor de Medicina Nuclear. Facultad de Medicina Santiago de Compostela

Manuel Sánchez del RíoJefe de Equipo de GinecologíaHospital Universitario Río HortegaValladolid

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Aída Sánchez SalmónMédico Adjunto del Servicio de Medicina NuclearHospital Clínico UniversitarioSantiago de Compostela

Juan Manuel San RománJefe del Servicio de cirugía de Cuello y Mama Fundación Jiménez DíazMadrid

Armando TejerinaDirector del Centro de Patología de la MamaPresidente de la Fundación TejerinaMadrid

Miguel UriosteUnidad de Cáncer FamiliarPrograma de Genética del Cáncer HumanoCentro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO)Madrid

Carlos VázquezJefe del Servicio de CirugíaPresidente de la Sociedad Española de Senología y Patología MamariaInstituto Valenciano de Oncología –IVO–Valencia

Sergi Vidal SicartEspecialista Senior del Servicio de Medicina NuclearHospital Clínico UniversitarioBarcelona

Fernando Vidal VanaclochaCatedrático de Histología y Biología CelularFacultad de Medicina y OdontologíaUniversidad del País VascoBilbao

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Contenido

Prólogo.JOSÉ DÍAZ-FAES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1. Susceptibilidad hereditaria al cáncer de mama.JAVIER BENÍTEZ Y ANA OSORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2. Consejo genético en el cáncer de mama.MIGUEL URIOSTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

3. Proteasas en el cáncer de mama.MARÍA LLAMAZARES, ALICIA R. FLOJERAS,SANTIAGO CAL Y CARLOS LÓPEZ-OTÍN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4. El proceso de la metastatización.FERNANDO VIDAL VANACLOCHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

5. Dependencia hormonal en el cáncer de mama.NICOLÁS DÍAZ-CHICO Y JUAN C. DÍAZ-CHICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

6. Terapia hormonal sustitutiva y cáncer de mama.MANUEL SÁNCHEZ DEL RÍO E IGNACIO GONZÁLEZ BLANCO . . . . . . . . 99

7. Carcinoma intraductal de la mama.Aspectos anatomo-patológicos.TOMÁS ÁLVAREZ GAGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

8. Diagnóstico por la imagen del carcinoma intraductal.ARMANDO TEJERINA, FRANCISCO RABADÁN,ALFONSO ESCALONILLA, RAFAEL LUCAS Y ANTONIO TEJERINA . . . . 125

9. Tratamiento del carcinoma intraductal de la mama.JOSÉ DÍAZ-FAES Y CARLOS VÁZQUEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

10. Farmacogenética del cáncer de mama.PABLO RAÑA, Mª JESÚS LAMAS Y ÁNGEL CARRACEDO . . . . . . . . . . . . 149

11. Aspectos biológicos de los cánceres de mamahormonoindependientes.ÁLVARO RUIBAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

12. El patólogo frente al estudio del ganglio centinela.J. FERNANDO GONZÁLEZ-PALACIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

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13. Medicina nuclear y ganglio centinela.SERGI VIDAL SICART . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

14. El papel de la cirugía en el estudio del ganglio centinela.JUAN M. SAN ROMÁN Y JOSÉ DÍAZ-FAES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

15. Bases biológicas y farmacológicas del dolor óseometastático.ISORA VIDAL, IRIA UHÍA Y MIGUEL GONZÁLEZ BARCIA . . . . . . . . . . . . 223

16. Irradiación parcial de la mama en el cáncer de mama.FELIPE CALVO Y FCO. JAVIER SERRANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

17. Nuevas terapias en el cáncer de mama.TERESA SANPEDRO, JOSÉ A. GARCÍA SÁENZY ANTONIO CASADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

18. Avances en el diagnóstico por la imagen.ARMANDO TEJERINA, FRANCISCO RABADÁN,ALFONSO ESCALONILLA Y ANTONIO TEJERINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

19. La tomografía por emisión de positrones (PET)en el cáncer de mama.AÍDA SÁNCHEZ SALMÓN Y ÁLVARO RUIBAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

20. Quimioprevencion del cáncer de mama.ANA LLUCH, ISABEL CHIRIVELLA Y AMELIA INSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

21. La cirugía en la prevención del cáncer de mama.JOSÉ DÍAZ-FAES Y CARLOS VÁZQUEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

22. Xenoestrógenos y cáncer de mama.NICOLÁS OLEA Y MARIANA FERNÁNDEZ CABRERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

23. Inhibidores de la aromatasa en el tratamientodel cáncer de mama.DANIEL ALLEMAND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

24. Microarrays en el cáncer de mama.ANA OSORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

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Prólogo

¿Existe algún libro editado recientemente en castellano sobrenovedades en cáncer de mama? La respuesta es muy sencilla.Se escriben cada vez menos libros médicos porque, cuando venla luz, su contenido ha quedado anticuado. Es tan profusa labibliografía que cada semana ofrecen las numerosísimas publi-caciones médicas a las que se accede a través de la comunica-ción electrónica, que nadie se aventura a editar un libro queseguramente va a quedar obsoleto antes de salir de la impren-ta. Sin embargo, la comunicación en papel de los avances queexperimenta la ciencia médica requiere ser plasmada en docu-mentos escritos que sean depositarios de los avances a los quese llega cada día. Ésta es la filosofía de “Cáncer de Mama: avan-ces en diagnóstico, tratamiento e investigación”.

Los miembros de la Fundación de Estudios Mastológicos–FEMA–, animados por el talante científico de Álvaro Ruibal,decidimos convocar a un grupo de profesionales del más altonivel en Mastología, para tratar de reunir, en un mínimo espa-cio de tiempo, una serie de trabajos que reflejasen lo más inte-resante y actual en este campo de la Medicina. Nuestra ambi-ción es haberlo logrado. Los originales fueron entregados parasu edición hace diez meses; en ese tiempo hemos logrado quevean la luz. Algunos autores hubieran deseado hacer correccio-nes cuando el libro ya estaba en la imprenta. Sabemos que algu-nos capítulos se beneficiarían de alguna última aportación.Todo lo que está es válido; algunas cosas que faltan los haríanaun más actuales.

El cáncer de mama, como decía el inolvidable Jean-MauriceSpitalier, no distingue de razas, ni de edad, ni de sexo; desco-noce ideologías; afecta a pobres y a ricos: es una enfermedad

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verdaderamente democrática. En los últimos años, se ha con-vertido en la principal causa de muerte en la mujer, en la mayorparte de los países industrializados. En Europa, va a padecerlouna de cada nueve mujeres a lo largo de su vida y la tendenciasigue en alza.

A pesar de todo, el médico debe adoptar una visión optimis-ta de este enorme problema socio-sanitario. Es preferible nopadecer un cáncer, pero su localización en la mama es preferi-ble que en otros órganos; es mejor contraer la enfermedad en elaño en el que vivimos que hace tan solo diez años. Y es mejorpadecerlo en un país con una buena infraestructura sanitariaque en uno que carezca de ella. Se puede padecer un cáncer demama en el 2006 y pensar firmemente en su curación.

Los avances en el diagnóstico por la imagen han experimen-tado un desarrollo espectacular en los últimos años: la mamo-grafía digital, está desplazando a la analógica, con beneficios enla manipulación, almacenamiento y transmisión de la imagen; eldiagnóstico por computadora es ya una realidad. La resonanciamagnética es, en cada vez más casos, una ayuda inestimablepara la mamografía. Con estos medios, el diagnóstico temprano,lo que constituye la prevención secundaria, logra ya descubriralrededor del cincuenta por ciento de lesiones no palpables; deellas, más de la mitad, lo costituyen cánceres no invasores quese curan en más del noventa y cinco por ciento de los casos. Seinvestiga en hallar el análisis biológico que permita descubrir laenfermedad justo en sus inicios; los estudios en marcha son muyprometedores.

La cirugía ha experimentado una regresión evidente. Hastahace pocos años debíamos justificar un tratamiento conserva-dor; ahora, debemos justificar una mastectomía. El últimoavance ha sido la sistematización del estudio del ganglio centi-nela. Hoy, debemos justificar también una linfadenectomía axi-lar.

La radioterapia en el cáncer de mama es cada vez más preci-sa y mejor tolerada y, en los próximos años, la adaptación denuevas tecnologías, va a permitir menores dosis de radiaciónen el mínimo espacio de tiempo, lo cual va a redundar en unamayor calidad de vida para las pacientes.

Los tratamientos sistémicos son cada vez menos tóxicos ymás específicos. En el campo de la hormonoterapia, el tamoxi-feno, un medicamento que ha demostrado una enorme eficaciaen el tratamiento y en la prevención, comienza a ser sustituidopor los inhibidores de la aromatasa, que se demuestran tan efi-caces como él y presentan menos efectos secundarios. La qui-mioterapia, utiliza ya en la clínica diaria anticuerpos monoclo-

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nales contra algunos tipos de tumores sensibles a ellos y estánen avanzado estado de investigación nuevas dianas terapéuti-cas que irán sustituyendo paulatinamente a los citostáticos quehan venido empleándose hasta ahora.

La investigación está evolucionando con firme decisión.Cada vez conocemos mejor los aspectos genéticos de la enfer-medad; el substrato molecular en el que comienzan las altera-ciones que van a conducir al desarrollo y establecimiento de lamisma. Cuando logremos reparar en sus inicios el daño celularinducido por acontecimientos biológicos hasta ahora no bienconocidos en su gran complejidad, el cáncer de mama habráconocido su final. Tenemos la firme convicción de que estaenfermedad se convertirá en el primer carcinoma sólido que vaa ser curado.

José Díaz-Faes Presidente de la Fundación de Estudios Mastológicos

Genes de susceptibilidad implicadosen el cáncer de mama y ovariohereditarioJavier Benítez, Ana OsorioPrograma de Genética del Cáncer HumanoCentro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO)Madrid

CONTENIDOS: • Introducción • Criterios de selección • Penetrancia de las mutaciones enlos genes BRCA1 y BRCA2 • Prevalencia de las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2• Los genes BRCA son supresores de tumores • Estructura y función de los genes BRCA• Diagnóstico genético • Características inmunohistoquímicas y citogenéticas de los tumoreshereditarios • Los genes BRCAX • Conclusiones

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INTRODUCCIÓN

Se ha cumplido una década desde la iden-tificación y clonación de los dos genesconocidos de susceptibilidad al cáncer demama y ovario; BRCA1, localizado en elcromosoma 17 (17q21) 1 y BRCA2 en el cro-mosoma 13 (13q12) 2. Durante estos añosse han ido desechando muchos temoresreferentes a las implicaciones éticas ysociales que podía suponer el estudiogenético de las mujeres de riesgo, se haobtenido un amplio conocimiento acercade las características y función de estosgenes y se sigue trabajando intensamentepara poder aplicar estos conocimientos a laprevención del cáncer en las familias por-tadoras de alteraciones en los genesBRCA1 ó BRCA2.

Aunque en un 95% de los casos, el cán-cer en general y el de mama en particular,se presenta de forma “aparentementeesporádica” y a una edad superior a los 55años, hay alrededor de un 5% de casos, enlos que el cáncer de mama aparece envarios miembros de una familia a lo largode varias generaciones (Figura 1). A estegrupo lo conocemos como cáncer familiary el origen de esta susceptibilidad hereda-da reside frecuentemente en la mutaciónde uno de los dos genes identificados hastael momento, BRCA1 o BRCA2. La presen-cia de estas mutaciones es suficiente paraque los individuos portadores presentenuna susceptibilidad muy alta para desarro-llar cáncer de mama y otros tumores rela-cionados, como cáncer de ovario o prósta-ta. Esto da lugar a un patrón en el que el

GENES DE SUSCEPTIBILIDAD IMPLICADOS EN EL CÁNCER DE MAMA Y OVARIO HEREDITARIO 19

cáncer aparece como un carácter que sehereda de forma autosómica dominante.Además, se observan otras características,como la aparición del tumor a edades tem-pranas o la presencia de bilateralidad encaso de que el cáncer afecte a órganospares.

Inicialmente se pensó que estos dosgenes explicarían casi el 100% de los casosde cáncer de mama y/u ovario familiar;además BRCA1 estaría más implicado enlas familias que presentan cáncer de mamay ovario, mientras que BRCA2 se asociaríacon la aparición de cáncer de mama envarones. Este porcentaje fue muy sobrees-timado, debido al sesgo que existió en unprimer momento a la hora de seleccionarfamilias para la búsqueda de los genes, yaque estas familias tenían una gran carga decasos de cáncer que no se corresponde conlo que habitualmente se puede ver en lasconsultas de genética. De los numerososestudios epidemiológicos que se han reali-zado durante estos años en distintas pobla-ciones, incluyendo la española 3, 4, se haconcluido que tan sólo un 30% de casos decáncer de mama u ovario hereditario sonatribuibles a mutaciones en estos dosgenes, una cifra que se ajusta más a la rea-

20 AVANCES EN CÁNCER DE MAMA

lidad. El 70% restante no se explican pormutaciones en estos dos genes, y una delas principales líneas de investigación eneste campo es la búsqueda de otros genesque puedan explicar al menos parte de eseamplio porcentaje de casos.

En estos años son varios los genes quese han valorado como potenciales respon-sables de los casos de cáncer de mamahereditario no asociados a BRCA1/2, algu-nos ejemplos son PTEN, P53, STK11 oATM. Sin embargo, todos ellos se asocian asíndromes de cáncer hereditario más com-plejos, en los que puede aparecer el cáncerde mama, pero ninguno de ellos se puedeconsiderar como un nuevo gen BRCA. Laidentificación de nuevos genes de suscep-tibilidad es muy importante para ofrecerun mejor y más acertado consejo genético aestas familias.

CRITERIOS DE SELECCIÓN

El análisis genético de BRCA1 y BRCA2 eslaborioso y complejo, ya que son genesgrandes y pocas las familias en las quefinalmente se identifica una mutación. Porello es necesario realizar una selección

Figura 1 Familia portadora de mutación germinal en el gen BRCA1.


muy precisa de aquellas que se puedenconsiderar realmente de alto riesgo y en lasque está indicado el estudio. Aunque loscriterios pueden ser ligeramente variables,en general se contempla una de lassiguientes opciones:

1. Familias en las que hay al menos tresmujeres con cáncer de mama y/uovario y al menos una de ellas diag-nosticada antes de los 50 años.

2. Familias en las que hay dos mujerescon cáncer de mama, al menos unadiagnosticada antes de los 50 años yal menos un caso de aparición de unsegundo tumor (cáncer de mama con-tralateral, cáncer de ovario, etc.).

3. Familias en las que hay al menos unamujer y un varón afectados de cáncerde mama.

4. Familiares de un probandus portadorde mutación en BRCA1 ó BRCA2.

5. Mujeres con cáncer de mama/ovariocon o sin antecedentes, pero de ori-gen judío.

En todos estos casos está recomendadoel estudio completo de los genes BRCA1 yBRCA2 ya que las probabilidades deencontrar mutación es alta. En España, enel primer caso, la probabilidad oscila entreun 15% (3 afectadas) hasta un 25% (5 ó másafectadas). El porcentaje sube a más de un50% de probabilidades de encontrar unamutación en BRCA1 cuando aparecencasos de cáncer de mama y ovario en lafamilia y similar para BRCA2 en el caso deque haya varones afectados. En el caso demujeres con antecedentes judíos, no pode-mos hablar de porcentajes concretos, sinode la existencia de tres mutaciones especí-ficas, dos en BRCA1 (185delAG y5382insC) y una en BRCA2 (6174delT) quepresentan una frecuencia muy alta en lapoblación judía Ashkenazi 5 y que son res-ponsables de la mayoría de los casos decáncer de mama hereditario presentes enesta población. La alta frecuencia de estasmutaciones es debida a un “efecto funda-

dor”, por el cual en una población geográ-fica o culturalmente aislada, en la que exis-te un alto índice de endogamia, una altera-ción genética aparece y se expande. Enestos casos excepcionales, el estudio gené-tico se simplifica enormemente, ya que noes necesario estudiar los genes enteros sinolas mutaciones específicas de la población.

Los criterios de selección de familias noson inflexibles y deben adaptarse a cadacaso concreto. Así, en el caso de familiascon un reducido número de mujeres endos o tres generaciones, o mayoritaria-mente formada por varones, la presenciade tan sólo dos casos de cáncer de mamapuede llegar a considerarse de alto riesgo.Se intenta buscar una guía lo más precisaposible, que nos permita seleccionar deforma óptima aquellas familias que soncandidatas a estudio. Existen programas,como el BRCAPro (http://astor.som.jhmi.edu/BayesMendel/brcapro.html)que, en base a los datos clínicos de la fami-lia, calculan la probabilidad de que lamisma esté asociada a una mutación enBRCA1 ó BRCA2. En este sentido, laSociedad Americana de Oncología sugiereque solo en aquellas familias con posibili-dad superior al 10% de encontrar muta-ción estaría indicado el estudio, mientrasque en Inglaterra lo tienen establecido enel 15%.

Otro factor que puede hacer inclinar labalanza a la hora de plantear el hacer ono un estudio genético son los marcado-res inmunohistoquímicos en el tejidotumoral. Varios estudios han puesto demanifiesto que los tumores de mamahereditarios tienen un patrón inmunohis-toquímico diferente según su origengenético (BRCA1, BRCA2 ó BRCAX) 6.Por ejemplo, los tumores BRCA1 son ensu mayoría de alto grado y receptoreshormonales (RE) negativos; por ello unamujer de menos de 40 años con cáncer demama, con antecedentes familiares y (RE)negativos en el tumor tiene una alta pro-

babilidad de ser portadora de una muta-ción germinal en BRCA1. Asimismo, en el95% de los cánceres de mama heredita-rios, la expresión del oncogen HER2 esnegativa y no presenta nunca amplifica-ción del mismo; por ello una mujer jovencon antecedentes familiares pero que enel tumor tiene (RE) positivos y también espositivo para HER2, no sería candidata aestudio dado que la probabilidad de serportadora de mutación en BRCA1 óBRCA2 es menor del 5%.

PENETRANCIA DE LAS MUTACIONESEN LOS GENES BRCA1/2

La persona que es portadora de una muta-ción germinal en BRCA1 ó BRCA2, tieneun riesgo alto de desarrollar un cáncer,pero este riesgo, al que en lenguaje genéti-co hemos convenido en llamar penetran-cia, no es del 100%. La penetrancia de estasmutaciones es variable y depende del tipode mutación y de la población analizada 7.En general, podemos hablar de un riesgopara desarrollar cáncer de mama a lo largode la vida que puede variar entre 45 y 80%para portadoras de mutaciones en BRCA1ó BRCA2. Para cáncer de ovario el riesgooscila entre el 20-40% y 10-20% para porta-doras de mutaciones en BRCA1 y BRCA2,respectivamente. Por otra parte, cada unode los genes se asocia con un pequeñoincremento en el riesgo para desarrollarotro tipo de tumores, como cáncer demama en varones, cáncer de próstata ocáncer de páncreas, en el caso de BRCA2.Las curvas de riesgo son además depen-dientes de la edad, en el caso de BRCA1 elriesgo crecería notablemente hasta los 50años (mas del 60-70% de los casos) entran-do después la curva en una meseta, mien-tras que para BRCA2, el porcentaje demujeres con tumores a los 50 años sería del40%, experimentando una subida expo-nencial a partir de esa edad. Tener una esti-


mación exacta de la penetrancia es de granimportancia a la hora de valorar medidasterapéuticas a tomar cuando se detecta unamutación; la edad puede ser crítica en elmomento de decidir la estrategia a seguir,hacia una cirugía profiláctica o hacia unavigilancia periódica.

Los estudios de penetrancia son objetode discusión, ya que las cifras dependende la población analizada y de la forma deseleccionar los casos con mutación. Elmétodo ideal sería recoger una cohorte deportadores sanos, en los que se hiciera unseguimiento durante un período de almenos 10 años y se estableciera la tasa deaparición de tumores 8. La realidad es quelos distintos estudios de penetrancia quese han realizado hasta el momento varían.Desde realizar un cribado genético enmujeres con cáncer de mama no seleccio-nadas o incluso mujeres de la poblacióngeneral y una vez identificadas las porta-doras de mutación valorar su historiafamiliar, a enfocarlo directamente a fami-lias de alto riesgo ya seleccionadas. En elprimer caso, la dificultad reside en obtenerun número suficiente de mujeres portado-ras y en el segundo en que el riesgo sepuede sobreestimar, ya que se parte defamilias seleccionadas que presentan deentrada un alto número de casos de cáncerde mama.

Además de estas diferencias en cuantoal método de estimación, la penetranciavariable es un fenómeno de interés en elque intervienen al menos tres factoresconocidos:

- El tipo y localización de la mutacióndentro del gen, que hace que los efectossobre la proteína final puedan ser más omenos severos. Hay mutaciones que van aprovocar un truncamiento total de la pro-teína, otras que van a afectar a la estabili-dad del ARN, otras que van a modificarligeramente el producto proteico final, etc.

- Factores exógenos. Muchos son losfactores que pueden acelerar o retrasar el


desarrollo de un tumor. Los más significa-tivos y confirmados en el caso de losBRCAs, son los anticonceptivos oralestomados durante 5 años, que pueden redu-cir el riesgo de cáncer de ovario hasta el50%, aunque sus efectos sobre el cáncer demama son contradictorios. Los embarazosson un factor de riesgo en las mujeres por-tadoras de BRCAs al contrario de lo queocurre en la población general. Esto sedebe a que los BRCAs son genes que inter-vienen en la reparación del ADN y cuandoestán alterados disminuye su función pro-vocando un mayor acúmulo de daño gené-tico 9. En los embarazos aumenta la prolife-ración celular en mama, útero, ovario etc.,produciéndose un mayor incremento deldaño celular con la consiguiente repercu-sión. La exposición a rayos X es otroimportante factor de riesgo. Se calcula queaquellas mujeres que han recibido almenos 5 placas de rayos y son portadorasde mutación en BRCA, tienen un riesgotres veces superior al de aquellas mujerescon mutación que no han recibido radia-ción. Este riesgo es especialmente notableen las mujeres menores de 20 años, quellega a ser 5 veces superior.

- Genes modificadores. Los genesmodificadores son aquellos que puedenalterar el efecto de un gen de alta suscep-tibilidad como BRCA1 ó BRCA2. En estecaso los estudios son complicados ya quese requiere un elevado número de fami-lias portadoras de mutación, con variosmiembros estudiados y controlados. Enlos últimos años han aparecido diferentestrabajos que sugieren que determinadosgenes podrían modificar el riesgo para eldesarrollo de cáncer de mama o de ova-rio. No obstante, solo un gen, RAD51 hasido validado en diferentes estudios,encontrándose una mayor probabilidadde desarrollar cáncer de mama en losportadores de mutación BRCA2 que, ade-más, portan un polimorfismo en el genRAD51 10-12.

Recientemente, se ha sugerido que elgen P53 podría modificar la edad de apari-ción del primer tumor en las portadoras demutación en BRCA2, ya que se ha observa-do que aquellos pacientes que presentandos polimorfismos de P53 combinados enun haplotipo determinado tienen una pro-babilidad mayor de desarrollar cáncerantes de los 35 años.

PREVALENCIA DE LAS MUTACIONESEN LOS GENES BRCA1 Y BRCA2

Se estima que una de cada 1.150 a 650 muje-res de la población general, en los distintospaíses, son portadoras de mutación enBRCA1 ó BRCA2. En nuestro país, aunqueno disponemos de datos sobre prevalencia,se puede estimar que una de cada 500mujeres puede ser portadora de alteraciónen alguno de los dos genes, teniendo encuenta que solo el 25% de las familias concáncer de mama y ovario de alto riesgo,son portadoras de mutación. Esto significaque alrededor de 40.000 mujeres van atener una mutación de las que poco másdel 10% ha sido identificado. La prevalen-cia de mutaciones es mayor en la pobla-ción judía Ashkenazi (2,5% en la poblacióngeneral) y algo parecido ocurre en lapoblación islandesa, en la que existe unasola mutación en BRCA2, 999delT, que esresponsable de la mayoría de los casos decáncer de mama/ovario hereditario. Otraspoblaciones con mutaciones fundadorasson la holandesa, finlandesa o alemana, enlas que también existen mutaciones muyfrecuentes. En el caso de la población espa-ñola no existe una mutación fundadoraaunque sí nueve mutaciones recurrentes,cinco en BRCA1 y cuatro en BRCA2, que sepresentan en aproximadamente la mitadde nuestras familias con mutación 13. Unade las mutaciones más frecuentes en nues-tra población es la mutación 185delAG enBRCA1, una de las mutaciones de pobla-

ción judía. La presencia de esta mutaciónen la población española indica que su ori-gen es anterior a la separación de los judíosAshkenazi de los Sefardíes, que son los quese establecieron en España durante el sigloIII d.C. 3. Otras mutaciones recurrentes denuestro país son exclusivas de determina-das zonas geográficas, como la mutación330A>G en BRCA1 que aparece solamenteen la población gallega 14. Estos hallazgos,facilitan en ocasiones los estudios genéti-cos, ya que antes de empezar el estudiocompleto de los genes se puede realizar unestudio preliminar con estas mutacionesmás recurrentes.

LOS GENES BRCA SON SUPRESORESDE TUMORES

BRCA1 y BRCA2, como la mayoría de losgenes implicados en síndromes de cáncerhereditario, pertenecen al grupo de losgenes supresores de tumores. Clásicamente,se considera que este tipo de genes codificaparaproteínas que regulan negativamenteel ciclo celular, bien inhibiendo el creci-miento o promoviendo la muerte celular.De esta forma, si algún mecanismo muta-cional provoca una pérdida de función delos mismos en una célula determinada, éstapodría sufrir una proliferación descontrola-da y adquirir un fenotipo tumoral. En losúltimos años se ha descrito un nuevo grupode genes supresores cuya función es elmantenimiento de la integridad genómica.Estos genes, si bien no promueven la inicia-ción del tumor directamente, provocan unincremento de mutaciones en otros genesque sí controlan directamente el ciclo.Parece que los genes BRCA pertenecen eeste segundo grupo.

El modelo de actuación de los genessupresores de tumores fue descrito porKnudson en 1971 15 y se ha mantenidohasta la actualidad. Según este modelo, lasdos copias del gen supresor deben estar


inactivadas para que éste pierda totalmen-te su función. En los casos de cáncer fami-liar, una de las mutaciones se encuentra enlínea germinal y se transmite de genera-ción en generación, confiriendo a los por-tadores una susceptibilidad a padecer elcáncer que se hereda de forma autosómicadominante. La segunda copia se altera enel ámbito somático y es entonces cuando seproduce el tumor. En los casos de cánceresporádico, las dos mutaciones ocurriríanen una misma célula.

El hecho de que se tengan que alterar lasdos copias del gen para que se produzca eltumor, explicaría muchas de las caracterís-ticas de los cánceres hereditarios, indepen-

Figura 2 Modelo de actuación de los GenesSupresores de Tumores. El hijo hereda de sumadre una copia mutada del gen, que seencontrará de manera constitucional en todassus células; la copia "sana" heredada delpadre, es suficiente para mantener la función.En la célula tumoral se produce una pérdidade heterozigosidad que conlleva unainactivación total del gen.


dientemente del órgano afectado, ya queuna persona podría ser portadora del genmutado pero, si no ocurre la segundamutación, no desarrollaría la enfermedad.Por otro lado, explicaría la bilateralidaddel tumor que presentan muchas mujeresen el caso del cáncer de mama y el mayorriesgo de otros cánceres, ya que al tenerdesde el nacimiento la mutación presente,es más fácil que se produzca la segundamutación en la otra mama, en los ovarios,o en algún otro órgano susceptible al desa-rrollo tumoral. Los estudios realizados enel tumor para analizar los mecanismosgenéticos de esa segunda mutación, hanmostrado que en el 90% de los casos elfenómeno se produce como consecuenciade una pérdida alélica del gen BRCA, totalo parcial. En un pequeño grupo, el meca-nismo de inactivación se produce por fenó-menos epigenéticos (metilación) y el restose debería a una mutación genética delsegundo alelo.

No se sabe por qué la alteración de losgenes BRCA1/2 provoca específicamentetumores de mama y ovario, ya que la fun-ción de estos genes parece ser mucho másubicua, pero se podría afirmar que los fac-tores hormonales y la división celular juga-rían un papel importante. El papel de losestrógenos como factor de riesgo es indu-dable en los casos de cáncer de mama here-ditario. El 80% de los casos se manifiestanantes de los 50 años, especialmente en lasportadoras de BRCA1, decayendo la inci-dencia a partir de esa edad, cuando losestrógenos disminuyen. Finalmente, se hapodido constatar que los anticonceptivosorales tomados durante 5 años y la ooforec-tomía profiláctica, reducen la incidencia decáncer de ovario y mama, respectivamente.Con respecto a la división celular, ésta sehace más frecuente en determinados perío-dos de la mujer, en la juventud, embarazoso menstruaciones y no hay que olvidar queen cada división celular se producen erro-res que deben ser reparados por genes

como BRCA1 y BRCA2. Si éstos no funcio-nan a la perfección, se acumula el dañogenético incrementando las probabilidadesde que se produzca una segunda mutación.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LOSGENES BRCA

Los BRCA son genes que presentanmuchas semejanzas desde el punto devista genético, a pesar de no tener evoluti-vamente nada en común. BRCA1 consta de24 exones que codifican para una proteínade 1.863 aminoácidos (aa), mientras queBRCA2 tiene el doble de tamaño, con 27exones que dan lugar a una proteína de3.418 aa. Ambos tienen un exón central, elexón 11, que representa la mitad del tama-ño de todo el gen. Desde el punto de vistaproteico, BRCA1 y 2 presentan variosdominios de unión con diferentes proteí-nas como ATM, RAD51 y P53, que han lle-vado a clarificar muchas de sus funciones,entre las cuales destaca la de reparacióndel ADN.

Las funciones de ambos genes han idoconociéndose a lo largo de estos años yhoy sabemos que BRCA1 es uno de losgenes más activos que se conocen.Participa en diversos procesos tan vitalespara la célula como son la trascripción degenes, la remodelación de la cromatina, laseñalización del daño genético, la paradadel ciclo celular, cuando existe daño gené-tico y varios de los mecanismos de repara-ción del ADN, entre los que cabría destacarel de reparación de roturas de ADN decadena doble, mediante recombinaciónentre cromosomas homólogos. Es en esteúltimo mecanismo en el que BRCA2 tienetambién un papel fundamental y muyespecífico, ya que es el encargado de reclu-tar y transportar a RAD51 al sitio donde seha producido el daño genético, para querealice el intercambio de material genéticonecesario para la reparación.

Recientemente se ha descrito una nuevafunción de BRCA1 en la replicación delADN, ampliando con ello el espectro desus funciones 16. Quizá uno de los puntosde mayor interés en los últimos años radi-ca en la relación entre BRCA2 y los genesde la Anemia de Fanconi (AF). La AF esuna enfermedad genética, recesiva, queafecta a los niños y que se caracteriza poruna severa anemia congénita que en algu-nos casos puede llegar a desembocar enuna leucemia. Se conocen hasta el momen-to 8 genes diferentes implicados en dichaenfermedad. Estos genes participan tam-bién en la reparación del ADN y su defec-to conduce a la clínica mencionada y a undaño severo del ADN que se visualiza enforma de roturas cromosómicas. Los genesFANCA, C, D1, D2, E, F, G y L, se encuen-tran formando un complejo que es activa-do por ATM cuando se produce un dañoen el ADN. Esa activación provoca queFANCL ubiquitine a la forma FANCD2,que junto con otros genes contribuirá a for-


mar el foco de reparación del ADN en elnúcleo con BRCA2, RAD51 y el resto delcomplejo. Lo que se ha podido demostrares que una de las formas de AF, la D1, es enrealidad el gen BRCA2 17. Cuando BRCA2se encuentra constitucionalmente mutadoen sus dos copias, da lugar a una nuevaforma de AF en la que, además de tener latípica clínica de Fanconi, las mujeres conuna sola copia mutada tendrán un mayorriesgo de desarrollar cáncer de mama yovario.

DIAGNÓSTICO GENÉTICO

Los BRCA son genes de gran tamaño que,en general, carecen de regiones calientesdonde se puedan acumular las mutacio-nes. En la base de datos del Breast CancerLinkage Consortium (http://research.-nhgri.nih.gov/bic/), se han registrado másde 1.000 mutaciones diferentes para cadauno de los genes, además de otros tantospolimorfismos y variantes de significadoincierto. Por ese motivo, el estudio de losgenes es largo y complejo requiriendosemanas su completo análisis. Son varias ydiferentes las técnicas que se utilizan paraobtener un rápido y eficaz análisis aunqueéstas van a depender de la infraestructuray características de los laboratorios. Lasecuenciación es una excelente tecnologíacon una altísima sensibilidad ya que prác-ticamente identifica el 100% de las muta-ciones. Es una técnica eficaz cuando se tra-baja con un reducido número de muestras,ya que se necesita un alto número de ceba-dores para analizar por completo el gen yesto puede retardar el análisis y la inter-pretación de los resultados. Las técnicas decribado basadas en la movilidad del ADN,como son la SSCP (Single StrandConformation Polymorphism) o CSGE (Con-formation Sensitive Gen Electroforesis), sonotras alternativas muy utilizadas en unbuen número de laboratorios. Se basan en

Figura 3 Esquema de la interacción entre losgenes BRCA y los genes de la AF en elmecanismo de reparación del ADN. (Imagentomada de Witt y Answorth 18).


la diferente conformación que adquierenlas hebras de ADN cuando presentan alte-raciones en su secuencia, que provoca uncambio de movilidad cuando se someten aelectroforesis en geles de poliacrilamida.Así, las muestras que tienen el mismopatrón genético migrarán de la mismamanera en un gel de poliacrilamida, mien-tras que las que presenten un patrón dife-rente migrarán a distinta velocidad.Cuando se observa un patrón anómalo, esamuestra concreta se secuencia y se analizael patrón genético que presenta. Estas téc-nicas permiten estudiar muestras a un bajocosto pero su sensibilidad para detectarmutaciones oscila entre el 80-90%.Actualmente se han desarrollado métodosde cribado mas automatizados, como elDHPLC (cromatografía líquida desnatura-lizante de alto rendimiento) basados enesas mismas variables, que permiten anali-zar un importante número de muestrascon una sensibilidad superior al 98%.

La mayoría de las mutaciones que seencuentran en los genes BRCA son peque-ñas deleciones o inserciones de algunosnucleótidos, que van a generar un codonde parada por cambio en el marco de lectu-ra de aminoácidos (mutaciones tipo frames-hift). Estas mutaciones son claramentepatogénicas, ya que lo que finalmente pro-vocan es un truncamiento de la proteínafinal que se vuelve incapaz de realizar sufunción. Sin embargo, en otras ocasiones,se producen mutaciones puntuales decambio de nucleótido, que dan lugar a uncambio de aminoácido en la proteína, queno se sabe con exactitud qué repercusiónpuede tener. Cuando estos cambios apare-cen también en la población general, conuna frecuencia superior al 1%, se conocencomo polimorfismos genéticos y no debenconsiderarse deletéreos. Cuando no apare-cen en la población general, se denominanvariantes de significado desconocido(VSD), ya que no se puede afirmar que seauna mutación deletérea o que sea un poli-

morfismo. El estudio de la segregación deestas VSD, en diferentes miembros de lafamilia, que presenten cáncer de mama, esla mejor manera de confirmar o descartarla implicación del cambio. Si todos losmiembros afectados de las distintas gene-raciones presentan el cambio, se trataría deuna mutación, mientras que si lo presentantanto afectados como sanos, se trataría deun polimorfismo. Desgraciadamente, en lamayoría de los casos, no se dispone delsuficiente número de miembros de la fami-lia como para confirmar el significado deestas variantes y hay que utilizar otrasaproximaciones que pocas veces son con-cluyentes. Estos casos son problemáticos ydificultan en muchas ocasiones el poderofrecer a las familias portadoras un conse-jo genético adecuado.

CARACTERÍSTICASINMUNOHISTOQUÍMICAS YCITOGENÉTICAS DE LOS TUMORESHEREDITARIOS

En estos últimos años se han ido definien-do las características inmunohistoquímicasasociadas a los tumores de pacientes porta-dores de mutación en BRCA1 ó BRCA2.Como hemos apuntado al principio delcapítulo, esto está permitiendo contribuir auna mejor selección de los casos candida-tos a estudio genético en coordinación conlas características familiares.

Los tumores BRCA1 son en general degrado 3, con una alta tasa de proliferación(Ki67 positivos), suelen presentar mutacio-nes en P53, que se asocian a un alto porcen-taje de casos positivos para P53 y especial-mente van a ser negativos para los RE yRPg, en la mayoría de los casos. Asimismo,no van a presentar nunca sobreexpresiónde HER2 ni amplificación del mismo,mediante hibridación in situ fluorescente. Aestas características habría que añadir alte-raciones del ciclo celular que se manifiestan

por una baja expresión de los inhibidoresdel ciclo P16, P27 y en muchos casos sobre-expresión de las ciclinas E y A. Finalmente,van a presentar positividad para una seriede marcadores basales como son CK5/6 y14. Este perfil permite diferenciar, desde ellaboratorio de anatomía patológica, aque-llos casos candidatos a estudio de los genesBRCA, ya que la probabilidad de encontrarmutación en tumores con estos marcadoreses muy elevada, si a ello se añade una his-toria familiar de cáncer.

Los tumores BRCA2, por el contrario,tienen un perfil opuesto; son tumores degrado intermedio, positivos para los recep-tores hormonales; con baja tasa de prolife-ración y un bajo porcentaje de casos conexpresión en P53; los marcadores de ciclocelular son opuestos a los anteriores, conexpresión de ciclina D1, y finalmente tie-nen marcadores de tipo luminal (CK8 posi-tivos). Este perfil es muy semejante al delos tumores esporádicos y sobre todo al delos tumores familiares sin mutación en losgenes BRCA1 y 2, por ello la selección deestos tumores, desde un punto de vistaIHQ, ha sido hasta el momento imposible.Recientemente se ha identificado un mar-cador de reparación asociado a los BRCA2,que es RAD51. RAD51 se presenta sobre-expresado en el citoplasma de los tumoresBRCA2 en un 50% de los casos, mientrasque en los tumores BRCA1 y en los noBRCA1/2 la expresión se localiza en elnúcleo de las células 19. Ello es debido a larelación entre BRCA2 y RAD51. Si el pri-mero está mutado no puede transportar aRAD51 al núcleo, quedando concentradoen el citoplasma. Por el contrario, cuandono está mutado, realiza su función normaly se acumula en el núcleo. Este marcadorpuede ser de gran interés en la selección decasos candidatos a estudio molecular.

En resumen, si un tumor presentaexpresión del oncogen HER2, no se debe-ría realizar un estudio genético ya que másdel 95% de los tumores hereditarios no


presenta expresión de este gen. Aquelloscasos negativos para los RE, de alto gradoy con expresión de marcadores basales,deben ser estudiados para BRCA1.Finalmente, los tumores con expresiónpositiva de RAD51 en el citoplasma y posi-tivos para RE, son candidatos a estudio deBRCA2.

Desde el punto de vista citogenéticoestos tumores han sido poco estudiadosdebido a la dificultad en obtener materialtumoral para la realización de los estudioscromosómicos. Por ello se estudian contécnicas de hibridación comparativa delgenoma (CGH) que se pueden realizartanto con material fresco como parafinado.Estos estudios han mostrado que los tumo-res hereditarios BRCA1 tienen un mayornúmero de reestructuraciones cromosómi-cas que los BRCA2 y un patrón de CGHdiferente indicando la implicación de dife-rentes genes en la progresión tumoral encada uno de ellos. Recientemente, se hapodido demostrar cómo los tumores here-ditarios, con o sin mutación en los genesBRCA, tienen dos grandes vías de amplifi-cación genética. Una de ellas es a través deamplificaciones en 8q y 17q mientras quela otra presenta amplificaciones en 13q. Enla primera se encuentran la mayoría de lostumores BRCA1 y aquellos otros tumorescon marcadores RE negativos y marcado-res basales, mientras que en la segunda seincluirían la mayoría de los tumoresBRCA2 y BRCAX y aquellos con RE positi-vos y marcadores luminales. Estos datosindicarían que la mutación inicial enBRCA1 o en BRCA2 está determinando laevolución posterior tumoral que van atener los tumores.

LOS GENES BRCAX

El hecho de que solo el 30% de los tumo-res hereditarios presenta mutación enBRCA1 o en BRCA2 indica que en el 70%


restante existen otros genes alterados queson causantes de la susceptibilidad. Estosgenes se conocen genéricamente comoBRCAX y su búsqueda es actualmente unaprioridad. Mediante estudios de ligamien-to a través de todo el genoma, utilizandomarcadores microsatélites, se han identifi-cado tres regiones candidatas. La primerade ellas la 8p12, la segunda la 13q21 y latercera la 2q32 20. Aunque las dos primerasfueron descartadas utilizando ampliasseries de familias sin mutación 8, 21, la terce-ra región no ha sido hasta el momento vali-dada. El hecho de que tras varios años nose haya podido identificar un tercer gen(BRCA3) que explique el porcentaje defamilias con alta incidencia de cáncer demama en las que no se descubre mutación,sugiere que no debe existir un único genBRCAX, sino varios, cada uno de ellos res-ponsable de un bajo porcentaje de familiascon cáncer de mama y ovario. Tambiénpuede ser debido a que sean genes de bajapenetrancia que, combinados entre sí,darían un exceso de riesgo en las familiasportadoras de los mismos. Este modelo seconoce como poligénico y su existencia seha visto reforzada con la identificación deuna mutación, 1100delC, en el gen CHEK2,que se ha identificado como variante debaja penetrancia, mayoritariamente enfamilias con cáncer de mama del norte deEuropa 22. Una vez más, este factor esdependiente de la población analizada, yaque esta misma variante no está presenteen la población española 23 y, en general, enpaíses mediterráneos.

CONCLUSIONES

A lo largo de una década se ha avanzadoen el conocimiento de las bases genéticasdel cáncer de mama y ovario hereditario.Se han desarrollado nuevas tecnologíasque permiten realizar el estudio de losgenes en un tiempo relativamente corto y

hacerlas accesibles a muchos laborato-rios. Quedan por definir otros apartadosque giran en torno a los genes BRCAX, aconocer los factores exógenos y genéticosque modulan el fenotipo tumoral y aldesarrollo de fármacos encaminados aevitar la aparición del tumor en mujeresportadoras. El desarrollo de unidades dealto riesgo y una mayor colaboraciónentre investigadores clínicos, básicos y laindustria farmacéutica pueden facilitaresta tarea.

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Consejo genético en el cáncer demamaMiguel Urioste AzcorraUnidad de Cáncer FamiliarPrograma de Genética del Cáncer HumanoCentro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), Madrid

CONTENIDOS: • Introducción • Identificación de las formas familiares y hereditarias delcáncer de mama • Selección de familias • Estimación del riesgo de cáncer en portadores demutaciones germinales en los genes BRCA1 y BRCA2 • Factores modificadores del riesgo• Apoyo psicológico • Manejo clínico de portadores de mutaciones en BRCA1 y BRCA2

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INTRODUCCIÓN

El consejo genético es el proceso por el queun paciente y sus familiares a riesgo parauna enfermedad que puede ser hereditaria,son informados de las consecuencias de laenfermedad, la probabilidad de desarro-llarla y de transmitirla y de las posibilida-des de prevención 1. El consejo genético esun proceso asociado a las enfermedadesgenéticas. La gran mayoría de las enferme-dades humanas tienen un componentegenético. Sin embargo, el término “enfer-medad genética” se reserva para referirse aaquellas en las que existe un error genéticomayor cuya sola presencia es suficientepara determinar la aparición de la sintoma-tología. Las enfermedades genéticas tienensu origen en alteraciones de un solo gen(monogénicas), o del número o la estruc-tura de algún cromosoma. En otro tipo deenfermedades, el componente genético no

viene determinado por una mutación en unúnico gen, sino por variantes en un conjun-to de genes que interactúan con factoresambientales. Son las enfermedades multi-factoriales, con una etiología compleja ydentro de las que se encuentran las patolo-gías más comunes como son la hiperten-sión arterial, la diabetes o el cáncer.

Muchas enfermedades genéticas suelenser heredables; es decir, se transmiten en lafamilia a través de los gametos de lospadres. Además, suelen ser congénitas: semanifiestan y, por tanto, se van a poderdiagnosticar en el momento del nacimien-to. Pero “hereditario”, “genético” y “congé-nito” no son términos intercambiables. Elcáncer es una enfermedad genética: cam-bios en los cromosomas y en los genes, conun efecto acumulativo, van a tener gravesconsecuencias en el control de funcionesesenciales de una célula y de toda su proge-nie. Estos cambios ocurren en el ámbito

CONSEJO GENÉTICO EN EL CÁNCER DE MAMA 35

somático, no afectando a la línea germinaldel individuo. Por ello, la mayoría de loscánceres no son hereditarios. Por otro lado,también la mayoría de los cánceres ocurrenen la edad adulta, es decir, no es una enfer-medad congénita. En resumen, el cáncer esuna enfermedad genética, en la mayoría delos casos no heredable y también en lamayoría de los casos, no congénita.

Además de la heredabilidad (de acuer-do a patrones de herencia conocidos), hayque tener presente que una característicade las enfermedades genéticas es que pue-den recurrir en la familia. Por esta razón,existen responsabilidades adicionales en elmanejo clínico de los pacientes. Hay queinformar al paciente o a la familia, que laenfermedad puede volver a aparecer enotros miembros, y de los métodos disponi-bles para prevenir la recurrencia o almenos reducir el riesgo.

El manejo clínico de los cánceres heredi-tarios requiere la introducción de nuevoselementos, como es el consejo genético,mediante el que se realiza la evaluaciónindividual del riesgo para cada miembrode la familia afectada y las determinacio-nes genéticas. Mediante el consejo genéti-co, los pacientes con predisposición here-ditaria al cáncer reciben información sobre:

1. La probabilidad de presentar una neo-plasia.

2. La probabilidad de transmitir a sudescendencia la predisposición alcáncer y la probabilidad que tienenéstos de desarrollar una neoplasia.

3. El pronóstico, las estrategias de cara ala detección precoz y el abordajeterapéutico más adecuado.

IDENTIFICACIÓN DE LAS FORMASFAMILIARES Y HEREDITARIAS DELCÁNCER DE MAMA

La mayoría de los cánceres es de apariciónesporádica, y hay un 5-10% que tiene una


base hereditaria. En el cáncer de mama, lahistoria familiar positiva es un importantefactor de riesgo. Se ha estimado que el 5-10% de todos los tumores es hereditario yestá asociado a mutaciones en genes quemuestran una herencia autosómica domi-nante y una elevada penetrancia. Estosgenes son BRCA1 (OMIM# 113705 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/dispo-mim.cgi?id=113705) y BRCA2 (OMIM#600185 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=600185) princi-palmente, si bien otros genes como TP53,PTEN o STK11, también son responsablesde algunas familias con formas heredita-rias de cáncer de mama 2. BRCA1 fue iden-tificado en 1994 3 y su localización cromo-sómica es 17q21; mientras que BRCA2 fuedescubierto un año después 4 y se encuen-tra en 13q12. Un árbol familiar típico deuna familia con mutación en el gen BRCA1se muestra en la Figura 1. Además de loscasos hereditarios, otro 15-20% de lostumores de mama ocurre en mujeres conuna historia familiar positiva pero encuyas familias no se observa un claropatrón de herencia. Probablemente estoscasos familiares sean consecuencia de lacombinación de otros factores genéticoscon factores ambientales 5.

El Collaborative Group on HormonalFactors in Breast Cancer (2001) y Nelson ycol 6, 7, revisaron la información de 52 estu-dios epidemiológicos que incluían más de100.000 mujeres sin cáncer de mama, paraestimar sus riesgos en relación con susantecedentes familiares. Clasificaron lasfamilias en tres grupos: a) riesgo prome-dio: mujeres sin parientes de primer gradoafectados por cáncer de mama, que tienen,como máximo, un pariente de segundogrado afectado en cada rama familiar; b)riesgo moderado: mujeres con un familiarde primer grado o dos de segundo gradoen la misma rama familiar, afectados decáncer de mama u ovario; y c) riesgo alto:mujeres con al menos dos familiares de


primer grado con cáncer de mama o deovario. La distribución de acuerdo a estaclasificación de los más de 100.000 casos,mostró que el 92,7% de la poblaciónincluida en el estudio, estaría en lo que lla-maron riesgo promedio (sería equivalenteal riesgo basal o poblacional), el 6,9% seríade moderado riesgo, y el 0,4% sería de altoriesgo de acuerdo con las definicionesmencionadas.

La identificación de familias de alto ries-go, es decir con un posible síndrome decáncer de mama hereditario, no es unalabor sencilla. Desde un punto de vista clí-nico, en estas familias pueden observarsealgunas características que deben alertar al

profesional sobre la posibilidad de encon-trarse ante un síndrome de cáncer demama hereditario. Una edad joven en elmomento del diagnóstico del cáncer joven,cánceres de mama bilaterales, ocurrenciade cánceres de mama y de ovario en unamisma persona, historias familiares en lasque aparecen varios casos de cáncer demama o casos de cáncer de mama y decáncer de ovario, cáncer de mama en unamujer con antecedentes judíos, etc. 8. Todasestas características suelen quedar refleja-das en el árbol familiar cuando la informa-ción la recoge y la ordena una personaentrenada en campo del consejo genéticoen cáncer hereditario.

Figura 1 Árbol de familia con mutación en el gen BRCA1Una característica de las familias con cáncer de mama/ovario hereditario es la variabilidad enla expresión. Dentro de la misma familia hay individuos con cáncer de mama unilateral (I-2, III-3, III-4) que se manifiesta a edades diferentes, individuos con cáncer de mama bilateral (II-4), e indivi-duos con cáncer de ovario (III-5). La mutación en el gen BRCA1 en esta familia muestra una pene-trancia incompleta ya que hay una mujer portadora que no ha desarrollado la enfermedad(II-2). El cáncer de mama en I-4 constituye una fenocopia pues ha aparecido en una mujer no por-tadora de la mutación en BRCA1. Obsérvese la diferencia en la edad de aparición de este tumoresporádico.

También los tumores de mama asocia-dos a mutaciones en los genes BRCA1 yBRCA2 muestran una serie de característi-cas histopatológicas e inmunohistoquími-cas que pueden ayudar a identificar posi-bles casos de cáncer de mama hereditario(Tabla 1). Los tumores asociados a muta-ciones en los genes BRCA suelen ser decrecimiento expansivo y de alto gradomitótico. Los asociados a mutaciones enBRCA1 suelen mostrar receptores de estró-genos y progestágenos negativos, expre-sión de proteína p53 y sobreexpresión delas proteínas ciclina A, ciclina E, etc. Por suparte, en los tumores asociados a mutacio-nes en el gen BRCA2 los receptores deestrógenos y progestágenos suelen serpositivos, no suele haber expresión de p53y la expresión de ciclina A y ciclina E sueleestar disminuida. Tanto los tumoresBRCA1 como los BRCA2 son Her2 negati-vos 9-11.

Por último, existe una serie amplia demodelos matemáticos predictivos en cán-


cer de mama. Entre otras aplicaciones,estos modelos son útiles para identificarindividuos con alto riesgo y pueden ser deayuda a la hora de tomar decisiones clíni-cas en consejo genético. Se basan en el cál-culo del riesgo absoluto de padecer cáncero de la probabilidad de ser portador deuna mutación en alguno de los genesBRCA. Dentro del primer grupo estaríanlos modelos de Gail, de Claus, Tyrer yotros. En el segundo grupo, de más ampliautilización, los de Claus, Shattuck-Eidens,de la Hoya o el más conocido BRCAPRO.Algunos de estos modelos son de fácilacceso a través de la web y sus utilidadeshan sido recientemente revisadas porFreedman y col 12.

SELECCIÓN DE FAMILIAS

Las mutaciones en los genes de susceptibi-lidad mencionados, BRCA1 y BRCA2 prin-cipalmente, son clínicamente relevantes,

Tabla 1 Características histopatológicas y moleculares de los tumores asociados amutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2

Fenotipo BRCA1+ ** BRCA2+ ***

Morfología Ductal (75%) Ductal (75%)Medular atípico (10%) Medular atípico (<5%)

Lobulillar más frecuente que en BRCA1

Carcinoma in situ Raro Común

Grado Alto (grado 3: 75%) Medio (2: 45%) o alto (3: 45%)

Receptores estrógenos Negativos (75%) Positivos (75%)Receptores progesterona Negativos (75% Positivos (75%)

Expresión ERBB-2 Negativa (95%) Negativa (95%)Expresión p53 Positiva (50%) Positiva (40%)Expresión Ciclina D1 Negativa (90%) Positiva (60%)Expresión Ciclina E Positiva (50%) Negativa (65%)Citoqueratina 5/6 Positiva (45%) Negativa (90%)

**Tumores de mama asociados a mutaciones germinales en BRCA1*** Tumores de mama asociados a mutaciones germinales en BRCA2Modificado de Narod y Foulkes 11 y Palacios y cols 9.


ya que conllevan un incremento muy nota-ble del riesgo para desarrollar cáncer a lolargo de la vida. Sin embargo, el estudio deestos genes no puede realizarse a toda lapoblación, ni tan siquiera a aquellas perso-nas afectadas por cáncer de mama. Losgenes BRCA son genes de gran tamaño;BRCA1 tiene 24 exones que codifican parauna proteína de 1.863 aminoácidos, mien-tras que BRCA2 tiene 27 exones y una pro-teína de 3.418 aminoácidos. Además deeste gran tamaño, son genes que carecende “puntos calientes”, puntos en los que seconcentrarían las mutaciones, sino que lasmutaciones se distribuyen a lo largo detoda la secuencia en ambos genes (base dedatos Breast Cancer Information Corehttp://research.nhgri.nih.gov/projects/bic/Member/index.shtml). Ambas circuns-tancias, el gran tamaño y la ausencia depuntos calientes, hacen que el estudiomolecular para la búsqueda de mutacionessea laborioso y costoso. Por otro lado, laagregación familiar en cáncer de mama esrelativamente frecuente y en consecuencia,el número potencial de familias para estu-dio de los genes puede llegar a ser muyelevado. Además, el estudio de estosgenes, como ocurre en otras patologíasgenéticas, no está exento de riesgos,actuando en ocasiones como fuente deansiedad y puede plantear dilemas deorden ético y legal. Por todas estas razo-nes, la Sociedad Americana de OncologíaClínica 13, recomienda que el estudio de losgenes de susceptibilidad sólo debe llevarsea cabo cuando:

1. Existe una historia personal o familiarsugestiva de predisposición al cáncer.

2. Los resultados que puedan derivarsedel test genético puedan ser interpre-tados de forma adecuada.

3. Los resultados del test genético seande ayuda en el diagnóstico o influyanen el manejo médico o quirúrgico delpaciente o sus familiares en situaciónde riesgo.

Para la selección de las familias queserán candidatas al estudio de los genesBRCA, se suelen aplicar una serie de crite-rios clínicos, consensuados por organiza-ciones como el National ComprehensiveCancer Network, American College of MedicalGenetics and New York State y KaiserPermanent, revisados recientemente porHampel y col 14, que sirven para clasificara las familias en diferentes niveles de ries-go (alto, moderado y bajo) según la proba-bilidad que tengan de portar una mutaciónen alguno de estos genes. Las familias dealto riesgo, candidatas al estudio completode los genes BRCA 1 y 2, son aquellas:

1. Con un caso de cáncer de mama enuna mujer menor de 40 años.

2. Con cáncer de mama y cáncer de ova-rio en la misma persona a cualquieredad.

2. Con dos o más casos de cáncer demama, si uno de ellos se ha diagnos-ticado antes de los 50 años o es bilate-ral.

3. Con un caso de cáncer de mama diag-nosticado antes de los 50 años o bila-teral y otro familiar con cáncer deovario.

4. Con dos o más casos de cáncer demama y al menos uno de ovario.

5. Con dos casos de cáncer de ovario6. Con un varón con cáncer de mama y

otro caso de cáncer de mama u ova-rio.

La historia familiar de cánceres demama y ovario es el factor más importantepara determinar el riesgo de una mujerpara tener estos tumores. Sin embargo,conviene tener presente que estos criteriosmencionados deben ser manejados concierta versatilidad y que es más importan-te que la historia familiar y la evaluaciónfinal del riesgo las realicen personas exper-tas en cáncer hereditario y en enfermeda-des genéticas, ya que hay varios síndro-mes, además del síndrome de cáncer demama y ovario hereditario, en los que el

cáncer de mama puede aparecer como unade sus características clínicas. Por ejemplo,el síndrome de Cowden o los síndromes deLi-Fraumeni o de Peutz-Jeghers. Por otrolado, también hay que tener presente queun tamaño familiar reducido o una eleva-da proporción de varones en la familia,puede dificultar o confundir la evaluacióndel riesgo.

Por último, recordar que el estudiogenético no debe llevarse a cabo en cual-quier miembro de la familia. Hay quesaber elegir aquella persona en la que exis-te una mayor probabilidad de localizar laalteración genética. La elección debe sercuidadosa ya que el cáncer de mama esuna enfermedad frecuente y no es raroencontrar fenocopias, es decir cánceres demama de aparición esporádica, no causa-dos por mutaciones germinales, en genesmayores de susceptibilidad, en el seno defamilias de alto riego genético. Lo habituales elegir a una persona afectada por cáncer,preferiblemente por cáncer de ovario, apoder ser la persona que ha desarrollado elcáncer a edad más precoz, que ha tenidouna forma bilateral de la enfermedad, o aun varón con cáncer de mama 15, 16.

ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE CÁNCEREN PORTADORES DE MUTACIONESGERMINALES EN LOS GENES BRCA1 YBRCA2

Se ha estimado que la frecuencia de muta-ciones en BRCA1 y BRCA2 en la poblaciónnorteamericana puede situarse entre1/150 y 1/800, aunque esta frecuenciapuede ser considerablemente mayor enalgunos grupos étnicos 17. Las mutacionesgerminales en los genes BRCA1 y BRCA2se asocian con un elevado riesgo paradesarrollar tumores de mama, de ovario yotros tumores en sus portadores 18. Songenes con una alta penetrancia; es decir,una alta probabilidad para desarrollar


cáncer de mama u ovario, principalmente.Las cifras que habitualmente se barajan enla práctica clínica se refieren a poblacionesno españolas. No disponemos por elmomento de cifras de riesgo calculadas enfamilias o en la población española.Además de esta circunstancia, la mayoríade las estimaciones del riesgo están reali-zadas a partir de familias con múltiplescasos de cáncer de mama y ovario. Se des-conoce si estas cifras de riesgo son aplica-bles también a las mutaciones detectadasen familias sin tanta carga de cáncer, o enfamilias con características diferentes aaquellas en las que se estimaron los ries-gos. Por ejemplo, el riesgo para cáncer demama en portadoras de mutaciones enBRCA1, es más bajo cuando se calcula enfamilias investigadas porque el caso índi-ce tenía cáncer de ovario, que cuando secalcula sobre familias en las que el casoíndice presentaba cáncer de mama 19. Esdecir, las cifras de riesgo dependen de lascaracterísticas por las cuales las familias olas poblaciones han sido seleccionadas.Además de estas limitaciones, hay quetener presente que la mayoría de los valo-res son acumulativos, referidos al riesgo alo largo de la vida hasta los 70 años y queestos valores están referidos al conjunto decambios patogénicos dentro de la secuen-cia del gen, no para mutaciones específi-cas. Varios estudios han evidenciado quelas mutaciones en la región OCCR (OvarianCancer Cluster Region) del BRCA2, com-prendida entre los nucleótidos 4075 y 6503,están asociadas con un menor riesgo paracáncer de mama 20.

En la Tabla 2, se muestran los rangos delos riesgos para los tumores más frecuente-mente asociados a mutaciones en BRCA1 yBRCA2. En los primeros estudios delBreast Cancer Linkage Consortium, en losque la estimación del riesgo se hacía a par-tir de familias con múltiples casos de cán-cer de mama o de familias con casos decáncer de mama y de cáncer de ovario, el


riesgo para desarrollar cáncer de mama enportadoras de mutaciones en BRCA1 sesituó entre el 71 y el 87% 18, y en el 84%para las portadoras de mutaciones enBRCA2 21. De una serie de estudios realiza-dos en los últimos 10 años se deduce unamplio rango en las cifras de riesgo.Prácticamente hay acuerdo en que lascifras elevadas pueden ser válidas en fami-lias con múltiples casos y se subraya laimportancia de manejar las cifras de riesgocon cautela. El riesgo acumulado para cán-cer de mama en mujeres portadoras demutaciones en BRCA 1 y 2 se sitúa entre un45 y un 80%. El riesgo para cáncer de ova-rio es diferente para ambos genes, mien-tras que las portadoras de mutaciones enBRCA1 tienen un riesgo en torno al 20-40%, en las portadoras de BRCA2 este ries-go es aproximadamente la mitad. Los ries-gos para una segunda neoplasia de mamaestán en torno al 30-40% en portadoras demutaciones en BRCA1 y del 40-60% paralas de BRCA2.

Tanto en las portadoras de BRCA1 comoen las de BRCA2 existen riesgos adiciona-les para otra serie de tumores. Las porta-doras de mutaciones en BRCA1 tienen unligero aumento, respecto a la poblacióngeneral, para cáncer de páncreas (RR: 2,2),de cérvix (RR: 2,6) y de útero (RR: 3,7). Losportadores de mutaciones en BRCA2 tie-

nen un riesgo para cáncer de mama apro-ximadamente del 6% y un incremento delriesgo para cáncer de próstata (RR: 4,6).Tanto las portadoras como los portadoresde mutaciones en BRCA2 tienen tambiénriesgo para cáncer de páncreas (RR: 3,5),cáncer de vías biliares (RR: 4,9), cáncer gás-trico (RR: 2,5) y melanoma (RR: 2,5).

Es muy importante tener presente queestas cifras se refieren al riesgo a lo largode la vida. Se están haciendo esfuerzospor obtener cifras en cada década de lavida tanto para el cáncer de mama comopara el de ovario. En la Figura 2 puedenobservarse las gráficas del trabajo deAntoniou y col 19, en el que se estiman losriesgos de cáncer de mama y ovario encada grupo de edad. Como puede apre-ciarse, hay notables diferencias en lascifras de riesgo asociadas a las mutacionesen BRCA1 y BRCA2 a los 50 años de edad.

FACTORES MODIFICADORES DELRIESGO

Hay evidencias sobre el efecto modificadorde algunos factores reproductivos y hormo-nales sobre la penetrancia de los genesBRCA1 y BRCA2. Por ejemplo, el hecho dehaber lactado durante al menos 1 año (enuno o más embarazos), reduce el riesgo

Tabla 2 Estimación de los riesgos de cáncer en portadores de mutaciones germinales enlos genes BRCA1 y BRCA2*

BRCA1 BRCA2

Ca mama 46-85% 23-85%Ca ovario 16-63% 9-27%Ca mama en varón 1,9-3,6% 3,5-6,2%Segundo ca de mama 34-47% 41-61%Ca próstata 1,5-10,8% 5-7,5%Ca páncreas 1,9-5,3% 1,5-2%Otros cánceres colon, gástrico gástrico, melanoma

* Modificado de Easton y col 18 y Ford y col 21

(efecto protector) de cáncer de mama enportadoras de mutaciones en BRCA1, perono muestra efecto en las portadoras deBRCA2 22. Un incremento del riesgo para


cáncer de mama ha sido comunicado enmujeres que tomaron contraceptivos oralesdurante 5 años o más 23. Por el contrario eluso de contraceptivos orales podría tener unefecto protector para el cáncer de ovario 24.

Paralelamente a estos factores externos,se conocen una serie de genes relacionadoscon el metabolismo de las hormonas sexua-les y con la reparación del ADN, en los quela presencia de algunos alelos podría con-dicionar la penetrancia de BRCA1 yBRCA2. Una persona puede presentar unoo varios de estos alelos de riesgo o protec-tores o combinaciones, que en definitivapueden modificar su riesgo para desarro-llar cáncer. Estos genes son el receptor deandrógenos, el receptor nuclear coactiva-dor 3 (NCOA3), RAD51, HRAS, etc.Diversos estudios han mostrado el efectomodificador, incrementando o disminu-yendo la cifra global de riesgo, de estosgenes, en portadoras de mutaciones enBRCA1 y BRCA2. Tanto los factores modi-ficadores externos como los genéticos hansido revisados recientemente por Narod 25.

APOYO PSICOLÓGICO

La práctica totalidad de los ciudadanosconoce que el cáncer es una enfermedadgrave, que amenaza la supervivencia delos afectados, que requiere tratamientosagresivos, que altera las actividades coti-dianas, la capacidad para relacionarse; quesupone, en definitiva, un enorme desajusteen las personas que lo padecen. Desdehace ya algunos años, la idea de que unaparte sustancial de los cánceres tiene unabase hereditaria, se ha extendido y es cre-ciente la demanda social de pruebas gené-ticas que evalúan el estado de algunosgenes que confieren susceptibilidad al cán-cer. La realización de pruebas genéticaspredictivas de estos genes conlleva seriasincertidumbres para la mayoría de lospacientes, aspectos que no conviene des-

Figura 2 Estimación del riesgo de BRCA1 yBRCA2 para mama y ovario por grupos deedada) Aunque el riesgo de cáncer de mama totales igual en ambos genes (aproximadamentedel 80%), este riesgo difiere sustancialmente aotras edades. A los 50 años el riesgo paracáncer de mama es del 24% en mutaciones enBRCA2, mientras que alcanza el 56% enmutaciones en BRCA1. b) En el cáncer de ovario, los riesgos sondiferentes a partir de los 40 años, siendo muysuperiores en las mutaciones en BRCA1.

** Tomado de Antoniou y col 19

a) Estimación del riesgo de cáncer de mamaen portadoras de mutaciones en BRCA1 yBRCA2 por grupos de edad**

* CM: Cáncer de Mama

b) Estimación del riesgo de cáncer de ovarioen portadoras de mutaciones en BRCA1 yBRCA2 por grupos de edad

* CO: Cáncer Ovario


cuidar y que deben ser tratados de lamanera más adecuada.

Los estudios de los genes BRCA1 yBRCA2 plantean dilemas éticos al clínicopor el fuerte impacto potencial que susresultados tienen sobre los pacientes. Noes infrecuente que este impacto se traduz-ca en ansiedad, depresión y alteracionesde la autoestima. Por estas razones, serecomienda que las pruebas predictivassean llevadas a cabo por un equipo multi-disciplinario que incluya una personaexperta en Psico-oncología 26. Los pacien-tes que acuden a la consulta han de recibiruna información completa de las implica-ciones de la prueba genética y debe valo-rarse cómo el paciente percibe y cómoentiende esta información. Existen enor-mes variaciones en la apreciación del ries-go; la sobrestimación es muy habitual ysuele relacionarse con niveles altos deansiedad 27. En los años recientes se hanelaborado numerosos protocolos para eva-luar -antes y después de su realización- laeficacia y el impacto a largo plazo de laspruebas genéticas predictivas en cáncer demama hereditario 28.

La labor del psico-oncólogo no acabacon la prestación de apoyo para la valora-ción del resultado de la prueba genética. Elmanejo clínico de las mujeres de alto ries-go incluye procedimientos agresivos, hastahace poco controvertidos, como la cirugíaprofiláctica. La mujer debe recibir el apoyoadecuado para valorar esta opción quereduce sus riesgos, y la toma de decisionesdebe ir precedida de un asesoramiento ydiscusión de los posibles beneficios frentea los potenciales riesgos quirúrgicos y elimpacto psicológico de estas medidas 29.

MANEJO CLÍNICO DE PORTADORES DEMUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2

El objetivo principal del consejo genéticoen el cáncer hereditario es reducir la mor-

talidad por cáncer. Se trata de minimizar elimpacto del cáncer en individuos y enfamilias que son portadoras de mutacionesen genes con una alta penetrancia. Existendiversas estrategias a la hora de intentarreducir el efecto del cáncer o de intentarprevenir su aparición. Las cuatro principa-les son: 1) vigilancia médica intensiva, 2)quimioprevención, 3) cirugía profiláctica y4) cambios en el estilo de vida. La Seccióndel Cáncer Hereditario de la SociedadEspañola de Oncología Médica (SEOM) 30,ha resumido recientemente los contenidosen estos puntos esenciales para el manejoclínico de los pacientes.

1) Vigilancia

La vigilancia clínica de los portadores demutaciones germinales en los genes desusceptibilidad, persigue la prevenciónsecundaria del cáncer, identificar el cáncerlo antes posible y actuar sobre él. En líneasgenerales las pautas de vigilancia serían:

- En varones portadores de mutación enBRCA2, el riesgo de cáncer de mama sesitúa en un 6% (en BRCA1, entre el 2-3%),por ello solo se recomienda advertir alpaciente y a su médico, para mantener unalto nivel de sospecha ante cualquier sínto-ma. Si el paciente tuviera un excesivo teji-do mamario cabe plantear la mastectomíabilateral profiláctica

- En mujeres portadoras de mutación enBRCA1 o 2, se recomienda la autoexplora-ción mensual desde los 18 años y explora-ción clínica por un profesional, cada 6meses, entre los 25-35 años. Las pruebas deimagen deberían iniciarse a los 25-35 añosy, en todo caso, 5-10 años antes del casomás joven visto en la familia. Estas prue-bas incluirán resonancia magnética nucle-ar anual.

La vigilancia ginecológica debe iniciarseentre los 30-35 años e incluirá ecografíatransvaginal y determinación de CA 12.5

semestral (esta medida no ha demostradodisminuir la mortalidad en pacientes noseleccionadas, pero no existen resultadosdefinitivos sobre su impacto en pacientesportadoras de mutación).

2) Quimioprevención

El uso del tamoxifeno como quimiopre-vención está autorizado por la FDA en fun-ción de los resultados del estudio NSABP-P1 31. Sin embargo, no es posible extrapolarhipótesis procedentes de ensayos de qui-mioprevención para pacientes portadorasde mutaciones en BRCA1 y BRCA2. De loanterior se deduce el interés de incluir aestas pacientes en ensayos clínicos. El efec-to del tamoxifeno en portadoras de muta-ciones en BRCA2 parece ser similar alefecto en cánceres de mama esporádicos.No ocurre lo mismo en portadoras demutación en BRCA1, ya que la mayoría deestos tumores es negativa para los recepto-res hormonales.

El papel de los inhibidores de la aroma-tasa, en mujeres con alto riesgo de cáncerde mama, está siendo evaluado actual-mente en ensayos clínicos 32. Por su parte,el papel de los suplementos de selenio enel control de las roturas cromosómicas aso-ciadas a mutaciones en BRCA1 y BRCA2,está aún por definir 33

3) Cirugía profiláctica

La mastectomía bilateral profiláctica enmujeres con riesgo genético es capaz dereducir entre un 90-95% el riesgo de cán-cer de mama. En cuanto a las técnicasexisten dudas sobre la ideal, pero la expe-riencia actual permite no recomendar lamastectomía subcutánea hasta que se ten-gan más datos, dada la incidencia de cán-cer en las mujeres que se han sometido aesta técnica.


Lógicamente no se debe hacer linfade-nectomía axilar y es conveniente plantearla reconstrucción inmediata por motivospsicológicos.

En relación al cáncer de ovario, la sal-pingo-ooforectomía bilateral supone unaalternativa válida aunque permanece un4% de riesgo de carcinoma peritoneal pri-mario. Puede llevarse a cabo por vía lapa-roscópica, con la precaución de extirpar latrompas y examinar la cavidad pélvica yabdominal ya que el cáncer ovárico ocultopuede aparecer hasta en un 17% de casos.Esta técnica podría plantearse a partir delos 35-40 años cuando la mujer haya com-pletado sus deseos de tener descendencia.Hay que señalar que la salpingo-ooforecto-mía profiláctica también parece disminuirel riesgo de cáncer de mama hasta en un50-70%, en mujeres portadoras de muta-ciones en BRCA1 y BRCA2.

Como consideración final a estas reco-mendaciones hay que indicar que no exis-ten grandes estudios aleatorizados quevaliden la eficacia de las mismas sino quese trata de recomendaciones de expertos.Sí parece confirmado el papel protector dela mastectomía bilateral a raíz del trabajopublicado por Rebbeck et al 34.

Es imperativo discutir en cada caso conla paciente todas las alternativas y susbeneficios e inconvenientes. Las medidasmás agresivas como la cirugía profilácticadeben ser objeto de profunda reflexión,nunca consideradas como urgentes ydebe valorarse la necesidad de apoyo psi-cológico.

4) Cambios en el estilo de vida

En los últimos años han aparecido unaserie de trabajos que refuerzan el papel deciertos factores externos en la aparición delcáncer de mama, en mujeres con alto ries-go genético. El abandono del hábito defumar, la moderación en el consumo de


alcohol y la modificación de ciertos hábitosdietéticos, especialmente la disminuciónde la ingesta de grasas, parecen tener unefecto protector en mujeres con alto riesgode cáncer de mama 35.

Evitar el sedentarismo e incrementar laactividad física también han demostradoun efecto protector para el cáncer de mamaen mujeres portadoras de mutaciones enBRCA1 y BRCA2 36.

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Proteasas y cáncer de mamaMaría Llamazares, Alicia R. Folgueras, Santiago Cal y Carlos López-OtínDepartamento de Bioquímica y Biología MolecularInstituto Universitario de OncologíaFacultad de MedicinaUniversidad de Oviedo

CONTENIDOS: • Introducción • Catepsina D • Proteasas activadoras del plasminógeno• Metaloproteinasas de la matriz • ADAMs y ADAMTSs • Conclusiones y perspectivas

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INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es el tumor malignomás frecuente en la mujer y una de lasprincipales causas de muerte entre lapoblación femenina. Una característicadistintiva de los tumores malignos es lacapacidad que tienen las células que locomponen de invadir los tejidos adyacen-tes, diseminarse y dar lugar a focos metas-tásicos en otros lugares del organismo.Este proceso de malignización imposibilitauna solución quirúrgica del problema y apesar de los avances logrados en la detec-ción precoz y en la terapia antitumoral,constituye la causa más frecuente de muer-te en pacientes con cáncer.

A lo largo de los últimos 30 años se hanrealizado denodados esfuerzos a la investi-gación de la progresión tumoral en sus eta-pas iniciales, relacionadas con la transfor-mación neoplásica. Sin embargo, existeuna necesidad urgente de profundizar enla comprensión de las fases más avanzadasde esta enfermedad. El desarrollo demetástasis requiere que las células tumora-les completen una cascada de aconteci-

mientos constituida por etapas bien defini-das que implican interacciones muy diver-sas entre las células tumorales y el organis-mo hospedador 1. Así, algunas célulastumorales serán capaces de inducir la for-mación de nuevos vasos sanguíneos, atra-vesar la matriz extracelular que las rodeapara alcanzar el torrente circulatorio,sobrevivir en el mismo y extravasarse através de las paredes de capilares distan-tes, invadir nuevamente la matriz extrace-lular y finalmente originar un tumorsecundario. Cada uno de estos pasos con-lleva una serie de alteraciones en las célu-las tumorales que podrían constituir posi-bles puntos de actuación terapéutica.

En los últimos años, se han multiplicadolos esfuerzos dirigidos a caracterizardichas alteraciones e identificar los genesreguladores, positivos y negativos, impli-cados en las mismas. Entre todos ellos, laatención de numerosos investigadores seha centrado en el estudio de las proteasas,un gran grupo de proteínas que se encuen-tran frecuentemente alteradas en el cáncery participan de manera decisiva en su pro-gresión 2. Así, la acción degradante de

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estos enzimas permitiría el acceso de lascélulas tumorales a los sistemas vascularesy linfáticos, esenciales para mantener elsoporte nutricional y la capacidad metastá-sica de los tumores. El número de enzimasproteolíticos potencialmente asociados conla invasión tumoral es muy elevado si seconsidera que en el genoma humano exis-ten más de 560 genes codificadores de pro-teasas 3. A pesar de esta notable diversi-dad, algunas proteasas lisosomales comola catepsina D, las proteasas activadorasdel plasminógeno o las metaloproteasas delas familias MMP y ADAM, parecen tenermayor relevancia en el caso particular delcáncer de mama.

La catepsina D es una aspartil-proteasalisosomal que se secreta de forma inactivaen tumores y líneas celulares de cáncer demama. Su papel en el desarrollo del cánceres complejo ya que, además de su activi-dad proteolítica, parece tener cierto efectomitogénico. Las proteasas activadoras delplasminógeno son serín-proteasas respon-sables de la conversión del plasminógenoen plasmina. Existen dos formas de activa-dores del plasminógeno, el de tipo tisular(tPA) y el de tipo uroquinasa (uPA), aun-que en los procesos tumorales la forma quese sobreexpresa comúnmente es la del tipouroquinasa. Finalmente, las metaloprotea-sas de las familias MMP y ADAM combi-nan una excepcional capacidad paradegradar colectivamente todos los compo-nentes de la membrana basal y de la matrizextracelular, con un elevado nivel deexpresión en los carcinomas mamarios.Estos hechos han suscitado un gran interéspromoviendo el desarrollo de numerososestudios dirigidos a examinar su participa-ción específica en la progresión del cáncer.

CATEPSINA D

La catepsina D es una aspartil-proteasacaracterizada por la presencia de dos resi-


duos de ácido aspártico en su centro acti-vo, y cuya función en condiciones fisioló-gicas es la degradación de proteínas en loslisosomas celulares a pH ácido. Esta enzi-ma tiene una amplia especificidad de sus-trato, con una cierta preferencia por proteí-nas de elevado peso molecular.

El descubrimiento de la catepsina D,como una proteasa asociada a los procesostumorales, surgió como consecuencia deuna serie de estudios dirigidos a investigarla naturaleza de las proteínas inducidaspor hormonas y factores de crecimiento enel cáncer de mama. En el transcurso deestos trabajos se identificó a la catepsina Dcomo una proteasa estimulada en respues-ta a estrógenos y ciertos factores de creci-miento como el IGF1, el EGF y el bFGF,durante el desarrollo del cáncer de mama.En estos casos, es probable que la síntesisde la catepsina D esté estimulada conti-nuamente por los estrógenos producidospor los ovarios, el tejido adiposo y las glán-dulas adrenales en los tumores dependien-tes de hormonas. Además, cabe señalarque los andrógenos se convierten en estró-genos a través de reacciones de aromatiza-ción e incluso algunos andrógenos adrena-les, como el 5-androstenodiol, puedenunirse al receptor de estrógenos y estimu-lar así la expresión del gen de la catepsinaD. Por otra parte, los factores de crecimien-to autocrinos pueden estar implicados enla producción constitutiva de niveles ele-vados de catepsina D observada en célulastumorales mamarias, que no necesitan dela presencia de receptores hormonalespara su proliferación. Asimismo, se ha des-crito que en los tumores mamarios, lacatepsina D está sobreexpresada entre 2 y50 veces con respecto al tejido normal, y seencuentra tanto en los lisosomas como enel exterior celular, probablemente por lasaturación del receptor de manosa-6-fosfa-to, responsable de su transporte al lisoso-ma. Además, numerosos estudios clínicosmuestran que el aumento de la expresión


de la catepsina D en los procesos tumora-les se correlaciona con una menor supervi-vencia del paciente y un mayor número demetástasis, por lo que su sobreexpresión seconsidera un marcador de mal pronósticoen los carcinomas mamarios 4.

Estos resultados experimentales, juntocon las observaciones clínicas descritas,han impulsado numerosos estudios dirigi-dos a evaluar las funciones de la catepsinaD en la invasión tumoral. La participaciónde esta proteasa en el proceso carcinogéni-co es muy compleja ya que, además dedesarrollar una función proteolítica, escapaz de estimular la proliferación de lascélulas tumorales e inhibir la apoptosis delas mismas, así como contribuir al desarro-llo de la angiogénesis. De este modo, losestudios realizados han permitido demos-trar que la procatepsina D secretada porlas células tumorales mamarias, tiene unapotente actividad mitogénica sobre dichascélulas 5. Los mecanismos implicados enesta actividad mitogénica pueden ser muydiversos. Así, la catepsina D, al igual queotras proteasas, podría actuar indirecta-mente como un mitógeno a través de laactivación proteolítica de precursores defactores de crecimiento o de sus receptores,permitiendo la liberación de factores decrecimiento secuestrados en la matrizextracelular o incrementando la cantidadde aminoácidos disponibles para la sínte-sis de proteínas. Alternativamente, lacatepsina D puede ejercer su actividadmitogénica de manera directa mediante launión a receptores de factores de creci-miento con la consiguiente activación delas respuestas mediadas por dichos recep-tores 4. De hecho, la procatepsina D secre-tada por las células de cáncer de mama,interacciona con el receptor de manosa-6-fosfato, que sirve también como receptordel factor de crecimiento insulínico (IGF-II), por lo que la procatepsina D podríaactuar como dicho factor de crecimientoactivando a su receptor. El resultado final

de esta interacción sería incrementar laproliferación celular característica de losprocesos tumorales 6. Finalmente, cabeseñalar que diversos trabajos han aportadovías alternativas a través de las cuales laprocatepsina D puede ejercer su actividadmitogénica. Así, esta aspartil-proteasatambién puede facilitar el crecimiento delas células tumorales mediante la inactiva-ción intracelular de inhibidores del creci-miento celular, como la oncostatina o lamamastatina. La sobreexpresión de lacatepsina D observada en los tumoresmamarios, conduciría de esta manera aevitar la parada del ciclo celular provocadapor dichos inhibidores, dando lugar a laaparición de micrometástasis en el orga-nismo de los pacientes.

Además de comportarse como un mitó-geno, la catepsina D puede facilitar la pro-gresión tumoral a través de su actividadproteolítica. En este sentido, cabe recordarque la catepsina D secretada por las célulasde cáncer de mama como un precursorinactivo, podría autoactivarse. Sin embar-go, la autoactivación in vivo de la procatep-sina D secretada requeriría un entornoácido, difícil de encontrar en el medioextracelular. No obstante, se ha demostra-do la existencia de vesículas ácidas quecontienen catepsina D en la matriz extrace-lular endocitada, mucho más abundantesen las células de cáncer de mama que enlas normales. La existencia de estos micro-entornos ácidos sugiere que las célulastumorales mamarias podrían tener unaelevada actividad fagocítica responsable,en último término, de la digestión de lamatriz extracelular y de la progresióntumoral, como se ha comprobado en expe-rimentos in vitro. Además, la catepsina Dpuede actuar también como una enzimacapaz de activar otras proteasas, como lacatepsina B, comenzando así una cascadaproteolítica que culmina finalmente en ladegradación tisular que acompaña alavance de los tumores malignos.

PROTEASAS ACTIVADORAS DELPLASMINÓGENO

Las proteasas activadoras del plasminóge-no (PA), convierten el plasminógeno enplasmina, otra serín-proteasa que activanumerosas cascadas proteolíticas encami-nadas a la disolución de coágulos sanguí-neos. Se han descrito dos serín-proteasasactivadoras del plasminógeno, la de tipotisular (tPA) y la de tipo uroquinasa (uPA)que se diferencian en su patrón de expre-sión y en sus propiedades catalíticas. Laactividad enzimática de los activadores delplasminógeno está estrictamente reguladapor dos inhibidores de la familia de las ser-pinas, denominados PAI-1 y PAI-2.Además, en el sistema activador del plas-minógeno existen receptores específicos enla superficie celular que se unen al uPA ydesempeñan funciones cruciales en su acti-vidad 7. De este modo, el tPA participaprincipalmente en los procesos fibrinolíti-cos intravasculares dada su capacidadpara unirse a la fibrina, mientras que eluPA, tras unirse a su receptor uPAR, estáimplicado en el remodelado tisular y en lamigración celular.

En los procesos tumorales, la forma deactivador del plasminógeno que se sobreex-presa más frecuentemente es la del tipo uro-quinasa, contribuyendo a la degradación delas barreras tisulares durante la progresióntumoral. De hecho, los niveles intratumora-les elevados del uPA se han asociado conuna menor supervivencia en pacientes concáncer de mama u otros tumores 7. En elcarcinoma de mama, la sobreexpresión deluPA es esencial para la proliferación de lascélulas tumorales, la invasión del tejido cir-cundante y la formación de metástasisóseas 8. En este caso, el uPA va a mediar laactivación de la plasmina, la cual va adegradar numerosos componentes de lamatriz extracelular y activar proteasasextracelulares como las MMPs. Por lo tanto,uno de los objetivos principales de determi-


nadas terapias antitumorales es reducir laexpresión de uPA y de su receptor en dichostumores, para disminuir la capacidad proli-ferativa, invasiva y metastásica de las célu-las cancerígenas. Estudios recientes handemostrado que la inhibición del uPA ensistemas celulares derivados de tumoresmamarios con alta capacidad invasiva, con-duce a la disminución de los niveles de laproteasa en el exterior celular y de la activi-dad proliferativa en estas células 9. Másaún, ratones deficientes en uPA, presentanuna notable reducción del número demetástasis en modelos transgénicos de cán-cer de mama 10. Este hecho sugiere que lasterapias antimetastásicas dirigidas a la inac-tivación específica del uPA podrían ser muybeneficiosas para el paciente ya que, ade-más, presentan efectos secundarios muylimitados al no bloquear la actividad fibri-nolítica de la plasmina en el torrente circu-latorio, ni la actividad de otras proteasasnecesarias para el correcto funcionamientodel organismo.

METALOPROTEINASAS DE LA MATRIZ

Las MMPs son una familia de metaloprote-asas estructural y funcionalmente relacio-nadas entre sí, implicadas en la degrada-ción de componentes de la matriz extrace-lular. De este modo, las MMPs participanen numerosos procesos fisiológicos talescomo el desarrollo embrionario, la forma-ción y resorción óseas, la involución uteri-na, la ovulación o la cicatrización de heri-das (Figura 1). Pero también, los cambiosen la producción o en la regulación espa-cio-temporal de estos enzimas son muyfrecuentes en patologías como la osteoar-tritis, la esclerosis múltiple, la aterosclero-sis o el cáncer 1. Desde que, hace ya más de20 años, Liotta y colaboradores señalaron ala “colagenasa tipo-IV” como responsablefundamental del potencial metastásicotumoral, han surgido numerosos estudios


clínicos que relacionan el elevado nivel deexpresión de diversas MMPs en distintostipos tumorales con una baja superviven-cia del paciente 11. En cualquier caso, tam-bién se pueden encontrar excepciones aesta situación, como es el caso de la MMP-12, cuya expresión en cáncer de colon seasocia con un mejor pronóstico; o la MMP-2, cuya detección en la leucemia mieloideaguda se asocia con un aumento en lasupervivencia. Estos trabajos reflejan elvalor pronóstico de las MMPs en diversostipos de cáncer y además, contribuyen adeterminar qué MMPs son las que debenser inhibidas en cada paciente y estadio dela enfermedad. Asimismo, es importanteresaltar que no sólo las células tumoralesson responsables de la producción de las

MMPs, sino que el estroma que rodea altumor también contribuye de una maneradecisiva a su producción, en respuesta alos estímulos de las células cancerígenas 12.

La identificación de nuevas funcionesbiológicas llevadas a cabo por las MMPs hapermitido evaluar su relevancia en el cán-cer desde un punto de vista que va más alláde su clásica participación en la degrada-ción de la matriz extracelular. De hecho,algunos oncogenes clásicamente relaciona-dos con el desarrollo del cáncer de mamacomo c-erbB-2, c-myc, ras y algunos miem-bros de la familia ets pueden contribuir a latumorogénesis a través de la regulación dela expresión de las MMPs en estadios tem-pranos de la enfermedad. Por ejemplo, latransfección de líneas tumorales derivadas

Figura 1 Organización estructural de diversas metaloproteasas implicadas en cáncer de mama.PS, péptido señal; Pro, prodominio; CAT, dominio catalítico; BIS; región bisagra; HEM, dominiohemopexina; TM, región transmembrana; CC, cola citoplásmica; DIS, dominio disintegrina; TSP,dominio trombospondina; CIS, dominio rico en cisteínas; SP, región espaciadora; EGF, dominiotipo EGF.

de carcinomas mamarios humanos con c-erbB-2 o con c-ras conlleva al aumento de laexpresión de MMP-2, mientras que laexpresión de la MMP-9 aumenta al trans-fectar dichas células con PEA-3, un onco-gén de la familia ets. Asimismo, la sobreex-presión de la estromalisina-1 en ratonestransgénicos, da lugar a lesiones preneo-plásicas y tumores malignos de mama.Además, de la transfección de célulasMCF-7 con estromalisina-3 resulta unamayor producción de tumores al inyectarestas células subcutáneamente en ratonesdesnudos y su inactivación, reduce la pro-ducción de tumores inducidos química-mente. Por otra parte, la administración debatimastat, un inhibidor sintético deMMPs, reduce la formación de tumores enratones inyectados con células de carcino-ma mamario MDA-MB-435. Finalmente, lasobreexpresión en estas células de TIMP-4,un inhibidor endógeno de las MMPs, redu-ce notablemente el crecimiento tumoral.

Los mecanismos por los que las MMPscontribuyen a la iniciación del cáncer o alcrecimiento tumoral, incluyen la activaciónde factores de crecimiento, la supresión dela apoptosis en las células tumorales, ladestrucción de los gradientes de quimio-quinas generadas por la respuesta inmunedel organismo o la liberación de factoresangiogénicos. Así, el procesamiento prote-olítico de moléculas bioactivas realizadopor estas proteasas, contribuye a la forma-ción de un complejo microambiente quepromueve la transformación maligna enlos estadios más tempranos de la enferme-dad 12, 13. Por otra parte, cada vez existenmás pruebas que apoyan la participaciónde las MMPs en la regulación del creci-miento del tumor a través de la liberaciónde factores que promueven la proliferacióncelular, como el factor de crecimiento detipo insulínico que es liberado de la unióncon su IGFBP específica por un procesa-miento proteolítico. Asimismo, las MMPstambién activan factores de crecimiento


cuyos precursores se encuentran ancladosen la superficie celular o secuestrados en lamatriz extracelular que rodea al tumormamario. En este sentido, resulta de graninterés el reciente trabajo de Boire y colabo-radores 14, que pone de manifiesto, una vezmás, la importancia de las MMPs en laregulación de las señales que se establecenentre el estroma y las células tumoralesdurante la progresión de la enfermedad. Eneste estudio se demuestra que la MMP-1,producida por las células estromales, escapaz de activar al receptor PAR1, situadoen la superficie de las células tumorales ydesencadenar con ello una cascada de seña-lización intracelular que promueve la proli-feración y la invasión en células de cáncerde mama. Sin embargo, tampoco se puedeolvidar la importancia de la clásica activi-dad remodeladora de las MMPs sobre lamatriz extracelular que tiene un efectodirecto en el crecimiento del tumor, predo-minando sorprendentemente la accióndegradativa de la MT1-MMP sobre la acti-vidad de cualquiera de las MMPs solublestípicamente colagenolíticas 15.

Entre las nuevas moléculas identificadascomo sustratos de las MMPs, existen nume-rosos factores que participan en procesostan importantes como la apoptosis o la res-puesta inmune. Así, se ha observado que laacción proteolítica de las MMPs afecta tam-bién de un modo decisivo a la destrucciónde las defensas naturales que el organismodesarrolla frente al proceso carcinogénico.Por ejemplo, la MMP-7 puede llevar a caboun procesamiento inactivador del ligandosoluble de Fas, o del efector CD95, favore-ciendo la resistencia a la apoptosis en lascélulas tumorales 16. También se ha demos-trado que los ratones deficientes en MMP-2, MMP-3 o MMP-9 tienen niveles de apop-tosis inducida por TNF-· más bajos 17.Asimismo, en relación a la participación delas MMPs en los mecanismos de escapedesarrollados por el tumor para evadir larespuesta inmune, cabe destacar la altera-


ción de los gradientes de citoquinas que lle-van a cabo la MMP-9 o la MMP-11, logran-do con ello la supresión de la proliferaciónde los linfocitos T o la disminución de lasensibilidad de las células tumorales a las“natural killers”. Sin embargo, estudiosrecientes han demostrado que las MMPstambién pueden ser beneficiosas para elpaciente estimulando su respuesta inmuneadaptativa. En efecto, un trabajo reciente denuestro grupo ha demostrado que los rato-nes deficientes en MMP-8 presentan unmarcado incremento en la susceptibilidadtumoral, en comparación con los ratones sil-vestres y que esta ausencia de la MMP-8contribuye al mantenimiento de una infla-mación anormalmente sostenida, favore-ciendo la existencia de un entorno más aptopara el desarrollo del tumor 18. Un posiblemecanismo que explique estos efectos para-dójicos de un miembro de la familia de lasMMPs, vendría dado por su potencial parainactivar proteolíticamente citoquinas o qui-mioquinas proinflamatorias, que podríancontribuir al sistema de defensa antitumo-ral del huésped. En relación con esto, tam-bién se ha descrito recientemente que losratones deficientes en MMP-3, presentanuna mayor tasa de crecimiento tumoral quese correlaciona de manera inversa con elinfiltrado leucocitario observado 19.

Finalmente, el papel de las MMPs en laangiogénesis es también dual y complejo.Así, las MMPs son capaces de inducir oactivar diversos factores pro-angiogénicoscomo el VEGF, el bFGF o el TGF-!, dispa-rando con ello el interruptor angiogénicoque permite la neovascularización en luga-res distantes durante el proceso carcinogé-nico 20. Sin embargo, a estas funciones pro-angiogénicas, hay que añadir que un grannúmero de MMPs como la MMP-3, la -7, la-9 o la -12, son capaces de procesar los pre-cursores de la angiostatina y generar conello las formas activas de estos inhibidoresendógenos de la angiogénesis. En relacióncon esto, se ha demostrado que, mientras

que la inhibición de la MMP-9 reduce elcrecimiento tumoral, su disminución gene-ra a su vez un descenso en la producciónde los inhibidores de la proliferación endo-telial, aumentando la vascularización deltumor metastásico 21. En conjunto, estostrabajos ilustran la diversidad de las fun-ciones realizadas por las MMPs en relacióncon el cáncer y resaltan la importancia delas actividades protectoras que pueden lle-var a cabo y que hasta hace poco tiempo nose habían considerado.

ADAMS Y ADAMTSS

Las metaloproteasas de las familias ADAMy ADAMTS, relacionadas estructural y fun-cionalmente con las MMPs, podrían desa-rrollar funciones similares a éstas duranteel desarrollo tumoral. Las ADAMs y lasADAMTSs son enzimas multifuncionalesformadas por dominios estructurales impli-cados en procesos de adhesión celular yremodelado tisular que tienen lugar duran-te la organogénesis, permitiendo unaamplia versatilidad funcional. De estemodo, las ADAMs y ADAMTSs participanen numerosos procesos biológicos relacio-nados con la angiogénesis, la reproducción,el desarrollo embrionario, la hemostasissanguínea y la respuesta inmune 22.Además, cada vez existen más datos acercade los cambios en la expresión de estasmetaloproteasas en tumores malignos. Asípor ejemplo, las ADAMs -10, -15, -17 y -20se sobreexpresan en tumores gástricos yla ADAM-12 en cáncer hepático. LaADAMTS-1 se sobreexpresa en carcinomade colon, las ADAMTS-4 y -5 en glioblasto-mas 23, la ADAMTS-12 en numerosos tumo-res gastrointestinales 24, la ADAMTS-13 enlíneas celulares de melanoma y de carcino-ma de colon, la ADAMTS-19 en osteosarco-ma, y la ADAMTS-20 en la mayoría de lostumores cerebrales, de colon y carcinomasmamarios analizados 25.

Las ADAMs parecen ser enzimas esen-ciales en la activación de los receptores defactores de crecimiento epidérmico (EGFR)durante la progresión del cáncer de mama.Existen numerosos datos que confirman laproteolisis de receptores de tipo EGF porproteasas de esta familia, especialmente laADAM-17. La activación de los EGFR efec-tuada por las ADAMs, provoca cambiosimportantes en las rutas de señalizaciónhacia el interior celular 22. Por otra parte,las ADAMs son capaces de modular laadhesión de las células entre sí y con lamatriz extracelular, lo cual es un requisitoprevio para la expansión e invasión de lascélulas tumorales. La alteración de las pro-piedades adhesivas puede derivar del pro-cesamiento proteolítico de integrinas y sin-decanos de la membrana plasmática, elcual modifica las interacciones entre lascélulas y favorece de esta manera el creci-miento tumoral. Además, las ADAMs tam-bién pueden interaccionar con sus domi-nios disintegrina o a través de su regiónrica en cisteínas, con numerosas integrinascelulares. Esta interacción aumentaría lamotilidad celular al variar las interaccionesentre las células tumorales y la matrizextracelular. Entre las ADAMs con un posi-ble papel en la biología del cáncer demama destacan las ADAM-9, -12 y -17, yaque se sobreexpresan en los tumoresmamarios en comparación con el tejidonormal adyacente. Además, en modelosmurinos de cáncer de mama, la sobreexpre-sión de la ADAM-12 aumenta la resistenciade las células tumorales a la apoptosis que,junto con el aumento de la apoptosis de lascélulas estromales, acelera la progresióntumoral 26. Por otra parte, en líneas celula-res humanas derivadas de tumores mama-rios, la adición de anticuerpos monoclona-les anti-ADAM-15 o anti-ADAM-17 retardael crecimiento de estas células señalando laimportancia de estas proteasas en la proli-feración de las células tumorales mama-rias. Sin embargo, paradójicamente, el tra-


tamiento de estas células con anticuerposanti-ADAM-12, activa el crecimiento celu-lar en dichos tumores, por lo que laADAM-12 podría estar regulando negati-vamente la progresión tumoral, demos-trando una vez más la dualidad de funcio-nes y la variedad de sustratos sobre los queactúan las proteasas tumorales 27.

Por otra parte, y en relación a lasADAMTSs, se ha descrito la alteración dela expresión en carcinomas mamarios de11 de los 19 genes de esta familia. La expre-sión de las ADAMTS-4, -6, -14 y -20 es sig-nificativamente mayor en los tejidosmalignos que en el tejido mamario normal.Por el contrario, la producción de lasADAMTS-1, -3, -5, -8, -9, -10 y -18 disminu-ye considerablemente en los carcinomas demama 28. Las ADAMTS-1 y -8 son potentesangioinhibidores por lo que no resultaextraño observar una disminución de suexpresión en estos tumores malignos. Sinembargo, la baja expresión en estos tumo-res de la ADAMTS-15 junto con un aumen-to en la producción de ADAMTS-8 es unmarcador de mal pronóstico en pacientescon cáncer de mama 29. Por otro lado, laADAMTS-4 degrada proteoglicanos de lamatriz extracelular, como el agrecano y elversicano y la ADAMTS-14, procesa elcolágeno de tipo-I y –III. Estos enzimas portanto, podrían desempeñar funcionesequivalentes a las de las MMPs y ADAMsen el cáncer, tales como la degradación dela matriz, la migración de células tumora-les, la angiogénesis, la liberación de cito-quinas de la matriz extracelular y la gene-ración de metástasis. Sin embargo, hasta elmomento, se desconoce el papel concretode estas proteasas en el desarrollo del cán-cer de mama.

CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS

Múltiples estudios han demostrado la rele-vancia de las proteasas en la progresión


del cáncer. Estas observaciones han impul-sado a su vez, el desarrollo de numerososensayos clínicos encaminados a bloquearla actividad proteolítica de estos enzimasmediante el uso de inhibidores de amplioespectro. Sin embargo, las terapias basadasen la administración de estos inhibidorespara el tratamiento de pacientes con cánceravanzado han fracasado en la mayoría delos casos. Estos resultados se deben a queel papel de las proteasas en la progresióntumoral es mucho más complejo que aquelmeramente derivado de su acción degra-dativa sobre los componentes de la matrizextracelular. De hecho, estudios recienteshan demostrado que estas proteasas soncapaces de procesar sustratos tan diversoscomo receptores de factores de crecimien-to, moléculas de adhesión celular, quimio-quinas, citoquinas, ligandos apoptóticos ofactores angiogénicos. La caracterizaciónde estos nuevos sustratos ha puesto demanifiesto la implicación de diversos com-ponentes de las familias MMP, ADAM yADAMTS en las primeras etapas del desa-rrollo del cáncer, como la proliferacióncelular o la angiogénesis. Además, la gene-ración de modelos animales basados en laganancia o pérdida de función de algunasde estas metaloproteasas también hademostrado el papel dual o incluso protec-tor que pueden tener estos enzimas en laprogresión tumoral 18. Otras proteasascomo las catepsinas lisosomales o los acti-vadores del plasminógeno, tambiéndesempeñan papeles cruciales y diversosen la progresión del cáncer. Todo ello,unido a su relevancia en múltiples proce-sos fisiológicos, plantea la necesidad deuna reevaluación de las estrategias antitu-morales diseñadas en un principio parainhibir de un modo generalizado la acciónproteolítica de las proteasas. Por tanto, elconocimiento adquirido en los últimosaños no ha hecho más que mostrar la com-plejidad de los sistemas proteolíticos y conello ha dado las claves del fracaso de las

terapias basadas en su inhibición indiscri-minada 1.

La identificación precisa de las protea-sas que deben ser inhibidas en cada tumormaligno debería correlacionarse con eldiseño de inhibidores que fuesen capacesde bloquear selectivamente la unión y elprocesamiento de determinados sustratos,pero no de otros. Por esta razón, resultaesencial aumentar el número de estructu-ras tridimensionales disponibles de estosenzimas, así como identificar los sustratosque las proteasas implicadas en el desarro-llo tumoral pueden procesar in vivo, afec-tando con ello el comportamiento de lascélulas cancerígenas. Además, es necesarioprogresar en la comprensión de los meca-nismos que regulan la transcripción, laactivación y la inhibición de estos enzimas,con el fin de disponer de nuevas posibili-dades para abordar el bloqueo de su activi-dad 1, 12. Estos estudios básicos, unidos amejoras clínicas tales como la introducciónde nuevas tecnologías que permitan elanálisis global de la expresión génica encada tumor, así como la detección in vivode las proteasas implicadas en cáncer o laidentificación de marcadores que mues-tren su actividad tras el tratamiento coninhibidores, podrían finalmente hacerefectivas las terapias anticancerígenasbasadas en el bloqueo de la actividad pro-teolítica de estos enzimas 2. Por tanto, esahora el momento de aprovechar estainformación para reorientar el diseño delos futuros inhibidores hacia la supresiónselectiva de funciones específicas de cadauna de estas proteasas en cada pacientecon cáncer.

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El proceso de la metastatizaciónFernando Vidal VanaclochaFacultad de Medicina de la Universidad del País VascoBilbao

CONTENIDOS: • Introducción • Regulación del crecimiento y la homeostasis tisular• Concepto de metástasis • Fisiopatología del proceso de metástasis • La capacidadmetastática de las células tumorales • El fenotipo de las células metastáticas • Laangiogénesis tumoral durante el crecimiento de las metástasis

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INTRODUCCIÓN

El diagnóstico precoz, sumado a los resul-tados curativos cada vez más frecuentes dela cirugía y la medicina oncológicas, estánhaciendo del cáncer una enfermedad trata-ble en muchos pacientes. Actualmentequeda la metástasis como la principalcausa de muerte de los pacientes con cán-cer. Contra ésta no se dispone por elmomento, ni de marcadores que nos antici-pen su posible aparición, ni de fármacosespecíficos que bloqueen su inicio o sudesarrollo. El diseño de una terapéuticaanti-metastática racional es muy difícil dehacer. Las metástasis están constituidaspor subpoblaciones de células tumoralesaltamente heterogéneas, cuyas capacida-des de invasión, proliferación y resistenciaa la quimioterapia están moduladas porfactores microambientales regionales engran parte desconocidos.

El cáncer de mama es uno de los tumo-res malignos más representativos en estesentido. La mayoría de las pacientes pre-

senta el cáncer de mama en un estadio tra-table. Más aún, alrededor del 50% de lasmujeres con cáncer de mama no tienenafectación ganglionar en el momento deldiagnóstico y se podrán considerar cura-das tras el tratamiento loco-regional. Sinembargo, alrededor del 20-30% de laspacientes sin adenopatías afectadas y hastael 50% de las que presentaban alguna ade-nopatía, sufrirá recidivas metastáticas en5-10 años. Por tanto, el cáncer de mamatranscurre en tres etapas separadas en eltiempo, pero clínicamente relevantes: laprimera, cuando se diagnostica y se trata eltumor primario con sus posibles adenopa-tías; la segunda, cuando progresan algunasde las células tumorales ocultas, presentesdesde el momento del diagnóstico inicial,pero indetectables por los procedimientoshabituales a nuestro alcance; y la tercera,cuando aparecen metástasis, cuyo trata-miento será muy difícil. La afectación delos ganglios axilares, el tamaño del tumor,el grado histopatológico, y los receptoreshormonales ayudan a determinar el pro-

EL PROCESO DE LA METASTATIZACIÓN 63

nóstico y la opciones terapéuticas para laprimera etapa de la enfermedad. Sinembargo, dichas variables no dan indica-ciones sobre la recidiva metastática, nisobre el resultado de la terapéutica adyu-vante.

A continuación, se revisarán los aspec-tos generales de la patogénesis y la fisiopa-tología del proceso de metástasis tumoral.Se prestará particular atención a la regula-ción de la competencia metastática en elcontexto de la heterogeneidad tumoral, alas propiedades biológicas de las célulasmetastáticas y al microambiente prometas-tático y proangiogénico de la inflamación yel estrés oxidativo.

REGULACIÓN DEL CRECIMIENTO Y LAHOMEOSTASIS TISULAR

La metástasis es un proceso anormal dereconstrucción tisular por células tumora-les, con carácter órgano-específico. Comocualquier órgano, la metástasis tumoral,lejos de ser un tejido homogéneo, sueledisponer de un estroma conectivo desoporte rico en células migratorias de ori-gen mieloide, de una microvascularización,e incluso de una inervación. Por esto, paraabordar el estudio de la metástasis, es con-veniente recordar brevemente los princi-pios biológicos que subyacen a la formaciónde nuestros tejidos y órganos normales, elpapel del estroma auxiliar de soporte tisulary de la homeostasis tisular.

El procedimiento para la construcciónde tejidos en el cuerpo humano está en lamemoria genética de nuestras células,incluidas las tumorales. Su activación per-mite el desarrollo, la diferenciación y elmantenimiento de nuestros órganos y lasfunciones que éstos desempeñan. La coor-dinación funcional entre las células paren-quimales y las células auxiliares, que cons-tituyen su microambiente de soporte, escrítica en la homeostasis tisular. Casi todos


los tejidos constituyen una compleja com-binación de tipos celulares que deben con-tinuar siendo diferentes unos de otros,aunque coexistan en un mismo microam-biente. Por tanto, la histogénesis, la estabi-lidad y el bienestar funcional de cualquiertejido, dependen de la herencia genética deesta memoria para la construcción tisular,cuya activación en las células promotorasde un tejido (parenquimales) permitegenerar las señales paracrinas necesariaspara organizar y regular el microambientede las células auxiliares de soporte (estro-ma).

El funcionamiento tisular se estabilizagracias a mecanismos de homeostasis cir-cunstanciales, cuya regulación tiene aspec-tos fisiológicos sistémicos y otros órgano-específicos. Tanto las adaptaciones tisulares reversibles, como las alteraciones irre-versibles, inducidas por agentes exógenos(tóxicos, fármacos, agentes físicos, endoto-xinas bacterianas, etc.), tienen un denomi-nador común: la activación de un procesode protección y reconstrucción tisular. Elanálisis histológico y de la expresión géni-ca subyacente a estos procesos, ha permiti-do describir la importancia de la activacióninflamatoria como mecanismo de inicia-ción de la defensa tisular y, secundaria-mente, como mediador de la activación delmecanismo de reconstrucción tisular. Lainflamación, transcurre a través de un pro-ceso de activación del endotelio capilarcuya consecuencia es la producción demoléculas proinflamatorias (TNF-alfa—,factor activador de plaquetas —PAF—,interleukina-1beta —IL-1beta—, interleu-kina-18 —IL-18—, factor de crecimientodel endotelio vascular —VEGF—, etc.),que regulan la expresión de moléculas deadhesión celular para el aposentamientoleucocitario (molécula de adhesión decélulas vasculares-1 —VCAM-1—, molé-cula de adhesión intercelular-1 —ICAM-1—), la activación leucocitaria, y la activa-ción de fibroblastos perivasculares. Los


genes que regulan la inflamación y susefectos defensivos y reparadores, estánregulados principalmente por el factornuclear de transcripción-kappaB —NF-kappaB— que se activa, en parte, a travésde los propios factores agresores y, enparte, a través del estrés oxidativo queéstos puedan suscitar en su entorno 1.

A continuación, la activación del fibro-blasto, constituye el principal sistema parala puesta en marcha de los procesos dereconstrucción tisular. A través de su pro-ducción de moléculas de la matriz extrace-lular y de VEGF, el fibroblasto genera lasseñales moleculares imprescindibles parala activación del proceso de angiogénesis.Además, a través de sus factores paracri-nos, tales como el factor de crecimientotransformante-beta —TGF-beta—, el fac-tor de crecimiento derivado de plaquetas—PDGF—, el factor de crecimiento similara la insulina —IGF— y otros, el fibroblastoactiva la fibrogénesis y/o reconstruccióndel estroma de soporte tisular. A continua-ción, a través de sus factores de crecimien-to epiteliales (factor de crecimiento epidér-mico —EGF—), neurotróficos (factor decrecimiento neural —NGF—, neurotrofi-nas, etc) y hematopoyéticos (factor de cre-cimiento estimulante de colonias granulo-monocíticas —CSF-GM—), el fibroblastoactiva localmente la regeneración delparénquima y la inervación y, sistémica-mente, la actividad hematopoyética medu-lar. De nuevo, el factor NF-kappaB juegaun papel importante, encargándose deactivar muchas de las respuestas celularesrequeridas. Por ejemplo, potencia la trans-cripción de genes que codifican paracitoci-nas, proteasas, factores de transcripción,moléculas de adhesión y receptores celula-res, que controlan muchos de los sistemasde proliferación, diferenciación y activa-ción tisular. Al mismo tiempo, dicho factortambién rescata numerosos tipos de célu-las de la apoptosis inducida por distintosestímulos.

CONCEPTO DE METÁSTASIS

Cuando el cáncer se disemina, sus célulasse trasladan por vía intravascular —san-guínea y/o linfática—, e incluso transcavi-taria hasta otro(s) órgano(s) distante(s)donde se implantan, reconstruyendo teji-dos neoplásicos secundarios, similares aldel tumor de origen, denominados por vezprimera con el término metástasis (del grie-go: meta, más allá; y stasis, detención) porJoseph Claude Recamier, en 1823. Portanto, metástasis es todo aquel tejidotumoral que surge en órganos sin relaciónanatómica directa con otro tumor maligno,de igual naturaleza, desarrollado con ante-rioridad. Su generación implica un empeo-ramiento del pronóstico clínico del pacien-te con cáncer, porque su enfermedad pasade ser localizada a ser sistémica, afectandoa otros órganos sanos.

Las metástasis, forman parte de la fisio-patología evolutiva del cáncer. La aplica-ción de técnicas avanzadas de genéticamolecular para detectar células epitelialesen el ganglio linfático y en la sangre peri-férica y de la médula ósea 2, ha permitidoconocer que casi todos los pacientes concáncer tienen células tumorales en circu-lación desde estadios tempranos. Sinembargo, solo son un problema si seimplantan y crecen lo suficiente comopara causar alteraciones funcionales. Enmuchos casos, crean micrometástasis sub-clínicas que nunca causan problemas alno llegar a desarrollarse y permanecerquiescentes. En otros casos, las microme-tástasis abandonan su latencia sin que sesepa por qué, y se desarrollan de formaprogresiva hasta dar manifestaciones clí-nicas. Por último, cerca del 10% depacientes con cáncer, se diagnostica demetástasis de origen desconocido. Enéstos no se puede hallar ningún tumorprimario, a pesar de pruebas diagnósticascomplejas. Son pacientes con cáncer pri-mario oculto, que incluso podría haber

regresado tras haber dejado por detrássus metástasis.

Las localizaciones más frecuentes de lasmetástasis son los órganos más irrigadospor la sangre, tales como el cerebro, lospulmones, el hígado, los huesos y las glán-dulas suprarrenales. La excepción a estaregla son los riñones, los músculos denuestro esqueleto y el propio corazón. Sinembargo, algunos cánceres suelen disemi-narse a ciertas partes específicas de nues-tro cuerpo. Por ejemplo, el cáncer de pul-món con frecuencia se disemina al cerebroo a los huesos, y el cáncer de colon tiendea diseminarse al hígado. El melanomacutáneo suelo metastatizar en piel, cerebroy pulmón, mientras que el melanoma ocu-lar lo hace casi exclusivamente en hígado.El cáncer de próstata suele propagarse alos huesos, mientras que el cáncer demama se disemina a los huesos, pulmones,hígado o cerebro. No obstante, cada unode estos cánceres puede diseminarse tam-bién a otras partes del cuerpo.

A pesar de su letalidad, habitualmente elporcentaje de metástasis con trascendenciaclínica es muy bajo en cualquier paciente, sise compara con el número total de célulasque tiene un tumor, e incluso con el núme-ro de células que se disemina hasta órganosa distancia. El proceso de diseminación yaposentamiento a distancia es muy restric-tivo y específico y se puede comparar,hasta cierto punto, con la migración decélulas embrionarias y la recirculación decélulas leucocitarias y hematopoyéticas. Acontinuación, su proceso de crecimientometastático también se puede comparar enalgunos aspectos con el de la histogénesisembrionaria, la órganogénesis, y la recons-trucción de los tejidos adultos en regenera-ción. La adaptación funcional de las célulastumorales a los microambientes órgano-específicos y su capacidad para implantar-se y crecer, usurpando la propia homeosta-sis local, han constituido los principalesenigmas del proceso que más ha fascinado


a los oncólogos, patólogos y cirujanos inte-resados por comprender las claves de laevolución del cáncer, con fines diagnósticosy terapéuticos.

Ya desde finales del siglo XIX, existenalgunas teorías 3, 4 acerca de cómo la regu-lación de la implantación y el crecimientode las metástasis podría depender deacciones funcionales recíprocas entre célu-las tumorales (semillas) y de los órganosafectados (terreno). La teoría más populares la del Seed and Soil propugnada porStephen Paget en 1889 5. En ésta se hablaacerca de cómo algunos tumores tienenafinidades órgano-específicas (simpatía) yde cómo algunos órganos son más suscep-tibles a la metástasis que otros (diátesistumoral), tanto por razones hemodinámi-cas mecanicistas —como propuso JamesEwing en 1928 6—, como por razones fun-cionales 7. En efecto, las metástasis demuchos tumores presentan un patrón cor-poral de implantación órgano-específico,sugiriendo la existencia de mecanismos dereconocimiento, de afinidad, de susceptibi-lidad, e incluso de regulación, característi-cos para cada órgano. Más recientemente,los estudios mediante morfometría micros-cópica automatizada, han permitidodemostrar que, en dichos órganos, lasmetástasis también pueden presentar for-mas de crecimiento y patrones de estroma-génesis y angiogénesis diferentes, sugi-riendo una relación funcional entre laforma de crecimiento de la metástasis y elórgano afectado.

En un plano molecular, los análisisgenómicos y proteómicos están describien-do perfiles moleculares de expresión, conpatrones transcripcionales y proteómicoscaracterísticos del tejido metastático, de suestructura y de su forma de crecimiento.En muchos casos, los perfiles de expresióndel tejido metastático se pueden relacionarcon el lugar de implantación, sugiriendo laexistencia de relaciones funcionales recí-procas entre el tumor y su microentorno,


en los lugares específicos donde éste sedesarrolla. De esta forma, en términos deregulación, el concepto de metástasispodría también quedar englobado por otromás amplio sobre el papel del microam-biente en el control de la progresión tumo-ral y su respuesta a la terapéutica 8. Sinembargo, por el momento, no se conocecon certeza si la competencia para crearmetástasis es algo completamente regula-do por el resultado de la interaccióntumor-microambiente a lo largo del proce-so o, por el contrario, si es algo caracterís-tico de ciertas subpoblaciones celularespre-existentes en el tumor primario, cuyaprogresiva supervivencia y selección facili-ta su evolución a metástasis. A este respec-to, la hibridación genómica comparadaestá permitiendo descubrir en metástasisde algunos tumores humanos, que suscélulas malignas poseen alteraciones dife-renciales en numerosos cromosomas cuyoimpacto en genes específicos y en la proba-bilidad de aparición de metástasis se estánexplorando en la actualidad.

FISIOPATOLOGÍA DEL PROCESO DEMETÁSTASIS

Desde finales del siglo XIX se sabe que elproceso de metástasis se desarrolla en cua-tro etapas 3: la primera consiste en la inva-sión local hasta la entrada de las célulastumorales en algún espacio fluido o cavi-dad corporal; la segunda es la circulacióny/o migración de las células tumoraleshasta un órgano a distancia; la tercera es suanidación y reimplantación específica endicho órgano; y la cuarta es su crecimientoilimitado como un nuevo tumor. Desde1960, los avances obtenidos con la progresi-va introducción de la experimentación enel estudio del proceso de metástasis, hanpermitido rechazar algunas de las teoríasmás especulativas, y aceptar otras cuyospostulados se han probado progresivamen-

te 3, 4, 8, 9. Actualmente, la diseminación adistancia se concibe como un complejo pro-ceso patogénico en el que concurren nume-rosos mecanismos, algunos de estos jerar-quizados e interdependientes. En esencia,las células tumorales deben desprendersede sus vecinas en el tumor primitivo, einvadir los tejidos circundantes hasta acce-der al cauce vascular. A continuación,deben sobrevivir mientras circulan arras-tradas por el flujo sanguíneo o linfático.Cuando se detienen en algún lecho capilar,deben adherirse al revestimiento endote-lial, pudiendo migrar incluso a través de lapared vascular (extravasación) y, tras acti-var su proliferación, deben iniciar el desa-rrollo de un nuevo tejido tumoral 8, 9. Sinembargo, aun así, las metástasis solo ten-drán una repercusión clínica si crecen losuficiente, para lo cual parecen requerir laparticipación, entre otros, de los procesosestromagénicos y neoangiogénicos.

Los aspectos fisiopatológicos ligados alas fases de implantación y crecimiento dela micrometástasis tumoral son, sin embar-go, de especial complejidad en la patogéne-sis de la metástasis. Una vez desprendidasdel tumor primario, la diseminación de lascélulas tumorales se puede describir endos tiempos: (I) la fase capilar de implanta-ción metastática, en la que se produce laadhesión de las células tumorales circulan-tes al endotelio y su activación clonogénicahasta la aparición de micrometástasis ocul-tas avasculares; y (II) la fase de crecimien-to metastático, de la que progresivamentesurgen metástasis con impacto clínico,facilitada por la actividad estromagénica yangiogénica tumoral (Figura 1).

La primera fase del proceso de metásta-sis ocurre precozmente, de forma subclíni-ca y los principales mediadores molecula-res que la regulan son citocinas, quimio-cinas, proteasas y moléculas de adhesiónintercelular del microambiente proinfla-matorio. La segunda fase se desarrolla deforma imprevisible en el tiempo, pero

ensombrece el pronóstico y está reguladaprincipalmente por factores de crecimien-to para el tumor, su estroma y las estructu-ras vasculares de soporte. Ambas fases tie-nen connotaciones órgano-específicas, deforma que, para formar metástasis, lascélulas tumorales deben activar su memo-ria de reconstrucción tisular atendiendo acondicionantes microambientales órgano-específicos del lugar de implantación.

De cualquier manera, el desarrollo de lametástasis depende de una verdaderaminoría de células, nacidas de la inmensapoblación del tumor, cuyos aspectos meta-


bólicos, citogenéticos, transcriptómicos yproteómicos se desconocen en gran parte.En términos terapéuticos, la inhibición delproceso de metástasis está también fuerade nuestro alcance por el momento; pero,en todo caso, podría requerir el diseño deagentes capaces de bloquear simultánea-mente una amplia familia de genes y/oproteínas que regulan el potencial de dise-minación corporal de las células tumoralesy su capacidad para inducir localmenteaquellos cambios microambientales reque-ridos para su implantación y desarrollocomo metástasis.

Figura 1 A) Las célulastumorales circulanindividualmente o engrupos por el torrentevascular sanguíneo,manteniendo suviabilidad. B) Sucontacto con la paredvascular comprende unconjunto de mecanismosmoleculares quefinalizan con la adhesiónde la célula tumoral alendotelio, a través delas mismas moléculasde adhesión queemplean los leucocitos.C) Las célulastumorales quesobreviven almicroambiente dehipoxia y estrésoxidativo existente enlos capilares, activan sucapacidad migratoria,proliferativa, y secretorade factores paracrinosinductores del endotelioy sus pericitossubyacentes.


En esta secuencia de mecanismos, cadapaso dado por la célula neoplásica suponeel resultado de la colisión estocástica y cir-cunstancial entre factores prometastásicosy antimetastásicos. La prevalencia de losefectos inhibidores explica la "ineficienciametastásica", propuesta por Leonard Weissen 1985 10, que presentan la mayoría de lascélulas diseminadas en cualquier cáncer.Se trata de un concepto para definir laincompetencia de las células neoplásicaspara formar metástasis, o la latencia más omenos prolongada de su actividad metas-tásica mientras estén presentes los elemen-tos inhibidores. En cambio, el predominiode los agentes inductores sobre los inhibi-dores explica la continuidad del procesode metástasis.

Algunos de los factores reguladores delproceso de metástasis se han podido iden-tificar gracias a los modelos experimenta-les de metástasis, si bien en un plano clíni-co no están completamente probados,dado que faltan todavía las correlacionesrequeridas entre tales factores y la activi-dad metastática que acontece en lospacientes. Cabría destacar, no obstante, losfactores pro-angiogénicos (IL-18, IL-8, IL-1, VEGF, etc) frente a los anti-angiogénicos(trombospondina, endostatina, angiostati-na, etc) 11, los agentes pro-inflamatorios(citocinas de la familia de la IL-1 y delTNF-alfa) frente a los anti-inflamatorios(su receptores solubles y antagonistasespecíficos de sus receptores) 12, o la activi-dad proteolítica tisular dependiente demetaloproteasas (MMPs) frente al controlpor sus inhibidores tisulares específicos(TIMPs). Sin embargo, esta informaciónconstituye la fisiología general de un pro-ceso mucho más sofisticado, en el que, sibien las circunstancias sistémicas podríaninfluir, son los factores que rodean la indi-vidualidad de las células tumorales dise-minadas en un entorno tisular definido, losmás decisivos. No hay que olvidar que lametástasis es una enfermedad generaliza-

da, pero que nace de células individualis-tas y progresa en contextos localistas espe-cíficos de cada tejido. Por ese motivo, en laactualidad, la prevención, predicción y elcontrol terapéutico de la metástasis es muydifícil en la mayor parte de los cáncereshumanos, desconociéndose generalmente,los mecanismos tisulares que utilizan lascélulas de cada tipo de cáncer para disemi-narse y formar las metástasis en cada órga-no (Figura 2).

LA CAPACIDAD METASTÁTICA DE LASCÉLULAS TUMORALES

Los tumores malignos no solo son hetero-géneos por la diversidad de células norma-les que lo integran, sino también por lariqueza de fenotipos entre su propia pobla-ción de células tumorales. Sin embargo, lagran mayoría de las células tumorales quelo integran nunca formarán metástasis. Lascélulas tumorales capaces de diseminarseson proporcionalmente muy pocas. Deéstas, las que forman metástasis son toda-vía menos. Desde las investigaciones deIsaias Fidler 13, se sabe que la capacidadmetastática tumoral es privilegio de sub-poblaciones celulares muy pequeñas einestables presentes en el tumor original.

Figura 2 Micrometástasis oculta en hueso.Las células tumorales han formado un nichode apenas 70 µm de diámetro, de carácteravascular y sin repercusión clínica.

Algunas de estas podrían preexistir en eltumor maligno, antes de iniciar su disemi-nación. Sin embargo, tras haber sido aisla-das de tumores metastáticos experimenta-les, sus rasgos fenotípicos nunca han per-mitido pronosticar el riesgo de metástasisen pacientes con cáncer. Ni siquiera se hapodido identificar todavía, en ningunalínea experimental de alta capacidadmetastática, los genes y moléculas respon-sables que regulan realmente su compe-tencia metastática.

Por estos motivos, las investigacionessobre la competencia metastática se handirigido a subpoblaciones tumorales,igualmente inestables, que pudieran sur-gir en el propio proceso de diseminación,por la influencia de factores prometastáti-cos microambientales. En este caso se tratade aceptar la posible existencia de célulaspredispuestas a responder a señales de suentorno, activando transitoriamente pro-piedades que faciliten su progresión en elproceso de metástasis. De acuerdo conWeiss 9, 10, dichas células tumorales estánintegradas en un sistema metastático tran-sitorio, muy dinámico, al que se añadencontinuamente nuevas células tumoralespara ser activadas, y del que salen otrastantas con la competencia metastáticaadquirida. La progresión de las célulastumorales a través de este sistema incre-mentaría la probabilidad de implantacióny crecimiento de metástasis. A diferenciade la subpoblación metastática menciona-da anteriormente, en este caso la subpo-blación metastática no se podría aislar,sino que surgiría momentáneamente conla ayuda de factores prometastáticos.Existen numerosos factores inductores deeste supuesto potencial metastático transi-torio. De entre estos cabe destacar, lasendotoxinas bacterianas, el peróxido dehidrógeno, algunas citocinas proinflama-torias e inmuno-moduladoras, algunasmoléculas de adhesión solubles como laICAM-1 soluble y ciertas glucoproteínas


de la matriz extracelular como por ejemplola laminina.

En tercer lugar, cabe considerar algunassubpoblaciones metastáticas que surgenpor efectos de comunidad entre las propiascélulas tumorales. En este caso, se trata decélulas tumorales que sufren un procesode activación prometastática con la ayudade factores provenientes de otras célulastumorales próximas a estas, no necesaria-mente capacitadas para dar metástasis. Eneste caso, es la relación funcional entreunas y otras lo que facilita la progresiónmetastática en un momento dado, tanto enel seno del tumor primario, como en lasmicrometástasis latentes o durante su pro-ceso de desarrollo.

EL FENOTIPO DE LAS CÉLULASMETASTÁTICAS

Desde 1970, en que Isaias Fidler 13 identifi-có por vez primera subpoblaciones conalto y bajo poder metastático en un mismotumor, numerosos estudios han pretendi-do distinguir las propiedades biológicasdiferenciales de las células metastáticas. Lamayoría de las diferencias constitutivasidentificadas entre células metastáticas yno metastáticas no han sido rasgos establessusceptibles de ser utilizados como dianasterapéuticas o como marcadores diagnósti-cos. Además, la multiplicidad de molécu-las encontradas sugiere la participaciónsimultánea o metacrónica de mecanismosmoleculares diversos.

Son características generales de las célu-las metastáticas 8: la capacidad de adhe-sión al endotelio vascular y a moléculas dela matriz extracelular, la pérdida de expre-sión de moléculas de adhesión homotípi-cas como la cadherina E, la producción decitocinas proinflamatorias y proangiogéni-cas y de factores de crecimiento y plaque-tares, la motilidad, la capacidad invasora yla secreción de proteasas, la capacidad


osteoclastogénica, la capacidad de agrega-ción y deformación física y la expresión dereceptores de superficie y de antígenos ymoléculas de adhesión. Asimismo, tam-bién es característica de las células metas-táticas su resistencia al estrés oxidativo, ysu capacidad de translocación constitutivadel factor nuclear de transcripciónNFkappaB.

Los efectos prometastásicos de lainflamación y el estrés oxidativo

Los resultados obtenidos con la ayuda demodelos de diseminación tumoral, handemostrado que la infiltración microvas-cular de células tumorales, asociada a losfenómenos transitorios de isquemia yreperfusión capilar, inducen un procesoinflamatorio microvascular. A su vez, éste,activa cambios prometastáticos regionalesentre los cuales hay que destacar: la adhe-sión capilar de las células tumorales, lainmunotolerancia y/o inmunodisfunción,la transdiferenciación de miofibroblastos—que forman el estroma de soporte para elcrecimiento de las células tumorales— y laangiogénesis —que proporciona losnutrientes que el tumor necesita—.

En 1989, Dejana y cols 14, trasladaron elconcepto de adhesión leucocitaria al con-texto del proceso de metástasis, demos-trando que las células de los tumoresmalignos humanos aumentan su adhesiónvascular cuando el endotelio está activadopor factores inflamatorios. A continuación,Bani y cols 15, demostraron el aumento demetástasis en animales tratados con IL-1beta y nosotros demostramos que laadministración de proteínas recombinan-tes antagonistas del receptor de la inter-leucina-1 (IL-1Ra) y/o capaces de bloque-ar la IL-18 (IL-18 binding protein), reducenentre un 50% y 100%, la incidencia demetástasis experimentales en numerososórganos 12, 16, 17. Estos resultados demues-

tran la importancia de la IL-1 y la IL-18 enla regulación positiva del mecanismo demetástasis en dicho tumor, y del IL-1Ra yla IL-18bp en la neutralización terapéuticade este mecanismo, tanto si dichas citoci-nas son endógenas del ratón como si deri-van del propio tumor. Sin embargo, ennuestro modelo, la función pro-metastáticade la IL-1 es órgano-específica, existiendoórganos donde no opera este mecanismo,bien porque sus metástasis se desarrollanpor mediadores no inflamatorios, o bienporque las células metastáticas que losnecesitan son inhibidas en alguna etapa delproceso 18. Sin descartar que la inflamacióny la inmunoestimulación puedan ejercertambién efectos inhibitorios sobre el proce-so de metástasis, los resultados obtenidossugieren que los factores pro-inflamatoriosfacilitan, e incluso regulan, etapas tempra-nas de la diseminación metastática ya quela consecuencia del efecto anti-inflamato-rio es la disminución en la incidencia demetástasis (muchas de las previstas noaparecen). Sin embargo, esta aproximacióna la regulación del fenómeno metastáticotumoral, sigue siendo muy experimental,careciéndose, por el momento, de modelosclínicos adecuados para su validación enpacientes.

El hecho de que citocinas como la IL-1 oel TNF-alfa puedan activar acciones fun-cionales en el tumor, o en células normales(endoteliales, fibroblastos, etc.), conlleva elque otros mediadores moleculares bajo sucontrol, también deban estar implicados.Este es el caso del peróxido de hidrógeno,que activa la transcripción de genes cuyasmoléculas derivadas están asociadas a laprogresión metastática (moléculas deadhesión celular, metaloproteasas, factoresde crecimiento), y que en nuestro modelode estudio con melanomas murinos yhumanos aumentan la actividad adhesivadependiente de la integrina VLA-4 19. Másaún, el pre-tratamiento de tales melano-mas con peróxido de hidrógeno, a dosis no

tóxicas in vitro, durante una pocas horas,incrementa significativamente su capaci-dad metastática al aumentar su adhesivi-dad vascular a través de VCAM-1 y, a con-tinuación, su capacidad de proliferación ysecreción del factor angiogénico VEGF. Denuevo, un posible mediador intracelularde sumo interés en este mecanismo es elfactor transcripcional NF-kappaB, cuyatranslocación nuclear aumenta considera-blemente en estas condiciones experimen-tales de estrés oxidativo. Esto conduce enlas células estudiadas, al incremento en latranscripción génica de receptores de cito-cinas (TNFalfa, IL-18, IL-8) y factores decrecimiento (VEGF, IL-10, IL-6). Junto alinterés de esta línea de estudio fisiopatoló-gico, surge la oportunidad que representael poder diseñar nuevas opciones terapéu-ticas experimentales contra el cáncermetastático, basadas sobre la inhibicióndel estrés oxidativo y de las citocinas y losfactores de crecimiento citados anterior-mente. Actualmente, sus inhibidores endó-genos, el antagonista del receptor de IL-1(IL-1Ra), la proteína de unión a IL-18 (IL-18BP) y el receptor soluble del TNF-alfa(TNF-alfaSr), ya se han ensayado clínica-mente con buenos resultados en otraspatologías y sin efectos secundarios. Porotro lado, nuestro reciente hallazgo sobrelos efectos anti-inflamatorios de la endos-tatina (producto de degradación del colá-geno XVIII con efectos anti-angiogénicos)abre otro camino para explorar accionesanti-metastáticas ligadas al bloqueo de losefectos pro-inflamatorios del VEGF 20, 21.

En el caso del cáncer de mama, la con-centración de IL-18 en suero, podría ser unaspecto descriptivo de progresión tumoraly riesgo de metástasis. Se ha demostradoun aumento, estadísticamente significati-vo, de sus niveles séricos en mujeres concáncer de mama frente a controles norma-les, en mujeres con cáncer de mama enestadio IIB-IIIA, frente a mujeres en esta-dio I-IIA, en mujeres con afectación de


ganglios axilares frente a mujeres sin afec-tación ganglionar y en mujeres con metás-tasis frente a mujeres sin metástasis. Sinembargo, por el momento, se desconoce susignificado patogénico 22-24.

En conjunto, la trascendencia clínica deesta nueva visión fisiopatológica sobre laetapa temprana del proceso de metástasis,requiere todavía su validación a través demodelos de estudio clínicos que, sin duda,abrirán las puertas hacia ensayos terapéu-ticos con los agentes diseñados a partir demodelos preclínicos.

Contribución de la estromagénesis alproceso de desarrollo de la metástasis

Los fibroblastos constituyen uno de loscomponentes más importantes del estromaintraneoplásico en los tumores primarios ylas metástasis 25. Suelen surgir inducidospor el propio tumor y la respuesta inflama-toria y reparativa acompañantes. Presentancaracterísticas del fenotipo miofibroblástico26, siendo capaces de secretar citocinas fibro-génicas y angiogénicas 27, moléculas de lamatriz extracelular 28 y proteasas 29. Con laayuda de modelos experimentales, se hademostrado que su actuación funcionalpodría facilitar algunos mecanismos delcomportamiento invasivo y metastásicotumoral 26, 30, 31. Sin embargo, por el momen-to, se carece de información precisa acercade las señales tumorales que los activandurante el proceso de transdiferenciacióninducido por el tumor.

Algunos estudios han tenido en consi-deración la posible función de los fibro-blastos activados por el tumor, comomediadores del mecanismo de angiogéne-sis, durante el crecimiento de las metásta-sis. El desarrollo de la investigación sobrelas células sinusoidales hepáticas ha per-mitido demostrar la importancia de losfibroblastos perisinusoidales —las deno-minadas células estrelladas hepáticas—


con fenotipo miofibroblástico en los tumo-res hepáticos secundarios 32. La presenciade estos miofibroblastos en el interior delas metástasis hepáticas en formación, esmuy precoz, adelantándose a la infiltra-ción de otras células sinusoidales, talescomo macrófagos y linfocitos, que apare-cen una vez constituidas las estructurasmicrovasculares. Esta migración tan tem-prana de los miofibroblastos no es deextrañar teniendo en cuenta que muchostumores producen constitutivamente fac-tores quimiotácticos, que activan su migra-ción in vitro. El hecho de que la densidadde miofibroblastos alcance su cota más altaen las micrometástasis de menor diámetro

—no hipóxicas— sugiere que la produc-ción tumoral de los factores quimiotácticosde miofibroblastos es anterior al estado dehipoxia. Sin embargo, el hecho de que laconcentración de miofibroblastos disminu-ya en las metástasis de mayor tamaño,sugiere que la hipoxia y las restriccionesmetabólicas podrían regular negativamen-te su producción. Además, existe una granheterogeneidad a este respecto, que semantiene a lo largo del crecimiento metas-tásico, lo que sugiere la posible variabili-dad clonal del tumor con respecto a estapropiedad (Figura 3).

A pesar de existir miofibroblastos en elseno de las micrometástasis más pequeñas,

Figura 3 La angiogénesis es imprescindible para la transición de las micrometástasis subclíni-cas hasta tumores detectables que pueden llegar a causar la muerte de los pacientes con cán-cer. A) Véase una metástasis hepática de un tumor experimental murino, con su rica trama vascu-lar angiogénica, marcada con un anticuerpo que reconoce una proteína endotelial de superficie(CD31). B) Metástasis con necrosis central cuyas células tumorales no han logrado activar la angio-génesis. C) Tracto angiogénico en formación, en el interior de una micrometástasis hepática. Latransdiferenciación miofibroblástica de las células estrelladas hepáticas permite la formación deuna trama de soporte pro-angiogénico (marcación con anticuerpo anti-alfa-actina de músculo liso).

los tractos capilares no aparecen hasta quelas micrometástasis alcanzan un tamañomínimo estimado en 200 µm de diámetro.Esto significa que si bien los miofibroblas-tos poseen acciones pro-angiogénicas,éstas no se activan hasta que los miofibro-blastos se ven afectados por la hipoxiaderivada del aumento de volumen del focotumoral. A partir de esta situación micro-ambiental, el análisis de regresión entremiofibroblastos y capilares indica que laactividad neoangiogénica está determina-da en gran medida por la densidad demiofibroblastos a lo largo del crecimientometastásico. Esto sugiere que los miofibro-blastos participan continuamente en lageneración de segmentos microvasculares.El mecanismo podría depender de la trans-cripción del gen de VEGF, cuyo aumentoen miofibroblastos asociados al tumor,conlleva una activación del fenotipo angio-génico endotelial, que activa la prolifera-ción y tubulización endotelial. Sin embar-go, la densidad de miofibroblastos seguirásiendo crítica ya que la metástasis demayor tamaño, con pocos miofibroblastos,también tendrá pocos capilares, tendiendoa la necrosis central 32-34.

Los miofibroblastos activados por eltumor, también podrían intervenir en lasetapas finales del proceso angiogénico. Elhecho de que los tractos capilares discu-rran junto a los de miofibroblastos en eltejido metastásico, sugiere que la invasiónendotelial se apoya en un estroma auxiliarde soporte previamente constituido pormiofibroblastos. Tal posibilidad está avala-da por resultados que demuestran que losmiofibroblastos activados por factorestumorales también incrementan su pro-ducción in vitro de moléculas que facilitanla haptotaxis endotelial, tales como gluco-saminoglucanos y la gelatinasa A (MMP-2). Por último, esta correlación funcionalentre miofibroblastos infiltrantes de metás-tasis y el proceso angiogénico, sugiere elposible interés de los agentes inactivadores


de la transdiferenciación miofibroblásticacomo inhibidores angiogénicos, durante elcrecimiento de las metástasis.

LA ANGIOGÉNESIS TUMORALDURANTE EL CRECIMIENTO DE LASMETÁSTASIS

La angiogénesis es fundamental para lageneración tisular que acompaña a losprocesos de reproducción, desarrollo,regeneración y cicatrización. El crecimien-to vascular que acontece en estos procesos,se activa e inactiva transitoriamente bajoun control estricto. Sin embargo, cuandolos vasos sanguíneos crecen indefinida-mente, la angiogénesis se convierte enpatológica, contribuyendo a la progresiónde muchas enfermedades, neoplásicas ono. Con respecto a su participación en laprogresión del cáncer, en un principio sepensó que la hipervascularización refleja-ba una vasodilatación inflamatoria, en res-puesta a los metabolitos del tumor y a losproductos de la necrosis tumoral, sin queesto causase beneficio alguno para eltumor. Sin embargo, en 1974 Folkman ycols 36, propusieron que el crecimiento deltumor y sus metástasis dependía de laangiogénesis y que algunas señales produ-cidas por las células tumorales debían acti-var la proliferación de células endotelialesquiescentes 37. Se ha estimado que losnutrientes esenciales y productos de dese-cho difunden sin necesidad de vasos, a tra-vés de agregados de tejido tumoral dehasta 2-3 mm3, lo que permite el funciona-miento celular en ausencia de vasculariza-ción, sin restricción de la proliferación yaumento de la tasa de muerte por apopto-sis. Sin embargo, una vez el tumor sobre-pasa un umbral de tamaño, la vasculariza-ción del tejido es esencial para que suscélulas puedan seguir creciendo. De locontrario, la hipoxia y la restricción meta-bólica detienen el ciclo celular, a la vez que


las células activan su programa de apopto-sis (Figura 4).

El proceso de angiogénesis tumoral seconoce parcialmente 38. Se desarrolla a tra-vés de una compleja secuencia de mecanis-mos celulares y moleculares que implicanentre otros los siguientes:

1. Digestión proteolítica de la membra-na basal y remodelación de la matrizextracelular, gracias al aumento de laactividad proteolítica de las proteasasMMP-2/7/9 y de la estromalisina-3.

2. Migración dirigida de las célulasendoteliales hacia el tumor a travésde la matriz extracelular, gracias a la

expresión endotelial de integrinasangiogénicas (alfa5beta1, alfa3beta1,alfaVbeta3), junto con una disminu-ción transitoria de la p53, p21WAF1 ybax a la vez que aumenta la bcl-2(fenotipo preventivo de apoptosisendotelial).

3. Proliferación de células endoteliales,gracias a factores de crecimiento(a/bFGF, TGFalfa/beta, TNFalfa,VEGF, angiogenina, angiopoyetina)movilizados desde la matriz extrace-lular disuelta o producidos por célu-las tumorales y del estroma fibroblás-tico activado por el tumor.

Figura 4 El daño tisular, la hipoxia, el estrés oxidativo y la concentración de factoresproinflamatorios y proteóliticos, constituyen en si mismos una atmósfera en el microambiente deltumor primario, que desencadena fenómenos inflamatorios recurrentes promotores de laestromagénesis y la angiogénesis tumoral. La aproximación del compartimento vascularsanguíneo y linfático a las células tumorales facilita su diseminación. En un segundo tiempo, lacitotoxicidad, la hipoxia y el estrés oxidativo asociadados a la isquemia/repercusión, queacontecen durante la fase microvascular del proceso de metástasis, conducen de nuevo afenómenos de inflamación que activan la estromagénesis y angiogénesis necesarios para latransición de las micrometástasis desde un estado avascular hasta otro vascular.

4. Adhesión intercelular homotípica,gracias a la expresión de proteínas desuperficie tales como cadherina VE,CD31 (PECAM-1) y CD34 (sialomuci-na).

5. Formación de estructuras epitelialesque se ramifican y tubulizan forman-do una red microvascular.

6. Formación de membranas basalesalrededor de los nuevos capilares yrecubrimiento pericítico para estabili-zar las nuevas estructuras microvas-culares a partir de miofibroblastosque migran a la zona neocapilar y seadhieren al endotelio a través demoléculas de adhesión tales comoVCAM-1 e ICAM-1. Además, el pro-ceso también puede arrancar desdeprogenitores endoteliales circulantes,procedentes de la médula ósea. Eneste caso, a lo anterior hay que añadirla movilización medular de tales pro-genitores, su circulación intravascu-lar hasta la zona del tumor, suimplantación en el tejido tumoral y sudiferenciación en células endotelialescapaces de proseguir el complejo pro-ceso de angiogénesis descrito ante-riormente 39.

La concentración de células endotelialescirculantes en sangre periférica, aumentasignificativamente en los pacientes concáncer de todo tipo, incluido el cáncer demama. La determinación se hace con laayuda de diferentes técnicas, entre las quecabría citar: RT-PCR de la cadherina VE,citometría de flujo con marcadores endote-liales y de apoptosis (anti-CD45 paraexcluir progenitores hematopoyéticos,anti-CD31 y anti-P1H12 para detectar célu-las endoteliales diferenciadas, anti-CD133para endoteliales indiferenciadas y 7AADcomo marcador de endoteliales en apopto-sis) y cultivo para identificar morfológica-mente el potencial angiogénico in vitro delas células identificadas por RT-PCR y cito-metría 40. Recientemente, se ha descrito


que la quimioterapia podría constituir unfactor de movilización medular de proge-nitores endoteliales en mujeres con cáncerde mama que reciben terapéutica neo-adyuvante. La entrada en circulación detales células puede incrementar la neoan-giogénesis tumoral, lo que obliga a añadira dicho tratamiento el de un agente anti-angiogénico quimiopreventivo del aumen-to de vasos tumorales 41.

El proceso angiogénico está reguladonegativamente por la producción tumoralo estromal de factores anti-angiogénicos(endostatina, angiostatina, trombospondi-na, inhibidores tisulares de metaloprotea-sas de matriz extracelular, etc.), cuyaacción neutraliza la migración y prolifera-ción endotelial. Fisiológicamente, talesinhibidores defienden al endotelio vascu-lar de los estímulos mitogénicos, haciendoque tengan un período de recambio apro-ximado de mil días, a diferencia de lo queacontece durante la angiogénesis, donde esde 5 días. Se ha propuesto la utilización detales agentes anti-angiogénicos como tera-péutica antineoplásica indirecta, tantopara la quimioprevención de carcinogéne-sis, como para la inhibición del crecimien-to de las metástasis. Algunos inhibidoresde moléculas de adhesión endoteliales, deproteasas proangiogénicas y de los recep-tores celulares para los factores estimulan-tes de la proliferación y migración endote-lial ya están en fases avanzadas de ensayoclínico 38.

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Dependencia hormonal en el cáncerde mamaB. Nicolás Díaz-Chico, Juan C. Díaz-ChicoInstituto Canario de Investigación del CáncerDepartamento de Bioquímica y FisiologíaUniversidad de Las Palmas de Gran Canaria

CONTENIDOS: • Introducción • Receptores hormonales para hormonas esteroideas• Interacción hormona-receptor: conceptos de antiestrógeno y SERM • Interacción receptor-genoma • Bases fisiológicas de la acción de antiestrógenos y SERM • Bases fisiológicas dela acción de análogos de LH-RH y de agentes antiaromatasa • Conclusiones

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INTRODUCCIÓN

La fisiología de la mama sana se caracteri-za por una dependencia hormonal muyacusada: los estrógenos actúan en la dife-renciación y el crecimiento de la mama; laprogesterona en la diferenciación de losacinos y en su aumento de volumen; laprolactina convierte la mama en una fábri-ca productora de leche, que la oxitocinapone a disposición del bebé que la succio-na. Otras hormonas, como la insulina, losandrógenos y la hormona de crecimientojuegan también papeles relevantes. Se con-sidera que la capacidad de los estrógenospara inducir proliferación celular en el teji-do mamario es una de las causas que pro-mueven carcinogénesis mamaria. Por ello,cuando se habla de dependencia hormonaldel cáncer de mama, se alude generalmen-te a la dependencia estrogénica 1, 2.

El cáncer de mama afecta ya a una decada siete mujeres en USA, y la inciden-

cia en todos los países desarrolladosmuestra una tendencia creciente a acer-carse a esas cifras. La posibilidad de con-trolar la evolución del cáncer de mamaeliminando la influencia ovárica fue esta-blecida por Beatson en 1896. Desdeentonces sabemos que al menos un terciode los cánceres de mama son dependien-tes de hormonas ováricas para su desa-rrollo. En los años 70 del siglo XX se esta-bleció que otro tercio de los cánceres esparcialmente dependiente de hormonas,con una gradación notable hacia la inde-pendencia hormonal 2.

Con esos precedentes, se desarrollaronfármacos destinados a bloquear las fuentesde hormonas o su acción intracelular, quese cuentan entre los más efectivos en lostratamientos oncológicos. Algunos de esosfármacos se usan actualmente en la pre-vención química del cáncer de mama.Dada la larga supervivencia de las pacien-tes de cáncer de mama dependientes de

DEPENDENCIA HORMONAL EN EL CÁNCER DE MAMA 81

hormonas, la aparición de resistencias atratamientos con agentes antihormonaleses una realidad clínica que causa actual-mente gran preocupación. Todo ello justifi-ca plenamente dedicar un capítulo de estelibro a tratar la dependencia hormonal encáncer de mama.

En este capítulo revisaremos los princi-pales aspectos de la dependencia. Una des-cripción más amplia de todos estos concep-tos por los mismos autores se encuentradisponible libremente en www.bio can-cer.com (Vol. 2, 2005).

RECEPTORES HORMONALES PARAHORMONAS ESTEROIDEAS

La mayoría de las señales que gobiernanel funcionamiento celular tiene su origenen la membrana plasmática. Proceden dereceptores de membrana para sustanciasde origen diverso. Una parte importantede esas señales llega a las células por eltorrente circulatorio. Se trata de señalesendocrinas, transmitidas por las hormo-nas. Otro grupo esencial de señales se ori-gina en la vecindad de las células, oincluso en la propia célula. Se trata deseñales paracrinas y autocrinas, transmi-tidas por un conjunto amplio de factoresde crecimiento. Algunas hormonas, parti-cularmente los estrógenos, pueden apare-cer en el interior de las células por laacción de enzimas capaces de transfor-mar precursores inactivos en potentesestrógenos. En este caso se habla detransformaciones intracrinas de hormo-nas esteroideas.

La interacción de las señales externascon receptores de membrana generasegundos mensajeros. Estos, a su vez,modifican la concentración celular deiones o metabolitos, o alteran el estadofuncional de una cadena de varias molécu-las que actúan de intermediarios. En unoscasos, estos intermediarios modifican la


intensidad de determinadas reaccionesbioquímicas. En otros casos, los propiosintermediarios se integran en la maquina-ria de transcripción génica, y alteran espe-cíficamente la expresión de algunos genes.Como resultado de esas actividades pue-den llegar a inducir la división celular.

Un importante grupo de señales endo-crinas no requiere de receptores de mem-brana, ni de segundos mensajeros, nitampoco de intermediarios en cadenas deseñalización. Proceden de sustancias quepenetran sin dificultad en el interior de lacélula, donde se unen a receptores intra-celulares, a través de los cuales actúansobre el genoma celular (Fig. 1). Estassustancias son las hormonas esteroideas–andrógenos, estrógenos, progestágenos,glucocorticoides y mineralocorticoides–,las hormonas tiroideas y la Vitamina D3.También hay sustancias no hormonales,como el ácido retinoico, la prostaglandi-na J2 o los ácidos grasos, que utilizanreceptores intracelulares y ejercen poten-tes efectos genómicos. Todas estas sus-tancias comparten mecanismos comunesde acción a través de proteínas intracelu-lares solubles que son miembros de lafamilia de los receptores hormonalesnucleares 4, 5.

Los receptores hormonales nucleares,una vez unidos a su hormona, son capacesde integrarse directamente en la maquina-ria que regula la transcripción de genesespecíficos. Su acción es más directa que laoriginada en receptores de membrana. Alcontrolar la expresión de genes, regulanmás bien la abundancia de determinadasproteínas específicas que su actividad bio-química. También son eficaces controlado-res de la proliferación celular 6.

Algunos receptores nucleares, unidos ono a su hormona, son capaces de interac-tuar con las rutas señalizadoras proceden-tes de receptores de membrana, contribu-yendo a sus efectos. En estos casos se hablade señalización cruzada 7.


Los receptores hormonales nuclearesacumulan en una sola molécula varias fun-ciones. Son capaces de reconocer y unirsecon alta afinidad a pequeñas moléculas,como los esteroides, con un alto grado deespecificidad 8. Son capaces de reconocer yunirse a secuencias específicas de ADN,que están presentes sólo en los genes obje-to de su regulación 9. Son capaces, en fin,de interactuar con otras proteínas –coacti-vadoras o correpresoras– que participanen la regulación de la maquinaria de trans-

cripción génica, e iniciar o modificar laexpresión de genes específicos 10. La reu-nión de todas estas funciones, y otras nomencionadas, en una sola molécula hacende ellos un producto extremadamente ela-borado desde el punto de vista evolutivo.

Cronológicamente, los receptores deestrógenos fueron descubiertos a princi-pios de los años 60 del pasado siglo, cuan-do la tecnología para marcar radiactiva-mente los esteroides estuvo disponible. Alobtener estradiol tritiado, se pudo demos-

Figura 1 Mecanismo general de acción de los estrógenos. El estradiol entra sin aparente difi-cultad a través de la membrana plasmática a favor de gradiente de concentración. La hormonase une al receptor, proteína soluble del citosol celular que, en ausencia de hormona, se encuen-tra asociado a otras proteínas (hsp 90 y otras) que lo mantienen en estado inactivo. La uniónhormona-receptor hace que se separen las otras proteínas, y que se forme un dímero de recep-tor unido a estradiol, que constituye su forma activa. El dímero del receptor es capaz de recono-cer los genes dependientes de estrógenos y activar su expresión. Como resultado aparecen enla célula proteínas específicas, como los factores de transcripción c-myc, c-fos o receptor de pro-gesterona, que activan la expresión de otos genes y, eventualmente, conducen a la célula a ini-ciar el ciclo celular.


Tabla 1 Principales efectos de la supresión en el ratón de los genes para los RE"" y !!.Los RE"" y !! son codificados por genes enteramente diferentes, que pueden ser suprimidospor separado. Los efectos que causan son llamativamente distintos y revelan que existepredominancia de efectos de uno de los genes en cada tejido estudiado. El RE"" predominaclaramente en el tracto reproductivo y la mama

Supresión del gen del RE"" Supresión del gen del RE!!

No letal. No letal.

Ambos sexos infértiles. Macho fértil; hembra subfértil.

Expresión normal de RE.

Desarrollo normal prenatal del tracto Útero normal.reproductivo, insensible a estrógenosy antiestrógenos.

Desarrollo ovárico prenatal y postnatal Ovario aparentemente normal en sunormales, con múltiples folículos desarrollo, pero no presenta frecuenciahemorrágicos anovulatorios en la edad normal de ovulaciones espontáneas.adulta.30-40% incidencia de cáncer ovárico en 18meses.

Desarrollo prenatal normal, pero insensible Mama indistinguible del tipo normal en la al desarrollo promovido por estrógenos rata virgen.durante la pubertad. Sensible a progesterona Diferenciación normal durante el embarazoy prolactina. y lactancia.

Tracto reproductivo masculino de desarrollo Desarrollo normal del tracto masculinonormal pre- y postnatal. Atrofia progresiva No hay evidencia de problemas relativos alcon la edad del rete testis y túbulos esperma o a la fertilidad.seminíferos. Disminución de la capacidadfertilizadora del esperma.

Hembras: Sistema neuroendocrino Nivel normal de estradiol circulante.aparentemente normal, excepto por unexceso de transcripción de los genes degonadotropinas.

Niveles elevados de estradiol y, testosteronay LH, pero normales de FSH y progesterona.

Se mantienen las respuestas rápidas aestradiol en el hipocampo.

Machos: Sistema neuroendocrino Nivel normal de estradiol circulante.aparentemente normal, excepto por unexceso de transcripción de los genes degonadotropinas.

Niveles elevados de estradiol, testosteronay LH, pero normales de FSH y progesterona.

Hembras: Falta de respuesta de No tiene defectos aparentes decomportamiento de apareo bajo la influencia comportamiento sexual. de estradiol. Mayor agresividad einfanticidio.

Machos: Monta normal, pero sin penetración No tiene defectos aparentes de ni eyaculación. comportamiento sexual.


trar la existencia de un componente protei-co intracelular que se unía específicamentea esta hormona, al que se denominóReceptor de Estradiol (RE) y que el pro-ducto se acumulaba en los núcleos de lascélulas del oviducto de pollo, naciendo asíla idea de que se trataba de receptoresnucleares de la célula diana. Previamente,se conocía que el estradiol alteraba profun-damente la síntesis de ARN en pocosminutos. Con estos pocos datos iniciales seestableció la teoría de que los esteroidesactúan, a través de receptores intracelula-res, mediante los complejos hormonareceptor llevando a cabo la regulación degenes específicos 3, 11.

En 1986 se clonó el gen del RE 12, perohasta 1995 no se tuvo noticia de la existen-cia de un segundo tipo de receptor estrogé-nico, el RE! 13. A partir de entonces, el REoriginal pasó a denominarse RE". Ambosreceptores son entidades biológicas inde-pendientes, codificados por distintosgenes, con propiedades diferentes paraunirse a ligandos y cuya supresión dalugar a fenotipos totalmente diferentes(Tablas 1 y 2). Ambos genes tienen distin-tos patrones de expresión tisular, conexpresiones exclusivas en algunos tiposcelulares y expresión conjunta en otros 14.En el tracto reproductivo predomina eltipo RE", en tanto que en otros tejidos, sin-gularmente nervioso, digestivo y ovariopredomina el tipo RE!.

La mama expresa tanto el RE" como elRE!, pero el RE!‚ parece tener una funciónmás diferenciadora en el tejido mamarioque el RE", al que se atribuye la funciónproliferativa. Existe una evidencia crecien-te de que la expresión de RE!‚ en tumoresdisminuye en relación con el tejido sano enmama, endometrio, colon y próstata. Lapérdida de RE!‚ se especula que puedeestar relacionada con la desdiferenciacióndel tejido, y que puede representar un esta-do crítico en la progresión de los tumoresdependientes de estrógenos 15.

INTERACCIÓN HORMONA-RECEPTOR:CONCEPTOS DE ANTIESTRÓGENO YSERM

La molécula de receptor, es decir, la proteí-na que interactúa directamente con la hor-mona, está formada por una sola cadenapolipeptídica tanto en el RE" como en elRE!, al igual que en el resto de tipos cono-cidos de receptores nucleares 12, 13.

El RE" humano tiene 565 aminoácidossiendo mayor que el RE!, que presenta 530aminoácidos. Los receptores estrogénicosson factores de transcripción génica, que seactivan mediante una unión de alta afini-dad con un ligando (hormona o anti-hor-mona), que transforma el receptor desde unestado nativo, que es genéticamente inacti-vo, a un estado activado, capaz de identifi-car los genes susceptibles de responderespecíficamente a cada receptor 14 (Fig. 1).

Tabla 2 Afinidad relativa de unión deligandos para receptores estrogénicos ""y !!. La distribución tisular de los dos RE(Tabla 1) y la diferente afinidad paraunirse a ligandos, revela que se trata degenes con funciones distintas en lostejidos que responden a estrógenos

Ligando RE-"" RE-!!

17-! Estradiol 100 100

17-" Estradiol 58 11

Estriol 14 21

Estrona 60 37

4-OH-Estradiol 13 7

2-OH-Estrona 2 0.2

Tamoxifeno 4 3

Raloxifeno 69 16

Genisteina 4 87

Cumestrol 20 140

Daizdeina 0.1 0.5

4-Octilfenol 0.02 0.09

Nonilfenol 0.05 0.09

La organización funcional de los recep-tores estrogénicos se lleva a cabo a travésde estructuras concretas de la molécula delreceptor, denominadas dominios molecu-lares. Los dominios se forman medianteplegamientos de la molécula, que le permi-ten alcanzar la estructura espacial (tercia-ria) adecuada para realizar cada función.Los receptores estrogénicos tienen domi-nios de localización nuclear, de unión a lahormona, de dimerización, de unión alADN y de activación de la transcripción 2-5

(Fig. 2 y 3). En cultivos celulares en ausencia de hor-

mona o en órganos diana de animales ova-


riectomizados, los receptores se encuen-tran en un estado denominado nativo,caracterizado por estar asociado a variasproteínas. Las mejor conocidas son la heatshock protein 90 (hsp90) y la p59. La hsp90es una proteína chaperona o nodriza queacompaña al RE desde su síntesis y esindispensable para que adquiera la confor-mación tridimensional apropiada. La hor-mona transforma in vivo al receptor nativo,liberándole de las proteínas acompañantes(Fig. 2). Los RE en estado nativo mantie-nen enmascaradas parte de sus funciones.La interacción con la hormona hace que sedesensamble esta estructura. Este proceso

Figura 2 Interacción del receptor estrogénico con diferentes ligandos. Los receptores estrogéni-cos tienen capacidad para interactuar con diferentes ligandos, dando lugar a conformaciones espa-ciales del receptor muy diferentes. Algunas conformaciones, como la producida por el estradiol, dalugar a dímeros activos, capaces de activar plenamente la expresión de genes dependientes deestrógenos. La unión con otros ligandos, como los antiestrógenos puros, dan lugar a estructurasincapaces de formar dímeros, o a formar dímeros incapaces de activar la expresión génica. El resul-tado es que los antiestrógenos reclutan los receptores y los inactivan para su función.


de activación o transformación del recep-tor le permite exhibir todo su potencial deinteracción con el ADN y con otras proteí-nas 5.

El reconocimiento de cada receptor porsu respectiva hormona es un proceso alta-mente específico en el que la pequeñamolécula hormonal entra en una cavidadhidrofóbica de la molécula del receptor,formando una unión de alta afinidad conel dominio de unión a la hormona. Estoproduce un cambio conformacional en laestructura tridimensional del receptor, quees clave para los pasos posteriores en laacción hormonal. Este cambio se producepor unos pocos contactos (entre 6 y 15) deaminoácidos del receptor con grupos afi-nes de la estructura de la hormona.Algunos residuos de aminoácidos básicos,en particular de arginina, que están muyconservados entre receptores nucleares,

son críticos en la realización de ésta fun-ción 5, 14. Si son sustituidos por otros ami-noácidos, el receptor no es capaz de unirseal estradiol y es inactivo desde el punto devista transcripcional.

El dominio de unión a la hormona alber-ga una zona de interacción con la hsp90.Cuando la hormona se une al dominiocorrespondiente en el receptor, la proteínacambia su conformación perdiendo afini-dad por la hsp90 y librándose de ella. Laestructura espacial de los otros dominiosdel receptor se ve alterada por la interac-ción con la hormona. Los cambios capaci-tan al receptor para interactuar con elADN, con otras proteínas reguladoras dela transcripción.

Las interacciones del receptor con aná-logos estructurales de su hormona naturaldan lugar a plegamientos que pueden serparecidos, ligeramente diferentes o total-

Figura 3 Los dedos de Zinc de dominio de unión al ADN interaccionan con secuencias especí-ficas del ADN denominadas Elementos de Respuesta Estrogénica (ERE). Se trata de cortassecuencias de ADN, de cinco o seis pares de bases, colocadas en tándem invertido (palíndromo)y separadas por tres pares de bases indiferentes. Los dedos de zinc del receptor tienen una con-formación espacial idónea para colocarse en el surco mayor del ADN y asegurar que se producencontactos de alta afinidad entre aminoácidos en posiciones críticas con las guaninas de la secuen-cia del ERE.

mente diferentes de los que se producencon su hormona. Un análogo estructuralque produzca un plegamiento del receptormuy distinto del normal, dará lugar a con-figuraciones no productivas desde elpunto de vista transcripcional. Estaríamosen el caso de antiestrógenos que bloquearí-an los receptores en un estado de incapaci-dad de inducir la expresión de los genesregulados por tales hormonas. Como con-secuencia, no se manifestarían los efectosfisiológicos de la hormona 16, 17.

Por el contrario, si el análogo estructuralproduce un plegamiento parecido al nor-mal, puede dar lugar a interacciones condiverso grado de capacidad de transcrip-ción. Se trata de análogos que funcionancomo agonistas parciales, o moduladoresselectivos, y se les denomina SERM(Selective Estrogen Receptor Modulator) 17-19.En este caso, el contexto del promotor delgen juega un papel importante, de modo


que los complejos formados pueden sercapaces de inducir la transcripción dealgunos genes, pero no de otros. También puede jugar un papel importanteel contexto celular, pues diferentes estirpescelulares contienen factores de transcrip-ción distintos. De este modo, el mismoproducto SERM puede que en unas célulasse comporte como agonista, y en otrascomo antagonista. Todo depende de quelas configuraciones que alcance sean capa-ces de interactuar o no con los factores detranscripción presentes. El tamoxifeno esel paradigma del agonista estrogénico par-cial. Funciona como antiestrógeno en cán-cer de mama humano, y como estrógenoen endometrio, en hígado y en hueso híga-do (Tabla 3).

La formación de estructuras diméricases muy común entre las proteínas queregulan la transcripción génica. La dimeri-zación del receptor es un proceso necesario

Tabla 3 Efectos a grandes rasgos de estradiol, los SERMs tamoxifeno y raloxifeno y elantiestrógeno puro ICI 182,780 sobre diversas funciones reguladas por estrógenos. Launión del RE a diversos ligandos produce complejos con capacidades diversas de unirse acoactivadores y activar la expresión génica en diferentes tejidos. El resultado es que elmismo SERM puede ser estrogénico en un tejido y antiestrogénico en otro

ESTRADIOL TAMOXIFENO RALOXIFENOICI 182,780(Faslodex®)

Cáncer de mama Estimula la Inhibe la Inhibe la Inhibe laproliferación proliferación proliferación proliferación celular celular celular celular

Hipófisis Inhibe la Aumenta la Aumenta la Aumenta lasecreción de secreción de secreción de secreción deLH, FSH LH, FSH LH, FSH LH, FSH

Endometrio Proliferación Proliferación Inhibe la Inhibe lacelular celular proliferación proliferación

celular celular

Metabolismo Perfil lipídico Perfil lipídico Perfil lipídico Perfil lipídicodel hígado favorable favorable favorable desfavorable

Metabolismo Mineralización Mineralización Mineralización Desmineralizacióndel hueso del hueso del hueso del hueso del hueso

Sistema Disminuye el Disminuye el Disminuye el Aumenta el riesgoCardiovascular riesgo de riesgo de riesgo de de arterosclerosis

arterosclerosis arterosclerosis arterosclerosis


para llevar a cabo su interacción con elADN, e iniciar la respuesta a la hormona.La dimerización se produce cuando elmonómero de receptor se ha liberado de lahsp90 y las otras proteínas que le acompa-ñaban formando la estructura de receptornativo. Además, la unión a la hormonaproporciona al receptor la estructura tridi-mensional necesaria para que se produzcala interacción entre los dos monómeros dereceptor (Fig. 2). Los dímeros se incrustanen el surco mayor de la doble hélice deADN, y de este modo facilitan la interac-ción entre aminoácidos y nucleótidos espe-cíficos. Este es un proceso que facilita lafijación de otros componentes de la maqui-naria transcripcional, y la iniciación de latranscripción 3-5. La formación de dímerosjuega un papel central para la formaciónde estructuras capaces de reconocer losgenes que son regulados por los estróge-nos.

INTERACCIÓN RECEPTOR-GENOMA

En la base del proceso carcinogénico porestrógenos está la capacidad de éstos deinducir la entrada de células epiteliales enel ciclo de división celular 5, 13. Los estróge-nos están entre los mitógenos más potentesque se conocen para varias estirpes decélulas epiteliales. Los receptores activanla transcripción de varias proteínas claveen el inicio del ciclo celular, incluyendofactores de crecimiento y sus receptores yfactores de transcripción para varias prote-ínas 3-4. Todas estas proteínas son extraor-dinariamente activas e inician procesoscomplementarios para la progresión delciclo celular. El resultado final es que unamínima cantidad de estradiol ha dispara-do un proceso en cascada que conduce a laentrada de la mitosis. La manera en que losestrógenos activan esta potente reaccióncelular estriba en la capacidad de losreceptores de reconocer determinados

genes cuya actividad de transcripciónaumenta notoriamente.

La diferenciación celular durante elperíodo embrionario tiene como conse-cuencia que la mayor parte de los genesquedan silenciados definitivamente, y quesólo un número reducido de genes puedaexpresarse en cada célula 13. El últimogrupo de genes constituye el patrimoniode cada estirpe celular diferenciada, eincluye dos subgrupos: los genes que seexpresan de forma constitutiva y los queson inducibles y/o represibles. Estos últi-mos son objeto de regulación por factoresinternos o externos a la célula, por ejemplolas hormonas. La tarea de los RE estriba endistinguir qué genes son susceptibles deresponder a una hormona determinada.

La identificación de los pocos genesregulados por estrógenos entre la multitudde los que se expresan en cada célula es unproblema de primer orden. Lo que haceposible la identificación es la existencia deunas cortas secuencias específicas deADN, situadas en la región promotora decada gen, que son reconocidas por partedel dímero del receptor hormonal. A estassecuencias se las denomina elementos derespuesta hormonal 9. Se trata de secuen-cias cortas de nucleótidos: pentámeros ohexámeros, separados por tres nucleótidosindiferentes. En el caso de los receptores dehormonas estrogénicas, las secuencias seencuentran repetidas en sentido inverso enla misma hebra de ADN (palíndromos, osecuencias legibles de modo simétrico:5´GGACA-nnn-ACAGG 3´; n es un nucleó-tido cualquiera) 4.

La interacción del receptor con el ele-mento de respuesta hormonal se produceuna vez que se ha formado el dímero delreceptor. Dado que la mayoría de los ele-mentos de respuesta hormonal son palin-drómicos, para que pueda interaccionarcon el dímero es preciso que éste se formeenfrentando simétricamente ambos monó-meros del receptor.

El dominio de interacción receptor-ADN reside en una zona rica en cisteína enel dominio C del receptor. Esta región secaracteriza porque se produce una interac-ción entre cuatro cisteínas próximas con unátomo de zinc (Fig. 3). El zinc estabiliza laestructura mediante cuatro enlaces decoordinación, para formar lo que se deno-minan dedos de zinc. Los receptores nucle-ares forman dos dedos de cinc por molécu-la. Los dedos de zinc proporcionan unaarquitectura óptima para el reconocimien-to mutuo entre secuencias específicas deaminoácidos y de nucleótidos. En el casode los receptores estrogénicos, la interac-ción sucede entre aminoácidos concretosdel dominio de unión al ADN y residuosguanina de la secuencia de ADN. La altera-ción de aminoácidos clave de los dedos decinc inutiliza al receptor para activar laexpresión génica.

Las secuencias de los elementos de res-puesta hormonal están situadas en laregión promotora del gen. En una zonamuy próxima (menos de 100 nucleótidosde distancia) y siempre entre el elementode respuesta hormonal y el punto de ini-ciación de la transcripción, se sitúa unasecuencia rica en timidinas y adenosinas(TATA, o su equivalente) sobre la que sefija la ARN polimerasa II 4. A grandes ras-gos, la iniciación de la transcripción ocurrecuando se ha estabilizado el complejotranscripcional en la región promotora delgen. El dímero de receptor forma un com-plejo de alta afinidad con la secuencia delelemento de respuesta hormonal. Estaunión proporciona una base firme para elanclaje y estabilización del complejo trans-cripcional. Entre las proteínas que formanparte de la maquinaria transcripcional seencuentran los cofactores de la transcrip-ción (NCoA, por Nuclear-receptor Coacti-vator; NCoI, por Nuclear-receptor Coin-hibitor) 3, 4.

Producida la interacción dímero dereceptor-elemento de respuesta hormonal


del ADN, se produce una progresión muyrápida de acontecimientos (Fig. 4). Eldímero de receptor provoca una curvaturaen la estructura de la doble hélice en lavecindad de la región próxima al punto decomienzo de la transcripción génica. Estacurvatura supone un cambio estructuralque permite a la RNA polimerasa II acce-der a la secuencia de ADN rica en TATA.La RNA polimerasa II recluta algunos fac-tores de transcripción, y forma el complejopre-iniciador de la transcripción, sobre lasecuencia de TATA (o su equivalente) 4. Suactividad transcripcional es todavía débil,si existe.

Por su parte, el dímero de receptor, aso-ciado al elemento de respuesta hormonal,atrae los coactivadores con los que interac-túa específicamente. Finalmente, el dímeroy los coactivadores se ensamblarán con laRNA polimerasa II y los restantes factoresde transcripción que formaban el complejopre-iniciador, para completar la maquina-ria de transcripción génica, que ahora esplenamente productiva. El papel del díme-ro de receptor es el de asegurar el anclajecorrecto de los factores de transcripción enla región promotora del gen, de modo quese produce el ensamblamiento funcionalde la maquinaria de transcripción génica.Al menos siete proteínas, además de laARN-polimerasa II, participan en lamaquinaria transcripcional 3, 4, 20. Algunosde los coactivadores tienen actividad deacetil-transferasa de histonas, que puedeser requerida para despejar el camino de laactivación de la expresión génica 3.

BASES FISIOLÓGICAS DE LA ACCIÓNDE ANTIESTRÓGENOS Y SERM

En ausencia de hormona, la configuracióntridimensional del receptor favorece suunión a correpresores presentes en elnúcleo celular. La interacción se produceen el ámbito de secuencias de tipo crema-


llera de leucinas (-L-X-X-L-) presentes enlos correpresores, con el dominio de unióna la hormona del receptor. Éste dispone deuna estructura que es complementaria a lacremallera de leucinas, que permaneceasequible en tanto el receptor no se una ala hormona.

La conformación espacial que adquiereel receptor unido a ligando, en particularla disposición espacial que adquiera la“hélice 12” del dominio de unión a la hor-mona cuando se une al estradiol, es clavepara el reclutamiento posterior de loscofactores de transcripción (Fig. 4). Enefecto, la llegada del estradiol reestructuratodo ese dominio, haciendo que la “hélice12” gire y cierre el hueco donde se alojabaantes la secuencia de cremallera de leuci-nas del correpresor. En consecuenciaambas moléculas, correpresor y receptor,pierden afinidad y su unión se deshace. Enel mismo lugar del receptor se forma otraestructura capaz de interactuar con coacti-vadores de la transcripción génica 3, 4.

Los agonistas hormonales compartenvarios contactos con los aminoácidos deldominio de unión hormonal, aunque convariable intensidad. De esas interaccionesresulta el rango de potencia hormonal quepueden exhibir distintos agonistas 3. Losantagonistas interactúan con una parte delos mismos aminoácidos que los agonistas,pero incluyen también otros contactos 17-19.De esta interacción resulta una estructuradel receptor que varía en función del ligan-do al que se une, y eso se refleja en el aspec-to cristalográfico resultante del dominio deunión a la hormona unido a diferentescompuestos, agonistas y antagonistas.

La configuración del dominio de unióna la hormona cuando se une a antagonistaspuros es tal que la hélice 12 no llega a girarpara deshacer el lugar de fijación del corre-presor. Por el contrario, la unión de unagonista al receptor hace que se produzcauna estructura que es más parecida a laformada al unirse a estradiol. No obstante,cada agonista crea una estructura terciaria

Figura 4 El receptor ancla a los factores de transcripción sobre el ERE de la región promotoradel gen y activa la transcripción. El reconocimiento de los genes que deben ser activados por losRE se debe al contacto íntimo entre el dímero de receptor-estradiol y el elemento de respuestaestrogénica situado en la región promotora. Producida esa unión, el receptor atrae a los coactiva-dores que forman un complejo multiproteico, activan a la RNA-polimerasa II e intensifican la trans-cripción del gen. El resultado es que se multiplica por uno o dos órdenes de magnitud el númerode copias de ARN-mensajero específico de una proteína inducida por el RE; por ejemplo, la del RPg,que responde específicamente a la inducción estrogénica.

distinta, que, consecuentemente, presentaligeras variaciones en cuanto a la confor-mación espacial en la que se han de alojarlos coactivadores. Para cualquier sustanciacon potencial actividad estrogénica es pre-ciso considerar si la configuración queadquiera el receptor al unirse a ella escapaz de interactuar correctamente con loscoactivadores presentes en la célula.Dependiendo del contexto celular habrácoactivadores que son capaces de unirse ono a cada complejo receptor-SERM, o dehacerlo de tal manera tal que puede activarunos genes con determinada estructura delpromotor, pero no a otros.

No es previsible lo que puede ocurrircon un SERM en un tejido concreto. Sucomportamiento depende al menos de dosfactores: 1) Disponibilidad de coactivado-res en esa estirpe celular que reconozcan elcomplejo receptor-SERM, que, a su vez,están sujetos a regulación en su expresión,a competencia porque pueden estar siendoreclutados por otros receptores, etc; y, 2)Contexto del promotor del gen que este-mos considerando, que tiene unas condi-ciones determinadas en cuanto a aceptarser activado por conformaciones concretasde la maquinaria transcripcional.

BASES FISIOLÓGICAS DE LA ACCIÓNDE ANÁLOGOS DE LH-RH Y DEAGENTES ANTIAROMATASA

La estrategia de supresión de la actividadestrogénica (Fig. 5) impulsora del creci-miento de los cánceres hormonodepen-dientes se basa en dos opciones muy cla-ras: 1) suprimir las fuentes de estrógenos;y, 2) impedir que los estrógenos actúen,bloqueando su unión a los receptoresestrogénicos 21.

Para suprimir las fuentes de estrógenosse han desarrollado tres aproximaciones:1) la ovariectomía, que disminuyen tantola secreción residual ovárica como la


suprarrenal 22; 2) la “castración química”mediante análogos de LH-RH, que supri-me los estrógenos de origen ovárico 23; y, 3)la inhibición (reversible) o la inactivación(irreversible) de la aromatasa que suprimetodas las fuentes de estrógenos 24, 25.

Actualmente la tercera aproximaciónestá progresando rápidamente, pues losagentes antiaromatasa amenazan con des-plazar de la primera línea de tratamientodel cáncer de mama dependiente de hor-monas al tamoxifeno –inhibidor del recep-tor estrogénico–, que durante treinta añosha sido el estándar de oro.

Análogos de LH-RH

La hormona liberadora de la hormona lutei-nizante (luteinizing hormone-releasing hormo-ne, LH-RH) es secretada por neuronas espe-cíficas del hipotálamo a los capilares del sis-tema portal hipotalámico hipofisario, que latraslada hasta la adenohipófisis. Allí entraen contacto con los gonadotropos o célulasproductoras de gonadotropinas: la LH y lahormona folículoestimulante (FSH). Elhecho de que la LH-RH estimule la secre-ción de ambas gonadotropinas le otorga susegundo nombre: gonadotropin-releasing hor-mone, Gn-RH.

Una característica esencial de la secre-ción de todas las hormonas hipotalámicases su ritmo pulsátil. El caso de la regula-ción hipotalámica de la secreción de lasdos gonadotrofinas, LH y FSH, medianteuna sola hormona hipotalámica, LH-RH oGn-RH, y por un tipo celular único, losgonadotropos, es particularmente comple-jo. Las variaciones en la secreción relativade FSH y LH durante la vida fértil se basanen la capacidad de los gonadotropos hipo-fisarios de responder de forma variable alos pulsos secretores cambiantes de LH-RH al sistema portal hipotalámico hipofi-sario. La cantidad relativa de FSH y LHsecretadas en cada momento del ciclo


dependen de la abundancia de receptorespara LH-RH y de la regulación de la res-puesta intracelular a los pulsos de LH-RHde los gonadotropos, influenciada por lashormonas ováricas estradiol y activina.

Cuando la LH-RH alcanza los gondotro-pos hipofisarios se concentra en torno aesas células, pero cuando la sangre aban-dona la hipófisis para entrar en la circula-ción general, se diluye mucho, por lo queno parece capaz de estimular célulasextrahipofisarias. Por ello, a pesar de queexisten muchas otras células en tejidosreproductivos que expresan receptorespara LH-RH, seguramente los gonadotro-pos constituyen la única diana fisiológicade la LH-RH, pues es en torno a ellosdonde la concentración de hormona alcan-za niveles de concentración suficientespara ocupar un número significativo dereceptores.

El primer paso en la acción de la LH-RHcomienza con su unión al receptor tras-membrana específico en la membranaplasmática de los gonadotropos, lo quecausa una microagregación de receptores yla formación de un complejo oligomérico 4.El complejo oligomérico hormona-receptorpuede ahora ejercer su efecto señalizador.

La infusión continuada de LH-RHdesde un dispositivo farmacodinámicoapropiado, produce un aumento inicial desecreción de LH y FSH, pero en unos díasse produce el efecto opuesto, con cesecompleto de la secreción de gonadotrofi-nas. Ese estado revierte en cuanto sesuprime el aporte continuo de LH-RH, porlo que se le denomina hipofisectomíamédica selectiva. La infusión continua deLH-RH produce el cese de la secreción deLH y FSH, lo que da lugar a la ausencia deestimulación ovárica o testicular, entrando

Figura 5 Producción ovárica y periférica de estrógenos. La producción ovárica de estrógenos estáregulada por las gonadotropinas hipofisarias, dependientes a su vez de los pulsos de LH-RH hipo-talámicos. El enzima clave en la producción de estrógenos es la aromatasa, que convierte andró-genos, como testosterona o androstendiol, en estradiol y estrona, respectivamente. Una segundaruta posible de producción de estrógenos parte de la conversión periférica de los andrógenos supra-rrenales. Éstos están bajo control de la ACTH hipofisaria. La aromatasa se expresa en tejidos extra-ováricos, como hígado, tejido adiposo y la propia mama, que cuando deviene tumoral incrementala concentración de aromatasa y la producción endógena de estrógenos. La segunda ruta es la prin-cipal fuente de estrógenos tras la llegada de la menopausia. Los análogos de LH-RH suprimen laprimera ruta, pero no la segunda, por lo que son útiles en la mujer premenopáusica. Los inhibido-res de aromatasa suprimen ambas rutas.

el paciente en la llamada castración quími-ca o médica 22.

La diferencia hormonal entre la ovariec-tomía (u orquidectomía) y la castraciónquímica estriba en que, en el primer caso,la secreción de LH y FSH está irreversible-mente aumentada, debido a la supresiónde la realimentación negativa de las hor-monas gonadales sobre el eje hipotalámi-co-hipofisario, mientras que en el segundocaso la secreción de LH y FSH es muy baja,pero reversible tras la supresión de la LH-RH.

La administración crónica de agonistasLH-RH se usa actualmente para el controlde los cánceres dependientes de hormonassexuales, particularmente cánceres demama de mujeres pre-menopáusicas,donde la actividad de la aromatasa ováricaes difícil de contrarrestar con agentesantiaromatasa.

Agentes antiaromatasa (AAA)

La aromatasa es el enzima clave en la sín-tesis de estrógenos a partir de sus precur-sores androgénicos de origen ovárico ysuprarrenal. Consiste en un complejo enzi-mático formado por: 1) una hemoproteína,formada por el citocromo P450 CYP19AROM que contiene un grupo hemo ycataliza reacciones de oxidación de esteroi-des; y, 2) la flavoproteína NADPH citocro-mo P450 reductasa 24. La expresión de aro-matasa en muy potente en las células de lagranulosa del ovario y en la placenta.También se expresa con menor intensidaden muchos otros tejidos: hipotálamo, híga-do, músculo, tejido adiposo subcutáneo,mama y tejido canceroso mamario.

Antes de la menopausia, la síntesis deestradiol es esencialmente ovárica. El ova-rio, y en particular las células de la granu-losa ovárica, constituyen el tejido más ricoen aromatasa en la mujer premenopáusi-ca, y, por tanto, la principal fuente de


estrógenos. La hormona luteinizante (LH)controla la producción de andrógenos porlas células del compartimiento tecal delfolículo, mientras que la hormona folícu-loestimulante (FSH) regula la expresión dearomatasa en el compartimiento de la gra-nulosa. LH y FSH actúan sincrónicamente,de modo que la teca produce los andróge-nos que constituyen el sustrato de aroma-tasa, mientras que la granulosa produceun enzima que convierte el sustrato enestrógeno. La actividad de ambos tiposcelulares incrementa hasta 10 veces elnivel de estradiol circulante justo antes dela ovulación.

En la mujer postmenopáusica, el ovariodeja de responder al estímulo de FSH, porlo que la aromatasa deja de sintetizarse encantidades relevantes. El ovario disminuyehasta en un 90% su secreción de estrógenosdurante la menopausia. No obstante, elovario postmenopáusico sigue sintetizan-do andrógenos, contribuyendo al menos al35% de la cantidad circulante de androsten-diona y sulfato de dehidroepiandrosterona(el resto es producido por las glándulassuprarrenales). Entonces, cobra importan-cia la conversión periférica de andrógenos,de origen suprarrenal y secundariamenteováricos, en estrógenos.

La aromatasa, enzima clave en la con-versión de andrógenos en estrógenos, seexpresa también en tejidos extraováricos,incluyendo el tejido adiposo, el hígado y lapropia mama normal. Pero en realidad,después de la menopausia, la grasa subcu-tánea es responsable de la síntesis de lamayor parte del estrógeno circulante, exis-tiendo una clara correlación entre estradiolplasmático e índice de masa corporal 25. Laandrostendiona, producida principalmen-te por la corteza suprarrenal y muy secun-dariamente por el ovario, es convertida enestrona por la aromatasa extraovárica,principalmente en el tejido adiposo. Laproducción de estrona a partir de andros-tendiona alcanza los 100 mg/día en la


mujer postmenopáusica; incluso más, si setrata de una mujer obesa. La estrona esconvertida en estradiol por la 17-OH-este-roide deshidrogenasa, un enzima ubiquis-ta. La producción de estradiol por esta víahace que los niveles circulantes asciendana 10-20 pg/ml.

Particularmente relevante es el hecho deque la aromatasa se exprese abundante-mente en los tumores de mama. Utilizandocomo sustrato los siempre disponiblesandrógenos suprarrenales, la aromatasa yotros enzimas proveen a las células tumo-rales de una fuente intracelular de estróge-nos capaz de elevar su concentración de 4a 6 veces en relación con el plasma. Losmecanismos que dan lugar a semejanteelevación de concentración no están ente-ramente dilucidados, poro es comúnmenteaceptado que el tejido mamario dispone dela maquinaria biosintética, además de laaromatasa, para lograrlo de manera autó-noma 25.

La expresión de aromatasa en cáncer demama es heterogénea, con aproximada-mente 2/3 de los cánceres expresandoniveles elevados del enzima. La aromatasanormalmente se concentra en grupos decélulas que la expresan fuertemente. Losdatos existentes sugieren que la mayor con-centración de estradiol se da en los tumorescon mayor proporción de estroma, cuyosfibroblastos constituyen el tipo celular conmayor concentración de aromatasa. Lascélulas epiteliales tumorales ocasionalmen-te forman grupos que expresan aromatasa;las restantes células, incluyendo las adipo-sas estromales, las inflamatorias y las célu-las epiteliales sanas expresan menoresniveles, o no expresan en absoluto, la aro-matasa.

Las células tumorales expresan tambiénuna sulfatasa de esteroides, que aporta unafuente adicional de estrona desde el sulfa-to de estrona circulante –el estrógeno cir-culante más abundante–, con posteriorconversión a estradiol por la 17-OH-este-

roide deshidrogenasa. La importancia rela-tiva de ambas vías de síntesis de estradiolestá aún en discusión. Es interesante cons-tatar que las sulfatasas son inhibidas porlos progestágenos (medroxiprogesterona),lo que puede constituir una de las clavesde su actividad antitumoral.

Los agentes antiaromatasa se clasificanen dos grupos:

- Tipo I, inactivadores de la aromatasa,o inhibidores suicidas del enzima.

- Tipo II, inhibidores competitivos dela aromatasa.

Los inactivadores de aromatasa tipo I,primero compiten con el sustrato naturalpara unirse al sitio catalítico del enzima.Después, son transformados por el enzimaen un producto con actividad alquilante,capaz de reaccionar con el propio enzima.Finalmente, el inactivador trasformadoreacciona formando enlaces covalentes conel lugar de unión del sustrato, o cerca de él,inactivando irreversiblemente el enzimapara posteriores reacciones. La duracióndel efecto de los inactivadores depende dela velocidad con que el enzima puedareponerse en los tejidos por síntesis protei-ca. El prototipo comercializado es el exe-mestano.

Los inhibidores competitivos de la aro-matasa tipo II, se unen reversiblemente allugar de unión de los sustratos, con los quecompiten por su mayor afinidad de uniónal enzima. La inhibición se mantiene mien-tras la concentración del inhibidor sea sufi-ciente para mantener ocupado el lugar deunión del enzima. La tercera generación deinhibidores de aromatasa ha proporciona-do agentes no esteroideos potentes y alta-mente selectivos. Han dado lugar a estu-dios clínicos extensivos y están seriamenteamenazando la primacía del tamoxifenocomo tratamiento de primera línea. Losmás conocidos son los comercializadoscomo anastrazol y letrozol.

Tres robustos estudios multicéntricoshan probado que los AAA de tercera gene-

ración proporcionan un control más eficazdel cáncer de mama que el estándar orohasta el presente, tamoxifeno 25.

CONCLUSIONES

Las hormonas esteroideas regulan un con-junto muy amplio de funciones en nume-rosos tejidos corporales. La capacidad deinducción carcinogénica de los estrógenosse basa en que son mitogénicos para lascélulas epiteliales mamarias. A pesar deque las células epiteliales mamarias estánexpuesta a estrógenos toda la vida, loscánceres de mama dependientes de estró-genos aparecen generalmente en mujeresque llevan 10 o más años menopáusicas,cuando la actividad productora de estra-diol por el ovario ha disminuido drástica-mente. Este hecho plantea numerososinterrogantes sobre las bases fisiológicasde la dependencia hormonal del cáncer demama, que se basan en los siguientes pos-tulados:

1. La acción de los estrógenos en lascélulas, que eventualmente las llevana entrar en mitosis, es mediada porreceptores estrogénicos ". La mamanormal es pobre en esos receptores,pero la sobreexpresión de receptoresestrogénicos es una constante en lascélulas epiteliales de los cánceresdependientes de estrógenos. Esto sesupone que representa una adapta-ción celular a un medio pobre enestrógenos y da ventaja competitiva ala célula que contiene más receptoresen la mujer postmenopáusica. Lacuantificación por inmunohistoquí-mica de receptores estrogénicos es laregla de oro para asignar los tumoresa la categoría de hormonodependien-tes 26.

2. Entre las proteínas inducidas por losreceptores de estrógenos están losRPg. La sobreexpresión de RPg es


una de las características que mejordefinen la dependencia estrogénica.Tiene utilidad como factor pronóstico(mejor supervivencia cuanto másRPg) y define bien la capacidad deltumor para responder a los trata-mientos hormonales (hasta un 85%de respuesta en tumores RE+RPg+).A pesar de ello, actualmente está endesuso su cuantificación 27.

3. Una vez se ha producido la maligni-zación de las células epitelialesdependientes de estrógenos, su creci-miento es impulsado por la produc-ción local de estradiol, jugando unpapel clave la abundancia de aroma-tasa intracelular 21, 25. La expresión delgen de la aromatasa está a su vezinfluenciada por factores de creci-miento producidos por las propiascélulas tumorales. Éstas reciben eldoble estímulo estrogénico y de facto-res de crecimiento, que sinérgicamen-te estimulan su proliferación. Laexpresión de aromatasa es tambiénuna adaptación a un medio pobre enestradiol: cuanta más aromatasa, máscapacidad de autoabastecerse deestradiol y mejor supervivencia decélulas hormonodependientes en lamujer postmenopáusica 24, 25. La ex-presión tumoral de aromatasa estápresente en 2/3 de los tumores. Sucuantificación es factible, pero no serealiza rutinariamente y quizás debe-ría ser considerada a la hora de esta-blecer un tratamiento con agentesantiaromatasa para el cáncer demama. En un futuro es posible quelas tecnologías de microarrays yadesarrolladas, que abarcan los genesdescritos y muchos otros, se extiendaa la práctica clínica para establecer lahormonodependencia 28.

4. El envejecimiento de la poblaciónpredice que las mujeres vivirán portérmino medio 30 años después de la


menopausia, por lo que la necesidadde reemplazar la fuente ovárica deestrógenos para mantener la fisiolo-gía ósea, nerviosa y cardiovascular sehace evidente. El nudo gordianoestriba en encontrar drogas (SERMs)que sustituyan las funciones de losestrógenos sin provocar tumoresdependientes de estrógenos y otrasconsecuencias adversas. Sólo el cono-cimiento en profundidad de losmecanismos de acción de los estróge-nos y de otros ligandos de sus recep-tores, nos permitirá profundizar en lacomprensión de las bases sobre lasque se asienta la especificidad deacción tisular de cada moduladorselectivo del RE (SERM). Ésta es unade las fronteras del conocimiento quepresenta uno de los desafíos demayor repercusión social en la actua-lidad.

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Terapia hormonal sustitutivay cáncer de mamaManuel Sánchez del Río, Ignacio González BlancoHospital Río HortegaValladolid

CONTENIDOS: • Introducción • Estrógenos y gestágenos: fisiopatología mamaria • THS y suincidencia en el cáncer de mama. Estudios de máxima evidencia • ¿Puede la mujer tratada decáncer de mama utilizar THS? • Nuevas perspectivas de la THS

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INTRODUCCIÓN

A los 50 años una mujer que vive en unpaís occidental tiene un riesgo del 10% depadecer cáncer de mama (CM). Esta inci-dencia se mantiene en ascenso y se concen-tra mayoritariamente en mujeres en edadmenopáusica.

Cada día son mas frecuentes notas deredacción e información científica en todoslos medios de comunicación con títulos comoel siguiente: "La OMS alerta que los fármacospara la menopausia son cancerígenos”. Ante estaperspectiva, es muy difícil para el profesionalsanitario aportar una información médica alas mujeres, que ellas puedan aceptar concompleta tranquilidad y convencimiento deque la prescripción realizada en consulta es lamás conveniente para su salud.

Con esta premisa, en nuestros días la tera-pia hormonal sustitutiva (THS) no pasa porsu mejor momento. No sería difícil encontrarlas causas, y quizás las respuestas estén enesos defensores a ultranza de la inocuidad deestos fármacos, que hace años, cuando hicie-ron su aparición en el mercado farmacéutico,preconizaban que éstos iban a ser la panacea

para la mujer menopáusica, en la que todoiba a ser beneficio, prácticamente ningúnriesgo, cuando eso estaba por demostrar. Porello, nos vemos obligados a ser extremada-mente cautos con aquellas pacientes quedemanden THS, tanto en el tipo de prepara-do, como en la dosis utilizada, como en la víade administración o en el tiempo de manteni-miento, explicándoles con detalle el balanceriesgo-beneficio y personalizando al máximoa cada mujer la terapia más apropiada segúnsu historia clínica y mamaria.

Esta forma de actuar es la recomendadapor la Agencia Española del Medicamentoque, con fecha 23 de enero de 2004, emiteuna serie de restricciones a las indicacionesterapéuticas de la THS.

ESTRÓGENOS Y GESTÁGENOS:FISIOPATOLOGÍA MAMARIA

Se ha defendido que el CM es un tumor hor-monodependiente pero no hormonoinduci-do y aunque se desconoce con exactitud quépapel juegan los estrógenos y los gestágenosen la oncogénesis de la mama, es cierto que

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA Y CÁNCER DE MAMA 101

las hormonas esteroideas sintetizadas en elovario, al ser sustancias naturales del orga-nismo no responden al concepto típico decarcinógeno y sí podrían considerarse comoun factor de riesgo o factor favorecedor. Portodo ello su acción sería más de promociónque de iniciación tumoral.

Desde hace años es conocido que laimpregnación hormonal y el riesgo depadecer CM se debe a una serie de factorescomo son la edad de la menarquía y la demenopausia, la nuliparidad, la edad delprimer embarazo a término y la obesidadposmenopáusica.

Estrógenos

La glándula mamaria es un órgano cuyodesarrollo está regulado esencialmente porlas hormonas esteroideas ováricas y la pro-lactina. En términos generales, el creci-miento ductal es promovido por la acciónde los estrógenos y el desarrollo alveolo-lobulillar es controlado por la acción de laprogesterona y de la prolactina.

El aumento de riesgo de padecer cáncerde mama por la administración de estróge-nos, se fundamenta principalmente en la evi-dencia epidemiológica, en los estudios invitro y en los estudios en animales. En cam-bio, cuando se revisa la dependencia hormo-nal estrogénica del CM, se estima que laexposición a estrógenos, probablementeexplique solamente un 10-20% de los casosde enfermedad en el conjunto de las mujeres.

En relación con los estrógenos endóge-nos y sus metabolitos, los estudios experi-mentales más recientes, concluyen queestos productos podrían interaccionarcomo carcinógenos genotóxicos y mutáge-nos débiles, facilitando un proceso de pro-moción en la mama 1. Esta acción se desen-cadenaría por múltiples mecanismos 2:

• Actividad receptor-dependiente. Através de la estimulación del receptorde estrógeno aumenta la prolifera-


ción celular, que conlleva un mayorriesgo de inducir daño genético yfavorecer la carcinogénesis.

• Disminución de la capacidad regene-radora del ADN dañado, con el consi-guiente aumento de las lesiones delgenoma.

• Aumento de la actividad metabólicadel citocromo P-450, que genera unincremento en la tasa de mutaciones.

• Existen otros mecanismos de accióninductora que serían extensibles nosolo a la célula mamaria sino a unaserie de células cancerosas en general.Estos mecanismos:- Activan la síntesis de factores decrecimiento (EGF, TGF-alfa y beta yIGF-1).- Transforman los proto-oncogenes enoncogenes (activan el HER-2/neu, elc-myc, y el ras).- Inhiben la apoptosis de las célulastumorales.- Estimulan la síntesis de la catepsi-na D.- Facilitan el paso de las células de lafase G-0 a la fase G1-S (reclutamiento estrogénico).

La transformación maligna de las célu-las normales depende de dos aconteci-mientos. En primer lugar de la iniciación(alteración del contenido de ADN) y ensegundo lugar, de la estimulación del cre-cimiento por factores favorecedores. Sehan generado diversas hipótesis paraexplicar estos hallazgos, pero ninguna deellas ha demostrado si los estrógenos actú-an como iniciadores o como favorecedoresdel crecimiento 3.

Gestágenos

El papel de los gestágenos en la oncogé-nesis del CM es contradictorio y contro-vertido, sus acciones sobre los factores decrecimiento y los oncogenes muestran


resultados muy dispares, generando hipó-tesis contrapuestas. Unas teorías apoyanque los gestágenos funcionan como facto-res que aumentan el riesgo de CM mien-tras que otras sugieren que pueden prote-ger frente al desarrollo de la enfermedad,si bien esta opinión es cada vez menosaceptada por su acción en mujeres tratadascon THS.

Los elevados niveles de gestágenos en lafase lútea inducen un estado de máximaproliferación epitelial en el tejido mamario.Es conocido que una exposición corta osecuencial a éstos, incrementa la mitosis enel epitelio mamario, mientras que una acti-vidad prolongada y mantenida reduce laactividad mitótica. Musgrove citado porComino Delgado 3 demuestra que los ges-tágenos activando ciertas ciclinas aceleranel paso de fase celular G1 a fase S y de aquía fase G2, pero este efecto es transitorio yaque si la acción gestagénica es mantenidaen el tiempo, se reduce la actividad ciclina,y como consecuencia, la división celular sedetiene al comienzo de la fase G1. Esta teo-ría es compartida igualmente por Gros-hong 4.

Los estudios de supervivencia de lasmujeres premenopáusicas con CM, lleva-dos a cabo por Veronesi y cols 5, sugierenque, cuando los niveles de progesteronason elevados, existe un aumento de laadhesividad celular y por tanto una dismi-nución en la diseminación de las célulastumorales durante la manipulación qui-rúrgica del tumor. En consecuencia, semejoraría el pronóstico del CM en mujerescíclicas, cuando son operadas en la faselútea del ciclo menstrual.

En contraposición, se ha propuesto quelos gestágenos favorecen la síntesis deADN y la actividad mitótica de las célulasepiteliales mamarias, acción que induciríaa la acumulación de errores genéticos y aun aumento del riesgo de CM 6.

Tampoco los estudios in vitro han conse-guido aclarar el papel biológico de los ges-

tágenos. Es interesante señalar que en loscultivos celulares, solo pueden inducir unciclo de replicación celular tras el cual lascélulas se diferencian, dejan de ser prolife-rativas y, por tanto, son menos sensibles alos efectos posteriores de los carcinógenosiniciadores. Como los gestágenos tienendistintas acciones biológicas individuales,este efecto pudiera ser específico del tipoutilizado. Jeng y cols 7, observaron queciertos derivados gestágenos, como la 19-nortestosterona, solo estimulan el creci-miento en las células del CM positivas alos receptores de estrógenos y que estaactividad proliferativa no parece mediadapor la vía progestágena o androgénica.Por el contrario, indican que los derivados21-progesterona tienen un efecto nulo omuy ligeramente estimulante del creci-miento.

En esta permanente controversia se hademostrado que los gestágenos ejercen susefectos de forma independiente al estadodel receptor esteroideo de las células. Suactividad, en combinación con los estróge-nos, puede estimular el crecimiento celu-lar, pero también puede inhibirlo, cuandose dan sin oposición.

THS Y SU INCIDENCIA EN EL CÁNCERDE MAMA. ESTUDIOS DE MÁXIMAEVIDENCIA

Se han publicado multitud de estudiosestadísticos, revisiones bibliográficas ymeta-análisis, para intentar explicar el ver-dadero riesgo etiopatogénico en el CM delas hormonas utilizadas en la THS enmujeres menopáusicas. A favor de unamayor efectividad y sentido práctico, solovamos a comentar los estudios más repre-sentativos y actuales. Mencionar tambiénlos meta-análisis de Dupont y cols. (1991) 8,Grady (1992) 9, Sillero-Arenas (1992) 10,Colditz (1993) 11, Steinberg (1994) 12 yDelgado (1994) 13.

• El primer trabajo, exhaustivo y com-pleto, es el que publican, en 1997,Beral y cols 14, desde la Unidad deEpidemiología del Instituto deInvestigación del Cáncer de Oxford.Realizado sobre 51 estudios epide-miológicos, incluye 52.705 mujerescon CM invasivo y un grupo controlde 108.411 mujeres sin CM. El princi-pal hallazgo establece que cuando seutiliza THS por encima de 5 años seproduce un aumento del riesgo de un35%, con un RR: 1,35; IC del 95% 1,21-1,49. Este riesgo disminuye con eltranscurso de los años y prácticamen-te desaparece totalmente a los 5 añosde acabar dicha terapia, con un RR:1,07 IC 95%; 0,97-1,18.Así, en el grupo de mujeres entre 50 y70 años sin THS, la incidencia acumu-lada es de 45 casos de CM por cada1.000 mujeres. El uso de THS durante5 años se asocia con un aumento extraacumulado de 2 casos de CM porcada 1.000 tratadas (95% IC 1-3), si laTHS se prolonga hasta los 10 años elexceso acumulado será de 6 casos deCM por cada 1.000 tratadas (95% IC3-9). La influencia de la menopausia tardíaqueda reflejada en este estudio en unaumento del riesgo de padecer CM.Esto se traduce en que por cada añoque pasa de la edad habitual de lamenopausia, 50 años, el incrementoes del 2,9% anual, en mujeres sin tra-tamiento, lo que implica que lasmujeres con una menopausia a los 60años la cifra de CM sería de 14 casospor cada 1.000. El índice de masa corporal (IMC) esotro factor estudiado; el ensayo deta-lla que, en usuarias de THS, solo seobservó un aumento de riesgo relati-vo en mujeres delgadas, con un IMCmenor del 25%. En contraposición aeste dato, la obesidad posmenopáusi-


ca es considerada otro factor de ries-go, pues aumenta hasta el 3,1% porkg/m2 por encima de lo normal. Estoimplica que en las mujeres con unsobrepeso de 20 kg, sin ser usuariasde THS, se establece una tasa de cán-ceres de mama extra de 45 por 1.000mujeres.Otro punto interesante a considerares que el antecedente de haber pade-cido patología mamaria benigna y losantecedentes familiares de CM, noaumentan el riesgo de padecer CM.La nuliparidad, la edad del primerparto, la ingesta de anticonceptivos yel consumo de alcohol, no presentanresultados claros ni evidentes.

• El Women´s Health Initiative Study(WHI) fue desarrollado por elInstituto Nacional de la Salud de losEE.UU. La edad de las mujeres oscilóentre 50 y 79 años, con un seguimien-to medio a 5,2 años en el períodocomprendido entre 1993-1998. Laspacientes fueron aleatorizadas en 3brazos: un grupo de 8.102 mujerescon placebo, un grupo de 8.506pacientes con THS a base de estróge-nos conjugados equinos (0,625mg/día) y acetato de medroxiproges-terona (2,5 mg/día) y un tercer grupode 10.739 mujeres histerectomizadasque recibieron sólo estrógenos conju-gados (0,625 mg/ día) 15. Los objetivos de este estudio fueronevaluar el índice de riesgo para cán-cer de mama y cáncer de colon y elgrado de prevención sobre la enfer-medad coronaria y las fracturas decadera. Con una mediana de segui-miento de 5,2 años, los tumores inva-sivos de la mama excedían el límiteprevisto para este efecto adverso en elprimer grupo de pacientes con THS.Frente a la reducción de riesgo por10.000 mujeres-año de 6 cáncerescolorectales y 5 fracturas de cadera, se


incrementaban para el mismo grupo7 procesos cardiovasculares, 8 acci-dentes cerebro-vasculares y 8 cánce-res invasivos de mama. El balanceriesgo-beneficio claramente se decan-taba hacia un aumento de riesgo,motivo por el que se interrumpió estebrazo de estudio.El grupo de mujeres histerectomiza-das, que tomaba sólo estrógenos, con-tinuó, planeándose que finalizara enmarzo de 2005, con un seguimientomedio de 8,5 años, pero también tuvoque cerrarse en abril de 2004. El moti-vo de dicha suspensión fue que losbeneficios en la prevención de cardio-patía isquémica, accidente cerebro-vascular y trombosis venosa no sedemostraban, al aumentar el RR: 1,29;1,41; y 2,11, respectivamente.Con relación al CM, no existían dife-rencias en la incidencia de CM in situpara el grupo tratado con THS y elgrupo placebo. Para el CM invasivoel aumento apareció a partir de los 4primeros años de tratamiento con 3,8casos por cada 1.000 mujeres-año enel grupo tratado frente a 3 casos por1.000 mujeres-año en el grupo place-bo, incremento de RR: 1,26; 95% IC:1,00-1,59. Este aumento del riesgo sedaba en las mujeres que habían sidotratadas con THS en los años previosal estudio -26% de ellas- frente a lasque no habían recibido tratamientoque eran el 74%. En este último gruposin tratamiento previo, el RR no semodificaba y era de 1,06. También sepudo comprobar que las característi-cas de los nuevos casos de tumoresmamarios eran de menor agresivi-dad, con menor número de gangliosafectos y mejor pronóstico, sin dudapor que su diagnóstico se realizó enestadios más tempranos 15, 16.Sorprende en este estudio que dos ter-cios de las mujeres tenía una edad

superior a 60 años, cifra que no repre-senta la edad normal para iniciar untratamiento con THS y que las cifrasobtenidas en incidencia de CM en elgrupo placebo sean inferiores a lapoblación general de EE.UU. Tambiénllama la atención que, en los resulta-dos obtenidos, no se aporta ningúncomentario sobre los posibles efectosen relación con las vías de administra-ción, diferentes dosis y distintos pre-parados. Tampoco que el 16% de lasmujeres tenía antecedentes familiaresdirectos de CM y el 10% eran nulípa-ras. Para todas ellas, aplicando elmodelo Gail, el incremento de CMpodría suponer a los 5 años entre 1-2%. Como conclusión, en lo referenteal CM no deja de ser relevante que enaquellas mujeres con THS el riesgorelativo fue bajo al oscilar entre un1,06 y un 1,26 y que éste se pondría demanifiesto a partir de los 4 años de suuso.

• El Million Women Study (MWS), es unestudio llevado a cabo en el ReinoUnido desde mayo de 1996 hastamarzo de 2001, con 1.084.110 mujeresreclutadas, de edades comprendidasentre 50 y 64 años, invitadas por elPrograma de Screening de la mamadel Servicio Nacional de Salud(NHSBSP). Su objetivo fue investigarla incidencia y el índice de mortali-dad del CM en mujeres con diferentespautas de THS 17. A diferencia delWHI, se trata de un estudio de cohor-tes retrospectivo y el número depacientes en él incluidas, suponía el50% de las mujeres de este país den-tro de este rango de edad. Para su rea-lización se les entregó un cuestionarioque rellenaban previamente al criba-do mamográfico. En dicho cuestiona-rio se clasificaba a las mujeres segúnel tipo de tratamiento. a) Estrógenossolos, subdivididos en conjugados

equinos y estradiol, y según la vía deadministración: oral, transdérmica oen implante. b) Estrógenos más gestá-genos con diferentes subgrupossegún el tipo de gestágeno en pautasecuencial o continua. c) Tibolona.Los resultados obtenidos evidencia-ron que el RR de CM aumenta desdeel primer año de THS:-THS sólo con estrógenos. RR: 1,30(con pequeñas variaciones según lavía de administración, transdérmicaRR: 1,24 y oral RR: 1,32).-THS para el grupo de estrógenosmás gestágenos. RR: 2,00.-THS con tibolona. RR: 1,45.La media para los tres grupos propor-cionó un RR de 1,58 mientras quepara las usuarias en el pasado el RRfue de 1,01. Respecto a la incidenciasobre la mortalidad por CM el RR fuede 1,22 en los 4,1 años de seguimien-to, frente a un RR de 1,05, en las muje-res que habían utilizado THS ante-riormente.¿Qué comentario crítico se puedehacer de este estudio? El periodo deseguimiento fue corto; el significadoestadístico está en los límites de acep-tabilidad; existe una gran variabili-dad entre las participantes, de las quemás de un 30% utilizó diferentes pre-parados y el 50% al iniciar el estudioya estaba haciendo algún tipo deTHS. Llama la atención que las cifrasobtenidas en el grupo de tibolona sonmuy diferentes a las de otros ensayosrealizados con este fármaco.

• El estudio de cohortes prospectivoE3N-EPIC, coordinado por la Agen-cia Internacional para la Investiga-ción del Cáncer y en colaboración conel Instituto Gustave-Roussy de Fran-cia, es el primero que compara el ries-go relativo para CM con el uso dediferentes tipos y vías de administra-ción de THS. Han participado 54.548


maestras postmenopáusicas, con unaedad media de 52,8 años y con unseguimiento medio de 5,8 años. Sediagnosticaron 948 cánceres invasi-vos de mama que se traduce en unRR: 1,2; 95% IC: 1,1-1,4. En la terapiasólo con estrógenos el RR: 1,1; 95%IC: 0,8-1,6 y en las tratadas con estró-genos y gestágenos orales fue RR: 1,3;95% IC: 1,1-1,5. En esta pauta combi-nada si se utilizan gestágenos sintéti-cos asciende el RR: 1,4; 95% IC: 1,2-1,7, mientras que en los casos que seasocian con progesterona naturalmicronizada el RR: 0,9; 95% IC: 0,7-1,2.De este estudio, realizado sobrepoblación francesa y por tanto extra-polable a nuestro país, se puede con-cluir que la terapia combinada deestrógenos en parche o gel con pro-gesterona natural no aumenta el ries-go de cáncer de mama en un períodode al menos 4 años. En cambio, lacombinación de estrógenos y proges-tágenos sintéticos sí incrementa esteriesgo en un plazo inferior a 2 años 18.

¿PUEDE LA MUJER TRATADA DECÁNCER DE MAMA UTILIZAR THS?

En la actualidad la mayoría de los autoresno son partidarios del empleo de THS enmujeres con antecedentes de CM, hasta talpunto que en la ficha técnica de los prepa-rados hormonales de estrógenos y proges-tágenos, consideran a esta enfermedad unacontraindicación absoluta para el inicio deTHS.

Aunque la incidencia del CM aumentacon la edad, el diagnóstico del CM en lamujer premenopáusica es un hecho cadavez mas frecuente. Además, el uso de tra-tamientos adyuvantes quimioterápicos yde ablación hormonal inducen, en aproxi-madamente el 50% de las mujeres tratadas,


el cese de la función ovárica y el consi-guiente déficit estrogénico. Este bajo nivelhormonal se traduce en un cuadro clínicocon una sintomatología climatérica múlti-ple y característica, que merma mucho lacalidad de vida de estas pacientes. Ellasconstituyen la base del porqué casi todoslos autores se han planteado la posibilidadde usar un THS después de acabar un tra-tamiento de CM que induce una menopau-sia anticipada. ¿Estaría entonces justifica-do negarles los beneficios posibles ydemostrados de la THS a este grupo demujeres cada día mas creciente, que pre-sentaron una enfermedad en estadio tem-prano y que una vez tratadas están teórica-mente curadas de ella?

Siempre han sido datos de referencia losllamados "experimentos naturales" de laexposición a estrógenos en mujeres conCM. A favor de su uso, se considera quelos casos de cáncer de mama diagnostica-dos durante el embarazo, el tratamientocon anticonceptivos orales y terapia hor-monal no tienen peor pronóstico. En con-tra, sabemos que la menopausia tardía y laterapia hormonal durante largos períodosde tiempo incrementan el riesgo de pade-cer CM 19, 20. Asimismo, conocemos que laooforectomía profiláctica reduce el riesgode recaída en mujeres premenopáusicascon tumores con receptores hormonalespositivos y que el uso de THS no afecta a ladisminución del riesgo que genera la oofo-rectomía profiláctica en mujeres portado-ras de mutaciones en el gen BRCA1.

La Conferencia de Consenso deCharlottesville (EE.UU.), establecía en1997 que la THS se puede pautar como tra-tamiento sintomático y por poco tiempo,en casos de largo periodo libre de enferme-dad con tumores pequeños, sin afectaciónganglionar, con receptores hormonalesnegativos y grado histológico bajo y aso-ciado a tamoxifeno 21. El American College ofObstetrician and Ginecologist ComiteeOpinion (EE.UU), recomendaba en 1999 el

uso de terapias no hormonales, pero queen el caso de que éstas no sirvieran paraaliviar los síntomas del climaterio, la THSpodría ser considerada individualmente.

En ese mismo año, el Instituto Europeode Oncología, la Escuela de Salud Públicade Harvard y el Instituto Superior deSanidad de Italia publican conjuntamenteen la revista medica Lancet 22 un estudio enel que se indica que por el momento se dis-ponen de pocos datos que apoyen o recha-cen la tesis de no administrar THS enpacientes con CM; por tanto, si es necesa-rio, puede considerarse con cautela suempleo .

Hasta el año 2000, son muchos los artí-culos publicados con estudios de escasacasuística y en ocasiones sesgados, tiempode seguimiento variable y habitualmenteinsuficiente, cuyos resultados no permitendeducir normas seguras de actuación.Biglia y cols. 23, realizan un estudio decohortes con 125 pacientes con CM y 362controles, ajustando los casos por edad aldiagnóstico, estadio del tumor y año dediagnóstico. Todas las mujeres fueronseguidas durante una media de 22 meses yel tratamiento se inició con una media de47 meses desde su diagnóstico y la inci-dencia de mortalidad de las pacientes conTHS se tradujo en un RR: 0,28; IC del 95%:0,11-0,71.

En el año 2001, O´Meara y cols. 24, publi-can un estudio de casos y controles con 174mujeres que habían padecido CM y quedespués utilizaron THS, ajustados poredad, estadio y año de diagnóstico y conuna media de seguimiento superior a 2años. Presentaban una reducción en la tasade recurrencia con un RR: 0,50; 95% CI:0,30-0,80 y una reducción de la tasa demuerte con un RR: 0,48; 95% CI: 0,29-0,78 ycon independencia del tipo de THS utiliza-da. En el mismo año, Col y cols., 16 analizan11 ensayos que incorporan 214 pacientesque inician su terapia hormonal con unamedia de 52 meses desde la cirugía.

Exponen una tasa de recurrencia anual del4,2% en el grupo tratado con estrógenos ydel 5,4% en el grupo sin tratamiento.

En el año 2004, Durna y cols. 25 publicanun estudio retrospectivo que sólo incorpo-ra mujeres premenopáusicas con CM trasfinalizar el tratamiento adyuvante. Seinvestiga la influencia de la THS y la tasade recurrencia y supervivencia en este tipode pacientes. La THS establecida para elcontrol de síntomas climatéricos no mostróun impacto adverso sobre la supervivenciani la recidiva local.

En ese mismo año, se cierran dos estu-dios iniciados en Suecia en 1997. Se tratade dos ensayos clínicos independientes yaleatorizados de THS, en mujeres supervi-vientes de un CM. El primero de ellos,denominado Hormonal Replacement TherapyAfter Breast Cancer. Is It Safe? (HABITS) 26,dirigido desde el Hospital Universitario deUppsala, incluyó 434 pacientes con unseguimiento medio de 2,1 años. Se obser-varon un total de 33 recurrencias, 26 en elgrupo de THS y 7 en el grupo de otras tera-pias no hormonales. La recurrencia porcáncer de mama se estableció con un RR:3,3; 95% IC: 1,5-7,4. El estudio se interrum-pió en diciembre de 2003, después de queel comité de arbitraje encontrara un riesgoinaceptablemente alto de recurrencia entrelas mujeres que habían sido aleatorizadas arecibir THS con estrógenos y progestáge-nos.

El segundo ensayo se denomina EstudioEstocolmo 27 y fue controlado por el equi-po médico del Instituto Karolinska.Incluyó un total de 378 mujeres con unseguimiento medio de 4,1 años y contabili-zó 24 recurrencias, 11 en el grupo de THS y13 en el grupo de otras terapias no hormo-nales. La tasa de recurrencias se verificacon un RR: 0,82; 95% IC: 0,35-1,9.

Ambos estudios reclutaron pacientes demenos de 70 años, después de completar eltratamiento quirúrgico y con independen-cia del estadio de la enfermedad, del tiem-


po pasado desde la cirugía, del estado delos receptores hormonales y de la terapiaadyuvante utilizada. La estratificación serealizó de acuerdo con tres variables:empleo o no de tamoxifeno (TMX); tiempodesde el diagnóstico mayor o menor de 2años y tipo de tratamiento hormonal.

Aunque el diseño es similar, los resulta-dos han sido contradictorios. Su explica-ción no parece depender sólo del azar y sepiensa que estas diferencias tan significati-vas se deben a las características clínicas delas pacientes. En el grupo del HABITS, lasmujeres con ganglios positivos fueron el26%, hicieron tratamiento adyuvante conTMX el 21% y el THS fue mayoritariamen-te continuo con valerianato de estradiol yacetato de medroxiprogesterona. En el deEstocolmo, las pacientes con ganglios posi-tivos fueron el 16%, la adyuvancia conTMX se efectuó en el 52% y el tratamientohormonal fue en el 73% de las pacientescon estrogenoterapia sola, con estrógenosdurante 3 meses y gestágenos en los últi-mos 15 días, o con estrógenos-gestágenos,en pauta cíclica, cada 21 días y una semanade descanso. La pauta hormonal de menorriesgo, según el Estudio Estocolmo, se verefrendada por un reciente trabajo deCampagnoli 28, que sugiere que la THScombinada cíclica, con progesterona natu-ral micronizada, no aumenta el riesgo deCM. Se demostró que el uso de estrógenosy gestágenos de síntesis, en pauta combi-nada continua, inhibe la regeneración delepitelio mamario, que ocurre de formanatural durante la retirada del gestágenoen una pauta cíclica y que, además, el ace-tato de medroxiprogesterona está dotadode una actividad potenciadora de la proli-feración epitelial mamaria de los estróge-nos.

En mayo de 2004, la Sociedad Cana-diense de Obstetras y Ginecólogos (SOGC)29, establece una pauta de recomendacio-nes basándose en los niveles de evidenciade la Canadian Task Force.


1. La THS, después del tratamiento deun cáncer de mama, no ha demostra-do tener un impacto adverso sobre latasa de recurrencias ni de mortalidad.Nivel de evidencia II-2B.

2. La THS es una opción real de trata-miento en mujeres postmenopáusicastratadas por un cáncer de mama.Nivel de evidencia II-2B.

3. Se necesitará evaluar los resultadosde próximos ensayos clínicos aleato-rizados. Nivel de evidencia III-A.

De todo lo expuesto, puede deducirseque, en el momento actual, iniciar este tipode terapéutica no resulta fácil y que persis-ten muchas dudas y preguntas por resol-ver. En la balanza riesgo-beneficio siemprese sopesa el aumento de la calidad de vidade las pacientes con la posibilidad de queesta terapia active o acelere el crecimientode micrometástasis ocultas o favorezca eldesarrollo de un segundo tumor. Las deci-siones deben tomarse entre médico ypaciente, considerando cada caso indivi-dualizado, teniendo en cuenta la historiatumoral de la paciente, ya que las diferen-tes sociedades científicas y comités deexpertos no han elaborado recomendacio-nes unánimes.

NUEVAS PERSPECTIVAS DE LA THS

En el momento actual, tenemos la posibili-dad de emplear un amplio y variado arse-nal terapéutico para tratar los síntomasmenopáusicos en mujeres que no deseentomar una THS clásica. De entre todas lasposibilidades vamos a comentar los dosfármacos que además de su indicación ensintomatología climatérica van a tener unarepercusión directa sobre la mama.

El raloxifeno (RLX) es un moduladorselectivo de receptores estrogénicos desegunda generación. Mejora especialmentela masa ósea y el aparato cardiovascular,gracias a su efecto positivo sobre el perfil

lipídico. Es un benzotiofeno no esteroideoque inhibe in vitro el crecimiento de lascélulas neoplásicas de mama. Su afinidadpor los receptores estrogénicos alfa induceefectos agonistas estrogénicos en el tejidoóseo, hígado y sistema cardiovascular yefectos antagonistas en la mama y el endo-metrio donde predominan los receptoresestrogénicos beta. El estudio más impor-tante que avala su eficacia es el ensayoMORE 30, multicéntrico, aleatorizado,doble ciego y controlado con placebo, en elque participaron 7.705 mujeres postmeno-páusicas con un seguimiento de 4 años. Lavariable secundaria del estudio fue la fre-cuencia de aparición de cáncer de mama.Este estudio demostró que en 4 años detratamiento con RLX se redujo la inciden-cia del cáncer de mama invasivo en un72%, con un RR: 0,28; 95% IC: 0,17-0,46.

A partir de esta información se diseñó elensayo CORE 31, cuyo objetivo primariofue evaluar la incidencia de CM invasivoen las participantes del ensayo MORE,después de otros 4 años de seguimiento.Participaron 5.213 mujeres y la incidenciade CM invasivo se redujo el 59%, con unRR 0.41; 95% IC: 0,24-0,71. En el grupo pla-cebo se detectaron 5,2 CM por 1.000 muje-res/año y en el grupo RLX 2,1 CM por1.000 mujeres/año. La reducción aumentaal 66% en los casos de tumores de mamacon receptores de estrógeno positivos.

Los resultados a los 8 años de segui-miento del MORE y del CORE muestranuna reducción de la tasa de incidencia delCM invasivo en un 66%, con un RR: 0,34;95% IC: 0,22-050. En el grupo placebo seobservaron 4,2 CM por cada 1.000 muje-res/año y en el grupo tratadas con RLX 1,4CM por 1.000 mujeres/año. La reducciónde incidencia aumentó hasta el 76% en lostumores con receptores de estrógeno posi-tivos.

El ensayo clínico Study of TamoxifenAgainst Raloxifene (STAR) 32, se puede con-siderar como una continuación de los estu-

dios anteriormente comentados, su objeti-vo fue comparar el raloxifeno con el tamo-xifeno en la prevención de padecer cáncerde mama en mujeres que presentaban ries-go elevado.

Iniciado en 1999, se espera presentar enla XLII Reunión Anual de la SociedadEstadounidense de Oncología Clínica(ASCO) los días 2-6 de Junio de 2006.

En Julio del año 1999, 47 114 mujeres sesometieron a una evaluación voluntaria eindividualizada para valorar el riesgo depadecer un cáncer de mama según elmodelo Gail con un riesgo superior a 1,66.Esta selección se practico en 500 centrosde EE.UU., Canadá y Puerto Rico, de las29.203 seleccionadas , posteriormente fue-ron elegidas 19.747.

Auspiciado por la National Institutes ofHealth y el National Cáncer Institute (NCI) ycoordinado por los investigadores delNational Surgical Adjuvant Breast and BowelProject (NSABP).

Los datos conocidos hasta el momentoson: en el brazo de estudio asignado tamo-xifeno 9.726 mujeres se diagnosticaron 163cánceres de mama de tipo invasor frente alos 167 casos en el grupo de raloxifeno de9.745 mujeres, ambos fármacos redujeronel 50% de cáncer de mama invasor.Asimismo con tamoxifeno se redujo hastaun 50% la aparición de CDIS y CLIS,lamentablemente con raloxifeno no se con-siguió este beneficio, quizás sea este datouna pequeña laguna en este esperadoensayo.

Respecto al cáncer de útero, teniendo encuenta que casi la mitad de las mujereshabían sido histerectomizadas, de las 4.712tratadas con raloxifeno 23 de ellas padecie-ron cáncer de endometrio frente a 36 de las4.732 tratadas con tamoxifeno, esto suponeun 36% menos de cánceres endometrialespara el raloxifeno .

Otras variables estudiadas, fueron laaparición de trombosis venosas profundascon una reducción de un 29% para el brazo


del raloxifeno. La presencia de un efectosecundario conocido para el tamoxifenocomo son las cataratas, con el otro fármacono ocurrió, y el numero de accidentes cere-brales y fracturas óseas fue similar en losdos grupos.

En Mayo del 2006 la U.S. Food and DrugAdministration más conocida por sussiglas FDA, admite la designación delraloxifeno como Orphan Product para lareducción de cáncer de mama en mujerespostmenopáusicas, este hecho abre elarco de indicación ya que no se refieresolo a mujeres osteoporoticas sino que lohace extensible a todas las mujeres post-menopáusicas, el paso siguiente que seespera para finales del 2006 será la auto-rización de comercialización, es decir, elpermiso para realmente poder indicar ypromocionar el uso del raloxifeno paraestas mujeres.

En Europa estamos pendientes de que laAgencia de Medicamentos Europea EMEAdé esta designación y posteriormente laautorización de comercialización.

¿Estaríamos ante un fármaco que sepodría usar sin riesgo en las mujeres jóve-nes menopáusicas afectas de CM?

La tibolona es un esteroide sintético queestructuralmente pertenece al grupo de losgestágenos 19-norderivados. Actúa comogonadomimético, con una actividad gesta-génica potente, estrogénica moderada yandrogénica débil. Regula la actividadestrogénica de un modo tejido-especifico ycomo tal pertenece al grupo de losReguladores de la Actividad EstrogénicaTejido Específicos ( STEARs). Estudios invitro han demostrado que la tibolona inhibela sulfatasa y con ello interrumpe la trans-formación del sulfato de estrona en estronay ésta en estradiol, con lo que disminuye elnivel hormonal de la célula mamaria. Latibolona y sus metabolitos también reducenla proliferación celular en la mama, estimu-lan la diferenciación celular en las célulasmamarias normales y mantienen una acti-


vidad pro-apoptósica sobre células mama-rias alteradas. Por otro lado, la densidadmamográfica mamaria no aumenta bajotratamiento con tibolona, a diferencia de loque sucede con la THS combinada, estofacilita que el seguimiento de las mujerespor medio del diagnóstico por la imagensea mucho más sensible 33.

Estas teóricas cualidades no se ven tra-ducidas estadísticamente en la aplicaciónclínica diaria. El ensayo MWS 17, ha esta-blecido un aumento del riesgo de CM conun RR: 1,45; 95% IC: 1,25-1,68 y este incre-mento no fue debido a factores de confu-sión tales como la historia familiar, obesi-dad, paridad o la edad del primer parto.No obstante, se debe mencionar que elporcentaje de usuarias de tibolona en elestudio MWS fue solamente del 6% por loque sus conclusiones pueden ser pocorepresentativas.

En febrero de 2005, se ha publicado unestudio piloto multicéntrico sobre mujerespotmenopáusicas operadas de CM, aleato-rizado, doble-ciego y controlado con place-bo, aunque solamente con 70 pacientes, enel que un brazo recibió tamoxifeno y tibo-lona y el otro tamoxifeno y placebo, elseguimiento se llevó a cabo durante 12meses. Los autores manifiestan que la tibo-lona es capaz de compensar la frecuencia yseveridad de la sintomatología climatéricay mejorar el perfil lipídico, sin evidenciarun aumento de la recurrencia mamariamaligna, ni tampoco de patología endome-trial maligna 34.

En la actualidad, está en curso un granensayo a 5 años de seguimiento desde elaño 2002 hasta los primeros meses del 2007con tibolona, en pacientes menopáusicasintervenidas de CM, el estudio se denomi-na Livial intervention following breast cancer:efficacy, recurrent and tolerability endpoint(LIBERATE) 35. Se trata de un estudio alea-torizado, doble ciego, control placebo, congrupo de estudio paralelo. El grupo depacientes que se pretende reclutar es de

2.600 con edades comprendidas entre 45-75 años y acusada sintomatología climaté-rica, con una menopausia previa comomínimo de 12 meses antes de de entrar enel estudio o que hayan sido anexectomiza-das o estén en tratamiento con análogos.

Se está realizando en 26 países en 260centros. En este ambicioso programa sepretende hacer una investigación clínicapara identificar el alcance total de los bene-ficios como el bienestar mamario, óseo,endometrial e incluso sexual.

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Carcinoma intraductal de la mama.Aspectos anatomopatológicosTomás Álvarez GagoDepartamento de Anatomía PatológicaHospital Clínico UniversitarioValladolid

CONTENIDOS: • Introducción • Concepto • Caracteres macroscópicos • Extensión• Caracteres microscópicos • Características histológicas • Variantes histológicas del CDIS• Diagnóstico diferencial del CDIS • Expresión de receptores hormonales • AlteracionesGenéticas • Enfermedad de Paget del pezón • Carcinoma ductal in situ con microinvasión• Factores predictivos

7

INTRODUCCIÓN

El término carcinoma in situ, fue propues-to por Broders, en 1932, para designar loscarcinomas cuyas células malignas no emi-graban más allá de la unión del epiteliocon el tejido conectivo, es decir de la mem-brana basal. En la mama aplicó el términopor primera vez Foote, en 1941, para des-cribir el carcinoma lobulillar in situ 1.

La observación microscópica de unamembrana basal que no ha sido rota por elcrecimiento tumoral es signo de que lascélulas neoplásicas no han adquirido aúnla capacidad de degradar dicha membra-na, y por tanto de tener capacidad invaso-ra. Mientras no adquieran dicha capaci-dad, tampoco podrán invadir los vasossanguíneos ni linfáticos que también pose-en una membrana basal, por lo que dichocarcinoma no metastatiza. Cabe la even-tualidad de error, mínimo pero posible,pues el estudio microscópico de cualquier

neoplasia es aleatorio y en algún lugar noestudiado, la membrana basal puede quese encuentre infiltrada y rota, pudiendometastatizar el carcinoma que hemosdesignado con el nombre de in situ.

Los carcinomas in situ de la mama, tam-bién conocidos como no invasores, se divi-den clásicamente en ductales y lobulillares 2,existiendo formas mixtas que son infrecuen-tes. Esta clasificación se basa en las caracte-rísticas histológicas de la neoplasia y no enla localización de la célula que ha dado ori-gen al tumor; se admite que la célula origi-naria se localiza en el epitelio del conductoterminal 3, por lo que hay autores que prefie-ren usar el término de carcinoma intraepite-lial, que englobaría a ambas entidades. Noobstante, hay que tener en cuenta quedichas entidades tienen características clíni-co-patológicas diferentes. El carcinomalobulillar in situ no es un precursor obligadodel cáncer invasor de la mama, mientras queal carcinoma ductal in situ (CDIS), sí se le

CARCINOMA INTRADUCTAL DE LA MAMA. ASPECTOS ANATOMOPATOLÓGICOS 117

considera una lesión precursora de carcino-ma invasor. Es al que vamos a referirnos enel presente capítulo.

CONCEPTO

El CDIS es una proliferación neoplásicaque se desarrolla en el interior de los con-ductos con características citológicas yarquitecturales atípicas que, si se deja evo-lucionar, tiene tendencia a desarrollar clo-nes invasivos. Se considera una lesión pre-cursora del carcinoma invasor aunque nonecesariamente progresa 4.

CARACTERES MACROSCÓPICOS

La mayoría no se palpan, a excepción delcomedocarcinoma, que muestra en lasuperficie de corte cilindros de materialnecrótico que simulan comedones. Confrecuencia se añade la presencia de unamarcada fibrosis periductal que aumentala consistencia de la zona tumoral.

EXTENSIÓN

Pueden presentarse de forma multifocal,pero no suelen ser multicéntricos, más bienson típicamente segmentarios. Aunque noestá unánimemente aceptada la definiciónde multicéntrico 5, se aplica a la evidenciaclínica o mamográfica de focos de carcino-ma independientes o también a la presen-cia de focos de carcinoma en más de uncuadrante de la mama, reservándose el tér-mino de multifocal a la presencia de focosseparados en el mismo cuadrante. Mientrasque la extensión mamográfica se definecomo la mayor distancia entre las localiza-ciones periféricas de las microcalcificacio-nes la extensión histológica es la mayor dis-tancia entre las zonas periféricas, histológi-camente verificadas. Hay una discrepancia


de tamaño de entre 1 y 2 cm de media entrela medida mamográfica y el tamaño histo-lógico o real, que siempre es mayor 6.

CARACTERES MICROSCÓPICOS

La forma más diferenciada se caracterizapor una proliferación neoplásica mono-morfa de células iguales, con incrementode la relación núcleoplasmática y núcleocentral. Las figuras de mitosis no son fre-cuentes si exceptuamos el comedocarcino-ma. En la actualidad se tiende a clasificarlos CDIS atendiendo más al grado que alas características histológicas. El grado sebasa en criterios citonucleares solos o encombinación con la necrosis y polarizacióncelular 7. Atendiendo al grado de atipianuclear, necrosis luminal y extensión de lamisma, actividad mitótica y calcificación,se distinguen tres grados. Es importantereflejar en el informe anatomopatológico sihay diferentes grados tumorales y el por-centaje de los mismos 4. Asimismo se acon-seja que en el informe se documente:

• Características mayores de la lesión:- Grado nuclear.- Necrosis.- Patrones arquitecturales.

• Características asociadas:- Márgenes. Si son positivos, indicarsi la afectación es focal o difusa yseñalar la distancia de los márgenes ala zona más próxima de CDIS.- Tamaño.- Microcalcificaciones en el CDIS uotra localización.- Correlación morfológica de la ima-gen mamográfica con la del tejido.

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS

Existen diferentes tipos histológicos: come-docarcinoma, sólido, cribiforme, micropapi-lar, papilar, endocrino y de células fusifor-


mes, adherido (clinging) e hipersecretor quís-tico y son numerosas las críticas que se reali-zan a las diferentes clasificaciones 8. Exceptoel de tipo papilar, que se origina en los gran-des conductos, los demás se originan en launidad ductular del lobulillo terminal.

En base a criterios citológicos, funda-mentalmente la presencia de necrosis y/ocalcificación, se clasifican en 3 grados 7, 9. Deellos el grado 3, alto grado o pobrementediferenciado corresponde al comedocarci-noma y el grado 1, bien diferenciado o bajogrado, está citológicamente caracterizadopor una población uniforme y monótona decélulas redondas, con núcleo redondo, cro-matina regular y nucleolo mínimo, siendoraras las mitosis. Las microcalcificacionesen este grupo son de tipo psamoma y noexiste necrosis. A este grado correspondenlos tipos papilar, sólido, cribiforme, micro-papilar, adherido (clinging) e hipersecretorquístico. El grado 2 o intermedio quedapara los tumores que exhiben una citologíasimilar al grado 1 con ocasionales nucleoloso cromatina aglutinada y que pueden mos-trar o no necrosis luminal.

Existen variantes raras de CDIS, como eltipo de células fusiformes, apocrino, decélulas en anillo de sello, neuroendocrino,de células escamosas y de células claras,que no son fáciles de encasillar en ningunode los grados anteriores por presentar confrecuencia coexistencia de patrones.

El denominado patrón de crecimientoclinging o adherido, se utiliza para designara un patrón de crecimiento de células neo-plásicas que se disponen en una o en unaspocas hileras tapizando el conducto, sinninguna otra connotación característica.

VARIANTES HISTOLÓGICAS DEL CDIS

Comedocarcinoma

Puede ser palpable, en alguna serie publi-cada, cerca de un tercio miden más de 5

cm, y otro tercio entre 2 y 5 cm. Son multi-céntricos en un tercio de los casos y bilate-rales en un 10% 10.

- Caracteres macroscópicos. Su nombreproviene de su parecido, cuando secorta el tumor, a los comedones.

- Caracteres microscópicos: los con-ductos se encuentran dilatados yrevestidos por varias hileras general-mente de células pleomórficas,pobremente polarizadas con contor-nos irregulares, nucleolo prominentey elevado índice mitótico. El centrodel conducto muestra abundantematerial necrótico y las calcificacio-nes toscas suelen ser frecuentes. Escaracterístico en esta lesión la necro-sis abundante en la luz rodeada poruna proliferación sólida de grandescélulas tumorales pleomórficas (Fig. 1A y B). Ni la presencia de mitosis ni lade necrosis son patognomónicas,siendo suficiente una única hilera decélulas altamente anaplásicas tapi-zando un conducto, para realizar eldiagnóstico. El estroma periductalcon frecuencia es hialino y se disponede forma concéntrica en torno al con-ducto no siendo infrecuente que seacompañe de un infiltrado inflamato-rio de predominio linfocitario,pudiendo llegar a confundirse conuna mastitis.

Hay que tener en cuenta en este subtipode CDIS, que no es infrecuente la microin-vasión estromal y la extensión intraductal,que puede llegar al pezón produciendouna enfermedad de Paget.

Micropapilar

Es un CDIS de bajo grado. Tiene tendenciaa afectar a varios cuadrantes. Muestra pro-yecciones micropapilares de células tumo-rales sin eje central y a veces con aparien-cia de porra, que protuyen hacia la luz del

conducto (Fig. 2). No se observa en lasmicropapilas un eje conectivo evidente. Aveces las micropapilas se fusionan y adop-tan la apariencia de arco o “puente roma-no”, que cuando son numerosos puede serdifícil de diferenciar entre formas mixtasde carcinoma micropapilar-cribiforme oun carcinoma cribiforme.

Hay dos subtipos de carcinoma micro-papilar: el carcinoma intraductal hiperse-


cretor quístico, que se caracteriza por pre-sentar numerosos quistes con un materialeosinófilo, que recuerda al coloide tiroi-deo, tapizados por un epitelio con micro-papilas. El otro, poco frecuente, es el carci-noma micropapilar plano que se caracteri-za porque las proyecciones están apenasdesarrolladas y reúne las característicasdel clinging carcinoma. El curso clínico deestas variantes no difiere del resto de loscarcinomas intraductales. El diagnósticodiferencial más frecuente del carcinomamicropapilar es con la hiperplasia ductalatípica.

Cribiforme

Puede observarse a cualquier nivel de losconductos desde los principales hasta losintralobulillares. Aparecen numerosasluces en el interior de los conductos dilata-dos por la proliferación de células neoplá-sicas, y estos espacios se encuentran deli-mitados por estructuras bien definidas. Aveces con apariencia de barras trabecula-res, que son crecimientos axiales de célulascuyo núcleo es perpendicular al eje y“puentes romanos” que son similares pero

Figura 1 A Carcinoma intraductal tipocomedocarcinoma (100x H.E). La necrosiscentral corresponde a un material amorfo yeosinófilo. El conducto se encuentra tapizadopor varias hileras de células neoplásicas. Elestroma periductal muestra un marcadoinfiltrado linfocitario.

Figura 1 B Carcinoma intraductal tipocomedocarcinoma (400x H.E). Es marcado elpleomorfismo nuclear y la presencia demitosis.

Figura 2 Carcinoma intraductal micropapilar(200x H.E). Proyecciones micropapilares decélulas tumorales sin eje central y conapariencia de porra, que protuyen hacia la luzdel conducto.


con un aspecto curvilíneo. También puedesimular un carcinoma adenoide quístico oun papiloma complicado. Otra forma depresentación son las microluces rodeadaspor células cúbicas que guardan la polari-dad y que le da una apariencia de unacriba regular (Fig. 3). Hay que realizar eldiagnostico diferencial con la esferulosiscolágena, a la que se puede asociar y con lahiperplasia ductal atípica.

Sólido

Es un carcinoma de bajo grado. Los con-ductos se encuentran ocupados por unaproliferación uniforme de células demediano tamaño que llenan en su totali-dad la luz del conducto (Fig. 4). Puedenexistir calcificaciones pero la necrosis no esuna característica de esta neoplasia. Aveces presenta problemas de diagnósticodiferencial con la neoplasia lobulillar.

Papilar

Se presenta como una masa bien circuns-crita, a veces es intraquístico y aparececomo un nódulo en la pared de una dila-

tación quística. Microscópicamente formatallos fibrovasculares tapizados por unapoblación de células columnares unifor-mes en forma y tamaño (Fig. 5). Presentahipercromatismo nuclear y alto índicemitótico. El diagnóstico diferencial seplantea con papilomas y con presencia decélulas claras o globoides que puedenconfundirse con células mioepiteliales. Sehan descrito como variantes de este subti-po el carcinoma intraductal endocrino y elcarcinoma intraductal de células fusifor-mes.

Figura 3 Carcinoma intraductal cribiforme(200x H.E.). Proliferación neoplásica queforma espacios vacios redondeados,confiriéndole el aspecto de criba.

Figura 4 Carcinoma intraductal sólido. (200xH.E). Conducto distendido a expensas decélulas neoplásicas que lo ocupan en sutotalidad

Figura 5 Carcinoma intraductal papilar.(200x H.E.). Ejes fibrovasculares revestidospor una sola hilera de células neoplásicascolumnares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL CDIS

La distinción entre proliferaciones del epite-lio ductal es difícil, especialmente entre elCDIS de bajo grado y la hiperplasia ductalatípica (HDA). Koerner 11, se basa en el aná-lisis de las características arquitecturales ycitológicas para diferenciar estas entidades.La hiperplasia ductal convencional (HD) secaracteriza arquitecturalmente por presen-tar persistencia de luz ductal en la periferia,espacios en forma de media luna, disposi-ción de las células siguiendo una dirección,una corriente, formación de hendidurasparecidas a rajas y maduración. Los límitescelulares son inaparentes, el núcleo tieneuna localización irregular, con formas irre-gulares frecuentes; la cromatina es granulary presenta un nucleolo pequeño y uniforme.

El CDIS de bajo grado muestra atipiaarquitectural y citológica. Presenta espa-cios cribiformes que se crean debido a lapolarización de las células malignas yrepresentan glándulas neoformadas,barras trabeculares y puentes romanos.Las células neoplásicas son regulares, delímites iguales, redondas u ovales, núcleohipercromático, nucleolo que no llama laatención y membranas citoplasmáticas evi-dentes. La cromatina está finamente dis-persa y se tiñe más intensamente que losnúcleos normales. El citoplasma es pálidoo eosinófilo a diferencia de las hiperplasiasen las que suele ser denso y opaco.

La HDA se caracteriza por presentar ati-pia citológica pero no la atipia arquitectu-ral del CDIS de bajo grado.

Si bien los criterios morfológicos con-vencionales son suficientes para realizar eldiagnóstico diferencial, la inmunohisto-química puede ser de ayuda en situacionesproblemáticas. La citoqueratina 5/6 seobserva en muchos casos de HD siendomínima o no tiñéndose en la HDA y elCDIS de bajo grado 12.

La variante sólida del CDI puede con-fundirse con una neoplasia lobulillar y son


las técnicas inmunocitoquímicas las queresuelven generalmente este problema. LosCDIS son positivos a la E-cadherina y nega-tivos a la citoqueratina de alto peso mole-cular (CK 34 betaE12), mientras que lasneoplasias lobulillares son negativas a la E-cadherina y positivas a la citoqueratina dealto peso molecular (CK 34 betaE12) 13. Noobstante, hay formas híbridas que nos danambos marcadores positivos o negativos yque pudieran corresponder a formas deneoplasia aún no diferenciadas.

EXPRESIÓN DE RECEPTORESHORMONALES

Cerca del 75% de los CDIS muestran posi-tividad para los receptores estrogénicos, yexiste una correlación con el grado de dife-renciación 14.

ALTERACIONES GENÉTICAS

Citogenética. Sólo un escaso número decasos muestran anomalías de los cromoso-mas 1 y 16 15. Se ha identificado polisomíadel cromosoma 3, 10 y 17 y pérdida delcromosoma 1,16 y 18. La pérdida de hete-rozigosidad (LOH) se ha hallado en el 50y 80% de los casos, afectando a loci de loscromosomas 16q, 17p, y 17q 16.

En el CDI se ha observado positividadde ErbB2 (Her2/neu) en un 30% de loscasos, llegando al 80% en los CDIS de altogrado 17. Este oncogén se asocia a metásta-sis linfáticas, acortamiento del tiempo librede enfermedad, baja supervivencia y dis-minución de la respuesta al tratamientoendocrino.

ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZÓN

Se caracteriza histológicamente por la pre-sencia de células neoplásicas, denomina-


das de Paget, en la epidermis del pezón.Las células neoplásicas se extienden por lahilera basal, sin atravesar la membranabasal y continúan por el sistema ductal,asociándose en un 95% a un carcinomaductal, ya sea in situ o invasor. Si la masatumoral es palpable la mayoría de las neo-plasias se corresponden con un carcinomainvasor. Si la masa no es palpable en lamitad de los casos se trata de un carcino-ma ductal in situ. El pronóstico de estasneoplasias depende de la extensión deltumor subyacente y no de la afectacióncutánea.

CARCINOMA DUCTAL IN SITU CONMICROINVASIÓN

Se define por los focos de células neoplási-cas, con un diámetro menor de 0,1 cm, quehan invadido el estroma. Debe distinguir-se del término carcinoma mínimamenteinvasivo que se aplica a las lesiones inva-soras menores de 1 cm de diámetro 5.

La microinvasión se observa con másfrecuencia en el comedocarcinoma ypuede plantear problemas de identifica-ción de células neoplásicas inmersas enuna reacción inflamatoria, como a menu-do se observa o atrofia y compresión deacini por el estroma circundante. Lastécnicas inmunocitoquímicas de citoque-ratina (pancitoqueratina AE/AE) nos dife-renciarán las células epiteliales de lasinflamatorias, y por otro lado la alfa actinade músculo liso, que es un marcador decélulas mioepiteliales, nos indicará si setrata de una verdadera invasión o estánlas células epiteliales en el interior de unconducto artefactado.

FACTORES PREDICTIVOS

Para aquellas lesiones que han seguido untratamiento quirúrgico conservador de la

mama, la predicción de una recidiva localse ha asociado a alto grado nuclear, grantamaño de la lesión, comedonecrosis yafectación de los márgenes de resección.

Rosai 10, llama la atención de una seriede hechos que deben tenerse en cuenta:

- La transformación en un fenotipoinvasivo no ocurre en todos los casosal menos durante el intervalo normalde vida.

- Cuando ocurre la transformación elproceso sucede en un periodo deaños o de décadas.

- El riesgo de desarrollar un carcinomainvasor es directamente proporcionalal grado citológico del tumor.

- Hay una relación entre el tipo micros-cópico de CDIS y el componenteinvasivo, mucho más que en el CLIS,aunque hay excepciones.

- No todos los carcinomas invasivossiguen la secuencia descrita con ante-rioridad, quizás la mayoría atraviesaun periodo corto de estadio intraduc-tal y se vuelven invasivos.

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Diagnóstico por la imagendel carcinoma intraductalArmando Tejerina Gómez, Francisco Rabadán Doreste,Alfonso Escalonilla García, Rafael Lucas Escobar, Antonio Tejerina BernalCentro de Patología de La MamaFundación TejerinaMadrid

CONTENIDOS: • Introducción • Radiología de las lesiones premalignas • Experiencia denuestro grupo en el estudio de lesiones sospechosas • Seguimiento estricto o biopsia

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INTRODUCCIÓN

El carcinoma ductal in situ o carcinomaintraductal, representa el último y másgrave estadio de la proliferación epitelialno infiltrante. Conceptualmente un carci-noma in situ es una proliferación de célulasepiteliales atípicas, morfológicamenteidénticas a las de un carcinoma infiltrantehomólogo, pero que aún no ha desbordadola membrana basal; es decir, las células nohan adquirido todavía la capacidad deinfiltrar el estroma, y menos aún los capi-lares linfáticos y sanguíneos: el tumor nose ha podido propagar, por lo que, en estafase de la evolución, la extirpación totaldebe ser equivalente a la curación.

El problema es saber si somos capacesde asegurar que ha sido totalmente extir-pado. Esto es difícil en los epitelios derevestimiento en los que estudiamos unasuperficie. En la mama, donde hemos deestudiar un volumen, es prácticamenteimposible. Tras un estudio exhaustivo de

la pieza y apoyándonos en la clínica y,sobre todo, en la radiología podemos con-siderar, pero nunca asegurar, que la extir-pación ha sido total.

Desde el punto de vista del diagnósticopor la imagen, somos capaces de identifi-car lesiones que hagan sospechar que nosencontramos ante una lesión premalignao maligna no infiltrante. En ambos casos,su exéresis es imperativa, pero será elestudio histológico el que confirme sunaturaleza.

RADIOLOGÍA DE LAS LESIONESPREMALIGNAS

El American College of Radiology, creó en1998 1 el concepto de BIRADS (BreastImagen Reporting and Data Sistem), que esta-blece una serie de categorías para las imá-genes mamográficas:

- Categoría 0, o BIRAD 0: necesita eva-luación radiológica adicional.

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL CARCINOMA INTRADUCTAL 127


Figura 1 Microcalcificaciones benignas.


- BIRAD 1: imagen radiológica negati-va o normal.

- BIRAD 2: hallazgo benigno.- BIRAD 3: hallazgo probablemente

benigno.- BIRAD 4: anomalía sospechosa de

malignidad.- BIRAD 5: anomalía muy sospechosa

de malignidad. Las lesiones premalignas, estarían com-

prendidas entre las categorías 3 y 4.Las hiperplasias atípicas cursan con

microcalcificaciones en alrededor del 70%de los casos; menos frecuentemente, seexpresan con una imagen estelar asimétri-ca focal; a veces, se observan imágenesmixtas 2.

Las microcalcificaciones se producensiempre por una alteración metabólica enel parénquima, generalmente por procesosdegenerativos de las células, acumulandoen el interior de los mismos depósitos cál-cicos, aunque en algunos casos se originandebido a fenómenos secretorios y acumu-lativos en el interior del conducto galacto-fórico. Estos depósitos, constituidos en suinmensa mayoría por fosfato cálcico, pue-den estar formados a veces por oxalato ocarbonato cálcico, depositándose general-mente en los conductos y con menor fre-cuencia en los lobulillos o en la uniónducto-lobulillar.

Las micalcificaciones benignas suelenser redondeadas, de densidad muy homo-

Figura 2 Microcalcificaciones de diversos tipos, con aspecto sospechoso de malignidad.

génea, de tamaño uniforme, poco agrupa-das y con escasos elementos (Figura 1).

Las microcalcificaciones sospechosaspueden ser amorfas, pleomórficas, hetero-géneas, poliédricas, en grano de sal, vermi-culares o vermiformes. En relación a sudistribución y situación, las que se presen-tan agrupadas, ramificadas, ocupan pocovolumen y lo hacen de forma segmentaria,


hacen necesaria su correcta catalogaciónhistológica para obrar en consecuencia(Figura 2).

Las microcalcificaciones malignas pue-den tener variadas densidades, son hetero-géneas en tamaño y de forma irregular. Lasde localización lobulillar se tienden a agru-par en colonias de forma desordenadamientras que las ductales lo hacen de

Figura 3 Microcalcificaciones de diversos tipos, todas ellas de aspecto muy sugestivo demalignidad.


forma ramificada, siguiendo el trayecto delos conductos mamarios. Aquellas que sonalargadas en su forma o vermiformes, con-fieren un elevado índice de riesgo y cuan-do son más de 15 por cm2, suelen tener,para algunos autores, un porcentaje depositividad de hasta el 80%, mientras quesi este número es inferior las posibilidadesson menores (Figura 3).

La localización de las calcificacionestambién es un dato a tener en cuenta yaque se pueden distribuir de forma aislada,en grupos o bien alineadas. Una calcifica-ción aislada supone simplemente necrosisde una porción de tejido glandular, mien-tras que las microcalcificaciones agrupa-das implican la existencia de un área glan-dular con más sospecha de neoplasia.

La densidad de las calcificaciones es otroaspecto a tener en cuenta; generalmente,las pequeñas de origen benigno son igua-les entre sí y tienen una densidad mayorque las malignas. En ocasiones, se obser-van otros signos radiológicos de sospechade lesión premaligna, como suele ser el de

Figura 4 Imagen de desestructuración focal.

Figura 5 Imagen de una cicatriz radial y de suexéresis mediante cirugía robótica.

algunas zonas de desestructuración focal enla arquitectura glandular, sobre todo cuan-do son lesiones asimétricas, irregulares ypueden asociarse con la existencia demicrocalcificaciones (Figura 4). Es típicoque a veces estas alteraciones de la arqui-tectura sean lobulillares, cuyas células tie-


nen tendencia a crecer en fila india preser-vando el tejido mamario circundante ydando lugar a imágenes mamográficas deescaso contenido tumoral.

Algunas veces, ciertas hiperplasias epi-teliales y algún carcinoma intraductal,pueden crecer retrayendo el ducto hacia

Figura 6 Mamograma convencional, del que se obtiene una imagen localizada (1), la ampliaciónde un área (2) y su positivación-inversión (3).


una cicatriz central y ofrecer una imagenmamográfica que asocia calcificaciones ycicatriz radial (Figura 5). En general, cual-quier área de desestructuración tisularfocal, necesita un especial interés cuandono se refieren antecedentes quirúrgicos enla zona que pudieran estar en relación conla existencia de alguna cicatriz previa.

Hay que mencionar también la imagennodular que no aparecía en un estudioanterior, visible en las dos proyecciones yque muestre irregularidad en su contornoo densidad no homogénea, apreciándose aveces también una zona irregular, difusa,asimétrica de mayor densidad y focal enlos mamogramas, aunque esta situación esmuy poco frecuente. En ocasiones, la reali-zación del estudio radiológico con compre-sión y focalización es capaz de darnosdatos acerca de la irregularidad de dichaimagen, que aconseja efectuar su extirpa-ción y biopsia histológica.

También las asimetrías focales, en losestudios radiológicos visibles en una solaproyección, hace que debamos efectuar sucorrecta valoración. Cuando aparece estalesión como nuevo hallazgo, cuando seasocia con otras lesiones como dispersión,distorsión de la arquitectura glandular omicrocalcificaciones, es necesario pensarque puede tratarse de una imagen de sos-pecha de malignidad.

La realización de proyecciones especia-les y la práctica de compresión y magnifi-cación, consiguen algunas veces determi-nar con más exactitud la morfología de lalesión sospechosa y establecer el riesgoradiológico morfológico para su correctaindicación (Figura 6).

Es un dato de especial interés el tener encuenta todos los datos de la historia clínicade la paciente, ya que existen circunstan-cias, hoy día muy frecuentes, de tratamien-tos hormonales sustitutivos que son capa-ces de alterar la normal estructura y portanto la aparición de determinadas imáge-nes radiológicas de intranquilidad 3.

EXPERIENCIA DE NUESTRO GRUPOEN EL ESTUDIO DE LESIONESSOSPECHOSAS

En una serie de 320 pacientes, con imagende sospecha de malignidad radiológica,que fueron sometidas a biopsia histológi-ca, se encontró un 27% de lesiones malig-nas y un 62% de lesiones benignas. En laslesiones benignas se pudo constatar laexistencia de un 28% de hiperplasia ductalatípica; 15% de casos de adenosis esclero-sante y 2% de papilomatosis, lesionestodas ellas de conocido riesgo de maligni-dad. En el grupo de lesiones malignas, el50% correspondió a carcinomas no infil-trantes, 82% intraductales y 18% lobulilla-res 4.

Desde el punto de vista de la imagenradiológica, el 70% correspondió a micro-calcificaciones, identificándose en el restode porcentajes imagen estelar, asimetríafocal e imagen densa.

SEGUIMIENTO ESTRICTO O BIOPSIA

El verdadero caballo de batalla de las lesio-nes premalignas es su correcta indicación,bien de control radiológico o bien de estu-dio histológico de las mismas. Las catego-rías Birad con hallazgo probablementebenigno, pueden ser subsidiarias de con-troles estrictos cuando se han agotadotanto las posibilidades de estudio radioló-gico como otras exploraciones instrumen-tales (ecografía-resonancia).

Algunos radiólogos, interesados en dis-minuir el número de biopsias por patolo-gía benigna, hacen que el seguimientomamográfico periódico sea la alternativade seguridad, asociado a ultrasonidos (tri-dimensionales). Esta aproximación se basaen el hecho de que muchas lesiones benig-nas expresadas como agrupamientos demicrocalcificaciones, tienen una aparienciamamográfica característica; sin embargo,

usando estos criterios con técnicas mamo-gráficas estandarizadas, se encuentran amenudo dificultades dependientes de quelas partículas cálcicas son tan pequeñasque por sus formas no pueden definirsebien. Se requiere, por tanto, un diagnósticode la imagen con detalle fino, así como unaconsiderable experiencia del examinadorpara interpretarlas. En esta situación, lamamografía magnificada con compresiónfocalizada, es muy útil para poder estable-cer cuál es el criterio a seguir; el resto de


lesiones premalignas, tales como la deses-tructuración tisular y las asimetrías foca-les, debe ser tenido en cuenta y valoradoestrictamente en su morfología para deter-minar su control riguroso o su estudio his-tológico.

Estamos por tanto en el momentoactual, en base a una mejor instrumenta-ción, como el tubo de rayos X de alta defi-nición y frecuencia y los sistemas de digi-talización de la imagen o el diagnósticoasistido por computador, en una situación

Figura 7 Resonancia magnética con contraste.


óptima para efectuar primeros diagnósti-cos radiológicos de lesiones premalignas,así como también para llevar a cabo elseguimiento de la variación y modificacio-nes de lesiones previas que pudierandesencadenar el desarrollo de un carcino-ma mamario, adelantándonos así a su faseinfiltrativa.

El diagnóstico de estas lesiones está basa-do fundamentalmente en la mejora de losmétodos del diagnóstico mamográfico y delos controles estrictos de dichas alteraciones,así como también de su perfecta cataloga-ción e indicación de estudio histológico parapoder alcanzar diagnósticos tan inicialescomo sea posible, incluso antes de su desa-rrollo neoplásico. Algunos métodos diag-nósticos, como la ecografía 3D, permiten verzonas muy heterogéneas en las cuales suestudio histológico con tru-cut ecoguiado,permite el diagnóstico de hiperplasia ductal

atípica o carcinoma intraductal en un por-centaje importante de casos 5.

También la resonancia magnética RMcon contraste, ha permitido caracterizaráreas muy específicas de la mama y poderacceder al diagnóstico histológico de estaslesiones no infiltrantes (Figura 7).

La nueva aparición de un proceso neo-plásico no es detectada por la mamografíaen el 100% de los casos, de ahí la necesidadde la asociación de las demás exploraciones(ecografía, resonancia magnética, citología,etc.), lo que constituye el diagnóstico com-binado. Por otra parte, la ausencia de sig-nos radiológicos de malignidad, tampocoes excluyente de un proceso maligno o pre-canceroso, cuando existen claros signos clí-nicos de sospecha. En estos casos, la clínica,relega a un segundo orden a las pruebasdiagnósticas instrumentales y obliga a lle-var a cabo un estudio histológico.

Figura 8 Lesión nodular extirpada mediante cirugía robótica, mínimamente invasiva.

El desarrollo de la técnica permite hoyrealizar estudios de diagnósticos histológi-cos en lesiones no palpables de muypequeño diámetro con representaciónradiológica, por medio de equipos roboti-zados de cirugía mínimamente invasivacon guía radiológica digital (ABBI) 6 verda-dera modalidad del diagnóstico histológi-co asistido por radiología (Figura 8).

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Tratamiento del carcinoma ductalin situ de la mamaJosé Díaz-Faes 1, Carlos Vázquez Albaladejo 1, 2

1 Fundación de Estudios Mastológicos2 Instituto Valenciano de Oncología

CONTENIDOS: • Ensayos no aleatorizados: Cirugía conservadora sin radioterapia. Cirugíaconservadora con radioterapia. • Ensayos aleatorizados: Indicaciones de mastectomía.Indicaciones para cirugía conservadora y radioterapia. Indicaciones para cirugía conservadora,sin radioterapia. Indicaciones para el manejo de la axila. El papel del tamoxifeno

9

Así como existe acuerdo en que la conser-vación mamaria mediante cirugía limitadamás radioterapia es el tratamiento adecua-do para pacientes con cáncer de mama enEstadio I y algunos en Estadio II, el trata-miento del Estadio 0 es un tema de ampliacontroversia. La polémica surge al conside-rar que la mastectomía simple es una inter-vención curativa para el carcinoma ductalin situ (CDIS) (Tabla I) y que la resecciónquirúrgica con conservación de la mama,con o sin radioterapia, se ve seguida derecaídas entre el 6 y el 21% de los casos, enlos 10 primeros años de seguimiento y casila mitad de ellas de carácter invasivo (TablaII), recaídas que probablemente van aseguir apareciendo alejadas en el tiempodurante toda la vida de las pacientes.

No hay duda que la mastectomía sim-ple, desde la perspectiva de la medicinabasada en la evidencia, es el tratamientomás efectivo para controlar la enfermedady proporcionar la mejor supervivencia, porlo que debería ser el brazo de eficacia com-probada en un ensayo que pretendierasometer a prueba una alternativa conser-

vadora. Sin embargo, hasta la fecha, no seha realizado ningún estudio prospectivoaleatorizado en este sentido y es muy difí-cil que un ensayo de tales característicasvaya a ser llevado a cabo en la era de losconsentimientos informados, en un tipo detumor en el que el tratamiento conserva-dor proporciona más del 85% de supervi-vencia libre de enfermedad a los 10 años yen el que el restante 15% de recaídas puedecontrolarse con éxito en más del 50% de loscasos.

Hay que mencionar en este sentido, elestudio retrospectivo, no aleatorizado, delInstituto Curie 1, en el que fueron analiza-das 153 pacientes con CDIS, tratadas entre1967 y 1989, mediante escisión amplia yradioterapia y comparadas con 100 trata-das en el mismo período de tiempo conmastectomía. Con una media de segui-miento de 108 meses, la supervivenciaactuarial a los 10 años de las pacientes conmastectomía fue del 95% y la de las trata-das con conservación mamaria del 98%. Larecaída local en el grupo de mastectomíafue del 3% y del 17% en las tratadas con

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE LA MAMA 139

tumorectomía y radioterapia. El 84% de laspacientes conservaba ambas mamas a los10 años del tratamiento no mutilante(Tabla III).

A) ENSAYOS NO ALEATORIZADOS

Cirugía conservadora sin radioterapia

El grupo de la Universidad ThomasJefferson de Philadelphia 2, ha publicado


su experiencia en 191 pacientes con CDISsubclínico tratados con escisión local yvigilancia. Los porcentajes de recaída localactuarial a los 5 y 10 años fueron del 14,1%y del 24,6%, respectivamente. El 71% de lasrecaídas ocurrieron en los 3 primeros añosy fueron formas intraductales en el 82% delos casos, microinvasivas en el 15% y clara-mente invasivas en el 3%. Para los autores,son candidatas a esta modalidad de trata-miento pacientes con microcalcificacionesagrupadas en un área de hasta 2,5 cm y tie-

Tabla I Mastectomía como tratamiento del CDIS

Autor Año Nº de casos Mortalidad (%)

Farrow 1970 181 2

Ashikari 1971 182 0,9

Rosner 1980 182 2

Lagios 1982 53 1,9

Schuh 1986 51 2

Bradley* 1990 588 1,7

Fisher 1991 27 3,7

Silverstein 1996 228 0

* Meta-análisis

Tabla II Cirugía conservadora y radioterapia como tratamiento del CDIS

Autor Año Nº de casos Recaídas Recaídas(%) invasivas (%)

Abram 1985 40 10 50

Zafrani 1986 54 6 33

Fisher 1986 29 7 50

Kurtz 1989 43 7 100

Stotter 1990 42 10 100

Bornstein 1991 38 21 13

Solin 1993 172 9 44

Fisher* 1993 399 7 29

Kuske 1993 70 9 67

Silverstein 1996 185 16 53

* Ensayo aleatorizado


nen en cuenta el alto riesgo de recaída quepresentan las lesiones de la variedadcomedo.

En la Universidad de Stanford 3, seseleccionó un grupo de 79 mujeres quehabían sido tratadas con tumorectomía. Laedad media fue de 55 años, el tamañomedio de los tumores fue de 7,8 mm y elgrado nuclear 2,04. Con un seguimientode 124 meses, aparecieron 19% de recaí-das, el 10% invasivas. Las recaídas se rela-cionaron con la amplitud de la escisión:sucedieron en el 7% de los casos cuandolos márgenes se alejaban más de 10 mm;en el 20% cuando los márgenes se encon-traban entre 1 y 10 mm y en el 68% cuan-do la distancia era menor de 1 mm. Nohubo ningún fallecimiento relacionadocon la enfermedad.

En la Universidad de Nottingham 4, fue-ron tratadas 48 pacientes con CDISmediante tumorectomía amplia. Con unamediana de seguimiento de 58 meses sediagnosticaron 3 recaídas locales (6%), dosde ellas in situ y una infiltrante. El 75% delos casos fueron de enfermedad subclínicay el tamaño medio de los tumores de 13mm. Conviene señalar que se rechazaronpara tumorectomía 13 casos de carcinomade Paget in situ, que en esta Institución sontratados con mastectomía simple, y que 11de 18 pacientes, que tras re-escisión pre-sentaron márgenes afectados, fueronsometidas a mastectomía.

La Universidad de Linköping 5, hanpublicado su experiencia en 169 casos deCDIS tratados entre 1981 y 1994, con con-servación mamaria sin radioterapia. Laspacientes tenían una edad media de 59años, el 88% de los tumores se detectaronsolamente por mamografía y el tamañomedio de los mismos fue de 12,1 mm. Conuna mediana de seguimiento de 80 meses,se detectaron 25 recaídas (14,8%), 6 de ellasinvasivas. Para estos autores ésta es unaforma excelente de tratamiento cuando seha podido efectuar una resección completade la lesión, por lo que es preceptivo unestudio exhaustivo de los márgenes.

En la Royal Infarmary de Edinburgh 6, sehan llevado a cabo dos estudios de pacien-tes con CDIS con la intención de valorar laefectividad de la cirugía en la reseccióncompleta de la lesión. En el primero deellos se incluyeron 51 pacientes a los que seefectuó escisión amplia, guiada por estero-taxia, de tumores menores de 4 cm en lamamografía (media de 2,13 cm en el estu-dio patológico) y sin evidencia de microin-vasión. Treinta y tres pacientes recibieronuna cirugía suficiente en la primera inter-vención (márgenes libres de al menos 1mm) y 18 precisaron de una segunda inter-vención por afectación de márgenes en laprimera; de ellos 13 acabaron en mastecto-mía. Los dos únicos factores que influye-ron en el éxito de la cirugía fueron el tama-ño del tumor y la experiencia del cirujano.

Tabla III Tratamiento del CDIS. Estudios retrospectivos del Institut Curie. Resultadosactuariales a 10 años

Escisión + Radioterapia Mastectomía153 pacientes 100 pacientes

Supervivencia global 98% 95%

Supervivencia L.E. 97% 98%

Recaída locorregional 17% 3%

Cáncer contralateral 7% 10%

Conservación mamaria 84% 0%

En este estudio no se menciona el segui-miento de las pacientes. El segundo traba-jo de esta Institución, incluyó 36 pacientescon CDIS tratadas con cirugía local sinradioterapia (15 de ellas recibieron poste-riormente tamoxifeno). Dos pacientes pre-sentaron recaída a los 27 meses (recaídaintraductal) y a los 40 meses (recaída inva-sora). También es este estudio se mencionacomo base del éxito del tratamiento localque la primera resección sea completa,para lo que es imprescindible la experien-cia del cirujano en el manejo de estas lesio-nes.

Cirugía conservadora con radioterapia

Diez instituciones de Europa y EE.UU. 7,proporcionaron datos de 268 mujeres conCDIS tratadas con cirugía conservadora(el 32% con linfadenectomía axilar) yradioterapia, entre 1967 y 1985. La fre-cuencia de recaída local a los 15 años deseguimiento fue del 19% (7% a los 5 añosy 16% a los 10 años). Las recaídas tuvieroncarácter invasivo en el 53% de los casos.La mamografía fue efectiva para detectarla recaída en el 83% de los casos. En el 95%de las pacientes con recaída local pudoefectuarse cirugía de rescate con intencióncurativa; el 84% de este grupo de pacien-tes se encontraba libre de enfermedad alos 4,2 años de seguimiento. A los 15 añosla supervivencia global de todo el grupofue del 87% y del 96% excluyendo causasajenas al cáncer de mama. Apareció cánceren la otra mama en el 9% de las pacientes.Hubo tres tipos de pacientes en los que eltratamiento fue especialmente eficaz:pacientes con tumores menores de 2,5 cmdetectados por mamografía (6% de recaí-das a los 15 años); tumores menores de 2,5cm con márgenes de resección libres (7%de recaídas) y tumores detectados mamo-gráficamente y márgenes negativos (8%de recaídas).


En el Joint Center for Radiation Therapy deBoston 8, se han analizado los resultadosde 71 pacientes seleccionadas con CDIS demama, tratadas entre 1976 y 1990. La edadmedia fue de 48 años y el diagnósticomamográfico en el 71% de las pacientes.En los casos anteriores a 1985 solamente seefectuó ampliación de márgenes en el 32%de las pacientes y el volumen medio delespécimen de resección fue de 31,6 cm3

Por el contrario, después de 1986 se efec-tuó ampliación en el 93% de las ocasionesy el volumen de tejido resecado fue de 74cm 3. La dosis media de radiación en ellecho tumoral fue de 61 Gy. El porcentajeactuarial de recaídas a los 5 y 10 años fuedel 4% y 15%, respectivamente; el 57% deellas invasivas. Todas fueron detectadasmamográficamente y pudieron ser trata-das con mastectomía. Ninguna desarrollómetástasis. La supervivencia actuarial a los5 años fue del 100% y del 96%, a los 10años. El diagnóstico subclínico y el volu-men de tejido extirpado fueron los factoresmás favorables frente al riesgo de recaída;sin embargo, el estado de los márgenes notuvo influencia.

En el Breast Center de Van Nuys, con laparticipación del Western Tumor MedicalGroup 9, se ha llevado a cabo un estudiosobre un grupo de 185 pacientes tratadasentre 1979 y 1996. Se efectuó biopsia escisio-nal (hasta 1985 no se efectuaba ampliaciónde márgenes cuando éstos estaban afecta-dos; después de 1986 la ampliación en esoscasos se hizo de rutina) y radioterapia de46-50 Gy con fotones de 4-6 MeV y sobreim-presión del lecho con 10-20 Gy, hasta 1990habitualmente con I192 y después de esafecha con acelerador de electrones. La edadmedia de las pacientes fue de 53 años y eltamaño medio de los tumores de 17,7 mm.Se efectuaron 112 linfadenectomías axilares,siendo negativos los ganglios en todos loscasos. Con una mediana de seguimiento de90 meses, se detectaron un 16% de recaídaslocales, el 53% invasivas. El riesgo de recaí-


da local fue analizado en relación con eltamaño del tumor, con el subtipo histológi-co, con el grado nuclear, con el estado de losmárgenes quirúrgicos y con la edad. En lostumores iguales o menores de 15 mm hubo7% de recaídas en los de 16 a 40 mm 24% yen los mayores de 41 mm 55%. Los tumoresde la variedad comedo presentaron un sig-nificativo mayor número de recaídas quelos no-comedo (p = 0.03). El grado nuclear 1se vio seguido de 7% de recidivas, el 2 del13% y el 3 del 24%. Cuando el tumor seencontró alejado igual o más de 10 mm delos márgenes de resección las recaídas fue-ron del 3%; entre 1 y 9 mm del 15% y cuan-do el margen fue inferior a 1 mm las recaí-das se produjeron en el 25% de los casos. Laedad, estudiada posteriormente, se com-portó como otra variable independiente: laspacientes de menos de 40 años mostraronun mayor porcentaje de recidivas que lasmayores de 50 años y era intermedio en elgrupo etario 40-50 10.

Con esta experiencia, el Grupo de VanNuys elaboró una clasificación pronósticadel CDIS (Van Nuys Prognostic Index,VNPI), que ha venido siendo utilizada poralgunas instituciones para determinar lamejor opción terapéutica (Tabla IV). Estaclasificación no ha sido validada por otrosgrupos de trabajo, aunque las variables queconsidera son unánimemente aceptadas 11.

La Universidad de Chicago 12, acaba depublicar sus resultados sobre 103 pacien-tes, con un seguimiento de 63 meses y 11%

de recaídas, el 35% invasivas, tras cirugíaconservadora y radioterapia. El análisismultivariable de los factores de riesgo derecaída presenta una significación mante-nida e independiente para tres característi-cas: edad menor o mayor de 45 años (0.03),márgenes positivos frente a negativos(0.008) y grado nuclear 3 frente a 1 o 2(0.02).

B) ENSAYOS ALEATORIZADOS

Hasta la fecha, se han llevado a cabo 3ensayos prospectivos aleatorizados sobreel tratamiento del CDIS: el NationalSurgical Adjuvant Breast Proyect B-17 lleva-do a cabo en EE.UU. y Canadá 13, el 10853de la European Organization for Research andTreatment of Cancer (EORTC) 14 y el DCIStrialists in the UK, Australia, and NewZealand 15.

El NSABP B-17, se diseñó para analizarel papel de la radioterapia en el control delas recaídas del CDIS de mama tratado concirugía conservadora. Fueron incluidas 818pacientes; la mitad fue tratada con escisióncompleta (se eligieron únicamente laspacientes que tuvieron márgenes de resec-ción libres en el estudio histológico) yradioterapia; la otra mitad, solamente conradioterapia. En el 39% de los casos se efec-tuó linfadenectomía axilar. La radioterapiaconsistió en una dosis de 50 Gy adminis-trada en 25 días. En el Congreso de la

Tabla IV Índice pronóstico de Van Nuys

Puntuación 1 2 3

Tamaño (mm) < 15 16 a 40 > 41

Márgenes (mm) > 10 1 a 9 < 1

Histología no alto grado no alto grado alto grado, conno necrosis necrosis o sin necrosis

grado nuclear 1 y 2 grado nuclear 1 y 2 grado nuclear 3

Edad (años) > 50 40 a 50 < 40

American Society of Clinical Oncology de2002, se presentaron los resultados a los 90meses de mediana de seguimiento. Sedetectaron 26% de recaídas en el brazo deescisión local sola, el 50% fueron invasoras.En el brazo de escisión más radioterapiahubo 11% de recaídas (el doble in situ queinvasoras). La radioterapia redujo el riesgode recaída local en 59% (p<0.0001), con unmayor efecto sobre las recaídas invasoras.La presencia de comedonecrosis fue el fac-tor predictivo más importante de recaída;sin embargo, la afectación de los márgenesquirúrgicos solamente presenta unainfluencia marginal y el tamaño del tumorno fue un factor predictivo de recaída. Delos 818 pacientes, solamente 14 fallecieronpor cáncer de mama; no obstante, la radio-terapia, hasta la fecha, no ha tenido efectosobre la supervivencia.

La EORTC, puso en marcha en 1986 unensayo denominado 10853, para compararla escisión local con márgenes histológicoslibres, con y sin radioterapia posterior. Nose incluyeron tumores mayores de 5 cm nipacientes por encima de 70 años. La radio-terapia se realizó antes de las 12 semanasdespués de la cirugía, administrándoseuna dosis de 50 Gy procedentes de unafuente de Co60 o de un acelerador de elec-trones de 4 MeV. Entraron en el ensayo1.010 casos, la mitad no recibió radiotera-pia. La lectura de resultados, efectuada conuna mediana de seguimiento de 71 meses,muestra 20% de recaídas en el brazo deescisión local y 11% en el que se añadióradioterapia, con una reducción del riesgode recaída del 46% (p = 0.009), igual paralas formas invasoras que para las in situ. Elanálisis multivariable de los factores deriesgo asociados a recidiva local, muestrasignificación estadística para la edad: máso menos de 40 años (0.02); método dedetección: mamografía frente a examen clí-nico (0.008); márgenes libres frente a dudo-sos o comprometidos (0.0008); histoarqui-tectura: clinging frente a los demás (0.012).


Tampoco en este ensayo la radioterapia,por ahora, ha modificado la supervivencia.

En el Reino Unido, con la participaciónde algunas instituciones de Australia yNueva Zelanda, se puso en marcha unensayo en el que, entre 1990 y 1998, sereclutaron, 1.701 pacientes que, tras esci-sión completa, fueron aleatorizadas a cua-tro brazos: observación, radioterapia (50Gy en 25 fracciones), tamoxifeno o radiote-rapia y tamoxifeno. A los 52,6 meses deseguimiento, se sabe ya que la radioterapiareduce tanto el riesgo de recaída invasivahomolateral (p = 0.01) como la in situ (p =0.0004), pero no tiene efecto sobre el carci-noma contralateral.

A la vista de todos estos datos, es evi-dente que no puede determinarse unapauta rígida de tratamiento y que debenestablecerse unas normas para elegir lamejor opción para cada paciente.

Indicaciones de mastectomía

• Mujeres con dos o más áreas tumora-les o con microcalcificaciones malig-nas difusas.

• Persistencia de márgenes infiltradostras una escisión razonablementeamplia.

• Pacientes con contraindicaciones parala radioterapia.

• La mastectomía subcutánea, quecorrectamente realizada extirpa el95% de la glándula, ha sido llevadaa cabo en algunas instituciones conbuenos resultados 16 y podría ser unaalternativa válida para el control delCDIS de la mama.

Indicaciones para cirugía conservadoray radioterapia

• CDIS de hasta 4 cm, con una buenarelación volumen tumoral/volumen


mamario, e informe histológico demárgenes libres.

• Queda por determinar si las biopsiasllevadas a cabo mediante técnicasmínimamente invasivas (AdvancedBreast Biopsy Instrumentation –ABBI–),dirigidas por estereotaxia, que con unafrecuencia superior al 60% son capacesde extraer la totalidad de la lesión, pre-cisan o no de cirugía posterior 17.

Indicaciones para cirugía conservadora,sin radioterapia

• Aunque en algunos ensayos la radiote-rapia ha demostrado un beneficio míni-mo para algunos subgrupos de pacien-tes, con los datos disponibles, hay queaceptar que en pacientes con CDIS tra-tados con cirugía conservadora no sedebe prescindir de la radioterapia 18.

Indicaciones para el manejo de la axila

• Por definición, el CDIS no precisaexploración axilar porque no tienecapacidad invasora. Sin embargo, enla práctica, la mayoría de trabajosrefiere un pequeño porcentaje de casosen los que se descubre afectación axi-lar. Pendas y col. 19, han encontradoque 5 de 87 pacientes (6%) con CDISpresentaban enfermedad metastásicaen el ganglio centinela. Por ello, elempleo de la técnica de detección yestudio del ganglio centinela, pareceoportuno para pacientes con CDIS,sobre todo para los de la variedadcomedo y alto grado nuclear.

El papel del tamoxifeno

• El empleo de tamoxifeno ha sidoestudiado en el ensayo B-24 del

NSABP 20, en el que se incluyeron1.804 mujeres con CDIS tratadas conescisión y radioterapia, que poste-riormente se aleatorizaron a 20mg/día de tamoxifeno o placebo,durante 5 años. Con una mediana deseguimiento de 74 meses, el tamoxi-feno redujo el 37% los casos de cán-cer de mama aparecidos (p = 0.0009);el 43% de los casos infiltrantes (p =0.004) y el 31% de los no infiltrantes(p = 0.08). La reducción fue más sig-nificativa en pacientes de menos de50 años (38%) que en las mayores deesa edad (22%) y se produjo tanto enpacientes con márgenes afectadoscomo no afectados, aunque en estosúltimos la reducción del riesgo fuemayor, lo cual permite hacer hinca-pié en la importancia de la escisióncompleta. Además, redujo el riesgode aparición de cáncer tanto en lamama operada (30%) como en la con-tralateral (52%). Los efectos colatera-les del tamoxifeno fueron observadosdetenidamente en este ensayo. En elgrupo de pacientes que tomó tamoxi-feno el riesgo de aparición de cáncerde endometrio se incrementó de 0,45a 1,53 por 1.000 por año y el de trom-bosis venosa del 0,2 al 1,0 por ciento.No se detectaron casos de embolismopulmonar.

• En el Ensayo UK, con una medianade seguimiento de 52,6 meses, seconoce que el tamoxifeno no reducela recaída invasiva homolateral perosí la recaída in situ (p = 0.03). No se haevidenciado interacción entre radio-terapia y tamoxifeno.

Por todo ello, aunque el tamoxifeno nosea parte integral del tratamiento delCDIS, debe estudiarse la relación riesgo /beneficio en cada paciente y obrar en con-secuencia 21.

A la vista de la experiencia acumuladaen miles de pacientes tratadas de carcino-

ma ductal in situ de la mama, dentro deensayos clínicos, podría establecerse unaspautas de tratamiento basadas en laEvidencia 22 que se resumirían así:

CON UN NIVEL DE EVIDENCIA I:

1. El CDIS es un estado preinvasivo quepuede evolucionar a carcinoma inva-sor, por lo que su erradicación esnecesaria.

2. La mastectomía, sin linfadenectomía,es una intervención curativa delCDIS.

CON UN NIVEL DE EVIDENCIA II:

3. La mastectomía debe ser el tratamien-to de elección en pacientes con tumo-res mayores de 5 cm, en aquéllos enlos que la re-resección no se ve segui-da de márgenes libres y frente a lasrecaídas invasivas.

4. Para pacientes con tumores menoresde 3 cm, sin signos de multifocalidado de multicentricidad, la tumorecto-mía con márgenes quirúrgicos histo-lógicamente libres, seguida de radio-terapia, es un tratamiento válido.

CON UN NIVEL DE EVIDENCIA III-IV:

5. La radioterapia podría evitarse enalgún subgrupo de pacientes de másedad, con tumores subclínicos, desubtipo histológico favorable, bajogrado nuclear y con márgenes qui-rúrgicos alejados del tumor.

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Farmacogenética del cáncer de mamaPablo Raña1, María Jesús Lamas Díaz2, Angel Carracedo1

1 Fundación Gallega de Medicina Genómica (SERGAS) y Grupo de Medicina GenómicaUniversidad de Santiago de Compostela2 Hospital de día de OncologíaComplejo Hospitalario Universitario de Santiago

CONTENIDOS: • Introducción • Aplicación clínica de la farmacogenética • Importancia de laFarmacogenética en la terapia oncológica • Farmacogenética en el tratamiento del cáncer demama

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INTRODUCCIÓN

La Farmacogenética se encarga del estudiode la variabilidad individual en la respues-ta a los fármacos, según las característicasgenéticas de cada persona. Las terapiasfarmacogenéticas son tratamientos indivi-dualizados, que intentan minimizar laresistencia y la toxicidad de los fármacos ala vez que maximizan la respuesta de lospacientes.

La secuenciación completa del genomahumano ha acelerado en los últimos añosla identificación de variantes en las secuen-cias de ADN, comúnmente llamadas poli-morfismos. Un polimorfismo se definecomo un locus, donde dos o más alelosestán presentes en la población con unafrecuencia mayor del 1%. Actualmente hansido identificados más de cinco millonesde polimorfismos nucleotídicos simples(Single Nucleotide Polymorphisms -SNPs-)por parte de consorcios públicos y priva-dos. El interés por la investigación en estecampo parece lógico, ya que se ha demos-trado que ciertos polimorfismos pueden

informar al investigador de forma directao indirecta acerca de cómo predecir tantola respuesta como la toxicidad de los agen-tes quimioterápicos. Mediante la potencialidentificación de pacientes con riesgo detoxicidad severa o de aquéllos que se bene-ficiarán de la terapia, los clínicos seráncapaces de individualizar los tratamientospara el cáncer.

Sin olvidarnos de la influencia de facto-res no genéticos, se ha estimado que laherencia genética podría explicar del 20%al 95% de la variabilidad individual en larespuesta a un fármaco. La mayor partede la investigación se ha centrado en tresmecanismos principales mediante loscuales los polimorfismos genéticos pue-den conducir a variaciones en la eficacia ytoxicidad: genes codificantes de enzimasmetabolizadoras de fármacos, transporta-dores de fármacos y dianas para fárma-cos.

Debido a que diferentes mecanismosgenéticos frecuentemente dan lugar a feno-tipos distintos, la tarea de determinar quépolimorfismos son relevantes en la predic-

FARMACOGENÉTICA DEL CÁNCER DE MAMA 151

ción de la respuesta del paciente constitu-ye uno de los mayores retos. Sin embargo,la predicción de la respuesta a tratamien-tos anticancerígenos basada en los poli-morfismos se está transformando ya enuna realidad para fármacos como el 5-fluo-ruracilo (5-FU) o el paclitaxel.

APLICACIÓN CLÍNICA DE LAFARMACOGENÉTICA

La existencia de reacciones adversas gra-ves o fatales ha sido estudiada amplia-mente en pacientes hospitalizados. Unmetanálisis de 39 estudios prospectivosen hospitales estadounidenses sugiereque del 6% al 7% de los pacientes (2,2millones de personas) tiene reaccionesadversas graves, causando aproximada-mente 106.000 muertes al año y suponien-do unos gastos de 4,3 billones de dólares.Este hecho hace que las reacciones adver-


sas a los fármacos (a las dosis terapéuticasy siguiendo el tratamiento adecuadamen-te) se sitúen entre la cuarta y sexta causade muerte dentro de los pacientes hospi-talizados 2.

La Figura 1, muestra el paradigmaactual del tratamiento farmacológico juntocon los posibles beneficios clínicos quepodría introducir la Farmacogenética.Actualmente se utilizan dos aproximacio-nes generales en el control farmacológicode la enfermedad. La primera es la aproxi-mación de ensayo y error, empleada parapatologías como la hipertensión, la diabe-tes o la depresión. Para estas enfermeda-des, hay muchos fármacos que puedenutilizarse razonablemente como terapiasde primera línea. El procedimiento parahallar el fármaco más efectivo para elpaciente suele realizarse mediante ensayoy error, pudiendo incluso llevar meseslograrlo. La otra aproximación para elmanejo de una enfermedad es la aproxi-

Figura 1 La Farmacogenética tiene el potencial de servir como herramienta para la predicción dequé pacientes es probable que obtengan la respuesta deseada con el fármaco, aquéllos que esprobable que tengan poco o ningún beneficio y aquéllos con alto riesgo de toxicidad.


mación por protocolo, donde el tratamien-to para una enfermedad determinada esesencialmente el mismo para toda la genteque tiene el mismo diagnóstico. Ejemplosde enfermedades tratadas así incluyen lamayoría de los cánceres, infarto de mio-cardio y trasplantes. En ambas aproxima-ciones, un cierto porcentaje de pacientesno obtiene beneficio del fármaco adminis-trado o experimenta efectos adversos gra-ves.

Por ello, hay dos objetivos principalespara la aplicación en clínica de laFarmacogenética: la capacidad de predecircuáles van a ser los pacientes con un altogrado de toxicidad (en los que se deberíaadministrar una dosis menor o un fármacodiferente) y la capacidad para predecir quépacientes tienen más probabilidad de obte-ner el efecto deseado con el fármaco.

IMPORTANCIA DE LAFARMACOGENÉTICA EN LA TERAPIAONCOLÓGICA

Los mayores avances en el tratamiento delcáncer son consecuencia de la reciente evo-lución en las intervenciones médicas. Sinembargo, se observa que existe una hetero-geneidad significativa en la eficacia y toxi-cidad de los agentes quimioterápicos entrelas distintas poblaciones humanas 3. Laadministración de la misma dosis de uncierto agente a una población de pacientesda lugar a un amplio abanico de toxicida-des, desde pacientes que apenas se venafectados hasta otros en los que éstas pue-den ser fatales 4, 5. Muchas variables clíni-cas han sido asociadas con la respuesta alfármaco (edad, género, dieta, funciónorgánica, biología del tumor), las diferen-cias genéticas pueden tener, también, ungran impacto en la misma. La identifica-ción de las razones genéticas subyacentes,en los problemas de toxicidad o falta derespuesta del tumor, reducirán de forma

importante la frecuente impredecibilidaddel tratamiento anticancerígeno.

El papel de la Farmacogenética en laterapia anticancerígena está cambiandoprogresivamente. Además del clásicoejemplo de tolerancia reducida a la qui-mioterapia, los determinantes genéticospueden afectar también a la respuesta alfármaco y a la supervivencia del paciente.La estratificación genotípica de pacientes,podría identificar subgrupos con unmejor perfil pronóstico y aquéllos con ale-los asociados con una respuesta reducidaa ciertos fármacos, lo cual podría servir deguía para la selección de terapias alterna-tivas.

La necesidad de optimización en la qui-mioterapia es urgente. El ajuste de ladosis por superficie corporal no corrigelas diferencias interindividuales en labiodisponibilidad del fármaco. Además,las características de los agentes quimio-terápicos justifican su aplicabilidad en elcampo de la oncología:

- Los agentes anticancerígenos tienengeneralmente un estrecho margen terapéutico.

- Muchos de estos agentes son profár-macos que se metabolizan a su formaactiva mediante enzimas que presen-tan polimorfismos genéticos.

- Ciertos agentes anticancerígenos sondetoxificados por sistemas enzimáti-cos también polimórficos.

- Las formas activas de los fármacosestán relacionadas generalmente con toxicidad.

- Además, las tasas de respuesta rara-mente superan el 50% de los pacien-tes tratados, por lo cual es necesariorecurrir a combinaciones que suelenconllevar un aumento en las dosis yen la toxicidad asociada.

Por todo ello, parece evidente la necesi-dad de centrar todos los esfuerzos posiblesen paliar los problemas asociados a la tera-pia oncológica.

FARMACOGENÉTICA EN ELTRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

Los tratamientos sistémicos para el cáncerde mama pueden dividirse en terapia hor-monal, quimioterapia y terapias dirigidas.La actividad antitumoral o la seguridad deagentes específicos puede depender nosólo de la dosis de la droga o del régimende utilización, sino también de dianas fun-cionales, enzimas metabolizadoras de fár-macos y transportadores. Asimismo, algu-nos agentes actúan como profármacos, conuno o más metabolitos, que pueden contri-buir a la actividad antitumoral del fármacoo a efectos secundarios específicos. Ladeterminación prospectiva de las variantesgenéticas de enzimas metabolizadoras,transportadores o dianas de fármacos,


podría emplearse para determinar la posi-bilidad de respuesta y/o propensión aefectos adversos.

En la Tabla I, se recogen los agentes quese están usando en la actualidad para eltratamiento del cáncer de mama, así comolos genes con variantes polimórficas rela-cionados con su respuesta farmácológica.

1. Terapia hormonal

La terapia hormonal en el cáncer de mamase usa en pacientes con el receptor estrogé-nico positivo (RE+) y el receptor de pro-gesterona positivo o negativo. También seutiliza en estadios iniciales en aquellospacientes cuyo estatus hormonal sea des-conocido para reducir el riesgo de recu-

Tabla I Fármacos anticancerígenos y genes con variantes polimórficas asociados con surespuesta

FÁRMACO GEN FUNCIÓN DEL GEN

Tamoxifeno CYP2D6 MetabolismoSULT1A1 Eliminación de metabolitos activosER Diana

Inhibidores de la aromatasa CYP19 Diana

CYP1A2CYP2C9 MetabolismoCYP3A

5-Fluorouracilo (5-FU) DPYD Metabolismo/Capecitabina TYMS Diana

DHP MetabolismoCES-2 MetabolismoCDD Metabolismo

Paclitaxel CYP2C8 MetabolismoMDR1 Transportador

Docetaxel CYP3A4 MetabolismoCYP3A5MDR1 Transportador

Doxorrubicina GST Detoxificación de metabolitosMDR1 Transportador

Epirrubicina UGT2B7 Inactivación del fármaco

Ciclofosfamida GST Detoxificación de metabolitos

Metotrexato MTHFR Regulación folatos intracelulares


rrencia o en enfermedad metastásica confines paliativos. Asimismo, el tamoxifenoha demostrado una capacidad para reducirla incidencia de cáncer de mama en muje-res de alto riesgo.

TAMOXIFENO

El tamoxifeno es un fármaco no esteroideo,con actividad mixta agonista y antagonistaque lleva a cabo su efecto mediante launión a los RE y modulando la transcrip-ción inducida por los estrógenos. Se meta-boliza intensivamente, a través del citocro-mo P450, a su metabolito primario N-des-metilado, pero también a una serie depotentes metabolitos antiestrogénicosincluyendo el 4-hidroxitamoxifeno y el 4-hidroxi-N-desmetiltamoxifeno (endoxife-no). No se sabe con certeza si un metaboli-to específico o si la ratio relativa de losmetabolitos del tamoxifeno, son los quellevan a cabo los efectos estrogénicos entejidos como el hueso o el útero o su activi-dad antiestrogénica en la mama y/o en elsistema nervioso central.

Los polimorfismos del citocromo P450,son frecuentes en la población general.Hasta la fecha se han identificado más de50 alelos del CYP2D6. Un SNP funcional enel CYP2D6 u otro enzima CYP, podríainfluir en la concentración relativa de cadametabolito del tamoxifeno. Se ha sugeridoque el 4-hidroxitamoxifeno, que es 100veces más potente que el tamoxifeno en tér-minos de unión al ER, podría jugar unpapel fundamental en la actividad antitu-moral del tamoxifeno 6. Datos más recien-tes, sugieren que otros metabolitos podríanser tan importantes como el 4-hidroxitamo-xifeno en la actividad del tamoxifeno y queéstos podrían estar influidos por efectosfarmacogenéticos. Mujeres con polimorfis-mos en el CYP2D6, tuvieron concentracio-nes significativamente menores del meta-bolito endoxifeno, en comparación con las

mujeres que tenían el genotipo normal(wild-type) 7. En un ensayo prospectivo másextenso de mujeres que tomaban tamoxi-feno, a las que se estudió el CYP2D6, lasque tenían variantes alélicas funcionales,tuvieron menores concentraciones deendoxifeno, pero no de tamoxifeno, N-desmetiltamoxifeno o 4-hidroxitamoxife-no. La comprensión de la importancia clí-nica de estos descubrimientos necesitamás investigación.

Otra enzima en el que se ha centrado elinterés en los estudios farmacogenéticosdel tamoxifeno ha sido la sulfotransferasa1A1. La SULT1A1, cataliza la sulfonaciónde compuestos estrogénicos y es responsa-ble, en parte, de la eliminación del 4-hidro-xitamoxifeno. Un polimorfismo en el exón7, que da lugar al alelo SUT1A1*2, está aso-ciado con una actividad dos veces menordel enzima comparado con el alelo máscomún, el SULT1A1*1 8. Aunque el estudiotenía una serie de limitaciones en los gru-pos a estudio, estos resultados sugierenque la diferente respuesta en pacientes tra-tados con tamoxifeno podría estar relacio-nada con la presencia del polimorfismogenético.

El tamoxifeno también está asociadocon un riesgo incrementado de enferme-dad tromboembólica. El efecto del genoti-po en relación a la capacidad del estradioly el tamoxifeno para inducir agregaciónplaquetaria podría explicar posiblementelos efectos de estos fármacos en aspectoscardiovasculares. Por ejemplo, un pacientehomocigoto para una variante en el exón 7del gen de la sintetasa endotelial del óxidonitrico (eNOS) podría ser más vulnerable ala agregación plaquetaria por estrógenosque el resto 9.

Los polimorfismos genéticos en el RE,podrían también influir tanto en la res-puesta como en la toxicidad del tamoxife-no. Sin embargo, todavía existen muypocas investigaciones que hayan demos-trado la posible relación entre las mutacio-

nes en el RE y la resistencia al tamoxifenoo al crecimiento estimulado por el tamoxi-feno 10, 11. Los resultados existentes hasta lafecha, sugieren que la variabilidad genéti-ca en el metabolismo del tamoxifenopuede tener importantes implicaciones clí-nicas. La Farmacogenética podría propor-cionar las herramientas necesarias paradiferenciar aquellas mujeres en las quesería más probable obtener beneficio deltratamiento con tamoxifeno de aquéllas enlas que lo sería menos o a las que inclusopodría perjudicar.

INHIBIDORES DE LA AROMATASA

Los inhibidores de la aromatasa (anastro-zol, letrozol, exemestano), bloquean laconversión de andrógenos en estrógenos,ejerciendo su actividad antitumoral dismi-nuyendo los estrógenos circulantes. Varios


estudios han demostrado la superioridadde estos inhibidores frente al tamoxifeno,tanto como tratamiento de primera líneaen cáncer de mama metastásico 12, como ensu uso después del tratamiento con tamo-xifeno 13. Por ello cabe esperar que el usode los inhibidores de la aromatasa se incre-mente en los próximos años.

Los efectos adversos de los inhibidoresde la aromatasa, derivados de una reduc-ción de los estrógenos circulantes, incluyenpérdida de masa ósea, artralgias/mialgiasy sofocos. Estudios ya iniciados pretendenevaluar los polimorfismos en la aromatasa(CYP19) y en enzimas que metabolizan alos inhibidores de la aromatasa en relacióna las concentraciones de estrógenos, densi-dad ósea y densidad de la mama. Los estu-dios farmacogenéticos es previsible quetengan en cuenta, además de la aromatasa(CYP19) con polimorfismos descritos en elexón 10 y en el intrón 4, los polimorfismos

Figura 2 Rutas metabólicas para la capecitabina y el 5-FU.


de los citocromos CYP1A2, CYP2C9 yCYP3A que han sido asociados con el meta-bolismo del anastrozol.

FULVESTRANT

El estudio del metabolismo de los trata-mientos de nueva línea en la hormonotera-pia, como el antagonista puro de los recep-tores estrogénicos fulvestrant, conducirá alconocimiento de los factores genéticos quepuedan influenciar su actividad.

2. Quimioterapia

Muchos agentes quimioterápicos son utili-zados, solos o en combinación, como trata-mientos efectivos contra el cáncer demama. La variación hereditaria en la acti-vidad de enzimas metabolizadoras de cier-tos fármacos quimioterápicos es bien cono-cida, por lo que en la actualidad contamoscon muchos datos relativos a la farmacoge-nética de los mismos.

RESPUESTA AL 5-FU: DPD, DHP, TS, CES-2Y CDD

El 5-FU, es un fármaco ampliamente emple-ado para el tratamiento de cáncer de mama.La nueva fluorpirimidina oral, el profárma-co del 5-FU capecitabina, es tambiénampliamente utilizada. La comprensión delmetabolismo del 5-FU, ha conducido a unamejor comprensión de los enzimas implica-dos en las rutas metabólicas que puedendeterminar la toxicidad y la eficacia deestos fármacos (Figura 2). Un metanálisisque incluyó a 1.219 pacientes que utiliza-ban 5-FU, demostró que el 31-34% experi-mentó toxicidades de grado 3 ó 4 y en el0’5% de los casos, la toxicidad fue letal 14.Muchas investigaciones están centradasactualmente en la identificación de los

factores genéticos que predisponen alpaciente a toxicidad severa por 5-FU. Acontinuación, describimos los avancesfarmacogenéticos que se han producidoen los últimos años con respecto a estosfármacos y los enzimas que intervienenen sus rutas metabólicas: DPD (dihidropi-rimidina deshidrogenasa), DHP (dihidro-pirimidinasa), TS (timidilato sintetasa),CES-2 (carboxilesterasa-2) y CDD (citidi-na desaminasa).

La DPD es la enzima inicial en el meta-bolismo del 5-FU, que da lugar a una inac-tivación de la dosis administrada superioral 85%, al transformarlo en dihidro-5-FU.El 5-FU se convierte en 5-fluor-2-desoxiuri-dina monofosfato (5-FdUMP), que inhibela TS, enzima necesaria para la síntesis denovo de pirimidinas. La DHP es la segundaenzima del catabolismo del 5-FU, catali-zando la conversión de dihidro 5-FU enfluoro-!‚-ureido-propionato (FUPA).

A) DPDAunque la deficiencia total de DPD estáasociada con trastornos neurológicos, laactividad reducida de DPD también tieneun papel importante en la respuesta indi-vidual al 5-FU. La actividad de DPD estácompletamente anulada en un 0,1% de lapoblación y parcialmente disminuida en el3-5% 15. Los pacientes con una deficienciacompleta o parcial en el enzima DPD,sufren toxicidad severa tras la administra-ción de 5-FU, principalmente mielosupre-sión, que puede llegar a ser mortal.

El gen que codifica para la DPD se cono-ce como DPYD. Se han descrito cerca de 20mutaciones funcionales en este gen. Unade las más estudiadas es la IVS14+1G-A(que define al alelo DPYD*2A), en la que seproduce una transición en el sitio donadordel procesamiento del UNAM, dandolugar a una proteína truncada sin el exón14. El alelo DYPD*2A se ha asociado a efec-tos letales en, al menos, cuatro pacientescon cáncer 16.

B) TSEn otras investigaciones que han estudia-do la relación entre el 5-FU, TS y DPD, seha demostrado que la actividad en la TSpuede afectar también a la respuesta al fár-maco 17. La presencia de dos (TSER*2) otres (TSER*3) repeticiones en tándem de 28bp en la región promotora del gen TYMS,constituye un polimorfismo que determinala expresión de TS 18. También se hademostrado que un mayor número derepeticiones está asociado con una mayoractividad de TS y con una peor respuesta ala terapia con 5-FU 19, 20.

Asimismo, se han descrito otras varian-tes con repercusión en la actividad delenzima: una delección de 6bps en la región3’UTR 19 y un SNP G —> C en el nucleótido12 de la segunda repetición de TSER*3 20.

Los datos de las investigaciones sugie-ren que el genotipado de los polimorfis-mos de TS podría tener el potencial deidentificar pacientes con mayor posibili-dad de responder a la terapia con 5-FU.

C) DHPLa deficiencia de DHP, es un trastornoautosómico recesivo caracterizado pordihidropirimidinuria. Aunque original-mente se pensó que sólo los pacientes conuna deficiencia completa de DHP tendríanriesgo de toxicidad con el 5-FU, un estudioreciente ha descrito toxicidad severa aso-ciada al 5-FU, en pacientes heterocigóticospara una mutación sin sentido (G278D enel exón 5), dando lugar a una deficienciaparcial de DHP 21. Serán necesarios másestudios farmacogenéticos para poder lle-gar a conclusiones de mayor peso acercade la importancia del genotipado del gende la DHP en los pacientes que vayan a sertratados con 5-FU.

E) CES Y CDDUna investigación reciente ha estudiadolos factores farmacogenéticos que influyenen la respuesta a la capecitabina. En él se


estudiaron SNPs de la CES-2 y de la CDD(genes que no habían sido previamenteanalizados), así como las repeticiones2R/3R en TS y la variante IVS14+1G —> Ade la DPD. Cabe destacar que en dichoestudio se concluye la importancia delgenotipado de dos polimorfismos (C823G,en la CES-2 y 943insC, en el CDD) para lapredicción de la incidencia del síndromemano-pie y para el beneficio clínico del fár-maco en los casos de cáncer colorrectal ode mama 22. Serán necesarios, también,más estudios para contrastar los datosobtenidos en el mismo.

RESPUESTA A TAXANOS: CITOCROMOP450

Los polimorfismos genéticos en enzimasmetabolizadoras de fármacos y en trans-portadores de fármacos, tienen una reper-cusión importante, tanto en la farmacoci-nética como en la farmacodinámica de losagentes quimioterápicos. Las reaccionesmetabólicas de fase I, en las que los fárma-cos sufren transformaciones como lahidrólisis, la reducción y la oxidación,están mediadas por enzimas del citocromoP450. La mayor parte de los fármacos anti-cancerígenos sufren biotransformacionespor el CYP3A, CYP1A, CYP2B y CYP2C.

Los taxanos (paclitaxel, docetaxel) sonagentes quimioterápicos que actúan pro-moviendo el ensamblaje de los microtúbu-los y la estabilización de su formación. Elpaclitaxel es metabolizado por el CYP3A4a un metabolito activo menor y por elCYP2C8 a un metabolito inactivo mayor(6-hidroxipaclitaxel). Seis variantes alélicasdel CYP2C8 han sido descritas hasta lafecha. Dos de ellas han sido asociados conun metabolismo defectuoso del paclitaxel,la CYP2C8*2 y la CYP2C8*3. En el primercaso se produce una sustitución de Ile aPhe en el codón 269 del exón 5, mientrasque en la segunda variante se produce una


sustitución de Arg a Lys en el codón 300del exón 3. La repercusión de este cambiometabólico en la eficacia/toxicidad delpaclitaxel todavía no se conoce y seránnecesarios más estudios al respecto paraser aclarada. También cabe destacar que sehan hecho estudios farmacogenéticos delpaclitaxel investigando las mutaciones enla !-tubulina de clase I, pero no se hanpodido asociar a la diferente respuesta altratamiento 23.

Otro taxano, el docetaxel, es hidroxiladopor el CYP3A4 y el CYP3A5. Existe unagran variabilidad en la actividad de losCYP3A en humanos. Algunos investigado-res han sugerido que es posible la valora-ción de la actividad del CYP3A4 analizandoel metabolismo de otros fármacos para asípoder optimizar la dosis del docetaxel 24. Laimportancia del CYP3A5 en el metabolismodel docetaxel no ha sido todavía definida.Polimorfismos comunes en el CYP3A5 pue-den resultar de un aclaramiento renal alte-rado de muchos fármacos comúnmenteprescritos, como la eritromicina. Por tanto,es posible que un individuo con unCYP3A5 polimórfico pueda requerir menosdosis de la que se le prescribiría a un indivi-duo con la forma nativa de la enzima 25.

También hay que destacar que uno delos principales mecanismos de resistenciaa taxanos se debe a las glucoproteínas-P(Pgp), producto del gen MDR1, que actúancomo proteínas de membrana expulsandoal fármaco de las células. Ya han sido des-critos diversos polimorfismos en el gen,por lo que es previsible la realización deestudios farmacogenéticos para intentardisminuir las resistencias a la aficacia delos mismos.

RESPUESTA A LAS ANTRACICLINAS(DOXORRUBICINA Y EPIRUBICINA)

La doxorrubicina, uno de los agentes másutilizados en la quimioterapia del cáncer

de mama, forma un complejo con el ADNintercalándose entre las bases dando lugara la formación de radicales libres y a laconsecuente inhibición de la actividadcatalítica de la ADN topoisomerasa II.Además, activa las rutas de transducciónmediadas por la proteínkinasa C. La doxo-rrubicina se metaboliza en el hígado a tra-vés de las aldorreductasas citoplasmáticasy a través del CYP450. Además, es tambiénun sustrato de la glucoproteína P (produc-to del gen MDR1).

Muchos polimorfismos, en genes can-didatos, podrían ser importantes en laeficacia o toxicidad del fármaco. La gluta-tion-S-transferasa (GST), detoxifica meta-bolitos citotóxicos reactivos con el ADN.Así, en un estudio se concluyó que losindividuos homocigóticos para las delec-ciones GSTM1*0 Y GSTT1*0, es menosprobable que sufran recurrencia o muerteen comparación con los que tienen losalelos normales de GST 26. Variacionesgenéticas del MDR1 (transportador defármacos), han demostrado su influenciaen la biodisponibilidad de muchos fár-macos. En un estudio efectuado en muje-res que recibieron antes de la cirugíaantraciclinas, con o sin taxanos, la tasa derespuesta fue mayor en aquéllas con laforma nativa del MDR1, comparadas conlas que tenían el genotipo C3435T en elexón 26 27.

La epirrubicina es el isómero 4’ de ladoxorrubicina y presenta menor cardioto-xicidad que la doxorrubicina, posible-mente debido a que se metaboliza demanera diferente en el hígado, vía glucu-ronización, por las UDP-glucuronosil-transferasas (UGTs). Se ha determinadoque la glucuronización la lleva a caboespecíficamente la UGT2B7 28, una enzimapolimórfica, por lo que es previsible quefuturos estudios farmacogenéticos apor-ten datos sobre la eficacia y toxicidad dela Epirubicina, en pacientes con cáncer demama.

RESPUESTA A LA CICLOFOSFAMIDA

Los fármacos específicos utilizados en laquimioterapia del cáncer de mama, hanevolucionado a lo largo de los años, pero laciclofosfamida se ha mantenido establecomo un componente de muchas combina-ciones. La ciclofosfamida es un profármacoque necesita ser activado por enzimas delcitocromo P450 a su forma activa, la 4-hidroxiciclofosfamida, para poder ejercersus efectos. Muchas enzimas del citocromoP450 han sido implicadas en la activaciónmetabólica de la ciclofosfamida, incluyen-do CYP2A6, CYP2B6, CYP2C19, CYP2C9,CYP3A4 y CYP3A5 29, 30, 31, pero la impor-tancia relativa de cada uno de estas enzi-mas, en el tratamiento del cáncer de mamacon ciclofosfamida, sigue siendo descono-cida. De ellos, CYP2B6, CYP2C19, CYP2C9y CYP3A5, tienen variantes alélicas conoci-das que podrían estar asociadas con suactividad metabólica y por tanto podríanrepercutir en la amplia variabilidad indivi-dual que se observa en pacientes tratadoscon ciclofosfamida 32, 33.

Asimismo, mutaciones en la GTS, podrí-an estar asociadas con una menor detoxifi-cación de la ciclofosfamida, dando lugar auna mayor biodisponibilidad del fármaco,en comparación con la enzima en su formanativa. En un estudio retrospectivo, enmujeres que habían recibido ciclofosfami-da como terapia adyuvante, se encontróque el polimofismo Ile105Val en el gen dela GST, estaba asociado con una mayorsupervivencia, en comparación con laforma normal (wid-type) 34.

RESPUESTA AL METOTREXATO

Aunque el metotrexato no se usa comoagente único en el tratamiento del cáncerde mama, uno de los más antiguos y utili-zados regímenes de quimioterapia es el deCMF (ciclofosfamida, metotrexato, 5-FU).


El régimen es bien tolerado por la mayoríade las mujeres, excepto una pequeña pro-porción que puede sufrir mielosupresiónaguda. Los investigadores han sugeridoque los polimorfismos del gen de la meti-lentetrahidrofolatoreductasa (MTHFR)podrían estar relacionados con la diferentetoxicidad de la terapia CMF. La MTHFR, seencarga de regular el conjunto de folatosintracelulares que está disponible para lasíntesis de ácidos nucleicos y de proteínas.

Un SNP en el exón 4 del gen de laMTHFR (C677T), puede determinar unaenzima con baja actividad, alterando ladistribución de folatos intracelulares ydando lugar a la retención de folatos.Pacientes con cáncer de mama con estegenotipo, podrían ser más sensibles a latoxicidad en la médula ósea durante el tra-tamiento con CMF 35.

Aunque estos polimorfismos sean másrelevantes en procesos tumorales, en losque el metotrexato se da a mayores dosis,como los osteosarcomas, los conocimientosfarmacogenéticos del fármaco puedenaportar también información importantepara los pacientes con cáncer de mama enlos que sea utilizado.

3. TERAPIAS DIRIGIDAS

Por último, no nos podemos olvidar de lasdenominadas terapias dirigidas, que cadavez están adquiriendo mayor importanciaen el cáncer de mama. Dentro de ellas, elfármaco más experimentado es el anticuer-po monoclonal trastuzumab, que actúacomo antagonista del receptor 2 del factorde crecimiento epidérmico humano(HER2) y que se utiliza en pacientes concáncer de mama metastático que sobreex-presan dicho receptor. Otro anticuerpomonoclonal, el bevacizumab, que actúacomo antagonista del factor de crecimientodel endotelio vascular (VEGF) está siendoprobado en cáncer de mama y es previsible


que adquiera importancia en los próximosaños.

También hay que nombrar dentro deesas terapias, fármacos como el erlotinib oel gefitinib, que actúan uniéndose al factorde crecimiento epidérmico y que estánsiendo ensayados para el tratamiento delcáncer mama.

En todos estos casos son necesariosestudios farmacogenéticos que posible-mente nos permitirán reducir el porcentajede pacientes que sufren reacciones adver-sas (como la toxicidad cardíaca en el tras-tuzumab o los problemas vasculares en elbevacizumab), así como mejorar la eficaciade los mismos. El estudio de los polimor-fismos en los receptores u otras proteínassobre los que actúan ambos fármacos,parece un objetivo prioritario para comen-zar estos estudios.

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Aspectos biológicos de los cánceresde mama hormonoindependientesÁlvaro Ruibal MorellServicio de Medicina NuclearHospital Clínico Universitario y Facultad de MedicinaUniversidad de Santiago de Compostela

CONTENIDOS: • Introducción • Dificultades para clasificar adecuadamente el carácterhormonal de un cáncer de mama • Tumores homonoindependientes • Aspectos de interésfisiopatológico relacionados con los subtipos de receptores de estrógenos y progesterona• Tumores RE - y RP + • Tumores RE + Y RP - • Aspectos terapéuticos • Nueva visión deltema • Resumen

11

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, y especialmente en lasmujeres de edades comprendidas entre los40 y 69 años, se está constatando un aumen-to en la incidencia de carcinomas mamarioshormonodependientes, así como de lostumores receptor de estrógenos positivos yreceptor de progesterona negativos(RE+/RP-). Los primeros, parecen ser con-secuencia de numerosas causas, mientrasque estos últimos son debidos, entre otrosfactores, a la pérdida con la edad de la fun-ción de la Sp1, con capacidad de unión alADN y esencial para la expresión del recep-tor de progesterona inducida por el deestrógeno, así como al aumento de P-Erk5,marcador del estrés oxidativo.

Por el contrario, los tumores hormo-noindependientes no han incrementado sufrecuencia, suelen representar el 20-40% detodos los carcinomas mamarios, se mani-fiestan en mujeres jóvenes y constituyenun grupo muy heterogéneo desde un

punto de vista morfobiológico. A pesar deque siempre se han asociado con unamayor agresividad, un 43% no muestraafectación ganglionar axilar y ciertos subti-pos histológicos (carcinoma adenoidequístico, carcinoma secretor) carecen deRE, pero tienen un buen pronóstico.Asimismo, la negatividad hormonal y ladesdiferenciación celular no siempre con-llevan un peor comportamiento 1. Se havisto que las pacientes obesas, en las que sereduce la dosis de quimioterapia por ries-go de sobredosis, poseen un peor pronósti-co y evolución si el tumor es RE-, pero nosi existe hormonodependencia hormonal.Por ello, la reducción terapéutica podríaser obviada en estas pacientes.

Independientemente de que la hormo-noindependencia puede surgir a lo largo dela evolución de tumores receptores positi-vos, algunos estudios sugieren que aquellaes un fenómeno muy inicial en la historiade un tumor y representa una vía fisiopato-lógica distinta a la de los carcimonas hor-

ASPECTOS BIOLÓGICOS DE LOS CÁNCERES DE MAMA HORMONOINDEPENDIENTES 165

monodependientes. También un porcentajeimportante de tumores RE- (29-47%) puedederivar de células epiteliales luminales queno expresan aquel receptor, pero sí otrosmarcadores de células mioepiteliales comoel CD10, la actina y la S100 2, fenómeno aso-ciado con la afectación ganglionar (82%,64% y 38%, respectivamente). Lo que estáclaro es que la pérdida de la hormonode-pendencia está ligada a la progresión de lostumores mamarios 3 y determina unapotenciación de las vías bioquímicasmediadas por factores de crecimiento, queconlleva la expresión de ciertos aspectoscelulares reflejo de un fenotipo más agresi-vo y hormonorresistente 4.

Se conocen ciertos factores que incidenen la hormonoindependencia tumoral,destacando los étnicos, raciales, bajo niveleconómico y educacional, el hábito fuma-dor (activos y ex-fumadores; RR: 2,21 y2,67, respectivamente), la baja ingesta deácido fólico asociada al consumo de másde 15g/día de alcohol y las dietas ricas enhidratos de carbono. Otras posibles causasson algunas cambios en los receptores este-roideos (mutaciones, variantes, activaciónindependiente de los ligandos), alteracio-nes farmacológicas, modificaciones degenes diana de los RE y/o RP, cambios epi-genéticos y ciertos genotipos de la UGT(UDP-glucuronosiltransferasa) y de laSULT (sulfotransferasa) 5. Recientemente,se ha sugerido que el uso adyuvante delanticuerpo monoclonal trastuzumab, enmujeres con cáncer de mama de alto ries-go, podría prevenir el desarrollo de tumo-res contralaterales RE- 6.

DIFICULTADES PARA CLASIFICARADECUADAMENTE EL CARÁCTERHORMONAL DE UN CÁNCER DE MAMA

Hasta hace pocos años la única manera dedeterminar las concentraciones tisularesde RE y RP eran los ensayos de radioligan-


do (RLG) con isótopos radiactivos. Poste-riormente, surgieron las técnicas inmu-nohistoquímicas (IHQ), que poco a pocohan copado el uso clínico rutinario, mos-trando, según algunos grupos, un discuti-ble valor predictivo superior al métodobioquímico. La comparación de ambasmetodologías ha demostrado resultadosbastante similares, con un 80-90% de coin-cidencias. Podemos decir que la principalventaja de las técnicas IHQ es que locali-zan exactamente el carácter hormonalcelular, pero su cuantificación está íntima-mente ligada a las características del anti-cuerpo utilizado, la susceptibilidad delfacultativo y a la fiabilidad de las escalasde valoración. Asimismo, una reacciónantígeno – anticuerpo no siempre refleja elcarácter funcional del receptor.

En relación con las técnicas isotópicas,merece destacarse que permiten una valo-ración cuantitativa reproducible, que laconcentración de proteína utilizada para elanálisis es vital para no dar falsos negati-vos y que incrementos moderados de RE yRP, pueden ser negativos tras el análisishistoquímico. También se pueden determi-nar los RE por citometría de flujo. El dintelde positividad por este método ha sidoestablecido por algún grupo en el 35%.Recientemente se ha podido observar,mediante IHQ, que el patrón de tinción delos RE y RP es bimodal; es decir, muy posi-tivo o negativo, siendo, en consecuencia,muy escaso el número de tumores hormo-nalmente inciertos 7, lo cual es de utilidadpráctica; posiblemente ello sea debido auna mejoría de las técnicas empleadas.

TUMORES HOMONOINDEPENDIENTES

En general, se acepta que los tumoresmamarios son hormonoindependientescuando los RE son negativos, independien-temente de cómo sea la expresión de los RP,aunque, como luego veremos, pueden exis-


tir, en ocasiones, ciertas diferencias de inte-rés clínico. En el aspecto histológico, Putti ycols. 1, han observado una serie de hechos,algunos de los cuales se correlacionan confactores pronósticos (Tabla I). Los infiltradoslinfoides, frecuentes e intensos en estostumores, son consecuencia de la hiperexpre-sión de los genes de las inmunoglobulinas.Y el tipo linfoplasmocítico se correlacionacon un grado 3 y afectación ganglionar ysobreexpresión del oncogen erbB2/neu. Lanecrosis tipo comedo se asocia con la negati-vidad para el receptor de andrógenos (RA),alto grado histológico y mayor tamaño.

Independiente del método de estudiode los RE, los carcinomas infiltrantesmamarios con negatividad para este recep-tor muestran una relación inversa con laedad, se caracterizan por presentar fre-cuentemente un grado histológico 3 (94%),tamaño mayor de 2 cm (53%), afectaciónaxilar (49%), 4 o más ganglios afectados(16%), invasión vascular (36%), ser gene-

ralmente ductales (85%) o medulares atípi-cos (8%) y cursar con un índice pronósticode Nottingham medio de 5.

Asimismo, muestran mayor expresiónde cadherina E (89%), citoqueratina 18(69%), p53 (60%), erbB2/neu (32%), recep-tor del factor de crecimiento epidérmico(EGFR; 41%), receptores de andrógenos(RA, 24%), proteína del líquido quísticomamario 15 (GCDFP-15; (19%), gen asocia-do al cáncer de mama (BRCA1; 68%), cito-queratinas 5-6 (45%), actina (26%) yvimentina 1, 8. Además, se ha podidodemostrar que los carcinomas mamariosRE-, poseen una alta expresión de ciertosgenes (BRCA2, cdc2, ciclina B1, ciclina D1,ciclina E, IGFBP3, TNFalfa y TNFb2), asícomo una menor expresión de otros(TGFbR1), que pueden contribuir a definirsu comportamiento. En relación con losRA, conviene recordar que su expresión esmenor en los tumores RE- (49%) frente alos RE+ (89%) y que en aquellos la positivi-

Tabla I Asociaciones estadísticas (tras análisis multivariante) entre ciertos hallazgosmorfológicos y factores pronósticos en los tumores receptor de estrógenos negativos*

HISTOLOGIA FACTOR PRONOSTICO p

Márgenes pujantes RA negativo 0,043EGFR negativo 0,013N+ 1 0,019Ausencia invasión vascular 0,054Premenopausia 0,005

Estroma linfoide GCDFP15 negativa 0,006Grado tumoral 3 0,012

Necrosis tipo comedo RA negativo 0,00CK5 positiva 0,011Grado tumoral 3 0,04Mayor tamaño 0,09

Células tumoralesGigantes EGFR positivo 0,03

Diferenciación escamosa p53 negativo 0,018RA negativo 0,04

Cambios basaloides bajo grado tumoral 0,000

Células en uso Cadherina E negativa 0,003

* Tomado de Putti y cols.1

dad se acompaña de un mayor intervalolibre de enfermedad y supervivencia glo-bal. También en los casos RE-/RA+, ladehidroepiandrosterona sulfato inhibe laproliferación celular, mientras que en losRE+/RA+, la estimula.

Aunque muchos de los factores descri-tos anteriormente sugieren un peor com-portamiento y evolución, se ha visto que lapeor supervivencia de los tumores hormo-nindependientes ocurre sólo en los prime-ros cinco años de seguimiento, para poste-riormente perderse 9. Asimismo, tras laquimioterapia neoadyuvante, estos tumo-res logran con mayor frecuencia una remi-sión completa patológica, lo que influyedirectamente en la supervivencia; paradó-jicamente, este hecho no se aprecia en loscasos RE+ 10. En los carcinomas in situ, lanegatividad para el RE se asocia con unmayor grado nuclear, negatividad para losRP, positividad para el erbB2 y la p53, sien-do un factor pronóstico de recidiva ipsila-teral tras la terapia.

La psoriasina (S100A7), está sobreexpre-sada en el carcinoma in situ y su persisten-cia en el carcinoma invasivo se asocia conun peor pronóstico. En nuestro caso es degran valor clínico, pues indica un peorcomportamiento y evolución en los tumo-res RE- 13.

Entre los receptores evidenciados en loscarcinomas mamarios hormonoindepen-dientes está el del factor de crecimientoepidérmico (EGFR), cuya expresión estáaumentada. Su interés clínico se ha incre-mentado en los últimos tiempos, no sólopor el teórico uso potencial de inhibidoresdel EGFR para la quimioprevención, sinotambién porque los tumores RE- y EGFR+,presentan un menor intervalo libre deenfermedad y supervivencia global, tantoen presencia como en ausencia de afecta-ción axilar ganglionar; además, la combi-nación de ambos receptores se comportacomo un factor pronóstico independiente.En nuestra experiencia, la positividad para


el EGFR en los carcinomas RE- y RP-,determinó una mayor proliferación, supe-rior porcentaje de metástasis a distancia yrecidivas más frecuentemente.

En las Tablas II y III, se exponen diferen-tes variables clínico-biológicas asociadas alos tumores hormonindependientes ycómo su expresión puede incidir en suscaracterísticas y comportamiento ulterior.

Recientemente, se ha sugerido que lostumores RE- y RP-, que representan un 28%de todos, podrían estar ligados a la ingestadiaria prolongada de aspirina y que el estu-dio de los RE en el tumor primitivo y en lasmetástasis es de gran valor práctico, pues lanegatividad en ambas localizaciones esindicadora de un peor comportamiento 12.Es interesante recordar que los tumores aso-ciados a mutaciones en el gen BRCA1 sonmás frecuentemente RE- y RP-, mostrandomayor interés biológico estos últimos.Nuestro grupo 14, observó que los tumoresRE- y RP-, con afectación ganglionar axilar,cursan con mayores concentraciones decatepsina D que en ausencia de aquella, locual sugiere el posible uso clínico rutinariode la aspartilproteasa. También en estos car-cinomas la positividad para la pS2, defineun subgrupo con una mayor hormonode-pendencia y menor proliferación celular.Así pues, conocemos en la práctica ciertosaspectos biológicos que pueden ayudar adefinir subgrupos en los tumores en los queno se constata una base hormonal.

ASPECTOS DE INTERÉSFISIOPATOLÓGICO RELACIONADOSCON LOS SUBTIPOS DE RECEPTORESDE ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA

En el momento actual, sabemos que existendos tipos de receptores de estrógenos (alfay beta) y otros dos de progesterona (A y B),con funciones cada vez más conocidas yque pueden ser responsables de ciertoshechos fisiopatológicos 15. Según cual sea la


Tabla II Algunas características biológicas de los tumores mamarioshormonoindependientes

Mayor expresión de:

Metalotioneinap53CKBBerbB2 NF-kappa B en fibroblastosnmt55IL6 y u-AP IL1-alfaActividad osteoclásticaHipometilación gen GSTP1MoesinaGRP78Pérdida de alelos en 8p22ClusterinaFascinaAKt3Activación de Akt tras estrógenos> Variantes ARNTNF-kappa BKLK5Ciclina D1COX-2PsoriasinaPérdidas alelos 10q21SurvivinaHipermetilación de ciertos genesBRCA1,BRCA2,Cdc2Ciclina B1Ciclina D1Ciclina E, EGFP3TGF-alfa TGFbetaFra-1YB-1FAK erBb2 STAT5 Receptor de andrógenos RIG1Cadherina PProteinquinasa C epsilonPérdidad de alelos en 17p13.3CKs1

Menor expresión de:

pS2+:Pepsinógeno Cbcl-2Inhibición de la angiogénesis con el

tamoxifenop27eNOS TGFb-RIITGFbR1Mamoglobina de alto PMSmad4 AngiogeninaZER6GREB1NCOR1 NET-6LIV1LATS1 y LAST2Catepsina DEfpCD147VEGF-DEgr-1PTEN

GRP78: glucosa-regulated stressprotein

ARNT: aryl hydrocarbon receptornuclear translocator

COX-2: ciclooxigenasa 2

JAK: focal adhesion kinase

GSTP1: glutation S-transferasa P1

YB-1: Y-box binding protein

NCOR1: nuclear receptor co-repressor 1

RIG1: retinoid-inducible gene 1

LIV1: gen asociado al cáncer de mama

LATS1 y LATS2: genes tumorsupresores

Efp: estrogen-respomsive finger protein

CKs1: ubiquitin ligase subunit 1

VEGF-D: factor de crecimiento delendotelio vascular tipo D

Egr-1: early growth response gene 1

reducción de la expresión, las consecuen-cias serán distintas y, por ello, queremosresaltar ciertos hechos de interés asociadosa los diferentes subtipos de receptores:

Receptor de estrógenos alfa

a. Su expresión es activada durante elinicio de la transformación maligna


merced a una desregulación de lacaveolina 1.

b. Es reprimido por una fosfoserinaespecífica (SPBP).

c. La hipoxia reduce su expresión y ellopuede facilitar la progresión deltumor

d. Se correlaciona inversamente con elfactor de crecimiento del endoteliovascular (VEGF).

Tabla III Cambios biológicos y características clínicas de los tumores RE -

MÁS AGRESIVIDAD PEOR PRONÓSTICO HORMONO-RESISTENCIA

p53 p53 pS2Metalotioneina Pepsinógeno C nmt55Moesina bcl-2 Cox-2Fascina Ciclina E ZER6Akt CKBB GREB1Fra-1 Pérdida de alelos 8p22Fak FascinaYB-1 variante ARNTLIV-1 KLK5LATs1 y LATS2 TGFB-RIIProteinquinasa C epsilon Psoriasina

Pérdida de alelos 10q21Ciclina D1SurvinaNCOR1LATs1 y LATS2Catepsina D

MENOR DIFERENCIACIÓN MÁS CRECIMIENTO MÁS METÁSTASIS

Metalotioneina Ciclina E nmt55Nmt55 nmt55 MoesinaCox-2 Fra-1 Proteínquinasa C epsilon

STAT5 CD147Catepsina D

RESISTENCIA APOPTOSIS MENOR RESPUESTA QUIMIOTERAPIA

GRP78 GRP78Clusterina NET-6AktNF-kappaBSmadt-4

MÁS MOTILIDAD MÁS ANGIOGÉNESIS MÁS ACTIVACIÓN PROTEASAS

Fascina Fra-1 Fra-1CD147


e. Los tumores RE alfa-positivos se aso-cian con la positividad para la ciclinaD1 y presentan menor pleomorfismonuclear y bajo índice mitótico. Si lapositividad del RE alfa se combina conuna reducida positividad para el Ki 67,el tumor suele ser de bajo grado.

f. Los tumores RE alfa-positivos y REbeta-negativos responden mejor altamoxifeno si se administra concomi-tantemente procainamida.

g. En los tumores RE alfa-positivos queno responden al tamoxifeno, la deter-minación de GATA 3 ayuda a precisarqué casos van a hacerlo.

h. En cultivos celulares se ha visto quesu expresión se reduce tras la irradia-ción y desaparece a las 72 horas trasuna dosis de 8 Gy, lo cual es de inte-rés terapéutico.

i. Se une al PPAR (peroxisome prolifera-tor-activated receptor) gamma e inter-fiere su señalización bioquímica

j. Es coactivado por el gen reparadordel ADN hNSH2.

k. Es inhibido por el ácido metilselénico(MSA), hecho de interés para la qui-mioprevención del cáncer de mama.

l. Es fundamental para que, en líneascelulares, el estradiol determine unamayor activación de la vía PI3K/Akt.

m. Su fosforilación en Serina 167, es deutilidad para seleccionar pacientesque se pueden beneficiar de una tera-pia endocrina; asimismo, es un factorpronóstico en los tumores mamariosmetastáticos.

n. Se une a la ciclina D1 y BRCA1 deforma antagónica

Receptor de estrógenos beta

a. El 20% de los tumores son RE beta-positivos

b. El 75% de los RE alfa-positivos y RP-positivos son RE beta-positivos.

c. El 34% de los tumores RE alfa-negati-vos expresan RE beta y ello es impor-tante para la carcinogénesis.

d. La pérdida de este receptor es unhecho fundamental en la carcinogé-nesis de la mama y podría reflejar ladediferenciación celular y represen-tar una fase crítica en la progresiónde los tumores hormonodependien-tes.

e. Ejerce un efecto protector.f. El RE beta se asocia con ausencia de

afectación ganglionar axilar, bajogrado histológico, reducida fase desíntesis celular y estado premenopáu-sico. Por tanto, está ligado a unamenor agresividad.

g. No se correlaciona con el RE alfa nicon otros factores pronósticos conoci-dos.

h. Bajas concentraciones predicen laresistencia al tamoxifeno.

i. Es muy importante para el efecto gentumor-supresor del Com-1.

j. Inhibe la proliferación celular a travésde una serie de mecanismos bioquí-micos como la represión de c-myc,ciclinas D1, A y E, cdc25A, cdc2, p45,y el aumento de la expresión de p21 yp27. En consecuencia, se produce elparo en la fase G2 del ciclo celular.

k. Una variante (REbcx) aumenta du-rante la transformación tumoral. Así,su expresión es negativa en el tejidomamario normal, moderada en el car-cinoma in situ y muy alta en el cáncerinvasivo.

l. Los tumores mamarios RE alfa-nega-tivos muestran una expresión de dos variantes del RE beta (1 y 5) similar ala que se aprecia en los tumores REalfa- positivos, pero en ciertas razas,los niveles de ambas variantes son, enestos últimos cánceres, mayores sinque ello se acompañe de cambios enla isoforma alfa del receptor de estró-genos.

La demostración de la existencia de 520genes diferentemente expresados en lostumores RE alfa-positivos, frente a los REalfa-negativos, siendo 47 de ellos hipoexpre-sados 11, abre la posibilidad de poder cono-cer cómo influye la presencia del subtipo dereceptor en el comportamiento ulterior de laneoplasia. Debemos recordar, además, queexisten receptores de estrógenos que se loca-lizan en la membrana celular, así como unsubtipo de receptores alfa (RREalfa) conpositividades del 55% en los cánceres demama y que se asocia con un mayor núme-ro de recidivas y metástasis a distancia.

Receptores de progesterona

Existen dos subtipos de receptores de pro-gesterona (A y B), cuya expresión es equi-molar en el tejido mamario normal. Estecomportamiento se pierde con la transfor-mación tumoral. Entre los hechos defini-dos por los dos subtipos, merecen desta-carse su papel en los tumores ligados agenes de susceptibilidad hereditaria y quesólo el RPA es inhibido por el tamoxifeno.También estos receptores presentan unaexpresión distinta en los carcinomasmamarios en los que se aprecian mutacio-nes en los genes BRCA1 y BRCA2.

TUMORES RE - Y RP +

Este subgrupo de carcinomas es poco fre-cuente (0,1-7%, dependiendo de la técnicautilizada) y se caracteriza por presentaruna mayor actividad proliferativa, másagresividad y peor comportamiento. Elnúmero de recidivas es superior al de lostumores RE+ y RP+, pero similar al de losRE- y RP-; asimismo, su mortalidad es tresveces superior a la constatada en los casoscon ambos receptores positivos 16. La posi-tividad para el RP hace que respondan a lahormonoterapia y que el tamoxifeno


pueda ser eficaz, por lo menos los prime-ros años 17. Cuando estos tumores mues-tran positividad para el EGFR, su compor-tamiento es peor.

TUMORES RE + Y RP -

Representan un 16-19% de los tumoresmamarios 17, se suelen observar en mujeresmayores, presentan un mayor tamaño, altaproliferación y aneuploidía, cuando se lescompara con los tumores RE+ /RP+.Asimismo, cursan con mayor expresión deEGFR (25% vs 8%) y erbB2 (21% vs 14%), loque se asocia con una menor superviven-cia 18. Otros autores no han encontradograndes diferencias biológicas en relacióna los casos en los que ambos receptores sonpositivos, a excepción de la respuesta a lahormonoterapia (25% vs 55%) El intervalolibre de enfermedad es del 77% y la super-vivencia global del 72% 18. Algunos autoresconsideran que la ausencia del RP sería elreflejo de una mayor interacción funcionalentre el receptor de estrógenos y ciertosfactores de crecimiento, por lo que estostumores mamarios podrían ser tratadoscon inhibidores de la aromatasa o combi-nando la hormonoterapia con otros fárma-cos que bloqueen alteraciones bioquímicasmoduladas por factores de crecimiento 19.

ASPECTOS TERAPÉUTICOS

A pesar de que se consideraba que los car-cinomas mamarios hormonoindependien-tes no eran tributarios de muchas opcionesterapéuticas, el mejor conocimiento de sufisiopatología ha determinado la apariciónde nuevas fármacos, entre los cuales mere-cen destacarse los siguientes:

- La medroxiprogesterona inhibe laproliferación de las líneas celulares decarcinomas mamarios RE- y RP -, através del receptor de andrógenos.


- La ascoclorina (antibiótico prenilfe-nol) es activo en los tumores RE- y sumecanismo de acción es a través de lasupresión de la actividad de la AP-1 yla inducción de apoptosis 20.

- La epigalocatequina-3 galato, ejerceun efecto anticarcinogénico en lostumores RE-, modulando la expre-sión de p53 y bax, así como activandociertas caspasas involucradas en laapoptosis 21.

- Los progestágenos pueden ser utili-zados, en los casos RE- y RP+, comoposible arma terapéutica 22.

- La presencia de expresión de EGFRen muchos de los tumores hormo-noindependientes, abre la posibilidadde utilizarlo como diana de nuevosfármacos empleados en otros tumo-res.

- En los carcinomas ductales in situ, laadministración de inhibidores de laciclooxigenasa 2 puede ser de interésclínico.

- También puede ser una opción tera-péutica dar inhibidores del erbB2/HER-2/neu, si es positivo. Convienetener presente que la expresión deeste oncogen se asocia a la de cicloo-xigenasa 2.

- El tratamiento con alfa-difluormeti-lornitina reduce la capacidad metas-tática en pulmón y hueso de líneascelulares de cáncer de mama hormo-noindependientes.

NUEVA VISIÓN DEL TEMA

Los modernos estudios genéticos handeterminado la clasificación “molecular”de los tumores mamarios: aquellos rela-cionados con la positividad de los recep-tores estrogénicos (tipos luminal A y B) ylos ligados a la negatividad de los mis-mos, que engloba los subtipos HER2 ybasal 23. A nosotros nos interesan estos

últimos por su relación con el tema delcapítulo.

El subtipo HER-2, sin expresión dereceptores esteroideos, se caracteriza porpresentar una sobreexpresion de aquelencogen o un exceso en el número decopias por FISH, sobreexpresión de otrosgenes como GRB7, mutaciones de p53 (40-80%) y asociarse al grado histológico 3. Nose relacionan con la edad, raza ni con otrosfactores de riesgo conocidos, pero sí conuna mayor capacidad de invasión ganglio-nar axilar. A pesar de tener un mal pronós-tico, son sensibles a ciertas pautas de qui-mioterapia (antraciclinas y taxanos) conporcentajes de respuestas muy importan-tes. Asimismo, son tributarios de trata-mientos específicos con anticuerpos mono-clonales (trastuzumab).

El subtipo basal se caracteriza por lanegatividad de los receptores esteroideos,baja expresión de HER-2 y alta positividadinmunohistoquímica para las citoquerati-nas basales 5,7 y 17 y de genes relacionadoscon la proliferación celular. Asimismo, sue-len cursar con mutaciones de p53, ungrado histológico 3 y la expresión de cier-tos receptores de factores de crecimiento.Merece destacarse que se asocian a muta-ciones en el gen BRCA1 y a ciertos hechosraciales y geográficos. Su pronóstico esmalo y no son susceptibles de terapia hor-monal y anticuerpos monoclonales antiHER-2, por lo que sólo pueden ser tratadoscon quimioterapia, pero con muy buenarespuesta. Se ha constatado recientemente,la existencia un porcentaje (6%) de carcino-mas ductales in situ con este fenotipobasal, que posiblemente puedan represen-tar una forma precursora de los carcino-mas invasivos 24.

RESUMEN

Los carcinomas mamarios RE- representanun grupo distinto de gran interés etiopato-

génico y fisiopatológico, se asocian a cier-tos subtipos histológicos (comedo, inflama-torio y, sobre todo, medulares) y presentanaspectos histológicos característicos (altogrado, márgenes pujantes, estroma linfoi-de, necrosis tipo comedo y necrosis cen-tral/fibrosis), así como determinados fac-tores biológicos que son responsables deun fenotipo más agresivo. Sin embargo, nosiempre se asocian a un peor comporta-miento y evolución 25 y ciertas peculiarida-des bioquímicas sirven como base paraestablecer subgrupos de riesgo y sentar lasbases para nuevas terapias 26. El profundi-zar en el mejor conocimiento de los recep-tores de estrógenos y de progesterona 27-30,nos permitirá precisar mejor la biología,comportamiento y terapia de los carcino-mas hormonoindependientes, incluso enaquellos en los que no existe invasión de lamatriz extracelular. Asimismo, precisarqué genes regulados por estrógenos estáninvolucrados en la adaptación celulartumoral a la deprivación hormonal, puedeser de gran valor para abordar accionesdiagnósticas y terapéuticas 31.

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El patólogo frente al estudiodel ganglio centinelaJ. Fernando González-Palacios MartínezDepartamento de Anatomía PatológicaHospital Ramón y CajalMadrid

CONTENIDOS: • Introducción • Estudio morfológico del GC • Resumen

12

INTRODUCCIÓN

El estado de los ganglios linfáticos axila-res continúa siendo el factor pronósticomás importante de las pacientes con cán-cer de mama; se establece mediante elestudio histológico estándar de los gan-glios axilares extirpados. Si estos sontodos negativos su resección no aportabeneficio alguno, por lo que la biopsia delganglio centinela (GC), un procedimientomínimamente invasivo, se ha convertidoen el método quirúrgico más frecuentepara encuadrar la enfermedad en un esta-dio determinado.

Hay varios aspectos, bien conocidos, enla técnica del GC que difieren según la ins-titución que la realice. En cambio, los pro-cedimientos técnicos para el estudio anato-mopatológico y su interpretación se hanconvertido en causa de discrepancia entrediferentes laboratorios, discrepancia malvalorada e importante 1. Hay que tener encuenta que la posibilidad de extrapolar elvalor predictivo y pronóstico del GC, delas triadas clínicas a la práctica, va a

depender de los patólogos y de su habili-dad para estandarizar su evaluación.

En evaluaciones realizadas por el“European Working Group for Breast ScreeningPathology” se han demostrado diferenciasimportantes en el manejo de los GC, (de240 laboratorios evaluados, 123 teníandiferente protocolo de estudio histológico)y también baja concordancia en la valora-ción de los mismos debida, fundamental-mente, al uso heterogéneo de los términosmicrometástasis y células tumorales aisla-das (CTA) 2. Las primeras se definen,según la última clasificación TNM, comometástasis de entre 2 mm y 0,2 mm detamaño y como CTA se consideran los gru-pos celulares, (un término conceptualmen-te más correcto es submicrometástasis),menores de 0,2 mm y que además no pre-sentan signos histológicos de actividadmetastásica (estroma, mitosis), ni localiza-ción extravascular/extrasinusoidal. LasCTA no se consideran metástasis y se valo-ran como ganglio negativo pN0(i+), (la indi-cación i+ se refiere a isolated, no a estudioinmunohistoquímico) 3.

EL PATÓLOGO FRENTE AL ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA 179

ESTUDIO MORFOLÓGICO DEL GC

El estudio del GC debe dirigirse a encon-trar metástasis ocultas, no detectables o condificultades en su detección por los proce-dimientos técnicos habituales en el estudiode los ganglios linfáticos. Su fin es reducirlo más posible el número de falsos negati-vos, demostrando las micrometástasis y elmínimo exigible debe dirigirse a la demos-tración de todas las macrometástasis.

1. Estudio macroscópico

Constituye el paso más importante en elestudio anatomopatológico del GC y suprocedimiento es similar se estudie el gan-glio intra o postoperatoriamente. Se separael tejido fibroadiposo de alrededor delganglio; los ganglios menores de 0,5 cm, seestudian intactos o como los de diámetroentre 0,5 y 1 cm, que se biseccionansiguiendo su eje mayor (según la técnicaque empleemos). Los de mayor tamaño,mayores de 1 cm, se preparan con cortes


transversales a su eje mayor con una perio-dicidad de 0,2 cm y se utilizan todas lassecciones resultantes para el estudio. Lafijación posterior se hará, como siempre,con formol tamponado al 10 %.

2. Estudio microscópico

Aunque el tamaño de 2 mm, el límite quesepara micrometástasis y macrometástasis,es arbitrario, el significado pronóstico delas metástasis mayores de 2 mm está acep-tado, no así el de las micrometástasis, porlo que debe ser el tamaño diana de los pro-tocolos empleados en el estudio del GC. Sedebe identificar la metástasis y demostrarque es mayor de 2 mm. Para ello se precisade una metodología, que no difiere muchode la empleada rutinariamente en el estu-dio ganglionar de cualquier neoplasia yque no necesita de exhaustivos procedi-mientos de laboratorio. Este estudio puedetener un paso previo opcional, intraopera-torio, cuyo objetivo es la disección axilarcompleta si el GC es positivo. El inconve-

Tabla 1 Estudio intraoperatorio del GC

Ventajas inconvenientes

CORTES EN CONGELACIÓN

Diagnóstico tisular (arquitectura nodal) Artefactos de congelaciónEspecífico, menos diagnósticos diferidos Más lentoFácil diferenciación macro-micrometástasis Pérdida de tejidoPatólogos más familiarizados con el método Más caroPuede complementarse con IHQ intraoperatoria Puede haber error de muestreo

EXTENSIÓN CITOLÓGICA

Sencillo Menor precisión y más diferidosMuestreo más extenso No diferencia tamaño de las metástasisBarato Puede haber error de muestreoRápido Requiere cierta experiencia en citologíaPuede dar excelentes detalles citológicosPuede complementarse con ICQ intraoperatoria

IHQ: Inmunohistoquímica; ICQ: Inmunocitoquímica


niente es su baja sensibilidad, por lo que unporcentaje significativo de pacientes conGC, negativo en su evaluación intraopera-toria, tendrá micrometástasis en el estudiodefinitivo o final, requiriendo una segundaintervención para la linfadenectomía.

A) ESTUDIO INTRAOPERATORIO DEL GC

Las dos posibilidades técnicas para el estu-dio intraoperatorio del GC, macroscópica-mente negativo, son la realización deextensiones citológicas mediante impron-tas o raspado y el estudio de cortes porcongelación para examen microscópico.Las ventajas e inconvenientes de estas téc-nicas son bien conocidas (Tabla 1). La utili-dad de ambos procedimientos está en rela-ción con la experiencia que cada centrotiene en ellos y su valoración, en cuanto alnúmero de falsos negativos, depende engran medida de lo detallado que sea elestudio posterior. Los resultados en la lite-ratura son muy heterogéneos aunque com-

parables, con cifras de adecuación y falsosnegativos que van del 79 al 98 % y del 9 al52%, respectivamente, para cortes en con-gelación y del 77 al 99% y del 5 al 70% parael estudio de extensiones citológicas 4. Laelección debe ser individual (institucional)dependiendo de los recursos, situación yexperiencia de cada centro, aunque lo másacertado quizá sea el estudio citológico,por la ausencia de daño tisular y de pérdi-da de tejido, además de su mayor sencilleztécnica, ya que frecuentemente los GC sonbastante grasos y su corte en el criostato estécnicamente difícil. Los métodos inmu-nohistoquímicos (IHQ) rápidos para usointraoperatorio, además de engorrosos, noaportan ventajas por sus dificultades técni-cas y de interpretación y sólo deben reali-zarse con fines de investigación.

En nuestro medio se realiza la evalua-ción intraoperatoria del GC como primerpaso terapéutico y único, si el estudio defi-nitivo confirma la ausencia de metástasismicroscópicas. Se efectúa una tecnificacióny evaluación macroscópica cuidadosa de

Figura 1 Extensión citológica: grupo de células atípicas (carcinoma), rodeado de linfocitos. GCpositivo.

todos los ganglios y el estudio citológico decada sección y por cada una de sus superfi-cies, preferentemente con técnica de raspa-do con una hoja de bisturí, procurandohacer una extensión concentrada en elporta, fijación en alcohol etílico (96º) duran-te un minuto y tinción con hematoxilina-eosina (HE) o azul de metileno (Fig. 1). Nohacemos estudio de cortes en congelación.Nuestros resultados, una vez adquiridaexperiencia en el método durante la fase devalidación, son excelentes incluso paradetección de metástasis de carcinoma lobu-lillar (Fig. 2), si bien la sensibilidad delmétodo es bastante baja y como está descri-to, se relaciona fundamentalmente con eltamaño de las metástasis 5; en las de tama-ño menor de 0,5 mm llega a ser tan sólo dealrededor del 20%, para pasar a más del80% para las macrometástasis de 5 mm.


B) ESTUDIO DEFINITIVO(POSTOPERATORIO) DEL GC

No hay acuerdo entre los diferentes gruposde trabajo, sobre la metodología a seguiren el estudio histológico del CG 6, 7, 8. Sepropugnan métodos con estudio casi totaldel ganglio y otros en los que se enfatizamás su manejo macroscópico, con realiza-ción de secciones a intervalos de 0,2 cm yalgún corte histológico de las mismas. Haybastante confusión entre lo que seríanestudios de investigación y lo que es acon-sejable en la práctica, que dependerá de latrascendencia que tengan los resultados enlas decisiones de tratamiento.

El valor pronóstico de las micrometásta-sis, su papel predictivo de la afectación delos ganglios no centinelas y las consecuen-cias clínicas de una inadecuada estadifica-

Figura 2 GC con metástasis de carcinoma lobulillar. A) patrón metastásico dispuesto en pequeñosnidos. B) IHQ (AE1/AE3). C) células neoplásicas dispuestas difusamente, entremezcladas conlinfocitos. D) extensión citológica. Células moderadamente atípicas, de tamaño algo mayor que loslinfocitos, dispuestas en hilera. GC positivo.


ción por micrometástasis no detectadasestá aún en estudio. No está justificadoemplear métodos exhaustivos para demos-trar micrometástasis.

El empleo de cortes del GC a diferentesniveles es controvertible. Aunque es ciertoque los cortes múltiples de un ganglio, yaseccionado macroscópicamente de modocompleto y uniforme, pueden revelarmacrometástasis ocultas, no vistas en lasprimeras secciones, algunas recomenda-ciones propugnan la realización de seccio-nes múltiples, aunque no hay acuerdo enla distancia óptima entre las mismas, conpropuestas que varían desde numerosassecciones, que abarcan la casi totalidad delganglio, hasta otras que consideran que elestudio a tres niveles es suficiente. En estesentido hay que tener en cuenta que el

requisito para la detección de todas lasmacrometástasis es la completa inclusióndel ganglio y la distribución homogéneade los cortes histológicos realizados,teniendo en cuenta que puede ser más efi-ciente hacer pocos cortes a intervalos regu-lares y separados, que muchas seccioneshistológicas a pequeños intervalos. Sidetectamos todas las metástasis iguales omayores de 2 mm de dimensión máxima,la cifra teórica de metástasis no detectadasno superará el 2%.

C) ESTUDIO INMUNOHISTOQUÍMICO DELGC

También es polémico el uso de IHQ en elGC, aunque es una práctica extendida a la

Figura 3 CTA en un linfático capsular (IHQ AE1/AE3).

casi totalidad de los laboratorios de Ana-tomía Patológica, ya que el rango de con-versión del GC de negativo a positivo consu utilización (con diferentes protocolos)varía entre el 2 y el 20%, con una media del11%. Se emplean anticuerpos anticitoque-ratina, CAM5.2 ó AE1/AE3 (Fig. 3).

La IHQ puede ayudar a detectar peque-ñas metástasis o a demostrar su existenciaen casos dudosos (carcinoma lobulillar),por lo que es recomendable su uso, aunquecontribuya poco a la identificación demetástasis mayores de 2 mm. En pocoscasos se detecta la metástasis en primerlugar con la IHQ y después se demuestraretrospectivamente en los cortes teñidoscon HE, en ocasiones como parte de unamacrometástasis o, más frecuentemente,como una micrometástasis.


D) VALORACIÓN MICROSCÓPICA DEL GC

El amplio uso de la biopsia del GC ha incre-mentado el número de pacientes con gan-glios positivos sin que se haya producidoun cambio significativo en el pronóstico dela enfermedad. Esta migración en el estadioy su potencial artefacto en el pronóstico,dan una importancia clave a la diferencia-ción entre metástasis que puedan o no sersignificativas. Un estudio reciente delEuropean Working Group for Breast ScreeningPathology” 9, demuestra que los términosmicrometástasis y CTA se utilizan hetero-géneamente e indica que la definición deestas categorías son insuficientemente des-criptivas y el motivo principal de que lasdiscordancias diagnósticas sean bastantealtas. Éstas se producen, sobre todo, por la

Figura 4 Grupo de células neoplásicas adherido a la pared vascular, con una mitosis.Micrometástasis.


interpretación de la definición de CTA,especialmente respecto a su localizacióndentro del ganglio. También por la falta deguías para medirlas cuando son múltiplesy por la ausencia de criterios de valoraciónde múltiples focos en el ganglio afectado.

DEFINICIÓN DE MICROMETÁSTASIS Y CTApN1mi. Micrometástasis: metástasis queen su máxima dimensión es mayor de 0,2mm pero no más de 2 mm.

pN0 (i+). CTA: células tumorales senci-llas o pequeños grupos de células nomayores de 0,2 mm en su mayor dimen-sión, que generalmente se detectan conmétodos inmunohistoquímicos o molecu-lares, pero que pueden demostrarse conhematoxilina-eosina. Las CTA no debenmostrar evidencia de actividad metastási-ca (v. g. proliferación o reacción estromal)ni penetración en la pared vascular o en lossenos linfáticos (Fig. 4).

pN0: ausencia de demostración histoló-gica de metástasis ganglionar, sin estudiopara CTA.

pN0 (i-): ausencia de demostración his-tológica de metástasis ganglionar, estudionegativo para CTA.

pN0 (i+): ausencia de demostración his-tológica de metástasis ganglionar, estudiopositivo para CTA.

MATIZACIONES A LA DEFINICIÓN DEMICROMETÁSTASIS Y CTA¿Cómo medir el tamaño de las CTA o delas metástasis y determinar el número de focos tumorales?:

• Si hay más de un foco, sólo se consi-dera el de mayor tamaño.

• Si las células tumorales sueltas, engrupos o nidos, están dispuestas deforma continua o separadas por unadistancia equivalente a pocas células(v. g. 2-5 células), se mide como un

Figura 5 Nidos dispuestos de modo continuo, ligeramente separados. Supone un solo focometastásico (IHQ AE1/AE3).

solo foco y se considera su mayortamaño (Fig. 5).

• Si están dispuestas de forma más ale-jada, pero de modo homogéneo yregular, (v. g. varias glándulas o célu-las del carcinoma lobulillar separadaspor tejido linfoide, pero ocupando


una parte definida del ganglio, aun-que sea su totalidad), se mide comoun foco (Fig. 6).

• Si están dispuestas sin continuidad eirregularmente dispersas (v. g. gruposdispuestos a cierta distancia unos deotros), considerar como uno si la dis-

a

b

Figura 6La presencia de ungrupo de glándulas(a), o de células, deun carcinomalobulillar ocupandouna parte del ganglio(b) se debe valorarcomo un solo focometastásico.


tancia entre los focos es menor que eltamaño del foco más pequeño. Si haymás distancia, considerar como variosfocos y medir el mayor. (Fig. 7).

CONSIDERACIONES SOBRE LALOCALIZACIÓN DE LAS CÉLULASTUMORALES

• La cápsula es parte del ganglio por loque las células tumorales que estánen ella (incluyendo las que están enlos vasos linfáticos), están en el gan-glio. Si se disponen en la cápsula yfuera de ella, se debe considerarcomo afectación ganglionar (Fig. 8).

• Si las células tumorales, aisladas o engrupos, están claramente en el parén-quima, no en los senos o en los espaciosvasculares, se deben categorizar comomicrometástasis (pN1mi), aunque mi-dan menos de 0, 2 mm y no haya proli-feración y reacción estromal (Fig. 9).

E) FALSOS POSITIVOS

El estudio reglado del GC ha llevado a unadisminución de los falsos negativos deafectación ganglionar. Aunque menos fre-cuente, ocasionalmente, se producen falsos

Figura 7 Varios grupos neoplásicos dispuestos en continuidad con escasa distancia entre sí (a).Considerar un solo foco. Varios grupos periféricos (IHQ AE1/AE3) de apariencia continuadistantes entre sí (b). Considerar como varios focos y medir el mayor.

a b

Figura 8 CTA en la cápsula (a) (IHQ AE1/AE3)y (b) Metástasis con extensa afectaciónextranodal.

a

b

positivos de metástasis ganglionar. Con laexperiencia que se adquiere en la fase devalidación es raro que se produzca un diag-nóstico erróneo de metástasis por interpre-tación citológica o histológica equivocada,más aún con la prevención usual del pató-logo a efectuar un diagnóstico de maligni-dad sin absoluta certeza del mismo. Perohay hallazgos histológicos que puedeninducir a dificultades de interpretación:

- Presencia de nidos de células melano-cíticas en la cápsula o septos fibrososganglionares, que pueden simularmetástasis sobre todo de carcinomalobulillar (Fig. 10).

- Grupos de células epitelioides oendotelios venulares prominentes.

- Transporte artificial de tejido mama-rio o incluso de células neoplásicas alGC por biopsia previa. Más discutible


es el mecanismo de transporte induci-do por el masaje mamario, que realizael cirujano durante la técnica del GC.

- Grupos de histiocitos cargados dedetritus de queratina fagocitados ofallo en la interpretación de la presen-cia normal en el ganglio de célulasreticulares, positivas para citoquerati-na de bajo peso molecular.

- Presencia de tejido mamario ectópicoen el GC, fenómeno muy infrecuenteo presencia en el ganglio de inclusio-nes epiteliales.

RESUMEN

Con todo ello, es preciso un estudio anato-mopatológico cuidadoso del ganglio centi-nela, que permitirá detectar las metástasis

Figura 9 Dos nidos neoplásicos menores de 0,2 mm, pero situados en el parénquima no en unseno. (IHQ AE1/AE3). Micrometástasis.


mayores de 2 mm, pero también la casi tota-lidad de las micrometástasis. Hacer cortesmúltiples, v. g. 5 cortes a intervalos de 200-300 µm, en un ganglio bien estudiadomacroscópicamente y la realización deinmunohistoquímica para citoqueratina,constituye un método que no debería consi-derarse exhaustivo en un centro que se plan-tea la realización de la técnica del gangliocentinela. El estudio intraoperatorio, aúncon la aceptación de falsos negativos paramicrometástasis, se debe considerar comouna gran ayuda en la estrategia terapéutica.

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Medicina nuclear y ganglio centinelaSergi Vidal SicartServicio de Medicina NuclearHospital ClínicoBarcelona

CONTENIDOS: • Introducción • Aspectos teóricos del ganglio centinela en el cáncer de mama• Detección del GC mediante técnicas de Medicina Nuclear

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INTRODUCCIÓN

La técnica de detección del GC y posterioranálisis del mismo, permite obviar la nece-sidad de realizar una linfadenectomía elec-tiva en diversas neoplasias, basándose enque el primer ganglio linfático de la zonade drenaje regional predice la presencia oausencia de afectación tumoral de esaregión

El concepto de GC implica la existenciade un patrón ordenado de diseminaciónlinfática desde el tumor primitivo, demanera que este GC pronostica el estadohistológico del resto de ganglios de aquellaestación linfática. De este modo, si el gan-glio centinela es negativo para metástasis,el resto de los ganglios también lo seráncon una fiabilidad cercana al 100%. De estamanera se reduce de forma considerable elnúmero de linfadenectomías. Esta técnica,desarrollada por Morton y cols 1, a partirde los trabajos realizados en cáncer depene por Cabañas 2, en la década de los 70,permite seleccionar, de forma mínimamen-te invasiva, a los pacientes con estadios

precoces del tumor que presenten metásta-sis o micrometástasis en el GC, para sersometidos posteriormente a una linfade-nectomía regional.

La técnica del GC tiene ya más de unadécada de existencia y ha conocido unaexpansión casi sin precedentes en estosaños. En España, las primeras aplicacionesde la técnica se iniciaron a finales de 1996en pacientes con melanoma. No obstante,siguiendo también el proceso observadointernacionalmente, pronto se empezó aaplicar en otros tumores, especialmente enel cáncer de mama.

La fase de validación de la técnica delGC en cáncer de mama, ha sido larga yprocelosa. Así, la mayoría de centros que laempezaron a validar, allá por 1997-98, pre-cisaron de más de 100 pacientes para com-probar que, efectivamente, el GC presenta-ba un elevado valor predictivo negativo(superior al 95%) y un índice de falsosnegativos aceptable (aproximadamente un5%). A partir de estos hallazgos, la técnicapasó a su fase de aplicación asistencial endiversos centros (con validación previa) y,

MEDICINA NUCLEAR Y GANGLIO CENTINELA 193

en aras de homogeneizar o mostrar unasdirectrices claras, se realizaron, en el año2001, diversas reuniones de consenso,tanto nacionales (Salamanca 3, Valencia 4)como internacionales (Filadelfia 5), queplasmaron unos puntos básicos para larealización y optimización de la técnica ysus resultados.

En la actualidad, es un recurso aceptadointernacionalmente como demuestra laúltima modificación de la clasificaciónTNM que se adapta a los hallazgos obteni-dos a partir de esta técnica.

ASPECTOS TEÓRICOS DEL GANGLIOCENTINELA EN EL CÁNCER DE MAMA

El GC, al ser el primer ganglio receptor delflujo linfático procedente del área de refe-rencia donde asienta un tumor, actúacomo primera localización de interaccióna distancia entre el huésped y el cáncer y,si de inicia el proceso de metastatizaciónlinfática, el GC es el ganglio con mayorprobabilidad de presentar la primerametástasis.

De este modo, siguiendo la clasificaciónTNM, la biopsia selectiva del GC permiteuna reestadificación significativa de N0 aN1 por micrometástasis (metástasis infe-


riores a 2 mm y superiores a 0,2 mm), quepodemos estimar en un 10%. Esta micro-metastatización inicial se produce, deforma específica, en el GC y no en el restode la zona linfática de drenaje, de maneraque se justifica un estudio exhaustivo delGC en búsqueda de micrometástasis,mediante técnicas sofisticadas de histopa-tología, las cuales incluyen la inmunohis-toquímica (IH) para citoqueratinas (CK) o,incluso, biología molecular (PCR).

El drenaje linfático de la mama es rela-tivamente complejo. En las descripcionesanatómicas coexisten tres sistemas de dre-naje: el parenquimatoso o glandular, elsubareolar y el dérmico. El primero, qui-zás mas pobre desde el puntuo de vistafuncional, desemboca por dos vías inde-pendientes, bien hacia la superficie, bienen profundidad. El sistema areolar con-centra gran parte de la linfa de la zonasuperficial de la mama y, desde el plexo deSappey, distribuye la linfa hacia la regiónaxilar, preferentemente. La vía dérmica,que es muy rica en capilares linfáticos,aboca la linfa de forma principal y casiexclusiva a la región axilar. La vía especí-fica del GC está en función del asiento deltumor en la mama, es decir, del área dereferencia linfática concreta donde aparez-ca la neoplasia. Si tenemos en cuenta estosconceptos básicos sobre el drenaje linfáti-co, podremos entender la aparición relati-vamente frecuente de GC en localizacio-nes extra-axilares, que podemos estimaren el 25%.

El correcto enfoque de la localizacióndel GC, tanto axilar como extra-axilar,depende en gran medida de las técnicasusadas para su detección. Aunque la técni-ca de localización con azul vital (azul deisosulfan, patente o de metileno) tienenumerosos adeptos, este método presentaciertas limitaciones. La utilización del colo-rante permite la visualización de ganglios,aunque asumiendo que se conoce previa-mente la región linfática de drenaje. De

Tabla 1 Resumen de criteriosconsensuados en Salamanca 3

Criterios de inclusión

Tumores T1 y T2 (hasta 3 cm)Carcinoma ductal in situ extenso

Criterios de exclusión

Tamaño tumoral > 3 cmQuimioterapia y radioterapia previasLinfadenectomía y cirugía previaAdenopatías axilares con PAAF positivaCánceres multifocales y multicéntricosMujeres gestantesNo aceptación por las pacientes


este modo, un ganglio linfático teñidopuede no ser el único GC. Este punto justi-fica la utilización de la linfogammagrafíaantes del acto quirúrgico.

En este sentido, los colorantes quirúrgi-cos son poco útiles, ya que difícilmente pue-den revelar la aparición de GC extra-axila-res. Sólo la utilización de radiotrazadores,normalmente con tecnecio (radiocoloides),nos permite un correcto abordaje de estacuestión. Los radiotrazadores actúan comoseñalizadores de la vía linfática, desde eltumor hasta el GC (donde quedan reteni-dos por acción de los macrófagos), ya queel flujo linfático es unidireccional conmecanismos valvulares antirretrógrados.De esta manera se mimetiza el curso de lascélulas y émbolos tumorales que invadenel espacio linfático. Los radiotrazadorespresentan la ventaja de poder ser visuali-zados prequirúrgicamente mediante la lin-fogammagrafía (cartografía lifática), que esun paso trascendental para poder localizarel GC fuera de los niveles externos de laaxila.

En resumen, la biopsia del GC aportados funciones importantes, la principal esque puede evitar la linfadenectomía axilaren el 70% de las pacientes, lo que implicauna disminución notable de la morbilidadasociada a aquella. La segunda funciónimportante es la posibilidad de detecciónde micrometástasis, al estudiar de formaexhaustiva el GC, que en épocas no dema-siado lejanas podrían no haberse identifi-cado o incluso no se hubiese extirpado elganglio portador de la metástasis al estarfuera de la zona de extirpación de la linfa-denectomía axilar clásica.

La aparición de la técnica del GC dentrodel armamentario diagnóstico ha llevadorecientemente a la reformulación de la cla-sificación TNM de la UICC (edición 2002)en el cáncer de mama. La nueva TNM con-templa, y casi exige, la biopsia del GC,incorporando la reestadificación tanto pormicrometástasis como por metástasis

extra-axilares, especialmente en la cadenamamaria interna.

DETECCIÓN DEL GC MEDIANTETÉCNICAS DE MEDICINA NUCLEAR

Una exploración gammagráfica adecuadaprecisa de una cuidada selección del traza-dor, una administración correcta delmismo y unas imágenes de calidad quepermitan marcar la situación del GC exter-namente en la piel.

Existen, en nuestra opinión, algunospuntos controvertidos en cada una de lasfases del desarrollo de la técnica. Cada cen-tro que quiera realizar el procedimientodeberá basarse esencialmente en su expe-riencia, seleccionando entre las posiblesopciones la que les proporcione más segu-ridad o les resulte de más fácil acceso. Seha de tener en cuenta, no obstante, quepara poner en marcha la detección del GCes necesario un trabajo multidisciplinario,actuando de manera coordinada entreoncólogos, cirujanos, patólogos y radiólo-gos.

Radiotrazadores

El agente ideal para realizar esta explora-ción debería presentar la máxima capta-ción del trazador en el GC, escasa reten-ción en el lugar de la administración ymínima distribución a los ganglios linfáti-cos secundarios. Existen básicamente tresradiofármacos usados ampliamente parala detección del GC:

- Sulfuro de antimonio, con tamaño departícula menor de 40 nm.

- Coloide de albúmina humana, contamaño de partícula inferior a 80 nm (nanocoloide).

- Sulfuro coloidal (filtrado o no) y sul-furo de renio, con tamaños entre 80 y600 nm.

- Coloide de albúmina humana, contamaño de partícula entre 200 y 1000nm (microcoloide).

La visualización del GC depende deltransporte de las partículas marcadas porla vía linfática desde la zona de inyección.Cuando las partículas marcadas con unradiotrazador alcanzan el GC son atrapa-das y absorbidas mediante fagocitosis porlos macrófagos que se encuentran en elganglio.

Las partículas de tamaño reducido pue-den penetrar en las membranas de loscapilares sanguíneos y, por tanto, ser cap-tadas por los macrófagos del sistema reti-culoendotelial, mientras que las de tamañosuperior a 500 nm son incapaces de migrardesde el lugar de la inyección impidiendola visualización del drenaje linfático. Paga-nelli y cols 6, utilizaron tres tamaños dife-rentes de partículas coloidales (menores de50 nm, entre 50-80 nm y entre 200-1.000nm) para la localización de los GC enpacientes con cáncer de mama, obteniendomejores resultados con las partículas de diá-metro mayor. Por su parte, Glass y cols 7,compararon el sulfuro coloidal, la albúmi-na sérica humana y el coloide de albúminamarcados con 99mTc. Los resultados obteni-dos mostraron que la albúmina séricahumana presenta un lavado más rápido delos lugares de administración y proporcio-na una mejor definición de los canales lin-fáticos. Asimismo, la albúmina permiteuna localización prequirúrgica e intraope-ratoria más rápida. Sin embargo, la capaci-dad de retención en los ganglios linfáticoses reducida, añadiendo dificultad a la loca-lización del GC si ésta se realiza en unplazo superior a las 2-4 horas. En la revi-sión realizada por Vázquez y Piera 8 seaconseja utilizar en la detección del GCpartículas, ya sean de sulfuro coloidal o dede albúmina coloidal, con tamaños próxi-mos a los 100 nm, en concordancia tam-bién con el resultado de un test realizado a136 médicos nucleares europeos 9.


Linfogammagrafía

INYECCIÓN

El día previo a la intervención quirúrgicase inyectan 111 MBq de un coloide marca-do con 99mTc. En contraste con el melano-ma, el cáncer de mama presenta una eleva-da variabilidad en la administración deltrazador. En general puede hablarse de lastécnicas de inyección superficiales (peria-reolares, intradérmicas o subdérmicassobre la proyección del tumor) o profun-das (peritumorales, intratumorales). Lasprimeras se basan en la aserción de que lamama y la piel que la recubre comparten elmismo drenaje linfático debido a que lamama, embriológicamente proviene delectodermo. Las vías de inyección profun-das se basan en el concepto de que elradiotrazador cercano al tumor refleja conmayor exactitud la ruta de drenaje del cán-cer. No obstante, estas vías precisan, ennumerosas ocasiones (lesiones no palpa-bles), de la colaboración del radiólogo(estereotaxia, ecografía). El volumen de lainyección varia en función de la vía deadministración utilizada, siendo de 0,2 a0,5 ml para las vías subdérmica/subareo-lar e intratumoral y de 1 ml en la vía peri-tumoral.

TIEMPO DE LAS IMÁGENES

En todos los casos se realizan imágenesestáticas tempranas (entre 15 y 30 minutosdespués de la inyección) y tardías (a las 2horas o posteriormente, si se consideranecesario). Únicamente en las pacientes enlas que se utiliza la vía de inyección sub-dérmica/subareolar algunos efectúan unestudio dinámico de 10 minutos de dura-ción, mediante obtención de imágenescada 30 segundos en matriz de 128 x 128.La linfogammagrafía se realiza en unagammacámara de campo redondo o rec-


tangular, utilizando un colimador de bajaenergía y alta resolución. Habitualmente lasimágenes estáticas (tempranas y tardías) serealizan con una matriz de 256 x 256 y unaduración entre 180 y 300 segundos porimagen.

POSICIÓN DEL PACIENTE

Es, por lo general, en decúbito supino,aunque puede realizarse la prueba en bipe-destación o incluso en decúbito prono. Loque sí es importantes es que la marcaciónexterna final debe realizarse en la posiciónlo más similar posible a la de la interven-ción quirúrgica.

MARCACIÓN DE LA POSICIÓN DEL GC

Para delimitar el contorno de la paciente seemplea un marcador de 57Co o de 99mTc(haciendo un seguimiento del contorno conesta fuente puntual) o el uso de una técnicade atenuación corporal (con una fuenteplana de 57Co o un fantoma de metacrilatorelleno con agua y una dosis de 37 MBq de99mTc) que permite proporcionar una ima-gen de calidad suficiente para servir deguía en la exéresis quirúrgica.

Se considera que el GC es el primerganglio o ganglios que aparecen en elestudio dinámico (cuando éste se realiza)o el primer ganglio que depende de uncanal linfático. Si ninguno de estos crite-rios se cumple, el GC se considera el pri-mero en aparecer en la linfogammagrafíaen cada región estudiada. Las imágenesdeben ser siempre adquiridas en, comomínimo, dos proyecciones. Una proyec-ción anterior y una lateral identifican lalocalización del GC. Las imágenes obli-cuas son muy útiles para identificar el GCen situaciones equívocas, permitiendo,además, la marcación de la proyección delGC sobre la piel con ayuda de un lápiz de

57Co y mostrando su localización en la pielcon tinta indeleble (Figura 1).

Localización quirúrgica

La localización intraoperatoria del GC serealiza mediante la utilización de unasonda portátil. Existen numerosos equiposen el mercado. Todos ellos se componen dedos elementos: la sonda detectora y el ana-lizador. Las sondas detectoras pueden serde dos tipos: de centelleo (con un cristal deioduro sódico (INa) acoplado a un tubofotomultiplicador) o semiconductoras, deteluro de cadmio (CdTe). Los modelossemiconductores son de menor tamaño y,por este motivo, presentan una menor efi-

Figura 1 Linfogammagrafía que muestradrenaje a la cadena mamaria interna y axila.En la imagen inferior se observa la marcaciónexterna en la piel del GC de la cadenamamaria interna.

ciencia de contado; sin embargo, su menortamaño permite tener una mejor colima-ción, lo que favorece una menor influenciade la actividad de fondo en la deteccióndel GC.

Previamente a la incisión, se utiliza lasonda para localizar el área con la mayoractividad, que no sea la zona de inyección.Esto ocurrirá en la gran mayoría de loscasos debido a que el GC retiene la mayorcantidad de trazador dentro del área linfáti-ca de drenaje. No obstante, hasta en un 10-16% de los casos, el GC puede no ser el gan-glio que presente la mayor actividad. Unavez realizada la incisión quirúrgica se efec-túa un rastreo cuidadoso por el área encuestión, dirigiendo la sonda hacia el lugarde máxima actividad o con una actividadsignificativa. La actividad observada en ellugar del GC se compara con la actividad dela zona circundante. No existe un criterioestandarizado de cuál es el dintel de activi-dad que debe conseguirse para asegurarque el ganglio extirpado es el GC. La mayo-ría de autores coinciden en un índice in vivosuperior a 3:1 y ex vivo superior a 10:1.

Se considera como GC al localizado enla zona señalada por la gammagrafía y quepresenta un mayor número de cuentas porsegundo (actividad), así como cualquierotro ganglio con una actividad superior al10% de la del GC. Una vez realizada laidentificación del GC se procede a su exé-resis y posterior rastreo del lecho quirúrgi-co, para comprobar la actividad residualque debe ser inferior al 10% de las cuentasque tenía el GC. Posteriormente a la resec-ción del GC, se realiza un rastreo por ellecho quirúrgico con el fin de determinarla existencia de actividad residual quepudiese coincidir con otro GC.

El uso de colorantes vitales para ladetección del GC puede resultar comple-mentario a la técnica isotópica. En diversosestudios se concluye que usando una téc-nica mixta aumenta tanto la sensibilidadcomo la exactitud diagnóstica 10.


Radioprotección

Debido a que la técnica de la localizacióndel GC es multidisciplinaria, diversos pro-fesionales, aparte del propio paciente,están expuestos a las radiaciones ionizan-tes procedentes de la dosis administrada.Se han llevado a cabo estudios respecto ala radioprotección necesaria en la detec-ción del GC, y en todos ellos se concluyeque la tasa de radiación es mínima tantopara el paciente como para el personalsanitario 11, 12.

Aspectos controvertidos de la técnica

En los últimos años, se han celebrado 4 con-ferencias internacionales centradas exclusi-vamente en el GC (Amsterdam 1999, SantaMónica 2000, Yokohama 2002 y Los Angeles2004). Realizando una revisión de las comu-nicaciones presentadas en los citados con-gresos, observamos que el cáncer de mamaocupa un porcentaje no despreciable (apro-ximadamente, el 36%) del global de comu-nicaciones de cada congreso. No obstante, apesar del gran volumen de evidencia cientí-fica sobre esta técnica y del aumento en laaplicación del GC como herramienta para laestadificación del cáncer de mama, persis-ten ciertos aspectos controvertidos, espe-cialmente en la realización de la técnica, queno están totalmente consensuados y cadagrupo de trabajo realiza, en función de suexperiencia o afinidad, su protocolo deactuación para determinar el GC.

Por otra parte, el abandono de la linfade-nectomía axilar que, hasta hace poco era elprocedimiento estándar para la estadifica-ción en el cáncer de mama y la progresivaaplicación de la técnica del GC requiere con-siderar nuevos aspectos desde el punto devista legal como es el de la especial impor-tancia del consentimiento informado, previaexplicación detallada a la paciente de lasventajas y los inconvenientes de la técnica.


1. ¿QUÉ RADIOTRAZADOR DEBEUTILIZARSE?

A pesar de la dilatada experiencia existen-te en la literatura, con estudios de farmaco-cinética y biodisponibilidad de numerososcompuestos para realizar la linfogamma-grafía y posteriores estudios aplicados alGC 8, 13, persiste la controversia en cuál esel trazador idóneo para realizar esta técni-ca. Existen diversos preparados, todosellos en el rango de los nanómetros (de 5 a1.000 nm), que han demostrado su validezpara identificar el GC. La disponibilidadgeográfica y los criterios personales o de laexperiencia con algunos de estos trazado-res son los que dirimen la elección ulteriordel trazador a emplear.

2. ¿QUÉ DOSIS Y VOLUMEN DEBENUTILIZARSE?

La respuesta a estas preguntas viene dadapor el protocolo de imagen y de detecciónintraoperatoria seguido. Existe una varia-bilidad en la realización de la técnica en undía (inyección del trazador y cirugía) o endos (inyección el día previo a la interven-ción quirúrgica). La variabilidad de lasdosis y volúmenes también es un hechofehaciente. Se han descrito administracio-nes del trazador en volúmenes de hasta 16ml. Lo habitual es realizar la técnica convolúmenes que varían entre 0,2-5 ml. Estavariabilidad se ha basado en aquellos gru-pos de trabajo que no “quieren alterar lafisiología” del drenaje linfático (volúmenesreducidos de trazador) y aquellos gruposque sí “quieren alterar dicha fisiología”aumentando la presión intersticial y, porende, el paso de partículas al torrente linfá-tico. En nuestro centro adoptamos, desdeel principio de la técnica el protocolo dedos días y administramos una dosis de 111MBq (3 mCi) en un volumen de 0,5 cc (0,2cc si el tumor es no palpable o realizamos

la técnica ROLL). Al principio realizába-mos la inyección con un volumen de 3 ml,pero nuestra experiencia con este volumenno fue satisfactoria, especialmente en lostumores situados en el CSE, donde el fenó-meno del “shine-through” se hacía muy evi-dente. Además, los resultados obtenidospor otros grupos nos confirmaron que ladosis y concentración del radiotrazadoreran un factor de especial importanciapara obtener una mejor visualización delGC 14.

3. ¿CÓMO DEBE ADMINISTRARSE ELTRAZADOR?

Este es uno de los puntos que ha generadoy genera más polémica en el GC en el cán-cer de mama. En sus inicios existían dostécnicas bien diferenciadas: una, emplean-do la vía subdérmica/intradérmica, deri-vada del aprendizaje ya realizado en elmelanoma y que fue propuesta por elgrupo de Milán, con una casuística y unosresultados excelentes, mantenidos a lolargo de los años. Y otra, la vía peritumo-ral, posiblemente la más idónea, al deposi-tar el trazador cerca del tumor y, por tanto,recoger el drenaje directamente delmismo. Con el paso de los años, se hanincorporado nuevas vías de administra-ción, basándose en estudios rigurosospero, a la vez, contrapuestos. Así, en elaño 2000, el grupo del NKI de Ámster-dam, describió la técnica intratumoral,con unos resultados excelentes, que fue-ron corroborados posteriormente porestudios de reproducibilidad de la técnica.Por otra parte, Smith y cols 15, y otros gru-pos, propusieron la vía subareolar/peria-reolar, basándose en el drenaje linfáticocentrífugo a partir del plexo areolar deSappey. Esta vía de inyección presentanumerosas ventajas como son su fácil eje-cución, ser aplicable en tumores no palpa-bles, evitar el fenómeno del “shine-

through” en las lesiones del CSE y muestraun drenaje rápido hacia la axila.

No obstante, las inyecciones profundas,peritumorales e intratumorales son lasúnicas que garantizan el verdadero “traza-do” de la vía linfática al GC, ya que se pro-ducen directamente en el área de referen-cia. Las vías superficiales, dérmica o suba-reolar, casi siempre consiguen visualizaralgún ganglio de drenaje, aunque no apor-tan el mismo nivel de fiabilidad. Estasinyecciones no se producen directamenteen la referencia linfática, sino que se basanen las anastomosis entre el sistema paren-quimatoso y los sistemas superficiales.Son, por tanto, vías indirectas que puedenfallar como predictoras del GC y, además,son casi “ciegas” a los drenajes profundos(mamaria interna, grupo de Rotter). En laTabla 2 se expone una experiencia globalde las vías comentadas.

4. ¿DEBE REALIZARSE UNA REINYECCIÓNPOR OTRA O POR LA MISMA VÍA CUANDOLA LINFOGAMMAGRAFÍA NO MUESTRA UNGC?

Si se utilizan trazadores de tamaño departícula “grande” (microcoloide dealbúmina, sulfuro de renio o sulfurocoloidal no filtrado), el porcentaje de no


visualizaciones del GC durante la gam-magrafía puede alcanzar hasta el 10% 16.En nuestra experiencia, el porcentaje deno visualizaciones, en la fase de aplica-ción, fue aproximadamente del 3%(10/350). Decidimos no reinyectar otradosis y, a pesar de ello, localizamos el GCdurante la cirugía en 2 de estas 10 pacien-tes. Existe la duda lícita, de que si se haadministrado un trazador de forma intra-tumoral o peritumoral, el administrarotra dosis por vía subdérmica/subareolarpodrá obtener una mayor eficacia y loca-lizar el GC que no se ha visualizado ante-riormente. Este hecho, implica la viejadiatriba de dónde debe realizarse la pun-ción y si ésta es reflejo de la zona lesiona-da. No obstante existen grupos que reali-zan una técnica combinada peritumoral ysubareolar, denominada lymphoboost conla que obtienen óptimos resultados en laregión axilar 17. 5. ¿CÓMO DEBEN ADQUIRIRSE LASIMÁGENES EN LA LINFOGAMMAGRAFÍA?

Los grupos que utilizan las vías de inyec-ción superficiales realizan, en ocasiones,estudios dinámicos (al igual que en elmelanoma) debido a la rapidez del drena-je y que, al visualizar con bastante frecuen-cia los canales linfáticos, permite distin-guir los GC de los ganglios linfáticos

Tabla 2 Resultados de localización del GC en cáncer de mama según diversas vías deinyección del radiotrazador

Región Inyección

Peritumoral Intra/Subdérmica Periareolar/ IntratumoralSubareolar

Axila 92.0% 96.4% 98.4% 92.0%(rango, 86%-100%) (rango, 93%-100%) (rango, 94.2%-100%) (rango, 88%-96%)

Mamaria 4.9% 0.6% 0% 18.4%interna (rango, 0%-25.3%) (rango, 0%-4%) (rango, 13%-43%)

Otras 0.6% 0% 0% 4.3%(rango, 0%-8.4%) (rango, 0%-33.1%)


secundarios. En las administraciones porvía profunda, prácticamente no se realizanadquisiciones dinámicas, debido a lamayor lentitud del drenaje. Por este moti-vo se efectúan imágenes estáticas a tiem-pos variables, según los diversos centros.

En el Hospital Clínic de Barcelona, reali-zamos imágenes estáticas (180-300 s) a los30 minutos y 2 horas después de la admi-nistración del radiotrazador y, si no existemigración, efectuamos controles a las 4-6horas e incluso 18 horas después.Habitualmente se coloca a la paciente enposición en decúbito supino y se realizanlas proyecciones anterior y lateral (Figura2). La proyección oblicua obliga a unarecolocación de la paciente y a veces aldesplazamiento de la mama, en pacientesobesas, para evitar que la actividad oculte

los posibles GC. Este hecho es especial-mente importante en las lesiones situadasen el cuadrante súpero-externo. Por estemotivo, se plantean alternativas en el posi-cionamiento de la paciente. El grupoholandés del NKI, utiliza la proyección endecúbito prono (mama colgante), en la quese identifican con frecuencia GC intrama-marios que con otras proyecciones sonmuy difíciles de observar, a la vez queofrece una mayor separación entre la zonade punción y la región axilar. En nuestrocentro realizamos una modificación en laadquisición de las imágenes estáticas alcolocar a las pacientes, siempre que seaposible, en bipedestación. Este hecho,aumenta la distancia entre la zona deinyección y la región axilar, a la vez quefacilita el posicionamiento de las proyec-

GC

GC

GCAnterior

Oblicua anteriorizquierda

Lateral izquierda

GC= ganglio centinela

Figura 2 Linfogammagrafía en tres proyecciones para facilitar la correcta localización del GC.

ciones realizadas (anterior, lateral, obli-cua). En estos últimos 3 años se ha obser-vado una mejora en las imágenes, perotambién debe tenerse en consideraciónciertas salvedades:

- La marcación externa cutánea final,se realiza en decúbito (posición simi-lar a la de la intervención quirúrgica).

- Cuando existe drenaje hacia la cade-na mamaria interna, siempre deberealizarse su marcación bajo gamma-cámara y en decúbito, debido a que seha observado que existe una varia-ción notable entre la marcación reali-zada en decúbito y en bipedestación(puede variar el GC en un espaciointercostal).

6. ¿CUÁNTOS GC DEBEN EXTIRPARSE?

Idealmente debería ser uno, pero la mayo-ría de series muestra que el número de GCpor paciente se aproxima a 2. No obstante,existe una gran variabilidad y se hanpublicado series con un rango de exéresisde GC de 0 hasta 16. Uno de los factorespuede ser el tamaño de la partícula deradiotrazador utilizado. Así, a mayortamaño menor probabilidad de un núme-ro elevado de GC. Se han desarrolladociertos algoritmos prácticos para determi-nar el límite de GC a extirpar. El más cono-cido es la regla del 10% (adaptada delmelanoma) en el que se realiza la exéresisde aquellos ganglios con una actividadmayor del 10% del ganglio de mayor acti-vidad.

Un estudio realizado en el MemorialSloan Kettering Cancer Center 18, demostróque el 98% de los GC se localiza en los 3primeros extirpados. Sin embargo, conclu-yeron que no existía un límite superior encuanto a la exéresis de GC y que, en arasde la morbilidad, debía valorarse indivi-dualmente. Más recientemente, Duncan ycols 19, demostraron que extirpar única-


mente el GC más activo podía producir unerror en el 35% de los casos y que si seextirpaban 2 GC la exactitud del procedi-miento era del 98,4%. Finalmente, elgrupo del estudio ALMANAC 20, analizasus resultados describiendo que se hanobservado de 2 a 9 GC en el 65% de loscasos y que los factores asociados a estamultiplicidad de ganglios son la edadmayor de 50 años, un índice de masa cor-poral reducido, localización del tumor enlos cuadrantes externos, la visualizaciónen la linfogammagrafía y un intervaloentre la punción y la cirugía inferior a 12horas.

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El papel de la cirugíaen el estudio del ganglio centinelaJuan M. San Román 1, 2, José Díaz-Faes 2

1 Fundación Jiménez Díaz. Madrid2 Fundación de Estudios Mastológicos

CONTENIDOS: • Introducción • Indicaciones • Comentarios: Exploración del GC en pacientescon axila negativa. El tamaño del tumor. La vía de administración del isótopo. ¿Cuál es elnúmero de ganglios centinela?. El problema de los falsos negativos. La problemática delcarcinoma intraductal. Contraindicaciones para el estudio del GC. Las recidivas axilares tras elestudio negativo del GC. La exploración de la cadena mamaria interna. ¿Qué hacer cuando lagammagrafía identifica un GC en la axila y en la mamaria interna o solamente en la mamariainterna?

14

INTRODUCCIÓN

La problemática del ganglio centinela (GC)es, sin duda, el tema más actual de la ciru-gía al servicio del tratamiento del cáncerde mama. Raro es el mes en el que no apa-recen en la literatura docenas de trabajossobre cualquiera de las especialidades queconcurren en este campo.

En el, tantas veces comentado por noso-tros, camino de regreso del péndulo de lacirugía al servicio de este tratamiento, elGC representa un paso atrás más, y muyimportante. Ya no se trata de reducir elcampo quirúrgico de la propia glándulasino que hemos comenzado a reducirlo enla axila.

Pocas cosas están realmente claras yconsensuadas en este nuevo camino deldiagnóstico. Predominan las controver-sias, pero no hay duda de que es unarealidad necesaria pese a sus lagunas ypuntos oscuros y creemos que ni pode-

mos ni debemos evitarla, aunque, comotodo en cirugía, con la suficiente pru-dencia.

El origen de la técnica está claro y eralógico. La evolución hacia un diagnósticomás precoz del cáncer de mama (CM), eraevidente en la segunda mitad del siglopasado. El éxito de las campañas de criba-do, la mayor concienciación y conocimien-to de las pacientes y de las mujeres engeneral y los avances de las técnicas dediagnóstico radiológico, han conseguidodiagnósticos mucho más tempranos y enellos la mayoría de las axilas resultabannegativas después del vaciamiento axilarde los 3 niveles, tal como llevamos a cabosiguiendo nuestro protocolo.

Sirva de ejemplo de la evolución delestado de las axilas la Tabla 1, que recoge laevolución de la frecuencia de axilas negati-vas en nuestro Servicio de Cirugía de laMama de la Fundación Jiménez Díaz. Enella vemos cómo, en la década de los

EL PAPEL DE LA CIRUGÍA EN EL ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA 207

sesenta, no eran más que el 33,7% y fueronascendiendo hasta el quinquenio 85-90 enel que alcanzaron el 60%. Esta revisión fuerealizada en 1995 y los porcentajes llegaronhasta el 90% en las lesiones no palpables,procedentes de las campañas de screening.

En la búsqueda por el mundo científicode métodos más inocuos para el diagnósti-co del estado axilar, surgió la adaptación ala mama de la técnica del GC, que habíacomenzado a emplearse años atrás en elmelanoma. Llamamos GC al primer gan-glio o ganglios que reciben el flujo linfáticoprocedente de la mama, el que tiene mayorprobabilidad de afectación metastática ycapacidad de predecir el estado ganglio-nar. (Figura 1).

INDICACIONES

Las conclusiones, desde el punto de vistaquirúrgico, que se alcanzaron tras laReunión de Consenso sobre el GC llevadaa cabo en Valencia en 2001 1, entre las dife-rentes especialidades que convergen eneste tema, fueron las siguientes:

- La exploración del GC se llevará acabo en pacientes clínicamente N0.


- El tamaño tumoral no debe excederlos 2 cm.

- Se incluyen pacientes con carcinomaintraductal extenso, de la variedadcomedo o de alto grado histológico.

- Se excluyen pacientes con quimiote-rapia, radioterapia o cirugía previas;gestantes y la multicentricidad.

- El isótopo puede administrarse peri-tumoral o subareolar.

- Si el ganglio centinela se encuentra enla cadena mamaria interna y es posi-tivo, se llevará a cabo linfadenecto-mía axilar.

COMENTARIOS

Exploración del GC en pacientes conaxila negativa

La indicación de llevar a cabo la explora-ción del GC en pacientes con axila clínica-mente negativa es lógica por encontrarseentre ellas la mayoría de las mujeres en lasque puede evitarse el vaciamiento axilar yhacer así a esta exploración rentable. Escierto que en la exploración clínica de laaxila todos encontramos casi una terceraparte de falsos negativos y de falsos positi-vos, pero apoyados además en el pequeñotamaño del tumor y con el concurso de laecografía, este porcentaje disminuye nota-blemente y hace a esta exploración más efi-caz y con menos riesgos de GC falsos nega-tivos.

En este sentido, una publicación delHospital Memorial de Nueva York 2, anali-za la exploración a pacientes de dos tipos:uno con axilas moderadamente sospecho-sas y otro altamente sospechosas. Los fal-sos negativos de la exploración clínicaalcanzaron el 41% (53% y 23%) y fueronmás frecuentes en razón del tamaño tumo-ral (p = 0,002) y del alto grado histológico(p = 0,002).

Tabla 1 Evolución de la frecuencia de lasaxilas negativas en el Servicio de Cirugíade Mama en la FJD

VACIAMIENTOS GANGLIONARES

Evolución de la frecuenciade axilas negativas

• 1963 - 70 33,7%• 1971 - 75 38,7%• 1976 - 80 48,0%• 1986 - 90 60%

En la actualidadConsulta general 66,0%Telefónica 74,0%Biopsisas Rx 88,5%


El tamaño del tumor

Aunque en algunos protocolos estrictos,sobre todo en los primeros años de puestaen marcha de la técnica, el tamaño tumoralno debía pasar de 2 cm, en la actualidad, lamayoría, llega hasta los 3 cm. La razón está,en primer lugar, en la rentabilidad de la téc-nica. Desde la antigua experiencia deHaagensen en 1971 3 sabemos cómo untumor hasta 3 cm, tiene un riesgo de afecta-ción axilar del 30,5% y de 3 a 4 cm alcanzael 46,7%. Merson y cols. 4, comunican en suexperiencia con GC, que en los T1 hay unaafectación del 21%, entre 2 y 3 cm del 48% yen mas de 3 cm alcanza el 71%. Por otraparte el tamaño tumoral es un factor de ries-go estadísticamente significativo, en rela-ción al número y frecuencia de falsos nega-tivos, como lo recoge un estudio publicado

por la Universidad de Lousville 5, paratumores de más de 25 mm. En los tumoresde mayor tamaño no es infrecuente elincluir a estos pacientes en protocolos deneoadyuvancia, dato recogido en nuestroconsenso entre las contraindicaciones.

La vía de administración del isótopo

La vía subareolar es la más utilizada; sinembargo, hay que referir una comunica-ción presentada en 2004, en la Reunión deSan Antonio, por el hospital Montefiore deNueva York, en la que, entre 145 biopsiasdel GC, 111 de tumores externos y 34 inter-nos, la gammagrafía y emigración del isó-topo confirma vías de drenaje directo a laaxila en el 37 y 38%, respectivamente, sinstop en la región subareolar, por lo que

Figura 1 Gammagrafía mostrando un GC axilar y otro accesorio.

aconsejan la inyección peritumoral ó sub-dérmica.

En cuanto a la vía profunda, en la litera-tura se observan grandes diferencias en losporcentajes de identificación del GC en lacadena mamaria interna. En este sentido,hay trabajos que comentan cómo la inyec-ción del isótopo por debajo de la tumora-ción, duplica y en muchos casos multiplicasustancialmente, la presencia de un GC endicha cadena. Bevilaqua y cols 6 explicancómo la razón estaría en la presencia delplexo linfático subglandular, submamario,que conecta la axila con la mamaria inter-na y que sería la causa de que los tumoresprofundos de la mama metastatizen en lamamaria interna con más frecuencia quelos tumores más superficiales.

¿Cuál es el número de ganglioscentinela?

En la mayoría de las publicaciones se citanormalmente la aparición de más de 1 gan-glio; en general, oscilan entre 1 y 8 gan-


glios. Esto da lugar a un problema técnicoy es un dato decisivo de pronóstico y segu-ridad de la exploración (Figura 2).

El problema es sin duda para los patólo-gos que se encuentran en la necesidad deefectuar un diagnóstico intraoperatorio devarias adenopatías lo que alarga la inter-vención y aumenta las complicaciones delestudio. Por otra parte, es un dato funda-mental como factor diagnóstico del estadodel resto de la axila, a la hora de considerarla posibilidad de evitar el vaciamiento axi-lar (VA), en algún grupo de pacientes conGC positivo. Varios trabajos confirmaneste concepto. Kennedy y cols 7, describencómo con 1 solo GC tienen 16,2% de falsosnegativos y extirpando varios, que en suserie oscila de 1 a 5 (media de 2), el porcen-taje es de 7,1%. Y más recientemente, unaamplia experiencia de Cardiff 8, confirmalos mismos resultados, oscilando los falsosnegativos de 10% con 1 GC a 1% con múl-tiples (p = 0,10), influyendo factores comola edad, la obesidad, la localización deltumor y el intervalo transcurrido entre laadministración y la intervención, que ellosaconsejan de menos de 12 horas.

El hecho de que cuando existe afectacióndel GC, en el 50% de los casos es el únicoafectado, hace pensar en la posibilidad dehacer retroceder aún más el péndulo de lacirugía en un intento de evitar el VA enpacientes en las que el GC sea el único afec-tado. En el meta-análisis llevado a cabo en laUniversidad de Michigan, en diciembre de2003 9, los factores de riesgo de metástasis enel resto de la axila son, en primer lugar, eltamaño de las metástasis en el GC y el tama-ño del tumor primario y seguidamente, lainvasión linfovascular, la extensión extra-capsular y el número de GC positivos. Nosy cols 10, del Instituto Curie, presentan resul-tados similares en una serie de 800 pacien-tes. Van Zee y cols 11, del Hospital Memorialde Nueva York, en una amplia serie depacientes, han analizado el grado nuclear, lainvasión linfovascular, la multifocalidad, el

Figura 2 Gammagrafía en la que se marcanvarios puntos calientes en región axilar. Seextrajeron 4 ganglios que marcaban captación,desapareciendo después ésta.


estado de los receptores estrogénicos, elnúmero de GC y el número de los GC posi-tivos, el tamaño tumoral y el método dedetección. Con todas estas variables, hanelaborado una escala con la que predicen elestado del resto de la axila. Llama la aten-ción que no incluyen el factor de riesgo másaceptado en todos los trabajos: el tamaño delas metástasis en el GC. La causa es el per-manecer aún en debate la significación pro-nóstica e incluso biológica de las microme-tástasis (Figura 3). Viale y cols 12, en su seriede 1.228 pacientes, encuentran significativosel tamaño de las metástasis, el del tumor pri-mario, el número de GC y la invasión peri-tumoral, alcanzando un riesgo mínimo del13% de afectación del resto de los gangliosde la axila, por lo que aconsejan VA comple-to si no es dentro de un ensayo clínico.

En el momento actual, hay 3 ensayos enmarcha: el ACOSOG Z0011, del AmericanCollege of Surgeons Oncologic Group, quealeatoriza a observación o a VA a 1.900pacientes después de un GC positivo; elAlmanac del College of Medicine University ofWalles que reunirá 1.300 pacientes con bra-zos de aleatorización a VA o a radioterapiaaxilar y el de la EORTC Breast Cancer Groupque aleatoriza 3.485 pacientes con GCpositivo a los mismos dos brazos.

El problema de los falsos negativos

Los falsos negativos obedecen fundamen-talmente a dos causas: a la presencia demicrometástasis ocultas y a la falta de laexperiencia en el desarrollo de la técnica.

Figura 3 Micrometástasis en un ganglio axilar con dos émbolos tumorales en dos linfáticossubcapsulares. El resto de la axila, 18 adenopatías libres de patología. Metástasis única en la seriede validación.

El consenso español y el europeo coincidenen que el porcentaje de identificación delGC no debe de bajar del 95% y el porcenta-je de falsos negativos no debe estar porencima del 5%. Sin embargo, en la literatu-ra encontramos con frecuencia cifrasmucho más altas, que en algunos casossuperan el 25%. En la Conferencia deConsenso de Filadelfia 13 de 2001, las cifrasde falsos negativos oscilaron entre el 6,3%y el 28,6% y en el 27th Annual San AntonioBreast Cancer Symposium de 2004, Lyman 14,comunica en un meta-análisis, en el que seincluyen 69 ensayos con más de 8.000pacientes, que los falsos negativos, oscilanentre 0 y 29% con una media del 7%. En 11trabajos del meta-análisis hay 0% de falsosnegativos y en 26 trabajos tienen falsosnegativos por encima del 10%. Los resulta-dos preliminares del ensayo del NSABP-B32 15, sobre 5.611 pacientes, comunican unporcentaje de identificación del 97% y unporcentaje de falsos negativos del 9,7%.

La problemática del carcinomaintraductal

Por definición el carcinoma intraductal(CDIS) no puede originar metástasis gan-glionares. Sin embargo, en las lesionesextensas, bien por un gran tamaño tumoralo por una siembra de microcalcificacionesextendidas por toda la mama, sobre todoen casos de la variedad comedo o de altogrado, sabemos que existe un pequeñoporcentaje de afectación axilar 16. En la yacitada Reunión de San Antonio de 2004, losresponsables del Hospital Tenon de Paris17, comunicaron su experiencia en afecta-ción ganglionar en su serie de CDIS trata-dos con diferentes abordajes quirúrgicos.En total tienen una frecuencia de 3,8% en103 casos de CDIS. En el Hospital M. D.Anderson 18, han comunicado en una seriede 388 casos con diagnóstico inicial deCDIS, que 80 (20%) resultaron infiltrantes


en el estudio definitivo y refieren cómo elriesgo de esta afectación está en relaciónestadísticamente significativa con el tama-ño tumoral (p = 0,001) y con el alto gradohistológico (p = 0,002) y, en menor gradocon la edad. De los 141 casos a los quehicieron biopsia del GC, en relación con losdos factores mencionados, 42 (30%) teníanenfermedad invasiva en el estudio diferidoy 14 de ellos (10%) tuvieron GC positivo.

Hoy por hoy, la mayoría de los autores,aconseja la biopsia del GC en pacientes conCDIS de estas características. En nuestraopinión, el estudio en estos casos, estásobradamente justificado. Lo que se cues-tiona más es el VA si el GC es positivo,sobre todo si la lesión es una micrometás-tasis.

Contraindicaciones para el estudiodel GC

• La multicentricidad. En principiorechazamos estos pacientes para laexploración del GC aunque podemoscomprobar en muchas ocasiones, trasel VA, que la axila es negativa.Layeeke y cols, de la Universidad deArkansas 9, comunican la utilizaciónde la vía subareolar para 40 pacientescon tumores multicéntricos de distin-to tipo histológico, en los que obser-varon afectación del GC en el 63% delos casos, comprobando que el GCfue el único afectado en el 45% de loscasos. La sensibilidad fue del 100% yno hubo falsos negativos.

• La cirugía previa. En un principio seconsideró que las maniobras quirúr-gicas podrían alterar las vías linfáti-cas de drenaje, e impedir o modificarla emigración del isótopo ó del colo-rante. Sin embargo, numerosas expe-riencias han acabado con esta creen-cia. Maza y cols 20, de la Universidadde Berlín, utilizaron la vía subareolar


en 147 pacientes a los que se habíarealizado algún tipo de cirugía pre-via. El drenaje a la axila homolateralse confirmó en el 100% de los casos, lomismo que la identificación del GC y,confirmando el mejor pronóstico deestas pacientes, solo hubo afectacióndel GC en 26 casos y únicamente 6pacientes tenían afectación de másganglios.

• La quimioterapia previa. La exclusiónde pacientes que han sido sometidas aneoadyuvancia para el estudio delGC, es uno de los aspectos más con-trovertidos y va a seguir siéndolo. Lostumores que se someten a esta moda-lidad de tratamiento son, en general,

mayores de 3 cm, casos en los que laafectación axilar está presente en másdel 50% de los casos. Con el empleode taxanos, la respuesta favorable(Figura 4) alcanza en ocasiones el 28%de los casos 21. ¿Cómo se lleva a cabola regresión tumoral de las adenopatí-as afectadas? ¿Sucede en sentidoinverso a su afectación? ¿El GC es elúltimo en normalizarse? Por elmomento no tenemos respuesta paraestas preguntas. La mayoría de traba-jos publicados comunica una baja sen-sibilidad del método para estaspacientes y un alta tasa de falsos nega-tivos. Los resultados publicados delensayo B-27 del NSABP 22, comunican

Figura 4 Mamografías pre y post-neoadyuvancia. Respuesta radiológica completa en la glándula yen la axila. En la segmentectomía solo hubo restos tumorales microscópicos, con márgeneslibres. En la axila 3 de 14 ganglios estudiados tenían metástasis.

un porcentaje de identificación del84%, con diferencias significativasentre el colorante (78,1%) y el isótopo(88,9%), —p<0.03—; el porcentaje defalsos negativos fue del 10,7%. Conestas cifras, creemos que, en elmomento actual, en estas pacientes,debe realizarse el estudio del GCantes de iniciarse la quimioterapia yrepetirla en el momento de la cirugíadefinitiva, lo que redundaría en unatoma de decisión más correcta.

Las recidivas axilares tras el estudionegativo del GC

La aparición de recaídas axilares es el testi-monio más importante del fracaso de latécnica de estudio del GC. La experienciamás extensa en este aspecto ha sido publi-cada por Naik y cols 23, del HospitalMemorial de Nueva York, sobre unaamplia serie de 4.008 pacientes, aunquecon una mediana de seguimiento escaso(31 meses). Para analizar las recidivas axi-lares, dividen sus pacientes en cuatro gru-pos. En el primero incluyen 326 pacientes alas que con GC negativo realizan VA.Naturalmente, no tienen recidivas axilares.En el segundo (2.340 pacientes) no realizanVA y tienen 3 recidivas axilares, lo querepresenta el 0,12%. El tercer grupo (1.132pacientes) con GC positivo, hacen VA y noobstante aparecen 4 recidivas axilares(0,35%). Y por último, en un cuarto grupode 210 pacientes con GC positivo, no reali-zan disección axilar y en ellas aparecen 3recidivas axilares (1,4%). Estos datos supo-nen sin duda un avance al ensayo ACO-SOG, actualmente en marcha, del que nose tienen todavía resultados y tratan deresponder a los comentarios realizadosmás arriba sobre la controversia de inten-tar evitar el VA cuando el GC es positivo.Analizan este cuarto grupo en el que hanrealizado 149 tratamientos conservadores.


De este grupo han recibido radioterapia 53pacientes y de éstas, 23 (43%) lo recibieronsolo sobre la mama y 30 (57%) recibieronradioterapia también en la axila. En estepequeño grupo no ha aparecido por elmomento ninguna recidiva axilar.

La exploración de la cadena mamariainterna

En Octubre de 2004, presentábamos unaponencia en la Reunión del ColegioInternacional de Cirujanos celebrada enQuito a la que dábamos el título: “¿Haresucitado la exploración de la mamariainterna la técnica del ganglio centinela?” 24

y contestábamos que creemos que sí y queesta misma pregunta se recogía como títu-lo de dos publicaciones de la Universidadde Chicago y del Instituto Holandés delCáncer 25, 26.

La llegada de los isótopos en la décadade los 90 para la exploración del GC, hahecho resurgir la controversia de su explo-ración. En la gammagrafía de la mayoríade las pacientes, aparece una emigracióndel isótopo hacia los ganglios axilares,pero en algunos casos aparece también unclaro foco de captación en la mamariainterna (MI) y en unos pocos casos inclusocomo único foco de captación (Figura 5).¿Qué hacer entonces? Pues si queremoslograr un diagnóstico real y cumplir losobjetivos de la clasificación correcta deestas pacientes no tendremos otro remedioque volver a explorar estos ganglios, con lafacilidad de necesitar tan solo la extirpa-ción y análisis de una adenopatía sin nece-sidad de disecar la totalidad de la cadena.

Esta exploración va a ocasionar unaserie de controversias. En primer lugar,cambios en la clasificación. No hay queolvidar que la MI seguía incluida en elgrupo N3 en la vieja clasificación TNM yque en la última modificación del AmericanJoint Committee, no solo se mantiene su pre-


sencia, sino incluso se hace hincapié explí-cito en su afectación por estudio del GC,matizando hasta la calidad de dicha afecta-ción. Si queremos clasificar correctamenteestas pacientes no tendremos más remedioque volver a explorar esta cadena.

En segundo lugar, cambios en el pronós-tico y en el tratamiento. El GC axilar posi-tivo convierte a las pacientes en N1, pero lapresencia de lesiones en la MI las convier-te en IIIb y obliga a modificar la estrategiade tratamiento 26, 27, 28.

El tercero de los cambios que podríaocasionar es en la supervivencia, que esuno de los temas más debatidos siempreque se habla de la afectación en la MI. Laúltima comunicación al respecto deVeronesi y su grupo 29, indica que, a los 30años de seguimiento, no hay diferenciassignificativas entre las pacientes a las quese les practica la disección de la MI y las

que no. En nuestra opinión, las pacientesque se incluyeron en su día en aquella serieno tienen nada que ver con las que seincluyen actualmente para la exploracióndel GC, las de mejor pronóstico y las queposiblemente pueda influir en ellas unametástasis en un ganglio de la MI. Unaserie que coincide con nuestra experiencia30, es la publicada por la Universidad deChicago 25, desde la investigación del GC,que ofrece diferencias significativas a favorde la exploración de la mamaria interna enpacientes con axila positiva y tumoresgrandes; en ambos casos, con p < 0.0001.

En las Tablas 2 y 3 se recoge la localiza-ción del GC en la MI de diferentes series yla escasa frecuencia con la que aparecenmetástasis en esta cadena con axila positi-va y con axila negativa. Pacientes de estetipo, en las que el pronóstico cambia deuna manera muy acusada, son escasísimas

Figura 5 Gammagrafía de una paciente con un único foco positivo de GC en la mamaria internaen el 2º espacio intercostal.

y es difícil que pueda valorarse su signifi-cación en estadísticas.

Los problemas de la técnica quirúrgicapara la exploración del GC en la cadenaMI, no deben ser la causa de su rechazo talcomo proponen Fabry y cols 31, que argu-mentan una serie de razones que, desdenuestro criterio, queremos refutar. En pri-mer lugar, creemos que hoy día nadieplantearía una disección de la MI como lahacíamos hace años con un tratamientoconservador y de cara al vaciamiento axi-lar dependerá del diagnóstico del GC en laaxila. En segundo lugar, argumentar quese trata de pocas pacientes las que se bene-fician de la exploración, no responde a larealidad y el porcentaje de éstas, en las quese modifican los protocolos, alcanza a másde una cuarta parte de los casos. En tercer


lugar: escasa sí, pero no nula repercusiónen la supervivencia. En series como lanuestra, estas diferencias alcanzan sensi-bilidad estadística. Creemos que para estaspacientes el cambio del protocolo de trata-miento es fundamental. La última de lascríticas que comenta este trabajo, es con laque estamos más en desacuerdo. Habla dealta morbilidad de la biopsia para-esternal.Creemos que prácticamente no existe nin-guna. Cuando hacíamos la disección detoda la cadena podía lesionarse la pleura ytampoco nos creaba problemas, se cerrabacon una malla de material acrílico y a losumo se colocaba un tubo de aspiracióntorácica. Nosotros cerrábamos la lesióncon un parche de la aponeurosis del rectoanterior que la teníamos en el campo ope-ratorio y nunca tuvimos que poner tubo

Tabla 2

FRECUENCIA DE LOCALIZACIÓN DEL G.C. EN M.I.

Jhonson (V-00) 10 / 80 (12,0%)

Carcoforo (VI-00) 27 / 143 (18,8%)

VanderEnt. (VII-01) 65 / 246 (25,0%)

Dupont (XII-01) 30 / 1.272 (2,4%)

Upponi (VIII-02) 12 / 62 (19,0%)

Tanis (IX-02) 105 / 59 (19,0%)

Galimberti (XI-02) 182 exploraciones

Esturgie (X-03) 130 exploraciones

Tabla 3

FRECUENCIA DE AFECTACIÓN DE LA M.I. CON AXILA NEGATIVA

Matástasis M.I. Axila — Axila +

Jhonson (V-00) 3

Carcoforo (VI-00) 20 4 16

VanderEnt. (VII-01) 11 3 8

Dupont (XII-01) 5 3 2

Galimberti (XI-02) 14 4 10

Esturgie (X-03) 22 9 13


Figura 6 Exploración del GC en el 2º espacio intercostal. Incisión de 2 cm. Aparecen vena yarteria con dos pequeñas adenopatías que se observaban en la gammagrafía.

Figura 7 Campo quirúrgico después de una segmentectomía SI. Exploración del GC en la cadenamamaria interna. La pinza levanta vena y arteria y por dentro aparece una adenopatía grande quese marcaba en la gammagrafía. No estaba afectada.

torácico. Las roturas eran pequeñas. Hoy,en un único espacio intercostal, seríanmínimas, aun no nos ha sucedido y proba-blemente bastaría con cerrar las fibrasmusculares separadas del pectoral mayor.La otra complicación sería la hemorragiapor lesión de la vena o arteria mamariasinternas. No es fácil lesionarlas. Los peque-ños ganglios salen por disección roma y nonecesitamos ligar sus pequeños pedículos,que ni los vemos y que se cierran espontá-neamente. Y si se rompen los vasos mama-rios, se ligan normalmente ó se coloca unclip como en cualquier otra cirugía.

La técnica es muy cómoda. Si la exére-sis del tumor se ha llevado a cabo en loscuadrantes internos, no es necesaria otraincisión y la hacemos en el mismo campooperatorio, como cuando disecábamos la


cadena con nuestra técnica (Figura 6). Si laintervención se ha efectuado en otro cua-drante bastará una incisión de 2 cm, hori-zontal, en el espacio intercostal que mar-que la gammagrafía y solo quedará unapequeña cicatriz. Desde la mastectomía,sobra campo quirúrgico (Figura 7).

¿Qué hacer cuando la gammagrafíaidentifica un GC en la axila y en la MIo solamente en la MI?

Si aparecen marcadas las dos cadenas,exploramos primero la axila y se extrae elo los GC para estudio histológico intraope-ratorio y decidir sobre la axila. Mientrasnos dan el diagnóstico hacemos la biopsiadel GC de la MI, que ya se estudia en dife-

Figura 8 Dos pequeños émbolos tumorales en el seno de dos linfáticos subcapsulares de unpequeño ganglio de la mamaria interna de los dos que se veían en la Fig. 6.


rido, pues su diagnóstico no va a modificarla actitud quirúrgica y solo podría modifi-car el tratamiento adyuvante (Figura 8).

El problema son los pocos casos en losque solo se señala el punto caliente en laMI. En este caso enviamos esta adenopatíapara estudio intraoperatorio. Tanto si espositivo el diagnóstico, como si es negati-vo, nos preocupa el que la falta de identifi-cación del GC axilar en principio debe con-dicionar la necesidad de un VA. En estoscasos hay que pensar que si son tumorespequeños y axilas clínicas negativas tienenpoco riesgo de afectación, pero tambiénpuede ocurrir que la carga tumoral de unganglio impida la entrada del colorante oel isótopo, hecho que ha sido descrito. Enestos casos hacemos lo que nos parece másprudente y previo consentimiento por sihay que efectuar una segunda interven-ción. Si el GC de la MI es negativo, a travésde una pequeña incisión, exploramos laparte baja y externa de la axila para hacerun muestreo (LOAD 32) y si éste fuera posi-tivo, efectuamos un VA externo. Ambaspiezas, en los dos casos, se estudiarían endiferido para decidir en función de losdatos histológicos definitivos de cada caso.

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Bases biológicas y farmacológicasdel dolor óseo metastásicoIsora Vidal Sernández, Iria Uhía Castro, Miguel González BarciaServicio de FarmaciaHospital Clínico UniversitarioSantiago de Compostela

CONTENIDOS: • Introducción • Fisiología ósea • Metástasis ósea: causas y consecuencias• Mecanismos moleculares del dolor en el cáncer • Terapias en uso • Estrategias en estudio

15

INTRODUCCIÓN

“El impacto negativo que el dolor de ori-gen tumoral tiene en la calidad de vida nodebe ser infravalorado. Al mismo tiempoque los avances en la detección y terapiadel cáncer están incrementando la espe-ranza de vida de los pacientes con estaenfermedad, hay un gran interés en mejo-rar su calidad de vida. Para muchospacientes, el dolor es el primer signo decáncer y de un 30% a un 50% de todos lospacientes experimentará dolor de modera-do a severo. El cáncer puede causar doloren cualquier momento durante el curso dela enfermedad, pero la frecuencia e intensi-dad del dolor tienden a incrementarse enlos estadios avanzados. De hecho, del 75%al 95% de los pacientes con cáncer metastá-sico o un cáncer en estadio avanzado,experimentará un significativo dolor indu-cido por el tumor“ 1.

El hueso es el tercer órgano en impor-tancia en desarrollo de metástasis, tras elpulmón y el hígado 2. En el cáncer de

mama, el hueso es el segundo lugar máscomún donde ocurren metástasis; dehecho, el 90% de los pacientes que muerepor cáncer de mama tiene metástasis ósea.Otros cánceres que comúnmente causanmetástasis óseas sintomáticas son el depróstata, el de riñón, el de tiroides y elmieloma múltiple.

El aumento de la esperanza de vida y dela población, lleva a un incremento en elnúmero de casos de cáncer. Esto, acompa-ñado de la mayor supervivencia delpaciente, incrementa la incidencia de lesio-nes metastásicas óseas. Los pacientes conmetástasis ósea derivada de un cáncer demama tienen una media de supervivenciade 2 años desde que presentan la primeralesión ósea.

En la actualidad existen distintas alter-nativas para el tratamiento del dolormetastásico óseo, lo que indica que no seha llegado a ninguna realmente eficaz(Tabla 1). Aunque la eliminación del dolorconsistiría en atacar el tumor primario, loque se usan son fármacos paliativos.

BASES BIOLÓGICAS Y FARMACOLÓGICAS DEL DOLOR ÓSEO METASTÁSICO 225

1. FISIOLOGÍA ÓSEA

El tejido óseo es uno de los mayores delorganismo, con unas funciones claras:

- Servicio de soporte y protección delas partes blandas.

- Sustento del movimiento mediante elanclaje de los músculos.

- Reservorio de minerales. - Almacén de la médula ósea. Para ejercer todas estas funciones el

hueso debe mantener su calidad, conceptoen el que se integran tanto su grado demineralización como la microarquitecturay la capacidad de restaurar las lesiones 3.

Los componentes extracelulares delhueso están formados por una base mine-ral sólida íntimamente unida a unamatriz orgánica, formada en un 90-95%por colágeno tipo I. La porción no coláge-na de la matriz orgánica contiene proteí-nas procedentes del suero (albúmina yglicoproteínas-"2-HS), proteínas conácido "-carboxilglutámico (AGL), la pro-teína osteonectina, la fosfoproteína osteo-pontina, sialoproteínas, tromboespondi-na y otras proteínas no conocidas.Algunas de estas proteínas pueden fun-cionar iniciando la mineralización y pro-moviendo la unión de la fase mineral a lamatriz. La fase mineral está formada porcalcio y fosfatos; se trata de una hidroxia-patita escasamente cristalina. Al princi-pio, la fase mineral del hueso se depositaíntimamente unida a las fibrillas de colá-


geno y se localiza específicamente en los“intersticios” que dejan entre sí las fibri-llas colágenas. Esta disposición estructu-ral del mineral y la matriz origina un pro-ducto o material bifásico muy adecuadopara resistir las fuerzas mecánicas.

Los osteoblastos sintetizan y secretan lamatriz orgánica. La mineralización de lamatriz, tanto en el hueso trabecular comoen las osteonas del hueso compacto cortical(sistemas de Havers), comienza poco des-pués de ser secretada (mineralización pri-maria), pero no finaliza hasta algunassemanas después (mineralización secunda-ria). Los osteoblastos activos se caracteri-zan por su localización y morfología, porposeer una forma esquelética específica dela fosfatasa alcalina, por disponer de recep-tores para la PTH y la 1,25-dihidroxivitami-na D y por su capacidad para sintetizar lasproteínas específicas de la matriz (como elcolágeno tipo I, la osteocalcina y la osteo-pontina). Cuando un osteoblasto secreta lamatriz (que luego va a mineralizarse) acabaconvirtiéndose en un osteocito. Se cree quelos osteocitos son los mecanorreceptoresdel hueso, que transmiten las señales a lososteoblastos de superficie y a sus progeni-tores a través de la red canalicular.

La resorción ósea la llevan a cabo princi-palmente los osteoclastos, células multinu-cleadas que se forman por fusión de lascélulas hematopoyéticas primitivas relacio-nadas con la serie fagocítica mononuclear.Se han identificado múltiples factores que

Tabla 1

Terapias actuales Nuevas líneas de investigación

Bisfosfonatos Inhibidores COX-2

Radioterapia Antagonistas RANK y RANKL. AgonistasOPG

Quimioterapia y Hormonoterapia AMG 162

Cirugía Antagonistas av!3 , Src y Catepsina K

Crioablación Calcitonina


regulan su desarrollo. El factor estimulantede las colonias de macrófagos (M-CSF)desempeña un papel esencial en las diver-sas etapas de la vía que finalmente da lugara la fusión de las células progenitoras de lososteoclastos para fomar los osteoclastosmultinucleados activos. El descubrimientode la vía de señales RANK proporcionauna nueva visión de los mecanismos querelacionan el desarrollo de los osteoblastosy osteclastos 4.

Equilibrio entre el depósito de huesoy la absorción

Las tasas de depósito y de reabsorción dehueso son iguales entre sí, de modo que lamasa ósea total permanece constante. Lososteoclastos habitualmente se encuentranen forma de masas pequeñas concentra-das; cuando una de éstas comienza a desa-rrollarse, suele fagocitar hueso duranteunas tres semanas, excavando un túnel. Alcabo de este tiempo, los osteoclastos desa-parecen y en lugar de ellos el túnel es inva-dido por osteoblastos; entonces empieza adesarrollarse hueso nuevo. El depósito dehueso continúa durante varios meses y elhueso nuevo se va depositando en sucesi-vas capas concéntricas (lamelas), en lassuperficies internas de la cavidad, hastaque se llena el túnel. El depósito de huesonuevo cesa cuando empieza a invadir losvasos sanguíneos que riegan el área. Elcanal a través del cual transcurren esosvasos, denominado conducto de Havers 5,es lo único que queda de la cavidad origi-nal. Cada nueva área de hueso depositadade esta manera se denomina osteona 6.

Sistema de señales entre las célulasóseas: RANK/RANKL/OPG

Las células del estroma osteoblástico estánesencialmente implicadas en la función y

diferenciación osteoclástica a través delcontacto célula-célula. Algunos estudiosdemostraron la presencia de un factor en lamembrana de las células osteoblásticas,miembro de la superfamilia de ligandosdel TNF: el RANKL (ligando del receptordel activador del factor nuclear kappa B).Su producción es máxima en las célulasindiferenciadas del estroma y se reduce amedida que madura el fenotipo osteoblás-tico. Estimula la diferenciación, supervi-vencia y fusión de las células precursorasde osteoclastos, activa los osteoclastosmaduros y prolonga su vida útil. Comoresultado, permite la expansión de la masaosteclástica activa capaz de formar sitiosde resorción ósea.

Los efectos del RANKL están mediadospor su unión a un receptor muy específico:el RANK, al cual activan. Es una proteínatransmembrana tipo II expresada por lososteoclastos. La unión del RANK (receptordel activador del factor kappa B) con suligando (RANKL) induce la activación deuna cascada de acontecimientos intracelu-lares que llevan a la diferenciación y acti-vación de los osteoclastos.

Se ha logrado identificar una proteínaque inhibe el desarrollo de los osteoclastos:la OPG (osteoprotegerina, factor inhibidorde la osteoclastogénesis), también miem-bro de la superfamilia de receptores delTNF, que funciona como un factor solublesegregado por los osteoblastos. Actúacomo receptor señuelo uniéndose alRANKL y, neutralizándolo, ocupa e impi-de su unión con el RANK. Inhibe la dife-renciación, supervivencia y fusión de losprecursores de osteoclastos, bloquea laactivación de los osteoclastos maduros einduce a su apoptosis.

En resumen, para diferenciarse ymadurar, las células de estirpe osteoclásti-ca deben tener contacto directo con lososteoblastos, interrelación mediante launión de un receptor a su ligando presen-tes en las respectivas membranas. Si hay

suficiente OPG en el medio, se unirá alRANKL de los osteoblastos impidiendosu interacción con el RANK de los precur-sores osteoclásticos, lo que frenará el pro-ceso de funcionalización osteoclástica(Figura 1) 7.

RANKL: EL LIGANDO

Es un polipéptido de 317 aminoácidos. Sumayor producción tiene lugar en las célu-las estromales de la médula ósea, osteo-blastos, condrocitos, células del mesénqui-ma, periostio, osteoclastos, células endote-liales y células T. El gen promotor deRANKL contiene elementos que respon-den a glucocorticoides, a vitamina D y alfactor esencial de transcripción osteoblásti-ca (cbfa-1).


RANK: EL RECEPTOR

Es una proteína transmembrana de 616aminoácidos; su expresión está limitada alos osteoclastos, células B y T, células den-dríticas y fibroblastos. La expresión deRANK sobre células osteoclásticas es esta-ble y con una pequeña regulación poragentes osteotrópicos, a diferencia delRANKL y de la OPG que están reguladospor múltiples factores.

OPG: EL RECEPTOR SEÑUELO

Es un propéptido de 401 aminoácidos. A dife-rencia del RANKL y el RANK, cuya expre-sión es restringida, la OPG es expresada enaltas concentraciones por una variedad detejidos y tipos de células. En el hueso, la OPG

Figura 1 Osteoclastogénesis. Desarrollo esquemático de la diferenciación del precursor decélulas hematopoyéticas en.osteoclastos maduros.

Tomada de William J. Boyle 9.


es principalmente producida por células dela línea osteoblástica, con aumento de la pro-ducción en células más diferenciadas.

Cascada intracelular: descripción

La activación de RANK por su ligando(RANKL) conduce a:

- La expresión de genes específicos deosteoclastos durante la diferencia-ción.

- La activación de la resorción por osteo-clastos maduros.

- La supervivencia y participación ennuevos lugares alrededor del huesodegradado (Figura 2).

El sistema RANK-RANKL está mediadopor factores citoplasmáticos que activan lasrutas de señalización que controlan funcio-nes variadas. Al menos existen cinco casca-das de señalización distintas mediadas porproteín-quinasas, que se inducen durantela osteoclastogénesis y la activación:

- Ruta del inhibidor de la quinasa ÎB(IKK).

- Ruta de la quinasa c-jun N-terminal(JNK).

- Ruta del p38.- Ruta del ERK (extracellular signal-

regulated kinase). - Ruta del Src. El paso clave, inicial, en la señalización

a través de RANK es la unión de factorescitoplasmáticos asociados a TNFR, oTRAFS, a dominios específicos de RANK.Se ha demostrado que existe unión deTRAF2, 5 y 6 a RANK. TRAF6 actúa comoun interruptor de la cascada proteica queconduce a la diferenciación y activación.

La proteína p62 se une a TRAF6, jugandoun papel importante en la osteoclastogéne-sis e induciendo el remodelado óseo. Enrespuesta a varios estímulos, p62 interaccio-na directamente con TRAF6, lo cual es esen-cial en los mecanismos de señalización queconducen a la activación del NF-#B en célu-las estimuladas por RANKL, IL1 o NGF 8.

Figura 2 Rutas de señalización de RANK en osteoclastos.

Tomada de William J. Boyle 9.

Las dos rutas más estudiadas son la acti-vación de factores de transcripción NF-#By el activador de proteína 1 (AP-1), cuyasactividades se inducen de forma rápidacon la unión del ligando. La activación deestos factores de transcripción puede serinducida por cascadas de señalizaciónmediadas por proteín-quinasas, incluyen-do IKK1/2 (NF-#B) y JNK1 (AP-1).

La proteín-quinasa p38 también partici-pa en la cascada de señales inducida porRANK y aparentemente se activa median-te la fosforilación de la MKK6. La estimu-lación de p38 provoca la activación delregulador transcripcional mi/Mitf, quecontrola la expresión de los genes quecodifican a las enzimas litícas TRAP (fosfa-tasa ácida tartrato resistente) y CATK(catepsina K). Mi/Mift, CATK y TRAPtambién se necesitan para la activación delos osteoclastos, lo que indica la importan-cia de p38.

La quinasa ERK-1 también es activadapor RANK, y parece que se regula median-te la activación de MEK1. Los inhibidoresde ERK (PD98059 y U0126) potencian ladiferenciación osteoclástica inducida porRANKL, lo que sugiere que la ruta ERKestá implicada en la regulación negativa dela osteoclastogénesis.

La proteína Src, que es necesaria para laactivación osteoclástica, también se une aTRAF6, de este modo media la señaliza-ción a través de la quinasa PI(3)K (3-OHfosfatidil inositol quinasa) y de la AKT(serina/treonina proteín-quinasa). Ambasinducen la supervivencia celular, reorde-namientos del citoesqueleto y la motilidad.La quinasa lipídica SHIP regula negativa-mente a PI(3)K (la deficiencia de SHIP enratones genera osteoporosis). La rapamici-na, una pequeña molécula inhibidora demTOR (FRAP), que es un sustrato de AKT,aumenta la osteoclastogénesis in vitro.

La señalización de RANK culmina en elcambio de los patrones de expresión géni-ca que caracterizan la activación osteoclás-


tica. Varios grupos han empleado ensayosde expresión génica para cartografiar estoscambios en cultivos celulares. Un descu-brimiento importante es la trascendenteregulación al alta del factor nuclear decélulas T activadas (NFAT)-2, un factortranscripcional regulador de calcineurinay calcio. De forma similar, el factor nucleo-proteico Myc se induce durante la diferen-ciación, y su actividad es necesaria para laosteoclastogénesis in vitro. No está claracuál de la(s) ruta(s) de señalización condu-ce a la activación de NFAT2 y Myc, aunquela activación de NAFT2 se bloquea coninhibidores de la calcineurina, ciclosporinaA y FK506 9.

Modulación de la osteoclastogénesisinducida por RANK

Hay varios ámbitos de control de la casca-da de RANK que aumentan o disminuyenla osteoclastogénesis o la activación a laque conduce RANKL. La activación dereceptores de superficie en los osteoclastospara IL-1, c-Fms, TNF-", PFE2 y TGF-!potencia la osteoclastogénesis in vitro ypuede estimular la resorción ósea in vivo.La cascada de RANK está controlada nega-tivamente por OPG in vitro e in vivo.Además, los inhibidores químicos deMEK1 y de mTOR conducen a un incre-mento de la osteoclastogénesis in vitro, loque sugiere que la activación de las rutasde Erk y Src puede también regular negati-vamente la osteoclastogénesis. Tambiénhay evidencias de retroalimentación nega-tiva, que detiene la cascada de RANK unavez está activada. La inducción de la oste-oclastogénesis por RANK, conduce a lainducción de IFN-!, que regula a la baja laexpresión de c-fos (un factor críticoenvuelto en el desarrollo osteoclástico). Launión del IFN-$ a su receptor, conduce a ladegradación de TRAF6 y puede tener unefecto inhibitorio en la osteoclastogénesis


in vitro. Este resultado es sorprendente, yaque el IFN es un fármaco aprobado para eltratamiento de la osteopetrosis, donde suefecto es aumentar la resorción ósea.También se ha visto recientemente que lacitoquina IL4 regula negativamente laosteoclastogénesis. Finalmente, la uniónde la calcitonina a su receptor tambiéninhibe la activación osteoclástica, aunquesu mecanismo de acción no está muy claro.

Control hormonal de la resorción ósea

Ciertas hormonas, citoquinas y factoreshumorales producidos en órganos distan-tes, también pueden influir en la densi-dad ósea y en la homeostasis del calcio,induciendo localmente la expresión deRANKL en las células óseas. La mayoríade las hormonas calciotrópicas y las cito-quinas pro-resortivas regulan positiva-mente la expresión del RNAm delRANKL en osteoblastos. La OPG puedeinhibir la formación de osteoclastos y laresorción ósea inducida por tratamiento confactores calciotrópicos. La activación de lascélulas T incrementa la osteoclastogénesis yla resorción ósea, lo que sugiere que los esta-dos inflamatorios agudos y crónicos y cier-tas leucemias contribuyen a la pérdida pato-lógica de hueso. Los factores humorales quedisminuyen la resorción ósea e incrementanla densidad, como los estrógenos, aumentanla expresión de OPG y/o disminuyen laexpresión de RANKL. Recientemente, lacitoquina trombopoyetina, que regula elnivel de plaquetas, se ha visto implicada enla inducción de la expresión de OPG en ani-males, lo que conduce a unos aumentosanormales en la densidad ósea.

Metabolismo del calcio

La homeostasis del calcio se encuentraregulada por un sistema de señales hormo-

nales que a su vez está regulado por facto-res locales óseos los cuales mantienen unequilibrio:

- La paratohormona (PTH) es secreta-da por las glándulas paratiroideas.Esta hormona aumenta la resorciónósea, la reabsorción tubular renal decalcio y su reabsorción intestinal, yaque estimula la síntesis renal de 1,25-vitamina D; por lo tanto aumenta lacalcemia.

- La vitamina D es producida princi-palmente en la piel, donde se sinteti-za por acción de la luz solar sobre el7-dehidrocolesterol. Debe transfor-marse en 1,25-vitamina D para ejerceractividad biológica, paso que tienelugar principalmente en el riñón porestímulo de la PTH. Produce unaumento en la absorción intestinal decalcio, manteniendo los niveles nor-males de calcemia y contribuyendo ala normal mineralización del hueso.

- La calcitonina es una hormona secre-tada por las células C del tiroides. Susecreción es estimulada por variosfactores, entre ellos el aumento de lacalcemia. Sus efectos predominantesson el descenso de la resorción ósea yde la reabsorción tubular de calcio.

Otras hormonas actúan sobre el metabo-lismo del calcio y el hueso, como los este-roides gonadales y suprarrenales, la tiroxi-na, la insulina y la hormona de crecimien-to, aunque, a diferencia de las hormonascalciotropas, su secreción no dependeprincipalmente de la concentración extra-celular de calcio 7.

2. METÁSTASIS ÓSEA: CAUSAS YCONSECUENCIAS

Los pacientes con cáncer de mama ó prós-tata avanzado, casi siempre desarrollanmetástasis ósea, de modo que, en pacientesque son originalmente diagnosticados de

alguno de estos cánceres, existe una cargatumoral en el hueso superior a la del tumorprimario en el momento de la muerte.

Las metástasis óseas normalmenteestán asociadas a dolor óseo severo, quepuede ser intratable. Los mecanismos res-ponsables de este dolor parecen ser unaconsecuencia de la osteolisis (rotura ósea).La osteolisis también se acompaña de fra-gilidad ósea incrementada y frecuente-mente se sufren fracturas patológicascomo consecuencia de la metástasis. Otrasconsecuencias de la metástasis ósea son:anemia, leucopenia, deformación ósea,hipercalcemia y síndromes de compresiónnerviosa.

Tradicionalmente se habla de metásta-sis osteolíticas u osteoblásticas. Sus agen-tes causales totalmente diferentes. Lasmetástasis osteolíticas se piensa queestán causadas por factores activadoresde osteoclastos (el más importante podríaser el PTH-rp, péptido relacionado con lahormona paratiroidea) los cuales sonsecretados por las células tumorales en elmicroambiente óseo. Las metástasis osteo-blásticas se cree que están causadas porfactores producidos por células cancero-sas que estimulan la proliferación osteo-blástica, la diferenciación y la formaciónde hueso. Es importante conocer quemuchos pacientes tienen metástasis óseascon ambos componentes 10.

Lesiones osteolíticas y osteoblásticas

En el cáncer de mama las metástasis óseasson predominantemente osteolíticas. Estaosteolisis es causada por la estimulaciónosteoclástica, no por el efecto directo de lascélulas cancerosas sobre el hueso. Aunquela lesión dominante es lítica y destructiva,también hay una respuesta local de forma-ción de hueso, que presumiblemente es unintento de reparación ósea. Este incremen-to en la formación de hueso, en pacientes


con lesiones osteolíticas, se refleja en unaumento de los niveles de fosfatasa alcali-na (marcador de actividad osteoblástica).Sin embargo, a pesar de este incrementolocal en la formación de hueso, el efectopredominante es osteolítico.

Recientemente se han hecho estudiossobre el curso del desarrollo de metástasisosteoblásticas en cáncer de mama humano.En ellos se ha observado que los tumoresmetastáticos son inicialmente osteolíticos.Esta actividad lítica, se ve seguida de unaola de formación ósea, durante la cual laactividad osteclástica se reduce. Los meca-nismos moleculares exactos no se conocen.Estos estudios tienen implicaciones impor-tantes en lo referente a estrategias terapéu-ticas. Los tratamientos dirigidos a inhibirla resorción ósea, como los bisfosfonatos,podrían ser efectivos no sólo en lesionesque son primariamente osteolíticas, sinotambién tratando las metástasis osteoblás-ticas (si la respuesta osteoblástica esdependiente de la actividad osteoclásticaprevia).

Fisiopatología

Las células del tumor primario invaden eltejido normal circundante mediante la pro-ducción de enzimas proteolíticas quepenetran en la circulación. Las células lle-gan a lugares distantes. Muchas no sobre-viven a los mecanismos normales dedefensa del organismo en las fases inicia-les. Las células que sobreviven puedenpenetrar en los sinusoides de la médula yse posicionan de modo adecuado para for-mar un foco metastásico. Para que estoocurra, las células cancerosas deben poseerciertas propiedades:

- Tener la capacidad de migrar a travésde la pared sinusoidal.

- Invadir el estroma medular.- Generar su propio suministro de san-

gre.


- Viajar a la superficie ósea. En estelugar estimulan la actividad de lososteoclastos u osteoblastos, determi-nando si la subsiguiente metástasisserá osteolítica u osteoblástica

En cada uno de estos pasos hay interac-ciones moleculares importantes entre lascélulas tumorales y las sanas, siendo cadauno de aquellos una potencial diana parael desarrollo de fármacos 10.

Mecanismos de la metástasisosteolítica

En el cáncer de mama metastásico humano,el péptido PTHrp es el principal mediadorde la activación osteoclástica: las célulascancerígenas osteolíticas de este tumorexpresan PTHrp in vivo. La expresión dePTHrp es mayor cuando las células tumo-rales están en el hueso que cuando están entejidos blandos como la mama. Esto indicaque PTHrp es un mediador específico deosteolisis en el cáncer de mama metastási-co. Algunos estudios clínicos y preclínicosasocian la producción de PTHrp con unmayor potencial metastásico. Esto podríadeberse a que las células tumorales queexpresan niveles altos de PTHrp son selec-cionadas por su habilidad para metastati-zar en el hueso o que el microambienteóseo incrementa la expresión de PTHrp apartir de las células tumorales allí existen-tes. Este incremento de expresión dePTHrp no es el único cambio fenotípicoque ocurre en estas células. También se hanasociado con metástasis ósea, mutacionesen genes que codifican receptores estrogé-nicos mutantes, IL8 y el receptor de PTH.

La osteolisis presente en las metástasisdel cáncer de mama parece ser bloqueadapor anticuerpos anti-PTHrp. Además, seha visto que los compuestos que disminu-yen específicamente la expresión dePTHrp disminuyen la osteolisis causadapor células tumorales de mama in vivo 10.

Mecanismos de la metástasisosteoblástica

La endotelina-1 estimula la formación dehueso y la proliferación de osteoblastos encultivos de células óseas. Este factor estáaumentado en la circulación de los pacien-tes con metástasis osteoblásticas y cáncerde próstata, y también es expresado porlíneas celulares de cáncer de mama quecausan metástasis osteoblásticas. La proli-feración osteoblástica y la metástasis ósease ven inhibidas in vivo por los antagonis-tas del receptor de endotelina A.

El microambiente óseo

Una razón por la cual algunos cánceres tie-nen tanta avidez por el hueso podría serque la mayoría de las células tumorales cir-culantes pasan a través de la médula óseacomo consecuencia de su vascularización.Sin embargo, hay otros órganos muy vascu-larizados en los cuales las células tumoralesraramente metastatizan, por tanto es proba-ble que el ambiente del hueso proporcioneun lugar particularmente fértil para el creci-miento y el comportamiento agresivo de lascélulas tumorales que llegan a él.

Ahora se empiezan a conocer algunosmecanismos moleculares de metástasisósea por células de cáncer de mama. Estascélulas, cuando están presentes en elmicroambiente óseo, producen PTHrp loque conduce a resorción ósea osteoclástica.Consecuentemente, se liberan desde elhueso factores de crecimiento activos quecausan la proliferación de estas célulascancerosas. Esto, a su vez, estimula unamayor producción de PTHrp, lo que causamás pérdida ósea. Algunos estudiosdemuestran que el IGF1, liberado durantela resorción ósea, también puede inducir laproliferación de células tumorales en simi-lares circunstancias. De esta manera, seestablece un círculo vicioso entre las célu-

las tumorales y el hueso: el hueso que hasufrido resorción libera TGF ! e IGF1, portanto estimula la proliferación de las célu-las tumorales y así mayor liberación dePTHrp, el cual, a su vez, causa mayorresorción ósea, liberación de factores decrecimiento, y la subsiguiente liberaciónde PTHrp desde el hueso que ha sufridoresorción. El concepto del círculo viciosoaltera la aproximación al tratamiento delas metástasis óseas, porque significa quelos inhibidores de la osteolisis podríantambién disminuir la presión del tumoróseo 10.

Hipercalcemia

Es una complicación importante de lametástasis osteolítica. Es relativamente fre-cuente en pacientes con una extensa des-trucción ósea, y es particularmente comúnen cáncer de mama, pulmón, riñón, ovarioy páncreas, así como en el mieloma. Espeligrosa para el paciente y debe ser trata-da de forma contundente.

En la mayoría de los pacientes con cán-cer, la hipercalcemia se debe a la producciónde PTHrp por el tumor. El PTHrp actúa enlos receptores PTH causando un aumentoen la resorción ósea y en la reabsorcióntubular renal de calcio. La destrucción óseaes una causa importante de hipercalcemia,pero la contribución de los mecanismosrenales ha sido subestimada 10.

Linfangiogénesis y metástasis

El paso de la célula tumoral hacia los gan-glios linfáticos regionales es crucial en laprogresión del cáncer. La detección decélulas tumorales en los gamglios linfáti-cos es indicativa de la expansión del tumory se usa en la clínica como una herramien-ta pronóstica y una guía para la terapia.Sin embargo, los mecanismos moleculares


que controlan la expansión del cáncer aestos ganglios son poco conocidos.

La proliferación de nuevos vasos linfáti-cos (linfangiogénesis) es controlada enparte por miembros de la familia del factorde crecimiento vascular endotelial VEGFCy VEGFD y su receptor en el endotelio lin-fático, VEGFR3. Estos factores de creci-miento son sintetizados como propéptidosque son activados por proteolisis para for-mar ligandos de alta afinidad que activanVEGFR3 y estimulan la linfangiogénesis.

La identificación reciente de marcadoresmoleculares que diferencian entre el endo-telio linfático y el sanguíneo, ha permitidoel estudio de la formación de los vasos lin-fáticos en modelos experimentales y entumores humanos. Estudios experimenta-les con VEGFC y VEGFD han demostradoque pueden inducir la linfangiogénesistumoral y la metástasis directa a los vasos yganglios linfáticos. En contraposición, losfactores angiogénicos actúan aumentandoel crecimiento de los tumores promoviendoun mayor aporte de vasos sanguíneos.

La inhibición de la linfangiogénesistumoral, usando agentes inhibidores diri-gidos a VEGFC, VEGFD o su receptorVEGFR3 (como por ejemplo inhibidores dela tirosín-quinasa y anticuerpos monoclo-nales) puede ser útil para el tratamientoantimetastásico de cáncer 11.

3. MECANISMOS MOLECULARES DELDOLOR EN EL CÁNCER

La información sensorial de los tejidosperiféricos es transmitida a la médula óseay al cerebro por neuronas sensoriales afe-rentes. Las neuronas sensoriales especiali-zadas, conocidas como nociceptores,detectan y convierten los estímulosmedioambientales que son percibidoscomo dolorosos en señales electroquími-cas que son transmitidas al sistema ner-vioso central.


Un tumor está compuesto de muchostipos celulares distintos, incluyendo célu-las del sistema inmune (como macrófagos,neutrófilos y células T). Estas células secre-tan varios factores que sensibilizan o exci-tan directamente a las neuronas aferentes,ya que éstas poseen receptores paramuchos de estos factores. Algunos ejem-plos de factores son: prostaglandinas,TNF- ", endotelinas, IL-1 y IL-6, factor decrecimiento epidérmico, TGF- ! y factor decrecimiento derivado de plaquetas.

Las prostaglandinas están implicadas enla sensibilización y/o excitación directa delos nociceptores a través de la unión avarios receptores prostanoides presentesen estos. Las células cancerígenas y losmacrófagos asociados a tumor, expresanniveles altos de COX-2, lo que conduce auna alta producción de prostaglandinas.

Las endotelinas (1, 2 y 3) son una familiade péptidos vasoactivos que se expresan enaltos niveles por varios tipos de tumores.Estudios clínicos han confirmado una corre-lación entre la severidad del dolor y losniveles plasmáticos de endotelina enpacientes de cáncer de próstata. Las endote-linas pueden contribuir al dolor por sensibi-lización directa o estimulación de los noci-ceptores, ya que un subgrupo de pequeñasneuronas aferentes no mielinizadas expresareceptores para endotelina A. Como lasprostaglandinas, las endotelinas produci-das por células cancerígenas puede queparticipen en la angiogénesis y el crecimien-to tumoral. Éstos descubrimientos indicanque los antagonistas de endotelinas podríanser útiles no sólo en el tratamiento del dolorpor cáncer, sino también reduciendo el cre-cimiento tumoral y la metástasis 1.

Acidosis inducida por el tumor

El pH intracelular y extracelular de lostumores sólidos es más bajo que el querodea al tejido sano. Esta acidosis local es

un marcador de daño tisular. Hay variosmecanismos por los cuales los tumorespueden causar una disminución en el pH.A la vez que las células inflamatorias inva-den el tejido neoplásico, liberan protonesque generan una acidosis local. El altonivel de apoptosis que ocurre en el áreatumoral también contribuye a la acidosis,ya que las células apoptóticas liberan ionesintracelulares para crear un ambienteácido. Esta caída del pH puede activar laseñalización a través de canales iónicossensibles a la acidez (ASIC) presentes enlos nociceptores.

Tanto los tumores osteolíticos como lososteoblásticos se caracterizan por la prolife-ración e hipertrofia de los osteoclastos. Estosmantienen un ambiente extracelular de bajopH (4.0-5.0) necesario para la función resor-tiva. Las neuronas sensoriales con canalessensibles a la acidez son despolarizadas ytransmiten señales dolorosas a la médulaósea cuando son expuestas a este ambienteacidulado producido por los osteoclastos.

Los antagonistas de VR1 o ASIC podrí-an ser útiles en la reducción del dolor enpacientes con tumores blandos u óseos(mediante el bloqueo de la excitación deestos canales sensibles a la acidez). En laactualidad este tipo de antagonistas estáen estudio 1.

Distensión de las fibras sensorialesinducida por el tumor

Los tumores no están muy inervados porneuronas sensoriales. Sin embargo, su creci-miento rápido, frecuentemente, daña a losnervios, causando lesión mecánica, compre-sión, isquemia o proteolisis directa. Lasenzimas proteolíticas producidas por eltumor también pueden dañar las fibras sen-soriales y simpáticas causando dolor neuro-pático. Aunque no se comprenden en pro-fundidad los mecanismos por los que éstese genera, han sido útiles varias terapias

para su control; por ejemplo, la gabapentina(que fue inicialmente desarrollada como unanticonvulsivante, cuyo mecanismo deacción es desconocido) es efectiva en el tra-tamiento de varias formas de dolor neuro-pático y podría ser útil en el tratamiento dedolor neuropático de origen tumoral.

Existen evidencias de que las célulastumorales pueden generar dolor por sí mis-mas. Los mecanismos potenciales por losque algunos agentes quimioterápicos(como el paclitaxel y la vincristina) causanneuropatía periférica, incluyen su habili-dad para alterar la función de la tubulina.La polimerización de la tubulina es necesa-ria para el transporte axonal de factores tró-ficos y las drogas que interfieren con esteproceso pueden causar la degeneración deneuronas sensoriales y la liberación de cito-quinas proinflamatorias que sensibilizandirectamente a los nociceptores aferentes 1.

Sensibilización central en el dolor porcáncer

Estudios en ratones sobre el dolor óseoprovocado por cáncer han demostrado laexistencia de una reorganización neuro-química extensa en los segmentos de lamédula ósea que reciben impulsos nervio-sos de las neuronas aferentes que inervanel hueso afectado por el tumor. Esta reor-ganización incluye hipertrofia de los astro-citos que se acompaña de una disminuciónen la expresión de transportadores recap-tadores de glutamato. Esto tiene como con-secuencia un aumento en los niveles deeste neurotransmisor que produce excita-ción y toxicidad concomitante en el siste-ma nervioso central. También se observóen la médula ósea de los animales contumor, la regulación al alta del péptidopro-hiperalgésico dinorfina. La expresiónmedular de dinorfina, que es un miembropro-nociceptivo de la familia opioide, se haobservado en modelos animales con tumo-


res. Como resultado, las neuronas de lamédula ósea, que normalmente serían acti-vadas sólo por estímulos nocivos, son esti-muladas y lo son por estímulos normal-mente no nocivos (a este tipo de dolor se leconoce como alodinia). Por tanto, el dolorpor cáncer induce y es, por lo menos par-cialmente, mantenido por un estado desensibilización central, en el cual cambiosneuroquímicos en la médula ósea y el cere-bro, promueven una transmisión incre-mentada de la información nociceptiva 1.

4. TERAPIAS EN USO

Bisfosfonatos

Son compuestos análogos a la molécula depirofosfato, en la que la estructura P-O-Pha sido sustituida por la P-C-P; este doblegrupo fosfónico confiere particular resis-tencia a la hidrólisis, que en el caso delpirofosfato es muy rápida. Las dos valen-cias libres del átomo de carbono se unen aradicales R1 y R2. El R1, junto a los átomosde fósforo, forma un “tridente” medianteel cual el bisfosfonato se une a los cristalesde hidroxiapatita con gran afinidad. Estaunión es particularmente firme cuando elradical R1 es un radical –OH. El radical R2determina la potencia antiresortiva del fár-maco, que crece con la longitud de la cade-na hidrocarbonada hasta un máximo de 3-4 carbonos y aumenta con la existencia deun grupo amino. Existen varios bisfosfona-tos: clodronato, etidronato, pamidronato,alendronato, zoledronato… (Tabla 2).

MECANISMO DE ACCIÓN Y ACCIONESFARMACOLÓGICAS

A) EN EL ÁMBITO DE LA CALCIFICACIÓNPor su gran afinidad por el fosfato cálcicoen fase sólida, los bisfosfonatos se unen ala hidroxiapatita y se acumulan en el


hueso. La unión puede ser bidentada: unátomo de oxígeno de cada grupo fosfona-to se une a un calcio de la hidroxiapatita.Un ejemplo es el clodronato. Tridentada:son la mayoría de los fármacos usados enla actualidad. Se unen a una tercera loca-lización a través del grupo hidroxilo delcarbono central. Esta unión es más fuerteque la bidentada, lo que explica que elclodronato sea menos eficaz. Un átomo denitrógeno puede ocupar el lugar delgrupo hidroxilo, como es el caso del linca-dronato.

Los bisfosfonatos también inhiben laformación y agregación de los cristales deoxalato cálcico. Al igual que el pirofosfato,pueden inhibir directamente tanto la for-mación y la agregación, como la disolu-ción, de los cristales de fosfato cálcico ehidroxiapatita, aunque se admite que suacción fundamental es su capacidad anti-resortiva; es decir, la inhibición de la resor-ción ósea como consecuencia de la inhibi-ción que ejercen sobre la actividad de los

osteoclastos. De hecho, la actividad antire-sortiva varía con independencia de sucapacidad para inhibir la mineralización.Así, el alargamiento de R2 incrementafuertemente la potencia antiresortiva sinmodificar la potencia inhibidora de lamineralización.

B) EN EL ÁMBITO DE LA RESORCIÓNÓSEALos bisfosfonatos inactivan a los osteo-clastos y ejercen sobre ellos una accióncitotóxica como consecuencia de la facili-tación de su apoptosis. Ello conduce a lainhibición de la resorción ósea. El meca-nismo molecular de la acción antiosteo-clástica probablemente no es el mismopara todos los compuestos. En el caso delos bisfosfonatos nitrogenados, inhiben lavía del mevalonato implicada en la sínte-sis del colesterol (HMG-CoA —>Mevalonato —> Geranilpirofosfato —>Farnesilpirofosfato), actuando en el pasotercero; el resultado es la imposibilidadde la prenilación de las proteínas (porejemplo, Rho y Rap); es decir, la transfe-rencia de cadenas de ácidos grasos que esdistinta para distintas funciones celulares.Así actúan alendronato, risedronato,pamidronato y zoledronato.

En el caso de los bisfosfonatos no nitro-genados parece que son metabolizados aun análogo no hidrolizable y tóxico delATP el adenosina-5`-% !, $ - dicloro - meti-leno & trifosfato, que inhibe la función celu-lar. Así actúa el etidronato.

El resultado en ambos casos es la inacti-vación de los osteoclastos, con desapari-ción de su borde rugoso así como el incre-mento de su apoptosis. Otro mecanismocomún a ambos consiste en la reducción dela actividad osteoclástica (incrementandola secreción osteoblástica de un inhibidorde la diferenciación osteoclástica) o de suapoptosis inhibiendo la secreción osteo-blástica de TGF-! (señal para la apoptosisosteoclástica).

Tabla 2 Bifosfonatos

También inhiben la producción local defactores de crecimiento derivados delhueso implicados en el desarrollo de lasmetástasis óseas, como por ejemplo el fac-tor de crecimiento dependiente de insulinay la Il-6.

El aumento de masa ósea es transitoriodebido a que la disminución del númerode unidades de remodelación no se pro-longa más de uno o dos años. En cualquiercaso, la masa ósea será siempre mayor delo que hubiera sido de no tratar al enfermo,y por ello las posibilidades de fracturaserán menores.

FARMACOCINÉTICA

Se absorben por vía oral con extrema difi-cultad (biodisponibilidad del 1-10%), sien-do este el motivo por el que no es la vía deelección en el tratamiento de la metástasisósea. Se unen a proteínas plasmáticas enun 60-70%. Se fijan al hueso en un 20-50%,siendo su semivida de eliminación de 1-2horas. El depósito en el tejido óseo esmayor en las localizaciones que presentanun mayor flujo sanguíneo y actividadresortiva, como es el hueso trabecular. Porlo tanto, la cantidad de fármaco fijado estádirectamente relacionada con el grado deremodelación ósea.

Resisten la hidrólisis, por lo que se elimi-nan sin modificar por vía renal, con unaclaramiento próximo al de la insulina. Alfijarse tan intensamente al hueso, su acciónbiológica persiste mucho más tiempo quesu presencia en plasma; de hecho, aunquela resorción fisiológica libera el bisfosfona-to en la solución circundante, es captado denuevo por las células y es fijado a la hidro-xiapatita. Su acción persiste largo tiempodespués de suspendida la medicación.

La semivida de eliminación de los bis-fosfonatos del hueso depende del grado deremodelación, ello permite su administra-ción de forma intermitente.


REACCIONES ADVERSAS

Algunos, fundamentalmente el etidronatoa dosis altas, pueden inhibir la mineraliza-ción ósea provocando un estado osteoma-lácico. En ocasiones, sobre todo tras suadministración intravenosa, el pacientepuede presentar una “reacción de faseaguda”, similar a la que tiene lugar en pro-cesos inflamatorios, con fiebre y malestargeneral. Si la administración intravenosase efectúa demasiado deprisa puede tam-bién producir hipocalcemia.

Se piensa que es posible que la adminis-tración de bisfosfonatos durante muchotiempo y a dosis excesivas, pueda conducira una situación de “hueso congelado” en laque la resorción ósea esté inhibida hasta elextremo de que se haga imposible cualquierrenovación del tejido óseo. Ello sería contra-producente porque la falta de renovaciónósea podría ocasionar la acumulación delesiones óseas por “fatiga”, que harían alhueso más propenso a las fracturas

Pueden producir pirexia transitoria, quepuede ir acompañada de síntomas gripalespero que desaparece en unos tres días.

PRECAUCIONES

Los bifosfonatos se deben mezclar consoluciones que contengan calcio y es nece-saria su administración intravenosa lentaya que la rápida ha conducido a fallo renal,probablemente porque el bisfosfonatoforma una fase sólida en la sangre, que esretenida por el riñón.

DOSIS

Se recomienda el pamidronato intravenoso(90 mg, cada 4 semanas) o como alternati-va el clodronato (que además de por víaintravenosa se puede administrar por víaoral a la dosis de 1.600 mg/día).


Como ejemplo de medicamento apro-bado para el tratamiento de la metástasisósea está el pamidronato: se encuadradentro de los bisfosfonatos nitrogenados;la dosis recomendada es de 90 mg dilui-dos en 250 ml de solución salina o dextro-sa y se administra en un período de 2horas, cada 3-4 semanas. Debido al riesgocomprobado de deterioro en la funciónrenal, que puede progresar a fallo renal,no se deben superar los 90 mg. Otra alter-nativa más sencilla en lo referente a laadministración es el ácido zoledrónico; eneste caso se administrarían 4 mg en infu-sión i.v. durante 15 minutos 12, 13, 14, 15.

5. ESTRATEGIAS EN ESTUDIO

Inhibidores de la COX-2

Muchas de las metástasis óseas expresan laisoenzima ciclooxigenasa-2 (COX-2), queparticipa en la síntesis de prostaglandinas.En modelos experimentales animales, seadministró un inhibidor de la COX-2 selec-tivo y se comprobó que atenuaba el dolorcontinuo y también el dolor provocadodurante el movimiento, mientras que lainhibición crónica de la COX-2 redujo deforma significativa tanto el dolor continuocomo el provocado por movimiento yredujo la presión tumoral, la osteoclastogé-nesis y la destrucción ósea, en un porcenta-je mayor del 50%. Estos resultados sugie-ren que la administración crónica de uninhibidor de la COX-2 bloquea la síntesisde la COX-2 en múltiples lugares y puedetener una utilidad clínica significativa en eltratamiento del dolor óseo generado porcáncer.

Las prostaglandinas son eicosanoidessintetizados a partir del ácido araquidónicopor dos isoenzimas de la COX: COX-1 yCOX-2. Los AINEs inhiben ambas isoenzi-mas y, aunque son efectivos en atenuar eldolor óseo no relacionado con cáncer, su

utilización habitual en pacientes con cáncerno está indicada, debido a sus importantesefectos adversos (úlceras gastrointestinales,neutropenia, hemorragias y desregulaciónde la función renal). Los inhibidores selec-tivos de la COX-2 tienen un número deefectos adversos significativamente menor,aunque en la actualidad esto parece queestá en entredicho.

Los ensayos sobre la administración cró-nica con inhibidores de la COX-2 fueronllevados a cabo con el inhibidor selectivoMF tricíclico ([3-(3,4-difluoro-fenil) -4-(4)metilsulfonil]-2-(5H)-furanona). El MFtricíclico mostró una selectividad 3.000veces mayor por COX-2 que por COX-1,siendo incluso más selectivo que el celeco-xib o el rofecoxib (Figura 3).

Una razón importante para explicar laeficacia analgésica de la inhibición de laCOX-2 puede ser la inhibición simultáneade la síntesis de prostaglandinas en elhueso afectado por el tumor y en el sistemanervioso. Resultados previos han demos-trado que las células tumorales regulan alalta la COX-2 y la síntesis de prostaglandi-

Figura 3

nas mediada por las mismas y la liberaciónde prostaglandinas por estas células tumo-rales sería la causa de la sensibilización delas neuronas aferentes que inervan elhueso afectado. Adicionalmente, la expre-sión de la COX-2 por neuronas en la médu-la ósea, juega un importante papel en lageneración y mantenimiento de la hiperal-gesia y, por tanto, el bloqueo de la activi-dad de la COX-2 espinal es efectivo comoatenuante de los estados de dolor crónicosevero.

La inhibición crónica de la COX-2 ate-núa muchos cambios neuroquímicos, loque sugiere que esta inhibición reduce lasensibilización, tanto periférica como cen-tral, de terminaciones nerviosas sensitivasy espinales que parecen estar íntimamenterelacionadas con la generación y manteni-miento del dolor óseo.

Se ha sugerido un mecanismo por elcual la inhibición crónica de COX-2 puedereducir la resorción ósea inducida portumor. En estos estudios se ha demostradoque las prostaglandinas (particularmentela PGE2) pueden modular la función osteo-clástica. Varios receptores de prostaglandi-nas (incluyendo EP2 y EP4) son expresa-dos en osteoclastos in vivo, y el bloqueo de


los mismos tiene como resultado la reduc-ción de la actividad osteoclástica. Las pros-taglandinas también inducen la expresiónde OPGL (ligando de OPG) por los osteo-blastos, y una expresión aumentada deOPGL conduce a la proliferación y activa-ción de los osteoclastos cercanos. La expre-sión de la OPGL se reduce con inhibidoresde la COX-2.

La inhibición crónica de la COX-2 puedereducir la presión del tumor interrumpien-do las rutas de señalización necesariaspara el crecimiento y supervivencia deltumor, inhibiendo el factor de crecimientoendotelial vascular requerido para laangiogénesis o inhibiendo la fosforilaciónPG-dependiente de los receptores de losfactores epidermoides de crecimiento 16.

Antagonistas RANK y RANKL;agonistas de la OPG

Conceptualmente, una razón RANKL/OPG elevada en el esqueleto, promueve lapérdida de hueso, mientras que la restau-ración del balance RANKL/OPG evita laactivación osteoclástica y por tanto laresorción ósea. Con propósitos terapéuti-

Tabla 3

Estrategias terapéuticas en el Sistema OPG/RANKL/RANK

RANKL Supresión de la expresión endógena de RANKL 17 ! -estradiol

Bloqueo de RANKL - OPG o análogos de laOPG

- Proteínas solublesneutralizantes de RANK

- Anticuerpos frentea RANKL

RANK - Interrupción de la unión de RANKL- Supresión de la señalización post-receptor (por 17 ! -estradiol)

OPG - Aumento de la producción endógena de OPG: bisfosfonatos, raloxifeno,17 ! -estradiol…

- Sobreexpresión de OPG- OPG o análogos de OPG


cos se pueden ensayar distintas estrategias(Tabla 3):

Las proteínas de fusión OPG y RANK-Fc son eficientes y bien toleradas en mode-los animales de osteoporosis, enfermedadperiodontal, metástasis ósea e hipercalce-mia maligna de origen humoral.

Los precursores osteoclásticos, son dia-nas directas de la acción estrogénica. Así, el17 ! -estradiol y otros compuestos protec-tores del hueso (como los moduladoresselectivos de los receptores estrogénicos:tamoxifeno y raloxifeno), se oponen a losefectos diferenciadores del M-CSF yRANKL, y reducen la formación de lososteoclastos, desde precursores indiferen-ciados (Figura 4). Aunque el estrógenoinhibe la actividad de los osteoclastosmaduros y acorta su vida media mediantela apoptosis, la observación de que unadosis única de estrógeno reduce la forma-ción de osteoclastos sugiere una accióntemprana que limita la diferenciación deprecursores en osteoclastos mononuclea-res. Estas acciones son sugeridas por estu-dios en los que se observa que el estrógenoretarda la progresión de la línea celular

mieloide, siendo por tanto una influencianegativa sobre el pool de células progenito-ras mieloides, como GM-CSF, con la capaci-dad de diferenciarse a osteoclastos. Estasobservaciones muestran claramente que elestrógeno puede bloquear la formación deosteoclastos inducida por RANKL/M-CSF.

En estudios recientes, se ha visto que elestrógeno parece regular la expresión yactivación génica de c-Jun inducida porRANKL, e inhibir la transcripción génicade AP-1 mediada por c-Jun/c-Fos. Elreceptor estrogénico inhibe directamentelas acciones del NF-#B sobre el promotorde IL6.

AMG162, es un anticuerpo monoclonalhumano, con un mecanismo de acciónnuevo, similar al de la OPG, que consisteen la inhibición de la actividad de RANKLhumano. Recientemente se ha anunciado elinicio de estudios en fase III con este anti-cuerpo en mujeres postmenopáusicas conosteoporosis. Investigaciones actuales conel mismo, también están evaluando lainfluencia sobre la pérdida de masa óseainducida por tratamientos para la artritisreumatoide y en las metástasis óseas 17, 18, 19.

Figura 4

17 !! -estradiol

Raloxifeno

Otras dianas terapéuticas en elSistema RANK/RANKL/OPG

Otras posibles dianas terapéuticas son dis-tintas moléculas inducidas en los osteoclas-tos por la estimulación de RANK porRANKL, como por ejemplo, la integrina av!3,Src, catepsina K y calcitonina (Tabla 4) 9.

Análogos de la Vitamina D

Durante las dos últimas décadas se handesarrollado varios análogos de la vitaminaD, con potentes efectos antiproliferativos encáncer, en ensayos in vitro y efectos reduci-dos en el metabolismo del calcio y delhueso. Varios análogos potentes han sidoprobados en modelos animales para el tra-tamiento de diferentes cánceres. Además dela inhibición del crecimiento, la vitamina Dy sus análogos, pueden ejercer sus efectosantitumorales mediante la inhibición de laangiogénesis y reduciendo la capacidadinvasiva de las células cancerígenas. Unefecto antitumoral adicional puede ser lainhibición de la hipercalcemia maligna cau-sada por el PTHrp. Observaciones in vivo ein vitro demostraron que estas moléculasreducen los niveles del RNAm codificantede PTHrp en células tumorales y también lasecreción de PTHrp.

Recientemente se ha sintetizado unanueva generación de análogos no esteroi-deos con una estructura nueva y una clara


disociación entre el efecto antiproliferativoy el calcémico. La mayoría de los efectosbiológicos de la vitamina D se cree queestán mediados a través de la unión alreceptor de vitamina D (VDR). Se hademostrado que los análogos de la vitami-na D aumentan la vida media del VDR einducen diferentes cambios en la confor-mación del complejo VDR-ligando. Estoscambios mejoran la dimerización del VDRcon RXR. El complejo VDR-RXR interactúacon los VDREs en la región promotora delos genes. Este complejo, junto con coacti-vadores y represores, activará o inhibirá latranscripción de diferentes genes, como losgenes reguladores del ciclo celular. La inte-rrupción del crecimiento, inducida porvitamina D y análogos, está asociada conun bloqueo en la fase G0-G1 del ciclo celu-lar. Además, la vitamina D regula al alta laexpresión de quinasas dependientes deciclina (P21 y P27). Otro mecanismo por elque la vitamina D y sus análogos inhibenel crecimiento celular es la inducción de laapoptosis. En relación con esto, la expre-sión de varios oncogenes (c-myc y bcl2) ygenes supresores de tumores (retinoblasto-ma) son regulados por la vitamina D y susanálogos 20.

Antagonistas de la PTHrp

La producción celular de PTHrp en elhueso es un factor importante para el cre-

Tabla 4

Mecanismo de acción

Antagonistas de av!!3 Bloquean la adhesión de los osteoclastos al hueso

Inhibidores de Src Bloquean la ruta del Src

Inhibidores de catepsina K Bloquean la actividad colagenasa específica de lososteoclastos

Calcitonina Agonista del receptor de calcitonina, por lo quedisminuye la actividad osteoclástica


cimiento del tumor; debido a ello, se haninvestigado moléculas inhibidoras de laproducción de PTHrp, mediante la bús-queda de inhibidores de la transcripción, através del promotor del gen PTHrp. Se hanencontrado dos moléculas que parecen seractivas en ensayos in vivo e in vitro, la 6-tio-guanina y la 6-tioguanosina (Figura 5).Ambos compuestos son efectivos comba-tiendo la hipercalcemia y el crecimientodel tumor óseo en modelos experimentalesmurinos.

Las moléculas descubiertas durante losscreening del promotor de PTHrp, deberíanevalularse también por su habilidad parainhibir la estimulación de TGF- , ya que suefecto sobre la producción de PTHrp estanto transcripcional como post-transduc-cional. Se ha visto que un inhibidor de laproteín-quinasa C, calfostín C, inhibe laactividad del promotor PTHrp, con lo cuallos inhibidores de la proteín-quinasa Cpodrían constituir otra clase de compuestosque merece la pena investigar como inhibi-dores de la producción de PTHrp.

La reducción de la acción o de la dispo-nibilidad de PTHrp podría conseguirsecon anticuerpos humanizados anti-PTHrp.

Actualmente, esta opción se encuentra enestudios clínicos en fase III 21.

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Irradiación parcial de la mamaen el cáncer de mamaFelipe A. Calvo Manuel 1, 2, Fco. Javier Serrano Andreu 2

1 Departamento de Oncología. Hospital Universitario Gregorio Marañón2 Unidad Oncología Radioterápica. Clínica La LuzMadrid

CONTENIDOS: • Introducción • Técnicas de irradiación parcial de la mama • Braquiterapiaintersticial mediante múltiples catéteres • Braquiterapia intersticial mediante múltiplescatéteres • Braquiterapia mediante catéter-balón • Radioterapia externa • Radioterapiaintraoperatoria

16

INTRODUCCIÓN

La estrategia más aceptada en el trata-miento conservador del cáncer de mamalocalizado es la resección quirúrgica de lalesión primaria (tumorectomía) seguida deradioterapia externa sobre la totalidad dela mama, consistente en fracciones de irra-diación diarias, cinco días a la semana,durante un periodo de 5 a 6 semanas.

Con los actuales procedimientos qui-rúrgicos y las modernas técnicas de radio-terapia, se consiguen excelentes resulta-dos estéticos, con unos índices de controllocal superiores al 90%, por lo que la efica-cia de este enfoque terapéutico compara-do con la mastectomía radical ha quedadodemostrada, validada y consolidada,como se ha visto en recientes publicacio-nes de varios ensayos aleatorizados de

fase III con un seguimiento superior a 20años 1, 2.

No obstante, a pesar de que el trata-miento conservador de mama se ha con-vertido en el patrón de recomendación(standard of care) en prácticamente la totali-dad de las instituciones sanitarias, la admi-nistración del tratamiento radioterápicopuede llegar a ser un verdadero problemalogístico para numerosas pacientes (inac-cesibilidad a recursos sanitarios de Onco-logía Radioterápica, imposibilidad de des-plazamiento al centro hospitalario, etc).Esto queda reflejado en el alto porcentajede pacientes con cáncer de mama localiza-do que aun optan por someterse a unamastectomía o a una tumorectomía sin tra-tamiento radioterápico posterior, lo quepotencialmente supone un mayor riesgode padecer una recidiva local.

IRRADIACIÓN PARCIAL DE LA MAMA EN EL CÁNCER DE MAMA 247

TÉCNICAS DE IRRADIACIÓN PARCIALDE LA MAMA

Los dos principios básicos en los quese ha basado el tratamiento conserva-dor de la mama han sido, por un lado,la firme convicción de que la enferme-dad residual microscópica tras latumorectomía se encontraba en el inte-rior de la mama y, por otro, la factibili-dad y accesibilidad de las técnicaspara llevar a cabo una irradiacióncompleta de la mama. Sin embargo, sirevisamos la evidencia disponible, losdatos clínico-patológicos sugieren quela región que realmente requiere trata-miento radioterápico tras una tumo-rectomía con márgenes quirúrgicoslibres, probablemente se limita a 1-2cm alrededor de la cavidad quirúrgica3-12. Por tanto, si consiguiéramos redu-


cir el volumen de tratamiento a menosdel 50% de la totalidad de la mama, sepodría acelerar la administración de ladosis de irradiación y, así, completar eltratamiento incluso en menos de unasemana.

Durante los últimos años, numerososestudios 13-17, han intentado justificar ydetallar la aplicación de diversas técni-cas de irradiación parcial de la mama(PBI -Partial Breast Irradiation-), que sedefine como la irradiación del lecho deresección quirúrgica y el tejido mama-rio adyacente. Hay que diferenciarla dela irradiación parcial acelerada de lamama (APBI -Accelerated Partial BreastIrradiation-), que se definiría como unaPBI que emplea fracciones mayores de180-200 cGy, durante un periodo infe-rior a las 5-6 semanas, empleando algu-na de las siguientes técnicas:

Figura 1 Braquiterapia intersticial de la mama mediante múltiples catéteres. A. Aspecto exterior del implante. B. Distribución dosimétrica.Tomada de Arthur DW, Vicini FA 18.


Braquiterapia intersticial mediantemúltiples catéteres

Los catéteres de carga diferida son coloca-dos a través de la mama abarcando la cavi-dad quirúrgica existente tras la tumorecto-mía, generalmente separados entre ellospor intervalos de 1-1,5 cm, para evitar laaparición de puntos calientes o de infrado-sificación. Un implante de este tipo requie-re la colocación de entre 15 a 20 catéteres,dependiendo de las características de losmismos y del tamaño del volumen de irra-diación. Con la incorporación de las técni-cas de implantación guiadas por imagen(mamografía, ecografía o TAC) y la planifi-cación dosimétrica en 3D, la braquiterapiaintersticial se ha convertido en una técnicade APBI enormemente versátil, capaz deadaptarse a distintas localizaciones, tama-ños y formas de volumen blanco (Fig. 1).

Braquiterapia mediante catéter-balón(MammoSite device)

La MammoSite Radiation Therapy System(RTS), fue la primera alternativa al implan-te intersticial para la APBI, y se desarrollópara optimizar la distribución dosimétricadel implante reproduciendo la forma de lacavidad quirúrgica tras la tumorectomía.Consiste en un catéter de carga diferida dedoble luz, que se rodea de un balón expan-dible en su extremo, el cual se expande conagua destilada desde el exterior, adoptan-do la forma de la cavidad quirúrgica. Eldispositivo puede ser colocado en el inte-rior de la mama durante o después del actoquirúrgico. Una vez verificada la correctacolocación del balón, y aprobada la planifi-cación dosimétrica, se procede a adminis-trar el tratamiento mediante la aplicaciónde una única fuente central de alta tasa de

Figura 2 Braquiterapia de mama mediante dispositivo MammoSite RTS.A. Aspecto exterior del implante. B. Distribución dosimétrica.Tomada de Arthur DW, Vicini FA 18.

dosis, sobre un volumen blanco que englo-ba toda la superficie del balón con un mar-gen circunferencial de 1 centímetro (Fig. 2).

Radioterapia externa (Conformal 3D /IMRT)

A pesar de que la APBI aun está dominadapor las distintas técnicas de braquiterapia,su abordaje mediante la administración dehaces externos de irradiación utilizandoradioterapia conformacional 3D o bienradioterapia con modulación de intensi-dad (IMRT -Intensity Modulated RadiationTherapy-) está suscitando el interés de losoncólogos radioterapéutas, debido al enor-me atractivo de esta técnica: 1) es un proce-dimiento no invasivo, 2) obtiene una dis-tribución de dosis muy homogénea dentrodel volumen blanco y 3) permite unapotencial reducción de la toxicidad en eltejido mamario sano (Fig 3).


Radioterapia intraoperatoria

Fuera de los Estados Unidos, la radiotera-pia intraoperatoria ha sido el principalcampo de investigación para la implanta-ción de la APBI. Esta técnica ofrece lamáxima aceleración en el proceso deadministración de la dosis, ya que la tota-lidad de la misma se deposita en el lechoquirúrgico mamario mediante una únicafracción, habitualmente entre 2.000-2.100cGy, en el momento de la resección quirúr-gica 19-21. El Instituto Europeo de Onco-logía en Milán, ha utilizado la aplicaciónintraoperatoria de electrones, generados através de un acelerador lineal portátil(ELLIOT), administrando una dosis únicade 2.100 cGy, inmediatamente tras latumorectomía, para llevar a cabo su pro-grama de APBI (37 JCO) (Fig. 4).

Cada una de estás técnicas se encuentraen una fase diferente de desarrollo tecnoló-gico y de aceptación clínica. La mayoría de

Figura 3 Irradiación parcial de la mama mediante radioterapia externa conformacional 3D.A. Incidencia de los haces de irradiación. B. Distribución dosimétrica.Tomada de Arthur DW, Vicini FA 18.


estudios publicados acerca de la APBI, uti-liza la braquiterapia intersticial con catéte-res, pues es la técnica que acumula másexperiencia y de la que se dispone de unmayor seguimiento. Estos estudios supo-nen la experiencia de cientos de pacientescon cáncer de mama y muestran una tasade control local superior al 95% y unosresultados estéticos excelentes, en la mayo-ría de los casos.

Se han publicado diversos esquemas detratamiento adyuvante a la cirugía, admi-nistrando 3.400 cGy, en 10 fracciones, dosveces al día, durante 5 días, o 3.200 cGy en8 fracciones, dos veces al día, a lo largo de4 días, así como programas utilizando bra-quiterapia de baja tasa de dosis, con resul-tados clínicos satisfactorios (24-36 JCO).Así, el William Beaumont Hospital publicóen 2003 su experiencia con braquiterapiaintersticial en 199 pacientes, tanto con altacomo con baja tasa de dosis, mostrando uníndice de recurrencia local actuarial a los 5años de tan solo el 1% 22.

Por el contrario, la experiencia conMammoSite RTS es más limitada. El estu-dio con más seguimiento fue publicadotambién en 2003 y analizó los resultadosen 43 pacientes con cáncer de mama loca-lizado, logrando una tasa de control localdel 100%, con una mediana de seguimien-to de 29 meses y obteniendo unos resulta-dos estéticos excelentes en el 84% de loscasos 23-25.

No hay que olvidar que una de las cla-ves para que la implantación de la APBI selleve a cabo con éxito, es una correctaselección de pacientes. Así, los casos conun riesgo significativo de albergar enfer-medad residual microscópica mamaria,fuera del volumen de tratamiento estable-cido (1-2 cm más allá de la cavidad dellecho quirúrgico), no serían candidatosóptimos para la realización de esta técnica.La American Society of Brachytherapy, recogelos siguientes criterios de selección depacientes 26:

- Carcinoma ductal infiltrante.- Tumores de 3 cm o menores.- Márgenes quirúrgicos libres.- Ganglios axilares negativos.- 45 o más años de edad.Así, el carcinoma ductal in situ, el carci-

noma ductal infiltrante con presencia decomponente intraductal extenso o los már-genes quirúrgicos próximos, el carcinomalobulillar infiltrante, la afectación ganglio-nar axilar o la edad menor de 45 años, hansido considerados factores de exclusión,con la intención de ser lo más selectivosposible a la hora de extraer conclusiones,hasta el momento en que resultados másdefinitivos estén disponibles acerca de lasverdaderas indicaciones de la APBI.

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24. Keisch M, Vicini F, Kuske R: Two-year out-come with the mammosite breast brachyt-herapy applicator: Factors associated withoptimal cosmetic results when performingpartial breast irradiation. Int J Radiat OncolBiol Phys 57:s315, 2003 (suppl 2).

25. Keisch M, Vicini F, Scroggins T, et al: Thirtymonth results with the mammosite breast

brachytherapy applicator: Cosmesis, toxi-city, local control in partial breast irradia-tion. Int J Radiat Oncol Biol Phys 60:s272,2003 (suppl 1).

26. Arthur D, Vicini F, Kuske RR, et al: Acce-lerated partial breast irradiation: An upda-ted report from the American Brachythe-rapy Society. Brachytherapy 2:124-130, 2003.

Nuevas terapias en el cáncer de mamaTeresa Sanpedro Gimeno, José Ángel García Sáenz, Antonio Casado HerráezServicio de Oncología MédicaHospital Universitario San CarlosMadrid

CONTENIDOS: • Introducción • Tratamiento adyuvante del cáncer de mama • Tratamiento delcáncer de mama metastásico

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INTRODUCCIÓN

El tratamiento del cáncer de mama hasufrido importantes cambios en los últi-mos años, a pesar de que no ha podidoestablecerse el valor de los esquemas dequimioterapia intensiva y transplanteautólogo de médula ósea y las técnicas qui-rúrgicas agresivas en las recidivas locales,así como la cirugía en las metástasis.

Ya a finales del siglo XX se vislumbrabael papel que iban a jugar los inhibidores dela aromatasa (IA) en el tratamiento hormo-nal del cáncer de mama, el anticuerpomonoclonal trastuzumab como tratamien-to de diana molecular, la utilidad de lostaxanos (paclitaxel, docetaxel) o la capeci-tabina (Xeloda®) en enfermas metastásicas,la alternativa a las clásicas antraciclinas enforma de compuestos pegilados como ladoxorrubicina liposomal (Caelyx®, Doxil®)y las nuevas combinaciones de fármacos.Además, han ido surgiendo nuevas dianasterapéuticas basadas en un profundo cono-cimiento de la biología de la célula tumoralque han permitido desarrollar agentes

muy sofisticados que neutralizan específi-camente los mecanismos biológicos delcáncer. Los agentes de diana molecular secaracterizan por inhibir la proliferacióncelular y con ello el crecimiento tumoral através de varios mecanismos: caminos detraducción de la señal, apoptosis, angiogé-nesis, e interacción celular. Esto está per-mitiendo diseñar combinaciones de fárma-cos en función de los perfiles fenotípicos omoleculares que puedan predecir su efica-cia.

1. TRATAMIENTO ADYUVANTE DELCÁNCER DE MAMA

La terapia sistémica adyuvante se basa enla administración de fármacos quimioterá-picos, hormonales o agentes biológicos,como anticuerpos monoclonales, que seadministran después de la cirugía, con elfin de evitar o retrasar al máximo la apari-ción de metástasis.

El primer ensayo clínico que evaluó elpapel del tratamiento adyuvante en el cán-

NUEVAS TERAPIAS EN EL CÁNCER DE MAMA 257

cer de mama se realizó hace 50 años, perono fue hasta la década de 1970 cuando, apartir del mayor conocimiento de los meca-nismos de diseminación tumoral, se volvióa plantear esta posibilidad, 1, 2. Durante losúltimos 30 años se han llevado a cabo másde 200 ensayos clínicos para determinar eltratamiento adyuvante más adecuado encada estadio tumoral. De esta manera, afinales del siglo XX, se demostró que laterapia adyuvante reduce de forma consi-derable la tasa de recaídas y muerte enmujeres con cáncer de mama, independien-temente de la edad, del estadio tumoral, oel estado de los receptores hormonales.

Los datos más relevantes del papel de laquimioterapia adyuvante en el cáncer demama se han comunicado gracias a losinvestigadores del grupo internacionalEarly Breast Cancer Trialists' CollaborativeGroup (EBCTCG), que cada 5 años recogelos resultados de los principales ensayos clí-nicos llevados a cabo 3, 4, 5. El mayor benefi-cio de la quimioterapia adyuvante se obser-vó en mujeres jóvenes con afectación de losganglios axilares. De esta forma, en lasmujeres menores de 50 años sin afectaciónganglionar axilar, la quimioterapia adyu-vante mejora la supervivencia en un 7% (de71% a 78%); si hay afectación ganglionaraxilar, la supervivencia con quimioterapiamejora un 11% (del 42% a 53%). Este incre-mento en la supervivencia es menor enmujeres mayores de 50 años: un 2% enmujeres sin afectación axilar (67% frente69%) y un 3% en las mujeres con afectaciónganglionar axilar (46% frente a 49%).

Existe suficiente evidencia científica deque los esquemas de poliquimioterapiason mejores que la monoterapia; que losesquemas basados en antraciclinas (doxo-rubicina, epidoxorubicina) son más efica-ces que los esquemas sin éstas; que laduración óptima del tratamiento debe serentre 4 y 6 meses, así como que es conve-niente continuar con tratamiento hormo-nal tras la quimioterapia cuando los recep-


tores hormonales en el tumor son positi-vos, independientemente del estado gan-glionar axilar 6, 7, 8.

Se ha estudiado el valor de la quimiote-rapia adyuvante de alta intensidad dedosis, con reinfusión de células progenito-ras hematopoyéticas recolectadas en san-gre periférica, en mujeres con cáncer demama de alto riesgo. En un único estudiose concluye un beneficio de esta modali-dad terapéutica en mujeres con cáncer demama con afectación de más de 10 gan-glios linfáticos axilares 9. Sin embargo, enlos demás estudios, la quimioterapiaadyuvante de altas dosis no parece supo-ner un beneficio significativo para estaspacientes 10, 11, 12, 13, 14, 15.

En los últimos años, se han llevado acabo estudios para valorar la eficacia yseguridad de los taxanos; la comparaciónentre monoterapia secuencial o combina-ciones de fármacos concurrentes; la impor-tancia de la densidad de dosis y la eficaciade la quimioterapia neoadyuvante.

El papel de los taxanos en adyuvancia

Paclitaxel y docetaxel son derivados sinté-ticos del taxol que actúan estabilizando losmicrotúbulos e induciendo una parada delciclo celular en la fase G2 16.

A partir de los resultados obtenidos enel cáncer de mama metastásico, comenzó ainvestigarse el papel de paclitaxel en esta-dios más iniciales. Un estudio del grupoCancer and Leukemia Group B (CALGB9344), demostró el beneficio añadido depaclitaxel en los esquemas de quimiotera-pia adyuvante de las pacientes con cáncerde mama con afectación axilar 17. Por suparte, el estudio del grupo National SurgicalAdjuvant Breast and Bowel Project (NSABPB28) demostró que paclitaxel consiguereducir el riesgo de recaída tumoral enmujeres de cáncer de mama, aunque estono se traduce en la supervivencia global 18.


Docetaxel ha sido estudiado en adyu-vancia por el Breast Cancer InternacionalResearch Group (BCIRG), que ha publicadorecientemente los resultados del ensayoBCIRG 001, en el que se comparó la combi-nación estándar FAC (5-fluoracilo, adria-micina y ciclofosfamida) o TAC (docetaxel,adriamicina y ciclofosfamida) en pacientescon cáncer de mama con ganglios afectos.Docetaxel demostró un beneficio significa-tivo en la supervivencia libre de enferme-dad (75% vs 68%) y en la supervivenciaglobal (87% vs 81%) 19. Un estudio francés(PACS 01), también demostró que 3 ciclosde docetaxel tras 3 ciclos de FEC (5-fluora-cilo, epiadriamicina y ciclofosfamida) ofre-cen mayor supervivencia libre de enferme-dad y global (78% vs 73% y 91% vs 87%)comparados con 6 ciclos de FEC, en muje-res con cáncer de mama con ganglios afec-tos 20. En este sentido, el grupo españolpara la investigación en cáncer de mama(GEICAM) ha comparado, en enfermas conganglios positivos, el tratamiento con 6ciclos de quimioterapia adyuvante tipoFEC (5-fluorouracilo, 600 mg/m2, epirubi-cina, 90 mg/m2 y ciclofosfamida, 600mg/m2, vía i.v., cada 21 días) con 4 trata-mientos del mismo esquema FEC, seguidosde 8 administraciones de taxol semanal, adosis de 100 mg/m2. Los datos prelimina-res de este estudio, recientemente comuni-cados en San Antonio, USA, arrojan unbeneficio a favor del uso de taxol semanalen términos de supervivencia libre deenfermedad a los 4 años (85 vs 79%,p=0.0008) (Miguel Martín, et al. SABCS,2005; abstract 39).

Existe por lo tanto suficiente evidenciade que las combinaciones con taxanos soneficaces en el tratamiento adyuvante delcáncer de mama. Sin embargo, no existe unconsenso al considerar cuál es el esquemaestándar de tratamiento. El beneficio de lostaxanos se ha demostrado principalmenteen pacientes con ganglios infiltrados portumor y, aunque existen pocos datos publi-

cados en mujeres con ganglios negativos,parece también que hay beneficio en estegrupo, especialmente en pacientes de altoriesgo (es decir, enfermas con receptoreshormonales negativos y/o tamaño tumo-ral mayor de 2 centímetros y/o grado his-tológico II-III).

El trastuzumab

Aproximadamente el 30% de los cánceresde mama sobreexpresan HER-2/neu (c-ErbB-2), una glicoproteína transmembranaque forma parte de la familia c-erbB y queposee actividad tirosin-quinasa. Trastuzu-mab es un anticuerpo monoclonal huma-nizado que se une a un epítopo concreto dela proteína Her2-neu, y cuya interacciónsupone la inhibición de la señal de trans-ducción intracelular inducida por los fac-tores de crecimiento. Esta inhibición deseñalización intracelular supone el cese dela proliferación celular y la disminucióndel potencial maligno tumoral. Trastuzu-mab representa una nueva modalidad detratamiento frente al cáncer de mama, conun mecanismo de acción al margen de losagentes quimioterápicos convencionales,con escasos efectos secundarios. En 2005,se han comunicado los resultados de 4estudios donde se demuestra el papel detrastuzumab en el contexto del tratamientoadyuvante del cáncer de mama.

A) ENSAYOS DE GRUPO NORTH AMERICANCOOPERATIVE GROUP

Estos investigadores diseñaron 2 ensayos,el NSABP B-31 y el N-9831. En el primero,1.736 mujeres con ganglios positivos ysobreexpresión de Her-2/neu recibieron 4ciclos de doxorubicina-ciclofosfamidaseguido de 4 ciclos de paclitaxel; posterior-mente las pacientes fueron asignadas arecibir o no trastuzumab semanal. En el

segundo estudio, 1.615 mujeres con sobre-expression de Her-2/neu y ganglios afec-tos, o ganglios negativos pero de alto ries-go, recibieron 4 ciclos de doxorubicina-ciclofosfamida y seguidamente paclitaxelsemanal, 12 semanas, o bien paclitaxelsemanal, 12 semanas, seguido de 51 ciclossemanales de trastuzumab, o bien final-mente paclitaxel y trastuzumab durante 12semanas, seguido de 51 ciclos semanalesde trastuzumab 21, 22.

En el análisis conjunto de ambos estudiosse demostró una disminución del riesgo derecaída en el grupo que recibió trastuzumab(supervivencia libre de enfermedad del85% vs 67%, HR: 48), así como un 33% dereducción en el riesgo de muerte (supervi-vencia global 91% vs 87%, HR: 0,67). La res-puesta de si es mejor el tratamiento de tras-tuzumab secuencial o concurrente conpaclitaxel está por contestar y, aunque loresultados provisionales parecen favorecera la pauta secuencial, ésta podría acompa-ñarse de mayor cardiotoxicidad.

B) ENSAYO HERA

Ha previsto incluir 5.090 mujeres con cán-cer de mama no metastático que expresenHer-2/neu. Las 3.387 pacientes reclutadashasta ahora, cuya tercera parte no presen-taba ganglios linfáticos afectos, recibieronun esquema de quimioterapia estándar (ensu mayoría sin incluir taxanos), siendoposteriormente asignadas a una rama con-trol de observación, o a una con trastuzu-mab, durante 1 ó 2 años. Con un año deseguimiento, la reducción en la recaída dela enfermedad ha sido de 46% 23.

C) ENSAYO BCIRG006

En este estudio 3.222 mujeres con expre-sión de Her-2/neu y ganglios afectos, oganglios negativos pero de alto riesgo, fue-


ron asignadas a una rama control que reci-bió 4 ciclos de adriamicina-ciclofosfamiday otros 4 de docetaxel, o a una rama de lamisma quimioterapia y un año de trastu-zumab, administrado semanalmente, apartir del inicio de docetaxel, o a una terce-ra rama con 6 ciclos docetaxel y carboplati-no, con trastuzumab semanal, durante 1año. Se han comunicado recientemente losprimeros resultados en los que se observauna diferencia estadísticamente significati-va en la supervivencia libre de progresióna favor de las dos ramas que conteníantrastuzumab 24.

Los tratamientos combinados con tras-tuzumab se asocian a un 2-3% de cardioto-xicidad, por lo que se recomienda llevar acabo un seguimiento de la función cardia-ca durante el tratamiento, debiendo sus-penderse el mismo ante la evidencia desíntomas. Es importante tener en cuenta elbalance entre el riesgo y el beneficio enestas pacientes que, por otro lado, presen-tan un peor pronóstico que la población demujeres con cáncer de mama sin expresiónde Her-2/neu.

2. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DEMAMA METASTÁSICO

A pesar de que el cáncer de mama es unode los tumores sólidos más sensible a laquimioterapia, la curación de la enferme-dad metastásica es extraordinariamentepoco probable.

Todavía resulta controvertido si la poli-quimioterapia es superior a la monoqui-mioterapia como primera línea de trata-miento en la enfermedad metastásica. Estacuestión se ha intentado resolver en unestudio en el que las pacientes fueron asig-nadas a recibir quimioterapia con paclita-xel y adriamicina, en combinación o deforma secuencial 25. Se demostró que latasa de respuestas objetivas y la supervi-vencia libre de progresión fue mejor en el


grupo de poliquimioterapia, aunque nohubo diferencias en lo que respecta a lasupervivencia global.

Otro aspecto controvertido es la duraciónóptima del tratamiento. En pacientes queobtienen respuesta tras quimioterapia deprimera línea, existen dos estudios que nohan podido demostrar que continuar conquimioterapia de mantenimiento sea mejorque la vigilancia y diferir el tratamientohasta el momento de la recidiva 26, 27.

Un tercer punto a debatir es si se obtie-ne mayor benefició con mayor densidadde dosis; en el momento actual la quimio-terapia de dosis altas no es superior a laquimioterapia a dosis convencionales 28, 29.

El desarrollo en los últimos años de nue-vos tratamientos, no sólo citotóxicos sinotambién citostáticos, como los fármacosdirigidos hacia dianas moleculares, ha con-tribuido a prolongar la supervivencia de lasmujeres con cáncer de mama metastásico 30.

Agentes citotóxicos en investigación

ANTRACICLINAS Y ANTRAQUINONAS

Las antraciclinas continúan siendo la pie-dra angular del tratamiento adyuvante delcáncer de mama y han sido, hasta la apari-ción de los taxanos, los fármacos de refe-rencia en el cáncer de mama metastático.La tasa de respuestas de las antraciclinasen la primera línea de la enfermedadmetastásica es del 35-50%. La doxorrubici-na y la epirubicina, son más eficaces quemitoxantrone, aunque también presentanmayor tasa de efectos secundarios talescomo náuseas, vómitos, alopecia o mielo-supresión 31, 32.

Debido a la cardiotoxicidad de estegrupo de citotóxicos, se han desarrolladonuevas antraciclinas liposómicas, como ladoxorubicina liposomal pegilada (Caelyx®),que permiten la administración de dosisacumulativas con menor incidencia de mio-

cardiopatía 33, 34. Esta nuevas antraciclinastienen un perfil de toxicidad diferente, sien-do el más característico el síndrome mano-pie o eritrodisestesia palmo-plantar. Otrasdoxorubicinas liposomales, no pegiladas,como Myocet© no están asociadas al síndro-me eritrodisestésico palmoplantar. El valorde estas doxorubicinas liposomales en eltratamiento adyuvante del cáncer de mamaestá siendo objeto de investigación.

FLUOROPIRIMIDINAS

Las fluoropirimidinas, inicialmente el 5-fluoracilo (5FU), tienen un papel relevanteen el cáncer de mama. En los últimos añoslas fluoropirimidinas orales han resultadomuy útiles en el manejo de la enfermedadavanzada.

La capecitabina es una prodroga precur-sora del 5-FU. En monoterapia prolonga eltiempo hasta la recaída en un 15-28%,incluso en pacientes tratadas previamentecon 5-FU o con tumores refractarios a otrostratamientos 35, 36. La dosis recomendadaen monoterapia es de 2.500 mg/m2 al día,repartido en dos dosis, dos de cada tressemanas. Las pacientes mayores o con alte-raciones de la función renal pueden preci-sar dosis más reducidas 37. En combinacióncon docetaxel, ha demostrado ser más efi-caz que docetaxel en monoterapia 38. Elvalor de la capecitabina, como tratamientoadyuvante, en el contexto del cáncer demama en estadios I-II de alto riesgo, esmotivo de investigación actual. La toxici-dad limitante de dosis de estos fármacos loconstituye principalmente el síndromemano-pie, que tiene lugar en un 20% de laspacientes.

GEMCITABINA

Un 15-40% de las pacientes con cáncer demama metastático se beneficia de gemcita-

bina en monoterapia (primera línea) 39.Como tratamiento de segundas y terceraslíneas, la tasa de respuestas ha sido del 23-42%. La gemcitabina ha sido ampliamentedesarrollada en cáncer de mama. Este fár-maco habitualmente se utiliza en combina-ción y es más eficaz cuando se asocia avinorelbina o taxanos, alcanzando tasas derespuesta del 36-80% 40, 41, 42.

TAXANOS

El paclitaxel es uno de los fármacos másactivos en cáncer de mama, tanto en laspacientes que no han recibido doxorubici-na, como en las pacientes resistentes aésta 43, 44, y hoy juega un papel importan-te en el tratamiento de esta enfermedad.Como tratamiento de primera línea en cán-cer de mama metastático alcanza respues-tas en el rango de 32-62%. En segundaslíneas, en enfermas resistentes a antacicli-nas, se han descrito tasas de respuesta del6-48%. Las dosis más habituales son de 175mg/m2 cada 3 semanas. Un estudio delgrupo de investigadores de CALGB(CALGB 9840) comparó la pauta semanalde paclitaxel (80 mg/m2/semana) con latrisemanal (175 mg/m2/3 semanas) enmujeres con cáncer de mama metastático.Observaron una mayor tasa de respuestasy de la supervivencia libre de progresióncon la pauta semanal. Sin embargo lasupervivencia global no variaba 45.

Abraxano (nab-paclitaxel, ABI-007) esuna partícula de 130 nanómetros, obtenidade la homogenización del paclitaxel conalbúmina humana. Esta partícula no con-tiene cremophor (responsable de las reac-ciones de hipersensibilidad derivadas dela administración de paclitaxel) 46.Abraxano posee un perfil de toxicidad másfavorable que paclitaxel. Tanto la pautasemanal como la trisemanal del Abraxanohan demostrado ser activas y bien tolera-das en pacientes con cáncer de mama


metastático aparentemente refractarias ataxanos 47. Un estudio de fase III comuni-cado en 2005, demostró que la tasa de res-puestas con Abraxano fue superior a pacli-taxel en mujeres con cáncer de mama (33%frente a 19%); también fue superior el tiem-po hasta la progresión (22 semanas frente a16 semanas), y además el perfil de toxici-dad hematológica fue más favorable 48.

Xiotax (CT-2103; paclitaxel poliglumex)es una nueva macromolécula diseñadapara incrementar la eficacia de paclitaxel alconjugarlo con ácido poli-L-glutámico. Deeste modo, Xiotax se acumula en el tejidotumoral impidiendo el aporte vascularsanguíneo y el drenaje linfático, permitien-do así un mayor contacto del citotóxicocon las células tumorales y una menor tasade efectos secundarios sistémicos 49, 50.

Docetaxel es uno de los fármacos másactivo en pacientes con cáncer de mama,teniendo actualmente un papel relevanteen el tratamiento del cáncer de mamametástasico refractario, con una tasa derespuestas en primera línea del 52-68%, yen el rango del 2 a 58% en segundas líne-as. Docetaxel se usa a dosis de 60-100mg/m2 en infusión de una hora cada 21días. No existe resistencia cruzada entre elpaclitaxel y el docetaxel; un 25% depacientes que progresa al primero respon-de al segundo 51, 52, 53. Docetaxel se empleaen monoterapia, en regímenes secuencia-les con otros citotóxicos o en combinación(poliquimioterapia).

EPOTILONAS

Se trata de un grupo de fármacos no taxa-nos que actúa provocando la polimeriza-ción de la tubulina y estabilizando losmicrotúbulos, de forma que el ciclo celularse detiene en la transición entre la fase G2y M. A mediados de la década de los 90, elNCI Americano observó que las epotilonasposeen una actividad citotóxica potente.


Las epotilonas son activas frente a diferen-tes líneas celulares que son resistentes a lostaxanos. Una de las espotilonas más estu-diada es la Ixabepilona (BMS-247550), aná-logo de la epotilona B. La dosis total reco-mendada es de 40 mg/m2 por ciclo 54.Ixabepilona es activa en mujeres con cáncerde mama metastásico que han progresadoa taxanos 55 Actualmente, este fármaco estáen un avanzado estado de desarrollo clíni-co, en estudios fase III.

ALCALOIDES DE LA VINCA

Este grupo de fármacos impide la unión delos microtúbulos, inhibiendo la replicacióndel ADN. La vincristina es el fármaco másconocido. Uno de sus problemas másimportante es la neurotoxicidad, sobretodo en enfermos por encima de los 70años.

Vinorelbina es otro fármaco ampliamen-te empleado en el cáncer de mama metas-tático; puede combinarse con facilidad condiferentes fármacos, como gemcitabina ytaxol. Cuando han fracasado otras líneasde quimioterapia, vinorelbina presentacierta actividad con un perfil de toxicidadfavorable 56, 57, 58. Se dispone de una formu-lación por vía oral, bien tolerada, con acti-vidad antitumoral similar a la administra-ción por vía intravenosa. Se administra adosis de 60 mg/m2, las tres primeras sema-nas y posteriormente de 80 mg/m2, a lasemana. Están en marcha estudios de faseI-II que combinan vinorelbina oral concapecitabina o con trastuzumab.

La vinflunina es un nuevo derivadofluorinado semisintético de los alcaloidesde la vinca, que ha demostrado actividadsignificativa en cáncer de mama. En unestudio en el que participó nuestro grupo,se incluyeron 60 pacientes con cáncer demama metastático que progresaron bajotratamiento o después de recibir un régi-men basado en antraciclinas y taxanos.

Vinflunina fue administrada a dosis de 320mg/m2, cada 21 días. De los 45 pacientesevaluables, 16 alcanzaron una remisiónparcial de su proceso (35,6%) y 15 pacientesalcanzaron una estabilización (33,3%). Lamediana de supervivencia libre de progre-sión fue de 4,2 meses. La toxicidad fuemanejable y reversible 59.

ANTIMETABOLITOS

Pemetrexed (Alimta®) inhibe la síntesis depirimidina y purina a través de su activi-dad antifolato. Este fármaco actúa sobrediferentes enzimas, como la timidilato sin-tetasa, la dihidrofolato reductasa y la glici-namida ribonucleótido forniltransferasa.Alimta ha sido aprobado por la FDA parael tratamiento del mesotelioma pleuralmaligno en combinación con cisplatino. Laprincipal toxicidad asociada al tratamientocon pemetrexed es la mielosupresión, lacual se reduce por la coadministración deácido polínico y vitamina B12. Los estu-dios fase II en cáncer de mama, handemostrado unas tasas de respuesta enprimera y segunda línea de alrededor del31%. Alimta® se ha podido combinar concompuestos de platino (cisplatino, carbo-platino, oxaliplatino), vinorelbina, gemci-tabina y doxorubicina. Estas combinacio-nes requieren estudios adicionales 60.

Trastuzumab

En 1999 se comunicó la eficacia del trata-miento con trastuzumab (Herceptin®)cuando se empleaba en monoterapia enpacientes con cáncer de mama refractariasa otros tratamientos 61. Aunque las técnicasde inmunohistoquímica son las másempleadas para la determinación de lasobreexpresión de Her-2/neu, éstas pre-sentan un porcentaje de falsos positivos.Por este motivo la hibridación in situ con

fluorescencia (FISH) es la técnica de elec-ción para determinar la sobrexpresión deHer-2/neu 62, 63. Se ha observado que, apesar de que el tratamiento con trastuzu-mab mejora las tasas de respuesta y desupervivencia, en las mujeres con cáncerde mama metastático, no se llega a evitar laaparición de metástasis en el sistema ner-vioso central 64. Este fenómeno podría serexplicado por la dificultad que presenta elfármaco para atravesar la barrera hemato-encefálica dado su elevado peso molecular.En un estudio publicado en 2002 sobre laeficacia del trastuzumab, como tratamien-to en primera línea en mujeres con cáncerde mama metastático, que presentabansobreexpresión de Her-2/neu, la tasa derespuesta en monoterapia para la primeralínea de la enfermedad metastásica fue de35% 65.

Los estudios preclínicos y clínicos actua-les demuestran la actividad aditiva o inclu-so sinergística de trastuzumab con algunosagentes citotóxicos como paclitaxel, doce-taxel, platino o sus análogos, como el car-boplatino, antraciclinas, vinorelbina ociclofosfamida, entre otros.

Combinaciones de trastuzumab yantraciclinas

La eficacia y seguridad de esta combina-ción fue analizada como primera línea de laenfermedad metástasica en un ensayo clí-nico multicéntrico llevado a cabo con muje-res con cáncer de mama y sobreexpresiónde Her2-neu. El tiempo hasta la progresiónse vio incrementado al añadir trastuzumab(7,4 meses vs 4,6 meses), lográndose unamayor tasa de respuestas (50% vs 32%) ymayor supervivencia global (25,1 meses vs20,3 meses). Sin embargo, la combinaciónde antraciclinas y trastuzumab resultó serextraordinariamente cardiotóxica, por loque hoy se evita el empleo conjunto deambos fármacos 66.


Combinaciones de trastuzumab ytaxanos

Se ha demostrado que la combinación detrastuzumab con paclitaxel es superior apaclitaxel solo, en pacientes con cáncer demama metastásico con sobreexpresión deHer2-neu y refractario a antraciclinas. Lacombinación presenta una mayor tasa derespuestas, con un mayor tiempo hasta laprogresión y supervivencia global 67.

La combinación de trastuzumab ypaclitaxel semanal parece ser bien tolera-da, con una tasa de respuestas que varíaentre el 67 y el 81% 68. También se hanobtenido resultados similares al combinardocetaxel y trastuzumab 69, 70. Aunquehasta el momento ningún ensayo ha com-parado la eficacia del trastuzumab encombinación con docetaxel vs trastuzu-mab en monoterapia, en los estudios pre-clínicos, los taxanos y trastuzumab tienenun efecto sinérgico, por lo que puedenrepresentar la primera línea para cáncerde mama metastático en pacientes consobreexpresión de HER-2/neu 71.

Combinaciones de trastuzumab yplatino y sus análogos

Estudios preclínicos indican que las salesde platino, docetaxel y la combinación deambos fármacos, son muy activas suma-das a Herceptin®. Los resultados de estu-dios fase II con docetaxel, sales de platinoy Herceptin®, han demostrado que estascombinaciones son seguras y muy activasen cáncer de mama avanzado. En unestudio de fase III, en cáncer de mamametastático y sobreexpresión de Her2-neu, las pacientes fueron asignadas arecibir trastuzumab y paclitaxel con o sincarboplatino. Los resultados indicaronque la eficacia de la combinación con lostres fármacos fue significativamentemayor 72.


Combinaciones de trastuzumab yvinorelbina

Se han realizado estudios con esta combi-nación, cuyos resultados demuestran sualta actividad en pacientes HER2-neu posi-tivas que han progresado al tratamientocon antraciclinas o taxanos 73.

Terapias con trastuzumab tras laprogresión después de trastuzumab

Resulta controvertido si tras la progresióndespués de trastuzumab se debe conti-nuar con otra combinación del fármacocon algún citotóxico. En un estudio multi-céntrico se ofreció a las pacientes conti-nuar con trastuzumab en monoterapiatras progresar la enfermedad a una prime-ra línea de quimioterapia con trastuzumaby se pudo demostrar una tasa de respues-ta del 14% con una mediana de duraciónde respuesta de 6,7 meses 74. En un estudioreciente de pacientes con cáncer de mamametástasico y sobreexpresión de Her-2/neu, se describió la actividad de sucesi-vas líneas de quimioterapia con trastuzu-mab, concluyendo que es más probableobtener una respuesta en las siguienteslíneas cuando se alcanzó una respuestaobjetiva en la primera 75.

Estos estudios sugieren que la adminis-tración de nuevas combinaciones del fár-maco tras la progresión es una opción tera-péutica eficaz y segura.

BEVACIZUMAB

Bevacizumab (Avastin ®) es un anticuerpomonoclonal dirigido frente al factor de cre-cimiento del endotelio vascular (VEGF).VEGF es el factor más importante del pro-ceso de angiogénesis tumoral y juega unpapel fundamental en el crecimiento y laprogresión tumoral. Los efectos secunda-

rios de Bevacizumab son la hipertensión,la proteinuria, el sangrado y la trombosis.

Un pequeño estudio llevado a cabo en 75mujeres con cáncer de mama metastáticorefractario a otras terapias, reportó una tasade respuestas de 9,3% con bevacizumab enmonoterapia 76. Sin embargo, en combina-ción con quimioterapia citotóxica, su activi-dad antitumoral es mayor. En un estudio secomprobó que la tasa de respuestas decapecitabina con bevacizumab fue superioren comparación con capecitabina sola enmujeres con cáncer de mama multirrefrac-tario; se plantea el interrogante de si beva-cizumab en primera línea pudiera suponerun beneficio para las mujeres con cáncer demama metastásico 77.

Un ensayo clínico del grupo EasternCooperative Oncology Group, valoró el bene-ficio de combinar bevacizumab con pacli-taxel, frente a paclitaxel en monoterapia,en 715 pacientes con cáncer de mama local-mente avanzado o metastático, que nohabían recibido tratamiento previo para suenfermedad metastática. Los resultadosindicaron que la tasa de respuestas fue sig-nificativamente mayor (28% vs 14%), conuna mayor supervivencia libre de enfer-medad (11 meses vs 6 meses), sin disponer-se en el momento actual de datos de lasupervivencia global 78.

AGENTES DIRIGIDOS FRENTE ALRECEPTOR DE VEGF (VEGF-R)

- SU011248 es un inhibidor de la activi-dad tirosin-quinasa de los receptoresVEGF-R, c-kit y Flt-1, que ha demos-trado actividad frente a los sarcomasdel estroma gastrointestinal (GIST).En cáncer de mama, ha demostradoactividad antitumoral en los estudiospreclínicos 79.

- PTK787 es un pan-inhibidor deVGEF-R, PDGFR, c-kit y c-Fms, conun perfil tóxico favorable 80. Están en

marcha varios ensayos clínicos paravalorar la eficacia de este agente encáncer de mama.

- ZD6474 es un inhibidor de VEGF-R yde EGFR, que también ha demostra-do su actividad antitumoral en ensa-yos preclínicos. Se han publicado losresultados de un estudio en cáncer demama metastático refractario, quedemuestran una modesta actividadantitumoral 81.

- AG-013736 es un derivado imidazolcon efecto antiangiogénico directomediado por una potente inhibiciónde la actividad tirosin-quinasa delreceptor 2 del factor de crecimientovascular endotelial (VEGFR-2, KDR).Este producto es también un potenteinhibidor del receptor beta del factorde crecimiento derivado de las pla-quetas, de c-kit y del VEGFR-1. AG-013736 está siendo evaluado en leuce-mias y diferentes tumores sólidos,entre ellos, en el cáncer de mama.

INHIBIDORES DEL RECEPTOR DEL FACTORDE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO (EGFR)

La familia del EGFR, está constituida porcuatro proteínas que son receptores demembrana con actividad tirosin-quinasa.EGFR/HEr1, HER2neu/c-EbB2, HER3/ErbB3 y HER4/ErbB4. Al unirse los ligan-dos naturales a los receptores ErbB, se pro-duce una hetero u homodimerización, queconduce a la fosforilación de varias tirosi-nas específicas en la porción intracitoplas-mática del receptor, lo que inicia una casca-da de señales hacia el núcleo celular. Hoy, lafamilia de receptores ErbB humanos consti-tuye un área de intensa investigación.Varios inhibidores de tirosin-quinasa, comoel GW572016, que inhibe tanto ErbB1 comoErbB2, están bajo evaluación en la clínica.

Algunos estudios preclínicos handemostrado que la resistencia al tratamien-


to hormonal en el cáncer de mama puedeestar relacionada con una mayor expresióndel factor de crecimiento epidérmico(EGFR-erbB tipo 1) y HER 2. La hipótesises que el empleo de agentes anti-EGFRpodría retrasar o evitar la aparición deresistencia a este tratamiento hormonal 82.Por ello, entre otras razones, se ha estudia-do la eficacia de erlotinib o gefitinib encáncer de mama. Gefitinib ha sido aproba-do por la FDA para el tratamiento ensegunda y tercera línea en enfermos diag-nosticados de cáncer de pulmón no decélula pequeña. Sin embargo, el tratamien-to en monoterapia en cáncer de mama haarrojado resultados muy pobres, con tasasde respuesta entre 0 y 7%.

La doble inhibición de ErbB-1 (EGFR) yErbB-2 (HER-2) parece potenciar el efectoa la hora de interrumpir vías de señaliza-ción celular que favorecen la superviven-cia y proliferación celular. El lapatinib(GW572016) es una molécula de pequeñotamaño que inhibe ambas tirosin-quinasas,EGFR y HER-2. Con lapatinib se hanobservado respuestas parciales en cáncerde mama metastático. Es un estudio defase I, en enfermos con tumores sólidos,dosis de hasta 1.800 mg diarios fueron bientoleradas, sin evidenciarse grados 4 detoxicidad y sólo dos enfermos presentaronuna diarrea grado III. Actualmente, estefármaco está en fase III, comparando suvalor terapéutico en combinación con cito-tóxicos como paclitaxel o capecitabina.

También se ha observado que lapatinibmejora la sensibilidad al tratamiento hor-monal 83. Por ello, lapatinib, también estásiendo evaluado en combinación con tera-pia hormonal. El estudio EGF 30008 com-para tratamiento hormonal con letrozolcomo agente único versus una combina-ción de letrozol y lapatinib, en enfermascon cáncer de mama avanzado y recepto-res hormonales positivos. En algunosensayos preclínicos, lapatinib, en combina-ción con inhibidores selectivos de ErbB2,


incrementa la eficacia antitumoral 84. Sinembargo, la combinación de trastuzumaby gefitinib no proporciona beneficio conrespecto al trastuzumab como agenteúnico.

INHIBIDORES DE mTOR

mTOR es una quinasa serina-treonina,miembro de la vía de fosfatidil-inositol-tri-fosfato (PI3K), involucrada en múltiplesfunciones biológicas del ciclo celular, comomediador de la vía de señalización dePI3K/Akt. En el cáncer de mama, esta víase activa a través de receptores de mem-brana de la familia erbB, receptor del factorde crecimiento insulina-like o receptorestrogénico, entre otros. Existe evidenciade que Akt promueve la supervivencia delas células tumorales, así como la resisten-cia a algunos agentes como trastuzumab otamoxifeno.

Rapamicina, es un antagonista específi-co de mTOR que bloquea la vía de señali-zación dependiente de PI3K/Akt, dete-niendo el ciclo celular en la fase G1 85. Sehan realizado varios estudios para evaluarla eficacia de la rapamicina y nuevos aná-logos (CCI-779, RAD 001 y AP23573 entreotros) en cáncer de mama 86. Reciente-mente se ha estudiado la eficacia y seguri-dad de temsirolimus (CCI-779), un agenteque está siendo desarrollado como admi-nistración intravenosa y en formulaciónoral. En un estudio en el que se valoraba sueficacia en mujeres con cáncer de mamametastático quimiorrefractario, la tasa derespuestas parciales fue del 9,2%, y lamediana de tiempo hasta la progresión de12 semanas. Los efectos adversos fueronmucositis, exantema y náuseas 87. Esteagente está siendo estudiado en la actuali-dad por vía oral a dosis de 30 mg diarios,en combinación con letrozol, frente a letro-zol como agente único (estudio 3066A1-303-WW).

MESILATO DE IMATINIB

El mesilato de imatinib, es un potente inhi-bidor de las proteínas tirosin quinasa Abl,KIT y PDGFR. Este fármaco es útil y eficazen leucemias mieloides crónicas y sarco-mas del estroma gastrointestinal (GIST).Estas proteínas, con actividad tirosin-qui-nasa, tienen una expresión heterogénea encáncer de mama. Un pequeño estudio encáncer de mama con 16 pacientes (una deellas KIT + y cuatro PDGFR +), reportó lanula actividad de este fármaco para estapoblación 88.

INHIBIDORES DE LA FARNESILTRANSFERASA

Se han comunicado estudios con tipifarnib(R115777, Zarnestra), administrado porvía oral. En un estudio de fase II con 76pacientes con cáncer avanzado de mama,las tasas de respuesta han sido del 10%con la administración continua, y del 14%con la administración intermitente 89. Enlíneas celulares, la combinación de taxol ytipifarnib es aditiva y la combinación deambos agentes podría ser más eficaz.

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Avances en el diagnóstico por laimagenArmando Tejerina Gómez, Francisco Rabadán Doreste,Alfonso Escalonilla García, Antonio Tejerina BernalCentro de Patología de la MamaFundación TejerinaMadrid

CONTENIDOS: • Introducción • La mamografía digital • La ecografía mamaria tridimensional• La resonancia magnética • La radiología intervencionista

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INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es uno de los proble-mas médicos más acuciantes en los paísesindustrializados. Su incidencia ocupa elprimer lugar de los cánceres en las mujeresy es su principal causa de muerte entre los35 y 55 años. En Estados Unidos, una decada nueve mujeres lo padecerá a lo largode su vida y cada año se contabilizan180.000 nuevos casos, falleciendo por estacausa más de 46.000. Se estima que en elmundo, cada año, se producen cerca de unmillón de nuevos casos. En Europa lascifras alcanzan en algunos países 100 casospor cada 100.000 mujeres sanas, siendo lamortalidad de 32 por 100.000. De estosdatos se desprende la importancia de laenfermedad y del interés porque su diag-nóstico sea lo más temprano posible.

El diagnóstico inicial de la enfermedadneoplásica mamaria mejora las cifras demorbimortalidad a medio y a largo plazo,de tal modo que los esfuerzos se encami-nan a efectuar diagnósticos de cáncermamario lo más inicial posible, mediante

campañas de screening, pautas de segui-miento y campañas de información, apoya-das en la nueva tecnología de diagnósticopor la imagen desarrollada en los últimosaños, con técnicas tan sofisticadas como lamamografía digital, la ecografía tridimen-sional y la resonancia magnética.

La mamografía continúa hoy día siendola prueba por excelencia en el diagnósticomamario, en la mayoría de los casos. Lasmicrocalcificaciones, que constituyen lamayor parte de los hallazgos radiológicosen el caso de lesiones subclínicas, sólo sonsusceptibles de ser diagnosticadas radioló-gicamente. La aparición de depósitos cálci-cos de características sospechosas conlle-va, en un tercio de los casos, la existenciade un proceso maligno. Con el adveni-miento de nuevos mamógrafos de focofino digitales y la posibilidad de manipula-ción de la imagen para su estudio, hemospodido acceder al diagnóstico del carcino-ma subclínico. Éste, permite aumentar lasposibilidades de curación, con una mejorcalidad de vida: conservación de la mamay de la axila.

AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN 275

A lo largo de nuestra experiencia, hemosido aprendiendo que el seguimiento perió-dico nos ha permitido diagnosticar peque-ños cánceres en una proporción de dos atres veces mayor que la que aparece en lapoblación general y en estadios más inicia-les. Las Unidades de Mama constituyen,por tanto, la piedra angular en el diagnós-tico de la patología mamaria. Las funcionesdesarrolladas por estas unidades han sidofundamentalmente de diagnóstico y segui-miento. Además, en muchos países, se handesarrollado programas de screening alhaberse comprobado su papel beneficiosoen cuanto a disminución de la mortalidadpor cáncer de mama.

Vamos a referirnos en este capítulo a losavances de cuatro aspectos del papel de laimagen en el estudio de la patologíamamaria: mamografía digital, ecografíatridimensional, resonancia magnética yradiología intervencionista.

1. LA MAMOGRAFÍA DIGITAL

El equipo de mamografía digital está cons-tituido por tubo de rayos X con doble pistade rhodio o tungsteno-rhenio y un detectordigital, verdadero corazón del sistema, queconsta de un panel plano de silicio amorfocon yoduro de cesio o selenio, que permitela optimización en la detección de rayos X.La imagen obtenida en el detector digitalpasa a un sistema analógico-digital y esprocesada con un software adecuado. Lapantalla de yoduro de cesio absorbe losfotones de rayos X y los convierte en luz. Elpanel de silicio amorfo absorbe la luz y laconvierte en una señal electrónica. Cadafotodiodo representa un píxel o elementode imagen, de tal forma que la carga depíxel es leída por un contador electrónicode bajo ruido, convirtiéndola en datos digi-tales que son evidenciados en el procesador.

Mediante la mamografía digital se con-sigue la optimización de la imagen en


bruto, por medio de una colimación ade-cuada y la transformación y manipulaciónde los niveles de brillo y contraste en lapantalla, consiguiendo una uniformidaddel espesor de la glándula mamaria pormedio de la aplicación de un algoritmomatemático que consigue una mejor visua-lización de los tejidos subcutáneos. Se tratade un sistema modular que elimina lanecesidad de chasis de película y aprove-cha la tecnología digital tanto en imagende pantalla, redes, impresiones en películaespecial y archivo de las mismas.

La mamografía digital consigue obtenercon un mínimo de disparos, el número deimágenes que se precise, mediante lamanipulación de la imagen primitiva obte-nida de un solo disparo lo que proporcio-na menor irradiación y mayor rapidez enla realización de cada estudio 1.

Las microcalcificaciones son evaluadasen la estación de trabajo, aplicando ele-mentos de realce, de contraste, de magnifi-cación y de visualización especial sobretodo en las mamas densas. También esposible realizar estudios comparativos conla mama contralateral, consiguiendo haceralmacenamiento imperecedero de imáge-nes para el estudio comparativo de las mis-mas y crear un archivo de datos. Las imá-genes se presentan mediante tecnologíaláser evitando así los errores propios delrevelado fotográfico. La dosis de irradia-ción se calcula que se ve disminuida, gra-cias a un parrilla antidifusora, entre el 20 yel 40%, respecto de la mamografía analógi-ca. Por todo ello, tenemos el convenci-miento que la mamografía digital decampo completo va a desplazar en añosvenideros a la mamografía analógica 2, 3.

La resolución de la imagen, en elmomento actual, consigue la obtención deun píxel de tamaño inferior a 100 micras yes factible que, en los próximos años, laresolución de pares de líneas por milíme-tro de pantalla, pueda todavía ser muchísi-mo más evidente. También proporciona un


rango dinámico superior respecto a la ana-lógica; en la capacidad de diferenciaciónde los grises éste es 16 veces mayor; esdecir, que frente a una escala de 1/100 enmamografía analógica, la digital es de1/1.600 4.

Al emplear técnicas digitales la imagenqueda en función del tamaño del píxel yéste es completamente independiente de lasensibilidad de la película y de la dosis deirradiación El sistema láser de impresiónde alta resolución, hace desaparecer la pre-sencia de artefactos, cosa que no sucedecon las placas radiográficas convenciona-les en las que, al entrar en juego el estadode los rodillos, las cubetas de inmersión enlíquidos, la temperatura de secado, etc., sepueden provocar defectos y artefactos que,a veces, “crean” imágenes que no son másque defectos de la emulsión fotográfica o

del revelado (Figura 1). El campo de detec-ción suele ser de 21 x 29 cm, lo que permi-te visualizar imágenes completas, sin res-tricciones del tamaño de la mama 5.

En relación al tratamiento inicial de laimagen, debemos mencionar la aplicaciónde las nuevas tecnologías CR, con las que,mediante nuevos sistemas de detección ynuevos lectores digitales, se consigue obte-ner una lectura digital de una imagenadquirida analógicamente, evitando loscostosos equipamientos de mamografíadigital directa. Lectores CR únicos puedenofertar la posibilidad de trabajar a la vezcon varias estaciones de adquisición consimilares resultados diagnósticos que lamamografía digital de campo completo(Figura 2).

Otra aplicación informática es el diag-nóstico asistido por computador, con el

Figura 1 Equipo de mamografía digital de campo completo e imagen radiológica con tratamientodigital de la misma.

que la aplicación de la tecnología informá-tica a la mamografía digital nos abre unamplio futuro de posibilidades. Por mediode la aplicación de un programa específicoque detecta lesiones concretas de la mamo-grafía: asimetrías de densidad, distorsio-nes, microcalcificaciones etc., se mejora elrendimiento, centrando la atención enzonas de la mamografía que indica el equi-po, permitiendo así una segunda opinión ouna segunda observación 6. El diagnósticoasistido por ordenador analiza las imáge-nes mediante una inteligencia artificial ypuede complementar y autoevaluar alradiólogo constituyéndose en una segundalectura 7.

Nuestro grupo de trabajo fue pionero enEspaña, en junio de 2000, en el empleo de


la mamografía digital. Después de casi 7años utilizando equipos digitales, pode-mos decir categóricamente que la aporta-ción de la mamografía digital en el diag-nóstico de las lesiones mamarias abarcavarios aspectos fundamentales:

1. Menor dosis de radiación.2. Regularidad en la información: datos

de exposición siempre correctos.3. Óptima calidad de imagen.4. Posterior manipulación de la imagen.5. Mayor rango de contrastes.6. Almacenamiento, reproducción y

envío.7. Agilidad en la realización del estudio.8. Calidad en la presentación (láser).9. Aplicación de las técnicas informáti-

cas.

Figura 2 Sistema de tecnología CR, que permite utilizar varios equipos radiológicos de formaconjunta.


2. LA ECOGRAFÍA MAMARIATRIDIMENSIONAL

La ecografía es una técnica que utiliza losultrasonidos para el diagnóstico (ondasmecánicas no ionizantes de frecuenciasuperior a 20.000 hercios). Es un métodode diagnóstico por la imagen distinto, queaporta su propio carácter en el diagnósticodiferencial entre nódulos quísticos o sóli-dos, ya sean palpables o no y permitedeterminar, en función de la respuestasónica de los tejidos, la aparición de posi-bles signos del cáncer de mama.

En algunos casos aporta datos deimportante relevancia en el diagnósticotemprano, aunque su papel en la patologíamamaria es el de ser un método comple-mentario de la exploración radiológica. Laexperiencia de nuestro grupo de trabajo,después de más de 30 años utilizando laecografía, nos permite adjudicar lassiguientes indicaciones a este métododiagnóstico:

1. Mamas densas y mujeres embaraza-das.

2. Diferenciación de lesiones quísticaso sólidas (valoración morfológica).

3. Seguimiento de las lesiones quísti-cas después de la punción-aspira-ción.

4. Valoración de las paredes y del con-tenido de los quistes.

5. Evaluación de complicaciones post-operatorias.

6. Valoración de asimetrías mamariasradiológicas.

7. Marcación y localización preopera-toria de lesiones no palpables ocomo guía para punción-aspiración.

8. Seguimiento del tratamiento conser-vador.

9. Evaluación de adenopatías axilareso supraclaviculares.

10. Evaluación de la respuesta a la qui-mioterapia neoadyuvante en el car-cinoma avanzado.

En los últimos años, la tecnología eco-gráfica ha desarrollado un software especí-fico para la aplicación ultrasónica en tresdimensiones (3D), que permite evaluarlesiones tumorales en un volumen tridi-mensional predeterminado y conseguirestudiar in situ la morfología de la lesión ysu entorno.

La imagen ecográfica en 3D se obtienemediante la utilización de múltiples pla-nos de corte en un volumen determinado.Para ello es preciso utilizar una sonda tra-pezoidal en la que se encuentran repre-sentados todos los planos bidimensiona-les de corte posibles. El sumatorio de losmismos, permite el estudio de un volu-men glandular mamario de tamaño simi-lar al de la sonda trapezoidal utilizada.Un sistema complejo de software, permitela reconstrucción en distintas modalida-des del volumen glandular estudiado, detal forma que es factible desarrollar múlti-ples sistemas de imágenes. Así, se puedenconseguir proyecciones multiplanares,con la obtención de distintos cortes envarios planos del espacio de la lesióndeterminada en el volumen ecográficoestudiado, lo que permite valorar en volu-men, la forma del tumor y el tipo y exten-sión de la infiltración. También permitevisualizar la imagen de la aguja de biop-sia y guiarla hacia la posición correcta(Figura 3).

Tiene especial interés en la planificacióndel tratamiento quirúrgico conservador,para valorar la distancia de la lesión a lapiel y al plano profundo. El estudio eco-gráfico 3D puede llevarse a cabo en elmismo acto operatorio, obteniéndose conello la extirpación de estas lesiones conmárgenes libres suficientes.

En otro orden de cosas la aplicación dela tecnología Doppler al estudio vascularde la mama ha permitido evaluar criteriosfuncionales en las lesiones tumorales, con-siguiendo efectuar estudios pronósticos delas mismas.

3. LA RESONANCIA MAGNÉTICA

El principio de la técnica podríamos resu-mirlo en que las señales de radiofrecuenciaemitidas por núcleos atómicos convergen-tes en un campo magnético intenso y cons-tante, revelan la actividad de los átomos ymoléculas que componen los tejidos de losorganismos vivos, de forma incruenta.Mediante la aplicación de un pulso deradiofrecuencia externa, se consigue, alcesar la aplicación del mismo, la obtenciónde una emisión de energía que, una vezanalizada mediante un software específico,a través de una antena, consigue la obten-ción de imágenes tomográficas.


El proceso de relajación puede ser tipoT1 o longitudinal o tipo T2 o transversal,pudiéndose realizar distintos métodos derelajación para obtener distintas imágenesfuncionales. La existencia de los cambiosde la hidratación de la mama, tanto en suestado fisiológico como en relación al ciclomenstrual, puede dificultar a veces laexploración. La grasa suele tener un T1corto y un T2 largo; el músculo estriado T1largo. Son aspectos que van a permitir rea-lizar una aproximación morfológica enalgunas patologías.

En la actualidad, con equipos de altocampo de 1,5 teslas y el soporte informáti-co adecuado, la resonancia magnética

Figura 3 Ecografía 3D y 4D. Sistema de sonda e imagen.


mamaria se ha convertido en una técnicaprácticamente indispensable en el estudiode la mama 8-10 (Figura 4).

Además de las frecuencias T1 y T2, tam-bién se emplea la STIR (técnica de supre-sión grasa), los estudios en 2D o 3D conalta resolución (cortes en los que se puedeobtener imágenes axiales sagitales y coro-nales de proyección multiplanar) y losestudios dinámicos, que parten de un estu-dio en T1 con supresión grasa basal. A par-tir de aquí, se inyecta el contraste obtenién-dose una secuencia de imágenes que vadando lugar a la consecución de curvasintensidad/tiempo desde 1 a 8 minutos.

En este estudio existe la posibilidad dever cómo se comporta el contraste en lasdiferentes secuencias, especialmente en la

sustracción, en la que desaparecen lasestructuras mamarias y solamente sonvisibles los vasos y lo que realce a travésde ellos el contraste: el tejido fibroquístico,un tumor, benigno o maligno, etc. Es aquídonde, posteriormente, se obtendrá lamedición de la curva de tiempo e intensi-dad en los puntos o áreas de mayor realce.La supresión grasa visualiza con mayorclaridad las estructuras que tengan uncomponente vascular o de predominioliquido como puede ser el sistema ductal,vasos o procesos inflamatorios, quistes,tumores vascularizados, etc.

En la mastopatía fibroquística sueleexistir parénquima con escasa proporciónde tejido graso y por tanto una zona iso-intensa en secuencias T1, con respecto al

Figura 4 Imagen de resonancia mamaria de campo total, obtenida con el equipo con softwareespecífico para mama, que se utiliza en nuestro Centro.

tejido fibroglandular. Los hematomas sue-len ser claramente identificables pues lahemoglobina presenta en las primerasfases acortamiento de T1 y aumento de T2.El lipoma suele caracterizarse por imagencapsular con T1 corto y T2 acortado. Elfibroadenoma presenta baja intensidad enT1 y T2, dependiendo del componentefibroso que contenga.

Los tumores siempre o casi siempre sonhipo-intensos respecto al resto del parén-quima glandular y, por supuesto, al tejidocélulo-adiposo, pero a veces esa hipo-intensidad es tan sutil que las secuenciasT1 y T2 pueden ser similares y difíciles dediferenciar; eso mismo ocurre con losfibroadenomas de predominio fibroso,que pueden pasar desapercibidos en T1.Por ello, para el estudio de tumores, lasecuencias más importantes son las desustracción y supresión grasa, dado queal sustraer el resto de las estructurasmamarias y solamente quedarnos con laszonas que realzan, éstas se pueden estu-diar mejor en su morfología, tanto en lacaptación de contraste como por la propialesión en sí. Comparar la secuencia de T1sin contraste y de T2 y de la supresióngrasa aislada, nos proporcionan unainformación conjunta de los patrones dela lesión: bordes lisos o espiculados,homogénea o heterogénea, lineal o ramifi-cada, parcheada o segmentaria, focal odifusa, etc. En el aspecto dinámico: sirealza o no realza, si el realce es homogé-neo o no, si es circular periférico, si es cen-trípeto, si es lineal o ramificado, si es par-cheado, etc.

Existen algunas contraindicaciones parallevar a cabo una resonancia magnética dela mama. Entre ellas, mencionar la presen-cia de marcapasos, clips metálicos cerebra-les, implantes con mecanismos electro-magnéticos, cocleares u oculares, válvulasprotésicas y filtros intravasculares.

Nuestro grupo de trabajo, pionero enEspaña en la utilización de la resonancia


magnética de alto campo de la mama, asig-na a esta exploración las siguientes indica-ciones:

1. Estudios preoperatorios valorandoel tamaño tumoral y su extensión.

2. Pacientes con estudios mamográfi-cos discordantes.

3. Pacientes con mamas de alto riesgoy carga genética familiar.

4. Carcinoma oculto de mama o de ori-gen desconocido.

5. Sospecha de carcinoma múltiplebilateral o afectación de la paredtorácica.

6. Antes de instaurar tratamientosneoadyuvantes.

7. Márgenes quirúrgicos positivos. 8. Diferenciación entre cicatriz post-

operatoria y recaída. 9. Seguimiento tras cirugía conserva-

dora. 10. Seguimiento de reconstrucciones. 12. Valoración de implantes mamarios. 13. Biopsias dirigidas y estudios ducto-

gráficos.

4. LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

La mamografía continúa hoy día siendo laprueba por excelencia en el diagnósticomamario. La sistematización de los progra-mas de screening y la concienciación de lasmujeres, que acuden cada vez con más fre-cuencia a revisiones periódicas, ha aumen-tado de forma considerable el descubri-miento de lesiones iniciales, muchas vecesno palpables, que requieren en ocasiones,la práctica de biopsia para su correcta cata-logación y obrar en consecuencia.

Las microcalcificaciones constituyen lamayor parte de estos hallazgos subclínicosy se asocian con frecuencia al cáncer ensus inicios, de manera especial al carcino-ma intraductal, dato de especial interésdesde el punto de vista terapéutico. Elestudio histológico de estas lesiones no


palpables puede ser llevado a cabo devarias formas:

1. Biopsia radioquirúrgica: previo mar-cado radiológico de la lesión, con unreparo metálico o mediante carbón, seefectúa la extirpación quirúrgicacompleta de la misma, seguida delestudio radiológico intraoperatoriodel espécimen quirúrgico, para com-probar que la exéresis ha sido com-pleta. Es el método habitual para laexéresis de microcalcificaciones.

2. Biopsia con aguja gruesa o core-biopsy:se trata de un procedimiento guiadopor estereotaxia o ecografía, que per-mite extraer un fragmento del tejidomamario sospechoso. Su indicaciónmás precisa son las opacidades sólidas.

3. Biopsia por aspiración con aguja fina.Este método permite obtener célulasde una lesión sospechosa. No se con-sidera una biopsia, ya que se trata deun estudio citológico y no histológico.Esta técnica no invalida la realizaciónposterior de biopsia con aguja gruesao biopsia radioquirúrgica.

4. La contribución mas reciente a la téc-nica de la biopsia radioguiada delesiones no palpables de la mama, hasido la aparición de la Biopsia-Cirugía Robótica mínimamente inva-siva (ABBI), automatizada, guiada

por radiología estereotáxica digital,desarrollada por la USCC en EstadosUnidos 11 (Figura 5).

Se trata de un sistema estereotáxicobasado en la mamografía digital interacti-va, que permite, mediante el uso de cánu-las de grosor variable, la extirpación delesiones no palpables de mama dentro deun cilindro de tejido de entre 0,5 y 3 cm dediámetro. La cánula consiste en una brocahueca, con cuchillas rotatorias. Actual-mente, se trabaja en el diseño de cánulasde mayor calibre. Nuestro grupo, vienerealizando esta técnica desde 1997.

El procedimiento se lleva a cabo bajoanestesia local, con la paciente en decúbitoprono, sobre una mesa estereotáxica y conla mama inmovilizada en el sistema decomprensión de la guía estereotáxica. Enun primer paso, se efectúa la localizaciónde la lesión realizándose proyecciones a+15º y a -15º, localizándose trigonométri-camente el punto diana de la lesión.

Se coloca la cánula en el brazo del robotquirúrgico y se introducen los datos de laubicación de la lesión en los puntos especí-ficos de éste. Seguidamente se realiza unapequeña incisión cutánea en la zona deproyección de la lesión y el brazo quirúrgi-co hace que la cánula penetre en el tejidomamario incluyendo en su interior uncilindro en cuyo centro se encuentra la

Figura 5 Biopsia de una lesión sospechosa mediante ABBI, en mesa de estereotaxia.

lesión sospechosa. A la vez que se va extra-yendo la cánula, se efectúa hemostasiamediante un sistema incorporado de dia-termia. Puede precisarse la coagulación dealgún pequeño vaso sangrante y, tras lasutura cutánea, se da por finalizado el pro-cedimiento.

En una serie retrospectiva de nuestrogrupo de trabajo, sobre un total de 347casos, se pudo comprobar cómo aparecie-ron escasas complicaciones: 12 casos dehematoma, 1 caso de lipotimia y 1 caso deintolerancia a la colocación del anestésicolocal en el lugar de la lesión. El tiempo pro-medio del procedimiento fue de 50 minu-tos, correspondiendo la mayor parte deéste a la localización y determinación delas coordenadas de la lesión.

El tipo de imagen radiológica más fre-cuente correspondiente a estas lesionesfueron las microcalcificaciones agrupadas48%; imagen nodular 12%; asimetría focal4%; imagen estelar 7% y mixtas, el resto.Desde el punto de vista histológico, el 73%correspondió a lesiones benignas y el 27 %a lesiones malignas. De los 91 carcinomasencontrados, 43 fueron infiltrantes (35 duc-tales, 5 lobulillares, 1 tubular, 1 papilar y 1linfoma tipo B) y 48 in situ (42 ductales y 6lobulillares).

El porcentaje de carcinomas detectadosdel total de lesiones no palpables biopsia-das (27%) puede ser considerado algobajo y es debido a que en nuestro centrolas lesiones no palpables típicas de cán-cer, son sometidas directamente a cirugíacon intención curativa, previa biopsia contru-cut y son excluidas de este procedi-miento.

Dos tercios de los carcinomas invasoresestaban centrados en la pieza de biopsia, noalcanzando los bordes de la misma, mien-tras que estos se hallaban invadidos enaproximadamente dos tercios de los carci-nomas in situ, siendo esta diferencia esta-dísticamente significativa. Por el momento,consideramos esta técnica como diagnósti-


ca, por lo que indicamos cirugía posteriorpara todas las pacientes.

Se revisaron los 64 casos con diagnósti-co de carcinoma operados en nuestro cen-tro; 34 fueron ductales infiltrantes, 2 infil-trantes con componente in situ y 28 in situ.La cirugía consistió en la extirpación de unmanguito amplio de tejido mamario alre-dedor del lecho de la biopsia robótica pre-via, seguida de linfadenectomía de losniveles I-II para todos los carcinomas infil-trantes y del nivel I o estudio del gangliocentinela en el resto de los casos.

La frecuente ausencia de invasión de losbordes de la biopsia se ve confirmada en laintervención. De los 34 carcinomas infil-trantes operados, 21 tenían los bordes de labiopsia robótica libres (38,2%). De los 13casos con bordes afectados, 3 casos lo fue-ron por carcinoma invasor y 10 por carci-noma in situ. De los 28 carcinomas in situintervenidos, 17 presentaron afectación debordes (60,7%).

En cuanto a la eventual utilización tera-péutica de este procedimiento, para lesio-nes malignas seleccionadas, nuestro grupode trabajo fue pionero en plantearse estaposibilidad, como una opción de futuro yen realizar los primeros estudios encami-nados a fijar los límites de la misma 12. Esteaspecto, debería ser llevado a cabo en elmarco de un ensayo clínico perfectamenteregulado.

La utilidad diagnóstica del sistemarobótico, en base a todos estos datos, esunánimemente aceptada, aunque supotencial terapéutico para lesiones malig-nas es todavía objeto de discusión 13, 14. Loque sí está claro que gracias a la interven-ción quirúrgica estereotáxica radiológica,se consigue disminuir el porcentaje deintervenciones escisionales clásicas, evi-tando aproximadamente el 72% de ellas alrealizarse este procedimiento en lesionesbenignas, disminuyendo los costes, posi-bles complicaciones y con resultados esté-ticos muy superiores a los de la biopsia


quirúrgica clásica. En términos generales,gracias a un procedimiento mínimamenteinvasivo, excelentemente tolerado, ambu-latorio, realizado bajo anestesia local, conuna tasa de complicaciones despreciables,3 de cada 4 pacientes se verán definitiva-mente liberadas de su angustia, situaciónque no se puede afirmar con este grado decerteza, utilizando otras alternativas noquirúrgicas existentes.

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La tomografía por emisión depositrones (PET) en el cáncer de mamaAída Sánchez Salmón, Álvaro Ruibal MorellServicio de Medicina NuclearHospital Clínico UniversitarioSantiago de Compostela

CONTENIDOS: • Introducción • PET y cáncer de mama: Evaluación loco-regional. Evaluacióndel estatus axilar. Evaluación del mediastino y de la cadena mamaria interna. Detección demetástasis a distancia. Detección de metástasis a distancia. Evaluación de las respuesta a laterapia. Mujeres asintomáticas con elevación de marcadores tumorales. Planificación de trata-mientos con radioterapia. Estrategias futuras

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INTRODUCCIÓN

El desarrollo y utilización de las técnicasde imagen en el campo de la oncologíarepresentan un atractivo tema y es objetode atención por parte de importantes gru-pos de investigación 1. Una de ellas, es latomografía por emisión de positrones(PET), técnica no invasiva, de introducciónreciente, que ha determinado un cambiode mentalidad en la clínica diaria, puesaporta una información metabólica o fun-cional y no morfológica, como hasta ahoraestábamos acostumbrados. Además, segúncual sea el radiofármaco utilizado, la infor-mación será diferente y reflejo de unadeterminada actividad bioquímica del teji-do que queramos analizar.

Los isótopos radiactivos emisores depositrones, fueron descubiertos en los años30 del siglo pasado. Se caracterizan portener un corto semiperíodo (vida media

radiactiva) y, en su gran mayoría, son isó-topos de elementos biológicos presentes encualquier molécula del organismo: carbo-no (11C), oxígeno (15O) y nitrógeno (13N)y, como no hay ningún hidrógeno emisorde positrones, se utiliza el fluor (18F) en sulugar. Ello hace que cualquier moléculapueda ser, en teoría, marcada con un isóto-po radiactivo y utilizada para evidenciarun evento bioquímico-molecular. Existenotros radioisótopos emisores de positronesno biológicos como el rubidio (82Rb) y elgalio (68Ga).

Conviene recordar que los isótopos emi-sores de positrones tienen una actividadespecífica elevada y no alteran las caracte-rísticas fisiológicas de las moléculas, locual, unido a su cortísima vida media(tiempo en el que emite la radiación), per-miten obtener imágenes de alta calidadcon baja exposición para el paciente y consensibilidades del orden de picomoles.

LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET) EN EL CÁNCER DE MAMA 289

El único radiofármaco autorizado parauso clínico en España es la 18F-FDG (fluor-2-deoxiglucosa, marcada con 18 F) quetiene una vida media de 109,8 minutos. La18F-FDG es captada por las células delorganismo de un modo similar al de la glu-cosa; luego es fosforilada por la hexoqui-nasa pero, a diferencia de aquella, no expe-rimenta más pasos metabólicos, quedandoatrapada, por lo que su “acúmulo” es unindicador del consumo de glucosa porparte de las células.

Los tejidos tumorales presentan una glu-colisis acelerada y una menor capacidadpara generar energía vía glucolisis aeróbica,por lo que la captación de glucosa se incre-menta notablemente. De ahí que sea preci-samente la oncología una de las aplicacio-nes clínicas más importantes de la PET.

Sin embargo, hay que tener en cuentaque, dado que existe un consumo de glu-cosa por todas las células del organismo,incluso en condiciones fisiológicas, nopodemos establecer que todo acúmulo de18F-FDG sea sinónimo de tumor, pues teji-dos en reparación, inflamaciones y otrosprocesos no neoplásicos, pueden determi-nar un incremento tisular de glucosa. Porello, la FDG resulta un marcador muy sen-sible, pero poco específico.

Asimismo, todos aquellos factores quecondicionen un reducido consumo de glu-cosa por parte de una lesión tumoral haránque no sea detectable por esta técnica deimagen, dando lugar a un falso negativo.Sin embargo y a pesar de estos inconve-nientes, el uso de 18F-FDG ha permitidoavanzar en la estadificación y control demuchos tumores, modificando, en un altoporcentaje de casos, la planificación tera-péutica y aportando una información pro-nóstica de interés práctico.

Debemos resaltar que es una técnica deuso tutelado, lo que conlleva un controlestricto y unas indicaciones clínicas preci-sas, entre las que no se encuentra en Españael cáncer de mama. Sin embargo, en estos


tumores ha demostrado una gran utilidaden ciertas situaciones que vamos a analizar.

PET Y CÁNCER DE MAMA

La PET se ha utilizado en el despistaje,detección del tumor primario, diagnósticode metástasis ganglionares, recidivastumorales y metástasis a distancia, asícomo en el control evolutivo tras trata-miento, pero no siempre ha aportadoresultados de interés práctico. En las dife-rentes facetas descritas, merece destacarselo siguiente:

Evaluación loco-regional

La evaluación inicial del cáncer de mamaes esencial para la estadificación, planifica-ción de la terapia, control de la respuestaterapéutica y seguimiento del paciente. Enrelación con la PET, existen grandes discre-pancias en los resultados obtenidos por losdiferentes autores sobre los valores estadís-ticos en la detección del cáncer de mamaprimario, principalmente debido al núme-ro, subtipo histológico y tamaño del tumor.Como hemos visto anteriormente, el radio-fármaco utilizado es un análogo de la glu-cosa y su consumo varía según cual sea eltipo histológico, de tal forma que los ducta-les infiltrantes captan más glucosa que loslobulillares infiltrantes, entidades estasúltimas, que pueden asociarse hasta con un65% de falsos negativos 2. Este hecho, pare-ce estar relacionado con la concentracióndel transportador de glucosa GLUT-1, laactividad hexoquinasa, el índice mitótico yel grado de necrosis 3. Además, todos losfactores que condicionen la captación deglucosa por el tumor, pueden influir direc-tamente en la imagen PET, destacando lavascularización, grado nuclear, necrosis,densidad celular, tasa de proliferación y laheterogeneidad celular y antigénica 4.


Otro factor condicionante de la eficaciade la PET es el tamaño, de tal forma que,sólo en los tumores superiores a 1 cm, selogran sensibilidades y especificidadesmayores del 90%. Conviene recordar queel límite de resolución de los equipos PETes de aproximadamente 6 mm, cifra quepuede reducirse con los equipos de nuevageneración. Asimismo, los avances en laresolución espacial y los PET, específica-mente diseñados para mama (PEM), pue-den lograr detecciones de tumores conmenor tamaño e, incluso, ser útiles paraevidenciar carcinomas in situ 5. Como cau-sas de falsos positivos, debemos recordarlos procesos inflamatorios benignos y enocasiones los fibroadenomas.

En los tumores primitivos de mama, seha descrito una sensibilidad del 90%, espe-cificidad del 92% y eficacia del 93% 6, 7. Sinembargo, es muy interesante el trabajo deDanfoht y cols. 8, que obtienen, en los esta-dios I y II, una sensibilidad del 83,3%, sien-do negativa la prueba en los casos de afec-tación cutánea, mama contralateral ymamaria interna, en concordancia con losdatos clínicos y radiológicos de las pacien-tes. Por el contrario, en los estadios III y IV,la sensibilidad de la PET fue del 90,5% enel tumor primario, detectándose la afecta-ción cutánea en el 76,9% y la de la cadenamamaria interna en el 25% de los casos.

Cuando se administra quimioterapiaadyuvante, se constata una estrecha rela-ción entre la respuesta clínica, los hallaz-gos patológicos y la PET. Podemos decirpues que esta nueva técnica de imagentiene una mayor utilidad práctica en losestadios III y IV.

La avidez de la lesión por la FDG sepuede evaluar y una de las variables que lareflejan de forma semicuantitativa es elSUV (valor estandarizado de la captación),que representa el índice de acumulaciónde FDG en el tejido. Su empleo en los car-cinomas mamarios ha demostrado que esmodulada por el tipo histológico, el patrón

de crecimiento y la proliferación celular. Suvalor práctico es reducido y no se correla-ciona con aspectos clínico-biológicos deinterés clínico, como ocurre en otros tumo-res. Así, se observa que este SUV estáinfluido por el tipo histológico, el patrónde crecimiento (nodular o difuso), la inmu-norreactividad con el anticuerpo monoclo-nal MIB-1, que refleja la proliferación celu-lar y, sobre todo, por el transportador deglucosa GLUT-1. Sin embargo, no parecetener correlación con el estado de los gan-glios axilares, el porcentaje de célulastumorales, la presencia de células inflama-torias, el tamaño del tumor, el grado histo-patológico, la positividad de los receptoresestrogénicos, el p53 y el C-erbB-2.

Debemos recordar que la imagen PETno está influida por la densidad de lasmamas, implantes de silicona o tratamien-tos previos con radioterapia 9. Además,esta técnica puede tener utilidad en ladetección de lesiones multifocales.

Evaluación del estatus axilar

Según los diferentes autores, la sensibili-dad de la PET en la detección de la afecta-ción ganglionar axilar oscila entre el 42 y85% (mediana 70%), la especificidad entreel 66-100% (mediana 93%), el valor predic-tivo positivo entre el 60-64% y el valor pre-dictivo negativo entre el 76 y 81%, respecti-vamente 10, 11. Si clasificamos los pacientespor estadios, la sensibilidad es del 43% enlos estadios I y II, y del 77% en los estadiosIII y IV 8. Los falsos negativos puedenalcanzar porcentajes importantes (60%) ysuelen apreciarse en los tumores de reduci-do tamaño y en los casos en los que elnúmero de ganglios afectados es muypequeño, aunque la detección de más dedos focos captantes en la axila es muy sos-pechosa de metástasis (valor predictivopositivo: 78-83%). Si empleamos la capta-ción del radiotrazador (SUV) y con un din-

tel superior a 1.8, la sensibilidad es del 32%y el valor predictivo positivo cercano al90%. La mayor eficacia del PET en el estu-dio de la afectación axilar, se logra en lostumores de gran tamaño, alto grado histo-lógico (menor diferenciación celular) ycuando el número de ganglios metastáti-cos es importante.

Podemos concluir diciendo que la PETtiene un moderado valor clínico, no debeser utilizada de forma rutinaria y que susensibilidad es inferior a la del gangliocentinela, ya que las micrometástasis no sesuelen detectar con esta prueba de imagennuclear y, obviamente, a la disección gan-glionar axilar. Algunos grupos postulan larealización de disección axilar en laspacientes con PET positivo y del gangliocentinela cuando el PET es negativo 12, 13.No obstante, la PET puede ser de granvalor en los casos localmente avanzados,pues puede variar el estadio en un 36% delos casos y evidenciar la afectación axilarno sospechada hasta en un 20% de los mis-mos 14.

Evaluación del mediastino y de lacadena mamaria interna

La tomografía por emisión de positrones esmás sensible (85% vs 54%) que la tomogra-fía axial computarizada para la detecciónde metástasis ganglionares mediastínicas yen la mamaria interna, resulta también máseficaz (88% vs 73%), pero la especificidad essimilar (90% vs 85%) con ambas técnicas.

Detección de metástasis a distancia

En esta situación clínica, la PET muestrauna sensibilidad muy alta (84-93%), quepuede reducirse discretamente en algunaslocalizaciones, así como un importantevalor predictivo negativo (>90%) y especi-ficidad (88%) 5, 6, 10, 15.


En el grupo de metástasis óseas, la gam-magrafía ósea convencional con SPECT(estudio tomográfico) mostró mayor sensi-bilidad (85% vs 17%) y eficacia (96% vs 85%),pero similar especificidad (99% vs 100%)que la PET 16. Al distinguir entre metástasislíticas y osteoblásticas, la gammagrafía óseadetecta el 92% de las osteoblásticas y el 35%de las osteolíticas, mientras que la PET evi-dencia el 6% de las osteoblásticas y el 90%de las osteolíticas. Algunos autores handescrito la detección mediante PET demetástasis a distancia sin sospecha previa,en el 30% de los pacientes 10. Debemosrecordar que, en la gammagrafía ósea conSPECT, se evidencia la respuesta blástica ala destrucción ósea, mientras que en la PETse pone de manifiesto la actividad metabó-lica de las células tumorales. El ión 18Ftiene una altísima capacidad de detecciónde lesiones óseas, superando a la gamma-grafía ósea, pero su uso no es rutinario.Asimismo, un tratamiento previo y la pro-pia agresividad del tumor pueden condi-cionar los resultados de la PET. En ocasio-nes, esta técnica ha sido útil en la detecciónde metástasis óseas en situaciones de dis-plasia fibrosa asociada y algunos estudiosrecomiendan la utilidad del PET/TACpara la detección de metástasis líticas. Lasmetástasis cerebrales no son evidenciadaspor la PET, dado el alto consumo de gluco-sa por el cerebro de forma fisiológica. Enlas sospechas de recidivas en pacientesasintomáticos, la sensibilidad es del 94% yel VPP del 96%. Como fuente de falsospositivos debemos recordar las captacio-nes musculares e intestinales, inflamacio-nes, algunos artefactos quirúrgicos y elfondo vascular.

En la presentación de los carcinomasmamarios, la existencia de metástasis adistancia es escasa (<5%) 10, pero cuando seutiliza esta prueba en el seguimiento de lospacientes, la PET muestra una sensibilidaddel 93% y una especificidad del 82% paradetectar metástasis a distancia, siendo la


tasa de falsos positivos del 11% 15. A esterespecto, Eubank y cols. 13, realizaron cam-bios en la estadificación de la enfermedaden el 67% de los tumores, siendo los luga-res más frecuentes de afectación tumoral elmediastino, fosas supraclaviculares, axilay mamaria interna.

Evaluación de las respuesta a laterapia

Al evidenciar una imagen metabólica, laexploración PET es muy sensible a loscambios cuando una terapéutica es eficaz eincluso permite, tras un solo ciclo de trata-miento de quimioterapia, conocer la res-puesta, pues los cambios en la captacióndel radiofármaco (SUV) se correlacionancon la eficacia y la respuesta clínica. Así,un descenso significativo del SUV, permitediferenciar grupos de pacientes en funciónde su futura respuesta al tratamiento Deesta forma, en los tumores diseminados eldescenso de la SUV al 72%+/-21%, tras elprimer ciclo y al 54%+/-16%, tras el segun-do, permite distinguir los pacientes querespondieron o no a la quimioterapia, mos-trando una supervivencia global de 19,2 vs8,8 meses, respectivamente. 17, 18. Es nece-sario recordar que los tumores receptoresde estrógenos positivos muestran, a los 7-10 días, tras la administración de terapiahormonal, una hipercaptación transitoriade la FDG en los focos metastáticos, fenó-meno que parece ser un indicador de laefectividad terapéutica .

Mujeres asintomáticas con elevaciónde marcadores tumorales

En los pacientes en los que se constata unaelevación mantenida de los marcadorestumorales, principalmente CEA y CA15.3,la PET puede ser de un gran interés clínico,especialmente cuando el resto de las prue-

bas de imagen es negativo. Liu y cols. 19,detectan 35/38 lugares tumorales y 25/28pacientes con recidiva, lo que significa unasensibilidad del 96% y una eficacia del90%. Similares porcentajes hemos observa-do nosotros.

Planificación de tratamientos conradioterapia

Los estudios con PET han demostrado yevidenciado la heterogeneidad metabólicadel tumor y ello ha sido la base para suempleo en la planificación de los tratamien-tos con radioterapia. La finalidad es doble:adecuar las dosis al consumo de glucosa,reflejo de la proliferación-vascularización yrespetar los tejidos sanos vecinos. Losresultados son prometedores y el empleode PET/TAC ha modificado la planifica-ción del tratamiento inicial en el 26% de lospacientes, determinando cambios en laterapia en el 34% de los mismos 20.

Estrategias futuras

Conviene recordar que, en el ámbito de lamedicina pública en España, el empleo dela PET no está autorizado en pacientes concáncer de mama, aunque en USA fue acep-tad su utilización en noviembre del 2004como una técnica de imagen útil para laestadificación de pacientes con metástasis adistancia o reestadificación, cuando mostra-ban una recidiva loco-regional y en la moni-torización de la respuesta a la terapia, en lostumores localmente avanzados o metastáti-cos, con la finalidad de modificarla lo máspronto posible. No fue aceptada en el diag-nóstico inicial ni en la estadificación axilar.

A modo de resumen, podemos decir quelas principales aplicaciones de la PET en elcáncer de mama son las siguientes:

1. Pacientes con sospecha de recidivatumoral.

2. Identificación de pacientes con tumormultifocal o metástasis a distancia,cuando se sospecha que padecen unarecidiva loco-regional aislada ypotencialmente curable.

3. Evaluación de la respuesta a la tera-pia.

4. Detección de un tumor en pacientescon síndromes paraneoplásicos.

Sin embargo, algunos autores, conside-ran que su uso en las pacientes afectas decáncer de mama debe ser restringido,dado el impacto económico y su escasarepercusión en la supervivencia de lasmismas 21.

El único radiofármaco autorizado es la18F-FDG, cuya similitud funcional con laglucosa determina una gran sensibilidadtumoral, pero no una adecuada especifici-dad, por cuanto todo proceso inflamatorioo infeccioso puede determinar falsos posi-tivos. Un aspecto de interés por reseñar esel incremento en la captación de FDG, conel tiempo, en las lesiones malignas, mien-tras que en las inflamatorias o en la propiamama normal, se reduce. Se ha descritoque un cambio en la SUV de +3,75, con eltiempo, puede ser de interés como dintelclínico diferenciador entre procesos tumo-rales e inflamatorios. También los tumores“poco consumidores” de glucosa puedencursar con negatividad para esta explora-ción. Por ello, se están buscando nuevosradiofármacos que obvien estos inconve-nientes y determinen unas exploracionesmás útiles desde el punto de vista oncoló-gico, siendo reflejo de diferentes aspectosfisiopatológicos. Entre los nuevos radiofár-macos están:

a) Marcadores de proliferación celular:incluyen los análogos de la timidina(11C-timidina); se correlacionan con larespuesta a la terapia y permitendetectar más metástasis mediastínicasque la FDG, por la menor actividad defondo que se observa en ese ámbito.Asimismo, su interés se incrementa


cuando se valoran con determinadosmétodos matemáticos. Los receptoressigma pueden verse con 11C-2. El11C-camptotecin facilita la imagen dela topoisomerasa I. También se estánbuscando otros ligandos indicadoresde actividad proliferativa, de síntesisde proteínas, de receptores hormona-les y de membrana que complemen-ten la información obtenida con la18F-FDG.

b) Marcadores de apoptosis: la 18F-ane-xina V se fija a la fosfatidilserina pre-sente en la membrana de las célulasapoptóticas.

c) Marcadores de hormonodependen-cia: el 17F-fluoroestradiol es capaz deevidenciar los receptores de estróge-nos, tanto en el primitivo como en lasmetástasis, siendo la negatividad enambas localizaciones un factor pro-nóstico independiente.

d) Marcadores de hipoxia: el 18F-fluor-misonidazol, pone de manifiesto esteaspecto molecular, siendo factor pro-nóstico de un peor comportamiento yevolución.

e) Marcadores de la multidrogo-resis-tencia: el 68Ga-ENBDMPI, permite lavisualización de la glucoproteína p ytambién los receptores D3 de la dopa-mina con 11-C-GR218231, logran evi-denciarla y cuantificarla.

f) Marcadores de angiogénesis y metás-tasis: el 64Cu-DOTA-E (c-RGDyK)2 yla 64Cu-DOTA-E- (c-RGDfK)2, sonagonistas de la integrina alfa v beta3, que se relacionada con aquellosdos procesos biológicos. El 11C-metil-halo-CGS 27023 y el 11C-FMAME, son análogos de inhibido-res de metaloproteasas y las ponende manifiesto.

g) Masas hepáticas: el 11C-acetato, es degran utilidad para la evaluación demasas hepáticas, tanto primitivascomo metastáticas.


h) Otros radiofármacos: - La 18F-xeloda (capecitabina), permi-te visualizar enzimas como la timidinfosforilasa y la uridin-fosforilasa.- La 11C-colina, puede ser empleadacomo marcador del cáncer de mama.- Fragmentos de anticuerpos antidiferentes antígenos o receptores marcados con 64Cu ó 124-I.- 64Cu- TP3982: los análogos del poli-péptido vasointestinal (VIP), eviden-cian la sobreexpresión del gen de losreceptores de aquel ligando.- 19F-FMAU: evidencian la expresiónde HSV1-t.- 11C-metoximetil-benzil gunanidi-nas: visualizan los enzimas reparado-res del ADN (alquil-ADN alquiltrans-ferasa).- 11C-metilsulfonas: útiles para cono-cer y valorar la expresión de ciclooxi-genasa 2.- 18F-hidroxiflutamida: indicada enlos tumores con receptores de andró-genos, los cuales poseen interés en losde origen mamario.- 18F-SU11248: permite evidenciar latirosinquinasa.- 11C-ML-3: útil para ver el receptordel factor de crecimiento epidérmico(EGFR) sobreexpresado.

Paralelamente, se está avanzando con latecnología y el PET/TAC (aparato quecombina ambas exploraciones) es ya unarealidad, permitiendo mejorar la localiza-ción anatómica de las lesiones detectadaspor la PET, reducir el tiempo de la explora-ción e integrar diferentes imágenes 22.Koomen y cols. 23, consideran que las estra-tegias futuras en el cáncer de mama son:lograr nuevas versiones de la mamografía,mejorar el diagnóstico temprano con estra-tegias que definen el riesgo, el control porimagen de la efectividad terapéutica paradar terapias menos invasivas y el controlde la enfermedad avanzada. En estos últi-mos apartados se localizarían la PET y los

nuevos radiofármacos. Por último, cabeseñalar la utilización de 18F-FDG a altasdosis, para tratar los tumores de mama,pues estudios experimentales han demos-trado su posible interés, contribuyendo laGLUT1 y la GLUT4, a la fijación del radio-fármaco en la neoformación maligna 25, 26.

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Quimioprevención del cáncer demamaAna Lluch Hernández, Isabel Chirivella González, Amelia Insa MolláServicio de Hematología y Oncología MédicaHospital Clínico UniversitarioValencia

CONTENIDOS: • Estrógenos y carcinogénesis en el cáncer de mama • Fármacos utilizados enla quimioprevención • Inhibidores de la enzima aromatasa • Retinoides • Anti-inflamatoriosno esteroideos, inhibidores de COX-2 (AINEs) • Otros posible agentes • Conclusiones

20

El término quimioprevención, fue emplea-do por primera vez en el año 1976, porMichael Sporn 1, y definido como la “inter-vención farmacológica con nutrientesespecíficos o agentes químicos para supri-mir o invertir la carcinogénesis y prevenirel desarrollo de cáncer invasivo”. En otraspalabras, es la utilización de sustanciasque permitan inhibir el desarrollo de cán-ceres invasores impidiendo el daño mole-cular del ADN o, si éste ya se produjo,revirtiendo la progresión de estas célulaspremalignas hacia una diferenciaciónmaligna definitiva.

El 5-10% de los cánceres de mama sonhereditarios, y una alta proporción de éstosson debidos a mutaciones en los genesBRCA1/2. Los modelos de riesgo de Gail 2

y Claus 3, infraestiman el riesgo individualde cáncer de mama en familias portadorasde mutación BRCA, mientras sobreestimanel riesgo en no portadoras. Debido a esto,han sido estudiados otros modelos paraestimar la probabilidad de que una mujer

concreta sea portadora de mutación enBRCA1 o en BRCA2, los más utilizados sonlos modelos de Couch, Frank y el BRCA-PRO. El más utilizado es este último, desa-rrollado por Berry y Parmigiani 4, 5. Utilizaun método matemático probabilístico basa-do en la herencia mendeliana y aplica lasbases del teorema de Bayes. Estima la pro-babilidad individual de ser portador de unamutación en BRCA1 o BRCA2, según la his-toria familiar. Este modelo se basa en laedad y en la incidencia acumulada de cán-cer de mama y ovario en pacientes portado-ras de mutación BRCA, comparada con laincidencia en las pacientes no portadoras.El cálculo de la probabilidad final incorpo-ra la edad y la información de la historiafamiliar de cáncer de los familiares de 1° y2° orden, según la herencia mendeliana delos genes autosómicos dominantes. La limi-tación de este estudio se debe a que lamuestra seleccionada se compone de muje-res con una importante historia familiar decáncer de mama y de ovario. Por tanto, este

QUIMIOPREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA 299

modelo predice de forma correcta cuando lafamilia estudiada tiene un alto riesgo depresentar mutaciones en BRCA1 o BRCA2.

Existen diferentes estrategias para laprevención del cáncer de mama, como lamodificación del estilo de vida, la mastec-tomía profiláctica o la quimioprevención.La quimioprevención es un métodomenos drástico que la mastectomía bilate-ral y podría proponerse a un grupo mayorde mujeres con riesgo de cáncer de mama.Se conoce que los estrógenos tienen unpapel en la carcinogénesis mamaria, portanto, resulta lógico emplear fármacos quese opongan a su acción. El tamoxifeno fueintroducido en la clínica en los años 1970como antiestrógeno. Los ensayos de trata-miento adyuvante permitieron observaruna reducción en la incidencia de cáncerde mama contralateral 6 y los experimen-tos de laboratorio mostraron que tamoxi-feno podía resultar efectivo en quimiopre-vención. Con esta justificación se inició laprimera generación de ensayos clínicos dequimioprevención en cáncer de mama ytras, conocer los resultados de dichosensayos y la disminución del riesgo decáncer de mama, tamoxifeno ha sido apro-bado en Estados Unidos por la Food andDrug Administration (FDA), para mujerescon alto riesgo de desarrollar cáncer demama.

Dado que la quimioprevención es apli-cable a personas sanas, los fármacos enestudio han de estar prácticamente despro-vistos de efectos adversos severos, por loque hoy en día, hay varios ensayos clínicoscon fármacos que producen menos efectosadversos que tamoxifeno.

ESTRÓGENOS Y CARCINOGÉNESIS ENEL CÁNCER DE MAMA

La conexión entre los estrógenos y el cán-cer de mama se conoce desde finales delsiglo XIX, cuando Beatson demostró que la


ooforectomía era capaz de obtener remi-siones en el cáncer de mama.

Desde el punto de vista preclínico losestrógenos inducen la proliferación en cul-tivos de células humanas de cáncer demama y son capaces de dar lugar a tumo-res en ratones. Aunque los mecanismosexactos por los que causan este efecto noson totalmente conocidos se ha postuladoque los estrógenos pueden ser carcinogéni-cos, ya sea directamente por la inducciónde enzimas y proteínas relacionadas con lasíntesis de ácidos nucleicos y la activaciónde oncogenes, o indirectamente a través dela estimulación de la secreción de prolacti-na o factores de crecimiento como el TGF-alfa o el EGF.

FÁRMACOS UTILIZADOS EN LAQUIMIOPREVENCIÓN

- MODULADORES DE LOS RECEPTORESSELECTIVOS DE LOS ESTRÓGENOS OSERM (Selective Estrogen ReceptorModulator).

1. Tamoxifeno

Tamoxifeno es un modulador de los recepto-res selectivos de los estrógenos o SERM deprimera generación, con potente acciónantiestrogénica y agonista estrogénica par-cial, dependiendo de los tejidos donde actúa.En pacientes con cáncer de mama, actúaprincipalmente como antiestrógeno, previ-niendo la unión del estrógeno al receptorestrogénico. Tamoxifeno tiene efecto estrogé-nico en el endometrio, hueso e hígado.Reduce los niveles de colesterol sanguíneototal y de las lipoproteínas de baja densidad(LDL) en mujeres posmenopáusicas. Tamo-xifeno ha sido utilizado en el tratamiento delcáncer de mama durante más de 25 años,desde que fue aprobado por la FDA.


Se han realizado 4 estudios para conocerel efecto de tamoxifeno en la prevencióndel cáncer de mama. Uno de ellos es norte-americano, y es el que ha incluido mayornúmero de mujeres. Los otros tres se hanrealizado en Europa. Los criterios de inclu-sión son diferentes (Tabla 1), así como losresultados. Gracias al meta-análisis publi-cado en el año 2003 por Cuzick 7, tenemosinformación que nos ayuda a la toma dedecisiones sobre las mujeres que se benefi-ciarían de una quimioprevención en cán-cer de mama.

ENSAYO NORTEAMERICANO NSABP P-1 8

Es un ensayo fase III, aleatorizado y dobleciego, en el que se administró tamoxifeno,20 mg/día o placebo, durante 5 años. Suobjetivo primario fue la reducción de laincidencia de cáncer de mama. Sus objeti-vos secundarios, conocer su efecto sobre el

infarto de miocardio, los fenómenos trom-boembólicos, las fracturas óseas y otrosefectos de la utilización del fármaco. Entrelos años 1992 y 1997 se reclutaron 13.388mujeres, seleccionadas por los siguientescriterios: edad superior a los 60 años; edadentre los 35 y los 59 años, con un riesgoestimado de cáncer de mama a los 5 añospor el modelo de Gail superior a 1.66% y/omujeres con antecedentes de carcinomalobulillar in situ (CLIS).

El estudio se cerró con una mediana deseguimiento de 54 meses, tras la realiza-ción de un análisis en el que se observóbeneficio en la rama de tamoxifeno.Durante el ensayo abandonaron el trata-miento el 23% de las mujeres que tomabatamoxifeno y el 19% del grupo placebo.

La edad media de las mujeres fue de 52años y el 30% era mayor de 60 años. El 75%tenía antecedentes familiares de primergrado de cáncer de mama y el 7% tenía his-toria de CLIS. Ninguna mujer utilizó tera-

Tabla 1 Criterios de inclusión en los principales ensayos clínicos con tamoxifeno versusplacebo

Ensayo clínico Rango de edad Criterios de inclusión Criterios de exclusión

NSABP P-1 ! 35 Edad ! 60 o 35-59 con THS concomitante,(Fisher, 1998) Riesgo CM a 5 años antecedentes TVP, TEP,

! 1.66% (modelo de Gail) CDIS, anticonceptivos 3o CLIS previo meses previos

Royal Marsden 30-70 Familiares de 1º grado Antecedentes de cualquier(Ponles, 1998) con CM cáncer, TVP o TEP

Estudio italiano 35-70 Histerectomía previa; no Antecedentes de TVP o TEP(Veronesi, 1998) requiere aumento del riesgo

de CM

IBIS-1 35-70 Aumento del riesgo de CM Antecedentes de cualquier(Cuzick, 2001) según un modelo tipo de cáncer, TVP, TEP o

CDIS

NSABP P-1: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project; IBIS: International Breast CancerIntervention Study; CM: cáncer de mama; CLIS: carcinoma lobulillar in situ; TVP: trombosis venosaprofunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; CDIS: carcinoma ductal in situ.NOTA. El total de cáncer incluye cáncer de mama y carcinoma ductal in situ, pero excluye cáncerlobulillar in situ. Todos los ensayos con 5 años de tamoxifeno excepto el del Royal Marsden con8 años.

pia hormonal sustitutiva y el grado decumplimiento fue del 80%.

Se observaron 368 casos de cáncer demama: 244 en el grupo placebo y 124 en elgrupo de tamoxifeno. La reducción de laincidencia de carcinoma infiltrante y carci-noma in situ, en el grupo de tamoxifeno,fue de 49% y 50%, respectivamente, ambosestadísticamente significativos (p<0.0001).El análisis de subgrupos mostró que elbeneficio afectaba a todas las edades(Figura 1), a los diferentes grados de ries-gos estimado por el modelo de Gail, tantosi existían o no antecedentes familiares concáncer de mama, hiperplasia atípica o car-cinoma lobulillar in situ. Sin embargo, lareducción del riesgo estuvo limitada exclu-sivamente a los tumores con receptoreshormonales positivos, con un riesgo relati-vo (RR) 0.31 (intervalo de confianza (IC)95%: 0.22-0.45). No se observó beneficioalguno en la incidencia de tumores demama con receptores hormonales negati-vos (se detectaron 38 tumores en el grupode tamoxifeno y 31 en el grupo de placebo,RR 1.22, IC 95%: 0.74-2.03). En el grupo de186 mujeres con CLIS, el desarrollo de cán-cer de mama invasivo fue significativa-mente menor en el grupo de tamoxifeno(5.7 vs 13 por 1.000).


Tamoxifeno incrementó la incidenciade cáncer de endometrio (RR: 2.53; IC95%: 1.35-4.97). Todos los tumores endo-metriales fueron diagnosticados en esta-dio I y no hubo muertes provocadas poreste tumor. Tamoxifeno también incre-mentó el número de ictus cerebrales,tromboembolismos pulmonares, y trom-bosis venosas periféricas con un riesgorelativo de 1.59, 3.01 y 1.60, respectiva-mente. Otro efecto adverso fue el incre-mento de cataratas y la necesidad decorrección mediante cirugía. Tamoxifenoredujo el número de fracturas osteoporó-ticas, pero las diferencias no fueron signi-ficativas. No se observaron diferencias enla incidencia de infarto de miocardio niotros accidentes cardiacos. Los efectossecundarios fueron mayores en el grupode mujeres mayores de 50 años. La cali-dad de vida fue objeto de un estudioespecífico dentro de este ensayo. Las dife-rencias atribuibles a tamoxifeno se centra-ron en los síntomas vasomotores (sofoca-ciones o acaloramientos: 81%, vs 69% enmujeres del grupo placebo). No se obser-varon diferencias en las escalas de bienes-tar general o emocional, a pesar de lamayor frecuencia de síntomas inducidospor el tamoxifeno. No hubo diferencias en

Figura 1 Tamoxifeno reduce el cáncer invasivo de mama en todos los grupos de edad


la ganancia de peso, cambios dérmicos,retención de fluidos ni náuseas.

La mortalidad específica por cáncer demama y general fue baja, como era deesperar. Tres mujeres murieron por cáncerde mama en el grupo tratado con tamoxi-feno y 6 en el grupo placebo. La mortali-dad general fue casi idéntica, 67 mujeresfallecieron en el grupo tratado con tamoxi-feno y 71 en el grupo placebo. Tampocohubo diferencias respecto a la superviven-cia en el grupo de tamoxifeno respecto algrupo de placebo.

Una cuestión suscitada por este ensayoes la explicación biológica del beneficioobservado por tamoxifeno. No conocemossi la disminución del número de tumoreses debido a la prevención de nuevos tumo-res o al tratamiento de los tumores ocultospero presentes al inicio del tratamiento contamoxifeno. Admitiendo que esta pregun-ta no puede tener una respuesta categóri-ca, se ha intentado responder mediantemodelos de simulación informática, asu-miendo varios modelos de crecimientogompertziano y exponencial, tomando losdatos de incidencia del ensayo NSABP P-1,y analizando los resultados con técnicasestadísticas de máxima verosimilitud. Elresultado indica que tamoxifeno redujoentre un 40% y un 80% la formación denuevos tumores, y redujo el crecimiento detumores ocultos entre un 6% y un 63% 9.

El impacto de tamoxifeno en mujeres dealto riesgo de cáncer de mama asociado amutaciones BRCA1 y BRCA2, también hasido analizado posteriormente 10. Se reali-zó el análisis genético para detectar a lasportadoras de mutaciones hereditarias enBRCA1 y BRCA2, en 288 de las 315 muje-res que desarrollaron cáncer de mamadurante el estudio. Se detectaron mutacio-nes en 19 mujeres (6,6%). Ocho casos decáncer de mama asociado a BRCA1: 5 en elgrupo de tamoxifeno y 3 en el grupo deplacebo (RR: 1.67; IC 95%: 0.32-10.7). Delos 11 casos con mutación en BRCA2, 3

recibieron tamoxifeno y 8 placebo (RR:0.38; IC 95%: 0.06-1.56). Los autores con-cluyen que tamoxifeno reduce el riesgo decáncer entre las portadoras de mutación enel gen BRCA2 de forma similar al resto dela población incluida en el ensayo NSABP-P1, mientras que no produce ningún bene-ficio a las portadoras de mutaciones en elgen BRCA1. Sin embargo, estos datosdeben considerarse preliminares, debido albajo número de mutaciones detectadas.Una de las principales críticas de este estu-dio es que no se conoce la duración óptimadel tratamiento con tamoxifeno, ni si loque produce es una prevención o un retra-so en el diagnóstico.

ENSAYO BRITÁNICO DEL ROYALMARSDEN 11

En este estudio se reclutaron 2.494 mujeres,entre 1986 y 1996, con una edad compren-dida entre los 30 y 70 años. El seguimientomediano fue de 70 meses. Se incluyeronpacientes con aumento de riesgo de pade-cer cáncer de mama, teniendo en cuentaúnicamente el riesgo de cáncer de mamafamiliar, de forma que el 100% de las muje-res tenía antecedentes familiares de primergrado. No se excluyeron mujeres en trata-miento con terapia hormonal sustitutiva yno se interrumpió dicho tratamiento. Lasmujeres se aleatorizaron a recibir trata-miento con tamoxifeno, 20 mg/día durante8 años o placebo.

La edad media fue de 47 años. No seincluyó ninguna paciente con CLIS. El 42%recibió al mismo tiempo terapia hormonalsustitutiva y el grado de cumplimiento deltratamiento con tamoxifeno fue del 69%.No hubo disminución de la incidencia decáncer de mama en este grupo. Se diagnos-ticaron 75 casos en el grupo placebo y 62en el grupo de tamoxifeno. Estas diferen-cias no fueron estadísticamente significati-vas. La mortalidad por cáncer de mama y

la mortalidad general fueron muy bajas,como era esperable en una población tanjoven. Una mujer del grupo placebo falle-ció por cáncer de mama y 4 en el grupo detamoxifeno. La mortalidad general fue de15 mujeres: 9 en el grupo de tamoxifeno y6 en el de placebo.

Las mujeres que recibieron tratamientohormonal sustitutivo previo a la incorpo-ración al estudio, tuvieron una incidenciamayor de cáncer de mama respecto a lasque no lo recibieron; sin embargo, las quellevaron este tratamiento concomitante-mente con tamoxifeno, tuvieron una inci-dencia igual que el grupo placebo.

Contrariamente al ensayo del NSABP-P1, en este estudio no se encuentra unamenor incidencia de cáncer de mama enlas mujeres que tomaron tamoxifeno, pro-bablemente debido a que las poblacionesestudiadas son diferentes. En este estudioel criterio de selección es la historia fami-liar (riesgo genético) y en mujeres conmutaciones en el gen BRCA1, debido a queno suelen presentar receptores hormona-les, el tamoxifeno no tendría efecto preven-tivo.

ENSAYO ITALIANO 12

Entre 1992 y 1997, reclutó 5.408 mujeres,entre 30 y 70 años, con histerectomía pre-via, ya que los investigadores querían evi-tar el riesgo de cáncer de endometrio aso-ciado al tamoxifeno. En el momento de supublicación la mediana de seguimiento erade 46 meses.

Es importante destacar que no habíaningún criterio especial que confiriera unalto riesgo de padecer cáncer de mama yen el 48% de las mujeres se había realizadouna ovariectomía bilateral previamente,por lo que se trataba en realidad de ungrupo de bajo riesgo. El objetivo principalera evaluar la incidencia y la mortalidadde cáncer de mama. Las mujeres se aleato-


rizaron a recibir tamoxifeno, 20 mg/díadurante 5 años o placebo. La edad mediafue de 51 años y el 12% tenía más de 60años. El 21% de las mujeres tenía antece-dentes familiares de primer grado y el 19%recibió terapia hormonal sustitutiva. Elgrado de cumplimiento del tratamientocon tamoxifeno fue del 74%. Se diagnosti-caron 45 cánceres de mama en el grupoplacebo y 34 en el grupo tratado con tamo-xifeno. Estas diferencias no fueron estadís-ticamente significativas. No hubo ningunamuerte por cáncer de mama en el estudio,y sólo fallecieron 15 mujeres por otras cau-sas, 6 en el grupo con tamoxifeno y 9 en elgrupo placebo.

Según este estudio, tamoxifeno no dismi-nuye el riesgo de cáncer de mama en muje-res con riesgo normal o disminuido, por lomenos, durante el tiempo de seguimientorealizado en este ensayo, por tanto, serequiere un seguimiento mayor para eva-luar el impacto de tamoxifeno en la morta-lidad por cáncer de mama y sus beneficios.La crítica fundamental a este estudio es elalto índice de abandono, ya que de las 5.408pacientes reclutadas, solo 149 completaronel tratamiento durante 5 años.

IBIS-1 (INTERNATIONAL BREAST CANCERINTERVENTION STUDY) 13

Se reclutaron 7.152 mujeres y los resulta-dos se publicaron con una mediana deseguimiento de 50 meses. Respecto a loscriterios de selección, se describe un mode-lo para identificar mujeres de alto riesgode padecer cáncer de mama que incluye amujeres con antecedentes familiares decáncer de mama, carcinoma lobulillar insitu e hiperplasia atípica. Un dato impor-tante, que lo diferencia del estudioNSABP-P1, es que las mujeres se realiza-ron una mamografía previamente, lo quepermitió que se diagnosticaran 13 cánceresde mama.


Las mujeres fueron aleatorizadas a reci-bir tratamiento con tamoxifeno, 20 mg/díao placebo durante 5 años. La edad mediafue de 51 años y el 12% de las mujeres eramayor de 60 años. El 96% tenía anteceden-tes familiares de primer grado de cáncer demama. El 40% utilizó de forma concomi-tante terapia hormonal sustitutiva. La inci-dencia de cáncer de mama, al igual que elensayo NSABP-1, disminuyó con tamoxi-feno. Se observaron 101 casos en el grupoplacebo y 69 en el grupo de tamoxifeno(RR 0.67; IC 95%: 0.49-0.91).

Cuatro mujeres fallecieron por cáncer demama, 2 en cada grupo. La mortalidad gene-ral fue de 25 casos en el grupo que recibiótamoxifeno y 11 en el grupo placebo. Esteexceso de mortalidad se atribuye al aumentode accidentes vasculares en las pacientes entratamiento con tamoxifeno, especialmenteen los períodos postoperatorios.

Como podemos ver, los ensayos euro-peos ni confirman ni contradicen los resul-

tados del ensayo norteamericano. El ensa-yo inglés y el italiano presentaron unamenor incidencia de cáncer de mama queel NSABP P-1, pero ambos admitieron laadministración de tratamiento hormonal ytuvieron una alta tasa de incumplimientosy abandonos. Todos estos factores pudie-ron contribuir a la dilución del beneficiodel tamoxifeno. El ensayo inglés empleócomo criterio de selección los anteceden-tes familiares, pero este criterio es menosrestrictivo que el modelo de Gail porqueno cuenta con el factor edad. El estudioitaliano seleccionó a las mujeres por elantecedente de histerectomía para evitarel cáncer de endometrio inducido portamoxifeno, pero esta intervención estuvoasociada a ovariectomía bilateral en el48% de las mujeres, con lo que se explicala selección de una población de bajo ries-go. Los resultados del IBIS-1, están más enconsonancia con los del NSABP-P1, yaque muestran una reducción en la inciden-

Tabla 3 Disminución del riesgo de cáncer de mama en los principales ensayos clínicoscon tamoxifeno versus placebo y características de la población estudiada

Ensayo THS Familiares Nº incluido Nº CM OR (IC 95%)clínico concomitante de 1º grado (TAM/placebo) diagnosticado

(%) (%) (TAM/placebo)

NSABP P-1 0 75 6681/6707 124/244 0.51 (0.39-0.66)(Fisher 1998)

Royal Marsden 42 100 1250/1244 62/75 0.83 (0.58-1.16)(Powles 1998)

Estudio 19 21 2700/2708 34/45 0.76 (0.47-1.6)italiano(Veronesi1998)

IBIS-1 40 96 3709/3701 68/101 0.67 (0.49-0.91)(Cuzick2001)

NSABP P-1: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project; IBIS: International Breast CancerIntervention Study; THS: terapia hormonal sustitutiva; TAM: tamoxifeno; OR: odds ratio; IC:intervalo de confianza.NOTA. El total de cáncer incluye cáncer de mama y carcinoma ductal in situ, pero excluye cáncerlobulillar in situ. Todos los ensayos con 5 años de tamoxifeno excepto el del Royal Marsden con8 años.

cia de cáncer de mama en el grupo detamoxifeno (Tabla 3).

Existe un meta-análisis de los 4 ensayoscon tamoxifeno versus placebo en quimio-prevención 7. Tamoxifeno mostró una reduc-ción en la incidencia de cáncer de mama del38% (p<0.0001) (Figura 2). No hubo efectoen los tumores con receptores hormonalesnegativos (RR 1.22, IC 95%: 0.89-1.67, p =0.21), pero en los tumores con receptoreshormonales positivos la incidencia disminu-yó un 48%. Tamoxifeno aumentó la inciden-cia de cáncer de endometrio (RR 2.4; IC 95%:1.5-4.0) y de los accidentes tromboembólicos(RR 1.9; IC 95%: 1.4-2.6). La conclusión esque hay una clara evidencia de que tamoxi-feno disminuye el riesgo de cáncer de mamaen los tumores con receptores positivos,aunque no debe recomendarse como qui-mioprevención, excepto en las mujeres conun muy alto riesgo de cáncer de mama ybajo riesgo de efecto secundarios.

2. Raloxifeno

Raloxifeno es un modulador selectivo delreceptor de estrógeno (SERM) con efecto


estrogénico sobre hueso, lípidos y coagu-lación y un efecto antiestrogénico sobremama y endometrio. Esta droga comenzóa estudiarse en 1980 junto al tamoxifeno,pero fue abandonada debido a que suefecto era menor; sin embargo, siguióempleándose en la prevención de la osteo-porosis.

Se han llevado a cabo tres grandes estu-dios aleatorizados y prospectivos que eva-lúan raloxifeno y el riesgo de cáncer demama (Tabla 4).

ESTUDIO MORE (MULTIPLE OUTCOMES OFRALOXIFEN EVALUATION) 14

Fue diseñado con el objetivo primario deevaluar el efecto de raloxifeno sobre la dis-minución de las fracturas osteoporóticas.La valoración de la incidencia de cáncer demama fue un objetivo secundario. Se inclu-yeron 7.705 mujeres posmenopáusicas, conosteoporosis y menores de 80 años. Seexcluyeron las mujeres con antecedentesde cáncer de mama o cáncer de endome-trio. Las pacientes se aleatorizaron a recibirplacebo o raloxifeno a dosis de 60 mg o 120

Figura 2 Todos los ensayos de cáncer de mama (incluyendo intraductal)


mg/día, durante 4 años. Para valorar laeficacia se sumaron las dos ramas de ralo-xifeno y se compararon con placebo.

La edad media de las mujeres fue de 66años. Más del 80% tenía más de 60 años yel 12% tenía antecedentes familiares de pri-mer grado de cáncer de mama. Menos del10% recibió terapia hormonal sustitutiva,pero cuando esto ocurría las mujeres deja-ban de utilizar raloxifeno.

Raloxifeno disminuyó de forma eviden-te la incidencia de cáncer de mama. Sediagnosticaron 43 casos en el grupo de pla-cebo y 33 casos en el grupo tratado conraloxifeno, lo que significa una reduccióndel riesgo relativo del 76% (RR: 0.28; IC95%: 0.17-0.46) a los 3 años de tratamiento.La reducción de la incidencia se produjo aexpensas de los tumores con receptoreshormonales positivos (10 vs 31). Nuevecasos de cáncer de mama con receptoreshormonales negativos se diagnosticaronen el grupo de raloxifeno frente a 4 en elgrupo placebo.

En cuanto a efectos secundarios, raloxi-feno incrementó la frecuencia de síntomasvasomotores, calambres en las piernas,edema periférico, y fenómenos tromboem-bólicos (TEP: 0.2% placebo vs 0.4% raloxi-feno; TVP: 0.3% placebo vs 0.8% raloxife-no; p = 0.003). La mortalidad por cáncer demama y la mortalidad general no fueronevaluadas.

Como se puede ver, la reducción delriesgo relativo en el estudio MORE es

superior a la del NSABP P-1; sin embargo,por los criterios de selección en los que seexcluyó a los mujeres premenopáusicas,la incidencia de tumores con receptoreshormonales negativos es menor y por ellohay un menor efecto del beneficio de ralo-xifeno.

El estudio MORE ha permitido confir-mar las observaciones previas indicativasde que el riesgo de desarrollar cáncer demama está incrementado en las mujerescon una alta exposición crónica a estróge-nos, definiendo ésta como mujeres conuna mayor densidad mineral ósea(DMO). Aunque el beneficio de raloxife-no afectó a todos los grupos de riesgo, lossubgrupos que mayor beneficio obtuvie-ron fueron las mujeres con mayor DMO ylas que tenían antecedentes familiares decáncer de mama. Se midieron los nivelesde estrógenos circulantes y se observóque entre las mujeres que recibieron pla-cebo, las que tenían niveles superiores a10 pmol/l sufrieron una incidencia decáncer de mama 3 veces superior con res-pecto a las que tenían niveles indetecta-bles (3% vs 0,6%). El beneficio de raloxife-no mostró una clara interacción con losniveles basales de estrógenos. Entre lasmujeres con niveles superiores a 10pmol/l, raloxifeno produjo una disminu-ción de incidencia absoluta de 2,2%,mientras que en las mujeres con nivelesinferiores a 10 pmol/l, raloxifeno no pro-dujo reducción de la incidencia 15. Esta

Tabla 4 Ensayos actuales de quimioprevención con raloxifeno

Estudio Criterios de Fármacos en Nº mujeres Situación del Comunicacióninclusión estudio incluidas estudio de resultados

RUTH Posmenopáusica Raloxifeno vs 10.101 Finalizada la 2005con aumento del placebo inclusiónriesgo coronario

STAR Aumento del Tamoxifeno vs 19.000 Finalizada la 2006riesgo de cáncer raloxifeno inclusión

de mama

observación es la primera propuesta sóli-da de factor predictivo para investigar enla quimioprevención del cáncer demama.

Se analizó el posible impacto de ralo-xifeno sobre la función cognitiva de laspacientes en tratamiento. Globalmenteno hubo un efecto apreciable sobre lapuntuación obtenida en las pruebas,pero se observó una tendencia hacia unamenor pérdida en las pruebas de memo-ria verbal y atención atribuibles al ralo-xifeno. También se estudió la incidenciaen accidentes cardiovasculares y corona-rios. En el subgrupo de 1.035 mujerescon alto riesgo de enfermedad cardio-vascular, raloxifeno produjo una reduc-ción del riesgo relativo de 0,6 (IC 95%:0.38-0.95).

ENSAYO RUTH 16

Ha incluido a 10.101 mujeres posmeno-páusicas con aumento del riesgo cardio-vascular (cardiopatía, arteriopatía periféri-ca o múltiples factores de riesgo corona-rio). Se aleatorizaron entre raloxifeno, 60mg al día durante 5 años o placebo. Lainclusión de pacientes ya ha finalizado yestá pendiente de comunicar los resulta-dos.

ENSAYO STAR (NSABP P-2) 17

Es un estudio fase III, doble ciego, que haincluido a más de 19.000 mujeres meno-páusicas; se aleatorizaron entre tamoxife-no, 20 mg al día y raloxifeno, 60 mg al día,durante 5 años.

El objetivo primario es evaluar si el tra-tamiento prolongado con tamoxifeno escapaz de prevenir el cáncer de mama enmujeres de alto riesgo de padecer estaenfermedad y compararlo con tamoxifeno,que es el único tratamiento aprobado para


este fin. Los criterios de selección son tres:mujeres mayores de 60 años; mujeres conantecedentes de CLIS y/o mujeres entre35-59 años con riesgo de cáncer de mamasegún el método de Gail, equivalente omayor al de una mujer de 60-64 años deedad.

Este estudio está limitado a mujeresposmenopáusicas, debido a que no seconoce si raloxifeno es seguro a largo plazoen mujeres premenopáusicas. Las mujeresque toman tratamiento hormonal sustituti-vo no pueden entrar en el ensayo. El estu-dio se cerró a mediados de 2004 y está pen-diente de comunicar los resultados.

- INHIBIDORES DE LA ENZIMAAROMATASA

Los inhibidores de aromatasa de tercerageneración (letrozol, anastrozol y exemes-tano) constituyen en la actualidad el trata-miento de primera línea de elección parala enfermedad metastásica con receptoreshormonales positivos, en mujeres posme-nopáusicas y han pasado a formar partedel tratamiento hormonal adyuvante delcáncer de mama en estadios iniciales, enmujeres posmenopáusicas con receptoreshormonales positivos. Tres estudios alea-torizados fase III, con los inhibidores dearomatasa de tercera generación, anastro-zol, exemestano ó letrozol, han demostra-do la superioridad de estos agentes frentea tamoxifeno, tanto en supervivencia librede enfermedad como en la disminucióndel riesgo de cáncer de mama contralate-ral 18-21.

Estos datos demuestran que los inhibi-dores de aromatasa son superiores a tamo-xifeno en el tratamiento del cáncer demama y sugieren que también puedenserlo en la reducción de la incidencia delcáncer de mama contralateral. En losmodelos de cáncer de mama inducidos porlos carcinógenos NMU y DMBA, los inhi-


bidores de la aromatasa letrozol, amino-glutetimida, fadrozol y vorozol, de los cua-les los tres últimos ya no se usan de formahabitual en el tratamiento del cáncer demama, han demostrado inhibición tantode la aparición de nuevos tumores comode su multiplicidad.

Los agentes antiaromatasa carecen deefectos estrogénicos, lo que les confierela ventaja sobre los SERM al no presen-tar efectos secundarios tromboembólicosni endometriales, que son intrínsicos alpropio efecto estrogénico. Pero la supre-sión de estrógenos puede tener efectosadversos sobre el esqueleto, metabolis-mo lipídico, riesgo cardiovascular y talvez sobre la función cognitiva. El objeti-vo de prevenir el cáncer de mama nopuede realizarse a expensas de dañarotros aspectos de la salud. A este respec-to los datos del ATAC también parecenconfirmar que anastrozol induce unincremento de fracturas (5,9% versus3,7%) en comparación con tamoxifeno.Es fundamental conocer con precisiónlos efectos secundarios (especialmenterespecto al esqueleto, lípidos, y sistema

cardiovascular) para el futuro desarrollode los agentes antiaromatasa en la qui-mioprevención. Las diferencias molecu-lares entre inhibidores e inactivadoresde la aromatasa pueden conllevar cam-bios en el perfil de efectos secundarios,ya que exemestano tiene un débil efectoandrogénico que puede ser suficientepara proteger al esqueleto de la pérdidade masa ósea inducida por la supresiónestrogénica.

Actualmente se están incluyendopacientes en varios ensayos clínicos coninhibidores de aromatasa en quimiopre-vención de cáncer de mama (Tabla 5).Uno de ellos es el IBIS 2 (InternacionalBreast Cancer Intervention Study). Esteestudio compara anastrozol frente a pla-cebo en mujeres posmenopáusicas consi-deradas de riesgo por los mismos crite-rios que se usaron en el estudio IBIS 1,junto con unos nuevos criterios: mujerestratadas con mastectomía por carcinomaductal infiltrante, mujeres con alta densi-dad en la mamografía de cribado y muje-res con un riesgo equivalente al doble delriesgo de la población general. Se preten-

Tabla 5 Ensayos actuales de quimioprevención con inhibidores de la aromatasa

Estudio Criterios de Fármacos en Nº inclusión Situación del Comunicacióninclusión estudio previsto estudio de resultados

IBIS-2 Aumento del Anastrozol vs 6.000 Comenzado 2007riesgo de CM placebo

IBIS-2 DCIS Operadas de Anastrozol vs 4.000 Comenzado 2007CDIS tamoxifeno

MAP-3 Posmenopáusicas. Exemestano vs 4.560 Comenzado 2009(NCIC- Alto riesgo CM placeboGEICAM) (Gail > 1.66,

DA, CLIS,CDIS-MRM

previa)

B-35 Operadas Anastrozol vs 3.000 Comenzado 2008De CDIS tamoxifeno

CM: cáncer de mama; HDA: hiperplasia ductal atípica; CLIS: carcinoma lobulillar in situ; CDIS:carcinoma ductal in situ; MRM: mastectomía radical modificada.

de incluir a más de 6.000 mujeres posme-nopáusicas.

El IBIS-2 DCIS, incluye a mujeres opera-das de carcinoma intraductal de mama.Pretende incluir a 4.000 mujeres y lasramas de tratamiento son anastrozol frentea tamoxifeno. No se conocerán los resulta-dos hasta 2007.

Otro estudio es el MAP3, del InstitutoNacional del Cáncer Canadiense, en el queparticipa el grupo español GEICAM. Es unensayo fase III, aleatorizado, que comparaexemestano frente a placebo, en mujeresposmenopáusicas con riesgo aumentadode desarrollar cáncer de mama. Pretendeincluir unas 4.500 mujeres posmenopáusi-cas con alguno de los siguientes criteriosde alto riesgo: mayores de 60 años o entre35 y 60 años con una puntuación de Gailmayor de 1.6 o un diagnóstico previo dehiperplasia ductal atípica, hiperplasialobular atípica, carcinoma lobulillar in situo carcinoma ductal in situ tratado median-te mastectomía. El objetivo primario esdeterminar si exemestano reduce la inci-dencia de carcinoma de mama infiltranteen comparación con placebo. Entre losobjetivos secundarios se encuentran eldeterminar si exemestano disminuye laincidencia de de CDI, CLIS y HDA; valorarefectos secundarios y calidad de vida.

El ensayo B-35 pretende incluir a 3.000mujeres operadas de carcinoma ductal insitu y compara anastrozol frente a tamoxi-feno. La inclusión de pacientes se ha inicia-do en el año 2005.

- RETINOIDES

Fenretinida es una amida sintética delácido retinoico que induce la apoptosis através de los receptores retinoicos 22. Enmodelos in vivo, fenretida previno el desa-rrollo de N-nitroso-N-metilurea en ratascon cáncer de mama. Recientemente, se hademostrado que disminuye en plasma los


niveles de IGF-1 en las pacientes con cán-cer de mama temprano, lo que sugiere unpotencial efecto quimiopreventivo. En unensayo fase III 23, el uso de fenretinida seasoció con una reducción de cáncer demama contralateral en mujeres premeno-páusicas con historia previa de cáncer demama.

- ANTI-INFLAMATORIOS NOESTEROIDEOS, INHIBIDORES DECOX-2 (AINES) 24

Los AINEs, especialmente los inhibidoresde COX-2, pueden representar un meca-nismo de quimioprevención que se aseme-ja a la carcinogénesis. Hay estudios epide-miológicos que investigan la relación entrelos AINEs y el cáncer de mama, encontran-do algunos de ellos relación y otros no. Laposible relación de COX-2 y la carcinogé-nesis de la mama se ha descrito en un estu-dio que demuestra que la sobre-expresiónde COX-2 en un tumor de mama de ratón,con un virus promotor, fue suficiente paraformar un tumor de mama en el 85% de losratones.

El desarrollo de inhibidores de aromata-sas junto con inhibidores de COX-2 (cele-coxib) se ha suspendido debido al aumen-to del riesgo cardiovascular que puedenproducir los inhibidores de COX-2.

- OTROS POSIBLE AGENTES

Se han estudiado otros agentes en quimio-prevención, especialmente aquellos cuyomecanismo de acción es inducir la apopto-sis, interrumpir el ciclo celular o modificarlas proteínas necesarias en la señal detransducción y que aumentan la expresiónde IGF-IIR, posiblemente un gen supresordel cáncer de mama.

Ganistein, una isoflavona que seencuentra en alta concentración en la soja,


inhibe la síntesis de estradiol al inhibir laaromatasa, inhibe la ADN topoisomerasa yla expresión de los factores c-fos y c-jun enla transcripción del ADN 25.

También se han propuesto como posi-bles agentes en la quimioprevención delcáncer de mama a los moduladores de laseñal de transducción, como los inhibido-res de EGFR y los inhibidores de la farne-siltransferasa (FTIs). Estos agentes están enestudio y aun no se conocen los resultadosde los ensayos fase I-II.

CONCLUSIONES

• Tamoxifeno es el único fármaco apro-bado en Estados Unidos en la quimio-prevención del cáncer de mama enmujeres de alto riesgo de desarrollaresta enfermedad definido por un ries-go mayor de 1.66 según el modelo deGail y en mujeres posmenopáusicasmayores de 60 años.

• El riesgo/beneficio en mujeres mayo-res debe ser cuidadosamente valora-do.

• No se conoce con exactitud el benefi-cio en mujeres que presentan muta-ciones en los genes BRCA1 o BRCA2,aunque parece que sólo hay beneficioen mujeres con mutaciones en el genBRCA2.

• Raloxifeno y los inhibidores de aro-matasa, prometen aumento del bene-ficio y menor toxicidad, pero habráque esperar a los resultados de losensayos en marcha.

• Debido a que tamoxifeno sólo previe-ne tumores con receptores hormonalespositivos, es necesario el estudio defármacos que actúen sobre tumorescon receptores hormonales negativos.Los inhibidores de COX-2 pueden serlos candidatos, pero permanecen bajovigilancia al haber presentado efectossecundarios no esperados que pueden

producir aumento del riesgo cardio-vascular.

• Los resultados de los ensayos fase IIde nuevas moléculas utilizadas enquimioprevención o como marcado-res biológicos, ayudarán a realizaruna intervención apropiada en lasmujeres con alto riesgo de desarrollarcáncer de mama.

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La cirugía en la prevención delcáncer de mamaJosé Díaz-Faes 1, Carlos Vázquez Albaladejo 1, 2

1 Fundación de Estudios Mastológicos2 Instituto Valenciano de Oncología

21

Los métodos de prevención del cáncer demama, en mujeres con riesgo elevado depadecer la enfermedad, incluyen el segui-miento estricto, la quimioprevención y lacirugía.

La vigilancia habitual para mujeres dealto riesgo de padecer cáncer de mamaconsiste en el examen físico y la mamogra-fía anual, bilateral, en dos proyecciones, apartir de los 30 años –se especula con lamayor eficacia de la resonancia magnéticaen edades jóvenes –. La alta densidad de lamama en mujeres jóvenes hace que no seainfrecuente el hallazgo de tumores en unestadio más avanzando del deseado. Hastael momento, no se contempla la determi-nación periódica de marcadores tumora-les.

La quimioprevención del cáncer demama es un hecho comprobado. Se sabeque la utilización durante 5 años de tamo-xifeno a pacientes tratadas quirúrgica-mente de cáncer de mama reduce en cercadel 40% el riesgo de cáncer en la otramama 1. El beneficio de su utilización enpacientes sin cáncer, pero con alto riesgo

de padecerlo, ha sido demostrado ya enEstados Unidos donde, desde 1998 seadministra tamoxifeno a pacientes de ries-go 2; en la Comunidad Europea, los ensa-yos llevados a cabo no habían podidodemostrar hasta el momento este benefi-cio; sin embargo, una publicación de 2002de un ensayo británico, comunica por pri-mera vez los mismos resultados que losensayos norteamericanos 3. Por otra parte,se ha publicado que la prevención contamoxifeno es aún más eficaz en mujeresque presentan mutaciones en los genesBRCA1 y BRCA2; en éstas, la reducción delriesgo si se asocia ooforectomía, llega al84% 4.

Tradicionalmente, se estiman comoposibles candidatas a cirugía preventivafrente al cáncer de mama mujeres conlesiones benignas consideradas de altoriesgo, entre las que se incluyen:

- La neoplasia lobulillar (carcinomalobulillar in situ).

- La hiperplasia ductal o lobulillar atí-picas.

- La papilomatosis múltiple.

LA CIRUGÍA EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA 315

- El tumor phyllodes de mama primarioy el recidivado.

Desde hace ya unos años, se conoce bienque las mujeres en las que se detectanmutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2presentan una significativa elevación delriesgo de desarrollar cáncer de mama. Elriesgo de desarrollar cáncer en la segundamama en pacientes que han sido tratadasde cáncer de mama y presentan mutacio-nes del gen BRCA1 se eleva al 87% enmujeres que alcancen la edad de 70 años 5.

No existe unanimidad en el modelo qui-rúrgico a seguir para tratar a mujeres conalto riesgo de padecer cáncer de mama.Resulta paradójico que cuando se ha llega-do a un consenso universal en la validezdel tratamiento quirúrgico conservador dela mama frente al cáncer invasor, se pro-pugne la mastectomía bilateral cuandotodavía no ha aparecido un cáncer y tal veznunca vaya a aparecer. Intervencionesmenos agresivas que la mastectomía bila-teral, como pueden ser la mastectomía eco-nómica de piel o la mastectomía subcutá-nea, con conservación de la totalidad de lapiel que recubre a la mama, no soportan lacrítica de que, al no extirpar la totalidaddel tejido mamario, no previenen conseguridad frente al riesgo de contraer laenfermedad.

La mastectomía bilateral profiláctica, hasido estudiada en pacientes que presentanmutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2.Un análisis llevado a cabo en la Univer-sidad de Rotterdam sobre un grupo de 139mujeres de las que a 76 se practicó mastec-


tomía bilateral y a 63 se efectuó vigilancia,concluye que esta intervención, tras unseguimiento de tan solo 3 años, reduce laincidencia de cáncer de mama (p =0.003) 6.Es significativo que en este estudio, en elgrupo de pacientes sometidas a vigilancia,aparecieron 8 cánceres de mama, frente aninguno entre las mastectomizadas y queel tamaño medio de los tumores fue de18,3 mm, con afectación axilar en el 50% delos casos, a pesar de estar siendo controla-das de forma estricta (Tablas 1 y 2). En elmismo sentido, el PROSE Study Group 7, hapublicado un estudio efectuado en 483mujeres con mutaciones en los genesBRCA1/2, de las que 105 fueron interveni-das con mastectomía bilateral simple profi-láctica frente al resto de 378 que se some-tieron a control. Tras un seguimiento de 7años, han aparecido 2 cánceres de mamaen las operadas (1,9%) y 184 en las contro-ladas (48,7%). La reducción es del 90% yalcanza el 95% cuando se asocia ovariecto-mía.

La reconstrucción de la mama tras unamastectomía no es un problema quirúrgicomenor. Para recuperar el volumen mama-rio pueden utilizarse tejidos propios de lapaciente o bien prótesis. La ventaja de losprimeros es una mejor tolerancia; los incon-venientes, intervenciones notablementemás complejas, mayor número de cicatricesy, en general, peor resultado estético. Lasprótesis, que son de más fácil utilización,no dejan de ser cuerpos extraños que, enocasiones, no son bien toleradas – forma-ción de cápsulas periprotésicas –, provocan

Tabla I Cáncer de mama después de mastectomía simple bilateral profiláctica (MP) enmujeres con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2. Rotterdam Family Cancer Clinic 6

Pacientes 139 Cánceres Seguimiento

- MP 76 0 2,9 ± 1,4 años- Observación 63 8 3,0 ± 1,5 años

p = 0,003

LA CIRUGÍA EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA 317

rechazo y se ven acompañadas de unamayor incidencia de infecciones quirúrgi-cas. El complejo areola-pezón presentatambién problemas a la hora de la recons-trucción, que se solucionan con complejosartilugios técnicos. El resultado final, aveces tras varias intervenciones, es en nopocas ocasiones insatisfactorio para lapaciente y para el cirujano. Tampoco estáclaro cuándo es el mejor momento para lareconstrucción. Existen partidarios de lle-varla a cabo de forma inmediata a la mas-tectomía; otros, prefieren realizarla diferi-da.

Una forma de mastectomía, menosradical, en cuanto a su capacidad para eli-minar la totalidad del tejido glandular, esla mastectomía económica de piel o skin-sparing mastectomy 8. La piel extirpada conla mama se reduce al complejo areola-pezón y a un huso de piel más o menosamplio que incluye la superficie de pro-yección del tumor. Esta actitud permiterecubrir el material empleado para crear elvolumen mamario con la piel de la propiapaciente. El resultado estético suele sermás satisfactorio.

La mastectomía subcutánea o subdérmi-ca o adenomastectomía, consiste en la exé-resis del tejido glandular preservando latotalidad o parte de la cubierta cutánea dela mama, incluidos la areola y el pezón, enfunción de que, por razones estéticas, con-

venga o no reducir la piel. La liberación delparénquima mamario de la delgada lámi-na adiposa que lo separa de la piel, hacedifícil la extirpación de la totalidad delmismo manteniendo la viabilidad de lapiel. Por otra parte, el pezón debe ser con-siderado tejido mamario y para que no seproduzca necrosis de éste o de la areola,debe preservarse por detrás de ambos unapequeña lámina de tejido mamario. Todoello hace que, aun efectuada con la mejorintención oncológica, la mastectomía sub-cutánea hay que aceptar que deja alrede-dor del 5% del parénquima mamario, teji-do que, naturalmente, es susceptible decancerización. El volumen mamario seobtiene generalmente con el empleo deprótesis. Recientemente se ha incorporadola endoscopia a la práctica de esta inter-vención con, al parecer, notable mejoría delos resultados estéticos 9.

En un estudio retrospectivo llevado acabo en la Clínica Mayo entre 1960 y 1993,para comprobar la eficacia de la mastecto-mía profiláctica en mujeres con historiafamiliar de cáncer de mama, se observaron7 apariciones de cáncer de mama entre 573mastectomías subcutáneas bilaterales, des-pués de un seguimiento medio de 14 años(frecuencia del 0,81%) 10.

Esta intervención, seguida de linfadenec-tomía axilar, ha sido comparada reciente-mente con la mastectomía radical como

Tabla II Cáncer de mama en mujeres en observación con mutaciones en los genes BRCA1y BRCA2. Rotterdam Family Cancer Clinic 6

T (mm) N* Histología Grado

1. 25 1/15 Ductal III2. 40 2/13 Ductal III3. 18 0/1 GC Ductal III4. 7 3/21 Ductal III5. 20 6/18 Ductal III6. 12 0/19 Ductal III7. 10 0/1 GC Ductal II8. 15 0/1 GC Ductal III

forma de tratamiento del cáncer de mamacon componente intraductal extenso que nopermite la conservación mamaria. En unestudio efectuado en la Universidad deGunma, en Japón 11, se compararon 133mastectomías subcutáneas con linfadenecto-mía axilar con 910 mastectomías radicales.Las recidivas locales fueron más frecuentesen el grupo tratado con mastectomía subcu-tánea (pacientes significativamente másjóvenes), pero las tasas de supervivencia deéstas fueron superiores a las que presenta-ron las mastectomizadas.

Dado que, hasta el momento, no hansido definidos los criterios que conviertena una mujer en candidata a la prevenciónmediante cirugía y que tampoco se conocecuál es la mejor cirugía preventiva quepuede ofrecerse a estas mujeres de altoriesgo, en tanto se llevan a cabo ensayosque aclaren estas cuestiones, la cirugía enla prevención debe ser considerada indivi-dualmente y valorada con suma pondera-ción 12.

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Xenoestrógenos y cáncer de mamaNicolás Olea, Mariana F. Fernández CabreraHospital Clínico S. CecilioDepartamento de RadiologíaUniversidad de Granada

CONTENIDOS: • Estrógenos naturales y sintéticos • Xenoestrógenos como disruptoresendocrinos • Estrógenos, xenoestrógenos y cáncer de mama

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ESTRÓGENOS NATURALESY SINTÉTICOS

El término de estrógeno se aplica a cual-quier sustancia química, esteroidea o no,capaz de inducir el estro en la hembra, ouna respuesta biológica asociada con elestro, independientemente de su estructuraquímica o mecanismo de acción. Los estró-genos a los que un individuo puede estarexpuesto, se pueden clasificar atendiendoa diferentes criterios: origen, estructuraquímica o actividad. En lo que respecta asu origen, los estrógenos pueden ser natu-rales o sintéticos. Dentro del grupo de losnaturales los hay de procedencia animal yde procedencia vegetal 1. Los estrógenosde procedencia animal, constituyen unaclase de hormonas de estructura esteroideacuya propiedad es regular el crecimiento,desarrollo y diferenciación de los órganossexuales secundarios de la hembra. Losestrógenos que no tienen procedencia ani-mal, se han descrito tanto en plantas (fito-estrógenos) como en hongos (micoestróge-nos). No tienen similitud estructural con

los estrógenos ováricos, pero muestran suactividad hormonal cuando actúan sobreel animal adecuado 2. La función de dichoscompuestos en las propias plantas o en loshongos, no es bien conocida y se especulacon la idea de que actúan como mecanis-mo de defensa frente a herbívoros y agen-tes patógenos 3.

Los estrógenos sintéticos son sustanciasque han sido diseñadas basándose en lascaracterísticas estructurales de los estróge-nos naturales de origen humano/animal,buscando el efecto farmacológico. En otrasocasiones, la actividad biológica fue descu-bierta casualmente, como es el caso de loshidroxiestilbenos, no esteroideos, entre losque se encuentra el dietilestilbestrol o DES,utilizado en clínica médica y veterinaria.

Estructuralmente, muchos de los estró-genos naturales y sintéticos son esteroides,es decir, químicamente formados por unaserie de cuatro anillos de carbono unidosentre sí para constituir la unidad básica lla-mada ciclopentanoperhidrofenantreno. Setrata de sustancias solubles en grasa quedifunden fácilmente a través de las mem-

XENOESTRÓGENOS Y CÁNCER DE MAMA 321

branas celulares y una vez dentro de lascélulas, se unen a su proteína receptoraespecífica, denominada receptor estrogéni-co (RE). El complejo hormona-proteínareceptora, entra en el núcleo y se une alADN. La combinación de hormona-recep-tor, se constituye como un factor de tras-cripción que se une a un elemento de res-puesta estrogénica (ERE), lo que finalmenteinduce la expresión o regulación de ciertosgenes. Se ha descrito que existen al menosdos receptores estrogénicos, el receptor clá-sico o RE" y el nuevo o RE! 4, con distintaafinidad por los diferentes ligandos. ElRE", se ha localizado en los órganos y teji-dos clásicamente dependiente de los estró-genos, mientras que el segundo, se ha aisla-do en próstata, testículos, ovarios y algunasáreas del cerebro. Ligandos agonistas yantagonistas, actuarían en diferentes pun-tos del receptor, mientras que los agonistasparciales tendrían afinidad por sus estadosconformacionales 5.

Los fitoestrógenos, son componentesnaturales de las plantas, incorporados porlos animales y el hombre en su dieta habi-tual 6, 7. Se han clasificado, desde el puntode vista químico, en tres grupos: a) ligna-nos, como la enterolactona y el enterodiol,formados a partir de precursores vegeta-les gracias a la acción de bacterias intesti-nales 8; b) flavonas e isoflavonas, como lagenisteina, daidzeina, biochanina A y for-mononetina o metabolitos de los mismos,como el equol, producidos en el rumen deganado ovino; y c) cumestanos, como elcumestrol y sus derivados, encontradosen la alfalfa. Ninguno de estos compues-tos presenta estructura esteroidea.

Numerosos casos ilustran la actividadhormonal de estas sustancias. El micoes-trógeno más conocido es la zearalenona lacual es sintetizada por distintas especiesde mohos pertenecientes al generoFusarium, típicas de climas templados.Tanto la zearalenona como el zeranol, soncapaces de unirse al receptor de estradiol


debido a su similitud con dicho compues-to. Knight y Eden 9, han considerado lasoja como la fuente más rica de fitoestróge-nos para los humanos, aunque tambiénotros alimentos, como las legumbres y loscereales enteros, contribuyen de maneraimportante. Por todo esto, la exposición afitoestrógenos y micoestrógenos, a travésde la dieta, puede ser importante, sobretodo en las dietas vegetarianas o semi-vegetarianas, muy frecuentes en los paísesen desarrollo 10.

El efecto estrogénico de los fitoestróge-nos puede ser agonista o antagonista,dependiendo no sólo de las concentracionestisulares alcanzadas sino también de losniveles de estrógenos endógenos presentesen la época fértil o en la menopausia 11.

XENOESTRÓGENOS COMODISRUPTORES ENDOCRINOS

Desde la década de los ochenta, sonmuchos los estudios de investigación querelacionan a ciertos compuestos químicos,liberados al medioambiente, con el incre-mento de la incidencia de determinadasenfermedades, entre las que destacan lostumores malignos 12. Datos experimentalesrevelan que ciertas sustancias exógenas alorganismo humano y animal, conocidascomo xenohormonas, mimetizadores hor-monales o el nombre más genérico de dis-ruptores endocrinos, serían responsablesde la génesis de algunas enfermedadescuya etiología es difícilmente explicable deacuerdo a los factores de riesgo estableci-dos 13.

El término disruptor endocrino hacereferencia a un concepto amplio ya quedefine cualquier sustancia que interfierecon la homeostasis hormonal y ejerce suacción a través de distintos mecanismos deacción. Así, bajo este epígrafe, se incluyensustancias con propiedades estrogénicasy/o antiestrogénicas (mimetizadores o


antagonistas de la acción de estradiol), conpropiedades androgénicas y/o antiandro-génicas (mimetizadores o antagonistas dela acción de los andrógenos) o mimetiza-dores o antagonistas de las hormonas tiroi-deas, entre otros. Por lo tanto, disruptorendocrino engloba a un grupo muy diver-so de sustancias que no tienen obviamentesimilitud estructural pero que han proba-do su interferencia sobre la homeostasishormonal.

La Tabla 1, muestra algunos ejemplos desustancias químicas incluidas en los censosde disruptores endocrinos. La informaciónexistente sobre los xenoestrógenos es sig-nificativamente más abundante que paracualquier otra clase de disruptores endo-crinos. Las propiedades estrogénicas delpesticida DDT y sus análogos, fueron esta-blecidas en 1969; sin embargo, fue necesa-ria más de una generación para poder esta-blecer la asociación entre estas sustancias y

Tabla 1 Xenoestrógenos

Compuestos Usos y vías de exposición

DDT y sus metabolitos: Plaguicida: DDT fue prohibido en 1972, pero esteo,p’-DDT producto, así como sus metabolitos, aparecen aúnp,p’-DDT hoy en día en sangre y tejidos humanoso,p’-DDDp,p’-DDDp,p’-DDE

Dieldrín Plaguicida prohibido en U.S.A. en 1974

Clordecona (Kepona) Plaguicida prohibido en U.S.A. en 1977

Endosulfán y compuestos relacionados: Plaguicida actualmente en uso!-Endosulfán"-EndosulfánEndosulfán-eterEndosulfán-diol

Metoxicloro e hidroximetabolitos: Plaguicida estructuralmente similar al DDT

Toxafeno Plaguicida prohibido en U.S.A. en 1982

Alquilfenol polietoxilatos (n<2) Surfactantes industriales presentes enAlquilfenoles (R>4 carbonos): detergentes; componentes de plásticos conp-nonilfenol propiedades antioxidantes y/o maleablesp-octilfenol

Ftalatos: n-butil ftalato Plastificantes del PVC

Benzilbutilftalato Cosméticos

Bisfenol A y compuestos relacionados Precursores de resinas epoxi; subproductos deBisfenol F plásticos tras digestión microbianaBisfenol AF

Butilhidroxianisol (BHA) Antioxidante

PCBs Transformadores eléctricos, prohibidos en 1970

Fenilfenol Limpiadores, desinfectantes

Acido amsónico Blanqueadores

PBBs Retardadores de la llama

PBDEs Retardadores de la llama

las anomalías reproductivas que presenta-ban los trabajadores profesionalmenteexpuestos a este pesticida. Desde entonces,son muchos los compuestos añadidos a lalista de xenoestrógenos, que contiene, hoydía, otros pesticidas y sus metabolitos, fta-latos, bisfenoles, bifenilos policlorados(PCBs) y polibromados (PBBs y PBDEs),alquilfenoles y metales pesados.

Los pesticidas o plaguicidas estrogéni-cos hasta ahora conocidos, son general-mente compuestos organoclorados que,además de DDT y metabolitos, incluyenciclodienos, clordano, dieldrin y endosul-fán, hexaclorociclohexanos y clordecona.

Los bifenilos policlorados (PCBs) sonsustancias químicas sintéticas de origenindustrial que poseen dos anillos de ben-ceno a los que se une un número variablede átomos de cloro, por lo que son tam-bién compuestos organoclorados. Según elnúmero de átomos de cloro y la posiciónque ocupen, se forman los diferentes con-géneres, resultando 209 combinacionesdiferentes. Durante mucho tiempo, se lesconsideró sustancias con grandes ventajasy tuvieron un gran número de aplicacio-nes industriales, debido a su gran estabili-dad química, elevado punto de ebullición,difícil combustión y propiedades aislan-tes. Pero en los años 60 la comunidad cien-tífica dio las primeras voces de alarmasobre su peligrosidad, debido a su toxici-dad ambiental y a su persistencia 14. Ladegradación de estas sustancias supone lasustitución de átomos de cloro por otrosde hidrógeno, mediante procesos de oxi-dación, favoreciendo la solubilización yeliminación de los nuevos metabolitosproducidos 14.

La liberación de un alquilfenol conocidocomo p-nonilfenol de tubos de poliestire-no, utilizados en la práctica habitual decualquier laboratorio, mostró ser la causade que cultivos de células humanas de cán-cer de mama estrógeno-dependientes pro-liferaran sin la presencia de estradiol 15.


Alquilfenoles es el término genérico de ungrupo de sustancias de síntesis utilizadascomo antioxidantes para prevenir, porejemplo, el amarilleamiento de algunosplásticos. También pertenecen a este grupolos surfactantes no iónicos que son, o hansido, la base de los detergentes industria-les, los inertes añadidos a las formulacio-nes de pesticidas o los espermicidascomercializados en España.

Otra clase de xenoestrógenos son losbisfenoles, que incluyen sustancias talescomo bisfenol A, bisfenol F, bisfenol AF,que han demostrado poseer propiedadesestrogénicas 16-19. Los bisfenoles, constitu-yen un grupo importante de sustanciasquímicas en la producción de policarbona-tos, resinas epoxi, poliésteres y poliacrila-tos con múltiples aplicaciones industrialesy domésticas.

Los ftalatos tienen un largo historial deempleo como plastificantes, aunque su usoen la manufactura del plástico en contactocon alimentos, se ha restringido o prohibi-do muy recientemente. Los compuestosbutilbencil ftalato y n-butil ftalato, sontambién mimetizadores estrogénicos 15.Por último, un grupo de especial interés, esel formado por los llamados bifenilos poli-bromados (PBB) y éteres difenil polibro-mados (PBDE), compuestos disruptoresendocrinos que tienen una similitudestructural con los PCBs y que están sien-do regulados por la UE debido a la eviden-cia de su persistencia medioambiental ybioacumulación en los seres vivos.

El uso de algunos de los compuestosmencionados hasta ahora ha sido prohibi-do o restringido en muchos de los paísesindustrializados, pero la mayoría sigueutilizándose bajo la consideración de suinocuidad biológica. En algunos casos setrata de compuestos muy lipofílicos que sebioacumulan en los ecosistemas. Como elhombre está al final de la cadena alimenta-ria, todas estás sustancias se encuentran demanera habitual en tejidos y fluidos huma-


nos, incluso en habitantes de regionesdonde nunca se han utilizado 20. Preci-samente la hipótesis de trabajo que trata deasociar xenoestrógenos y cáncer de mamase fundamenta en la exposición interna,inadvertida y continuada que las pacientesafectas sufren durante largos periodos detiempo, ya sea atribuida a compuestos bio-acumulables y persistentes o se trate decompuestos de vida media corta, pero enexposiciones puntuales importantes.

ESTRÓGENOS, XENOESTRÓGENOS YCÁNCER DE MAMA

Se acepta de forma generalizada que el cán-cer de mama está relacionado con la expo-sición de las células mamarias a las hormo-nas estrógénicas 21. De hecho, los estróge-nos y los progestágenos están implicadosen el desarrollo y crecimiento de las neo-plasias mamarias, actuando como promo-tores de la enfermedad a través de suacción estimuladora sobre el desarrollo,crecimiento y funcionalidad de la glándulamamaria 22. A pesar de ello, aun no se handilucidado de forma precisa algunos de losmecanismos exactos de actuación de lashormonas esteroideas en el proceso de car-cinogénesis 23. Algunos datos de observa-ción clínica confirman la asociación entreestrógenos y cáncer de mama, por ejemplo,la extirpación de los ovarios a una edadtemprana confiere protección frente a laenfermedad tumoral y las mujeres demenarquia tardía y menopausia tempranaparecen estar más protegidas frente al ries-go de transformación maligna 24-25, lo cualsugiere que la reducción en el tiempo deexposición hormonal se acompaña de unmenor riesgo de enfermedad. Los estudiosclínicos sobre pacientes bajo terapia estro-génica sustitutiva o de reemplazo, hacenpensar, además, que los estrógenos podríanactuar como promotores de la enfermedady afectar al desarrollo de la neoplasia, a

pesar de que la exposición haya ocurridoen un periodo de tiempo reciente, cercanoal diagnóstico de la enfermedad 25-28.

Para entender cómo los estrógenosendógenos afectan al desarrollo de laenfermedad tumoral habría que centrar laatención no sólo en los niveles de hormonacirculante sino también en el momentopreciso en que ocurre la exposición. Así,por ejemplo, una alta exposición a estróge-nos durante el desarrollo perinatal 29, laadolescencia, el embarazo o la décadaanterior a la menopausia es consideradarelevante para la transformación celularmamaria 30 y crítica para el desarrollo de laenfermedad tumoral 31.

El cáncer de mama se ha asociado tantocon la sociedad industrializada como conel estilo de vida occidental. Desde el fin dela segunda guerra mundial, son muchoslos factores que han cambiado en el estilode vida en las sociedades industrializadas;por ejemplo, en lo que se refiere a los cam-bios en la dieta respecto a la ingesta deenergía, grasa, carne, leche, pescado, fibra,o verduras frescas 25, 32. Los modos de vidaactuales se identifican con sobrealimenta-ción, exceso de peso y baja actividad física,causas que pueden inducir, por si mismas,una desregulación hormonal. Estos cam-bios pueden, además, empezar a edadestempranas lo que podría estar relacionadocon la incidencia de cáncer de mama enmujeres jóvenes.

Los estudios epidemiológicos (Tablas 2y 3) que han intentado probar la asociaciónentre la exposición a xenoestrógenos, fun-damentalmente pesticidas organocloradosy el riesgo de padecimiento de cáncer demama son, cuanto menos, reiterativos einsuficientes, si es que hemos de buscaruna definición de la situación actual 33. Lamayor crítica de estos estudios es que sehan ceñido a valorar la exposición humanaa uno o unos pocos compuestos. Esta apro-ximación es insuficiente si se considera lagran variedad de sustancias químicas pre-

sentes en el medio ambiente, que entrandentro de la clasificación de organocloradosy que se amplía de forma considerable si seconsidera el conjunto de los disruptoresendocrinos con carácter estrogénico. Poresta razón, los estudios diseñados para


investigar la exposición a un único com-puesto químico y el riesgo de padecimientode cáncer de mama que concurren negati-vamente, deberían limitarse a esa conclu-sión de forma exclusiva y precisa, y noextender la conclusión al conjunto de todos

Tabla 2 Resumen de algunos estudios epidemiológicos, con diseño caso-control, decáncer de mama y su asociación con la concentración en sangre de DDE

Autor Período Número OR (95% IC) Tendencia Asociaciónestudio caso / control

Krieger 38 1964–1971 150 / 150 1.3 (0.7-2.2) p = 0.43 Ninguna- Blanca 50 / 50 2.4 (0.5-10.6) p = 0.23 Ninguna- Negra 50 / 50 3.8 (0.9-16.0) p = 0.06- Asiática 50 / 50 0.7 (0.2-2.2) p = 0.51 Ninguna

Helzlsouer 49 1974–1989 346 / 346 0.7 (0.4-1.3) p = 0.13 Ninguna

Høyer 47 1976 240 / 477 0.9 (0.6-1.4) p = 0.52 Ninguna

Høyer 48 1976–1978 155 / 274 1.4 (0.7-2.8) Ninguna

Wolff 54 1985–1991 58 / 171 3.7 (1.0-13.5) p = 0.03 Positiva

Wolff 55 1987–1992 148 / 295110 / 213 1.3 (0.5-3.3) p = 0.99 Ninguna

- RE negativo 23 / 42- RE positivo 44 / 83

Hunter 43 1989–1990 236 / 236 0.7 (0.4-1.4) p = 0.47 Ninguna

Ward 53 1973–1999 150 / 150 1.2 p = 0.84 Ninguna

Laden 57 1989–1994 372 / 372 0.8 (0.5-1.4) p = 0.15 Ninguna

Moysich 62 1986–1991 154 / 192 1.3 (0.7-2.5) p = 0.25 Ninguna- No lactancia 46 / 61 1.8 (0.6-5.3) p = 0.24 Ninguna- Si lactancia 85 / 106 1.3 (0.5-3.0) p = 0.44 Ninguna

Romieu 60 1990–1995 120 / 126 3.8 (1.1-12.8) p = 0.02 Positiva

Millikan 59 1993–1996- Blancas 292 / 270 0.9 (0.7-14.3) Ninguna- Afroamericanas 456 / 381 1.4 (0.9-2.3) Ninguna

López-Carrillo 42 1994–1996 141/141 0.8 (0.4-1.4) Ninguna

Wolff 56 1994–1996 175 / 355 0.9 (0.6-1.5) Ninguna

Demers 52 1994–1997 314 / 218 1.3 (0.7 - 2.6) Ninguna314 / 305 1.0 (0.6 - 1.7) Ninguna

Olaya-Contreras 45 1995–1996 153 / 153 1.9 (1.1 - 3.5) p = 0.09 Positiva

Mendonça 50 1995–1996 151/ 306 0.8 (0.4 - 1.6) p = 0.79 Ninguna

Zheng 51 1995–1997 475 / 502 0.9 (0.7-1.4) p = 0.58 Ninguna– RE negativo 163/ Ninguna– RE positivo 140/ Ninguna

Gammon 63 1996–1997 646 / 429 1.2 (0.7 -1.9) Ninguna

OR: odd ratio; IC: Intervalo de confianza; RE: Receptor estrogénico


los pesticidas organoclorados y a los xeno-estrógenos. A pesar de que se contabilizanmás de 30 estudios epidemiológicos, locierto es que estos tienen defectos de dise-ño que impiden extraer conclusiones váli-das y sesgan su interpretación 34.

Los datos de bioacumulación deDDT/DDE en el tejido adiposo y su libera-ción a la sangre, pueden ofrecer algunainformación adicional en el estudio de lahipótesis medio ambiental en cáncer demama. Los resultados de los estudios epi-demiológicos que han utilizado estos teji-dos para la cuantificación de la exposiciónparecen ser algo más convincentes en lademostración de la hipótesis. Por ejemplo,el DDE parece estar un 50% más elevadoen el tejido graso mamario de las enfermasafectas de cáncer que en enfermas sintumores mamarios malignos 35. Estas dife-rencias se hacen aun más visibles cuandose determinan los niveles de DDE enpacientes con tumores positivos para elreceptor estrogénico 36. Los estudios epide-

miológicos de numerosísimos autores 37-65,han investigado la asociación entre laexposición a pesticidas organoclorados ycáncer de mama con resultados muy dis-pares. La inconsistencia en los resultadospuede deberse a los sesgos en la elecciónde la población o a los subgrupos étnicosseleccionados para hacer el estudio 66.Además, la hipótesis de asociación entrecompuestos organoclorados y cáncer demama no se puede analizar en base a lamedida de uno solo, o unos pocos com-puestos, sin tener en cuenta las interaccio-nes sinérgicas, aditivas o antagonistasentre estas sustancias. Existe muy pocainformación en este sentido y se han estu-diado muy pocos compuestos 67-69.

Se han propuesto diferentes métodospara estudiar estas interacciones, como elestablecido por Payne y colaboradores 69,que predice el efecto de una mezcla en fun-ción de la potencia individual de sus com-ponentes, siempre y cuando el efecto delos compuestos individuales y la mezcla

Tabla 3 Resumen de algunos estudios epidemiológicos, con diseño caso-control, decáncer mama y su asociación con la concentración, en tejido adiposo, de DDE

Autor Período Número OR (95% IC) Tendencia Asociaciónestudio caso / control

Unger 37 década 80 14/21 Ninguna

Falck 35 1987 20/20 p = 0.07 Positiva

Dewaillly 36 1991–1992 /17– RE negativo 9/ Ninguna– RE positivo 9/ p = 0.02 Positiva

Djordievic 39 década 90 5/5 Positiva

Güttes 46 1993–1994 45/20 p = 0.01 Positiva

Zheng 51 1994–1997 304/186 0.9 (0.5 -1.5) p = 0.46 Ninguna

van´t Veer 41 1996 347/374 0.5 (0.2 -0.9) p = 0.02 Negativa

Stellman 44 1994–1996 232/323 0.7 (0.4 -1.2) p = 0.3 Ninguna

Aronson 58 1995–1997 217/213 1.6 (0.8 -3.1) Ninguna

Woolcott 61

– RE negativo 2.4 (1.0 -5.4)– RE positivo 1.1 (0.6 -1.9) p = 0.03 Positiva

OR: odd ratio; CI: Intervalo de confianza; ER: Receptor estrogénico

puedan ser analizados dentro del mismosistema, en relación a idénticos objetivos.

Muestras biológicas diversas, como porejemplo sangre-suero, saliva, leche mater-na o tejido graso, pueden servir como teji-do de inicio para la aplicación de los bio-marcadores de exposición a xenoestróge-nos. Mediante técnicas bioquímicas senci-llas, se pueden extraer los xenobióticoshormonales allí contenidos y probar suactividad estrogénica-antiestrogénica. Laactividad biológica una vez cuantificadapuede ser transformada en unidades equi-valentes de estradiol; es decir, en la con-centración de estradiol que produciría unefecto similar. Además, mediante la utili-zación de métodos analíticos, se puedecompletar el estudio con la identificación ycuantificación de los compuestos químicosresponsables de tal efecto hormonal. Esaaproximación conceptual, permitió desa-rrollar y estandarizar una metodología queestima de forma cuantitativa la carga estro-génica total efectiva (TEXB) en muestrashumanas de tejido adiposo 1, 19, 67, 70-74. Elmétodo propuesto, que extrae y separa losestrógenos exógenos de los estrógenosováricos y donde la actividad biológica delas muestras se prueba en un ensayo bioló-gico, fue aplicado a un estudio epidemio-lógico de casos y controles de base hospita-laria en cáncer de mama, que tenía comopropósito analizar la relación existenteentre los xenoestrógenos contenidos entejido adiposo y el riesgo de padecer cán-cer de mama 74.

Durante los años 1996-1998, se recluta-ron 198 mujeres con cáncer de mama quefueron comparadas con 260 controles entres hospitales del sureste español 65. Elrango de edad de las mujeres participantesfue de 35 a 70 años. Se definió caso comomujer diagnosticada e intervenida quirúr-gicamente de cáncer de mama en cualquie-ra de los hospitales elegidos, que firmara elconsentimiento informado y que no conta-ra con antecedentes previos de cáncer; y


control como mujer intervenida quirúrgica-mente de cualquier patología no oncológi-ca, ginecológica o endocrina en el mismohospital y con edad no superior o inferioren tres años a su caso control.

Las muestras de tejido adiposo obteni-das en el momento de la cirugía, fueronextraídas y procesadas mediante cromato-grafía HPLC. Se colectaron dos fraccionescromatográficas: fracción alfa que contienexenoestrógenos y fracción beta donde flu-yen las hormonas endógenas y xenoestró-genos más polares y distintos a los encon-trados en la fracción alfa. Los pesticidasorganoclorados como DDT y sus metaboli-tos, endosulfán, aldrin, y lindano, entreotros, son cuantificados e identificadosposteriormente mediante cromatografía degases y espectrometría de masas. Las dosfracciones fueron posteriormente analiza-das en el bioensayo de estrogenicidad E-Screen 15, 75. Este test, basado en la prolife-ración de células de cáncer de mamaMCF7, expresa la estrogenicidad de losextractos en equivalentes de estradiol ydefine la carga estrogénica total efectiva(TEXB-alfa y TEXB-beta). El valor de equi-valentes de estradiol obtenido se corrigepor la concentración de lípidos contenidosen cada muestra.

Las estimaciones de riesgo obtenidas enel estudio de casos y controles fueron esta-dísticamente significativas para:

• Estado civil, casadas frente a solteras,OR: 0.30 (IC 95%: 0.12-0.76).

• Nivel educativo, universitarias frente amujeres sin estudios, OR: 6.48 (IC95%: 2.48-16.95).

• Ocupación, ejecutivas-directoras frentea amas de casa, OR (4.74; IC 95%: 1.26-17.88).

• Clase económico-social, la más alta fren-te a la menor, OR: 4.16 (IC 95%: 1.27-13.6).

• Concepción, embarazos frente a laausencia de ellos, OR: 0.48 (IC 95%:0.4-0.97).


• Paridad, si o no, OR: 0.48 (IC 95% 0.25-0.92); el número de hijos es significativoa partir de cuatro; edad al primer emba-razo, más de 26.5 años versus menos de26 años, OR: 2.45 (IC 95%: 1.34-4.45).

• Número de meses de lactancia, más de33 meses totales frente a no amaman-tar, OR: 0.43 (IC 95%: 0.25-0.74).

• Antecedentes familiares de cáncer demama, madres si o no, OR: 10.90 (IC95%: 1.35-87.92); hermanas si o no,OR: 2.98 (IC 95%: 1.11-7.97).

• Consumo de alcohol, si frente a no, OR:1.99 (IC 95%: 1.2-3.32); consumo dealcohol en función de la cantidad y delos días OR: 2.5 (IC 95%: 1.05-5.49).

• Tabaco, fumadoras frente a no fuma-doras, OR: 2.23 (IC 95%: 1.25-3.97).

Estos resultados, vienen a confirmaralgunas de las observaciones comentadaspreviamente sobre los factores de riesgoidentificados en otras series de cáncer demama y resaltan que, en el modelo deregresión logística, las variables con mayorsignificación estadística son el número dehijos, edad al primer hijo, antecedentesfamiliares, estado civil, ocupación, y con-sumo de alcohol.

En lo que se refiere a la exposición a dis-ruptores endocrinos, no obstante, se añadealgo nuevo a la hipótesis de los estrógenosambientales ya que, tras ajustar por lavariables de confusión, la estimación delriesgo de cáncer de mama para los dieci-séis pesticidas organoclorados medidos enla población de estudio, fue estadística-mente significativa para el insecticidaaldrín (OR: 1.73; IC 95%: 1.09-2.73).Además, cuando se estratificó la poblaciónen función del estatus menopáusico, elriesgo para aldrin aumentó de forma signi-ficativa (OR: 1.97; IC 95%: 1.09-3.53) paralas mujeres posmenopáusicas y en esamisma población apareció también esta-dísticamente significativa la exposición alindano como un factor de riesgo de cáncerde mama (OR: 1.80; IC 95%: 1.04-3.14).

En ese mismo grupo de pacientes posme-nopáusicas, la estrogenicidad de la fracciónalfa (TEXB-alfa), expresada en equivalentesde estradiol, mostró una OR de 2.00, 2.41 y1.49 para el segundo, tercero y cuarto cuar-tel, cuando se compara con el primero (IC95%: 1.12-5.19), lo cual señala el valor de lacarga estrogénica para identificar exposi-ción y riesgo de cáncer de mama. Pero, fueaun más interesante el resultado obtenido alestratificar las pacientes en función de lamediana del índice de masa corporal (IMC)ya que se demostró que en la población depacientes situadas por debajo del valormediana de IMC, la carga estrogénica totalefectiva de la fracción alfa (TEXB-alfa) seasocia con un mayor riesgo de padecimien-to de cáncer de mama (OR de 1.05, 1.93 y2.48 para el segundo, tercero y cuarto cuar-tel, cuando se compara con el primero (IC95%: 1.05-5.87). Además, cuando en el aná-lisis de regresión logística se incluye laestrogenicidad de la fracción beta (TEXB-beta), el riesgo aumenta hasta alcanzar unaOR de 3.80 (1.37-10.56), al comparar el cuar-to cuartil con el de referencia.

Por último, resulta interesante señalaralgunas de las asociaciones señaladas entrecarga estrogénica de las fracciones alfa ybeta y los factores de riesgo para cáncer demama más frecuentemente referidos comoestadísticamente significativos. Así, porejemplo, se asocia, de forma estadística-mente significativa, la caída de los valoresde carga hormonal y el establecimiento dela menopausia, hecho que no es de sor-prender para la estrogenicidad de la frac-ción beta, que expresa fielmente la activi-dad hormonal de producción endógena.No obstante, la explicación es menos senci-lla para el caso de la estrogenicidad debidaa los xenoestrógenos, la cual tambiéndecrece con la edad de las pacientes a pesarde que algunos de los pesticidas organoclo-rados medidos evolucionan en sentido con-trario; es decir, las pacientes de mayor edadtienen mayores niveles de DDE. La explica-

ción a esta caída de carga hormonal exóge-na pudiera venir dada por algunas otrascircunstancias que se dan en las pacientesde la serie; por ejemplo, se ha observadocómo lactancia y embarazos resultan enuna pérdida importante de la estrogenici-dad acumulada. Este proceso de limpiezade xenobióticos, frecuentemente denuncia-do, que ocurre en esos períodos, explicaríala caída de la actividad hormonal y vendríaa señalar a la madre como una de las fuen-tes de exposición más importantes para elfeto y el lactante. A este respecto, la exposi-ción familiar, ya sea relacionada con elambiente común en el que se desenvuelvela vida de madres, hijas y hermanas o quelas idénticas habilidades para detoxicarxenobióticos bioacumulados, determina unidéntico grado de exposición cuando éstase estima mediante la medida de la cargaestrogénica total efectiva de la fracción alfa.Esta asociación entre un factor de riesgotan potente y el marcador de exposición, nohacen sino añadir interés al estudio del sig-nificado biológico de este último.

Los resultados sugieren que la actividadbiológica correspondiente a los xenoestró-genos bioacumulados en tejido adiposo, esun factor de riesgo de cáncer de mama yque esa actividad hormonal puede ser eva-luada retrospectivamente mediante la apli-cación de biomarcadores de exposición yefecto como el que aquí se describe.Además, confirman que es el efecto combi-nado de los xenoestrógenos el factor quedebe ser investigado y sitúan a la exposi-ción ambiental en un lugar preponderanteentre los factores de riesgo evidenciadosen cáncer mamario.

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Inhibidores de la aromatasa en eltratamiento del cáncer de mama

Daniel AllemandUnidad de Ginecología y Patología Mamaria del Hospital FernándezServicio de Patología Mamaria del Hospital FrancésBuenos Aires

CONTENIDOS: • Introducción • Inhibidores de la aromatasa versus tamoxifeno en laenfermedad metastásica • IA como tratamiento adyuvante • Ensayo IES • Ensayo ATAC• El porqué del switch o de la adyuvancia extendida • ¿Puede cambiarse el tratamientoadyuvante de tamoxifeno a un IA? • Inhibidores de la aromatasa y expresión del HER-2• Algunas cuestiones pendientes • Conclusiones

23

INTRODUCCIÓN

El tamoxifeno ha sido el tratamientoendocrino de elección para las pacientescon cáncer de mama. Sin embargo, elreciente desarrollo de los inhibidoresselectivos de la aromatasa (IA) ha ofreci-do una nueva alternativa en la indicaciónde tratamiento hormonal. El propósito deesta actualización es la de revisar los tra-bajos disponibles sobre la comparacióndel uso de los IA con el tamoxifeno y suempleo como tratamiento adyuvante ini-cial.

El tratamiento endocrino del cáncer demama es sin duda el más antiguo, el másseguro y tal vez el mejor establecido comotratamiento sistémico, con la posibilidadde ser indicado en todos los estadios de laenfermedad. Inicialmente fue empleado en

el tratamiento de la enfermedad metastási-ca y más tarde como un recurso más parael tratamiento adyuvante e inclusive neo-adyuvante 1. En algunas publicacionesrecientes, la terapia hormonal aparececumpliendo un rol no solo en la preven-ción de la recurrencia sino también en laprevención de un nuevo cáncer de mamaprimario 2.

Los mecanismos de acción de los trata-mientos hormonales son varios, uno deellos es disminuyendo el nivel de estróge-nos en el tumor (castración, inhibidoresde las aromatasas); otro, mediante lamodulación de los receptores de estróge-nos (SERM´S, tamoxifeno, toremifeno,etc.) o mediante una actividad agonistapura sobre los receptores, como por ejem-plo el Fulvestrant ®. Aunque las altasdosis de estrógenos, gestágenos y andró-

INHIBIDORES DE LA AROMATASA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA 337

genos poseen una actividad sobre lostumores con receptores hormonales posi-tivos (RH+), el mecanismo exacto de sumodo de acción todavía no está del todoaclarado.

Ante la variada oferta de tratamientoshormonales para el cáncer de mama,debemos recordar que el tamoxifeno siguesiendo el “gold standard” como tratamien-to hormonal de primera línea en pacientescon cáncer de mama y receptores hormo-nales positivos, libres de tratamiento pre-vio y, en los casos de recaída, cuando exis-te un largo periodo entre el tratamientoprimario y la enfermedad metastásica. Eltamoxifeno fue aprobado en el año 1970como tratamiento para la enfermedadmetastásica 3 y en 1986, como tratamientoadyuvante en las pacientes posmenopáu-sicas con axila negativa 4. En 1990 demos-tró ser efectivo en la prevención del cáncerde mama y en el tratamiento del carcino-ma ductal in situ 5. El tamoxifeno se haempleado durante más de 20 años y, a tra-vés de múltiples ensayos clínicos, se hapodido determinar de manera muy preci-sa los beneficios de su uso, su toxicidad alargo plazo y el esquema habitual de trata-miento.

Sabemos que las pacientes con enfer-medad metastásica pueden progresar


con tamoxifeno, lo que requiere elempleo de tratamiento hormonal adicio-nal. Históricamente, se han empleadoinhibidores de las aromatasas no selecti-vos, pero su toxicidad ha limitadomucho su empleo; en cambio, un gestá-geno (acetato de megestrol) ha sidoempleado después del tamoxifeno. Elreciente desarrollo de inhibidores selec-tivos ha podido modificar la opción anteel fracaso del tamoxifeno.

Los IA disminuyen el nivel de losestrógenos en el tumor. En las mujeresposmenopáusicas, la fuente primaria deestrógenos deriva de la conversión peri-férica (piel, tejido adiposo y mama) de laandrostenodiona (producida en lassuprarrenales) a estrona y estradiol.Debido a la fuerte producción de estró-genos en los ovarios, estos agentes noson efectivos en la premenopausia. Laenzima responsable de la conversiónperiférica es la aromatasa. Los IA, por lotanto, bloquean la conversión de andros-tenodiona a estrona y de testosterona aestradiol (Figura 1).

Los primeros IA también afectaban elmetabolismo de los corticoides en lassuprarrenales, lo que producía una grantoxicidad. Actualmente, en cambio, existendisponibles tres inhibidores selectivos que

Figura 1 Mecanismo de acción de los IA

Androstenodiona Testosterona

Aromatasa

Estrona (E1) Estradiol (E2)

Esteroideo (Tipo I) No esteroideo (Tipo II)Exemestano Anastrozol/Letrozol

Compite con los andrógenos Compite con los andrógenoscomo precursor de la enzima

Irreversible Reversible


ofrecen una mayor seguridad, con muchasventajas sobre sus antecesores. Estos nue-vos agentes se pueden dividir en dos cate-gorías:

- No esteroideos y reversibles de lainhibición de la síntesis de los estró-genos: anastrozol y letrozol.

- Esteroideos e irreversibles: exemesta-no.

Los tres reducen el nivel de estrógenoscirculantes previos al tratamiento a cifrasentre el 1-10% 6.

Las cuestiones que involucran el empleode los IA, en relación con el tratamientodel cáncer de mama, son varias: tratamien-to adyuvante, tratamiento de la enferme-dad metastásica y prevención.

Es muy importante saber, ante la elec-ción de un inhibidor, su naturaleza esteroi-dea o no-esteroidea, ya que no existe unaresistencia cruzada entre estas dos clasesde IA. Es decir que los beneficios clínicospueden ocurrir cuando un inhibidor noesteroideo se indica luego de un esteroideoy viceversa. Se han demostrado beneficioscon anastrozol luego del empleo de exe-mestano 7 y también de exemestano luegode anastrozol 8

INHIBIDORES DE LA AROMATASAVERSUS TAMOXIFENO

Los IA disponibles hasta el momento, hansido comparados con tamoxifeno en variosensayos internacionales; en dos de ellos,TARGET y ATAC 9-14, he participado comoco-investigador y también con el gestáge-no megestrol y el inhibidor no selectivoamino-glutetimida 8.

El TARGET 9, fue un ensayo aleatori-zado que comparó anastrozol, 1 mg ver-sus tamoxifeno, 20 mg. Se incluyeron 668pacientes con enfermedad metastásica,con RH+ o desconocidos; de ellas, 340fueron aleatorizadas para recibir anastro-zol y 328 para tamoxifeno. Más de la

mitad de las pacientes tenía RH descono-cidos. La tasa objetiva de respuesta fuedel 33% en ambos ramas, el tiempo hastala progresión fue de 8,2 meses con anas-trozol y de 8,3 meses con tamoxifeno, porlo que no se pudieron demostrar diferen-cias significativas. Un estudio similar 10,evaluó las pacientes con receptores deestrógenos positivos (RE+) o receptoresde estrógenos negativos (RE-)/recepto-res de progesterona positivos (RP+). Delas 353 pacientes evaluables, 182 fuerontratadas con 20 mg de tamoxifeno y 171con 1 mg de anastrozol. La tasa de res-puesta fue del 17% con tamoxifeno y del21% con anastrozol, sin resultados esta-dísticos significativos. El tiempo hasta laprogresión fue de 5,6 meses con tamoxi-feno y de 11,1 meses en la otra rama(p=0.005).

El ensayo de Barcelona 11, evaluó 238pacientes con RE+. Una de las ramas con117 pacientes, con 40 mg de tamoxifeno yla otra con 121 pacientes, con 1 mg deanastrozol. No hubo diferencias significati-vas en la tasa de respuestas, pero sinembargo el tiempo hasta la progresión fuede 5 meses con tamoxifeno y de 9 mesescon anastrozol (p=0.005). Aunque, lamayoría de los ensayos aleatorizados hanconfirmado beneficios similares o tal vezmejores que con tamoxifeno (el gold stan-dard de estos estudios), el anastrozol nosolo no parece ser más tóxico que el tamo-xifeno, sino que en algunos casos es másseguro.

La European Organization for Research andTreatment of Cancer (EORTC), ha publicadoun ensayo Fase II 12, que comparó exemes-tano versus tamoxifeno en primera línea decáncer de mama metastásico. En una de lasramas, 56 pacientes recibieron 20 mg detamoxifeno y en la otra, el mismo númerode pacientes, 25 mg de exemestano. La tasade respuesta al exemestano fue del 44%,mientras que al tamoxifeno solo del 14 %(p!0.005).

Otro ensayo que comparó letrozol contamoxifeno fue el de Mouridsen y cols. 13,como primera línea de tratamiento encáncer avanzado de mama. La poblaciónen estudio consistió en 907 pacientesposmenopáusicas con cáncer avanzado,recurrencia local y/o enfermedad metas-tásica con RE+ y/o RP+ y/o desconoci-dos. En este ensayo, doble ciego aleatori-zado, las pacientes fueron tratadas con20 mg diarios de tamoxifeno o 2,5 mgdiarios de letrozol; si progresaban teníanla opción de continuar con la droga de laotra rama (crossover option). Si luego de laprogresión o la suspensión del trata-miento, la paciente estaba en condicionesde recibir terapia endocrina, el trata-miento alternativo en un nuevo ensayodoble ciego fue opcional. Cuando se rea-lizó el crossover, la progresión ocurrió enel 52% de las pacientes tratadas con letro-zol y en el 50% de la rama con tamoxife-no. El tiempo de progresión en el crosso-ver fue de 17 meses con letrozol compa-rado con los 13 meses del grupo contamoxifeno. El tiempo hasta la progre-sión fue uno de los endpoint del estudio,que estuvo a favor del uso del letrozolcomo primera línea.

Se analizaron otros puntos como la tasade respuesta, la duración de los beneficiosclínicos, el tiempo hasta el fracaso del tra-tamiento, la sobrevida y la seguridad/tole-rancia. Las dos ramas del estudio incluye-ron 453 pacientes con letrozol y 454 contamoxifeno. Los grupos estuvieron ade-cuadamente balanceados en términos deedad, tiempo libre de enfermedad, enfer-medad dominante, y el estado de los RH(65% de las pacientes tenía RH+ en elgrupo de letrozol y 67% en el de tamoxife-no). Habían recibido quimioterapia previay terapia antiestrogénica 19% del grupo deletrozol y 18% del de tamoxifeno. El tiem-po medio hasta la progresión, que era unode los objetivos primarios del ensayo, fuede 9,4 meses para el letrozol y de 6 meses


en la rama con tamoxifeno (p=0.0001). Elporcentaje de pacientes que progresó fuede 79% con letrozol y de 85% con tamoxi-feno, con una hazard ratio (HR) de 0.72(p!0.0001). El tiempo hasta el fracaso deltratamiento fue de 9 meses con letrozol yde 5,7 meses con tamoxifeno; HR 0.73(p!0.0001).

En setiembre de 2001, 11% de laspacientes aún recibía el tratamiento ini-cial con letrozol, frente al 6% de la ramacon tamoxifeno. La respuesta al letrozolfue independiente del tipo de terapiaadyuvante inicial. Las pacientes de larama con tamoxifeno, que antes ya habí-an recibido tamoxifeno, tuvieron unamenor tasa de respuestas. El letrozol fuesuperior al tamoxifeno en la tasa de res-puestas y en los beneficios clínicos: 32%RC, RP vs 21%. Los beneficios clínicospudieron demostrarse en el 50% de laspacientes tratadas con letrozol y solo enel 38% de aquellas tratadas con tamoxi-feno. De igual modo la duración mediade la respuesta fue más corta. La super-vivencia media fue de 34 meses en elgrupo de letrozol y de 30 meses en el detamoxifeno, aunque el impacto del cros-sover parecía ser todavía más significati-vo. Si se observan las curvas de supervi-vencia en el momento del crossover, elletrozol proporcionó una supervivenciamedia de 42 meses y el tamoxifeno solode 30. En los casos en los que no hubocrossover la supervivencia media fue de33 meses con letrozol y de 19 meses contamoxifeno.

La toxicidad de los fármacos es unavariable muy importante en el momentode la elección del tratamiento del estadioIV. El letrozol y el tamoxifeno son muysimilares en relación con las náuseas, losvómitos y los sofocos 12, 14. Otra de lascuestiones a tener en cuenta son los epi-sodios trombo-embólicos; la incidenciafue mayor en el grupo con tamoxifeno(2% vs 1%).


De acuerdo con toda esta informa-ción disponible podemos concluir queen las pacientes posmenopáusicas conRE+ y enfermedad metastásica, la tasade respuesta con los IA es al menosigual y en algunos casos mayor que contamoxifeno, e inclusive el tiempo hastala progresión es mayor con los IA.Aunque la supervivencia es similar, losperfiles de toxicidad de estos agentesofrecen una ligera ventaja sobe el tamo-xifeno.

IA COMO TRATAMIENTO ADYUVANTE

Una vez demostrada la actividad de losIA en las pacientes posmenopáusicas concáncer de mama avanzado, el paso lógicosiguiente fue probar el uso de estos agen-tes en el tratamiento adyuvante. El propó-sito del tratamiento hormonal adyuvantedel cáncer de mama es el de prevenir larecurrencia y mejorar la sobrevida en laspacientes con RH+. Estos efectos benefi-ciosos ya han sido muy bien documen-tados con el tamoxifeno 14-18. También sutoxicidad, que incluye sofocos, leuco-rrea, aumento del riesgo de trombosis yde cáncer de endometrio, sarcomas ute-rinos, enfermedades cerebro-vasculares,etc, también ha sido exhaustivamenteestudiada. En la elección del tratamien-to adyuvante estos riesgos se asumenante la importancia de prevenir o evitarla muerte por cáncer de mama. Millonesde pacientes/año son tratados contamoxifeno, que ha demostrado su efi-cacia y seguridad, con pocos efectossecundarios. Los otros tratamientos hor-monales que se han empleado en adi-ción al tamoxifeno, incluyen la castra-ción o la supresión hormonal, en lasmujeres premenopáusicas con RE+ y elempleo de otros SERMS o inhibidoresno selectivos de la aromatasa, como laamino-glutetimida 19, 20.

La eficacia de los IA como tratamientoadyuvante, una vez demostrada en laenfermedad metastásica, ha sido estu-diada en dos ensayos aleatorizados,comparándola directamente con eltamoxifeno.

ENSAYO IES 21

Se trata de un estudio diseñado para com-parar la secuencia de tamoxifeno seguidode exemestano, con 5 años de tamoxifeno:

Este inhibidor de la aromatasa ha mos-trado los beneficios siguientes:

• Inhibe in vitro la aromatización encasi un 98% 21.

• Es muy superior al acetato de meges-trol, en el tiempo hasta la progresióny sobrevida, en el cáncer avanzado dela mama 22.

• Es activo como agente anti-tumoral enlas pacientes refractarias a los IA detercera generación no esteroideos 23.

• Los resultados preliminares indicansu superioridad sobre el tamoxifeno,como agente de primera línea en eltratamiento del cáncer de mamaavanzado 24.

• En general es muy bien tolerado 25.El propósito de este estudio fue el de

comparar la eficacia y seguridad de conti-nuar el tratamiento estándar adyuvantecon tamoxifeno vs el cambio a exemestano,en mujeres posmenopáusicas tratadas decáncer de mama, libres de recurrencia, des-pués de haber recibido 2-3 años de tamoxi-feno como adyuvancia.

Se trata de un estudio internacional coo-perativo Fase III, aleatorizado, doble ciego.Los objetivos del estudio eran el tiempolibre de enfermedad, el tiempo desde laaleatorización hasta la recaída en cualquiersitio, el tiempo hasta la aparición de unsegundo cáncer de mama y la superviven-cia global, incluyendo el fallecimiento porcualquier causa.

Los objetivos secundarios del estudiofueron el análisis de las toxicidades, eltiempo hasta la aparición de un cáncer demama contralateral y el análisis de la tole-rancia.

Los criterios de selección para la inclu-sión de las pacientes fueron la confirma-ción histológica con resección completa deun cáncer unilateral, el estado de los RE+ oRE desconocidos, mujeres posmenopáusi-cas con amenorrea mayor de 2 años o ame-norrea natural durante más de un año en elmomento del diagnóstico, haber sido trata-das previamente con tratamiento adyuvan-te con tamoxifeno con una duración míni-ma de 2 años y máxima de 3 años y 1 mes.

La mayoría (97%) recibió 20 mg día.Aquellas que recibieron 30 mg, podíantambién ser incorporadas y continuabancon la misma dosis si eran aleatorizadas atamoxifeno.

En relación con las consideraciones esta-dísticas, el primer análisis se planeó con laaparición de por lo menos 716 fracasos,considerando como tales las recaídas loca-les, recaídas a distancia, cáncer primariode mama contralateral o muerte.

Estaban previstos 3 análisis intermediostras la aparición de 1/2, 1/4 y 1/3 de losfracasos planteados. Los límites de eficaciade O’Brien-Fleming fueron superados conuna p=0.004; el Independent Data Moni-toring Comitee, entonces, recomendó comu-nicar los resultados.

El cambio de tamoxifeno a exemestano,tras 2-3 años de tratamiento, obtuvo mejo-res resultados comparado con el tamoxife-no solo.

– La HR para el tiempo libre de enfer-medad: 0.68 (95% CI: 0.56–0.82) p =0.00005 con un beneficio absoluto del:4.7% (95% CI: 90.0– 92.7).

– El tiempo libre de enfermedad a los 3años fue del 91,5%, comparado con el88% con tamoxifeno.

– Un tiempo mayor hasta la apariciónde un segundo cáncer de mama y un


menor número de segundos cánceresde mama (p < 0.05).

– Una posible disminución de segun-dos cánceres no mamarios.

El cambio de tamoxifeno a exemestano,después de 2-3 años, se asoció con un perfilde tolerancia y seguridad que, comparadocon los 5 años de tamoxifeno exclusiva-mente, ofreció menos síntomas ginecológi-cos, hemorragias vaginales, efectos trom-bo-embólicos y una menor incidencia decáncer de endometrio.

La estrategia del cambio de tamoxifenoa exemestano a los 2–3 años, mejora losresultados de manera significativa, con unperfil de seguridad comparable al deltamoxifeno solo.

Los resultados del ensayo IES podríanproducir un cambio en el tratamientoadyuvante estándar con tamoxifeno solodurante 5 años.

El uso secuencial de los IA, despuésde tamoxifeno, parece ser un importan-te recurso terapéutico que podría mejo-rar los resultados del tratamiento adyu-vante en las pacientes con cáncer demama RE +. El tratamiento con tamoxi-feno solo durante 5 años, después de lacirugía, es en realidad subóptimo; por lotanto se podría considerar el cambio aexemestano después de haber completa-do 2-3 años de tratamiento con tamoxi-feno.

Existen otros ensayos en curso y planea-dos con exemestano en mujeres con cáncerde mama, como son los estudios TEAM(Tamoxifen Exemestane Adjuvant Multinatio-nal), SOFT (Suppression of Ovarian FunctionTrial), TEXT (Tamoxifen and ExemestaneTrial) y NCIC MA 27 (North American Inter-group).

El estudio TEAM tiene gran importan-cia ya que incluye un brazo de exemestanoadministrado de inicio tras la cirugía y otrobrazo en el que las pacientes reciben pri-mero tamoxifeno durante 2-3 años seguidode exemestano 3-2 años.


ENSAYO ATAC 26

Se trata de un estudio diseñado para com-parar anastrozol como único agente, contamoxifeno y con la combinación de lasdos drogas. Un total de 9.366 pacientesposmenopáusicas, con cáncer de mamainvasor, con el tratamiento primario com-pleto, fueron aleatorizadas en tres ramas:1) Anastrozol, 1 mg/día, más tamoxifeno-placebo (3.125 pacientes). 2) Anastrozol-placebo más tamoxifeno, 20 mg/día (3.116pacientes). Y 3) anastrozol más tamoxifeno(3.125 pacientes). El tratamiento fue plane-ado para 5 años. Se investigaron múltiples“endpoints”, entre ellos, la aparición delprimer efecto adverso en términos de tiem-po libre de enfermedad, recurrencia loco-regional y a distancia, nuevo cáncer prima-rio y causa de muerte. La tolerancia y laseguridad también fueron investigadas. Lasupervivencia de las pacientes con RE+,fue estudiada en un sub-grupo con un pro-tocolo independiente. Con respecto a laedad de las pacientes, el peso, el estado delos receptores y el tratamiento primarioque recibieron (cirugía y quimioterapia)fueron muy similares en las tres ramas.Solo un pequeño porcentaje de pacienteshabía recibido tamoxifeno previo. Lamayoría de las pacientes dentro de esteensayo tenía tumores T2 o más pequeños,y un tercio de ellas axila positiva. Un quin-to de las pacientes también fue tratado conquimioterapia.

La primera comunicación de resultadosse presentó en el San Antonio Breast CancerSimposium 27 y evaluó 1.079 efectos adver-sos (24,25%). El número total de primerosefectos adversos, dentro de la poblacióncon RE+, fue de 766. El tiempo medio de laduración del tratamiento fue de 30,7meses y el tiempo medio de seguimientode 34,3 meses. Las curvas de Kaplan-Meier para tiempo libre de enfermedad,demostraron una ventaja en la rama de laspacientes tratadas con anastrozol en rela-

ción con las tratadas con tamoxifeno soloo combinado. El tiempo libre de enferme-dad a los tres años, fue del 89,4% con anas-trozol y del 87,4% con tamoxifeno (HR0.83, IC 0.71-0.86; p =0.13). La rama con eltratamiento combinado tuvo resultadossimilares a las que utilizaron tamoxifenosolamente. El primer efecto adverso sepresentó en 317 pacientes en la rama conanastrozol, en 379 pacientes en la ramacon tamoxifeno y en 383 en la rama trata-da con ambas drogas. La metástasis a dis-tancia fue el primer efecto adverso en lamayoría de los casos. Es interesantecomentar que el cáncer contralateral inva-sor y no invasor fue de 30 y 23 casos, res-pectivamente, en la rama combinada y contamoxifeno y solo de 9 en la rama conanastrozol. Las muertes ocurridas por otracausa no neoplásica fueron similares entodos los grupos: 78 en la rama de anastro-zol, 81 en la de tamoxifeno y 70 en la com-binada. En las pacientes con RE+, la HRpara tiempo libre de enfermedad fuemayor con anastrozol (0.78) comparadacon la combinación de anastrozol y tamo-xifeno (1.02). Un sub-análisis del tiempode aparición del nuevo primario contrala-teral, demostró una ventaja del anastrozolcomparado con las otras dos ramas. Unmayor número de fracturas y trastornosmúsculo esqueléticos ocurrió en el grupotratado con anastrozol.

Los resultados iniciales del ensayoATAC han mostrado que el anastrozol essuperior al tamoxifeno en relación con eltiempo libre de enfermedad en toda lapoblación y particularmente entre laspacientes con RE+ y también en cuanto a lareducción del cáncer de mama contralate-ral en la población general. Las ventajasdel anastrozol, en relación con el tamoxife-no, también están en relación con unmenor riesgo de cáncer de endometrio yuna menor incidencia de efectos sobre lavagina. También hubo una menor inciden-cia de accidentes vasculares, menos trom-

bosis de venas profundas, menos aumentode peso y menos sofocos.

Desde el ensayo ATAC, podemos con-cluir que, con un tiempo medio de trata-miento de 2,5 años, el anastrozol parece sersuperior al tamoxifeno en términos de efi-cacia y tolerancia, pero es necesario todavíaun seguimiento mayor, con particular aten-ción en términos de costo/beneficio, sobretodo en relación con la supervivencia glo-bal y con la toxicidad específica en formade coagulopatías, nivel de comprensión ydensidad mineral ósea. Fundamentada enlos resultados del ensayo ATAC, la FDAaprobó el uso del anastrozol como trata-miento adyuvante del cáncer de mama enlas pacientes posmenopáusicas con RE+.

EL PORQUÉ DEL SWITCH O DE LAADYUVANCIA EXTENDIDA

Un gran número de pacientes recae dentrode los 5 años. En ese plazo puede aparecerresistencia a tamoxifeno. Debido a rees-tructuración del receptor, el tamoxifenopuede en algunas pacientes actuar comoagonista. Los AEs de tamoxifeno aumen-tan con el uso prolongado. Por lo tanto,cambiar en 2-3 años, podría maximizar losbeneficios y minimizar los riesgos de cadafármaco.

¿PUEDE CAMBIARSE EL TRATAMIENTOADYUVANTE DE TAMOXIFENO A UN IA?

Es una cuestión muy importante quepuede surgir a partir de los ensayos dispo-nibles y de otros pendientes. Algunos ensa-yos están investigando la terapia secuen-cial. Uno de estos estudios, el BIG 01-98 delEuropean Breast International Group, ha alea-torizado pacientes con estadios inicialescon RE+ o RP+, en cuatro brazos:

1) Tamoxifeno durante 5 años. 2) Letro-zol durante 5 años. 3) Tamoxifeno durante


2 años seguido de letrozol durante 3 añosy 4) Letrozol durante 2 años seguido detamoxifeno durante 3 años 28.

Otro ensayo, el NCCTG-CAN-MA 29,del Intergroup Study, ha completado elreclutamiento de 4.800 pacientes posmeno-páusicas hasta la primavera del 2002, quehan sido aleatorizadas para recibir 5 añosde letrozol o un placebo luego de comple-tar 5 años de tamoxifeno. Los “endpoints”que se han fijado, son el tiempo libre deenfermedad, la calidad de vida y la tole-rancia. En Europa, tanto exemestano comoletrozol están aprobados para ser utiliza-dos en adyuvancia.

INHIBIDORES DE LA AROMATASAY EXPRESIÓN DEL HER-2

Un gran número de observaciones hadocumentado la potencial interacciónentre la expresión del HER-2 y la respues-ta o beneficio del tratamiento hormonalpara el cáncer de mama 30, 31. Ellis y col. 32,han publicado un ensayo aleatorizadosobre neoadyuvancia comparando eltamoxifeno y el letrozol preoperatorio. En39 pacientes con expresión del HER-2, larespuesta al tratamiento fue del 69% en elgrupo tratado con letrozol y solo del 17%en el grupo tratado con tamoxifeno. Enotro análisis del mismo grupo, las pacien-tes con RH+, más la expresión del HER-2,tuvieron una respuesta del 88% con letro-zol y solo del 21% con tamoxifeno.

En un estudio retrospectivo de Lipton ycols. 33, sobre el análisis del suero de laspacientes con cáncer de mama metastáticotratado con letrozol o tamoxifeno, el 29 %de las pacientes tenía elevados los nivelesséricos de HER2, definido como concentra-ciones extracelulares elevadas por encimade 15 ng/ml. La tasa global de respuesta,beneficio clínico y tiempo hasta la progre-sión, fue mucho mas reducida con nivelesaltos de HER2, en contraste con aquellas


con niveles normales. Entre las pacientescon niveles elevados, parece no haber dife-rencia en ninguna de las variables medi-das, con letrozol o tamoxifeno. Lipton ycol. 34, publicaron posteriormente unextenso análisis sobre el suero de 719pacientes que fueron aleatorizadas pararecibir tres tratamientos hormonales com-parables de segunda línea. Los resultadostienden a demostrar como conclusión queel HER2, es un marcador molecular depobre respuesta al tratamiento hormonaldel cáncer de mama. En este estudio, todaslas pacientes tenían enfermedad metastáti-ca. La terapia hormonal incluyó, acetato demegestrol vs fadrozol (dos estudios) y ace-tato de megestrol vs letrozol (un estudio).La posibilidad de obtener un beneficio clí-nico con la administración de tratamientohormonal es menor del 50%, si los nivelesde HER2 extracelular estaban elevados porencima de 15 ng/ml. La tasa de respuesta(RC, RP, y enfermedad estable) fue solo del23% para aquellas pacientes con elevadosniveles séricos de HER2 y del 45% en aque-llas con niveles normales. La duraciónmedia de la respuesta fue de 11,7 meses enlas pacientes con niveles elevados y de 17,4meses con niveles normales. El tiempohasta la progresión y el tiempo hasta el fra-caso del tratamiento fue significativamen-te más corto (3 vs 6; p<0.0001) en laspacientes con niveles elevados. El mecanis-mo de acción, responsable de este efecto,no es todavía bien conocido y continúa eninvestigación. Uno de los mecanismosposibles propuesto por estos autores, es elaumento de la fosforilación de los residuosserina y tirosina en los RE, con una activa-ción de las vías del RAS/MAPK en el cán-cer de mama con una sobre expresión delHER2. Estos dos metabolitos podríaninterferir en el efecto inhibitorio del tamo-xifeno sobre la trascripción de los RE.

Un ensayo prospectivo, conducido porColomer y col. 35, también ha intentadodilucidar esta cuestión. Este estudio inclu-

yó pacientes posmenopáusicas con tumo-res RE+ y RP+, que habían recibido tamo-xifeno como tratamiento previo. El “end-point” de este ensayo fue el tiempo hasta elfracaso al tratamiento con letrozol, en laspacientes con la expresión del HER2, encontraste con aquellas sin la expresión. Laexpresión del HER2 fue considerada posi-tiva con niveles séricos por encima de 30ng/ml. De las 211 pacientes evaluables, 16(8%), tenían HER2 positivo. El tiempohasta el fracaso del tratamiento fue de 5,6meses entre aquellas con HER2 positivo yde 11,6 meses en pacientes con HER2 nor-mal (p=0.005), lo cual es consistente con laposibilidad que la expresión del HER2tenga influencia sobre el monto del benefi-cio del tratamiento hormonal.

En la última reunión de San Antonio(SABCS-05), Viale y cols. 36, comunicaronlos resultados del ensayo BIG 1-98 en losque se incluyó la revisión en un laboratoriocentralizado del estado de los receptoreshormonales y el HER-2/neu, de ensayoque reclutó 8.010 pacientes postmenopáu-sicas randomizadas a recibir 20 mg/día detamoxifeno o 2,5 mg/día de letrozol. Esteensayo 37, ha mostrado un impacto en eltiempo libre de enfermedad, con resulta-dos similares a los del ensayo ATAC conanastrozol.

Un análisis no planeado de los resulta-dos del estudio ATAC mostró que laspacientes con RH + para estrógenos y RH -para progesterona tuvieron mayor bene-ficio al recibir anastrozol cuando se lascomparó con las pacientes con ambosreceptores positivos 38. Pero en el ensayoBIG 1-98 el impacto sobre el tiempo librede enfermedad fue similar para ambosgrupos de pacientes.

En el análisis comunicado en esteSimposio sobre el estudio del estado de losreceptores y del HER-2 neu en 4.399 pacien-tes no se pudo demostrar un mayor benefi-cio entre las pacientes con RE + y RP -, porlo tanto el ensayo BIG 1-98 sugiere que en

la práctica clínica no debería emplearseeste criterio para el empleo de Tamoxifenoo IAs.

ALGUNAS CUESTIONES PENDIENTES

En algunas situaciones en las que se haseleccionado un IA, una cuestión difícil deresolver es cuál de los tres agentes disponi-bles (anastrozol, letrozol o exemestano) espreferible. Ya existe un ensayo que va acontribuir a responder a esta pregunta. Elensayo FEMINT-01 39, ha incorporado 713pacientes posmenopáusicas con cáncer demama localmente avanzado o metastáticoy RE+, que han progresado con tamoxife-no. Estas pacientes fueron aleatorizadas endos ramas para recibir, anastrozol, 1mg/día (357 pacientes) y letrozol, 2,5mg/día (356 pacientes). Para el tiempohasta el fracaso del tratamiento, no hubodiferencias. En cambio, en la tasa de res-puestas, hubo una ligera ventaja a favor delletrozol, pero esto fue solamente visto enaquellas pacientes con receptores hormona-les desconocidos. En las pacientes con RE+,la actividad antitumoral del anastrozol ydel letrozol fue similar. Si la significación delos resultados entre las comunidades conRE+ conocidos es del 100%, es todavíaincierta. Por lo tanto no está todavíademostrada una diferencia entre la eficaciade estos dos inhibidores no esteroides delas aromatasas. Algunos datos preclínicoshan sugerido que el inhibidor esteroideexemestano puede ser un agente protectorcontra la pérdida de masa ósea 20, si losensayos clínicos confirmaran esto, podríaser un importante argumento para la selec-ción del tratamiento adyuvante entre losagentes disponibles. Pero también hay querecordar que cualquiera de los bifosfona-tos, ya sean empleados por vía endovenosao por vía oral, pueden mitigar el impactonegativo sobre el metabolismo óseo decualquiera de los inhibidores.


Otra de las cuestiones que se encuentranbajo investigación es el impacto de estosfármacos sobre el metabolismo lipídico ysu relación con la aterosclerosis, teniendoen cuenta que éstas son dos potencialesconsecuencias de la severa deprivación delos estrógenos inducida por el empleo delos inhibidores de la aromatas. En la reu-nion de San Antonio de 2005, se presenta-ron los resultados de un trabajo deMcCloskey y col. 40; se trata del estudiofase I (Letrozole, Exemestane, and AnastrozolePharmacodynamics-LEAP) que comparó lafarmacodinamica de los inhibidores este-roideos y no esteroideos de la aromatasadisponibles en el mercado (exemestano 25mg/día, letrozol 2,5 mg/día y anastrozol 1mg/día), en 96 mujeres postmenopáusicas,sanas e incorporadas voluntariamente.

Las diferencias en relación con el coles-terol total no fueron significativas, tras 12 y24 semanas de tratamiento. Pero se pudie-ron identificar las siguientes cuestiones

- Un aumento significativo en la rela-ción LDL/HDL a la semana 12 y 24,para el exemestano cuando se compa-ró con anastrozol, debido a una dis-minución en el HDL por el exemesta-no.

- Un aumento significativo en la rela-ción ApoB/Apo A-1 para el exemes-tano comparado con el anastrozol a lasemana 24.

- Un aumento significativo de los tri-glicéridos a la semana 12 de la inges-ta del letrozol, comparado con elanastrazol, pero no hubo diferenciasentre los agentes a la semana 24.

El otro trabajo que ha sido publicado enrelación con este punto es el de Lonning ycol. 41, que aleatorizaron 147 pacientes pararecibir exemestano 25 mg/día vs placebo.El perfil lipídico y los niveles de homocis-teína fueron evaluados al inicio, luego a los27, 30 y 36 meses de comenzado el trata-miento y a los 3, 6 y 12 meses de suspendi-do. Solo se registró un ligero incremento


en las lipoproteínas de alta densidad y enlas apolipoproteínas-A1 tras dos años deexemestano y un incremento mayor en losniveles de homocisteína. Todas estas alte-raciones desparecieron después de tresmeses de finalizado el tratamiento y no sepudieron comprobar alteraciones persis-tentes a largo plazo.

Este tipo de alteraciones en el perfil lipí-dico requieren estudios a largo plazo parapoder determinar si están o no asociadas aun aumento en el riesgo de la morbilidadcardiovascular. Un incremento en el núme-ro de efectos adversos cardiovasculares fueobservado en el ensayo BIG 98-1 que com-paró letrozol con tamoxifeno (2,1% vs1,1%), pero esta observación no fue comu-nicada cuando se comparó letrozol conplacebo, después de 5 años con tamoxife-no, en el ensayo MA.17, o cuando tamoxi-feno fue comparado con anastrozol en elensayo ATAC, o con exemestano en el estu-dio del Intergroup Exemestane Study.

CONCLUSIONES

Los modernos IA, claramente representanun importante avance en el tratamiento delcáncer de mama de las mujeres posmeno-páusicas. Ofrecen mayor actividad que eltamoxifeno en una gran variedad dehechos, tanto como tratamiento hormonalde primera o segunda línea del cáncer demama avanzado como en el tratamientoadyuvante. Estos beneficios están asocia-dos, al menos con igual o menor toxicidad,en la mayoría de los casos. Además, haquedado demostrado el rol en el trata-miento del cáncer avanzado en las pacien-tes posmenopáusicas hormono responde-doras y en el tratamiento adyuvante.

Aun queda por resolver la incorpora-ción de estos agentes, junto a la ablaciónovárica, en las mujeres jóvenes y la poten-cial diferencia de respuesta entre ellos. Conmás de un siglo desde la primera demos-

tración de George Beatson, en 1896, sobrelas hormonas y su impacto en la historianatural del cáncer de mama, quedan toda-vía un gran número de estudios a desarro-llar en esta área del tratamiento.

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Microarrays en el cáncer de mamaAna OsorioCentro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO)Madrid

CONTENIDOS: • Introducción • Aplicación de la tecnología de microarrays al estudio delcáncer de mama como modelo • Conclusiones

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1. INTRODUCCIÓN

El origen del cáncer reside en la capacidadque adquieren ciertas células para escaparde los mecanismos que regulan el creci-miento celular normal, llegando así a pro-liferar de una forma descontrolada. Esteescape se produce por la acumulación dealteraciones en los genes implicados en losmecanismos de control celular, por lo que,desde este punto de vista, se puede afir-mar que el cáncer tiene un origen genético.En los últimos años se han descubiertomultitud de genes implicados en procesostumorales, tales como los oncogenes(implicados en la proliferación y diferen-ciación celular), genes supresores de tumo-res, genes implicados en la reparación delADN, apoptosis, metástasis, etc., para losque se ha demostrado su participación endistintos procesos tumorales 1.

A pesar de esto, son pocos los marcado-res genéticos que actualmente se utilizanen el diagnóstico, pronóstico y tratamien-to de los tumores. En el caso del cáncer demama, uno de los más estudiados, tan

sólo los receptores de estrógenos (RE) yprogesterona (RP) y el oncogen HER-2,han sido ampliamente aceptados comomarcadores de rutina como factores pre-dictivos para la terapia endocrina o conHerceptín®, respectivamente 2. En lamayoría de los casos, los métodos de clasi-ficación y pronóstico actuales, paramuchos tumores, siguen basándose enobservaciones empíricas como la morfolo-gía tumoral, el grado de diferenciación ymitosis, la presencia o ausencia de metás-tasis y la expresión de ciertas proteínas,mediante ensayos de inmunohistoquími-ca. Estos métodos, de indudable valor ylos únicos aplicables en la práctica actual-mente, podrían mejorar con un conoci-miento más profundo de las bases genéti-cas del desarrollo tumoral.

Actualmente la investigación en cáncerse está enfocando a:

• La identificación de los mecanismosgenéticos que originan el tumor.

• La clasificación de los tumores conmayor precisión, en base a estosmecanismos.

MICROARRAYS EN EL CÁNCER DE MAMA 353

• La elección de terapias específicas, enbase a esta clasificación.

Este reto va a ser posible gracias a lareciente secuenciación del genoma huma-no, unida al desarrollo tecnológico experi-mentado en los últimos años con los micro-arrays o micro-matrices, que permiten elanálisis de miles de genes a la vez, en unsolo experimento.

Concepto de microarray

Los microarrays o micro matrices, se podríandefinir como ensayos en miniatura que per-miten el análisis de miles de marcadoresgenéticos simultáneamente. En la Figura 1,se muestra el ejemplo de un microarray deADNc, uno de los más utilizados. La basede estos análisis de expresión génica a granescala, es una hibridación competitivaentre un ARN de referencia y un ARN pro-blema, sobre una plataforma en la que sehan impreso fragmentos de ADN corres-pondientes a secuencias de genes de interés


(clones). La parte más innovadora de estatecnología, reside en que la plataforma uti-lizada es un porta objetos de 25x75 mm, enel que se imprimen de forma ordenadamiles de puntos, cada uno de ellos corres-pondiente a un gen; de esta forma, en unsolo experimento, es posible analizar laexpresión de miles de genes a la vez enuna sola muestra. Los clones se disponenmediante robots que son capaces deimprimir hasta 50.000 puntos por porta, loque actualmente nos permite analizartodos los genes del genoma, en una mues-tra determinada, en un solo experimento(Figura 1).

Tipos de microarrays

La tecnología de microarrays fue introducidaen los años 90 y aunque el primer artículosobre al aplicación de un micorarray deexpresión fue publicado en 1995 4, ha sido enlos últimos años cuando esta tecnología haalcanzado su apogeo. Si bien los microarrays

Figura 1 1A) Ejemplo de un microarray de expresión de ADN. A partir del ARN mensajero de unamuestra de referencia y una muestra tumoral, se sintetiza un ADNc (ADN copia), marcado con unfluorocromo de diferente color en cada caso. Ese ADNc corresponde a los genes que se esténexpresando en ese momento en cada muestra. 1B) a) La mezcla de ADNcs se hibrida en unmicroarray que contiene miles de clones de ADNc impresos en un porta. b) Mediante un láser, semiden las señales de fluorescencia en cada uno de los puntos del porta, indicando el nivel deexpresión de cada uno de los genes en la muestra a estudio con respecto a la muestra dereferencia. (Adaptada de Hedenfalk y cols 3).


de expresión de ADNc fueron los pioneros,en estos años se han ido desarrollando dis-tintos tipos de plataformas, no solo para ana-lizar la expresión génica a gran escala, sinocon otros objetivos, como el análisis de alte-raciones en el número de copias del ADN(microarrays de CGH), análisis inmunohisto-químicos a gran escala (tissue microarrays),

análisis de mutaciones y polimorfismos enlínea germinal, microarrays de proteínas ymás recientemente microarrays celulares 5-8.En este capítulo, nos centraremos en losmicroarrays de expresión, ya que, hasta elmomento, son los que han mostrado resulta-dos más prometedores como aplicación a laclínica en un futuro próximo.

Figura 2 a) Microarray de ADNc, b) Microarray de oligonucleótidos cortos, c) Micorarray deoligonucleótidos largos. (Adaptada de Barrett y Kawasaki 5).

Tipos de microarrays de expresión

Como se ha mencionado anteriormente, lamuestra biológica de partida en los expe-rimentos de expresión genética es siempreel ARN mensajero (ARNm) del tejido quese quiera analizar. Este ARNm representaa los genes que se estén expresando en eltejido en ese momento. Sin embargo, laplataforma sobre la que se hibrida elARNm, puede ser diferente, dependiendode los elementos que estén dispuestossobre el microarray. Existen en este sentidotres tipos fundamentales de microrarraysde expresión: microarrays de ADNc, de oli-gonucleótidos cortos (25-30 bases) y oligo-nucleótidos largos (50-80 bases). Cada unode ellos presenta sus ventajas e inconve-nientes.

Los de ADNc fueron los primeros quese fabricaron, ya que en este caso los pun-tos impresos en el porta son clones expre-sados en tejidos, extraídos de bancos deADNc, por lo que se pudieron desarrollarantes de que estuviera disponible lasecuenciación del genoma humano. Estosclones, la mayoría de las veces, correspon-den a genes conocidos, pero esta condi-ción no es indispensable para su construc-ción. El mayor problema que presentan esla falta de reproducibilidad de los resulta-dos, ya que, en cada experimento, milesde SDNc, altamente heterogéneos encuanto a su longitud y composición debases, son sometidos a unas condicionesde hibridación estándar.

Los microarrays de oligonucleótidos cor-tos, fueron los siguientes en desarrollarse.En este caso, los oligonucleótidos siemprecorresponden a secuencias conocidas y nose imprimen en el porta, como en el casode los ADNc, sino que son sintetizados insitu, mediante foto litografía 9. La fabrica-ción es más cara y son menos flexiblesque los de ADNc, ya que, si existe nuevainformación sobre secuencias, los ele-mentos del porta no se pueden cambiar.


Sin embargo, representan una tecnologíamucho más automatizada y reproduci-ble.

Por último, el uso de oligonucleótidoslargos, aunque menos utilizados hasta elmomento, parecen ser los más prometedo-res, ya que aúnan las ventajas que presen-tan cada uno de los anteriores. Al presentaruna mayor longitud, resultan más específi-cos en las hibridaciones que los oligonucle-ótidos cortos. Al ser todos siempre de lamisma longitud y con una composición debases similar, dan lugar a resultados másreproducibles, considerando que las condi-ciones de hibridación son estándar y no tie-nen en cuenta las diferencias que puedahaber entre los distintos elementos de ADNdel porta. Pueden ser dispuestos medianteun robot, igual que en el caso de los ADNc,adquiriendo mayor flexibilidad. En laFigura 2, se muestran los tres tipos demicroarrays de expresión 10.

Análisis de los datos obtenidos de losmicroarrays de expresión

El análisis y almacenamiento de los datosobtenidos de los experimentos de microa-rrays, es uno de los pasos más difíciles delproceso. Por cada muestra analizada, seobtienen valores de expresión de miles degenes, que deberán ser visualizados, filtra-dos en base a unas variables de control decalidad y posteriormente clasificados enrelación al perfil de expresión obtenidopara el resto de las muestras que compon-gan un experimento dado. Una vez organi-zados los resultados, el investigador adop-tará la estrategia de análisis adecuada a laspreguntas que haya planteado en el diseñoinicial. Para todos estos procesos, se handesarrollado programas informáticosespecializados.

Aunque todo este proceso es muy com-plicado, en general, podemos decir queexisten dos estrategias principales de aná-


lisis, que permiten visualizar y establecerel grado de diferencia o similitud existenteentre las múltiples muestras que compo-nen un experimento, en base al perfil deexpresión obtenido: análisis no supervisa-do y análisis supervisado.

Los protocolos no supervisados, sebasan en el análisis de los datos de expre-

sión, sin hacer ninguna asunción previasobre las muestras que se están estudian-do. Si se está estudiando, por ejemplo, ungrupo de muestras tumorales frente a ungrupo de muestras normales, los datos seanalizarán “a ciegas”, sin saber a quégrupo pertenece cada muestra. En estecaso, los programas informáticos clasifica-

Figura 3 Típico dendrograma representando los datos de expresión génica obtenidos con los micro-arrays. En la parte superior se encuentran las muestras analizadas en el experimento y en verticallos genes analizados. El resultado es un árbol jerárquico, en el que las muestras se agrupan enbase a su similitud en cuanto al perfil de expresión. En este caso, se representan las 122 mues-tras (en horizontal) y 540 genes analizados (en vertical). Mediante un análisis no supervisado delos datos, las muestras se agruparon en 5 sub grupos previamente desconocidos. (Adaptada deSorlie y cols 12).

rán las muestras en base a su similitud encuanto al perfil de expresión, generandodendrogramas en los que los genes serepresentan por colores y la distancia entrelas muestras es mayor o menor, depen-diendo de los similares o distintas quesean en cuanto a su perfil de expresión(Figura 3). Esta estrategia se utilizaría, porejemplo, para sub-clasificar tumores histo-lógicamente similares.

En un protocolo no supervisado, al con-trario que en el caso anterior, antes de ana-lizar los datos de expresión, se asigna cadamuestra a una clase determinada. En elejemplo anterior, el investigador indicaríaal programa informático, qué muestras sontumorales y qué muestras son normales.Lo que se obtiene entonces es una lista conlos genes que son significativamente dis-tintos y por lo tanto mejor diferencianambos grupos de muestras. Esta estrategiase utiliza para definir un grupo discreto degenes, cuyo análisis posterior en unamuestra determinada nos permita saber aqué grupo pertenece.

2. APLICACIÓN DE LA TECNOLOGÍADE MICROARRAYS AL ESTUDIODEL CÁNCER DE MAMA COMOMODELO

El cáncer de mama, es la neoplasia másfrecuente entre las mujeres del mundooccidental. La alta prevalencia de estetumor, hace que se convierta en uno delos más estudiados y sobre los que mástrabajos de investigación se publican, tra-tando de conocer en detalle los genesimplicados en su desarrollo. La posibili-dad de analizar los niveles de expresiónde miles de genes mediante el uso de losmicroarrays, ha permitido, en éste y otrostipos de cáncer, dos avances fundamenta-les: 1. La sub-clasificación de tumores conhistología similar en base a su perfil deexpresión y 2. La identificación de perfiles


de expresión asociados con el pronósticode los tumores.

Taxonomía molecular de los tumoresde mama

El primer descubrimiento clave en cáncerde mama, utilizando la tecnología demicroarrays de ADN, mediante un análisisno supervisado, fue la clasificación deestos tumores en grupos previamente noreconocidos 11. Sobre un total de 40 tumo-res de mama y utilizando un microarray deADNc, los autores identificaron tres gru-pos biológicamente distintos dentro de lostumores ER-negativos, que definieroncomo: tumores con fenotipo basal (basal-like), caracterizados por la expresión decitoqueratina-5 y citoqueratina-17; tumo-res ErbB2 (con expresión de ErbB2 y variosgenes cercanos) y tumores con fenotipo demama normal (normal-breast-like), queexpresaban genes de células adiposas yotras células de origen no epitelial. Lostumores ER-positivos, clasificados comoun solo grupo en el trabajo original, fueronposteriormente separados en al menos dosgrupos distintos: el subtipo luminal A (conaltos niveles de expresión de citoquerati-na-8 y citoqueratina-18) y el luminal B. Enla Figura 3, se muestra la clasificación deestos tumores en los cinco grupos mencio-nados según los valores de expresión delos distintos genes estudiados por los auto-res. La importancia de esta sub-clasifica-ción, reside en la definición de grupos clí-nicamente distintos. Así, el grupo confenotipo basal y el grupo ErbB2 positivo,se asocian con el tiempo de supervivenciamás corto, mientras que los tumores delsubtipo luminal A, son los que tienen elmejor pronóstico de todos. Estos hallazgoshan sido confirmados en otras series inde-pendientes, paso fundamental para unaeventual aplicación de estos resultados a lapráctica clínica.


Identificación de nuevos marcadorespronósticos

En el año 2002, fue publicado uno de losartículos más relevantes en cuanto a laaplicación de los microarrays para predecirel comportamiento clínico de los tumoresde mama 13. El trabajo consistía en un estu-dio retrospectivo de 117 tumores de muje-res jóvenes, sin afectación ganglionar, delas cuales se disponía de al menos 10 añosde seguimiento. En este caso, se utilizó unmicroarray de oligonucleótidos largos,representando 25.000 genes, sobre el que sehibridaron muestras de ARN procedentesde tejido congelado de los tumores. Seidentificó un perfil de expresión de 70genes, que eran los que mejor diferencia-ban a aquellos tumores que habían presen-tado metástasis a distancia, frente a los queno metastatizaron, estableciéndose así una“firma molecular” de buen pronóstico yotra de mal pronóstico. La firma molecularde mal pronóstico, incluía, como era espe-rable, genes implicados en el ciclo celular,invasión, metástasis, angiogénesis y trans-ducción de señales. La firma de 70 genes,fue posteriormente validada con unacohorte de 295 pacientes, incluyendo estavez tumores con y sin afectación ganglio-nar 14. El análisis multivariante demostró,que la firma molecular era el factor predic-tivo más fuerte de supervivencia libre demetástasis y de supervivencia global.Según este estudio, mediante el análisis deexpresión, se habría conseguido una clasi-ficación más correcta que utilizando loscriterios clínicos clásicos y se habría evita-do un tratamiento adyuvante innecesarioen aquellos casos que expresaran la firmade buen pronóstico.

Estos resultados son muy prometedo-res, ya que supondrían una mejora sobrelos factores pronósticos de los que se dis-pone actualmente. Sin embargo, como yase ha mencionado anteriormente, la vali-dación, en series de tumores independien-

tes, es un paso obligatorio antes de que sepueda plantear el uso de estas firmasmoleculares en la práctica. La firma de 70genes está actualmente siendo validada enseries de otros hospitales así como en unestudio prospectivo diseñado por el con-sorcio internacional de investigacióntransnacional TransBIG (TranlationalResearch Breast International Group 15). Laconfirmación en el estudio prospectivo esimprescindible, ya que un factor pronósti-co, solamente se puede definir en ausenciade tratamiento y en el marco de un ensayoclínico riguroso.

Predicción de resistencia a drogas

La Farmacogenómica, es otro de los cam-pos a los que se puede aplicar la tecnologíade microarrays, en este caso el objetivo seríacorrelacionar un perfil de expresión tumo-ral con la respuesta a un tratamiento deter-minado. En el caso del cáncer de mama,tan solo dos estudios han mostrado asocia-ciones entre un perfil de expresión tumoraly la sensibilidad a taxotere y a una combi-nación que contenía antraciclinas, respecti-vamente 16, 17. Sin embargo, los resultados,aunque prometedores, no presentan la sig-nificación estadística suficiente como paraser utilizados en la clínica.

3. CONCLUSIONES

La tecnología de los microarrays nos estápermitiendo profundizar en el conocimien-to de la biología molecular de los tumores,paso necesario para mejorar e individuali-zar el diagnóstico, pronóstico y tratamien-to. Los microarrays de expresión, empiezana mostrar resultados prometedores que sepodrán aplicar en la clínica en un futuro nomuy lejano. El diseño de los ensayos clíni-cos apropiados, en combinación con análi-sis genómicos a gran escala, optimizados y

validados, nos permitirán entender losmecanismos que controlan el comporta-miento de los tumores y eventualmentemejorar el tratamiento de los pacientes.

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Health & Medicine

Avances en cancer de mama